Literatur Sonstige spezifische
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Hier sind insbesondere die schizotypische und die narzisstische Persönlichkeitsstörung, die im amerikanischen Klassifikationssystem ausgeführt werden, wegen ihrer hohen klinischen Bedeutung hinzuzufügen. 4.9 Schizotypische Persönlichkeitsstörung Sabine C. Herpertz 4.9.1 Definition Die DSM-Klassifikation beschreibt mit der schizotypischen Persönlichkeitsstörungskategorie sonderlinghafte Menschen mit erheblichen sozialen und zwischenmenschlichen Defiziten und extremer sozialer Ängstlichkeit, die einen fließenden Übergang zu paranoiden Befürchtungen zeigt. Das aktuelle Konzept der schizotypischen Persönlichkeitsstörungen greift traditionelle Vorstellungen von einem Zwischengebiet (borderline) zwischen krankhaften seelischen Zuständen und persönlichen Eigentümlichkeiten auf. Kraepelin stellte insbesondere ein Grenzgebiet zwischen einer kleinen Gruppe auffälliger Persönlichkeiten und der Dementia simplex heraus, die er in der 8. Aufl. seines Lehrbuches als unterentwickelte Fälle, Formes frustes einer Dementia simplex betrachtete (Kraepelin 1913, S. 947). Bleulers diagnostische Kategorie einer latenten Schizophrenie wird bis heute zuweilen auf Menschen mit merkwürdigem, exzentrischem Verhalten angewandt. Besondere Bedeutung erhielt das Konzept Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.9 Schizotypische Persönlichkeitsstörung 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen: Diagnose, Ätiologie und Psychotherapie der pseudoneurotischen Schizophrenie von Hoch und Polatin (1949), das eine untypische Form der Schizophrenie beschrieb und durch spezifische diagnostische Merkmale charakterisiert war. Diese umfassten sowohl primäre Symptome, die in Anlehnung an die Grundsymptome Bleulers mit Autismus, Ambivalenz, Störungen des Denkens und der Affekte benannt wurden, sowie sekundäre Symptome, die neurotischen Merkmalen entsprachen und das variationsreiche klinische Bild ausmachten (insbesondere generalisierte Angstzustände und hypochondrische Befürchtungen). In Verlaufsuntersuchungen stellten Hoch et al. (1962) fest, dass 20% der Patienten später eine schizophrene Psychose entwickelten. Die genannten sekundären Symptome von Hoch et al. (1962) gingen in psychoanalytische Konzepte des Borderline-Syndroms ein, so bei Kernberg (1967), Grinker et al. (1968) und Rohde-Dachser (1979). Allerdings wurde von den Vertretern der Psychoanalyse nicht die Einschätzung übernommen, bei den Borderline-Patienten handele es sich eigentlich um Schizophrene im Gewand der Neurose. Alle diese Entwürfe eines Borderline-Syndroms betreffen den Übergangsbereich zu den Schizophrenien und sind Vorläufer des heutigen DSM-IV-Konzeptes der schizotypischen Persönlichkeitsstörung (nicht aber der BorderlinePersönlichkeitsstörung). Diagnosekriterien der schizotypischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV Ein tief greifendes Muster sozialer und zwischenmenschlicher Defizite, das durch akutes Unbehagen in und mangelnde Fähigkeit zu engen Beziehungen gekennzeichnet ist. Weiterhin treten Verzerrungen der Wahrnehmung oder des Denkens und eigentümliches Verhalten auf. Die Störung beginnt im frühen Erwachsenenalter und zeigt sich in verschiedenen Situationen. Mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: 1. Beziehungsideen (jedoch kein Beziehungswahn), 2. seltsame Überzeugungen oder magische Denkinhalte, die das Verhalten beeinflussen und nicht mit den Normen der jeweiligen subkulturellen Gruppe übereinstimmen (z. B. Aberglaube, Glaube an Hellseherei, Telepathie oder an den „sechsten Sinn“; bei Kindern und Heranwachsenden bizarre Phantasien und Beschäftigungen), 3. ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen einschließlich körperbezogener Illusionen, 4. seltsame Denk- und Sprechweise (z. B. vage, umständlich, metaphorisch, übergenau, stereotyp), 5. Argwohn oder paranoide Vorstellungen, 6. inadäquater oder eingeschränkter Affekt, 7. Verhalten oder äußere Erscheinung sind seltsam, exzentrisch oder merkwürdig, 8. Mangel an engen Freunden oder Vertrauten außer Verwandten ersten Grades, 9. ausgeprägte soziale Angst, die nicht mit zunehmender Vertrautheit abnimmt und die eher mit paranoiden Befürchtungen als mit negativer Selbstbeurteilung zusammenhängt. Fazit für die Praxis Die schizotypische Persönlichkeitsstörung beschreibt (im Gegensatz zur Borderline-Persönlichkeitsstörung) am ehesten einen Übergangsbereich zwischen Persönlichkeitsauffälligkeiten und schizophrenen Erkrankungen. 4.9.2 Klassifikation Die schizotypische Persönlichkeitsstörung wird nur im DSM-IV unter die Persönlichkeitsstörungen subsumiert. Im ICD-10 finden sich dagegen ähnliche Merkmale im F2Kapitel bei den schizophrenen und wahnhaften Störungen in Form der schizotypen Störung und z. T. auch bei der Beschreibung der sog. Schizophrenia simplex. 4.9.3 Epidemiologie und Risikogruppen Die wenigen vorliegenden Feldstudien verweisen auf Prävalenzdaten in der Allgemeinbevölkerung bis zu 3%. Oft zeigen sich schon in der Kindheit Verhaltensauffälligkeiten im Sinne von sozialen Ängsten, Sensitivität und skurrilem Verhaltensstil, so dass diese Kinder nicht selten Hänseleien auf sich ziehen. Ein erhöhtes Risiko haben Verwandte ersten Grades von schizophrenen Patienten. 4.9.4 Ätiologie und Risikofaktoren Biologische Faktoren Insgesamt hat die empirische Forschung eine Vielzahl von Befunden erbracht, die die (biologische) Nähe zur Schizophrenie nahe legen. Sowohl Familien- und Zwillingsuntersuchungen (Kendler et al. 1984, Battaglia et al. 1995) als auch Studien über schizophrene „Marker“ aus der Schizophrenieforschung (Störungen der Augenfolgebewegungen, der Aufmerksamkeit und anderer kognitiver Funktionen sowie psychophysiologische Reaktionsmaße) sprechen für eine enge Verwandtschaft mit schizophrenen Erkrankungen. Schließlich legen auch Befunde aus struktureller und funktioneller Bildgebung nahe, dass es sich bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung um eine schizophrene Spektrumerkrankung handelt (Buchsbaum et al. 1997, Siever et al. 1993). Psychosoziale Faktoren Im Sinne des Diathese-Stress-Modells ist eine Zunahme der Symptomatik bei hohen sozialen Anforderungen und zwischenmenschlichen Konfliktsituationen zu erwarten (Fiedler 1997). Die interpersonellen Eigenarten lassen sich danach als Reaktion auf Belastungen (soziale Angst) oder als Bewältigungsversuch zum Schutz vor Belastung (soziale Isoliertheit) auffassen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 138 Fazit für die Praxis Für die schizotypische Persönlichkeitsstörung konnten eindeutige biologische Zusammenhänge zu schizophrenen Spektrumerkrankungen empirisch gesichert werden. 4.9.5 Symptomatik Schizotype Persönlichkeiten verfügen gewöhnlich nicht über die in einer Kultur oder in einem gesellschaftlichen Kontext üblichen sozialen Umgangsformen, wirken vielmehr sonderlinghaft, skurril oder eigenartig und leben sozial isoliert. Daneben zeigen schizotypische Persönlichkeiten auch Besonderheiten des Wahrnehmens und Denkens in unterschiedlichen Abstufungen, beispielweise „Störungen der Aufmerksamkeit, der selektiven Wahrnehmung und der Filterung von Reizen, Phänomene des kognitiven Gleitens, der vermehrten Beziehungssetzung durch eigentümliche Auswahl und Bewertung von Informationen“ (Saß 2000). Es dominiert