Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit /Hyperaktivit
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Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Ein häufiges Störungsbild in der kinder­ und jugendärztlichen Praxis Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Vorstellung: • Dr. med. Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt und diplomierter Psychologe • ­ seit 1993 Arbeit in einer eigenen Praxis • ­ neben allgemeiner Kinder­ und Jugendmedizin Schwerpunkt Neuropädiatrie • ­ dadurch angestoßen, intensivere Beschäftigung mit der AD/HS seit jetzt über 10 Jahren • Albert­Schweitzer­Str. 62 in 81735 München, Tel. 089 676197, Fax 089 6732739, E­Mail: WilliBaukhage@t­online.de Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Drei Vorbemerkungen: • 1. Es freut mich ganz besonders, Arzthelferinnen das Konzept der Aufmerksamkeitsdefizit­/Hyperaktivitätsstörung darstellen zu können. Der Umgang mit Kindern und Jugendendlichen mit dieser Störung im Praxisalltag ist immer wieder eine Herausforderung. Und es gibt viele Patienten in unseren Praxen aus diesem Problembereich. Vielleicht sogar bei der Mehrheit der einschlägig auffälligen Kinder wird man die Diagnose „AD/HS“ letztlich nicht stellen, auch wenn sie deutlich typische Eigenschaften zeigen. Aber sie machen fast immer mehr Arbeit im Praxisbetrieb als andere Kinder. • 2. Das Wissen über die AD/HS ist inzwischen so groß und umfangreich, dass man es sicher nicht in einem Vortrag darstellen kann. Ich werde mich bemühen, ihnen in kompakter Form das Basiswissen zu diesem Thema darzustellen. Ich werde Ihnen kaum Fallbeispiele liefern sondern vor allem trockenes Faktenwissen. Damit werde ich Ihre Aufmerksamkeit sicher auf eine harte Probe stellen. Ich hoffe es wird trotzdem interessant für Sie. • 3. Nicht alles, was ich Ihnen vortragen werde, ist offizielle Lehrmeinung. Einige Gedankengänge sind meine ganz eigenen. Ich werde mich bemühen, während meines Vortrags Ihnen immer klar zu erkennen zu geben, was auf meinem „eigenen Mist gewachsen ist“ und wobei sich die Experten einig sind. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Gliederung: • 1. was ist die AD/HS? • 2. Überlegungen zum Krankheitskonzept „ AD/HS“ ( und das Konzept von den Jägern und Sammlern) • 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS • 4. die neurobiologischen Grundlagen der AD/HS • 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen • 6. Folge­ und Begleiterkrankungen der AD/HS (Komorbidität) • 7. wie stellt man die Diagnose „ AD/HS“ ? • 8. die Behandlung der AD/HS • 9. wie erkennt man ein Kind mit AD/HS im Praxisalltag? • 10. Zusammenfassung Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 1. was ist die AD/HS? Hauptmerkmale der AD/HS: • Aufmerksamkeitsstörung bei langsam sich entwickelnden Prozessen (Ablenkbarkeit, Neu­Gier, Schnell­gelangweilt­sein, Reizoffenheit) • Impulsivität im Handeln und in den Gefühlsreaktionen • Hyperaktivität, die aber nicht in jeder Lebenslage und in jedem Lebensabschnitt in Erscheinung tritt ­ betroffene Erwachsene sind in der Mehrheit nicht mehr hyperaktiv. Man erkennt oft nur Reste der früheren Hyperaktivität (Nesteln, Hantieren, Fummeln, Wackeln, Wippen usw.) und die Betroffenen berichten über eine große innere Unruhe. ­ Kinder sind dann nicht hyperaktiv, wenn sie (gerade) sozial gehemmt sind. ­ alle Betroffenen sind nicht hyperaktiv, wenn sie gerade hyperfokussieren. • Fähigkeit zur Hyperfokussierung, zur Überkonzentration Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 1. was ist die AD/HS? • Wenn alle 3­4 Hauptkriterien oder die Mehrheit dieser Kriterien in einem das Altersniveau deutlich übersteigenden Ausmaß vorhanden sind und wenn der Betroffene deshalb in mindestens zwei wichtigen Lebensbereichen nicht zurechtkommt, spricht man von einer AD/HS. • Diese 3­4 Hauptmerkmale oder Basiseigenschaften wirken sich in vielen verschiedenen Lebensbereichen und Situationen aus (und nicht immer nur negativ). Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 1. was ist die AD/HS? ­ Weitere negative Eigenschaften: • sehr oft minimale cerebrale Dysfunktionsproblematik (Poltrigkeit, schlechte Feinmotorik, häufiges Anstoßen und Hinfallen usw. wegen schneller Bewegungen, oft in Ruhe motorisch ungeschickter als in Bewegung) • Eigenwilligkeit, Entwickeln von Marotten, von schlecht nachvollziehbaren Neigungen und Abneigungen, Sturheit usw. • chaotische Lebensführung (Unordnung, Vergesslichkeit, Unzuverlässigkeit usw.) • Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen • überempfindliche Körperoberflächensensitivität (kitzlig) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 1. was ist die AD/HS? – weitere (positive) Eigenschaften: • Fähigkeit zur „Hyperfokussierung“, zur „Überkonzentration“ • Hilfsbereitschaft und soziales Engagement • schnelle Orientierung in neuen Situationen • oft großer Ideenreichtum, Kreativität, Nonkonformität im Denken • Körperorientiertheit mit Vorliebe für rasche Bewegungen, oft recht sportlich (typisch für ADHS) • oft sehr gute Beobachtungsgabe (typisch für ADS) Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen • 2. Überlegungen zum Krankheitskonzept „ AD/HS“ ( und das Konzept von den Jägern und Sammlern) • Es ist sinnvoll zwischen den angeborenen Grundlagen der AD/HS und der eigentlichen Störung zu unterscheiden. • Es kann jemand sehr impulsiv sein, motorisch sehr unruhig und bei • • • • • ruhiger Beschäftigung sehr unaufmerksam sein und trotzdem keine AD/HStörung haben. Die drei (­vier) Hauptmerkmale der AD/HS kann man auch als positive Eigenschaften formulieren. Man kann statt „ Unaufmerksamkeit“ oder „ schnelle Ablenkbarkeit“ sagen: „ Immer auf der Hut sein, ständig seine Umgebung durchscannen, immer mitbekommen wollen, was um einen herum vorgeht; statt „ Hyperaktivität“ „ Bewegungsfreude“ ; statt „ Impulsivität“ „ nicht lange fackeln, schnell handeln, sofort zupacken“ ; Statt „ Hyperfokussierung, Überkonzentration“ „ sich in eine Aufgabe verbeißen, begeistert bei der Sache sein, sehr Ziel orientiert sein“ . Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen • 2. Überlegungen zum Krankheitskonzept „ AD/HS“ ( und das Konzept von den Jägern und Sammlern) • Thom Hartmann ist der „Erfinder“ der Jägertheorie: • Die 3 (­4) Hauptmerkmale der AD/HS in ihrer positiven Formulierung sind sind die ideale Ausrüstung für einen Jäger (und Sammler). Hat jemand diese Eigenschaften und lebt in einer Gesellschaft von Jägern und Sammlern, hat er beste Vorraussetzungen in dieser Umwelt erfolgreich zu sein. Eine AD/HS gibt es in diesen Gesellschaften nicht. Der Gegentyp, den Thom Hartman dem Jäger gegenüberstellt, der Farmer­ = Ackerbauertyp bekommt in so einer Umwelt Probleme. • Farmertypen beschäftigen sich gerne mit langsam sich entwickelnden Tätigkeiten und Prozessen. • Da man in unserer Gesellschaft viel besser als Farmertyp zurechtkommt und insbesondere in unseren Schule, in denen es ja ständig heißt: sein schön ruhig und pass gut auf“, haben hier die Jäger­ und Sammlertypen Schwierigkeiten. • Nicht die angeborenen Grundeigenschaften für sich sind das Problem, sondern wenn man mit diesen Eigenschaften in der falschen Umgebung lebt, in der diese Eigenschaften stören, können diese Wesenszüge zur AD/HS werden. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen • 2. Überlegungen zum Krankheitskonzept „ AD/HS“ ( und das Konzept von den Jägern und Sammlern) • Noch einmal: Die Unterscheidung zwischen Anlagen zur AD/HS=Jäger­ und Sammler­Begabungsstruktur und der eigentlichen Störung werden in der „Lehrbuchmedizin“ nicht gemacht. Das ist meine eigene Sichtweise der AD/HS. • Implizit wird diese Unterscheidung aber doch gemacht. In allen Leitlinien zur AD/HS steht, dass man die Diagnose „AD/HS“ nur dann stellen kann, wenn die 3 Hauptmerkmale bei einer Person stark ausgeprägt sind und gleichzeitig das Funktionsniveau dieser Person in mehr als einem wichtigen Lebensbereich deutlich eingeschränkt ist. • Diese Leitlinienformulierung setzt voraus, dass es Menschen gibt mit starker Ausprägung der Hauptmerkmale, die aber doch gut in ihren wichtigen Lebenszusammenhängen (Schule/Beruf/Gemeinschaftseinrichtung, Kontakt zu Gleichaltrigen und anderen Fremden/Freundschaften; Familie) ausreichend gut „funktionieren“. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS • Die Diagnose „AD/HS“ ist eine dimensionale, keine kategoriale. Bei letzterer gibt es nur die Möglichkeiten: die Diagnose trifft zu oder sie trifft nicht zu. Bei der dimensionalen gibt es immer ein mehr oder weniger. Für die Diagnosestellung muss man sich auf ein Trennkriterium einigen. D.h. es muss ein Ausprägungsgrad der Hauptkriterien festgelegt werden, ab dem man die Diagnose für gegeben ansieht bzw. man sie verwirft, wenn er unterschritten wird. • Das Trennkriterium wird oft intuitiv vom Diagnostizierenden festgelegt. Hier fließt seine ganze Erfahrung ein. Dieses intuitive Vorgehen ist immer angreifbar, aber bei einem erfahrenen Arzt sehr gut geeignet, die jeweils ganz individuelle Situation eines Patienten zu würdigen. • Aber natürlich hat man auch intersubjektive Trennkriterien entwickelt. Man arbeitet in der Regel mit Fragenbogen, in denen man die Hauptkriterien als Verhaltensweisen operationalisiert hat. In dem man den Ausprägungsgrad dieser Verhaltensweisen beim Patienten abfragt, versucht man die Kernsymptome der AH/HS zu quantifizieren. Wird ein bestimmter Punktwert erreicht, spricht das für das Vorliegen einer AD/HS. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS • • Kurze Ratingskala für ADS ohne Hyperaktivität (Tagträumervariante) (in Anlehnung an Kurzfassung der HKS­Skala von Conners) • Folgendes Verhalten tritt auf: überhaupt ein ziemlich sehr nicht (0) wenig(1) viel (2) viel(3) • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Das Kind_______________________________ 1. ist unaufmerksam, leicht abzulenken. 2. ist in fremder Umgebung zurückhaltend, abwartend, beobachtend. 3. macht viele kleine Bewegungen, z.B. mit Gegenständen hantieren oder mit mit Beinen wackeln. 4. hat eine kurze Aufmerksamkeitsspanne, beginnt vieles, führt es nicht zu Ende. 5. träumt oft, erscheint in Gedanken versunken. 6. ist unordentlich und / oder vergesslich. 7. arbeitet langsam, unterbricht oft die geforderte Tätigkeit. 8. weint schnell wegen Ärger und Frust. 9. regt sich schnell auf, ist schnell gekränkt. 10. neigt zu Wutausbrüchen. ______________________________________ Gesamtpunktzahl >14: ADS­Verdacht (o.HA) Gesamtpunktzahl > 14: ADHS­Verdacht Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS ­Diagnose­Check­Liste HKS • Unaufmerksamkeit: • Beachtet häufig wichtige Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten. • Hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder Spielen aufrecht zu erhalten. • Scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen. • Führt häufig Aufträge nicht vollständig durch; kann Schularbeiten und andere Arbeiten nicht zu Ende bringen. • Hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren. • Beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengung erfordern – oder vermeidet sie. • Verliert häufig Gegenstände, die für bestimmte Aufgaben/ Aktivitäten benötigt werden. • Lässt sich oft durch äußere Reize leicht ablenken. • Ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS ­Diagnose­Check­Liste HKS • Hyperaktivität • Zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum. • Steht häufig (DSM­IV) im Unterricht oder in anderen Situationen auf, in denen Sitzen bleiben erwartet wird. • Läuft häufig herum oder klettert exzessiv in unpassenden Situationen. • Hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen. • Zeigt ein anhaltendes Muster exzessiver motorischer Aktivität (auch reden!). • Impulsivität • Platzt häufig mit der Antwort heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist. • Kann häufig nur schwer warten, bis er/sie an der Reihe ist (bei Spielen oder in Gruppensituationen). • Unterbricht häufig oder stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein). • Redet häufig übermäßig viel (ohne angemessen auf soziale Beschränkungen zu reagieren) • (Neigt zu Wutausbrüchen oder Beleidigtsein) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS Einige Bemerkungen zur Problematik dieser Quantifizierungsversuche bei AD/HS und der Entwicklung intersubjektiver Trennkriterien zwischen Störung und Vorstufe: • Einmal geben die Antworten auf solche Fragebögen, die den Eltern, den Patienten und Betreuungspersonen vorgelegt werden können, natürlich die ganz subjektive Meinung des jeweils Befragten wieder. Z. B. überangepasste und überbehütende Eltern werden in aller Regel versuchen die Probleme ihres Kindes zu dissimulieren, extrovertierte, „genervte“ Eltern vielleicht zu übertreiben. Bei ErzieherInnen und LehrerInnen fließt oft die Bewertung des AD/HS­ Konzeptes in die Antworten mit ein. • Man hat versucht, objektivere Wege zur Quantifizierung der AD/HS zu finden. Z. B. wird versucht, die Aufmerksamkeitsstörung in Computertests, die Hyperaktivität mit einfachen Bewegungsmeldern in Standardsituationen zu messen und die Hyperaktivität und Impulsivität in standardisierten Situationen durch videogestützte Verhaltensratings zu quantifizieren. Alle diese Versuche haben bisher zu keinem in der Praxis kurz und einfach einzusetzenden Verfahren zur objektiveren Bestimmung des AD/HS­ Ausprägungsgrades geführt. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS • 1. ADHS, Mischtyp aus Unaufmerksamkeit, Impulsivität und Hyperaktivität (DSM­IV: 314.01) oder „einfache hyperkinetische Störung“ (ICD­10: F90.0) • 2. ADHS, vorwiegend hyperaktiv­impulsiver Typ (DSM­IV: 314.01) oder „hyperkinetische Störung des Sozialverhaltens“ (ICD­10: F90.1) ( wie 1., aber mit aggressivem, oppositionellem, dissozialem Verhalten) • 3. ADS, vorwiegend unaufmerksamer Typ (DSM­IV: 314.00) oder sonstige Verhaltensstörung („ADS ohne Hyperaktivität“ , „ Tagträumervariante“) (ICD­10: F98.8 oder auch F90.0) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS Spezialprobleme der ADS mit Hyperaktivit Spezialprobleme der ADS mit Hyperaktivit ä ä t (ADHS) • ADHS­ler werden schnell zu Störenfrieden und damit zu Sündenböcken. • ADHS­ler haben Schwierigkeiten Regeln einzuhalten. • ADHS­ler sind laut und ungestüm • ADHS­ler können körperliche Aggressivität als Verhaltensstörung entwickeln (Hierbei scheint die Impulsivität der besondere Risikofaktor zu sein.) • ADHS­ler verletzten schnell andere verbal. • ADHS­ler neigen zu Unfällen und Verlorengehen. • ADHS­ler sind leicht Täter bei schikanierendem Verhalten (Bullying) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS Spezialprobleme der ADS ohne Hyperaktivit Spezialprobleme der ADS ohne Hyperaktivit ä ä t (ADS) • • • • • • • • • • ADS­ler ohne HA sind in irgendeiner Weise sozial gehemmt, in sozial fremder Umgebung oder gegenüber Respektspersonen zurückhaltend, abwartend, beobachtend. Diese „ soziale Gehemmtheit“ oder „ soziale Unsicherheit“ ist ein zusätzliches, eigenständiges Problem (Komorbidität), das zunächst mit der AD/HS nichts zu tun hat, deren Erscheinungsbild aber deutlich verändert. Die „ soziale Gehemmtheit“ unterdrückt in sozial fremder Umgebung und in Anwesenheit von „Respektspersonen“ die Hyperaktivität und Impulsivität. Menschen mit dieser Eigenschaft erscheinen außerhalb ihrer vertrauten Umgebung besonders ruhig. In sozial fremder Umgebung beobachten ADS­ler sehr genau und oft die anwesenden Personen. Wenn sie nichts Neues mehr entdecken können, schalten sie ab und ziehen sich in ihre eigene Gedankenwelt zurück, sie träumen am Tag. Wegen ihres Rückzugs in die eigene Gedankenwelt, hören sie oft nicht zu, merken nicht mehr, was um sie herum vorgeht. (Auditive und/oder visuelle Wahrnehmungsstörungen sind sehr häufig.) ADS­ler wirken eigenbrötlerisch, sind vergesslich und/oder unordentlich. ADS­ler sind nach außen hin oft besonders ruhig. Im Kontrast dazu steht die meist vorhandene Neigung zu Zornausbrüchen und/oder Schnell­ unglücklich­sein in vertrauter Umgebung. ADS­ler schließen besonders schwer Freundschaften. ADS­ler werden leicht Opfer von schikanierendem Verhalten (Bullying) ADS­ler neigen besonders zu schulischen Teilleistungsschwächen, wie Leserechtschreibstörung oder Dyskalkulie. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS Spezialprobleme der ADS ohne Hyperaktivit Spezialprobleme der ADS ohne Hyperaktivit ää t (ADS) 5 Varianten der sozialen Hemmung: • Bei allen Kindern mit ADS ohne HA kann man Zeichen einer der 5 folgenden Eigenschaften finden, die jede für sich zu einer Hemmung im sozial fremder Umgebung führen: • • • • 1. soziale Ängstlichkeit 2. Überangepasstheit 3. zu Ängsten allgemein neigend 4. Kapriziosität (Prinzessinnen­ bzw. Prinzenverhalten) • 5. starke Bezogenheit auf die Dingwelt, starke Introversion (Übergang in frühkindlichen Autismus, Asperger­ Syndrom??) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 3. Ausprägungsgrade, Unterarten, Häufigkeit der AD/HS • An dieser Stelle kann jetzt die Frage beantwortet werden, wie oft denn die AD/HS in der Bevölkerung vorkommt? Wie groß ist ihre Prävalenz? • Die Antwort auf diese einfache Frage ist aus 2 Gründen nicht einfach: 1. kommt es bei der dimensionalen Diagnose auf die Wahl des Trennkriteriums an und 2. macht es einen Unterschied, ob man nach der ICD­10 diagnostiziert (, die nur ADS mit Hyperaktivität kennt) oder nach der DSM­IV (die ADS mit und ohne Hyperaktivität erfasst). • Wenders (1995) und Trott (1993) geben an, dass 6 – 10 % aller Kinder von AD/HS betroffen sind (Jungen 3 bis 4 X so häufig wie Mädchen). • Huss (2003/4) fand für Deutschland in einer sorgfältigen, repräsentativen Studie (nur ADHS!), dass 8,5 % unserer Kinder die typischen Merkmale in einem das gewählte Trennkriterium überschreitenden Ausprägungsgrad aufweisen, aber ­vor allem wegen einer mangelnden Störungsrelevanz bei einigen Kindern­ nur bei 3,9 % aller Kinder in Deutschland eine ADHS zu diagnostizieren ist. Dabei kommen 4,5 Jungen auf 1 Mädchen. • Bezieht man die Kinder mit AD/HS vom vorwiegend unaufmerksamen Typ (Tagträumervariante) mit ein, wird sich die Knabenwendigkeit etwas relativieren. Die Prävalenz insgesamt muss dann auf 5 –8 % bei Anwendung der von Huss gewählten Diagnosestrategie und bei alleiniger Orientierung am Vorhandensein eines quantifizierten Ausprägungsgrades der Hauptmerkmale auf sicher über 10 % geschätzt werden. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 4. neurophysiologische Grundlagen der AD/HS Stroop Stroop ­­ Test • schwarzrotgrüngelbblaurotschwarzgrüngelbrot • schwarzrotgrüngelbblaurotschwarzgrüngelbrot • schwarz schwarz rot rot gr gr ü ü n n gelb gelb blau blau rot rot schwarz schwarz gr gr ü ü n n gelb gelb rot Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 4. neurophysiologische Grundlagen der AD/HS „ Katecholaminhypothese “ Katecholaminhypothese • 1937 hat Bradley zum ersten Mal beschrieben, dass Psychostimulanzien bei der AD/HS sehr gut helfen. Da diese Medikamente die Wirkung der Katecholamine (im Gehirn Noradrenalin und Dopamin) steigern, hat man schon fr Noradrenalin und Dopamin) steigern, hat man schon fr ü ü h vermutet, dass bei der AD/HS Minderfunktionen in den Hirnarealen und neuronalen Netzwerken zu finden sein m neuronalen Netzwerken zu finden sein m ü ü ssten, die mit Noradrenalin und Dopamin als Botenstoffe ( Noradrenalin und Dopamin als Botenstoffe ( Neurotransmitter Neurotransmitter ) arbeiten. • Mit vielen Methoden, ä ä lteren (EEG, R lteren (EEG, R ö ö ntgen, Labor) und neueren (Szintigraphie, Kernspintomographie, CT, funktionelle Kernspintomographie, SPECT, PET) hat man diese Vermutung inzwischen best inzwischen best ä ä tigt, auch wenn unser Wissen insgesamt immer noch als rudiment noch als rudiment ä ä r bezeichnet werden muss. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 4. neurophysiologische Grundlagen der AD/HS Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen ff ü ü r ArzthelferInnen 4. die neurophysiologischen Grundlagen der AD/HS • • • • • • 1.präfrontraler Kortex – die Vorstandsetage Arbeitsgedächtnis: in der Großhirnrinde des Stirnlappens und des Gyrus cingulus ist das Arbeitsgedächtnis angesiedelt. Problem bei der AD/HS: es scheinen weniger leicht Inhalte vom Arbeitsgedächtnis in das Langzeitgedächtnis überzugehen. Anmerkung: bei AD/HS sehr motivationsabhängig. Exekutivfunktionen sind bei der AD/HS geschwächt: Setzen von Prioritäten, Selbstkontrolle und Überwachung komplexerer Handlungsabläufe, Zielsetzung und Überwachung der Zielverfolgung, Über­Ich, Gewissen. 2.Striatum – eine Schaltzentrale als solche z.B. unentbehrlich zur Automatisierung von Verhaltensabläufen und für die Zuwendung und Aufrechterhaltung gezielter Aufmerksamkeit. vermittelt zwischen Stirnhirn und dem limbischen System, in dem unsere Gefühle „verwaltet“ werden. Damit wichtig für die „Beherrschung“ von Gefühlen, für Entstehung und Aufrechterhaltung von Motivation und Erleben von Belohnung. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 4. Genetik der AD/HS • Familienuntersuchungen, Zwillingsuntersuchungen (Vergleich eineiiger mit zweieiigen Zwillingspaaren) und Untersuchungen an Adoptivkindern beweisen unzweifelhaft eine starke Vererbungskomponente bei der AD/HS (50 ­ >90%). • Commings hat sich 2001 dadurch verdient gemacht, dass er die bisherigen Studienergebnisse zu speziellen Genver speziellen Genver ä ä nderungen nderungen , die mit der AD/HS in Zusammenhang stehen k die mit der AD/HS in Zusammenhang stehen k ö ö nnten, zusammengefasst hat. Danach denkt man heute, dass mindestens 13 Genver 13 Genver ä ä nderungen, wahrscheinlich deutlich mehr, eine Rolle spielen bei der genetischen Festlegung der AD/HS = Polygenie Polygenie ­ Modell. • Vererbt bedeutet auch, man hat die Grundlagen zur AD/HS von Geburt bis zum Tod in sich. Schon daraus folgt, dass die AD/HS keine Kinderkrankheit ist! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Vorbemerkung ­ Es gibt eine Diskussion unter den Fachleuten um die Frage, ob man die AD/HS im Kleinkindalter oder sogar im Säuglingsalter schon diagnostizieren kann. Für Eltern mit betroffenen Kindern, für Ärzte und Psychologen, die sich mit der AD/HS in der Praxis viel beschäftigen, erscheint der Zweifel daran, dass eine frühe Diagnose möglich ist, absurd. ­ Diejenigen, die eine frühe Diagnose eigentlich nicht für möglich halten, machen nun vor allem geltend, dass viele im Vorschulalter auffällige Kinder, als Schulkinder und Jugendliche gut zurecht kommen, keine „echte“ AD/HS entwickeln und dass andererseits bei vielen im Vorschulalter unauffälligen Kindern, im Schulalter dann doch eine AD/HS diagnostiziert werden. ­ Diese Meinungsverschiedenheit unter den Experten lässt sich meiner Meinung nach ­ ­ nur dadurch auflösen, dass man die von mir propagierte Unterscheidung zwischen Anlagen zur AD/HS und der eigentlichen AD/HS macht. Für mich ohne jeden Zweifel kann man schon im Säuglingsalter die Grundeigenschaften des „Jäger­ und Sammlertypen“ ausmachen. Solange die Eltern sich von ihrem „Jäger­ und Sammlerkleinkind“ nicht gestört fühlen, von ihm im Gegenteil begeistert sind, liegt keine AD/HS vor und das Kind gilt als unauffällig so lange, bis sich jemand „gestört fühlt“ (z.B. Erzieherin, Lehrerin usw.) Wenn sich die Eltern vielleicht schon von ihrem lebhaften, impulsiven Säugling gestört fühlen, wird das Kind die berühmten „frühen Regulationsstörungen“ zeigen und evtl. dann schon als Kleinkind eine „ echte“ AD/HS haben. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Säuglingsalter Die nebenstehenden Probleme können auftreten. Viele Kinder, bei denen sich später eine AD/HS zeigt, sind aber ganz fröhliche, unproblematische Babys. Solange die Eltern von ihrem Baby begeistert sind, treten auch bei AD/HS­Anlage keine Probleme auf! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Kleinkindalter 1 bei ADHS: • sobald eigenständige Fortbewegung möglich ist, sehr umtriebig: ständig in schneller Bewegung, an allem herumhantieren, oft waghalsig klettern • Handlungswechsel schnell, häufig, unvorhersagbar • Ausdauer gering bei Gruppenspielen • Ausdauer bei Kleinstkindern gering beim freien Einzelspiel, mit zunehmenden Alter ausgesprochen hoch beim selbst bestimmten Spiel alleine • Trotzreaktionen oft stark ausgeprägt, sehr eigenwillig • reagieren vorschnell auf Anweisungen • Bezugsperson (Mutter) soll möglichst ständig zuschauen und loben • Sozialverhalten außerhalb der Familie impulsiv, d.h. unberechenbar, oft unbekümmert aggressiv • Teilleistungsschwächen (Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen, (grob­ und) feinmotorische Entwicklungsdefizite • Neigung zu Unfällen und zu Verlorengehen • Sprachentwicklung entweder akzeleriert (später „Quasselstrippen“) oder verzögert (aktiver Sprachgebrauch, nicht Sprachverständnis) • Freundschaften oft nicht dauerhaft, abrupte, unerklärliche Beziehungsabbrüche Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit­ /Hyperaktivitä ätsst tsstö örung (AD/HS) rung (AD/HS) ­ ­ Informationen f Informationen fü ür r ArzthelferInnen ArzthelferInnen Aufmerksamkeitsdefizit ­/Hyperaktivit 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Kleinkindalter 2 • • • • • • • • • • • • • • bei ADS: schon im Kleinstkindalter Zeichen der sozialen Gehemmtheit: besonders starkes Fremdeln, der Mutter nicht von der Seite weichen oder ständig die Mutter in Anspruch nehmen, sie zur Spielkameradin machen oder sich besonders oft in eigenes Spiel vertiefen Hyperaktivität in vertrauter Umgebung durchaus oft vorhanden oft Furcht vor oder kein Interesse an Fremden und Bekannten, Sozialverhalten außerhalb der Familie gehemmt. Eingewöhnungsprobleme in Gruppen, insbesondere im Kindergarten hören oft nicht zu als Kleinkinder zappelig Handlungswechsel phasenweise schnell, häufig, unvorhersagbar Teilnahmebereitschaft und Ausdauer gering bei Gruppenspielen Ausdauer schon bei Kleinstkindern oft hoch beim selbst bestimmten Spiel alleine ein Teil der Kinder zeigt stark ausgeprägte Trotzreaktionen, ist sehr eigenwillig, stur, dickköpfig ein anderer Teil schließt sich besonders eng der Bezugsperson (Mutter) an, wird nur sauer, wenn die nicht voll zur Verfügung steht, sonst gute Kooperation Teilleistungsschwächen (Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen, grob­ und feinmotorische Entwicklungsdefizite, bis auf die kapriziösen ADS­ler manchmal unsportlich Sprachentwicklung entweder akzeleriert (später „Quasselstrippen“) oder verzögert (aktiver Sprachgebrauch, nicht Sprachverständnis), teilweise elektiver Mutismus Freundschaften keine oder wenige, oft nicht dauerhaft, schnell Beziehungsabbrüche Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Jugendalter Vorbemerkung: die Pubertät ist keine psychische Erkrankung sondern eine Zeit des Umbruchs! Sie bietet Gefahren, aber auch viele Chancen. Unsere Aufgabe ist es, die Jugendlichen wohlwollend und stützend zu begleiten, damit sie die Chancen nutzen können. • • • • • • • • • • • • • • bei 2/3 aller ADHS­ler verschwindet die Hyperaktivität mit der Pubertät. Es bleiben oft Rudimente bestehen in Form kleinerer Bewegungen am Platz (ständig begleitend mit Gegenständen hantieren, Nasebohren, an den Haaren zupfen, mit einem Bein wippen, auf dem Stuhl herumrutschen usw.) und es kommt zum Gefühl der inneren Unruhe die Unaufmerksamkeit und das Schnell­gelangweilt­sein bleiben, können sogar zunehmen. Die Impulsivität bleibt und nimmt in der Pubertät sogar zu ein Teil der AD/HS­ler „packt es“ plötzlich in der Pubertät, „zieht sich selber aus dem Sumpf“, lernt besser, wird ehrgeizig, manchmal sogar überengagiert Bei einem anderen Teil nehmen die Probleme zu: „Null­Bock­Haltung“, Leistungsverweigerung Oppositionell­aggressives Verhalten Stark vermindertes Selbstwertgefühl, das z.T. überkompensiert wird Entwicklung von Ängsten und Depressionen Neigung zu (Verkehrs­)Unfällen impulsives, risikoreiches Sexualverhalten, bei Mädchen Frühschwangerschaften ganz besondere Anfälligkeit fürs Rauchen!!!! Anfälligkeit für Alkohol­ und Drogenabusus Anfälligkeit fürs Abgleiten in Delinquenz Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 5. AD/HS in den verschiedenen Altersstufen: Erwachsenenalter Was wird aus den Hauptsymptomen? ­ meist nicht mehr hyperaktiv, aber Neigung zu kleinen Bewegungen, wie ständig begleitend mit etwas herumhantieren, mit einem Bein wippen usw. und das Gefühl innerer Unruhe ­ weiter impulsiv (Impulsivität nimmt allerdings bei jedem Menschen mit zunehmenden Alter ab.) ­ . Gefühl der inneren Unruhe weiter in der Konzentration gestört bei ruhigen, „langweiligen“ Tätigkeiten. Alle nebenstehenden Probleme können auftreten. Es gibt aber auch viele Erwachsene mit einer Jäger­ und Sammlerbegabungsstruktur, die insgesamt recht glücklich und erfolgreich sind. Das Therapieziel aller AD/HS­Behandlung ist aus AD/HS­ler in den wichtigen Lebensbereichen funktionstüchtige Erwachsene werden zu lassen, auch wenn die genetische AD/HS­Prädisposition natürlich weiter besteht Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Persistenz der AD/HS bei Erwachsenen: • Gesamtbild bei 30–60% • Ausgeprägte Kernsymptomatik bei ca. 30% • Funktionelle Beeinträchtigung durch einzelne Kernsymptome bei 50–70% Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 6. Folge­ und Begleitprobleme der AD/HS (Komorbidität) • • • • • • Insbesondere die beiden Möglichkeiten, dass aus der AD/HS weitere psychische Störungen entstehen können und dass es bei einer Person (unabhängig von der AD/HS) andere psychopathologische Erscheinungen geben kann, haben zur Folge, dass die AD/HS bei jedem anders ist. Gerade die Komorbidität macht die größten diagnostischen Probleme bei der Untersuchung auf AD/HS In Lehrbüchern und öffentlichen Stellungnahmen wird immer wieder davor gewarnt, die AD/HS mit anderen psychopathologischen Störungsbildern zu verwechseln. Diese Warnung ist natürlich sehr berechtigt. Es wird aber dadurch auch schnell der Eindruck erweckt, als könne man nur entweder AD/HS oder eine andere Störung haben. Im konkreten Fall geht es aber meist nicht um „entweder­oder“, sondern um „ sowohl ­ als auch“ oder um „erst X ­ dann auch Y dazu“ usw. In all diesen Fällen ist es wichtig, sich Rechenschaft darüber abzulegen, was denn das wichtigste Problem des Patienten ist, was ihn am meisten beeinträchtigt in seiner psychosozialen Funktionsfähigkeit, was am zweit meisten usw. Wir wissen noch viel zu wenig über das genaue Zusammenspiel verschiedener psychopathologischer Störungsbilder mit der AD/HS. Wir kennen statistische Zusammenhänge, über das ganz konkrete, genaue Zusammenwirken der verschiedenen Störungen gibt es wenig tragfähige Erkenntnisse. Ein Beispiel für so ein gegenseitiges Sich­Beeinflussen ist das komorbide Auftreten von AD/HS und sozialer Ängstlichkeit, das zur ADS ohne Hyperaktivität führt. Ich glaube, dass man in Zukunft mit mehr Wissen über die Wechselwirkung verschiedener Störungsbilder, viele heute geltende Auffassungen über die Psychopathologie bei Kindern und Jugendlichen und auch bei Erwachsenen gerade auf dem Hintergrund des AD/HS­Konzepts wird revidieren müssen. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 6. Folge­ und Begleitprobleme der AD/HS (Komorbidität) • MTA­Studie: • Assoziierte Störungen im Kindesalter • (n=579) Oppositionelles Verhalten 40% Alleinige ADHS Tics 31% 11% Verhaltens­ störungen 14% Depres­ sionen 4% Angststörungen 34% Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 6. Folge­ und Begleitprobleme der AD/HS (Komorbidität) Wichtige Differenzialdiagnosen und / oder Begleiterkrankungen im Kindes­ und Jugendalter: • Teilleistungsstörungen (Legasthenie und Dyskalkulie, Wahrnehmungsverarbeitungsstörungen, motorische Teilleistungsstörungen: MCD, POS) • Minderbegabung mit und ohne Verhaltensauffälligkeiten (Ich glaube, dass es Minderbegabte mit und ohne AD/HS gibt!) • Hochbegabung mit psychischen Folgeproblemen (Ich glaube, dass es Hochbegabte mit und ohne AD/HS gibt!) • soziale Deprivationsproblematik, Vernachlässigung, Misshandlung • „einfache“ soziale Störungen • oppositionelles Trotzverhalten • depressive Reaktionen und Verstimmungen • Frühkindlicher Autismus und Asperger­Syndrom • körperliche Erkrankungen, wie das fragile X­Syndrom, Sonderformen der Hyperthyreose, schwere Neurodermitis oder chronische Obstipation, Absenceepilepsie • Tic­Störung und Tourette­Syndrom Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 7. wie stellt man die Diagnose „ AD/HS“ ? • Die Diagnose ist zurzeit und auf absehbare Zeit eine klinische. • Man verschafft sich Klarheit über das Vorliegen der Haupt­ und der weiteren Eigenschaften der AD/HS und der sonstigen Situation des Patienten durch: • Befragung der Eltern, des Patienten und weiterer Personen • ­ im offenen Gespräch • ­ durch (halb­)standardisierte Interviews • ­ durch Fragebogen • ­ durch frei formulierte schriftliche Stellungnahmen, Schulzeugnisse • Untersuchung des Patienten • ­ neurologische Untersuchung • ­ psychiatrische Untersuchung • ­ körperliche Untersuchung • ­ Anwendung psychometrischer Tests • Verhaltensbeobachtungen am Patienten • ­ in freier Form während des Vorstellungstermins • ­ mit Videoaufzeichnungen Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 7. wie stellt man die Diagnose „ AD/HS“ ? Die typischen Konflikt­ und Problemfelder bei der AD/HS, die einzeln bei der Diagnoseerarbeitung „ abgefragt“ werden müssen: • schulischer Leistungsbereich • soziale Einordnung in der Schule und anderen Bereichen • sozialer Kontakt zu Gleichaltrigen • innerfamiliärer Bereich und Alltagsbewältigung Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die Behandlung der AD/HS • ist immer multimodal, • ruht auf 3 Säulen: • 1. Kompensation der typischen Defizite und Schwächen, • 2. Einsatz der (typischen) Stärken, • 3. medikamentöse Therapie. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. Die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 1. die Schwächen kompensieren • erzieherische und verhaltenstherapeutische Hilfen im Alltag • Lernhilfen aller Art • heilpädagogische Behandlung, (Ergotherapie) • Eltern als „Coach“: Elterntraining, Erziehungsberatung, Erziehungshilfe • Verhaltenstherapie (z.B. THOP = Therapieprogramm für Kinder mit hyperkinetischem und oppositionellem Problemverhalten, Döpfner M et al. 1998) • Familientherapie • Tiefenpsychologisch orientierte Psychotherapie (insbesondere bei bedeutsamen Begleit­ oder Folgestörungen) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. Die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 2. die Stärken „ ausnutzen“ Vorbemerkung: dieser Punkt ist mir ganz besonders wichtig, weil Sie ihn mit dem selben Nachdruck in der AD/HS­Literatur sonst nicht finden können! • Wenn es uns nicht gelingt, an unseren Kindern mit AD/HS etwas Gutes zu finden, sie grundsätzlich in ihrer Art zu achten, sie zu mögen, arbeiten wir uns an ihnen auf und sie scheitern an uns. • Wir müssen uns genauso viele Gedanken darüber machen, wie wir die typischen und individuellen Stärken der AD/HS­Kinder in die Waagschale werfen können, wie wir sie uns über die Hilfen und Behandlungen zur Überwindung der Schwächen machen. Es muss eine Kultur des Einsatzes der Stärken in der Behandlung der AD/HS entstehen! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. Die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 2. die Stärken „ ausnutzen“ Einige Vorschläge hierzu: • Stärke: Freude an Bewegung, sich viel und ausdauernd bewegen können: AD/HS­ler sollen sich viel bewegen, intensiv Sport treiben, durchaus im Verein. • Stärke: spontane Hilfsbereitschaft und sozialer Gerechtigkeitssinn: AD/HS­ ler mit Aufgaben betrauen, die Alltagsrelevanz haben, die für andere wirklich wichtig sind, die anderen nützen und / oder Mitgliedschaft in einem caritativen Verein. • Stärke: Gabe zu schneller Orientierung (in neuen Situationen) und Zurechtfinden in Krisensituationen: z.B. Familienunternehmungen, bei denen Orientierungssinn und Tatkraft nützlich sind oder Teilnahme in einer Jugendgruppe der Feuerwehr oder des THW. • Stärke: Fähigkeit zur Hyperfokussierung, die immer dann aktiviert wird, wenn es um spannende Beschäftigungen geht, um vom AD/HS­ler selbst bestimmte Tätigkeiten (Er ist der Chef.), um Sachen, die ihn brennend interessieren und um solche Tätigkeiten, für die er viel gelobt wird, bei denen er viel Anerkennung und Bestätigung erfährt: den AD/HS­ Patienten möglicht oft in eine Situation bringen, in der seine Fähigkeit zur Hyperfokussierung bei einer erwünschten Tätigkeit aktiviert wird. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3.die medikamentöse Behandlung • Die medikamentöse Behandlung ist allein Sache des Arztes!! • 4 von 5 Kindern mit einer AD/HS profitieren sehr gut von einer medikamentösen Langzeittherapie mit einem Psychostimulanz (z.B. Methylphenidat (MPH) = Ritalin, Medikinet, Equasym, Concerta) oder einem Noradrenalinwiederaufnahmehemmer (Atomoxetin (AMX) = Strattera) • erreicht wird damit: • ­ Erhöhung der geistigen Wachheit und Reduktion des „Schnell­gelangweilt­ seins“ • ­ Reduktion der Reizoffenheit • ­ Abmilderung der Impulsivität • ­ größere motorische Ruhe • ­ Erniedrigung der Dopamin­Transporterdichte bzw. Herabsetzung der Wiederaufnahme von Noradrenalin (und Dopamin) in die Nervenzellen in bestimmten Hirnzentren • nicht erreicht wird damit: • • • • ­mehr Intelligenz ­mehr Bravheit ­„High­sein“ ­Glücklichsein Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3.die medikamentöse Behandlung Methylphenidat (MPH) • ist in den Präparaten Ritalin, Medikinet, Equasym, Methylphenidat ratiopharm (nicht retardiert) und in Concerta und Medikinet retard (retardiert, in Deutschland zugelassen) und Ritalin SR und Ritalin LA (retardiert, (bisher) in Deutschland nicht zugelassen) enthalten. • reduziert die Menge an Dopamintransportern. Das sind Eiweißstoffe in den Zellwänden der Nervenzellen im Bereich von Synapsen, die freies Dopamin im Interzellulärspalt (hier im intersynaptischen Spalt) an sich binden und in die Nervenzelle hineinschleusen. Je weniger Dopamintransporter vorhanden sind, des do mehr Dopaminmoleküle verbleiben im intersynaptischen Spalt und können hier eine Signalübertragung von einer Nervenzelle auf die nächste bewirken. Eine vermehrte Wirkung von Dopamin im Striatum und im Frontalhirn wird als der wichtigste Wirkmechanismus von MPH und den anderen Psychostimulanzien angesehen. Nach der Einnahme einer wirksamen Dosis (, die von Mensch zu Mensch sehr unterschiedlich ist,) tritt die Wirkung nach 20 bis 60 Min. ein und endet bei einem nicht retardierten Präparat nach 2 Stunden bei dem einem Individuum, nach 6 Stunden bei einem anderen, im Durchschnitt nach 3­4 Stunden. Danach ist man so wie man vorher war. Eine größere Minderheit (mein Schätzwert 35%) zeigt beim Abklingen der MPH­ Wirkung ein Reboundphänomen, macht eine Phase durch, in der die Betroffenen besonders unruhig und/oder aggressiv und/oder jammrig sind (Dauer ca. 30 ­ 60 Min). Eine längere Wirkung des MPH erreicht man durch die ein­ oder mehrmalige Nacheinnahme einer Dosis eines nicht retardierten Präparats oder durch die Einnahme eines Retardmedikaments. Gerade beim Störungsbild der AD/HS sind retardierte Präparate eine große Hilfe zur Verbesserung der Compliance. • • • Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3.die medikamentöse Behandlung Nebenwirkungen des Methylphenidats: • • • • • Appetitminderung Einschlafstörung Übelkeit, Kopfschmerz, Bauchschmerz, Schwindel Missstimmung, Weinerlichkeit Verstärkte Unruhe am Ende der Medikamentenwirkung (Reboundphänomen) • Auslösung/Verschlechterung von Tics (selten) • Negative Langzeitfolgen sind für MPH nicht bekannt (; allerdings wird über eine Wachstumsminderung diskutiert. Die neusten Studienergebnisse widerlegen diese Auswirkung.) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3.die medikamentöse Behandlung Atomoxetin (AMX) • ist im Präparat Strattera enthalten, das seit März 2005 als zugelassenes Medikament in Deutschland zur Verfügung steht. • ist ein selektiver Noradrenalinwiederaufnahmehemmer, führt also dazu, dass aus dem intersynaptischen Spalt der Neurotransmitter Noradrenalin nicht wieder in die Nervenzelle aufgenommen wird und damit zur Signalübertragung länger zur Verfügung steht. Damit verbessert AMX die Funktion des „hinteren Aufmerksamkeitssystems“ und indirekt über eine Mitwirkung auf den Botenstoff Dopamin auch die Funktionen des Frontalhirns. • soll auf die Kernsymptome der AD/HS (Unaufmerksamkeit, Impulsivität, Hyperaktivität) vergleichbar stark wirken wie MPH. • wird streng nach Kilogramm Körpergewicht (0,5 mg / kg Kgw in der 1. Woche, dann 1,2 mg / kg Kgw als ständige Dosis) dosiert und einmal am Tag (oder 2 X) eingenommen. • Die Wirkung setzt schleichend ein und erreicht das Wirkmaximum erst nach 6­8 Wochen. Die Wirkung hält 24 Stunden am Tag an und länger. Mit Restwirkungen nach Absetzen muss über mehrere Tage gerechnet werden. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3. die medikamentöse Behandlung Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3.die medikamentöse Behandlung • • • • • • • • • mit den zur Verfügung stehenden Medikamenten kann man eine AD/HS sehr gut behandeln, aber die zu Grunde liegende Begabungsstruktur nicht „ ausheilen“ mit MPH und AMX kann man über eine längere Behandlungszeit ungünstige Eigenschaften des Kindes abmildern und ihm so Entwicklungschancen in den typischen AD/HS­Problembereichen eröffnen man hat inzwischen über 60 Jahre Erfahrungen mit der Behandlung mit MPH, ca. 4 Jahre mit AMX MPH ist hoch wirksam und erstaunlich arm an (nicht handhabbaren) Nebenwirkungen die Einnahme von MPH (oder von AMX) macht nicht süchtig erfolgreich mit MPH behandelte AD/HS­Kinder entwickeln als Erwachsene signifikant weniger psychiatrische Erkrankungen als unbehandelte AD/HS­ Kinder. Langzeitstudien für AMX liegen noch nicht vor. Negative Langzeitfolgen der MPH­Behandlung sind nicht bekannt (Ausnahme Wachstum ???) seltene Langzeitfolgeschäden sind prinzipiell möglich, bisher aber nicht erforscht, weil eben kein Verdacht in irgendeiner Richtung aufgekommen ist. Aus bestimmten theoretischen Überlegungen zum Hirnstoffwechsel heraus wurde vor einigen Jahren der Verdacht geäußert (Prof. Hüther), eine lange Psychostimulanzienbehandlung könne die Entstehung der Parkinsonerkrankung im Alter begünstigen. Ob das richtig ist, weiß bis heute niemand. Aber dieser Verdacht kann jetzt wissenschaftlich untersucht werden. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die AD/HS­Behandlung: andere Behandlungsansätze • Alle anderen Behandlungsansätze zur AD/HS sind entweder • ­ nachgewiesen unwirksam oder es gibt darüber • ­ nur „ Erfahrungswerte“, was bedeutet, dass es immer wieder Leute gibt, denen die eine spezielle Methode toll geholfen hat, es aber auch andere gibt, die von derselben völlig enttäuscht worden sind oder • ­ sie lassen sich unter einen der vorher angeführten 3 Behandlungskomplexe subsumieren. • fragwürdige bzw. nicht (gut) untersuchte Behandlungsansätze sind z. B.: oligoallergene Diät nach Prof. Eggers, Nahrungsergänzungsmittel (z.B. Afa­Algen), Training der akustischen Wahrnehmung, Training der Koordination (z.B. mit Kinesiologie), Prismenbrille und damit Korrektur der Winkelfehlsichtigkeit, Bachblüten, Homöopathie usw. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen ArzthelferInnen 9. wie erkennt man ein Kind mit AD/HS im Praxisalltag? Zum Abschluss möchte ich mit Ihnen erarbeiten, wann man im Praxisalltag den Verdacht entwickeln kann, ein Kind oder Jugendlicher könnte eine AD/HS haben. • Sie sollten z.B. immer dann bei einem Kind eine AD/HS in Betracht ziehen, wenn die Eltern oder der begleitende Elternteil Ihnen einschlägig verdächtig vorkommt. • Der Elternteil, der immer etwas vergessen hat, wenn er kommt (KVK, Termin, Unterlagen, Geld usw., ist verdächtig (auf ADS ohne Hyperaktivität). • Der Elternteil, der immer ungeduldig ist, der nie warten kann, der immer drängelt, dem es immer zu lange dauert, ist verdächtig auf AD/HS. • Der Elternteil, der immer Chaos verbreitet, bei dem immer gerade eine Katastrophe besteht, der keine normalen Probleme, sondern immer nur riesengroße kennt. • Der Elternteil, der verbissen und fundamentalistisch und fanatisch wirkt, ist auch verdächtig auf AD/HS. • Da die AD/HS bzw. die Grundeigenschaften angeboren sind, müssen Sie damit rechnen, dass Eltern, die Sie verdächtigen eine AD/HS zu haben, Kinder mit den gleichen Anlagen haben. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen ArzthelferInnen 9. wie erkennt man ein Kind mit AD/HS im Praxisalltag? Ich will hier nicht erreichen, dass Sie ab jetzt an Ihren Arbeitsstellen zu Schnelldiagnostikerinnen für „AD/HS“ werden. Die Diagnose soll und muss eine Ärztin/ein Arzt stellen. Aber Sie dürfen den Verdacht haben und Sie dürfen durchaus mal schauen, ob Sie mit dem Patienten oder dem begleitenden Elternteil nicht besser zurechtkommen, wenn Sie mit ihm wie mit einem AD/HSler umgehen. • Bei einem Säugling mit einer der frühen Regulationsstörungen (Schreibaby, Ernährungsstörung, Schlafstörung) muss man immer mit einer AD/HS­ Anlage rechnen. Bei frühen Regulationsstörungen finden Sie eigentlich immer eine ganz typische Konstellation: ein „schwieriges Temperament“ (AD/HS­Anlage??!) beim Kind und eine depressive Stimmung bei der Mutter bzw. der Hauptbezugsperson. Glauben Sie nicht an Blähungen usw. sonders suche Sie nach den Anzeichen für Impulsivität beim Kind und Depressivität bei der Mutter. • Natürlich werden Sie bei dem typisch hyperaktiven Kleinkind immer an ADHS denken oder auch bei dem ganz ungeduldigen Schulkind. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen ArzthelferInnen 9. wie erkennt man ein Kind mit AD/HS im Praxisalltag? • Aber „trauen Sie dem Frieden nicht“ bei einem Kind, dass gerade im Wartezimmer noch heftig getobt oder mit dem Geschwister gestritten hat und das dann im Kontakt mit Ihnen oder Ihrer Chefin/ Ihrem Chef verschüchtert, zurückhaltend oder auch durchaus freundlich und Ihnen zugewandt ist. Hier kann die typische Konstellation für eine ADS ohne Hyperaktivität vorliegen. Bei diesen Kindern und auch Erwachsenen kann man das Ausmaß an Hyperaktivität und Impulsivität nur in vertrauter Umgebung erleben. Nehmen Sie es ernst, wenn die Mutter über das heftige Temperament und die Unruhe des Kindes klagt, die Sie in Ihrem Kontakt mit dem Kind nicht spüren können. • Bei jedem Kind, das sich furchtbar aufregt beim Impfen, das von mehreren festgehalten werden muss zum Blutabnehmen, das tritt und schlägt beim Rachenabstrich, dürfen Sie getrost einen AD/HS­Verdacht haben. • Jedes Kind, dass sich sehr schnell und oft langweilt, darf in Ihnen genauso den Verdacht auf AD/HS wecken, wie das, das sich immer sofort in ein Buch oder Spiel vergräbt, das seine Umgebung kaum wahrnimmt. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen ArzthelferInnen 9. wie erkennt man ein Kind mit AD/HS im Praxisalltag? Wie kann man das, was man zur Therapie der AD/HS entwickelt hat im Praxisalltag einsetzen im Umgang mit AD/HS­Eltern und ­Kindern und Jugendlichen? • • • • • • • Wenn ruhige Aufmerksamkeit angesagt ist, müssen Ablenkungsmöglichkeiten reduziert werden. Struktur geben: klare, kurze, deutliche, eindeutige Instruktionen, Anweisungen usw. Klar und immer gleich strukturierte Abläufe, wenn es um das gleiche Prozedere geht. Aber noch wichtiger und wirksamer: Loben und Anerkennung und Bestätigung aussprechen, zum Ausdruck bringen!!!!! Alle Menschen brauchen Lob, Anerkennung und Bestätigung. Die mit AD/HS(­ Anlage) brauchen das besonders laut, deutlich, in engem zeitlichen Zusammenhang und immer wieder. AD/HSler sind besonders von Lob und Anerkennung abhängig bzw. reagieren hierauf extrem positiv!!! Die Mutter, die immer alles vergisst, muss „brutal“ gelobt werden, wenn sie mal alles dabei hat. Das Kind, dass von drei Erwachsenen beim Blutabnehmen festgehalten werden musste, soll gelobt werden vielleicht für seine Stärke oder dafür, dass es dann schließlich doch ruhig gehalten hat. AD/HSler sind immer hilfsbereit. Lassen Sie ein Kind, dass sich langweilt, in der Praxis helfen. Geben Sie ihm eine bedeutsame Aufgabe. Das Kind wird zur „Hochform“ auflaufen! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept 10. Zusammenfassung • Drei Hauptkriterien der AD/HS: Aufmerksamkeitsstörung, Impulsivität, Hyperaktivität, als viertes Hyperfokussierung • Drei Untergruppen der AD/HS: Mischtyp oder einfache AD/HS, vorwiegend hyperaktiv­impulsiver Typ oder ADHS mit aggressiven Verhaltensstörungen, vorwiegend unaufmerksame Typ oder Tagträumervariante der AD/HS • Zur ADS ohne Hyperaktivität kommt es, wenn ein Kind sozial gehemmt ist • Prävalenz der ADHS in Deutschland ist 3,9%, aller Untertypen wahrscheinlich zwischen 5 und 8 % Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept 10. Zusammenfassung • Die AD/HS ist eine genetisch begründete Störung bei der eine Minderfunktion der mit Dopamin und Noradrenalin als Botenstoffe arbeitenden neuronalen Netzwerke besteht. • Angeboren ist eine bestimmte Begabungsstruktur, die Jäger­ und Sammlerstruktur, die dann als Störung in Erscheinung tritt, wenn der damit „ausgerüstete“ Mensch chronisch in den Bereichen seiner Schwächen gefordert wird. • Die AD/HS deutet sich schon im Säuglingsalter an, zeigt in jedem Alter ein typisches, aber durchaus buntes Erscheinungsbild und besteht oft bis ins Erwachsenenalter fort. • Die Diagnose AD/HS ist eine klinische, eigentlich nicht schwer zu stellen, aber durch oft anzutreffende Komorbidität (z.B. Intelligenzminderung, (Hochbegabung), Depressivität, soziale Störungen, körperliche Erkrankungen) dann evtl. doch wieder recht kompliziert. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept 10. Zusammenfassung • Die Diagnosestellung zielt nie nur auf das AD/HS alleine ab, sondern immer auf ein Gesamtbild von der psychosozialen Gesundheitssituation des Patienten. • Die nachgewiesen wirksamen, störungsspezifischen Behandlungsmöglichkeiten können in drei Bereiche eingeteilt werden: 1. die Schwächen kompensieren, 2. die Stärken „ausnutzen“ und 3. die medikamentöse Behandlung. • Die medikamentöse Therapie wird erst dann wirklich erfolgreich, wenn sie mit einer kompetenten Beratung über die ganze Behandlungszeit hinweg kombiniert ist. Sie ist Sache des Arztes. • Nicht nur Ärzte, auch LehrerInnen, ErzieherInnen, HeilmittelerbringerInnen, PsychotherapeutInnen und insbesondere die Eltern und Angehörigen und deren Slebsthilfeverbände sind bei der Behandlung der AD/HS als individuelles und gesellschaftliches Problem unverzichtbar. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept Politische Schlussbemerkung • eine so kinderarme Gesellschaft wie unsere kann es sich nicht leisten, einen Teil der nachwachsenden Generation „systematisch“ scheitern zu lassen. Mit dem heutigen Wissen über die AD/HS ist es durchaus möglich, betroffenen Kindern und Jugendlichen und zunehmend auch Erwachsenen sehr gut zu helfen. Neben der Zusammenarbeit aller „Helfergruppen“ ist ein gesellschaftliches Umdenken notwendig. Die Jäger­ und Sammlertypen mehr achten, sie nicht nur in Actionfilmen und im Sport als Helden verehren, sondern sich ihr Begabungspotential in allen möglichen Lebensbereichen gezielt und ausdrücklich nutzbar zumachen und diesen Menschen damit das Los des ständigen Scheiterns und Ungenügendseins und nicht richtig Dazugehörens abzunehmen, halte ich für dringend notwendig! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept Weiterführende Literatur: • Barkley, RA (1998) Attention­Deficit/Hyperactivity Disorder: A Handbook for Diagnosis and Treatment Guilford Press, New York. • Krause, J und Krause, K­H (2004, 2. Auflage) ADHS im Erwachsenenalter Schattauer Verlag, Stuttgart. • Steinhausen, H­C (Hrsg.) (2000) Hyperkinetische Störungen bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen Kohlhammer Verlag, Stuttgart • Barkley, RA Das große AD/HS­Handbuch für Eltern Verlag ? • Hartmann, Thom „ Eine andere Art, die Welt zu sehen Das Aufmerksamkeits­Defizit­Syndrom ADD“, Verlag Schmidt/Römhild, ISBN 3­ 79500735­6 • Krause, Johanna Überleben mit hyperaktiven Kindern Selbstverlag Dr. J. Krause und Bundesverband Aufmerksamkeitsstörung/Hyperaktivität e.V., ISBN 3­933067­06­5 • Neuhaus, Cordula „ Das hyperaktive Kind und seine Probleme“ Der Klassiker in der ADHS­Ratgeberliteratur, Verlag: Ravensburger, ISBN 3­ 33200672­2 KT • Simchen, Helga (2001) „ ADS ­Unkonzentriert, verträumt, zu langsam und viele Fehler im Diktat“ Hilfen für das hypoaktive Kind, Verlag: Kohlhammer, Stuttgart. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ • 1.präfrontraler Kortex – die • Vorstandsetage Arbeitsgedächtnis: in der Großhirnrinde des Stirnlappens und des Gyrus cingulus ist das Arbeitsgedächtnis angesiedelt. Problem bei der AD/HS: es scheinen weniger leicht Inhalte vom Arbeitsgedächtnis in das Langzeitgedächtnis überzugehen. Anmerkung: bei AD/HS sehr motivationsabhängig. • • • • Exekutivfunktionen sind bei der AD/HS geschwächt: Setzen von Prioritäten, Selbstkontrolle und Überwachung komplexerer Handlungsabläufe, Zielsetzung und Überwachung der Zielverfolgung, Über­ Ich, Gewissen. 2.Striatum – eine Schaltzentrale als solche z.B. unentbehrlich zur Automatisierung von Verhaltensabläufen und für die Zuwendung und Aufrechterhaltung gezielter Aufmerksamkeit. vermittelt zwischen Stirnhirn und dem limbischen System, in dem unsere Gefühle „verwaltet“ werden. Damit wichtig für die „Beherrschung“ von Gefühlen, für Entstehung und Aufrechterhaltung von Motivation und Erleben von Belohnung Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ 9. Was können PädagogInnen mit dem AD/HS­Konzept anfangen? • • • • • • Viele ihrer Problemkinder und wie sie „funktionieren“ (besser) verstehen. Sicher vorhersagen können, in welchen Situationen AD/HS­Kinder Probleme haben und dieses Wissen in die Unterrichtsgestaltung einbeziehen: z. B. Ablenkungsmöglichkeiten reduzieren, immer wieder in den Unterricht einbeziehen (besonders bei den Tagträumern wichtig), in der Kommunikation mit klaren, deutlichen, kräftigen Reizen arbeiten, klare Grenzen setzen und deren Einhaltung konsequent und schnell durchsetzen usw. Sicher vorhersagen können, in welchen Situationen AD/HS­Kinder gut zurechtkommen und dieses Wissen in die Unterrichtsgestaltung und den Schulalltag einbeziehen: z.B. Verantwortung an AD/HS­Kinder übertragen, sie anderen helfen lassen, das Wissen über die Fähigkeit zur Hyperfokussierung einsetzen: z.B. viel loben (, was aber unbedingt authentisch sein muss), größere Unterrichtsprojekte durchführen, die AD/HS­ler sich möglichst viel bewegen lassen usw. Es ist mir ein ganz besonderes Anliegen, hier vermittelt zu haben, dass AD/HS­ ler trotz ihrer „ Ecken und Kanten“ geachtet werden müssen und das sie das auch „ verdient“ haben. Was ich hier hinzufügen möchte ist: es lohnt sich für Sie selber, die positiven Seiten der Kinder mit AD/HS zu fokussieren. Die medikamentöse Behandlung als in das AD/HS­Konzept gut integriert verstehen und das Potential, das in dieser Behandlungsoption liegt, erkennen. Meine Bitte ist, diese Behandlung zu unterstützen durch Beobachtung der Auswirkung einer medikamentösen Behandlung und ggf. durch Erinnern an die Tabletteneinnahme. Noch ein Statement: eine einzelne „ Helfergruppe“ alleine wird das Problem „ AD/HS“ sicher nicht lösen können. Es braucht die Zusammenarbeit aller beteiligter Gruppen. ErzieherInnen und LehrerInnen aber auch HeilmittelerbringerInnen und PsychotherapeutInnen sind dabei völlig unverzichtbar! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ 7. wie stellt man die Diagnose „ AD/HS“ ? • Die Diagnose ist zurzeit und auf absehbare Zeit eine klinische. • Es gibt keinen objektiven Test für die AD/HS! • Man schaut, ob bei einem Patienten die wichtigsten Eigenschaften einer AD/HS (Haupt­ und Nebenkriterien) und eine bedeutsame Ausprägung derselben zu finden sind. • Dazu sind die Angaben der Eltern wichtig, Informationen von Lehrern, Erziehern usw. und die Verhaltensbeobachtung des Patienten selber. • Es geht nie nur um die Diagnose der AD/HS alleine, sondern immer um die ganze Situation des Kindes auch mit seinen Begleit­ und Folgestörungen zur AD/HS und mit seinen Stärken. Es geht immer um ein Gesamtbild vom Patienten!!! • Es darf nicht nur die Schule als typisches Konfliktfeld beachtet werden. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ 8. Die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung • • • • Einige Vorbemerkungen: einen Jägerbegabungstypen in einer Jägergesellschaft muss man nicht behandeln, in einer „Farmergesellschaft“ schon. Wenn wir sagen, ein Kind muss behandelt werden, heiß das, das Kind hat ein Problem mit seiner sozialen Umwelt und es heißt immer gleichzeitig, seine soziale Umwelt hat ein Problem mit dem Kind. Man sollte bei der Therapie der AD/HS immer beides im Auge behalten: wie muss das Kind sich der Umwelt anpassen, um besser zurechtzukommen und wie muss die Umwelt verändert werden, damit das Kind besser in ihr leben und lernen kann. jedes Kind muss in seiner ganz spezifischen Gesamtsituation behandelt werden. Bei einem mag eine Beratung ausreichen, bei einem anderen ist ein „Gesamthilfeplan“ notwendig. Die Behandlung der AD/HS spezifisch, gliedert sich für mich in 3 Bereiche: 1.seine Schwächen abmildern, 2. seine Stärken „ ausnutzen“ , 3. die medikamentöse Behandlung. Ziel der Behandlung der AD/HS ist nicht, aus dem Jägertypen einen Farmertypen zu machen, sondern auch AD/HS­ler eine glückliche Kindheit haben zu lassen und ihnen zu helfen, glückliche und in den wichtigsten Lebensbereichen (Partnerschaft, Beruf, lebenslanger Wissenserwerb) erfolgreiche Erwachsene zu werden!! Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ 8. Die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 2. die Stärken „ ausnutzen“ Die Neigung bzw. Fähigkeit zur Hyperfokussierung als Stärke betrachtet: die 4 „ Standardsituationen“ , in denen sich AD/HS­ler immer gut konzentrieren und mit Ausdauer bei der Sache bleiben können: • bei allen Aktivitäten, die spannend sind, (Am besten ist, wenn sie auch mit Bewegung verbunden sind.) • bei allen Aktivitäten, die sie selber in ihrem Ablauf regulieren können, bei denen sie die Regeln festlegen, sie der Chef sind, (Alles, was man alleine macht, reguliert man sowieso selber.) • bei allen Dingen, die sie brennend interessieren, • in allen Situationen, in denen sie viel gelobt werden, sie viel Anerkennung und Bestätigung finden können. (Bemerkung: jeder Mensch braucht Lob und Anerkennung, der mit AD/HS braucht das ausdrücklich, laut und deutlich, und in einem engen zeitlichen Zusammenhang!) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept )psychiatrisches Konzept 3. das Konzept von den Jägern und Sammlern • Thom Hartman ist der Erfinder der „ Jägertheorie“ . Danach sind • die Grundlagen der AD/HS angeboren als besondere Begabungsstruktur, die einen Menschen besonders dazu befähigt, ein Leben als Jäger und –ich möchte hinzufügen­ als Sammler und (Krieger) zu führen. • Offenheit für neue Reize, schnelle Orientierung, schnelle Entscheidung und schnelles Handeln und Ausdauer bei körperlichen Tätigkeiten sind wichtige positive Eigenschaften für einen Jäger und Sammler. Genau diese Eigenschaften kritisieren wir bei der AD/HS. Prozesse, die sich langsam entwickeln, bei denen nicht viele neue und kräftige Reize entstehen, liegen einem Jäger und Sammler nicht. • Der Gegentyp, den Thom Hartman benennt, ist der Farmer, der Ackerbauerbegabungstyp. Dieser Typ ist besonders gut darauf „ausgelegt“, sich mit langsam sich entwickelnden Prozessen und Tätigkeiten sich zu beschäftigen. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept )psychiatrisches Konzept 3. das Konzept von den Jägern und Sammlern • Das Konzept von der Jägerbegabungsstruktur kann das in der universitären Medizin noch nicht richtig verstandene Phänomen, das ich im Zusammenhang mit der Prävalenz der AD/HS schon erwähnt habe, erklären, dass es Menschen mit einem relevanten Ausprägungsgrad der Hauptkriterien der AD/HS gibt, die aber keine bedeutsame Funktionsbeeinträchtigungen haben, weshalb bei ihnen die Diagnose „ AH/HS“ nicht zu stellen ist. • Aus diesem Konzept folgt, dass nicht die angeborene Begabungsstruktur die Störung ist. • Die AD/HS ist die typischen Reaktion und das Erscheinungsbild eines Menschen mit Jägerbegabungsstruktur, der ständig in den Lebensbereichen Ausbildung und Beruf Anforderungen unterworfen wird, die seine Schwächen ansprechen und • dessen Stärken im Alltag nicht besonders gebraucht und geachtet werden. • Bei den meisten – aber nicht bei allen – Berufstätigkeiten in unserer Gesellschaft kommt man besser zurecht, wenn man eine Farmerbegabungsstruktur hat. Insbesondere die Schule setzt fast völlig auf der Farmerbegabungsstruktur auf. • Jäger­ und Sammlertypen verehren wir in unseren Filmen und im Sport. Im Alltag sind die Stärken dieser Menschen selten gefragt. Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 4. neurophysiologische Grundlagen der AD/HS Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt AD/HS als (kinder AD/HS als (kinder ­ und jugend jugend )psychiatrisches Konzept 7. wie stellt man die Diagnose „ AD/HS“ ? Diagnostik Algorithmus Aufmerksamkeitsstörung/Impulsivität mit/ohne Hyperaktivität nein Früher Aufmerksamkeitsstörung/ Impulsivität mit/ohne Hyperaktivität nein Keine ADHS/HKS ja ja Residualsymptome? Nicht ausschließlich durch andere Ursachen erklärbar nein Ja, auch ja Diagnosekriterien für ADHS/HKS erfüllt nach DSM IV und/oder ja Ja, aus­ schließ­ lich Differentialdiagnose s. Folie 35 ja Kombinierte Störung: ADHS/HKS + assoziierte Störung ICD 10 ja ADHS nVorwiegend unaufmerksamer Typ nKombinierter Typ nVorwiegend hyperaktiv/impulsiver Typ DSM IV: 314.0 Andere Diagnose ADHS/HKS in partieller Remission nein HKS Kriterien für Störung des Sozialverhaltens erfüllt? ja Hyperkinet. Störung des Sozialverhaltens F 90.1 nein Einfache Aktivitäts­ und Aufmerksamkeitsstörung (F 90.0) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3. die medikamentöse Behandlung MTA MTA ­­ Studie • NIMH Multimodal Treatment Study of Children with ADHD n 5579 ADHS­Kinder (DSM­IV: kombinierter Typ), 7–9 Jahre alt n BBehandlungszeitraum: 14 Monate n VVergleich von 4 „ intent­to­treat“ ­Gruppen: • n Sorgfältig überwachte medikamentöse Therapie (individualisiert, Stimulanzien) mit Beratung • • • n n n Intensive Verhaltenstherapie Kombination beider Behandlungen Routinebehandlung vor Ort MTA Cooperative Group (1999) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3. die medikamentöse Behandlung Ergebnisse der MTA Ergebnisse der MTA ­­ Studie 1: Kernsymptome n MMedikamentöses Management (MM) ist hinsichtlich der Kernsymptome Unaufmerksamkeit und Hyperaktivität wirkungsvoller als Verhaltenstherapie allein und als die Routinebehandlung vor Ort. 1 n DDie Haupteffekte des medikamentösen Managements (MM) gegenüber einer Routinebehandlung vor Ort resultieren aus einer individualisierten medikamentösen Einstellung und der begleitenden Beratung. 2 n KKinder mit ADHS und zusätzlicher aggressiver Störung reagieren besser auf MM als auf Verhaltenstherapie allein. 3 n BBei der Kombination der medikamentösen Therapie mit Verhaltenstherapie wurden etwas weniger Medikamente gebraucht . Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt 1 MTA Cooperative Group (1999); 2 Swanson et al. (2001); 3 Jensen et al. (2001) Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen 8. die 3 Säulen der AD/HS­Behandlung: 3. die medikamentöse Behandlung Ergebnisse der MTA Ergebnisse der MTA ­­ Studie und der Folgestudien 2: Komorbidit Komorbidit ää t nDDie kombinierte Behandlung (MM und Verhaltenstherapie) ist der medikamentösen Therapie überlegen n bei ADHS kombiniert mit aggressiver Störung und Angststörung nVVerhaltenstherapie ist gleichermaßen wirksam wie die medikamentöse Therapie n bei ADHS kombiniert mit Angststörung ohne aggressive Störung Conners et al. (2001) Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Aufmerksamkeitsdefizit Aufmerksamkeitsdefizit ­­ /Hyperaktivit /Hyperaktivit ä ä tsst tsst ö ö rung (AD/HS) ­ Informationen f Informationen f ü ü r ArzthelferInnen Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt Jedes ADS ist anders ­ Dr. med. Diplompsychologe Carl Wilhelm Baukhage, Kinder­ und Jugendarzt
