NSAR und Nicht- Opioid Analgetika nach operativen Eingriffen in

Diplomarbeit
NSAR und Nicht- Opioid Analgetika nach operativen
Eingriffen in der Zahnheilkunde
eingereicht von
Jasna Radiskovic
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der Zahnheilkunde
(Dr. med. dent.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt am
Institut für Experimentelle und Klinische Pharmakologie
unter der Anleitung von
Ao Univ. Prof. Dr. Josef Donnerer
Graz, am 10.03.2015
i
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am 10.03.2015
Jasna Radiskovic
ii
Vorwort
Um die Lesbarkeit der Diplomarbeit zu vereinfachen, habe ich mich dazu entschlossen,
geschlechtsbezogene Wörter nur in eingeschlechtlicher Form zu verwenden. Alle
Bezeichnungen gelten gleichermaßen für Frauen.
iii
Danke schön!
Ich möchte mich recht herzlich bei all den Personen bedanken, die mich während meines
Studiums begleitet und unterstützt haben.
Besonders bedanke ich mich bei Ao Univ. Prof. Dr. Josef Donnerer für die nachhaltige
Betreuung meiner Diplomarbeit. Es war mir eine große Ehre mit ihm zusammenarbeiten
zu dürfen.
Bei meinen lieben Freunden, welche immer ein offenes Ohr für mich hatten, mir mit Rat
und Tat während meines Studiums zur Seite standen, bedanke ich mich tausendmal.
Mein größter Dank gilt aber meiner Familie - meinen Eltern Slavica Radiskovic und
Dipl. Ing. Slobodan Radiskovic, sowie meinem Bruder Zoran Radiskovic. Ohne ihre
großartige emotionale, tatkräftige und finanzielle Unterstützung wäre mir diese
Ausbildung nicht möglich gewesen.
iv
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis ....................................................................................................................... v
Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................... vii
Tabellenverzeichnis ............................................................................................................... viii
Zusammenfassung ..................................................................................................................... ix
Abstract ........................................................................................................................................... x
1
Einleitung .............................................................................................................................. 1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
1.6
2
3
4
Schmerz....................................................................................................................................... 2
Schmerzphysiologie ............................................................................................................... 3
Schmerzarten............................................................................................................................ 4
Positive und negative Effekte des Schmerzes ............................................................... 6
Schmerzmessung ..................................................................................................................... 7
Das WHO Stufenschema ........................................................................................................ 8
Methodik ............................................................................................................................. 11
Ergebnisse .......................................................................................................................... 12
3.1
Analgetika ............................................................................................................................... 12
3.2
Nicht-Opioid Analgetika..................................................................................................... 13
3.2.1 Wirkungsmechanismen ............................................................................................................... 14
3.2.2 Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen ............................................. 18
3.3
Einteilung der Nicht-Opioid Analgetika ....................................................................... 20
3.3.1 Nicht – saure antipyretische Analgetika ............................................................................... 20
3.3.2 Nicht-Opioide Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung.. 24
3.3.3 Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika (NSAR) ........................................... 25
3.3.4 Selektive COX-2-Inhibitoren ...................................................................................................... 36
3.3.5 NSAR und selektive COX-2 Inhibitoren, Vergleich der Nebenwirkungen ............... 39
3.4
Oralchirurgische Eingriffe ................................................................................................ 42
3.4.1 Klassifizierung ................................................................................................................................. 42
3.5
Medikation in der Oralchirurgie..................................................................................... 43
3.5.1 Studie der Universitätsklinik für Zahn- Mund- und Kieferheilkunde Graz ............ 46
3.5.2 Gängige Präparate an der Grazer Zahnklinik...................................................................... 47
3.5.3 Medikation bei Kindern ............................................................................................................... 51
3.5.4 Medikation während Schwangerschaft und Stillzeit ....................................................... 53
Diskussion .......................................................................................................................... 55
Literaturverzeichnis................................................................................................................ 59
Abbildungsverzeichnis ........................................................................................................... 65
Tabellenverzeichnis ................................................................................................................ 68
v
Abkürzungen
ASS
Acetylsalicylsäure
COX
Cyclooxygenase
GIT
Gastrointestinaltrakt
HWZ
Halbwertszeit
EFIC
The European Pain Federation
IASP
International Association for the Study of
pain
IL-1β
Interleukin-1 beta
NGF
Nerve Growth Factor
NNT
number needed to treat
NMDA Rezeptor
N-Methyl-D-Aspartat Rezeptor
NRS
Numerische Rating-Skala
NSAR
Nicht-Steroidale Antirheumatika
NSAID
non-steroidal anti-inflammatory drugs
TNF α
Tumor-Nekrose-Faktor alpha
PG
Prostaglandin
PG E2
Prostaglandin E2
VAS
Visuelle Analog-Skala
VRS
Verbale Rating-Skala
WDR Neurone
Wide-dynamic-range-Neurone
WHO
World Health Organisation
ZNS
Zentrales Nervensystem
vi
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1:Visuelle Analogskala ........................................................................................ 7
Abbildung 2: Numerische Rating Skala ................................................................................ 8
Abbildung 3:Smiley Skala ..................................................................................................... 8
Abbildung 4:WHO Stufenschema ....................................................................................... 10
Abbildung 5:Therapeutische Breite ..................................................................................... 14
Abbildung 6:Prostaglandinsynthese .................................................................................... 15
Abbildung 7:Physiologische und pathophysiologische Wirkung der Prostaglandinsynthese
..................................................................................................................................... 16
Abbildung 8:COX-1 und COX-2 Isotypen .......................................................................... 17
Abbildung 9:Paracetamol .................................................................................................... 21
Abbildung 10: Vergleich der analgetischen Potenz von Morphin,Ibuprofen und
Acetylsalicylsäure/Acetaminophen ............................................................................. 22
Abbildung 11:Metamizol..................................................................................................... 23
Abbildung 12:Flupirtin ........................................................................................................ 24
Abbildung 13: Acetylsalicylsäure ....................................................................................... 28
Abbildung 14: Diclofenac ................................................................................................... 29
Abbildung 15: Indometacin ................................................................................................. 30
Abbildung 16: Ibuprofen ..................................................................................................... 31
Abbildung 17: Dexibuprofen ............................................................................................... 32
Abbildung 18: Naproxen ..................................................................................................... 33
Abbildung 19: Mefenaminsäure .......................................................................................... 33
Abbildung 20: Meloxicam ................................................................................................... 34
Abbildung 21: Piroxicam .................................................................................................... 35
Abbildung 22: Lornoxicam ................................................................................................. 35
Abbildung 23: Celecoxib ..................................................................................................... 37
Abbildung 24: Parecoxib ..................................................................................................... 37
Abbildung 25: Etoricoxib .................................................................................................... 38
Abbildung 26: Schmerzintensität ..................................................................................... 45
Abbildung 27: Eintrittszeit
..................................................................................... 45
Abbildung 28:Schmerzmedikationsleitfaden ...................................................................... 48
vii
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht über die wichtigsten Nebenwirkungen der NSAR ............................. 19
Tabelle 2: Einteilung der NSAR.......................................................................................... 27
Tabelle 3: Medikation bei Kindern ...................................................................................... 52
Tabelle 4: Analgetika während Schwangerschaft und Stillzeit ........................................... 54
Tabelle 5: NNT der Analgetika - „Oxford League Table“ .................................................. 57
Tabelle 6: Postoperative Schmerzmedikation ..................................................................... 58
viii
Zusammenfassung
Bei jedem zahnärztlich-chirurgischen Eingriff entsteht ein Trauma der Gewebe. Die
Folgen derartiger Eingriffe unterscheiden sich im Ausmaß des Traumas und variieren von
leichter
Schwellung
bis
zu
größeren
Komplikationen.
