Nervus oculomotorius
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Kopf und Hals 4.13 4. Systematik der Leitungsbahnen Augenmuskelnerven: Nervus oculomotorius (III), Nervus trochlearis (IV) und Nervus abducens (VI) Crura cerebri des Mesencephalons N. trochlearis Nucleus n. trochlearis Pons N. oculomotorius Nucleus accessorius n. oculomotorii Nucleus n. oculomotorii Aquaeductus mesencephali Tectum zentrales Höhlengrau Nucleus ruber Substantia nigra Nucleus accessorius n. oculomotorii Nucleus n. oculomotorii Crus cerebri Nucleus n. abducentis Medulla oblongata A Austritt der Augenmuskelnerven aus dem Hirnstamm Ansicht von ventral. Alle drei Augenmuskelnerven treten aus dem Hirn­ stamm aus. Die Kerne von N. oculomotorius und N. trochlearis liegen im Mittelhirn (Mesencephalon), der Kern des N. abducens liegt im Pons. Beachte: Der N. oculomotorius (III) ist der einzige Augenmuskelnerv, der somato- und viszeroefferente Fasern enthält und mehrere äußere Au­ genmuskeln versorgt (s. C ). B N. oculomotorius (III) im Überblick Der N. oculomotorius enthält somatoefferente und viszeroefferente ­Fasern. Durchtrittsstellen: Er tritt ventral aus dem Mesencephalon (Mittel­ hirn = oberste Etage des Hirnstamms, s. S. 354 u. 356) aus und gelangt durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita. Kern- und Versorgungsgebiete, Ganglien: • somatoefferent: Efferenzen aus einem komplexen Kerngebiet ­(Nucleus n. oculomotorii) im ­Mittelhirn (s. C ) versorgen: – M. levator palpebrae superioris (wirkt auf das obere Augenlid), – Mm. recti superior, medialis und inferior sowie M. obliquus inferior (= äußere Augenmuskeln, wirken alle auf den Bulbus); • viszeroefferent: parasympathische präganglionäre Efferenzen aus dem Nucleus accessorius n. oculomotorii (Edinger-Westphal-Kern) schal­ ten im Ganglion ciliare auf postganglionäre Fasern um und ­versorgen folgende innere Augenmuskeln: – M. sphincter pupillae und – M. ciliaris. Folgen bei Schädigung des Nervs: je nach Ausmaß der Schädigung komplette oder isolierte Okulomotoriusparese. • Folgen bei kompletter Okulomotoriusparese (äußere und innere ­Augenmuskeln sowie Lidheber gelähmt): – Ptosis (Lid hängt herab), – erkranktes Auge schielt nach unten außen, – Doppelbilder (sofern keine komplette Ptosis), – Mydriasis (Pupille weit, da M. sphincter pupillae gelähmt), – Akkommodation aufgehoben (M. ciliaris gelähmt). • Folgen bei isolierter Okulomotoriusparese (innere oder äußere ­Augenmuskeln sind gelähmt): dementsprechend entweder Pupillo­ motorik oder Bulbusbeweglichkeit eingeschränkt. 118 C Topik des Okulomotoriuskerns Querschnitt durch den Hirnstamm in Höhe des Okulomotoriuskerns. Ansicht von kranial. Beachte: Man kann den viszeroefferenten, parasympathischen Kernkom­ plex (= Nucleus accessorius n. oculomotorii = Edinger-Westphal-Kern) vom somatoefferenten Kernkomplex (= Nucleus n. oculomotorii) ab­ grenzen. D N. trochlearis (IV) im Überblick Der N. trochlearis enthält nur somatoefferente Fasern. Durchtrittsstellen: Er zieht durch die Fissura orbitalis superior in die ­Orbita. Besonderheiten: • Einziger Hirnnerv, bei dem alle Fasern zur Gegenseite kreuzen (s. A). Deshalb: Bei Läsion des Kerns oder der Nervenfasern in unmittel­ barer Nähe des Kerns, also vor deren Kreuzung über die Mittellinie: ­Augenmuskellähmung auf der Gegenseite der Läsion (kontralaterale Parese); bei Läsion des Nervs nach der Kreuzung über die Mittellinie: Augenmuskellähmung auf derselben Seite (ipsilaterale Parese); • einziger Hirnnerv, der dorsal aus dem Hirnstamm austritt; • längster intraduraler Verlauf aller drei Augenmuskelnerven. Kern- und Versorgungsgebiet: Der Nucleus n. trochlearis liegt im ­Mittelhirn (Mesencephalon). Seine Efferenzen versorgen einen Muskel motorisch, den M. obliquus superior. Folgen bei Schädigung des Nervs: • Erkranktes Auge steht höher und – da der M. obliquus inferior ­(zuständig für Elevation und Abduktion) durch den Ausfall des M. obli­ quus superior Übergewicht bekommt – zusätzlich nach innen; • Doppelbilder. E N. abducens (VI) im Überblick Der N. abducens enthält nur somatoefferente Fasern. Durchtrittsstellen: Er zieht nach langem extraduralem Verlauf durch die Fissura orbitalis superior in die Orbita. Kern- und Versorgungsgebiet: • Der Nucleus n. abducentis liegt in der Brücke (Pons = mittlere Etage des Hirnstamms), seine Fasern treten am Unterrand der Brücke aus. • Seine Efferenzen versorgen somatomotorisch ebenfalls nur einen Muskel, den M. rectus lateralis. Folgen bei Schädigung des Nervs: • Erkranktes Auge ist nach innen gerichtet; • Doppelbilder. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. N. abducens Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen M. rectus superior M. levator palpebrae superioris Ganglion ciliare N. oculomotorius Anulus tendineus communis M. obliquus superior M. rectus lateralis (durchtrennt) N. abducens M. rectus lateralis a M. rectus medialis M. rectus inferior M. obliquus inferior N. frontalis M. levator palpebrae superioris M. obliquus superior M. rectus superior M. rectus medialis Gl. lacrimalis M. rectus inferior M. rectus lateralis N. trochlearis V. ophthalmica superior M. levator palpebrae superioris M. rectus superior N. lacrimalis N. frontalis N. trochlearis N. abducens M. obliquus superior N. oculomotorius N. opticus N. opticus M. rectus medialis N. oculomotorius M. rectus inferior b F Verlauf der Augenmuskelnerven a Ansicht von lateral auf die rechte Orbita; b Ansicht von kranial auf die eröffnete rechte Orbita; c Ansicht von frontal auf die rechte Orbita. Alle drei Hirnnerven ziehen vom Hirnstamm durch die Fissura orbita­ lis superior in die Orbita. Die Nn. oculomotorius und abducens treten durch den Anulus tendineus communis, den gemeinsamen Sehnenring der äußeren Augenmuskeln, hindurch, während der N. trochlearis au­ ßerhalb des Sehnenrings vorbeizieht. Den längsten extraduralen Verlauf hat der N. abducens. Abduzens­paresen können daher auch bei Meningi­ tiden und subarachnoidalen Blutungen auftreten oder sogar vorüberge­ c M. rectus lateralis N. abducens M. obliquus inferior hend nach Lumbalpunktionen, wenn der Liquordruck infolgedessen zu stark sinkt und der Nerv dann durch Absinken des Hirnstamms „unter Zug“ gerät. Der N. oculomotorius innerviert parasympathisch innere Au­ genmuskeln (Umschaltung der parasympathischen Fasern im Ganglion ciliare) sowie die meisten äußeren Augenmuskeln und den M. levator palpebrae superioris. Okulomotoriusparesen können deshalb komplett oder isoliert sein (s. B ). Da die parasympathischen Fasern für die Pupille nach dem Austritt aus dem Hirnstamm direkt unter dem Epineurium lie­ gen, werden sie häufig durch Druck bei Traumen, Tumoren oder Aneu­ rysmen zuerst geschädigt. 119 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. N. trochlearis Kopf und Hals Nervus trigeminus (V): Kern- und Versorgungsgebiete N. ophthalmicus Nucleus mesencephalicus n. trigemini Der N. trigeminus enthält vorwiegend somatoafferente sowie geringere Anteile spezieller viszeroefferenter Fasern. Er ist der große sensible Nerv im Bereich des Kopfes und besteht aus drei (tri = drei) großen Hauptästen mit folgenden Durchtrittsstellen aus der mittleren Schädelgrube: • N. ophthalmicus (V1): durch die Fissura orbitalis superior in die ­Orbita; • N. maxillaris (V2 ): durch das Foramen rotundum in die Fossa ptery­go­ palatina; • N. mandibularis (V3 ): durch das Foramen ovale an die Unterseite der Schädelbasis. Ganglion trigeminale N. maxillaris N. mandibularis N. trigeminus Nucleus motorius n. trigemini Nucleus principalis (pontinus) n. trigemini Nucleus spinalis n. trigemini a Nucleus mesencephalicus n. trigemini IV. Ventrikel Pons Nucleus principalis (pontinus) n. trigemini Nucleus motorius n. trigemini N. trigeminus b A Kerngebiete und Austritt des N. trigeminus aus dem Pons a Ansicht von ventral. Die größeren sensiblen Kerngebiete des N. trige­ minus erstrecken sich über den gesamten Hirnstamm und reichen nach kaudal bis ins Rückenmark. Die Radix sensoria (Portio major) des N. trigeminus bildet also die Hauptmasse der Fasern; die Radix moto­ ria (Portio minor) wird von den Fasern aus dem kleinen, im Pons lie­ genden motorischen Kerngebiet gebildet (= Nucleus motorius n. tri­ gemini). Sie innervieren die Kaumuskulatur (s. B). Folgende somatoaf­ ferente Kerngebiete werden unterschieden: • Nucleus mesencephalicus n. trigemini: propriozeptive Fasern aus der Kaumuskulatur. Besonderheit: Die Nervenzellen dieses Kerns sind in das Gehirn verlagerte, pseudounipolare Ganglienzellen; • Nucleus principalis (pontinus) n. trigemini: hauptsächlich Berüh­ rungs- und Tastempfinden; • Nucleus spinalis n. trigemini: Schmerz- und Temperaturempfinden, aber auch Berührungsempfinden. Eine eng umschriebene Läsion im Bereich des Nucleus spinalis n. trigemini führt zu charakteristi­ schen Sensibilitätsstörungen im Bereich des Gesichts (s. D ). b Querschnitt durch den Pons in Höhe des Austritts des N. trigeminus, Ansicht von kranial (idealisiert: die drei Kerne liegen nicht in einer Ebene). 