INTRUSIONSVERLETZUNG BEI MILCHZÄHNEN UND DIE
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1 Diplomarbeit INTRUSIONSVERLETZUNG BEI MILCHZÄHNEN UND DIE FOLGEN FÜR BLEIBENDE ZÄHNE Eingereicht von Nadja Mujić Mat. Nr.: 0011010 Zur Erlangung des akademischen Grades Doktor(in) der Zahnheilkunde ( Dr. med. dent. ) an der Medizinischen Universität Graz ausgeführt an der Klinik für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde unter der Anleitung von Univ.-Prof. Dr. K. A. Ebeleseder Graz, Februar 2010 Nadja Mujić Ehrenwörtliche Erklärung Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Diplomarbeit selbständig und ohne fremde Hilfe verfasst habe. Ich habe sämtliche Autoren- und Verlagsrechte der verwendeten Literaturquellen beachtet, nur die angegebenen Quellen benützt und die den benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich gemacht. Graz, Februar 2010 Nadja Mujić 1 Danksagung Mein besonderer Dank gilt Univ.-Prof. Dr. Kurt A. Ebeleseder, der mir zu meinem Diplomarbeitsthema verhalf, neben seinen zahlreichen Verpflichtungen noch Zeit für wertvolle Hinweise bei der Erstellung dieser Diplomarbeit fand und mich immer mit motivierender Hilfestellung unterstützte. Ich habe während meiner Ausbildung seine herausragenden fachärztlichen und menschlichen Fähigkeiten kennen und schätzen gelernt. Mein herzlicher Dank gilt meiner Familie, für die Unterstützung und den Glauben an mich und dafür, dass sie mir ermöglicht hat der Mensch zu werden, der ich bin. Besonders möchte ich meiner Mutter, Dr. Nizama Alagić, danken, dass sie mir mein Studium ermöglicht hat und nie an mir gezweifelt hat. Liebe Mama, danke, dass du immer für mich da bist. Danke für alles. 1 Inhaltsverzeichnis 1. ZUSAMMENFASSUNG....................................................................................................... 5 2. ABSTRACT ........................................................................................................................... 7 3. EINLEITUNG........................................................................................................................ 8 4. ZAHNENTWICKLUNG .................................................................................................... 10 4.1 Die Stadien der Zahnentwicklung ........................................................................................... 11 4.1.1 Das Knospenstadium .................................................................................................... 11 4.1.2 Das Kappenstadium...................................................................................................... 12 4.1.3 Das Glockenstadium..................................................................................................... 12 4.2 Strukturkomponenten des Zahnkeimes ................................................................................... 15 4.3 Entstehung der Zuwachszahnkeime ........................................................................................ 16 4.4 Entstehung der Ersatzzahnkeime............................................................................................. 16 4.5 Entstehung der Zahnkrone und der Zahnwurzel...................................................................... 17 4.5.1 Entstehung der Zahnwurzel.......................................................................................... 18 4.6 Amelogenese ........................................................................................................................... 19 5. KLASSIFIKATION DER ZAHNTRAUMATA............................................................... 21 6. ÄTIOLOGIE DER ZAHNVERLETZUNGEN ................................................................ 24 6.1 Prädisponierende Faktoren bei Dislokationsverletzungen ...................................................... 26 6.2 Direkte und indirekte Zahntraumata........................................................................................ 27 7. INTRUSIONSVERLETZUNG .......................................................................................... 28 8. UNTERSUCHUNG UND DIAGNOSTIK DER INTRUSIONSVERLETZUNG ......... 29 8.1 Anamnese ................................................................................................................................ 29 8.2 Klinische Untersuchung .......................................................................................................... 30 8.3 Extraorale und intraorale Untersuchung.................................................................................. 31 8.4 Röntgenologischer Befund ...................................................................................................... 32 8.5 Fotodokumentation.................................................................................................................. 33 8.6 Kooperationsbereitschaft der Kinder....................................................................................... 33 2 9. BEHANDLUNG INTRUDIERTER MILCHZÄHNE ..................................................... 34 9.1 Extraktion ................................................................................................................................ 35 9.2 Reeruption ............................................................................................................................... 35 10. FOLGEN NACH MILCHZAHNVERLETZUNGEN ..................................................... 37 10.1 Folgen für Milchzähne .......................................................................................................... 39 10.2 Folgen für bleibende Zähne................................................................................................... 40 10.2.1 Schmelzhypoplasien .................................................................................................. 42 10.2.2 Ringförmige zirkuläre Schmelzdefekte..................................................................... 43 10.2.3 Dilazerationen............................................................................................................ 44 10.2.4 Wurzelduplikationen ................................................................................................. 44 10.2.5 Partielle / komplette Hemmung der Wurzelbildung.................................................. 45 10.2.6 Odontoma - like formations....................................................................................... 45 10.2.7 Sequestration ............................................................................................................. 46 10.2.8 Eruptionsstörungen.................................................................................................... 46 10.2.9 Fehlstellungen............................................................................................................ 47 11. PRÄVENTION .................................................................................................................... 48 12. MATERIAL UND METHODE.......................................................................................... 50 12.1 Rekrutierung der Patienten .................................................................................................... 50 12.1.1 Geschlechtsverteilung................................................................................................. 50 12.1.2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt.................................................................... 51 12.1.3 Unfallursache.............................................................................................................. 51 12.2 Intrudierte Milchzähne .......................................................................................................... 52 12.2.1 Betroffene Zähne ....................................................................................................... 52 12.2.2 Intrusionstiefe ............................................................................................................ 53 12.2.3 Reeruption ................................................................................................................. 54 12.2.4 Therapie der intrudierten Milchzähne ....................................................................... 55 12.2.5 Schicksal des betroffenen Milchschneidezahnes....................................................... 55 12.3 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne............................................................... 56 12.4 Bleibende Nachfolger ............................................................................................................ 57 12.4.1 Stadium der Odontogenese zum Unfallzeitpunkt...................................................... 57 12.5 Untersuchungsblatt ................................................................................................................ 58 12.6 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne ..................................................................... 59 3 13. ERGEBNISSE...................................................................................................................... 61 13.1 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt .................................................. 61 13.2 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung ...................................................................... 62 13.3 Zusammenhang : Entwicklungsstörung / Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt ............. 63 13.4 Gruppeneinteilung der geschädigten bleibenden Zähne........................................................ 64 13.4.1 Bleibender Nachfolger o.B. (Gruppe 1) ..................................................................... 64 13.4.2 Bleibender Nachfolger betroffen (Gruppe 2) ............................................................. 65 13.4.3 Benachbarter Zahnkeim betroffen (Gruppe 3) ........................................................... 65 13.4.4 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahn betroffen (Gruppe 4) ........................... 66 13.5 „Begleitverletzungen“ der benachbarten Milchzähne bei nachuntersuchten Patienten ........ 67 13.5.1 Bleibender Nachfolger durch Begleitverletzung geschädigt ...................................... 67 13.5.2 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahnkeim durch Begleitverletzung geschädigt .............................................................................................................................. 67 13.6 Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion .......................................................................... 68 13.6.1 Kronenmissbildungen................................................................................................. 68 13.6.2 Wurzelmissbildungen ................................................................................................. 68 13.6.3 Komplette Zahnentwicklungsstörungen..................................................................... 69 13.7 Vitalität .................................................................................................................................. 69 13.8 Periotest - Werte .................................................................................................................... 69 13.9 Telefonische Datenerhebung ................................................................................................. 70 13.9.1 Alter............................................................................................................................ 70 13.9.2 Folgen der Milchzahnintrusion................................................................................... 70 14. DISKUSSION ...................................................................................................................... 71 14.1 Die betroffenen Zähne ........................................................................................................... 71 14.2 Reeruptionsraten der intrudierten Milchzähne ...................................................................... 71 14.3 Therapie ................................................................................................................................. 72 14.4 Zusammenhang : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt / Art der Entwicklungsstörung ..................................................................................................................... 73 14.5 Beweglichkeitsmessung mit Periotest® - Gerät.................................................................... 75 14.6 Zusammenhang : konservative Behandlungsmethode / Eruptionsstörung............................ 76 14.6.1 Widerspruch zur Literatur .......................................................................................... 76 14.7 Entwicklungsstörungen ......................................................................................................... 78 4 14.8 Zusammenhang : Intrusionsverletzung / Begleitverletzung am benachbarten Milchzahn / daraus resultierende Entwicklungsstörung................................................................ 78 14.9 Zusammenhang : Zahnfehlstellung im bleibenden Gebiss / Intrusionstrauma im Milchgebiss.................................................................................................................................... 79 14.10 Telefonische Datenerhebung ............................................................................................... 80 15. KONKLUSION.................................................................................................................... 81 16. ABBILDUNGSVERZEICHNIS......................................................................................... 82 17. DIAGRAMMVERZEICHNIS ........................................................................................... 83 18. TABELLENVERZEICHNIS ............................................................................................. 84 19. LITERATURVERZEICHNIS ........................................................................................... 