Zur Auswertung der venösen Phase des
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Röfo 117, 6 630 Fortschr. Röntgenstr. 117, 6(1972) 630-637 © Georg Theme Verlag, Stuttgart Zur Auswertung der venösen Phase des Vertebralisangiogramms* Von G. B. Bradac, R. S. Simon und U. Holtz 8 Abbildungen Zusammenfassung Use of the venous phase of the vertebral angiogram Die Parenchymadhärenz der Venen der hinteren Adherence of the veins to the parenchyme in the Schädeigrube ermöglicht eine präzise Darstellung der Oberflächengestalt der zentralnervösen Substanz. Ein posterior fossa makes it possible to obtain an accurate demonstration of the surface of central nervous structures. An abnormality discovered on the arterial phase von der Norm abweichender Befund der arteriellen Phase kann mit Hilfe der Venendarstellung geklärt werden. Bereits anhand der arteriellen Phase diagnostizierte Tumoren werden in der venösen Phase in ihrer Ausdehnung und in ihrer Topographie zur Gehirnoberfläche besser erfaßbar. Bei supratentoriellen Prozessen kann dio venöse Phase des Vertebralisangiogramms eine vaskuläre Hirnstammschädigung an- may be clarified by demonstration of the veins. Tumours which have been diagnosed on the arterial phase may be better defined with regard to their size and topography during the venous phase. The venous phase of the vertebral arteriogram may also indicate a vascular abnormality of the brain stem due to supra-tentorial processes. (F. St.) zeigen. Die Venen in der hinteren Schadeigrube zeigen einen gewissen Variationsreichtum. Die diagnostische Aussagemöglichkeit wird dadurch jedoch nicht eingeschränkt. Im Gegensatz zu den Arterien haben die Venen einen engen Kontakt zum Parenchym, sie sind daher besser als die Arterien zur Beurteilung der Oberflächengestalt der zentralnervösen Substanz geeignet. Dieses hat einen besonderen diagnostischen Wert, wenn der anomale Verlauf einer Arterie den Verdacht auf eine pathologische Veränderung erweckt; die dem Parenchym adhärenten Venen erlauben dann eine Bestätigung oder einen Ausschluß dieses verdächtigen Befundes. Die Venen werden weniger ausgeprägt als che Arterien von skierotischen Veränderungen betroffen, so daß ihr Verlauf kaum sklerosebedingte Deformierungen aufweist. Der topographische Verlauf einiger Venen ist keinem arteriellen Gefäß konform; die Darstellung solcher Venen liefert also eine völlig neue Information. * Herrn Professor Dr. H. Oeser zum 62. Geburtstag gewidmet. Zum Studium der Venen der hinteren Schädeigrube sind einige technische Voraussetzungen zu beachten. Das vertebro-basiläre System ist mit einer ausreichenden Kontrastmittelmenge zu füllen; das Serienangiogramm hat den gesamten Kontrastmitteldurchfluß zu erfassen; das Subtraktionsverfahren muß routinemäßig zur Auswertung herangezogen werden. Es sollen hier nicht alle Venen der hinteren Schädeigrube ausführlich beschrieben werden, Einzelheiten wurden von anderen Autoren und uns früher beschrieben (1-3, 5-9, 15); wir werden hier nur die wichtigsten von ihnen zeigen und anhand einiger Beispiele ihren diagnostisehen Wert demonstrieren. Wir unterscheiden eine obere und eine untere Venengruppe. Diese Einteilung basiert einerseits auf der Topographie der Venen, weiterhin auf ihrer Drainagerichtung und schließlich auf ihrer topographischen Beziehung zu arteriellen Gefäßen. Zu den Venen der oberen Gruppe gehören die auf seitlichen Bildern gut erkennbaren pontomesenzephalen Venen mit der Vena pontis, die den vorderen Rand der Brücke