Tumordiagnostik - Thieme Connect
Werbung
Tumordiagnostik vorrangig genutzt, um Arthritiden des Kiefergelenks sicher gegenüber dem Internal Derangement und funktionellen Störungen beim myofaszialen Schmerzsyndrom abzugrenzen. Oesterreich und Kollegen (43, 44) untersuchten 43 Patienten mit arthrographisch nachgewiesener anteriorer Diskudislokation eines oder beider Kiefergelenke und 30 Normalpersonen. Appliziert wurde 99mTc-MDP. Die Auswertung erfolgte semiquanti- 209 tativ und visuell. Die Ergebnisse der Studie sind in den Tab. 4.11 und 4.12 dargestellt. Die Autoren weisen jedoch in ihrer Arbeit darauf hin, dass die semiquantitative SPECT nur zum Nachweis knöcherner Begleitreaktionen von Kiefergelenkdysfunktionen geeignet ist. Eine direkte Darstellung des Diskus wie bei der MRT ist auch nuklearmedizinisch nicht möglich. Konventionelle Skelettszintigraphie Die Skelettszintigraphie liefert Informationen über den lokalen Knochenstoffwechsel. Das Ausmaß der Aktivitätsanreicherung im Tumorgewebe ist von zwei Faktoren abhängig: der Durchblutung und der Affinität des Radiopharmakon zum Tumorgewebe (24). So ist es zu erklären, dass Tumoren mit einer guten Perfusion und Knochenbildung durch eine starke Einlagerung des Radionuklids in allen Phasen der Szintigraphie auffällig sind. Tumoren mit geringer Perfusion und verknöcherter Matrix, wie z. B. auch knorpel- und bindegewebsbildende Neoplasmen, weisen eine Speicherung hauptsächlich in der Spätphase des Szintigramms auf. Wie keine andere bildgebende Methode bietet die Skelettszintigraphie bei onkologischen Fragestellungen eine Ausbreitungsdiagnostik des gesamten Skelettsystems. Berücksichtigt werden muss bei der Interpretation der Bildbefunde aber auch, dass stark oder intensiv nuklidaufnehmende Läsionen als Ausdruck eines verTabelle 4.13 mehrten Knochenstoffwechsels nicht eindeutig benignen oder malignen Prozessen zugeordnet werden können (47, 56). Bei lokalisiertem Skelettbefund ist die 3-PhasenTechnik obligat. Diese besteht aus x der Radionuklidangiographie, x der frühstatischen Blutpoolaufnahme und x der spätstatischen Aufnahme. Mit besonders sensitiven Kollimatoren zum Erreichen hoher Impulsausbeuten und entsprechenden Auswerteprogrammen können die Durchblutung und der Knochenstoffwechsel einer Läsion quantifiziert und mit der kontralateralen Seite verglichen werden. Die szintigraphische Darstellung verschiedener gutund bösartiger Tumoren (11, 12, 18, 23, 56) wird in den Tab. 4.13–4.17 abgehandelt. Die Skelettmanifestationen der malignen Tumoren treten klinisch als primärer Befall, direkte Arrosion und Metastasierung sowie sekundär im weiteren Ver- Szintigraphische Befunde knochenbildender Tumoren (nach Tiling und Hahn) Tumor Indikation Osteosarkom x eingeschränkte Aussage zur Dignität bei unklaren Röntgenbildern x Nachweis von „skip lesions“ x Verlaufskontrollen x Rezidivdiagnostik Osteom x Osteoidosteom x nur bei unklarem Röntgenbefund nächtlicher, auf ASS ansprechender Knochenschmerz Röntgenbefund osteoidale Verdichtungen x mottenfraßartige Destruktion x aggressive Periostreaktion, z. B. Spiculae x x x Ergänzende Diagnostik x x Thorax-Röntgen CT-Thorax sehr dichte, scharf abgegrenzte Bezirke ohne Knochendestruktion sowie ohne Periostreaktion Nidus mit Halo und Sklerosesaum Szintigraphisches Bild ausgeprägter arterieller Hochfluss x deutlich gesteigerter Blutpool x massive Anreicherung im Spätscan x kein arterieller