120 B N. trigeminus (V) im Überblick Kern- und Versorgungsgebiete: • speziell viszeroefferent: Efferenzen aus dem Nucleus motorius n. ­trigemini ziehen mit dem N. mandibularis (V3, enthält als einziger Ast moto­rische Fasern!) zu: – Kaumuskulatur (Mm. temporalis, masseter, pterygoidei ­medialis und lateralis), – Mundbodenmuskulatur: M. mylohyoideus und Venter anterior des M. digastricus, – Mittelohrmuskel: M. tensor tympani und – Rachenmuskel: M. tensor veli palatini; • somatoafferent: Im Ganglion trigeminale befinden sich pseudo­ unipolare Ganglienzellen, deren zentrale Fasern zu den sensiblen ­Trigeminuskernen (s. Aa ) ziehen; ihre peripheren Fasern versorgen die Gesichtshaut, große Teile der Schleimhaut im Nasen-RachenRaum sowie die vorderen zwei Drittel der Zunge (s. C ). • „viszeroefferenter Dienstleister“: Einige Hirnnerven lagern ihre viszero­ efferenten Fasern an Äste bzw. Unteräste des Trigeminus an und ­nutzen ihn so als Leitstruktur: – N. lacrimalis (Ast von V1) leitet angelagerte, parasympathische ­Fasern vom N. facialis über den N. zygomaticus (Ast von V2) zur Gl. lacrimalis, – N. auriculotemporalis (Ast von V3) leitet angelagerte, parasym­ pathische Fasern vom N. glossopharyngeus zur Gl. parotis, – N. lingualis (Ast von V3) leitet angelagerte, parasympathische ­Fasern vom N. facialis über die Chorda tympani zu den Gll. sub­ mandibularis und sublingualis; • „viszeroafferenter Dienstleister“: Der N. lingualis (Ast von V3) lagert ­Geschmacksfasern vom N. facialis (Chorda tympani) für die vor­deren zwei Drittel der Zunge an. Entwicklungsgeschichtlich ist der N. trigeminus der Nerv des ­ 1. Kiemenbogens. Folgen bei Schädigung des Nervs: Das Versorgungsgebiet der drei großen Äste ist klinisch wichtig, ­Sensibilitätsstörungen und Ausfälle kommen z. B. vor bei: • Ausfall der Sensibilität nach Läsionen des Nervs bei Traumen, • Zoster ophthalmicus (Befall der Haut im Versorgungsgebiet des ­ 1. Trigeminusastes mit Varizellenviren; Gesichtsrose), • Trigeminusneuralgie. Der Nerv ist außerdem (wie der N. facialis, s. S. 124) mit seinen afferenten Fasern am Kornealreflex (= bei Berührung der Cornea schließen sich die Augenlider) beteiligt (s. C , S. 479). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.14 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen N. ophthalmicus (V1) Ganglion trigeminale c b N. mandibularis (V3) a d C Verlauf und Versorgungsgebiete des N. trigeminus a Ansicht von links. Die drei Hauptäste und ihre klinisch wichtigen Endäste sind dargestellt. Sowohl die Haut des Gesichts ( b) als auch die Schleimhaut des Nasen-Ra­ chen-Raums ( c ) wird von den drei Trigeminusästen versorgt. Die vorde­ ren zwei Drittel der Zunge (d ) werden sensibel (Berührungs-, Schmerzund Temperaturempfinden, aber nicht Geschmackssinn) durch den N. lingualis, den 3. Ast des N. mandibularis (V3), innerviert. Die Kaumus­ kulatur wird von der Radix motoria des N. trigeminus versorgt, die sich dem N. mandibularis anlagert ( e ). e Beachte: Die efferenten Fasern verlaufen ausschließlich im N. mandibu­ laris. Bei einer peripheren Trigeminusläsion, also Schädigung eines Trigeminus­ hauptastes (N. ophthalmicus, V1 , N. maxillaris, V2 oder N. mandibularis, V3) nach dessen Austritt aus dem Kern, treten je nach Schädigung des Astes Sensibilitätsstörungen in den jeweiligen Versorgungsarealen auf (s. b ); vgl. im Unterschied dazu den eher kreisförmigen Sensibilitätsaus­ fall bei zentraler Trigeminusläsion (s. D). Nucleus mesencephalicus n. trigemini Nucleus principalis n. trigemini Nucleus spinalis n. trigemini b Sölder-Linien D Zentrale Trigeminusläsion a Somatotopisch organisierter Nucleus spina­ lis n. trigemini; b Gesichtsareale, die bei Zer­ störung einzelner Bereiche des Nucleus spi­ nalis n. trigemini von Sensibilitätsstörungen (Schmerz und Temperatur) betroffen sind. Die Areale des Sensibilitätsausfalles folgen den sog. Sölder-Linien im Gesicht. Sie lassen auf den jeweiligen Bereich des Trigeminuskerns schlie­ ßen, in dem die Läsion vorliegt (s. entspre­ chende farbige Markierung). a 121 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. N. maxillaris (V2) Kopf und Hals Nervus trigeminus (V): Verlauf der drei Hauptäste N. ethmoidalis posterior N. frontalis N. ethmoidalis anterior Gl. lacrimalis N. supraorbitalis N. supratrochlearis Fissura orbitalis superior N. lacrimalis N. nasociliaris N. infratrochlearis R. meningeus recurrens Nn. ciliares longi N. ophthalmicus Nn. ciliares breves Radix nasociliaris Ganglion ciliare Ganglion trigeminale R. communicans cum nervo zygomatico A Aufzweigung des N. ophthalmicus (= 1. Ast des N. trigeminus, V1) im Bereich der Orbita Ansicht von lateral auf die teilweise eröffnete rechte Orbita. Der 1. kleine, aus diesem Nerv abzweigende Ast ist der rückläufige R. meningeus recur­ rens, der die harte Hirnhaut (Dura mater) sensibel versorgt. Die Masse der Fasern des N. ophthalmicus ziehen durch die Fissura orbitalis superior von der mittleren Schädelgrube in die Orbita. Der N. ophthalmicus spal­ tet sich in drei größere Äste auf, deren Namen bereits die jeweiligen In­ nervationsgebiete anzeigen: N. lacrimalis, N. frontalis und N. nasociliaris. Beachte: Der N. lacrimalis erhält über einen R. communicans postganglio­ näre, parasympathische sekretomotorische Fasern aus dem N. zygoma­ ticus (Ast des N. maxillaris, V2 ; s. B), die über ihn zur Tränendrüse gelan­ gen („viszeroefferenter Dienstleister“). Den Nn. ciliares longi, die aus dem N. nasociliaris hervorgehen, sind demgegenüber sympathische Fa­ sern zum M. dilatator pupillae angelagert. Zudem enthalten sie afferente Fasern des Kornealreflexes. In der Radix nasociliaris verlaufen sensible Fa­ sern aus dem Bulbus durch das Ganglion ciliare zum N. nasociliaris. Foramen rotundum N. maxillaris N. zygomaticus Ganglion trigeminale N. infraorbitalis R. meningeus N. alveolaris superior medius Rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatinum Rr. alveolares superiores anteriores Ganglion pterygopalatinum Nn. alveolares superiores posteriores Fissura orbitalis inferior B Aufzweigung des N. maxillaris (= 2. Ast des N. trigeminus, V2) im Bereich der Maxilla Ansicht von lateral auf die teilweise eröffnete, rechte Kieferhöhle; Joch­ bogen entfernt. Nach Abgabe eines R. meningeus zieht der N. maxilla­ ris aus der mittleren Schädelgrube durch das Foramen rotundum in die Fossa pterygopalatina, wo er sich in: • N. zygomaticus, • Rr. ganglionares ad ganglion pterygopalatinum (Radix sensoria gang­ lii pterygopalatini) sowie • N. infraorbitalis aufteilt. Der N. zygomaticus zieht durch die Fissura orbitalis inferior in die Or­ bita. Mit seinen beiden Endästen R. zygomaticofacialis und R. zygoma­ 122 ticotemporalis (hier nicht zu sehen) versorgt er sensibel die Haut über Jochbogen und Schläfe. Parasympathische, postganglionäre Fasern aus dem Ganglion pterygopalatinum ziehen über den R. communicans zum N. lacrimalis (s. S. 127). Die präganglionären Fasern stammen ursprüng­ lich aus dem N. facialis. Der N. infraorbitalis zieht ebenfalls durch die Fissura orbitalis inferior in die Orbita, wo er in den Canalis infraorbitalis eintritt. Seine feinen Endäste versorgen die Haut zwischen Unterlid und Oberlippe. Aus seinen anderen Endästen wird der Plexus dentalis superior gebildet, der die Oberkieferzähne sensibel versorgt: • Rr. alveolares superiores anteriores zu den Schneidezähnen, • R. alveolaris superior medius zu den Prämolaren und • Rr. alveolares superiores posteriores zu den Molaren. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.15 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals N. auriculotemporalis Ganglion trigeminale N. mandibularis Foramen ovale 4. Systematik der Leitungsbahnen A. meningea media Nn. temporales profundi Foramen infraorbitale M. pterygoideus lateralis N. buccalis R. meningeus N. massetericus Canalis mandibulae M. pterygoideus medialis Rr. dentales inferiores N. lingualis N. mentalis Foramen mentale M. masseter C Aufzweigung des N. mandibularis (= 3. Ast des N. trigeminus, V3) im Bereich des Unterkiefers Ansicht von rechts auf den teilweise eröffneten Unterkiefer, Jochbogen entfernt. Der gemischt afferent-efferente N. mandibularis tritt durch das Foramen ovale aus der mittleren Schädelgrube in die Fossa infratempo­ ralis an der äußeren Schädelbasis. Sein R. meningeus zieht wieder in die mittlere Schädelgrube zurück, um die Dura sensibel zu versorgen. Seine sensiblen Äste sind: • N. auriculotemporalis, • N. lingualis, • N. alveolaris inferior (zusätzlich motorische Fasern, s. u.) und • N. buccalis. Die Äste des N. auriculotemporalis versorgen Schläfenhaut, äußeren Ge­ hörgang und Trommelfell. Der N. lingualis versorgt die vorderen zwei Drittel der Zunge sensibel, die Geschmacksfasern aus der Chorda tym­ pani (Fazialisast) lagern sich ihm an (Dienstleister, nicht dargestellt). Die N. alveolaris inferior afferenten Fasern des N. alveolaris inferior treten durch das Foramen man­ dibulae in die Mandibula ein, wo sie im Canalis mandibulae Rr. dentales inferiores für Zähne des Unterkiefers abgeben. Der Endast N. mentalis versorgt die Haut von Kinn und Unterlippe sowie über dem Corpus man­ dibulae. Die efferenten Fasern, die aus dem N. alveolaris inferior abzwei­ gen, versorgen den M. mylohyoideus und den Venter anterior des M. di­ gastricus (nicht dargestellt). Der N. buccalis zieht durch den M. buccina­ tor hindurch zur Wangenschleimhaut, die er sensibel versorgt. Die rein motorischen Äste verlassen den Hauptstamm des Nervs gleich nach Abgang des R. meningeus. Es sind: • N. massetericus (M. masseter), • Nn. temporales profundi (M. temporalis), • Nn. pterygoidei (Mm. pterygoidei), • N. musculi tensoris tympani (M. tensor tympani) und • N. musculi tensoris veli palatini (M. tensor veli palatini) (nicht darge­ stellt). D Klinische Funktionsprüfung des N. trigeminus Bei der körperlichen Untersuchung wird jeder der drei Hauptäste ge­ trennt geprüft. Dazu wird mit einem Finger auf die Nervenaustritts­ punkte (NAP) gedrückt, um dort die Sensibilität (treten dabei Schmerz­ empfindungen auf ?) zu prüfen. Die charakteristischen Nervenaustritts­ punkte sind für V1 V2 V3 • V1: Foramen supraorbitale bzw. Incisura supraorbitalis, • V2: Foramen infraorbitale und für • V3: Foramen mentale. 