Bildgebung bei tropenspezifischen 85 und

III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Joachim Richter
85.1 Bildgebende Diagnostik
in ­Regionen mit
begrenzten Ressourcen
Wenige der zahlreichen bildgebenden Verfahren, die für
Industrieländer entwickelt wurden, stehen in besonders
armen Ländern wie in den Ländern Afrikas südlich der
Sahara zur Verfügung. In Schwellenländern ist teure
Technologie wie die Computer- oder Magnetresonanztomografie zwar oft durchaus vorhanden, die ärmere Bevölkerung hat zu Untersuchungen mit solchen Geräten
jedoch ebenfalls nur begrenzt Zugang.
So beschränkt sich die Bildgebung, die für die weniger
vermögende Mehrheit der Erdbevölkerung zugänglich
ist, meist auf die konventionelle Radiologie und Sonografie. Die Abnahme der Kosten der Sonografie, die auf
der rasanten technischen Innovation und zunehmenden
Produktionszahlen beruht, führt dazu, dass sich diese
Form der Bildgebung immer weiter etabliert. Diese Entwicklung gilt andererseits nicht für Röntgengeräte, deren
Beschaffungs- und Wartungskosten in den letzten Jahrzehnten deutlich angestiegen sind.
Die folgende Darstellung kann keineswegs erschöpfend
sein. Es sei daher auf die entsprechenden Standardwerke
verwiesen. Dieses Kapitel konzentriert sich auf die Sonografie. Besonderes Gewicht gilt den Befunden, die nicht
oder nicht genügend in den Standardwerken Berücksichtigung finden, die im Kontext der in Industrieländern erhobenen Pathologie stehen.
! Schwerpunkt für den Einsatz der Sonografie in Entwicklungsländern ist die Geburtshilfe und Gynäkologie.
85.2 Diagnostische Sonografie in
­Geburtshilfe und Gynäkologie
Die meisten gynäkologischen Fragestellungen und Befunde unterscheiden sich nicht wesentlich zwischen
Entwicklungs- und Industrieländern. Eine Arbeitsgruppe der WHO hat ein auch für radiologisch-technische
Assistenten geeignetes Manual für Entwicklungsländer
herausgegeben, das vor allem für die Geburtshilfe und
Gynäkologie sehr hilfreich ist. Vielerorts steht eine Ultraschalleinheit zwar zur Verfügung, die aber nur mit einer Standardsonde bestückt ist, nicht jedoch mit einem
1020
Vaginalschallkopf. Gynäkologische Untersuchungen, die
in Industrieländern transvaginal vorgenommen würden,
müssen dann transabdominell erfolgen.
Eine häufige Fragestellung ist die Bestimmung des Gestationsalters. In Entwicklungsländern sind hier einige
Besonderheiten zu beachten: Werdende Mütter kommen, wenn überhaupt, meist nur einmal während ihrer
Schwangerschaft zur Vorstellung und können das Datum
der letzten Amenorrhö häufig nicht angeben. Für die
Beurteilung des intrauterinen embryonalen und fetalen
Wachstums muss die Ernährungssituation der Mutter
berücksichtigt werden. Auch tragen Parasitosen wie Malaria, Bilharziose und andere Wurminfektionen zur Verlangsamung des fetalen Wachstums bei.
Cave
Bezieht sich der Untersucher auf die automatisch in
der Software der Ultraschallgeräte integrierten Referenzwerte aus Industrieländern, besteht die Gefahr,
einen Geburtstermin zu errechnen, der fälschlich um
bis zu 4 Wochen später als der tatsächliche liegt.
Die Qualität der Diagnostik von Malformationen hängt
nicht nur stark von der Erfahrung des Untersuchers ab,
sondern auch von der technischen Ausstattung des Ul­tra­
schallgerätes. Die Diagnose eines intrauterinen Fruchttodes ist mit Bedacht zu stellen, bei Unsicherheiten sollte
die Indikation zu einer Nachuntersuchung sehr großzügig gestellt werden. Spezifische kulturelle Gegebenheiten
sind zu erwägen. Der Untersucher muss berücksichtigen,
dass in einem bestimmten Kontext eine Geschlechtsbestimmung des Ungeborenen dazu missbraucht werden
könnte, weibliche Feten abzutreiben. Dies erfolgt insbesondere dort, wo lokale Bräuche wie eine hohe Mitgift für
Bräute Familien, die viele Töchter haben, finanziell besonders belasten.
Cave
In Indien und China beispielsweise ist es verboten, bei
der Sonografie einer Schwangeren das Geschlecht des
Fetus zu bestimmen.
Mit Ausnahme geschlechtschromosomen-assoziierter
Gendefekte liegt für diese Fragestellung selten eine medizinische Indikation vor. Weitere häufige Fragestellungen
sind die Abklärung einer Mehrlingsschwangerschaft, der
Position des Fetus vor der Geburt und eine eventuellen
Plazentapathologie.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
II
85 Bildgebung bei tropenspezifischen
und parasitären Erkrankungen
Sonografie endemischer E
­ rkrankungen im Rahmen von Kontrollmaßnahmen
Die häufigsten Notfallindikationen in der Geburtshilfe sind der Verdacht auf eine rupturierte extrauterine
Schwangerschaft und die Abklärung von Vaginalblutungen.
Uterusfibromyome und benigne und maligne Tumoren sind zum Untersuchungszeitpunkt oft bereits sehr
voluminös, da Frauen sich häufig erst bei sehr fortgeschrittener Erkrankung vorstellen. Zu berücksichtigen ist,
dass auch Bilharziose und Tuberkulose tumorverdächtige
Massen hervorrufen können. Die Darstellung vesikovaginaler Fisteln gelingt nur mit Einsatz von Kontrastmitteln.
