INTRUSIONSVERLETZUNG BEI MILCHZÄHNEN UND DIE

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Diplomarbeit
INTRUSIONSVERLETZUNG BEI MILCHZÄHNEN UND
DIE FOLGEN FÜR BLEIBENDE ZÄHNE
Eingereicht von
Nadja Mujić
Mat. Nr.: 0011010
Zur Erlangung des akademischen Grades
Doktor(in) der Zahnheilkunde
( Dr. med. dent. )
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde
unter der Anleitung von
Univ.-Prof. Dr. K. A. Ebeleseder
Graz, Februar 2010
Nadja Mujić
Ehrenwörtliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbständig
und ohne fremde Hilfe verfasst habe. Ich habe sämtliche Autoren- und
Verlagsrechte der verwendeten Literaturquellen beachtet, nur die
angegebenen Quellen benützt und die den benutzten Quellen wörtlich oder
inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht.
Graz, Februar 2010
Nadja Mujić
1
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Univ.-Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder, der mir zu
meinem Diplomarbeitsthema verhalf, neben seinen zahlreichen
Verpflichtungen noch Zeit für wertvolle Hinweise bei der Erstellung dieser
Diplomarbeit fand und mich immer mit motivierender Hilfestellung
unterstützte. Ich habe während meiner Ausbildung seine herausragenden
fachärztlichen und menschlichen Fähigkeiten kennen und schätzen gelernt.
Mein herzlicher Dank gilt meiner Familie, für die Unterstützung und den
Glauben an mich und dafür, dass sie mir ermöglicht hat der Mensch zu
werden, der ich bin.
Besonders möchte ich meiner Mutter, Dr. Nizama Alagić, danken, dass sie
mir mein Studium ermöglicht hat und nie an mir gezweifelt hat.
Liebe Mama, danke, dass du immer für mich da bist. Danke für alles.
1
Inhaltsverzeichnis
1.
ZUSAMMENFASSUNG....................................................................................................... 5
2.
ABSTRACT ........................................................................................................................... 7
3.
EINLEITUNG........................................................................................................................ 8
4.
ZAHNENTWICKLUNG .................................................................................................... 10
4.1 Die Stadien der Zahnentwicklung ........................................................................................... 11
4.1.1 Das Knospenstadium .................................................................................................... 11
4.1.2 Das Kappenstadium...................................................................................................... 12
4.1.3 Das Glockenstadium..................................................................................................... 12
4.2 Strukturkomponenten des Zahnkeimes ................................................................................... 15
4.3 Entstehung der Zuwachszahnkeime ........................................................................................ 16
4.4 Entstehung der Ersatzzahnkeime............................................................................................. 16
4.5 Entstehung der Zahnkrone und der Zahnwurzel...................................................................... 17
4.5.1 Entstehung der Zahnwurzel.......................................................................................... 18
4.6 Amelogenese ........................................................................................................................... 19
5.
KLASSIFIKATION DER ZAHNTRAUMATA............................................................... 21
6.
ÄTIOLOGIE DER ZAHNVERLETZUNGEN ................................................................ 24
6.1 Prädisponierende Faktoren bei Dislokationsverletzungen ...................................................... 26
6.2 Direkte und indirekte Zahntraumata........................................................................................ 27
7.
INTRUSIONSVERLETZUNG .......................................................................................... 28
8.
UNTERSUCHUNG UND DIAGNOSTIK DER INTRUSIONSVERLETZUNG ......... 29
8.1 Anamnese ................................................................................................................................ 29
8.2 Klinische Untersuchung .......................................................................................................... 30
8.3 Extraorale und intraorale Untersuchung.................................................................................. 31
8.4 Röntgenologischer Befund ...................................................................................................... 32
8.5 Fotodokumentation.................................................................................................................. 33
8.6 Kooperationsbereitschaft der Kinder....................................................................................... 33
2
9.
BEHANDLUNG INTRUDIERTER MILCHZÄHNE ..................................................... 34
9.1 Extraktion ................................................................................................................................ 35
9.2 Reeruption ............................................................................................................................... 35
10. FOLGEN NACH MILCHZAHNVERLETZUNGEN ..................................................... 37
10.1 Folgen für Milchzähne .......................................................................................................... 39
10.2 Folgen für bleibende Zähne................................................................................................... 40
10.2.1 Schmelzhypoplasien .................................................................................................. 42
10.2.2 Ringförmige zirkuläre Schmelzdefekte..................................................................... 43
10.2.3 Dilazerationen............................................................................................................ 44
10.2.4 Wurzelduplikationen ................................................................................................. 44
10.2.5 Partielle / komplette Hemmung der Wurzelbildung.................................................. 45
10.2.6 Odontoma - like formations....................................................................................... 45
10.2.7 Sequestration ............................................................................................................. 46
10.2.8 Eruptionsstörungen.................................................................................................... 46
10.2.9 Fehlstellungen............................................................................................................ 47
11. PRÄVENTION .................................................................................................................... 48
12. MATERIAL UND METHODE.......................................................................................... 50
12.1 Rekrutierung der Patienten .................................................................................................... 50
12.1.1 Geschlechtsverteilung................................................................................................. 50
12.1.2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt.................................................................... 51
12.1.3 Unfallursache.............................................................................................................. 51
12.2 Intrudierte Milchzähne .......................................................................................................... 52
12.2.1 Betroffene Zähne ....................................................................................................... 52
12.2.2 Intrusionstiefe ............................................................................................................ 53
12.2.3 Reeruption ................................................................................................................. 54
12.2.4 Therapie der intrudierten Milchzähne ....................................................................... 55
12.2.5 Schicksal des betroffenen Milchschneidezahnes....................................................... 55
12.3 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne............................................................... 56
12.4 Bleibende Nachfolger ............................................................................................................ 57
12.4.1 Stadium der Odontogenese zum Unfallzeitpunkt...................................................... 57
12.5 Untersuchungsblatt ................................................................................................................ 58
12.6 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne ..................................................................... 59
3
13. ERGEBNISSE...................................................................................................................... 61
13.1 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt .................................................. 61
13.2 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung ...................................................................... 62
13.3 Zusammenhang : Entwicklungsstörung / Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt ............. 63
13.4 Gruppeneinteilung der geschädigten bleibenden Zähne........................................................ 64
13.4.1 Bleibender Nachfolger o.B. (Gruppe 1) ..................................................................... 64
13.4.2 Bleibender Nachfolger betroffen (Gruppe 2) ............................................................. 65
13.4.3 Benachbarter Zahnkeim betroffen (Gruppe 3) ........................................................... 65
13.4.4 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahn betroffen (Gruppe 4) ........................... 66
13.5 „Begleitverletzungen“ der benachbarten Milchzähne bei nachuntersuchten Patienten ........ 67
13.5.1 Bleibender Nachfolger durch Begleitverletzung geschädigt ...................................... 67
13.5.2 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahnkeim durch Begleitverletzung
geschädigt .............................................................................................................................. 67
13.6 Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion .......................................................................... 68
13.6.1 Kronenmissbildungen................................................................................................. 68
13.6.2 Wurzelmissbildungen ................................................................................................. 68
13.6.3 Komplette Zahnentwicklungsstörungen..................................................................... 69
13.7 Vitalität .................................................................................................................................. 69
13.8 Periotest - Werte .................................................................................................................... 69
13.9 Telefonische Datenerhebung ................................................................................................. 70
13.9.1 Alter............................................................................................................................ 70
13.9.2 Folgen der Milchzahnintrusion................................................................................... 70
14. DISKUSSION ...................................................................................................................... 71
14.1 Die betroffenen Zähne ........................................................................................................... 71
14.2 Reeruptionsraten der intrudierten Milchzähne ...................................................................... 71
14.3 Therapie ................................................................................................................................. 72
14.4 Zusammenhang : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt / Art der
Entwicklungsstörung ..................................................................................................................... 73
14.5 Beweglichkeitsmessung mit Periotest® - Gerät.................................................................... 75
14.6 Zusammenhang : konservative Behandlungsmethode / Eruptionsstörung............................ 76
14.6.1 Widerspruch zur Literatur .......................................................................................... 76
14.7 Entwicklungsstörungen ......................................................................................................... 78
4
14.8 Zusammenhang : Intrusionsverletzung / Begleitverletzung am benachbarten
Milchzahn / daraus resultierende Entwicklungsstörung................................................................ 78
14.9 Zusammenhang : Zahnfehlstellung im bleibenden Gebiss / Intrusionstrauma im
Milchgebiss.................................................................................................................................... 79
14.10 Telefonische Datenerhebung ............................................................................................... 80
15. KONKLUSION.................................................................................................................... 81
16. ABBILDUNGSVERZEICHNIS......................................................................................... 82
17. DIAGRAMMVERZEICHNIS ........................................................................................... 83
18. TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................................. 84
19. LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................... 85
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1. Zusammenfassung
In dieser Arbeit wurde die Intrusionsverletzung im Milchgebiss und ihre Folgen für das
bleibende Gebiss untersucht.
Da ein intrudierter Milchzahn nicht zwingend nur seinen Nachfolger, sondern auch die
benachbarten Zahnkeime schädigen kann, wurden im Rahmen dieser Studie alle vier
bleibenden Schneidezähne der Oberkieferfront untersucht.
Zur klinischen Untersuchung gehörte die Testung der Vitalität, die Messung der
Zahnbeweglichkeit sowie die genaue Betrachtung der betroffenen bleibenden Zähne im
Bezug auf ihr äußeres Erscheinungsbild (Anatomie, Farbe, Struktur).
Zur röntgenologischen Untersuchung gehörten Kleinbildröntgen von der besagten Region.
Jeder einzelne Fall wurde fotographisch dokumentiert.
Weiters wurden die Zusammenhänge zwischen dem Alter der Patienten zum
Unfallzeitpunkt und Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss, posttraumatischen
Behandlungsmethoden und das breite Spektrum der möglichen Entwicklungsstörungen
analysiert.
Die posttraumatischen therapeutischen Maßnahmen waren eher konservativer Natur - die
intrudierten Milchzähne wurden in erster Linie belassen, eine spontane Reeruption wurde
abgewartet. Extrahiert wurden nur jene Milchzähne, die den bleibenden Zahnkeim in
seinem Bett verschoben hatten, Zeichen einer Entzündung aufwiesen oder die Okklusion
beeinträchtigt hatten.
Eine Verbindung zwischen dem Patientenalter zum Unfallzeitpunkt und der Art der
Entwicklungsstörung konnte nachgewiesen werden.
Die
Ergebnisse
der
nachuntersuchten
bleibenden
Zähne
bestätigen,
dass
ein
Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der nachfolgenden Zähne im
bleibenden Gebiss führt.
6
Bei fast allen nachuntersuchten bleibenden Zähnen wurden Entwicklungsstörungen
unterschiedlichen Ausmaßes festgestellt.
Schmelzhypoplasien
waren
am
häufigsten
vertreten
(fast
50%),
gefolgt
von
Kronenmissbildungen (auch fast 50%).
Wurzelmissbildungen wurden weniger häufig beobachtet (25%).
Eine komplette Zahnentwicklungsstörung (Odontom-ähnliche Missbildung) konnte nur
einmal diagnostiziert werden.
7
2. Abstract
This study describes developmental disturbances in permanent teeth after intrusion of their
primary predecessors.
The material consisted of sixty six children receiving treatment after intrusive trauma at the
local dental trauma-ambulance of the Dental University Clinic in Graz, mostly performed
by Prof. Dr. K. A. Ebeleseder, in the period from 1990 to 2006.
Upper central incisors were expected to be the most frequently affected teeth, therefore all
permanent maxillary incisors were included in this study.
Clinical and radiographic examinations of the permenent successors were carried out and
all disturbances in mineralisation and morphology of these teeth were recorded.
In total, twenty three children were involved in this study and developmental disturbances
were detected in 40 permanent teeth.
The enamel discoloration was the most frequently observed disturbance (nearly 50%).
Crown alterations, some of them being detected in radiographic analysis, were also seen
frequently (nearly 50%) and root alterations were relatively rare (25%).
An odontoma-like formation was observed in only one case.
The dominating age group was at the time of the injury 1 - 3 years. A relation between the
age at the time of the injury and developmental disturbances in the permanent dentition
could be found.
8
3. Einleitung
Die Odontogenese geht auf die Zellen des Ektoderms und im Speziellen auf die Zellen des
Ektomesenchyms zurück.
Jeder Zahn ist das Resultat einer gut koordinierten Leistung dieser Zellen.
Aus diesen Geweben entwickeln sich zunächst die drei Komponenten des Zahnkeimes :
das Schmelzorgan, die Zahnpapille und das Zahnsäckchen.
Das Schmelzorgan, bestehend aus seinen 4 Schichten, liefert den Schmelz, den Umriss der
späteren Zahnwurzel und das Saumepithel.
Aus der Zahnpapille entwickelt sich die Kronenform, aus den Odontoblasten das Dentin
und aus undifferenzierten Mesenchymzellen schließlich die Pulpa.
Das Zement, die Desmodontalfasern und der Alveolarknochen sind Derivate des
Zahnsäckchens.
Dieser komplexe Vorgang ist nicht nur auf die Embryonalperiode bezogen.
Die menschliche Zahnentwicklung beginnt bereits in der 5. Embryonalwoche mit der
Bildung der Zahnkeime für die Milchzähne.
Die Zahnkeime müssen verschiedene Stadien durchlaufen bevor die Hartsubstanzbildung
beginnt.
Analog zu den Milchzahnkeimen entstehen auch die Anlagen für bleibende Zähne.
Jeder Zahn entwickelt sich unabhängig vom anderen, trotzdem sind die biologischen
Abläufe der Zahnentwicklung bei jedem Zahn gleich, unabhängig davon, ob es sich um
Milch-, Zuwachs- oder Ersatzzähne handelt.
9
Die Zahnentwicklung geht aber weit über die pränatale Entwicklung hinaus und setzt sich
bis ins frühe Erwachsenenalter fort.
Der Zahndurchbruch im Milchgebiss erstreckt sich vom 9. Lebensmonat bis zum 3. - 4.
Lebensjahr.
Der erste bleibende Zahn, der 6 - Jahres Molar, erumpiert, wie der Name schon sagt, im
Alter von sechs Jahren. Er stammt noch von der Milchzahnleiste (sgn. Zuwachszahn).
Der Zahndurchbruch der bleibenden Zähne variiert zeitlich von Individuum zu Individuum
stärker und ist erst gegen Ende des 2. Lebensjahrzehnts abgeschlossen.
Dem Durchbruch der Ersatzzähne (jener bleibenden Zähne, die die Milchzahndentition
ersetzen) sollte natürlich die Resorption der Milchzahnwurzeln vorausgehen.
Nicht selten müssen Milchzähne vorzeitig entfernt werden oder werden traumatisch
verletzt.
In diesem Fall ist die Beziehung der Milchzähne zu den Zahnkeimen der zugehörigen
Ersatzzähne von Bedeutung.
In folgender Arbeit wird nun den Folgeschäden der durch Traumata verletzten Zahnkeime
der bleibenden oberen Front auf den Grund gegangen.
10
4. Zahnentwicklung
Die Odontogenese beginnt bereits in der 5. - 6. Woche der Embryonalentwicklung. Zu
diesem Zeitpunkt sind der 1. und der 2. Schlundbogen gut entwickelt. Der Boden des
primitiven Stomodeums ist auch bereits geschlossen. (Die Zungenwülste und das
Tuberculum impar sowie laterale Nasenwülste und der primäre Gaumen sind
identifizierbar).
Das Stomodeum ist mit flach-kuboiden Zellen ektodermal-epithelialer Herkunft
ausgekleidet. Unter diesem ektodermalen Epithel kommt es nun zur Gefäßvermehrung im
darunter liegenden Ektomesenchym. Darauf folgt vermehrte Zellteilung sowohl im
Ektomesenchym als auch im Epithel, welches in die Tiefe gezogen wird. Die
oberflächlichen Zellen wandeln sich in hochprismatische Zellen um, das Epithel verdickt
sich, es entsteht ein „odontogenes Epithel“. (Diese Epithelverdickung wird auch „primäres
epitheliales“ oder „odontogenes“ Band genannt).
Das ist der Beginn der Zahnentwicklung.
Vereinfacht ausgedrückt bedeutet das, dass jeder Zahn aus den Epithelzellen des
Ektoderms und Mesenchymzellen des Ektomesenchyms entsteht und sich unabhängig von
allen anderen Zähnen entwickelt.
Die Zahnanlagen ziehen das Epithel in die Tiefe und bilden im Kiefer eine
hufeisenförmige Einziehung. Die bukkale Wand dieser Einziehung entwickelt sich zur
Vestibulärleiste und die linguale Wand zur eigentlichen Zahnleiste.
Die Vestibulärleiste spaltet sich später in zwei Blätter, woraus die Mukosa der Lippe bzw.
des Alveolarfortsatzes entsteht. Der Spalt dazwischen wird zum Mundvorhof.
Auf der Zahnleiste entstehen getrennt voneinander die Zahnanlagen. Sie wird unterteilt in
einen bukkalen Teil, für die Bildung der Milchzähne und einen lingualen Teil, für die
Bildung der Ersatzzähne.
Im Laufe der Zahnentwicklung bildet sich aus dem epithelialen Anteil das Schmelzorgan.
Zeitgleich entstehen aus dem zellreichen und verdichteten Zahnmesenchym die
Zahnpapille und das Zahnsäckchen. Gemeinsam mit diesen beiden Komponenten bildet
das Schmelzorgan den Zahnkeim.
11
4.1 Die Stadien der Zahnentwicklung
4.1.1 Das Knospenstadium
Die Sprossungen für die Milchzähne sind etwa
in der 7. Woche der Embryonalentwicklung
sichtbar in Form der Zahnknospen.
Auf jeder Zahnleiste (Abbildung 1,A) entstehen
zehn Proliferationszentren,
die Zahnknospen (Abbildung 1,B ; Abbildung 2,a)
der Milchzähne, welche eine hohe mitotische
Aktivität aufweisen. Sie wachsen von dort aus
in das darunterliegende Mesenchym ein.
Dieses Stadium erstreckt sich bis zur
10. Woche der Embryonalentwicklung.
Abb.1 : Schematische Darstellung der Entwicklungsstadien eines Uk - Milchschneidezahns.
A) Zahnleiste in der 6. Embryonalwoche. B) Auswachsen der Zahnknospe von der Zahnleiste
in der 7. Embryonalwoche. C) Kappenstadium in der 8. Embryonalwoche. D) Frühes
Glockenstadium der Milchzahnentwicklung, Knospe für den bleibenden Zahn ist bereits
erkennbar. ( nach Moore & Persaud [4] )
12
4.1.2 Das Kappenstadium
Zwischen der 8. und der 12. Fetalwoche umwachsen die Knospen das ektomesenchymale
Gewebe, somit geht das Knospenstadium in das Kappenstadium über (Abbildung 1,C;
Abbildung 2,b).
Die Verbindung mit der Zahnleiste wird immer schmäler, der übrige eingesenkte
Epithelanteil wird zum Schmelzorgan. Durch Zelldifferenzierung entsteht aus der, der
Zahnleiste zugewandten (=peripheren) Zellschicht des Schmelzorgans das äußere
Schmelzepithel, aus der abgewandten (=zentralen) Zellschicht entsteht später das innere
Schmelzepithel. Die Schichte dazwischen wird später zum Stratum reticulare und
intermedium. Die ektomesenchymalen Zellanhäufungen im Bereich der Eindellung
verdichten sich und sind deutlich vom übrigen Mesenchym abgegrenzt, die Zahnpapille
ensteht.
4.1.3 Das Glockenstadium
Durch weiteres Wachstum und Vertiefung der Einsenkung geht die Zahnkappe in eine
Glocke über (Abbildung 1,D ; Abbildung 2,c). Das Stadium der Zahnglocke erstreckt sich
zwischen der 12. und 21. Woche der Embryonalentwicklung, hier findet die eigentliche
Formgebung statt.
In diesem Abschnitt wird das Epithel mehrschichtig, die peripheren Ränder des
Schmelzorgans werden weiter in die Tiefe gezogen und die zervikale Schlinge genannt.
Diese Schlinge liegt am apikalsten Rand des Schmelzorgans, dem Übergang vom äußeren
in das innere Schmelzepithel. Daraus resultiert später die Hertwig`sche Epithelscheide.
Es bilden sich die vier Straten des Schmelzorgans : das äußere und das innere
Schmelzepithel, das Stratum reticulare und das Stratum intermedium.
In diesem Stadium entwickelt sich die eigentliche Zahnform (Kronen- und Wurzelbildung
werden induziert), [1,2,4,5,6].
13
Abb.2 : Histologische Darstellung der
Zahnkeimentwicklung.
a) Knospenstadium, frontaler
Querschnitt durch m1, im Uk.
b) frühes Kappenstadium,
paramedianer Querschnitt durch i1, im Ok.
c) Glockenstadium, paramed. Querschnitt durch i1, im
Ok.
ase = äußeres Schmelzepithel, ise = inneres Schmelzepithel, ma = mandibula,
max = maxilla, n = Nasenhöhle, ol = Oberlippe, p = Papille,
n.a.m. = N. alveolaris mandibularis, si = Stratum intermedium, sr = Stratum reticulare,
v = Vestibulum, vl = Vestibularleiste, zs = Zahnsäckchen. ( nach Schröder [1] )
14
Die peripheren Mesenchymzellen der Zahnpapille differenzieren sich zu Odontoblasten
und fangen an Prädentin zu bilden. Das Prädentin verkalkt, wird zum definitiven Dentin.
Damit wird ein Signal an das darüberliegende innere Schmelzepithel gegeben, mit der
Ameloblastendifferenzierung zu beginnen.
Die Dentinschicht wird dicker, die Odontoblasten wandern nach zentral. Ihre Fortsätze, als
Tomes Fasern bezeichnet, bleiben jedoch in Dentinkanälchen haften. Die Basalmembran
des inneren Schmelzepithels löst sich auf.
Die Basalmembran des äußeren Schmelzepithels bestimmt die Orientierung des gesamten
Schmelzepithels : peripher (basal) ist die Seite der Ernährung, zentral (distal, apikal) ist die
Seite der Produktion und der Sekretion. Für die Zellen des inneren Schmelzepithels kehrt
sich dadurch die Orientierung um.
Die Ameloblasten ragen mit ihrem basalen Abschnitt in das Stratum intermedium. Mit dem
distalen Abschnitt, auch Tomes-Fortsatz genannt, sezernieren die Ameloblasten
Schmelzgrundsubstanz = Schmelzmatrix, die zu Schmelzprismen auskristallisiert.
Die Bildung von Schmelz und Dentin beginnt inzisal/koronal und schreitet in Richtung der
späteren Wurzel fort (nach zervikal).
15
4.2 Strukturkomponenten des Zahnkeimes
Bevor
die
Zahnhartsubstanzbildung
beginnt,
besteht
der
Zahnkeim
aus
dem
Beginn
der
glockenförmigen Schmelzorgan, der Zahnpapille und dem Zahnsäckchen.
Das Schmelzorgan gliedert sich aus folgenden 4 Schichten :
Ist