Unumgängliche
Begleiterscheinungen sind auch Schmerzen. Jeder Behandler ist dazu verpflichtet, dem
Patienten seine Leiden zu lindern. Unabhängig davon, ob es sich um vorbestehende oder
durch den Behandlungseingriff hervorgerufene Schmerzen handelt, soll eine entsprechende
Medikation, bereits als präventive vor oder als adäquate Nachsorge, verabreicht werden.
Zu diesem Zwecke stellen Nicht-Opioid Analgetika eine effiziente Methode dar und sie
werden heutzutage immer öfter in der Zahnheilkunde verordnet. Die Wahl der Medikation
kann aber manchmal sehr schwierig sein, wenn man mögliche Nebenwirkungen und
Wechselwirkungen dieser Wirkstoffe in Betracht zieht. Außerdem wird die Dosierung der
Medikamente oft nicht richtig gewählt, entweder viel zu sparsam, aber auch teilweise viel
zu großzügig, was wiederum negative Auswirkungen auf die Patienten haben kann.
Ziel dieser Arbeit war es, anhand einer ausführlichen Literaturrecherche die NSAR und
Nicht-Opioid Analgetika zur postoperativen Schmerzbehandlung bei zahnärztlichchirurgischen Eingriffen zu erläutern. Gemäß dem aktuellen Stand der heutigen
Wissenschaft wurden die Fachbücher, Journale und die Online Plattform „Pubmed“
verwendet. Es wurden die einzelnen Wirkstoffe mit ihren Wirkungsmechanismen,
Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen, sowie ihre Anwendbarkeit und
Dosierung in der Oralchirurgie dargestellt. Vergleichende Studien zur Wirksamkeit und
zur
Verträglichkeit
einzelner
NSAR
und
Nicht-Opioid
Analgetika
in
der
Schmerbehandlung nach operativen Eingriffen in der Zahnheilkunde wurden analysiert
und diskutiert. Letztendlich wurden heutzutage gängige Medikationsrichtlinien für den
postoperativen Schmerz an der Zahnklinik Graz geschildert.
ix
Abstract
Every dental surgical intervention can cause a tissue trauma. The consequences of those
procedures can be different, depending on the intensity of the trauma and can vary from
slight swelling to much bigger complications. The pain is also to be considered as an
accompanying symptom. Every doctor is obliged to assuage his patient´s pain. Regardless
of whether the pain already existed or arouse as the result of the surgery, the appropriate
treatment should be given.
For that purpose the non-opioid analgesics have been shown to be very efficient and are
often prescribed in dentistry. The choise of the right medication can sometimes be very
difficult, especially if the interractions and side effects are considered. To avoid possible
negative effects it is very important to select the appropriate dosage of the medication.
The purpose of this study was to determine the effectiveness of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) and non-opioid analgesics, which are used in the
postoperative pain treatment. The study was based on the conclusions from
pharmacological and medical books, science journals and from search engine Pubmed. The
individual agents and their mechanisms of action, indication, side effect and
contraindication, as well as the applicability and the dosage of the medications after oral
surgeries was described. Comparative studies about effect and tolerance of the NSAIDs
and non-opioid analgesics used in postoperative pain treatment in dentistry were analysed
and discussed. Finally the current medical directives for the treatment of postoperative pain
at the dental clinic in Graz are described and discussed.
x
1 Einleitung
Medikamentöse Schmerztherapie ist etwas womit sich die Ärzte täglich in ihrer Praxis
beschäftigen müssen. Schmerzen sind für die Patienten unangenehm und belastend. Damit
eine Schmerzbehandlung erfolgreich wird, soll man die Entstehung des Schmerzes, seine
Ausbreitung und seine Leitungsbahnen kennen. Es werden zuerst der Schmerz und seine
Physiologie, Pathophysiologie, die Arten und die Möglichkeiten seiner Messung
dargestellt.
Da die medikamentöse Schmerztherapie für die Ärzte eine große Herausforderung
darstellt, sind im nächsten Kapitel die Wirkstoffe und deren Wirkungsweise mit möglichen
unerwünschten Nebenwirkungen vorgestellt. Die guten Kenntnisse über die Wirkstoffe,
welche zur Schmerzlinderung führen oder sogar seine Unterbindung ermöglichen, können
den Alltag wesentlich erleichtern.
Und abschließend sind der Schmerzmedikationsleitfaden der Grazer Zahnklinik und die
Einteilung der Oralchirurgischen Eingriffe, auf Basis derer der Leitfaden beruht, erläutert.
Weiters sind die gängigen Medikamente in der Schmerzmedikation dargestellt mit
Beachtung der Schmerzmedikation bei Kindern und während der Schwangerschaft und
Stillzeit.
