- Thieme Connect
Werbung
OP-Techniken Chirurgie der inneren Nase Ernst R. Kastenbauer Farbillustrationen von Operationssituationen und Ergebnissen siehe Farbtafel I (Abb. 1.48–1.50). Die äußere Form der Nase (▶ Abb. 1a) wird zu zwei Dritteln von den knorpeligen Strukturen der Seitenknorpel (Cartilagines nasi laterales) und den Flügelknorpeln (Cartilagines alares majores) sowie zu einem Drittel aus den knöchernen Strukturen der Nasenbeine (Ossa nasalia), den beiden Processus frontales der Oberkiefer sowie den Processus nasales des Stirnbeins gebildet. Der freie untere Rand der Nasenbeine überlappt die Seitenknorpel, das Periost umkleidet die Nasenbeine und zieht zwischen die beiden Ossa nasalia hinein, so daß im Bereich des Nasenrükkens ein Décollement des Periosts ohne dessen Zerreißung nicht möglich ist. Das Os nasale, der Processus frontalis und das Corpus maxillae bilden beiderseits jeweils die sog. Apertura piriformis. Die Spina nasalis anterior, die Vereinigungsstelle der beiden Oberkieferknochen, ist in ihrer Form sehr variabel. Die Ausbildung dieser Spina bestimmt die Prominenz der Weichteilnase an ihrem unteren Ende am Übergang zur Oberlippe. Die Lateralknorpel bilden mit dem Nasenseptumknorpel eine Einheit (▶ Abb. 1b). Nach oben schiebt sich der Seitenknorpel unter den Rand des Nasenbeins, nach distal kann der Oberrand des Flügelknorpels den Dreiecksknorpel überlappen (▶ Abb. 2a, b). Da durch diese anatomischen Beziehungen der Seitenknorpel in etwa eine dreieckige Form erhält, findet sich im deutschen Sprachgebrauch dafür auch der Begriff des sog. „Triangular-“ oder „Dreiecksknorpels“. In Wirklichkeit hat jedoch dieser Lateralknorpel mehr eine trapezoide Form. An seinem unteren Rand, dem sog. Limen nasi (Nasenvorhofklappe nach Mink), ist dieser Knorpel etwas schwächer ausgebildet und divergiert vom Septum in einem Winkel von 10–15 ° (▶Abb. 1b), wodurch beim In- und Exspirium eine gewisse Beweglichkeit dieses Randes des Seitenknorpels gegeben ist. Mit zunehmender Tiefe der Nasenhöhle vergrößert sich der Winkel zwischen Nasenseptum und Lateralknorpel (▶Abb. 1b, 4c). Der Flügelknorpel (▶Abb. 2b) steht mit der übrigen knorpeligen und knöchernen Nase nur locker durch eine binKastenbauer ER. Chirurgie der inneren … Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 201–204 degewebige Aponeurose zum Lateralknorpel in Verbindung. Sein Crus laterale und Crus mediale bilden morphologisch eine Einheit, die medialen Schenkel bilden die Stütze der Kolumella. Wichtig ist, daß der kaudale Knorpelrand des Crus laterale des Flügelknorpels vom Dombereich nach der Seite um etwa 5–6 mm vom Rand des Nasenlochs nach hinten zurückweicht. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Klinische Anatomie der Nase Am Übergang des Crus mediale zum Crus laterale besteht im Bereich des Nasenlochs ein knorpelfreies Areal in Form einer Hautduplikatur, welches Converse als sog. „weiches Dreieck“ bezeichnete (▶ Abb. 2c). Das sog. „schwache Dreieck“ nach Converse befindet sich kranial der Flügelknorpel und kaudal der Seitenknorpel genau in der Region über dem knorpeligen Nasenseptum in der sog. „supra tip region“ (▶ Abb. 2c). Wird in dieser Region am Nasenseptumknorpel unsachgemäß reseziert, kann es postoperativ zu einer kosmetisch und funktionell störenden Einsattelung kommen. Das