Äußeres Schmelzepithel

Stratum retikulare

Stratum intermedium

Inneres Schmelzepithel
nun
die
4-schichtige
Glockenform
erreicht,
wird
der
Zahnhartsubstanzbildung eingeleitet.
Zu diesem Zeitpunkt ist nur ein kleiner Teil der späteren Zahnkrone entstanden. Das
Schmelzorgan wächst aber weiter, bis es die Größe der zukünftigen Zahnkrone erreicht hat.
Die Zahnpapille
Das ektomesenchymale Gewebe, das von der epithelialen Glocke umschlossen ist,
entspricht der Zahnpapille. Sie beginnt sich im Glockenstadium zu differenzieren. Es
vermehren sich feine, extrazelluläre Fibrillen. Gefäße und später auch Nerven wachsen
hinein, die Pulpa bildet sich.
Das Interstitium wird zunehmend basophiler, wodurch die Papille scharf vom umgebenden
Mesenchym abgegrenzt wird.
Das Zahnsäckchen
Die ursprüngliche Zellanhäufung, die die Zahnknospe und die Zahnkappe vorerst umgab,
differenziert sich zum eigentlichen Zahnsäckchen und ist ebenso ektomesenchymalen
Ursprungs.
Das Zahnsäckchen besteht aus zahlreichen fibroblastenartigen Zellen und kollagenen
Fibrillen und bildet den peripheren Anteil des Zahnkeimes.
Später resultieren daraus das Zement, das Desmodont und der Alveolarknochen.
16
4.3 Entstehung der Zuwachszahnkeime
Die 3 Mahlzähne, die zum bleibenden Gebiss gehören, werden als Zuwachszähne
bezeichnet. Eigentlich könnte man sagen, dass sie zur 1. Dentition gehören - sie haben
nämlich keine Vorgänger im Milchgebiss und entstehen aus einer Verlängerung der
Milchzahnleiste. Die Zahnkeime der bleibenden Molaren durchlaufen ebenso wie die
Keime des Milchgebisses das Knospen-, Kappen- und Glockenstadium.
Die Keime für den 1. bleibenden Molaren entstehen in der 13. - 15. Woche der
Embryonalentwicklung. Sie befinden sich im Glockenstadium in der 24. Woche und
beginnen mit der Dentinbildung unmittelbar vor der Geburt.
Die Anlagen für die 2. Molaren erreichen das Glockenstadium 6 Monate und die der
3. Molaren 6 Jahre nach der Geburt.
Die Keime der Zuwachszähne entwickeln sich im Bereich des Oberkiefers in Richtung des
Tuber maxillae, im Unterkiefer im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes.
Für die Entwicklung des Ober- und Unterkiefers ist auch reichlich Zeit vorhanden, da
zwischen den Phasen der Zahnkeimbildung für die drei Zuwachszähne jeweils 6 Jahre
liegen.
Mit zunehmendem Wachstum des Visceralschädels bekommen die Keime der bleibenden
Molaren genügend Platz für ihre Entfaltung.
4.4 Entstehung der Ersatzzahnkeime
Schneidezähne, Eckzähne und Prämolaren sind diejenigen Zähne, die die Milchzähne
ersetzen. Zur gleichen Zeit, wie sich die Glocken der Milchzahnkeime von der Zahnleiste
ablösen, entsteht die Ersatzzahnleiste.
Die Anlagen für Ersatzzahnkeime entstehen palatinal und lingual der Milchzahnkeime auf
dieser Ersatzzahnleiste. Sie löst sich ebenfalls auf, wenn ihre Keime das Glockenstadium
erreicht haben. Daraufhin beginnt die Zahnhartsubstanzbildung.
Die Entwicklung der Ersatzzahnkeime beginnt im 5. Fetalmonat mit der Bildung der
Knospe für den mittleren Schneidezahn und erstreckt sich bis zum Beginn der
Hartsubstanzbildung bei den zweiten Prämolaren (ca. 2. - 3. Lebensjahr), [1].
17
4.5 Entstehung der Zahnkrone und der Zahnwurzel
Die Zellen der Zahnpapille steuern die Formgebung der Zahnkrone und der Zahnwurzel.
Sie bewirken, dass das Schmelzorgan die Gestalt der zukünftigen Zahnkrone und der
Zahnwurzel hervorbringt.
Die Zellen des inneren Schmelzepithels umhüllen die Zahnpapille.
Sie bilden den äußeren Umriss des späteren Dentinkerns der ensprechenden Zahnkrone.
Das entspricht der zukünftigen Schmelz-Dentin-Grenze.
Die Präameloblasten entstehen aus den Zellen des inneren Schmelzepithels.
Die Odontoblasten entstehen aus Zellen der Zahnpapille und beginnen sich gegenüber dem
inneren Schmelzepithel aufzureihen. Im Anschluss leiten die Odontoblasten die
Dentinmatrixsynthese ein. Nachdem die Matrix zu Prädentin ausgereift ist, beginnt sie von
peripher her zu mineralisieren. Fast zeitgleich erfolgt die Differenzierung der
Präameloblasten zu Ameloblasten und anschließend setzt die Synthese der Schmelzmatrix
ein.
Die Hartsubstanzbildung beginnt okklusal oder inzisal.
Die Dentin- und Schmelzbildung geht bei den Frontzähnen von einem zentralen Punkt aus
(die Mitte der späteren Schneidekante bzw. Höckerspitze) und erstreckt sich in
labiolingualer/mesiodistaler Richtung aus.
Bei den Seitenzähnen beginnt die Hartsubstanzbildung an jeder Höckerspitze getrennt, um
dann später zur Okklusalfläche zu verschmelzen.
18
4.5.1 Entstehung der Zahnwurzel
Die Entstehung der Wurzel geht von der Hertwigschen Epithelscheide aus
(die zervikale Schlinge, die sich im Laufe des Wachstums über die Schmelz-ZementGrenze verlängert und aus dem inneren und äußeren Schmelzepithel besteht, wird als
Hertwigsche Epithelscheide bezeichnet).
Der freie Rand dieser Epithelscheide knickt ab und bildet ein Diaphragma, welches die
Zahnpapille nach apikal eingrenzt.
Das zirkuläre Band der Hertwigschen Epithelscheide bildet sozusagen die Gussform der
späteren Zahnwurzel. Diese Gussform zerreißt netzstrumpfartig, um die Insertion der
Fasern des Zahnhalteapparats in die Wurzeloberfläche zu ermöglichen.
Diese Form bestimmt die Größe der Wurzel, ihren Umfang, die Gestalt und die Anzahl der
Wurzeln pro Zahn.
Bei einwurzeligen Zähnen kann man die Hertwigsche Epithelscheide mit einem sehr
kurzen Rohr vergleichen, während sie bei mehrwurzeligen Zähnen in zwei oder drei Rohre
aufgezweigt ist.
Fast zeitgleich mit der Schmelz- und Dentinbildung in den Höckerpartien gehen aus der
zervikalen Schlinge Fortsätze aus, die sich am Pol der späteren Bi- und Trifurkation
vereinigen. Sie verschmelzen miteinander und bilden separate Epithelscheiden für die
getrennt voneinander zu formenden Zahnwurzeln, [1,12].
19
4.6 Amelogenese
Da traumatische Verletzungen der Zähne nicht so selten mit Schmelzdefekten korrelieren,
wird im folgenden Abschnitt auf diese Phase während der Zahnentwicklung eingegangen.
Schmelz wird als ein fast rein kristallines Gefüge bezeichnet und wird durch Ameloblasten
gebildet, die durch Differenzierung aus den Zellen des inneren Schmelzepithels entstehen.
Zunächst wird die Differenzierung der Odontoblasten veranlasst, anschließend die
Dentinbildung und schließlich beginnen die zu Präameloblasten differenzierten Zellen des
inneren Schmelzepithels mit der Bildung der Schmelzmatrix. Das ist der Beginn der
Schmelzbildung.
Sehr bald entstehen in der sezernierten Matrix Apatitkristalle, die mehr oder weniger
parallel zu einander angeordnet sind. Bereits diese dünne, dem Dentin anliegende
Schmelzschicht, ist stark mineralisiert.
Danach bildet der Ameloblast eine pyramidale Ausstülpung unterschiedlicher Länge, den
Tomesschen Fortsatz, dessen Form für die unterschiedlichen Prismenmuster verantwortlich
ist und dem Schmelz seine typischen Charakteristika verleiht. Sobald eine für den
jeweiligen Zahn bzw. dessen Krone entsprechende Schmelzdicke erreicht ist, verschwindet
der Tomessche Fortsatz. Es ergibt sich eine letzte dünne oberflächliche Schmelzschicht
ohne Prismenstruktur.
Die Zahnschmelzbildung erfolgt rhytmisch und schubweise, weswegen eine gewisse
Schichtung bzw. ein Linienmuster im Schmelz erkennbar ist.
Die Mineralisation kann ebenfalls in Phasen unterteilt werden. In der initialen Phase
werden die Kristallkeime angelegt, in folgenden zwei Phasen erfolgt Kristallwachstum,
wodurch der Mineralisationsgrad erhöht wird. Weiters kommt es zur Abnahme des
Matrixvolumens, zur Resorption der Matrixproteine und zum Wasserverlust. Alle Phasen
beginnen zunächst inzisal oder im Höckerspitzenbereich, um sich dann zentrifugal und in
koronozervikaler Richtung auszubreiten. Die zweite Mineralisierungswelle läuft von
zentral nach peripher, [1].
20
Da sich die menschliche Zahnentwicklung über eine lange Zeitspanne erstreckt und aus
sehr komplexen Phasen besteht, ist es unumgänglich, dass auch Strukturfehler und
Entwicklungsstörungen ein Teil davon sind. Diese können genetisch bedingt sein, aber
auch durch traumatische, mikrobielle und chemische Einflüsse hervorgerufen werden.
Daraus resultieren Anomalien der Zahnzahl, der Zahnstruktur, der Zahnform und der
Zahngröße.
21
5. Klassifikation der Zahntraumata
Die Zahnverletzungen werden nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt. Eine
wesentliche Rolle spielen dabei die Ursache der Verletzung, die Anatomie, die Pathologie
und die Therapie.
Die folgende Klassifikation beruht auf der Internationalen Klassifizierung von Krankheiten
der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Stomatologie und wurde von der WHO
übernommen, [10].
Da nicht nur Zähne in Mitleidenschaft gezogen werden, sondern auch Zahnhalteapparat,
Weichteile und knöcherne Strukturen, beinhaltet die Klassifizierung auch diese
Verletzungen.
Verletzungen des Zahnhartgewebes und der Pulpa
1
Kroneninfraktion : eine unvollständige Fraktur des Zahnschmelzes ohne Verlust
von Zahnsubstanz
2
Unkomplizierte Kronenfraktur : eine Fraktur, die auf den Schmelz beschränkt ist
oder Schmelz und Dentin betrifft, aber ohne Pulpaeröffnung
3
Komplizierte Kronenfraktur : eine Fraktur mit Schmelz und Dentinbeteiligung
sowie eröffneter Pulpa
4
Unkomplizierte Kronen - Wurzel - Fraktur : Fraktur mit Schmelz, Dentin und
Zementbeteiligung, aber ohne Pulpaeröffnung
5
Komplizierte Kronen - Wurzel - Fraktur : Fraktur mit Schmelz, Dentin und
Zementbeteiligung mit Pulpaeröffnung
22
Verletzungen des Parodontalgewebes
1
Konkussion : eine Verletzung des Zahnhalteapparates ohne abnorme Lockerung
oder Verlagerung des Zahnes, aber mit starker Reaktion auf Perkussion
2
Subluxation (Lockerung) : eine Verletzung des Zahnhalteapparates mit abnormer
Lockerung, aber ohne Verlagerung des Zahnes
3
Intrusion (zentrale Luxation) : Verlagerung des Zahnes in den Alveolarknochen diese Verletzung ist mit einem Splitterbruch oder einer Fraktur der Alveole
verbunden
4
Extrusion (periphere Luxation) : partielle Verlagerung des Zahnes aus seiner
Alveole heraus
5
Laterale Luxation : Verlagerung des Zahnes mit Abweichung aus der axialen
Richtung - diese Verletzung ist mit einem Splitterbruch oder einer Fraktur der
Alveole verbunden
6
Avulsion : vollständige Austreibung des Zahnes aus seiner Alveole
Verletzungen des umgebenden Knochens
1
Splitterbruch der Alveole : Sprengung und Zerquetschung der Alveole - dieser
Zustand tritt zusammen mit Intrusion und lateraler Luxation auf
2
Fraktur der Alveolenwand : Fraktur, die auf die faziale oder linguale
Alveolenwand beschränkt ist
3
Fraktur des Alveolarfortsatzes : Fraktur des Alveolarfortsatzes, die auch die
Alveole einbeziehen kann
4
Fraktur des Unter- oder Oberkiefers : Fraktur, die den Unter- oder Oberkiefer
und oft auch den Alveolarfortsatz (Kieferfraktur) betrifft - die Fraktur kann,
muss aber nicht die Alveole einbeziehen
23
Verletzungen der Gingiva oder der oralen Mucosa
1
