Dokumentationsleitfaden zur Folgedokumentation im DMP Diabetes

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DOKUMENTATIONSLEITFADEN
Zur Folgedokumentation im Disease Management Programm für Diabetes Mellitus Typ 2
WIE WIRD DIE FOLGEDOKUMENTATION AUSGEFÜLLT?
Parameter und Angaben, die analog zur Erstdokumentation auszufüllen sind, werden hier noch
einmal aufgeführt, um Ihnen das Ausfüllen zu erleichtern.
1.
DMP-Fallnummer
Tragen Sie bitte die DMP-Fallnummer ein, die Sie Ihrem Patienten auf der Erstdokumentation
gegeben haben. Für jeden Patienten ist durch den Arzt genau eine DMP-Fallnummer zu
vergeben, die aus maximal sieben Ziffern ("0"-"9") bestehen darf. Für die
Folgedokumentationen sind also keine neuen DMP-Fallnummern zu vergeben.
Anamnese seit der letzten Dokumentation
2.
Aktuelles Köpergewicht
Kilogramm mit einer Stelle hinter dem Komma.
Ist das Gewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu erheben, ist hier eine „0“
einzutragen. In diesem Fall ist jedoch eine zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 6
erforderlich.
3.
Raucher
Eine Angabe ist erforderlich. Neben dem Zigarettenraucher sind hier auch Pfeifen- und
Zigarrenraucher zu erfassen
4.
Übergewicht
Falls Übergewicht vorhanden ist, geben Sie bitte die semiquantitative Angabe des BMI (Body
Mass Index in kg/m2) an.
Ist die Größe und/oder das Gewicht auf Grund einer beidseitigen Amputation nicht zu
erheben, kann die Angabe zum Übergewicht und BMI entfallen In diesem Fall ist jedoch eine
zwingende Angabe zur Amputation unter Punkt 6 erforderlich.
5.
Diabetes bedingte Symptome
z.B. Polyurie oder Polydipsie oder Abgeschlagenheit
6.
Neu aufgetretene Begleit- und Folgeerkrankungen
Diese sind dann anzugeben, wenn sie seit der letzten Dokumentation aufgetreten sind und
somit noch nicht in der vorangegangenen Dokumentation erfasst worden sind.
Ausnahme: Eine auch bereits bekannte und in vorangegangenen
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Dokumentationen dokumentierten beidseitige Amputation ist auch in den
Folgedokumentationen weiter zu dokumentieren.
Nur wenn diese Angabe weitergeführt wird, können die Angaben zum Körpergewicht und zum
BMI mit „0“ angegeben werden und die Angabe zur Fußinspektion entfallen.
-
-
-
Hypertonus (wiederholte Messung von erhöhten systolischen oder diastolischen Werten
> 140/90 mmHg)
Diabetischer Fuß: Angabe ab Wagner Grad 0.
Amputation: Eine Amputation soll dann angegeben werden, wenn diese aufgrund eines
diabetischen Fußes notwendig wurde. Hierbei sind alle Arten der Amputation, also
sowohl die Zehen-, die Vorfuß- als auch die Unter- oder Oberschenkelamputation zu
verstehen.
Diabetische Nephropathie: Diabetes-bedingte Nierenschädigung mit erhöhter
Eiweißausscheidung (> 30 mg/24 Stunden bzw. 20 mg/l Urin).
Diabetische Retinopathie: Wenn es aufgrund des Diabetes zu einer Schädigung der
Netzhautgefäße gekommen ist, und diese funduskopisch nachgewiesen wurde. Zu
berücksichtigen ist die nicht-proliferative Retinopathie, die proliferative Retinopathie und
die diabetische Makulopathie
pAVK: Wenn Symptome einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit ab Grad II n.
der Einteilung von Fontaine (Claudicatio intermittens) bestehen.
Diabetische Neuropathie: sensomotorische Polyneuropathie und/oder autonome
diabetische Neuropathie
Relevante Ereignisse seit der letzten Dokumentation
Analog zur Erstdokumentation
Folgedokumentation zu machen.
sind
hier
die
Angaben
seit
der
letzten
Erst-
oder
7. Nichtstationäre Behandlungen
Hierzu zählen insbesondere die Behandlungen im Rahmen des hausärztlichen Notdienstes
am Wochenende oder die Behandlung in Notfallambulanzen. die entweder durch eine hypooder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes, bzw. eine diabetesassoziierte Erkrankung notwendig wurden. Wenn keine relevanten Ereignisse auftraten, bitte
eine „0“ angeben.