Hochfluss x keine Aktivitätsraffung im Blutpool x geringe Speicherung im Spätscan x x eventuell CT oder MRT oft ringförmige Mehrspeicherung in frühstatischen Aufnahmen x deutliche fokale Speicherung im Spätscan x Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tumordiagnostik 4 Nuklearmedizin Tabelle 4.14 Szintigraphische Befunde knorpelbildender Tumoren (nach Tiling und Hahn) Tumor Indikation Chondrosarkom x Beurteilung einer eventuellen Entartung x Lokalisationsdiagnostik bei Enchondromatose Enchondrom x Beurteilung einer eventuellen Entartung x Lokalisation multipler Herde Osteochondrom Tabelle 4.15 x Indikation Fibrosarkom Malignes fibröses Histiozytom x Fibröser Kortikalisdefekt x Fibröse Dysplasie x Bestimmung der Knochenbeteiligung bei Weichteiltumor nur bei unklarem Röntgenbefund Nachweis der Tumorausbreitung im Skelett expansiv im Markraum wachsende Raumforderung x ring- oder punktförmige Verkalkungen x Destruktion der Kortikalis x maligne periostale Knochenneubildung x x x x x strahlentransparente Läsion girlandenförmige Verkalkungen x nicht unterbrochene Verschmelzung der Kortikalis mit dem Stiel des Osteochondroms x Szintigraphisches Bild MRT zur Diagnostik des Ausmaßes der Weichteilbeteiligung MRT x x x MRT mit Darstellung der Knorpelkappe x mäßige Hyperämie mäßige bis deutliche Erhöhung des Knochenstoffwechsels spätstatisch unspezifische Vermehrung des Stoffwechsels geringe bis mäßige Mehrspeicherung im Spätscan Röntgenbefund x x Ergänzende Diagnostik osteolytischer, exzentrischer Destruktionsherd mit geringer reaktiver Sklerose und ohne Periostreaktion x Szintigraphisches Bild MRT zur Darstellung des Weichteiltumors auf die Kortikalis beschränkte strahlentransparente Läsion mit schmalem Sklerosesaum milchglasartige Knochen x Verdünnung der Kortikalis x deutliche Weichteilhyperämie x vermehrter Knochenstoffwechsel x x x selten CT oder MRT x in allen 3 Phasen unauffälliges Szintigramm Vermehrung des Knochenstoffwechsels Szintigraphische Befunde von Knochenmarktumoren (nach Tiling und Hahn) Tumor Indikation Ewing-Sarkom x Plasmozytom Ergänzende Diagnostik Szintigraphische Befunde bindegewebsbildender Tumoren (nach Tiling und Hahn) Tumor Tabelle 4.16 in der Primärdiagnostik keine Indikation Röntgenbefund Frühdiagnostik von Knochenmetastasen und Therapiekontrollen Skelettszintigraphie kann unauffällig sein! x Einsatz der Knochenmarkszintigraphie x Röntgenbefund permeative bis mottenfraßartige Knochenzerstörung x aggressive Periostreaktionen x oft große Weichteilkomponente x x multiple scharf ausgestanzte Osteolysen Ergänzende Diagnostik x x MRT zur Darstellung des Weichteilbefalls MRT Szintigraphisches Bild x x x Hyperämie ausgeprägte Steigerung des Knochenstoffwechsels Speicherdefekte in der Knochenmarkszintigraphie Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 210 Tumordiagnostik Szintigraphische Befunde sonstiger Tumoren und tumorähnlicher Knochenläsionen (nach Tiling und Hahn) Tumor Riesenzelltumor Knochenzysten Indikation x x Morbus Paget x Metastasen x postoperative Nachsorge, zum Ausschluss eines Rezidivs Frakturen im Zystenbereich Verdacht auf sarkomatöse Entartung Ausbreitungsdiagnostik Röntgenbefund x osteolytische Veränderung ohne sklerotischen Randsaum oder Periostreaktion glatt begrenzte Osteolysen ohne Periostreaktion x aneurysmatische Knochenzysten mit Septierungen x CT zur Darstellung der Kortikalisdestruktion x MRT zur