markiert, die Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Neuroradiologische Abteilung der Strahienklinik des Klinikums Steglitz der Freien Universität Berlin (Direktor: Prof. Dr. H. Oeser) Zur Auswertung der venösen Phase des Vertebralisangiogramms 631 Abb. Ib Abb. la Abb. 1 ad. Normale Anatomie, seitliche Ansicht. Abb. la und b. Vena pontis (-), Vena pedunculares (>). Vena basilaris (s-i), Vena mesencephalica lateralis (bds.) (s-i), Vena praecentralis (s-.). Abb. le Abb. id Abb. le und d. Vena vermis inferior (k), retrotonsilläre Äste der Vena vermis inferior (>). Vena petrosa (s-) Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Röfo 117, 6 0. 13. Bradac, H. S. Simon und U. Holtz 1-töfo 117, 6 Abb. 2b Abb. 2e Abb. 2ed. Normale Anatomie, a-p. Ansicht. Abb. 2a und b. Vena basilaris (-s), zirkumpedunkulärer Anteil der pontomesenzephalen Venen (]-s), Vena pontis (]-s), Vena mesencephalica lateralis (4), die unten mit der Vena petrosa und oben mit der Vena Galeni enastomosiert. V. praecentralis (s-e). Abb. 2e Abb. 2d Abb. 2e und d. Vena vermis inferior, teils paramedian, toils lateral gelegen (I-s), Vena petrosa (i). Venae pedundulares, die den vorderen Rand der Pedunculi cerebri markieren, die Vena mesencephalica lateralis, die im gleichnamigen Suions a.-p. Bildern seltener zu erkennen (Abb. 2aundb). Die Drainage der Venen der oberen Gruppe erfolgt hauptsächlich über die Vena basilaris. lateral des Mesenzephalon verläuft, und die Die wichtigsten Venen der unteren Gruppe sind die Vena vermis inferior und die Vena petrosa Dandy (Abb. 1, 2e und d). Die Vena Vena praecentralis, die den vorderen Rand des Kleinhirnwurms markiert (Abb. la und b). Auf a.-p. Bildern ist von den pontomesenzephalen Venen meist nur der zirkumpedunkuläre Anteil, der um die Pedunculi cerebri herum verläuft, um die Vena basilaris zu erreichen, zu erkennen. Die Vena pontis und die Vena praecentralis sind auf verinis inferior besteht aus zwei Anteilen, aus den retrotonsillären Ästen, die die Tonsilla cerebelli von hinten umfassen, und aus einem Haupt- ast, der im Sulcus paravermianus verläuft und in den Sinus rectus oder in den Sinus lateralis Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 632 Abb. 3a 33 Abb. 3b Abb. 3ae. i)rainage.Sequenz der Venen im Vertehraiisangiogramm. Abb. 3a. Beginn der venösen Phase: Zunächst sind nur die pontinen und die pedunkulären Venen dargestellt Abb. 3b. Zwei Sekunden später werden weitere Venen der oberen Gruppe sichtbar: V. mesencephalica lateralis (s-), Vena praecentralis (-s-I), Vena basilaris (s--1 I), die der Hauptdrainageweg für die Venen der oberen Gruppe ist. Von den Venen der unteren Gruppe ist jetzt die Vena vermis inferior zu sehen (.4). - Abb. 3e. Ende (>). der venösen Phase: Während die Venen der oberen Gruppe nur noch schwach zu erkennen sind, sind die Venen der unteren Gruppe dagegen noch relativ gut zu erkennen. mündet. Bei seitlicher Ansicht ist der Abstand der Vena vermis inferior vom Os occipitale um so kleiner, je größer der Abstand dieses Gefäßes von der Mittellinie ist; wenn der Verdacht auf Kompression dieses Gefäßes gegen das Os occipitale anhand eines seitlichen Bildes entsteht, muß seine Lage zur Mittellinie anhand eines a. -p. Bildes berücksichtigt werden. Die Vena petrosa verläuft im Kleinhirnbrückenwinkelgebiet und ermöglicht die Beurteilung dieser Region; sie mündet meistens in den Sinus petrosus superior. Auf a. -p. Bildern ist diese Vene gut zu erkennen, auf seitlichen Bildern dagegen auch mit Hilfe der Subtraktion seltener. Bei der Beurteilung der venösen Phase des