eine vage, umständliche Sprechweise mit einer eigenwilligen, z. T. auch metaphorischen und überelaborierten Wortwahl. Schizotypische Persönlichkeiten fallen nicht selten wegen magischer, esoterischer oder abwegiger Vorstellungen und Überzeugungen auf. Ein weiteres wesentliches Merkmal ist eine extreme soziale Ängstlichkeit, die hypersensitive Züge trägt und mit Beziehungsideen und paranoiden Vorstellungen einhergehen kann. Insgesamt erinnert die Symptomatik an schizophrene Positivsymptome (e.g. Beziehungsideen, ungewöhnliche Wahrnehmungserfahrungen, paranoide Vorstellungen) und Negativsymptome (e.g. vages, umständliches, stereotypes Denken, Anhedonie, Verarmung in Affekt und Ausdruck). Fazit für die Praxis Die führenden Merkmale der schizotypischen Persönlichkeitsstörung sind sonderlinghaftes, skurriles, exzentrisches Verhalten, extreme soziale Ängstlichkeit mit fließenden Übergängen zu paranoiden Befürchtungen sowie leichtere kognitive und sprachliche Auffälligkeiten. 4.9.6 Differenzialdiagnose und Komorbidität Die schwierigste Differenzialdiagnose betrifft die zur Schizophrenie. Deshalb ist es ein entscheidendes Ausschlusskriterium, dass schizotypische Merkmale nicht 139 nur im Verlauf einer schizophrenen Erkrankungsepisode, einer affektiven Störung mit psychotischen Merkmalen, einer anderen psychotischen Störung oder einer tief greifenden Entwicklungsstörung auftreten, wie es auch im BKriterium der entsprechenden DSM-IV-Kategorie formuliert ist. Vielmehr müssen die allgemeinen Symptome einer Persönlichkeitsstörung erfüllt sein, nämlich die zeitliche Stabilität der Symptomatik seit dem Jugendalter, wenn nicht gar seit der Kindheit. Die Symptomatik kann auch an die Asperger-Störung erinnern, die zwar meist schwieriger gegen die schizoide Persönlichkeitsstörung abzugrenzen ist, aber in Hinblick auf andauernde skurrile Verhaltens- und Interaktionsstereotypien durchaus differenzialdiagnostisch erwogen werden kann. Im Bereich der Persönlichkeitsstörungen sind schizotypische Persönlichkeiten insbesondere von selbstunsicheren und schizoiden Menschen abzugrenzen, da eine Überlappung hinsichtlich der Symptomatik „soziale Isoliertheit“ vorliegt (4.1). Gegenüber der Borderline-Persönlichkeitsstörung ergeben sich wenig Abgrenzungsprobleme, wenn die Diagnose auf der Basis der operationalisierten Kriterien gestellt wird, wohl aber gibt es eine Subgruppe von Borderline-Patienten mit komorbider schizotypischer Persönlichkeitsstörung. 4.9.7 Weiterführende Diagnostik Zusätzlich zu den strukturierten Interviews sind weitere Instrumente verfügbar, die an die DSM-Konzeption der Schizotypie angelehnt sind, nämlich das Structured Interview for Schizotypy (SIS; Kendler et al. 1989, Vollema und Ormel 2000) und der Schizotypiefragebogen von Chapman et al. (1976). Allerdings erlauben diese Instrumente keine Abgrenzung gegenüber schizophrenen Störungen. Der SIS erfasst Auffälligkeiten von Affekt, Denken und Sprache, die Chapman Skala physische Anhedonie, Wahrnehmungsverzerrungen und magische Vorstellungen. 4.9.8 Psychotherapie Die Therapie der schizotypischen Persönlichkeitsstörung ist bisher überwiegend unter biologischen Behandlungsmethoden betrachtet worden (Kap. 6.2.1). Daneben kann angenommen werden, dass solche psychotherapeutischen Interventionen aus der kognitiven Verhaltenstherapie Anwendung finden können, die sich bei der schizoiden Persönlichkeitsstörung bewährt haben (z. B. Protokolle über dysfunktionale Gedanken, soziales Kompetenztraining, Problemlösetraining) (Kap. 4.2.8). Mögliche Fehler und Probleme Bei der Diagnose einer schizotypischen Persönlichkeitsstörung ist das Zeitkriterium von Persönlichkeitsstörungen i.A. zu