Tropenspezifische gynäkologische Befunde betreffen
die Filariose, die urogenitale Bilharziose und das relativ
häufige Auftreten der urogenitalen Tuberkulose. Infektiöse und bilharziöse Salpingitiden können zum Tubenverschluss führen und so zur Extrauteringravidität prädisponieren. Verkalkungen können bei Tbc und Bilharziose
auftreten.
23
47
6
7
! Bei jedem tumorverdächtigen Befund müssen diffe-
8
renzialdiagnostisch Tuberkulose und Bilharziose in Betracht gezogen werden.
Indikationen der Mammasonografie entsprechen denen
in Industrieländern. Tumorverdächtige Befunde sind von
Infektionen abzugrenzen, wie Tuberkulose, Myiasis, Sparganose, Gnathostomiasis und anderen Wurminfektionen,
die primär oder ektop in der Mamma auftreten können.
Eine der bevorzugten Lokalisationen adulter Würmer von
Wuchereria bancrofti ist die weibliche Brust.
9
31
11
a
12
85.3 Diagnostische Sonografie
in ­anderen Fachrichtungen
Die diagnostische Sonografie hat in allen medizinischen
Disziplinen, wie Chirurgie, Pädiatrie und Innerer Medizin
ihren Stellenwert. Pathologische Befunde ubiquitärer Erkrankungen hängen davon ab, wie lange die Krankheitsentwicklung stattgefunden hat und zu welchem Zeitpunkt nach Beginn der Symptome der Patient sich vorstellt. Kardiale Vitien sind zum Untersuchungszeitpunkt
häufig weit fortgeschritten.
13
14
15
16
b
17
18
85.4 Sonografie endemischer
­Erkrankungen im Rahmen
von Kontrollmaßnahmen
Die voranschreitende Verbesserung tragbarer Ultraschallgeräte führt dazu, dass zunehmend tropenspezifische
sonografische Befunde erhoben werden. Die Sonografie
bietet die temporäre Unabhängigkeit von externer Stromversorgung durch tragbare Stromgeneratoren (Abb. 85.1).
83
84
c
Abb. 85.1 a–c Portable Sonografiesysteme. Einsatz eines
tragbaren Ultraschallgerätes in Uganda (a); Tragbarer Stromgenerator (b). Moderne tragbare Ultraschallgeräte (c).
85
1021
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
5
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
Portable Sonnengeneratoren für die Stromversorgung
von Ultraschallgeräten sind in der Entwicklung.
! Die Möglichkeit sonografische Befunde ohne Zeitver-
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
Außer Transportkosten fallen wenige Folgekosten an, da
die Dokumentation mittlerweile elektronisch erfolgen
kann und Reparaturen vergleichsweise selten anfallen.
Erkrankungen, bei deren Kontrolle sich die Sonografie
inzwischen etabliert hat, umfassen die Bilharziose, die
Echinokokkose und die Filariosen. Eingesetzt wurde die
Sonografie bei der Kontrolle der Leberegelinfektion und
der Ösophagostomiasis. In Afrika wurde sie auch zum
Screening der Bevölkerung auf Schilddrüsenerkrankungen genutzt.
85.5 Sonografie bei ­Reiserückkehrern
und Migranten unter guten
­medizinischen Infrastruktur­
bedingungen
IX
X
XI
XII
XIII
Abb. 85.2 Viszerale Leishmaniose. Ausgeprägte Splenomegalie. Hypoechogene Areale in der Milz können den fälschlichen Verdacht auf ein Lymphom lenken.
Technologische Neuerungen wie die Farbdoppler- und
Kontrastmittelsonografie sowie die Entwicklung hochfrequenter Schallköpfe eröffnen immer neue diagnostische
Möglichkeiten. Befunde, die in Industrieländern unter
anderem mit „High-End“-Geräten erhoben werden, sollten immer zum Anlass dienen, Ergebnisse, die unter eingeschränkten Bedingungen bei Patienten mit ähnlichem
Krankheitsbild erhoben wurden, zu verifizieren.
85.5.1 Sonografische Differenzialdiagnose
Tab. 85.1 zeigt sonografische Organbefunde und mögliche
Infektionsursachen.
■■ Leber
Viele Erkrankungen, die sowohl bei Reiserückkehrern als
auch bei Einheimischen aus (sub)tropischen Regionen
auftreten können, rufen eine unspezifische Hepatosplenomegalie hervor. Beispiele sind Malaria, akute Bilharziose, HIV-Infektionen, Dengue-Fieber, Schlafkrankheit,
akute Chagas-Erkrankung, Typhus abdominalis, viszerale
Leishmaniose (Abb. 85.2) und Rickettsiosen. Die Splenomegalie kann nicht nur bei Viruserkrankungen (insbesondere akute HIV-, EBV-Infektion und virale Hepatitis),
sondern auch bei akuten parasitären Erkrankungen mit
einer Vergrößerung von intraabdominellen Lymphknoten
assoziiert sein (Abb. 85.3).
1022
Abb. 85.3 Perihiläre Lymphadenopathie, wie etwa bei akuter Bilharziose, Hepatitis, HIV-Infektion etc.
Bei der Malariadiagnostik erbringt die Sonografie selten eine relevante Zusatzinformation.