Serienangiogramms konnten wir regelmäßig beobachten - wir haben darüber früher berichtet (4) --, daß nicht alle Venen gleichzeitig gefüllt sind, sondern daß eine charakteristische Sequenz vorliegt. Es füllen sich meistens zunächst die Venen der oberen und erst danach die der unteren Gruppe; dabei ist die jeweilige Venengruppe im Durchschnitt vier Sekunden lang mit Kontrastmittel gefüllt (Abb. 3). Unter drei verschiedenen Gesichtspunkten hat die venöse Phase des Vertebralisangiogramms einen besonderen diagnostischen Wert. Abb. 3e Erstens bei anomalem Verlauf von Arterien; wir haben darüber früher berichtet (2, 3) und werden uns hier auf ein Beispiel beschränken. Bei einem Fall mit klinischem Verdacht auf einen Tumor der Medulla oblongata schien zunächst der ausgeprägt bogenförmige Verlauf der A. vertebralis den Verdacht zu stützen. Die Füllung der retrotonsillären Äste der Vena vermis inferior, die uns eine gute Darstellung einer nor- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Zur Auswertung der venösen Phase des Vertebralisangiogramms Röfo 117, 6 G. B. Bradac, R. S. Simon und U. Holtz 634 Röfo 117, 6 Abb.4a Ahb.4b Abb. 4a und b. Vertebralisangiogramm bei einem Patienten mit klinischem Verdacht auf einen Tumor der Medulla oblongata. Abb. 4a. Arterielle Phase: Anomal bogenförmiger Verlauf der A. vertebralis (V). Normaler Verlauf der A. cerebelli postero-inferior und ihrer Äste (.). Abb. 4h. Venöse Phase: Vena vermis inferior(A); retrotonsilläre Äste dieser Vene (), die indirekt die Tonsilla cerebelli darstellen. / Abb. Sa Abb. 5b Abb. 5a und b. Meningeom des freien Tentoriumrandes mit Ausdehnung in die hintere Schädeigrube. Abb. 5a. Arterielle Phase: Asymmetrie des Verlaufes der Aa. cerebrales posteriores (V) und der Aa. cerebellares superiores, auf der Seite des Tumors sind diese Gefäße angehoben. Abb. Sb. Venöse Phase: Asymmetrie des Verlaufes der Vv. basilares (y), auf der Seite des Tumors ist diese Vene angehoben. Erweiterung der pontinen Venen (sz). Die V. mesencephalica lateralis ist bogenförmig nach hinten verlagert (s-). Die Vena praecentralis ist nach hinten verschoben (.--). malen Tonsilla cerebelli zeigte, machte jedoch das Vorliegen eines raumfordernden Prozesses erkennen, die venöse Phase kann jedoch zusätz- unwahrscheinlich. Das Luftenzephalogramm bestätigte den normalen Befund (Abb. 4). Zweitens bei raumfordernden Prozessen in der lich wichtige Details über Tumorausdehnung und Drainageablauf der betroffenen Gehirnstrukturen liefern. Beim Fall eines Meningeom des freien Tentoriumrandes mit ausgeprägter hinteren Schädeigrube (1-3, 5-8, 10-14, 16). In solchen Fällen läßt clic arterielle Phase oft einen raumfordernden Prozeß bereits deutlich Ausdehnung in die hintere Schädelgrube war die Druckwirkung des Tumors auf die benachbarten Gehirnstrukturen präzis aufgrund der Asymme- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. j Zur Auswertung der venösen Phase des Vertebralisangiogramms 65 Abb. 6b Abb. 6a Abb. 6a und b. Gleicher Fall wie Abb. 5, a. p. Bilder. Abb. 6a. Arterielle Phase: Ausgeprägte Anhebung der A. cerebralis posterior und der A. cerebelli superior der rechten Seite (cr). - Abb. 6h. Venöse Phase: Die pontomesencephalen Venen der rechten Seite sind nach hinten verschoben (f). Die Vena petrosa der rechten Seite) I-*) ist ausgeprägt amputiert. Die entsprechenden Gefäße der linken Seite sind normal. Abb. 7b Abb. 7a Abb. 7a und b. Kleinhirntumor. Abb. 7a. Arterielle Phase: Dic A. vertebralis und die A. basilaris sind gegon don Clivus gedrückt. Die A. cerebelli