beachten, um sie von Persönlichkeitswandlungen im Vorfeld oder im Verlauf schizophrener Erkrankungen abzugrenzen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.9 Schizotypische Persönlichkeitsstörung 140 4 Spezifische Persönlichkeitsstörungen: Diagnose, Ätiologie und Psychotherapie Was hat sich in den letzten Jahren verändert? Die empirische Befundlage, dass es sich bei der schizotypischen Persönlichkeitsstörung um eine schizophrene Spektrumerkrankung handelt, ist inzwischen als gut gesichert zu betrachten. Die kontrovers geführte Diskussion, ob es sich bei der Schizotypie um eine Persönlichkeitsvariante handelt oder aber um eine spezifische Verlaufsform der Schizophrenie ist bis heute nicht abgeschlossen. Battaglia M, Bernardeschi L, Franchini L, Bellodi L, Smeraldi E (1995) A family study of schizotypal disorder. Schizophrenia Bulletin 21:33–45 Buchsbaum MS, Yang S, Hazlett E, Siegel BV, Germans M, Haznedar M, Flaithbheartaigh S, Wie T, Silverman J, Siever LJ (1997) Ventricular volume and asymmetry in schotypal personality disorder and schizophrenia assessed with magnetic resonance imaging. 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Diagnosekriterien der narzisstischen Persönlichkeitsstörung nach DSM-IV Ein durchgängiges Muster von Großartigkeit (in Phantasie oder Verhalten), ein Bedürfnis nach Bewunderung und ein Mangel an Einfühlungsvermögen; der Beginn liegt im frühen Erwachsenenalter, und die Störung manifestiert sich in den verschiedensten Lebensbereichen. Die Störung ist zu diagnostizieren, wenn mindestens 4 Kriterien erfüllt sind: 1. zeigt ein übertriebenes Selbstwertgefühl (übertreibt z. B. die eigenen Fähigkeiten und Talente und erwartet, selbst ohne besondere Leistung als „etwas Besonderes“ Beachtung zu finden), 2. beschäftigt sich ständig mit Phantasien grenzenlosen Erfolges, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe, 3. ist der Ansicht, dass er oder sie besonders und einzigartig ist und dass er oder sie nur von besonderen Menschen (mit höherem Status oder in besonderen Institutionen) verstanden werden oder nur mit solchen verkehren könne, 4. verlangt ständig nach Bewunderung, 5. legt ein Anspruchsdenken an den Tag, stellt beispielsweise Ansprüche an eine bevorzugte Behandlung oder unmittelbare Zustimmung zu den eigenen Erwartungen, 6. nutzt zwischenmenschliche Beziehungen aus, um mithilfe anderer die eigenen Ziele zu erreichen, 7. zeigt einen Mangel an Einfühlungsvermögen: kann z. B. nicht erkennen und nachempfinden, wie andere fühlen und welche Bedürfnisse sie haben, 8. ist häufig neidisch auf andere oder glaubt, dass andere auf ihn oder sie neidisch seien, 9. zeigt ein arrogantes, überhebliches Verhalten oder hat entsprechende Einstellungen. 4.10.1 Definition Personen mit narzisstischer Persönlichkeitsstörung zeichnen sich durch Gefühle der Großartigkeit, der Überlegenheit und des strotzenden Selbstbewusstseins aus, sind aber gleichzeitig in hohem Maße kränkbar und haben Angst vor negativer Beurteilung. Das Konzept der narzisstischen Persönlichkeitsstörung ging von psychoanalytischen Narzissmustheorien von Hartmann (1972), Kohut (1977) und Kernberg (1976) aus und wurde erstmals im DSM-III (APA 1980) in ein of- 4.10.2 Klassifikation Die narzisstische Persönlichkeitsstörung wurde in die ICD-10-Klassifikation nicht aufgenommen, weil sich ihre Konzeption als nicht kulturunabhängig, und die diagnostischen Kriterien (wie sie im DSM-III formuliert waren) als hinsichtlich der Reliabilitätswerte unbefriedigend herausstellten. Allerdings konnte auf der Basis von standardisierten Untersuchungsinstrumente eine ausreichende Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Literatur
