Postoperative Untersuchungen zur Rehabilitation von Patienten mit

Klinikum der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br.
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
(Ärztlicher Direktor: Prof. Dr. Dr. R. Schmelzeisen)
Postoperative Untersuchungen zur Rehabilitation von
Patienten mit operierten Mundboden- und
Zungenkarzinomen
INAUGURAL-DISSERTATION
zur
Erlangung des Zahnmedizinischen Doktorgrades
der Medizinischen Fakultät
der Albert-Ludwigs-Universität
Freiburg i. Br.
Vorgelegt 2011
von Ghazal Aarabi
geboren in Teheran, Iran
Dekan:
Prof. Dr. Dr. h.c. mult. Hubert E. Blum
1.Gutachter:
Prof. Dr. med. Dr. med. dent. Ralf Schön
2.Gutachter:
Prof. Dr. Bernd Heimrich
Jahr der Promotion:
2011
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1
Einleitung .......................................................................................................................... 4
1.1
Mundboden und Zungenkarzinome............................................................................ 5
1.1.1 TNM-Klassifikation ............................................................................................... 6
1.1.2 Histologischer Differenzierungsgrad...................................................................... 7
1.1.3 Resektionsbefund ................................................................................................... 8
1.2
Diagnostik .................................................................................................................. 8
1.3
Therapie ...................................................................................................................... 9
1.3.1 Resektion ................................................................................................................ 9
1.3.2 Lymphknotenausräumung .................................................................................... 11
1.3.3 Rekonstruktion ..................................................................................................... 14
1.3.4 Radiotherapie/ Chemotherapie ............................................................................. 17
1.4
Lebensqualität .......................................................................................................... 20
1.5
Sprach und Schluckfunktion .................................................................................... 21
1.6
Fragestellung ............................................................................................................ 23
2
Material und Methoden ................................................................................................. 25
2.1
Patientengut .............................................................................................................. 25
2.2
Methodik der Nachuntersuchung ............................................................................. 26
2.2.1 Datenerhebung...................................................................................................... 26
2.2.2 Klinische Nachuntersuchung................................................................................ 26
2.2.3 Lebensqualität ...................................................................................................... 29
2.2.4 Sprachuntersuchung ............................................................................................. 35
2.3
Ethikantrag ............................................................................................................... 40
2.4
Statistik ..................................................................................................................... 40
3
Ergebnisse ....................................................................................................................... 44
3.1
Stichprobe................................................................................................................. 44
3.2
Methodik der Nachuntersuchung ............................................................................. 45
3.2.1 Datenerhebung...................................................................................................... 45
3.2.2 Klinische Nachuntersuchung ................................................................................ 51
3.2.3 Lebensqualität ...................................................................................................... 54
3.2.4 Sprachuntersuchung ............................................................................................. 58
3.3
Zusammenhang zwischen Lebensqualität, Sprachfunktion und der klinischen
Funktion ............................................................................................................................... 64
3.4
Ergebnisse der Hypothesenprüfung .......................................................................... 65
3.4.1 Klinische Funktion (Clinic score) ........................................................................ 65
3.4.2 Lebensqualität (OHIP).......................................................................................... 67
3.4.3 Sprachverständlichkeit (Inverser Freiburger Sprachverständnistest) ................... 70
3.4.4 Multivariate Analysen .......................................................................................... 72
4
Diskussion ....................................................................................................................... 75
4.1
Beurteilung der Ergebnisse....................................................................................... 75
4.1.1 Stichprobe............................................................................................................. 75
4.1.2 Behandlung........................................................................................................... 76
4.1.3 Messung ............................................................................................................... 77
4.1.4 Setting................................................................................................................... 77
4.2
Interpretation der Ergebnisse .................................................................................... 78
4.2.1 Deskriptive Beschreibung der Stichprobe ............................................................ 78
4.2.2 Beschreibung der Zusammenhänge ...................................................................... 81
4.3
Methodische Bewertung ........................................................................................... 86
Inhaltsverzeichnis
4.3.1 Allgemeine methodische Bewertung.................................................................... 86
4.3.2 Klinische Funktion ............................................................................................... 86
4.3.3 Lebensqualität ...................................................................................................... 87
4.3.4 Sprachverständlichkeit ......................................................................................... 88
5
Zusammenfassung (Abstract) ....................................................................................... 90
5.1
Deutsche Fassung ..................................................................................................... 90
5.2
Englische Fassung .................................................................................................... 91
6
Literaturverzeichnis ....................................................................................................... 92
7
Abbildungs-und Tabellenverzeichnis ......................................................................... 103
7.1
Abbildungen ........................................................................................................... 103
7.2
Tabellen .................................................................................................................. 104
8
Anhang .......................................................................................................................... 107
9
Danksagung .................................................................................................................. 126
10 Lebenslauf ..................................................................................................................... 127
Einleitung
4
1 Einleitung
Die Zahl der Patienten mit Krebsneuerkrankungen im Bereich der Mundhöhle und des
Rachenraumes lag im Jahr 2006 in Deutschland bei ca. 10860, davon 7930 Männer und 2930
Frauen und macht damit einen Anteil an den Krebsneuerkrankungen von 3,5 % bei Männern
und 1,5 % bei Frauen aus [Husmann et al., 2010]. Die relativen 5-Jahres-Überlebensraten bei
oropharynx Karzinomen betragen für Männer 36 % bis 45 % und für Frauen 50 % bis 63 %,
wobei je nach Lokalisation die Überlebensraten variieren. Lippenkarzinome, gefolgt von
Karzinomen der Speicheldrüsen weisen eine bessere Prognose auf. Karzinomkrankheiten von
Mundboden, Zunge und Rachen zeigen schlechtere Überlebensraten [Husmann et al., 2010].
Durch die Lokalisation der Tumoren gestaltet sich die Therapie aufwendig, dauert häufig
lange und involviert verschiedene Fachdisziplinen. Diese Therapie ist für den Patienten
belastend und resultiert meist sowohl in funktionellen und in sichtbaren Defekten mit
Einschränkung der Lebensqualität [Schliephake et al., 1998].
Zur Erfassung der Lebensqualität von Tumorpatienten wurden spezielle Fragebögen
entwickelt und evaluiert, wie beispielsweise der Quality of Life (QLQ C-30, European
Organisation for Research and Treatment of Cancer) mit dem H&N 35 – Zusatzmodul für die
Erfassung spezieller Probleme der Kopf-Halsregion [Bjordal et al., 2000]. Viele
Einflussfaktoren wie Größe des Primärtumors, Rekonstruktion und die anatomisch
betroffenen Strukturen konnten nachgewiesen werden [Iizuka et al., 2005],[McConnel et al.,
1998], [Rogers et al., 2002a], [Schliephake and Jamil, 2002]. Durch operative Eingriffe zur
Resektion von Tumoren der Mundhöhle entstehen trotz sofortiger Rekonstruktion teilweise
massive Einschränkungen in der Funktionsfähigkeit und der Lebensqualität der betroffenen
Patienten [Rogers et al., 2002a], [Schultze et al., 2006]. Diese Einschränkungen betreffen
Kauen, Schlucken und Sprache [Bjordal et al., 2000], [Michi, 2003], [Rogers et al., 2002a],
[Rogers et al., 2002b]. Sprachstörungen treten besonders häufig auf und führen zu einer
Isolation des Patienten durch Einschränkung der Kommunikationsfähigkeit [Schliephake et
al., 1998]. Die dentale Rehabilitation mit osseointegrierten Implantaten wurde vielfach
untersucht [Buchbinder et al., 1989], [Gurlek et al., 1998], [Iizuka et al., 2005], [Schmelzeisen
et al., 1996], [Urken et al., 1991]. Der Nutzen wird zum Teil kontrovers diskutiert [Iizuka et
al., 2005], [Schmelzeisen et al., 1996]. Im Hinblick auf die funktionellen Einschränkungen
infolge einer operativen Tumortherapie werden Bestrahlung und Chemotherapie als
organerhaltende Therapieformen zur Behandlung von Tumoren im Kopf-Hals-Bereich
Einleitung
5
angewandt [Garden, 2001], [Robbins et al., 1996]. Allerdings zeigen Untersuchungen dieser
Therapieoptionen ebenfalls Beeinträchtigungen vor allem der Schluckfunktion mit zum Teil
erheblichen Störungen [Rieger et al., 2006]. Ziel der Therapie von Mundhöhlenkarzinomen
sollte sowohl ein krankheitsfreier Zustand als auch eine akzeptable Lebensqualität nach Ende
der Therapie sein [McConnel et al., 1998], [Schliephake et al., 1996]. Aus der klinischen
Erfahrung zeigt sich, dass zum Teil eine erhebliche Diskrepanz in der Bewertung des
Therapieerfolges aus medizinischer Sicht und der Bewertung durch den Patienten besteht.
Ziel der Studie ist es funktionelle Einschränkungen von Patienten mit Mundboden- und
Zungenkarzinom zu erfassen. Dies soll subjektiv durch Fragebögen und Befragung der
Patienten und objektiv durch eine klinische Untersuchung in Anlehnung an die Evaluation
durch Rogers et al. (2002) sowie Sprachtests vorgenommen werden. Dadurch soll eine
Einschätzung des Rehabilitationsbedarfs der Patienten ermöglicht werden [Rogers et al.,
2002b].
Aus
der
Studie
können
Einschränkungen,
die
Patienten
mit
Mundboden-
und
Zungenkarzinomen erleiden, in ihrem Ausmaß mit subjektiven und objektiven Parametern
abgeschätzt werden.
1.1 Mundboden und Zungenkarzinome
Den Großteil der Mundbodentumoren machen Plattenepithelkarzinome aus. Nur etwa 2-3 %
aller malignen Mundbodentumoren stellen adenoidzystische und Mukoepidermoidkarzinome
in den kleinen Speicheldrüsen dar [Wannenmacher et al., 2006]. Mundbodenkarzinome sind
meist im Bereich der vorderen Mittellinie lokalisiert. Häufig greift der Tumor frühzeitig auf
die Zunge, die Gingiva und das Periost der Mandibula über. Nach der Diagnosestellung liegt
bei circa 20 % der Patienten mit einem T1-Tumor ein einseitiger Lymphknotenbefall und bei
4 % ein bilateraler Lymphknotenbefall vor [Northrop et al., 1972].
Bei 95 % der Zungenkarzinome handelt es sich um Plattenepithelkarzinome. Häufig sind auch
präkanzeröse Leukoplakien vorzufinden [Wannenmacher et al., 2006]. Die Mehrzahl der
Zungentumoren treten am seitlichen Zungenrand im mittleren Teil der Zunge auf. Zu 25 %
entstehen Zungenkarzinome im hinteren Anteil, zu etwa 20 % im Bereich der Zungenspitze
und nur zu circa 4 % am Zungenrücken [Frazell and Lucas, 1962]. Strukturen wie der
Mundboden, der Zungengrund, die Zungenmuskulatur, der Gaumenbogen und die Mandibula
werden frühzeitig infiltriert. Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung liegen in etwa 30 % für
Einleitung
6
einen T1-Tumor Lymphknotenmetastasen vor, ein bilateraler Befall besteht in 5 % der Fälle
[Barkley et al., 1972].
1.1.1
TNM-Klassifikation
Die heute weltweit anerkannte TNM-Klassifikation (Tab.1) wurde von Denoix zwischen 1943
und 1952 entwickelt [Siewert, 1998]. Die UICC (Union Internationale Contre le Cancer)
einigte sich erstmals 1953 auf eine Verwendung des TNM-Systems. 1982 wurde die vierte
Auflage international anerkannt [Wittekind et al., 2002].
Der TNM-Status erfasst die drei Hauptkriterien der Erkrankung (UICC 2002)[Sobin and
Wittekind, 2002]:
1. Ausdehnung des Primärtumors (T- Stadium)
2. regionale Lymphknotenmetastasen (N-Stadium)
3. Fernmetastasen (M-Stadium)
Die TNM- Klassifikation ist ein organspezifisches Einteilungssystem und für Tumoren der
Mundhöhle, des Oropharynx und der Lippe identisch [Schwenzer and Ehrenfeld, 2002]. Man
unterscheidet zwischen einer präoperativen (klinisch; cTNM) und postoperativen Einteilung
(histopathologisch; pTNM). Ziel der Klassifikation ist es, die Auswertung von
Behandlungsergebnissen zu erleichtern, klinische Befunde definiert mitzuteilen, Hinweise auf
die Prognose zu geben und somit die Auswertung von Behandlungsergebnissen zu erleichtern.
Einleitung
7
TNM-Klassifikation der UICC von 1987 für Karzinome der Lippen, der Mundhöhle
und des Oropharynx [Ehrenfeld et al., 2002]
Tabelle 1: TNM-Klassifikation für Karzinome der Lippen, der Mundhöhle und des Oropharynx
TX
T0
T1
T2
T3
T4
NX
N0
N1
N2a
N2b
N2c
N3
MX
M0
M1
Primärtumor kann nicht beurteilt werden
keinen Anhalt für einen Primärtumor
Tumor ≤ 2cm in größter Ausdehnung
Tumor > 2cm bis 4cm in größter Ausdehnung
Tumor > 4cm in größter Ausdehnung
Tumor infiltriert Nachbarstrukturen wie Knochen, tiefe Muskulatur der Zunge
regionäre Lymphknoten können nicht beurteilt werden
keine regionären Lymphknotenmetastasen
ipsilateral solitäre Lymphknotenmetastase ≤ 3cm
Lymphknotenmetastasen ipsilateral solitär > 3 bis 6cm
Lymphknotenmetastasen ipsilateral multipel ≤ 6cm
Lymphknotenmetastasen bilateral bzw. kontralateral ≤ 6cm
Lymphknotenmetastase > 6cm
Fernmetastasen können nicht beurteilt werden
keine Fernmetastasen
Fernmetastasen
Eines der wesentlichen Kriterien für die Überlebensprognose eines Patienten ist die
Tumorausdehnung des Primärtumors, da die Lebenserwartung eines Tumorpatienten mit
zunehmender Größe des Tumors signifikant abnimmt [Fries et al., 1979]. Ein weiterer
wichtiger Parameter stellt tumorunspezifisch das Alter der Patienten dar [Platz et al., 1982].
Die Überlebensprognose wird des Weiteren beeinflusst durch die Lokalisation und den
histologischen Differenzierungsgrad des Tumors.
1.1.2
Histologischer Differenzierungsgrad
Um das Wachstumsverhalten von Tumoren auf histologischer Ebene beschreiben zu können,
wurde das Grading (Tab. 2) von der UIVV (Version 1992) eingeführt [Hermanek and Sobin,
1992b]. Beurteilungsgrundlagen sind Zellreichtum, Mitoserate, Zellpleomorphie, Vorliegen
von Nekrosen und Verhältnis von Zellen zu Interzellularsubstanz innerhalb des
Tumorgewebes. Es werden histopathologisch vier Malignitätsgrade unterschieden. Ein gering
differenzierter Tumor, weist einen höheren Malignitätsgrad auf.
Einleitung
8
Tabelle 2: Grading
GX
G1
G2
G3
G4
1.1.3
Malignitätsgrad kann nicht beurteilt werden
gut differenziert, wenig Mitosen
mäßig differenziert
schlecht differenziert, viele Mitosen
anaplastisch
Resektionsbefund
Nach der UICC beschreibt die R-Klassifikation (Tab. 3) das Fehlen bzw. das Vorhandensein
von Residualtumor nach der operativen Entfernung [Hermanek, 1992a].
Tabelle 3: R-Klassifikation
RX
R0
R1
R2
keine Angaben gemacht
makroskopisch, mikroskopisch kein Residualtumor
mikroskopisch Tumorgewebe am Resektionsrand nachweisbar
makroskopisch nachweisbarer Residualtumor
1.2 Diagnostik
Die Tumordiagnostik sollte mittels Anamnese, klinischer Untersuchung, bildgebenden
Verfahren und einer Biopsie durchgeführt werden. Das Vorgehen bei einer chirurgischen
Therapie basiert auf dem präoperativen Befund des Tumorstagings und auf einer klinischen
Untersuchung durch Inspektion und Palpation. Durch die Untersuchung werden zusätzlich zu
Größe und Lokalisation Informationen über Farbe, Abgrenzbarkeit, Konsistenz und
Verschieblichkeit des Tumors ersichtlich. Die klinische Untersuchung wird in der Regel durch
Sonographie
und
Computertomographie
oder
Magnetresonanztomographie
ergänzt.
Schließlich wird die Diagnose durch eine Probebiopsie verifiziert. Erst nach histologischer
Untersuchung kann eine sichere Diagnose gestellt werden. Daher ist eine Biopsie für die
Diagnosestellung und Therapieplanung unabdingbar [Reichart et al., 2002].
Einleitung
9
1.3 Therapie
Im Folgenden sollen verschiedene Therapieansätze vorgestellt werden.
1.3.1
Resektion
Nach der Diagnosestellung eines malignen Tumors in der Mundhöhle (z.B. eines
Plattenepithelkarzinoms) lassen sich oftmals, je nach Lokalisation des Tumors Resektionen
von Weichgewebs- und Knochenstrukturen nicht vermeiden.
Das Therapiekonzept der ersten Wahl ist die chirurgische Behandlung [Bier, 1982]. Als
allgemeiner Standard gilt die Resektion vom Primärtumor mit einem Sicherheitsabstand von
10 mm und die Ausräumung der regionalen Lymphknotenmetastasen. Dabei soll eine durch
die Operation entstehende Tumorzellstreuung vermieden werden [Rehrmann, 1954].
Um sicherzustellen, dass der Primärtumor im Gesunden reseziert wird, muss für infiltrierend
und destruierend wachsende Tumoren ein Sicherheitsabstand von mindestens 10 mm
eingehalten werden [Hausamen, 2000]. Anhand von Schnellschnitten werden intraoperativ die
Resektionsränder beurteilt. Die Zusammenarbeit mit dem Pathologen stellt einen wichtigen
Aspekt dar, da einem histopathologisch eindeutig beurteilbaren Präparat eine hohe Bedeutung
beigemessen werden muss [Shah and Gil, 2009]. Bei der operativen Therapie sollte das Ziel
die Erlangung eines sicheren R0-Status sein. Das histologische Präparat ermöglicht eine
Beurteilung hinsichtlich tumorfreier Resektionsränder. In Einzelfällen relativiert sich der
Sicherheitsabstand von 10 mm jedoch, wenn vitale oder funktionell relevante Strukturen
betroffen sind (z.B. N. hypoglossus). In diesen Fällen muss der Sicherheitsabstand angepasst
werden, wobei eine R1 Situation zu vermeiden ist [Frerich, 2010].
Bei Patienten mit Mundboden- und Zungenkarzinomen lassen sich häufig Teilresektionen
folgender Weichgewebsstrukturen nicht vermeiden: der Zunge, des Mundbodens, der
Kieferwinkelinnenseite, der Innenwange und des Vestibulums. Je ausgedehnter die
Tumorresektion ist, desto schwerwiegender sind die ästhetischen und funktionellen Einbußen.
Hauptsächlich durch die postoperativen Vernarbungen und Zungendefekte entstehen
Artikulationsstörungen, Schluckbeschwerden und Behinderungen der Kaufunktion [Steinhart
and Kleinsasser, 1992].
Die
Häufigkeit
einer
Unterkieferknocheninfiltration
durch
Mundbodenkarzinome
beispielsweise hängt von der Größe des Tumors ab [Gilbert et al., 1986], [O'Brien et al.,
1986].
Einleitung
10
Bei Infiltration des Unterkiefers ist eine knöcherne Resektion in Form einer Kasten- oder
Segmentresektion anzustreben [Frerich, 2010]. Um zu entscheiden, welche Resektionsart
durchgeführt
werden
soll,
ist
es
sinnvoll,
diagnostische
Mittel
wie
die
Magnetresonanztomographie, die Knochenszintigraphie und die Infiltrationszeichen in der
Orthopantomographie mit einzubeziehen. Die anatomischen Gegebenheiten des Unterkiefers,
die intraoperative Beurteilung nach Strippen des Periosts und die Schnellschnittbeurteilung
tragen ebenfalls zur Entscheidungsfindung bei [Brown et al., 2005].
Eine Arbeitsgruppe aus Liverpool hat sich eingehend mit der Fragestellung der
Unterkieferinfiltration und den Konsequenzen beschäftigt, die sich durch die Resektionsart
ergeben [Brown et al., 2002]. Die Ergebnisse der Arbeitsgruppe machen deutlich, dass es
keine präformierten Hauptinvasionsrouten für die Infiltration des Tumors in den Unterkiefer
gibt. Er kann sogar direkt in die tiefere linguale Kortikalis einbrechen. Der Tumor bricht
somit an der Stelle ein, wo er dem Unterkiefer anliegt. Bei vermutlich invasiven Tumoren, die
an dem Unterkiefer breit anliegen, ist die Segmentresektion zu bevorzugen. Die
Wahrscheinlichkeit einer invasiven Infiltration des Unterkiefers durch das aggressive
Wachstumsverhalten von größeren Tumoren ist gegeben. Daher sollte auch in diesem Fall
eine Kontinuitätsresektion bevorzugt werden.
In der Studie von Sutton et al. (2003) wurden 200 Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom
der Mundhöhle konsekutiv rekrutiert. Als Therapiemaßnahme wurde der Tumor reseziert und
eine Neck dissection durchgeführt. Einschlusskriterien für eine zusätzliche Radiatio waren
folgende Faktoren: Lymphknotenmetastasen, eine extrakapsuläre Ausbreitung und ein
Abstand des Tumors <5 mm zum Alveolarknochen bzw. ein Befall des Alveolarknochens.
Demnach beträgt nach Sutton et al. (2003) bei Patienten mit einem Plattenepithelkarzinom der
Mundhöhle die Überlebensrate nach 60 bis 120 Monaten, bei einem Sicherheitsabstand
von >5 mm zum Alveolarknochen 60 %, bei einem Sicherheitsabstand von <5 mm 26 % und
bei einer R1-Situation 11 %. Diese Daten machen deutlich, dass eine Kortikotomie beim
Heranreichen des Tumors auf etwa 5 mm an den Alveolarfortsatz nicht zu vermeiden ist
[Sutton et al., 2003]. Die zufriedenstellenden Rekonstruktionsmöglichkeiten des Unterkiefers
machen es nicht notwendig, auf einen ausreichenden Sicherheitsabstand zu verzichten
[Frerich, 2010].
Einleitung
1.3.2
11
Lymphknotenausräumung
Die Lymphknotenausräumung kann als selektive Lymphknotenexstirpation, als supra- (omo-)
hyoidale Lymphknotenausräumung oder als Neck dissection (funktionell oder radikal)
durchgeführt werden. Die Robbins-Klassifikation (Academy’s Committee for Head and Neck
Surgery and Oncology) am Hals stellt die Grundlage für die Ausräumungsgrenzen und die
verschiedenen Ausräumungsformen dar (Abb.1) [Robbins et al., 1991],[Robbins et al., 2002].
Die Entscheidung für die Art der Lymphknotenausräumung, ist abhängig von der
Primärlokalisation, der Größe und dem Infiltrationsgrad des Tumors [Dunne et al., 2001].
Abbildung 1: Einteilung der Halslogen [Robbins et al., 2002]
Die Lymphe des Kopf-Hals-Bereiches drainiert in über 300 Lymphknoten, von denen der
größte Teil im Halsbereich lokalisiert ist [Werner et al., 2001]. Untersuchungen konnten
nachweisen, dass der Lymphabfluss der oberen Luft- und Speisewege über relativ konstante
Richtungen und Lymphknotengruppen erfolgt [Duenne and Werner, 2000].
Die prognostische Bedeutung der lymphogenen Metastasierung wird durch die drastische
Reduktion
der
Fünfjahresüberlebensrate
bei
histologisch
gesicherten
Halslymphknotenmetastasen deutlich [Werner, 1997].
Die 1987 von Crile eingeführte radikale Neck dissection wurde von Suárez 1963 und von
Bocca 1966 aufgrund der funktionellen Störungen, die mit dem Entfernen des Nervus
Einleitung
12
accessorius auftreten, weiterentwickelt zur funktionellen Neck dissection [Crile, 1987],
[Suárez, 1963], [Bocca, 1966], [Frerich, 2010]. Bei der radikalen Neck dissection werden
folgende Strukturen entfernt: die Lymphgefäße und Lymphknoten, die überwiegend entlang
der Halsgefäßscheide verlaufen, der M. sternocleidomastoideus, der M. omohyoideus, das
Platysma die V. jugularis interna, der N. accessorius, die Ansa cervicalis und das gesamte
Binde- und Fettgewebe der Halsgefäßscheide [Ehrenfeld et al., 2002]. Hingegen werden bei
der funktionellen Neck dissection die Lymphknoten sowie das Binde- und Fettgewebe der
Halsgefäßscheide exstirpiert und die oben genannten anatomischen Strukturen beibehalten
sofern keine Infiltration dieser Strukturen vorliegt.
Ein intaktes Lymphsystem kann einem eventuell auftretenden Rezidiv oder einem Zweitumor
besser entgegen wirken. Außerdem entwickeln sich funktionelle Störungen nach Entfernung
dieser Strukturen. Daher ergeben sich die Bemühungen, das Ausmaß einer Neck dissection zu
begrenzen bzw. zu minimieren, vorausgesetzt, es werden zum Zeitpunkt des Primärtumors
keine lymphogenen Metastasen diagnostiziert [Werner et al., 2001]. Es darf dennoch nicht
außer Acht gelassen werden, dass Lymphknotenmetastasen bis zu 10 % bei Tumoren mit
einem diagnostizierten N0-Befund am Hals auftreten können [Frerich, 2010].
1987 wurde die 4. DÖSAK- Therapiestudie durchgeführt. In dieser prospektiv, klinisch
randomisierten
Studie
wurde
ein
Vergleich
zwischen
der
radikalen
und
der
konservativ/funktionellen Neck dissection durchgeführt. Anhand der statistischen Analysen
lassen sich keine maßgeblichen Unterschiede zwischen den beiden Therapiemöglichkeiten
hinsichtlich der Überlebensprognose der Patienten feststellen [Bier et al., 1993]. Aufgrund der
größeren peri- und postoperativen Morbidität wird die Indikation einer radikalen Neck
dissection in Frage gestellt [Strassl et al., 1990].
Die funktionellen Einschränkungen (Ausmaß der Kopfdrehung, Armabduktion, Funktion der
verschiedenen Nervengruppen der Halsregion), der kosmetische Lokalbefund und die
subjektiven Beschwerden nach einer radikalen Neck dissection wurde untersucht. Folgende
funktionelle Einschränkungen traten häufig auf:
1. Hyperästhesien im Operationsgebiet,
2. Einschränkungen der Armabduktion und
3. Stauung der Lymphe vor allem nach Resektion der V. jugularis interna [Thumfart et
al., 1977].
Einleitung
13
Nach Werner et al. (2001) sind durch die Modifikationen der Lymphknotenausräumungen
bzw. durch “die Schonung nicht lymphatischer Strukturen (N. accessorius, die V. jugularis
interna, das Platysma und der M. sternocleidomastoideus)” eine deutliche funktionelle und
kosmetische Verbesserung der Behandlungsergebnisse erzielt worden [Werner et al., 2001].