1
1.1 Schmerz
Im Jahr 2001 wurde die Erklärung, dass Schmerzlinderung das Grundrecht eines jeden
Menschen ist, von der WHO, in Zusammenarbeit mit der International Association for the
Study of Pain und der European Federation of IASP chapters angenommen.
In der Medizin ist Schmerzlinderung ein etisches Imperativ (ein Moralgesetz), und die
Unzulänglichkeit der Schmerzbehandlung ist ein ethisches Problem.
Schmerz ist eine der häufigsten Begleiterscheinungen der Behandlungen in der
Zahnheilkunde. Meistens ist er eines der Hauptgründe des Aufsuchens eines Zahnarztes.
Das der Schmerz ein individuelles Empfinden ist und dass die Stärke des Schmerzens eine
subjektive Einschätzung ist, wurde von einer Krankenschwester geprägt: „Schmerzen sind
das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Betroffene
sagt, dass er Schmerzen hat“ (1).
Nach der „International Association for the Study of Pain“ wird Schmerz als „... eine
unangenehme sensible und emotionale Erfahrung verbunden mit einem tatsächlichen oder
potentiellen Gewebeschaden ...“ definiert (2). Schmerz stellt einen unvermeidbaren
Begleiter eines Traumas dar und als solches dient er als eine Warnung für den Patienten,
über mögliche Verletzungen oder Entzündungen im Gewebe. In erster Linie erwartet der
Patient eine rasche Schmerzbefreiung und erst danach eine Behebung der Ursache.
Voraussetzung für eine effiziente Therapie und somit einem schmerzfreien und
kooperativen Patienten ist das Finden der Ursache. Für Zahnärzte stellt Schmerz bei der
Diagnosestellung ein Symptom dar.
Schmerzbekämpfung erfolgt in folgenden drei Schritten:
 Diagnosestellung
 Therapie
 Medikation
Mittels Medikamenten wird eine schnelle Symptomverbesserung, aber auch eine
komplikationslose und schmerzlose Heilung gewährleistet.
2
1.2 Schmerzphysiologie
Die Schmerzlinderung stellt eine der häufigsten Aufgaben des Zahnarztes dar. Um dieses
zu verstehen ist es notwendig die Entstehung des Schmerzes zu kennen. In diesem Kapitel
wird dieses Thema näher erläutert.
Der Schmerz tritt immer in Verbindung mit einer Gewebszerstörung auf. Durch
verschiedene
Auslöser,
Gewebsläsionen,
werden
wie
thermische,
Nozizeptoren
mechanische,
erregt.
Die
chemische
Reize
oder
Nozizeptoren
sind
freie
Nervenendigungen welche die Schmerzreize aufnehmen und
diese zum Rückenmark
weiterleiten. Diese Entstehung, Fortleitung und zentrale Verarbeitung von Schmerzreizen
wird als Nozizeption bezeichnet.
Während der Reizung der Nozizeptoren kommt es auch, wegen Zellnekrosen, zu einer
Zunahme der K+ - Konzentration im extrazellulären Raum und zur Depolarisation der
Nozizeptoren. Die freigesetzten Proteine, Enzyme und eventuelle Erreger lösen eine
entzündliche Reaktion des betroffenen Gewebes und Freisetzung von Schmerzmediatoren
aus. Dabei werden, unter anderem, folgende Mediatoren von geschädigten Zellen und
Zellen des Immunsystems wie Mastzellen, Makrophagen und neutrophilen Granulozyten
freigesetzt: Zytokine (TNF-α, IL-1β), der Nerve growth factor (NGF), Leukotriene,
Prostaglandine (vorwiegend PG E2), Histamin, Serotonin und Bradykinin. (3). Die
Prostaglandine, die aus Arachidonsäuren von der Cyclooxygenase-2 (COX-2) katalysiert
werden, verstärken die Wirkung der anderen Substanzen. Die schmerzauslösenden
Mediatoren steigern die Permeabilität der Gefäße, wodurch sich ein lokales Ödem bildet.
So entstehender Gewebsdruck führt zur weiteren Sensibilisierung des nozizeptiven
Systems (4,5). Ausgelöste Aktionspotentiale leiten die Schmerzimpulse von freien
sensiblen Nervenendigungen in Richtung Rückenmark weiter. Unterschieden werden zwei
Arten von schmerzleitenden Fasern. Die Aδ-Fasern sind für die schnelle Schmerzleitung
verantwortlich und dienen neben der Nozizeption auch zur Kälteempfindung und zur
Mechanorezeption (Aβ-Fasern). Für die Leitung langsamer und dumpfer Schmerzen sind
C-Fasern zuständig (6). Im dorsalen Hinterhorn des Rückenmarkes enden die nozizeptiven
Nervenfasern und hier kommt es zur Verschaltung zu motorischen und vegetativen
Efferenzen. Die Transmitter dieser Synapsen sind Glutamat, Substanz P und ATP. Vom
Rückenmark aus werden die Impulse über den Thalamus zur Großhirnrinde weitergeleitet.
3
Nachdem sie im Gehirn angelangt und dort verarbeitet worden sind, wird die
Schmerzempfindung bewusst wahrgenommen (4).
1.3 Schmerzarten
Der Ätiologie nach werden drei Arten von Schmerzen differenziert (7):
 Nozizeptorschmerzen
 Neuropathische Schmerzen
 Nicht somatisch bedingte Schmerzen
 Nozizeptorschmerzen
 Als eine Reflexaktion auf die Einwirkung thermischer, chemischer oder
mechanischer Reize entsteht der physiologische Nozizeptorschmerz und
dient dem Schutz des Gewebes vor weiteren Schäden (4).
 Wenn eine Gewebeschädigung schon besteht, wie im Rahmen von
Entzündungen, ist eine pathophysiologische Schmerzsensibilisierung schon
vorhanden; dieser Schmerz wird pathophysiologischer Nozizeptorschmerz
genannt (4).
 Neuropathische Schmerzen treten in Folge einer Verletzung der peripheren
Nerven durch Quetschung, Durchtrennung, Entzündung oder wegen metabolischen
Störungen wie Diabetes Mellitus auf. Dieser Schmerztyp hat oft einen abnormalen
Charakter und ist schwer zu behandeln, da eine Läsion der Nerven vorliegt. Zu
dieser Gruppe gehört auch der sogenannte Phantomschmerz (8).