Beurteilung der Weichteilausdehnung des Tumors x x MRT bei Verdacht auf aneurysmatische Zyste Verbreiterung der Kortikalis x Volumenzunahme des Knochens x vergröberte trabekuläre Struktur x Knochendeformierung x x solitäre oder multiple osteolytische oder sklerosierende Knochenläsionen lauf als Therapiefolge oder unspezifische Osteomyelitis infolge herabgesetzter Immunitätslage auf. In der Manifestation der Knochentumoren und der Metastasen, insbesondere der malignen nichtossären Neoplasien, gibt es zwischen Kindern und Erwachsenen jedoch prinzipielle Unterschiede (58), die in Tab. 4.18 dargestellt Tabelle 4.18 Skelettmanifestationen nichtossärer Tumoren im Erwachsenen- und Kindesalter (nach Willich und Kollegen) Primärtumor Erwachsene (%) Kinder (%) Mamma 6 – Schilddrüse 3–6 I1 Lunge 5 – 10 – Ovar/Uterus/Zervix I1 – Nierenzellkarzinom 6 – Wilms-Tumor – 3,5 – 4,5 Harnblasenkarzinom 5 – Neuroblastom – 47 Rhabdomyosarkom – 22 Prostata 20 – 40 – Morbus Hodgkin 10 – 20 1–5 Non-Hodgkin-Lymphom i90 2 – 10 Medulloblastom Ergänzende Diagnostik 5 – 10 Szintigraphisches Bild x x x x CT oder MRT x deutliche Vermehrung des Knochenstoffwechsels bei aneurysmatischen Zysten bisweilen hohe Aktivitätsanreicherung ausgeprägte Erhöhung des Knochenstoffwechsels erhöhter Knochenstoffwechsel sind. Gerade im Kindesalter bieten sich in der Radiologie variable Bilder der Skelettbeteiligung maligner nichtossärer Tumoren (Tab. 4.19). Zu beachten ist dabei außerdem, dass der Knochenbefall nicht gleichzusetzen ist mit dem Knochenmarkbefall. Dieser ist röntgenologisch in der Regel nur dann erkennbar, wenn in fortgeschrittenen Fällen der anliegende Knochen infiltriert und der Kortex erreicht wird. Die röntgenmorphologisch auffälligen Veränderungen der Skelettmanifestationen der nichtossären Tumoren sind in Tab. 4.20 dargestellt, die Altersverteilung in Tab. 4.21. Ihre Verbreitung und Berechtigung hat die Skelettszintigraphie auch bei Therapie- und Verlaufskontrollen nach chirurgischen und chemotherapeutischen Behandlungen von Patienten mit Skelettmalignomen gefunden und auch bei Kontrollen nach rekonstruierenden kieferchirurgischen Maßnahmen (Abb. 4.4 und 4.5) (6, 21, 49). Berding und Kollegen (6) untersuchten 24 Patienten nach Knochenimplantation der Mandibula und bewerteten den Tracer-Uptake in der Skelettszintigraphie in einem Scoring mit 6 unterschiedlichen Graden (Tab. 4.22). Sie fanden heraus, dass in allen Fällen mit einem Score größer als 5, gleichbedeutend mit ausreichenden mikrovaskulären Anastomosen und Perfusion des Knochenimplantats, die weiteren Kontrollen keine Komplikationen zeigten. In Tab. 4.23 sind die durchgeführten skelettszintigraphischen Kontrollen und die Ergebnisse detailliert aufgeführt. Zur Differenzierung von malignen und degenerativen Skelettveränderungen führten Bhatnagar und Mitarbei- Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tabelle 4.17 211 4 Nuklearmedizin Erscheinungsbild Bemerkung Primärer Skelettbefall direkte Arrosion des Knochens bzw. Skelettinvasion durch den Primärtumor oder Skelettbefall als Initialmanifestation des Tumors Knochenmetastasierung Zeichen der sekundären hämatogenen oder lymphogenen lokalisierten Streuung Sekundärer Skelettbefall im Verlauf der Krankheit größere Skelettabschnitte einnehmend (z. B. Morbus Hodgkin), therapiebedingte Veränderungen am Skelett (z. B. Folge einer Cortisontherapie), unspezifische Osteomyelitis (durch