Die suprahyoidale Lymphknotenausräumung umfasst die Entfernung aller Lymphknoten
sowie des Fettgewebes oberhalb des Zungenbeins unter Einschluss der Glandula
submandibularis und des unteren Parotispols [Hausamen, 2000].
Aus den retrospektiven Studien der 90er Jahre müssen Lymphknotenmetastasen mit einer
Häufigkeit von circa 30 % für einen T1-Tumor der Zunge und etwa 20% für einen T1-Tumor
des Mundbodens angenommen werden [Shah, 1990a], [Jones et al., 1993], [Mamelle, 2000].
Diese Angaben decken sich mit der Aufarbeitung von Neck dissection-Präparaten von
Patienten, die klinisch und im MRT keine Lymphknotenmetastasen aufwiesen [Woolgar,
1999]. Nach den Kenntnissen der Metastasierungsmuster oraler Plattenepithelkarzinome, ist
die Forderung einer routinemäßigen Neck dissection auch bei Tumoren mit einem N0-Befund
am Hals verständlich [Shah et al., 1990b]. Kleine Tumoren weisen häufig okkulte Metastasen
auf [Capote et al., 2007], daher ist bei kleinen Tumoren dieselbe Indikationsstellung wie bei
Tumoren mit höheren T-Stadien und N0-Status zu fordern [Frerich, 2010].
Zwei unterschiedliche Zielsetzungen können bei der Durchführung einer Neck dissection am
N0-Hals verfolgt werden [Werner et al., 2001]. Zum einen kann die Neck dissection mit dem
Ziel eines operativen Stagings durchgeführt werden und zum anderen kann sie in kurativer
Absicht erfolgen [Eicher and Weber, 1996]. In einigen klinischen Studien wurde die
funktionelle Neck dissection (Level I-III) als “State-of-the-Art-Stagingmaßnahme” bei cN0Befund am Hals beschrieben [Spiro et al., 1988], [Byers et al., 1999], [Carvalho et al., 2000],
[Frerich, 2010]. Sollte nach dem operativen Staging-Verfahren eine lymphogene
Metastasierung nachweisbar sein, wird eine postoperative Strahlentherapie durchgeführt
[Eicher and Weber, 1996].
Der heutige Goldstandard ist eine funktionelle Neck dissection der Level I-III, die im Prinzip
eine supraomohyoidale Ausräumung darstellt [Werner et al., 2002]. Die Notwendigkeit der
Ausräumung von Level IV wird kontrovers diskutiert, da Metastasen seltener auftreten [Byers
et al., 1997]. Daher wird nur bei Zungenkarzinomen zusätzlich noch Level IV exstirpiert. Bis
zum
heutigen
Zeitpunkt
werden
die
Resektion
folgender
Strukturen:
M.sternocleidomastoideus, N.accessorius und/oder V. jugularis aufgrund der daraus
resultierenden funktionellen Einschränkungen nur bei direkter metastatischer Infiltration
Einleitung
14
durchgeführt [Bier et al., 1993]. Das Vorgehen wird durch zehn Jahresergebnisse einer Studie,
die sich mit den Beschwerden und funktionellen Ausfällen nach einer radikalen Neck
dissection beschäftigt haben, unterstützt [Thumfart et al., 1977].
1.3.3
Rekonstruktion
Eine große Rolle spielt nicht nur die chirurgische Resektion und Ausräumung zervikaler
Lymphabflusswege bei der Tumortherapie im Kopf-Halsbereich, sondern auch die
Wiederherstellung von Form und Funktion. Ein besonderes Augenmerk sollte dem Erhalt
bzw. einer Verbesserung der Lebensqualität geschenkt werden [Bootz, 1997]. Insbesondere
nach radikalen chirurgischen Operationen treten funktionelle Sprech- und Kaustörungen auf.
Die Patienten erleben zum Teil eine soziale Isolation, auch bedingt durch die ästhetische
Entstellung. Somit kann eine Rehabilitation nur durch die funktionelle und anatomische
Wiederherstellung von Weichteilen und Knochen gelingen [Issing et al., 1996]. Die Wahl des
Rekonstruktionsverfahrens
erfolgt
unter
Berücksichtigung
der
Tumorgröße,
der
Tumorlokalisation, der möglichen Beeinträchtigungen durch die Transplantatgewinnung und
dem Allgemeinzustand der Patienten. Durch den operativen Eingriff entstehen meist Weichund Hartgewebsdefekte, die auch den zahntragenden Alveolarkamm mit einschließen können.
Bis in die 60er Jahre wurden Weichgewebsdefekte meist mit einem lokalen Transplantat/
Verschiebeplastik gedeckt. Heute werden kleinere Defekte primär verschlossen oder durch
Epigard gedeckt [Hausamen, 2000]. Bei größeren Defekten kommen zur intra- und
extraoralen Defektdeckung freie mikrovaskuläre oder gestielte Transplantate in Frage
[Hausamen, 2000]. Es gibt eine Vielzahl mikrochirurgisch reanastomosierbarer Kutan-,
Myokutan- und Osteomyokutanlappen. Die mikrochirurgisch reanastomosierten Transplantate
haben gegenüber den gestielten Transplantaten den Vorteil, dass eine einseitige
Rekonstruktion von Weichgewebs- und Hartgewebsdefekten erfolgen kann [Zheng et al.,
2010].
Von großer Bedeutung ist die funktionelle Rekonstruktion des Pharynx, der Zunge und der
Mundhöhle,
um
die
Atem-,
Sprach-,
Kau-
und
Schluckfunktion
des
Patienten
wiederherzustellen. Häufig können diese Forderungen insbesondere bei ausgedehnter
Resektion critical size defect (≤ 6 mm) und einem Empfängerbrett von reduzierter Qualität
(Zustand nach Operation, Radiatio, Entzündung) nur durch mikrochirurgisch revaskularisierte
Transplantate erfüllt werden.
Einleitung
15
Die vielversprechendste Rekonstruktionsform ist der mikrovaskuläre Gewebetransfer, wobei
die Erfolgsquote einer kompletten Transplantatheilung bei über 90 % liegt [Hölzle et al.,
2008]. Mikrochirurgische Transplantate, welche zum Hart- und Weichgewebsersatz nach
Tumorerkrankungen im Kopf-Hals-Bereich zur Anwendung kommen, sind [Gellrich et al.,
2004]:
1.) faszikutane Transplantate:
•
Arteria Radialistransplantat
•
laterales Oberarmtransplantat
2.) myokutane Transplantate:
•
Musculus-latissimus-dorsi-Transplantat [Maxwell et al., 1978]
•
Skapula-/ Paraskapularlappen [Nassif et al., 1982]; [Moukarbel et al., 2010]
•
M. rectus abdominis Lappen [Drever, 1977]
3.) osteokutane Transplantate:
•
Fibula [O’Brien and Shanmugan, 1973]; [Taylor and Watson, 1978],
•
Skapula [Teot et al., 1993],
•
Beckenkamm [McGregor and Jackson, 1972]; [Taylor et al., 1975].
Nach
einer
Unterkieferteilresektion
werden
zur
Wiederherstellung
meist
Rekonstruktionsplatten verwendet [Schönweiler et al., 1996].
Gestielte
Transplantate
kommen
besonders
dann
zum
Einsatz,
wenn
keine
Mikrogefäßanastomosen möglich sind [Bootz and Keiner, 2005]. Die Hauptanwendung
gestielter Lappen betrifft somit die sekundäre Rekonstruktion in einem vorbestrahlten
und/oder voroperierten Gewebe. Es gibt eine Vielzahl gestielter Transplantate, die zur
Rekonstruktion im Kopf-Hals-Bereich zum Einsatz kommen können. Die Rekonstruktion
durch den Platysmalappen oder den Sternocleidomastoideuslappen werden nicht empfohlen,
da ihre Erfolgsprognose unsicher und die Komplikationsraten hoch sind [Bootz and Keiner,
2005]. Der Stirnlappen wird hauptsächlich zur Rekonstruktion der Nase eingesetzt [Bootz and
Keiner, 2005].
Der Latissimus-dorsi-Lappen wird nicht nur als mikrovaskuläres Transplantat, sondern auch
als gestielter Lappen eingesetzt. Der Latissimus-dorsi-Lappen wird von der A.thoracodorsalis,
die aus der A. subscapularis entstammt, versorgt. Er kann zur Rekonstruktion vom Hals, dem
unteren Gesichtsdrittel und dem Hinterhaupt Verwendung finden [Olivari, 1976].
Einleitung
16
Der Pectoralis-major-Lappen findet Anwendung bei der Rekonstruktion von Hals- und
Wangendefekten [Ariyan, 1979], [Hueston and Mc Conchie, 1968]. Der Pectoralislappen kam
aufgrund seiner guten Gefäßprognose vor Anwendung der mikrovaskulären Transplantate
häufig zum Einsatz.
Eine weitere Möglichkeit zur Rekonstruktion der Schleimhaut von Zunge, Mundboden,
Wange und Gaumen stellt das mikrovaskulär reanastomosierte autologe Transplantat aus dem
Jejunum dar [Schönweiler et al., 1996]. Vorteile des Dünndarmtransplantat sind die schnelle
Rehabilitation, eine gute Anpassungsfähigkeit an die orale Mundschleimhaut aufgrund der
Konsistenz und die fehlende narbige Schrumpfung [Reuther and Steinau, 1980]. Jedoch gilt
die freie Transplantation von Dünndarmschleimhaut in der Mundhöhle seit längerem als
obsolet [Steinhart and Kleinsasser, 1992].
Schönweiler et al. (1996) verglichen prä-und postoperativ die Sprachverständlichkeit bei
verschiedenen Rekonstruktionsarten von Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen [Schönweiler
et al., 1996]. Das Ergebnis dieser Studie war, dass Dünndarmtransplantate bei posterioren und
medianen Tumorlokalisationen und bei Tumorbefall der seitlichen Pharynxwand bevorzugt
wurden. Hingegen wurden bei seitlichen Tumoren, die auf die Mundhöhle begrenzt waren,
myokutane
oder
fasziokutane
Transplantate
verwendet.
Die
Verwendung
von
Dünndarmtransplantaten ist heute jedoch nur noch auf spezielle Situationen beschränkt
[Hölzle et al., 2008].
Heute wird im Gegensatz zu früher die primäre Weichgewebsrekonstruktion bevorzugt. Die
Rekonstruktion im Rahmen der Erstoperation bietet den Vorteil einer frühzeitigen
Rehabilitation des Patienten mit einer wesentlich besseren funktionellen und ästhetischen
Wiederherstellung [Hausamen, 2000].
Es wird jedoch kontrovers darüber diskutiert, ob im Bereich der knöchernen Rekonstruktion
des Unterkiefers der primären oder sekundären Rekonstruktion der Vortritt zu gewähren ist.
Die sekundäre Rekonstruktion hat den Vorteil, dass vor der knöchernen Rekonstruktion eine
endgültige Abklärung der Resektionsränder hinsichtlich eines tumorfreien Zustandes
stattfinden kann [Gellrich et al., 2004]. Es besteht jedoch Einigkeit darüber, dass die
knöcherne
Rekonstruktion
gerade
nach
tumorchirurgischen
Eingriffen
eine
Grundvoraussetzung für die Wiederherstellung der funktionellen und ästhetischen
Komponenten ist [Hoffmann, 2010].
Einleitung
1.3.4
17
Radiotherapie/ Chemotherapie
Die Therapie der ersten Wahl ist die kurative Operation bei Tumoren im Kopf-Hals-Bereich.
Die Heilungsaussichten sind sehr günstig, wenn eine Resektion des Tumors in sano möglich
ist [Bier, 1982]. Bei Patienten, die unter einem Malignom leiden, das inoperabel bzw. wenn
eine alleinige operative Therapie nicht ausreichend ist, da ein positiver Lymphknotenbefall
vorliegt, muss eine adjuvante Therapie ins Auge gefasst werden. Diese kann in Form einer
Radiatio, einer Chemotherapie oder einer Radiochemotherapie durchgeführt werden. Die
Indikation einer Radiatio ist nach einer Tumorresektion mit positiven Lymphknotenbefall am
Hals gegeben. Vor dem Beginn einer solchen Therapie sind eine Zahnsanierung und
Vorbereitungen gemäß der gemeinsamen Stellungnahme von DGZMK und DEGRO
notwendig [Grötz, 2002/2003].
Die Radiotherapie ermöglicht eine gezielte Tumorzellvernichtung. Die Grundvoraussetzung
für eine Radiatio ist die Strahlensensibilität des Tumors, die mit der Sauerstoffsättigung im
Gewebe ansteigt. Tumorzellen weisen eine erhöhte Zellteilungsrate auf. Dadurch sind sie
einerseits strahlensensibler, andererseits können Nebenwirkungen wie Mucositis und
Ulzerationen durch die Mitbestrahlung ebenfalls schnell teilender gesunder Zellen entstehen
[Olivieri-Haas et al., 2000]. Zu den Spätfolgen der Radiatio zählen Xerostomie, Geschmackund Schluckbeschwerden, die zu einer progredienten Gewichtsabnahme führen [Borghardt,
2006]. Die schwerwiegendste Spätkomplikation ist die Osteoradionekrose [Jacobson et al.,
2010]. Die Radiatio spielt eine wichtige Rolle bei der Therapie der Plattenepithelkarzinome
der Mundhöhle, der Lippen und des Oropharynx. In adjuvanter Absicht kann die Bestrahlung
sowohl prä- als auch postoperativ durchgeführt werden. Es wird meist eine percutane
Bestrahlung verwendet. Zur Reduktion der Nebenwirkungen hat sich die Technik der
Brachytherapie im Bereich der Zunge bewährt. Dabei kann etwa eine 50 prozentige lokale
Tumorkontrolle bei Bestrahlungsdosen größer als 60 Gy erzielt werden [Ganly and Kaye,
2000].
Die alleinige Chemotherapie wurde bislang nur in palliativer Absicht eingesetzt, wenn
kurative Behandlungsergebnisse nicht erzielt werden können [Scheunemann, 1968]. Als
Effekte der palliativen Therapie durch Zytostatika (Cisplatin, Carboplatin, Methotrexat) gegen
Mundhöhlenkarzinome sind Tumorverkleinerungen und geringere Beeinträchtigung beim
Schlucken, Sprechen, Atmen und Schmerzverminderung zu beobachten [Metelmann, 2000].
Nebenwirkungen
dieser
Therapie
sind
Myelosuppression,
Schleimhautulzeration,
Teratogenität, Nephrotoxizität (speziell bei Cisplatin) und Lungenfibrose (speziell bei
Einleitung
18
Bleomycin) [Metelmann, 2000]. In den 60er Jahren war die Polychemotherapie eine große
Hoffnung. Auch heute noch werden in den Kliniken zur palliativen Behandlung
Kombinationen von zum Beispiel Methotrexat-Bleomycin-Cisplatin [Vogl and Kaplan, 1979]
und 5-Fluorouracil-Cisplatin [Kish et al., 1984] verwendet.
Im Rahmen einer randomisierten, multizentrischen Therapiestudie des DÖSAK konnte die
Arbeitsgruppe von Schettler und Mohr einen Vergleich zwischen dem Therapieergebnis nach
einer alleinigen Radikaloperation versus einer Radikaloperation mit präoperativer
Radiochemotherapie ziehen [Mohr et al., 1992]. Studienteilnehmer waren 377 Patienten mit
primärem Plattenepithelkarzinom (T2-N0-M0) der Mundhöhle und des Oropharynx. Die
Arbeitsgruppe konnte statistisch nachweisen, dass die Überlebenswahrscheinlichkeit bei
Patienten, die präoperativ eine zytostatische Chemotherapie (fünf mal 12,5 mg Cisplatin/m²
Körperoberfläche) in Kombination mit einer Strahlentherapie (36 Gy konventionelle
Fraktionierung) erhalten hatten, im Gegensatz zu einer alleinigen Radikaloperation signifikant
erhöht waren [Mohr et al., 1992]. Bei 30% der Patienten waren nach der Vorbehandlung keine
vitalen Tumorzellen mehr im Resektat nachweisbar. Diese Patienten hatten eine längere
Überlebensdauer [Mohr, 1994a].
Das Behandlungsergebnis von Kombinationstherapien mittels Zytostatika und Radiotherapie
wurde in vielen Studien betrachtet. Es wird kontrovers darüber diskutiert, ob diese
Behandlungsform bessere Therapieergebnisse erzielen lässt. Lo et al. (1976) und Sanchiz et
al. (1990) stellten fest, dass die Überlebenszeit der Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen
durch die Gabe von 5-Fluorouracil-Infusionen und einer konventionellen Radiatio (60 Gy)
verlängert wird [Lo et al., 1976], [Sanchiz et al., 1990] . Die Radiotherapie kombiniert mit
Cis- oder Carboplatin bewährte sich auch [Zamboglou et al., 1989]. Diese beiden Substanzen
erzielen eine erhöhte Strahlensensibilisierung im Tumorgewebe als im gesunden
Umgebungsgewebe, da Cisplatin und Carboplatin eine verstärkte Wirkung im hypoxischen
Milieu haben. Dadurch kann die Strahlendosis reduziert und die Schäden im gesunden
Gewebe minimiert werden [Granata et al., 2009],[Bossi P, 2010]. Andere Studien haben keine
besseren Behandlungsergebnisse durch die Kombinationstherapie feststellen können
[Browman et al., 1994], [Haselow et al., 1990] .
Andere Studien beschäftigten sich mit der antitumoralen Wirkung von Interferonen und
Interleukinen in Kombination mit einer Strahlentherapie. Zwar ist eine Vergrößerung des
strahlentherapeutischen Fensters durch die lokale Applikation von Zytokinen möglich. Jedoch
Einleitung
19
konnten die anfänglichen Erwartungen nicht erfüllt werden, da die systemische Gabe zu einer
zu hohen Toxizität führt [Herskind et al., 2004].
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass zahlreiche Metaanalysen Aufschluss darüber
gewähren, dass die adjuvante Chemotherapie keinen signifikanten Einfluss auf die
Gesamtüberlebensrate der Patienten hat [Schultze et al., 2006]. Jedoch die simultane Gabe
einer
Chemotherapie
während
einer
Strahlentherapie
bei
lokal
fortgeschrittenen
Plattenepithelkarzinome im Kopf-Hals-Bereich ein deutlich verlängertes rezidivfreies
Überleben und eine Senkung der Fernmetastasierung bewirkt. Dies konnte durch eine
Metaanalyse belegt werden [Pignon et al., 2000]. Neuere Studien zeigen, dass bei einer
Intensivierung der Radiochemotherapie der Überlebensvorteil gegenüber einer alleinigen
Radiatio sogar 20–30 % beträgt [Kuhnt et al., 2003].
Nach wie vor stellt die Behandlung lokal fortgeschrittener Karzinome wie T3–4 oder N2–3
Karzinome der Kopf-Hals-Region eine Herausforderung an die moderne Onkologie. Ein
ausgedehntes Tumorwachstum, aber auch eine radikale Operationstherapie führen in diesem
funktionell und ästhetisch anspruchsvollen Gebiet zu körperlichen Einschränkungen, die die
Lebensqualität der Patienten entscheidend beeinflussen können [Kuhnt et al., 2003]. Es wird
beschrieben, dass nach einer ausgedehnten Operation mit anschließender Strahlenbehandlung
die Patienten oftmals mit ausgeprägten Schluckstörungen, Geschmacksveränderungen oder
Ödemen, die zum Teil Tracheotomien erforderlich machen, zu kämpfen haben. Die Patienten
sind zum Teil in Ihrer Kommunikationsfähigkeit beeinträchtigt, die Nahrungsaufnahme kann
gestört sein und die zusätzlichen negativen kosmetischen Folgen führen insgesamt
möglicherweise sekundär zu erheblichen psychosozialen Belastungen. Daher sollten bei jeder
Therapieentscheidung die Radikalität und Funktionalität gegeneinander abgewogen werden.
Das Vorgehen sollte sich am höchstmöglichsten Erhalt der Lebensqualität und nicht nur an
der kurativen Therapie als Zielstellung orientieren [Kuhnt et al., 2003].
Einleitung
20
1.4 Lebensqualität
Die Lebensqualität (LQ) manifestiert sich als erlebte Qualität des eigenen Lebens, was ein
subjektives Empfinden widerspiegelt. Es stellt sich die Frage, wie Lebensqualität definiert und
gemessen werden kann. Jeder Patient entscheidet, welche Qualität sein Leben für ihn besitzt.
Entscheidend bei der Erfassung von Lebensqualität ist die subjektive Einschätzung des
Patienten und nicht die des Behandlers [Seifert et al., 1989]. Der Begriff
LQ wird
multifaktoriell umschrieben. Der Begriff wird in folgende Kompartimente zerteilt [Aaronson
et al., 1988]:
• Körperliche Verfassung (Gesundheitszustand, Beschwerden)
• Funktions- und Leistungsfähigkeit (z.B. im Haushalt, Freizeit, Beruf)
• Psychisches Befinden (z.B. Angst, Depressivität)
• Anzahl und Güte sozialer Beziehungen (Familie, Freunde, Kollegen)
Zur Darstellung des Konstrukts Lebensqualität wird auf die Fragebogenmethode, die in der
Psychologie Anwendung findet, zurückgegriffen. Bedingt durch ihre hohe Sensibilität können
Fragebögen als universell einsetzbare Forschungsinstrumente zur Datenerhebung verwendet
werden [Mummendy, 1999]. Die Messung von Zufriedenheit oder Lebensqualität kann
entweder zur Verlaufskontrolle oder für einen Gruppenvergleich zu einem bestimmten
Zeitpunkt herangezogen werden [Heydecke, 2005].
Vor allem die Therapie der Kopf-, Halstumoren beinhaltet eine starke Minderung der
subjektiven Lebensqualität. 1962 machte Conley mit dem Titel „Die verkrüppelte
Mundhöhle“ darauf aufmerksam, dass die Folgen von Krankheit und Therapie bei Patienten
mit Mundhöhlenkarzinomen gravierend sind [Conley, 1962]. Durch die Lokalisation des
Tumors werden unerlässliche Körperfunktionen wie die Atmung, das Sprechen und die
Nahrungsaufnahme stark beeinflusst [Morton, 1995]. Vor 40 Jahren hatte die Therapie von
ausgedehnten Tumoren der Mundhöhle schwere Entstellungen und Funktionseinbußen zur
Folge [Kollbrunner et al., 2001]. Mit den heutigen chirurgischen Möglichkeiten der Resektion
und Rekonstruktionsmethoden ist eine Verbesserung der therapeutischen Resultate
gewährleistet. Trotzdem zählen nach Kollbrunner (2001) Kau- und Schluckbeschwerden,
Artikulationsstörungen,
Schmerzen,
Missempfindungen,
partielle
Ausfälle
von
Hirnnervenfunktionen (N.fazialis, N.akzessorius) und Veränderungen der Gesichtskonturen
immer noch zu den wesentlichen Dysfunktionen nach Tumoroperationen im Kopf-HalsBereich [Kollbrunner et al., 2001].
Einleitung
21
1.5 Sprach und Schluckfunktion
Durch tumorchirurgische Eingriffe im Kopf-Halsbereich kommt es oftmals zu Sprach und
Schluckfunktionsstörungen. Seit 1970 hat die Häufigkeit von Mundhöhlenkarzinomen in
Deutschland zugenommen [Neumann, 1988].
Aufgrund der postoperativen Verschlechterung der Artikulation ist es besonders wichtig, die
Patienten mit T1- und T2-Tumoren, die präoperativ eine geringe Sprachstörung aufweisen,
sowie die Patienten mit geplantem freien Transplantat über die zu erwartende postoperative
Funktionsstörung aufzuklären [Bremerich et al., 1994], [Ptok et al., 1992]. Das TNM-System
wird als Basis für einen Vergleich der postoperativen Sprachverständlichkeit verwendet. Es
wurde eine Verschlechterung der Sprachverständlichkeit mit zunehmender Tumorgröße
festgestellt, eine signifikant schlechtere Verständlichkeit wurde bei Patienten mit T4 Status
gegenüber Patienten mit T1/2 Status wie auch gegenüber Patienten mit T3-Status beobachtet
[Colangelo et al., 1996].
Eine Studiengruppe untersuchte die Artikulationsfähigkeit und Sprachverständlichkeit von
Patienten
mit
Mundhöhlenkarzinomen
bei
verschiedenen
Rekonstruktionstechniken
[Schönweiler et al., 1996]. Die Patienten wurden prä- und postoperativ anhand eines inversen
Freiburger Sprachverständnistests untersucht. Die Studiengruppe stellte bei plastischrekonstruktiv versorgten Patienten, gegenüber Patienten nach primärem Wundverschluß, eine
größere Einschränkung der Artikulationsfähigkeit und Sprachverständlichkeit fest. Die
Ergebnisse der Studie machen deutlich, dass vor allem linguodentale Verschlußlaute (t,d) und
s-Laute, aber auch dorsofaukale Plosive (k,g) betroffen sind. Die Ursache dafür kann in einer
nicht ausreichenden sensiblen und motorischen Innervation der Zunge oder in einer fehlenden
anterioren Fixation zu finden sein [Pauloski et al., 1993], [Pauloski et al., 1994], [Mann,
1985]. Für einen Laien ist die Sprachverständlichkeit eher beeinträchtigt, wenn Konsonanten
statt Vokale betroffen sind. Es konnten schallspektrographisch postoperative Veränderungen
der Vokale „e“ und „i“ nachgewiesen werden, obwohl die Verständlichkeit dieser Vokale
subjektiv kaum beeinträchtigt war [Ptok et al., 1992].
Logemann et al. (1993) untersuchten die Sprach- und Schluckfunktion von Patienten nach
Tonsillen und Zungengrundresektion mit primärem Wundverschluss. Insgesamt war eine
Verschlechterung beider Funktionen nachweisbar. Durch die Resektion oropharyngealer
Tumoren werden in unterschiedlichem Ausmaß vor allem die Beweglichkeit der Zunge und
des Gaumensegels eingeschränkt [Logemann et al., 1993].
Einleitung
22
Es konnte nachgewiesen werden, dass die Sprachverständlichkeit stark vom Kontext abhängig
ist [Schönweiler et al., 1996]. Auch bei Patienten mit Tumoren in der Mundhöhle fand sich
eine schlechtere Verständlichkeit, wenn mit sinnlosen Sätzen statt mit sinnvollen Sätzen
geprüft wurde oder wenn ein Tonbandgerät statt einer Videokamera verwendet wurde
[Bosman et al., 1991]. Die Kommunikationsfähigkeit ist also besser, wenn Blickkontakt mit
dem Gesprächspartner möglich ist.
Der Schluckvorgang ist ein komplexer Prozess, bei dem 25 Muskelpaare in der Mundhöhle,
im Pharynx, im Larynx und im Ösophagus koordiniert werden müssen. An der
neurologischen Innervation des Schluckaktes sind 5 Hirnnerven (N. trigeminus, N. facilais,
N. glossopharyngeus, N. vagus, N. hypoglossus) und drei cervikale Nerven (C1-C3) beteiligt
[Barbara et al., 2009]. Der normale Schluckakt ist in vier Phasen unterteilt: die orale
Vorbereitung, die orale Phase, die pharyngeale Phase und die oesophageale Phase [Logemann,
1988]. In der oralen Vorbereitungsphase wird die Nahrung aufgenommen und zu einem Bolus
zerkleinert bzw. geformt. Der Bolus wird anschließend zum Pharynx transportiert. Diese
Phasen sind willkürlich beeinflussbar. In der reflektorischen Phase wird der Bolus vom
Pharynx in den Ösophagus und von dort aus in den Magen transportiert. Durch eine
Unterbrechung bzw. Störung dieser Phasen kann es zur Dysphagie kommen [Barbara et al.,
2009].