 Nicht somatisch bedingte Schmerzen sind Schmerzen wessen Ursache nicht
deutlich zu erkennen oder einzuordnen ist. Deswegen werden sie als
„somatoforme“ oder „psychogene“ Schmerzen genannt. Unklare Schmerzstärke
und Schmerzqualität, wechselnde Lokalisation und atypische Reaktionen auf
Arzneimittel sind Kennzeichen des somatoformen Schmerzes (7).
Schmerzempfinden kann unterschiedlich lang anhalten. Nach Zeitdauer werden akute und
chronische Schmerzen unterschieden.
4
AKUTER SCHMERZ
Akuter Schmerz tritt gleich nach der Schädigung des Gewebes durch äußerliche Reize oder
endogene Prozesse auf. Er ist jedoch von kurzer Dauer: von ein paar Sekunden, über
Minuten bis hin zu ein paar Tagen (9). Die Länge und Intensität des Schmerzes
entsprechen tatsächlich dem entstandenen Trauma der Gewebe. Die Behandlung ist meist
komplikationslos, die Beschwerden werden mit der Zeit geringer und es tritt bald
Besserung auf. Zu akuten Schmerzen gehören unter anderem Schmerzen nach Frakturen
oder Operationen (7).
Da bei fast jedem oralchirurgischen Eingriff durch Weichteilverletzungen auch die
Nervenendigungen mitverletzt werden, haben die Patienten in der Zahnheilkunde oft ein so
genanntes „mixed pain“ – gemischter Schmerz, der als eine Kombination zwischen
nozizeptivem und neuropathischem Schmerz zu betrachten ist (10,11).
CHRONISCHER SCHMERZ
Wenn akute Schmerzen nicht oder unzureichend behandelt werden und dazu noch länger
anhalten, dann werden sie als chronische Schmerzen bezeichnet. Dieser Dauerschmerz
kann Wochen bis Monate oder sogar Jahre lang dauern oder einen wiederkehrenden
Charakter zeigen. Die Eigenschaft dieser Art von Schmerz ist es, dass er durch Verlust
seiner Warnfunktion keine sinnvolle Funktion mehr hat und meist schwer behandelbar ist.
Die langanhaltenden, wieder auftretenden und starken Schmerzreize, welche eine normale
Zeit der Gewebsregeneration von 3 Monaten überschreiten, führen zuerst zu reversiblen,
danach aber zu irreversiblen degenerativen Prozessen im peripherem und zentralem
Nervensystem (12). Als Folge dieser Prozesse wird eine inadäquate Reaktion auf
Schmerzreize,
aufgrund
veränderter
Sensibilisierungsvorgänge
im
Nervensystem,
hervorgerufen. Es entstehen sowohl im peripheren als auch im zentralen Nervensystem
Schädigungen im schmerzleitenden und schmerzverarbeitenden neuronalen System auf
(4,12).
Während der akute Schmerz, laut IASP und EFIC aus dem Jahre 2004, ein Symptom der
Gewebsschädigung ist, wird der chronische Schmerz als eine Krankheit per se angesehen
(13). Dementsprechend sollte auch der Zugang zu verschiedenen Behandlungsweisen
unterschieden werden.
5
ENTSTEHUNGSORT
Hinsichtlich des Entstehungsortes lassen sich somatische und viszerale Schmerzen
unterscheiden.
Somatische Schmerzen können von der Haut ausgehen, dann ist es ein oberflächlicher
somatischer Schmerz. Wenn sie jedoch von der Skelettmuskulatur, den Knochen, Sehnen,
Faszien und Gelenken ausgehen, dann redet man vom tiefen somatischen Schmerz. Der
Oberflächenschmerz stellt den schnell auftretenden ersten Schmerz dar, er ist hell und gut
lokalisierbar. Nach ca. 0,5 bis 1 Sekunden wird er zum so genannten zweiten Schmerz, der
dumpf, schwer zu lokalisieren ist und nur langsam abklingt (14).
Viszerale Schmerzen entstehen durch Aktivierung der Nozizeptoren der inneren Organe.
Ursachen
sind
meist
Dehnungen
oder
Spasmen
dieser
Regionen,
sowie
Mangeldurchblutungen und entzündlichen Erkrankungen (4).
1.4 Positive und negative Effekte des Schmerzes
Schmerz ist eine unmittelbare Reaktion auf ein Trauma und hat als solcher, trotz der
unangenehmen Empfindungen, eine positive Aufgabe. Diese physiologische Funktion
warnt vor einer bestehenden Gewebeschädigung, welche eine Aktivierung des
Immunsystems zur Folge hat. Dadurch wird eine spontane Heilung oder aber eine
Unterstützung dieses Vorgangs ermöglicht.
Wenn ein Trauma von außen verursacht wird, reagiert der Körper mit einem Reflex oder
anderen bestimmten Schutzmaßnahmen um weitere Schäden zu unterbinden.
Wenn jedoch Warnsignale eines Schadens von innen her kommen, sind diese ausdrücklich
als Symptome von beginnenden Erkrankungen zu deuten (7).
Negative Effekte des Schmerzes sind emotionales und physisches Leiden. Bei keiner oder
ungenügender Schmerztherapie werden die Schmerzen mit der Zeit immer stärker und als
länger anhaltend empfunden; sie breiten sich in Nachbarstrukturen aus und erschweren
somit ihre Behandlung (7). In Folge können Schlafstörungen, kardiovaskuläre6
(Tachykardie, Hypertension), respiratorische- und gastrointestinale Beschwerden, sowie
eine Chronifizierung des Schmerzes, auftreten.
Der Schmerz hat primär eine nützliche Schutzfunktion und bringt somit den Leidenden
dazu, einen Arzt aufzusuchen, um sich selbst vor physischen und psychischen Schäden zu
schützen (7).
1.5 Schmerzmessung
Um die Gesundheitsqualität zu verbessern hat die „American Pain Society“ im Jahr 2001
den Schmerz als fünften Vitalparameter eingeführt. Die Schmerzeinschätzung ist ein
wichtiger Teil seiner Therapie. Da aber der Schmerz ein individuelles Empfinden ist, stellt
die subjektive Beurteilung durch den Patienten einen unabdingbaren Parameter dar.
