informationsblatt 07 - Tuberöse Sklerose Deutschland eV
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Tuberöse Sklerose Deutschland e.V. www.tsdev.org I N F O R M AT I O N S B L AT T 0 7 Untersuchungstechniken bei Tuberöse Sklerose Complex (TSC) Inhalt 1. Einleitung 2. Anamnese 3. Körperliche Untersuchung 4. 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 Bildgebende Verfahren Röntgendiagnostik Computertomografie (CT) Angiografie Knochendensitometrie (Knochendichtemessung) Kernspintomografie (MRT) Ultraschalluntersuchung (Sonografie) 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 Neurophysiologische Verfahren Elektroenzephalografie (EEG) Magnetenzephalografie (MEG) Evozierte Potentiale (EP) Positronen-Emissions-Tomografie (PET) 6. 6.1 6.2 6.3 6.4 Funktionsdiagnostik Elektrokardiografie Monitoring (Apparative Überwachung) Blutdruck (RR) Lungenfunktionsprüfung 7. 7.1 7.2 Invasive Diagnostik Biopsie Punktat/Abstrich 8. 8.1 8.2 8.3 8.4 Labordiagnostik Blutbild Differentialblutbild Gerinnungsparameter Elektrolyte (Blutsalze) Anschrift Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. Vereinsbüro Im Brückfeld 15 65207 Wiesbaden 8.5 8.6 8.7 8.8 Leberwerte Pankreasenzyme Nierenwerte Medikamentenspiegel 1. Einleitung Dieses Informationsblatt soll Betroffenen und ihren Familien einen Überblick über die wichtigsten Untersuchungstechniken bei TSC geben. Neben Technik und Methodik erhält der Leser einen Einblick in das diagnostische Spektrum der jeweiligen Untersuchungstechnik sowie in deren Durchführung. Dabei wird auch auf Komplikationen und Gefahren eingegangen. Berücksichtigt wurden die Fachdisziplinen Neurologie (Gehirn), Kardiologie (Herz), Nephrologie/Urologie (Nieren), Pulmonologie (Lunge) und Orthopädie (Bewegungsapparat). Zudem gibt das Blatt einen allgemeinen Überblick über wichtige Laboruntersuchungen. 2. Anamnese Unter der Anamnese (griechisch: „Erinnerung“) versteht man die Vorgeschichte des Patienten. Dabei schildert der Patient neben früheren Erkrankungen aktuelle Symptome und Beschwerden. Informationen über Erkrankungen der näheren Familie sind dabei für den Arzt genauso wichtig wie Hinweise auf den Beruf, Freizeitaktivitäten und das soziale Umfeld. Kann sich der Patient nicht äußern, werden die Angehörigen oder Betreuungspersonen befragt (Fremdanamnese). Bei TSC-Betroffenen mit einem Anfallsleiden Kontakt Tel. 0611/469-2707 Fax 0611/469-2708 eMail [email protected] www.tsdev.org Spendenkonten Sparkasse Ettlingen BLZ 660 512 20 , Konto 123 54 64 Commerzbank Frankfurt BLZ 500 400 00, Konto 33 90 33 300 1 Mitgliedschaften des TSD e.V. Kindernetzwerk e.V. Allianz Chronischer Seltener Erkrankungen (ACHSE) Tuberous Sclerosis International (TSI) Tuberous Sclerosis Europe (TSE) spielt zudem die Anfallsanamnese eine zentrale Rolle. Angaben zum Ablauf epileptischer Anfälle sowie zur Dauer und Häufigkeit tragen wesentlich zur Diagnostik und Erstellung einer Therapiestrategie bei. 3. Körperliche Untersuchung Die allgemeine körperliche Untersuchung besteht aus Inspektion (Betrachten), Palpation (Abtasten und Abklopfen) sowie Auskultation (Abhören mittels eines Stethoskops). Speziell bei der neurologischen Untersuchung werden außerdem motorische, sensorische, vegetative und psychische Funktionen überprüft. Auch Reflexe, Koordination und Artikulation werden berücksichtigt. Zur genauen Befunderhebung und gezielten Diagnostik sind allerdings technische Hilfsmethoden unumgänglich. nen die Strahlenbündel auf bestimmte Gewebsschichten konzentriert werden. Diese Technik wird vor allem bei krankhaften Veränderungen der Wirbelsäule und des spongiösen (schwammartigen) Knochengewebes angewendet. • Verwendung von wasserlöslichem Kontrastmittel: Mithilfe der Röntgendiagnostik können auch Hohlräume wie z. B. Harnblase, Gelenkshöhlen, Darm oder Magen dargestellt werden. Dazu wird ein Kontrastmittel benötigt, welches den Hohlraum auskleidet und damit Wanddefekte, wie sie z. B. bei Tumoren vorkommen, röntgenologisch sichtbar macht. Wichtiger Patientenhinweis: Da bei dieser Untersuchungstechnik mit Röntgenstrahlen gearbeitet wird, darf die zu untersuchende Person nicht schwanger sein. Sie muss außerdem durch eine Bleischürze im Bereich der Keimdrüsen geschützt werden. 4. Bildgebende Verfahren 4.1 Röntgendiagnostik 4.2 Computertomografie (CT) Die Röntgenuntersuchung bedient sich der Durchleuchtung (bewegtes Bild) und der Röntgenaufnahme. Zur Erzeugung eines Röntgenbildes benötigt man eine Röntgenröhre als Strahlenquelle für elektromagnetische Wellen (Röntgenstrahlen) und einen für Röntgenstrahlen empfindlichen Empfänger (fotografische Platte; Fortentwicklungen dieses Prinzips erlauben anstelle der fotografischen Entwicklung das digitale Auslesen eines Detektors). Die Röntgenstrahlen können in hohem Maße Hartsubstanzen der Stütz- und Bewegungsorgane durchdringen. Ein Teil verbleibt aber zugleich auch im Gewebe, wird also von diesem absorbiert. Es entstehen die sogenannten Streustrahlen, die nicht nur die Strahlenbelastung erhöhen, sondern auch die Abbildungsqualität negativ beeinflussen. Bei Skelettaufnahmen ist in der Regel eine Abbildung in zwei senkrecht zueinander stehenden Ebenen erforderlich. Veränderungen von Knochenaufbau und -struktur können so dreidimensional analysiert werden. Spezielle Röntgenverfahren sind: Bei dieser Technik wird die darzustellende Körperregion von der Röntgenröhre kreisförmig umfahren und die Information durch ein Computerprogramm als transversales Schichtbild sichtbar gemacht. Dabei werden mit Hilfe von Detektoren Röntgenabsorptionswerte gemessen, digital gespeichert und schließlich zu Bildern verarbeitet. Mit der Computertomografie können Untersuchungen des ganzen Körpers durchgeführt werden. Durch Kontrastmittelanreicherung (Enhancement) ist es damit möglich, krankhafte Veränderungen, vor allem Tumoren, deutlicher darzustellen. Der Arzt erkennt die Tumorausdehnung sowie die Lagebeziehung zu den umliegenden Weichteilstrukturen. • Röntgenfunktionsaufnahme: Speziell bei der Röntgenfunktionsaufnahme kann ein gestörter Bewegungsumfang oder eine krankhafte Beweglichkeit von Gelenken dargestellt werden. Durch gehaltene Aufnahmen, sogenannte Stressaufnahmen, werden beispielsweise Instabilitäten des Bandapparates von Gelenken sichtbar. 