85 5 1. Zusammenfassung In dieser Arbeit wurde die Intrusionsverletzung im Milchgebiss und ihre Folgen für das bleibende Gebiss untersucht. Da ein intrudierter Milchzahn nicht zwingend nur seinen Nachfolger, sondern auch die benachbarten Zahnkeime schädigen kann, wurden im Rahmen dieser Studie alle vier bleibenden Schneidezähne der Oberkieferfront untersucht. Zur klinischen Untersuchung gehörte die Testung der Vitalität, die Messung der Zahnbeweglichkeit sowie die genaue Betrachtung der betroffenen bleibenden Zähne im Bezug auf ihr äußeres Erscheinungsbild (Anatomie, Farbe, Struktur). Zur röntgenologischen Untersuchung gehörten Kleinbildröntgen von der besagten Region. Jeder einzelne Fall wurde fotographisch dokumentiert. Weiters wurden die Zusammenhänge zwischen dem Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt und Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss, posttraumatischen Behandlungsmethoden und das breite Spektrum der möglichen Entwicklungsstörungen analysiert. Die posttraumatischen therapeutischen Maßnahmen waren eher konservativer Natur - die intrudierten Milchzähne wurden in erster Linie belassen, eine spontane Reeruption wurde abgewartet. Extrahiert wurden nur jene Milchzähne, die den bleibenden Zahnkeim in seinem Bett verschoben hatten, Zeichen einer Entzündung aufwiesen oder die Okklusion beeinträchtigt hatten. Eine Verbindung zwischen dem Patientenalter zum Unfallzeitpunkt und der Art der Entwicklungsstörung konnte nachgewiesen werden. Die Ergebnisse der nachuntersuchten bleibenden Zähne bestätigen, dass ein Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der nachfolgenden Zähne im bleibenden Gebiss führt. 6 Bei fast allen nachuntersuchten bleibenden Zähnen wurden Entwicklungsstörungen unterschiedlichen Ausmaßes festgestellt. Schmelzhypoplasien waren am häufigsten vertreten (fast 50%), gefolgt von Kronenmissbildungen (auch fast 50%). Wurzelmissbildungen wurden weniger häufig beobachtet (25%). Eine komplette Zahnentwicklungsstörung (Odontom-ähnliche Missbildung) konnte nur einmal diagnostiziert werden. 7 2. Abstract This study describes developmental disturbances in permanent teeth after intrusion of their primary predecessors. The material consisted of sixty six children receiving treatment after intrusive trauma at the local dental trauma-ambulance of the Dental University Clinic in Graz, mostly performed by Prof. Dr. K. A. Ebeleseder, in the period from 1990 to 2006. Upper central incisors were expected to be the most frequently affected teeth, therefore all permanent maxillary incisors were included in this study. Clinical and radiographic examinations of the permenent successors were carried out and all disturbances in mineralisation and morphology of these teeth were recorded. In total, twenty three children were involved in this study and developmental disturbances were detected in 40 permanent teeth. The enamel discoloration was the most frequently observed disturbance (nearly 50%). Crown alterations, some of them being detected in radiographic analysis, were also seen frequently (nearly 50%) and root alterations were relatively rare (25%). An odontoma-like formation was observed in only one case. The dominating age group was at the time of the injury 1 - 3 years. A relation between the age at the time of the injury and developmental disturbances in the permanent dentition could be found. 8 3. Einleitung Die Odontogenese geht auf die Zellen des Ektoderms und im Speziellen auf die Zellen des Ektomesenchyms zurück. Jeder Zahn ist das Resultat einer gut koordinierten Leistung dieser Zellen. Aus diesen Geweben entwickeln sich zunächst die drei Komponenten des Zahnkeimes : das Schmelzorgan, die Zahnpapille und das Zahnsäckchen. Das Schmelzorgan, bestehend aus seinen 4 Schichten, liefert den Schmelz, den Umriss der späteren Zahnwurzel und das Saumepithel. Aus der Zahnpapille entwickelt sich die Kronenform, aus den Odontoblasten das Dentin und aus undifferenzierten Mesenchymzellen schließlich die Pulpa. Das Zement, die Desmodontalfasern und der Alveolarknochen sind Derivate des Zahnsäckchens. Dieser komplexe Vorgang ist nicht nur auf die Embryonalperiode bezogen. Die menschliche Zahnentwicklung beginnt bereits in der 5. Embryonalwoche mit der Bildung der Zahnkeime für die Milchzähne. Die Zahnkeime müssen verschiedene Stadien durchlaufen bevor die Hartsubstanzbildung beginnt. Analog zu den Milchzahnkeimen entstehen auch die Anlagen für bleibende Zähne. Jeder Zahn entwickelt sich unabhängig vom anderen, trotzdem sind die biologischen Abläufe der Zahnentwicklung bei jedem Zahn gleich, unabhängig davon, ob es sich um Milch-, Zuwachs- oder Ersatzzähne handelt. 9 Die Zahnentwicklung geht aber weit über die pränatale Entwicklung hinaus und setzt sich bis ins frühe Erwachsenenalter fort. Der Zahndurchbruch im Milchgebiss erstreckt sich vom 9. Lebensmonat bis zum 3. - 4. Lebensjahr. Der erste bleibende Zahn, der 6 - Jahres Molar, erumpiert, wie der Name schon sagt, im Alter von sechs Jahren. Er stammt noch von der Milchzahnleiste (sgn. Zuwachszahn). Der Zahndurchbruch der bleibenden Zähne variiert zeitlich von Individuum zu Individuum stärker und ist erst gegen Ende des 2. Lebensjahrzehnts abgeschlossen. Dem Durchbruch der Ersatzzähne (jener bleibenden Zähne, die die Milchzahndentition ersetzen) sollte natürlich die Resorption der Milchzahnwurzeln vorausgehen. Nicht selten müssen Milchzähne vorzeitig entfernt werden oder werden traumatisch verletzt. In diesem Fall ist die Beziehung der Milchzähne zu den Zahnkeimen der zugehörigen Ersatzzähne von Bedeutung. In folgender Arbeit wird nun den Folgeschäden der durch Traumata verletzten Zahnkeime der bleibenden oberen Front auf den Grund gegangen. 10 4. Zahnentwicklung Die Odontogenese beginnt bereits in der 5. - 6. Woche der Embryonalentwicklung. Zu diesem Zeitpunkt sind der 1. und der 2. Schlundbogen gut entwickelt. Der Boden des primitiven Stomodeums ist auch bereits geschlossen. (Die Zungenwülste und das Tuberculum impar sowie laterale Nasenwülste und der primäre Gaumen sind identifizierbar). Das Stomodeum ist mit flach-kuboiden Zellen ektodermal-epithelialer Herkunft ausgekleidet. Unter diesem ektodermalen Epithel kommt es nun zur Gefäßvermehrung im darunter liegenden Ektomesenchym. Darauf folgt vermehrte Zellteilung sowohl im Ektomesenchym als auch im Epithel, welches in die Tiefe gezogen wird. Die oberflächlichen Zellen wandeln sich in hochprismatische Zellen um, das Epithel verdickt sich, es entsteht ein „odontogenes Epithel“. (Diese Epithelverdickung wird auch „primäres epitheliales“ oder „odontogenes“ Band genannt). Das ist der Beginn der Zahnentwicklung. Vereinfacht ausgedrückt bedeutet das, dass jeder Zahn aus den Epithelzellen des Ektoderms und Mesenchymzellen des Ektomesenchyms entsteht und sich unabhängig von allen anderen Zähnen entwickelt. Die Zahnanlagen ziehen das Epithel in die Tiefe und bilden im Kiefer eine hufeisenförmige Einziehung. Die bukkale Wand dieser Einziehung entwickelt sich zur Vestibulärleiste und die linguale Wand zur eigentlichen Zahnleiste. Die Vestibulärleiste spaltet sich später in zwei Blätter, woraus die Mukosa der Lippe bzw. des Alveolarfortsatzes entsteht. Der Spalt dazwischen wird zum Mundvorhof. Auf der Zahnleiste entstehen getrennt voneinander die Zahnanlagen. Sie wird unterteilt in einen bukkalen Teil, für die Bildung der Milchzähne und einen lingualen Teil, für die Bildung der Ersatzzähne. Im Laufe der Zahnentwicklung bildet sich aus dem epithelialen Anteil das Schmelzorgan. Zeitgleich entstehen aus dem zellreichen und verdichteten Zahnmesenchym die Zahnpapille und das Zahnsäckchen. Gemeinsam mit diesen beiden Komponenten bildet das Schmelzorgan den Zahnkeim. 11 4.1 Die Stadien der Zahnentwicklung 4.1.1 Das Knospenstadium Die Sprossungen für die Milchzähne sind etwa in der 7. Woche der Embryonalentwicklung sichtbar in Form der Zahnknospen. Auf jeder Zahnleiste (Abbildung 1,A) entstehen zehn Proliferationszentren, die Zahnknospen (Abbildung 1,B ; Abbildung 2,a) der Milchzähne, welche eine hohe mitotische Aktivität aufweisen. Sie wachsen von dort aus in das darunterliegende Mesenchym ein. Dieses Stadium erstreckt sich bis zur 10. Woche der Embryonalentwicklung. Abb.1 : Schematische Darstellung der Entwicklungsstadien eines Uk - Milchschneidezahns. A) Zahnleiste in der 6. Embryonalwoche. B) Auswachsen der Zahnknospe von der Zahnleiste in der 7. Embryonalwoche. C) Kappenstadium in der 8. Embryonalwoche. D) Frühes Glockenstadium der Milchzahnentwicklung, Knospe für den bleibenden Zahn ist bereits erkennbar. ( nach Moore & Persaud [4] ) 12 4.1.2 Das Kappenstadium Zwischen der 8. und der 12. Fetalwoche umwachsen die Knospen das ektomesenchymale Gewebe, somit geht das Knospenstadium in das Kappenstadium über (Abbildung 1,C; Abbildung 2,b). Die Verbindung mit der Zahnleiste wird immer schmäler, der übrige eingesenkte Epithelanteil wird zum Schmelzorgan. Durch Zelldifferenzierung entsteht aus der, der Zahnleiste zugewandten (=peripheren) Zellschicht des Schmelzorgans das äußere Schmelzepithel, aus der abgewandten (=zentralen) Zellschicht entsteht später das innere Schmelzepithel. Die Schichte dazwischen wird später zum Stratum reticulare und intermedium. Die ektomesenchymalen Zellanhäufungen im Bereich der Eindellung verdichten sich und sind deutlich vom übrigen Mesenchym abgegrenzt, die Zahnpapille ensteht. 4.1.3 Das Glockenstadium Durch weiteres Wachstum und Vertiefung der Einsenkung geht die Zahnkappe in eine Glocke über (Abbildung 1,D ; Abbildung 2,c). Das Stadium der Zahnglocke erstreckt sich zwischen der 12. und 21. Woche der Embryonalentwicklung, hier findet die eigentliche Formgebung statt. In diesem Abschnitt wird das Epithel mehrschichtig, die peripheren Ränder des Schmelzorgans werden weiter in die Tiefe gezogen und die zervikale Schlinge genannt. Diese Schlinge liegt am apikalsten Rand des Schmelzorgans, dem Übergang vom äußeren in das innere Schmelzepithel. Daraus resultiert später die Hertwig`sche Epithelscheide. Es bilden sich die vier Straten des Schmelzorgans : das äußere und das innere Schmelzepithel, das Stratum reticulare und das Stratum intermedium. In diesem Stadium entwickelt sich die eigentliche Zahnform (Kronen- und Wurzelbildung werden induziert), [1,2,4,5,6]. 13 Abb.2 : Histologische Darstellung der Zahnkeimentwicklung. a) Knospenstadium, frontaler Querschnitt durch m1, im Uk. b) frühes Kappenstadium, paramedianer Querschnitt durch i1, im Ok. c) Glockenstadium, paramed. Querschnitt durch i1, im Ok. ase = äußeres Schmelzepithel, ise = inneres Schmelzepithel, ma = mandibula, max = maxilla, n = Nasenhöhle, ol = Oberlippe, p = Papille, n.a.m. = N. alveolaris mandibularis, si = Stratum intermedium, sr = Stratum reticulare, v = Vestibulum, vl = Vestibularleiste, zs = Zahnsäckchen. ( nach Schröder [1] ) 14 Die peripheren Mesenchymzellen der Zahnpapille differenzieren sich zu Odontoblasten und fangen an Prädentin zu bilden. Das Prädentin verkalkt, wird zum definitiven Dentin. Damit wird ein Signal an das darüberliegende innere Schmelzepithel gegeben, mit der Ameloblastendifferenzierung zu beginnen. Die Dentinschicht wird dicker, die Odontoblasten wandern nach zentral. Ihre Fortsätze, als Tomes Fasern bezeichnet, bleiben jedoch in Dentinkanälchen haften. Die Basalmembran des inneren Schmelzepithels löst sich auf. Die Basalmembran des äußeren Schmelzepithels bestimmt die Orientierung des gesamten Schmelzepithels : peripher (basal) ist die Seite der Ernährung, zentral (distal, apikal) ist die Seite der Produktion und der Sekretion. Für die Zellen des inneren Schmelzepithels kehrt sich dadurch die Orientierung um. Die Ameloblasten ragen mit ihrem basalen Abschnitt in das Stratum intermedium. Mit dem distalen Abschnitt, auch Tomes-Fortsatz genannt, sezernieren die Ameloblasten Schmelzgrundsubstanz = Schmelzmatrix, die zu Schmelzprismen auskristallisiert. Die Bildung von Schmelz und Dentin beginnt inzisal/koronal und schreitet in Richtung der späteren Wurzel fort (nach zervikal). 15 4.2 Strukturkomponenten des Zahnkeimes Bevor die Zahnhartsubstanzbildung beginnt, besteht der Zahnkeim aus dem Beginn der glockenförmigen Schmelzorgan, der Zahnpapille und dem Zahnsäckchen. Das Schmelzorgan gliedert sich aus folgenden 4 Schichten : Ist Äußeres Schmelzepithel Stratum retikulare Stratum intermedium Inneres Schmelzepithel nun die 4-schichtige Glockenform erreicht, wird der Zahnhartsubstanzbildung eingeleitet. Zu diesem Zeitpunkt ist nur ein kleiner Teil der späteren Zahnkrone entstanden. Das Schmelzorgan wächst aber weiter, bis es die Größe der zukünftigen Zahnkrone erreicht hat. Die Zahnpapille Das ektomesenchymale Gewebe, das von der epithelialen Glocke umschlossen ist, entspricht der Zahnpapille. Sie beginnt sich im Glockenstadium zu differenzieren. Es vermehren sich feine, extrazelluläre Fibrillen. Gefäße und später auch Nerven wachsen hinein, die Pulpa bildet sich. Das Interstitium wird zunehmend basophiler, wodurch die Papille scharf vom umgebenden Mesenchym abgegrenzt wird. Das Zahnsäckchen Die ursprüngliche Zellanhäufung, die die Zahnknospe und die Zahnkappe vorerst umgab, differenziert sich zum eigentlichen Zahnsäckchen und ist ebenso ektomesenchymalen Ursprungs. Das Zahnsäckchen besteht aus zahlreichen fibroblastenartigen Zellen und kollagenen Fibrillen und bildet den peripheren Anteil des Zahnkeimes. Später resultieren daraus das Zement, das Desmodont und der Alveolarknochen. 16 4.3 Entstehung der Zuwachszahnkeime Die 3 Mahlzähne, die zum bleibenden Gebiss gehören, werden als Zuwachszähne bezeichnet. Eigentlich könnte man sagen, dass sie zur 1. Dentition gehören - sie haben nämlich keine Vorgänger im Milchgebiss und entstehen aus einer Verlängerung der Milchzahnleiste. Die Zahnkeime der bleibenden Molaren durchlaufen ebenso wie die Keime des Milchgebisses das Knospen-, Kappen- und Glockenstadium. Die Keime für den 1. bleibenden Molaren entstehen in der 13. - 15. Woche der Embryonalentwicklung. Sie befinden sich im Glockenstadium in der 24. Woche und beginnen mit der Dentinbildung unmittelbar vor der Geburt. Die Anlagen für die 2. Molaren erreichen das Glockenstadium 6 Monate und die der 3. Molaren 6 Jahre nach der Geburt. Die Keime der Zuwachszähne entwickeln sich im Bereich des Oberkiefers in Richtung des Tuber maxillae, im Unterkiefer im Bereich des aufsteigenden Unterkieferastes. Für die Entwicklung des Ober- und Unterkiefers ist auch reichlich Zeit vorhanden, da zwischen den Phasen der Zahnkeimbildung für die drei Zuwachszähne jeweils 6 Jahre liegen. Mit zunehmendem Wachstum des Visceralschädels bekommen die Keime der bleibenden Molaren genügend Platz für ihre Entfaltung. 