Hauptcharakteristikum des Schmerzes ist seine Stärke. Die Einschätzung der
Schmerzstärke bestimmt den Bedarf an Analgetika bei der Schmerztherapie. Auf diesem
Wege wird auf der einen Seite der Schmerz für den Patient gewissermaßen objektiviert und
gleichzeitig für den Arzt die Therapiewahl vereinfacht. Erst die Schmerzmessung hat eine
Objektivierung des Schmerzempfindens ermöglicht. Die Messung wird mittels einfacher
verbaler, visueller oder numerischer Schmerzskalen oder durch Beantwortung einfacher
Fragen durchgeführt.
 Verbale Rating- Skala (VRS)
Subjektives Schmerzempfinden wird anhand Wörter beschrieben.
Der Patient wählt eine Aussage welche seiner Schmerzen entspricht (kein
Schmerz, mäßiger Schmerz etc.)
 Visuelle Analog- Skala (VAS)
Die Schmerzen werden als eine Linie von 0 bis 100 mm dargestellt (Abb.1).
Abbildung 1:Visuelle Analogskala
7
 Numerische Rating-Skala (NRS)
Der Schmerz wird durch die Zahlen von 0 bis 10 bestimmt, wobei 1-3
schwache, 4-6 mäßige und 7-10 starke Schmerzen beschreibt (Abb.2).
Abbildung 2: Numerische Rating Skala
In der Praxis hat sich gezeigt, dass sich Patienten besser mit verbalen und numerischen als
mit visuellen Skalen identifizieren können.
Das Einschätzen des Schmerzes bei Kindern und älteren Menschen, sowie bei Menschen
mit eingeschränkter Kommunikationsfähigkeit ist wesentlich schwieriger. Bei Patienten
die sich zu ihren Schmerzen nicht äußern können, soll auf ihr Verhalten (Mimik,
Bewegung, Weinen), auf die Einschätzung der Pflegepersonen oder Betreuer und auf
pathologische Zustände oder Eingriffe geachtet werden (15). Es wurde auch, insbesondere
für Kinder, eine modifizierte, sogenannte Smiley-Skala entworfen (Abb.3.) (7).
Abbildung 3:Smiley Skala
1.6 Das WHO Stufenschema
Für eine relevante und dem Patienten angepasste postoperative Schmerztherapie stellt das,
von der Weltgesundheitsorganisation entwickelte, Dreistufen-Schmerzschema den
Goldstandard und Grundsatz in der pharmakologischen Schmerzbehandlung dar (Abb.4.).
Das WHO Stufenschema war ursprünglich für die Schmerzmedikation der Tumorpatienten
8
gedacht; aufgrund seiner Anwendbarkeit in Behandlungen aller Arten von Schmerzen,
stellt es auch in der Zahnheilkunde einen Leitfaden dar (7).
Die Auswahl der Analgetika in dem WHO Stufenschema basiert auf der Klassifizierung in
Nicht-Opioide Analgetika (Paracetamol und NSAR), Opioide Analgetika und Adjuvantien
(Corticosteroide, Neuroleptika, Antidepressiva und Antikonvulsiva). Sie werden
entsprechend der Qualität und Quantität der Schmerzen und deren Einstufung in der
Schmerzskala verabreicht. Die Adjuvantien sind Pharmaka die selbst keine analgetische
Wirkung haben, aber die Wirkung von Analgetika verstärken. Sie können zusätzlich nach
Bedarf als unterstützende Maßnahmen zur Medikation jeder Stufe der Skala verordnet
werden (7).
In der Stufe 1, entsprechend der Schmerzskalagruppe 1-3 (schwache Schmerzen), werden
die Medikamente aus der Gruppe Nicht-Opioide Analgetika alleine oder kombiniert mit
einem Adjuvans verwendet. Sollte die Therapie keinen Erfolg zeigen, wird der Einsatz
eines stärkeren Analgetikums, anstatt eines Wechsels innerhalb der gleichen Gruppe,
vorgezogen. Die Stufe 2 verlangt Analgesie bei mittelstarken Schmerzen und setzt sich aus
einem schwachen Opioid-Analgetikum und, bei Bedarf, einem Nicht-Opioid Analgetikum
zusammen. Starke Schmerzen, welche der Stufe 3 angehören, werden grundsätzlich mit
starken Opioid Analgetika behandelt. Diese können entweder alleine oder in Kombination
mit einem Nicht-Opioid Analgetikum und einem Adjuvans verabreicht werden (7).
Unbehandelte Schmerzen können eine negative Auswirkung auf den Heilungsprozess
haben und in chronische Schmerzen übergehen. Deswegen ist es wichtig bei bestehenden
Schmerzen eine rasche Schmerztherapie einzusetzen und die postoperativ auftretenden
Schmerzen rechtzeitig zu unterbinden.
9
Abbildung 4:WHO Stufenschema
Im Unterschied zu Tumorschmerzen, bei welchen die Schmerzintensität kontinuierlich
steigt, erreichen die Schmerzen nach operativen Eingriffen in der Zahnheilkunde ihr
Maximum am Nachmittag des Operationstages. An folgenden Tagen ist ein wiederholtes
Schema zu erkennen - Abfall der Schmerzen am Vormittag und wieder Anstieg gegen
Abend, wobei das Schmerzempfinden kontinuierlich immer geringer wird. Da die stärksten
Schmerzen und Schwellung am ersten bis dritten Tag nach der Operation zu erwarten sind,
wird die Therapie für mindestens die ersten drei postoperativen Tage verabreicht.
Aufgrund dessen wird das WHO Stufenschema nach oralchirurgischen Eingriffen in
umgekehrten Folge, von der höheren Stufe zu niedrigeren, angewendet. Zur Beginn der
Schmerztherapie werden stärkere Analgetika verabreicht, um dann bei Nachlassen des
Schmerzes auf schwächere Analgetika überzugehen bzw. die Medikation beenden. Das
richtige Analgetikum wird nach der Wirkungsqualität und der Wirkungsstärke bestimmt.