Leberzysten
! ▶▶Als Kriterien zur Abgrenzung einer zystischen Echinokokkose (Kapitel 59) von einer Zyste anderer
Ätiologie und sehr echoarmen Abszessen gelten
der Nachweis einer deutlich echogenen Wand, der
Abspaltung der Zystenwand vom Perizystium bis hin
zum „Wasserlilienzeichen“: in der Zystenhöhle flottierende parasitäre Membran bei teilkollabierter Zyste.
▶▶Der Nachweis intrazystischer Tochterzysten ist ebenfalls richtungsweisend.
Insbesondere junge Echinococcus-Zysten sind dem Immunsystem des Wirts gegenüber nicht zugänglich (≥ 30–
40 % der Fälle). In diesem Fall kommt es weder zu einer
peripheren Eosinophilie noch zu einer spezifischen An-
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
lust während der Untersuchung vor Ort zu generieren,
stellt einen entscheidenden Vorteil bei Surveys dar, bei
denen Patienten im Idealfall gleichzeitig diagnostiziert
und therapiert werden können.
Sonografie bei ­Reiserückkehrern und Migranten unter guten m
­ edizinischen Infrastruktur­bedingungen
Tab. 85.1 Organveränderungen in der Bildgebung und mögliche entsprechende Infektionen.
Befund in der
­Bildgebung
Organveränderung/
Genese
Splenomegalie ±
Hepatomegalie
reaktive Milzschwellung
Infektion
23
Protozoenerkrankungen: Malaria, viszerale Leishmaniase,
akute Trypanosomiasis
Helminthosen: akute Bilharziose, akute Leberegel-/Lungenegelinfektionen, Larva migrans visceralis
bakterielle Infektionen: Typhus abdominalis, Rickettsiosen,
Brucellose, Leptospirose, Q-Fieber
­Dengue, Arbovirosen etc.
hereditäre hämolytische Anämie, familiäres Mittelmeerfieber
5
6
intraabdominale Lymphknoten-Vergrößerung
reaktive Hyperplasie
HIV-, EBV-, CMV- und andere Virusinfektionen, akute Bilharziose,
Tuberkulose, atypische Mykobakteriosen
Leberabszess
kolliquative Nekrose
Amöbiasis (E. histolytica sensu stricto), bakterielle Abszesse
Leberzysten
Echinokokkose
Echinococcus granulosus, E. vogeli, E. oligarthrus
regionale, scharf begrenzte hyperechogene
Leberstrukturen
portale und/oder septale
Leberfibrose
hepatolienale Bilharziose, Kaposi-Sarkom
hyper- oder hypo­
echogene Leberherde
hepatozelluläres Karzinom
HBV, HCV, HDV-Infektion
diffuse
Leberveränderungen
divers
chronische virale Hepatitis, postnekrotische Leberzirrhose,
­Peliosis hepatis (Bartonella henselae), granulomatöse tuberkulöse
Hepatitis, AIDS, Malnutrition
hypoechogene
Milzherde
Wurmmigration, Infiltration
Filariosen, Lymphom, Abszess, Infarkt
chronische Spleno­
megalie
divers
unter anderem hereditäre hämolytische Anämien, Familiäres
Mittelmeerfieber, hyperreaktive Malaria-Splenomegalie,
hepatolienale Bilharziose, postnekrotische Leberzirrhose
Pleuraerguss,
Perikard­erguss
Inflammation
Tuberkulose, akute Leberegelinfektion, Lungenegelinfektion,
tropische pulmonale Eosinophilie
Flüssigkeit im
Peritoneum
Kongestion, Inflammation
postnekrotische Leberzirrhose, abdominale Tuberkulose, hepatolienale Bilharziose, Leberegelinfektion
GallenblasenwandVerdickungen
Gallenblasenfibrose,
-karzinom
hepatolienale Bilharziose, Leberegelinfektion, AIDS
pathologische Echos in
der Gallenblase
Calculi, Parasiten
Leberegelinfektion
Erweiterung der
Gallenwege
Obstruktion, rezidivierende
Cholangitis
Leberegelinfektion, Obstruktion durch Spulwürmer, Krypto­
sporidiose (AIDS), CMV-Cholangitis (AIDS)
Pankreas-Gang­
erweiterung, PankreasKalzifikationen
Obstruktion, Pankreatitis
Leberegelinfektion, tropische malnutritionsassoziierte
­Pankreatitis
DarmwandVerdickungen
Ulzerationen, Fibrosierung,
Darmwand-Verdickung, Kolonpolyposis
chronische intestinale Bilharziose, Yersiniose, abdominelle
­Tuberkulose
Kardiomyopathie
Inflammation
Tuberkulose, akute Schlafkrankheit, Chagas-Erkrankung,
restriktive Kardiomyopathie (RCM)
Blasenwand-Verdickung
granulomatöse Inflamma­tion,
Fibrose, maligne Entartung
Bilharziose
Hydroureter,
Hydronephrose
Kongestion, granulomatöse
Inflammation
Bilharziose, urogenitale Tuberkulose
7
8
9
31
11
12
13
14
15
16
17
18
83
84
85
1023
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
47
virale Infektionen: HIV, EBV, CMV, HAV, HBV, HCV, HEV,
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
Befund in der
­Bildgebung
Organveränderung/
Genese
Infektion
hypoechogene Nierenherde
Kongestion, granulomatöse
Inflammation, Metastasen
urogenitale Tuberkulose, bakterielle Nierenabszesse, Metastasen
(z. B. Burkitt-Lymphom)
III
Hydrozele, Veränderung
des männlichen Genitales
Abflussbehinderung,
­Inflammation
Bilharziose, Filariose, urogenitale Tuberkulose
IV
Veränderung des
­weiblichen Genitales
granulomatöse ­Inflammation,
Fibrose
Bilharziose, urogenitale Tuberkulose
V
subkutane Veränderungen
Wurmmigration
Filariose, Ösophagostomiasis, Gnathostomiasis, Trichinose,
­Zystizerkose, Sparganose, Myiasis, ektope Helminthen
II
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
a
b
Abb. 85.4 a, b Akute Fasziolose. Echoarme Leberherde, die im Verlauf von Tagen ihre Lokalisation verändern: Sonogramm
(a), CT (b) (s. Bildnachweis).
tikörperreaktion. Daher ist die Bildgebung entscheidend.