123 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nn. pterygoidei Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen Nervus facialis (VII): Kern- und Versorgungsgebiete sowie viszeroefferente Fasern 4.16 B N. facialis (VII) im Überblick Nucleus n. abducentis Nucleus salivatorius superior Durchtrittsstellen: Der N. facialis tritt im Kleinhirnbrückenwinkel ­zwischen Pons und Olive aus und zieht durch den Porus acusticus inter­ nus in das Felsenbein (= Pars petrosa des Os temporale), wo er sich in seine Äste aufspaltet: • die Masse der speziell viszeroefferenten Fasern zieht durch das Fora­ men stylomastoideum an die Schädelbasis nach außen und bilden den Plexus intraparotideus (s. C , Ausnahme: N. stapedius); • die Masse der parasympathischen, viszeroefferenten und die visze­ roafferenten Fasern zieht durch die Fissura petrotympanica nach au­ ßen an die Schädelbasis (s. A, S. 126). Noch während des Verlaufs im Felsenbein zweigen N. petrosus major, N. stapedius und Chorda tym­ pani aus dem N. facialis ab. Nucleus n. facialis N. intermedius Ganglion geniculi Nucleus tractus solitarii Foramen stylomastoideum a Nucleus n. abducentis inneres Fazialisknie Nucleus tractus solitarii Nucleus salivatorius superior Nucleus n. facialis b A Kerngebiete und wichtigste Äste des N. facialis a Ansicht auf den Hirnstamm von ventral. Austritt des N. facialis aus dem kaudalen Pons; b Querschnitt durch den Pons in Höhe des inneren Fazia­lisknies (= Genu n. facialis). Beachte, dass die verschiedenen Faserqualitäten jeweils einem speziali­ sierten Kerngebiet zugeordnet sind. Der Hauptkern des N. facialis ist der Nucleus n. facialis. Er sendet seine speziell viszeroefferenten Axone, welche die mimische Muskulatur inner­ vieren, zunächst nach dorsal um den Abduzenskern herum, wo sie das sog. innere Fazialisknie (Genu n. facialis) bilden. Sie verlaufen dann nach ven­tral und treten am Unterrand des Pons aus. Der Nucleus salivatorius superior enthält die viszeromotorischen, präganglionären, parasym­ pathischen Neurone. Zusammen mit den viszerosensiblen Fasern (= Ge­ schmacksfasern) aus dem Nucleus tractus solitarii (Pars superior) treten sie als N. intermedius aus dem Pons aus und lagern sich dann den visze­ romotorischen Fasern aus dem Hauptkern an. 124 Kern- und Versorgungsgebiete, Ganglien: • speziell viszeroefferent: Efferenzen aus dem Nucleus n. facialis ver­ sorgen: – mimische Muskulatur einschließlich M. buccinator, M. occipitofron­ talis und Platysma (s. C ), – M. stylohyoideus, – M. digastricus, Venter posterior und – M. stapedius (N. stapedius); • viszeroefferent (parasympathisch): Aus dem Nucleus salivatorius ­superior stammende, parasympathische präganglionäre Fasern ­schalten im Ganglion pterygopalatinum bzw. im Ganglion submandi­ bulare auf postganglionäre Fasern um und versorgen: – Gl. lacrimalis, – kleine Drüsen der Nasenschleimhaut sowie des harten und ­weichen Gaumens, – Gl. submandibularis, – Gl. sublingualis sowie – kleine Speicheldrüsen im Zungenrücken; • speziell viszeroafferent: Im Nucleus tractus solitarii enden zentrale ­Fasern von pseudounipolaren Ganglienzellen aus dem Ganglion geni­ culi (entspricht einem Spinalganglion), deren periphere Fortsätze die Chorda tympani (Geschmacksfasern aus den vorderen zwei Dritteln der Zunge) bilden; • „somatoafferenter Dienstleister“: Einige sensible Fasern, die ein klei­ nes Haut­areal hinter dem Ohr, die Concha und die Gehörgangshaut ­sowie die ­äußere Fläche der Membrana tympani versorgen, lagern sich dem N. facialis an, um über das Ganglion geniculi zu Kerngruppen des N. trigeminus zu gelangen; ihr genauer Verlauf ist nicht bekannt. Entwicklungsgeschichtlich ist der N. facialis der Nerv des 2. Kiemenbo­ gens. Folgen bei Schädigung des Nervs: Entsprechend der Hauptmasse s­ einer Fasern imponiert bei einer peripheren Schädigung des ­N. facialis der Ausfall der mimischen Muskulatur der jeweils betroffenen Gesichts­ hälfte (s. D). Da der N. facialis unterschiedliche Faseranteile besitzt, die den Hauptstamm des Nervs an verschiedenen Orten verlassen, kann bei einer Fazialisparese klinisch ein subtileres Bild entstehen mit zusätz­ lichen Störungen des Geschmackssinns sowie der Tränen- und Speichel­ sekretion u. a. (s. B, S. 126). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Der N. facialis enthält v. a. speziell viszeroefferente (branchiogene) ­Fasern aus dem Nucleus n. facialis für die Innervation der quergestreiften ­mimischen M ­ uskulatur. Die übrigen, viszeroefferenten (parasympathi­ schen) Fasern aus dem Nucleus salivatorius superior bündeln sich mit den viszeroafferenten Fasern (Geschmack) aus dem Nucleus solitarius zum N. intermedius ­zusammen und lagern sich den viszeroefferenten ­Fasern aus dem Nucleus n. facialis an. Pons Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen Rr. temporales N. auricularis posterior Rr. zygomatici N. facialis Rr. buccales R. digastricus R. marginalis mandibulae C Aufspaltung der Fazialisäste für die mimische Muskulatur Beachte die verschiedenen Faserqualitäten, von denen im Folgenden fast ausschließlich die viszeroefferenten (branchiogene) für die mimi­ sche Muskulatur besprochen werden (zu den übrigen Faserqualitäten s. S. 126). Der N. stapedius (zum M. stapedius) zweigt noch innerhalb des Felsen­ beins aus dem N. facialis ab und wird hier nur erwähnt, weil er ebenfalls viszeroefferente Fasern enthält (zum Verlauf s. S. 126). Nach dem Aus­ tritt des N. facialis aus dem Felsenbein durch das Foramen stylomasto­ ideum zweigt zuerst der N. auricularis posterior ab; er versorgt die hin­ teren Ohrmuskeln und den Venter posterior des M. occipitofrontalis vis­ zeroefferent. Außerdem verlaufen in ihm die somatosensiblen Fasern aus dem Bereich des äußeren Ohres, deren pseudo­unipolare Nervenzellen Gyrus precentralis Fibrae corticonucleares b a N. facialis Nucleus n. facialis c D Zentrale und periphere Fazialislähmung a Im Nucleus n. facialis liegen die Perikarya des 2. motorischen Neu­ rons, ihre speziell viszeroefferenten Axone ziehen mit dem N. facialis zur ipsilateralen mimischen Muskulatur. Zentral wird der Nucleus n. facialis durch das 1. motorische Neuron innerviert, dessen Perikarya im primär im Ganglion geniculi liegen (s. S. 126). Die Masse der übrigen, viszeroef­ ferenten Fasern des N. facialis bilden nach Verlassen des Felsenbeins in der Ohrspeicheldrüse den Plexus intraparotideus mit folgenden Ästen zur mimischen Muskulatur: Rr. temporales, Rr. zygomatici, Rr. buccales sowie R. marginalis mandibulae. Diese Fazialisäste müssen bei der Ope­ ration eines gutartigen Parotistumors geschont werden, um die Funkti­ onstüchtigkeit der mimischen Muskulatur zu erhalten. Daneben gibt es noch kleinere Äste wie den R. digastricus zum Venter posterior des M. di­ gastricus und den R. stylohyoideus zum M. stylohyoideus (nicht darge­ stellt). Der am weitesten kaudal liegende Ast aus dem Plexus intrapa­ rotideus ist der R. colli (= R. cervicalis). Er bildet eine Anastomose (in der früheren Nomenklatur als Ansa cervicalis superficialis bezeichnet) mit dem N. transversus colli, einem ventralen Ast des Spinalnervs C3. somatomotorischen Cortex (= Gyrus precentralis) liegen (Verlauf der Axone im Fibrae corticonucleares). Beachte: Der Nucleus n. facialis ist sozusagen „zweigeteilt“: Sein obe­ rer Teil (dorsaler Abschnitt) versorgt die Stirn- und Augenmuskulatur (Rr. temporales), sein unterer Teil (ventraler Abschnitt) die mimische Muskulatur der unteren Gesichtshälfte. Hierbei erhält der obere Teil des Fazialiskerns eine bilaterale, der untere Teil eine ausschließlich kontra­ laterale Innervation über das 1. motorische Neuron. Klinische Folgen ( b u. c): Bei einer zentralen (supranukleären) Lähmung (Ausfall des 1. motorischen Neurons, in diesem Fall links, s. b) ist die kont­ ralaterale mimische Muskulatur der unteren Gesichtshälfte gelähmt, die kontralaterale Stirn- und Augenmuskulatur jedoch intakt: Der Mundwin­ kel des Patienten hängt also rechts (kontralateral!) herab, Stirnrunzeln und Augenschließen sind aber beidseitig möglich; die Artikulation ist be­ einträchtigt. Bei einer peripheren (infranukleären) Lähmung (Ausfall des 2. motorischen Neurons, in diesem Fall rechts, s. c ) ist die gesamte mimische Muskulatur ipsilateral gelähmt: Die Stirnfalte ist verstrichen, der Mundwinkel hängt herab, die Artikulation ist beeinträchtigt, der Lid­ schluss unvollständig mit positivem Bell-Phänomen (= beim Versuch, die Augen zu schließen, wird die Sclera sichtbar – Augapfel dreht sich beim Schließen der Augen physiologischerweise nach oben), der Lidschluss­ reflex fehlt. Je nach Ort der Schädigung sind zusätzliche Ausfallerschei­ nungen möglich, wie z. B. eine reduzierte Tränen- und Speichelsekretion oder Geschmacksverlust in den vorderen ⅔ der Zunge. 