Risswunde der Gingiva oder der Mundschleimhaut : eine oberflächliche
oder tiefe Schleimhautwunde durch Zerreißung, welche die Folge von
Überdehnung ist und durch den Aufprall eines Gegenstandes verursacht
wird
2
Prellung der Gingiva oder der oralen Mucosa : eine Quetschung, die meist
durch den Stoß mit einem stumpfen Gegenstand verursacht wird und nicht
mit einem Schleimhautriss verbunden ist, verursacht meist submucöse
Hämatome
3
Abschürfung der Gingiva oder der oralen Mucosa : eine Wunde, die durch
Scheuern oder Kratzen verursacht wird und eine meist wunde, blutende
Oberfläche hinterlässt
24
6. Ätiologie der Zahnverletzungen
Fast jedes dritte Kind erleidet schon im Kleinkindalter eine Zahnverletzung, laut
Literaturangaben sind es 30 – 45 %, [2,15,17,31].
Am häufigsten betroffen sind Kinder im Alter von ein bis vier Jahren.
Es ist die Periode, in der die Kinder erste Steh- und Gehversuche unternehmen.
In diesem Alter können Kinder weder die Gefahr einer Handlung noch ihre Konsequenzen
richtig einschätzen. Sie sind neugierig auf alles was neu ist und wollen die Umgebung
erkunden.
Kinder haben in den ersten Lebensjahren eine ungenügende Koordinationsfähigkeit, ihre
Feinmotorik befindet sich noch in der Entwicklungsphase, die Schutzreflexe sind
mangelhaft, [2,12,17,27].
Ganz oft wird ein Sturz und Schlag auf einen Gegenstand als Ursache für
Milchzahnverletzungen genannt, [7,11,12,15,17,18,29].
Zuhause oder Kindergarten gelten als häufigste Orte des Geschehens.
Das kindliche Temperament, seine persönlichen Charaktereigenschaften und seine
Motivation, etwas zu erreichen, was es sich in den Kopf gesetzt hat, können ebenso die
Entstehung eines Zahntraumas begünstigen.
Es hat sich auch erwiesen, dass Kinder, die schwer erziehbar und schwerer zugänglich und
nicht anpassungsfähig sind, häufiger Zahnverletzungen erleiden, [12].
Hyperaktivität bei Kindern könnte ein weiterer Faktor sein, denn hyperaktive und
impulsive Kinder neigen eher dazu, sich zu verletzen, dazu gehören auch Verletzungen der
Zähne.
Eine sehr seltene Ursache für die Entstehung eines Zahntraumas liegt im autodestruktiven
Verhalten des Kindes. Diese Kinder verletzen sich selbst, was manchmal mit einem
Zahntrauma einhergehen kann, [12].
25
Die Familie, der familiäre Zusammenhalt sowie der soziale Status der Familie spielen auch
eine gewisse Rolle. Zum Beispiel können Kinder aus sozial geschwächten Familien
aufgrund eines Aufmerksamkeitsdefizites Minderwertigkeitsgefühle entwickeln und
dadurch ein geringeres Bedürfnis, sich selbst zu schützen. Sie entwickeln ein geringeres
Körperbewusstsein und gehen ganz anders mit ihrem Körper um, wodurch die Entstehung
eines Zahntraumas begünstigt wird, [12].
Stresssituationen jeglicher Art können auch zur Entstehung einer Zahnverletzung
beitragen. Dazu gehören Hungerzustände, Krankheit des Kindes, Krankheit/Tod eines
Familienmitgliedes, Veränderungen der gewohnten Umgebung, Urlaub, Umzug,..[12].
Bereits vorangegangene Zahnverletzungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer weiteren
Verletzung. Auch bei vorangegangenen Traumata anderer Körperregionen liegt eine
erhöhte Wahrscheinlichkeit vor, ein Zahntrauma zu erleiden, [12,15].
Bei misshandelten Kindern finden sich neben Verletzungen der Zähne auch solche der
gesamten Mundhöhle, [7,11,31]. Ganz typisch sind Schleimhautrisse an der Innenseite der
Oberlippe und Abrisse der labiale Mucosa vom Zahnfleisch. Bei Verdacht auf physische
Misshandlung sollte man umgehend den Kinderarzt und die zuständige Behörde
kontaktieren.
26
6.1 Prädisponierende Faktoren bei Dislokationsverletzungen
Natürlich
spielen
auch
prädisponierende
Faktoren
eine
gewisse
Rolle
bei
Zahnverletzungen.
Besonders betroffen sind Kinder mit protrudierten Schneidezähnen. Durch die exponierte
Lage der oberen Frontzähne und ungenügenden Lippenschluss treten Zahnverletzungen
häufiger auf als bei Kindern mit normalen okklusalen Verhältnissen.
Kariöse Läsionen gelten auch als loci minoris resistentiae gegenüber einem Trauma.
Nicht außer Acht zu lassen sind psychologische Komponenten sowie das Temperament
und
gewisse
Charakterzüge
des
Kindes.
Hinzu
kommen
noch
fehlende
Bewegungskoordination und ungenügender Schutzreflex.
Aus der Literatur geht hervor, dass im bleibenden Gebiss Knaben häufiger als Mädchen
von einem Zahntrauma betroffen sind, genauer genommen ist das männliche Geschlecht
im Vergleich zum weiblichen Geschlecht doppelt so häufig betroffen, [11,16,27,28].
Weitere Faktoren sind die bereits erwähnten Stresssituationen in der Familie,
Erkrankungen, Todesfälle, [7,8,12,15,27,31].
27
6.2 Direkte und indirekte Zahntraumata
Die Zahnverletzungen werden in direkte und indirekte Traumata eingeteilt.
Vom direkten Zahntrauma spricht man, wenn der Zahn selbst getroffen wird, z.B. bei
Aufschlagen auf eine Tischkante, Spielgeräte,...
Wird der Unterkiefer aber gewaltsam gegen den Oberkiefer gepresst, spricht man von
einem indirekten Trauma. Dies passiert häufig bei einem Schlag oder Sturz auf das Kinn,
[7,12].
Das Ausmaß der Verletzung wird durch folgende Faktoren bestimmt :
1. Die Aufprallstärke : Ein Aufprall mit geringer Geschwindigkeit führt weniger zu
Zahnfrakturen, Schädigungen des Zahnfaches sind häufiger. Ganz gegenteilig sind
die Verletzungen bei einem Aufprall mit größerer Geschwindigkeit. Nur ein
geringer Teil wird auf die Wurzel übertragen, weil der größte Teil der
Aufprallenergie durch eine Kronenfraktur aufgebraucht wird.
2. Die
Elastizität
des
aufprallenden
Gegenstandes
:
Das
Risiko
einer
Zahnkronenfraktur wird durch eine Dämpfung verringert, wenn der Zahn durch ein
elastisches, gepolstertes Objekt getroffen wird (z.B. Ellenbogen, Schutz der Lippe).
Das Risiko einer Luxation oder einer Alveolarfraktur steigert sich.
3. Die Richtung der aufprallenden Kraft : Der Zahn wird von der aufprallenden Kraft
aus unterschiedlichen Winkeln getroffen. Bei bestimmten Aufschlagwinkeln
entstehen bestimmte Frakturlinien am Zahn. Am häufigsten wird der Zahn von
frontal getroffen, rechtwinkelig zu seiner Längsachse.
28
7. Intrusionsverletzung
Die Intrusion gehört zu den schwersten Dislokationsarten. Der intrudierte Zahn wird durch
die
auftreffende
axiale
Kraft
in
seine
Alveole
hineingedrückt,
wobei
die
Verlagerungsrichtung der Zahnachse folgt. Die Pulpa wird in diesem Fall maximal
geschädigt, gequetscht und abgetrennt, alle umgebenden Gewebe sind betroffen. Eine
Zersplitterung oder Längsfraktur der Alveole ist eine häufige Begleiterscheinung.
Dislokationen werden im Allgemeinen im Unterkiefer seltener angetroffen. Der
Oberkiefer, vor allem die mittleren Schneidezähne, ist der bevorzugte Ort des Geschehens,
sowohl im bleibenden als auch im Milchgebiss, [7,11,13,18,20,24,26,27,29].
Die erste Dentition ist am häufigsten von Intrusion und Extrusion betroffen,
[2,7,16,17,18,26]. Der Alveolarknochen ist in diesem Alter noch viel dehnbarer als bei den
Erwachsenen, was womöglich der Grund dafür sein könnte.
Eine weitere begünstigende Rolle spielen die kürzeren Wurzeln der Milchzähne sowie die
relativ kurzen anatomischen Milchzahnkronen, [7,8,12,15,16,17,25].
Tabelle 1 : Die Tabelle zeigt typische klinische und röntgenologische Befunde bei den verschiedenen
Formen von Dislokationsverletzungen, ( nach J.O. & F.M. Andreasen [8] )
29
8. Untersuchung und Diagnostik der Intrusionsverletzung
8.1 Anamnese
Bei jedem neuen Patienten sollen standardisierte Daten erhoben werden und gezielt Fragen
gestellt werden. Das erleichtert die Diagnosestellung und bietet Hilfestellungen bei der
Behandlungsplanung.
Diese anamnestischen Daten beinhalten Folgendes :
1. Unfallanamnese :
Wie , wo , wann ist der Unfall passiert ?
2. Schädel-Hirn-Trauma - Anamnese :
Bewusstlosigkeit des Patienten ? Wenn ja, für wie lange ?
Begleitende Kopfschmerzen, retrograde Amnesie, Brechreiz, Erbrechen ?
3. Liegen Okklusionsstörungen vor ? Begleitverletzungen der oralen Region ?
4. Kurze medizinische Anamnese : Allgemeinerkrankungen, Gerinnungsstörungen,
Tetanusschutz, Medikamenteneinnahme,…
5. Liegen frühere Verletzungen der Zähne vor ?
Erst dann folgt der Einsatz diagnostischer Hilfsmittel : bildgebende Verfahren /
Überprüfung der Sensibilität, der Beweglichkeit, der Klopfempfindlichkeit der
Zähne,…
30
8.2 Klinische Untersuchung
Die Diagnosestellung „Intrusion“ ist bei den bleibenden Zähnen etwas leichter, da man den
Unterschied der Schneidekantenhöhe zwischen dem betroffenen Zahn und den
Nachbarzähnen auch mit bloßem Auge erkennt. Im Wechselgebiss kann der betroffene
intrudierte Zahn mit einem Zahn im Durchbruch verwechselt werden. Bei dem klinischen
Bild einer Intrusion erscheint der betroffene Zahn verkürzt, das Zahnbett ist aufgetrieben,
die zugehörige Papille rupturiert. Die alveoläre Blutung ist bei einer solchen Verletzung
geringgradig. Das sicherste Zeichen für eine Intrusionsverletzung ist jedoch die palatinale
Diskrepanz der Gingiva zum Zahn, welche sich aus dem nach inzisal abnehmenden
Umfang einer Schneidezahnkrone ergibt.
♦
Der Perkussionstest kann bei der Diagnosestellung behilflich sein.
Perkussionsklang und Perkussionsempfindlichkeit : Der intrudierte Zahn ist durch die
Eintreibung in die Alveole völlig fest und reagiert nicht empfindlich auf Perkussion. Er
verhält sich nahezu wie ein ankylotischer Zahn. Das Perkutieren ergibt einen hellen,
metallischen Schall, ganz typisch für eine Intrusionsverletzung. Wohingegen ein Zahn, der
sich im Eruptionsstadium befindet bzw. nicht intrudiert wurde, beim Perkussionstest einen
dumpfen Ton hervorruft.
Verschwindet der intrudierte Zahn zur Gänze in der Alveole, was bei Milchzähnen häufig
der Fall sein kann, muss man auf das Perkutieren verzichten.
♦
Zahnbeweglichkeit : Wie oben bereits erwähnt, macht ein intrudierter Zahn den
Eindruck, er sei ankylosiert. Der Zahn verkeilt sich durch die vorangegangene Intrusion im
Knochen und ist bei der Testung der Zahnbeweglichkeit nicht mobil.
♦
Sensibilitätstest : Die Überprüfung der Sensibilität ist nur dann berechtigt, wenn sie zu
differentialdiagnostischen Zwecken bzw. für die Art der Erstversorgung entscheidend ist.
Unmittelbar nach traumatischen Zahnverletzungen reagieren die Zähne häufig falsch
negativ oder positiv auf die Sensibilitätstestung. Diese am Anfang verfälschten Ergebnisse
können bei Nachuntersuchungen gegenteilig ausfallen. Aus diesen Gründen ist es am
besten, Sensibilitätstests erst nach Abklingen der akuten Symptomatik durchzuführen.
Intrudierte Zähne reagieren negativ auf Sensibilitätstestung.
31
8.3 Extraorale und intraorale Untersuchung

Extraorale Inspektion
Dazu gehören Weichteilverletzungen wie Schürfwunden, Blutungen, Kratzer, Blutergüsse
(weisen auf die zwischen Unfall und Erstvorstellung vergangene Zeitspanne hin).
Die Wunden sollen vor der Behandlung gesäubert werden, um weitere Infektionen zu
verhindern (sterile Kochsalzlösung, Chlorhexidin lokal).