8. Vollstationäre Behandlungen
Geben Sie bitte die Anzahl aller vollstationären Aufenthalte an, die entweder durch eine hypooder hyperglykämische Stoffwechselentgleisung oder durch den Diabetes bzw. eine diabetesassoziierte Erkrankung notwendig wurden. Sollte in den letzten 12 Monaten keine solche
Behandlung notwendig gewesen sein, geben Sie in den Feldern bitte je eine „0“ an.
9. Lasertherapie:
Angabe einer diabetesbedingten Laserbehandlung am Auge.
Eine Angabe ist erforderlich
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Aktuelle Befunde
10. Peripherer Pulsstatus:
Mehrfachnennungen sind möglich.
11. Sensibilitätsprüfung:
Wenn die den Fuß schützenden Empfindungsqualitäten eingeschränkt sind (Nachweis z.B.
durch Monofilament oder Stimmgabeltest), ist eine Sensibilitätsstörung zu dokumentieren.
Mehrfachnennungen sind möglich
12. Fußinspektion/bei auffälligem Fuß:
Angaben zu den Bereichen Fußinspektion sowie Fußstatus sind auch nach durchgeführten
Amputationen für den nicht amputierten Fuß zu machen. Im Falle einer beidseitigen
Amputation können die Angaben entfallen.
Dokumentieren Sie bitte eine erforderliche Mit- und Weiterbehandlung bzw. eine
Überweisung. Mehrfachnennungen sind möglich.
Geben Sie bitte bei auffälligem Fußstatus, die Wagner-Klassifikation an.
Wagner-Klassifikation
Definition
0
"Gefährdeter Fuß", keine Läsionen, ggf. Fußdeformitäten
I
Oberflächliche Ulcera, keine klinisch signifikante Infektion
II
Tiefes Ulcus und Infektion bis zur Gelenkkapsel, Sehne oder an den
Knochen reichend (keine Knochenbeteiligung)
III
Tiefes Ulcus mit Abszedierung, Osteomyelitis
IV
Gangrän des Vorfußes
V
Gangrän des ganzen Fußes
Stadieneinteilung der diabetischen Fußschäden nach Wagner, 1984
Laborparameter und apparative Diagnostik
13. HbA1c
Dieser ist als Echtwert in Prozent anzugeben.
14. Blutdruck
Dieser ist als Echtwert in mmHg anzugeben. Bei starken Schwankungen mehrfach erhobener
Werte geben Sie den Mittelwert an. Dabei geben Sie diesen Zielwert in mmHg an.
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Sie dokumentieren, ob der aktuelle Blutdruckwert innerhalb oder oberhalb des individuellen
Therapiezielbereiches, den Sie mit dem Patienten bei der vorangegangenen Erst- oder
Folgedokumentation vereinbart und dokumentiert haben, liegt. Der Therapiezielbereich liegt,
sofern vor dem individuellen Hintergrund des Patienten nicht anders vereinbart, unter 140/90
mmHg.
15. Mikroalbuminurie
Bei einer Eiweißausscheidungsrate > 30 mg/24 Stunden (20mg/l Urin) kreuzen Sie bei
Mikroalbuminurie „ja“ an, wohl wissend, dass es sich hierbei auch um eine Makroalbuminurie
handeln kann. Falls eine Mit- und Weiterbehandlung erforderlich ist bzw. eine Überweisung
ausgestellt wurde, ist dies anzugeben. Mehrfachnennungen sind möglich. Wenn dieser Wert
nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies. ist hier zur Vollständigkeit zwingend eine
Angabe bei „nicht untersucht“ zu machen.
16.
LDL- und Gesamt-Cholesterin-Wert
Wenn Sie den Wert untersucht haben, tragen sie bitte den Echtwert in mmol/l oder mg/dl ein.
Wenn dieser Wert nicht untersucht wurde, dokumentieren Sie dies.
17.
Fettstoffwechselstörung
„Ja“ ist ankreuzen, wenn mindestens einer der Fettstoffwechsel-Werte über dem individuell
festzulegenden Schwellenwert liegt bzw. wenn eine medikamentös eingestellte
Fettstoffwechselstörung vorliegt.