Nasenseptum (▶Abb. 3a) hat die wichtige Funktion, das gesamte knorpelige und z.T. auch das knöcherne Nasengerüst von innen abzustützen. Außer dem Septumknorpel – der Lamina quadrangularis – werden dem Septum die knöcherne Lamina perpendicularis des Os ethmoidale, der Vomer und im weiteren Sinne auch das Septum membranaceum (häutiger Septumanteil der Nasenspitze), die Spina nasalis anterior (sog. Prämaxilla), die Crista maxillaris, die Crista nasalis ossis palatini sowie die Spina nasalis des Os frontale zugerechnet. Die Nasenrückenkante des Septums bildet zusammen mit den Seiten- und den Flügelknorpeln den knorpeligen Nasenrücken. Die Höhe des Nasenseptums bestimmt die Gestalt und Position der Flügelknorpel, bei niedrigem Nasenseptum kippen die Flügelknorpel etwas nach vorn und erscheinen breiter, bei einem hohen Septum werden diese entsprechend vom Septum abgestützt, die Nasenspitze erscheint hoch und schlank konfiguriert. Der Septumknorpel steht mit seiner Basis fest in einer Knochenrinne, die, hinter der Spina nasalis beginnend, ent- 201 OP-Techniken a b 75 – 80° c c b a ~40° b b c 10° a ▶Abb. 1 a b 6,77 (3 – 15) 23,58 (18 – 31) 2 3 4 5 14,38 (11 – 21) 1a 1b 6 7 2,9 (1 – 4) ▶Abb. 2 a Längenmaß und Überlappungszone der Cartilago nasi lateralis. Überlappung durch Os nasale und Überlappung durch das Crus laterale der Cartilago alaris major. Angegeben ist auch die Breite der Cartilago lateralis, alle Maße in mm (Grenzwerte) nach Lang u. Mundorff-Vetter (1986). b Cartilagines nasi, Ansicht von vorn. Zwischen Cartilago nasi lateralis und Apertura piriformis befindet sich straffes Bindegewebe. Aus Lang (5) 1a Lateraler Schenkel des Flügelknorpels 1b Medialer Schenkel des Flügelknorpels 2 Crista piriformis 3 Knorpeliger Septumrücken, zweikantig 4 Straffe Bindegewebebrücke 5 Septumrücken, Winkel zur Vorderkante 6 Schwaches Dreieck nach Converse 7 Weiches Dreieck nach Converse. sprechend der oberen Vomerkante, nach hinten leicht ansteigt. Der Septumknorpel wird im Bereich der Spina nasalis anterior, der funktionell wichtigen Prämaxilla, durch einen aus Perichondrium und Periost bestehenden Faser- 202 zug mehr oder weniger elastisch fixiert und stabilisiert. Nach hinten hat das knorpelige Septum Kontakt mit der knöchernen Lamina perpendicularis des Siebbeins. Die daraus resultierende Knorpel- und Knochenverdikung wird Kastenbauer ER. Chirurgie der inneren … Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 201–204 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. a a b 5 6 8 3 2 7 5 1 6 4 2 7 3 1 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4 ▶Abb. 3 a 1 Lamina quadrangularis 2 Lamina perpendicularis 3 Vomer 4 Spina nasalis anterior (Prämaxilla) 5 schwaches Dreieck nach Converse 6 Regio olfactoria 7 Arteria sphenopalatina 8 Arteria ethmoidalis anterior. b 1 untere Nasenmuschel 2 mittlere Nasenmuschel 3 obere Nasenmuschel 4 Regio olfactoria 5 Arteria ethmoidalis anterior 6 Arteria ethmoidalis posterior 7 Arteria sphenopalatina 8 Nervus incisivus. als Tuberculum septi bezeichnet, hier befindet sich auch vermehrt Schwellgewebe in der Schleimhaut. Die arterielle Gefäßversorgung der äußeren und der inneren Nase entstammt sowohl dem Versorgungsgebiet der A. carotis externa als auch dem der A. carotis interna. Die wichtigsten Endäste aus dem Gebiet der A. carotis