veränderte Immunitätslage) Tumor Osteolyse Osteosklerose Gemischt Osteoporose Destruktion Periostose Neuroblastom þþ þ (þ) – þ þ Rhabdomyosarkom þþ þ (þ) – – – NonHodgkinLymphom þ – – þ þ þ Morbus Hodgkin þþ (þ) þ – – (þ) WilmsTumor þ (þ) (þ) – þ (þ) Medulloblastom þ þþ (þ) – – – Tumor Altersverteilung Neuroblastom Säuglinge und Kleinkinder, reifere Formen auch im Schulalter, im Erwachsenenalter selten Rhabdomyosarkom Kinder unter 7 Jahren, Häufigkeitsgipfel zwischen dem 2. und 6. Lebensjahr, im Erwachsenenalter selten Non-Hodgkin-Lymphom zwischen 3 und 14 Jahren, selten darunter, Zunahme der Frequenz mit dem Alter bis zum 7. Dezennium Morbus Hodgkin Patientenalter zwischen 5 und 85 Jahren, starker Anstieg der Erkrankungshäufigkeit ab dem 8. Lebensjahr, Häufigkeitsgipfel im 3. und 4. Dezennium Wilms-Tumor 2.–4. Lebensjahr, selten Säuglinge und Erwachsene, sarkomatöse Sonderform nur in den ersten 5 Lebensjahren Retinoblastom 1.–3. Lebensjahr Tabelle 4.19 Radiologisches Bild der Skelettbeteiligung maligner nichtossärer Tumoren im Kindesalter (nach Willich und Kollegen) Tabelle 4.20 Röntgenmorphologische Veränderungen nichtossärer Tumoren mit Skelettbefall im Kindesalter (nach Willich und Kollegen) þþ þ (þ) – sehr häufig kommt vor selten kommt nicht vor Tabelle 4.21 Altersprädilektion von malignen, in das Skelett metastasierenden nichtossären Tumoren bei Kindern (nach Willich und Kollegen) Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 212 Tumordiagnostik 213 ter (7) eine Studie an 77 Patienten mit suspekten Knochenherden und Skelettmetastasen durch. Eine Gruppe (A, n ¼ 30) wurde 3 und 24 Stunden nach Applikation von 740 MBq 99mTc-MDP untersucht, eine Vergleichsgruppe (B, n ¼ 47) erhielt beim 24-Stunden-Scan 10 mg Dexamethason. Bestimmt wurde die „radiouptake ratio“ (RUR) im Verhältnis des 24-Stunden-Uptakes zum 3-Stunden-Uptake des Radionuklids. Tab. 4.24 gibt eine Übersicht über die Verteilung der Patientengruppen, Tab. 4.25 stellt die Ergebnisse der Szintigramme dar. Grad Radionuklidaufnahme im Implantat im Vergleich mit der Calvaria 1 stark 2 mäßig 3 gering 4 keine oder inhomogene 5 im Implantat geringer als im Calvarium 6 keine Abb. 4.4 Zustand nach Neck-Dissection einschließlich Unterkiefer-Teilresektion links wegen eines invasiven, entdifferenzierten, z. T. squamös-metaplastischen Tonsillenkarzinoms 1990. Erneute Anschwellung im Bereich des Kieferwinkels. Szintigraphisch (630 MBq 99mTc-HMDP) Nachweis eines Rezidivtumors mit Befall der Restmandibula. Intervall nach Operation Implantate ohne Komplikationen Implantate mit Komplikationen Zahl der Scans Grad des SignifiUptakes kanz Zahl der Scans Grad des SignifiUptakes kanz 1 Woche 10 3,9 4 5,5 1 Monat 10 2,4 4 5,5 1 Woche 7 3,4 3 5,0 3 Monate 7 2,0 3 4,3 pI0,01 pI0,05 n. s. n. s. Primärtumor Gruppe A Gruppe B Mammakarzinom 11 18 Prostatakarzinom 13 15 Bronchialkarzinom 3 5 Karzinome des Urogenitaltraktes 2 6 Retikuloendotheliale Malignome 1 1 Andere 0 2 Testergebnis Tabelle 4.23 Ergebnisse der Knochenszintigraphie von Knochenimplantaten bei Mandibularekonstruktion (nach Berding und Kollegen) (n. s. ¼ nicht signifikant) Gruppe A (ohne Intervention) Gruppe B (mit Intervention) Metastasen Benigne Metastasen Positiv 68 26 98 6 Negativ 21 60 14 113 Benigne Tabelle 4.24 Patientenverteilung der Vergleichsgruppen A und B (s. Text) der Skelettszintigraphie bei Metastasenverdacht ohne und mit Dexamethason (nach