2 • Tomografie (Schichtaufnahme): Defekte, die auf Standardaufnahmen nicht zu erkennen sind, werden durch die Tomografie erfasst. Das Prinzip dieser Technik besteht darin, dass die Strahlenquelle und der Röntgenfilm um das abzubildende Objekt bewegt werden und damit eine Verwischung der Strukturen auftritt, die nicht im Drehpunkt des Strahlenkegels liegen. Damit kön- Um Komplikationen zu vermeiden, sind vor Gabe eines jodhaltigen Kontrastmittels eine Überfunktion der Schilddrüse sowie eine Allergie gegen Jod auszuschließen. Wird das Kontrastmittel injiziert, also über die Vene verabreicht, ist darauf zu achten, dass keine Nierenfunktionsstörung vorliegt, da das Kontrastmittel über die Nieren ausgeschieden wird und diese zusätzlich belasten und schädigen könnte. Spezielle computertomografische Verfahren sind: • S piral-CT: Die wichtigste Entwicklung der letzten Jahre ist das Spiral-CT, das eine lückenlose Darstellung der Untersuchungsregion erlaubt. Durch eine weiterführende Datenverarbeitung ist bei der Computertomografie auch eine dreidimensionale Abbildung der untersuchten Körperregion und damit eine genaue Operationsplanung möglich (3-DVerfahren). • Computertomografie des Gehirns (CCT): Die Computertomografie des Gehirns und des Rückenmarks ist neben der Kernspintomografie (MRT) die wichtigste Methode zum direkten Nachweis umschriebener oder diffuser Prozesse des Gehirns und des Rückenmarks (Tumoren, Blutungen usw.). Je nach Gewebsdichte lassen sich die einzelnen Bestandteile des Gehirns durch eine unterschiedliche Farbintensität in der Abbildung unterscheiden. Die Hirnsubstanz wird hierbei in grau (isodens), die Liquorräume (=Hirnwasserkammern) in schwarz (hypodens) und der Schädelknochen in weiß (hyperdens) dargestellt. Durch Kontrastmittelanreicherung (=Enhancement) können somit krankhafte Prozesse hervorgehoben werden. Mit Hilfe des Computertomogramms ist es möglich Hirntumoren ab 1 bis 2 cm Durchmesser in mehr als 90 % der Fälle nachzuweisen. Während sich ein Angiom (Gefäßgeschwulst) immer im CT darstellt, entgehen Aneurysmen (Arterien mit Gefäßwandaussackung) aber auch nach Kontrastmittelgabe dem computertomografischen Nachweis. In der Abklärung epileptischer Syndrome hat das CT neben der Elektroenzephalografie (EEG) jedoch die größte Bedeutung. Denn häufig weisen fokale (örtlich begrenzte) oder diffuse (nicht abgrenzbare) Veränderungen im CCT auf epileptogene Hirnprozesse hin. beteiligung bei TSC“ nachgelesen werden.). Meist wird das HR-CT in Ergänzung zu einem Spiral-CT des Thorax durchgeführt. Auch eignet sie sich sehr gut zur Abklärung von Symptomen bei sonst unauffälligem Röntgenbefund oder zur Erforschung der Ursache eines Spontanpneumothorax (Zusammenfallen eines Lungenflügels). Das HR-CT zeigt einen überlagerungsfreien, detailgenauen Querschnitt der Lunge, ihres „Gerüsts“, der Luftwege, des Lungenfells und der Gefäße. Das Besondere an dem Verfahren ist die Kombination sehr dünner CT-Schichten durch die Lunge (1 bis 2 mm Schichtdicke), die in sehr kurzer Schichtzeit (unter einer Sekunde) mit einer hohen räumlichen Auflösung angefertigt werden. Im Gegensatz zum Spiral-CT wird nicht das gesamte Lungenvolumen untersucht. Diese dünnen Schichten werden nur alle 1 bis 2 cm angefertigt. Die Strahlenbelastung fällt somit also deutlich geringer aus als bei der konventionellen Computertomografie. Außerdem ist beim HR-CT kein Kontrastmittel notwendig. Bei der Untersuchung liegt der Patient in der Regel auf dem Rücken. Die dünnen Schichten werden beim tiefen Einatmen und Luftanhalten angefertigt. Manchmal ist es jedoch notwendig, zusätzlich Schichten in Bauchlage anzufertigen, um Überlagerungen zu vermeiden. Der Patient sollte also kooperativ sein und die Untersuchung aktiv mitmachen können. Wichtiger Patientenhinweis: Zu beachten ist trotz der hohen Bildqualität, dass die Strahlenexposition für das einzelne Schichtbild eines Computertomogramms doppelt so hoch ist wie bei einer Röntgenübersichtsaufnahme des gleichen Körperabschnitts. Eine Schwangerschaft muss vor der Untersuchung daher unbedingt ausgeschlossen werden. Je nach Untersuchungsregion und Fragestellung dauert ein CT 10 bis 25 Minuten. Der Patient muss sich in dieser Zeit absolut ruhig verhalten, da es sonst zu einer schlechten Bildqualität kommt. Bei Patienten mit geistiger Behinderung oder bei unkooperativen Patienten ist deshalb eine Narkose notwendig. Computertomografie des Gehirns, Universitätsklinik Erlangen 1992 • Hochauflösende Computertomografie der Lunge oder High-Resolution-CT (HR-CT): Bei diffusen Erkrankungen des Lungengewebes, wie beispielsweise bei der LAM (Lymphangiomyomatose), ist das HR-Computertomogramm der konventionellen Röntgenaufnahme der Lunge weit überlegen (Nähere Informationen zur LAM können auch in dem Informationsblatt „Lungen- Allergien, Schilddrüsenerkrankungen und Einschränkungen der Nierenfunktion sind vor einer computertomografischen Untersuchung aufgrund des möglichen Einsatzes eines Kontrastmittels dem Arzt mitzuteilen. 4.3 Angiografie Bei diesem röntgenologischen Verfahren können Blutgefäße nach Injektion eines Röntgenkontrastmittels dargestellt werden. Angezeigt ist diese Untersu- 3 chung bei dem Verdacht auf Gefäßmissbildungen, z. B. Gefäßwandaussackungen (Aneurysmen), Gefäßverengungen (Stenosen) und Verschlüssen. Aber auch gefäßreiche Tumoren (Angiome) können auf diese Weise diagnostiziert werden. Spezielle angiografische Verfahren sind: • Arteriografie: Bei diesem Verfahren werden Arterien (Gefäße, die vom Herzen wegführen und meist sauerstoffreiches Blut transportieren) in bestimmten Körperregionen dargestellt. • Phlebografie (Venografie): Bei diesem Verfahren werden die Venen (Gefäße, die zum Herzen hinführen und meist sauerstoffarmes Blut transportieren) dargestellt. Es kommt zum Einsatz, wenn der Verdacht auf eine tiefe Beinvenenthrombose vorliegt. Mittels eines Kontrastmittels kann das mit einem Blutgerinnsel verstopfte Gefäß diagnostiziert werden. • Digitale Subtraktionsangiografie (DSA): Hierrunter versteht man die Kontrastmitteldarstellung der Gefäße mit Hilfe der Subtraktions- und Computertechnik. Die DSA gestattet die Darstellung der Arterien über einen venösen Zugang. Bevor ein kontrastreiches Bild entsteht wird eine Leeraufnahme als „Maske“ angefertigt und gespeichert, um von den nachfolgenden Füllungsaufnahmen kontinuierlich subtrahiert zu werden. Als Bildinformation verbleiben nur die kontrastgefüllten Gefäße, während alle störenden Bildanteile, wie knöcherne Strukturen und Weichteile, verschwinden. Durch eine digitale Bildverarbeitung wird die Subtraktionsaufnahme verstärkt und noch kontrastreicher. Das Verfahren weist zwar eine geringere Komplikationsrate und eine kürzere Untersuchungszeit auf, die Bildqualität kann allerdings durch Bewegungsartefakte eingeschränkt sein. Wichtiger Patientenhinweis: Allergien (insbesondere auf Jod), Schilddrüsenerkrankungen und Einschränkungen der Nierenfunktion sind vor einer angiografischen Untersuchung unbedingt dem Arzt mitzuteilen. 4.4 Knochendensitometrie (Knochendichtemessung) Die Messung der Knochendichte wird zum Nachweis einer Osteoporose (=krankhafter Knochenschwund) angewendet. Hierbei gibt es unterschiedliche Verfahren zur Erfassung der Knochenmasse: 4 • Quantitative Computertomografie (QCT): Dieses Verfahren macht eine relativ genaue Angabe über die Knochenmasse möglich. Es ist geeignet zur Diagnosefindung und zur Verlaufskontrol- le einer Osteoporose. Hierbei werden insgesamt vier Schichtaufnahmen von drei bis vier Lendenoder unteren Brustwirbelkörpern angefertigt, auf denen dann direkt die Knochendichte („Kalziumgehalt“) gemessen wird. Neben dem Absolutwert der Knochendichte erhält man den sog. „T-Score“. Dieser gemessene Wert wird mit dem Wert eines 30-jährigen gesunden Patienten verglichen. Bei einem T-Score unter -2,5 liegt eine behandlungsbedürftige Osteoporose vor, ein T-Score über -1 ist normal. Leider ist die quantitative Computertomografie aber als Vorsorgeuntersuchung eine individuelle Gesundheitsleistung und wird privat in Rechnung gestellt. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten nur dann, wenn bereits ein osteoporotischer Knochenbruch vorliegt. • Q uantitative digitale Radiografie (QDR oder DXA): Die DXA-Methode (dual-energy-X-ray-absorptiometry oder auch Röntgen-Absorptionsmessung) findet ihren Einsatz vor allem in der Verlaufskontrolle einer Osteoporose, da sie eine geringere Strahlenbelastung mit sich bringt als die QCT. Hierbei handelt es sich um eine Röntgenuntersuchung, bei welcher der Knochenmineralgehalt am Stammskelett (z. B. Lendenwirbelsäule) oder am peripheren Skelett (z. B. Speiche des Unterarms) gemessen werden kann. Je geringer der Kalziumgehalt, desto poröser ist der Knochen und desto leichter können die Röntgenstrahlen den Knochen durchdringen. Zwar gehört die DXA damit zu den weltweit bekanntesten Methoden der Knochendichtemessung, dennoch ist die Aussagefähigkeit vor allem bei alten Patienten eingeschränkt. Denn verkalkte Arterien, wie sie bei älteren Menschen häufig sind, können die Messwerte beeinflussen. Zudem werden die Kosten für diese Untersuchung, ebenso wie bei der QCT, nur dann von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn bereits ein osteoporotischer Knochenbruch vorliegt. Wichtiger Patientenhinweis: Wegen der erhöhten Strahlenbelastung muss eine Schwangerschaft vor der Untersuchung ausgeschlossen werden. 4.5 Kernspintomografie (MRT/ MRI=magnetic resonance imaging) Die Magnetresonanztomografie (MRT) beruht auf einer Protonenauslenkung im Magnetfeld („KernspinVerfahren“) und liefert detailgetreue Schnittbilder des menschlichen Körpers ohne Einsatz von Röntgenstrahlen. Durch Einwirken eines starken Magnetfeldes werden die Wasserstoffatome (Protonen) des Gewebes auf der Grundlage ihres kreiselartigen Drehmoments (Spin) abgelenkt. Nach Abschalten des Magnetfeldes kehren die Atomkerne in die Ausgangslage zurück (Relaxation). Die dabei freiwerdenden elektromagnetischen Wellen werden aufgezeichnet und computer- technisch zu einem Bild verarbeitet. Die Helligkeit (Signalintensität) wird sowohl von der Protonendichte als auch von den Relaxationszeiten (T1 und T2) bestimmt. Wasserstoffreiche Gewebe sind signalreich, Gewebe mit geringem Anteil an Wasserstoffatomen (z. B. Knochen, krankhafte Verkalkungen) dagegen signalarm. Die Hauptanwendung besteht in der Diagnostik des Gehirns und des Rückenmarks sowie der Gelenke, Knochen und Weichteile. Daneben können auch innere Organe wie Leber und Nieren untersucht werden. Tumoren der Leber und der Nieren können mit Hilfe einer Magnetresonanztomografie mit fettsensitiven Sequenzen zudem genauer diagnostiziert werden. Dabei sind größere Fettanteile im Tumor wesentlich für die Diagnosestellung eines Angiomyolipoms, einem gutartigen Tumortyp, der gehäuft bei Patienten mit TSC auftritt. Das Magnetresonanztomogramm ist außerdem sehr sensibel für Fehlbildungen, kleinere Tumoren, Blutergüsse oder Gefäßveränderungen im Gehirn (z. B. thrombosierte Gefäßwandaussackungen). Insbesondere die für TSC typischen SEGA (subependymale Riesenzellastrozytome) können mit Hilfe dieser Technik erfasst und im Verlauf kontrolliert werden. Für einen Teil der Anwendungen und bestimmte Fragestellungen ist die Gabe des Kontrastmittels Gadolinium, das über die Vene gegeben wird, notwendig. Im Gegensatz zu dem Kontrastmittel bei CT-Untersuchungen hat Gadolinium jedoch weniger Nebenwirkungen und wird von den Patienten gut vertragen. Bei Nierenerkrankungen mit Nierenfunktionsstörungen besteht allerdings eine relative Kontraindikation. Während der Untersuchung liegt der Patient in einem starken Magnetfeld, das etwa dem 15.000 bis 45.000fachen des Magnetfeldes der Erde entspricht. Zur Bilderzeugung werden Hochfrequenzimpulse eingestrahlt. Daraus leiten sich folgende Gegenanzeigen bzw. Vorsichtsmaßnahmen ab, die unbedingt zu beachten sind: • Patienten mit Herzschrittmachern und CochleaImplantaten (Ohr) sind von der Untersuchung ausgeschlossen. • Insulinpumpen sind vor der Untersuchung zu entfernen. • Bei künstlichen Herzklappen ist im Einzelfall eine Überprüfung der MRT-Kompatibilität über Modell- und Chargennummer durch den Operateur oder Hersteller erforderlich. • Bei Patienten mit Vagusnervstimulation (VNS) muss das Gerät ausgeschaltet und nach der MRT neu gestartet werden. Eine Rückfrage bei der Herstellerfirma des VNS ist sinnvoll. Arzt und technisches Personal müssen vor der Untersuchung informiert werden. • Mitgeführte Metallgegenstände (z. B. herausnehmbarer Zahnersatz) dürfen nicht mit in den Untersuchungsraum. • Implantate bzw. Prothesen wie z. B. Gefäßstents oder Metallclips nach Operationen sind dem Arzt oder dem technischen Personal vor der Untersuchung anzugeben. Die Untersuchung dauert ca. 30 Minuten und ist von lautem Brummen begleitet, das von schaltenden Magnetfeldern und Radioantennen ausgeht. Der Patient wird mit einer Kamera überwacht und kann auch Kontakt zum Untersuchungspersonal herstellen. Während der Untersuchung darf sich der Patient jedoch nicht bewegen, da sonst die Bildqualität leidet. Bei geistig eingeschränkten oder unkooperativen Patienten ist deshalb eine Narkose erforderlich. Untersuchungen am Institut für Radiologie der Abt. Pädiatrische Radiologie in Berlin haben gezeigt, dass sich das MRT auch pränatal (also vor der Geburt des Kindes) zur Diagnosesicherung einer Tuberösen Sklerose eignet. Während die Ultraschalluntersuchung in der Pränataldiagnostik ein sehr gutes Verfahren ist, um Rhabdomyome am Herzen bei TSC-Patienten aufzufinden, können mit Hilfe des MRT nicht nur die Rhabdomyome am Herzen diagnostiziert werden, sondern auch TSC-typische Hirnveränderungen (subependymale und subkortikale Hamartome) nachgewiesen und damit eine TSC bestätigt werden. 4.6 Ultraschalluntersuchung (Sonografie) Sagittale MRT-Aufnahme eines menschlichen Kopfes Quelle: „The Brain“/Freie Enzyclopädie „Wikipedia“ Mit Hilfe der Ultraschalluntersuchung kann ein zweidimensionales Live-Bild errechnet werden, das dem Arzt Aufschluss über Größe, Form und Struktur des 5 untersuchten Organs gibt. Hierzu werden Ultraschallwellen, hoch frequente mechanische Schwingungen im nicht hörbaren Bereich, eingesetzt, die bei den klinischen Untersuchungen meist in einem Frequenzbereich zwischen 3,5 und 7,5 MHz liegen. Diese Ultraschallwellen werden im „Schallkopf“ durch piezoelektrische Kristalle erzeugt. Durch Anlegen einer Wechselspannung kommt es zu einer Verformung der Kristalloberfläche. Die dadurch erzeugten Ultraschallwellen werden an das angrenzende Gewebe weitergeleitet. Sie breiten sich im Gewebe in Form von Longitudinalwellen aus. Die Geschwindigkeit beträgt dabei annähernd 1550 m/sec (Ausnahmen stellen Luft und Knochen dar). Die zurücklaufenden Schallwellen (Echos) werden vom Schallkopf wieder empfangen. Die Informationen werden an einen Computer weitergeleitet, der aus den gewonnenen Daten ein Live-Bild errechnet (Realtime-Sonografie). Dieses erscheint auf einem Monitor und kann auch gespeichert und ausgedruckt werden. Das Untersuchungsverfahren ist dabei frei von Strahlenbelastung und daher völlig unbedenklich. Aufgrund dessen sowie aufgrund der hohen Verfügbarkeit und der schnellen Untersuchungsdurchführung wird das Verfahren auch als „Stethoskop