Eine WHO-Arbeitsgruppe hat eine international standardisierte Klassifikation parasitärer Leberzysten entwickelt
(vgl. Tab. 59.4).
Hypoechogene Herde können einen Amöbenleberabszess, aber auch Wurmlarvenmigrationen (z. B. Filarien,
Larva migrans visceralis, Leber- und Lungenegel) durch
Leber und Milz widerspiegeln (Abb. 85.4). Differenzialdiagnostisch bedeutsam ist die im Verlauf von Tagen wandernde Lokalisation der Herde.
Insbesondere bei Patienten, die hohe Entzündungsparameter aufweisen, liegt der Verdacht auf einen Amöbenleberabszess nah (Abb. 85.5) (Kapitel 54). Eine Größenabnahme des Abszesses ist auch bei adäquater Therapie erst
nach 10–14 Tagen zu erwarten. Eine weitere Größenzunahme des Abszesses während der ersten 10 Tage darf daher nicht als Therapieversagen fehlinterpretiert werden.
Kriterium des Therapieerfolgs ist die prompte Besserung
des Allgemeinzustands des Patienten. Die vollständige
Abheilung kann Monate in Anspruch nehmen und mitunter als verkalkte Resthöhle imponieren.
Solidifizierte Echinococcus-Zysten (WHO-Stadium
CE 4) imponieren ebenfalls als hypoechogene Herde.
Ähnlich wie bei Leberabszessen zeigen sie eine dorsale
1024
Abb. 85.5 Amöbenabszess des rechten Leberlappens.
Schallverstärkung. Andererseits fluktuiert der Inhalt der
Raumforderung im Gegensatz zum Abszess nicht, und es
liegt eine deutlich verdickte oder verkalkte Zystenwand
(WHO-Stadium CE 5) vor. Darüber hinaus sind Echinococcus-Zysten nur dann druckschmerzhaft, wenn sich eine
Sekundärinfektion in der Zystenhöhle entwickelt hat.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Tab. 85.1 Fortsetzung.
Sonografie bei ­Reiserückkehrern und Migranten unter guten m
­ edizinischen Infrastruktur­bedingungen
! ▶▶In vielen tropischen Regionen ist die Hepatitis-BDurchseuchung und in einigen Ländern, z. B. Ägypten, auch die Hepatitis-C-Durchseuchung hoch.
▶▶Nicht nur bei Erwachsenen, sondern selbst bei Kindern und jugendlichen Patienten ist daher immer mit
einer chronischen Hepatitis, einer Leberzirrhose und
einem hepatozellulären Karzinom zu rechnen.
Regionale, scharf abgegrenzte, vom Portalsystem ausgehende echogene Strukturen sind Ausdruck einer hepatischen Bilharziose. Eine WHO-Arbeitsgruppe hat eine
standardisierte Klassifikation der Schistosoma-mansonibedingten Leberveränderungen etabliert (Abb. 85.6 bis
Abb. 85.10). Während es schwierig ist, initiale Veränderungen ätiologisch zuzuordnen, sind fortgeschrittene
Veränderungen pathognomonisch und können nur in
Ausnahmefällen mit einem hepatischen Kaposi-Sarkom
verwechselt werden. Bedeutsam ist die sonografische Be-
a
c
b
d
urteilung der portalen Hypertension und des Risikos von
Ösophagusvarizenblutungen. Da die portale Hypertension bei der Bilharziose nicht nur durch ein präsinusoidales
Abflusshindernis, sondern auch durch einen Hyperafflux
von der hypertrophierten Milz gekennzeichnet ist, sind
dopplersonografische Portalflussbestimmungen nicht
geeignet, Rückschlüsse über den Portalvenendruck zu ermöglichen.
Netzwerkartige echoreiche Leberveränderungen (Abb.
85.11) sind Ausdruck einer durch Schistosoma japonicum
hervorgerufenen septalen Leberfibrose. Die klinische und
prognostische Bedeutung der unterschiedlichen netzwerkartigen Leberveränderungen ist nicht hinreichend
geklärt. Die sonografische Befundung der Netzwerkfibrose (Abb. 85.12) sollte Auskunft über die vorwiegende
durchschnittliche Größe der „Maschen“ und Dicke der
Septen geben. Möglicherweise stellen Befunde mit großen Maschen (> 2,5 cm) und feinen Septen (Abb. 85.13)
Involutionsstadien dar, die keine klinischen Komplikationen mehr nach sich ziehen.