Schluckstörungen sind häufige Komplikationen nach Tumoroperationen im Bereich der
Mundhöhle, besonders nach Resektionen im Bereich der Zunge und des Zungengrundes.
Teilresektionen des Kehlkopfes können ebenfalls zur Dysphagie führen. Es wird funktional
unterschieden zwischen einer oropharyngealen Dysphagie mit Schluckbeschwerden zu Beginn
des Schluckaktes, häufig nach Resektionen von Zungentumoren, und einer ösophagealen
Dysphagie mit Passagebehinderung und Würgereiz, häufig nach Hypopharynxkarzinomen
[Borghardt, 2006]. Die Schweregradeinteilung ist abhängig von der Lokalisation des Tumors
und von dem Ausmaß der Resektion.
Bei Patienten mit Kopf-Halstumoren tritt häufig aufgrund der Schluckstörungen eine
progrediente Gewichtsabnahme auf [Hammerlid et al., 1998]. Die Dysphagie erschwert nicht
nur die Nahrungsaufnahme sondern oftmals entstehen daraus auch emotionale Probleme
[Walther et al., 1990].
Einleitung
23
1.6 Fragestellung
Das Ziel dieser Studie ist es, die funktionellen Einschränkungen von Patienten mit
Mundboden- und/oder Zungenkarzinomen subjektiv durch Fragebögen und objektiv durch
klinische Untersuchungen in Anlehnung an eine Evaluation von Rogers et al. (2002) und
durch Sprachtests festzustellen [Rogers et al., 2002b].
Der Zusammenhang zwischen der Lebensqualität, der Sprachfunktion und der klinischen
Funktion in Form eines Clinic scores sowie folgenden Parametern soll untersucht werden:
1. Nullhypothese: Die Zungenresektion versus Mundbodenresektion versus Resektion
von Zunge und Mundboden von Patienten hat keinen Einfluss auf Lebensqualität/
Sprachfunktion/ Clinic score.
Alternativhypothese: Die Zungenresektion versus Mundbodenresektion versus
Resektion von Zunge und Mundboden hat einen Einfluss auf Lebensqualität/
Sprachfunktion/ Clinic score.
2. Nullhypothese: Die Knochenresektion von Patienten hat keinen Einfluss auf die
Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score.
Alternativhypothese:
Personen
mit
Knochenresektion
haben
eine
geringere
Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score als Personen ohne Knochenresektion.
3. Nullhypothese: Die Art der Weichgewebsrekonstruktion (1. Epigard, 2. primärer
Verschluss, 3. Transplantatrekonstruktion [lokales Transplantat, Radialistransplantat,
Oberarmtransplantat, Latissimustransplantat]) von Patienten hat keinen Einfluss auf
die Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score.
Alternativhypothese: Die Art der Weichgewebsrekonstruktionen (1. Epigard, 2.
primärer
Verschluss,
3.
Transplantatrekonstruktion
[lokales
Transplantat,
Radialistransplantat, Oberarmtransplantat, Latissimustransplantat]) hat einen Einfluss
auf die Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score. Wobei Patienten mit einer
Transplantatrekonstruktion eine geringere Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic
score haben als Personen mit Epigard oder primärem Verschluss.
4. Nullhypothese: Die Bestrahlung von Patienten hat keinen Einfluss auf die
Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score.
Alternativhypothese: Patienten nach Bestrahlung haben eine geringere Lebensqualität/
Sprachfunktion/ Clinic score als Patienten ohne Bestrahlung.
Einleitung
24
5. Nullhypothese: Die Lymphknotenausräumung von Patienten hat keinen Einfluss auf
die Lebensqualität/ Sprachfunktion/ Clinic score.
Alternativhypothese: Personen mit Lymphknotenausräumung haben eine geringere
Lebensqualität/
Sprachfunktion/
Clinic
score
als
Personen
ohne
Lymphknotenausräumung.
Einflussgrößen wie das T-Stadium T1/T2 vs. T3/T4 und das Zeitintervall nach der Operation
werden berücksichtigt.
Material und Methoden
25
2 Material und Methoden
2.1 Patientengut
Die Recherche im Tumorregister der Mund-, Kiefer- Gesichtschirurgie der Universitätsklinik
Freiburg ergab für den Behandlungszeitraum Mai 2000 bis November 2009 die Gesamtzahl
von insgesamt 191 Patienten, die an Mundhöhlenkarzinome der ICD-Regionen (International
Classification of Diseases) des Mundbodens und/oder der Zunge erkrankten. 48 Patienten
wurden im Rahmen der Tumorsprechstunde postoperativ untersucht. Die übrigen Patienten,
waren entweder verstorben, unbekannt verzogen oder nicht erreichbar. Eine kleine
Patientengruppe von ungefähr 10 Personen war aus unterschiedlichen persönlichen Gründen
nicht zur Teilnahme an der Untersuchung bereit.
Die Patienten wurden im Rahmen der wöchentlichen Tumorsprechstunde rekrutiert und
entweder im gleichen Rahmen oder zu einem gesondert vereinbarten Termin der
Nachuntersuchung unterzogen. Der Rekrutierungszeitraum betrug ungefähr eineinhalb Jahre.
Die Patienten waren keinerlei gesundheitlichem Risiko ausgesetzt. Die Mitarbeit und
Einverständniserklärung der Patienten war Voraussetzung.
Jeder Patient erhielt eine beigefügte Studieninformation (Anhang 1) mit Angaben zum Zweck
der Befragung, Angaben zur durchführenden Abteilung der Studie inklusive Studienleiter und
wies des Weiteren auf die freiwillige Teilnahme hin. Die Patienten wurden darauf
hingewiesen, dass die Teilnahme keine weiteren Verpflichtungen mit sich zog. Auf die streng
vertrauliche Behandlung aller Antworten im Sinne des Datenschutzes wurde ausführlich
hingewiesen.
Die Nachuntersuchung wurde, sofern von den Patienten gewünscht, zum gleichen Zeitpunkt
wie die regelmäßige Tumornachsorge durchgeführt, so dass auch keine zusätzlichen Fahrten
notwendig waren.
Unter den untersuchten Patienten finden sich 14 Frauen und 34 Männer (Tab.9). Das Alter der
Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose lag zwischen 33 und 77 Jahren mit einem Median
von 58 und einem Mittelwert von 59 +/- 9,5.
Die Patienten wurden ausgehend vom Operationstermin in drei Gruppen eingeteilt. Zum
Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag die Operation der ersten Gruppe über ein Jahr zurück. In
die zweite Patientengruppe flossen alle Patienten mit ein, bei denen zwischen
Material und Methoden
26
Operationstermin und Nachuntersuchung sechs Monate bis ein Jahr lag. Patienten, die
maximal sechs Monate postoperativ untersucht wurden, zählten zur dritten Gruppe.
2.2 Methodik der Nachuntersuchung
Die Patientendaten wurden vor dem Einbestellungstermin erhoben. Während des
Untersuchungstermins wurde eine klinische Untersuchung durchgeführt. Weiterhin wurde die
Sprache mit entsprechenden Sprachverständlichkeitstests und die Lebensqualität mittels
Fragebögen (EORTC QLQ C-30 mit H&N 35 und OHIP) evaluiert.
2.2.1
Datenerhebung
Die Datenerhebung basierte auf der Information, die den Patientenakten zu entnehmen waren.
Daraus wurden folgende Parameter erfasst, die im Detail dem beigefügten Erhebungsbogen
entnommen werden können (Anhang 2a):
Name, Vorname, Alter und Geschlecht; Erstdiagnosedatum, Tumorlokalisation, Tumorentität;
Resektion von Zunge, Mundboden, Kieferwinkelinnenseite, Innenwange, Vestibulum und
Knochenresektion jeweils rechts und links; Lymphknotenausräumung; Rekonstruktion von
Weichgewebe und Knochen; Radio und Chemotherapie; pTNM, Grading; Vorliegen weiterer
Tumore und Rezidive.
2.2.2
Klinische Nachuntersuchung
Bei der Untersuchung in Anlehnung an vorausgegangene Evaluationen (Datum, Zeitintervall
postoperativ in Monaten) wurde der Allgemeinzustand, Einschränkungen beim Essen,
Lippenkompetenz, Sensibilität der Unterlippe, Mundöffnung, Protrusion und Laterotrusion,
sowie Sensibilität der Zunge, Facialisfunktion, Status der Mucosa und der Zahnstatus unter
Berücksichtigung dentaler Rehabilitationsmaßnahmen mittels Implantaten untersucht (Anhang
2b) [Rogers et al., 2002b]. Die Einteilung der Mundöffnung erfolgte nach dem HelkimoDysfunktions-Index (1979). Das Ausmaß der normalen Mundöffnung beträgt durchschnittlich
zwischen 45 und 58 mm (Frauen 40-55 mm, Männer 45-60 mm). Man spricht von einer
leichten Mundöffnungseinschränkung, wenn die Mundöffnung zwischen 30 und 39 mm liegt.
Eine starke Behinderung der Mundöffnung liegt bei einer Mundöffnung kleiner 30 mm vor.
Material und Methoden
2.2.2.1
27
Klinische Funktion: der Clinic score
Die einzelnen klinisch erhobenen Parameter wurden für die statistische Analyse zu einem
Clinic score nach Rogers et al. (2002) (Tab.4) zusammengefasst [Rogers et al., 2002b]. Bei
der Auswertung des Clinic scores wurden zwei Parameter (Shoulder, Nasal escape) aus der
Bewertung herausgenommen, daher lag der zu erreichende Gesamtscore nicht wie
ursprünglich angesetzt bei 29 sondern bei 26 Punkten. In der Literatur wird der Clinc score als
ein valides und reliables Instrument beschrieben, um eine globale Einschätzung der klinischen
Funktion im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich zu erlangen [Rogers et al., 2002b]. Die klinische
Funktion steigt mit dem Summenwert des Clinic scores. Ein höherer Clinic score bedeutet
demnach eine bessere klinische Funktion. Wie aus der Tabelle 4 ersichtlich, wurde die
Sprachfunktion mitberücksichtigt in dem Clinic score. Die Bewertung der Sprachfunktion
orientierte sich an dem inversen Freiburger Sprachverständlichkeitstest, die wie folgt
vorgenommen wurde: eine 0 wurde bei einer Sprachverständlichkeit von 0-20 %; eine 1 bei
einer Sprachverständlichkeit von 20-50 %; eine 2 bei einer Sprachverständlichkeit von
50-90 % und eine 3 bei einer Sprachverständlichkeit von 90-100 % vergeben.
Material und Methoden
Tabelle 4: Clinic score nach Rogers et al. 2002
28
Material und Methoden
2.2.3
29
Lebensqualität
Im Rahmen dieser Studie wurden zur Erfassung der subjektiven Einschätzung der
Lebensqualität zwei Fragebögen (OHIP und EORTC QLQ-C30) verwendet.
2.2.3.1
OHIP
Die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität (MLQ) wurde mit der deutschen Version des
Oral Health Impact Profiles (OHIP) (Anhang 3) erhoben [John et al., 2002], [John et al.,
2006]. Bei diesem Fragebogen beantwortete der Studienteilnehmer 20 Fragen mit Hilfe von
Likert Skalen. Für die Ermittlung der MLQ wurde die validierte deutsche Version mit 20
Fragen gewählt, da sie nur geringfügig weniger Informationen liefert als die Originalversion
mit 49 Fragen, aber eines wesentlich geringeren administrativen Aufwands bedarf und somit
für diese Studie besser geeignet scheint. Der OHIP-Fragebogen wurde mit dem Probanden im
Interview ausgefüllt. Die Fragen beziehen sich zeitlich auf den vergangenen Monat und auf
Probleme im Mundbereich – beispielsweise für Schwierigkeiten beim Kauen bestimmter
Nahrungsmittel
oder Schmerzen
Antwortmöglichkeiten
zur
in
der Mundhöhle. Die Befragten können die
Häufigkeit
eingeschränkter
Lebensqualität
auf
einer
Mehrstufenskala auswählen, die folgende Abstufung umfasst: „nie” = 0, „kaum” = 1, „ab und
zu” = 2, „oft” = 3, „sehr oft” = 4 [Hassel et al., 2005].
Durch die Addition der einzelnen Werte der 20 Antworten wird ein Summenwert errechnet,
der die mundgesundheitsbezogene Lebensqualität charakterisiert. Der Summenwert kann von
„0” bis maximal „80” ( 20 x 4) reichen. Der Wert „0” bedeutet keine Beeinträchtigung,
während
höhere
Summenwerte
für
eine
schlechte
bzw.
beeinträchtigte
mundgesundheitsbezogene Lebensqualität stehen. Daher lässt sich der OHIP als Problemindex
bezeichnen [Reißmann et al., 2008].
John (2000) beschreibt im Rahmen der IDZ-Forschung (Institut der Deutschen Zahnärzte),
dass der OHIP- Fragebogen das am weitesten verbreitete und methodisch anspruchsvollste
Instrument ist [John and Micheelis, 2000]. Durch die Anwendung der Kurzversion des OHIPFragebogens, das ein valides Instrument darstellt, entstand eine Zeitersparnis für die
Probanden, was sich positiv auf Antwortquote und Motivation der Probanden auswirkte
[Reißmann et al., 2008].
Bereits 2002 beschreibt Heydecke in seiner Publikation, dass der OHIP-Fragebogen zur
Untersuchung des Behandlungsbedarfs nicht geeignet ist. In der Studie von Heydecke wurden
Material und Methoden
30
die OHIP- Punktwerte mit dem klinisch ermittelten Behandlungsbedarf verglichen. Der
Vergleich ergab zwar signifikante Korrelationen, jedoch waren die Sensitivität und die
Spezifität nach Heydecke zu gering. “Nur zwischen 19 und 55 % der klinisch definierten
Probleme wurden erkannt (Locker und Jokovic 1996)” [Heydecke, 2002]. Die Ermittlung der
mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität ermittelt den Leidensdruck der Patienten, ersetzt
jedoch in keinem Fall die klinische Diagnostik. Vorrangig werden bei der Ermittlung der
mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität die funktionellen Parameter und deren Einfluss
auf das psychosoziale Wohlbefinden ermittelt [Heydecke, 2002]. Der OHIP- Fragebogen wird
mittlerweile auch zu Forschungszwecken vermehrt eingesetzt, um zusätzlich zu den
klinischen
Parametern
auch
den
subjektiven
vom
Patienten
wahrgenommenen
Mundgesundheitszustand zu erheben [John and Micheelis, 2000].
2.2.3.2
EORTC QLQ - C30 und EORTC QLQ - H&N35
Zur Ermittlung der Lebensqualität von onkologischen Patienten wurde der EORTC QLQ-C30
von der „ European Study Group on Quality of Life “ verfasst. Diese Studiengruppe wurde
von der European Organization for Research und Treatment of Cancer (EORTC) 1980
gegründet. Für diese Studie wurde die derzeit gültige Version 3.0 des Fragebogen EORTC
QLQ-C30 verwendet (Anhang 4a). Der Fragebogen besteht aus einem Kernfragebogen mit 30
Fragen und kann durch ein weiteres tumorspezifisches Modul (z.B. Bronchialkarzinome,
Pankreaskarzinome)
ergänzt
werden.
Durch
die
Ergänzung
dieser
einzelnen
Fragebogenmodule können spezifische Patientengruppen untersucht werden [Sprangers et al.,
1993]. Da es sich in dieser Studie um Patienten mit Mundboden-/Zungenkarzinomen handelt,
wurde das Head & Neck cancer Module: QLQ - H&N35 verwendet. In der von Aaronson et
al. (1993) durchgeführten Studie ergaben sich sehr gute Werte für die Reliabilität und
Validität des Fragebogens [Aaronson et al., 1993]. Auch in der Test/Retest-Studie ergab sich
ein guter Wert für den Reliabilitätskoeffizient [Hjermstad et al., 1995]. Der EORTC QLQC30 ist in 24 verschiedenen Sprachen erhältlich [Aaronson et al., 1996].
Der Fragebogen wurde mit den Probanden in Form eines Interviews ausgefüllt. Bei
Verständnisschwierigkeiten wurde der Sinn der jeweiligen Frage näher erläutert.
Material und Methoden
31
Die dreißig Fragen des Kernfragebogens sind in drei große Themenbereiche aufgeteilt, die
wiederum in Untergruppen eingeteilt sind:
1. globale Funktionen,
2. allgemeine Symptome/Probleme und
3. allgemeiner Gesundheitsstatus/Lebensqualität.
Für den ersten und zweiten Themenbereich können die Befragten die Antwortmöglichkeiten
„überhaupt nicht“ = 1, „wenig“ = 2, „mäßig“ = 3 oder „sehr“ = 4 wählen. Der allgemeine
Gesundheitsstatus und die Lebensqualität werden in der Form einer Likert-Skala (1-7)
dargestellt, wobei der Wert 1 für „sehr schlecht“ und der Wert 7 für „ausgezeichnet“ steht
[Likert, 1952], [Nunnally and Bernstein 1994 ].
Die genaue Unterteilung der einzelnen Bewertungsgruppen sind der Tabelle 5 zu entnehmen.
Tabelle 5: Einteilung der Bewertungsgruppen des EORTC-Kernfragebogens
Themenbereiche
Globale Funktionen:
Mobilität
Arbeitsfähigkeit
Emotionale Belastung
Kognitive Belastung
Soziale Belastung
Allgemeine Symptome und Probleme:
Allgemeine Schwäche
Übelkeit und Erbrechen
Schmerzen
Atemnot
Schlafstörung
Appetitmangel
Obstipation
Diarrhoe
Finanzielle Belastung
Allgemeiner Gesundheitsstatus/ Lebensqualität:
Allgemeiner Gesundheitsstatus/ Lebensqualität
Fragennummer
1-5
6, 7
21-24
20, 25
26, 27
10, 12, 18
14, 15
9, 19
8
11
13
16
17
28
29, 30
Material und Methoden
Der
EORTC
QLQ-C30
ist
Copyright
geschützt.
32
Die
Veröffentlichung
und
Verwendungserlaubnis können aber beim EORTC-Data Center, Quality of Life Unit, Avenue
E Mounier 83 Bte 11, 1200 Brüssel, Belgien bestellt werden.
Statistische Auswertung des QLQ-C30 Fragebogen:
Innerhalb der drei großen Themenbereiche wurden die Ergebnisse der Fragen in einen
einheitlichen Bewertungsmaßstab von 0-100 überführt.
Zunächst wurde der Mittelwert der einzelnen Fragenergebnisse eines Themenbereiches (I1-In)
ermittelt, der sogenannte „Raw Score (RS)“.
Somit ergibt sich folgende Formel (n= Anzahl der Fragen eines Themenbereiches):
RS = (I1+I2+.....In)/n
Zur Standardisierung dieser Durchschnittswerte wurde eine lineare Transformation
durchgeführt, um eine einheitliche Bewertungsskala, die von 0-100 reicht, zu erhalten.
Formeln zur linearen Transformation:
1. Skala der „globalen Funktion“ = [1-(RS - 1)/range]∗100
Somit beschreibt eine hohe Punktzahl in der Gruppe der „globalen Funktionen“ ein hohes
Maß an Gesundheit.
2. Skala der „allgemeinen Symptome und Probleme“ = [(RS -1)/range]∗100
Hingegen signalisiert ein hoher Punktwert in der Gruppe der „allgemeinen Symptome und
Probleme“, dass der Patient unter einer Reihe von Symptomen und Problemen leidet.
3. Skala des „allgemeinen Gesundheitsstatus/ Lebensqualität“ = [(RS - 1)/range]∗100
Ebenso korreliert ein hoher Punktwert im Bereich des „Allgemeinen Gesundheitszustandes
und der Lebensqualität“ mit einem hohen Gesundheitsstatus und mit einer hohen
Lebensqualität.
Der Begriff „range“ bezeichnet die Differenz zwischen dem maximal möglichen Wert und
dem minimal möglichen Wert von RS. Für die Fragen, mit der Antwortmöglichkeit Ja/Nein
Material und Methoden
33
ergibt sich ein „range“ von 1. Bei einer Wertung der Antworten von 1-7 für die Skalen des
„allgemeinen Gesundheitsstatus und der Lebensqualität“ ergibt sich ein „range“ von 6. Analog
ergibt sich bei einer Wertung der Antworten von 1-4 ein „range“ von 3. Den erreichten
Punktwerten werden zur besseren Darstellung Wertebegriffe gegenübergestellt (Tab.6).
Tabelle 6: Gesundheitsstatus/ Lebensqualität und globale Funktionen
Punktwerte
Bewertung
0
starke Beeinträchtigung
1 - 25
mäßig bis starke Beeinträchtigung
26 - 50
mäßige Beeinträchtigung
51 - 75
wenige Beeinträchtigung
76 - 99
geringfügige Beeinträchtigung
100
keine Beeinträchtigung
Da hingegen, wie oben beschrieben, ein hoher Punktwert in den Skalen „allgemeine
Symptome und Probleme“ signalisiert, dass der Patient unter einer Vielzahl von Symptomen
und Problemen leidet, ergibt sich daraus eine Bewertung in umgekehrter Reihenfolge (Tab.7).
Tabelle 7: Allgemeine Symptome und Probleme
Punktwerte
Bewertung
0
keine Beschwerden
1 – 25
geringfügige Beschwerden
26 - 50
wenige Beschwerden
51 - 75
mäßige Beschwerden
76 - 99
mäßige bis starke Beschwerden
100
starke Beschwerden
Material und Methoden
34
Head & Neck cancer Modul: QLQ - H&N35
Der speziell entwickelte Fragebogen zum Themengebiet Head & Neck cancer (Anhang 4b)
wird nach dem gleichen Prinzip ausgewertet. Hierzu wird lediglich die Formel für
„allgemeine Symptome und Probleme" und dasselbe Bewertungsschema (0= keine
Beschwerden und 100= starke Beschwerden) verwendet.
Die genaue Unterteilung der einzelnen Bewertungsgruppen sind der Tabelle 8 zu entnehmen.
Tabelle 8: Einteilung der Bewertungsgruppen des Head and Cancer Moduls
Themenbereiche
Fragennummer
Allgemeine Symptome und Probleme:
Schmerzen
Schlucken
Geruchs/Geschmackssinn
Sprechen
Essen
Soziale Belastung
Sexualität
Zähne
Mundöffnung
Mundtrockenheit
Klebriger Speichel
Husten
Krankheitsgefühl
Schmerzmitteleinnahme
Einnahme von Zusatzpräparaten
Ernährungssonde
Gewichtsabnahme
1-4
5-8
13, 14
16, 23, 24
19 - 22
18, 25 - 28
29, 30
9
10
11
12
15
17
31
32
33
34
Gewichtszunahme
35
Im Ergebnisteil wurden nur die Ergebnisse der relevanten Themenbereiche wiedergegeben.
Dies lässt sich folgendermaßen begründen: zum einen gibt es Bewertungsgruppen, die für die
Fragestellung dieser Arbeit nicht von Bedeutung sind; da wäre zum Beispiel die
Bewertungsgruppe “Obstipation” zu nennen. Zum anderen gibt es Bewertungsgruppen, die
sowohl in dem Kernfragebogen als auch in dem Head & Neck cancer Modul vorkommen. Im
Material und Methoden
35
vorliegenden Fall wurde die Bewertungsgruppe jeweils aus dem Fragebogen ausgewählt, der
die Bewertungsgruppe mit einer höheren Anzahl an Einzelfragen abgedeckt hat. Als Beispiel
wäre da die Bewertungsgruppe “soziale Belastung” zu nennen. Im Kernfragebogen sind es nur
zwei Einzelfragen, die sich mit diesem Thema beschäftigen. Im Head & Neck cancer Modul
hingegen sind es fünf Einzelfragen. Daher wurde nur das Ergebnis dieser Bewertungsgruppe
aus dem Head & Neck cancer Modul im Ergebnisteil präsentiert.
2.2.4
Sprachuntersuchung
Die Sprachuntersuchung erfolgte durch die Anwendung des inversen Freiburger
Sprachverständnistest (Anhang 5), des Göttinger Satzverständlichkeitstest (Anhang 6) und
eines Textes „Gleich am Walde...“ (Anhang 7). Die Sprachaufzeichnung erfolgte mittels eines
digitalen Aufnahmegerätes mit Konzertqualität (Edirol Roland R-09, 24 bit Wave/MP3
Recorder) in einem ruhigen Behandlungsraum der Abteilung für Mund-, KieferGesichtschirurgie der Universitätsklinik Freiburg. Es wurden Sprachaufzeichnungen aller
Patienten angefertigt. In einigen Fällen musste aufgrund von Schmerzen oder zu starker
Mundtrockenheit der Test unterbrochen und in ein bzw. zwei Patientenfällen sogar
abgebrochen werden. Das Testmaterial wurde in Schriftgröße 22, Times New Roman,
Fettdruck vorgelegt, um eine gute Lesbarkeit zu garantieren. Die Probanden hatten die
Möglichkeit, sich vorher mit dem Textmaterial vertraut zu machen, um Schwierigkeiten beim
Vortragen zu minimieren. Wenn sich Patienten versprochen hatten, wurde die Aufnahme
wiederholt.
Die Sprachtests wurden durch jeweils fünf unvoreingenommene Hörer ohne Hörstörung
beurteilt.
Die
Instruktionen
der
Hörer
waren
zum
einen
abgedruckt
auf
den
Auswertungsbögen nachzulesen und zum anderen wurde jeder der fünf Hörer verbal über die
Modalitäten der Auswertung instruiert.
2.2.4.1
Inverser Freiburger Sprachverständnistest
Der Freiburger Sprachverständlichkeitstest (Anhang 5) bildet die Basis sprachaudiometrischer
Untersuchungen. Er wird z.B. in der Sprachaudiometrie zur Beurteilung der Verbesserung der
Sprachverständlichkeit von Hörgerätträgern verwendet. Der Sprachtest wurde bereits in den
50er Jahren von dem Wissenschaftler Hahlbrock entwickelt und stellt im deutschen
Sprachraum die am häufigsten verwendete Hörprüfung mit Sprachverwendung dar [Schon,
1997]. Der Test ist in DIN 45621-1 standardisiert. Die Phonemverteilung entspricht der
Material und Methoden
36
deutschen Sprache, wobei die Phonemübergänge bei der Konzeption der Testlisten nicht
berücksichtigt wurden [Kießling, 2000]. Der Test besteht aus einem Zahlen- und einem
Einsilbentest, der sich aus 10 Gruppen mit je 10 zweistelligen Zahlen und aus 10 Gruppen mit
je 20 einsilbigen Wörtern zusammensetzt [Hahlbrock, 1957].
In dieser Studie wurde nur der Freiburger Einsilbentest verwendet. Jeder Proband musste die
Gruppen nacheinander vorlesen. Die Anzahl, der von den Hörern verstandenen Wörtern,
wurden
auf
dem
Auswertungsbogen
(Abb.2)
niedergeschrieben.