des 20. Jahrhunderts“ bezeichnet. Spezielle sonografische Untersuchungen sind: • Oberbauchsonografie: Diese Untersuchung gestattet die Beurteilung von Leber, Gallenblase, Gallenwegen, Bauchspeicheldrüse, Milz, Nieren, Gefäßen und gegebenenfalls auffälliger Lymphknoten. Bei TSC kommt der Beurteilung der Nieren eine besondere Bedeutung zu. Hier gibt das Verfahren die ersten Hinweise auf Nierenzysten, Angiomyolipome oder sogar auf ein Nierenkarzinom (vgl. Informationsblatt „Nierenveränderungen bei TSC“). Während sich die Nierenzysten im Ultraschallbild scharf begrenzt zeigen ohne Nachweis von Binnenechos in ihrem Inneren und mit einer typischen Schallverstärkung hinter der Zyste, zeigen Tumoren teils echoreiche, teils echoarme Reflexmuster und sind häufig unscharf begrenzt. Bei solch solidem Tumorgewebe fehlt auch die typische Schallverstärkung. Bestehen trotzdem Unsicherheiten in der Diagnosestellung, ist eine Computertomografie (CT) oder eine Magnetresonanztomografie (MRT) zu erwägen. Karzinome fallen dabei beispielsweise durch ihren verminderten Fettanteil auf. 6 Um eine optimale Beurteilung zu gewährleisten, erfolgt die Untersuchung im nüchternen und möglichst entblähten Zustand, um Überlagerungen durch Darmgase, die eine Beurteilung erschweren, zu vermeiden. Der Patient liegt dabei meist auf dem Rücken. Zur Untersuchung der Nieren kann es aber auch günstig sein, den Patienten in die Seitenlage zu bringen. Zur Verbesserung des Kontakts zur Körperoberfläche wird schließlich ein wasserhaltiges Gel auf die Haut aufgebracht. Dadurch wird vermieden, dass die Ultraschallwellen durch die Luftschicht zwischen dem Schallkopf und der Haut vollständig reflektiert werden, was zur Folge hätte, dass der Arzt keine aussagekräftigen Bilder erhalten würde. Durch Bewegung und unterschiedliche Abwinkelungen des Schallkopfs können die gewünschten Organe dann während einer 15-minütigen Untersuchung eingesehen werden. Danach kann das Gel mit einem Tuch leicht wieder entfernt werden. • Hochfrequenzsonografie: Ultraschallwellen mit einer hohen Frequenz haben eine geringere Eindringtiefe. Das Verfahren eignet sich also vor allem zur Darstellung von Gewebsstrukturen, evtl. Tumoren, dicht unter der Körperoberfläche und findet überwiegend seinen Einsatz bei der Untersuchung der weiblichen Brust oder der Schilddrüse. • Echokardiografie (UKG): Hierrunter versteht man die Ultraschalluntersuchung des Herzens. Von außen kann über eine Ultraschallsonde völlig schmerzfrei und risikolos die Herzfunktion, die Klappenaktivität und der Herzmuskel beurteilt werden. Die bei der TSC häufig auftretenden Rhabdomyome am Herzen können auf diese Weise nachgewiesen und im Verlauf kontrolliert werden. Standardmäßig wird die Echokardiografie mit einer Farbdoppler-Untersuchung kombiniert. Dieses Verfahren wird dann farbkodierte Duplexsonografie genannt (vgl. unten). • Transösophageale Echokardiografie (TEE): Bei diesem Verfahren wird ein Endoskop in die Speiseröhre eingeführt (ähnlich wie bei der Magenspiegelung) an dessen Spitze sich ein Schallkopf befindet. Durch die räumliche Nähe und den Wegfall anatomischer Hindernisse, z. B. Rippen und Lungengewebe, ist eine bessere Darstellung insbesondere der Herzvorhöfe und des Klappenapparates möglich. • Doppler-Sonografie: Mit Hilfe der Dopplersonografie stehen dem Arzt zusätzliche Informationen über Strömungsrichtung, Geschwindigkeit und Stärke des Blutflusses in den Gefäßen zur Verfügung. C. Doppler (1847) beschrieb diesen nach ihm benannten Effekt, der bei einer relativen Bewegung zwischen Sender und Empfänger als Frequenzverschiebung von Schallwellen auftritt (vgl. Geräusch eines vorbeifahrenden Wagens). Der von den roten Blutkörperchen reflektierte Schall besitzt eine andere Frequenz als das unbewegte Gewebe. Das Frequenzspektrum liegt im akustisch hörbaren Bereich, wird aber zusätzlich auf einem Bildschirm dargestellt und fortlaufend grafisch registriert. Anwendung findet das Verfahren zur Diagnostik von Gefäßverschlüssen und Gefäßeinengungen (Stenosen). • Farbkodierte Duplexsonografie: Mit diesem Verfahren können Blutströme im Herzen dargestellt und die Klappenfunktion genau beurteilt werden. Hierbei werden Dopplerfrequenzen als Farbsignal innerhalb des untersuchten Gefäßabschnitts wiedergegeben. Blutströme, die zum Schallkopf gerichtet sind, werden rot, die vom Schallkopf weg gerichtet sind, blau dargestellt. Mit zunehmender Strömungsgeschwindigkeit, sprich Dopplerfrequenz, wird die Farbe heller. Bei TSC richtet sich ein besonderes Augenmerk auf Rhabdomyome, die in die Herzkammern hineinragen oder den Blutfluss zum Herzen hin oder vom Herzen weg behindern können. • Ultraschall des Gehirns beim Säugling: Die Sonografie eignet sich auch zur Darstellung des Gehirns bei noch offener Fontanelle beim Säugling. Über diese Knochenlücke am kindlichen Schädel kann der Arzt Einblick in das kindliche Gehirn bekommen. Bei epileptischen Anfällen im Säuglingsalter ist die Ultraschalluntersuchung ein schnelles Verfahren, welches bereits Hinweise auf TSC geben kann. Bei Erwachsenen ist diese Methode leider nicht möglich, da das Gehirn im Schallschatten des Knochens liegt und somit von der Beurteilung ausgeschlossen ist. Hinweis für den Patienten: Das Untersuchungsverfahren ist frei von Strahlenbelastung. Um optimale Untersuchungsergebnisse zu erhalten, muss der Patient bei der Oberbauchsonografie nüchtern sein. 5. Neurophysiologische Verfahren 5.1 Elektroenzephalografie (EEG) Die Elektroenzephalografie ist eine Methode, um die bioelektrische Aktivität des Gehirns zu untersuchen. Da Patienten mit TSC häufig Symptome wie Krampfanfälle, Autismus und kognitiven Störungen (geistige Wahrnehmungsstörungen) zeigen, die in den meisten Fällen mit einer Veränderung der Hirnaktivität einhergehen, kommt das Elektroenzephalogramm (EEG) häufig zum Einsatz. Hierbei können die spontane Hirnaktivität aufgezeichnet und Störungen erkannt werden. Dabei werden Elektroden (kleine Silberscheiben) an speziellen standardisierten Punkten an der Oberfläche der Kopfhaut angebracht, mittels derer es möglich ist die elektrische Aktivität, die von den Gehirnzellen ausgeht, abzuleiten. Diese Potentiale werden grafisch registriert und im Zeitablauf dargestellt. Man spricht dann von einem Hirnstrombild oder Elektroenzephalogramm. Das international eingesetzte Messsystem, welches für die Positionierung der Elektroden benutzt wird, bezeichnet man als 10-20-System. Die Aktivität einer Elektrode wird dabei mit der einer anderen verglichen und die Differenz zwischen beiden errechnet. Da die Hirnaktivität sich konstant ändert, wird während einer gewissen Zeitspanne aufgezeichnet. Der Patient muss hierfür äußerst ruhig sein, um den Stromkur- Ultraschallaufnahme eines Säuglings. Foto: Gislaug Thorsteinson venverlauf nicht zu stören. Kinder werden deshalb gerne mit Musik, Spieluhr oder Bilderbüchern abgelenkt. Bei der Auswertung der Hirnstromaufzeichnung muss der Arzt dann krankhafte Veränderungen von Artefakten (z. B. Muskelaktionspotentiale durch Augen- und Schluckbewegungen) unterscheiden. Die gesamte Untersuchung ist schmerzfrei und völlig harmlos. Es ist nicht nötig bei der Untersuchung nüchtern