23
47
5
6
7
8
9
Abb. 85.6 a–h Niamey-Belo-Horizonte-Klassifikation der Schistosomamansoni-bedingten Leberveränderungen:
a Pattern A: Normalbild,
b Pattern B: „starry sky“ – unspezifische, diffuse echogene Betonung
der peripheren Portalastwände,
c Pattern C: periphere „tonpfeifenstielartige“ echogene Portalwandverstärkung,
d Pattern D: zentrale echogene
Portalwandverdickung,
e Pattern E: zentrale echogene Portalwandverdickung mit Okklusion
einzelner Portaläste und echogenen
Arealen,
f Pattern F: echogene Areale, die
sich vom Pfortaderhilus bis zur
Glisson-Kapsel ausdehnen,
g Pattern DC: zentrale und periphere echogene Portalwandverdickung,
h Pattern EC: zentrale und periphere echogene Portalwandverdickung
und echogene Areale.
31
11
12
13
14
15
16
17
e
18
f
83
84
g
85
h
1025
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Andere fokale oder regionale Befunde in der Leber
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
a
b
II
III
Abb. 85.7 a, b Hepatolienale Bilharziose. Zirkuläre echoreiche Wandverdickungen (Querschnitt;
a), parallele Echos
(Längsschnitt; b) bei
Symmers-Fibrose
(Pattern C).
IV
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Abb. 85.9 Hepatolienale Bilharziose. Konfluierende
­echogene Areale mit Okklusion des Portalastes (Pattern E).
Abb. 85.8 Hepatolienale Bilharziose. Echogene Wandverdickung des portalen Hauptstamms (Pattern D).
Abb. 85.10 Hepatolienale Bilharziose. Bizarre, über das gesamte Lebergewebe ausgedehnte echodichte Areale, die im
Wesentlichen dem Verlauf von Portalästen folgen (Pattern F).
In diesem Stadium ist die Leberkapsel narbig retrahiert.
1026
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
V
Sonografie bei ­Reiserückkehrern und Migranten unter guten m
­ edizinischen Infrastruktur­bedingungen
Abb. 85.11 a, b Phnom-PenhVientiane-Klassifikation der S.-japonicum-induzierten, interseptalen
„Netzwerkfibrose“ und der portalen
Fibrose: engmaschiges „Fischschuppen-Muster“ (a), grobmaschiges
„Schildkrötenrücken-Muster“ (b).
b
47
Bilharziose und chronische toxische sowie virale Hepatitiden betreffen nicht selten ein und denselben Patienten,
was die Stadieneinteilung der Leberfibrose erschwert,
wenn nicht verhindert. Jedoch ist die Darstellung einer
portalen Hypertension, von portosystemischen Umgehungskreisläufen und Aszites auch hier von wesentlichem Nutzen.
■■ Milz
Abb. 85.12 Hepatolienale Bilharziose. Klein- bis mittelgroße, maschendrahtähnliche Fibrose.
Hypoechogene Herde in der Milz können durch ein Lymphom (z. B. bei HIV-Infektion oder Burkitt-Lymphom, eine
viszerale Leishmaniose, migrierende Helminthenlarven,
einen Milzabszess oder Milzinfarkt (z. B. bei Sichelzellanämie) hervorgerufen werden (vgl. Abb. 85.2).
Chronische Splenomegalien sind häufig. Als Ursachen
kommen unter anderem hereditäre hämolytische Anämien, familiäres Mittelmeerfieber, eine hyperreaktive
Malaria-Splenomegalie oder eine portale Hypertension
infrage.
6
7
8
9
31
11
12
13
■■ Extravasale Flüssigkeitsansammlungen
Abb. 85.13 Hepatolienale Bilharziose. Grobmaschige Netzwerkfibrose.
5
Pleura- und Perikardergüsse können bei verschiedenen
viralen und bakteriellen Infektionen wie der Tuberkulose
sowie bei Wurmerkrankungen (z. B. Lungenegel-, Leber­
egelinfektion) auftreten. Auch Amöbenleberabszesse können Pleuraraum, Perikard und Mediastinum penetrieren.
Freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle kann Ausdruck
einer portalen Hypertension mit Aszites (Bilharziose,
postnekrotische Leberzirrhose), einer Peritonealtuberkulose, einer intraabdominellen Blutung (beispielsweise bei
Dengue-hämorrhagischem Fieber) oder einer Leberegelinfektion sowie eines eosinophilen Exsudats bei ausgeprägten Eosinophilien sein.
Konglomerattumoren im Peritoneum können bei
vielerlei Infektionen auftreten: „pelvic inflammatory disease“, Tuberkulose, als granulomatöse Reaktion auf ektop migrierende Wurmlarven bei Askariasis, Toxocariasis,
Paragonimiasis, Fasziolose und bei urogenitaler Bilharziose.
14
15
16
17
18
83
84
85
1027
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
a
23
■■ Biliäres System und Pankreas
II
III
IV
V
VI
Eine echogene Gallenblasenwand-Verdickung tritt häufig
bei Patienten mit hepatischer Bilharziose auf. Charakteristischerweise ist die Gallenblase indolent (Abb. 85.14).
Auch die Chagas-Erkrankung kann zu einer Cholezystopathie führen, die durch eine isoechogene Wandverdickung und den Verlust der Kontraktilität charakterisiert
ist. Komplikation einer chronischen Infektion durch kleine Leberegel ist das Gallenblasenkarzinom.
