Fragebogen Eltern

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AWO Babysitter Service
Arbeiterwohlfahrt Kreisverband Hameln-Pyrmont
Heiliggeiststr. 2, 31785 Hameln,
Telefon: 05151 – 941560, Fax: 05151 - 941561
E-Mail: [email protected], Internet: www.awo-hameln.de
Fragebogen Eltern
Ich / wir suche/n einen Babysitter
Datum: ...................................................
Eltern:
Name der Eltern .............................................................................................................................
Anschrift .........................................................................................................................................
Telefon privat ............................................ Telefon dienstlich ......................................................
Mobil ........................................................ Email .........................................................................
Nichtraucherhaushalt
Tiere im Haushalt
 ja
 ja
 nein
 nein
wenn ja welche: ............................................................................................
Kind / Kinder
1. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ...............
Geschlecht:
 weiblich
männlich
Gesundheitliche Beeinträchtigung  ja
 nein
Wenn ja, welche ........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Besondere Ernährung ...............................................................................
2
Fragebogen Eltern: Vermittlungsanfrage von (Eltern) ................................................................
2. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ...............
Geschlecht:
weiblich / männlich
Gesundheitliche Beeinträchtigung  ja  nein
Falls ja, welche..........................................................................................
...........................................................................................
Sprache(n).................................................................................................
Besondere Ernährung................................................................................
3. Name des Kindes.....................................................................................Geb.datum ...............
Geschlecht:
weiblich / männlich
Gesundheitliche Beeinträchtigung  ja  nein
Falls ja, welche..........................................................................................
...........................................................................................
Sprache(n).................................................................................................
Besondere Ernährung................................................................................
Gesuchte Betreuung
Einsatzdatum (ab wann?)................................................................................................................
Betreuungsdauer (Stunden) ............................................................................................................
(bitte Stundenzahl angeben)
An welchen Wochentagen soll die Betreuung stattfinden
 Montag  Dienstag  Mittwoch  Donnerstag  Freitag  Samstag  Sonntag .................
Betreuungszeit: von – bis (Uhrzeit) ........................................................................................
3
Fragebogen Eltern: Vermittlungsanfrage von (Eltern) ................................................................
Art der Betreuung
Ort der Betreuung (Adresse) ..................................................................................................
Haushalt des/der Kindes/r
 ja
 nein
außer Haus ............................................................................................................................
Abholen des/der Kindes/r
erforderlich?
 ja
 nein
Abholadresse .........................................................................................................................
Besondere Anforderungen
..............................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
...............................................................................................................................................
Gewünschter Babysitter
Geschlecht des Babysitter
 weiblich
 männlich
 egal
Alter des Babysitters:
 16 – 18
 18 – 20
 über 20
......................................................................................
Ort, Datum
......................................................................................
Unterschrift Eltern
 egal
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