4.4 Entstehung der Ersatzzahnkeime Schneidezähne, Eckzähne und Prämolaren sind diejenigen Zähne, die die Milchzähne ersetzen. Zur gleichen Zeit, wie sich die Glocken der Milchzahnkeime von der Zahnleiste ablösen, entsteht die Ersatzzahnleiste. Die Anlagen für Ersatzzahnkeime entstehen palatinal und lingual der Milchzahnkeime auf dieser Ersatzzahnleiste. Sie löst sich ebenfalls auf, wenn ihre Keime das Glockenstadium erreicht haben. Daraufhin beginnt die Zahnhartsubstanzbildung. Die Entwicklung der Ersatzzahnkeime beginnt im 5. Fetalmonat mit der Bildung der Knospe für den mittleren Schneidezahn und erstreckt sich bis zum Beginn der Hartsubstanzbildung bei den zweiten Prämolaren (ca. 2. - 3. Lebensjahr), [1]. 17 4.5 Entstehung der Zahnkrone und der Zahnwurzel Die Zellen der Zahnpapille steuern die Formgebung der Zahnkrone und der Zahnwurzel. Sie bewirken, dass das Schmelzorgan die Gestalt der zukünftigen Zahnkrone und der Zahnwurzel hervorbringt. Die Zellen des inneren Schmelzepithels umhüllen die Zahnpapille. Sie bilden den äußeren Umriss des späteren Dentinkerns der ensprechenden Zahnkrone. Das entspricht der zukünftigen Schmelz-Dentin-Grenze. Die Präameloblasten entstehen aus den Zellen des inneren Schmelzepithels. Die Odontoblasten entstehen aus Zellen der Zahnpapille und beginnen sich gegenüber dem inneren Schmelzepithel aufzureihen. Im Anschluss leiten die Odontoblasten die Dentinmatrixsynthese ein. Nachdem die Matrix zu Prädentin ausgereift ist, beginnt sie von peripher her zu mineralisieren. Fast zeitgleich erfolgt die Differenzierung der Präameloblasten zu Ameloblasten und anschließend setzt die Synthese der Schmelzmatrix ein. Die Hartsubstanzbildung beginnt okklusal oder inzisal. Die Dentin- und Schmelzbildung geht bei den Frontzähnen von einem zentralen Punkt aus (die Mitte der späteren Schneidekante bzw. Höckerspitze) und erstreckt sich in labiolingualer/mesiodistaler Richtung aus. Bei den Seitenzähnen beginnt die Hartsubstanzbildung an jeder Höckerspitze getrennt, um dann später zur Okklusalfläche zu verschmelzen. 18 4.5.1 Entstehung der Zahnwurzel Die Entstehung der Wurzel geht von der Hertwigschen Epithelscheide aus (die zervikale Schlinge, die sich im Laufe des Wachstums über die Schmelz-ZementGrenze verlängert und aus dem inneren und äußeren Schmelzepithel besteht, wird als Hertwigsche Epithelscheide bezeichnet). Der freie Rand dieser Epithelscheide knickt ab und bildet ein Diaphragma, welches die Zahnpapille nach apikal eingrenzt. Das zirkuläre Band der Hertwigschen Epithelscheide bildet sozusagen die Gussform der späteren Zahnwurzel. Diese Gussform zerreißt netzstrumpfartig, um die Insertion der Fasern des Zahnhalteapparats in die Wurzeloberfläche zu ermöglichen. Diese Form bestimmt die Größe der Wurzel, ihren Umfang, die Gestalt und die Anzahl der Wurzeln pro Zahn. Bei einwurzeligen Zähnen kann man die Hertwigsche Epithelscheide mit einem sehr kurzen Rohr vergleichen, während sie bei mehrwurzeligen Zähnen in zwei oder drei Rohre aufgezweigt ist. Fast zeitgleich mit der Schmelz- und Dentinbildung in den Höckerpartien gehen aus der zervikalen Schlinge Fortsätze aus, die sich am Pol der späteren Bi- und Trifurkation vereinigen. Sie verschmelzen miteinander und bilden separate Epithelscheiden für die getrennt voneinander zu formenden Zahnwurzeln, [1,12]. 19 4.6 Amelogenese Da traumatische Verletzungen der Zähne nicht so selten mit Schmelzdefekten korrelieren, wird im folgenden Abschnitt auf diese Phase während der Zahnentwicklung eingegangen. Schmelz wird als ein fast rein kristallines Gefüge bezeichnet und wird durch Ameloblasten gebildet, die durch Differenzierung aus den Zellen des inneren Schmelzepithels entstehen. Zunächst wird die Differenzierung der Odontoblasten veranlasst, anschließend die Dentinbildung und schließlich beginnen die zu Präameloblasten differenzierten Zellen des inneren Schmelzepithels mit der Bildung der Schmelzmatrix. Das ist der Beginn der Schmelzbildung. Sehr bald entstehen in der sezernierten Matrix Apatitkristalle, die mehr oder weniger parallel zu einander angeordnet sind. Bereits diese dünne, dem Dentin anliegende Schmelzschicht, ist stark mineralisiert. Danach bildet der Ameloblast eine pyramidale Ausstülpung unterschiedlicher Länge, den Tomesschen Fortsatz, dessen Form für die unterschiedlichen Prismenmuster verantwortlich ist und dem Schmelz seine typischen Charakteristika verleiht. Sobald eine für den jeweiligen Zahn bzw. dessen Krone entsprechende Schmelzdicke erreicht ist, verschwindet der Tomessche Fortsatz. Es ergibt sich eine letzte dünne oberflächliche Schmelzschicht ohne Prismenstruktur. Die Zahnschmelzbildung erfolgt rhytmisch und schubweise, weswegen eine gewisse Schichtung bzw. ein Linienmuster im Schmelz erkennbar ist. Die Mineralisation kann ebenfalls in Phasen unterteilt werden. In der initialen Phase werden die Kristallkeime angelegt, in folgenden zwei Phasen erfolgt Kristallwachstum, wodurch der Mineralisationsgrad erhöht wird. Weiters kommt es zur Abnahme des Matrixvolumens, zur Resorption der Matrixproteine und zum Wasserverlust. Alle Phasen beginnen zunächst inzisal oder im Höckerspitzenbereich, um sich dann zentrifugal und in koronozervikaler Richtung auszubreiten. Die zweite Mineralisierungswelle läuft von zentral nach peripher, [1]. 20 Da sich die menschliche Zahnentwicklung über eine lange Zeitspanne erstreckt und aus sehr komplexen Phasen besteht, ist es unumgänglich, dass auch Strukturfehler und Entwicklungsstörungen ein Teil davon sind. Diese können genetisch bedingt sein, aber auch durch traumatische, mikrobielle und chemische Einflüsse hervorgerufen werden. Daraus resultieren Anomalien der Zahnzahl, der Zahnstruktur, der Zahnform und der Zahngröße. 21 5. Klassifikation der Zahntraumata Die Zahnverletzungen werden nach unterschiedlichen Kriterien eingeteilt. Eine wesentliche Rolle spielen dabei die Ursache der Verletzung, die Anatomie, die Pathologie und die Therapie. Die folgende Klassifikation beruht auf der Internationalen Klassifizierung von Krankheiten der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde und Stomatologie und wurde von der WHO übernommen, [10]. Da nicht nur Zähne in Mitleidenschaft gezogen werden, sondern auch Zahnhalteapparat, Weichteile und knöcherne Strukturen, beinhaltet die Klassifizierung auch diese Verletzungen. Verletzungen des Zahnhartgewebes und der Pulpa 1 Kroneninfraktion : eine unvollständige Fraktur des Zahnschmelzes ohne Verlust von Zahnsubstanz 2 Unkomplizierte Kronenfraktur : eine Fraktur, die auf den Schmelz beschränkt ist oder Schmelz und Dentin betrifft, aber ohne Pulpaeröffnung 3 Komplizierte Kronenfraktur : eine Fraktur mit Schmelz und Dentinbeteiligung sowie eröffneter Pulpa 4 Unkomplizierte Kronen - Wurzel - Fraktur : Fraktur mit Schmelz, Dentin und Zementbeteiligung, aber ohne Pulpaeröffnung 5 Komplizierte Kronen - Wurzel - Fraktur : Fraktur mit Schmelz, Dentin und Zementbeteiligung mit Pulpaeröffnung 22 Verletzungen des Parodontalgewebes 1 Konkussion : eine Verletzung des Zahnhalteapparates ohne abnorme Lockerung oder Verlagerung des Zahnes, aber mit starker Reaktion auf Perkussion 2 Subluxation (Lockerung) : eine Verletzung des Zahnhalteapparates mit abnormer Lockerung, aber ohne Verlagerung des Zahnes 3 Intrusion (zentrale Luxation) : Verlagerung des Zahnes in den Alveolarknochen diese Verletzung ist mit einem Splitterbruch oder einer Fraktur der Alveole verbunden 4 Extrusion (periphere Luxation) : partielle Verlagerung des Zahnes aus seiner Alveole heraus 5 Laterale Luxation : Verlagerung des Zahnes mit Abweichung aus der axialen Richtung - diese Verletzung ist mit einem Splitterbruch oder einer Fraktur der Alveole verbunden 6 Avulsion : vollständige Austreibung des Zahnes aus seiner Alveole Verletzungen des umgebenden Knochens 1 Splitterbruch der Alveole : Sprengung und Zerquetschung der Alveole - dieser Zustand tritt zusammen mit Intrusion und lateraler Luxation auf 2 Fraktur der Alveolenwand : Fraktur, die auf die faziale oder linguale Alveolenwand beschränkt ist 3 Fraktur des Alveolarfortsatzes : Fraktur des Alveolarfortsatzes, die auch die Alveole einbeziehen kann 4 Fraktur des Unter- oder Oberkiefers : Fraktur, die den Unter- oder Oberkiefer und oft auch den Alveolarfortsatz (Kieferfraktur) betrifft - die Fraktur kann, muss aber nicht die Alveole einbeziehen 23 Verletzungen der Gingiva oder der oralen Mucosa 1 Risswunde der Gingiva oder der Mundschleimhaut : eine oberflächliche oder tiefe Schleimhautwunde durch Zerreißung, welche die Folge von Überdehnung ist und durch den Aufprall eines Gegenstandes verursacht wird 2 Prellung der Gingiva oder der oralen Mucosa : eine Quetschung, die meist durch den Stoß mit einem stumpfen Gegenstand verursacht wird und nicht mit einem Schleimhautriss verbunden ist, verursacht meist submucöse Hämatome 3 Abschürfung der Gingiva oder der oralen Mucosa : eine Wunde, die durch Scheuern oder Kratzen verursacht wird und eine meist wunde, blutende Oberfläche hinterlässt 24 6. Ätiologie der Zahnverletzungen Fast jedes dritte Kind erleidet schon im Kleinkindalter eine Zahnverletzung, laut Literaturangaben sind es 30 – 45 %, [2,15,17,31]. Am häufigsten betroffen sind Kinder im Alter von ein bis vier Jahren. Es ist die Periode, in der die Kinder erste Steh- und Gehversuche unternehmen. In diesem Alter können Kinder weder die Gefahr einer Handlung noch ihre Konsequenzen richtig einschätzen. Sie sind neugierig auf alles was neu ist und wollen die Umgebung erkunden. Kinder haben in den ersten Lebensjahren eine ungenügende Koordinationsfähigkeit, ihre Feinmotorik befindet sich noch in der Entwicklungsphase, die Schutzreflexe sind mangelhaft, [2,12,17,27]. Ganz oft wird ein Sturz und Schlag auf einen Gegenstand als Ursache für Milchzahnverletzungen genannt, [7,11,12,15,17,18,29]. Zuhause oder Kindergarten gelten als häufigste Orte des Geschehens. Das kindliche Temperament, seine persönlichen Charaktereigenschaften und seine Motivation, etwas zu erreichen, was es sich in den Kopf gesetzt hat, können ebenso die Entstehung eines Zahntraumas begünstigen. Es hat sich auch erwiesen, dass Kinder, die schwer erziehbar und schwerer zugänglich und nicht anpassungsfähig sind, häufiger Zahnverletzungen erleiden, [12]. Hyperaktivität bei Kindern könnte ein weiterer Faktor sein, denn hyperaktive und impulsive Kinder neigen eher dazu, sich zu verletzen, dazu gehören auch Verletzungen der Zähne. Eine sehr seltene Ursache für die Entstehung eines Zahntraumas liegt im autodestruktiven Verhalten des Kindes. Diese Kinder verletzen sich selbst, was manchmal mit einem Zahntrauma einhergehen kann, [12]. 25 Die Familie, der familiäre Zusammenhalt sowie der soziale Status der Familie spielen auch eine gewisse Rolle. Zum Beispiel können Kinder aus sozial geschwächten Familien aufgrund eines Aufmerksamkeitsdefizites Minderwertigkeitsgefühle entwickeln und dadurch ein geringeres Bedürfnis, sich selbst zu schützen. Sie entwickeln ein geringeres Körperbewusstsein und gehen ganz anders mit ihrem Körper um, wodurch die Entstehung eines Zahntraumas begünstigt wird, [12]. Stresssituationen jeglicher Art können auch zur Entstehung einer Zahnverletzung beitragen. Dazu gehören Hungerzustände, Krankheit des Kindes, Krankheit/Tod eines Familienmitgliedes, Veränderungen der gewohnten Umgebung, Urlaub, Umzug,..[12]. Bereits vorangegangene Zahnverletzungen erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer weiteren Verletzung. Auch bei vorangegangenen Traumata anderer Körperregionen liegt eine erhöhte Wahrscheinlichkeit vor, ein Zahntrauma zu erleiden, [12,15]. Bei misshandelten Kindern finden sich neben Verletzungen der Zähne auch solche der gesamten Mundhöhle, [7,11,31]. Ganz typisch sind Schleimhautrisse an der Innenseite der Oberlippe und Abrisse der labiale Mucosa vom Zahnfleisch. Bei Verdacht auf physische Misshandlung sollte man umgehend den Kinderarzt und die zuständige Behörde kontaktieren. 26 6.1 Prädisponierende Faktoren bei Dislokationsverletzungen Natürlich spielen auch prädisponierende Faktoren eine gewisse Rolle bei Zahnverletzungen. Besonders betroffen sind Kinder mit protrudierten Schneidezähnen. Durch die exponierte Lage der oberen Frontzähne und ungenügenden Lippenschluss treten Zahnverletzungen häufiger auf als bei Kindern mit normalen okklusalen Verhältnissen. Kariöse Läsionen gelten auch als loci minoris resistentiae gegenüber einem Trauma. Nicht außer Acht zu lassen sind psychologische Komponenten sowie das Temperament und gewisse Charakterzüge des Kindes. Hinzu kommen noch fehlende Bewegungskoordination und ungenügender Schutzreflex. Aus der Literatur geht hervor, dass im bleibenden Gebiss Knaben häufiger als Mädchen von einem Zahntrauma betroffen sind, genauer genommen ist das männliche Geschlecht im Vergleich zum weiblichen Geschlecht doppelt so häufig betroffen, [11,16,27,28]. Weitere Faktoren sind die bereits erwähnten Stresssituationen in der Familie, Erkrankungen, Todesfälle, [7,8,12,15,27,31]. 27 6.2 Direkte und indirekte Zahntraumata Die Zahnverletzungen werden in direkte und indirekte Traumata eingeteilt. Vom direkten Zahntrauma spricht man, wenn der Zahn selbst getroffen wird, z.B. bei Aufschlagen auf eine Tischkante, Spielgeräte,... Wird der Unterkiefer aber gewaltsam gegen den Oberkiefer gepresst, spricht man von einem indirekten Trauma. Dies passiert häufig bei einem Schlag oder Sturz auf das Kinn, [7,12]. Das Ausmaß der Verletzung wird durch folgende Faktoren bestimmt : 1. Die Aufprallstärke : Ein Aufprall mit geringer Geschwindigkeit führt weniger zu Zahnfrakturen, Schädigungen des Zahnfaches sind häufiger. Ganz gegenteilig sind die Verletzungen bei einem Aufprall mit größerer Geschwindigkeit. Nur ein geringer Teil wird auf die Wurzel übertragen, weil der größte Teil der Aufprallenergie durch eine Kronenfraktur aufgebraucht wird. 2. Die Elastizität des aufprallenden Gegenstandes : Das Risiko einer Zahnkronenfraktur wird durch eine Dämpfung verringert, wenn der Zahn durch ein elastisches, gepolstertes Objekt getroffen wird (z.B. Ellenbogen, Schutz der Lippe). Das Risiko einer Luxation oder einer Alveolarfraktur steigert sich. 3. Die Richtung der aufprallenden Kraft : Der Zahn wird von der aufprallenden Kraft aus unterschiedlichen Winkeln getroffen. Bei bestimmten Aufschlagwinkeln entstehen bestimmte Frakturlinien am Zahn. Am häufigsten wird der Zahn von frontal getroffen, rechtwinkelig zu seiner Längsachse. 