10
2 Methodik
Bei dieser Diplomarbeit handelt es sich um eine ausführliche Literaturrecherche zum
Thema Schmerzmedikation nach zahnärztlich - chirurgischen Eingriffen. Es werden die
bereits
vorhandenen
Erkenntnisse
zu
Medikamenten,
deren
Wirkungen
und
Nebenwirkungen, zusammengefasst. Die Thematik wird mittels aktueller, zur Verfügung
stehender Literatur, Studien und Forschungsarbeiten abgehandelt. Die Literaturrecherche
nach pharmakologischen und zahnmedizinischen Lehrbücher und Fachbücher erfolgte über
die Universitätsbibliothek der Medizinischen Universität Graz und Fachbibliothek der
Zahnklinik Graz. Weiters wurde die medizinwissenschaftliche Datenbank Pubmed im
Internet für Suche von wissenschaftlichen Artikeln und Studien verwendet.
Die bei der Recherche nach Publikationen verwendeten Suchbegriffe waren: Nicht-Opioid
Analgetika, NSAR, Schmerz, Orale Chirurgie, Schmerztherapie, pain, analgesics,
pharmacological treatments, orofacial pain, NSAID.
Nach der Vorstellung der einzelnen Substanzen aus der Gruppe der Nicht-Opioid
Analgetika und NSAR zur Schmerztherapie und deren bis heute bekannten Wirkungen und
Nebenwirkungen, werden die möglichen pharmakotherapeutischen Ansätze nach
oralchirurgischen Eingriffen aufgezeigt. In der Diskussion werden ihre Relevanz im
klinischen Alltag und Handlungsrichtlinien bei der Schmerzbehandlung in der
zahnärztlichen Praxis dargelegt.
11
3 Ergebnisse
3.1 Analgetika
Analgetika sind Mittel welche der Schmerzlinderung dienen. Sie sind sehr effektiv und
werden häufig bei der Behandlung von Schmerzen in der Zahnheilkunde angewendet. Das
Wort Analgetika stammt aus dem Griechischen, An („ohne“) und olgos („Schmerz“), was
Schmerzlosigkeit bedeutet.
Sie haben unterschiedliche Wirkmechanismen im Peripheren und Zentralen Nervensystem.
Nach dem Wirkmechanismus werden die Analgetika in zwei große Gruppen unterteilt:

Opioid Analgetika

Nicht-Opioid Analgetika
Opioid Analgetika haben eine deutlich stärkere Wirkung; sie rufen häufiger
Nebenwirkungen hervor und weisen ein höheres Abhängigkeitspotenzial auf, im Vergleich
zu
Nicht-Opioid
Analgetika.
Diese
zeichnen
sich
durch
ihre
antipyretische,
antiphlogistische und antirheumatische Eigenschaften aus. Aufgrund dieser Eigenschaften
haben sich die Nicht-Opioid Analgetika als Medikation erster Wahl in der Schmerztherapie
durchgesetzt.
Analgetika können auch miteinender kombiniert werden, z.B Nichtopioide und Opioide.
Nur ist es nicht zu empfehlen die Analgetika innerhalb der gleichen Gruppe, wegen dem
erhöhten Risikos von Nebenwirkungen, zu kombinieren.
Die Analgetika sollten in regelmäßigen Zeitintervallen und in vorgeschriebener Weise
auch nach Abklingen der Beschwerden für einen gewissen Zeitraum weiterhin
eingenommen werden. Auf jeden Fall soll die nächste Dosis bereits vor einem
Wiederauftreten von Schmerzen eingenommen werden, damit es nicht zur Chronifizierung
des Schmerzgeschehens kommt. Die Behandlung sollte mit Analgetika schwächerer
Wirkung begonnen werden, um dann nach Bedarf die Wirkungsstärke zu erhöhen; in der
12
postoperativen Schmerztherapie kann aber auch die umgekehrte Reihenfolge sinvoll sein
(4).
3.2 Nicht-Opioid Analgetika
Nicht-Opioid Analgetika sind eine heterogene Substanzgruppe sehr unterschiedlicher
chemischer Strukturen. Dennoch ist das Wirkungsspektrum dieser Gruppe sehr ähnlich
(16):
 analgetische Wirkung
Durch die Hemmung von Cyclooxygenasen, ein für die Prostaglandinsynthese
verantwortliches Enzym, wird eine Schmerzhemmung bewirkt.
 antipyretische Wirkung
Hemmung der Prostaglandinsynthese im thermoregulatorischen Zentrum führt zur
Fiebersenkung.
 antiphlogistische Wirkung
beruht auf Hemmung der Prostaglandine welche bei jeder Entzündung freigesetzt
werden. Die Prostaglandine erweitern die Gefäße und sensibilisieren die
Nozizeptoren.
Nicht-Opioid Analgetika haben eine relativ große therapeutische Breite (Abb.5.). Dies
bedeutet, dass die Effektive Dosis und toxische Dosis des Arzneimittels einen sehr großen
Dosisabstand
haben
(16).
Dank
dieser
Eigenschaft
stellen
sie
eine
sichere
Medikamentenwahl dar. Um eine adäquate Wirkung zu erzielen, soll die verordnete Dosis
im Therapeutischen Bereich liegen, eine niedrigere Dosierung hätte keinen Effekt; eine
höhere Dosierung könnte zu viele Nebenwirkungen haben.
13
Abbildung 5:Therapeutische Breite
Trotz ihres großen Anwendungsbereiches und Wirksamkeit, hat diese Arzneimittelgruppe
eine höhere Nebenwirkungsinzidenz welche sehr oft unterschätzt wird. Es zeigen sich, vor
allem bei Langzeiteinnahmen, schwere gastrointestinale und renale Nebenwirkungen als
auch eine Auswirkung auf die Gerinnungsfunktion der Thrombozyten. Deswegen soll die
Handhabung sehr bedacht werden, insbesondere wegen der vielen Wechselwirkungen mit
anderen Arzneimittelgruppen, wie mit oralen Antidiabetika, ACE-Hemmer, BetaRezeptor-Antagonisten, Diuretika und Lipidsenker. Diese Interaktionen können die
Wirkungen der Arzneimittel verstärken oder abschwächen; oder aber auch eine
Begünstigung der Entwicklung von Nebenwirkungen darstellen (17).