Bei der Fasziolose gelingt die Darstellung lebender
Leberegel nur selten, bei kleinen Leberegeln gar nicht
(Abb. 85.15). Auch ohne Detektion spontan beweglicher
Helminthen kann der Nachweis eines definiert geformten, frei flottierenden „sludges“ den Verdacht auf eine
Leberegelinfektion erhärten (Abb. 85.16). Bei Clonorchis-
VII
VIII
■■ Darm
IX
Abb. 85.14 Bilharziose-Cholezystopathie. Echogene indolente Gallenblasenwand-Verdickung. Externe echoreiche
Protrusionen
Darmwand-Verdickungen können sowohl Ausdruck
chronischer Darmwandentzündungen bei chronisch entzündlicher Kolitis, bakteriellen Kolitiden wie Yersiniose,
Tuberkulose, bei opportunistischen Darminfektionen
im Rahmen einer HIV-Infektion und bei Bilharziose als
auch eines tumorösen Geschehens sein. Darmpolypen
können hydrosonografisch dargestellt werden. Sie sind
tumor- oder bilharzioseverdächtig (Abb. 85.20). Trotz
ihrer manchmal beträchtlichen Länge werden adulte intestinale Helminthen selten sonografisch detektiert, da
ihre Darstellung durch Darmgas erschwert ist. Massive
Spulwurm-Infestationen können Darmobstruktionen
und -perforationen hervorrufen, die zum sonografischen
Bild eines mechanischen Ileus führen können.
Abb. 85.15 Chronisch-latente Fasziolose. Vergrößerte,
druckdolente Gallenblase. Spontan bewegliche, adulte Fasciola hepatica.
Abb. 85.16 Chronisch-latente Fasziolose. Geformter, nicht
sedimentierender „sludge“ (konglobierte, abgestorbene
Fasziolen).
X
XI
XII
XIII
und Opisthorchis-Infektionen werden als indirekte Folgen
rezidivierender bakterieller Superinfektionen intrahepatische Gallenwegerweiterungen beobachtet (Abb. 85.17
und Abb. 85.18). Passagere Gallenwegobstruktionen
durch Konkremente, Parasiten, Parasitenfragmente oder
„sludge“ können Ausdruck einer Leberegelinfektion sein.
Mitunter penetrieren auch Spulwürmer die Papilla
vateri und migrieren in den Ductus choledochus (Abb.
85.19). Die 15–35 cm langen Rundwürmer sind an ihrer Form erkennbar: Sie weisen spitze Enden auf, der
Durchmesser des Körpers beträgt uniform 2–6 mm bei
echoarmem Lumen. Bei Infektion ausschließlich durch
männliche Spulwürmer sind keine Wurmeier im Stuhl
nachweisbar.
Pankreasgang-Erweiterungen und Pankreatitiden
können sowohl im Rahmen von Leberegelinfektionen
auftreten als auch durch chronische Malnutrition bedingt
sein (tropische kalzifizierende Pankreatitis mit malnutritionsassoziiertem Diabetes mellitus). Fallberichte über
Pankreasfibrosierung bei Bilharziose liegen vor.
1028
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
Sonografie bei ­Reiserückkehrern und Migranten unter guten m
­ edizinischen Infrastruktur­bedingungen
■■ Urogenitalsystem
Typisch für die Blasenbilharziose sind fokale BlasenwandVerdickungen, Massen und/oder Pseudopolypen, die
nach der Niamey-Klassifikation der WHO beschrieben
werden sollten (Abb. 85.21 bis Abb. 85.28).
Cave
Bei Erwachsenen, im Einzelfall selbst bei Kindern, ist
die Möglichkeit einer malignen Entartung zu berücksichtigen.
23
47
6
7
a
8
9
31
11
12
b
Abb. 85.17 a, b Clonorchis-sinensis-Infektion. Sakkuläre
Dilatationen der Gallenwege durch rezidivierende bakterielle
Superinfektionen der befallenen Cholangien (s. Bildnachweis).
Abb. 85.19 Zustand nach Cholezystektomie wegen intermittierenden Ikterus. ERCP. Bei der Kontrastierung des
Duodenums zeigt sich eine einem Spulwurm entsprechende
Aussparung.
13
14
15
16
17
18
83
Abb. 85.20 Intestinale Bilharziose. Ugandischer Patient.
Hydrosonografie. Darmwandpolypen (s. Bildnachweis).
84
Abb. 85.18 Fasziolose. Sonografie zum Zeitpunkt einer
Gallenkolik. Elimination einer adulten Fasciola hepatica durch
den Ductus choledochus.
85
1029
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
5
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
III
IV
terstrikturen vorliegen, die sekundär zu einem unspezifischen Aufstau der Harnwege führen können.
Eine Hydrozele kann unter anderem bei lymphatischer
Filariose, urogenitaler Tuberkulose und Bilharziose auftreten. Wie Fallberichte zeigen, entpuppten sich echogene Skrotal- oder Adnexmassen, die wegen eines Tumorverdachts entfernt worden waren, als tuberkulose- oder
Abb. 85.21 Blasenbilharziose.
Niamey-Klassifikation der Blasenwand-Veränderungen.
1,0 cm
V
0,5 cm
VI
Wand
0,0 cm
irregulär
Verdickung
Masse
Pseudopolyp
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Abb. 85.22 Blasenbilharziose. Blasenwand-Unregelmäßigkeiten.
Abb. 85.24 Blasenbilharziose. Komplett hypertrophierte
Blasenwand.
Abb. 85.23 Blasenbilharziose. Multiple Blasenwand-Verdickungen.
1030
Abb. 85.25 Blasenbilharziose. Transvaginale Sonografie.
Blasenpolyp.