28 7. Intrusionsverletzung Die Intrusion gehört zu den schwersten Dislokationsarten. Der intrudierte Zahn wird durch die auftreffende axiale Kraft in seine Alveole hineingedrückt, wobei die Verlagerungsrichtung der Zahnachse folgt. Die Pulpa wird in diesem Fall maximal geschädigt, gequetscht und abgetrennt, alle umgebenden Gewebe sind betroffen. Eine Zersplitterung oder Längsfraktur der Alveole ist eine häufige Begleiterscheinung. Dislokationen werden im Allgemeinen im Unterkiefer seltener angetroffen. Der Oberkiefer, vor allem die mittleren Schneidezähne, ist der bevorzugte Ort des Geschehens, sowohl im bleibenden als auch im Milchgebiss, [7,11,13,18,20,24,26,27,29]. Die erste Dentition ist am häufigsten von Intrusion und Extrusion betroffen, [2,7,16,17,18,26]. Der Alveolarknochen ist in diesem Alter noch viel dehnbarer als bei den Erwachsenen, was womöglich der Grund dafür sein könnte. Eine weitere begünstigende Rolle spielen die kürzeren Wurzeln der Milchzähne sowie die relativ kurzen anatomischen Milchzahnkronen, [7,8,12,15,16,17,25]. Tabelle 1 : Die Tabelle zeigt typische klinische und röntgenologische Befunde bei den verschiedenen Formen von Dislokationsverletzungen, ( nach J.O. & F.M. Andreasen [8] ) 29 8. Untersuchung und Diagnostik der Intrusionsverletzung 8.1 Anamnese Bei jedem neuen Patienten sollen standardisierte Daten erhoben werden und gezielt Fragen gestellt werden. Das erleichtert die Diagnosestellung und bietet Hilfestellungen bei der Behandlungsplanung. Diese anamnestischen Daten beinhalten Folgendes : 1. Unfallanamnese : Wie , wo , wann ist der Unfall passiert ? 2. Schädel-Hirn-Trauma - Anamnese : Bewusstlosigkeit des Patienten ? Wenn ja, für wie lange ? Begleitende Kopfschmerzen, retrograde Amnesie, Brechreiz, Erbrechen ? 3. Liegen Okklusionsstörungen vor ? Begleitverletzungen der oralen Region ? 4. Kurze medizinische Anamnese : Allgemeinerkrankungen, Gerinnungsstörungen, Tetanusschutz, Medikamenteneinnahme,… 5. Liegen frühere Verletzungen der Zähne vor ? Erst dann folgt der Einsatz diagnostischer Hilfsmittel : bildgebende Verfahren / Überprüfung der Sensibilität, der Beweglichkeit, der Klopfempfindlichkeit der Zähne,… 30 8.2 Klinische Untersuchung Die Diagnosestellung „Intrusion“ ist bei den bleibenden Zähnen etwas leichter, da man den Unterschied der Schneidekantenhöhe zwischen dem betroffenen Zahn und den Nachbarzähnen auch mit bloßem Auge erkennt. Im Wechselgebiss kann der betroffene intrudierte Zahn mit einem Zahn im Durchbruch verwechselt werden. Bei dem klinischen Bild einer Intrusion erscheint der betroffene Zahn verkürzt, das Zahnbett ist aufgetrieben, die zugehörige Papille rupturiert. Die alveoläre Blutung ist bei einer solchen Verletzung geringgradig. Das sicherste Zeichen für eine Intrusionsverletzung ist jedoch die palatinale Diskrepanz der Gingiva zum Zahn, welche sich aus dem nach inzisal abnehmenden Umfang einer Schneidezahnkrone ergibt. ♦ Der Perkussionstest kann bei der Diagnosestellung behilflich sein. Perkussionsklang und Perkussionsempfindlichkeit : Der intrudierte Zahn ist durch die Eintreibung in die Alveole völlig fest und reagiert nicht empfindlich auf Perkussion. Er verhält sich nahezu wie ein ankylotischer Zahn. Das Perkutieren ergibt einen hellen, metallischen Schall, ganz typisch für eine Intrusionsverletzung. Wohingegen ein Zahn, der sich im Eruptionsstadium befindet bzw. nicht intrudiert wurde, beim Perkussionstest einen dumpfen Ton hervorruft. Verschwindet der intrudierte Zahn zur Gänze in der Alveole, was bei Milchzähnen häufig der Fall sein kann, muss man auf das Perkutieren verzichten. ♦ Zahnbeweglichkeit : Wie oben bereits erwähnt, macht ein intrudierter Zahn den Eindruck, er sei ankylosiert. Der Zahn verkeilt sich durch die vorangegangene Intrusion im Knochen und ist bei der Testung der Zahnbeweglichkeit nicht mobil. ♦ Sensibilitätstest : Die Überprüfung der Sensibilität ist nur dann berechtigt, wenn sie zu differentialdiagnostischen Zwecken bzw. für die Art der Erstversorgung entscheidend ist. Unmittelbar nach traumatischen Zahnverletzungen reagieren die Zähne häufig falsch negativ oder positiv auf die Sensibilitätstestung. Diese am Anfang verfälschten Ergebnisse können bei Nachuntersuchungen gegenteilig ausfallen. Aus diesen Gründen ist es am besten, Sensibilitätstests erst nach Abklingen der akuten Symptomatik durchzuführen. Intrudierte Zähne reagieren negativ auf Sensibilitätstestung. 31 8.3 Extraorale und intraorale Untersuchung Extraorale Inspektion Dazu gehören Weichteilverletzungen wie Schürfwunden, Blutungen, Kratzer, Blutergüsse (weisen auf die zwischen Unfall und Erstvorstellung vergangene Zeitspanne hin). Die Wunden sollen vor der Behandlung gesäubert werden, um weitere Infektionen zu verhindern (sterile Kochsalzlösung, Chlorhexidin lokal). Inspektion der Mundhöhle (gegebenenfalls der Nasenhöhle) Eine Intrusion kann zunächst und fälschlicherweise als Avulsion deklariert werden, wenn der Zahn zur Gänze in der Nasenhöhle verschwindet und das Nasenbluten ausbleibt, [13,14]. Bei intrudierten Milchzähnen werden die Wurzelspitzen aber meistens durch den dünnen vestibulären Knochen gedrückt. Die Richtung wird wahrscheinlich durch den Stoß und die labiale Krümmung der Wurzelspitze bestimmt. Um später Vergleiche anstellen zu können, sollte man den Grad der Verlagerung (in mm) und die Verlagerungsrichtung (vestibulär/oral) registrieren. Eine Intrusion wird oft von einer Quetschung und Ruptur der Gingiva begleitet. Ganz typisch für diese Verletzungsart sind anatomische Abweichungen der Gingiva vom Zahnumfang und eine geringgradige alveoläre Blutung. Dadurch lässt sich eine Intrusion ziemlich sicher diagnostizieren. Durch Palpation lässt sich die Auftreibung der Alveole tasten, unter Umständen von einer Fraktur der vestibulären Knochenlamelle begleitet, [7,15,21]. 32 8.4 Röntgenologischer Befund Die klinische Untersuchung wird durch Röntgenaufnahmen optimal ergänzt. Sie zeigen nicht nur kleinere Verlagerungen, sie geben Hinweise auf die Richtung der Verlagerung und die Relation des verlagerten Zahnes zu seinem bleibenden Nachfolger. Betrachtet man das Röntgenbild eines intrudierten Zahnes, erscheint dieser meistens kürzer als der benachbarte Zahn, was auf die apico-labiale Verlagerung zurückzuführen ist. Eine verlängerte Projektion des intrudierten Zahnes erhält man, wenn die Wurzelspitze zum Keim des bleibenden Zahnes verschoben ist, also nach palatinal. Die Wurzeln der intrudierten Milchzähne reichen deutlich weiter in den Alveolarknochen als die der Nachbarzähne. Ihre Schmelz-Zementgrenze ist somit zum approximalen Knochenniveau nach apikal verschoben, [7,8,25,29]. Bei der Auswertung der Bilder spielt es eine entscheidende Rolle, ob der Keim des bleibenden Zahnes in seinem Bett verschoben wurde. Milchschneidezähne können durch die Intrusion in den Follikel des bleibenden Zahnes hineingedrückt werden. In diesem Fall ist es besonders wichtig, die mineralisierten Bezirke der traumatisierten und nicht-traumatisierten Zahnkeime zu vergleichen. Erscheint im Intrusionsbereich der Abstand von der Inzisalkante zur Mineralisationsfront kürzer als beim Zahn der Gegenseite, ist das ein wichtiger diagnostischer Anhaltspunkt für eine Zahnkeimluxation (Abbildung 3). Weiters wird die symmetrische Anordnung der Zahnkeime zueinander verglichen. Abb.3 : Die folgende Röntgenaufnahme zeigt einen intrudierten Milchzahn, der mit dem bleibenden Nachfolger kollidiert ist. Der mineralisierte Bereich erscheint bei dem traumatisierten Zahnkeim kürzer, siehe Pfeil. ( nach J. O. Andreasen [7] ) 33 Parodontalspalt Betrachtet man bei intrusiven Dislokationen den Parodontalspalt, fehlt er entweder teilweise oder vollständig. Dieser Hinweis bestätigt mit ziemlicher Sicherheit den Verdacht einer intrusiven Verletzung und ist somit ein wichtiges Kriterium bei der Diagnosestellung, [7,8,15]. 8.5 Fotodokumentation Jeder neue Fall soll dementsprechend dokumentiert werden. Eine fotographische Dokumentation ist bei späterer Behandlungsplanung von Bedeutung. Dadurch wird es möglich, Vergleiche zu einem späteren Zeitpunkt anzustellen. Eine wesentliche Rolle spielt die Dokumentation bei rechtlichen Auseinandersetzungen und ist bei wissenschaftlichen Fragestellungen sehr hilfreich. 8.6 Kooperationsbereitschaft der Kinder Die Kooperation des Kindes spielt natürlich eine wichtige Rolle bei der Erstuntersuchung. Viele kleine Patienten fühlen sich unsicher in ungewohnter Umgebung, verhalten sich von Vornherein nicht besonders ruhig oder haben Angst durch das erlittene Trauma. Nicht so selten bedeutet die Milchzahnverletzung den ersten Kontakt mit einem Zahnarzt. Allein aus diesen Gründen ist die Untersuchung und die Diagnosestellung erschwert. Auf Sensibilitätstests und Röntgenaufnahmen muss bei Kindern deshalb manchmal verzichtet werden. Plädiert man auf die Mithilfe der Eltern, lassen sich aber oft positive Ergebnisse erzielen. Mit Befunden dieser Untersuchungen wird die Diagnose gestellt und anschließend die Planung der Behandlung durchgeführt. 34 9. Behandlung intrudierter Milchzähne Da 30 - 45% der Kinder eine Milchzahnverletzung erleiden, ist die richtige Behandlungsstrategie von breiter Bedeutung, [2,11,15,17,31]. Bei solchen Traumata besteht immer ein gewisses Risiko der Schädigung der bleibenden Zähne. In der Literatur variieren die Prozentwerte zwischen 12 – 69 %, [11,19,20]. Im Vergleich zu anderen Verletzungsarten, finden sich jedoch nach Intrusionsverletzungen die höchsten prozentuellen Angaben für Entwicklungsstörungen der bleibenden Zähne (bis zu 70%), [11,16,17,18]. Neben einer effektiven Schmerzausschaltung ist es höchste Priorität, die Zähne der bleibenden Dentition zu schützen. Aus diesem Grund soll bei der Therapie kein „Overtreatment“ erfolgen. Grundsätzlich richtet man sich nach folgenden Kriterien : Ist der verlagerte Milchzahn mit dem bleibenden Nachfolger kollidiert oder nicht? In welchem Stadium der Entwicklung befand sich der Zahnkeim des Patienten zum Unfallzeitpunkt? Wundheilungskontrolle, um eine eventuelle Schädigung des bleibenden Nachfolgers rechtzeitig verhindern zu können Wie weit der Milchzahn intrudiert ist, lässt sich durch bereits erwähnte adäquate röntgenologische und klinische Untersuchung annähernd ermitteln. Röntgenologische Aufnahmen geben einerseits Aufschluss über die Ausdehnung des intrudierten Milchzahnes, andererseits über die symmetrische Anordnung der bleibenden Zahnkeime. 35 9.1 Extraktion Ist der Zahnkeim des bleibenden Zahnes von der Intrusion betroffen bzw. das Zahnsäckchen eröffnet worden, gibt es Anlass zu einer sofortigen Entfernung des Milchzahnes. In diesem Fall wäre ein schonendes Vorgehen oberstes Gebot. Es sollen keinesfalls Hebel für die Luxation des Milchzahnes verwendet werden. Empfohlen werden Extraktionszangen, wobei der Milchzahn approximal mit den Branchen umfasst und in axialer Richtung aus der Alveole entfernt wird. Im Anschluss kann man mit leichtem Fingerdruck verlagerte Knochenfragmente reponieren. Hier ist Vorsicht geboten, da die Gefahr besteht, das Blut in das verletzte Zahnsäckchen einzupressen. Auf Nähte kann wegen der hierfür obligaten Anästhesie verzichtet werden. Da die Wundheilung bei Kindern sehr rasch erfolgt, ist es besser, unter Verabreichung einer antibakteriellen Touchierung spontanen Wundverschluss abzuwarten. Auf diese Weise hofft man, weitere Schädigungen zu verhindern, [8,11,25]. 9.2 Reeruption Wenn die Wurzel des intrudierten Milchzahnes nach labial verlagert wird und keine Hinweise auf eine Kollision mit dem darunterliegenden Zahnkeim bestehen, dann kann seine Spontanreeruption abgewartet werden. In der Regel ist dieser spontane Durchbruch in einer Zeitspanne von bis zu sechs Monaten nach dem Trauma zu erwarten. Voraussetzung dafür ist, dass der Milchzahn die Okklusion nicht beeinträchtigt. Da bei dieser konservativen Behandlungsmethode immer ein initiales Infektionsrisiko besteht, sollten die Eltern über adäquate Mundhygiene instruiert werden. Beim Auftreten von Wundheilungsstörungen (Schmerzen, Schwellung, Eiterung, Abszessbildung, Anstieg der Körpertemperatur) wird eine lokale antibakterielle und antibiotische Therapie verabreicht. Unter Umständen muss der Milchzahn entfernt werden. 36 Es sei noch kurz erwähnt, dass eine endodontische Behandlung von Milchfrontzähnen eher selten stattfindet. Bei kleinen Traumapatienten sind solche Eingriffe auf Grund der geringen Compliance selten auf dem für den Erfolg nötigen Niveau möglich. Besonders wichtig, sowohl im Falle einer Reeruption als auch im Falle einer Extraktion, sind Nachuntersuchungen. Man kontrolliert dadurch : die Wundheilung eine allfällige Reeruption klinische Auffälligkeiten (periapikale Aufhellung, fehlende Reeruption des belassenen Milchzahnes, ausbleibende physiologische Wurzelresorption, Ankyloseverdacht,…) die Entwicklung der bleibenden Zahnkeime (Symmetrie, mineralisierte Bezirke, Durchbruchsstörungen,…) Dadurch wird ein sofortiges Eingreifen bei Auftreten jeglicher pathologischer Veränderungen ermöglicht. Es empfiehlt sich, ein Nachuntersuchungsschema zu erarbeiten, zum Beispiel ein und zwei Monate und ein und zwei Jahre nach dem Trauma eine Nachkontrolle zu veranlassen. Daraus ergibt sich die Möglichkeit, frühe und späte Komplikationen festzustellen und zu behandeln, [7,8,15]. 37 10. Folgen nach Milchzahnverletzungen Die enge Lagebeziehung der Milchzähne zu den Keimen der bleibenden Zähne erklärt auch die resultierenden Folgeschäden einer Dislokationsverletzung (Abbildung 4). Abb. 4 : Darstellung eines intrudierten Milchzahnes mit Verletzung seines bleibenden Nachfolgers ( nach J.O. & F.M. Andreasen [8] ) Das Schicksal des bleibenden Zahnes wird durch die Art des Traumas bestimmt, wobei das Risiko einer Entwicklungsstörung bei einer Intrusion als sehr hoch eingestuft wird, [11,15,16,18,19,28,29]. Ein ganz wichtiger Faktor ist das Alter des Kindes zum Zeitpunkt der Verletzung sowie das Entwicklungsstadium des bleibenden Nachfolgers. Bei einer Intrusionsverletzung spielt der Grad der Intrusion eine entscheidende Rolle. Mit steigendem Intrusionsgrad steigt auch die Möglichkeit und der Schweregrad einer Entwicklungsstörung am bleibenden Nachfolger. Bei vollständig intrudierten Milchzähnen treten die Spätschäden häufiger auf, während bei einer geringgradigen Intrusion die Folgen für bleibende Zähne geringer ausfallen und wesentlich seltener sind. Der Intrusionsgrad beeinflusst also sowohl die Häufigkeit als auch die Form der Entwicklungsstörung, [15]. 