Die
erreichte
Sprachverständlichkeit wurde in Prozent angegeben, berechnet wurden die richtig
verstandenen und notierten Wörter der Hörer. Die Textverständlichkeit liegt bei 100 %, wenn
alle 20 Wörter korrekt wiedergegeben wurden. Die Verständlichkeit sinkt bei jedem nicht
verstandenen Wort um 5 %. Demnach ergibt sich für die Gesamtsprachverständlichkeit bei
200 Wörtern eine Reduktion um 0,5 % pro nicht verstandenem Wort.
Auswertungsbogen Inverser Freiburger Sprachverständnistest
Instruktion: Im folgenden Test hören Sie jeweils 20 Wörter. Bitte notieren Sie die Wörter
im Wortlaut bei den Nummern 1-20. Wenn Sie der Meinung sind ein Wort verstanden zu
haben, dann notieren Sie es bitte und sollten Sie es nicht verstanden haben, lassen Sie die
Stelle offen.
1. ...............
2. ............... etc.
Abbildung 2: Ausschnitt aus dem Auswertungsbogen des Inversen Freiburger Sprachverständnistests
2.2.4.2
Göttinger Satzverständlichkeitstest
Der Göttinger Satzverständlichkeitstest (Anhang 6) wurde 1992 aus dem Marburger Satztest
weiterentwickelt [Wesselkamp et al., 1992]. Er wurde erstmals von Kollmeier und
Wesselkamp (1997) in der Sprachaudiometrie eingesetzt [Kollmeier and Wesselkamp, 1997].
Er findet klinische Anwendung in der Hörgerätanpassung nach Cochlear-ImplantatVersorgungen. Der Göttinger Satzverständlichkeitstest besteht aus 20 Listen mit je 10 kurzen
sinnvollen Sätzen. Die Sätze besitzen die gleiche Anzahl an Worten, Silben und Phonemen.
Die Patienten wurden aufgefordert, die Listen nacheinander vorzulesen. Die Anzahl, der von
den
Hörern
verstandenen
Sätzen,
wurden
auf
dem
Auswertungsbogen
(Abb.3)
Material und Methoden
37
niedergeschrieben. Die Verständlichkeit resultiert aus den richtig verstandenen und notierten
Sätzen der Hörer. Die Textverständlichkeit liegt bei 100 %, wenn alle Sätze korrekt
wiedergegeben werden. Die Verständlichkeit sinkt entsprechend dem Anteil an nicht
verstandenen Sätzen.
Auswertungsbogen Göttinger Satzverständlichkeitstest
Instruktion: Im folgenden Test hören Sie jeweils 10 Sätze. Bitte notieren Sie die Sätze im
Wortlaut bei den Nummern 1-10. Notieren Sie den Satz so, wie Sie ihn verstanden haben.
Lassen Sie die Zeile offen, falls Sie ihn nicht verstanden haben.
1. ...............
2. ............. etc.
Abbildung 3: Ausschnitt aus dem Auswertungsbogen des Göttinger Satzverständlichkeitstest
2.2.4.3
Textverständlichkeitstest
Die Bewertungskriterien der Textverständlichkeit sind angelehnt an folgende Kriterien:
Verständlichkeit, Klangannehmlichkeit, Lautstärke, Höranstrengung und Gesamteindruck, um
die Relation zwischen Sprachqualität und Sprachverständlichkeit zu quantifizieren [Preminger
and Van Tasell, 1995].
Jeder Proband sollte zur Durchführung der Textverständlichkeitstest den Text „Gleich am
Walde...“ (Anhang 7) vortragen. Zu bewerten waren die oben genannten Kriterien, wobei die
Lautstärke aufgrund der hochwertigen digitalen Aufnahme vernachlässigt werden konnte. Auf
dem Auswertungsbogen waren die Kriterien mit einer fünfstufigen Skala zu beurteilen. Die
Erklärungen für die Ziffern eins bis fünf der vier Kategorien sind der unteren Tabelle (Abb. 4)
zu entnehmen. Die Skalierung beruht auf einer Arbeit von Schönpflug (1969), die sich mit
dem Thema „psychische Vorgänge beim psychologischen Skalieren“ beschäftigt [Schönpflug,
1969].
Material und Methoden
38
Auswertungsbogen Textverständlichkeitstest
Verständlichkeit
Die Verständlichkeit bezeichnet den Prozentsatz an gesprochenen Wörtern, die verständlich
waren. Wenn Sie Ihre Einschätzung abgeben, bedenken Sie, ob es möglich war, jedes Wort
zu verstehen. Treffen sie Ihre Einschätzung nicht auf der Grundlage jeden Laut oder Satz
verstanden zu haben. Entscheiden Sie sich anhand der Skala ausschließlich danach, wie
verständlich sich die gesprochenen Worte für Sie anhören, unbeeinflusst von anderen
Aspekten der Sprechqualität.
5 - alle Wörter voll verständlich 4 - Wörter zum größten Teil verständlich 3 - Wörter teilweise verständlich (etwa 50%) 2 - Wörter zum größten Teil unverständlich 1
- alle Wörter unverständlich –
Klangqualität
Diese Einschätzung soll wiedergeben, wie angenehm sich der Klang der Stimme für Sie
anhört. Der Klang der Stimme setzt sich unter anderem aus Höhen und Tiefen, Klarheit
bzw. Heiserkeit, Härte bzw. Weichheit, Umfang und „Farbigkeit“ zusammen. Treffen Sie
Ihre Entscheidung anhand der Skala ausschließlich danach, wie angenehm oder
unangenehm sich die Stimme für Sie anhört, unbeeinflusst von anderen Aspekten der
Sprachqualität wie beispielsweise der Verständlichkeit.
5 - äußerst wohlklingend 4 - angenehm 3 - unauffällig 2 - unangenehm 1
[Teil 1 von 2]
- irritierend, störend -
Material und Methoden
39
Höranstrengung
Diese Einschätzung soll wiedergeben, welches Maß an Anstrengung Sie aufbringen
müssen, um so viel wie möglich vom Text zu verstehen. Treffen Sie Ihre Entscheidung
anhand der Skala ausschließlich danach, wie anstrengend das Zuhören für Sie ist,
unbeeinflusst von anderen Aspekten der Sprachqualität wie der Verständlichkeit.
5 - vollständige Entspannung, keinerlei Anstrengung 4 - Aufmerksamkeit nötig, keine merkbare Anstrengung 3 - mäßige Anstrengung erforderlich 2 - beträchtliche Anstrengung erforderlich 1 - trotz aller verfügbaren Anstrengung unverständlich -
Gesamteindruck / Allgemeine Qualität
Diese Einschätzung soll Ihr Urteil über die gesamte Qualität und Genauigkeit der Sprache
wiedergeben. Treffen Sie Ihre Entscheidung anhand der folgenden Skala, lassen Sie dabei
alle Aspekte der Sprachqualität in die Beurteilung einfließen.
5 - ausgezeichnet 4 - gut 3 - ordentlich 2 - dürftig 1
- schlecht –
[Teil 2 von 2]
Abbildung 4: Auswertungsbogen für den Textverständlichkeitstest
Material und Methoden
40
2.3 Ethikantrag
Ein positives Votum der Ethikkommission der Medizinischen Fakultät der Universität
Freiburg liegt für diese Studie vor. Alle Patienten wurden vor der Studienteilnahme über die
Ziele
und
die
Durchführung
der
Studie
aufgeklärt
und
unterzeichneten
eine
Einverständniserklärung.
2.4 Statistik
Zunächst werden die Daten mittels deskriptiver Statistik ausgewertet. Dazu werden
Häufigkeitswerte, Mittelwerte, Mediane, Standardabweichung, Prozentwerte, Minimum und
Maximumwerte berechnet. Die Ergebnisse der deskriptiven Statistik werden in Tabellen und
in Balkengrafiken dargestellt.
Zur Erfassung der Sprachfunktion wird der inverse Freiburger Sprachverständlichkeitstest
gewählt. Ausreißer, die durch die abgebrochenen Sprachaufnahme entstanden sind, werden
von den in der univariaten und multivariaten Analysen ausgeschlossen. Ausreißer werden
definiert als eine Abweichung von mehr als zwei Standardabweichungen vom Mittelwert.
Zur Operationalisierung der Lebensqualität wird der OHIP-Fragebogen verwendet. Dabei
handelt es sich um ein international anerkanntes valides und reliables Instrument zur
Messung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität. Zur Auswahl gestanden hätten
außerdem der EORTC-Kernfragbogen, jedoch wird hier der allgemeine Gesundheitsstatus/
Lebensqualität lediglich durch zwei einzelne Fragen (Frage 20, 30) wiedergegeben. Beim
OHIP- Fragebogen hingegen sind es 20 Fragen, die zu einem Summenscore addiert werden.
Dadurch soll eine reliablere Erfassung des allgemeinen Gesundheitsstatus/ Lebensqualität
gewährleistet werden.
Klinische Funktion, Sprachfunktion und Lebensqualität werden als abhängige Variablen und
die Zungenresektion, Mundbodenresektion, Knochenresektion, Epigard, primärer Verschluss,
Transplantatrekonstruktion, Bestrahlung und Lymphknotenausräumung als erklärende bzw.
unabhängige Variablen betrachtet. Die Variablen Tumorgröße und Zeitintervall werden als
Kontrollvariablen (Kovariaten) in den multivariaten Analysen berücksichtigt.
Material und Methoden
41
Die unabhängigen Variablen werden mit folgenden Abstufungen (Faktorstufen)betrachtet:
1. Zungenresektion vs. Mundbodenresektion vs. Resektion von Zunge und Mundboden,
2. Knochenresektion vs. keine Knochenresektion,
3. Epigard vs. primärer Verschluss vs. Transplantatrekonstruktion,
4. Bestrahlung vs. keine Bestrahlung und
5. Lymphknotenausräumung vs. keine Lymphknotenausräumung
Zunächst werden die Zusammenhänge zwischen den einzelnen abhängigen Variablen mittels
Korrelationen (Kapitel. 3.3.) berechnet. Bei normalverteilten Variablen wurde der
Korrelationskoeffizient nach Pearson und bei nicht normalverteilen Variablen nach
Spearman berechnet. Dabei wird ein Korrelationskoeffizient von r= 0,2-0,3 als schwache, ab
r= 0,4 als moderate ab r= 0,6 als starke Korrelation interpretiert.
Im nächsten Teil der Auswertung werden die Zusammenhänge zwischen den abhängigen
und den unabhängigen Variablen univariat untersucht. Die Gliederung des Kapitels
“Ergebnisse der Hypothesenprüfung” (Kap. 3.4) richtet sich nach den drei abhängigen
Variablen. Jede abhängige Variable:
1. Klinische Funktion (Clinic score) (Kap. 3.4.1),
2. Lebensqualität (OHIP) (Kap. 3.4.2) und
3. Sprachverständlichkeit (inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest) (Kap. 3.4.3)
wird hinsichtlich der fünf Gruppen (unabhängigen Variablen) wie oben beschrieben, jeweils
in der vorgegebenen Reihenfolge, univariat analysiert.
Bei normalverteilen Variablen, der Lebensqualität und dem Clinic score, werden je nach
Skalenniveau der unabhängigen Variablen dazu t-Tests (bei einer dichotomen und einer
intervallskalierten Variable) bzw. Varianzanalysen (ANOVA, bei einer kategorialen und
einer intervallskalierten Variable) berechnet.
Konnte bei einer ANOVA ein signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen belegt
werden, wird anhand von Post-Hoc-Tests ermittelt, welche in den Analysen untersuchten
Gruppen sich signifikant voneinander unterschieden.
Die abhängige Variable “inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest” weist keine
Normalverteilung auf. Bei Verletzung der Normalverteilungsvoraussetzung werden je
nach Skalenniveau der unabhängigen Variablen Mann-Whitney-U-Tests (bei einer
Material und Methoden
42
dichotomen und einer intervallskalierten Variable) bzw. Kruskal-Wallis-Tests (bei einer
kategorialen und einer intervallskalierten Variable) eingesetzt. Bei diesen Verfahren handelt
es sich um sogenannte nicht- parametrische statistische Tests.
Im letzten Schritt der Auswertung werden für alle unabhängigen Variablen, für die ein
signifikanter univariater Zusammenhang mit den abhängigen Variablen ermittelt werden
konnte, multivariate Analysen (Kap. 3.4.4) durchgeführt. Dazu werden in linearen bzw.
logistischen Regression neben der zu untersuchenden unabhängigen Variable die Variablen
Tumorgröße und Zeitintervall als zusätzliche Prädiktoren (Kovariaten) berücksichtigt. Durch
die Aufnahme dieser Variablen als Prädiktor, wird für diese Variablen statistisch kontrolliert
(das heißt ihr Einfluss auf die abhängige Variable wird statistisch kontrolliert).
Die abhängige Variable inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest weist keine
Normalverteilung auf und wird daher zur Berechnung der logistischen Regression
dichotomisiert. Anhand der Verteilung der Sprachverständlichkeit ist deutlich zu erkennen,
dass ein Drittel der Patienten eine Sprachverständlichkeit von ≤ 91 % haben, daher wurde ein
cut-off bei 91 % gesetzt. Somit wird das untere Tertial mit den beiden oberen Tertialen
verglichen.
Abhängig vom Skalenniveau und den Ergebnissen der univariaten Analysen wurde jeweils
eine logistische Regression bei:
1. dem inversen Freiburger Sprachverständlichkeitstest und der unabhängigen Variable
Epigard vs. primärer Verschluss vs. Transplantatrekonstruktion,
2. dem inversen Freiburger Sprachverständlichkeitstest und der unabhängigen Variable
Bestrahlung vs. keine Bestrahlung
und eine lineare Regression bei:
1. dem Clinic score und der unabhängigen Variable Knochenresektion vs. keine
Knochenresektion,
2. dem Clinic score und der unabhängigen Variable Bestrahlung vs. keine Bestrahlung
durchgeführt.
Das Signifikanzniveau wurde auf p ≤ 0,05 festgelegt. Ein Trend zur Signifikanz wurde bei
Werten zwischen 0,1 bis 0,05 angenommen.
Zur Dateneingabe wurde das Programm Microsoft Excel 2008 (Cupertino, Kalifornien)
Version 12.2.9 verwendet. Alle Analysen wurden mit der Statistiksoftware SPSS
Material und Methoden
(IBM
Deutschland
Abbildungen
GmbH)
wurden
mit
Version
18
Microsoft
43
durchgeführt.
Excel
und
Die
Grafiken
SPSS
und
erstellt.
Ergebnisse
44
3 Ergebnisse
3.1 Stichprobe
Im Zeitraum von März 2009 bis September 2010 wurden insgesamt 48 Patienten mit einem
Mundboden- und/ oder Zungenkarzinom an der Klinik für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie der Universität Freiburg untersucht. Unter den untersuchten Patienten
fanden sich 34 Männer (71 %) und 14 Frauen (29 %). Dies entspricht einem Verhältnis von
2,3:1 (Tab.9).
Tabelle 9: Geschlechtsverteilung
Geschlecht
n
%
Männer
Frauen
34
14
71 %
29 %
Gesamt
48
100 %
Prozentwerte
ganzzahlig gerundet
Der jüngste untersuchte Patient war zum Zeitpunkt der Erstdiagnose 33 Jahre alt, der älteste
Patient war 77 Jahre alt (Abb.5). Das Durchschnittsalter bei Erstdiagnose lag bei 59 Jahren
(Standardabweichung +/- 9,5 Jahre).
Abbildung 5: Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
Ergebnisse
45
3.2 Methodik der Nachuntersuchung
3.2.1
Datenerhebung
3.2.1.1
Tumorlokalisation
Die Tumorlokalisation bei diesem Patientenkollektiv lag mit 35 % (n= 38) am häufigsten im
Bereich des Mundbodens, gefolgt von der Zunge mit 27 % (n= 29) und dem
Unterkieferalveolarfortsatz mit 24 % (n= 26). Die Kieferwinkelinnenseite war ebenfalls mit
6 % (n= 7), die Innenwange mit 5 % (n= 5) und der Gaumenbogen mit 3 % (n= 3) als
Tumorlokalisation betroffen. Pro Patient können gleichzeitig mehrere Lokalisationen von
Tumoren vorkommen (Tab.10).
Tabelle 10: Tumorlokalisation
Tumorlokalisation
Anzahl der Patienten
(Mehrfachnennungen möglich)
Anteil der Patienten [%]
Mundboden
38
35
Zunge
29
27
Unterkiefer
26
24
Kieferwinkelinnenseite
7
6
Innenwange
5
5
Gaumenbogen
3
3
Prozentwerte
ganzzahlig gerundet
Betrachtet man die reine Verteilung des Zungen- und Mundbodenkarzinoms kommt man auf
folgende Werte: 39,5 % (n= 19) der 48 Patienten erkrankten gleichzeitig an einem
Mundboden- und Zungenkarzinom, 39,5 % (n= 19) der Patienten erkrankten an einem
Mundbodenkarzinom und 21 % (n= 10) an einem Zungenkarzinom.
3.2.1.2
Tumorentität
Alle 48 Patienten (100 %) erkrankten an einem Plattenepithelkarzinom.
Ergebnisse
3.2.1.3
46
TNM- Klassifikation
Gemäß der TNM-Klassifikation (siehe Kapitel 1.1.1) ergab sich bei 48 Patienten folgendes
Bild: Bei 25 Patienten (52 %) gehörte der Tumor mit einer Größe von bis zu einschließlich 2
cm der Kategorie T1 an, während die Kategorie T2 mit 15 Fällen (31 %) vertreten war. Im
gesamten Patientenkollektiv konnten jeweils drei Patienten (6 %) mit einem T3- und fünf
Patienten (11 %) mit einem T4-Tumor beobachtetet werden. Somit war die T1-Gruppe in
dieser Stichprobe am häufigsten vertreten (Abb.6).
Abbildung 6: Verteilung der T-Klassifikation
3.2.1.4
Zeitintervall zwischen der Nachuntersuchung und dem Operationstermin
Zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung lag bei 31 der 48 Patienten der Zeitpunkt der Operation
schon über ein Jahr zurück. Bei neun Patienten lag zwischen Operationstermin und
Nachuntersuchung sechs Monate bis maximal ein Jahr. Acht Patienten wurden spätestens
nach sechs Monaten postoperativ untersucht (Tab.11).
Tabelle 11: Zeitintervall zwischen der Nachuntersuchung und dem Operationstermin
Zeitintervall postoperativ
Anzahl der Patienten
> 12 Monate
31
6-12 Monate
9
< 6 Monate
8
Ergebnisse
3.2.1.5
47
Resektion
21 % der 48 Patienten (n= 10) erkrankten nicht an einem Mundbodenkarzinom und benötigten
daher auch keine Mundbodenresektion. Die genaue Lokalisation der Mundbodenresektion und
die Anzahl der Patienten, bei denen diese Resektion durchgeführt wurde, ist der Tabelle 12 zu
entnehmen.
Tabelle 12: Deskriptive Statistiken zur Mundbodenresektion
Mundbodenresektion
Anzahl der Patienten
(Mehrfachnennungen)
Anteil der Patienten [%]
beidseitig anterior
7
15
links
4
8
links anterior
5
10
links posterior
8
17
rechts
3
6
rechts anterior
3
6
rechts posterior
8
17
keine Resektion
10
21
Prozentwerte
ganzzahlig gerundet
Abbildung 7: Verteilung der Lokalisation der Mundbodenresektion
Bei 40 % der 48 Patienten (19) war die Zunge vom Karzinom nicht befallen. Die genaue
Lokalisation der Zungenresektion und die Anzahl der Patienten, bei denen diese Resektion
durchgeführt wurde, ist der Tabelle 13 zu entnehmen.
Ergebnisse
48
Tabelle 13: Deskriptive Statistiken zur Zungenresektion
Zungenresektion
Anzahl der Patienten
(Mehrfachnennungen)
Anteil der Patienten [%]
beidseitig anterior
4
8
links
1
2
links anterior
9
19
links posterior
3
6
rechts
2
4
rechts anterior
5
11
rechts posterior
5
11
keine Resektion
19
40
Prozentwerte
ganzzahlig gerundet
Abbildung 8: Verteilung der Lokalisation der Zungenresektion
3.2.1.6
Lymphknotenausräumung
Bei
(42
20
%)
der
48
untersuchten
Patienten
traten
postoperativ
regionale
Lymphknotenmetastasen auf. Bei zwei (4 %) dieser Patienten wurden Fernmetastasen in der
Lunge festgestellt.
Bei 45 Patienten (94 %) erfolgte während der Operation eine Lymphadenektomie der
Halsregion, davon wurden bei 15 Patienten (31 %) eine einseitige Ausräumung der
suprahyoidal oder supraomohyoidalen Lymphknoten durchgeführt und bei 20 Patienten
(42 %) eine beidseitige suprahyoidale Lymphknotenausräumung.
Bei fünf Patienten (10,5 %) erfolgte eine bilaterale Neck dissection und bei fünf Patienten
(10,5 %) wurde die Neck dissection ipsilateral durchgeführt (Abb.9).
Ergebnisse
49
Abbildung 9: Verteilung der Lymphknotenausräumung
3.2.1.7
Weichgewebsrekonstruktion
Bei 38 Patienten (79 %) wurde eine Weichgewebsrekonstruktion durchgeführt. Bei 10
Patienten (21 %) wurde das Weichgewebe primär verschlossen. Von den 38 Patienten wurden
12 Patienten (25 %) mit Epigard versorgt. 17 Patienten (35 %) bekamen ein
Radialistransplantat, ein Patient (2 %) bekam ein Latissimustransplantat, 6 Patienten (12 %)
erhielten ein lokales Transplantat und zwei (4 %) ein Oberarmtransplantat (Abb.10).
Weichgewebsverschluss
prim.
Verschluss
Abbildung 10: Verteilung des Weichgewebsverschlusses
3.2.1.8
Knochenrekonstruktion
Insgesamt 22 Patienten (46 %) erhielten eine Knochenresektion. Bei 15 Patienten (31 %)
wurde eine Rekonstruktionsplatte eingebracht. Sechs (13 %) dieser Rekonstruktionsplatten
mussten aufgrund eines Plattenbruchs gegen ein Fibulatransplantat ausgetauscht werden. Drei
Patienten (6 %) erhielten ein mikrovaskuläres Beckentransplantat.
Ergebnisse
3.2.1.9
50
Radio- Chemotherapie
Bei 27 Patienten (56 %) wurde als Therapiemaßnahme eine alleinige chirurgische
Tumorresektion durchgeführt. 21 Patienten (44 %) wurden zusätzlich mit einer
Strahlentherapie behandelt.
Unter Berücksichtigung der Tumorgröße zeigte sich, dass dieses kombinierte Verfahren vor
allem bei großen Tumoren und T1+T2-Karzinomen mit positiven Lymphknotenbefall
(Tab.14) Anwendung fand. So waren sechs der insgesamt 21 bestrahlten Tumore T1Karzinome (29 %), sieben gehörten zu den T2-Karzinomen (33 %), drei (14 %) zu den T3Karzinomen und fünf (24 %) zu den T4-Karzinomen. Wie bereits im Kapitel 3.2.1.3 (Abb. 7)
beschrieben wurde, befanden sich in dem Gesamtkollektiv (48 Patienten) insgesamt drei
Patienten (6 %) im T3- und fünf Patienten (11 %) im T4-Stadium. Somit wurden alle T3- und
T4-Karzinome bestrahlt (Abb.11).
Abbildung 11: Anteil der Patienten mit Bestrahlungstherapie in der jeweiligen T-Gruppe
Ergebnisse
51
Tabelle 14: Auflistung der T und N- Stadien bei Patienten mit Radiatio
Anzahl der Patienten
T-Stadium
N-Stadium
1
T1
N0
5
T1
N1
1
T2
N1
2
T2
N2a
2
T3
N2b
1
T4
N2b
2
T4
N2c
1
T4
N3
Die Chemotherapie in Kombination mit einer operativen Tumorentfernung und einer
Strahlentherapie wurde bei sechs Patienten (13 %) angewandt. Die T- und N-Stadien dieser
Patienten sind der Tabelle 15 zu entnehmen.
Tabelle 15: Auflistung der T und N- Stadien der Patienten mit zusätzlicher Chemotherapie
Anzahl der Patienten
T-Stadium
N-Stadium
2
T2
N2b
2
T2
N2c
1
T3
N1
1
T4
N2b
3.2.2
Klinische Nachuntersuchung
Im Folgenden sollen die deskriptiven Ergebnisse der einzelnen Parameter der klinischen
Nachuntersuchung dargestellt werden.
Mundöffnung
Sechs Patienten (13 %) besaßen eine normale Mundöffnung (≥ 40 mm), 27 (56 %) Patienten
besaßen eine leicht eingeschränkte Mundöffnung (30-39 mm) und bei 15 Patienten (31 %)
war die Mundöffnung kleiner 30 mm.
Ergebnisse
52
Lippenkompetenz
39 der Patienten (81 %) hatten eine kompetente Lippenhaltung in Ruhe, acht Patienten (17 %)
eine kompetente Lippenhaltung mit erhöhtem Mentalistonus und ein Patient (2 %) eine
inkompetente Lippenhaltung.
Sensibilität der Unterlippe
9 Patienten litten an einer Hypästhesie der Unterlippe, davon ein Patient beidseitig. 14
Patienten litten an einer einseitigen und zwei Patienten an einer beidseitigen Anästhesie der
Unterlippe.
Zungenbeweglichkeit
Die Zungenbewegung nach lateral war bei 32 (67 %) der 48 Patienten eingeschränkt.
Die Protrusion der Zunge war bei drei Patienten (6 %) nicht eingeschränkt und bei 31 (65 %)
Patienten lag eine Einschränkung vor. Bei elf Patienten (23 %) war die Protrusion der Zunge
zum Gaumen eingeschränkt und bei zehn Patienten (21 %) die Zungenbewegung Richtung
Lippe oder Alveolarfortsatz, wobei die Patienten von mehreren Einschränkungen gleichzeitig
betroffen sein konnten.
Sensibilität der Zunge
Bei 24 Patienten (50 %) lag eine Hypästhesie der Zunge vor, davon bei sechs Patienten
(13 %) beidseitig. Eine Anästhesie der Zunge wurde bei sechs Personen (13 %) diagnostiziert.
Facialisschwäche
Bei 22 Patienten (46 %) waren die Bewegungen “Mund spitzen” und “Mund breitziehen” als
Ausdruck der Funktion des Nervus facialis einseitig eingeschränkt.
Status der Mucosa / Essenseinschränkung
28 Patienten (58 %) litten an einem trockenen Mund. Die Essgewohnheiten sind bei elf
Patienten (23 %) zur Situation vor der Behandlung unverändert. 25 Patienten (52 %) konnten
nur weiche Nahrung zu sich nehmen. Zwei Patienten (4 %) ernährten sich nur mit flüssiger
Nahrung. Sieben Patienten (15 %) ergänzten ihre Nahrung zusätzlich mit einer Magensonde
oder PEG und drei Patienten (6 %) wurden allein über eine Magensonde oder PEG ernährt
(Abb.12).