postero-inferior ist mit ihren Ästen nach vorn gedrückt (.Z). - Abb. 7 b. Venöse Phase: Die Vena vermis inferior ist gegen das Os occipitale gedrückt (V). trie der Vv. basilares und der Dorsalwärtsverschiebung der Vena mesencephalica lateralis anhand des seitlichen Bildes zu erfassen. Als Zei- chen einer Drainagebehinderung der pontinen Venen in die Vena basilaris waren diese erweitert und über einen verlängerten Zeitraum mit Kon- trastmittel gefüllt. Mit Hilfe der a-p. Bilder konnte die Lokalisation des Tumors durch die Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Röfo 117, 6 636 G. B. Jlradac, R. S. SinlolL und U. I-1 oltz ltöfo 117, 6 Abb. Sac Abb. 8a Beginn der venösen Phase: Die Vena basilaris ist deutlich nach unten gedrückt ( ). Wie bei normalen Fallen sind die pon- tinen Venen schon dargestellt (>) während die Venen der unteren Gruppe noch nicht gefüllt sind. Abb. 8b Zwei Sekunden nach Beginn der venösen Phase: Jetzt sind auch die anderen Venen (lcr oberen und die Venen der untereii Gruppe dargestellt. Verschiebung der rechtsseitigen pontomesenzephalen Venen nach hinten und durch die Ampu- tation der rechtsseitigen Vena petrosa weiter präzisiert werden (Abb. 5, 6). Oft müssen bei der Tumordiagnostik in der Iìjnteren Schädeigrube ausschließlich indirekte Tumorzeichen zur Diagnose führen, besonders bei kleinen Tumoren ohne pathologische Vasku- larisation. Der erhöhte Druck in der hinteren Schädeigrube hatte bei einem Patienten mit einem Kleinhirntumor die A. vertebralis und die A. basilaris gegen den Clivus gedrückt und die A. cerebelli postero-inferior nach vorn verdrängt. Deutlicher wurde der Befund bei Betrachtung der venösen Phase: Die Vena praecentralis verlief angehoben und gespannt, die Vena vermis inferior war gespannt und gegen das Os occipitale gedrückt (Abb. 7). Drittens hat die venöse Phase des Vertebralisangiogramms bei supratentoriellen Tumoren (4) eine diagnostische Bedeutung, da sie manchmal indirekte Zeichen einer Hirnstammschädigung erkennen läßt. Beim Fall eines temporo-okzipital gelegenen Tumors wies die nach unten ge- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Temporo -okzipital gelegenes Glioblastom mit temporaler Einklemmung. Zur Auswertung der venösen Phase des Vertebralisangiogramms 637 Abb. 8e Sechs Sekunden nach Beginn der venösen Phase: Die venöse Drainage erfolgt ausgeprägt verzögert. Dieses ist besonders gut an den pontinen Venen zu erkennen (), sie sind erweitert und noch am Ende der Serie mit Kontrastmittel gefüllt. drückte Vena basilaris auf eine temporale Einklemmung hin. Die pontinen Venen waren er- weitert und das Kontrastmittel war in ihnen über einen verlängerten Zeitraum von mehr als sechs Sekunden erkennbar; die Drainage des Blutes aus den pontinen Venen in die Vena basilaris war also ausgeprägt behindert. Die Autopsie zeigte den entsprechenden pathologisch-anatomischen Befund: Die Hirnstammvenen waren gestaut und von intraparenchymatösen Blutungen begleitet (Abb. 8). Literatur 1 Brader, G. B., A. Wackenheim, J. P. Braun: Contribution a l'etude du phiebogramme de l'angiographie vertebrale. Neurochirurgia 1 (1969) 1 2 Bradac, G. B.: The pontomesencephalic veins (radioanatomical study). Neuroradiology 1(1970) 52 3 Bradac, G. B., R. S. Simon: Der diagnostische Wert der pontomesenzephalen Venen. Radiologe 3 (1971) 129 4 Bradac, G. B., B. Holdorfi, R. S. Simon: Aspects of the venous drainage of the pons and the mesencephalon. Neuroradiology 3 (1971) 102 5 Bull, J., P. 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