18. Funduskopie
Diese ist mindestens einmal jährlich durchzuführen und zu dokumentieren (bei positivem
Befund ist auf Mikroalbuminurie zu testen). Mehrfachnennungen sind möglich. Das Vorliegen
einer (diabetischen) Retinopathie ist gesondert zu vermerken (Ziffer 6).
Aktuelle Medikation
19. Medikationsänderung
Kreuzen Sie bitte „ja“ an, wenn es in der medikamentösen Diabetes-, Blutdruck- oder
Fettstoffwechseltherapie seit der vorangegangenen Erst- oder Folgedokumentation
hinsichtlich der unter Punkt 20 oder 21 genannten Wirkstoffgruppen zu einer Änderung
gekommen ist. Eine Dosisanpassung ist nicht zu dokumentieren.
20. Antihypertensive medikamentöse Therapie, Medikamentöse Fettstoffwechseltherapie
Eine Angabe ist erforderlich.
21. Diabetes spezifische Blutzucker senkende medikamentöse Therapie
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Hier kreuzen Sie zunächst jeweils mit "ja" oder "nein" an, ob eine Therapie mit Insulin bzw.
Insulinanaloga derzeit durchgeführt wird bzw. ab dieser Dokumentation durchgeführt werden
soll. Bei der Angabe "ja" ist zusätzlich mindestens eine weitere Angabe zur Form der
Therapie zu machen.
Machen Sie bitte zu jeder der weiteren aufgeführten Wirkstoffgruppen mindestens eine
Angabe. Mehrfachnennungen sind möglich.
Behandlungsplan
22. Diabetes-spezifische Überweisung
Die Angabe, ob eine diabetes-spezifische Überweisung veranlasst wurde, bezieht sich auf den
Zeitraum bis zur nächsten Folgedokumentation. Sollte keine Überweisung erforderlich sein,
können Sie dies im Feld 24 dokumentieren und brauchen hier keine Angabe machen.
23. Dokumentationszeitraum
Der Dokumentationszeitraum ist in Abhängigkeit vom Krankheitsstatus unter Berücksichtigung
von Begleit- und Folgeerkrankungen individuell von Ihnen in Absprache mit dem Patienten 3oder 6-monatlich festzulegen.
24. Indikationsbezogene Ein- bzw. Überweisung
Bei erforderlicher Überweisung geben Sie bitte die Fachdisziplin an. Mehrfachnennungen sind
möglich.
Schulung
25. Hypertonie- und Diabetes-Schulung:
-
-
„durchgeführt“: Sie dokumentieren, ob eine Schulung seit der vorangegangenen Erstoder Folgedokumentation durchgeführt - wurde.
– „veranlasst“
-- „nicht erforderlich“
„Aktuell nicht möglich, plausibler Grund liegt vor“: Grundsätzlich entscheiden Sie
gemeinsam mit dem Patienten, ob die genannten Gründe für die Nichtteilnahme an
Schulungen für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible Gründe können sein:
Geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt, zeitlich für den
Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich, usw.
„nicht wahrgenommen, plausibler Grund liegt vor“
„Ohne Begründung abgelehnt“ ist auch dann anzukreuzen, wenn Ihr Patient die Schulung
nicht wahrgenommen oder die Schulung abgebrochen hat und ein plausibler Grund nicht
vorliegt.
26. Ernährungsberatung und Raucherentwöhnung
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Eine Angabe ist erforderlich.
Sollte Ihr Patient Nicht-Raucher sein und haben Sie dies in Feld 11 entsprechend dokumentiert
(Raucher = nein), kann die Angabe zur Raucherentwöhnung entfallen.
Vereinbarte Ziele
27. Neu vereinbarter HbA 1c und Blutdruck
-
-
Sie vereinbaren mit dem Patienten bei jeder Folgedokumentation erneut einen Zielwert
für HbA1c und Blutdruck. Dabei geben Sie diesen Zielwert in % bzw. mmHg an.
Bitte vermerken Sie, wenn der vorherige Zielwert nicht erreicht wird.