125 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. R. colli Kopf und Hals Nervus facialis (VII): Verlauf im Felsenbein; parasympathische viszeroefferente sowie viszeroafferente Fasern A Aufspaltung des N. facialis im Felsenbein Ansicht von lateral auf das rechte Felsenbein. Der N. facialis tritt mit dem N. vestibulococh­ learis (N. VIII, nicht dargestellt) durch den Po­ rus acusticus internus (nicht dargestellt) in das Felsenbein ein und bildet kurz nach seinem Eintritt das äußere Fazialisknie, in dem das Gan­ glion geniculi liegt. Die Hauptmasse der vis­ zeroefferenten Fasern zur mimischen Musku­ latur zieht durch das Felsenbein und verlässt es am Foramen stylomastoideum (s. S. 125). Zwischen Ganglion geniculi und Foramen stylomasto­ ideum verläuft der N. facialis, in dessen Verlauf drei Nerven abzweigen: N. facialis Ganglion geniculi N. trigeminus Hiatus canalis n. petrosi majoris Ganglion trigeminale N. stapedius N. ophthalmicus N. maxillaris N. mandibularis N. petrosus major • Direkt am Ganglion geniculi der parasym­ pathische N. petrosus major. Er verlässt die Felsenbeinpyramide an ihrer Vorderflä­ che am Hiatus canalis n. petrosi majoris und zieht dann weiter durch das Foramen lace­ rum (nicht dargestellt) in den Canalis ptery­ goideus (s. C ) zum Ganglion pterygopalati­ num. • Als nächster Ast zweigt der N. stapedius zum gleichnamigen Muskel ab. • Oberhalb des Foramen stylomastoideum zweigt die Chorda tympani ab, die Ge­ schmacksfasern sowie präganglionäre pa­ rasympathische Fasern enthält; sie zieht durch die Paukenhöhle und die Fissura pe­ trotympanica und schließt sich dann dem N. lingualis an. Paukenhöhle Fissura petrotympanica Chorda tympani Foramen stylomastoideum Canalis n. facialis Ganglion pterygopalatinum N. lingualis M. stylohyoideus N. auricularis posterior M. digastricus, Venter posterior 1 Porus acusticus internus 2 N. petrosus major 3 N. stapedius Chorda tympani Foramen stylomastoideum N. auricularis posterior 126 4 5 B Aufzweigungsschema des N. facialis im Felsenbein und dessen diagnostische Bedeutung bei Felsenbeinfrakturen Anhand der Leitsymptome kann auf den Schädigungsort innerhalb des Felsenbeins geschlossen werden. Beachte, dass nur die Hauptsymptome des jeweiligen Läsionsortes be­ schrieben werden. Die Vielfältigkeit der Symptomatik nimmt ab, je wei­ ter peripher der Nerv im Felsenbein verletzt ist. 1 Bei diesem Schädigungsort ist sowohl der N. facialis als auch der N. cochlearis und der N. vestibularis betroffen; daher kommt es ne­ ben einer peripheren motorischen Fazialisparese zu Schwerhörigkeit (Taubheit) sowie Ausfall des Labyrinths (Schwindel). 2 Neben der peripheren motorischen Fazialisparese imponieren Stö­ rungen des Geschmackssinns (Chorda tympani) und der Tränen- und Speichelsekretion. 3 Neben der motorischen Lähmung imponiert die Störung der Spei­ chelsekretion und des Geschmackssinns. Die Hyperakusis bei Ausfall des M. stapedius spielt klinisch keine entscheidende Rolle. 4Neben der peripheren motorischen Lähmung imponieren Ge­ schmacksstörungen und Störungen der Speichelsekretion. 5 Bei einer Läsion in dieser Höhe kommt es ausschließlich zur periphe­ ren motorischen Fazialislähmung. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.17 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals N. trigeminus N. lacrimalis Ganglion trigeminale N. petrosus profundus 4. Systematik der Leitungsbahnen Gl. lacrimalis N. maxillaris N. ophthalmicus A. carotis interna mit Plexus caroticus internus R. communicans cum nervo zygomatico Ganglion geniculi Nucleus salivatorius superior N. zygomaticus sympathische Fasern N. facialis N. petrosus major N. mandibularis Ganglion pterygopalatinum Gll. nasales Canalis pterygoideus mit N. canalis pterygoidei Foramen stylomastoideum N. lingualis Chorda tympani Ganglion submandibulare Gl. sublingualis Rr. glandulares Gl. submandibularis C Parasympathische viszeroefferente und viszeroafferente Fasern (Geschmacksfasern) des N. facialis Die präganglionären, parasympathischen, viszeroefferenten Neurone entstammen dem Nucleus salivatorius superior. Ihre Axone treten zu­ sammen mit den viszeroafferenten Axonen als N. intermedius aus dem Pons aus bzw. ein und lagern sich dann den viszeroefferenten Fasern aus dem Hauptkern (Nucleus n. facialis) an. Sie verlaufen zunächst im N. pe­ trosus major, bevor sie sich im Canalis pterygoideus mit den postganglio­ nären, sympathischen Fasern (= N. petrosus profundus) zum N. canalis pterygoidei vereinigen. Der N. canalis pterygoidei, der nun parasympa­ thische und sympathische Fasern enthält, zieht zum Ganglion pterygopalatinum, wo allerdings nur die parasympathischen Fasern zu Gl. lacri­ malis und Gll. nasales umgeschaltet werden; die sympathischen Fasern wurden bereits im Grenzstrangganglion umgeschaltet. Die postganglio­ nären Fasern für die Gl. lacrimalis lagern sich dann dem N. maxillaris an und ziehen (über den R. communicans cum nervo zygomatico) zur Trä­ nendrüse. Die viszeroafferenten Axone (Geschmacksfasern) für die vor­ deren zwei Drittel der Zunge verlaufen in der Chorda tympani. Die dazu gehörenden Perikarya der pseudounipolaren afferenten Geschmacks­ neurone, die einem Spinalganglion entsprechen, liegen im Ganglion geniculi. Zusätzlich verlaufen in der Chorda tympani die präganglionären parasympathischen, viszeroefferenten Fasern für die Gl. submandibularis, die Gl. sublingualis und die kleinen Speicheldrüsen in den vorderen zwei Dritteln der Zunge. Diese Fasern lagern sich dem N. lingualis (V3) an; sie werden im Ganglion submandibulare umgeschaltet; Rr. glandulares ziehen dann zu den jeweiligen Drüsen. D Nervi petrosi (Felsenbeinnerven) N. petrosus major präganglionärer, parasympathischer Ast aus N. VII zum Ganglion pterygopalatinum (Tränendrüse, Nasendrüsen) N. petrosus minor präganglionärer, parasympathischer Ast aus N. IX zum Ganglion oticum (Parotis, Wangen- und Lippendrüsen, s. S. 131) N. petrosus profundus postganglionärer sympathischer Ast aus dem Plexus caroticus internus, der sich mit dem N. petrosus major zum N. canalis pterygoidei vereinigt, zieht dann zum Ganglion pterygopalatinum weiter, dann gleiches Versorgungsgebiet wie N. petrosus major (s. C ) 127 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nucleus tractus solitarii Kopf und Hals Nervus vestibulocochlearis (VIII) Nucleus vestibularis superior Nucleus vestibularis medialis Nucleus vestibularis lateralis a Nucleus cochlearis posterior Nucleus cochlearis anterior A Kerngebiete des N. vestibulocochlearis (VIII) Querschnitte durch die obere Medulla oblongata. a Vestibulariskerne. Man unterscheidet vier Kernkomplexe: • Nucleus vestibularis superior (Bechterew), • Nucleus vestibularis lateralis (Deiters), • Nucleus vestibularis medialis (Schwalbe) und • Nucleus vestibularis inferior (Roller). Beachte: Der untere Vestibulariskern (Nucleus vestibularis inferior) wird in dieser Höhe nicht angeschnitten (vgl. Lage der Hirnnerven­ kerne im Hirnstamm, S. 356). Der größte Teil der Axone aus dem Ganglion vestibulare endet in die­ sen vier Kerngebieten, ein kleiner Teil zieht jedoch über den Pedun­ culus cerebellaris inferior direkt in das Kleinhirn (s. Ea). Die Vestibu­ lariskerne liegen am Boden der Rautengrube und wölben sich vor (s. Eb, S. 355). Zur zentralen Verschaltung s. Ea. b Kochleariskerne. Man unterscheidet zwei Kernkomplexe: • Nucleus cochlearis anterior und • Nucleus cochlearis posterior. Beide Kerne liegen lateral der Vestibulariskerne (s. Aa, S. 356); zur zentralen Verschaltung s. Eb. b B N. vestibulocochlearis (VIII) im Überblick Der N. vestibulocochlearis ist ein speziell somatoafferenter (sensorischer) Nerv, der anatomisch und funktionell aus zwei Anteilen besteht: • die Radix vestibularis überträgt Informationen aus dem Gleichge­ wichtsorgan, • die Radix cochlearis aus dem Hörorgan. Beide Radices werden von einer gemeinsamen Bindegewebshülle um­ geben; sie ziehen vom Innenohr durch den Meatus acusticus internus zum Kleinhirnbrückenwinkel, um dort in das Gehirn einzutreten. Kern- und Versorgungsgebiete, Ganglien: • Radix vestibularis: Im Ganglion vestibulare befinden sich bipolare ­Ganglienzellen, deren zentrale Fortsätze zu den Nuclei vestibulares (vier Kerngebiete) am Boden der Rautengrube der Medulla oblon­ gata ziehen; die peripheren Fortsätze beginnen an den Sinneszellen des Bogengangsorgans und des Sacculus und Utriculus. • Radix cochlearis: Im Ganglion spirale befinden sich bipolare Ganglien­ zellen, deren zentrale Fortsätze zu den beiden Nuclei cochleares zie­ hen, die lateral der Vestibulariskerne in der Rautengrube liegen; die peripheren Fortsätze beginnen an den Haarzellen des Corti-Organs. Die Funktion beider Nervenanteile sollte bei einer gründlichen körper­ lichen Untersuchung des Patienten kursorisch erfasst werden (Hör- und Gleichgewichtstest!). Bei Ausfall der Radix vestibularis resultiert Schwin­ del, bei der Radix cochlearis Schwerhörigkeit (bis hin zur Taubheit). 