Ergebnisse
53
Abbildung 12: Verteilung der Essenseinschränkung
Der subjektiven Eindruck der Patienten (gemessen durch das Extramodul „Head & Neck
cancer“ des EORTC-Fragebogens) und das Ergebnis der klinischen Nachuntersuchung
bezüglich der Essenseinschränkung weisen eine moderate Korrelation auf (Abb.13). Der
Korrelationskoeffizient liegt bei r= 0,41 (p= 0,004).
x-Achse:
0= normal ohne Einschränkungen
1= normal mit Einschränkungen
2= weich, flüssig
3= MS oder PEG zusätzlich
4= MS oder PEG allein
Abbildung 13: Scatterplot zur Darstellung der Korrelation zwischen der subjektiven Einschätzung
und der klinischen Nachuntersuchung der Patienten bezüglich ihrer Essenseinschränkung
Gewichtsverlust
Acht Patienten hatten zwischen dem Zeitpunkt der Erstdiagnose und der Nachuntersuchung
einen Gewichtsverlust bis zu fünf Kilogramm. Weitere acht Patienten hatten bis zu 10 kg, fünf
Ergebnisse
54
Patienten bis zu 15 kg, ein Patient bis zu 20 kg, sechs Patienten bis zu 25 kg und ein Patient
bis zu 30 kg Gewichtsverlust. Bei 19 Patienten blieb das Gewicht unverändert (Abb.14).
Abbildung 14: Gewichtsverlust der Patienten
3.2.2.1
Klinische Funktion: der Clinic score
Die erhobenen klinischen Parameter wurden in Anlehnung an die Evaluation durch Rogers et
al. 2002 zu einem Clinic score zusammengefasst [Rogers et al., 2002b] (Tab.4), wobei ein
höherer Clinic score mit einer besseren klinischen Funktion korreliert. Der maximal zu
erreichende Gesamtscore lag bei 26 Punkten. Der Mittelwert des Gesamtscores lag bei 16
(SD +/- 3,9) und der Medianwert bei 17 Punkten.
3.2.3
Lebensqualität
Es gab keine fehlenden Antworten, da die Fragenbögen, sowohl der OHIP als auch der
EORTC, mit den Patienten zusammen ausgefüllt wurden. Nicht verstandene Sachverhalte
konnten somit näher erläutert werden. In zwei Patientenfällen hat der Ehepartner den
Frageboden mit ausgefüllt.
3.2.3.1
OHIP-Fragebogen
Alle 20 Fragen des OHIP-Fragebogens wurden von den 48 Patienten vollständig ausgefüllt.
Der Summenscore reicht von „0” bis „80”. Ein höherer Summenwert steht für eine
schlechtere
mundgesundheitsbezogene
Lebensqualität.
Die
Auswertung
des
OHIP-
Fragebogens ergab einen Medianwert von 26,5 und einen Mittelwert von 31 (SD +/- 20,4)
(Abb.15).
Ergebnisse
55
Abbildung 15: OHIP-Verteilung
3.2.3.2
EORTC- Fragebogen
Allgemeiner Gesundheitsstatus/Lebensqualität (0 = starke Beeinträchtigung, 100 = keine
Beeinträchtigung)
Der vom Gesamtkollektiv erreichte durchschnittliche Punktwert lag bei 42,7. Daraus folgt,
dass die Patienten ihren Gesundheitsstatus/Lebensqualität im Durchschnitt als mäßig
beeinträchtigt sahen. Kein Patient bewertete seine Gesundheitsstatus/Lebensqualität als sehr
gut, ein Patient als geringfügig vermindert, zwölf Patienten als wenig beeinträchtigt und 24
Patienten als mäßig beeinträchtigt und neun Patienten als mäßig bis stark verringert. Zwei
Patienten bezeichneten ihren Gesundheitsstatus/Lebensqualität als sehr schlecht. Stellt man
die einzelnen Werte der Patienten in Abhängigkeit der Tumorgröße graphisch dar, erkennt
man eine Unabhängigkeit der subjektiven Einschätzung der Patienten von der Tumorgröße
(Abb.17).
Der durchschnittlich erreichte Wert für den allgemeinen Gesundheitszustand/Lebensqualität
ist bei T1 Tumoren 42, bei T2 Tumoren 42,2, bei T3 Tumoren 58 und bei T4 Tumoren 34,6.
Ergebnisse
56
Abbildung 16: Bezug zwischen der Lebensqualität [EORTC] (0 = starke Beeinträchtigung, 100 = keine
Beeinträchtigung) und dem T-Stadium
Im Folgenden werden die Ergebnisse relevanter Themenbereiche des EORTC-Fragebogens
wiedergegeben.
Skalen der globalen Funktionen (0 = starke Beeinträchtigung, 100 = keine
Beeinträchtigung)
Die Patientengruppe schätzte ihre Mobilität (Frage 1-5) als geringfügig beeinträchtigt ein.
Der durchschnittliche Punktwert lag bei 80,3. Elf Patienten fühlten sich durch ihre
Erkrankung in ihrer Mobilität nicht eingeschränkt, bei 20 Patienten war die Mobilität
geringfügig verringert und 13 Patienten waren wenig beeinträchtigt. Vier Patienten waren
mäßig in ihrer Mobilität eingeschränkt. Kein Patient fühlte sich mäßig bis stark eingeschränkt.
Die emotionale Belastung (Frage 21-24) wurde im Durchschnitt als wenig beeinträchtigt
empfunden (Mittelwert = 64,8). Nicht emotional belastet durch ihre Erkrankung waren neun
Patienten. Weitere neun Patienten empfanden sich durch ihre Erkrankung emotional
geringfügig belastet. Wenig belastet fühlten sich 16 Patienten, 13 Patienten fühlten sich als
mäßig und zwei Patienten als mäßig bis stark belastet. Ein Patient fühlte sich emotional stark
beeinträchtigt.
Ergebnisse
57
Skalen der allgemeinen Symptome und Probleme (0 = keine Beschwerden, 100 = starke
Beschwerden)
Durchschnittlich litten die Patienten mäßig unter allgemeiner Schwäche (Fragen 10, 12, 18)
(Mittelwert = 65,5). Vier Patienten waren geringfügig, sechs Patienten wenig, 20 Patienten
mäßig und zehn Patienten mäßig bis stark geschwächt. Acht Patienten fühlten sich stark
geschwächt.
Head & Neck cancer Modul: QLQ - H&N35
Die Punktwerte zum Themengebiet Head & Neck cancer und ihre Bewertung werden genauso
gedeutet wie die Skalen für „allgemeine Symptome und Probleme“ (0 = keine Beschwerden,
100 = starke Beschwerden).
Im Durchschnitt betrachtet führten Schmerzen im Mund- und Rachenraum (Frage 31-34)
nur zu geringen Beschwerden (durchschnittliche Punktwert = 27,6). 11 Patienten erlebten
keine durch Schmerzen verursachte Beeinträchtigung. 15 Befragte dagegen wurden
geringfügig, ebenfalls 15 Patienten wurden wenig und sieben wurden mäßig im täglichen
Leben durch Schmerzen behindert. Bei der Frage nach Schmerzen im Mund- und Rachenraum
kam häufig die Nachfrage, ob nur tumorbedingte Schmerzen gemeint sind oder auch
Schmerzen aufgrund anderer Erkrankungen. In den meisten Fällen war es schwierig,
tumorbedingte Schmerzen von andersartigen Schmerzen zu unterscheiden. Daher sollte das
Symptom „Schmerz“ im Mund- und Rachenraum generell erfasst werden.
Durchschnittlich
traten
wenig
Probleme
beim
Schluckakt
(Fragen
35-38)
auf
(durchschnittlicher Punktwert = 27,3). 13 Patienten hatten keine Beschwerden beim
Schlucken, 15 Patienten hatte geringfügige, 12 Patienten wenig und sechs Patienten mäßige
Beschwerden. Ein Patient hatte mäßig starke und ein weiterer starke Probleme beim
Schlucken.
Das Sprechen (Fragen 46, 53, 54) war für die Patienten wenig anstrengend
(Skalenpunktwert = 41,68). Acht Befragte empfanden das Sprechen überhaupt nicht
anstrengend, 14 weitere geringfügig und neun Patienten wenig anstrengend. Mäßige
Beschwerden gaben 14 Personen an. Zwei Patienten hatten mäßig bis starke Probleme beim
Sprechen. Ein Patient gab starke Beschwerden an. Je größer die postoperativen Folgen in
Ergebnisse
58
Abhängigkeit von der Tumorgröße waren, desto anstrengender wurde das Sprechen von den
Patienten empfunden (Abb.17).
Abbildung 17: Bezug zwischen der Sprachanstrengung (EORTC) und dem T-Stadium,
(y-Achse: 0 = keine Beeinträchtigung, 100 = starke Beeinträchtigung)
Die soziale Belastung (Frage 48, 55-58) wurde von den Patienten als geringfügig empfunden
(durchschnittlicher Punktwert = 20,1). Keine soziale Belastung verspürten zwölf Patienten
und 18 Patienten gaben eine geringfügige soziale Belastung an. Wenig sozial belastet waren
elf Patienten, sechs Patienten waren dagegen mäßig und ein Patient mäßig bis stark belastet.
Dagegen verursachte das Symptom Mundtrockenheit (Frage 41) mäßige Beschwerden mit
einem durchschnittlichen Punktwert von 52,1. Unter Mundtrockenheit litten 13 Patienten sehr,
elf Befragte mäßig und 14 wenig. Nur zehn Patienten gaben keine Beschwerden an.
3.2.4
Sprachuntersuchung
Die Sprachuntersuchung war relativ lang und wurde daher von 38 Patienten als belastend
empfunden. 28 Patienten litten an Mundtrockenheit, bei 15 dieser Patienten mussten die
Sprachaufnahmen mehrmals unterbrochen werden, um ein Glas Wasser zu trinken. In einem
bzw. zwei Fällen musste die Sprachaufnahme abgebrochen werden. Bei Patienten mit
Mundtrockenheit konnte beobachtet werden, dass die Sprachqualität, besonders die
Klangqualität am Anfang der Aufnahmen besser war als zum Ende. Die Patienten selbst
beschrieben eine aufkommende mit der Zeit stärker werdende Anstrengung beim Sprechen.
Ergebnisse
59
Die Darstellung der Ergebnisse erfolgt mittels Histogrammen und Boxplots. Diese geben die
Verteilungen durch Median, das 25. und 75. Perzentil und die Ergebnisstreuung innerhalb der
Gruppen an.
3.2.4.1
Inverser Freiburger Sprachverständnistest
Die Analyse des Inversen Freiburger Sprachverständlichkeitstest (Fs) ergab einen Mittelwert
von 88,9 (19,3) und einen Median von 98,5 (Tab.16) Die Skala reicht von 0-100 %, wobei
100 % einer optimalen Sprachverständlichkeit entsprechen. Der Ausreißer beschreibt einen
Patienten, bei dem der Sprachtest aufgrund zu hoher Anstrengungen beim Sprechen
abgebrochen wurde. In der graphischen Darstellung des Boxplot (Abb.19) ist der Ausreißer
durch die Nummer *43 gekennzeichnet.
Tabelle 16: Deskriptive Statistik des inversen Freiburger Sprachverständnistests
Abbildung 18: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben im
inversen Freiburger Sprachverständnistests [Fs]
Ergebnisse
60
n=48
Abbildung 19: Boxplot: Verteilung der Angaben des inversen Freiburger Sprachverständnistests
(Fs) in %
3.2.4.2
Göttinger Satzverständlichkeitstest
Die Auswertung des Göttinger Sprachverständlichkeitstest (Gs) ergab einen Mittelwert von
88,7 (Standardabweichung +/- 0,5) und ein Median von 99,7 (Tab.17). Die Skala reicht von 0100 %, wobei 100 % einer optimalen Sprachverständlichkeit entsprechen. Bei zwei Patienten
wurde aufgrund der Überanstrengung beim Sprechen der Sprachtest abgebrochen. Diese zwei
Ausreißer sind in der graphischen Darstellung des Boxplots (Abb.21) durch die Nummern
* 44 und * 43 gekennzeichnet.
Tabelle 17: Deskriptive Statistik des Göttinger Satzverständlichkeitstests
N
Gültig
Fehlend
48
0
Mittelwert
88,70
Median
99,70
Standardabweichung
Perzentile
23,736
25
81,95
50
99,60
75
100,00
Ergebnisse
61
Mittelwert= 88,70
Std.-Abw.= 23,736
N= 48
Abbildung 20: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben im
Göttinger Satzverständlichkeitstests [Gs]
N=48
Abbildung 21: Boxplot: Verteilung der Angaben des Göttinger Satzverständlichkeitstests (Gs) in %
Es konnte eine hohe Korrelation zwischen dem inversen Freiburger Sprachverständnistest (Fs)
und
dem
Göttinger
Satzverständlichkeitstest
(Gs)
identifiziert
werden.
Der
Korrelationskoeffizient (Spearmann) lag bei r= 0,89 (p≤ 0,001). Das Ergebnis ist
hochsignifikant. Durch den Scatterplot in Abbildung 22 wird das Ergebnis visualisiert.
Ergebnisse
62
Abbildung 22: Scatterplot zur Darstellung der Korrelation zwischen Fs in % und Gs in %
3.2.4.3
Textverständlichkeitstest („Gleich am Walde...“)
Die vier folgenden Komplexe wurden in einer fünfstufigen Skala ausgewertet:
1. Verständlichkeit, 2. Klangqualität, 3. Höranstrengung und 4. der Gesamteindruck bzw. die
allgemeine Qualität. Bei zwei Patienten wurde der Sprachtest abgebrochen, da die
Anstrengung beim Sprechen zu groß war, diese sind in den graphischen Darstellungen als
Ausreißer ersichtlich (Abb.23, 24).
Tabelle 18: deskriptive Statistik des Textverständlichkeitstests („Gleich am Walde...“)
Verständlichkeit
N
Gültig
Klangqualität
Höranstren-
Gesamtein-
gung
druck
48
48
48
48
0
0
0
0
Mittelwert
4,39
3,68
3,82
3,73
Median
5,00
4,00
4,00
4,00
1,060
,958
,966
,938
25
4,00
3,40
3,60
3,60
50
5,00
4,00
4,00
4,00
75
5,00
4,20
4,55
4,20
Fehlend
Standardabweichung
Perzentile
Der Mittelwert für die Verständlichkeit lag bei 4,38 (SD+/-1,06), bei einem Median von 5
(Tab.18).
Ergebnisse
63
Abbildung 23: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben zur
Darstellung der Textverständlichkeit
Im Durchschnitt lag der Textgesamteindruck bei 3,7 (SD+/-0,938) Punkten, wobei der
Medianwert bei 4 Punkten lag (Tab.18).
Abbildung 24: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben zur
Darstellung des Gesamteindrucks des Textes
Der Mittelwert für die Klangqualität lag bei 3,68 (SD+/-0,98) und für die Höranstrengung bei
3,82 (SD+/-0,966). Beide hatten einen Medianwert von 4 Punkten (Tab.18).
Ergebnisse
64
3.3 Zusammenhang zwischen Lebensqualität, Sprachfunktion
und der klinischen Funktion
Tabelle 19: Korrelationsberechnung zwischen OHIP/ inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest
(=Fs) und dem Clinic score
OHIP
OHIP
Korrelation
Fs
1
,012
-,217
,937
,139
48
48
48
Korrelation
,012
1
Signifikanz (2-seitig)
,937
Signifikanz (2-seitig)
N
Fs
N
Clinic score
Clinic score
Korrelation
Signifikanz (2-seitig)
N
,394
**
,006
48
48
48
-,217
**
1
,394
,139
,006
48
48
48
Ein signifikanter Zusammenhang (p= 0,006; r= 0,394) zeigte sich zwischen der
Sprachfunktion (inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest) und der klinischen Funktion
(Clinic score) (Tab.19). Die Lebensqualität korrelierte dagegen weder signifikant mit der
Sprachfunktion (inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest) noch mit der klinischen
Funktion (Clinic score) (Tab.19).
Ergebnisse
65
3.4 Ergebnisse der Hypothesenprüfung
3.4.1
Klinische Funktion (Clinic score)
1. Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 20: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der Variable
Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Zunge
Mundboden
beides
M(SD)
N
17,3+/-2,8
16,3+/-3,6
15 +/- 4,6
10
19
19
p-Wert
0,305
F (df)
2
Test
Anova
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad,
Zunge= Zungenresektion, Mundboden= Mundbodenresektion, beides = Resektion an der Zunge und am Mundboden
Beim Vergleich der Gruppen bezüglich der klinischen Funktion (Clinic score) fielen keine
statistisch signifikanten Unterschiede auf (Tab.20).
2. Knochenresektion
Tabelle 21: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der Variable
Knochenresektion
M(SD)
Knochenresektion
14,7+/-3,4
keine Knochenresektion 17,5+/-3,9
N
p-Wert
0,011
F (df)
1
Test
t-Test
22
26
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Durch den Vergleich der Mittelwerte der beiden Gruppen wurde deutlich, dass bei Patienten
ohne Knochenresektion im Durchschnitt ein höherer Clinic score und somit eine bessere
klinische Funktion vorliegt. Der Unterschied war signifikant (p= 0,01) (Tab.21).
Ergebnisse
66
3. Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantatrekonstruktion
Tabelle 22: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der Variable
Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantat
M(SD)
N
p-Wert
0,211
F (df)
2
Test
Anova
Epigard
16,9+/-3,7 12
primärer Verschluss 17,3+/-3,5 10
Transplantat
15 +/- 4,0 26
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Die Vergleiche zwischen den verschiedenen Rekonstruktionsarten bezüglich der klinischen
Funktion ergaben keine signifikanten Unterschiede auf dem vorgegebenen Signifikanzniveau
von p< 0,05 (Tab.22).
4. RTX
Tabelle 23: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der Variable
Radiatio
kein RTX
RTX
M(SD)
N
18,2+/-2,5
13,1+/-3,6
27
21
p-Wert
≤ 0,001
F (df)
1
Test
t-Test
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Die Bestrahlung führte zu einer stärkeren Beeinträchtigung der klinischen Funktion. Der
negative Einfluss der Radiatio war hochsignifikant (p≤ 0,001) (Tab.23).
5. Lymphknotenausräumung
Tabelle 24: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der Variable
Lymphknotenausräumung
Gruppe 0
Gruppe 1
Gruppe 2
M(SD)
N
18,6 +/-1,5
16,2 +/-4,1
14,4 +/-3,7
3
35
10
p-Wert
0,083
F (df)
2
Test
Anova
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Gruppe 0= keine Lymphknotenausräumung, Gruppe 1= suprahyoidale oder supraomohyoidale Lymphknotenausräumung,
Gruppe 2= funktionelle neck dissection
Ergebnisse
67
Das Skalenniveau der Variable Lymphknotenausräumung ist ordinal kodiert, daher wurde der
p-Wert für einen linearen Term berechnet. Der p-Wert für einen linearen Term zeigte einen
Trend (p= 0,083) (Tab.24).
3.4.2
Lebensqualität (OHIP)
Im Folgenden werden die Zusammenhänge zwischen den unabhängigen Variablen und der
Lebensqualität (gemessen durch den OHIP) berichtet.
1. Mundboden- versus Zunge- versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 25: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der Variable
Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Zunge
Mundboden
beides
M(SD)
N
40,5+/-23,8
25,42+/-19,8
31,9+/-18,1
10
19
19
p-Wert
0,165
F (df)
2
Test
Anova
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad,
Zunge= Zungenresektion, Mundboden= Mundbodenresektion, beides = Resektion an der Zunge und am Mundboden
Die Lebensqualität unterscheidet sich zwischen den Gruppen mit einer Zungenresektion,
denen mit einer Mundbodenresektion und denen mit einer Resektion an der Zunge und am
Mundboden nicht signifikant (Tab.25).
Post-Hoc-Test
Der Post-Hoc-Test vergleicht zwei Gruppen paarweise. Hierbei werden einzelne Gruppen
miteinander verglichen.
Tabelle 26: Post-Hoc-Test zwischen der Variable Mundbodenresektion versus Zungenresektion versus
Mundboden- und Zungenresektion
(I) zgmbres
(J) zgmbres
1,00
Mittlere
Differenz (I-J)
Standardfehler
p-Wert
2,00
15,079
7,836
0,061
3,00
8,553
7,836
0,281
2,00
6,526
6,507
0,321
Gruppe1= Zunge
Gruppe 2= Mundboden
dimension3
dimension2
3,00
dimension3
zgmbres: zg= Zunge; mb= Mundboden; res= Resektion
Gruppe 3= beides
Ergebnisse
68
Die drei Gruppen unterscheiden sich nicht signifikant (siehe oben (Tab.26)). Anhand des
Post-Hoc-Tests ließ sich jedoch eine Tendenz nachweisen, die auf einen Unterschied in der
Lebensqualität zwischen Patienten mit Mundboden- und Zungenresektion hinweist (p= 0,061)
(Tab.26). Wobei Patienten mit einer Zungenresektion eine niedrigere Lebensqualität hatten als
Patienten mit einer Mundobenresektion.
2.Knochenresektion
Tabelle 27: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der Variable
Knochenresektion
Knochenresektion
keine Knochenresektion
M(SD)
N
33+/-21,7
29,5+/-19,6
22
26
p-Wert
0,550
F (df)
1
Test
t-Test
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Es konnte kein signifikanter Einfluss von Knochenresektion auf die Lebensqualität
nachgewiesen werden (Tab.27).
3. Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantatrekonstruktion
Tabelle 28: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantat
Epigard
primärer Verschluss
Transplantat
M(SD)
N
35,8+/-21,5
24,2+/-16,6
31,6+/-21,2
12
10
26
p-Wert
0,414
F (df)
2
Test
Anova
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Es zeigte sich kein signifikanter Zusammenhang zwischen der Rekonstruktion des
Weichgewebes und der Lebensqualität (p= 0,414). Von den 26 Patienten mit
Transplantatrekonstruktion wurden 17 Patienten mit einem Radialistransplantat versorgt
(Tab.28).
Ergebnisse
69
4. RTX
Tabelle 29: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der Variable
Radiatio
kein RTX
RTX
M(SD)
N
32,3+/-21,5
29,6+/-19,3
27
21
p-Wert
0,653
F (df)
1
Test
t-Test
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Die Lebensqualität unterschied sich zwischen den Patientengruppen mit Bestrahlung und ohne
Bestrahlung nicht signifikant (p= 0,6). Anhand der Mittelwerte konnte man vermuten, dass
Patienten mit Bestrahlung sogar eine positivere Lebensqualität besitzen (Tab.29).
5. Lymphknotenausräumung
Tabelle 30: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Lymphknotenausräumung
Gruppe 0
Gruppe 1
Gruppe 2
M(SD)
N
33,7+/-23,7
31,2+/-19,8
30,1+/- 23,8
3
35
10
p-Wert
0,966
F (df)
2
Test
Anova
n= 48, M= Mittelwert, SD= Standardabweichung, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Gruppe 0= keine Lymphknotenausräumung, Gruppe 1= suprahyoidale oder supraomohyoidale Lymphknotenausräumung,
Gruppe 2= funktionelle neck dissection
Bezüglich der Lebensqualität ließen sich keine signifikanten Unterschiede (p= 0,9) zwischen
den einzelnen Gruppen feststellen (Tab.30).
Ergebnisse
3.4.3
Sprachverständlichkeit
Sprachverständnistest)
70
(Inverser
Freiburger
Anhand der Korrelationsberechnung nach Spearman wurde die starke Korrelation zwischen
dem
inversen
Freiburger
Sprachverständnistest
(Fs)
und
dem
Göttinger
Satzverständlichkeitstest deutlich. Das Ergebnis war, wie bereits dargestellt (Abb.22), hoch
signifikant (p≤ 0,001). Daher wurde für die statistische Auswertung der inverse Freiburger
Sprachverständnistest gewählt. Im Folgenden beschränkt sich die Auswertung daher auf den
Fs.
3.4.3.1
Inverser Freiburger Sprachverständnistest
Der inverse Freiburger Sprachverständnistest wies keine Normalverteilung auf. Daher wurde
der Mann-Whitney-U-Test bzw. der Kruskal-Wallis- Test eingesetzt.
1. Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 31: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und
Zungenresektion
Zunge
Mundboden
beides
Medianwert
Min
Max
N
99,5
92,9
96,5
89
0
37
100
100
100
10
19
19
p-Wert
0,130
F (df)
2
Test
KruskalWallis
n= 48, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad, Zunge= Zungenresektion, Mundboden= Mundbodenresektion,
beides = Resektion an der Zunge und am Mundboden
Es zeigte sich kein Zusammenhang zwischen der Sprachverständlichkeit und der Resektion an
Zunge, Mundboden oder beidem (Tab.31).
2. Knochenresektion
Tabelle 32: Mann-Whitney-U-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Knochenresektion
Medianwert
Knochenresektion
99,35
keine Knochenresektion 92,8
Min Max N
50
0
100
100
22
26
n= 48, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
p-Wert
0,161
F (df) Test
1
Mann-Whitney-U
Ergebnisse
71
Der Unterschied in der Sprachverständlichkeit zwischen Patienten mit Knochenresektion und
jenen ohne Knochenresektion war mit einem Signifikanzniveau von p= 0,1 nicht signifikant
(Tab.32).
3. Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantatrekonstruktion
Tabelle 33: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen Freiburger
Sprachverständnistests und der Variable Epigard versus primärer Verschluss versus
Transplantatrekonstruktion
Median- Min
wert
Epigard
99,5
primärer Verschluss 99,8
Transplantat
91,8
50
91
0
Max
100
100
100
N
p-Wert F(df)
Test
0,010
KruskalWallis
2
12
10
26
n= 48, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Zwischen
den
Rekonstruktionsarten
Epigard,
primärem
Verschluss
und
Transplantatrekonstruktionen zeigte sich ein signifikanter Unterschied beim inversen
Freiburger Sprachverständnistest (p-Wert= 0,01). Anhand der Medianwerte war ersichtlich,
dass Patienten mit Transplantatrekonstruktionen eine signifikant schlechtere Sprachqualität
besitzen als Patienten mit Epigardversorgung und freier Granulation (Tab.33). Von den 26
Patienten wurden 17 Patienten mit einem Radialistransplantat versorgt.
4. RTX
Tabelle 34: Mann-Whitney-U-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Radiatio
kein RTX
RTX
Medianwert
Min
Max
N
99,3
92,7
69
0
100
100
27
21
p-Wert
0,027
F (df)
1
Test
MannWhitney-U
n= 48, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Bei der Gegenüberstellung von Patienten mit einer Bestrahlungstherapie und jenen ohne,
hatten Patienten mit einer Bestrahlungstherapie eine signifikant schlechtere Sprachqualität
(p= 0,027) (Tab.34).
Ergebnisse
72
5. Lymphknotenausräumung
Tabelle 35: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen Freiburger
Sprachverständnistests und der Variable Lymphknotenausräumung
Gruppe 0
Gruppe 1
Gruppe 2
Medianwert
Min
Max
N
98,4
98,6
97,85
0
37
72
100
100
100
3
35
10
p-Wert
0,960
F(df)
2
Test
KruskalWallis
n= 48, N= Anzahl der Patienten, p= Signifikanzniveau, df = Freiheitsgrad
Gruppe 0= keine Lymphknotenausräumung, Gruppe 1= suprahyoidale oder supraomohyoidale Lymphknotenausräumung,
Gruppe 2= funktionelle neck dissection
Die Lymphknotenausräumung hatte keinen signifikanten Einfluss (p= 0,9) auf die
Sprachqualität (Tab.35).