38 Findet das Trauma bis zum 3. Lebensjahr statt, werden die meisten Entwicklungsstörungen beobachtet, welche stark mit den in diesem Zeitraum ablaufenden Entwicklungsprozessen der bleibenden Frontzähne korrelieren. Mit zunehmendem Alter zeigt sich eine abnehmende Tendenz der Schädigungen. Durch die fortschreitende physiologische Wurzelresorption und kürzer werdende Milchzahnwurzeln entfernen sich sozusagen die Milchzahnwurzeln von den aktiven Entwicklungszentren der bleibenden Zahnkeime und es können immer weniger traumatisierende Kräfte auf die bleibenden Zahnkeime übertragen werden, [7,15,16,17,18,27,28,29]. Intrusionsverletzungen werden dadurch auch seltener, Verletzungsarten wie Avulsion und laterale Dislokation dagegen häufiger, [13,24]. Für welche Therapiemaßnahme man sich nach einer Intrusionsverletzung auch entscheidet, ob man eine Reeruption abwartet oder den intrudierten Milchzahn entfernt, muss nicht zwingend Einfluss auf das Auftreten einer posttraumatischen Entwicklungsstörung haben. Beides kann zu Durchbruchsstörungen des bleibenden Zahnes führen. Die Meinung, den traumatisierten Milchzahn unter allen Umständen zu erhalten, wegen möglicher sprachlicher Fehlbildung, Engstandbildung sowie psychischer Belastung des Kindes ist nicht mehr vertreten, [16]. Ein verlorener Milchschneidezahn muss auch aus funktioneller Sicht nicht durch prothetische Versorgung ersetzt werden, [29]. 39 10.1 Folgen für Milchzähne Mögliche Folgen für die Milchzähne nach Milchzahnverletzungen sind sehr vielfältig. Am häufigsten findet man Kronenverfärbungen. Je nachdem, was tatsächlich passiert ist, können diese Verfärbungen ganz unterschiedlich ausfallen. Nach einer Hyperämie mit einer Einblutung sind sie rot-bläulich und können sich wieder zurückbilden. Treten die Verfärbungen innerhalb weniger Tage nach dem Trauma auf, können sie reversibel sein. Diese Erscheinung bedeutet nicht immer, dass der betroffene Zahn devital ist. Bleibt die Verfärbung bestehen, handelt es sich um eine Pulpanekrose (Grauverfärbung) oder eine Wurzelkanalobliteration (Gelbverfärbung). Verengungen des Wurzelkanals oder totale Wurzelkanalobliterationen machen sich erst Monate oder Jahre nach dem Trauma bemerkbar, [29]. Bei einer internen Resorption erscheint die betroffene Zahnkrone rosa. a) b) c) Abb. 5 : Verfärbungen der Zahnkrone . a) gelb und b) rosa ( nach Viergutz [29] ) , c) grau ( nach Skrinjaric [12] ) Entwickelt sich eine posttraumatische Nekrose, kann daraus ein dentogener Abszess oder eine apikale Parodontitis entstehen. Letztere kann mit einer Fistelbildung einhergehen. Weitere Komplikationen, die nach Milchzahnverletzungen auftreten können, sind interne und externe Wurzelresorptionen. 40 Gelegentlich kommt es zu einer Milchzahnankylose. Dadurch gerät der betroffene Milchzahn in Infraposition, was schließlich zu ektopischem Durchbruch oder Retention des bleibenden Nachfolgers führen kann. Deshalb ist eine sofortige Extraktion die Behandlung der Wahl. Abb. 6 : Ankylose eines rechten oberen zentralen Milchschneidezahnes (Archiv der Zahntraumaambulanz, Uni - Klinik Graz) Fehlstellungen des betroffenen Milchzahnes wurden ebenso beobachtet, [9,12,15,16,18,24,26,29,31]. 10.2 Folgen für bleibende Zähne Zu möglichen posttraumatischen Entwicklungsstörungen bleibender Zähne gehören Schmelzhypoplasien sowie Kronen- und/oder Wurzelmissbildungen. Bei Schmelzhypoplasien unterscheidet man zwischen Verfärbungen und Schmelzdefekten. Eine Kombination der beiden ist ebenso möglich. Typische Kronenmissbildungen sind zirkuläre Schmelzdefekte oder Dilazerationen. Bei beiden tritt meistens eine Schmelzhypoplasie als Begleiterscheinung auf. Mögliche Formen einer Wurzelmissbildung sind Angulationen oder echte Dilazerationen der Wurzel. Beide Formen können zusätzlich noch Obliterationen aufweisen. Es kann auch zu Wurzelduplikationen kommen sowie zu einer Hemmung oder einem völligen Stopp der Wurzelbildung. 41 Sogenannte „Odontoma - like formations“ sind komplette Zahnmissbildungen, sie werden auch bei Milchzahnintrusionen beobachtet und sind die schwerste Form der Schädigung während der Odontogenese. Weiters kommt es infolge eines Milchzahntraumas zu Fehlstellungen und Durchbruchsstörungen der bleibenden Zähne. Abhängig davon, in welchem Entwicklungsstadium sich der bleibende Zahnkeim während des Traumas befindet, kommt es zu Schmelzdefekten oder Entwicklungsstörungen der Krone und/oder der Wurzel, [2,9,11,12,15,16,17,18,19,23,24,28]. Zentrale Inzisivi beginnen bereits im Alter von 3 - 4 Monaten mit der Mineralisation. Die seitlichen Oberkieferinzisivi beginnen im 10. - 12. Lebensmonat. Der Abschluss der Kronenbildung bei den zentralen Oberkieferschneidezähnen liegt bei einem Durchschnittsalter von 3½ - 4 Jahren. Bei den seitlichen Oberkieferschneidezähnen erstreckt sich die Kronenbildung von 4½ - 5. Lebensjahr. Erst im Anschluss kommt es zur Bildung der Wurzel, [1,12,16]. Da die meisten Zahntraumata bis zum 4. Lebensjahr stattfinden, sind Missbildungen der Zahnkrone häufiger vertreten als Wurzelmissbildungen. Erfolgt die Verletzung vor dem ersten Lebensjahr, kommt es zu einer kompletten Zahnentwicklungsstörung. Die Störung betrifft generell jene Bildungsphase, die zum Unfallzeitpunkt vorlag, [2,7,12,16,17,24,25,26]. Schmelzveränderungen sind nur auf diejenigen Bereiche der Krone beschränkt, bei denen zur Zeit der Verletzung die Mineralisation stattfindet. 42 10.2.1 Schmelzhypoplasien Sie gehören zu den häufigsten Entwicklungsstörungen und treten unabhängig vom Intrusionsgrad auf, [16,17,18,19,23,24,29]. Sie entstehen während der Zahnentwicklung durch Schädigung der Ameloblasten. Die Entstehung einer Schmelzhypoplasie ist an ein bestimmtes Zeitfenster gebunden, welches sich über mehrere Jahre, so wie die Schmelzbildung, erstreckt. Bei Milchzähnen reicht dieses Zeitfenster bis zum Ende des ersten Lebensjahres, bei den bleibenden Zähnen bis zum Ende des siebten Lebensjahres, [4,5,16]. Durch die topographische Lagebeziehung des Milchzahnes zum bleibenden Zahnkeim finden sich die Schmelzhypoplasien auf der bukkalen Kronenseite des bleibenden Zahnes. Die einfachste Form einer Schmelzhypoplasie sind Opazitäten. b) a) c) d) Abb. 7 : Schmelzdefekte a) Opazität und b) Schmelzhypoplasie ( nach Viergutz [29] ) , c) Schmelzhypoplasie und d) gelbbräunliche Schmelzverfärbung ( nach Skrinjaric [12] ) Man unterscheidet grundsätzlich zwischen: 1. Schmelzverfärbungen : können weiss bis gelbbräunlich in Erscheinung treten und in ihrer Größe variieren. 2. Schmelzdefekte : treten in Form von sichtbaren Einkerbungen oder Eindellungen auf und können in Kombination mit Verfärbungen auftreten. Entscheidend ist, wann die Schädigung eingetreten ist. Schmelzhypoplasien treten unabhängig vom Intrusionsgrad auf, also auch bei leichteren Intrusionsformen. Schwerwiegendere Entwicklungsstörungen wie ringförmige Schmelzdefekte, Kronen- und Wurzeldilazerationen treten meistens in Korrelation mit schweren Intrusionsformen auf. 43 10.2.2 Ringförmige zirkuläre Schmelzdefekte Sie werden als eine Übergangsform zu Kronendilazerationen angesehen. Sie entstehen durch eine Stauchung der zum Unfallzeitpunkt aktiven Ameloblastenschichte. Es kommt zu einer lokalen Schädigung der Ameloblasten in ihrem Entwicklungsstadium durch eine traumatische Verlagerung von bereits gebildetem Hartgewebe. Diese Art der Entwicklungsstörung äußert sich klinisch als eine schmale Delle zervikal der verfärbten Stelle. Zurückgeführt auf das Entwicklungsstadium der bleibenden Zahnkeime, liegt das Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt bei 2 Jahren, [9]. a) b) Abb. 8 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme eines ringförmigen zirkulären Schmelzdefektes, ( nach J.O. Andreasen [7] ) a) b) Abb. 9 : Klinische a) und röntgenologische b) Darstellung einer schweren Kronenmissbildung ( nach Viergutz [29] ) 44 10.2.3 Dilazerationen Sie entstehen durch eine direkte traumatische Verlagerung des bleibenden Zahnkeimes. Dabei kommt es zu einer Knickung der Krone oder der Wurzel. Durch die Krafteinwirkung wird die Krone nach palatinal, die Wurzel nach bukkal - häufig auch nach mesial oder distal abgeknickt. Solche Zähne können auch impaktiert bleiben. Manche brechen normal oder in Fehlstellung durch. Treten vestibuläre Wurzelangulationen auf, lag das Alter des Kindes zum Unfallzeitpunkt zwischen dem 2. - 5. Lebensjahr. a) b) Abb. 10 : Röntgenologische Aufnahmen einer a) Kronen- und einer b) Wurzeldilazeration ( nach J. O. Andreasen [7] ) 10.2.4 Wurzelduplikationen Sie sind eine seltene Erscheinung nach intrusiven Verletzungen. Durch die Verletzung kommt es zu einer Teilung der Epithelscheide, was zu einer Entwicklung von zwei separaten Wurzeln (mesialer/distaler Teil) führt, [29]. a) b) Abb. 11 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme einer Wurzelduplikation ( nach J. O. Andreasen [7] ) 45 10.2.5 Partielle / komplette Hemmung der Wurzelbildung Eine weitere seltene Störung ist die partielle oder die komplette Hemmung der Wurzelbildung. Ein Teil der betroffenen Zähne bleibt retiniert, andere brechen frühzeitig durch und gehen aufgrund einer unzureichenden parodontalen Abstützung verloren. a) b) Abb. 12 : Röntgenologische a) und fotographische b) Aufnahme einer partiellen Wurzelbildung ( nach J.O. Andreasen [7] ) 10.2.6 Odontoma - like formations Wird der bleibende Zahnkeim sehr früh traumatisch geschädigt, meistens noch vor Vollendung des ersten Lebensjahres, werden odontomähnliche Missbildungen der bleibenden Zähne beobachtet. Röntgenologisch betrachtet, ähnelt die Missbildung einem komplexen Odontom, die Krone erscheint als ein Hartgewebskonglomerat. Die Wurzelbildung wird auch massiv beeinträchtigt. Solche Zähne brechen für gewöhnlich nicht durch. Abb. 13 : Odontom - ähnliche Missbildung, ( nach J. O. Andreasen [7] ) 46 10.2.7 Sequestration Sequestrierung des gesamten Zahnkeimes sei nur kurz erwähnt. Diese Form der Entwicklungsstörung gehört zu einer äußerst seltenen Folge einer Milchzahnverletzung und setzt eine profunde und anhaltende Infektion des Zahnkeimes voraus. 10.2.8 Eruptionsstörungen Eine Form der Durchbruchsstörung ist die Retention der bleibenden Zähne. Die Eruption solcher Zähne bleibt aufgrund der Schädigung aus, insbesondere sind Wurzelanomalien dafür verantwortlich, [29]. Ein chirurgisches Eingreifen ist erforderlich. Ist die Wurzel einigermaßen ausgebildet, können solche Zähne durch eine kombinierte chirurgisch - orthodontische Behandlung richtig eingestellt werden, [7,12]. Werden die Milchzähne frühzeitig extrahiert, kann es ebenfalls zum erschwerten und verspäteten Zahndurchbruch kommen, [1,12,16]. Im Gegensatz dazu beschleunigt eine spätere Entfernung die Eruption der bleibenden Zähne. Narbenzüge an der Gingiva oder der Mukosa, die im Rahmen der Wundheilung entstanden sind, erschweren ebenfalls den Durchbruch. Abb. 14 : Durchbruchsstörung nach einem Milchzahntrauma, ( nach Skrinjaric [12] ) 47 10.2.9 Fehlstellungen Auch in Fehlstellung durchbrechende bleibende Zähne werden als Folge eines Traumas beobachtet, [7,15,16]. Ihre Durchbruchsrichtung kann durch die Verletzung verändert werden. Häufig resultieren daraus anteriore Kreuzbisse, [9]. Diese Zähne kann man orthodontisch behandeln und die Fehlstellung dadurch korrigieren. Manchmal ist auch eine kombinierte chirurgisch - orthodontische Therapie notwendig. Es gilt hierbei besonders auf die Stärke der einwirkenden Kräfte zu achten, um das Risiko von unerwünschten Wurzelresorptionen so gering wie möglich zu halten. Zähne mit vorangegangener traumatischer Verletzung reagieren hier viel empfindlicher, [7,12,25]. Manche Entwicklungsstörungen können erst nach vollständiger Eruption des bleibenden Zahnes diagnostiziert werden. Präeruptiv sind Schmelzhypoplasien röntgenologisch nur wenig und Schmelzverfärbungen überhaupt nicht sichtbar. Gut präeruptiv sichtbar sind zirkuläre Schmelzdefekte, Kronendilazerationen und Wurzelmissbildungen. Für die Forensik und die Versicherung dürfte das von Belang sein, da die Beurteilung von posttraumatischen Störungen auf klinischen und radiologischen Befunden basiert, [7,15,18]. 48 11. Prävention Vor einem Zahntrauma kann man sich meistens nicht schützen - eine Ausnahme sind Zahnunfälle, die während einer sportlichen Aktivität passieren. Neben einem Schutzhelm gehört das Tragen eines Mundschutzes in einzelnen Sportarten (z.B. Eishockey) einfach dazu. Der Zahnschutz spielt eine wesentliche Rolle in der Prävention vor Zahnverletzungen. Im Amateur-, Schul- und Freizeitsport wird der Zahnschutz jedoch nur wenig akzeptiert, [23,35]. Kritisiert wird neben einer Kommunikationsbeeinträchtigung vor allem die Atmungsproblematik, die Mundtrockenheit, Würgereiz sowie schlechter Halt. Durch eine individuelle Anfertigung beim Zahnarzt lassen sich viele dieser Probleme beseitigen, die Kosten betragen dann jedoch ein Vielfaches. Abb. 15 : Professionell angefertigter Multilayer - Zahnschutz, ( nach Filippi [35] ) In manchen Sportarten ist das Tragen eines Mundschutzes keine Pflicht, trotzdem wird er von Sportlern freiwillig getragen. Leider wird in den Medien darüber zu wenig berichtet und gezeigt. Die Kinder bräuchten solche Idole, denn dann würden sie das Tragen eines Mundschutzes besser akzeptieren und ihre Vorbilder gerne nachahmen. Die Akzeptanz steigt auch, wenn beispielsweise das gesamte Team einen Mundschutz tragen muss, da fühlt sich nämlich kein Kind anders. 49 Den präventiven Maßnahmen sollte auf jeden Fall eine größere Bedeutung beigemessen werden. Durch eine Aufstellung von Verhaltensregeln für die Kinder, rechtzeitige kieferorthopädische Korrekturen, den Einsatz von Mundschützen beim Sport, Verhaltensregeln für Erzieher, Betreuer, Lehrer, Trainer,… wird schon ein wesentlicher Beitrag zur Prävention vor Zahnverletzungen geleistet. Eine kompetente fachliche Beratung und Information soll durch den jeweiligen Zahnarzt erfolgen, [7,9,12,25]. Zahntraumata sind nur bedingt verhinderbar. Eine schnelle zahnärztliche Intervention und adäquate therapeutische Maßnahmen nach einem Trauma sind folglich von größter Bedeutung für das weitere Schicksal der traumatisierten Zähne. Die Erste Hilfe am Unfallort spielt dabei eine entscheidende Rolle. 