Bhatnagar und Kollegen) Tabelle 4.25 Testergebnisse der Skelettszintigramme beim Metastasenverdacht ohne und mit Dexamethason (nach Bhatnagar und Kollegen). Gruppe A: Sensitivität 76 %, Spezifität 72 %; Gruppe B: Sensitivität 87 %, Spezifität 94 % Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tabelle 4.22 Score-System des Tracer-Uptakes in der Knochenszintigraphie (nach Berding und Kollegen) 4 Nuklearmedizin Abb. 4.5 Kontrolluntersuchung 3 Monate nach Osteotomie im Bereich von Ober- und Unterkiefer und Rekonstruktion bei Kieferdysplasie. Klinisch regelrechter Heilungsverlauf. Die szintigraphischen Mehrspeicherungen im OP-Gebiet sind als regelrechte, reparative Phase zu bewerten, jedoch weiter kontrollbedürftig. Teilkörperszintigramm mit 4 Projektionen (477 MBq 99mTc-HMDP). Die Ergebnisse der Szintigramme ohne und mit Dexamethasonintervention veranschaulichen die Unterschiede im RUR. Bhatnagar und Kollegen schlussfolgern, dass mit Steroidapplikation maligne und degenerative Speicherherde im Skelettszintigramm differenziert wer- den können, da die Skelettmetastasen eine erhöhte Zeit-Aktivitäts-Kurve haben, normaler und degenerativ veränderter Knochen dagegen keine Addition der Aktivität im 24-Stunden-Scan gegenüber dem 3-StundenScan zeigte. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 214 Tumordiagnostik Sensitivität (%) Spezifität (%) Tumor MIBI CT 90,3 78,9 78,4 65,9 Lymphknoten MIBI CT 89,7 89,5 94,7 78,8 Primäres SCC oder ACC MIBI CT 90,3 78,9 78,4 65,9 Lymphknoten MIBI CT 89,7 89,5 94,7 78,8 Rekurrierendes SCC oder ACC MIBI CT 95,3 78,0 70,8 68,0 Lymphknoten MIBI CT 100 92 SPECT Die exakte Lokalisation der Skelettherde kann mitunter in den planaren Scans schwierig sein. In der SPECT können die Schädelherde in ihrer Lokalisation und Ausdehnung besser visualisiert werden (36, 51, 52). Im Vergleich mit dem konventionellen, planaren Skelettszintigramm ergibt sich außerdem ein verbesserter Kontrast zwischen gesundem und pathologisch verändertem Knochengewebe. In einer prospektiven Studie mit 200 Patienten mit klinisch suspekten Tumoren des KopfHals-Bereichs verglichen Leitha und Kollegen (36) die 99m Tc-MIBI-SPECT (Hexakis-2-methoxyisobutylisonitril) mit dem Kontrastmittel-assistierten CT (Tab. 4.26). Dabei ergab sich eine signifikant höhere Detektionsrate der tumorsuspekten Läsionen in der SPECT im Vergleich mit der CT. Allerdings war die topographische Orientierung für den Chirurgen durch die Szintigraphie allein nicht sicher möglich. Die Autoren empfehlen den Einsatz der 99mTc-MIBISPECT insbesondere dann, wenn vergrößerte Lymphknoten oder klinische Zeichen eines Primärtumors in der Kopf-Hals-Region zu finden sind, um zwischen malignen und entzündlichen Veränderungen zu differenzieren. Im Vergleich mit der Computertomographie bietet dabei die SPECT mit MIBI entscheidende Vorteile. Die vergleichenden Angaben über die Wertigkeit von nuklearmedizinischen Verfahren und der Kernspintomographie zur Detektion von Skelettmetastasen sind nicht einheitlich. Neben Studien, die die MRT im Einsatz zum Metastasennachweis des Skeletts favorisieren, werden auch Ergebnisse veröffentlicht, die der Szintigraphie zumindest eine höhere Sensitivität zuschreiben. Ein Vorteil der nuklearmedizinischen Untersuchung ist die Möglichkeit der Diagnostik des gesamten Skeletts in einem Untersuchungsgang, während die MRT eine Tabelle 4.26 Vergleich der Untersuchungsergebnisse von 