3.2.1 Wirkungsmechanismen
Prostaglandine sind Produkte des Metabolismus der Arachidonsäure welche mit Hilfe der
Cyclooxygenase synthetisiert werden. Prostaglandine beteiligen sich an einer Reihe
physiologischer Prozesse im Körper, wie z.B. Zytoprotektion der gastrointestinalen
Mukosa,
Erhaltung
der
normalen
Nierenfunktion
und
Gerinnungsfunktion
der
Thrombozyten. Sie haben aber auch eine pathophysiologische Funktion; sie sind im großen
Ausmaß
an
den
Entzündungsreaktionen
und
Schmerzentstehung
beteiligt.
Der
Wirkungsmechamismus der Nicht-Opioid Analgetika basiert auf der Hemmung der
Cyclooxygenase,
eines
Enzyms
welches
für
die Synthese der
Prostaglandine
14
verantwortlich ist. Unterbrechung der Prostaglandinsynthese führt zu Schmerzreduktion
und Entzündungshemmung (16).
3.2.1.1 Die Cyclooxygenase
Das Enzym Cyclooxygenase ist physiologisch ein im Körper vorkommendes Enzym,
welches die freigesetzte Arachidonsäure aus Membranphospholipiden in zyklische
Endoperoxide metabolisiert. Endoperoxide werden weiter in Prostaglandine umgewandelt
(Abb.6).
Abbildung 6:Prostaglandinsynthese
Die Prostaglandine sind sowohl physiologische Begleiter einiger Prozesse im Körper, als
auch bei der Entstehung und Unterhaltung von Entzündungen und Schmerz beteiligt (Abb.
7). Diese pathophysiologischen Funktionen der Prostaglandine sind u.a. die Verstärkung
der Wirkung anderer Entzündungsfaktoren und Steigerung der Gefäßpermeabilität.
Aufgrund beider Funktionen und der Tatsache, dass sie in allen Geweben produziert
werden, ist es nachvollziehbar, dass ihre Wirkungen und Nebenwirkungen sehr
miteinander verflochten sind. So stellt das Prostaglandin E2 auf der einen Seite das
wichtigste proinflamatorische Prostaglandin bei der Entstehung der schmerzhaften und
entzündlichen Prozesse dar; auf der anderen Seite hat es eine zytoprotektive Funktion des
Magen-Darm Traktes und zusammen mit Prostaglandin I2, reguliert es die Hämodynamik
und glomeruläre Filtrationsrate der Nieren.
15
Abbildung 7:Physiologische und pathophysiologische Wirkung der Prostaglandinsynthese
Die Prostanoide Prostacyclin und Thromboxan A2 werden in den Endothelzellen der
Blutgefäße unter Einwirkung der Cyclooxygenasen synthetisiert. Beide Prostanoide sind
sehr wichtig für die hämodynamische Funktion des Herz-Kreislauf-Systems. Das
Prostacyklin hat eine antiaggregatorische und vasodilatatierende Wirkung; demgegenüber
bewirkt Thromboxan A2 eine Plättchenaggregation und Vasokonstriktion. Bei Anwendung
der NSAR führt die Inhibition der Cyclooxygenasen zur irreversiblen Hemmung der
Synthese von Thromboxan A2 in den Thrombozyten. Es kann zur Neubildung der
Cyclooxygenasen
in
den
Endothelzellen,
und
dort
somit
auch
wieder
zur
Prostacyclinbildung kommen, nicht jedoch in den Thrombozyten. Auf diesem Wege wird
die Gerinnungsfunktion der Thrombozyten beeinträchtigt (17).
16
3.2.1.2 Die COX-Isoenzyme
Seit den 90er Jahren werden zwei Isotypen der Cyclooxygenase unterschieden, das COX-1
Enzym und das COX-2 Enzym. COX-1 Enzyme sind konstitutiv und für die Regulierung
der physiologischen Funktionen in fast allen Organsystemen zuständig. Aufgrund dessen
werden sie auch „house-keeping enzyme“ genannt. Die Inhibition der COX-1 ruft meist
Nebenwirkungen hervor.
COX-2 Enzyme werden durch Mediatoren, wie Zytokine, Interleukine, Mitogene und
Wachstumsfaktoren, im entzündeten Gewebe induziert. Dies führt weiter zu einer lokalen
Überproduktion von Prostaglandinen und darauffolgend zur Entstehung der Symptome
einer Entzündung, wie Schwellung, Rötung, Erwärmung, gestörte Funktion und Schmerz.
Die Inhibition der COX-2 bewirkt hauptsächlich eine antipyretische, analgetische und
antiinflammatorische Wirkung. Die Erkenntnisse über eine selektive Hemmung der COX-2
Induktion durch Glucocorticoide und antiinflammatorische Zytokine führt zur gezielten
Unterbindung der Entzündungen und Schmerzen ohne eine Beeinflussung der Aktivitäten
und Funktionen der COX-1. Dafür wurden die „selektiven COX-2 Hemmer“, die
sogenannten Coxibe, entwickelt. Mittlerweile hat sich gezeigt, dass ein Teil der COX-2 in
der Niere, im Gehirn, im Uterus und im Rückenmark konstitutiv vorhanden ist und dass sie
bei der Wundheilung eine wesentliche Bedeutung hat. Dies bedeutet dass nicht alle
Nebenwirkungen der NSAR nur wegen der COX-1 Hemmung entstehen können, sondern
auch die Hemmung der COX-2 Auswirkungen haben kann (Abb. 8) (17).
Abbildung 8:COX-1 und COX-2 Isotypen
17
Trotzdem öffnen die medikamentösen Schmerztherapien mit selektiven COX-2
Hemmstoffen neue Perspektiven für effektivere Schmerzbehandlungen. Sie bieten einen
schnelleren und optimalen Genesungsverlauf mit bedeutend geringeren Nebenwirkungen.
Coxibe werden schon als moderne Nachfolger konventioneller NSAR bezeichnet (18).
3.2.2 Indikationen, Nebenwirkungen und Kontraindikationen
Die Anwendung der Nicht-Opioid Analgetika ist meist bei schwachen bis mäßigen
Schmerzen indiziert. Zum Beispiel bei den Schmerzen die auf entzündliche Prozesse
beruhen: rheumatische Schmerzen, Zahnschmerzen, Migräne, Knochenschmerzen, auch
Tumorschmerzen (oft in Kombination mit starken Opioiden), viszeralen Schmerzen, sowie
bei akuten postoperativen Schmerzen (19).