Sie erfassen auch, ob der vorherige Zielwert innerhalb von 6 Monaten nicht erreicht
wurde. Wenn dieser Zielwert nicht innerhalb von 6 Monaten erreicht wurde, geben Sie
bitte an, ob eine Überweisung ausgestellt wurde.
Vermerken Sie bitte, ob der aktuelle HBA1C-Wert gehalten oder gesenkt werden muss, um
den neu vereinbarten Zielwert zu erreichen.
28. Vereinbarter Wiedervorstellungstermin eingehalten
Bitte geben Sie das Datum des tatsächlichen Wiedervorstellungstermins an.
Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen
Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten
vereinbart wird.
Bei einem Abweichen des vereinbarten und des tatsächlichen Wiedervorstellungstermin
prüfen Sie bitte, ob ein plausibler Grund vorliegt oder ob der Termin ohne Begründung nicht
eingehalten wurde. Auch hier entscheiden Sie gemeinsam mit dem Patienten, ob die
genannten Gründe für die Ablehnung für Sie plausibel und nachvollziehbar sind. Plausible
Gründe können sein: geplanter Urlaub des Patienten, geplanter Krankenhausaufenthalt,
zeitlich für den Patienten aufgrund privater Umstände aktuell nicht möglich.
29. Wiedervorstellungstermin
Als Wiedervorstellungstermin gilt der Termin, der im Rahmen der regelmäßigen
Dokumentation (drei- bzw. sechsmonatliche Dokumentationsfrequenz) mit dem Patienten
vereinbart wird. Das entsprechende Datum tragen Sie bitte ein.
Der Wiedervorstellungstermin ist bei einem Dokumentationszeitraum von drei Monaten
im nächsten Quartal sowie frühestens nach 2 Monaten und spätestens nach 4 Monaten
zu vereinbaren. Bei einem sechsmonatigen Dokumentationszeitraum ist einmal
halbjährlich und frühestens nach fünf Monaten und spätestens nach sieben Monaten
ein Wiedervorstellungstermin zu vereinbaren. Hierbei ist das taggenaue Datum der
Unterschrift ausschlaggebend.
Beispiel 1 (6 monatiger Intervall):
Der Dokumentationsbogen wird am 12. 2. unterschrieben, die nächste
Folgedokumentation ist frühestens am 12.7. und spätestens am 12.9. zu erstellen.
Beispiel 2 (6 monatiger Intervall):
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Der Dokumentationsbogen wird am 12.1. unterschrieben, die nächste
Folgedokumentation ist ebenfalls frühestens am 12.7. (Quartalsregelung) und
spätestens am 12.8. zu erstellen.
Falls kein Wiedervorstellungstermin vereinbart wird, ist zu dokumentieren, ob ein plausibler
Grund dafür vorliegt oder die Vereinbarung eines Wiedervorstellungstermins ohne
Begründung abgelehnt wurde.
30. Datum und Unterschrift
Für die weitere Teilnahme des Versicherten am strukturierten Behandlungsprogramm ist das
Datum notwendig, an dem der Dokumentationsbogen vollständig ausgefüllt wurde. Daher
müssen Sie das Datum in diesem Feld eintragen und den Bogen zusammen mit dem Patient
unterschreiben.
Den ausgefüllten und unterschriebenen Dokumentationsbogen müssen Sie innerhalb von 10
Tagen nach Unterschrift des Versicherten an die vertraglich vereinbarte Datenstelle
übersenden.
Der Dokumentationsbogen gilt als vollständig, wenn nach der korrekten Dokumentation der
übrigen Angaben Datum und Unterschrift des Patienten sowie Ihre Unterschrift vorliegen.
Der Patient willigt mit seiner Unterschrift in die Übermittlung seiner Daten zur Auswertung ein.
Daher darf ein vom Patienten nicht unterschriebener Dokumentationsbogen nicht an
die zuständige Stelle übermittelt werden.
Sollte in der zuständigen Stelle festgestellt werden, dass die Angaben des
Dokumentationsbogens an einer oder mehreren Stellen unvollständig oder unplausibel sind,
werden Sie aufgefordert, den Bogen zu korrigieren und erneut mit dem aktuellen Datum und
Ihrer Unterschrift zu versehen. Bei Unvollständigkeit der auf dem Bogen dunkel
gekennzeichneten Felder (sog. „b-Daten“) ist der Bogen zusätzlich erneut vom Patienten zu
unterschreiben
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