99mTc-MIBISPECT und KM-assistierter CT bei klinisch suspekten Tumoren des Kopf-Hals-Bereiches (nach Leitha und Kollegen) SCC ACC Squamosazellkarzinom Adenoidzystisches Karzinom 94,7 94,6 Tabelle 4.27 Ergebnisse der Knochenszintigraphie, Knochenmarkszintigraphie und MRT bei Patienten mit Knochenmetastasen solider Tumoren (nach Haubold-Reuter und Kollegen) Untersuchung Sensitivität (%) Spezifität (%) Knochenszintigraphie 100 77,8 Knochenmarkszintigraphie 82,6 11,1 MRT 82,6 77,7 definierte Skelettregion darstellen kann (20, 25). Haubold-Reuter und Kollegen (25) verglichen die Untersuchungsergebnisse von Knochenszintigraphie, Knochenmarkszintigraphie und MRT von Patienten mit Knochenmetastasen solider Tumoren (Tab. 4.27) und wiesen eine höhere Sensitivität der Knochenszintigraphie nach. Immunszintigraphie Eine Verbesserung der Spezifität in der nuklearmedizinischen Tumordiagnostik ist mit der Immunszintigraphie möglich. Die Arbeitsgruppe um Zöller (60) fand besonders in keratinisierten Tumorbereichen von KopfHals-Tumoren positive Reaktionen auf carcinoembryonales Antigen (CEA). Mit einer Sensitivität von 60 % erfolgte in ihrer Studie ein immunszintigraphischer Tumornachweis mit 99mTc-markierten Anti-CEA-Antikörpern (Tab. 4.28). Eine Korrelation von immunhistologischem CEA-Nachweis und dem Serum-CEA lag nicht vor. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Veränderung 215 216 4 Nuklearmedizin Tabelle 4.28 Vergleich von Tumorvolumen, CEA-Immunhistochemie (ICH) und CEA-Immunszintigraphie (IS) bei Patienten mit Tumoren des Kopf-Hals-Bereiches (nach Zöller und Kollegen); Ca. ¼ Karzinom; verh. Pl. Ca. ¼ verhornendes Plattenepithelkarzinom; Lkn. ¼ Lymphknoten; – ¼ negativ; (þ) ¼ leicht positiv; þ ¼ positiv; þþ ¼ stark positiv Alter (Jahre ) Diagnose Sonographisches Tumorvolumen (cm3) Tumor Lkn. SerumCEA (g/l) Histologie ICH IS Gesamtvolumen 1 74 Mundboden-Ca. 63,3 1,8 65,1 14,0 mittelgroßes verh. Pl. Ca. (þ) þ 2 63 Mundboden-Ca. 6,5 2,6 9,1 4,4 geringgroßes verh. Pl. Ca. (þ) – 3 54 Mundboden-Ca. 19,6 4,5 24,1 2,6 stark verh. Pl. Ca. þ þþ 4 51 Mundboden-Ca. 19,8 – 19,8 5,5 mittelgroßes verh. Pl. Ca. þ þ 5 63 Mundboden-Ca. 19,9 – 19,9 1,6 mittelgroßes verh. Pl. Ca. þ þ 6 65 Zungen-Ca. 49,1 6,0 55,1 4,2 mittelgroßes verh. Pl. Ca. þ þ 7 70 Zungen-Ca. 135,6 0,7 136,3 2,0 nicht verh. Pl. Ca. – – 8 59 Rezidiv 9 69 10 93 17,1 – 17,1 2,5 nicht verh. Pl. Ca. – – Lkn.-Metastase – 21,1 21,1 3,2 nicht verh. Pl. Ca. – – Lkn.-Metastase – 9,6 9,6 1,5 mittelgroßes verh. Pl. Ca. þ þ PET Die PET nutzt die anaerobe Glykolyse der Tumorzellen für die metabolische Bildgebung mit 18Fluor-markierter Fluordesoxyglucose (F18-FDG). Dabei wird eine Sensitivität im Tumornachweis von über 90 % erreicht (59). Physiologische Aufnahmen des Radiopharmakons erfolgen in den großen Speicheldrüsen, in lymphatischem Gewebe und in aktiver Muskulatur. Da Hyperglykämie die durch Insulin geförderte Glucoseaufnahme in den Muskelzellen unterstützt und damit die Aussagekraft der Untersuchung verschlechtern kann, sollte nur der nüchterne Patient untersucht werden. Einen wichtigen Stellenwert findet die PET in der präoperativen Tumordiagnostik (17, 40, 41, 42). Die hohe Sensitivität der Methode bringt namentlich bei unklarem oder nicht lokalisierbarem Tumorbefund Vorteile, sodass diagnostische Informationen gerade bei klinischem Verdacht und negativem CT- oder MRT-Befund zu erwarten sind. Außerdem lassen sich häufig