zu sein. Nach Entfernung der Elektroden sind lediglich die Haare vom Kontaktgel verklebt, was eine Haarwäsche nötig macht. Im Standard-EEG werden 11 bis 23 Elektroden mit dem Gel auf den Kopf geklebt. Weitere Elektroden werden mit Pflasterstreifen an Armen und Beinen befestigt, um ein Bild über die Muskelaktivität zu bekommen. Andere werden wiederum auf jeder Schulter angebracht, um den Herzschlag aufzuzeichnen. Immer häufiger wird das EEG auch mit einer Videoaufzeichnung kombiniert, was den Vorteil hat, dass der Arzt mögliche EEG-Veränderungen mit dem Verhalten des Patienten abgleichen kann. Die Aufzeichnung dauert ca. 10 bis 20 Minuten. Bei einem wachen und entspannten Gesunden besteht der Grundrhythmus aus regelmäßigen 8-12/s-AlphaWellen. Diese Grundaktivität ist normalerweise im Bereich des Hinterhaupts am besten ausgeprägt und fällt nach vorne hin ab. Sie zeigt sich bei geschlossenen Augen und verschwindet beim Augenöffnen (Blockierungseffekt). Das EEG kann unterschiedliche krankhafte Veränderungen nachweisen. Bei einer diffusen Hirnschädigung findet man beispielsweise eine Verlangsamung der Grundaktivität. Dabei werden leichte, mäßige und schwere Allgemeinveränderungen unterschieden: • Herdbefund: Eine umschriebene Verlangsamung des Kurvenbildes wird als EEG-Fokus (Herdbefund) bezeichnet. Häufig ist ein Hirntumor dafür ausschlaggebend. • Epileptische Potentiale: Während eines Anfalls kann man generalisierte oder fokale spezifische Potentiale beobachten. 7 • Hyperventilationsveränderungen: Durch Mehratmung über drei Minuten können zusätzliche EEGVeränderungen (herdförmige Störungen, epileptische Potentiale u. a.) provoziert werden. • photogene Reaktionen: Durch photostimulation (intermittierende Flickerlichtreizung/Lichtblitze) werden synchrone physiologische Potentiale evoziert. Dabei können krankhafte Phänomene auftreten und unter extremen Bedingungen sogar Krampfanfälle ausgelöst werden. Bei Kindern unter zwei Jahren wird das EEG gerne im Wachzustand und während des Schlafes aufgezeichnet, da im Schlaf unterschiedliche Aktivitäten gesehen werden können. Eine Sonderform der Elektroenzephalografie ist die • Videotelemetrie: Manche Patienten haben trotz der Verwendung von zwei Hauptmedikamenten gegen Epilepsie weiterhin Anfälle. Die Telemetrie (gleichzeitige Aufzeichnung von EEG und Video zum Zeitpunkt des Anfalls) hilft, durch Auswertung der Patientenbewegungen während des Anfalls den Ursprungsherd des Krampfes einer Hirnregion zuzuordnen. Diese Untersuchung trägt dazu bei, eine chirurgische Entfernung des Herdes zu erwägen oder ein weiteres, dann invasives Monitoring zu planen. Ziel ist, mindestens drei Anfälle auf Video - jeweils kombiniert mit einem EEG - aufzuzeichnen, wobei das Augenmerk vor allem auf die Seite des Ursprungsherdes gerichtet ist. Das macht erheblich mehr Elektroden als beim Standard-EEG erforderlich. Außerdem muss der Patient stationär aufgenommen werden, da üblicherweise die Medikation reduziert wird, um einen Anfall zu provozieren. Wird trotzdem drei Tage lang kein Anfall registriert, wird zusätzlich ein Schlafentzug durchgeführt. 5.2 Magnetenzephalografie (MEG) Mit diesem Verfahren kann, ähnlich wie beim Elektroenzephalogramm (EEG), die Aktivität des Gehirns in Form von Kurven sichtbar gemacht werden. Dabei werden magnetische Signale aufgezeichnet, die durch die Aktivität der Nervenzellen des Gehirns ausgesendet werden. Beim Epilepsiepatienten hat der Verlauf dieser messbaren Signale eine ganz charakteristische Form. Mit Hilfe des Magnetenzephalogramms (MEG) können Hirnareale identifiziert werden, die epileptische Anfälle erzeugen bzw. an Anfällen beteiligt sind. Das MEG hat eine größere Eindringtiefe als das EEG und kann daher auch tiefer liegende Herde erfassen. In der Regel wird die Untersuchung bei Patienten eingesetzt, bei denen eine Hirnoperation erwogen wird, weil eine therapieresistente Epilepsie vorliegt, also eine medikamentöse Therapie nicht zu einer Anfallsfreiheit führt. Eine Kombination aus MEG und EEG kann nach den bisherigen Erkenntnissen epileptisch überaktive Hirnareale besser identifizieren. So werden risikoreichere Verfahren wie invasive Messmethoden, bei denen Elektroden direkt auf das Gehirn aufgebracht werden, weniger häufig notwendig. Die Methode ist außerdem frei von Nebenwirkungen oder Strahlenbelastung. Um die Messergebnisse mit der individuellen Hirnanatomie abzugleichen, wird zusätzlich eine Magnetresonanztomografie durchgeführt. Die Untersuchung wird am bequem sitzenden, vereinzelt auch am liegenden Patienten durchgeführt. Dabei muss der Patient kooperativ sein und sich absolut still verhalten (Untersuchung dauert sehr lange). Nach einer Vorbereitungszeit von 30 Minuten gliedert sich die eigentliche Untersuchung in mehrere Sequenzen von jeweils 10 bis 30 Minuten. Eine Narkose ist wegen der Beeinflussung der Aufzeichnung nicht möglich. In Deutschland stehen bisher allerdings nur wenige Geräte zur Verfügung (u. a. für Erwachsene an der Universitätsklinik Erlangen und für Kinder an der Universitätsklinik Heidelberg). 5.3 Evozierte Potentiale (EP) 8 EEG (Ableitung der Gehirnströme) zur Untersuchung der hirnorganischen Anfallsbereitschaft (Foto: Dr. C. Gallitzendorfer) Eine andere Methode, die Hirnfunktion zu erforschen, sind evozierte Potentiale. Hierbei wird die Aktivität des Gehirns bei speziellen Stimuli (Reizauslöser) aufgezeichnet. Informationen über Hör- und Sehfunktion oder andere Wahrnehmungsfunktionen können so geliefert werden, aber auch die Lokalisation von Tumoren ist möglich. Die Methode gibt damit Aufschluss darüber, wie gut einzelne sensorische Nervenleitungsbahnen arbeiten, wobei jede Untersuchung zwischen ein und anderthalb Stunden dauert. Wie beim EEG muss der Patient nicht nüchtern sein. Die Untersuchung ist völlig schmerzfrei. Da die Antwort auf einen Stimulus in Bezug auf die übrige elektrische Hirnaktivität nur einen sehr kleinen Kurvenausschlag erzeugt, sind hier jedoch mehrere Stichproben notwendig, um die Antwort klar zu identifizieren. Unterschiedliche Formen der EP sind: • VEP (Visuell evozierte Potentiale): Visuell evozierte Potentiale werden durch kontinuierliche Kontrastumkehr, z. B. bei Fixation eines Schachbrettmusters auf einem Fernsehmonitor oder durch intermittierende Flickerlichtreizung, erzeugt. Zur Ableitung werden dabei drei oder fünf Oberflächenelektroden am Hinterhaupt (Region des Sehzentrums) angebracht. Die Auswertung (für beide Augen getrennt) erfolgt schließlich mit Hilfe eines Averagers (elektronischer Mittelwertrechner) nach 64 bis 128 Reizdurchgängen. Bei einem ERG (Elektroretinogramm) werden zwei weitere Elektroden verwendet, um die Nervenaktivität der Netzhaut (Retina) darzustellen. • AEP (Akustisch evozierte Potentiale) Bei der AEP werden über einen Kopfhörer einseitig akustische Reize mit einer Lautstärke von 80 dB vermittelt. Die Ableitelektroden werden hinter jedem Ohr und am Scheitel angebracht. Der Averager übermittelt die Potentiale von 1024 bis 2048 Reizantworten. Nicht krankhaft sind fünf positive Wellen von 6 bis 7 ms nach Beginn der Reizung. Man spricht auch von frühen akustischen evozierten Potentialen (FAEP). Eine Verzögerung bzw. Amplitudenreaktion dieser Wellen weist auf einen Prozess im Bereich der Hörbahn hin. Da der Test sehr sensibel ist, ist absolute Ruhe erforderlich. Bei kleineren Kindern greift man daher sehr gerne auf Chloralhydrat zurück, das zur Beruhigung eingesetzt wird. Auch bei Neugeborenen wird das Verfahren durchgeführt, um deren Hörfähigkeit bzw. neurosensorische Taubheit zu testen. • SEP (somatosensible evozierte Potentiale) Die somatosensiblen evozierten Potentiale werden durch Elektrostimulation der Haut oder eines gemischten peripheren Nerven am Arm oder Bein ausgelöst. Die daraus resultierende Zuckung ist zwar etwas unangenehm, aber nicht schmerzhaft. Die Ableitung der Elektroden erfolgt am Kopf, Nacken und Rücken. Über 250 gute Antworten werden gemittelt und die Wellenform gemessen. 