Inspektion der Mundhöhle (gegebenenfalls der Nasenhöhle)
Eine Intrusion kann zunächst und fälschlicherweise als Avulsion deklariert werden, wenn
der Zahn zur Gänze in der Nasenhöhle verschwindet und das Nasenbluten ausbleibt,
[13,14].
Bei intrudierten Milchzähnen werden die Wurzelspitzen aber meistens durch den dünnen
vestibulären Knochen gedrückt.
Die Richtung wird wahrscheinlich durch den Stoß und die labiale Krümmung der
Wurzelspitze bestimmt. Um später Vergleiche anstellen zu können, sollte man den Grad
der Verlagerung (in mm) und die Verlagerungsrichtung (vestibulär/oral) registrieren.
Eine Intrusion wird oft von einer Quetschung und Ruptur der Gingiva begleitet. Ganz
typisch für diese Verletzungsart sind anatomische Abweichungen der Gingiva vom
Zahnumfang und eine geringgradige alveoläre Blutung. Dadurch lässt sich eine Intrusion
ziemlich sicher diagnostizieren.
Durch Palpation lässt sich die Auftreibung der Alveole tasten, unter Umständen von einer
Fraktur der vestibulären Knochenlamelle begleitet, [7,15,21].
32
8.4 Röntgenologischer Befund
Die klinische Untersuchung wird durch Röntgenaufnahmen optimal ergänzt.
Sie zeigen nicht nur kleinere Verlagerungen, sie geben Hinweise auf die Richtung der
Verlagerung und die Relation des verlagerten Zahnes zu seinem bleibenden Nachfolger.
Betrachtet man das Röntgenbild eines intrudierten Zahnes, erscheint dieser meistens kürzer
als der benachbarte Zahn, was auf die apico-labiale Verlagerung zurückzuführen ist. Eine
verlängerte Projektion des intrudierten Zahnes erhält man, wenn die Wurzelspitze zum
Keim des bleibenden Zahnes verschoben ist, also nach palatinal. Die Wurzeln der
intrudierten Milchzähne reichen deutlich weiter in den Alveolarknochen als die der
Nachbarzähne. Ihre Schmelz-Zementgrenze ist somit zum approximalen Knochenniveau
nach apikal verschoben, [7,8,25,29].
Bei der Auswertung der Bilder spielt es eine entscheidende Rolle, ob der Keim des
bleibenden Zahnes in seinem Bett verschoben wurde.
Milchschneidezähne können durch die Intrusion in den Follikel des bleibenden Zahnes
hineingedrückt werden. In diesem Fall ist es besonders wichtig, die mineralisierten Bezirke
der traumatisierten und nicht-traumatisierten Zahnkeime zu vergleichen. Erscheint im
Intrusionsbereich der Abstand von der Inzisalkante zur Mineralisationsfront kürzer als
beim Zahn der Gegenseite, ist das ein wichtiger diagnostischer Anhaltspunkt für eine
Zahnkeimluxation (Abbildung 3).
Weiters wird die symmetrische Anordnung der Zahnkeime zueinander verglichen.
Abb.3 : Die folgende Röntgenaufnahme zeigt einen intrudierten Milchzahn, der mit dem bleibenden
Nachfolger kollidiert ist. Der mineralisierte Bereich erscheint bei dem traumatisierten Zahnkeim kürzer, siehe
Pfeil. ( nach J. O. Andreasen [7] )
33

Parodontalspalt
Betrachtet man bei intrusiven Dislokationen den Parodontalspalt, fehlt er entweder
teilweise oder vollständig. Dieser Hinweis bestätigt mit ziemlicher Sicherheit den Verdacht
einer intrusiven Verletzung und ist somit ein wichtiges Kriterium bei der Diagnosestellung,
[7,8,15].
8.5 Fotodokumentation
Jeder neue Fall soll dementsprechend dokumentiert werden.
Eine fotographische Dokumentation ist bei späterer Behandlungsplanung von Bedeutung.
Dadurch wird es möglich, Vergleiche zu einem späteren Zeitpunkt anzustellen.
Eine wesentliche Rolle spielt die Dokumentation bei rechtlichen Auseinandersetzungen
und ist bei wissenschaftlichen Fragestellungen sehr hilfreich.
8.6 Kooperationsbereitschaft der Kinder
Die Kooperation des Kindes spielt natürlich eine wichtige Rolle bei der Erstuntersuchung.
Viele kleine Patienten fühlen sich unsicher in ungewohnter Umgebung, verhalten sich von
Vornherein nicht besonders ruhig oder haben Angst durch das erlittene Trauma.
Nicht so selten bedeutet die Milchzahnverletzung den ersten Kontakt mit einem Zahnarzt.
Allein aus diesen Gründen ist die Untersuchung und die Diagnosestellung erschwert.
Auf Sensibilitätstests und Röntgenaufnahmen muss bei Kindern deshalb manchmal
verzichtet werden.
Plädiert man auf die Mithilfe der Eltern, lassen sich aber oft positive Ergebnisse erzielen.
Mit Befunden dieser Untersuchungen wird die Diagnose gestellt und anschließend die
Planung der Behandlung durchgeführt.
34
9. Behandlung intrudierter Milchzähne
Da 30 - 45% der Kinder eine Milchzahnverletzung erleiden, ist die richtige
Behandlungsstrategie von breiter Bedeutung, [2,11,15,17,31].
Bei solchen Traumata besteht immer ein gewisses Risiko der Schädigung der bleibenden
Zähne. In der Literatur variieren die Prozentwerte zwischen 12 – 69 %, [11,19,20].
Im Vergleich zu anderen Verletzungsarten, finden sich jedoch nach Intrusionsverletzungen
die höchsten prozentuellen Angaben für Entwicklungsstörungen der bleibenden Zähne
(bis zu 70%), [11,16,17,18].
Neben einer effektiven Schmerzausschaltung ist es höchste Priorität, die Zähne der
bleibenden Dentition zu schützen. Aus diesem Grund soll bei der Therapie kein
„Overtreatment“ erfolgen.
Grundsätzlich richtet man sich nach folgenden Kriterien :

Ist der verlagerte Milchzahn mit dem bleibenden Nachfolger kollidiert oder nicht?

In welchem Stadium der Entwicklung befand sich der Zahnkeim des Patienten zum
Unfallzeitpunkt?

Wundheilungskontrolle,
um
eine
eventuelle
Schädigung
des
bleibenden
Nachfolgers rechtzeitig verhindern zu können
Wie weit der Milchzahn intrudiert ist, lässt sich durch bereits erwähnte adäquate
röntgenologische und klinische Untersuchung annähernd ermitteln.
Röntgenologische Aufnahmen geben einerseits Aufschluss über die Ausdehnung des
intrudierten Milchzahnes, andererseits über die symmetrische Anordnung der bleibenden
Zahnkeime.
35
9.1 Extraktion
Ist der Zahnkeim des bleibenden Zahnes von der Intrusion betroffen bzw. das
Zahnsäckchen eröffnet worden, gibt es Anlass zu einer sofortigen Entfernung des
Milchzahnes.
In diesem Fall wäre ein schonendes Vorgehen oberstes Gebot. Es sollen keinesfalls Hebel
für
die
Luxation
des
Milchzahnes
verwendet
werden.
Empfohlen
werden
Extraktionszangen, wobei der Milchzahn approximal mit den Branchen umfasst und in
axialer Richtung aus der Alveole entfernt wird. Im Anschluss kann man mit leichtem
Fingerdruck verlagerte Knochenfragmente reponieren. Hier ist Vorsicht geboten, da die
Gefahr besteht, das Blut in das verletzte Zahnsäckchen einzupressen. Auf Nähte kann
wegen der hierfür obligaten Anästhesie verzichtet werden. Da die Wundheilung bei
Kindern sehr rasch erfolgt, ist es besser, unter Verabreichung einer antibakteriellen
Touchierung spontanen Wundverschluss abzuwarten.
Auf diese Weise hofft man, weitere Schädigungen zu verhindern, [8,11,25].
9.2 Reeruption
Wenn die Wurzel des intrudierten Milchzahnes nach labial verlagert wird und keine
Hinweise auf eine Kollision mit dem darunterliegenden Zahnkeim bestehen, dann kann
seine Spontanreeruption abgewartet werden.
In der Regel ist dieser spontane Durchbruch in einer Zeitspanne von bis zu sechs Monaten
nach dem Trauma zu erwarten. Voraussetzung dafür ist, dass der Milchzahn die Okklusion
nicht beeinträchtigt.
Da bei dieser konservativen Behandlungsmethode immer ein initiales Infektionsrisiko
besteht, sollten die Eltern über adäquate Mundhygiene instruiert werden. Beim Auftreten
von Wundheilungsstörungen (Schmerzen, Schwellung, Eiterung, Abszessbildung, Anstieg
der Körpertemperatur) wird eine lokale antibakterielle und antibiotische Therapie
verabreicht. Unter Umständen muss der Milchzahn entfernt werden.
36
Es sei noch kurz erwähnt, dass eine endodontische Behandlung von Milchfrontzähnen eher
selten stattfindet.
Bei kleinen Traumapatienten sind solche Eingriffe auf Grund der geringen Compliance
selten auf dem für den Erfolg nötigen Niveau möglich.
Besonders wichtig, sowohl im Falle einer Reeruption als auch im Falle einer Extraktion,
sind Nachuntersuchungen.
Man kontrolliert dadurch :

die Wundheilung

eine allfällige Reeruption

klinische Auffälligkeiten
(periapikale Aufhellung, fehlende Reeruption des belassenen Milchzahnes,
ausbleibende physiologische Wurzelresorption, Ankyloseverdacht,…)