Zweittumoren mit relativ großer Sicherheit darstellen. Bemerkenswert ist auch die Betrachtung der Gesamtkosten im präoperativen Staging: Durch den Ein- satz der PET in Kombination mit der MRT kann bei Kopf-Hals-Tumoren auf die übrigen Untersuchungen wie Thoraxröntgen, Abdomensonographie und Panendoskopie verzichtet, somit eine Reduktion von beispielsweise 14.200 GOÄ-Punkten um 1500 erreicht und der diagnostische Ablauf beschleunigt werden Tabelle 4.29 Diagnostisch relevante Zusatzinformationen nach CT, MRT und Sonographie durch FDG-PET bei 34 Patienten mit Plattenepithelkarzinomen des Kopf-Hals-Bereichs (nach Rahn und Kollegen) Zusatzinformation Häufigkeit (%) Zusätzlicher Tumorbefall 47 Diagnostik von Rezidivtumoren 58 Tumorausdehnung großer Primärtumoren (T3, T4) 58 Primärtumoren mit ausgedehntem Lymphknotenbefall (N2, N3) 50 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Patient (40). Das gilt auch für das diagnostische Prozedere bei der Primärtumorsuche bei nachgewiesenen Metastasen. Lang und Bihl konnten in einer Studie bei 24 % der Patienten mit Metastasen unterschiedlicher Lokalisation und unbekanntem Primärtumor nach Ausschöpfung aller übrigen diagnostischen Verfahren das metastasierende Malignom lokalisieren (32). Gleichermaßen kann die PET mit hoher Sensitivität und Spezifität zur Abklärung und Differenzierung von Narbengewebe, Rezidivtumor und Unterscheidung von Osteoradionekrosen und vitalem Tumorgewebe nach Radiatio im Kopf-Hals-Bereich eingesetzt werden (2, 33). Gleiches gilt für die Lymphknotendiagnostik (10, 48). Rahn und Kollegen (48) geben nach vorausgegangener CT, MRT und Sonographie in ihrem Patientengut noch relevante Ergänzungen der diagnostischen Information durch die PET an, die das therapeutische Management entscheidend beeinflussten (Tab. 4.29). Auch die Gruppe um Nowak (42) konnte den herausragenden 217 Stellenwert der 18F-FDG-PET in der Primär- und Rezidivdiagnostik maligner Kopf-Hals-Tumoren bestätigen. Sie verglich die PET mit den Ergebnissen der CT und MRT (Tab. 4.30) und konnte die höhere Sensitivität und Spezifität der Methode nachweisen. Laubenbacher (34) vergleicht die Wertigkeit nuklearmedizinischer Untersuchungsmethoden maligner Tumoren der Kopf-Hals-Region (Tab. 4.31). Er ordnet den nuklearmedizinischen Verfahren jedoch vorrangig eine ergänzende Stelle im diagnostischen Schema zu, da die exakte Darstellung anatomischer Landmarken in der Tumorregion, die die Operabilität der tumorösen Prozesse und die damit zu fordernde Therapie mit bestimmen, nicht ausreichend gut visualisiert werden können. Der Autor sieht das vorrangige Einsatzgebiet der nuklearmedizinischen Verfahren bei diagnostischen Problemfällen, z. B. okkulten Primärtumoren, Lymphknotenbefall und Rezidivtumornachweis, sowie dem Monitoring unter Therapie. Tabelle 4.30 Vergleich von FDG-PET mit CT und MRT bei Malignomen des Kopf-Hals-Bereiches (nach Nowak und Kollegen) (CUP ¼ Carcinoma of Unknown Primary) Region Methode Richtig positiv Falsch negativ Richtig negativ Falsch positiv Mundhöhle PET CT/MRT 17/23 15/23 6/23 8/23 6/10 7/10 4/10 3/10 Oropharynx PET CT/MRT 9/9 5/9 0/9 4/9 2/2 1/2 2/2 1/2 Hypopharynx PET CT/MRT 7/7 6/7 0/7 1/7 12 2/2 1/2 0/2 Nasopharynx PET CT/MRT 3/3 3/3 0/3 0/3 0/0 0/0 0/0 0/0 Larynx PET CT/MRT 6/7 2/7 1/7 5/7 0/0 0/0 0/0 0/0 CUP PET CT/MRT 0/0 0/0 0/0 0/0 5/6 4/6 1/6 2/6 Speicheldrüsen PET CT/MRT 4/4 1/4 0/4 1/4 0/0 0/0 0/0 0/0 