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
II
Die Abgrenzung von einer urogenitalen Tuberkulose
(Abb. 85.29) ist klinisch meist einfach: Als sonografisches
Kriterium gilt, dass es sich bei der Tuberkulose um eine
hämatogen von der Niere ausgehende, deszendierende
Schädigung des Urogenitalsystems handelt, während bei
der Bilharziose primär Blasenveränderungen bzw. Ure-
Sonografie bei ­Reiserückkehrern und Migranten unter guten m
­ edizinischen Infrastruktur­bedingungen
23
47
6
Abb. 85.26 Blasenbilharziose. Hydroureter.
Abb. 85.29 Urogenital-Tbc. Echoarme, schlecht abgegrenzte Areale.
7
8
1 cm
9
Score = 0
Score = 6
Score = 8
31
Abb. 85.27 Urogenitale Bilharziose. Niamey-Klassifikation
des Nierenaufstaus.
11
12
Abb. 85.30 Urogenitale Bilharziose. Echogene Herde in der
Prostata.
13
■■ Haut, subkutanes und muskuläres Gewebe
Abb. 85.28 Urogenitale Bilharziose. Mäßige Hydronephrose.
bilharziosebedingt. Sporadisch lässt sich bei Sparganose
ein Parasit darstellen. Fibrosierungen und Verkalkungen
der Samenbläschen und der Prostata können unter anderem von Bilharziose und Tuberkulose hervorgerufen werden (Abb. 85.30) Bilharziöse Salpingitiden können zum
Tubenverschluss führen und so zur Extrauteringravidität
prädisponieren.
Erfahrene Untersucher können spontan bewegliche,
adulte Filarien in erweiterten skrotalen Lymphgefäßen
nachweisen (Kapitel 60).
Die weite Anwendung der Sonografie in den Tropen und
technologische Innovationen, die auch in portable Geräte
integrierbar sind, haben die sonografische Charakterisierung immer neuer tropenspezifischer Befunde zur Folge.
Hochfrequente, hochauflösende Schallköpfe erlauben die
Beurteilung schallkopfnaher Befunde in der Dermatologie und die Detektion von Helminthen wie Filarien.
Praxistipp
Die sonografische Detektion adulter Filarien bei Onchozerkose dient zur besseren Beurteilung der Anzahl
lebender Würmer auch in palpatorisch nicht zugänglichem tieferem Gewebe. Sie hat sich auch bei der
Ösophagostomiasis, Zystizerkose und Sparganose bewährt.
14
15
16
17
18
83
84
Während Fliegenlarven der Dasselfliege sich auch mit
einem konventionellen Gerät detektieren lassen, erlaubt
bei der wesentlich kleineren Tumbufliegenlarve erst eine
85
1031
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
5
Bildgebung bei tropenspezifischen und parasitären Erkrankungen
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
IX
X
XI
XII
XIII
Abb. 85.31 Myiasis. Dopplersonografische Darstellung des
intralarvalen Flüssigkeitstransports einer subkutanen Larve
von Dermatobia hominis.
dopplersonografische Darstellung des intralarvalen Flüssigkeitstransports den Nachweis der viablen Larve (Abb.
85.31).
85.6 Radiologische Verfahren
85.6.1 Konventionelle Radiologie
Die Darstellung ossärer, verkalkter und lufthaltiger Strukturen bleibt im Wesentlichen der konventionellen Radiologie vorbehalten. Nachteile der Radiologie sind die Strahlenbelastung, insbesondere bei alten, nicht regelmäßig
gewarteten Röntgengeräten, und die Betriebskosten durch
erforderliche Wartung und Anschaffung von Röntgenfilmen. Letztere werden in Zukunft durch die Möglichkeit der
digitalisierten Speicherung nicht mehr erforderlich sein.
Häufige Indikationen für die konventionelle Radiografie
liegen in der in Entwicklungsländern besonders bedeutsamen Traumatologie vor. An Infektionen seien ossäre Veränderungen bei Osteomyelitiden, Morbus Pott, tiefen Mykosen und einigen Helmintheninfektionen hervorzuheben.
Außer Tuberkulose und opportunistischen Infektionen bei
HIV-Infektion rufen auch tropenspezifische Erreger Lungenerkrankungen hervor, die zu typischen Befunden führen. Die Paragonimiasis muss von einer Tuberkulose abgegrenzt werden. Auch andere Wurminfektionen wie die
zystische Echinokokkose der Lunge sind radiologisch darstellbar. Wurmlarvenmigrationen vieler Helminthenspezies führen über die Lunge, wo sie flüchtige Löffler-Infiltrate
induzieren können. Röntgen-Thorax-Aufnahmen erlauben
auch die Beurteilung der Herzsilhouette.
Die Echokardiografie ermöglicht den sicheren Nachweis eines Perikardergusses, die Beurteilung der Herzklappenfunktion und der Myokardkontraktilität und ist
daher der konventionellen Radiografie überlegen.
1032
Röntgenkontrastmitteluntersuchungen des MagenDarm-Traktes können bei der Beurteilung der Ösophagus- und Darmmotilität bei der Chagas-Erkrankung hilfreich sein.
Die Endoskopie hat wegen der Möglichkeit der unmittelbaren Probengewinnung, der Anwendung von Schallköpfen (Endosonografie, transösophageale Echokardiografie) und unmittelbarer Therapiemöglichkeiten (Sklerotherapie, Bandligatur, Unterspritzen von Ulzera, Entfernen von Polypen) die Radiografie weitgehend ersetzt. Die
endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie
(ERCP) ermöglicht die Darstellung distaler Abflusshindernisse des extrahepatischen Gallengangs, einer Region,
die der Sonografie wegen Darmgasüberlagerung schlecht
zugänglich ist.