die Entwicklung der bleibenden Zahnkeime
(Symmetrie, mineralisierte Bezirke, Durchbruchsstörungen,…)
Dadurch wird ein sofortiges Eingreifen bei Auftreten jeglicher pathologischer
Veränderungen ermöglicht.
Es empfiehlt sich, ein Nachuntersuchungsschema zu erarbeiten, zum Beispiel ein und zwei
Monate und ein und zwei Jahre nach dem Trauma eine Nachkontrolle zu veranlassen.
Daraus ergibt sich die Möglichkeit, frühe und späte Komplikationen festzustellen und zu
behandeln, [7,8,15].
37
10. Folgen nach Milchzahnverletzungen
Die enge Lagebeziehung der Milchzähne zu den Keimen der bleibenden Zähne erklärt
auch die resultierenden Folgeschäden einer Dislokationsverletzung (Abbildung 4).
Abb. 4 : Darstellung eines intrudierten Milchzahnes mit Verletzung seines bleibenden Nachfolgers
( nach J.O. & F.M. Andreasen [8] )
Das Schicksal des bleibenden Zahnes wird durch die Art des Traumas bestimmt, wobei das
Risiko einer Entwicklungsstörung bei einer Intrusion als sehr hoch eingestuft wird,
[11,15,16,18,19,28,29].
Ein ganz wichtiger Faktor ist das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Verletzung sowie
das Entwicklungsstadium des bleibenden Nachfolgers. Bei einer Intrusionsverletzung
spielt der Grad der Intrusion eine entscheidende Rolle. Mit steigendem Intrusionsgrad
steigt auch die Möglichkeit und der Schweregrad einer Entwicklungsstörung am
bleibenden Nachfolger. Bei vollständig intrudierten Milchzähnen treten die Spätschäden
häufiger auf, während bei einer geringgradigen Intrusion die Folgen für bleibende Zähne
geringer ausfallen und wesentlich seltener sind.
Der Intrusionsgrad beeinflusst also sowohl die Häufigkeit als auch die Form der
Entwicklungsstörung, [15].
38
Findet das Trauma bis zum 3. Lebensjahr statt, werden die meisten Entwicklungsstörungen
beobachtet, welche stark mit den in diesem Zeitraum ablaufenden Entwicklungsprozessen
der bleibenden Frontzähne korrelieren. Mit zunehmendem Alter zeigt sich eine
abnehmende Tendenz der Schädigungen. Durch die fortschreitende physiologische
Wurzelresorption und kürzer werdende Milchzahnwurzeln entfernen sich sozusagen die
Milchzahnwurzeln von den aktiven Entwicklungszentren der bleibenden Zahnkeime und es
können immer weniger traumatisierende Kräfte auf die bleibenden Zahnkeime übertragen
werden, [7,15,16,17,18,27,28,29].
Intrusionsverletzungen werden dadurch auch seltener, Verletzungsarten wie Avulsion und
laterale Dislokation dagegen häufiger, [13,24].
Für welche Therapiemaßnahme man sich nach einer Intrusionsverletzung auch entscheidet,
ob man eine Reeruption abwartet oder den intrudierten Milchzahn entfernt, muss nicht
zwingend Einfluss auf das Auftreten einer posttraumatischen Entwicklungsstörung haben.
Beides kann zu Durchbruchsstörungen des bleibenden Zahnes führen.
Die Meinung, den traumatisierten Milchzahn unter allen Umständen zu erhalten, wegen
möglicher sprachlicher Fehlbildung, Engstandbildung sowie psychischer Belastung des
Kindes ist nicht mehr vertreten, [16].
Ein verlorener Milchschneidezahn muss auch aus funktioneller Sicht nicht durch
prothetische Versorgung ersetzt werden, [29].
39
10.1 Folgen für Milchzähne
Mögliche Folgen für die Milchzähne nach Milchzahnverletzungen sind sehr vielfältig.
Am häufigsten findet man Kronenverfärbungen. Je nachdem, was tatsächlich passiert ist,
können diese Verfärbungen ganz unterschiedlich ausfallen.
Nach einer Hyperämie mit einer Einblutung sind sie rot-bläulich und können sich wieder
zurückbilden. Treten die Verfärbungen innerhalb weniger Tage nach dem Trauma auf,
können sie reversibel sein. Diese Erscheinung bedeutet nicht immer, dass der betroffene
Zahn devital ist.
Bleibt die Verfärbung bestehen, handelt es sich um eine Pulpanekrose (Grauverfärbung)
oder eine Wurzelkanalobliteration (Gelbverfärbung). Verengungen des Wurzelkanals oder
totale Wurzelkanalobliterationen machen sich erst Monate oder Jahre nach dem Trauma
bemerkbar, [29].
Bei einer internen Resorption erscheint die betroffene Zahnkrone rosa.
a)
b)
c)
Abb. 5 : Verfärbungen der Zahnkrone . a) gelb und b) rosa ( nach Viergutz [29] ) ,
c) grau ( nach Skrinjaric [12] )
Entwickelt sich eine posttraumatische Nekrose, kann daraus ein dentogener Abszess oder
eine apikale Parodontitis entstehen.
Letztere kann mit einer Fistelbildung einhergehen.
Weitere Komplikationen, die nach Milchzahnverletzungen auftreten können, sind interne
und externe Wurzelresorptionen.
40
Gelegentlich kommt es zu einer Milchzahnankylose. Dadurch gerät der betroffene
Milchzahn in Infraposition, was schließlich zu ektopischem Durchbruch oder Retention
des bleibenden Nachfolgers führen kann. Deshalb ist eine sofortige Extraktion die
Behandlung der Wahl.
Abb. 6 : Ankylose eines rechten oberen zentralen Milchschneidezahnes
(Archiv der Zahntraumaambulanz, Uni - Klinik Graz)
Fehlstellungen des betroffenen Milchzahnes wurden ebenso beobachtet,
[9,12,15,16,18,24,26,29,31].
10.2 Folgen für bleibende Zähne
Zu möglichen posttraumatischen Entwicklungsstörungen bleibender Zähne gehören
Schmelzhypoplasien sowie Kronen- und/oder Wurzelmissbildungen.
Bei Schmelzhypoplasien unterscheidet man zwischen Verfärbungen und Schmelzdefekten.
Eine Kombination der beiden ist ebenso möglich.
Typische Kronenmissbildungen sind zirkuläre Schmelzdefekte oder Dilazerationen.
Bei beiden tritt meistens eine Schmelzhypoplasie als Begleiterscheinung auf.
Mögliche Formen einer Wurzelmissbildung sind Angulationen oder echte Dilazerationen
der Wurzel. Beide Formen können zusätzlich noch Obliterationen aufweisen.
Es kann auch zu Wurzelduplikationen kommen sowie zu einer Hemmung oder einem
völligen Stopp der Wurzelbildung.
41
Sogenannte „Odontoma - like formations“ sind komplette Zahnmissbildungen, sie werden
auch bei Milchzahnintrusionen beobachtet und sind die schwerste Form der Schädigung
während der Odontogenese.
Weiters
kommt
es
infolge
eines
Milchzahntraumas
zu
Fehlstellungen
und
Durchbruchsstörungen der bleibenden Zähne.
Abhängig davon, in welchem Entwicklungsstadium sich der bleibende Zahnkeim während
des Traumas befindet, kommt es zu Schmelzdefekten oder Entwicklungsstörungen der
Krone und/oder der Wurzel, [2,9,11,12,15,16,17,18,19,23,24,28].
Zentrale Inzisivi beginnen bereits im Alter von 3 - 4 Monaten mit der Mineralisation. Die
seitlichen Oberkieferinzisivi beginnen im 10. - 12. Lebensmonat.
Der Abschluss der Kronenbildung bei den zentralen Oberkieferschneidezähnen liegt bei
einem Durchschnittsalter von 3½ - 4 Jahren. Bei den seitlichen Oberkieferschneidezähnen
erstreckt sich die Kronenbildung von 4½ - 5. Lebensjahr. Erst im Anschluss kommt es zur
Bildung der Wurzel, [1,12,16].
Da die meisten Zahntraumata bis zum 4. Lebensjahr stattfinden, sind Missbildungen der
Zahnkrone häufiger vertreten als Wurzelmissbildungen. Erfolgt die Verletzung vor dem
ersten Lebensjahr, kommt es zu einer kompletten Zahnentwicklungsstörung.
Die Störung betrifft generell jene Bildungsphase, die zum Unfallzeitpunkt vorlag,
[2,7,12,16,17,24,25,26].
Schmelzveränderungen sind nur auf diejenigen Bereiche der Krone beschränkt, bei denen
zur Zeit der Verletzung die Mineralisation stattfindet.
42
10.2.1 Schmelzhypoplasien
Sie gehören zu den häufigsten Entwicklungsstörungen und treten unabhängig vom
Intrusionsgrad auf, [16,17,18,19,23,24,29].
Sie entstehen während der Zahnentwicklung durch Schädigung der Ameloblasten. Die
Entstehung einer Schmelzhypoplasie ist an ein bestimmtes Zeitfenster gebunden, welches
sich über mehrere Jahre, so wie die Schmelzbildung, erstreckt. Bei Milchzähnen reicht
dieses Zeitfenster bis zum Ende des ersten Lebensjahres, bei den bleibenden Zähnen bis
zum Ende des siebten Lebensjahres, [4,5,16].
Durch die topographische Lagebeziehung des Milchzahnes zum bleibenden Zahnkeim
finden sich die Schmelzhypoplasien auf der bukkalen Kronenseite des bleibenden Zahnes.
Die einfachste Form einer Schmelzhypoplasie sind Opazitäten.
b)
a)
c)
d)
Abb. 7 : Schmelzdefekte a) Opazität und b) Schmelzhypoplasie ( nach Viergutz [29] ) ,
c) Schmelzhypoplasie und d) gelbbräunliche Schmelzverfärbung
( nach Skrinjaric [12] )
Man unterscheidet grundsätzlich zwischen:
1. Schmelzverfärbungen : können weiss bis gelbbräunlich in Erscheinung treten und in
ihrer Größe variieren.
2. Schmelzdefekte : treten in Form von sichtbaren Einkerbungen oder Eindellungen auf
und können in Kombination mit Verfärbungen auftreten.
Entscheidend ist, wann die Schädigung eingetreten ist.
Schmelzhypoplasien treten unabhängig vom Intrusionsgrad auf, also auch bei leichteren
Intrusionsformen.
Schwerwiegendere
Entwicklungsstörungen
wie
ringförmige
Schmelzdefekte, Kronen- und Wurzeldilazerationen treten meistens in Korrelation mit
schweren Intrusionsformen auf.
43
10.2.2 Ringförmige zirkuläre Schmelzdefekte
Sie werden als eine Übergangsform zu Kronendilazerationen angesehen.
Sie
entstehen
durch
eine
Stauchung
der
zum
Unfallzeitpunkt
aktiven
Ameloblastenschichte.
Es kommt zu einer lokalen Schädigung der Ameloblasten in ihrem Entwicklungsstadium
durch eine traumatische Verlagerung von bereits gebildetem Hartgewebe.
Diese Art der Entwicklungsstörung äußert sich klinisch als eine schmale Delle zervikal der
verfärbten Stelle. Zurückgeführt auf das Entwicklungsstadium der bleibenden Zahnkeime,
liegt das Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt bei 2 Jahren, [9].
a)
b)
Abb. 8 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme eines ringförmigen zirkulären
Schmelzdefektes, ( nach J.O. Andreasen [7] )
a)
b)
Abb. 9 : Klinische a) und röntgenologische b) Darstellung einer schweren Kronenmissbildung
( nach Viergutz [29] )
44
10.2.3 Dilazerationen
Sie entstehen durch eine direkte traumatische Verlagerung des bleibenden Zahnkeimes.
Dabei kommt es zu einer Knickung der Krone oder der Wurzel. Durch die Krafteinwirkung
wird die Krone nach palatinal, die Wurzel nach bukkal - häufig auch nach mesial oder
distal abgeknickt. Solche Zähne können auch impaktiert bleiben. Manche brechen normal
oder in Fehlstellung durch. Treten vestibuläre Wurzelangulationen auf, lag das Alter des
Kindes zum Unfallzeitpunkt zwischen dem 2. - 5. Lebensjahr.
a)
b)
Abb. 10 : Röntgenologische Aufnahmen einer a) Kronen- und einer b) Wurzeldilazeration
( nach J. O. Andreasen [7] )
10.2.4 Wurzelduplikationen
Sie sind eine seltene Erscheinung nach intrusiven Verletzungen.
Durch die Verletzung kommt es zu einer Teilung der Epithelscheide, was zu einer
Entwicklung von zwei separaten Wurzeln (mesialer/distaler Teil) führt, [29].
a)
b)
Abb. 11 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme einer Wurzelduplikation
( nach J. O. Andreasen [7] )
45
10.2.5 Partielle / komplette Hemmung der Wurzelbildung
Eine weitere seltene Störung ist die partielle oder die komplette Hemmung der
Wurzelbildung. Ein Teil der betroffenen Zähne bleibt retiniert, andere brechen frühzeitig
durch und gehen aufgrund einer unzureichenden parodontalen Abstützung verloren.
a)
b)
Abb. 12 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme einer partiellen Wurzelbildung
( nach J.O. Andreasen [7] )
10.2.6 Odontoma - like formations
Wird der bleibende Zahnkeim sehr früh traumatisch geschädigt, meistens noch vor
Vollendung des ersten Lebensjahres, werden odontomähnliche Missbildungen der
bleibenden Zähne beobachtet. Röntgenologisch betrachtet, ähnelt die Missbildung einem
komplexen Odontom, die Krone erscheint als ein Hartgewebskonglomerat. Die
Wurzelbildung wird auch massiv beeinträchtigt. Solche Zähne brechen für gewöhnlich
nicht durch.
Abb. 13 : Odontom - ähnliche Missbildung, ( nach J. O. Andreasen [7] )
46
10.2.7 Sequestration
Sequestrierung des gesamten Zahnkeimes sei nur kurz erwähnt. Diese Form der
Entwicklungsstörung gehört zu einer äußerst seltenen Folge einer Milchzahnverletzung
und setzt eine profunde und anhaltende Infektion des Zahnkeimes voraus.
10.2.8 Eruptionsstörungen
Eine Form der Durchbruchsstörung ist die Retention der bleibenden Zähne. Die Eruption
solcher Zähne bleibt aufgrund der Schädigung aus, insbesondere sind Wurzelanomalien
dafür verantwortlich, [29]. Ein chirurgisches Eingreifen ist erforderlich.
Ist die Wurzel einigermaßen ausgebildet, können solche Zähne durch eine kombinierte