Lymphknoten PET CT/MRT 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 1/1 0/0 0/0 Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tumordiagnostik 218 4 Nuklearmedizin Methode T-Staging Okkulter Primärtumor N-Staging M-Staging Rezidivnachweis TherapieMonitoring Radiosialoszintigraphie 3* 3 3 3 3 3** Radioimmunoszintigraphie 3 2b 2b 2b 2b 2b PET 3 1b 2b 3 2a 2b SomatostatinrezeptorSzintigraphie*** 3 2b 2b 1a 1a 2b 1a 1b 2a 2b 3 * ** *** Angemessen und von klinischem Nutzen Akzeptabel, Studienergebnisse sprechen überwiegend für klinischen Nutzen Kann hilfreich sein, der Nutzen ist jedoch weniger gut belegt (Noch) keine Bewertung wegen fehlender Daten möglich Im Allgemeinen ohne Nutzen Ausnahme: Differenzialdiagnose des Zystadenolymphoms der Parotis Ausnahme: Monitoring der Speicheldrüsen unter Radiatio bezogen nur auf Tumoren neuroendokrinen Ursprungs (Paragangliome, Glomustumoren); keine Indikation bei Plattenepithelkarzinomen Entzündungsdiagnostik Weichteilentzündungen des Gesichtsschädels und der Mundhöhle sind klinisch gut zu diagnostizieren und bedürfen in aller Regel keiner weiterführenden bildgebenden Diagnostik. Die Osteomyelitis nimmt bei den entzündlichen Skelettalterationen auch im Bereich der Kopfregion eine dominierende Stelle ein. Sie erfordert eine rasche bildgebende Diagnostik, da die klinischen Symptome und die laborchemischen Veränderungen am Anfang der Erkrankung häufig unspezifisch sind. Bei klinischem Verdacht auf eine knöcherne Entzündung sind röntgenmorphologische Veränderungen meist erst in der 2. Woche nach Ausbruch der Symptomatik zu erfassen. Durch die Skelettszintigraphie und entzündungsszintigraphische Verfahren können jedoch neben anderen entzündlichrheumatischen Erkrankungen des Skeletts (39) auch die Osteomyelitis im Bereich des Gesichtsschädels frühzeitig erkannt und die Gefahr des Entstehens von Knochennekrosen gemindert werden. Die Osteomyelitis entsteht exogen durch Invasion von Keimen (Bakterien, Viren, Pilzen, Mykobakterien) in den knöchernen Markraum oder auch hämatogen. Diese als endogene Form bezeichnete Entstehung der knöchernen Entzündung findet ihren Ausgang häufig in Atemwegsinfekten, Infektionen des Harntraktes oder der Weichteile. Die exogene Form der Osteomyelitis dominiert im Dentalbereich, meist im Zusammenhang mit einem Zahnpulpaabszess. Bei offenen Frakturen mit Infektion findet man ein Intervall von etwa 1 – 2 Tagen zwischen Trauma und Entzündung (29). Begünstigt wird die endogene Form der Osteomyelitis durch immunsupprimierende Grunderkrankungen wie Diabetes mellitus, maligne Tumoren oder auch HIV-Infektion. Häufiger als in der Maxilla kommt die Osteomyelitis im Unterkiefer vor (45), vornehmlich im posterioren Anteil. Die Osteomyelitiden des Oberkiefers dagegen spielen sich mehr in der anterioren Region ab (Abb. 4.6a, b). Die nuklearmedizinische Diagnostik der entzündlichen Skelettveränderungen bietet mehrere Modalitäten, die in Tab. 4.32 zusammengefasst sind. Dieses Dokument ist nur für den persönlichen Gebrauch bestimmt und darf in keiner Form an Dritte weitergegeben werden! Aus Thiel, H.-J., S. Haßfeld: Schnittbilddiagnostik in MKG-Chirurgie und Zahnmedizin (ISBN 9783131242716) © 2001 Georg Thieme Verlag KG, Stuttgart Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Tabelle 4.31 Diagnostische Wertigkeit nuklearmedizinischer Untersuchungsmethoden bei Tumoren der Kopf-Hals-Region (nach Laubenbacher)