128 Kleinhirnbrückenwinkel Akustikusneurinom (VestibularisSchwannom) C Akustikusneurinom im Kleinhirnbrückenwinkel Das Akustikusneurinom, das in dieser Darstellung im linken Kleinhirn­ brückenwinkel lokalisiert ist, geht vom vestibulären Anteil des N. VIII aus und entsteht durch einen gutartigen Tumor der Schwann-Zellen. Aus diesem Grund müsste es eigentlich eher Vestibularis-Schwannom als Akustikusneurinom heißen. Akustikusneurinome wachsen verdrän­ gend in die Umgebung ein und führen zu einer meist langsam fort­ schreitenden Schwerhörigkeit und Gangunsicherheit. Große Tumoren, wie der hier abgebildete, können den Hirndruck erhöhen (Symptom: Er­ brechen). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.18 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen Ganglion vestibulare, Pars superior Radix vestibularis N. ampullaris anterior N. ampullaris lateralis Radix cochlearis N. utricularis Ganglion vestibulare, Pars inferior N. saccularis Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Ganglia spiralia N. ampullaris posterior D Ganglion vestibulare und Ganglion cochleare Die Radix vestibularis und die Radix cochlearis existieren noch im Felsen­ bein als getrennte Strukturen. Flocculus cerebelli direkte Fasern zum Kleinhirn Nucleus cochlearis anterior N. vestibulocochlearis Radix vestibularis Ganglion vestibulare Bogengänge Nucleus cochlearis posterior Nucleus vestibularis superior Nucleus vestibularis medialis Nucleus vestibularis lateralis Nucleus vestibularis inferior a E Kerngebiete des N. vestibulocochlearis im Hirnstamm Ansicht von ventral auf Medulla oblongata und Pons. Das Innenohr und seine Verbindungen mit den Kernen sind schematisch dargestellt. a Pars vestibularis: Im Ganglion vestibulare liegen bipolare Sinneszel­ len, deren periphere Fortsätze zu den Bogengangsorganen sowie zu Sacculus und Utriculus ziehen. Ihre Axone ziehen als Radix vestibu­ laris zu den vier Vestibulariskernen am Boden der Rautengrube (zur weiteren Verschaltung s. S. 486). Das Vestibularorgan dient der Ori­ entierung im Raum. Klinisch manifestiert sich der akute Ausfall des Vestibularorgans als Schwindel (Vertigo). Radix cochlearis b Cochlea mit Ganglia spiralia N. vestibulocochlearis b Pars cochlearis: Die Ganglia spiralia bilden ein Nervenzellband, das sich dem Verlauf der knöchernen Mitte der Schnecke (Cochlea) an­ passt. In ihm liegen bipolare Sinneszellen, deren periphere Fortsätze zu den Haarzellen des Corti-Organs ziehen. Ihre zentralen Fortsätze vereinigen sich am Boden des inneren Gehörgangs zur Radix cochlea­ ris und ziehen in die beiden Kerngebiete, die dorsal der vestibulären Kerngebiete liegen. Zur weiteren Verschaltung der Kerne s. S. 484. 129 Kopf und Hals Nervus glossopharyngeus (IX) Nucleus salivatorius inferior Nucleus tractus solitarii, Pars superior Nucleus salivatorius inferior Nucleus tractus solitarii, Pars inferior Nucleus ambiguus b Nucleus ambiguus Nucleus tractus solitarii (Kerngebiet für Geschmacksfasern) N. glossopharyngeus A Kerngebiete des N. glossopharyngeus a Medulla oblongata, Ansicht von ventral; b Querschnitt durch die Me­ dulla oblongata in Höhe des Austritts des N. glossopharyngeus; Kernge­ biet des N. trigeminus aus Übersichtsgründen nicht eingezeichnet (Nä­ heres zu den Kerngebieten s. B). Nucleus tractus solitarii Foramen jugulare N. tympanicus Ganglion inferius R. musculi stylopharyngei a a B N. glossopharyngeus (IX) im Überblick Ganglion superius Der N. glossopharyngeus enthält allgemein und speziell viszeroeffe­ rente sowie viszero- und somatoafferente Fasern. R. sinus carotici Rr. pharyngei Nucleus spinalis n. trigemini b d c Durchtrittsstellen: Er tritt aus der Medulla oblongata aus und verlässt das Schädelinnere durch das Foramen jugulare. Kern- und Versorgungsgebiete, Ganglien: • speziell viszeroefferent (branchiogen): Der Nucleus ambiguus sendet seine Efferenzen zu den Schlundschnürern (= Rr. pharyngei, bilden zusammen mit dem N. vagus den Plexus pharyngeus) sowie zu den Mm. stylopharyngeus, palatopharyngeus und salpingopharyngeus (s. C); • allgemein viszeroefferent (parasympathisch): Der Nucleus salivato­ rius inferior sendet parasympathische, präganglionäre Efferenzen zum Ganglion oticum, wo sie auf postganglionäre Fasern umgeschal­ tet werden und zur Gl. parotis sowie zu den Gll. buccales und labiales ­ziehen (s. a sowie E ); • somatoafferent: Im Nucleus spinalis n. trigemini enden zentrale Fort­ sätze von pseudounipolaren Ganglienzellen, die im intrakranialen Ganglion superius oder im extrakranialen Ganglion inferius des N. glos­ sopharyngeus liegen. Die peripheren Fortsätze dieser Zellen stam­ men von: – hinterem Zungendrittel, weichem Gaumen, Rachenschleimhaut und Tonsillen (Afferenzen des Würgreflexes), s. b u. c – Schleimhaut von Paukenhöhle und Tuba auditiva (Plexus tympa­ nicus), s. d – Haut des äußeren Ohres und des Gehörgangs (Abgrenzung vom Innervationsgebiet des N. vagus unscharf definiert) sowie der ­inneren Oberfläche des Trommelfells (Teil des Plexus tympanicus); • speziell viszeroafferent: Im Nucleus tractus solitarii, Pars superior, ­enden zentrale Fortsätze von pseudounipolaren Ganglienzellen aus dem Ganglion inferius, deren periphere Fasern vom hinteren Drittel der Zunge (Geschmacksfasern) stammen (s. e); • viszeroafferent: Im Nucleus tractus solitarii, Pars inferior, enden ­sensible Fasern aus: – Chemorezeptoren im Glomus caroticum und – Pressorezeptoren im Sinus caroticus (s. f ). Entwicklungsgeschichtlich ist der N. glossopharyngeus der Nerv des 3. Kiemenbogens. e 130 f Isolierte Schädigungen des N. glossopharyngeus sind selten, zumeist treten sie in Kombination mit Schädigungen von N. X und XI (N. vagus und N. accessorius, kranialer Teil) auf, da alle drei gemeinsam aus dem Foramen jugulare austreten und bei Schädelbasisfrakturen gemeinsam geschädigt werden. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.19 4. Systematik der Leitungsbahnen Rr. linguales N. tympanicus Rr. tonsillares 4. Systematik der Leitungsbahnen C Aufspaltung des N. glosso­ pharyngeus außerhalb der Schädelbasis Ansicht von links. Beachte die enge Beziehung des N. glossopharyngeus zum N. vagus (X): der Sinus caroticus wird von beiden Nerven innerviert. Die hier erkennbaren, wichtigsten Äste von Hirnnerv IX sind: Ganglion superius Ganglion inferius N. glossopharyngeus N. vagus R. musculi stylopharyngei N. glossopharyngeus, R. sinus carotici • Rr. pharyngei: 3– 4 Äste für den Plexus pharyngeus, • R. musculi stylopharyngei: für den gleichnamigen Muskel, • R. sinus carotici: für Sinus caroti­ cus und Glomus caroticum, • Rr. tonsillares: Äste für die Schleimhaut der Tonsilla palatina und deren Umgebung sowie • Rr. linguales: somatosensible Fa­ sern und Geschmacksfasern für das hintere Zungendrittel. N. glossopharyngeus, Rr. pharyngei N. vagus, R. sinus carotici Plexus pharyngeus N. vagus, Rr. pharyngei Glomus caroticum Sinus caroticus N. tympanicus R. tubarius N. caroticotympanicus N. glossopharyngeus N. petrosus minor N. trigeminus N. mandibularis Plexus tympanicus N. auriculotemporalis Gl. parotis N. petrosus minor Ganglion oticum Plexus caroticus postganglionäre parasympathische Fasern (verlaufen für eine kurze Strecke mit dem N. auriculotemporalis) Canaliculus tympanicus mit N. tympanicus Ganglion superius N. glossopharyngeus Ganglion inferius Plexus tympanicus D Aufspaltung des N. glossopharyngeus in der Paukenhöhle Ansicht des linken Felsenbeins von frontal. Der N. tympanicus, der durch den Canaliculus tympanicus in die Paukenhöhle zieht, ist der 1. Ast des N. glossopharyngeus und enthält viszeroefferente (parasympathische) Fasern für die Gl. parotis und somatoafferente Fasern für die Pauken­ höhle und die Tuba auditiva. Zusammen mit sympathischen Fasern aus dem Plexus caroticus (über die Nn. caroticotympanici) bildet er den Ple­ xus tympanicus. Die parasympathischen Fasern ziehen als N. petrosus minor zum Ganglion oticum (s. S. 237), werden dort umgeschaltet und ziehen dann zur Gl. parotis weiter. E Viszeroefferente (parasympathische) Fasern des N. glosso­ pharyngeus Die parasympathischen, präganglionären Fasern aus dem Nucleus saliva­ torius inferior ziehen mit dem N. glossopharyngeus aus der Medulla ob­ longata und zweigen als N. tympanicus direkt nach seinem Austritt aus der Schädelbasis ab. In der Paukenhöhle verzweigt sich der N. tympanicus zum Plexus tympanicus (s. B, S. 146), zu dem sich postganglionäre, sym­ pathische Fasern aus dem Abschnitt des Plexus caroticus im Bereich der A. meningea media (nicht dargestellt) gesellen. Aus dem Plexus tympani­ cus geht der N. petrosus minor hervor, der aus dem Felsenbein durch den Hiatus canalis petrosi minoris in die mittlere Schädelgrube tritt. Unter der Dura gelegen, zieht er durch die Fissura sphenopetrosa zum Ganglion oti­ cum. Über eine Anastomose treten die Fasern in den N. auriculotempora­ lis ein und gelangen über eine weitere Anastomose zum N. facialis, über dessen Äste die vegetativen Fasern in der Gl. parotis verteilt werden. 131 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Kopf und Hals Kopf und Hals 4.20 4. Systematik der Leitungsbahnen Nervus vagus (X) B N. vagus (X) im Überblick Der N. vagus enthält allgemein und speziell viszeroefferente sowie ­viszero- und somatoafferente Fasern und hat das ausgedehnteste Inner­ vationsgebiet a­ ller Hirnnerven (Vagus = Vagabund!). Man unterscheidet Kopf-, Hals-, Brust- und Bauchteil. Hier wird im Wesentlichen der Kopfund Halsteil behandelt, zu Brust- und Bauchteil vgl. Prome­theus, Innere Organe. Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus ambiguus Nucleus tractus solitarii (Kerngebiet für Geschmacksfasern) Nucleus tractus solitarii Ganglion superius n. vagi Ganglion inferius n. vagi Foramen jugulare R. pharyngeus N. laryngeus superior Nucleus spinalis n. trigemini a Nucleus dorsalis n. vagi Nucleus tractus solitarii, Pars superior Nucleus tractus solitarii, Pars inferior Nucleus spinalis n. trigemini Nucleus ambiguus b Olive A Kerngebiete des N. vagus a Medulla oblongata, Ansicht von ventral. Austritt des N. vagus aus der Medulla oblongata. b Querschnitt durch die Medulla oblongata in Höhe der oberen Olive. Beachte die verschiedenen Kerngebiete des N. vagus und ihre Funk­ tion. Der Nucleus ambiguus enthält die viszeroefferenten (branchiogenen) Fa­ sern für die Nn. laryngei superior und recurrens. Er ist somatotopisch gegliedert: Die Neurone für den N. laryngeus superior liegen kranial, die für den N. laryngeus recurrens kaudal. Der Nucleus dorsalis n. vagi liegt am Boden der Rautengrube und enthält die präganglionären, parasym­ pathischen, viszeroefferenten Neurone. Im Nucleus spinalis n. trigemini enden die somatoafferenten Fasern, deren pseudounipolare Ganglien­ zellen im Ganglion superius des N. vagus liegen. Sie benutzen den N. va­ gus nur als Transitstrecke. Im Nucleus tractus solitarii enden die zentralen Fortsätze der pseudounipolaren Ganglienzellen aus dem Ganglion infe­ rius: Geschmacksfasern und viszeroafferente Fasern. 132 Kern- und Versorgungsgebiete, Ganglien: • speziell viszeroefferent (branchiogen): Efferenzen aus dem Nucleus ambiguus versorgen: – Pharynxmuskulatur (R. pharyngeus; bildet zusammen mit N. glossopharyngeus den Plexus pharyngeus), Muskeln des weichen Gaumens (M. levator veli palatini, M. uvulae); – alle Larynxmuskeln: der N. laryngeus superior den M. cricothyro­ ideus; der N. laryngeus recurrens die übrigen Larynxmuskeln (zur Herkunft der Fasern s. S. 134); • allgemein viszeroefferent ( parasympathisch, s. Dg): Parasympathische präganglionäre Efferenzen aus dem Nucleus dorsalis n. vagi schalten in prävertebralen oder in intramuralen Ganglien auf postganglionäre Fasern um und versorgen glatte Muskulatur und Drüsen von: – Brusteingeweiden und – Baucheingeweiden bis zur linken Kolonflexur (Cannon-BöhmPunkt); • somatoafferent: Im Nucleus spinalis n. trigemini enden zentrale Fortsätze von pseudounipolaren Ganglienzellen, die im Ganglion superius (jugulare) des N. vagus lokalisiert sind. Die peripheren Fasern stammen von: – der Hirnhaut in der hinteren Schädelgrube (R. meningeus, s. Df ), – einem kleinen Hautareal hinter dem Ohr (s. Db) sowie dem äußeren Gehörgang (R. auricularis, s. Dc). Der R. auricularis ist der einzige Hautast des N. vagus; • speziell viszeroafferent: Im Nucleus tractus solitarii, Pars superior, enden zentrale Fortsätze von pseudounipolaren Ganglienzellen aus dem Ganglion inferius, deren periphere Fortsätze die Geschmacks­ knospen auf der Epiglottis versorgen (s. Dd); • allgemein viszeroafferent: Die Perikarya dieser Afferenzen liegen ebenfalls im Ganglion inferius; die zentralen Fasern enden in der Pars inferior des Nucleus tractus solitarii, die peripheren versorgen folgende Areale: – Schleimhaut des kaudalen Pharynx mit Übergang zum Oeso­ phagus (s. Da) – Larynxschleimhaut oberhalb (N. laryngeus superior) und unterhalb (N. laryngeus recurrens) der Stimmritze (s. Da) – Druckrezeptoren im Aortenbogen (s. De) – Chemorezeptoren im Glomus aorticum (s. De) – Brust- und Baucheingeweide (s. Dg). Entwicklungsgeschichtlich ist der N. vagus der Nerv des 4. und 5. ­Kiemenbogens. Klinisch außerordentlich wichtig ist der N. laryngeus recurrens, der visze­ romotorisch den einzigen Öffner der Stimmritze (M. cricoarytaenoideus posterior) versorgt: Aus seiner einseitigen Zerstörung resultiert Heiser­ keit, aus der beidseitigen Atemnot. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Durchtrittsstelle: Der N. vagus tritt aus der Medulla oblongata aus und verlässt das Schädelinnere durch das Foramen jugulare. Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen Rr. pharyngei N. laryngeus superior R. internus N. vagus R. externus N. vagus N. laryngeus recurrens dexter Rr. pharyngei N. laryngeus superior N. laryngeus recurrens sinister R. internus M. cricothyroideus A. subclavia R. externus b Truncus brachiocephalicus Arcus aortae N. laryngeus recurrens Rr. cardiaci cervicales C Äste des N. vagus (X) im Halsbereich a Der N. vagus gibt im Halsteil vier Äste ab: Rr. pharyngei, N. laryngeus superior, N. laryngeus recurrens sowie Rr. cardiaci cervicales. Der N. laryngeus recurrens hat aufgrund seines Verlaufs klinisch be­ sondere Bedeutung. Er kann geschädigt werden durch: • ein Aortenaneurysma, da er sich rechts um die A. subclavia, links um den Aortenbogen schlingt; • Lymphknotenmetastasen eines Bronchialkarzinoms, da er links sehr nahe am linken Hauptbronchus verläuft; • Schilddrüsenoperationen, da er dorsolateral nahe an der Schild­ drüse vorbeizieht. In jedem Fall führt eine auch nur einseitige Schädigung des N. laryngeus recurrens (Rekurrensparese) zu Heiserkeit, da er viszeromotorisch den einzigen Muskel versorgt, der die Stimmritze öffnet, den M. cricoary­ taenoideus posterior. Wird der Nerv beidseitig geschädigt, führt dies zur Atemnot, da die Stimmritze nicht mehr geöffnet werden kann. bDer N. laryngeus superior innerviert mit seinem R. externus aus­ schließlich den M. cricothyroideus, mit seinem R. internus ausschließ­ lich die Schleimhaut oberhalb der Stimmritze. a b c a d e f g D Viszeromotorische und sensible Versorgungsgebiete des N. vagus (X) 133 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. M. cricothyroideus Kopf und Hals 4.21 4. Systematik der Leitungsbahnen Nervus accessorius (XI) und Nervus hypoglossus (XII) C N. accessorius (XI) im Überblick Foramen jugulare N. vagus Fibrae corticonucleares R. internus mit N. laryngeus recurrens zu den Larynxmuskeln Nucleus ambiguus Foramen magnum Radix cranialis N. accessorius, R. externus Radix spinalis M. sternocleidomastoideus Nucleus spinalis n. accessorii M. trapezius A Kerngebiet und Verlauf des N. accessorius Sicht auf den Hirnstamm von dorsal (Kleinhirn entfernt). Die Muskulatur ist aus didaktischen Gründen von rechts dargestellt, näheres s. C. b a B Läsion des N. accessorius (rechts) a Lähmung oder Ausfall des M. trapezius, An­ sicht von dorsal. Es resultiert ein Schulter­ tiefstand auf der betroffenen rechten Seite. 134 b Lähmung oder Ausfall des M. sternocleido­ mastoideus, Ansicht von vorne-rechts. Der Patient kann den Kopf nur schwer gegen Widerstand zur Gegenseite drehen. Durchtrittsstellen: Die aus dem Rücken­ mark stammende Radix spinalis zieht nach kranial und gelangt durch das ­Foramen mag­ num ins Schädelinnere, wo sie sich der Radix cranialis aus der Medulla oblongata anla­ gert. Beide Wurzeln verlassen dann gemein­ sam das Schädelinnere durch das Foramen jugulare. Bereits im Foramen jugulare ­ziehen die Fasern der Radix cranialis zum N. vagus (R. internus). Der spinale Anteil zieht als R. externus n. accessorii in den Nacken. Kern- und Versorgungsgebiete: • Radix cranialis: Die speziell viszeroeffe­ renten Fasern des N. accessorius, die aus dem kaudalen Teil des Nucleus ambiguus stammen, bilden die Radix cranialis des N. accessorius, die als R. internus zum N. vagus („Dienstleister“) ziehen, und ver­ laufen dann im N. laryngeus recurrens. Sie innervieren alle Kehlkopfmuskeln bis auf den M. cricothyroideus. • Radix spinalis: Der Nucleus spinalis n. ­accessorii bildet eine schmale Zellsäule im Vorderhorn des Rückenmarks in Höhe von C2–5/6. Nach Austritt aus dem Rücken­ mark innervieren seine somato­efferenten Fasern als R. externus n. accessorii den M. trapezius und den M. sternocleido­ mastoideus. Folgen bei Schädigung des Nervs: Aus einer einseitigen Läsion resultieren ­folgende Ausfallserscheinungen: • Ausfall des M. trapezius: Schultertiefstand und Schwierigkeiten, den Arm über die Horizontale zu erheben (der M. trapezius unterstützt den M. serratus anterior bei der Elevation des Armes über 90°. Der Teil des N. accessorius, der den M. trapezius innerviert, ist bei Eingriffen am Hals (z. B. Lymphknotenbiopsien) gefährdet. Da der Muskel in seinen unteren Anteilen von den Segmenten C 2–4 mitinnerviert wird, ist der Ausfall des Muskels bei Schaden des ­N. accessorius nicht komplett. • M. sternocleidomastoideus: Schiefhals; aus einer Schädigung des N. accessorius resul­ tiert eine schlaffe Lähmung. Bei doppel­ seitiger Läsion ist Aufrechthaltung des Kopfes erschwert. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Der N. accessorius ist ein ­verselbständigter Teil des N. vagus (X), der sowohl viszero­ efferente als auch somotoefferente Fasern enthält und zwei Wurzeln hat (Radix cranialis und Radix spinalis). Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen E N. hypoglossus (XII) im Überblick Trigonum n. hypoglossi (Rautengrube) Der N. hypoglossus ist ein rein somato­ efferenter Nerv für die Zungenmuskulatur. Kerngebiet und Durchtrittsstelle: Der am Boden der Rautengrube liegende Nucleus n. hypoglossi sendet seine somatoefferenten Fasern aus der Medulla oblongata. Sie ver­ lassen das Schädelinnere durch den Canalis n. hypoglossi und ziehen lateral des N. vagus abwärts. Oberhalb des Zungenbeins zieht der N. hypoglossus in die Zungenwurzel; dort verteilen sich seine Fasern. Nucleus n. hypoglossi Foramen magnum Nucleus n. hypoglossi a Olive Canalis n. hypoglossi D Kerngebiet des N. hypoglossus a Querschnitt durch die Medulla oblongata in Höhe der Olive mit Anschnitt des Hypoglos­ suskernes. Man erkennt, dass der Nucleus n. hypoglossi nahe unterhalb der Rauten­ grube liegt, deren Boden er zum Trigonum hypoglossi hervorwölbt. Aufgrund seiner paramedianen Lage sind – bei etwas ausge­ b N. spinalis C1 dehnteren Läsionen in seinem Kerngebiet – oft die Kerne beider Seiten mitbetroffen, so dass klinisch eine doppelseitige nukleäre Lä­ sion vorliegt. bAnsicht von ventral. Die in dieser Kern­ säule liegenden Neurone entsprechen den α-Motoneuronen des Rückenmarks. Gyrus precentralis linker u. rechter M. genioglossus b Fibrae corticonucleares c Zunge M. styloglossus F a b c C1 Canalis n. hypoglossi Folgen bei Schädigung des Nervs: • zentrale Hypoglossuslähmung (supra­ nukleär): Zunge weicht zur Gegenseite der Läsion ab, da zentrale Fasern kreuzen; • nukleäre bzw. periphere Lähmung: Zunge weicht aufgrund des Überwiegens der Muskulatur der gesunden Seite zur kran­ ken Seite ab. gelähmter M. genioglossus N. vagus Nucleus n. hypoglossi Versorgungsgebiet: Der N. hypoglossus ver­ sorgt alle in- und extrinsischen Muskeln der Zunge (Ausnahme: M. palatoglossus, N. IX). Man betrachtet ihn nicht als eigentlichen Hirnnerv, sondern als „nullte“ Vorderwurzel. Die ventralen Fasern von C1 und C2 lagern sich dem N. hypoglossus als Leitstruktur an, verlassen ihn aber bald ­wieder. Sie bilden dann die Radix superior der Ansa cervicalis (profunda). N. hypoglossus M. genioglossus M. hyoglossus Innervationsgebiet des N. hypoglossus Zentraler und peripherer Verlauf; Funktion des M. genioglossus; Abweichung der Zunge zur gelähmten Seite. Der Hypoglossuskern erhält seine hauptsäch­ lichen, supranukleären (= zentralen) Afferen­ zen über die Fibrae corticonucleares der Ge­ genseite. Bei einer einseitigen nukleären bzw. peripheren Läsion des N. hypoglossus weicht die Zunge beim Herausstrecken aufgrund des Überwiegens des gesunden M. genioglossus zur Seite der Läsion hin ab ( c ). Sind beide Nu­ clei geschädigt, liegt die Zunge schlaff in der Mundhöhle. a 135 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. N. hypoglossus Kopf und Hals Synopsis der Durchtrittsstellen für Leitungsbahnen an der Schädelbasis Öffnungen zwischen Basis cranii interna und anderen Räumen: Öffnungen zwischen Basis cranii interna und externa: Fossa cranii anterior Fossa cranii media Foramen ethmoidale anterius Foramen rotundum • N., A. u. V. ethmoidalis anterior • N. maxillaris (V2) → Orbita Foramen ovale • N. mandibularis (V3) • A. pterygomeningea • Plexus venosus foraminis ovalis Lamina cribrosa • Fila olfactoria (I) • N., A. u. V. ethmoidalis anterior → Cavitas nasi D Fossa cranii anterior F 2a Canalis caroticus G • A. carotis interna • Plexus caroticus internus (symp.) • Plexus venosus caroticus internus 2b Fossa cranii media 2c Canalis opticus Foramen lacerum S A • N. opticus (II) • A. ophthalmica (durch A. carotis interna verdeckt) → Orbita • N. petrosus profundus (symp.) • N. petrosus major (parasymp., aus VII) Fissura orbitalis superior Foramen spinosum A V. ophthalmica superior S N.ophthalmicus (V1) 2a N. lacrimalis 2b N. frontalis 2c N. nasociliaris Fossa cranii media G D F N. oculomotorius (III) G N. trochlearis (IV) N. abducens (VI) H Hiatus canalis n. petrosi minoris • N. petrosus minor (parasymp., aus IX) • A. tympanica superior → Cavitas tympani Hiatus canalis n. petrosi majoris → Canalis nervi facialis Fossa cranii posterior Porus u. Meatus acusticus internus A S D Fissura sphenopetrosa S F • N. petrosus minor (parasymp., aus IX) Fossa cranii posterior D F → Orbita • N. petrosus major (parasymp., aus VII) • A. u. V. stylomastoidea AS • A. meningea media • R. meningeus n. mandibularis (V3) Foramen jugulare G A N. glossopharyngeus (IX) S N. vagus (X) D Sinus petrosus inferior F N. accessorius (XI) G A. meningea posterior H V. jugularis interna Foramen magnum Fossa cranii posterior s. rechte Seite Canalis nervi hypoglossi • N. hypoglossus (XII) • Plexus venosus canalis n. hypoglossi • A. u. Vv. labyrinthi Canalis condylaris A N. facialis (mit N. intermedius) (VII) S N. vestibulocochlearis (VIII) • V. emissaria condylaris (inkonstant) → Canalis nervi facialis, Auris interna 136 Foramen mastoideum • V. emissaria mastoidea • R. mastoideus der A. occipitalis Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.22 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals Öffnungen zwischen Basis cranii externa und interna: 4. Systematik der Leitungsbahnen Öffnungen zwischen Basis cranii externa und anderen Räumen: Foramen rotundum Fossa incisiva mit Foramina incisiva (hier nicht sichtbar, da in Fossa pterygopalatina gelegen) • N. nasopalatinus (aus V2) • A. nasopalatina • N. maxillaris (V2) → Cavitas nasi Foramen ovale • N. mandibularis (V3) • A. pterygomeningea • Plexus venosus foraminis ovalis Foramen palatinum majus Foramen spinosum → Fossa pterygopalatina • A. meningea media • R. meningeus n. mandibularis (V3) Foramina palatina minora Fissura sphenopetrosa • Nn. palatini minores • Aa. palatinae minores • N. petrosus minor (parasymp., aus IX) → Fossa pterygopalatina Foramen lacerum Canalis pterygoideus • N. petrosus profundus (symp.) • N. petrosus major (parasymp., aus VII) • N. petrosus major (parasymp., aus VII) • N. petrosus profundus (symp.) • A. u. V. canalis pterygoidei Canalis caroticus → Fossa pterygopalatina • A. carotis interna • Plexus caroticus internus (symp.) • Plexus venosus caroticus internus Canalis nervi hypoglossi • N. hypoglossus (XII) • Plexus venosus canalis n. hypoglossi Foramen magnum A A. spinalis anterior S Aa. vertebrales D Medulla spinalis F Radix spinalis n. accessorii (XI) G Aa. spinalis posteriores H V. spinalis Canalis condylaris A S D A S Fissura petrotympanica • A. tympanica anterior • Chorda tympani FGH (parasymp. u. Geschmack, aus VII) → Cavitas tympani Canaliculus tympanicus D • N. tympanicus (parasympathisch u. sensibel, aus IX) • A. tympanica inferior H G F → Cavitas tympani Foramen stylomastoideum • N. facialis (VII) • A. u. V. stylomastoidea → Canalis nervi facialis • V. emissaria condylaris (inkonstant) Foramen jugulare A N. glossopharyngeus (IX) S N. vagus (X) D Sinus petrosus inferior F A. meningea posterior G N. accessorius (XI) H V. jugularis interna Foramen mastoideum A Durchtrittsstellen von Nerven und Gefäßen durch die Schädel­basis Linke Seite: Schädelbasis von innen (Basis cra­ nii interna); rechte Seite: Schädelbasis von au­ ßen (Basis cranii externa). • V. emissaria mastoidea • R. mastoideus der A. occipitalis (symp. = sympathisch, parasymp. = parasympa­ thisch) 137 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. • N. palatinus major • A. palatina major Kopf und Hals Übersicht über das Nervensystem am Hals und Versorgung durch Spinalnervenäste A Übersicht über das Nervensystem am Hals Am Hals treten folgende Strukturen des pe­ ripheren Nervensystems auf: Spinalnerven, Hirnnerven und Nerven des autonomen Ner­ vensystems. Diese Tabelle fasst die wichtigs­ ten Strukturen in der Reihenfolge der nächsten Lerneinheiten zusammen. N. occipitalis minor Die den Hals versorgenden Spinalnerven (Nn. spinales) entstammen den zervikalen Rückenmarkssegmenten C1–4. Man unter­ scheidet dorsale und ventrale Rami: • Die dorsalen Rami der Spinalnerven aus den Rückenmarkssegmenten C1–3 (N. sub­ occipitalis, N. occipitalis major und tertius) innervieren motorisch die autochthonen Nackenmuskeln sowie sensibel die Derma­ tome C2 und 3 an Nacken und Hinterhaupt (s. B). • Die ventralen Rami der Spinalnerven aus den Rückenmarkssegmenten C1–4 inner­ vieren motorisch die tiefen Halsmuskeln (kurze, direkte Äste aus den ventralen Rami) und schließen sich am Hals zum Ple­ xus cervicalis zusammen (s. C), der Haut und Muskulatur des vorderen und seitli­ chen Halses (alles außer Nacken) inner­ viert. N. suboccipitalis N. auricularis magnus N. occipitalis major N. occipitalis tertius Nn. supraclaviculares a N. spinalis C5, R. dorsalis Die folgenden, im Hals vorkommenden Hirnnerven entstammen dem Hirnstamm: N. ophthalmicus • N. glossopharyngeus (IX), • N. vagus (X), • N. accessorius (XI), • N. hypoglossus (XII). Sie innervieren motorisch und sensibel Pha­ rynx und Larynx (IX, X), motorisch den M. tra­ pezius und den M. sternocleidomastoideus (XI) und die Zungenmuskulatur (XII) sowie den Mundboden. Der sympathische Grenzstrang (Truncus sympathicus) ist Teil des autonomen Nerven­ systems und verläuft mit seinen drei Gang­ lien dicht neben der Halswirbelsäule. Die postganglionären Fasern ziehen mit den Ka­ rotiden zu ihren Versorgungsgebieten im Kopf-Hals-Bereich. Der Parasympathikus als weiterer Teil des autonomen Nervensystems wird am Hals durch den N. vagus, der gleichzeitig ein Hirn­ nerv ist, repräsentiert. C2 C3 C4 b B Motorische und sensible Innervation der Nackenregion Ansicht von dorsal; a Spinalnervenäste im Na­ cken; b segmentale Versorgungsareale. Die Nackenregion wird motorisch und sensibel zum größten Teil von dorsalen Ästen der Spi­ nalnerven aus den Rückenmarkssegmenten C1–3 versorgt: • N. suboccipitalis (C1), • N. occipitalis major (C 2) und • N. occipitalis tertius (C 3). 