50 12. Material und Methode 12.1 Rekrutierung der Patienten In den Jahren 1990 bis 2006 wurden 66 Kinder mit Intrusionsverletzungen der Milchzähne in der Traumaambulanz, Abteilung für Zahnerhaltung-Universitätsklinikum Graz behandelt. Da bei manchen Kindern mehr als nur ein Zahn betroffen war, resultierten daraus insgesamt 89 betroffene Milchzähne. Bei 44 Kindern wurde damals ein Milchzahn, bei 21 Kindern zwei und bei einem Kind sogar drei Milchzähne intrudiert. Im Rahmen dieser Studie wurden die Patienten schriftlich zu einer Nachuntersuchung, die von der Ethikkommission genehmigt wurde (EK-Nummer : 20-355 ex 08/09), eingeladen. Zur retrospektiven Befunderhebung dienten anamnestische, klinische und röntgenologische Daten aus den Patientenkarteikarten der Zahntraumaambulanz. Aus diesen Unterlagen wurde das Geschlecht, das Alter der Kinder zum Unfallzeitpunkt sowie die Unfallursache eruiert. 12.1.1 Geschlechtsverteilung Von den 66 behandelten Kindern waren 39 männlich und 27 weiblich (Diagramm 1). m=39 41% 59% Diagramm 1 : Geschlechtsverteilung w=27 51 12.1.2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt Die meisten Patienten waren zum Zeitpunkt des Unfalls 1 bis 3 Jahre alt (Diagramm 2). Das jüngste Kind war 7 Monate alt und das Älteste, bei dem jedoch ein seitlicher Milchschneidezahn verletzt wurde, war bereits älter als 7 Jahre. 25 21 n = 66 18 20 14 15 10 5 4 4 3 1 1 6j-7j 7j-8j 0 bis 1j 1j-2j 2j-3j 3j-4j 4j-5j 5j-6j Diagramm 2 : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt 12.1.3 Unfallursache Als häufigste Unfallursache wurden Sturzverletzungen angegeben (Diagramm 3). Unfallursache 44 Sturz 12 nicht bekannt 6 ausgerutscht 2 aufgeschlagen 2 gegen x gelaufen 0 10 20 30 40 Diagramm 3 : Unfallursache 50 52 12.2 Intrudierte Milchzähne Bei den intrudierten Zähnen wurden folgende Parameter erhoben : der betroffene Milchzahn, die Intrusionstiefe, die Reeruption, die damals angewandte Therapie und der posttraumatische Verlauf des betroffenen Milchzahnes. 12.2.1 Betroffene Zähne Betroffen waren ausschließlich Frontzähne des Oberkiefers. In erster Linie waren die zwei zentralen Inzisivi 51 und 61 betroffen, wobei der rechte zentrale Milchschneidezahn (44 mal) um einiges häufiger als der linke (36 mal) intrudiert wurde (Diagramm 4). 50 45 n=89 40 35 30 25 20 15 10 44 36 5 4 0 Zahn 51 Zahn 52 5 Zahn 61 Diagramm 4 : Betroffene Zähne Zahn 62 53 12.2.2 Intrusionstiefe Die Intrusionstiefe wurde durch eine Millimeterangabe definiert (Diagramm 5). Damals bekannte Angaben über die Tiefe des intrudierten Zahnes wurden aus den Unterlagen direkt übernommen. Für die restlichen Zähne wurde die Intrusionstiefe auf Archivfotos und teilweise auf Röntgenbildern mittels eines Lineals abgemessen. Dabei wurde die Distanz zwischen der Inzisalkante des intrudierten Milchzahnes und einer horizontalen Linie, die die Inzisalkanten der beiden benachbarten nicht intrudierten Zähne verbindet, vermessen. Für total intrudierte Zähne bzw. Zähne, die vollständig verschwunden waren, wurde ein Durchschnittswert genommen, wobei dieser bei jüngeren Kindern teilweise kleiner war, da die Zähne nicht vollständig durchgebrochen waren : bei 1- bis 2½-Jährigen wurde die Totalintrusion mit 4,5mm, bei 2½- bis 3-Jährigen mit 5mm und bei 3- bis 5-Jährigen mit 5,5mm angenommen. 18 16 16 13 14 12 12 Häufigkeit 10 8 12 8 11 7 5 6 4 2 2 2 1 Intrusionstiefe Diagramm 5 : Intrusionstiefe nb m 5m m 4, 5m m 4m m 3, 5m m 3m m 2, 5m m 2m m 1, 5m m 1m 0, 5m m 0 54 12.2.3 Reeruption Durch das Nichterscheinen der Patienten zu regelmäßigen Kontrolluntersuchungen konnten bei 48 Milchzähnen die Reeruptionsdaten nicht erhoben werden. Von den übrigen 41 Zähnen war bei 16 Milchzähnen die Reeruption vollständig, bei 3 Zähnen fehlten nur 0,5mm zur vollständigen Reeruption. In weiteren 14 Fällen konnte ein Wiederdurchbruch festgestellt werden. Die meisten Milchzähne sind in einem Zeitabstand von 4 – 8 Wochen vollständig durchgebrochen. Bei zwei Patienten konnte auch nach monatelanger Beobachtungszeit kein Durchbruch festgestellt werden. os e An ky l Re er up t io n ht v ni c R ke in e ol lst t vo lls Diagramm 6 : Reeruption 3 ex 3 2 s ex 3 bi Ankylose m keine Reeruption 14 0, 5m R nicht vollst 16 vo ll s tä nd ig 0,5mm bis vollst 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 R R vollständig Anzahl/Mz Im Rahmen der Nachkontrolle fanden sich 3 ankylosierte Zähne (Diagramm 6). 55 12.2.4 Therapie der intrudierten Milchzähne Nur 6 von 89 intrudierten Zähnen wurden extrahiert. Die restlichen Zähne wurden alle primär belassen, wobei im Falle jeglicher Komplikationen sofortiger Anlass zur Entfernung bestand (Diagramm 7). sofort Ex 3 verzögerte Ex 3 belassen 83 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Diagramm 7 : Therapie 12.2.5 Schicksal des betroffenen Milchschneidezahnes Aus der Gesamtheit der 89 intrudierten Milchzähne konnte bei 31 der posttraumatische Verlauf beobachtet werden. Bei 11 Zähnen machten sich Verfärbungen deutlich bemerkbar (gelblich bis grauschwarz). In 7 Fällen erschien der betroffene Milchzahn klinisch unauffällig. Es gab 3 Fälle von ankylosierten Milchzähnen. Bei den restlichen Zähnen ist der Ausgang nicht bekannt, da die Patienten nicht regelmäßig zu Kontrolluntersuchungen kamen (Diagramm 8). 12 11 Verfärbung Mz o.B 10 8 Fistel 7 Polyp Ankylose 6 Mz elongiert 4 3 3 2 2 1 1 2 1 Schw ellung Mz mobil m ob il M z el lu ng ex Sc hw An ky lo se M z el on gi er t Po ly p Fi st el M z o. B 0 Ve rfä rb un g ex Diagramm 8 : Posttraumatischer Verlauf der betroffenen Milchzähne 56 12.3 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne Aus dem Patientengut von insgesamt 66 Patienten hatten 21 zusätzlich zur Intrusionsverletzung eine Begleitverletzung am benachbarten Milchzahn. In 7 Fällen wurden Rissquetschwunden beobachtet. Zehn Patienten hatten zusätzlich zur Intrusionsverletzung eine andere Art der Luxationsverletzung erlitten - bei 5 Patienten wurde der benachbarte Milchzahn avulsiert, weitere 5 hatten eine laterale Dislokation des benachbarten Milchzahnes. Leichtere Verletzungsformen wie Subluxation (4 Patienten betroffen) oder Kontusion (1 Patient betroffen) waren weniger häufig vertreten. Bei zwei Patienten konnte ein Riss des Lippenbändchens diagnostiziert werden (Diagramm 9). 7 5 5 4 2 1 RQW Avulsion lat Dislokation Subluxation Kontusion Frenulumriss Diagramm 9 : Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne 57 12.4 Bleibende Nachfolger Untersuchungsparameter für die bleibenden Nachfolger waren das Stadium der Odontogenese zum Unfallzeitpunkt sowie die Art der Entwicklungsstörung bei der Nachuntersuchung. 12.4.1 Stadium der Odontogenese zum Unfallzeitpunkt Die Zahnkeimentwicklung wurde in vier Stadien eingeteilt (Tabelle 2) : Beginn der Kalzifikation der Krone bis weniger als die Hälfte der Krone gebildet (Stadium1), mehr als die Hälfte der Krone bis Krone zur Gänze gebildet (Stadium 2), Beginn der Wurzelbildung (Stadium 3), Zahn kurz vor dem Durchbruch (Stadium 4). Zahnkeimentwicklung - Stadien Stadium 1 : Beginn bis Krone < als ½ mineralisiert Stadium 2 : Krone > als ½ bis Krone zur Gänze mineralisiert Stadium 3 : Beginn der Wurzelbildung Stadium 4 : Zahn kurz vor Durchbruch Alter I1 6 - 12 mo 2,5 – 3 j 3,5 – 4 j 6–7j Alter I2 1,5 - 2 j 3,5 - 4 j 4,5 - 5 j 7–8j Tabelle 2 : Zahnkeimentwicklung/Altersangaben für zentrale und seitliche Milchschneidezähne, modifiziert nach Original von T. von Arx Die meisten Zahnkeime (73%) befanden sich zum Unfallzeitpunkt im ersten und zweiten Entwicklungsstadium (Diagramm 10). Bei 34% der Zahnkeime war die Krone maximal bis zur Hälfte, bei 39% mehr als die Hälfte der Krone mineralisiert, während bei 25% der Zahnkeime bereits die Wurzelbildung eingesetzt hatte. Nur 2% der Zähne waren kurz vor dem Durchbruch. 2% 25% 34% stadium 1 stadium 2 stadium 3 stadium 4 39% Diagramm 10 : Entwicklungsstadien der bleibenden Zahnkeime 58 12.5 Untersuchungsblatt Für die Nachuntersuchung wurde ein Untersuchungsblatt mit den zu beurteilenden Kriterien angefertigt (Tabelle 3). Es beinhaltete eine Einteilung der möglichen Entwicklungsstörungen für die bleibenden Zähne. Patient : Karteinummer : Betroffener Milchzahn : Intrusionstiefe (mm) : Betroffener bleib. Zahn : Durchbruch des bleib. Zahnes : Schicksal des bleib. Zahnes früher Zahnkrone Zahnwurzel später Kompletter Zahn SCHMELZVERFÄRBUNG punktförmig…...p flächig…………f W = weisslich…………...Vw G = gelblich……………..Vg Br = bräunlich…………...Vbr SCHMELZDEFEKT (ohne Verfärbung) Einkerbung,Eindellung…….D SCHMELZDEFEKT Verfärbung mit Kombination………………DV KRONENMISSBILDUNG Zirkuläre Eindellung……..Mz Abknickung…………........Mk WURZELMISSBILDUNG Abknickung(Richtung)…....K Wachstum………………in % KOMPLETTE ZAHNENTW.STÖRUNG Odontoma-like formation....O Fehlstellung……………….Fs Pulpanekrose……………...Pn Durchbruchsstörung………Ds H 22 21 11 12 V 22 21 Periotest 22 (62) 21 11 Vitalität Modifizierte Einteilung der Entwicklungsstörungen nach Schweregrad (Original/Einteilung der Entwicklungsstörungen nach Thomas Von Arx 1991) Tabelle 3 : Untersuchungsblatt 11 12 12 (52) 59 12.6 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne Zur Nachuntersuchung sind 23 Kinder erschienen. Bei der Beurteilung möglicher posttraumatischer Schäden wurden alle vier Schneidezähne der Oberkieferfront in Betracht gezogen. Da der intrudierte Milchzahn nicht nur seinen Nachfolger, sondern auch benachbarte Zahnkeime verletzen konnte, wurden die nachuntersuchten Patienten in vier Gruppen gegliedert (Diagramm 14). Gruppe 1 beinhaltete Patienten mit klinisch und röntgenologisch unauffälligen bleibenden Zähnen. Zur Gruppe 2 gehörten Patienten, deren intrudierter Milchzahn vermutlich direkt mit seinem bleibenden Nachfolger kollidiert war. In die 3. Gruppe fielen Patienten, deren intrudierter Milchzahn benachbarte bleibende Zahnkeime geschädigt hatte. Die 4. Gruppe setzte sich aus einer Kombination der beiden letzten Gruppen zusammen bei diesen Patienten wurde sowohl bei dem Nachfolger als auch bei dem benachbarten Zahnkeim ein Schaden verursacht. Aus damaligem Verletzungsprotokoll ging hervor, dass 4 der nachuntersuchten Patienten zusätzlich zur Intrusionsverletzung eines Milchzahnes eine „Begleitverletzung“ des benachbarten Milchzahnes erlitten hatten. Daraus resultierten auch Schäden an bleibenden Nachfolgern des Nachbarzahnes bzw. von benachbarten Zahnkeimen, die nicht auf die Intrusionsverletzung zurückzuführen waren. Genaueres ist in Kapitel 13/13.5 erörtert. Alle Auffälligkeiten, das äußere Erscheinungsbild der Zahnkrone betreffend, wurden im Untersuchungsblatt erfasst und fotographisch dokumentiert (Nikon D80). Dazu gehörten farbliche Veränderungen, Strukturfehler der Zahnoberfläche sowie Abweichungen von der anatomischen Kronenform. Die Schmelzverfärbungen wurden nach Größe (punkt- / flächenförmig) und Farbe (weiss, gelb, braun) beurteilt. 60 Bei jedem Patienten wurde ein Kleinbildröntgen angefertigt, um Veränderungen und Missbildungen der Wurzeln zu beurteilen. Weiters wurde die Sensibilität der Zähne mit dem Kohlensäureschnee getestet und die Zahnbeweglichkeit mit dem Periotest® - Gerät (Siemens) gemessen. Um vergleichbare Referenzwerte zu bekommen, wurden sowohl für die Testung der Sensibilität als auch für die Messung der Zahnbeweglichkeit vier Zähne mit einbezogen (bei jedem Patienten wurde die Testung/Messung von Zahn 22 bis Zahn 12 durchgeführt). Mit Ausnahme der Patienten, die sich in kieferorthopädischer Behandlung befanden, wurden bei allen Kindern Abdrücke der Oberkieferfront genommen, um eine mögliche Fehlstellung beurteilen zu können. Manche Eltern konnten mit ihren Kindern aus unterschiedlichen Gründen nicht termingerecht erscheinen. Die Eltern dieser Kinder, insgesamt 10, wurden zur damaligen Milchzahnverletzung und dem derzeitigen Erscheinungsbild der betroffenen bleibenden Zähne telefonisch befragt. 61 13. Ergebnisse Aus einem Patientengut von 66 Kindern sind 23 zur Nachuntersuchung erschienen. Nach der Beurteilung konnten bei fast allen nachuntersuchten Patienten Entwicklungsstörungen festgestellt werden. Insgesamt waren es 40 bleibende Zähne, die durch das vorangegangene Intrusionstrauma geschädigt wurden. 13.1 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt Fast 2/3 der untersuchten Patienten befanden sich zwischen dem 1. und dem 4. Lebensjahr zum Zeitpunkt der Intrusionsverletzung. Der Höhepunkt lag bei den zwei- bis dreijährigen Kindern, mit einer abnehmenden Tendenz ab dem 4. Lebensjahr (Diagramm 11). 8 7 7 6 5 5 5 4 3 2 3 2 1 1 0 bis 1j. 1j.-2j. 2j.-3j. 3j.-4j. 4j.-5j. 6j. Diagramm 11 : Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt 62 13.2 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung Aus der Gesamtheit von 23 Patienten, die an der Studie teilgenommen haben, befanden sich knapp 2/3 (16 Patienten) in der Altersgruppe zwischen 8 und 14 Jahren, (Diagramm 12). Bis auf eine Patientin waren bei allen Kindern die bleibenden Frontzähne bereits durchgebrochen und konnten entsprechend den Untersuchungskriterien beurteilt werden. 18 16 16 14 12 10 8 6 4 3 2 2 2 14j-18j 18j-21j 0 6j-8j 8j-14j Diagramm 12 : Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung 63 13.3 Zusammenhang : Entwicklungsstörung / Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt Verfärbungen unterschiedlichen Ausmaßes sowie Schmelzdefekte und Dilazerationen im Kronenbereich waren in allen Altersgruppen vertreten. Bis auf eine Ausnahme fanden sich Wachstumshemmungen im Bereich der Wurzel nur bei Kindern, die bei der Verletzung älter als 3½ Jahre waren (Diagramm 13). Dilazerationen im Wurzelbereich wurden bei einem Patienten diagnostiziert, der zum Unfallzeitpunkt bereits über 6 Jahre alt war. In weiteren zwei Fällen wurde ebenfalls ein solcher Knick beobachtet, beide Patienten waren während der Milchzahnverletzung erst 2 Jahre alt. Eine Obliteration des Pulpakanals fand sich nur in der Altersgruppe, in der die Patienten zum Zeitpunkt des Unfalls 4 - 6 Jahre alt waren. Es wurde eine komplette Zahnentwicklungsstörung im Sinne einer odontomähnlichen 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0j.