85.6.2 Computertomografie und andere
­Verfahren
Wesentliche Einschränkungen im Kontext begrenzter
Ressourcen betreffen aufwendige Technologien wir Computertomografie (CT) und andere Verfahren (MRT, PET
etc.), die nicht nur erhebliche Anschaffungskosten, sondern auch hohe Wartungskosten verursachen. Die Wartungskosten eines Computertomografen können über
wenige Jahre den Anschaffungspreis eines Ultraschallgerätes übersteigen. In vielen Schwellenländern steht die
CT-Diagnostik grundsätzlich zur Verfügung. In Entwicklungsländern stehen wenige Geräte in Universitätskliniken und privaten Institutionen.
Die Computertomografie wird besonders für die Darstellung des Schädels und des ZNS benötigt. Eine sonografische Darstellung des Schädelinhalts durch die Fontanelle
ist nur beim Säugling möglich. Die Möglichkeiten der CTDiagnostik wären für in Entwicklungsländern häufige Infektionen des ZNS wie Meningitiden und Enzephalitiden
wünschenswert. Typische Befunde betreffen Infektionen
mit neurotropen Erregern, wie die Zystizerkose.
85.7 Ausblick
Auch in der Tropenmedizin werden technologische Innovationen heute noch ungeahnte diagnostische Möglichkeiten eröffnen. Die Kombination von Schallkopfeinheiten mit handelsüblichen tragbaren Computern nutzt die
finanziellen Vorteile der Massenfertigung von Bildschirmen und Tastaturen und wird dazu beitragen, den Preis
portabler Sonografiegeräte in Zukunft weiter erheblich
zu senken. Die digitale Datenspeicherung ermöglicht die
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Cave
Bei Mammografien können Helminthen und Myiasen
Befunde hervorrufen, die irrtümlich den Verdacht auf
eine Neoplasie erwecken.
Ausblick
Literatur
[1] Palmer PES, World Health Organization, eds. Manual of
diagnostic ultrasound. Geneva: World Health Organization; 1995
[2] World Health Organization. Training in diagnostic ultrasound: essentials, principles and standards. Report of a
WHO Study Group. WHO Technical Report Series No. 875.
Geneva: World Health Organization; 1998
[3] World Health Organization, Niamey Working Group.
Ultrasound in schistosomiasis. A practical guide to the
standardized use of ultrasonography for the assessment
of schistosomiasis-related morbidity. Richter J, Hatz C,
Campagne G, Jenkins J, eds. World Health Organization /
TDR / STR/ SCH / WHO-Dokument: 1–52 (www.who.int/
tdr)
[4] Palmer PES, Reeder MM. The imaging of tropical diseases.
Berlin: Springer; 2001
[5] Davies AM, Pettersson H, World Health Organization, eds.
Manual of diagnostic imaging I: Radiografic anatomy and
interpretation of the musculoskeletal system. Geneva:
World Health Organization; 2002
[6] Sandström S, World Health Organization, eds. Manual of
diagnostic imaging II: Radiografic technique and projections. Geneva: World Health Organization; 2003
[7] Acquatella H, Schiller NB, Puigbó JJ et al. M-mode and
two-dimensional echocardiography in chronic Chagas’
heart disease. Circulation 1980; 62: 787–798
[8] Acquatella H, Schiller NB, Puigbó JJ et al. Value of twodimensional echocardiography in endomyocardial disease with and without eosinophilia. Circulation 1983;
67: 1219–1126
[9] Amaral F, Figueiredo-Silva J, Noroes J et al. Adult worms
detected by ultrasonography in human bancroftian filariasis. Am J Trop Med Hyg 1994; 50: 753–757
[10] Brunetti E, Brigada R, Poletti F et al. The current role of
abdominal ultrasound in the clinical management of
patients with AIDS. Ultraschall Med 2006; 27: 20–33
[11] Mand S, Debrah A, Batsa L et al. Reliable and frequent
detection of adult Wuchereria bancrofti in Ghanaian
women by ultrasonography. Trop Med Int Health 2004; 9:
1111–1114
[12] Richter J, Correia Dacal AR, Vergetti Siqueira G et al. Sonografic prediction of variceal bleeding in patients with
liver fibrosis due to Schistosoma mansoni. Trop Med Int
Health 1998; 3: 728–735
[13] Richter J, Freise S, Mull R et al.; Triclabendazole Clinical
Study Group. Fascioliasis: sonografic abnormalities of the
biliary tract and evolution after treatment with triclabendazole. Trop Med Int Health 1999; 4: 774–781
[14] Richter J, Hatz C, Häussinger D. Ultrasound in tropical and
parasitic diseases. Lancet 2003; 362: 900–902
23
47
5
6
7
8
9
31
11
12
13
14
15
16
17
18
83
84
85
1033
Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt.
Einsparung von Dokumentationskosten und den unmittelbaren Austausch von Befunden über das Internet.
Die Entwicklung immer differenzierterer Schallköpfe
wird die Möglichkeiten der Bildgebung bis hin zur Darstellung einzelner Zellen verfeinern. Portable Ultraschallgeräte, die Farbdoppler- und sogar Kontrastmittel-Untersuchungen ermöglichen, stehen bereits zur Verfügung.
Mehr als bei allen anderen bildgebenden Verfahren ist
bei der Sonografie zu hoffen, dass sie auch Menschen zur
Verfügung stehen wird, deren finanzielle Möglichkeiten
begrenzt sind. Um dieses Potenzial auszuschöpfen, bedarf
es allerdings einer adäquaten Ausbildung des Personals
und Maßnahmen zur Qualitätskontrolle.