138 Beachte ihren epifaszialen Verlauf links (a). Von lateral strahlen Nerven, die von ventralen Äs­ ten der Spinalnerven aus dem Plexus cervicalis stammen, in den Nackenbereich ein: • N. occipitalis minor und • N. auricularis magnus. Beachte: Der dorsale Ast des 1. Spinalnervs (N. suboccipitalis) ist rein motorisch (s. a), des­ halb existiert kein C1-Dermatom. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.23 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen C1 C2 N. occipitalis minor N. occipitalis minor N. auricularis magnus N. auricularis magnus Ansa cervicalis profunda, Radix superior C4 Ansa cervicalis profunda, Radix inferior a N. transversus colli C3 C5 N. phrenicus N. transversus colli Nn. supraclaviculares Nn. supraclaviculares zum Plexus brachialis b C Motorische und sensible Innervation des vorderen und seitlichen Halses Der vordere und seitliche Hals wird im Gegensatz zu Nacken und Hinter­ haupt ausschließlich von ventralen Ästen der zervikalen Spinalnerven C1–4 versorgt. Diese Äste senden einerseits kurze Rami zu den tiefen Halsmuskeln (s. c), andererseits entsenden sie Rami, die ein Nervenge­ flecht bilden, den Plexus cervicalis. Er besteht aus einer Pars sensoria und einer Pars motorica zur Versorgung von Haut und Muskeln des ­Halses. a Verzweigungsschema des Plexus cervicalis (Ansicht von links): Die motorischen Fasern aus C1–3 bilden die Ansa cervicalis profunda*. Sie innervieren die untere Zungenbeinmuskulatur (s. c). Die Fasern aus C1 lagern sich ohne Faseraustausch vorrübergehend an den N. hypo­ glossus an, bevor sie wieder separat als Radix superior der Ansa cervi­ calis profunda weiterziehen, um die Mm. omohyoideus, sternothyroi­ deus und sternohyoideus zu innervieren. Lediglich die Fasern für den M. thyrohyoideus und den M. geniohyoideus verlaufen auch weiter­ hin mit dem N. hypoglossus. Ein weiterer Teil der Fasern von C 2 bildet zusammen mit den Fasern aus C 3 die Radix inferior der Ansa cervicalis profunda. Die Hauptmasse der Fasern von C4 zieht im N. phrenicus abwärts zum Zwerchfell (s. D). b Sensible Versorgung des vorderen und seitlichen Halses (Ansicht von links). Am Punctum nervosum (sog. Erb-Punkt, etwa in der Mitte des Hinterrandes des M. sternocleidomastoideus) verzweigen sich folgende Nerven des Plexus cervicalis zur sensiblen Versorgung des vorderen und seitlichen Halses (Pars sensoria des Plexus cervicalis): • N. occipitalis minor, • N. auricularis magnus mit R. anterior und R. posterior • N. transversus colli und • Nn. supraclaviculares. c Motorische Versorgung des vorderen und seitlichen Halses. Der größte Teil der Muskulatur im Bereich des vorderen und seitlichen N. phrenicus R. pericardiacus N. hypoglossus C1 C2 C3 M. geniohyoideus M. thyrohyoideus M. omohyoideus M. sternohyoideus M. sternothyroideus untere Zungenbeinmuskulatur C4 Ansa cervicalis profunda, Radix inferior N. phrenicus M. scalenus anterior M. scalenus medius c Halses wird von den ventralen Ästen der Spinalnerven versorgt. Ihre motorischen Fasern ziehen entweder direkt als kurze Fasern aus den Rr. ventrales zu den tiefen Halsmuskeln oder sie bilden die Radix mo­ torica (Pars motorica) des Plexus cervicalis. *Die Ansa cervicalis profunda ist die hier dargestellte Nerven­schlinge des Plexus cervicalis. Vgl. die Ansa cervicalis superficialis, die eine Anastomose zwischen dem N. transversus colli und dem R. colli n. faci­ alis darstellt (s. S. 241). D Nervus phrenicus Ansicht von ventral. Der N. phrenicus stammt hauptsächlich aus dem Segment C4 und versorgt motorisch das Zwerchfell, das einen aus dem Hals ausgewanderten Muskel darstellt, der seine Innervation mitgenom­ men hat. Der N. phrenicus zieht von seinen ventralen spinalen Wurzeln („C3, 4 and 5 keep the diaphragm alive“) auf dem M. scalenus anterior nach kaudal durch die obere Thoraxapertur zum Zwerchfell. Wenn bei einem Unfall das Rückenmarksegment C4 (Hauptwurzel des N. phreni­ cus) beiderseits geschädigt wird, erstickt der Patient meist am Unfall­ ort, da der Hauptmuskel der Atmung ausfällt. 139 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. N. hypoglossus Kopf und Hals Hirnnerven und vegetatives Nervensystem am Hals N. vagus Ganglion superius Ganglion inferius N. glossopharyngeus Tonsilla palatina Ganglion cervicale superius M. stylopharyngeus Rr. pharyngei sympathischer Grenzstrang R. sinus carotici A Nervus glossopharyngeus Ansicht von links. Der N. glossopharyngeus (IX. Hirnnerv) enthält die motorischen Fasern für die Schlundschnürer und den M. stylopha­ ryngeus sowie sensible Fasern für Rachen­ schleimhaut, Tonsillen und das hintere Zun­ gendrittel inklusive der Geschmacksfasern. Er bildet Anastomosen mit dem sympathischen Grenzstrang und mit dem N. vagus zur Si­ cherstellung der autonomen Versorgung sei­ nes Innervationsgebietes. Vom Ganglion infe­ rius zieht der R. sinus carotici zur Teilungsstelle der A. carotis communis. Impulse von Chemound Mechanorezeptoren im Glomus caroticum werden zur Medulla oblongata und zum dor­ salen Vaguskern geleitet (Regulation von Blut­ druck und Herzschlagfrequenz). A. carotis communis M. hyoglossus Arcus nervi hypoglossi M. stylopharyngeus M. styloglossus N. hypoglossus ventraler Ast von C1 C1 N. lingualis C2 M. genioglossus C3 M. geniohyoideus R. thyrohyoideus Ansa cervicalis profunda, Radix superior B Nervus hypoglossus mit Ansa cervicalis Ansicht von links. Der N. hypoglossus (XII. Hirn­ nerv) ist rein somatomotorisch und innerviert die Zungenmuskulatur. Er zieht in einem Bo­ gen, dem Arcus nervi hypoglossi, von kranial dorsal nach kaudal ventral über den Hinter­ rand des Mundbodens in die Zunge und inner­ viert diese motorisch. Während alle Fasern für die Zungenmuskulatur aus dem N. hypoglos­ sus stammen, innervieren die aus C1 und C2 angelagerten Fasern den M. thyrohyoideus und den M. geniohyoideus. 140 M. thyrohyoideus M. constrictor pharyngis inferior M. omohyoideus M. sternohyoideus M. sternothyroideus Ansa cervicalis profunda, Radix inferior Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 4.24 4. Systematik der Leitungsbahnen Kopf und Hals 4. Systematik der Leitungsbahnen N. accessorius, R. externus M. trapezius N. glossopharyngeus R. pharyngeus N. laryngeus superior C Nervus accessorius am Hals Ansicht von links. Der N. accessorius (XI. Hirnnerv) ist rein motorisch. Er zieht von dorsal in den M. sternocleidomastoideus, andere Fasern zie­ hen zum M. trapezius weiter. Bei tiefen (präskalenischen) Lymphknoten­ biopsien kann der N. accessorius am Hals geschädigt werden. Die Folge sind entweder abstehende Schulterblätter (Scapula alata) und die Unfä­ higkeit, den Arm über 90° zu elevieren (wenn die Fasern zum M. trape­ zius betroffen sind) oder eine Kopfschiefhaltung (wenn die Fasern zum M. sternocleidomastoideus betroffen sind). R. auricularis Ganglion superius Ganglion superius n. vagi Ganglion cervicale superius Ganglion inferius Ganglion inferius n. vagi Rr. interganglionares N. vagus Ganglion cervicale medium N. laryngeus superior, R. internus Ganglion stellatum N. laryngeus superior, R. externus A. subclavia dextra Aortenbogen N. laryngeus recurrens Plexus cardiacus N. laryngeus recurrens a D Nervus vagus am Hals und Halsgrenzstrang a Ansicht von ventral. Der N. vagus (X. Hirnnerv) enthält die Fasern des kranialen Abschnitts des Parasympathikus (Teil des autonomen Nervensystems) für Hals, Thorax und Teile des Bauchraumes. Er zieht durch die Vagina carotica des Halses hindurch (zur Topografie s. S. 242). Zur Versorgung des Kopf- und Halsbereiches werden nur wenige Äste abgegeben: • R. auricularis, ein somatoafferenter Ast, der die Hinterfläche des Ohres und den äußeren Gehörgang versorgt; • R. pharyngeus, speziell viszeroefferente (branchiogene) Fasern zur Versorgung der Muskulatur des Pharynx und des weichen Gau­ mens; • N. laryngeus superior, ein gemischter sensibler und speziell viszero­ efferenter (branchiogener) Nerv zur Innervation der Kehlkopfmus­ kulatur (M. cricothyroideus) und der sie umgebenden Schleimhaut; b • N. laryngeus recurrens, der die quergestreiften Kehlkopfmuskeln und die sie umgebende Schleimhaut versorgt (s. S. 218). Der N. la­ ryngeus recurrens zieht rechts um die A. subclavia, links um den Aortenbogen. b Ansicht von ventral. Der Halsgrenzstrang ist Teil des Sympathikus und endet etwa 2 cm unterhalb der Schädelbasis. Er besteht aus ei­ ner Kette sympathischer Ganglien, deren postganglionäre Axone für den Kopfbereich bestimmt sind. Diese Axone bilden die Rr. intergan­ glionares, die dann größtenteils in einem Geflecht um die A. caro­ tis externa enden. Nur wenige Axone enden in einem Geflecht um die A. carotis interna, mit der sie weiter zum Kopf ziehen. Das un­ terste Halsganglion kann mit dem 1. Thorakalganglion zum Ganglion cervico­thoracicum (stellatum) verschmelzen. 141 Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. M. sternocleidomastoideus