3.4.4
Multivariate Analysen
Für die signifikanten Ergebnisse wurde als weiterführende Statistik abhängig vom
Skalenniveau der abhängigen Variable entweder eine multiple lineare Regression oder eine
logistische Regression durchgeführt. Bei der Variable Tumorgröße (pTF) wurden die T1/T2
Tumore und die T3/T4 Tumore jeweils zusammengefasst.
3.4.4.1
Klinische Funktion (Clinic score)
1. Knochenresektion
Tabelle 36: Multiple lineare Regression zwischen dem Clinic score und den Variablen
pTF, Zeit und Knochenresektion
beta Gewichte
0,300
Regressionskoeffizient
0,16
Standardfehler
3,75
p-Wert
0,049
Patienten, bei denen eine Knochenresektion durchgeführt wurde, hatten einen um 2,8 Punkte
niedrigeren Clinic score als jene bei denen keine Knochenresektion durchgeführt wurde. Das
Ergebnis war signifikant. Es wurde statistisch für die Tumorgröße und das Zeitintervall nach
der Operation kontrolliert. Insgesamt konnte 16 % der Varianz der Variable Clinic score
aufgeklärt werden (Tab.36).
Ergebnisse
73
2. RTX
Tabelle 37: Multiple lineare Regression zwischen dem Clinic score und der Variablen
pTF, Zeit und RTX
beta Gewichte
0,640
Regressionskoeffizient
0,416
Standardfehler
3,12
p-Wert
0,000
Die Bestrahlung eines Patienten war ein hochsignifikanter Prädiktor für den Clinic score,
adjustiert für die Tumorgröße und das Zeitintervall nach der Operation. Das Modell zeigte
eine hohe Aufklärung der Varianz mit 41,6 %. Bei Patienten mit Bestrahlung war der Clinic
score um fünf Punkte niedriger als bei Patienten ohne Bestrahlung (Tab.37).
3.4.4.2
Sprachverständlichkeit (Inverser Freiburger Sprachverständnistest)
Der inverse Freiburger Sprachverständlichkeitstest wies keine Normalverteilung auf, daher
wurde die Variable dichotomisiert. Zur Dichotomisierung der Variable wurde das untere
Tertial gegen die beiden oberen Tertiale gesetzt (p= 0,036). Anhand der Verteilung wurde
ersichtlich, dass nur ein Drittel der Patienten eine Sprachverständlichkeit von ≤ 91 % hatten,
daher wurde der cut- off bei 91 % gesetzt.
1. Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantatrekonstruktion
Tabelle 38: Medianwerte
Transplantatrekonstruktion
Epigard
primärer Verschluss
Transplantat
der
Variable
Epigard
versus
primärer
Verschluss
versus
Medianwerte
99,5
99,8
91,8
Anhand der Medianwerte war ersichtlich, dass es keinen Unterschied zwischen Patienten mit
Epigardversorgung vs. Patienten mit primärem Verschluss gab. Der Signifikanzunterschied
war bedingt durch die Patienten, die eine Transplantatrekonstruktion erhalten hatten (Tab.38).
Für die Berechnung der multiplen logistischen Regression wurden die ersten beiden Gruppen
zusammengefasst
und
mit
Null
kodiert,
während
Patienten,
Transplantatrekonstruktion erhalten hatten, mit der Ziffer eins kodiert wurden.
die
eine
Ergebnisse
74
Tabelle 39: Logistische Regression zwischen dem inversen Freiburger Sprachverständnistests und der
Variablen pTF, Zeit und Epi_vs_primV_vs_Transp (Epi_vs_primV_vs_Transp: Epi= Epigard; primV=
primärer Verschluss; Transp= Transplantatrekonstruktion)
odds
ratio
Konstante
0,18
pTF
0,52
Zeit
1,43
Epi_vs_primV_vs_Transp 6,1
Regressionskoeffizient
Standardfehler p-Wert
-1,73
-0,64
0,36
1,82
1,5
0,95
0,44
0,76
0,251
0,496
0,414
0,016
Die Patienten, die ein Transplantat zur Weichgewebsrekonstruktion erhielten, zeigten ein 5,4
faches Risiko (odds ratio) für eine Sprachverständlichkeit von weniger als 91 % (p=0,021).
Nach Adjustierung des Modells für die Tumorgröße (pTF) und das Zeitintervall nach der
Operation (Zeit) stieg das Risiko auf 6,1 an. Das Ergebnis war signifikant p= (0,016)
(Tab.39).
2. RTX
Tabelle 40: Logistische Regression zwischen dem inversen Freiburger Sprachverständnistests
und der Variablen pTF, Zeit und RTX
Konstante
pTF
Zeit
RTX
odds ratio
0,23
0,34
1,84
7,1
Regressionskoeffizient
-1,47
-1,06
0,61
1,97
Standardfehler
1,5
0,97
0,48
0,77
p-Wert
0,330
0,270
0,196
0,011
Die Bestrahlung hatte unter Berücksichtigung der Tumorgröße und das Zeitintervall nach der
Operation einen signifikanten Einfluss (p= 0,01) auf die Sprachverständlichkeit. Patienten mit
Bestrahlung hatten ein 7,1 fach erhöhtes Risiko, eine Sprachverständlichkeit unter 91 % zu
erlangen (Tab.40).
Diskussion
75
4 Diskussion
Im Folgenden sollen die Ergebnisse dieser Studie diskutiert werden. Dazu wird zunächst auf
die Generalisierbarkeit der Ergebnisse eingegangen, um anschließend eine inhaltliche
Interpretation der Ergebnisse vorzunehmen. Dabei werden zuerst die deskriptiven Ergebnisse
und dann die Zusammenhänge zwischen abhängigen und unabhängigen Variablen beschrieben
und im nächsten Abschnitt wird dann eine methodische Beurteilung vorgenommen.
Implikationen für die Praxis und die Forschung werden in einem Ausblick dargestellt.
4.1 Beurteilung der Ergebnisse
Green und Glasgow (2006) weisen auf die Relevanz der externen Validität bei der Bewertung
von Untersuchungen als Grundlage für den Transfer von wissenschaftliche Ergebnissen in der
Praxis hin. Im Folgenden soll diskutiert werden, in wieweit die vorliegenden Ergebnisse
generalisierbar sind [Green and Glasgow, 2006].
Cronbach (1972) unterscheidet vier verschiedene Aspekte einer Untersuchung; (1) units, (2)
treatment, (3) observation und (4) setting [Cronbach et al., 1972]. Anhand dieser Aspekte
sollen die Effekte der Untersuchung evaluiert werden. Im Folgenden sollen diese vier Aspekte
diskutiert werden, wobei sich units auf die Repräsentativität der Stichprobe; treatments auf
die Bewertung der Behandlung; observations auf Aspekte der Messung und setting auf die
Generalisierbarkeit der Rahmenbedingungen, unter denen die Untersuchung durchgeführt
wurde, beziehen.
4.1.1
Stichprobe
In der vorliegenden Untersuchung wurden Patienten mit einem Mundboden- und/oder
Zungenkarzinom eingeschlossen. Insgesamt wurden in dem Erhebungszeitraum von Mai 2000
bis November 2009 in der Abteilung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie der
Universitätsklinik Freiburg 191 Patienten aufgrund dieser Diagnose behandelt, 48 Patienten
nahmen an der Untersuchung teil. Diese Patienten wurden in dem Zeitraum zwischen März
2009 bis September 2010 postoperativ untersucht, wobei alle Patienten zuvor in stationärer
Behandlung gewesen waren. Zu 100 % handelte es sich histologisch um ein
Plattenepithelkarzinom. Dies deckt sich mit den Literaturangaben, dass 97 % der
Mundbodentumore Plattenepithelkarzinomen darstellen [Wannenmacher et al., 2006].
Diskussion
76
In der vorliegenden Untersuchung waren 71 % (34) der Stichprobe Männer und 29 % (14)
Frauen. Dies ergibt exakt ein Verhältnis von 2,3: 1 und deckt sich mit Angaben aus anderen
Studien. Während in den 80er Jahren das Verhältnis Männer zu Frauen noch bei 3:1 lag,
zeigen neuere Studien, dass es einen Trend zur Angleichung von Erkrankungsraten bei
Männern und Frauen gibt [Platz et al., 1985], [Hoffman et al., 1998], [Erisen et al., 1996].
Dennoch sind Männer nach wie vor häufiger betroffen als Frauen; 2,5:1 [Erisen et al., 1996].
Die Ergebnisse der vorliegenden Arbeit sind in Übereinstimmung mit der Literatur.
Das Patientenalter lag in der vorliegenden Untersuchung zum Zeitpunkt der Erstdiagnose bei
durchschnittlich 59 Jahren. Dieses Ergebnis deckt sich mit Angaben in der Literatur. Der
Altersgipfel der Erkrankungshäufigkeiten bei Plattenepithelkarzinomen liegt in Europa
zwischen dem 5. bis 6. Lebensjahrzehnt [El-Husseiny et al., 2000]. Der Altersgipfels lag in
den 80er Jahren noch zwischen dem 60 und 65 Lebensjahr [Platz et al., 1985].
Insgesamt lässt sich somit sagen, dass die untersuchte Stichprobe der vorliegenden Arbeit
repräsentativ für Patienten mit einem Mundboden- und/oder Zungenkarzinom ist. Weitere
Informationen zur Generalisierbarkeit der Stichprobe ergeben sich durch die deskriptiven
Ergebnisse dieser Studie (vgl. 4.2.1).
4.1.2
Behandlung
Die durchgeführten Behandlungsschritte entsprachen bei allen Studienteilnehmern dem
Behandlungskonzept der Abteilung der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Da zum einen
die Daten der Routinedokumentation verwendet wurden, und zum anderen die Mehrzahl der
Patienten im Rahmen der Tumorsprechstunde untersucht wurden, wurde an keiner Stelle
durch die Durchführung der Studie in den Behandlungsablauf eingegriffen. Dieses
Studiendesign trägt positiv zur Generalisierbarkeit der Ergebnisse bei.
Die durchgeführte Behandlung ist somit vergleichbar mit anderen Universitätskliniken, die
eine ähnliche Therapie bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen anwenden.
Diskussion
4.1.3
77
Messung
Die Erhebung der Daten für die vorliegende Untersuchung erfolgte größtenteils durch
validierte Instrumente. Zum einen sind die beiden Fragbögen der OHIP und der EORTC zu
nennen und zum anderen die Sprachverständlichkeitstests, wie z. B. der Göttinger
Satzverständlichkeitstest.
Insgesamt lässt die Art der Messung in dieser Studie eine hohe Vergleichbarkeit mit anderen
Untersuchungen bzw. Studien zu. Dies ergibt sich zum einen, wie oben erwähnt, durch die
Validität der eingesetzten Instrumente, zum anderen durch die Implementierung der Erhebung
in den Routineablauf der Abteilung, da die Patientenuntersuchung fast ausschließlich im
Anschluss an die Tumorsprechstunde stattfand. Eine Besonderheit der vorliegenden
Untersuchung ergibt sich durch das Ausfüllen der Fragebögen während der Anwesenheit der
Untersuchungsleiterin. Da jedoch auf eine neutrale Haltung gegenüber den Patienten geachtet
wurde, sind Verzerrungen durch die Anwesenheit der Untersuchungsleiterin nicht zu
erwarten.
4.1.4
Setting
Den Rahmen für die vorliegende Arbeit stellte die Abteilung für Mund-, Kiefer- und
Gesichtschirurgie am Universitätsklinikum Freiburg dar. Die Generalisierbarkeit der in dieser
Abteilung praktizierten Behandlungsmethoden wurde bereits diskutiert, daher soll im
Folgenden lediglich auf darüber hinaus auffallende Besonderheiten hingewiesen werden.
Eine Besonderheit des vorliegenden Settings ist sicherlich die Tatsache, dass es sich hierbei
um die Abteilung eines Universitätsklinikums handelt. In einem Universitätsklinikum sollte
durch die Kombination von Praxis und Forschung ein vergleichsweise großer Teil des
leitenden therapeutischen Personals über hohe Fachkenntnisse verfügen.
Das vorliegende Setting ist daher vor allem mit mund-, kiefer- und gesichtschirurgischen
Abteilungen
anderer
Universitätskliniken
vergleichbar.
Die
Vergleichbarkeit
Privatkliniken und Landeskrankenhäusern kann unter Umständen geringer ausfallen.
mit
Diskussion
78
4.2 Interpretation der Ergebnisse
4.2.1
4.2.1.1
Deskriptive Beschreibung der Stichprobe
Tumorlokalisation
38 (35 %) der untersuchten Patienten erkrankten an einem Tumor im Bereich des
Mundbodens, gefolgt von der Zunge mit 29 (27 %) und dem Unterkieferalveolarfortsatz mit
26 (24 %). Die Kieferwinkelinnenseite war bei sieben Patienten (6 %), die Innenwange bei
fünf Patienten (5 %) und der Gaumenbogen bei drei Patienten (3 %) betroffen. Jeder Patient
kann gleichzeitig an mehreren Lokalisationen an einem Tumor erkrankt sein.
Das Verhältnis dieser Verteilung ist in Übereinstimmung mit der Literatur. Die häufigste
Lokalisation des Plattenepithelkarzinoms in der Mundhöhle ist der Mundboden mit 37-40 %,
gefolgt von der Zunge 4-21 % und dem Unterkiefer 8-23 % [August and Gianetti, 1996],
[Eckardt and Schmelzeisen, 1992], [Krifka et al., 1992], [Reich et al., 1992].
4.2.1.2
TNM- Klassifikation
Die Ausdehnung des Primärtumors und seine Metastasierung ist der einzige Parameter, der
eine zuverlässige Aussage über die Prognose des Tumors trifft. Je höher das T-Stadium und
je
ausgedehnter
seine
Metastasierung,
umso
schlechter
steht
es
um
die
Überlebenswahrscheinlichkeit des Patienten [Bootz, 1997]. Daher kommt der Tumorgröße
eine entscheidende Rolle für die Überlebenswahrscheinlichkeit der Patienten zu. Maßgebend
ist dabei die horizontale und vertikale Infiltrationstiefe, insbesondere der Durchmesser des
Tumors an der Stelle seiner größten Ausdehnung. Im Bereich der Kopf-Hals-Region kommt
es bei größeren Tumoren in der Mundhöhle frühzeitig zu Einschränkungen lebenswichtiger
Funktionen.
21-26 % der primären Mundhöhlenkarzinome erlangen laut den Angaben in der Literatur die
Größe eines T1-Tumors. Die Werte der T1-Kategorie (52 %) in dieser Studie liegen somit
über
jenen
der
Literaturangaben.
Die
Angaben
in
der
Literatur
über
die
Auftretungshäufigkeiten von T2-Tumoren liegen zwischen 19-34 %, welche mit dem Wert
dieser Studie (31 %) vergleichbar sind. Nach der DÖSAK-Dokumentation für primäre
Mundhöhlenkarzinome liegt die Auftretungshäufigkeit der T3-Tumoren bei 7 %, was den
Ergebnissen dieser Studie (6 %) entspricht. Die Werte der T4-Tumoren (11 %) in dieser
Studie liegen etwas unterhalb der in der Literatur gefundenen Angaben (15-28 %)
Diskussion
79
[Ackermann et al., 1985], [Grötz et al., 2000], [Howaldt et al., 2000], [Knöbber et al., 1987],
[Müller et al., 1994], [Reich et al., 1992], [Schmelzle, 1992], [Shingaki et al., 1996].
4.2.1.3
Lymphknotenausräumung
Den wichtigsten Prognosefaktor für die Überlebenswahrscheinlichkeit stellt der Status der
Halslymphknoten dar. Die Inzidenz von Halslymphknotenbefall für T1/T2 Tumoren wird in
der Literatur mit 21 % angegeben [Kligerman et al., 1994]. In einer weiteren Studie wurde
trotz klinisch diagnostizierten N0-Hälsen in bis zu 30 % der Fälle Mikrometastasen in den
Halslymphknoten vorgefunden [Shah et al., 1990b]. Auch in der vorliegenden Studie traten
postoperativ bei 20 Patienten (42 %) regionale Lymphknotenmetastasen auf. Aus diesem
Grund
wird
routinemäßig
bei
der
Therapie
von
oropharynx
Karzinomen
eine
Lymphknotenausräumung durchgeführt. Daher erfolgte auch in dieser Studie bei 45 Patienten
(94 %) während der Operation eine Lymphadenektomie der Halsregion. Das DÖSAKProtokoll sieht für N0-Befunde, Tumor > T2 eine suprahyoidale Lymphknotenausräumung
vor. Bei Tumoren am Zungengrund und anterioren Mundboden können auch kontralaterale
Lymphknoten befallen sein, daher soll in solchen Fällen auch eine kontralaterale Ausräumung
stattfinden.
Die Prognose sinkt um 50 %, wenn Metastasen in der Leber oder Lunge auftreten. In der
vorliegenden Studie wurden bei zwei Patienten Metastasen in der Lunge festgestellt [Parsons
et al., 1994].
4.2.1.4
Rekonstruktion
Durch die Einführung der myokutanen Transplantate und der mikrovaskulären Chirurgie
konnten im Bereich der Tumorchirurgie große Fortschritte erzielt werden. Durch die
Einführung des mikrovaskulären Gewebetransfers können fast alle Defekte jeder Größe und
Komplexität suffizient versorgt werden [Raguse et al., 2007]. Die orale Rehabilitation hat eine
neue Dimension erlangt. Als Therapieziel sollte nach wie vor eine funktionelle und
ästhetische Rehabilitation mit vollständiger Entfernung des Primärtumors angestrebt werden
[Issing et al., 1996].
Diskussion
4.2.1.5
80
Radio- Chemotherapie
Bei 21 Patienten (44 %) wurde in der vorliegenden Studie eine postoperative Strahlentherapie
durchgeführt. Nach der DÖSAK-Studie 2006 ist nach einer chirurgischen Resektion bei
folgenden Indikationen eine Radiotherapie indiziert: primäre R1-Resektion, bei Nodalstatus
N2, Lymphknotenkapseldurchbruch, Lymphangiosis carcinomatosa und bei Tumoren, die
einen netzigen Infiltrationstyp aufweisen [Schultze et al., 2006]. In der vorliegenden Studie
wurden alle Patienten (20 Patienten) mit Mundboden- und/oder Zungenkarzinom, die eine
regionale Lymphknotenmetastasierung bzw. eine Fernmetastasierung aufwiesen, bestrahlt,
außerdem alle T3/T4 (8 Patienten) Karzinome. Bei 6 der Patienten (13 %) wurde eine
zusätzliche Chemotherapie durchgeführt, um eine höhere Strahlenempfindlichkeit durch die
Chemotherapie zu erzielen [Kuhnt et al., 2003].
4.2.1.6
Essenseinschränkung/Schluckfunktion
Bei Patienten mit Mundboden- und/oder Zungenkarzinomen ergeben sich oftmals auch
Einschränkungen im Bereich der Schluckfunktion. Es gibt unterschiedliche Angaben in der
Literatur darüber, ob das Ausmaß der Dysphagie von der Tumorgröße abhängig ist. Es konnte
mittels Kinematographie und Videofluoroskopie keine Korrelation zwischen der Tumorgröße
und dem Ausmaß der Dysphagie festgestellt werden [Oursin et al., 1999]. Das Ausmaß der
Dysphagie ist von der Tumorlokalisation abhängig. Eine Resektion im Bereich des
Zungengrundes hat meist eine massive Beeinträchtigung der Schluckfunktion zur Folge
[Walther et al., 1990].
Das Vorliegen einer Schluckstörung führt oftmals zu einer erschwerten Nahrungsaufnahme.
Die Patienten brauchen oftmals Nahrungsergänzungsmittel und/oder eine Magensonde. Diese
Einschränkungen zeigten sich auch bei Patienten in der vorliegenden Studie: sieben Patienten
(15 %) ergänzten ihre Nahrung zusätzlich mit einer Magensonde oder PEG. Drei Patienten
(6 %) wurden allein über eine Magensonde oder PEG ernährt. Dieses Ergebnis korreliert
moderat
mit
dem
subjektiven
Empfinden
der
Patienten
hinsichtlich
ihrer
Essenseinschränkung. Auch das subjektive Empfinden der Patienten bezüglich des
Schluckvorgangs, ermittelt durch den EORTC Head and Neck cancer moduls: QLQ –
H&N35, ergab, dass bei den Patienten durchschnittlich wenig Probleme beim Schlucken
auftraten. Nach der DÖSAK-Studie (n=1528) werden Schluckbeeinträchtigungen von den
Patienten häufiger angegeben. So geben nur 44 % der Pateinten gar keine bis geringe, 25,7 %
mäßige und 30,3 % starke bis sehr starke Schluckbeeinträchtigungen an [Howaldt et al.,
Diskussion
81
2000]. In der vorliegenden Studie gaben nur zwei Patienten starke Probleme beim Schlucken
an.
4.2.2
4.2.2.1
Beschreibung der Zusammenhänge
Auswirkungen auf die klinische Funktion
Der Fortschritt im Bereich der Behandlung von Kopf-Hals-Tumore liegt eher in der Reduktion
bzw. Vermeidung funktioneller Störungen, die durch die Tumortherapie und dem Tumor
selbst entstehen und nicht so sehr in der Verbesserung der Überlebensprognose [Lenarz and
Lesinski-Schiedat, 1998]. Daher kommt der Rehabilitation dieser Patienten ein hoher
Stellenwert zu.
Die Knochenresektion hat einen signifikanten Einfluss auf die klinische Funktion. Anhand der
linearen
Regressionsanalyse
(Tab.36)
wird
ersichtlich,
dass
bei
Patienten
mit
Knochenresektion der Clinic score um 2,8 Punkte niedriger ist als bei Patienten ohne
Knochenresektion. Ghosh (2010) kam zu dem Ergebnis, dass durch die Knochenresektion
einige klinische Funktionen eingeschränkt sein können. Dies ist zum Einen bedingt durch den
fehlenden Knochen (z.B. Einschränkung der Kaufunktion) und zum anderen durch den
Ausfall sensibler und/oder motorischer Nerven. Vor allem aber ist die prothetische
Rehabilitation je nach Ausmaß der Knochenresektionen oft sehr schwierig und langwierig
[Ghosh, 2010].
Anhand
der
statistischen
Auswertung
wird
ersichtlich,
dass
Patienten
mit
Bestrahlungstherapie eine signifikante Einschränkungen im Bereich der klinischen Funktion
aufweisen. Obwohl sich Fortschritte im Bereich der Bestrahlungstherapie (Boost-Techniken,
IMRT) deutlich bemerkbar machen, die das Normalgewebe stärker schonen, wird trotzdem
anhand
der
linearen
Regressionsanalyse
(Tab.37)
deutlich,
dass
Patienten
mit
Bestrahlungstherapie einen um fünf Punkte niedrigeren Clinic score als Patienten ohne
Bestrahlung aufweisen [Kuhnt et al., 2003]. Das Ergebnis dieser Studie bestätigt, dass die
Radiotherapie ein hochsignifikanter Prädiktor für den Clinic score ist. Zu beachten bleibt
jedoch, dass die Radiatio neben der Chirurgie eine notwendige Intervention zur Behandlung
von Tumoren im Kopf-Hals- Bereich darstellt.
4.2.2.2
Auswirkungen auf die Lebensqualität
Die Lebensqualität ist ein subjektiver Parameter und somit abhängig von der
Leistungsfähigkeit und dem Empfinden der einzelnen Patienten. Die Ergebnisse dieser Studie
Diskussion
82
machen deutlich, dass sich jeder Studienteilnehmer in seiner Lebensqualität, wenn auch nur
leicht, eingeschränkt gefühlt hat. Das Ausmaß der Beeinträchtigung variiert stark. Daher ist es
von großer Bedeutung, die Lebensqualität als ergänzendes Therapieziel mit einzuschließen,
um die Beeinträchtigung im psychophysischen und psychosozialen Bereich nach der
Tumortherapie zu beurteilen [Bootz, 1997]. Es reicht somit nicht aus, nur das körperliche
Vorgehen mit einzubeziehen, wenn es um die Beurteilung der Rehabilitation geht. Um von
einer adäquaten Rehabilitation zu sprechen, müssen beide Dimensionen, die psychische und
die körperliche, miteinbezogen werden [Bootz, 1997]. Ein Erfolg aus medizinischer Sicht z.B.
nach einer Tumoroperation, muss sich nicht mit dem persönlichen/ subjektiven Empfinden
des Patienten decken [Young et al., 1998].
In der vorliegenden Studie wurde der OHIP-Fragebogen als Gesamtindex und nicht in Form
eines Profils verwendet, da dieser Bereich bereits durch den EORTC-Fragebogen abgedeckt
wurde. Beide Anwendungsformen sind für den OHIP-Fragebogen möglich [Heydecke, 2002].
Das Ergebnis des OHIP-Fragebogens wurde in der vorliegenden Studie als Summenwert,
durch den das Ausmaß der Veränderungen dargestellt wird, aus allen Fragen errechnet
[Heydecke, 2002]. Die Ergebnisse des EORTC- Fragebogens hingegen können nur in Form
eines Profils dargestellt werden. Dies hat den Vorteil, dass eine differenzierte Aussage über
die Art der Veränderungen möglich ist, jedoch kein Summenwert berechnet werden kann, um
die Gesamtheit der Veränderungen darzustellen.
Es wurden zwei verschiedene Verfahren zur Befragung von Patienten untersucht: die
postalische und die Befragung durch Fachpersonal [Locker, 2000]. In dieser Studie wurde auf
das zweite Verfahren zurückgegriffen und die Fragen wurden in Form eines Interviews
durchgeführt. Bei dieser Methode kann das Fachpersonal zum einen die Probanden
interviewen und den Fragebogen dann selbst ausfüllen. Oder aber das Fachpersonal nimmt
eher eine beratende Rolle ein und steht den Probanden bei Missverständnissen bzw. Fragen
zur Seite. Vorteilhaft bei dieser Methode ist die hohe Ausschöpfung von Daten, da das Risiko
von falsch ausgefüllten Fragebögen bzw. nicht beantworteten Fragen minimiert wird [Locker,
2000]. In der vorliegenden Studie gab es keine fehlenden Daten, sämtliche Fragen wurden von
allen Teilnehmern ausgefüllt. Der Nachteil dieser Methode liegt jedoch in dem hohen
organisatorischen und zeitlichen Aufwand. Außerdem ist eine Verzerrung der Befragung
möglich, da sich der Proband in seiner Meinung durch die Anwesenheit des Interviewers
eingeschränkt fühlen kann [Locker, 2000]. In der vorliegenden Studie wurden alle Fragebögen
mit demselben Interviewer durchgeführt. Die meisten Patienten konnten den Fragebogen
Diskussion
83
selbstständig ausfüllen. In einigen Fällen musste der Interviewer den Fragebogen zusammen
mit den Probanden ausfüllen, da diese unter anderem ihre Lesebrille vergessen hatten oder der
Interviewer den Eindruck gewann, dass der Fragebogen eher vom Ehepartner als von dem
Patienten selbst ausgefüllt wurde.