chirurgisch - orthodontische Behandlung richtig eingestellt werden, [7,12].
Werden die Milchzähne frühzeitig extrahiert, kann es ebenfalls zum erschwerten und
verspäteten Zahndurchbruch kommen, [1,12,16].
Im Gegensatz dazu beschleunigt eine spätere Entfernung die Eruption der bleibenden
Zähne.
Narbenzüge an der Gingiva oder der Mukosa, die im Rahmen der Wundheilung entstanden
sind, erschweren ebenfalls den Durchbruch.
Abb. 14 : Durchbruchsstörung nach einem Milchzahntrauma, ( nach Skrinjaric [12] )
47
10.2.9 Fehlstellungen
Auch in Fehlstellung durchbrechende bleibende Zähne werden als Folge eines Traumas
beobachtet, [7,15,16]. Ihre Durchbruchsrichtung kann durch die Verletzung verändert
werden. Häufig resultieren daraus anteriore Kreuzbisse, [9].
Diese Zähne kann man orthodontisch behandeln und die Fehlstellung dadurch korrigieren.
Manchmal ist auch eine kombinierte chirurgisch - orthodontische Therapie notwendig.
Es gilt hierbei besonders auf die Stärke der einwirkenden Kräfte zu achten, um das Risiko
von unerwünschten Wurzelresorptionen so gering wie möglich zu halten. Zähne mit
vorangegangener traumatischer Verletzung reagieren hier viel empfindlicher, [7,12,25].
Manche Entwicklungsstörungen können erst nach vollständiger Eruption des bleibenden
Zahnes diagnostiziert werden. Präeruptiv sind Schmelzhypoplasien röntgenologisch nur
wenig und Schmelzverfärbungen überhaupt nicht sichtbar.
Gut präeruptiv sichtbar sind zirkuläre Schmelzdefekte, Kronendilazerationen und
Wurzelmissbildungen.
Für die Forensik und die Versicherung dürfte das von Belang sein, da die Beurteilung von
posttraumatischen Störungen auf klinischen und radiologischen Befunden basiert,
[7,15,18].
48
11. Prävention
Vor einem Zahntrauma kann man sich meistens nicht schützen - eine Ausnahme sind
Zahnunfälle, die während einer sportlichen Aktivität passieren.
Neben einem Schutzhelm gehört das Tragen eines Mundschutzes in einzelnen Sportarten
(z.B. Eishockey) einfach dazu. Der Zahnschutz spielt eine wesentliche Rolle in der
Prävention vor Zahnverletzungen.
Im Amateur-, Schul- und Freizeitsport wird der Zahnschutz jedoch nur wenig akzeptiert,
[23,35]. Kritisiert wird neben einer Kommunikationsbeeinträchtigung vor allem die
Atmungsproblematik, die Mundtrockenheit, Würgereiz sowie schlechter Halt.
Durch eine individuelle Anfertigung beim Zahnarzt lassen sich viele dieser Probleme
beseitigen, die Kosten betragen dann jedoch ein Vielfaches.
Abb. 15 : Professionell angefertigter Multilayer - Zahnschutz, ( nach Filippi [35] )
In manchen Sportarten ist das Tragen eines Mundschutzes keine Pflicht, trotzdem wird er
von Sportlern freiwillig getragen. Leider wird in den Medien darüber zu wenig berichtet
und gezeigt. Die Kinder bräuchten solche Idole, denn dann würden sie das Tragen eines
Mundschutzes besser akzeptieren und ihre Vorbilder gerne nachahmen.
Die Akzeptanz steigt auch, wenn beispielsweise das gesamte Team einen Mundschutz
tragen muss, da fühlt sich nämlich kein Kind anders.
49
Den präventiven Maßnahmen sollte auf jeden Fall eine größere Bedeutung beigemessen
werden. Durch eine Aufstellung von Verhaltensregeln für die Kinder, rechtzeitige
kieferorthopädische
Korrekturen,
den
Einsatz
von
Mundschützen
beim
Sport,
Verhaltensregeln für Erzieher, Betreuer, Lehrer, Trainer,… wird schon ein wesentlicher
Beitrag zur Prävention vor Zahnverletzungen geleistet. Eine kompetente fachliche
Beratung und Information soll durch den jeweiligen Zahnarzt erfolgen, [7,9,12,25].
Zahntraumata sind nur bedingt verhinderbar.
Eine schnelle zahnärztliche Intervention und adäquate therapeutische Maßnahmen nach
einem Trauma sind folglich von größter Bedeutung für das weitere Schicksal der
traumatisierten Zähne.
Die Erste Hilfe am Unfallort spielt dabei eine entscheidende Rolle.
50
12. Material und Methode
12.1 Rekrutierung der Patienten
In den Jahren 1990 bis 2006 wurden 66 Kinder mit Intrusionsverletzungen der Milchzähne
in der Traumaambulanz, Abteilung für Zahnerhaltung-Universitätsklinikum Graz
behandelt.
Da bei manchen Kindern mehr als nur ein Zahn betroffen war, resultierten daraus
insgesamt 89 betroffene Milchzähne. Bei 44 Kindern wurde damals ein Milchzahn, bei 21
Kindern zwei und bei einem Kind sogar drei Milchzähne intrudiert.
Im Rahmen dieser Studie wurden die Patienten schriftlich zu einer Nachuntersuchung, die
von der Ethikkommission genehmigt wurde (EK-Nummer : 20-355 ex 08/09), eingeladen.
Zur retrospektiven Befunderhebung dienten anamnestische, klinische und röntgenologische
Daten aus den Patientenkarteikarten der Zahntraumaambulanz. Aus diesen Unterlagen
wurde das Geschlecht, das Alter der Kinder zum Unfallzeitpunkt sowie die Unfallursache
eruiert.
12.1.1 Geschlechtsverteilung
Von den 66 behandelten Kindern waren 39 männlich und 27 weiblich (Diagramm 1).
m=39
41%
59%
Diagramm 1 : Geschlechtsverteilung
w=27
51
12.1.2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt
Die meisten Patienten waren zum Zeitpunkt des Unfalls 1 bis 3 Jahre alt (Diagramm 2).
Das jüngste Kind war 7 Monate alt und das Älteste, bei dem jedoch ein seitlicher
Milchschneidezahn verletzt wurde, war bereits älter als 7 Jahre.
25
21
n = 66
18
20
14
15
10
5
4
4
3
1
1
6j-7j
7j-8j
0
bis 1j
1j-2j
2j-3j
3j-4j
4j-5j
5j-6j
Diagramm 2 : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt
12.1.3 Unfallursache
Als häufigste Unfallursache wurden Sturzverletzungen angegeben (Diagramm 3).
Unfallursache
44
Sturz
12
nicht bekannt
6
ausgerutscht
2
aufgeschlagen
2
gegen x gelaufen
0
10
20
30
40
Diagramm 3 : Unfallursache
50
52
12.2 Intrudierte Milchzähne
Bei den intrudierten Zähnen wurden folgende Parameter erhoben : der betroffene
Milchzahn, die Intrusionstiefe, die Reeruption, die damals angewandte Therapie und der
posttraumatische Verlauf des betroffenen Milchzahnes.
12.2.1 Betroffene Zähne
Betroffen waren ausschließlich Frontzähne des Oberkiefers. In erster Linie waren die zwei
zentralen Inzisivi 51 und 61 betroffen, wobei der rechte zentrale Milchschneidezahn
(44 mal) um einiges häufiger als der linke (36 mal) intrudiert wurde (Diagramm 4).
50
45
n=89
40
35
30
25
20
15
10
44
36
5
4
0
Zahn 51
Zahn 52
5
Zahn 61
Diagramm 4 : Betroffene Zähne
Zahn 62
53
12.2.2 Intrusionstiefe
Die Intrusionstiefe wurde durch eine Millimeterangabe definiert (Diagramm 5). Damals
bekannte Angaben über die Tiefe des intrudierten Zahnes wurden aus den Unterlagen
direkt übernommen. Für die restlichen Zähne wurde die Intrusionstiefe auf Archivfotos
und teilweise auf Röntgenbildern mittels eines Lineals abgemessen. Dabei wurde die
Distanz zwischen der Inzisalkante des intrudierten Milchzahnes und einer horizontalen
Linie, die die Inzisalkanten der beiden benachbarten nicht intrudierten Zähne verbindet,
vermessen.
Für total intrudierte Zähne bzw. Zähne, die vollständig verschwunden waren, wurde ein
Durchschnittswert genommen, wobei dieser bei jüngeren Kindern teilweise kleiner war, da
die Zähne nicht vollständig durchgebrochen waren : bei 1- bis 2½-Jährigen wurde die
Totalintrusion mit 4,5mm, bei 2½- bis 3-Jährigen mit 5mm und bei 3- bis 5-Jährigen mit
5,5mm angenommen.
18
16
16
13
14
12
12
Häufigkeit 10
8
12
8
11
7
5
6
4
2
2
2
1
Intrusionstiefe
Diagramm 5 : Intrusionstiefe
nb
m
5m
m
4,
5m
m
4m
m
3,
5m
m
3m
m
2,
5m
m
2m
m
1,
5m
m
1m
0,
5m
m
0
54
12.2.3 Reeruption
Durch das Nichterscheinen der Patienten zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen
konnten bei 48 Milchzähnen die Reeruptionsdaten nicht erhoben werden. Von den übrigen
41 Zähnen war bei 16 Milchzähnen die Reeruption vollständig, bei 3 Zähnen fehlten nur
0,5mm zur vollständigen Reeruption. In weiteren 14 Fällen konnte ein Wiederdurchbruch
festgestellt werden.
Die meisten Milchzähne sind in einem Zeitabstand von 4 – 8 Wochen vollständig
durchgebrochen. Bei zwei Patienten konnte auch nach monatelanger Beobachtungszeit
kein Durchbruch festgestellt werden.
os
e
An
ky
l
Re
er
up
t io
n
ht
v
ni
c
R
ke
in
e
ol
lst
t
vo
lls
Diagramm 6 : Reeruption
3
ex
3
2
s
ex
3
bi
Ankylose
m
keine Reeruption
14
0,
5m
R nicht vollst
16
vo
ll s
tä
nd
ig
0,5mm bis vollst
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
R
R vollständig
Anzahl/Mz
Im Rahmen der Nachkontrolle fanden sich 3 ankylosierte Zähne (Diagramm 6).
55
12.2.4 Therapie der intrudierten Milchzähne
Nur 6 von 89 intrudierten Zähnen wurden extrahiert. Die restlichen Zähne wurden alle
primär belassen, wobei im Falle jeglicher Komplikationen sofortiger Anlass zur
Entfernung bestand (Diagramm 7).
sofort Ex
3
verzögerte Ex
3
belassen
83
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Diagramm 7 : Therapie
12.2.5 Schicksal des betroffenen Milchschneidezahnes
Aus der Gesamtheit der 89 intrudierten Milchzähne konnte bei 31 der posttraumatische
Verlauf beobachtet werden.
Bei 11 Zähnen machten sich Verfärbungen deutlich bemerkbar (gelblich bis grauschwarz).
In 7 Fällen erschien der betroffene Milchzahn klinisch unauffällig. Es gab 3 Fälle von
ankylosierten Milchzähnen. Bei den restlichen Zähnen ist der Ausgang nicht bekannt, da
die Patienten nicht regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen kamen (Diagramm 8).
12
11
Verfärbung
Mz o.B
10
8
Fistel
7
Polyp
Ankylose
6
Mz elongiert
4
3
3
2
2
1
1
2
1
Schw ellung
Mz mobil
m
ob
il
M
z
el
lu
ng
ex
Sc
hw
An
ky
lo
se
M
z
el
on
gi
er
t
Po
ly
p
Fi
st
el
M
z
o.
B
0
Ve
rfä
rb
un
g
ex
Diagramm 8 : Posttraumatischer Verlauf der betroffenen Milchzähne
56
12.3 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne
Aus dem Patientengut von insgesamt 66 Patienten hatten 21 zusätzlich zur
Intrusionsverletzung eine Begleitverletzung am benachbarten Milchzahn. In 7 Fällen
wurden
Rissquetschwunden
beobachtet.
Zehn
Patienten
hatten
zusätzlich
zur
Intrusionsverletzung eine andere Art der Luxationsverletzung erlitten - bei 5 Patienten
wurde der benachbarte Milchzahn avulsiert, weitere 5 hatten eine laterale Dislokation des
benachbarten Milchzahnes.
Leichtere Verletzungsformen wie Subluxation (4 Patienten betroffen) oder Kontusion
(1 Patient betroffen) waren weniger häufig vertreten. Bei zwei Patienten konnte ein Riss
des Lippenbändchens diagnostiziert werden (Diagramm 9).
7
5
5
4
2
1
RQW
Avulsion
lat Dislokation
Subluxation
Kontusion
Frenulumriss
Diagramm 9 : Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne
57
12.4 Bleibende Nachfolger
Untersuchungsparameter für die bleibenden Nachfolger waren das Stadium der
Odontogenese zum Unfallzeitpunkt sowie die Art der Entwicklungsstörung bei der
Nachuntersuchung.
12.4.1 Stadium der Odontogenese zum Unfallzeitpunkt
Die Zahnkeimentwicklung wurde in vier Stadien eingeteilt (Tabelle 2) :
Beginn der Kalzifikation der Krone bis weniger als die Hälfte der Krone gebildet
(Stadium1), mehr als die Hälfte der Krone bis Krone zur Gänze gebildet (Stadium 2),
Beginn der Wurzelbildung (Stadium 3), Zahn kurz vor dem Durchbruch (Stadium 4).
Zahnkeimentwicklung - Stadien
Stadium 1 : Beginn bis Krone < als ½ mineralisiert
Stadium 2 : Krone > als ½ bis Krone zur Gänze mineralisiert
Stadium 3 : Beginn der Wurzelbildung
Stadium 4 : Zahn kurz vor Durchbruch
Alter I1
6 - 12 mo
2,5 – 3 j
3,5 – 4 j
6–7j
Alter I2
1,5 - 2 j
3,5 - 4 j
4,5 - 5 j
7–8j
Tabelle 2 : Zahnkeimentwicklung/Altersangaben für zentrale und seitliche Milchschneidezähne,
modifiziert nach Original von T. von Arx
Die meisten Zahnkeime (73%) befanden sich zum Unfallzeitpunkt im ersten und zweiten
Entwicklungsstadium (Diagramm 10). Bei 34% der Zahnkeime war die Krone maximal bis
zur Hälfte, bei 39% mehr als die Hälfte der Krone mineralisiert, während bei 25% der
Zahnkeime bereits die Wurzelbildung eingesetzt hatte. Nur 2% der Zähne waren kurz vor
dem Durchbruch.
2%
25%
34%
stadium 1
stadium 2
stadium 3
stadium 4
39%
Diagramm 10 : Entwicklungsstadien der bleibenden Zahnkeime
58
12.5 Untersuchungsblatt
Für die Nachuntersuchung wurde ein Untersuchungsblatt mit den zu beurteilenden
Kriterien angefertigt (Tabelle 3). Es beinhaltete eine Einteilung der möglichen
Entwicklungsstörungen für die bleibenden Zähne.
Patient :
Karteinummer :
Betroffener Milchzahn :
Intrusionstiefe (mm) :
Betroffener bleib. Zahn :
Durchbruch des bleib. Zahnes :
Schicksal des bleib. Zahnes
 früher
Zahnkrone