5.4 Positronen-Emissions-Tomografie (PET) Die PET ist ein hochempfindliches Verfahren, mit dem Stoffwechselvorgänge im Körper sichtbar gemacht werden können. Sie findet vor allem in der Neuro- Bild einer typischen Positronen-Emissions-Tomografie (PET)-Einrichtung (Quelle: public domain) logie Anwendung und dient der Beurteilung von Hirntumoren sowie der genauen Lokalisierung eines epileptogenen Herdes und kommt vorwiegend dann zum Einsatz, wenn ein neurochirurgischer Eingriff in Erwägung gezogen wird. Das Prinzip der Untersuchung beruht darauf, dass dem Patienten eine einfache Zuckerverbindung (z. B. Glucose), an die ein Signal gebender, leicht radioaktiver Stoff gekoppelt ist (Tracer), in die Vene eingespritzt wird (Fluor-D-Glucose/FDG-PET). Diese Substanz verteilt sich mit dem Blutfluss im Körper und wird bevorzugt in stoffwechselaktiven Zellen aufgenommen. Je höher die Stoffwechselaktivität der Zellen ist, desto mehr ist von dem markierten Stoff im Gewebe nachweisbar. Besteht eine geringe Stoffwechselaktivität, wird auch weniger vom Tracer nachgewiesen. Mit Hilfe von Detektoren, die um den Patienten kreisen, kann die aus dem Gewebe abgegebene radioaktive Strahlung gemessen und mittels eines Computers in Bildinformationen umgerechnet werden. Bei TSC zeigt die FDG-PET mit hoher Sensitivität Regionen von verminderter Stoffwechselaktivität analog zu den kortikalen Tubera (Tumoren bei TSC in der Hirnrinde) und den dysplastischen (fehlgebildeten) Arealen. Dennoch können weder die FDG-PET noch die sehr sensitive Magnetresonanztomografie einen epileptogenen Herd von einem nicht epileptogenen Herd unterscheiden, was gerade dann von Vorteil wäre, wenn sehr viele Hirnrindentubera vorliegen und das EEG viele Herdbefunde aufweist. So hat man einen weiteren Tracer (Alpha-Methyl-Tryptophan/ AMT-PET) entwickelt, mit dem bei mehr als der Hälfte der TSC-Patienten epileptogene Tubera identifiziert werden können. Bei Tubera in der Hirnrinde liegt die Spezifität sogar bei über 90 Prozent. Im Hinblick auf einen neurochirurgischen Eingriff kann also die FDGPET (Sensitivität=vollständige Erfassung) in Kombination mit der AMT-PET (Spezifität=ausschließliche Erfassung) die Lokalisation des zu entfernenden epileptogenen Herds angeben. 9 Wichtiger Patientenhinweis: Der Patient sollte am Tag der Untersuchung nüchtern sein. Lediglich ungesüßter Tee oder Mineralwasser sowie die täglichen Medikamente sind erlaubt. Die Untersuchung erfolgt liegend und kann bis zu einer Stunde dauern. Um ein Verwackeln der Aufnahme zu verhindern, darf sich der Patient so wenig wie möglich bewegen. Bei geistig eingeschränkten oder unkooperativen Patienten ist deshalb eine Narkose erforderlich. Die Strahlenbelastung durch eine PET-Untersuchung entspricht ungefähr der natürlichen Strahlenbelastung in Deutschland pro Jahr. Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen die Kosten dieses Verfahrens nur auf Antrag und in Ausnahmefällen. leitungen (V1 bis V6) nach Wilson sind unipolar. Dabei werden die Elektroden auf die Brust im Bereich des Herzens aufgebracht. Durch die Vielzahl der Ableitungen kann sich der Arzt so ein umfassendes Bild von der Aktivität des Herzens machen, da alle Teile des Herzens erfasst werden. • Langzeit-EKG Neben dem in Ruhe abgeleiteten EKG, das nur einige Minuten umfasst und somit nur eine Momentaufnahme darstellt, wird bei TSC–Patienten mit Rhabdomyomen am Herzen gerne auch ein Langzeit-EKG durchgeführt, um eventuelle Rhythmusstörungen, die nur sporadisch auftreten können, zu erfassen. Das Langzeit-EKG erlaubt hier eine kontinuierliche EKG-Aufzeichnung von bis zu 24 Stunden über ein Speichergerät. Bei der Auswertung durch den Arzt wird ein parallel zum EKG angefertigtes Protokoll über den Tagesablauf (körperliche Belastung, Schlaf, berufliche Arbeit etc.) berücksichtigt. 6. Funktionsdiagnostik 6.1 Elektrokardiografie (EKG) Im Elektrokardiogramm werden elektrische Signale registriert, die während der Herztätigkeit auftreten. Durch das Verfahren kann also die elektrische Aktivität des Herzens beurteilt und in gewissem Umfang auch eine Aussage über die Herzfunktion getroffen werden. Das EKG stellt dabei eine sehr gute Messmethode dar, um Rhythmusstörungen, Veränderungen der Frequenz des Herzschlags, Überlastungen einzelner Herzabschnitte, Durchblutungsstörungen oder Sauerstoffmangelzustände am Herzen, Herzinfarkte oder eine Verdickung des Herzmuskels (Hypertrophie) zu beurteilen. Über die Leistungsfähigkeit des Herzmuskels kann mittels EKG jedoch keine oder nur eine indirekte Aussage gemacht werden. Es gibt allerdings eine Reihe klinischer Zeichen, die auf eine Einschränkung der Herzmuskelleistung hinweisen. Typisch sind beispielsweise eine Verminderung der körperlichen Leistungsfähigkeit, Kurzatmigkeit bei Anstrengung oder Wassereinlagerungen in den Beinen. Hierbei handelt es sich um Symptome, auf die auch bei TSC-Betroffenen zu achten ist, da die für TSC typischen Rhabdomyome am Herzen u. a. zu Leistungsstörungen führen können. Spezielle elektrophysiologische Verfahren sind: 10 • Standard-EKG Das Standard-EKG setzt sich aus sechs Extremitäten-Ableitungen und sechs Brustwand-Ableitungen zusammen. Die Extremitäten-Ableitungen nach Einthoven erhält man durch Elektroden am rechten und linken Arm sowie am linken Fuß (Extremitäten). Die vierte Elektrode am rechten Bein dient der Erdung. Daneben gibt es noch die unipolaren Ableitungen nach Goldberger, die mit aVL (linker Arm), aVR (rechter Arm) und aVF (linker Fuß) bezeichnet werden. Auch die Brustwandab- EKG-Gerät kombiniert mit Defibrillator, wie im Rettungsdienst eingesetzt. Foto: Patrick Permien (GNU-Lizenz) 6.2 Monitoring (Apparative Überwachung) Bei jedem schwerkranken Patienten, insbesondere bei akuten Störungen des Herz-Kreislauf-Systems, besteht die Notwendigkeit einer fortlaufenden Registrierung lebenswichtiger Funktionen bzw. entsprechender Messgrößen. Die überwachten lebenswichtigen Werte werden Vitalwerte genannt. Zu den Vitalwerten gehören z. B. Körpertemperatur, Atemtätigkeit, Blutdruck, Pulsfrequenz, Sauerstoffsättigung des Blutes (Pulsoxymeter), EKG und EEG. Optische und akustische Signale ermöglichen die Soforterkennung bedrohlicher Abweichungen der Vitalwerte innerhalb bestimmter wählbarer Grenzen. 