Die Ergebnisse der Studie lassen deutlich erkennen, dass das klinische Bild durch die
Ergebnisse des OHIP-Fragebogens nicht gut wiedergegeben wird. Der Bezug zwischen
allgemeinem Gesundheitszustand/Lebensqualität und der Bestrahlungstherapie zeigt, dass
Patienten mit Bestrahlung im Durchschnitt sogar ihre Lebensqualität als subjektiv höher
empfinden als Patienten ohne Bestrahlung. Dies ist daraus ersichtlich, dass der Mittelwert des
Summenscores für Patienten mit Bestrahlung (29,6) niedriger lag als bei Patienten ohne
Bestrahlung (32,3). Die statistische Auswertung macht deutlich, dass die Bestrahlungstherapie
eine signifikante Verschlechterung des Clinic scores zur Folge hatte. Die Patienten zeigen
trotz ihrer klinischen Einschränkung eine positivere Einstellung zum Leben und empfinden
ihre Einschränkung als nicht so störend. Es ist somit nicht möglich, durch die Analyse des
Lebensqualitätsprofils ein klares Bild vom klinischen Zustand des Patienten zu erhalten. Dies
entspricht anderen Angaben aus der Literatur [Heydecke, 2002]. Die meisten Patienten
empfanden ihre Lebensqualität initial nach Beendigung der Strahlentherapie als stark
verschlechtert. In vielen Fällen hat sich dieser Zustand verbessert, da die Patienten später in
erster Linie zufrieden waren, dass sie die Tumorerkrankung überhaupt überlebt hatten.
Auch der Bezug zwischen dem allgemeinem Gesundheitszustand/Lebensqualität und der
Tumorklassifikation nach dem TNM-System zeigte, dass bei beiden Fragebögen
(OHIP/EORTC) Patienten mit großen Tumoren T3/T4 ihre Lebensqualität nicht schlechter
einschätzen (Abb. 16). Der durchschnittlich erreichte Wert beim EORTC-Kernfragebogen für
den allgemeinen Gesundheitszustand/Lebensqualität lag bei T1 Tumoren bei 42 im Vergleich
zu T3 Tumoren, wo der Wert mit 58 Punkten höher lag (0 = starke Beeinträchtigung, 100 =
keine Beeinträchtigung).
Auch diese Patienten waren klinisch stark eingeschränkt. Dennoch waren sie in erster Linie
glücklich darüber, dass sie noch lebten. Die DÖSAK-Studie 2006 kam zu vergleichbaren
Ergebnissen:
”Eingetretene Veränderungen
der Wertmaßstäbe bei lebensbedrohlich
Erkrankten können sich insgesamt in einer höheren subjektiven Lebensqualität äußern”
[Schultze et al., 2006].
Diskussion
84
Die Auswertung der Fragen zu dem Themenbereich soziale Belastung haben ergeben, dass im
Durchschnitt das Familienleben der Befragten und die Unternehmungen mit Freunden nur
geringfügig durch die Tumorerkrankung belastet wurden. Dieses positive Ergebnis ist auf den
hohen Anteil an Patienten mit familiärem Rückhalt und der Einfluss auf die Lebensqualität
zurückzuführen [Rustoen et al., 1999]. Patienten sind mit kleineren therapeutischen Eingriffen
möglicherweise durch die Bewältigung der Diagnose Krebs und den Reaktionen des sozialen
Umfeldes so eingenommen, dass sie ihre Lebensqualität als vermindert angeben [Houser et
al., 2001].
4.2.2.3
Auswirkungen auf die Sprachverständlichkeit
Die Sprachuntersuchungen dieser Studie machen deutlich, dass es bei den Patienten mit
Mundboden- und Zungenkarzinomen postoperativ zu einer Verschlechterung der Artikulation
gekommen ist. Diese Ergebnisse stimmen mit den Beobachtungen überein, die in einer
prospektiven Studie bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen die Auswirkungen der
Operationstechniken auf die Artikulation mit dem inversen Freiburger Sprachtest untersucht
haben [Schönweiler et al., 1996]. Da in der vorliegenden Studie zur Bewertung der
Sprachverständlichkeit der selbe Sprachtest zur Anwendung kam, ist ein Vergleich der
Studienergebnisse möglich.
Aus den Ergebnissen der vorliegenden Studie wird deutlich, dass die Radiatio und die
Verwendung von Transplantaten eine signifikante Verschlechterung der Sprachqualität zur
Folge haben. Es darf dabei nicht außer Acht gelassen werden, dass eine Epigardversorgung
meist
nach
kleineren
Resektionen,
z.B.
dem
anterioren
Mundboden
erfolgt.
Transplantatrekonstruktionen hingegen kommen nach ausgedehnten Resektionen zum
Einsatz. Die größere bzw. ausgedehntere Resektion könnte eine mögliche Begründung für die
schlechtere Sprachqualität nach Transplantatrekonstruktionen sein.
Eine Studiengruppe kam zu dem Ergebnis, dass die Abnahme der Sprachqualität im Bereich
der linguodentalen Laute und s-Laute hauptsächlich dadurch zustande kommt, dass das
Transplantat zur Defektdeckung meist am Artikulationsort lokalisiert ist [Schönweiler et al.,
1996].
In der vorliegenden Studie haben Patienten mit einer Transplantatrekonstruktion eine
signifikant schlechtere Sprachverständlichkeit als Patienten mit einer Epigardversorgung oder
primärem
Wundverschluss.
Getestet
wurde
dies
durch
den
inversen
Freiburger
Diskussion
85
Sprachverständlichkeitstest. Anhand der Regressionsanalyse (Tab.39) wird ersichtlich, dass
Patienten mit Transplantatrekonstruktionen ein 5,4 fach erhöhtes Risiko haben, eine
Sprachverständlichkeit ≤ 91 % zu erreichen. Das Ergebnis dieser Studie wird durch die
Angaben in der Literatur bestätigt [Schönweiler et al., 1996]. In einer Studie mit
vergleichbaren Resektionen wiesen Patienten mit Dünndarmtransplantaten und myo- oder
fasziokutanen Transplantaten postoperativ eine schlechtere Artikulation auf als Patienten mit
lokaler Defektdeckung. Die Artikulation dieser Patientengruppe war am geringsten
beeinträchtigt [Schönweiler et al., 1996]. Colangelo et al. (1998) kamen zu ähnlichen
Ergebnissen. In der Studie wurde die Sprachverständlichkeit bei Patienten nach
Zungenresektion und Zungengrundresektion untersucht. Dabei resultierte bei Patienten mit
Transplantatrekonstruktionen eine schlechtere Sprachverständlichkeit gegenüber Patienten mit
primärem Wundverschluss [McConnel et al., 1998]. Die Ergebnisse dieser Studie machen
deutlich, dass der rekonstruktiven Chirurgie nach wie vor ein hoher Stellenwert beizumessen
ist.
Anhand der logistischen Regression (Tab.40) ist ersichtlich, dass die Tumorgröße die
Sprachverständlichkeit nicht direkt beeinflusst. Jedoch wurden alle Patienten, die einen T3/T4
Tumor
aufwiesen,
Sprachverständlichkeit
bestrahlt.
bei
Da
Patienten
es
eine
mit
signifikante
Bestrahlung
gibt,
Verschlechterung
der
besteht
ein
indirekt
Zusammenhang zwischen der Tumorgröße und der Sprachverständlichkeit bedingt durch die
Strahlentherapie. Patienten mit Bestrahlung haben ein 7,1 fach erhöhtes Risiko eine
Sprachverständlichkeit unter 91 % zu erlangen. Die Auswertung des EORTC Head and Neck
Cancer Moduls macht deutlich, dass mit zunehmender Tumorgröße das Sprechen als
anstrengender empfunden wird (Abb.17). Eine Studiengruppe kam zu dem Ergebnis, dass die
Sprachqualität postoperativ bei Patienten mit T1/T2 Tumoren stärker eingeschränkt ist als
präoperativ. Bei Patienten mit T3/T4 Tumoren ist die Sprachqualität bereits präoperativ so
stark eingeschränkt, dass sich postoperativ keine wesentliche Veränderung bemerkbar macht
[Schönweiler et al., 1996].
Durch fibrotische Gewebeumwandlungen und Hyposalivation bedingt durch die adjuvante
Radiatio können posttherapeutisch funktionelle Beeinträchtigungen entstehen [Pauloski et al.,
1998]. Diese Beobachtungen stimmen mit den Ergebnissen der vorliegenden Studie überein.
Die
postoperativen
Untersuchungen
zeigen
teilweise
erhebliche
funktionelle
Beeinträchtigungen der Sprachverständlichkeit bei Patienten mit Bestrahlung im Vergleich zu
Patienten ohne Bestrahlung. Das Ergebnis ist signifikant. Durch die multivariate Analyse wird
Diskussion
86
deutlich, dass Patienten, die am Mundboden und/ oder an der Zunge operiert wurden, unter
Berücksichtigung der Tumorgröße und des Zeitintervalls nach der Operation ein 7,1 fach
höheres Risiko haben, eine Sprachverständlichkeit unter 91 % zu erlangen. Dieses Ergebnis
macht deutlich, dass die Indikationsstellung einer Radiatio gut überlegt sein sollte. Die
klinische Nachuntersuchung macht deutlich, dass 58 % der Patienten an einer radiogen
bedingten Xerostomie leiden. Die Auswertung des Head and Neck cancer Moduls des
EORTC-Fragebogens hingegen ergab, dass lediglich zehn Patienten keine durch
Mundtrockenheit verursachten Beschwerden aufwiesen. Das subjektive Empfinden deckte
sich demnach nicht immer mit dem klinischen Befund.
4.3 Methodische Bewertung
4.3.1
Allgemeine methodische Bewertung
Eine Limitation ergibt sich durch das retrospektive Studiendesign mit nur einem
Messzeitpunkt. Zwar konnte so ein globaler Eindruck der Patientensituation gewonnen
werden, jedoch sind keine Aussagen über Veränderungen im Verlauf der Zeit möglich.
Eine weitere Schwäche der vorliegenden Studie ist die relativ kleine Stichprobengröße. So
konnte keine ausreichende Power zur Entdeckung kleiner Effekte gewährleistet werden.
4.3.2
Klinische Funktion
Patienten, bei denen eine Lymphknotenausräumung stattgefunden hat, zeigen im Vergleich zu
Patienten ohne Lymphknotenausräumung, bezüglich des Clinic scores nur einen Trend zur
Signifikanz. Dies könnte dadurch begründet werden, dass die Parameter, welche durch den
Clinic score erhoben werden, kaum eine Einschränkung mit einschließen, die durch die
Lymphknotenausräumung entsteht. Um eine gezielte Erfassung in diesem Bereich zu
erreichen, müssten zusätzliche Parameter wie z.B. die Armabduktion (Arm hinter den Kopf
heben) miterhoben werden.
Diskussion
4.3.3
87
Lebensqualität
Der methodische Aspekt der retrospektiven Beurteilung der Veränderungen (globale Fragen)
spielt eine wesentliche Rolle bei der Beurteilung der mundgesundheitsbezogenen
Lebensqualität [Reißmann et al., 2008]. Das Erinnerungsvermögen der Patienten spielt hierbei
keine unwesentliche Rolle [Reißmann et al., 2008]. Der Operationstermin lag bei 31 Patienten
zum Zeitpunkt der Befragung schon über ein Jahr zurück. Die Probanden mussten zwar nicht
den exakten Zustand vor der Therapie wiedergeben, sondern nur eine globale Einschätzung
der Veränderung der mundgesundheitsbezogenen Lebensqualität nach der Therapie
vornehmen, dennoch könnte der zeitliche Aspekte eine Limitation darstellen.
Es gibt noch einen weiteren Aspekt der mit den unterschiedlichen Zeitspannen zwischen der
Operation und dem Zeitpunkt der Befragung zu tun hat. Patienten, die schon seit Jahren mit
ihrer Situation leben, haben gegenüber Patienten, die vor sechs Monaten operiert worden sind,
folgenden Vorteil: die Erkrankten und ihr soziales Umfeld hatten Möglichkeiten, sich mit der
Tumorerkrankung an sich und auch der Therapie und deren Folgen zu arrangieren. Nach
Bjordal et al. (1999) wird die Lebensqualität bereits nach sechs Monaten besser empfunden
als direkt nach der Diagnosestellung [Bjordal et al., 1999].
Die Einschätzung der Lebensqualität ist ein subjektiver Parameter. Die Fragebögen sind so
konzipiert, dass Lebensbegleitumstände, die mit der Tumorerkrankung primär nichts zu tun
haben, die jedoch die Lebensqualität der Befragten erheblich verändern, aus dem
Bewertungsschema nicht isoliert werden können. Somit ist für einige Patienten keine
vollkommen isolierte Bewertung ihrer Lebensqualität im Hinblick auf die Tumorerkrankung
im Kopf-Hals-Bereich möglich gewesen.
Die Patienten wiesen relativ häufig darauf hin, dass sie sich bei der Beantwortung der Fragen
nicht sicher seien, ob sie die Frage korrekt beantworten würden. Dies stellt jedoch keine
wirkliche Limitation da, denn die Patienten wurden darauf hingewiesen, dass es keine
falschen bzw. richtigen Antworten gibt. Gerade der subjektive Eindruck sollte durch die
Fragebögen erfasst werden.
Insgesamt hatten die Patienten keine Probleme mit der Beantwortung der Fragen. Einigen
Patienten fiel es jedoch schwer, sich auf den Zeitraum der letzten Wochen zu konzentrieren.
Daher ist nicht immer abschätzbar, welchen Zeitraum die Patienten beim Ausfüllen des
Fragebogen betrachtet haben.
Diskussion
4.3.4
88
Sprachverständlichkeit
Patienten, die aufgrund eines Zungenkarzinoms operiert wurden, hatten oft Schwierigkeiten
mit der Artikulation der s-Laute. Da die Patienten aber oftmals nur gelispelt haben und daher
die Hörer die Worte an sich verstehen konnten und es bei der Auswertung des inversen
Freiburger Sprachverständlichkeitstest und des Göttinger Satzverständlichkeitstest nur um
eine Ja/Nein Entscheidung im Sinne von verstanden/nicht verstanden geht, war das Ergebnis
dahingehend etwas verfälscht, da die Hörer trotz der sprachlichen Einschränkung nämlich
dem Lispeln, die Wörter verstehen konnten. Eine differenzierte Erfassung der Artikulation
wäre daher wünschenswert.
Eine weitere methodische Einschränkung ergibt sich durch das Wiederholen desselben
Sprachmaterials. Der gefundene Deckeneffekt könnte demnach auch durch Lerneffekte bei
den Hörern erklärbar sein.
Bereits 1991 machte eine Studie deutlich, dass die Sprachverständlichkeit stark vom Kontext
abhängt [Bosman et al., 1991]. Gerade bei Patienten mit Mundhöhlenkarzinomen sinkt die
Verständlichkeit sprachlicher Äußerungen stark, wenn die Patienten aufgefordert werden,
sinnlose Sätze bzw. einzelne Wörter statt sinnvoller Sätze wiederzugeben [Schönweiler et al.,
1996]. Dieses Ergebnis spiegelt sich auch in dieser Studie wider. Beim inversen Freiburger
Sprachverständlichkeitstest mussten die Patienten einzelne nicht zusammenhängende Wörter
nacheinander vorsprechen. Zur Beurteilung des Sprachmaterials standen den Hörern nur die
digitalen Tonbandaufnahmen zur Verfügung und die Hörer konnten auch nicht wie beim
Göttinger Satzverständlichkeitstest auf den Kontext einzelner Sätze zurückgreifen. Beim
Göttinger Satzverständlichkeitstest sollten die Hörer beurteilen, ob sie die einzelnen Sätze
verstanden haben. Dafür mussten die Hörer nicht jedes einzelne Wort verstehen, da oftmals
der Kontext ausreichte, um den Sinn des Satzes zu verstehen. Diese Limitation könnte das
Ergebnis beeinflusst haben. Es wird von einem sogenannten Kontexteffekt bei der
Spracherkennung von Sätzen gesprochen [Züst and Tschopp, 1993]. Der inverse Freiburger
Sprachverständlichkeitstest arbeitet die Verständlichkeitsunterschiede zwischen den Patienten
am präzisesten heraus, wohingegen der Göttinger Satzverständlichkeitstest und der
Textverständlichkeitstest die Verständlichkeit in Alltagssituationen besser widerspiegeln.
Daher ist der inverse Freiburger Sprachverständlichkeitstest besser dafür geeignet, die
Fortschritte in der Sprachrehabilitation zu beurteilen. Jedoch werden durch den
Textverständlichkeitstest neben der Sprachverständlichkeit auch die Höranstrengung und die
Klangqualität des Hörmaterials beurteilt. Anhand der Mittelwerte wird ersichtlich, dass die
Diskussion
89
Patienten in diesen beiden Bereichen (Höranstrengung= Mittelwert 3,82; Klangqualität=
Mittelwert 3,68) im Durchschnitt schlechter bewertet wurden als bei der Beurteilung des
reinen Textverständnisses (Mittelwert 4,39) .
Auffällig
ist
der
Deckeneffekt,
der
sich
bei
dem
inversen
Freiburger
Sprachverständlichkeitstest und dem Göttinger Satzverständlichkeitstest ergibt. Vielleicht
wäre ein etwas sensitiverer Test, der in dem Bereich eine detaillierte Aussage trifft, zu
bevorzugen.
Zusammenfassung (Abstract)
90
5 Zusammenfassung (Abstract)
5.1 Deutsche Fassung
Mundhöhlen- und Rachenraumkarzinome haben im Jahr 2006 eine Inzidenz von 3,5 % bei
Männern und 1,5 % bei Frauen. Damit verbunden ist nicht nur ein erhöhtes Mortalitätsrisiko,
sondern
auch
eine
große
Beeinträchtigung
der
klinischen
Funktionen,
der
Sprachverständlichkeit und der Lebensqualität für die betroffenen Patienten.
In der vorliegenden Arbeit wurden 48 Patienten mit einem Mundboden- und/oder
Zungenkarzinom, die in der Abteilung für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie am
Universitätsklinikum Freiburg behandelt wurden, retrospektiv nachuntersucht. Es wurden
Daten
zur
klinischen
Funktion
(Clinic
score),
Lebensqualität
(EORTC,
OHIP),
Sprachverständlichkeit (Fs, Gs) und zur Art der Behandlung erhoben. Untersucht wurde, ob
sich die Lokalisation der Resektion, die Rekonstruktionsart, der Einsatz einer Radiatio und
die Lymphknotenausräumung unter Berücksichtigung der Tumorgröße und des Zeitintervalls
seit der Operation auf die Beeinträchtigung (klinische Funktion, Lebensqualität,
Sprachverständlichkeit) der Patienten ausgewirkt hat.
Dabei zeigt sich, dass Patienten, die eine Radiatio oder eine Knochenresektion erhalten
haben, eine besondere Risikogruppe für das Erleben einer ausgeprägten klinischen
Beeinträchtigung darstellen. Zudem stellt eine Transplantatrekonstruktion oder Radiatio einen
Risikofaktor für eine eingeschränkte Sprachverständlichkeit dar. Hierbei darf die
Tumorgröße, welche die Rekonstruktion mit einem mikrochirurgischen Transplantat
notwendig macht, nicht außer Acht gelassen werden. Daher müssen bei der Rehabilitation
dieser Patienten auch spezifische den Tagesablauf erschwerende Einschränkungen, wie
beispielsweise die Artikulation oder die Einschränkung bei der Nahrungsaufnahme, mit
berücksichtigt werden. Das Ziel der Therapie sollte nicht nur funktionelle, sondern auch
ästhetische Parameter mit einschließen. Denn nur so kann eines der elementaren Ziele der
Tumortherapie, nämlich der Erhalt der Lebensqualität, erreicht werden [Bootz, 1997].
Abschließend lässt sich sagen, dass die vorliegende Studie dazu beitragen konnte, ein
differenziertes Gesamtbild von Patienten mit Mundboden- und/oder Zungenkarzinomen zu
erfassen. Dabei konnten verschiedene Faktoren identifiziert werden, die das Risiko einer
Beeinträchtigung für die Patienten erhöhen. Für die Zukunft wünschenswert wäre eine
empirische Validierung der vorliegenden Ergebnisse durch Studien, die neben einem größeren
Stichprobenumfang auch die Veränderungen der Beeinträchtigung über die Zeit zur Erfassung
des posttherapeutischen Rehabilitationsbedarfs und dessen Etablierung in die durchgeführte
Therapie mit einbeziehen.
Zusammenfassung (Abstract)
91
5.2 Englische Fassung
In 2006, 3,5 % of all men and 1,5 % of all women of the German population suffered from
oral squamous cell carcinomas which include not only a high mortality risk but also an
impairment of the clinical functions, the speech intelligibility and the quality of life.
This work questioned retrospectively 48 patients who suffered from a squamous cell
carcinoma and/or tongue carcinoma and were treated in the Oral and Maxillofacial Surgery
Department in Freiburg. The data was collected with reference to the clinical functions
(Clinic score), quality of life (EORTC, OHIP), speech intelligibility and the types of
treatment. To which extent the localization of the resection, the type of reconstruction, the
usage of radiation and the lymph nodes dissection in due consideration of the size of the
tumor and the point in time of surgery had effects on the impairment of the clinical functions,
the quality of life and the speech intelligibility of the patients was in the centre of this study.
It was shown that patients who were treated with a radiation or a bone resection have a higher
risk of an impairment of the clinical functions. The flap reconstruction or radiation increased
the risk of having limited speech intelligibility and taking into account the foresaid,
impairments concerning the articulation or the ingestion have to be reconsidered for the
process of rehabilitation. To achieve a crucial goal in the treatment of tumors, the
preservation of the quality of life, it is important to focus on aesthetic, as well as on functional
aspects.
In conclusion, the present research can help to create a differentiated picture of patients with
squamous cell carcinoma and tongue carcinoma. Various aspects could have been identified,
which increase the risk of a higher impairment for patients. An empirical validation of the
results of the present study which includes more samples and the changes of the impairment
over the time would be desirable to provide more information about the posttherapeutic need
for rehabilitation.
Literaturverzeichnis
92
6 Literaturverzeichnis
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Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
103
7 Abbildungs-und Tabellenverzeichnis
7.1 Abbildungen
Abbildung 1: Einteilung der Halslogen
Abbildung 2: Ausschnitt aus dem Auswertungsbogen des Inversen Freiburger
Sprachverständnistests
Abbildung 3: Ausschnitt aus dem Auswertungsbogen des Göttinger Satzverständlichkeitstest
Abbildung 4: Auswertungsbogen für den Textverständlichkeitstest
Abbildung 5: Alter der Patienten zum Zeitpunkt der Erstdiagnose
Abbildung 6: Verteilung der T-Klassifikation
Abbildung 7: Verteilung der Lokalisation der Mundbodenresektion
Abbildung 8: Verteilung der Lokalisation der Zungenresektion
Abbildung 9: Verteilung der Lymphknotenausräumung
Abbildung 10: Verteilung des Weichgewebsverschlusses
Abbildung 11: Anteil der Patienten mit Bestrahlungstherapie in der jeweiligen T-Gruppe
Abbildung 12: Verteilung der Essenseinschränkung
Abbildung 13: Scatterplot zur Darstellung der Korrelation zwischen der subjektiven
Einschätzung und der klinischen Nachuntersuchung der Patienten bezüglich ihrer
Essenseinschränkung
Abbildung 14: Gewichtsverlust der Patienten
Abbildung 15: OHIP- Verteilung
Abbildung 16: Bezug zwischen der Lebensqualität (EORTC) und dem T-Stadium
Abbildung 17: Bezug zwischen der Sprachanstrengung (EORTC) und dem T-Stadium
Abbildung 18: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben
im inversen Freiburger Sprachverständnistests [Fs]
Abbildung 19: Boxplot: Verteilung der Angaben des inversen Freiburger
Sprachverständnistests (Fs) in %
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
104
Abbildung 20: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben
im Göttinger Satzverständlichkeitstests [Gs]
Abbildung 21: Boxplot: Verteilung der Angaben des Göttinger Satzverständlichkeitstests (Gs)
in %
Abbildung 22: Scatterplot zur Darstellung der Korrelation zwischen Fs in % und Gs in %
Abbildung 23: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben
zur Darstellung der Textverständlichkeit
Abbildung 24: Histogramm: Verteilung der absoluten Häufigkeiten für prozentuale Angaben
zur Darstellung des Gesamteindrucks des Textes
7.2 Tabellen
Tabelle 1: TNM-Klassifikation für Karzinome der Lippen, der Mundhöhle und des
Oropharynx
Tabelle 2: Grading
Tabelle 3: R-Klassifikation
Tabelle 4: Clinic score nach Rogers et al. 2002
Tabelle 5: Einteilung der Bewertungsgruppen des EORTC-Kernfragebogens
Tabelle 6: Gesundheitsstatus/ Lebensqualität und globale Funktionen
Tabelle 7: Allgemeine Symptome und Probleme
Tabelle 8: Einteilung der Bewertungsgruppen des Head and Cancer Moduls
Tabelle 9: Geschlechtsverteilung
Tabelle 10: Tumorlokalisation
Tabelle 11: Zeitintervall zwischen der Nachuntersuchung und dem Operationstermin
Tabelle 12: Deskriptive Statistiken zur Mundbodenresektion
Tabelle 13: Deskriptive Statistiken zur Zungenresektion
Tabelle 14: Auflistung der T und N- Stadien bei Patienten mit Radiatio
Tabelle 15: Auflistung der T und N- Stadien der Patienten mit zusätzlicher Chemotherapie
Tabelle 16: deskriptive Statistik des inversen Freiburger Sprachverständnistests
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
105
Tabelle 17: deskriptive Statistik des Göttinger Satzverständlichkeitstests
Tabelle 18: deskriptive Statistik des Textverständlichkeitstests („Gleich am Walde...“)
Tabelle 19: Korrelationsberechnung zwischen OHIP/ inverser Freiburger
Sprachverständlichkeitstest (=Fs) und dem Clinic score
Tabelle 20: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der
Variable Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 21: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der
Variable Knochenresektion
Tabelle 22: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der
Variable Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantat
Tabelle 23: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der
Variable Radiatio
Tabelle 24: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem Clinic score und der
Variable Lymphknotenausräumung
Tabelle 25: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Mundboden versus Zunge versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 26: Post-Hoc-Test zwischen der Variable Mundbodenresektion versus
Zungenresektion versus Mundboden- und Zungenresektion
Tabelle 27: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Knochenresektion
Tabelle 28: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Epigard versus primärer Verschluss versus Transplantat
Tabelle 29: t-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Radiatio
Tabelle 30: Anova zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen der Lebensqualität und der
Variable Lymphknotenausräumung
Tabelle 31: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Mundboden versus Zunge versus
Mundboden- und Zungenresektion
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis
106
Tabelle 32: Mann-Whitney-U-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem
inversen Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Knochenresektion
Tabelle 33: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Epigard versus primärer Verschluss
versus Transplantatrekonstruktion
Tabelle 34: Mann-Whitney-U-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem
inversen Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Radiatio
Tabelle 35: Kruskal-Wallis-Test zur Berechnung der Zusammenhänge zwischen dem inversen
Freiburger Sprachverständnistests und der Variable Lymphknotenausräumung
Tabelle 36: Multiple lineare Regression zwischen dem Clinic score und den Variablen pTF,
Zeit und Knochenresektion
Tabelle 37: Multiple lineare Regression zwischen dem Clinic score und der Variablen pTF,
Zeit und RTX
Tabelle 38: Medianwerte der Variable Epigard versus primärer Verschluss versus
Transplantatrekonstruktion
Tabelle 39: Logistische Regression zwischen dem inversen Freiburger Sprachverständnistests
und der Variablen pTF, Zeit und Epi_vs_primV_vs_Transp (Epi_vs_primV_vs_Transp: Epi=
Epigard; primV= primärer Verschluss; Transp= Transplantatrekonstruktion)
Tabelle 40: Logistische Regression zwischen dem inversen Freiburger Sprachverständnistests
und der Variablen pTF, Zeit und RTX
Anhang
107
8 Anhang
Anhang 1: Studieninformation
Universitätsklinikum Freiburg
Universitätsklinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
Abteilung Klinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie
Plastische Operationen
Hugstetter Str. 55, D-79106 Freiburg
___________________________________________________________________________
Ärztlicher Direktor: Universitätsprofessor Dr. Dr. R. Schmelzeisen
Patienteninformation
Klinische Untersuchung zum Rehabilitationsbedarf von Patienten mit Tumoren im KopfHals- Bereich.