-1j. 1j.-3j. 3j.-4j. a O do nt om PC O k W ur ze lkn ic Kr on en kn ick W ur ze lw ac hs tu m zir k. De fe kt 4j.-6j. Ve rfä rb un g Sc hm el zd ef ek t Anzahl/Patienten Missbildung diagnostiziert. Dieser Patient war zum Unfallzeitpunkt jünger als ein Jahr. Diagramm 13 : Entwicklungsstörung - Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt 64 13.4 Gruppeneinteilung der geschädigten bleibenden Zähne Gruppe 1 / Nachfolger o.B. 1 Gruppe 2 / Nachfolger geschädigt 10 Gruppe 3 / benachb. Zahnkeim geschädigt 1 Gruppe 4 / Kombination von 2/3 11 0 2 4 6 8 10 12 Diagramm 14 : Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne 13.4.1 Bleibender Nachfolger o.B. (Gruppe 1) Nur eine Patientin hatte keinen Schaden an den bleibenden Nachfolgern durch die vorangegangene Intrusionsverletzung (Intrusion von 61 und 51) davon getragen. Jedoch wurde durch die Begleitverletzung des benachbarten Milchzahnes sein bleibender Nachfolger geschädigt - er wies eine Verfärbung im Kronenbereich auf. Die Begleitverletzung war allerdings im Protokoll nicht erwähnt, lediglich die Mutter meinte sich zu erinnern, dass auch die Zähne 52 und 62 verletzt waren. 65 13.4.2 Bleibender Nachfolger betroffen (Gruppe 2) Aus der Gesamtheit von 23 nachuntersuchten Patienten wurde bei 10 Patienten ausschließlich eine Schädigung des bleibenden Nachfolgers als Folge einer vorangegangenen Milchzahnintrusion festgestellt (Diagramm 14). Es waren insgesamt 12 bleibende Zähne betroffen. In 7 Fällen handelte es sich um einen Knick im Bereich der Krone. Drei Zähne wiesen eine Abknickung im Wurzelbereich auf. Einmal konnte man eine Verfärbung im Bereich der Krone beobachten. Bei einem Zahn diagnostizierte man eine kombinierte Störung - sie setzte sich aus einer Verfärbung im Kronenbereich, einer Wurzelwachstumshemmung sowie einer Obliteration des Pulpakanals zusammen (Diagramm 15). 8 betroffene Zähne n=12 7 7 Kronenknick Wurzelknick 6 Verfärbung 5 Kombination 4 3 3 2 1 1 1 0 Diagramm 15 : Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern 13.4.3 Benachbarter Zahnkeim betroffen (Gruppe 3) Nur ein Patient wies ausschließlich eine Schädigung des benachbarten Zahnkeimes auf. Es handelte sich dabei um eine Abknickung im Kronenbereich. 66 13.4.4 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahn betroffen (Gruppe 4) Diese Gruppe beinhaltete 11 Patienten. Bei insgesamt 27 bleibenden Zähnen (13 bleibende Nachfolger, 14 benachbarte Zahnkeime) konnte eine Entwicklungsstörung festgestellt werden. Am häufigsten waren bei den bleibenden Zähnen Verfärbungen im Kronenbereich zu finden. In 9 Fällen sind die Verfärbungen vereinzelt aufgetreten, weitere 8 tauchten immer in Kombination mit einer anderen Form der Entwicklungsstörung auf. Abknickungen im Bereich der Kronen folgten als zweithäufigste Störung - davon waren insgesamt 6 bleibende Zähne betroffen. Drei Zähne wiesen einen Schmelzdefekt (Einkerbung/Eindellung) auf, zwei davon waren mit einer Verfärbung kombiniert. Ringförmige zirkuläre Defekte im Kronenbereich wurden bei 4 Zähnen diagnostiziert, immer in Kombination mit einer zusätzlichen Störung (Verfärbung oder Wachstumshemmung der Wurzel). Hemmungen des Wurzelwachstumes fanden sich in 5 Fällen, ebenso immer in Kombination mit anderen Störungen auftretend. Ein einziger Fall wurde als „Odontoma-like formation“ registriert, da sowohl die Wurzel als auch die Krone massiv missgebildet waren (Diagramm 16). 7 betroffene Zähne n=27 6 6 Vw p 6 Vw f Schmelzdefekt 5 Schm.defekt+V Kronenknick 4 3 3 zirk.Defekt+Wurz.wachstum 2 2 1 zirk.Defekt+V 3 1 2 1 Wurz.wachstum+V 1 1 1 Wurz.wachstum+V+PCO W.knick+W.wachstum+PCO Odontoma 0 Diagramm 16 : Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern und benachbarten Zähnen (Legendensymbole : V = Verfärbung, w = weiss, p = punktförmig, f = flächenförmig, PCO = Pulpakanalobliteration) 67 13.5 „Begleitverletzungen“ der benachbarten Milchzähne bei nachuntersuchten Patienten Wie aus den Patientenkarteien entnommen, gab es bei vier nachuntersuchten Patienten zusätzlich zur Intrusionsverletzung auch eine Begleitverletzung eines benachbarten Milchzahnes. Daraus resultierten Schäden an 5 bleibenden Zähnen, die sowohl den gleichnamigen Nachfolger als auch den benachbarten Zahnkeim betrafen (Diagramm 17). betroffene Zähne n=5 3 Verfärbung 1 1 Schmelzdefekt+Verfärbung Kronenknick Diagramm 17 : Begleitverletzungen bei nachuntersuchten Patienten 13.5.1 Bleibender Nachfolger durch Begleitverletzung geschädigt Eine Entwicklungsstörung am bleibenden Nachfolger, die auf einer damaligen Begleitverletzung beruht, konnte bei drei Patienten beobachtet werden. Dabei konnte bei zwei Patienten eine Verfärbung, bei einem Patienten eine Abknickung im Kronenbereich diagnostiziert werden. 13.5.2 Bleibender Nachfolger + benachbarter Zahnkeim durch Begleitverletzung geschädigt Nur bei einem Patienten fand sich sowohl eine Schädigung am bleibenden Nachfolger des „begleitverletzten“ Milchzahnes als auch am bleibenden Nachfolger des benachbarten (zum intrudierten „übernächsten“) Milchzahnes. Dabei konnte ein kombinierter Schmelzdefekt (Einkerbung + Verfärbung) am bleibenden Nachfolger und eine Verfärbung am benachbarten Zahn festgestellt werden. 68 13.6 Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion Zusammenfassend kann man sagen, dass bei fast allen nachuntersuchten Patienten (bei 22 von 23 Patienten) eine Form von Entwicklungsstörung festgestellt werden konnte. Daraus ergibt sich das Gesamtbild von damals 33 intrudierten Milchzähnen und daraus resultierenden 40 geschädigten bleibenden Zähnen (Diagramm 18). Als häufigste Folge einer Milchzahnintrusion erwiesen sich Schmelzhypoplasien bzw. Opazitäten. Insgesamt fanden sich 19 Zähne (fast 50%), die eine Verfärbung im Bereich der Krone aufwiesen. Bei 9 davon wurde die Verfärbung als eine Begleiterscheinung einer anderen Form von Entwicklungsstörung diagnostiziert. Weiters konnten Strukturdefekte wie Einkerbungen und Eindellungen der Schmelzoberfläche beobachtet werden. Sie traten vereinzelt oder in Kombination mit einer Verfärbung auf und wurden bei 3 Zähnen beobachtet. 13.6.1 Kronenmissbildungen Missbildungen der Krone fanden sich bei 18 (fast 50%) bleibenden Zähnen. Vier Zähne wiesen bei der Nachuntersuchung einen ringförmigen zirkulären Defekt im zervikalen Bereich der Krone auf. Auch Abknickungen im Kronenbereich wurden häufig beobachtet und konnten bei 14 bleibenden Zähnen diagnostiziert werden. 13.6.2 Wurzelmissbildungen Entwicklungsstörungen im Wurzelbereich waren weniger häufig vertreten, insgesamt waren 10 bleibende Zähne (25%) davon betroffen. Wie aus der röntgenologischen Untersuchung hervorging, konnte bei 4 Zähnen eine Abknickung im Wurzelbereich festgestellt werden. In 6 Fällen wurde eine Wachstumsstörung diagnostiziert. Die Hemmung des Wurzelwachstumes trat immer in Kombination mit einer anderen Form von Störung auf. 69 13.6.3 Komplette Zahnentwicklungsstörungen Im Rahmen dieser Studie konnte bei 11 Patienten eine Zahnfehlstellung diagnostiziert werden, drei davon wiesen zusätzlich zur Fehlstellung einen Engstand im Bereich der Oberkieferfront auf. Bei einem Patienten konnte man auf eine Durchbruchsstörung des bleibenden Zahnes rückschließen, da der gleichnamige Milchzahn, trotz fortgeschrittener physiologischer Wurzelresorption, persistierend in situ war. Drei Zähne wiesen eine Pulpakanalobliteration auf. Weiters konnte bei einem Patienten eine odontomähnliche Missbildung diagnostiziert werden. 19 14 11 3 4 4 6 3 1 Du rc hb ru ch O do nt om a PC O 1 Ve rfä rb un Sc g hm el zd ef ek t z ir k. De fe kt Kr on en kn ick W ur ze lkn W ic ur k ze lw ac hs tu m Fe hl st el lu ng 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Diagramm 18 : Übersicht – Folgen der Milchzahnintrusion 13.7 Vitalität Alle nachuntersuchten Zähne reagierten, soweit sie nicht endodontisch behandelt waren oder eine Pulpakanalobliteration aufwiesen, vital auf die Überprüfung der Sensibilität. 13.8 Periotest - Werte Bei der horizontalen Beweglichkeitsmessung betrug der höchstgemessene Wert bei den zentralen Schneidezähnen 23, bei den seitlichen Schneidezähnen 16. Der niedrigste Wert, der gemessen wurde, betrug bei den zentralen Inzisivi 1, bei den seitlichen Inzisivi -2. Die vertikale Messung ergab für die zentralen Schneidezähne 11 als höchstgemessenen Wert, für die Seitlichen wurde der Wert 18 registriert. Als niedrigster Wert für die zentralen Inzisivi wurde -4 dokumentiert, für die seitlichen Inzisivi -5. 70 13.9 Telefonische Datenerhebung Die benötigten Daten wurden über telefonische Rückfragen eruiert. 13.9.1 Alter Auch in dieser Gruppe befanden sich 2/3 der Patienten in der Altersgruppe von acht bis vierzehn Jahren (Diagramm 19). 7 6 6 5 4 3 2 2 1 1 1 0 6j-8j 8j-14j 14j-18j 18j-21j Diagramm 19 : Alter – telefonische Datenerhebung 13.9.2 Folgen der Milchzahnintrusion Mittels telefonischer Befragung der Eltern wurden die Daten von zehn Kindern aufgenommen. Die Eltern konnten sich bei keinem der Kinder an eine Verfärbung der Zahnkrone erinnern. Drei Kinder befanden sich gerade in einer kieferorthopädischen Behandlung, bei zwei weiteren war die Zahnregulierung bereits abgeschlossen. In zwei Fällen berichteten die Eltern von einer leichten Fehlstellung der Zähne (Diagramm 20). 12 10 10 8 6 4 3 2 3 2 2 früher Kfo Fehlstellung 0 derzeit Kfo keine Kfo keine Verfärbungen Diagramm 20 : Folgen der Milchzahnintrusion – telefonische Datenerhebung 71 14. Diskussion Im Rahmen dieser Studie wurden 23 Patienten nachuntersucht. Die Ergebnisse der nachuntersuchten bleibenden Zähne bestätigen bereits publizierte Untersuchungen, dass ein Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der nachfolgenden Zähne im bleibenden Gebiss führt. In puncto Entwicklungsstörungen, die speziell durch ein Intrusionstrauma im Milchgebiss hervorgerufen wurden, fiel die Literaturrecherche relativ mager aus. Es fanden sich nur vereinzelte Studien, die speziell das Thema Intrusionstrauma im Milchgebiss bzw. Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss nach vorangegangener Milchzahnintrusion behandelten, [18,24,43]. Viel mehr wurde das Gesamtbild der möglichen Verletzungsarten sowie ihre Folgeerscheinungen beschrieben. 14.1 Die betroffenen Zähne Die Nachuntersuchung ergab, dass mit einer Häufigkeit von 90% zentrale Inzisivi von der Intrusion betroffen waren. Die Ergebnisse dieser Studie stehen im Einklang mit der Literatur, [7,11,13,18,20,24,26,27,29]. 14.2 Reeruptionsraten der intrudierten Milchzähne Da nur 41 von 89 Milchzähnen bei den Kontrolluntersuchungen genauer inspiziert wurden, konnten die Reeruptionsdaten nur bei der Hälfte der intrudierten Zähne erfasst werden. Bei fast 80% dieser Milchzähne konnte eine spontane Reeruption eindeutig festgestellt werden. Knapp 50% sind sogar vollständig durchgebrochen. Schon beim ersten Kontrolltermin (1 Wo. posttrauma) konnten Zeichen einer Eruption festgestellt werden. Wie bereits in Kapitel 12/12.2.3 erwähnt, sind die meisten Milchzähne in einem Zeitabstand von 4 - 8 Wochen vollständig durchgebrochen, was auch in der Literatur wiedergegeben ist. Weiters ist in der Literatur zu finden, dass ein spontaner Durchbruch in einer Zeitspanne von bis zu sechs Monaten nach dem Trauma zu erwarten ist, [7,8,15]. 72 14.3 Therapie Aus der Gesamtheit von damals 89 intrudierten Zähnen wurden 83 primär belassen, nur 6 Zähne wurden extrahiert. Zwei davon wurden auf Grund einer vorangegangenen Ankylose entfernt. Aus der klinischen Studie von Andreasen & Ravn [19] sowie der Studie von Thomas Von Arx [18] geht hervor, dass die Art der Therapie keinen Einfluss auf das Schicksal des Milchzahnes bzw. des bleibenden Zahnes hat. Ihre Untersuchungen ergaben keine signifikanten Unterschiede in der Entwicklung sowie posttraumatischen Komplikationsraten in Zusammenhang mit verschiedenen Therapiemaßnahmen. In dieser Studie konnte kein Unterschied bezüglich weiteren Schicksals der betroffenen Zähne in Zusammenhang mit konservativer Behandlung (intrudierten Milchzahn belassen, Reeruption abwarten) und Extraktionstherapie festgestellt werden. Da nur wenige Milchzähne extrahiert wurden und diese Patienten nicht zur Nachuntersuchung erschienen sind, ergeben sich keine ausreichenden, vergleichbaren Daten anderer Therapiemethoden. Die Zahntraumaambulanz Graz orientiert sich an der konservativen Behandlungsmethode. Soweit es nicht zur Kollision des Milchzahnes mit dem bleibenden Nachfolger gekommen war, keine Okklusionsstörung und Inflammation vorlag, wurden die intrudierten Zähne so belassen. Begleitend wurde allen Kindern eine antibiotische Therapie und eine Chlorhexidin-Mundspüllösung verschrieben. Alle Eltern wurden über Hygienemaßnahmen instruiert. Damit hat man sehr zufriedenstellende Ergebnisse erzielt. 73 14.4 Zusammenhang : Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt / Art der Entwicklungsstörung Aus den Untersuchungen von Thomas Von Arx [16,18] geht hervor, dass eine Entwicklungsstörung während des Traumas selbst entsteht und nicht durch den belassenen Milchzahn und periapikale Komplikationen verursacht wird. Durch die durchgeführte Studie an der Grazer MedUniversität kann diese Behauptung bestätigt werden. Wenn man die Entwicklungsstörungen mit den zu diesem Zeitpunkt stattfindenden Entwicklungsprozessen vergleicht, wird dies besonders deutlich. Wie in der Literatur beschrieben, finden die meisten Intrusionsverletzungen zwischen dem 1. und dem 4. Lebensjahr statt, [17,18,24]. Auch in dieser Nachuntersuchung befanden sich die meisten nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt tatsächlich in der Altersgruppe vom 1. - 4. Lebensjahr (Diagramm 11). In diesem Alter findet noch immer die Entwicklung der Zahnkrone statt, mit 3½ - 4 Jahren ist die Wurzelbildung höchstens in den anfänglichen Stadien. Eine Verletzung der bleibenden Zahnkeime hat also meistens eine Entwicklungsstörung im Bereich der Zahnkrone zur Folge, was die Literatur auch wiedergibt, [19,28]. Wie diese Studie ergab, häuften sich Fälle von Kronenentwicklungsstörungen unterschiedlicher Art bei den Kindern, die in dieser Altersspanne eine Milchzahnverletzung erlitten haben. Verletzungen des Zahnkeimes zu einem späteren Zeitpunkt können trotzdem Entwicklungsstörungen im Bereich der Krone auslösen, auch wenn die Kronenbildung im Röntgenbild als abgeschlossen gilt. Die Mineralisation der Krone setzt sich fort, auch wenn die Wurzelbildung eingesetzt hat. Vor allem handelt es sich hier um Schmelzhypoplasien, die unabhängig vom Alter zum Zeitpunkt der Verletzung vorkamen. Auch hier bestätigten die Studienergebnisse die aus der Literatur bereits bekannten Fakten, [4,5,16,19]. 