externa sind für die äußere Weichteilnase die A. angularis und die A. labialis superior (▶Abb. 1a). Im kranialen Abschnitt sind es die A. dorsalis nasi bzw. die A. nasi externa aus der A. ophthalmica, die aus der A. carotis interna entspringen. Bei den Gefäßen des Naseninneren (▶Abb. 3a, b) handelt es sich in erster Linie um Äste der A. sphenopalatina sowie um die Aa. ethmoidales anteriores et posteriores aus dem Versorgungsgebiet der A. carotis interna über die A. ophthalmica. Der jeweilige venöse Abfluß folgt der arteriellen Versorgung. Die sensible Versorgung der inneren und äußeren Nase erfolgt nahezu ausschließlich über den N. trigeminus, die motorische Versorgung der Nase durch den N. facialis. Die vegetative nervale Versorgung wird durch Bahnen des Sympathikus und des Parasympathikus gewährleistet. Die Kenntnis der Beziehung der Haut der äußeren Nase zur knöchernen und knorpeligen Unterlage ist für rhinoplastische Eingriffe sehr wichtig. Im Bereich der Nasenflügelknorpel liegt die Haut den knorpeligen Strukturen fest an, so daß hier keine Verschiebeplastiken möglich sind. Kastenbauer ER. Chirurgie der inneren … Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 201–204 Im Bereich der Seitenknorpel ist die Haut weniger fest adhärent, im Bereich der knöchernen Nasenpyramide ist sie gut verschieblich und für Weichteilplastiken geeignet. Die wichtigsten Muskeln der Nase (▶Abb. 1a) (z. B. die Pars alaris und transversa des M. nasalis) liegen relativ oberflächlich, so daß sie beim Ablösen der Weichteile immer geschont werden können und sollen, um der Nase ihre aktive Beweglichkeit zu erhalten. Für die Indikationsstellung zu operativen Eingriffen im Naseninneren sind die Kenntnisse über die räumliche Beschaffenheit des Naseninneren in den verschiedenen Abschnitten der Nase von großer Bedeutung (▶Abb. 4a–c). Das Nasenseptum und die lateralen Nasenwände lassen sich in verschiedene Regionen unterteilen. Die in ▶ Abb. 4a, b dargestellte Region 1 entspricht dem Gebiet der Nasenlöcher (Nares) und des Vestibulums, die Region 2 beinhaltet die Nasenvorhofklappe. In der Region 3 ist die Prämaxilla und der dazugehörige Teil des Septumknorpels lokalisiert, an der seitlichen Nasenwandung ist dies die Region des Kopfes der unteren Nasenmuschel und der Ansatzstelle der mittleren Nasenmuschel. In der Region 4 befindet sich der Hauptteil der Crista maxillaris und der vorderen Vomerkante sowie die vordere Hälfte der Lamina perpendicularis. An die seitliche Nasenwand projizieren sich hier die mittleren Abschnitte der unteren und mittleren Nasenmuschel. In der Region 5 finden sich der hintere 203 OP-Techniken IV IV III 4 2 III II 5 V V 3 2 I 3 4 5 1 I II IV III V ▶Abb. 4 a, b Die Ziffern 1-5 bezeichnen die Anatomie des Nasenseptums und der seitlichen Nasenwand, die römischen Ziffern I–V stellen die Schnittebenen der Nasenhöhle dar, deren Querschnitte in c wiedergegeben sind (2). Anteil des Vomer und der Lamina perpendicularis sowie der Übergang in die Choanen. 204 Kapitel „Versorgung von Nasenverletzungen“ siehe Kopfund Halschirurgie, Band 1, Teil I Gesicht, Nase u. Gesichtsschädel, E. R. Kastenbauer, M. E. Tardy jr., G. Thieme Verlag 1995, S. 365-380. Kastenbauer ER. Chirurgie der inneren … Laryngo-Rhino-Otol 2017; 96: 201–204 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 1 I