6.3 Blutdruck (RR) Die apparative Blutdruckmessung wurde 1895 von dem italienischen Kinderarzt Scipione Riva-Rocci eingeführt (daher die Abkürzung RR für Blutdruck). Mit Hilfe einer Manschette am Arm, die zunächst mit Luft gefüllt wird, wird die Blutdruckmessung durchgeführt. Dabei wird der Manschettendruck langsam verringert und gleichzeitig die Armarterie in der Ellenbeuge mit dem Stethoskop abgehört. Beim ersten hörbaren pulsierenden Geräusch wird am Manometer (Druckmesser) der systolische Blutdruck angezeigt. Der diastolische Wert wird abgelesen, wenn das Pulsgeräusch völlig verschwunden ist. Dabei stellt der systolische Blutdruck den höchsten Druckwert in den Gefäßen während der Systole dar. Unter Systole versteht man die Anspannungsund Austreibungsphase am Herzen. Erschlafft der Herzmuskel wieder und werden die Herzkammern erneut mit Blut gefüllt, spricht man von Diastole. Dementsprechend wird der während der Diastole in den Arterien herrschende Druck diastolischer Blutdruck genannt. Ein Blutdruck von 120/80 mm Hg (systolischer/diastolischer Wert) ist bei einem jungen Menschen normal. Ab einem Wert von 140/90 mm Hg spricht man von Hypertonie (Bluthochdruck). 6.4 Lungenfunktionsprüfung Die Lungenfunktionsprüfung gibt Auskunft über die Leistungsreserven bzw. die Funktionsfähigkeit der Lunge. Wichtige Untersuchungsmethoden sind: • Bodyplethysmografie: Im Bodyplethysmografen werden Druckschwankungen in einer luftdichten Kabine um die Versuchsperson herum bestimmt, die durch einen Unter- bzw. Überdruck der Luft in der Lunge hervorgerufen werden. Somit können Atemwegswiderstände sowie statische und dynamische Atemvolumina bei maximaler Ein- und Ausatmung gemessen werden. • Spirometrie: Bei diesem Verfahren wird das Volumen der einund ausgeatmeten Luft gemessen. Vitalkapazität und Einsekundenkapazität sind dabei die wichtigsten Parameter, wobei die Vitalkapazität das maximale Volumen angibt, das eine Versuchsperson auf einmal ein- oder ausatmen kann. Die Sollwerte sind abhängig von Geschlecht, Körpergröße und Alter und können Tabellen entnommen werden. Die Einsekundenkapazität ist die nach größtmöglicher Einatmung in der ersten Sekunde ausgeatmete Luftmenge (forciertes exspiratorisches Volumen in der ersten Sekunde = FEV1). Beurteilt werden hier der Absolutwert sowie der auf die IST-Vitalkapazität bezogene relative Wert (FEV1%VC). Die Werte sind von der Mitarbeit des Patienten abhängig. • Blutgasanalyse: Durch die Abnahme von arteriellem Vollblut (evtl. auch arterialisiertem Kapillarblut aus dem Ohr- läppchen) können der pH-Wert des Blutes und die Gasverteilung der Atemgase (Sauerstoff und Kohlenstoffdioxid) bestimmt werden. Die Blutgasanalyse gibt Hinweise auf Atmungsstörungen und Sauerstoffmangel. 7. Invasive Diagnostik 7.1 Biopsie Unter einer Biopsie ist die Gewinnung von Gewebsmaterial beim Lebenden zur histologischen oder zytologischen Untersuchung (mikroskopische Gewebsund Zelluntersuchung) zu verstehen. Dabei werden folgende Biopsieverfahren unterschieden: • Stanzbiopsie: Hierbei handelt es sich, um ein Verfahren zur Gewinnung eines Gewebezylinders aus krankheitsverdächtigen Körperregionen. Das Gewebe wird nach Entnahme vom Pathologen unter dem Mikroskop untersucht (feingewebliche, histologische Untersuchung). • Feinnadelbiopsie: Die Feinnadelbiopsie wird auch Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) oder Feinnadelpunktion genannt. Mit Hilfe dieses Saugbiopsieverfahrens (Aspirationsbiopsie) können beispielsweise krankhafte Lungenzellen unter CT-Kontrolle gewonnen werden, wobei nur mit sehr dünnen Nadeln gearbeitet wird. Aufgrund der veränderten Zellstruktur kann dann z. B. auf eine LAM oder eine andere Lungenerkrankung geschlossen werden. • Vakuumbiopsie: Bei diesem Verfahren wird eine gefensterte Hohlnadel in das zu untersuchende Gewebe eingebracht. Das Gewebe wird mittels Vakuumsog in das Innere der Nadel befördert, wo es dann abgetrennt und herausgezogen wird. Zumeist wird die Vakuumbiopsie an der weiblichen Brust und der Prostata eingesetzt. • Zangenbiopsie: Bei endoskopischen Eingriffen, z. B. bei einer Magen- oder Darmspiegelung, kann mittels einer kleinen Zange, die am Endoskop angebracht ist, Gewebe gewonnen werden, das entsprechend histologisch untersucht werden kann. 7.2 Punktat/Abstrich Bei diesen Verfahren werden nur einzelne Zellen gewonnen (Zytologie). Einer Gewebsentnahme ist allerdings der Vorzug zu geben, weil die Zellen im Gewebsverband besser beurteilt werden können und damit die Diagnose aussagekräftiger wird. 11 Wichtiger Hinweis für den Patienten: Wegen der Gefahr einer möglichen Nachblutung sollten dem Arzt vor jedem invasiven Eingriff wichtige Informationen über eine Blutgerinnungsstörung/Blutungsneigung bzw. Medikamente, die die Blutgerinnung/Blutstillung stören könnten, z. B. Aspirin, evtl. Antiepileptika (Valproinsäure), mitgeteilt werden. 8. Labordiagnostik Laborwertveränderungen bei TSC können durch Organstörungen im Rahmen der Erkrankung verursacht werden oder als Nebenwirkungen von Antiepileptika auftreten. Zur Untersuchung wird daher in den meisten Fällen Blut aus einer Armvene entnommen. Dabei wird durch Stauung des Blutes im Oberarm, das die Armvenen hervortreten lässt, die Blutabnahme erleichtert. Bei einzelnen Laborwerten wie z. B. der Blutzuckeruntersuchung kann aber auch Kapillarblut (Mischblut) aus der Fingerbeere („Fingerkuppe“) entnommen werden. In seltenen Fällen, z. B. bei der Blutgasanalyse (BGA), ist eine Blutentnahme aus einer Arterie, z. B. am Handgelenk, notwendig. Dieses Informationsblatt beschränkt sich hierbei auf die bei TSC wichtigen Laborwerte: rigten Hb-Wert bzw. verminderter Erythrozytenzahl kommen. Diese Anämie (Blutarmut) hängt mit dem Hormon Erythropoetin zusammen, das in der Niere produziert wird. Ein Mangel dieses Hormons vermindert die Erythrozytenneubildung. Die Patienten sind dann häufig müde und schlapp, weil die Sauerstoffversorgung der einzelnen Zellen nicht mehr genügend gewährleistet ist. Zu beachten ist, dass eine verminderte Anzahl von Erythrozyten, Leukozyten oder Thrombozyten auch die Nebenwirkung eines Antiepileptikums sein kann. Unter Levetiracetam oder Valproinsäure kann die Thrombozytenzahl beispielsweise sinken. Unter Carbamazepin kann es zu einer Reduktion von Folsäure und Vitamin B12 im Blut kommen, was zu einer Anämie (Blutarmut) führen kann. 8.2 Differentialblutbild Die weißen Blutzellen lassen sich in bestimmte Untergruppen einteilen: • Neutrophile Granulozyten (55 - 70 % der Leukozyten) • Eosinophile Granulozyten (2 – 4 % der Leukozyten) • Basophile Granulozyten (0 – 1 % der Leukozyten) 8.1 Blutbild • Monozyten (2 - 6 % der Leukozyten) • Lymphozyten (25 - 40 % der Leukozyten) • Hämoglobin: Hb-Wert, roter Blutfarbstoff, der im roten Blutkörperchen enthalten ist. • Erythrozyten: Rote Blutkörperchen, die für den Sauerstofftransport im Blut zuständig sind. Das Differentialblutbild sagt etwas über die Abwehrlage des Patienten aus. Veränderungen können u. a. als Nebenwirkung von Medikamenten auftreten. • Hämatokrit: Hk-Wert zeigt an, welches Volumen die Erythrozyten in 100 ml Blut einnehmen, und ist somit ein Indikator für die Viskosität des Blutes. 8.3 Gerinnungsparameter • Retikulozyten: Jugendliche, kernlose Erythrozyten. • Leukozyten: Weiße Blutkörperchen, die zum Abwehrsystem des Blutes gehören. • Thrombozyten: Blutplättchen, die für die Blutstillung verantwortlich sind. Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die unterschiedlichen Gerinnungswerte: • Thromboplastinzeit (Quick) • INR-Wert („International Normalized Ratio“) • Partielle Thromboplastinzeit (PTT) Bedeutung der Veränderung des Blutbilds: Durch eine akute Blutung, z. B. aus einem Angiomyolipom der Niere, sinken Hb-Wert und Erythrozytenzahl rasch ab. Damit wird die Sauerstoffversorgung des Körpers reduziert. Durch den begleitenden Volumenverlust kann es zu Kreislaufstörungen bis hin zum Kreislaufversagen kommen. 12 Bei einem Funktionsverlust der Nieren, beispielsweise bei Zystennieren, kann es ebenfalls zu einem ernied- Diese Gerinnungswerte sagen etwas über die Gerinnbarkeit des Blutes aus. Bei Gerinnungsstörungen kann es einerseits zu schweren Blutungen, andererseits aber auch zu einer erhöhten Thromboseneigung („Blutpfropfbildung“) kommen. Da die Gerinnungsfaktoren in der Leber hergestellt werden, kann es bei Lebererkrankungen zu einer Verminderung der Gerinnung kommen. Einige Antiepileptika (z. B. Valproinsäure) können die Leber beeinflussen und eine entsprechende Störung verursachen. 8.4 Elektrolyte (Blutsalze) 8.7 Nierenwerte Es gibt verschiedene Salze, die den Elektrolyt-Bedarf des Körpers decken. Einige hiervon sind: Die Nieren sind die Giftstoffebeseitungsanlage des Körpers. Hinweise auf eine Funktionseinschränkung der Nieren können folgende Substanzen geben: • Natrium • Harnsäure • Kalium • Harnstoff • Calcium • Kreatinin Die Elektrolyte können bei Niereninsuffizienz, also einer ungenügenden Arbeit der Nieren, verändert sein. Schwere Elektrolytentgleisungen, wie z. B. eine verminderte Natriumkonzentration im Blut, können auch durch Medikamente wie beispielsweise Oxcarbazepin verursacht werden. Phenytoin und Phenobarbital können den Calcium- und Vitamin D3Spiegel im Blut senken, was das Osteoporoserisiko erhöht. Die Abbauprodukte des Eiweiß- und Kernsäurestoffwechsels gehören zu den harnpflichtigen Substanzen. Sie werden normalerweise mit dem Urin ausgeschieden, da sie „giftig“ sind. Bei einer Minderfunktion der Nieren sind diese Werte erhöht. Sie verbleiben im Blut und steigen an. Bei sehr stark erhöhten Werten und klinischen Symptomen kann eine Blutwäsche (Dialyse) notwendig werden. 8.5 Leberwerte 8.8 Medikamentenspiegel Nachfolgend finden Sie eine Übersicht über die unterschiedlichen Leberwerte: Über eine Blutuntersuchung können auch Medikamentenspiegel (Wirkstoffe von Antiepileptika) bestimmt werden. Um möglichst genaue Werte zu bekommen, erfolgt die Spiegelabnahme immer nüchtern (d. h. der Patient darf seine Medikamentendosis erst nach der Blutabnahme zu sich nehmen). Anhand der Werte und dem klinischen Bild des Patienten kann der Arzt die Medikamenteneinstellung vornehmen. Ist der Spiegel über der vorgeschriebenen Höchstgrenze, muss mit Nebenwirkungen gerechnet werden. Nach Ermessen des Arztes kann in seltenen Fällen eine Medikamentenüberdosierung notwendig werden, wenn dabei die Anfallssituation verbessert werden kann und keine belastenden Nebenwirkungen auftreten. • Bilirubin: Abbauprodukt des roten Blutfarbstoffs. • GOT (Glutamat-Oxalacetat-Transaminase) und GPT (Glutamat-Pyruvat-Transaminase) sind Enzyme, die in der Leberzelle enthalten sind und bei Leberzellschädigung entsprechend ansteigen. • AP (Alkalische Phosphatase): Im Knochen und in der Leber vorkommendes Enzym, was über die Galle ausgeschieden wird. • Gamma-GT (Gamma-Glutamyltranspeptidase): Enzym, dass bei zahlreichen Leber- und Gallenerkrankungen erhöht ist. Leberfunktionsstörungen mit veränderten Leberwerten können bei einer Reihe von Antiepileptika auftreten. Als Beispiele sind Valproinsäure, Lamotrigin und Carbamazepin zu nennen. 8.6 Pankreasenzyme Pankreasenzyme sind Verdauungsenzyme der Bauchspeicheldrüse: Wichtiger Hinweis: Da Laborwerte auch durch Medikamente gegen Epilepsie beeinflusst werden können, ist es ratsam die entsprechenden Nebenwirkungen der Antiepileptika zu kennen. Eine Liste aller Antiepileptika und ihrer Nebenwirkungen hat der Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. für Sie in dem Informationsblatt „Arzneistoffe zur Behandlung oder Verhinderung epileptischer Krampfanfälle bei TSC“ zusammengestellt. • Lipase • Amylase Das Medikament Gabapentin kann beispielsweise eine Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung) auslösen. Die Werte sind dabei erhöht. 13 Raum für eigene Notizen: Weiterführende Literatur: Weitere Informationen: Pschyrembel-Klinisches Wörterbuch (2007). 261. Auflage. De Gruyter. Berlin www.epilepsiezentrum.klinikum.uni-erlangen.de www.radiologie.de Curatolo P (2003) Positron Emission Tomography. Kap. 8 in: Curatolo (Hrsg): Tuberous Sclerosis Complex: From Basic Science to Clinical Phenotyps. Mac Keith Press. London. Lesley C/Seri S. The Electroencephalogram (EEG) and Related Techniques. Department of Clinical Neurophysiology Birmingham, Fact sheet of the Tuberous Sclerosis Association, UK. Masuhr KF/Neumann M (1989) Neurologie. Kap. 3.4 in: Bildgebende Verfahren. Hippokrates Verlag GmbH. Stuttgart. Zoller WG, Gresser U, Zöllner N (1992) Einführung in die Ultraschalldiagnostik. Kap 2 in: Einführung in die Ultraschalldiagnostik. Kurzgefasstes Lehrbuch und Atlas. Karger. München Geisler G (1999) Innere Medizin. Lehrbuch für Pflegeberufe. Kohlhammer Stuttgart-Berlin-Köln www.diagnostik-berlin.de www.ruhr-uni-bochum.de/radiologie-josefhospital www.radiologie.de www.cor1.de VBDO - Verband für bildgebende Diagnostik in Österreich, www.vbdo.at Autorin: Dr. med. Carmen Gallitzendorfer Mitglied des Bundesvorstandes des TSD e. V. Layout & Grafik: Herold G (1993) Innere Medizin. Herold. Köln Sandra Welz Altwein J, Rübbeb H (1991) Urologische Diagnostik. Kap. 3 in: Urologie. Enke. Stuttgart Breusch St, Clarius M, Mau H, Sabo D (2009) Klinikleitfaden Orthopädie Unfallchirurgie. Urban und Fischer. München Lektorat: Sandra Hoffmann, Helmut Hehn Mit freundlicher Unterstützung der Rechtlicher Hinweis: Mit den Infoblättern des Tuberöse Sklerose Deutschland e. V. werden Basisinformationen für Betroffene, deren Angehörige und weitere Kontaktpersonen bereitgestellt. Sie sollen Hilfestellung im Umgang mit der Erkrankung geben und zur weiteren Aufklärung hierüber beitragen. 16 Die Informationen berücksichtigen den jeweils aktuellen Stand der Wissenschaft und werden regelmäßig aktualisiert. Ungeachtet dessen sind sie kein Ersatz diagnostischer und / oder therapeutischer Maßnahmen durch den Facharzt und sollten keinesfalls Anlass für eine eigenmächtige Veränderung oder den Abbruch ärztlicher Verordnungen sein. Dies kann zu lebensbedrohlichen Situationen führen! Die Informationsblätter wollen auch nicht für einzelne Personen und / oder Institutionen werben oder Ratschläge erteilen. Eine Weitergabe des Informationsblattes an den behandelnden Arzt ist sinnvoll und erwünscht. Soweit in einzelnen Informationsblättern auf Links verwiesen wird, welche nicht vom Verfasser stammen, distanziert sich dieser ausdrücklich und erklärt, dass ein rechtsgeschäftlicher Wille mit der Bereitstellung solcher Verweise nicht verbunden ist. Stand: 15.01.2011