Zahnwurzel
später
Kompletter Zahn
SCHMELZVERFÄRBUNG
punktförmig…...p
flächig…………f
W = weisslich…………...Vw
G = gelblich……………..Vg
Br = bräunlich…………...Vbr
SCHMELZDEFEKT
(ohne Verfärbung)
Einkerbung,Eindellung…….D
SCHMELZDEFEKT
Verfärbung
mit
Kombination………………DV
KRONENMISSBILDUNG
Zirkuläre Eindellung……..Mz
Abknickung…………........Mk
WURZELMISSBILDUNG
Abknickung(Richtung)…....K
Wachstum………………in %
KOMPLETTE
ZAHNENTW.STÖRUNG
Odontoma-like formation....O
Fehlstellung……………….Fs
Pulpanekrose……………...Pn
Durchbruchsstörung………Ds
H 22
21
11
12
V 22
21
Periotest
22
(62)
21
11
Vitalität
Modifizierte Einteilung der Entwicklungsstörungen nach Schweregrad
(Original/Einteilung der Entwicklungsstörungen nach Thomas Von Arx 1991)
Tabelle 3 : Untersuchungsblatt
11
12
12 (52)
59
12.6 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne
Zur Nachuntersuchung sind 23 Kinder erschienen. Bei der Beurteilung möglicher
posttraumatischer Schäden wurden alle vier Schneidezähne der Oberkieferfront in Betracht
gezogen. Da der intrudierte Milchzahn nicht nur seinen Nachfolger, sondern auch
benachbarte Zahnkeime verletzen konnte, wurden die nachuntersuchten Patienten in vier
Gruppen gegliedert (Diagramm 14).
Gruppe 1 beinhaltete Patienten mit klinisch und röntgenologisch unauffälligen bleibenden
Zähnen.
Zur Gruppe 2 gehörten Patienten, deren intrudierter Milchzahn vermutlich direkt mit
seinem bleibenden Nachfolger kollidiert war.
In die 3. Gruppe fielen Patienten, deren intrudierter Milchzahn benachbarte bleibende
Zahnkeime geschädigt hatte.
Die 4. Gruppe setzte sich aus einer Kombination der beiden letzten Gruppen zusammen bei diesen Patienten wurde sowohl bei dem Nachfolger als auch bei dem benachbarten
Zahnkeim ein Schaden verursacht.
Aus damaligem Verletzungsprotokoll ging hervor, dass 4 der nachuntersuchten Patienten
zusätzlich zur Intrusionsverletzung eines Milchzahnes eine „Begleitverletzung“ des
benachbarten Milchzahnes erlitten hatten. Daraus resultierten auch Schäden an bleibenden
Nachfolgern des Nachbarzahnes bzw. von benachbarten Zahnkeimen, die nicht auf die
Intrusionsverletzung zurückzuführen waren. Genaueres ist in Kapitel 13/13.5 erörtert.
Alle Auffälligkeiten, das äußere Erscheinungsbild der Zahnkrone betreffend, wurden im
Untersuchungsblatt erfasst und fotographisch dokumentiert (Nikon D80).
Dazu gehörten farbliche Veränderungen, Strukturfehler der Zahnoberfläche sowie
Abweichungen von der anatomischen Kronenform.
Die Schmelzverfärbungen wurden nach Größe (punkt- / flächenförmig) und Farbe
(weiss, gelb, braun) beurteilt.
60
Bei jedem Patienten wurde ein Kleinbildröntgen angefertigt, um Veränderungen und
Missbildungen der Wurzeln zu beurteilen.
Weiters wurde die Sensibilität der Zähne mit dem Kohlensäureschnee getestet und die
Zahnbeweglichkeit mit dem Periotest® - Gerät (Siemens) gemessen.
Um vergleichbare Referenzwerte zu bekommen, wurden sowohl für die Testung der
Sensibilität als auch für die Messung der Zahnbeweglichkeit vier Zähne mit einbezogen
(bei jedem Patienten wurde die Testung/Messung von Zahn 22 bis Zahn 12 durchgeführt).
Mit Ausnahme der Patienten, die sich in kieferorthopädischer Behandlung befanden,
wurden bei allen Kindern Abdrücke der Oberkieferfront genommen, um eine mögliche
Fehlstellung beurteilen zu können.
Manche Eltern konnten mit ihren Kindern aus unterschiedlichen Gründen nicht
termingerecht erscheinen. Die Eltern dieser Kinder, insgesamt 10, wurden zur damaligen
Milchzahnverletzung und dem derzeitigen Erscheinungsbild der betroffenen bleibenden
Zähne telefonisch befragt.
61
13. Ergebnisse
Aus einem Patientengut von 66 Kindern sind 23 zur Nachuntersuchung erschienen.
Nach
der
Beurteilung
konnten
bei
fast
allen
nachuntersuchten
Patienten
Entwicklungsstörungen festgestellt werden.
Insgesamt waren es 40 bleibende Zähne, die durch das vorangegangene Intrusionstrauma
geschädigt wurden.
13.1 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt
Fast 2/3 der untersuchten Patienten befanden sich zwischen dem 1. und dem 4. Lebensjahr
zum Zeitpunkt der Intrusionsverletzung. Der Höhepunkt lag bei den zwei- bis dreijährigen
Kindern, mit einer abnehmenden Tendenz ab dem 4. Lebensjahr (Diagramm 11).
8
7
7
6
5
5
5
4
3
2
3
2
1
1
0
bis 1j.
1j.-2j.
2j.-3j.
3j.-4j.
4j.-5j.
6j.
Diagramm 11 : Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt
62
13.2 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung
Aus der Gesamtheit von 23 Patienten, die an der Studie teilgenommen haben,
befanden sich knapp 2/3 (16 Patienten) in der Altersgruppe zwischen 8 und 14 Jahren,
(Diagramm 12).
Bis auf eine Patientin waren bei allen Kindern die bleibenden Frontzähne bereits
durchgebrochen und konnten entsprechend den Untersuchungskriterien beurteilt werden.
18
16
16
14
12
10
8
6
4
3
2
2
2
14j-18j
18j-21j
0
6j-8j
8j-14j
Diagramm 12 : Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung
63
13.3 Zusammenhang : Entwicklungsstörung / Alter des Patienten zum
Unfallzeitpunkt
Verfärbungen unterschiedlichen Ausmaßes sowie Schmelzdefekte und Dilazerationen im
Kronenbereich waren in allen Altersgruppen vertreten. Bis auf eine Ausnahme fanden sich
Wachstumshemmungen im Bereich der Wurzel nur bei Kindern, die bei der Verletzung
älter als 3½ Jahre waren (Diagramm 13).
Dilazerationen im Wurzelbereich wurden bei einem Patienten diagnostiziert, der zum
Unfallzeitpunkt bereits über 6 Jahre alt war. In weiteren zwei Fällen wurde ebenfalls ein
solcher Knick beobachtet, beide Patienten waren während der Milchzahnverletzung erst
2 Jahre alt.
Eine Obliteration des Pulpakanals fand sich nur in der Altersgruppe, in der die Patienten
zum Zeitpunkt des Unfalls 4 - 6 Jahre alt waren.
Es wurde eine komplette Zahnentwicklungsstörung im Sinne einer odontomähnlichen
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
0j.-1j.
1j.-3j.
3j.-4j.
a
O
do
nt
om
PC
O
k
W
ur
ze
lkn
ic
Kr
on
en
kn
ick
W
ur
ze
lw
ac
hs
tu
m
zir
k.
De
fe
kt
4j.-6j.
Ve
rfä
rb
un
g
Sc
hm
el
zd
ef
ek
t
Anzahl/Patienten
Missbildung diagnostiziert. Dieser Patient war zum Unfallzeitpunkt jünger als ein Jahr.
Diagramm 13 : Entwicklungsstörung - Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt
64
13.4 Gruppeneinteilung der geschädigten bleibenden Zähne
Gruppe 1 / Nachfolger
o.B.
1
Gruppe 2 / Nachfolger
geschädigt
10
Gruppe 3 / benachb.
Zahnkeim geschädigt
1
Gruppe 4 / Kombination
von 2/3
11
0
2
4
6
8
10
12
Diagramm 14 : Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne
13.4.1 Bleibender Nachfolger o.B. (Gruppe 1)
Nur eine Patientin hatte keinen Schaden an den bleibenden Nachfolgern durch die
vorangegangene Intrusionsverletzung (Intrusion von 61 und 51) davon getragen. Jedoch
wurde durch die Begleitverletzung des benachbarten Milchzahnes sein bleibender
Nachfolger geschädigt - er wies eine Verfärbung im Kronenbereich auf. Die
Begleitverletzung war allerdings im Protokoll nicht erwähnt, lediglich die Mutter meinte
sich zu erinnern, dass auch die Zähne 52 und 62 verletzt waren.
65
13.4.2 Bleibender Nachfolger betroffen (Gruppe 2)
Aus der Gesamtheit von 23 nachuntersuchten Patienten wurde bei 10 Patienten
ausschließlich
eine
Schädigung
des
bleibenden
Nachfolgers
als
Folge
einer
vorangegangenen Milchzahnintrusion festgestellt (Diagramm 14). Es waren insgesamt 12
bleibende Zähne betroffen. In 7 Fällen handelte es sich um einen Knick im Bereich der
Krone. Drei Zähne wiesen eine Abknickung im Wurzelbereich auf. Einmal konnte man
eine Verfärbung im Bereich der Krone beobachten. Bei einem Zahn diagnostizierte man
eine kombinierte Störung - sie setzte sich aus einer Verfärbung im Kronenbereich, einer
Wurzelwachstumshemmung sowie einer Obliteration des Pulpakanals zusammen
(Diagramm 15).
8
betroffene Zähne n=12
7
7
Kronenknick
Wurzelknick
6
Verfärbung
5
Kombination
4
3
3
2
1
1
1
0
Diagramm 15 : Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern
13.4.3 Benachbarter Zahnkeim betroffen (Gruppe 3)
Nur ein Patient wies ausschließlich eine Schädigung des benachbarten Zahnkeimes auf.
Es handelte sich dabei um eine Abknickung im Kronenbereich.
66
13.4.4 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahn betroffen (Gruppe 4)
Diese Gruppe beinhaltete 11 Patienten. Bei insgesamt 27 bleibenden Zähnen (13 bleibende
Nachfolger, 14 benachbarte Zahnkeime) konnte eine Entwicklungsstörung festgestellt
werden.
Am häufigsten waren bei den bleibenden Zähnen Verfärbungen im Kronenbereich zu
finden.
In 9 Fällen sind die Verfärbungen vereinzelt aufgetreten, weitere 8 tauchten immer in
Kombination mit einer anderen Form der Entwicklungsstörung auf. Abknickungen im
Bereich der Kronen folgten als zweithäufigste Störung - davon waren insgesamt 6
bleibende
Zähne
betroffen.
Drei
Zähne
wiesen
einen
Schmelzdefekt
(Einkerbung/Eindellung) auf, zwei davon waren mit einer Verfärbung kombiniert.
Ringförmige zirkuläre Defekte im Kronenbereich wurden bei 4 Zähnen diagnostiziert,
immer
in
Kombination
mit
einer
zusätzlichen
Störung
(Verfärbung
oder
Wachstumshemmung der Wurzel). Hemmungen des Wurzelwachstumes fanden sich in 5
Fällen, ebenso immer in Kombination mit anderen Störungen auftretend. Ein einziger Fall
wurde als „Odontoma-like formation“ registriert, da sowohl die Wurzel als auch die Krone
massiv missgebildet waren (Diagramm 16).
7
betroffene Zähne n=27
6
6
Vw p
6
Vw f
Schmelzdefekt
5
Schm.defekt+V
Kronenknick
4
3
3
zirk.Defekt+Wurz.wachstum
2
2
1
zirk.Defekt+V
3
1
2
1
Wurz.wachstum+V
1
1
1
Wurz.wachstum+V+PCO
W.knick+W.wachstum+PCO
Odontoma
0
Diagramm 16 : Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern und benachbarten Zähnen
(Legendensymbole : V = Verfärbung, w = weiss, p = punktförmig, f = flächenförmig,
PCO = Pulpakanalobliteration)
67
13.5 „Begleitverletzungen“ der benachbarten Milchzähne bei
nachuntersuchten Patienten
Wie aus den Patientenkarteien entnommen, gab es bei vier nachuntersuchten Patienten
zusätzlich zur Intrusionsverletzung auch eine Begleitverletzung eines benachbarten
Milchzahnes. Daraus resultierten Schäden an 5 bleibenden Zähnen, die sowohl den
gleichnamigen Nachfolger als auch den benachbarten Zahnkeim betrafen (Diagramm 17).
betroffene Zähne n=5
3
Verfärbung
1
1
Schmelzdefekt+Verfärbung
Kronenknick
Diagramm 17 : Begleitverletzungen bei nachuntersuchten Patienten
13.5.1 Bleibender Nachfolger durch Begleitverletzung geschädigt
Eine Entwicklungsstörung am bleibenden Nachfolger, die auf einer damaligen
Begleitverletzung beruht, konnte bei drei Patienten beobachtet werden. Dabei konnte bei
zwei Patienten eine Verfärbung, bei einem Patienten eine Abknickung im Kronenbereich
diagnostiziert werden.
13.5.2 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahnkeim durch Begleitverletzung
geschädigt
Nur bei einem Patienten fand sich sowohl eine Schädigung am bleibenden Nachfolger des
„begleitverletzten“ Milchzahnes als auch am bleibenden Nachfolger des benachbarten
(zum intrudierten „übernächsten“) Milchzahnes. Dabei konnte ein kombinierter
Schmelzdefekt (Einkerbung + Verfärbung) am bleibenden Nachfolger und eine Verfärbung
am benachbarten Zahn festgestellt werden.
68
13.6 Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei fast allen nachuntersuchten Patienten (bei 22
von 23 Patienten) eine Form von Entwicklungsstörung festgestellt werden konnte. Daraus
ergibt sich das Gesamtbild von damals 33 intrudierten Milchzähnen und daraus
resultierenden 40 geschädigten bleibenden Zähnen (Diagramm 18).
Als häufigste Folge einer Milchzahnintrusion erwiesen sich Schmelzhypoplasien bzw.
Opazitäten. Insgesamt fanden sich 19 Zähne (fast 50%), die eine Verfärbung im Bereich
der Krone aufwiesen. Bei 9 davon wurde die Verfärbung als eine Begleiterscheinung einer
anderen Form von Entwicklungsstörung diagnostiziert.
Weiters
konnten
Strukturdefekte
wie
Einkerbungen
und
Eindellungen
der
Schmelzoberfläche beobachtet werden. Sie traten vereinzelt oder in Kombination mit einer
Verfärbung auf und wurden bei 3 Zähnen beobachtet.
13.6.1 Kronenmissbildungen
Missbildungen der Krone fanden sich bei 18 (fast 50%) bleibenden Zähnen. Vier Zähne
wiesen bei der Nachuntersuchung einen ringförmigen zirkulären Defekt im zervikalen
Bereich der Krone auf.
Auch Abknickungen im Kronenbereich wurden häufig beobachtet und konnten bei 14
bleibenden Zähnen diagnostiziert werden.
13.6.2 Wurzelmissbildungen
Entwicklungsstörungen im Wurzelbereich waren weniger häufig vertreten, insgesamt
waren 10 bleibende Zähne (25%) davon betroffen. Wie aus der röntgenologischen
Untersuchung hervorging, konnte bei 4 Zähnen eine Abknickung im Wurzelbereich
festgestellt werden.
In 6 Fällen wurde eine Wachstumsstörung diagnostiziert. Die Hemmung des
Wurzelwachstumes trat immer in Kombination mit einer anderen Form von Störung auf.
69
13.6.3 Komplette Zahnentwicklungsstörungen
Im Rahmen dieser Studie konnte bei 11 Patienten eine Zahnfehlstellung diagnostiziert
werden, drei davon wiesen zusätzlich zur Fehlstellung einen Engstand im Bereich der
Oberkieferfront auf.
Bei einem Patienten konnte man auf eine Durchbruchsstörung des bleibenden Zahnes
rückschließen, da der gleichnamige Milchzahn, trotz fortgeschrittener physiologischer
Wurzelresorption, persistierend in situ war.
Drei Zähne wiesen eine Pulpakanalobliteration auf.
Weiters konnte bei einem Patienten eine odontomähnliche Missbildung diagnostiziert
werden.
19
14
11
3
4
4
6
3
1
Du
rc
hb
ru
ch
O
do
nt
om
a
PC
O
1
Ve
rfä
rb
un
Sc
g
hm
el
zd
ef
ek
t
z ir
k.
De
fe
kt
Kr
on
en
kn
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W
ur
ze
lkn
W
ic
ur
k
ze
lw
ac
hs
tu
m
Fe
hl
st
el
lu
ng
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Diagramm 18 : Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion
13.7 Vitalität
Alle nachuntersuchten Zähne reagierten, soweit sie nicht endodontisch behandelt waren
oder eine Pulpakanalobliteration aufwiesen, vital auf die Überprüfung der Sensibilität.
13.8 Periotest - Werte
Bei der horizontalen Beweglichkeitsmessung betrug der höchstgemessene Wert bei den
zentralen Schneidezähnen 23, bei den seitlichen Schneidezähnen 16. Der niedrigste Wert,
der gemessen wurde, betrug bei den zentralen Inzisivi 1, bei den seitlichen Inzisivi -2. Die
vertikale Messung ergab für die zentralen Schneidezähne 11 als höchstgemessenen Wert,
für die Seitlichen wurde der Wert 18 registriert. Als niedrigster Wert für die zentralen
Inzisivi wurde -4 dokumentiert, für die seitlichen Inzisivi -5.
70
13.9 Telefonische Datenerhebung
Die benötigten Daten wurden über telefonische Rückfragen eruiert.
13.9.1 Alter
Auch in dieser Gruppe befanden sich 2/3 der Patienten in der Altersgruppe von acht bis
vierzehn Jahren (Diagramm 19).
7
6
6
5
4
3
2
2
1
1
1
0
6j-8j
8j-14j
14j-18j
18j-21j
Diagramm 19 : Alter – telefonische Datenerhebung
13.9.2 Folgen der Milchzahnintrusion
Mittels telefonischer Befragung der Eltern wurden die Daten von zehn Kindern
aufgenommen. Die Eltern konnten sich bei keinem der Kinder an eine Verfärbung der
Zahnkrone erinnern. Drei Kinder befanden sich gerade in einer kieferorthopädischen
Behandlung, bei zwei weiteren war die Zahnregulierung bereits abgeschlossen. In zwei
Fällen berichteten die Eltern von einer leichten Fehlstellung der Zähne (Diagramm 20).
12
10
10
8
6
4
3
2
3
2
2
früher Kfo
Fehlstellung
0
derzeit Kfo
keine Kfo
keine
Verfärbungen
Diagramm 20 : Folgen der Milchzahnintrusion – telefonische Datenerhebung
71
14. Diskussion
Im Rahmen dieser Studie wurden 23 Patienten nachuntersucht.
Die Ergebnisse der nachuntersuchten bleibenden Zähne bestätigen bereits publizierte
Untersuchungen, dass ein Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der
nachfolgenden Zähne im bleibenden Gebiss führt.
In puncto Entwicklungsstörungen, die speziell durch ein Intrusionstrauma im Milchgebiss
hervorgerufen wurden, fiel die Literaturrecherche relativ mager aus. Es fanden sich nur
vereinzelte Studien, die speziell das Thema Intrusionstrauma im Milchgebiss bzw.
Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss nach vorangegangener Milchzahnintrusion
behandelten, [18,24,43].
Viel mehr wurde das Gesamtbild der möglichen Verletzungsarten sowie ihre
Folgeerscheinungen beschrieben.
14.1 Die betroffenen Zähne
Die Nachuntersuchung ergab, dass mit einer Häufigkeit von 90% zentrale Inzisivi von der
Intrusion betroffen waren. Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit der
Literatur, [7,11,13,18,20,24,26,27,29].
14.2 Reeruptionsraten der intrudierten Milchzähne
Da nur 41 von 89 Milchzähnen bei den Kontrolluntersuchungen genauer inspiziert wurden,
konnten die Reeruptionsdaten nur bei der Hälfte der intrudierten Zähne erfasst werden. Bei
fast 80% dieser Milchzähne konnte eine spontane Reeruption eindeutig festgestellt werden.
Knapp 50% sind sogar vollständig durchgebrochen.
Schon beim ersten Kontrolltermin (1 Wo. posttrauma) konnten Zeichen einer Eruption
festgestellt werden. Wie bereits in Kapitel 12/12.2.3 erwähnt, sind die meisten Milchzähne
in einem Zeitabstand von 4 - 8 Wochen vollständig durchgebrochen, was auch in der
Literatur wiedergegeben ist. Weiters ist in der Literatur zu finden, dass ein spontaner
Durchbruch in einer Zeitspanne von bis zu sechs Monaten nach dem Trauma zu erwarten
ist, [7,8,15].
72
14.3 Therapie
Aus der Gesamtheit von damals 89 intrudierten Zähnen wurden 83 primär belassen, nur 6
Zähne wurden extrahiert. Zwei davon wurden auf Grund einer vorangegangenen Ankylose
entfernt.
Aus der klinischen Studie von Andreasen & Ravn [19] sowie der Studie von Thomas Von