Sehr geehrte Patienten und Patientinnen,
sie haben oder hatten eine Tumorerkrankung im Kopf- Hals- Bereich. Zumeist sind operative
Maßnahmen zur Therapie dieser Erkrankungen notwendig, häufig auch weitere Maßnahmen wie
zum Beispiel eine Strahlentherapie. Diese belasten den Körper.
Bislang ist der Rehabilitationsbedarf nach solchen Tumorbehandlungen im Kopf-Hals-Bereich nur
wenig untersucht, was dazu führt, dass die Nachbehandlung noch nicht nach durch Studien
gestützten Richtlinien erfolgen kann. Um den Rehabilitationsbedarf nach einer solchen
Tumorerkrankung besser einschätzen zu können, führen wir eine Untersuchung durch.
Dazu benötigen wir die Mitarbeit von Patienten, sie sich bereit erklären, nach und zum Teil auch
vor einer Tumoroperation mehrfach untersucht zu werden. Die durchgeführten Untersuchungen
sind nicht belastend. die Beantwortung von 2 Fragebögen, ein Test zur Verständlichkeit ihrer
Sprache und eine eingehende klinische Untersuchung gehören dazu. Die Untersuchungen werden
im Rahmen Ihrer Termine zur Tumornachsorge durchgeführt werden, die wir Ihnen ohnehin zur
regelmäßigen Kontrolle empfehlen. Es entsteht für sie also nur ein geringer Aufwand.
Durch die Teilnahme an der Untersuchung erfolgt keine Änderung der medizinisch notwendigen
Therapie. Die Teilnahme ist freiwillig und kann jederzeit ohne Angaben von Gründen abgebrochen
werden. Die Auswertung Ihrer personenbezogenen Daten erfolgt anonymisiert.
Wir möchten Sie bitten, sich im Interesse einer zukünftig noch besser auf die Bedürfnisse unserer
Patenten zugeschnittenen Betreuung an dieser Untersuchung zu beteiligen.
Mit freundlichen Grüssen,
Dr. O. Fakler
PD Dr. Dr. R. Schön
Dr. Dr. R. Glaum
Anhang
108
Anhang
109
Anhang 2: a) Daten für funktionelle Nachuntersuchung
Name
Vorname
PIZ
Erstdiagnose (Datum der PE-Histo)
Tumorlokalisation
Tumorentität
OP
Datum
Resektion
Zunge
rechts
 anteriore Hälfte
 posteriore Hälfte
Mundboden
rechts
 anteriore Hälfte
 posteriore Hälfte
links
 anteriore Hälfte
 posteriore Hälfte
links
 anteriore Hälfte
 posteriore Hälfte
Kieferwinkelinnenseite
 rechts
 links
Innenwange
 rechts
 links
Vestibulum
 rechts
 links
Knochenresektion
Unterkiefer rechts
 regio 41-43
Unterkiefer links
 regio 31-33
 regio 44-47
 regio 34-37
 retromolar & aufsteigender Ast
 retromolar & aufsteigender Ast
 Kiefergelenk
 Kiefergelenk
Anhang
110
Schema zum Einzeichnen der Knochenresektion
Lymphknotenausräumung
rechts
 keine
links
 keine
 SHA/SOHA
 SHA/SOHA
 funktionelle Neck dissection
 funktionelle Neck dissection
 zusätzliche Resektionen
 zusätzliche Resektionen
(Muskel, Gefäße, Nerven)
(Muskel, Gefäße, Nerven)
Rekonstruktion (jeweils mit Datum)
Weichgeweberekonstruktion
 (kein Verschluß/freie Granulation/Epigard)
 primärer Verschluß
 lokaler Lappen (Nasolabial-, Sternocleido-, Platysma-)
 Radialislappen
 Oberarmlappen
 Latissimus
frei
gestielt
 ALT (anterio-lateral thigh)
 Rectus abdominis (frei)
 Pectoralis (gestielt)
 sonstige
Anhang
111
Knochenrekonstruktion
primär
 keine Rekonstruktion
 Rekonstruktionsplatte
 Fibula ohne Haut mit Haut
 Becken mikrovasculär
 ohne Haut
 mit Haut
 ohne Haut
 mit Haut
sekundär (Datum)
 Fibula
 ohne Haut
 mit Haut
 Becken mikrovasculär
 ohne Haut
 mit Haut
 ohne Haut
 mit Haut
 Becken avasculär
 Scapula
 sonstige
 Becken avasculär
 Scapula
 sonstige
Radiotherapie
 ja
 nein
Strahlendosis:
Chemotherapie
 ja
 nein
Substanzen:
pTNM
Grading
weitere Tumore
Rezidiv
Diagnosedatum
ggf. OP-Datum
Anhang
112
b) klinische Untersuchung
Datum
Zeitintervall postoperativ in Monaten
Allgemeinzustand
Aktuelles Gewicht
Grösse
Gewichtsveränderung
Appearance
kg
cm
Einschränkungen beim Essen
 MS oder PEG allein
 MS oder PEG zusätzlich
 flüssig
 weich
 normal ohne Einschränkungen
Lippenkompetenz
 kompetente Lippenhaltung in Ruhe
 kompetente Lippenhaltung mit erhöhtem Mentalistonus
 inkompetent
Sensibilität Unterlippe
rechts
 normal
links
 normal
 Hypästhesie
 Hypästhesie
 Anästhesie
 Anästhesie
Mundöffnung (in mm)
Protrusion der Zunge
 nicht eingeschränkt
 immobil zum Gaumen
 immobil zu Lippe oder Alveolarfortsatz
Laterotrusion der Zunge
rechts
 nicht eingeschränkt
 eingeschränkt
links
 nicht eingeschränkt
 eingeschränkt
Anhang
Sensibilität Zunge
rechts
 normal
113
links
 normal
 Hypästhesie
 Hypästhesie
 Anästhesie
 Anästhesie
Facialisschwäche
rechts
 Stirn runzeln
links
 Stirn runzeln
 Augen schließen
 Augen schließen
 Mund spitzen
 Mund spitzen
 Mund breitziehen
 Mund breitziehen
 Keine Schwäche
 Keine Schwä
Status der Mucosa
 normal
 trocken und Mucositis
 entweder trocken oder Mucositis
Anhang
114
Zahnstatus
Mandibula
 voll bezahnt
 teilbezahnt
o ohne Prothese
o mit Prothese konventionell
o implantatgetragen
Zahl der Implantate
Implantatverluste
 unbezahnt
o ohne Prothese
o mit Prothese konventionell
o implantatgetragen
Zahl der Implantate
Implantatverluste
Maxilla
 voll bezahnt
 teilbezahnt
o ohne Prothese
o mit Prothese konventionell
o implantatgetragen
Zahl der Implantate
Implantatverluste
 unbezahnt
o ohne Prothese
o mit Prothese konventionell
o implantatgetragen
Zahl der Implantate
Implantatverluste
Sprache
 inverser Freiburger Sprachverständlichkeitstest
 Göttinger Satzverständlichkeitstest
QOL
 EORTC und H&N-Modul
 OHIP
Anhang
115
Anhang 3: OHIP-Fragebogen
Fragebogen zur Lebensqualität: OHIP
Bitte teilen Sie uns durch die Beantwortung der folgenden Fragen mit, wie
zufrieden Sie mit dem Zustand ihrer Zähne im Verlauf des vergangenen sehr
Monats waren.
oft
Während des vergangenen Monats:
Haben Sie aufgrund von Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder durch
andere Probleme in der Mundhöhle Schwierigkeiten beim Kauen bestimmter
Nahrungsmittel gehabt?
Haben sich des öfteren Speisereste zwischen Ihren Zähnen bzw. unter den
Prothesen angesammelt?
Hatten Sie das Gefühl, dass Ihr Zahnersatz nicht richtig passt?
Haben Sie unter Schmerzen in der Mundhöhle gelitten?
War es für Sie unangenehm, wegen Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz
oder anderer Probleme in der Mundhöhle, bestimmte Nahrungsmittel zu essen?
Hatten Sie wunde Stellen im Mund?
Waren Ihnen Ihre Prothesen unangenehm?
Haben Ihre Probleme mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder andere Probleme in
der Mundhöhle Sie beunruhigt?
Haben Sie aufgrund des Zustandes Ihrer Zähne, des Zahnersatzes oder der
Mundhöhle unsicher gefühlt?
Haben Ihre Probleme mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder andere Probleme in
der Mundhöhle vermieden, einige Nahrungsmittel zu essen?
Haben Ihre Probleme mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder andere Probleme in
der Mundhöhle Ihre Ernährungsgewohnheiten ungünstig beeinflusst?
War es Ihnen unmöglich mit Ihrem Zahnersatz zu essen?
Mussten Sie Ihre Mahlzeiten wegen Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz
oder durch andere Probleme in der Mundhöhle unterbrechen?
Haben Sie sich über Probleme mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder anderen
Problemen in der Mundhöhle geärgert?
Waren Sie aufgrund von Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder
andere Probleme in der Mundhöhle jemals ein wenig verlegen?
Haben Sie wegen Probleme mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder andere
Probleme in der Mundhöhle, darauf verzichtet, auszugehen?
Waren Sie aufgrund von Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder
wegen anderen Problemen in der Mundhöhle wenig toleranter gegenüber Ihrem
Partner oder Ihrer Familie?
Waren Sie wegen Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder anderen
Problemen in der Mundhöhle leicht reizbar im Umgang mit anderen Menschen?
Waren Sie augrund von Problemen mit den Zähnen, dem Zahnersatz oder durch
andere Probleme in der Mundhöhle nicht in der Lage die Gesellschaft anderer
Menschen zu genießen?
Hatten Sie das Gefühl. dass aufgrund von Problemen mit den Zähnen, dem
Zahnersatz oder anderen Problemen in der Mundhöhle Ihr Leben insgesamt
weniger befriedigend war?
oft
ab u.
kaum nie
zu
Anhang
Anhang 4: a) EORTC QLQ - C30
116
Anhang
117
Anhang
b) EORTC QLQ - H&N35
118
Anhang
119
Anhang
Anhang 5: Inverser Freiburger Sprachverständnistest
Gruppe 1:
•Ring •Spott •Farm •Hang •Geist •Zahl •Hund •Bach •Floh •Lärm
•Durst •Teig •Prinz •Aas •Nuß •Wolf •Braut •Kern •Stich •Schreck
Gruppe 2:
•Holz •Ruß •Mark •Stein •Glied •Fleck •Busch •Bart •Ei •Schloß
•Werk •Dach •Knie •Traum •Paß •Kunst •Los •Schrift •Fall •Mönch
Gruppe 3:
•Blatt •Stift •Hohn •Zweck •Aal •Furcht •Leim •Dorf •Tat •Kerl
•Schutz •Wind •Maus •Reif •Bank •Klee •Stock •Mist •Gras •Wuchs
Gruppe 4:
•Schnee •Wurst •Zahn •Pest •Griff •Laub •Mund •Grab •Heft •Kopf
•Reiz •Frist •Drang •Fuß •Öl •Takt •Kinn •Stoß •Ball •Schleim
Gruppe 5:
•Punkt •Ziel •Fest •Darm •Schein •Torf •Lamm •Wehr •Glas •Huf
•Spind •Pfau •Block •Arm •Neid •Stroh •Wurf •Rest •Blick •Schlag
Gruppe 6:
•Seil •Pfand •Netz •Flur •Schild •Ochs •Draht •Hemd •Rat •Brot
•Tau •Milch •Rost •Kahn •Tier •Schmutz •Dunst •Haar •Feld •Schwein
Gruppe 7:
•Spiel •Moos •Lachs •Glut •Erz •Baum •Sand •Reich •Kuh •Schiff
•Wort •Hecht •Mann •Bruch •Schopf •Feld •Kranz •Teich •Dienst •Star
Gruppe 8:
•Luft •Band •Kost •Ski •Feind •Herr •Pflug •Tal •Gift •Raum •Ernst
•Zeug •Fach •Groll •Speck •Sitz •Moor •Last •Krach •Schwung
Gruppe 9:
•Thron •Eis •Funk •Baß •Rind •Lehm •Grog •Schmerz •Markt •Blei
•Schiff •Hut •Zank •Korb •Lauf •Dank •Sarg •Kies •Schnur •Pech
Gruppe 10:
•Horn •Pfeil •Kamm •Turm •Spieß •Laus •Recht •Zopf •Schall •Mais
•Gramm •Fell •Ohr •Sieb •Pracht •Lump •Gips •Bart •Sprung •Dreck
Anhang 6: Göttinger Satzverständlichkeitstest
Liste 1:
•Wir hören den plätschernden Bach.
•Er gewinnt sechs Spiele nacheinander.
•Ein kleiner Junge war der Sieger.
•Die Belastung war zu hoch.
•Jetzt wird das Fundament gelegt.
•Das Haus hat keinen Garten.
•Stehend klatschen sie Beifall.
•Übermorgen fahren wir fort.
•Ich freue mich schon auf das Essen.
•Trotzdem wurde keiner satt.
Liste 2:
•Sie sollte Medizin nehmen.
•Er schüttelt kräftig deine Hand.
120
Anhang
•Was kostet ein Glas Selterswasser?
•Bald ist der Hunger gestillt.
•Jetzt suche ich das Weißbrot.
•Er mußte unbezahlten Urlaub nehmen.
•Der Wagen wurde abgeschleppt.
•Der Kutscher besieht sich den Schaden.
•Seht euch ein bißchen um!
•Alles hört auf mein Kommando.
Liste 3:
•Wir werden euch nie vergessen.
•Schnupfen stört uns natürlich sehr.
•Zum Ausweis gehört ein Lichtbild.
•Gleich hier sind die Nahrungsmittel.
•Das Angebot war sittenwidrig.
•Er konnte den Ball nicht mehr fangen.
•Der Direktor hatte keinen Erfolg.
•Alle Blumen gingen ein.
•Morgen ist auch noch ein Tag.
•Jeder blickte zu Boden.
Liste 4:
•Darf ich deine Schleife binden?
•Lange nicht geseh´n, mein Lieber.
•Unser Doktor besucht Vater täglich.
•Sie hatten schöne Urlaubstage.
•Heute ist kein Geschäft zu machen.
•Der Streit ist beendet.
•Die Bahn soll schneller werden.
•Alle nahmen an dem Ereignis teil.
•Links herum geht es schneller.
•Auskunft gibt es erst morgen.
Liste 5:
•Diese zarten Blumen welken rasch.
•Das ist der Reiz des Neuen.
•Die Schwelle liegt zu hoch.
•Bahn und Post gehören zusammen.
•Sie leiten den Verkehr um.
•Die Arbeiten dauerten viele Jahre.
•Im Zimmer herrschte strahlende Helle.
•Alle Vorbereitungen waren getroffen.
•Wir warten noch auf eine Überraschung.
•Auf der Straße war ein Auflauf.
Liste 6:
•Bist du sehr kalt geworden?
•Diese Durchsage ist ohne Gewähr.
•Schlaf vor Mitternacht ist gesund.
•Am blauen Himmel ziehen die Wolken.
•Seine Frau macht ein trauriges Gesicht.
•Der Mann wurde bestraft.
•Die Röcke werden wieder kürzer.
•Die Mannschaft enttäuschte heute.
121
Anhang
•Der Sockel war viel zu groß.
•Beinahe hätte ich dich verpaßt!
Liste 7:
•Iß dein Essen nie hastig!
•Begreifen Sie meine schwierige Lage?
•Wer muß noch Schularbeiten machen?
•Wir haben ein Abteil extra für uns.
•Die Rinder sind noch auf der Weide.
•Lieber heute als morgen gehen.
•Nach Tisch wird geruht.
•Grüne Vorhänge verdecken die Aussicht.
•Hast du den Kuckuck gehört?
•Jedermann war hochgestimmt.
Liste 8:
•Unsere Eltern tanzen Wiener Walzer.
•Die Sonne lacht.
•Vater will sich eine Pfeife anzünden.
•Wir wollen heute spazieren gehen.
•Er war das fünfte Rad am Wagen.
•Die Aktien sind wieder gestiegen.
•Die Behörde weiß alles.
•Über den Tarif wird bald entschieden.
•Mir schmeckt heute alles.
•Der Mantel kann in den Schrank.
Liste 9:
•Riecht ihr nicht die frische Luft?
•Die Kartoffeln gehören zum Mittagessen.
•Frische Gardinen hängen am Fenster.
•Im Keller lagerten Weinfässer.
•Jeder brachte Schätze mit.
•Die Menschen standen und schauten.
•Die Hütte bot uns allen Raum.
•Alles geht einmal vorüber.
•Die Sonne wird bald wieder scheinen.
•Ich möchte hinter euch gehen.
Liste 10:
•Sie ißt kein salziges Gericht.
•Gut Ding will Weile haben.
•Anschrift und Marke nicht vergessen.
•Endlich läuft unser Wasser wieder.
•Der Bahnhof liegt sieben Minuten entfernt.
•Diese Epoche geht zu Ende.
•Das Museum ist geschlossen.
•Morgen komme ich später.
•Der Fluß trat über die Ufer.
•Ist denn noch nicht Feierabend?
Liste 11:
•Messer und Gabel liegen neben dem Teller.
•Öl fehlte wohl auch.
•Wer trinkt einen Kaffee?
122
Anhang
•Am Zaun steht eine Regentonne.
•Der Vortrag findet nicht statt.
•Die Fraktion hat abgestimmt.
•Der Kanal muß verbreitert werden.
•Räum´ doch bitte den Tisch ab.
•Der Weg führt schnurgerade darauf zu.
•Viele Menschen fliegen ungern.
Liste 12:
•Deine Uhr geht vor.
•Dort muß jedes Auto bremsen.
•Unserer Tante fehlt garnichts.
•Mutter konnte länger schlafen.
•Die Tante bewohnt ein nettes Häuschen.
•Der Regen brachte die erhoffte Kühle.
•Die Eltern müssen sich entscheiden.
•Das alte Gerät tut es auch.
•Wir genossen die prächtige Aussicht.
•Dieser Vortrag war zu langweilig.
Liste 13:
•Wie finden sie meinen neuen Hut.
•Diese Gegend nennt man Sandwüste.
•Manche Menschen vertragen keine Erdbeeren.
•Du solltest weniger rauchen!
•Zieht vielleicht die festen Schuhe an!
•Die Schwimmbäder waren überfüllt.
•Hör doch erst einmal zu!
•Sie bummeln beide durch die Stadt.
•Die Götter thronen auf dem Olymp.
•Im Keller brennt kein Licht.
Liste 14:
•Öfen brauchen Kohle und Briketts.
•Adler fliegen tausend Meter hoch.
•Dazu essen wir den Salat.
•Alle stimmten gleich mit ein.
•Die Konferenz ergab nichts Neues.
•Das Ziel liegt noch weit entfernt.
•Der Andrang war ungeheuerlich.
•Diese Brücke wird bald einstürzen.
•Mir ist viel zu warm.
•Die Uhr ist schon abgelaufen.
Liste 15:
•Ob ich Süßigkeiten kaufen darf?
•Zuvor müssen wir uns stärken.
•Der gelbe Küchenofen sorgt für Wärme.
•Das Gebäude wird abgetragen.
•Mitunter lohnt es sich zu warten.
•Hast du genug Bier im Haus?
•Hoffentlich geht er vorsichtig.
•Die Arbeiter machen viel Lärm.
•Aber alles zu seiner Zeit.
123
Anhang
•Dieser Anzug steht ihm gut.
Liste 16:
•Nehmt doch Butter zum Brot.
•Wir spielen alle Tage.
•Die Bremsen quietschen gräßlich.
•Die Station wird angesagt.
•Die Feuerwehr verkündet den Ausnahmezustand.
•In der Dämmerung kommen wir heim.
•Der Giebel ist schon fertig.
•Die Fenster sind alle entzwei.
•Alle Post ist schon ausgetragen.
•Der Zug fuhr heute früh um fünf.
Liste 17:
•Laß bitte das Licht brennen!
•Du begrüßt erst deinen Gast.
•Motoren brauchen Benzin, Öl und Wasser.
•Einige Busse fahren heute später.
•Vater hat den Tisch gedeckt.
•Wir gehen auf den Bahnsteig.
•Der Pflug zieht tiefe Furchen.
•Die Zeitung hat es schon berichtet.
•Der Komplex wurde erweitert.
•Die Freude war ihr anzusehen.
Liste 18:
•Diese Wohnung liegt zu hoch.
•Nicht jeder verträgt kaltes Bier.
•Ich müßte lesen und rechnen.
•Was macht dein verstauchter Fuß?
•Wir bieten alle Größen an.
•Er saß zu lange am Steuer.
•Das Vergnügen findet morgen statt.
•Es gab erhebliche Schwierigkeiten.
•Es ging erstaunlich leise zu.
•Er muß wohl abgeschleppt werden.
Liste 19:
•Wer möchte noch Milch?
•Löst doch die Fahrkarten am Schalter.
•Muß der Zucker nicht dort drüben stehen?
•Die Klage wurde abgewiesen.
•Sie mußte ihr Kind erst versorgen.
•Kinderarbeit ist verboten.
•Laß den Hut nicht hängen.
•Die neue Mauer ist höher.
•Die Hotels waren ausverkauft.
•Jetzt haben sie wieder alles vergessen.
Liste 20:
•Guten Morgen, meine Damen und Herren.
•Alle Kinder essen gerne Eis.
•Mein Arzt empfahl dringend Bäder.
•Achte auf die Autos!
124
Anhang
125
•Überquere die Straße vorsichtig.
•Schon bald sind wir zu Hause.
•Alle Kinder mußten auf´s Land.
•Alles andere bleibt für später.
•Die Braut war festlich geschmückt.
•Der Mann hat alles Geld ausgegeben.
Anhang 7: Textverständlichkeitstest („Gleich am Walde...“)
Gleich am Walde liegt ziemlich einsam unser kleiner Garten. Er ist von Ährenfeldern und
hohen Eichen eingeschlossen. Ob man dem eintönigen Summen der Insekten zuhört oder auf
das Zwitschern einer Amsel achtet, immer ist er uns ein angenehmer Aufenthalt.
Wenn am Abend allmählich die Dämmerung hereinbricht, wird der Duft der Akazien und
Rosen umso intensiver. Die Hauswand strahlt noch die am Tage aufgespeicherte
Sommerwärme aus. An klaren Augustabenden kann man sich an die warme Hauswand
anlehnen und vom Tage ausruhen und seinen Gedanken nachhängen.
Aber auch im Herbst, wenn unsere Astern blühen, ist es dort draußen außerhalb der Stadt
noch schön.
Anhang 8: Erklärung
„ Ich erkläre: Ich habe die vorgelegte Dissertation selbständig, ohne unerlaubte fremde Hilfe
und nur mit den Hilfen angefertigt, die ich in der Dissertation angegeben habe. Alle
Textstellen, die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten oder nicht veröffentlichten
Schriften entnommen sind, und alle Angaben, die auf mündlichen Auskünften beruhen, sind
als solche kenntlich gemacht. Bei den von mir durchgeführten und in der Dissertation
erwähnten Untersuchungen habe ich die Grundsätze guter wissenschaftlicher Praxis, wie sie
in der „Satzung der Albert-Ludwigs-Universität Freiburg i. Br. zur Sicherung guter
wissenschaftlicher Praxis“ niedergelegt sind, eingehalten.“
Hamburg, 21.12.2011
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Ort, Datum
Ghazal Aarabi
Danksagung
126
9 Danksagung
Ich danke besonders Frau Dr. Dr. Glaum für Ihre Unterstützung. Durch Ihre Hilfsbereitschaft
und Ihre guten Ratschläge wirkte Sie immer wieder motivierend. Vielen Dank für die
hervorragende Betreuung!
Danke an Herrn Professor Dr. Dr. Schön für die Überlassung des Arbeitsthemas und die
Übernahme des Erstgutachtens.
Danke auch an Herrn Professor Dr. Heimrich für die Übernahme des Zweitgutachtens.
Ein großer Dank gilt meiner Familie und hier insbesondere meiner Mutter und meinem
Freund für Ihre Unterstützung. Ihr seid die beste Familie, die man sich wünschen kann.
Besonders hervorheben möchte ich auch meinen Bruder, welcher mir mit viel Geduld und
Unterstützung, bei fachlichen und persönlichen Anliegen eine Stütze war.
Außerdem danke ich Alessa, die mir während der ganzen Zeit immer mit einem offenen Ohr
zur Seite stand.
Ein Dankeschön gilt auch Herrn Dr. Fakler, der mir in organisatorischen Dingen, besonders
während der Zeit der Patientenuntersuchung, sehr zur Hilfe stand.
Bedanken möchte ich mich auch bei Frau Lang, die mich tatkräftig bei der Akquise von
Patienten und der Suche nach Ambulanzkarten unterstützt hat.
14.10.2011
Ghazal Aarabi
Lebenslauf
127
10 Lebenslauf
Name, Vorname
Aarabi, Ghazal
Anschrift
Geibelstr. 43, 22303 Hamburg
Geburtsdatum
10. April 1984
Geburtsort
Teheran, Iran
Staatsangehörigkeit
deutsch
Bildungsweg
08/1990 – 07/1994
Grundschule Rahewinkel, Hamburg
09/1991 – 06/1999
Besuch der iranischen Grund- und Mittelstufe,
Iranischer Schulverein e.V. Hamburg
08/1994 – 07/ 2003
Privates evangelisches Gymnasium der Stiftung des
Rauhen Hauses WICHERN-SCHULE, Hamburg
06/2003
Erwerb des Abiturs
08/1999 – 01/2000
Mädcheninternat, Sevenoaks England
09/2003 – 05/2004
Teilnahme an einem Bildungsprojekt des Vereins
„APPN-HELFT NICARAGUAS KINDERN“,
Nicaragua, Leon
10/2004 – 03/2005
Romanistikstudium an der Universität Hamburg
04/2005 – 09/2010
Zahnmedizinstudium an der Albert-LudwigsUniversität Freiburg
07/2010
Approbation als Zahnärztin
seit 10/2010
Assistenzzahnärztin in der Abteilung für Zahnärztliche
Prothetik der Universitätsklinik Hamburg Eppendorf