74 Bei zwei nachuntersuchten Patienten wurde trotz eines niedrigen Alters eine Abknickung im Wurzelbereich diagnostiziert. Beide Patienten waren zum Unfallzeitpunkt knapp über zwei Jahre alt. Einigen Literaturquellen zur Folge ist die Kronenbildung durchschnittlich mit 3½ - 4 Jahren abgeschlossen, erst im Anschluss beginnt die Wurzelbildung, [1,12,16]. Andreasen [7] behauptet, eine solche Entwicklungsstörung sei auch möglich, wenn das Milchzahntrauma zwischen dem 2. und dem 5. Lebensjahr stattfindet, was wiederum diese beiden Sonderfälle erklären könnte. 75 14.5 Beweglichkeitsmessung mit Periotest® - Gerät Die Periotest-Werteskala erstreckt sich von -08 bis +50 (Tabelle 4). Je kleiner der Wert, desto größer die Stabilität des Zahnes. Bewegt sich der Wert gegen Null, spricht das für Immobilität des Zahnes. Die Werte sind eng mit den Lockerungsgraden eines Zahnes verbunden. Liegen die Werte zwischen 15 und 30, kann man davon ausgehen, dass der Zahn bereits über 1mm horizontal beweglich und damit sichtbar mobil ist. Jedoch treffen diese Werte eher auf Zähne eines Erwachsenen zu. Die Periotest-Werte liegen bei Kindern deutlich höher. Horizontal gemessen befinden sie sich zwischen 10 und 25, laut Univ. Prof. Dr. K. Ebeleseder, der im Rahmen seiner zahlreichen wissenschaftlichen Tätigkeiten die Beweglichkeitsmessung in unterschiedlichen Altersgruppen durchgeführt hat und zu unten angeführten Ergebnissen gekommen ist (Tabelle 5). Die im Rahmen der Studie gemessenen Periotest-Werte bewegen sich im altersgemäßen Bereich. Man kann davon ausgehen, dass alle nachuntersuchten Zähne die Toleranzspanne der physiologischen Zahnbeweglichkeit nicht überschreiten und auch Ankyloseverdacht ausgeschlossen werden kann. Zahnbeweglichkeit PTh PTv hochmobil > 30 > 20 mobil 15 - 30 10 – 20 physiologisch 5 - 15 5 – 10 immobil <5 <5 Tabelle 4 : Periotest - Normwerte Alter (J) 7–8 9 - 10 11 - 15 16 - 21 22 - 50 Zahntyp PTh n PTh n PTh n PTh n PTh n 11, 21 14,17 16 13,73 22 9,87 39 5,94 34 6,13 23 12, 22 12,25 14 10,15 20 9,97 35 5,03 32 6,39 23 13, 23 - - - - 3,83 29 1,45 33 2,22 23 Tabelle 5 : Altersabhängige Periotest - Werte Ebeleseder K. : Handout zur Vorlesung „Zahntrauma I“ MUG Graz, SS 2007, Folie 17 ein 76 14.6 Zusammenhang : konservative Behandlungsmethode / Eruptionsstörung Aus der Literatur geht weiters hervor, dass ein belassener Milchzahn retiniert bleiben oder sogar ankylosieren kann, was zu einer Durchbruchsstörung des bleibenden Zahnes führt. Spätestens zu diesem Zeitpunkt muss der Milchzahn enfernt werden, [18]. Auch für die Spezialisten der Zahntraumaambulanz Graz war das Auftreten einer Ankylose ein klarer Extraktionsgrund. Ein retinierter Milchzahn kann, in Abhängigkeit von seiner Lage zum bleibenden Nachfolger, vorerst belassen werden. 14.6.1 Widerspruch zur Literatur Im Rahmen der Nachuntersuchung tauchte ein Fall eines retinierten Milchzahnes auf. Diese Patientin war 6 Jahre alt und erlitt die Milchzahnverletzung im Alter von 2 Jahren. Der intrudierte Milchzahn befand sich auch drei Jahre nach dem Intrusionstrauma noch in situ und schimmerte leicht durch die vestibuläre Schleimhaut durch (Abbildung 16b). Posttraumatisch angefertigte Kleinbildröntgen ließen darauf schließen, dass der Milchzahn damals in die bukkale Richtung intrudiert wurde. Die Verlagerungsrichtung des intrudierten Milchzahnes lässt erahnen, ob es zu einer Kollision mit dem bleibenden Nachfolger gekommen ist. Wie bereits bekannt, erscheint ein nach bukkal verlagerter Milchzahn verkürzt im Röntgen, während sich ein nach palatinal verlagerter Milchzahn verlängert darstellt. Laut Literatur kann man bei einer bukkalen Verlagerung eine Kollision mit dem bleibenden Zahnkeim ausschließen, da sich der Milchzahn bei der Intrusion vom bleibenden Zahnkeim entfernt, [7,8,25,29]. Demnach dürfte bei der Patientin der intrudierte Milchzahn nicht mit seinem Nachfolger zusammengestoßen sein. Auf dem drei Jahre später angefertigten Kleinbildröntgen findet sich im Kronenbereich des bleibenden Nachfolgers trotzdem ein Knick als eindeutiges Zeichen einer Kollision. 77 Rö - Vergleich: Ausgangssituation – Derzeitsituation Die Kronenbreite/-länge wurde mit Hilfe des Ausgangsröntgenbildes (anno 2006) sowie mittels im Rahmen der Studie (anno 2009) angefertigten Röntgenbildes gemessen. Die Ausgangsbreite betrug 4,5mm, die Kronenlänge betrug das 1,2fache (5,5mm) der Kronenbreite (Abbildung 16a). Bei der Nachuntersuchung ergab die Messung der Kronenbreite 4,4mm, die Länge bis zum Knick betrug mit 5,3mm wiederum das 1,2fache der Kronenbreite (Abbildung 16c). a) b) c) Abb. 16 : a) AusgangsRö, b) Aufnahme des retinierten 61, c) AbschlussRö (Archiv der Zahntraumaambulanz, Uni - Klinik Graz) Daraus ergibt sich ein zeitgleiches Geschehen von Unfallzeitpunkt und Verursachung des Knickes. Die Milchzahnverletzung kommt somit als einziges verursachendes Ereignis in Frage, trotz der Regel, dass bei verkürzt erscheinenden Milchzähnen weniger Schaden bei bleibenden Nachfolgern zu erwarten ist. Durch seine vestibuläre Lage wird der retinierte Milchzahn den bleibenden Schneidezahn höchstwahrscheinlich nicht am Durchbruch behindern. Dieser Fall ist insofern interessant, weil sich hier ein Widerspruch zur bis jetzt bekannten Literatur findet. 78 14.7 Entwicklungsstörungen Die Auswertung der Studienergebnisse ergab eine Übereinstimmung mit den bis dato in der Literatur beschriebenen Traumafolgen, [2,9,11,12,15-19,23,24,28,29]. Durch die Studie bestätigte sich, dass Intrusionsverletzungen tatsächlich eine der schwerwiegendsten Verletzungsarten darstellen, denn bei fast allen nachuntersuchten Patienten trat irgendeine Form einer Entwicklungsstörung auf. Am häufigsten fanden sich bei den nachuntersuchten bleibenden Zähnen Schmelzhypoplasien, was auch durch die Literaturrecherche bestätigt wurde. Entwicklungsstörungen im Kronenbereich waren viel häufiger vertreten als jene im Wurzelbereich. Diese Tatsache lässt sich dadurch erklären, dass sich die meisten Patienten zum Unfallzeitpunkt zwischen dem ersten und dem vierten Lebensjahr befanden und in diesem Alter noch immer die Entwicklung der Zahnkrone stattfindet. 14.8 Zusammenhang : Intrusionsverletzung / Begleitverletzung am benachbarten Milchzahn / daraus resultierende Entwicklungsstörung Zusammenfassend kann man sagen, dass bei allen nachuntersuchten Patienten (100%!) eine Form von Entwicklungsstörung festgestellt werden konnte, jedoch nicht alle sind das Resultat der damaligen Intrusionsverletzung. Alle bleibenden Zähne, die von einer Begleitverletzung betroffen waren, wiesen auch eine Entwicklungsstörung auf. Jedoch nicht alle intrudierten Milchzähne führten zu einer Störung an bleibenden Nachfolgern. Es gab nur eine einzige Patientin, deren bleibende Zähne keinen Schaden von der damaligen Intrusionsverletzung, aber einen Schaden von der Begleitverletzung am benachbarten Milchzahn davon getragen haben. 79 14.9 Zusammenhang : Zahnfehlstellung im bleibenden Gebiss / Intrusionstrauma im Milchgebiss Laut Literatur können auch Fehlstellungen der bleibenden Zähne als Folgeerscheinung von Milchzahntraumata beobachtet werden, [7,15,16]. Im Rahmen dieser Nachuntersuchung wurden bei 11 Patienten Fehlstellungen diagnostiziert, also bei fast 50%. Wären wirklich alle Fehlstellungen durch die damaligen Milchzahnverletzungen verursacht worden, würde diese Störung eine führende Position unter möglichen Folgen einer Milchzahnintrusion einnehmen, was keineswegs der Fall ist. Laut Literatur gilt die Zahnfehlstellung als mögliche, aber nicht allzu häufig vorkommende Störung. Die in der Literatur [9] beschriebenen, als häufige Folgen von Fehlstellungen auftretenden anterioren Kreuzbisse waren nicht zu beobachten. Inwiefern diese Fehlstellungen mit den vorangegangenen Milchzahntraumata in Zusammenhang gebracht werden können, kann retrospektiv nicht eindeutig festgestellt werden. Nimmt man die Eruptionsmechanismen der Zähne in Betracht – den Faserzug, die Expansion des Ektomesenchyms, die Resorptionsaktivität des Zahnsäckchens, den Gegenbiss – könnte nur der Faserzug eine Rolle bei der Entstehung einer Fehlstellung gespielt haben. Inwieweit andere Faktoren wie Durchbruchsstörungen, erbliche Komponenten, etc. eine Rolle spielten, konnte im Rahmen dieser Studie nicht eruiert werden. 80 14.10 Telefonische Datenerhebung Die Daten, die mittels telefonischer Befragung erhoben wurden, sind nicht aussagekräftig. Nach der Versorgung in der Zahntraumaambulanz Graz wurden alle diese Patienten von eigenen Zahnärzten weiter betreut. Die befragten Eltern teilten mit, dass alle Behandler über das vorangegangene Milchzahntrauma Bescheid wussten. Gröbere Schäden im Wurzel- und Kronenbereich konnten somit ausgeschlossen werden. Inwiefern minimale Abknickungen im Bereich der Krone aufgefallen wären, kann man nicht sagen, da sie leicht zu übersehen sind. In der Gruppe der nachuntersuchten Patienten waren fast alle Patienten von einer Schmelzhypoplasie betroffen. Da diese Art der Entwicklungsstörung am häufigsten vertreten war, könnte man davon ausgehen, dass zumindest ein Teil der Patienten, deren Daten über telefonischen Kontakt aufgenommen wurden, auch eine solche Störung aufweisen müsste. Erstaunlicherweise verneinten alle Eltern jegliche farbliche Veränderungen im Kronenbereich ihrer Kinder. Die Ursache liegt womöglich darin, dass die Eltern über keinerlei fachliche Kenntnisse verfügten, um eine solche Entwicklungsstörung kompetent beurteilen zu können. Zusammenfassend kann man behaupten, dass keines dieser Kinder eine schwerwiegende Störung im bleibenden Gebiss entwickelt haben dürfte. Man kann aber davon ausgehen, dass kleinere Defekte wie Verfärbungen unbemerkt geblieben sein könnten. Alle in die Telefonbefragung inkludierten Patienten waren oder befinden sich derzeit in einer kieferorthopädischen Behandlung. Inwiefern das mit dem vorangegangenen Milchzahntrauma zusammenhängen Datenerhebung allein nicht beurteilen. könnte, lässt sich durch die telefonische 81 15. Konklusion Diese Studie zeigt die Entwicklungsstörungen im bleibenden Gebiss, die durch eine vorangegangene Intrusionsverletzung im Milchgebiss verursacht wurden. In internationalen Publikationen haben sich z.B. Andreasen, Ravn, Von Arx, Altun, Moura und Skrinjaric schon lange mit der Traumatologie im Milchgebiss und den Auswirkungen auf die bleibende Dentition beschäftigt. Auch in dieser Studie konnten ähnliche Ergebnisse erzielt werden. Die Ergebnisse der nachuntersuchten bleibenden Zähne bestätigen, dass ein Intrusionstrauma im Milchgebiss zu Entwicklungsstörungen der nachfolgenden Zähne im bleibenden Gebiss führt. Weiters konnte die Relation zwischen dem Patientenalter zum Unfallzeitpunkt und der Art der Entwicklungsstörung nachgewiesen werden. Die Hypothese, dass ein intrudierter Milchzahn, der nach bukkal verlagert wird, keinen Schaden am bleibenden Nachfolger verursacht, konnte anhand eines Falles widerlegt werden. 82 16. Abbildungsverzeichnis Abb.1 Schematische Darstellung der Entwicklungsstadien eines Uk - Milchschneidezahnes (A,B,C,D) Abb.2 Histologische Darstellung der Zahnkeimentwicklung (a,b,c) Abb.3 Röntgenaufnahme eines intrudierten Milchzahnes Abb.4 Schematische Darstellung eines intrudierten Milchzahnes Abb.5 Verfärbungen der Zahnkrone (a,b,c) Abb.6 Ankylose eines rechten oberen zentralen Milchschneidezahnes Abb.7 Schmelzdefekte (a,b,c,d) Abb.8 Ringförmiger zirkulärer Schmelzdefekt (a,b) Abb.9 Darstellung einer schweren Kronenmissbildung (a,b) Abb.10 Kronen- und Wurzeldilazeration (a,b) Abb.11 Wurzelduplikation (a,b) Abb.12 Partielle Wurzelbildung (a,b) Abb.13 Odontom - ähnliche Missbildung Abb.14 Durchbruchsstörung Abb.15 Professionell angefertigter Multilayer - Zahnschutz Abb.16 Intrusion und Retention eines linken oberen zentralen Milchschneidezahnes (a,b,c) 83 17. Diagrammverzeichnis Diagramm 1 Geschlechtsverteilung Diagramm 2 Alter der Patienten zum Unfallzeitpunkt Diagramm 3 Unfallursache Diagramm 4 Betroffene Zähne Diagramm 5 Intrusionstiefe Diagramm 6 Reeruption Diagramm 7 Therapie Diagramm 8 Posttraumatischer Verlauf der betroffenen Milchzähne Diagramm 9 Begleitverletzungen der benachbarten Milchzähne Diagramm 10 Entwicklungsstadien der bleibenden Zahnkeime Diagramm 11 Alter der nachuntersuchten Patienten zum Unfallzeitpunkt Diagramm 12 Alter der Patienten bei der Nachuntersuchung Diagramm 13 Entwicklungsstörung - Alter des Patienten zum Unfallzeitpunkt Diagramm 14 Einteilung der geschädigten bleibenden Zähne Diagramm 15 Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern Diagramm 16 Entwicklungsstörungen bei bleibenden Nachfolgern und benachbarten Zähnen Diagramm 17 Begleitverletzungen bei nachuntersuchten Patienten Diagramm 18 Übersicht - Folgen der Milchzahnintrusion Diagramm 19 Alter - telefonische Datenerhebung Diagramm 20 Folgen der Milchzahnintrusion - telefonische Datenerhebung 84 18. Tabellenverzeichnis Tabelle 1 Klinische und röntgenologische Befunde von Dislokationsverletzungen Tabelle 2 Zahnkeimentwicklung / Altersangaben für zentrale und seitliche Milchschneidezähne, (modifiziert nach Original von Thomas Von Arx) Tabelle 3 Untersuchungsblatt Tabelle 4 Periotest - Normwerte Tabelle 5 Altersabhängige Periotest - Werte, (Ebeleseder K. : Handout zur Vorlesung „Zahntrauma I“ MUG Graz, SS 2007, Folie17) 85 19. Literaturverzeichnis 1) Schroeder H.E. Orale Strukturbiologie - Entwicklungsgeschichte, Struktur und Funktion normaler Hart- und Weichgewebe der Mundhöhle und des Kiefergelenks. 5. Auflage, Thieme Verlag, Stuttgart, New York, 2000 2) Becker J, Einwag J. Kinderzahnheilkunde. Urban & Schwarzenberg Verlag, München, Wien, 1997 3) Mayet A, Waldeyer A. Anatomie des Menschen II. 16. Auflage, Walter de Gruyter Verlag, Berlin, New York, 1993 4) Moore K.L, Persaud T.V.N. Embryologie. 5. Auflage, Urban & Fischer Verlag, München, 2007 5) Sadler W.T. 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