Arx [18] geht hervor, dass die Art der Therapie keinen Einfluss auf das Schicksal des
Milchzahnes bzw. des bleibenden Zahnes hat. Ihre Untersuchungen ergaben keine
signifikanten
Unterschiede
in
der
Entwicklung
sowie
posttraumatischen
Komplikationsraten in Zusammenhang mit verschiedenen Therapiemaßnahmen.
In dieser Studie konnte kein Unterschied bezüglich weiteren Schicksals der betroffenen
Zähne in Zusammenhang mit konservativer Behandlung (intrudierten Milchzahn belassen,
Reeruption abwarten) und Extraktionstherapie festgestellt werden. Da nur wenige
Milchzähne extrahiert wurden und diese Patienten nicht zur Nachuntersuchung erschienen
sind, ergeben sich keine ausreichenden, vergleichbaren Daten anderer Therapiemethoden.
Die Zahntraumaambulanz Graz orientiert sich an der konservativen Behandlungsmethode.
Soweit es nicht zur Kollision des Milchzahnes mit dem bleibenden Nachfolger gekommen
war, keine Okklusionsstörung und Inflammation vorlag, wurden die intrudierten Zähne so
belassen. Begleitend wurde allen Kindern eine antibiotische Therapie und eine
Chlorhexidin-Mundspüllösung verschrieben. Alle Eltern wurden über Hygienemaßnahmen
instruiert.
Damit hat man sehr zufriedenstellende Ergebnisse erzielt.
73
14.4 Zusammenhang : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt / Art der
Entwicklungsstörung
Aus den Untersuchungen von Thomas Von Arx [16,18] geht hervor, dass eine
Entwicklungsstörung während des Traumas selbst entsteht und nicht durch den belassenen
Milchzahn und periapikale Komplikationen verursacht wird. Durch die durchgeführte
Studie an der Grazer MedUniversität kann diese Behauptung bestätigt werden. Wenn man
die
Entwicklungsstörungen
mit
den
zu
diesem
Zeitpunkt
stattfindenden
Entwicklungsprozessen vergleicht, wird dies besonders deutlich.
Wie in der Literatur beschrieben, finden die meisten Intrusionsverletzungen zwischen dem
1. und dem 4. Lebensjahr statt, [17,18,24]. Auch in dieser Nachuntersuchung befanden sich
die meisten nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt tatsächlich in der
Altersgruppe vom 1. - 4. Lebensjahr (Diagramm 11). In diesem Alter findet noch immer die
Entwicklung der Zahnkrone statt, mit 3½ - 4 Jahren ist die Wurzelbildung höchstens in den
anfänglichen Stadien. Eine Verletzung der bleibenden Zahnkeime hat also meistens eine
Entwicklungsstörung im Bereich der Zahnkrone zur Folge, was die Literatur auch
wiedergibt, [19,28].
Wie diese Studie ergab, häuften sich Fälle von Kronenentwicklungsstörungen
unterschiedlicher
Art
bei
den
Kindern,
die
in
dieser
Altersspanne
eine
Milchzahnverletzung erlitten haben.
Verletzungen des Zahnkeimes zu einem späteren Zeitpunkt können trotzdem
Entwicklungsstörungen im Bereich der Krone auslösen, auch wenn die Kronenbildung im
Röntgenbild als abgeschlossen gilt.
Die Mineralisation der Krone setzt sich fort, auch wenn die Wurzelbildung eingesetzt hat.
Vor allem handelt es sich hier um Schmelzhypoplasien, die unabhängig vom Alter zum
Zeitpunkt der Verletzung vorkamen. Auch hier bestätigten die Studienergebnisse die aus
der Literatur bereits bekannten Fakten, [4,5,16,19].
74
Bei zwei nachuntersuchten Patienten wurde trotz eines niedrigen Alters eine Abknickung
im Wurzelbereich diagnostiziert. Beide Patienten waren zum Unfallzeitpunkt knapp über
zwei Jahre alt.
Einigen Literaturquellen zur Folge ist die Kronenbildung durchschnittlich mit 3½ - 4
Jahren abgeschlossen, erst im Anschluss beginnt die Wurzelbildung, [1,12,16].
Andreasen [7] behauptet, eine solche Entwicklungsstörung sei auch möglich, wenn das
Milchzahntrauma zwischen dem 2. und dem 5. Lebensjahr stattfindet, was wiederum diese
beiden Sonderfälle erklären könnte.
75
14.5 Beweglichkeitsmessung mit Periotest® - Gerät
Die Periotest-Werteskala erstreckt sich von -08 bis +50 (Tabelle 4). Je kleiner der Wert,
desto größer die Stabilität des Zahnes. Bewegt sich der Wert gegen Null, spricht das für
Immobilität des Zahnes. Die Werte sind eng mit den Lockerungsgraden eines Zahnes
verbunden. Liegen die Werte zwischen 15 und 30, kann man davon ausgehen, dass der
Zahn bereits über 1mm horizontal beweglich und damit sichtbar mobil ist. Jedoch treffen
diese Werte eher auf Zähne eines Erwachsenen zu.
Die Periotest-Werte liegen bei Kindern deutlich höher. Horizontal gemessen befinden sie
sich zwischen 10 und 25, laut Univ. Prof. Dr. K. Ebeleseder, der im Rahmen seiner
zahlreichen
wissenschaftlichen
Tätigkeiten
die
Beweglichkeitsmessung
in
unterschiedlichen Altersgruppen durchgeführt hat und zu unten angeführten Ergebnissen
gekommen ist (Tabelle 5).
Die im Rahmen der Studie gemessenen Periotest-Werte bewegen sich im altersgemäßen
Bereich. Man kann davon ausgehen, dass alle nachuntersuchten Zähne die Toleranzspanne
der
physiologischen
Zahnbeweglichkeit
nicht
überschreiten
und
auch
Ankyloseverdacht ausgeschlossen werden kann.
Zahnbeweglichkeit
PTh
PTv
hochmobil
> 30
> 20
mobil
15 - 30
10 – 20
physiologisch
5 - 15
5 – 10
immobil
<5
<5
Tabelle 4 : Periotest - Normwerte
Alter (J) 
7–8
9 - 10
11 - 15
16 - 21
22 - 50
Zahntyp 
PTh
n
PTh
n
PTh
n
PTh
n
PTh
n
11, 21
14,17
16
13,73
22
9,87
39
5,94
34
6,13
23
12, 22
12,25
14
10,15
20
9,97
35
5,03
32
6,39
23
13, 23
-
-
-
-
3,83
29
1,45
33
2,22
23
Tabelle 5 : Altersabhängige Periotest - Werte
Ebeleseder K. : Handout zur Vorlesung „Zahntrauma I“ MUG Graz, SS 2007, Folie 17
ein
76
14.6 Zusammenhang : konservative Behandlungsmethode /
Eruptionsstörung
Aus der Literatur geht weiters hervor, dass ein belassener Milchzahn retiniert bleiben oder
sogar ankylosieren kann, was zu einer Durchbruchsstörung des bleibenden Zahnes führt.
Spätestens zu diesem Zeitpunkt muss der Milchzahn enfernt werden, [18].
Auch für die Spezialisten der Zahntraumaambulanz Graz war das Auftreten einer Ankylose
ein klarer Extraktionsgrund. Ein retinierter Milchzahn kann, in Abhängigkeit von seiner
Lage zum bleibenden Nachfolger, vorerst belassen werden.
14.6.1 Widerspruch zur Literatur
Im Rahmen der Nachuntersuchung tauchte ein Fall eines retinierten Milchzahnes auf.
Diese Patientin war 6 Jahre alt und erlitt die Milchzahnverletzung im Alter von 2 Jahren.
Der intrudierte Milchzahn befand sich auch drei Jahre nach dem Intrusionstrauma noch in
situ und schimmerte leicht durch die vestibuläre Schleimhaut durch (Abbildung 16b).
Posttraumatisch angefertigte Kleinbildröntgen ließen darauf schließen, dass der Milchzahn
damals in die bukkale Richtung intrudiert wurde. Die Verlagerungsrichtung des
intrudierten Milchzahnes lässt erahnen, ob es zu einer Kollision mit dem bleibenden
Nachfolger gekommen ist. Wie bereits bekannt, erscheint ein nach bukkal verlagerter
Milchzahn verkürzt im Röntgen, während sich ein nach palatinal verlagerter Milchzahn
verlängert darstellt. Laut Literatur kann man bei einer bukkalen Verlagerung eine Kollision
mit dem bleibenden Zahnkeim ausschließen, da sich der Milchzahn bei der Intrusion vom
bleibenden Zahnkeim entfernt, [7,8,25,29].
Demnach dürfte bei der Patientin der intrudierte Milchzahn nicht mit seinem Nachfolger
zusammengestoßen sein. Auf dem drei Jahre später angefertigten Kleinbildröntgen findet
sich im Kronenbereich des bleibenden Nachfolgers trotzdem ein Knick als eindeutiges
Zeichen einer Kollision.
77
Rö - Vergleich: Ausgangssituation – Derzeitsituation
Die Kronenbreite/-länge wurde mit Hilfe des Ausgangsröntgenbildes (anno 2006) sowie
mittels im Rahmen der Studie (anno 2009) angefertigten Röntgenbildes gemessen. Die
Ausgangsbreite betrug 4,5mm, die Kronenlänge betrug das 1,2fache (5,5mm) der
Kronenbreite (Abbildung 16a).
Bei der Nachuntersuchung ergab die Messung der Kronenbreite 4,4mm, die Länge bis zum
Knick betrug mit 5,3mm wiederum das 1,2fache der Kronenbreite (Abbildung 16c).
a)
b)
c)
Abb. 16 : a) AusgangsRö, b) Aufnahme des retinierten 61, c) AbschlussRö
(Archiv der Zahntraumaambulanz, Uni - Klinik Graz)
Daraus ergibt sich ein zeitgleiches Geschehen von Unfallzeitpunkt und Verursachung des
Knickes. Die Milchzahnverletzung kommt somit als einziges verursachendes Ereignis in
Frage, trotz der Regel, dass bei verkürzt erscheinenden Milchzähnen weniger Schaden bei
bleibenden Nachfolgern zu erwarten ist.
Durch seine vestibuläre Lage wird der retinierte Milchzahn den bleibenden Schneidezahn
höchstwahrscheinlich nicht am Durchbruch behindern. Dieser Fall ist insofern interessant,
weil sich hier ein Widerspruch zur bis jetzt bekannten Literatur findet.
78
14.7 Entwicklungsstörungen
Die Auswertung der Studienergebnisse ergab eine Übereinstimmung mit den bis dato in
der Literatur beschriebenen Traumafolgen, [2,9,11,12,15-19,23,24,28,29].
Durch die Studie bestätigte sich, dass Intrusionsverletzungen tatsächlich eine der
schwerwiegendsten Verletzungsarten darstellen, denn bei fast allen nachuntersuchten
Patienten trat irgendeine Form einer Entwicklungsstörung auf.
Am
häufigsten
fanden
sich
bei
den
nachuntersuchten
bleibenden
Zähnen
Schmelzhypoplasien, was auch durch die Literaturrecherche bestätigt wurde.
Entwicklungsstörungen im Kronenbereich waren viel häufiger vertreten als jene im
Wurzelbereich. Diese Tatsache lässt sich dadurch erklären, dass sich die meisten Patienten
zum Unfallzeitpunkt zwischen dem ersten und dem vierten Lebensjahr befanden und in
diesem Alter noch immer die Entwicklung der Zahnkrone stattfindet.
14.8 Zusammenhang : Intrusionsverletzung / Begleitverletzung am
benachbarten Milchzahn / daraus resultierende Entwicklungsstörung
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei allen nachuntersuchten Patienten (100%!)
eine Form von Entwicklungsstörung festgestellt werden konnte, jedoch nicht alle sind das
Resultat der damaligen Intrusionsverletzung. Alle bleibenden Zähne, die von einer
Begleitverletzung betroffen waren, wiesen auch eine Entwicklungsstörung auf. Jedoch
nicht alle intrudierten Milchzähne führten zu einer Störung an bleibenden Nachfolgern. Es
gab nur eine einzige Patientin, deren bleibende Zähne keinen Schaden von der damaligen
Intrusionsverletzung, aber einen Schaden von der Begleitverletzung am benachbarten
Milchzahn davon getragen haben.
79
14.9 Zusammenhang : Zahnfehlstellung im bleibenden Gebiss /
Intrusionstrauma im Milchgebiss
Laut Literatur können auch Fehlstellungen der bleibenden Zähne als Folgeerscheinung von
Milchzahntraumata beobachtet werden, [7,15,16]. Im Rahmen dieser Nachuntersuchung
wurden bei 11 Patienten Fehlstellungen diagnostiziert, also bei fast 50%. Wären wirklich
alle Fehlstellungen durch die damaligen Milchzahnverletzungen verursacht worden, würde
diese Störung eine führende Position unter möglichen Folgen einer Milchzahnintrusion
einnehmen, was keineswegs der Fall ist. Laut Literatur gilt die Zahnfehlstellung als
mögliche, aber nicht allzu häufig vorkommende Störung. Die in der Literatur [9]
beschriebenen, als häufige Folgen von Fehlstellungen auftretenden anterioren Kreuzbisse
waren nicht zu beobachten.
Inwiefern diese Fehlstellungen mit den vorangegangenen Milchzahntraumata in
Zusammenhang gebracht werden können, kann retrospektiv nicht eindeutig festgestellt
werden. Nimmt man die Eruptionsmechanismen der Zähne in Betracht – den Faserzug, die
Expansion des Ektomesenchyms, die Resorptionsaktivität des Zahnsäckchens, den
Gegenbiss – könnte nur der Faserzug eine Rolle bei der Entstehung einer Fehlstellung
gespielt haben.
Inwieweit andere Faktoren wie Durchbruchsstörungen, erbliche Komponenten, etc. eine
Rolle spielten, konnte im Rahmen dieser Studie nicht eruiert werden.
80
14.10 Telefonische Datenerhebung
Die Daten, die mittels telefonischer Befragung erhoben wurden, sind nicht aussagekräftig.
Nach der Versorgung in der Zahntraumaambulanz Graz wurden alle diese Patienten von
eigenen Zahnärzten weiter betreut.
Die befragten Eltern teilten mit, dass alle Behandler über das vorangegangene
Milchzahntrauma Bescheid wussten. Gröbere Schäden im Wurzel- und Kronenbereich
konnten somit ausgeschlossen werden.
Inwiefern minimale Abknickungen im Bereich der Krone aufgefallen wären, kann man
nicht sagen, da sie leicht zu übersehen sind. In der Gruppe der nachuntersuchten Patienten
waren fast alle Patienten von einer Schmelzhypoplasie betroffen. Da diese Art der
Entwicklungsstörung am häufigsten vertreten war, könnte man davon ausgehen, dass
zumindest ein Teil der Patienten, deren Daten über telefonischen Kontakt aufgenommen
wurden, auch eine solche Störung aufweisen müsste. Erstaunlicherweise verneinten alle
Eltern jegliche farbliche Veränderungen im Kronenbereich ihrer Kinder. Die Ursache liegt
womöglich darin, dass die Eltern über keinerlei fachliche Kenntnisse verfügten, um eine
solche Entwicklungsstörung kompetent beurteilen zu können.
Zusammenfassend kann man behaupten, dass keines dieser Kinder eine schwerwiegende
Störung im bleibenden Gebiss entwickelt haben dürfte. Man kann aber davon ausgehen,
dass kleinere Defekte wie Verfärbungen unbemerkt geblieben sein könnten.
Alle in die Telefonbefragung inkludierten Patienten waren oder befinden sich derzeit in
einer kieferorthopädischen Behandlung. Inwiefern das mit dem vorangegangenen
Milchzahntrauma
zusammenhängen
Datenerhebung allein nicht beurteilen.
könnte,
lässt
sich
durch
die
telefonische
81
15. Konklusion
Diese Studie zeigt die Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss, die durch eine
vorangegangene Intrusionsverletzung im Milchgebiss verursacht wurden.
In internationalen Publikationen haben sich z.B. Andreasen, Ravn, Von Arx, Altun, Moura
und Skrinjaric schon lange mit der Traumatologie im Milchgebiss und den Auswirkungen
auf die bleibende Dentition beschäftigt.
Auch in dieser Studie konnten ähnliche Ergebnisse erzielt werden.
Die
Ergebnisse
der
nachuntersuchten
bleibenden
Zähne
bestätigen,
dass
ein
Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der nachfolgenden Zähne im
bleibenden Gebiss führt.
Weiters konnte die Relation zwischen dem Patientenalter zum Unfallzeitpunkt und der Art
der Entwicklungsstörung nachgewiesen werden.
Die Hypothese, dass ein intrudierter Milchzahn, der nach bukkal verlagert wird, keinen
Schaden am bleibenden Nachfolger verursacht, konnte anhand eines Falles widerlegt
werden.
82
16. Abbildungsverzeichnis
Abb.1 Schematische Darstellung der Entwicklungsstadien eines
Uk - Milchschneidezahnes (A,B,C,D)
Abb.2 Histologische Darstellung der Zahnkeimentwicklung (a,b,c)
Abb.3 Röntgenaufnahme eines intrudierten Milchzahnes
Abb.4 Schematische Darstellung eines intrudierten Milchzahnes
Abb.5 Verfärbungen der Zahnkrone (a,b,c)
Abb.6 Ankylose eines rechten oberen zentralen Milchschneidezahnes
Abb.7 Schmelzdefekte (a,b,c,d)
Abb.8 Ringförmiger zirkulärer Schmelzdefekt (a,b)
Abb.9 Darstellung einer schweren Kronenmissbildung (a,b)
Abb.10 Kronen- und Wurzeldilazeration (a,b)
Abb.11 Wurzelduplikation (a,b)
Abb.12 Partielle Wurzelbildung (a,b)
Abb.13 Odontom - ähnliche Missbildung
Abb.14 Durchbruchsstörung
Abb.15 Professionell angefertigter Multilayer - Zahnschutz
Abb.16 Intrusion und Retention eines linken oberen zentralen
Milchschneidezahnes (a,b,c)
83
17. Diagrammverzeichnis
Diagramm 1 Geschlechtsverteilung
Diagramm 2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt
Diagramm 3 Unfallursache
Diagramm 4 Betroffene Zähne
Diagramm 5 Intrusionstiefe
Diagramm 6 Reeruption
Diagramm 7 Therapie
Diagramm 8 Posttraumatischer Verlauf der betroffenen Milchzähne
Diagramm 9 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne
Diagramm 10 Entwicklungsstadien der bleibenden Zahnkeime
Diagramm 11 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt
Diagramm 12 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung
Diagramm 13 Entwicklungsstörung - Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt
Diagramm 14 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne
Diagramm 15 Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern
Diagramm 16 Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern und
benachbarten Zähnen
Diagramm 17 Begleitverletzungen bei nachuntersuchten Patienten
Diagramm 18 Übersicht - Folgen der Milchzahnintrusion
Diagramm 19 Alter - telefonische Datenerhebung
Diagramm 20 Folgen der Milchzahnintrusion - telefonische Datenerhebung
84
18. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Klinische und röntgenologische Befunde von Dislokationsverletzungen
Tabelle 2 Zahnkeimentwicklung / Altersangaben für zentrale und
seitliche Milchschneidezähne,
(modifiziert nach Original von Thomas Von Arx)
Tabelle 3 Untersuchungsblatt
Tabelle 4 Periotest - Normwerte
Tabelle 5 Altersabhängige Periotest - Werte,
(Ebeleseder K. : Handout zur Vorlesung „Zahntrauma I“ MUG Graz,
SS 2007, Folie17)
85
19. Literaturverzeichnis
1) Schroeder H.E. Orale Strukturbiologie - Entwicklungsgeschichte, Struktur und
Funktion normaler Hart- und Weichgewebe der Mundhöhle und des Kiefergelenks.
5. Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2000
2) Becker J, Einwag J. Kinderzahnheilkunde.
Urban & Schwarzenberg Verlag, München, Wien, 1997
3) Mayet A, Waldeyer A. Anatomie des Menschen II.
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Curriculum vitae
Name : Nadja Mujić
Geboren am : 19.04.1981 in Bihać,
Bosnien und Herzegowina
Wohnhaft in : Graz
Familienstand : ledig
Schulausbildung :
1987 bis 1991 Volksschule, Bihać
1992 bis 1996 Hauptschule, Linz
1996 bis 2000 Borg Honauerstraße, Linz
Akademische Ausbildung :
Oktober 2000 Immatrikulation an der Karl - Franzens - Universität,
Studienrichtung Zahnmedizin
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