Wie schon erwähnt wurde, ruft der Wirkungsmechanismus dieser Substanzen auch gewisse
Nebenwirkungen hervor. Aus diesem Grund ist eine Erhebung der medizinischen
Anamnese, eine gründliche Überlegung bei der Medikamentenwahl und Dosierung sehr
wichtig,
vor
allem
bei
bestehenden
Magen-Darm
oder
Nierenerkrankungen,
Gerinnungsstörungen oder sogar bei Asthma Bronchiale. Gute Kenntnisse über mögliche
Nebenwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten sind die Grundlage
einer komplikationslosen Therapie.
Es ist bekannt, dass die Anwendung der nichtselektiven COX-Hemmer zu Mukosaschäden,
Blutungen und Ulcusbildungen im gastrointestinalen Trakt führen können, während bei der
Anwendung von COX-2 spezifischen Hemmstoffen diese Nebenwirkungen wesentlich
geringer sind. Im Vergleich dazu zeigt Paracetamol, ein nicht-saures antipyretisches
Analgetikum, gar keine gastrointestinalen Nebeneffekte (20).
Außerdem hat die Therapie mit NSAR eine Auswirkung auf die Nierenfunktion. Während
der Hemmung der renalen Prostaglandinsynthese steigt die Natrium- und Wasserretention;
es kommt zur Ödembildung und Hypertonie wodurch sich das Risiko für kardiovaskuläre
Komplikationen erhöht. Bei Risikopatienten könnte sich ein akutes Nierenversagen
entwickeln (21).
18
Die
Einnahme
der
NSAR
führt
in
gewissem
Ausmaß
zur
Hemmung
der
Thrombozytenaggregation welches als Folge ein erhöhtes postoperatives Blutungsrisiko
darstellen kann. Dieser gerinnungshemmende Effekt wird aber zur Verhinderung der
Entstehung
einer
Gefäßprothesen
Thrombembolie
oder
Schlaganfällen
nach
einem
erwünscht;
Herzinfarkt,
zu
diesem
nach
eingesetzten
Zwecke
wird
die
Acetylsalicylsäure (ASS), als stärkster Plättchenaggregationshemmer, angewendet. Bei
einer Notwendigkeit von gleichzeitiger Einnahme von ASS, protektiv wirkend, und
anderen NSAR, schmerzlindernd, ist es empfohlen die ASS mindestens eine Stunde vor
NSAR einzunehmen damit die protektive Wirkung der ASS nicht beeinträchtigt wird (22).
Unspezifische COX-Hemmung löst bei etwa 10 Prozent der Patienten mit vorbestehendem
Asthma bronchiale ein sogenanntes „Analgetikasthma“ aus. Dies basiert auf vermehrter
Leukotriensynthese, welche für diese pseudoallergische Reaktion verantwortlich ist. Es
gibt Hinweise darauf, dass spezifische COX-2 Hemmstoffe diese Reaktion deutlich
reduzieren da der Arachidonsäuremetabolismus über COX-1 stattfindet und somit
überschüssige Leukotriensynthese vermindert (20). In der Tabelle 1 sind die wichtigsten
Nebenwirkungen der NSAR dargestellt (23).
Tabelle 1: Übersicht über die wichtigsten Nebenwirkungen der NSAR
Organ
Nebenwirkung
Nieren
Niereninsuffizienz ,Elektrolytstörungen, Ödeme
Herzkreislauf
Interstitielle Nephritis
Hypertonie, Infarkt (Herz, Hirn)
Lungen
Herzinsuffizienz
Asthma, Eosinophiles Lungeninfiltrat
Magen-Darm
Blutungen, Divertikelkomplikationen, Kolitis
Leber
Erosiv-ulzeröse Läsionen/Komplikationen
Transaminasenanstieg Arzneimittelinteraktionen
Blut
Thrombozytenhemmung, Neutropenie
Haut
Exanthem, Urtikaria
ZNS
Kopfschmerzen, Tinnitus
Schwangerschaft
Abort, Verschluss des Ductus arteriosus
Blutung, Wehenschwäche
Die Entstehung der Komplikationen hängt von dem verordneten Analgetikum, der
Therapiedauer und dem Patientenalter ab. Wenn keine nachgewiesenen Kontraindikationen
19
bestehen, sind die NSAR Analgetika die antiphlogistischen Medikamente der Wahl zur
Schmerzlinderung (7). Um Nebenwirkungen zu vermeiden ist es empfehlenswert die
Dosierung der Analgetika so niedrig als möglich zu halten und sie nur für kurze Zeit zu
verwenden (17). Eine Erhöhung der einzelnen Dosis oder eine Kombination mit
Analgetika gleicher Gruppe ist sinnlos (22).
3.3 Einteilung der Nicht-Opioid Analgetika
Es werden folgende Gruppen der Nicht-Opioid Analgetika unterschieden:
 Nichtsaure, antipyretische Analgetika
Paracetamol und Metamizol
 Nicht-Opioide Analgetika ohne antipyretische und antiphlogistische Wirkung
Flupirtin
 Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika (NSAR)
Acetylsalicylsäure,
Arylessigsäurederivate,
Arylpropionsäurederivate,
und
Anthranilsäurederivate, Heterocyclische Ketoenolsäuren und Sulfonanilid
 Selektive COX-2 Inhibitoren
Celecoxib, Parecoxib und Etoricoxib
3.3.1 Nicht – saure antipyretische Analgetika
Es wird angenommen dass die analgetische Wirkung dieser Analgetika auf einer
Hemmung der Prostaglandinsynthese auf Rückenmarks- sowie zentralnervöser Ebene
beruht, solange die Prostaglandinsynthese in der Peripherie erhalten bleibt. Diese Gruppe
hat kaum eine entzündungshemmende Wirkung, zeigt aber auch keine typischen
Nebenwirkungen
auf
die
Nieren,
den
Magen-Darm
Trakt
und
die
Thrombozytenaggregation.
Die wichstigsten Vertreter der nichtsauren antipyretischen Analgetika sind Paracetamol
und Metamizol.
20
3.3.1.1 Paracetamol
Abbildung 9:Paracetamol
Paracetamol (Acetaminophen) ist ein Anilinderivat mit einer guten antipyretischen und
analgetischen
Wirkung.
Sein
Wirkmechanismus
ist
vorwiegend
zentral.
Die
Prostaglandinsynthese wird in den höheren Zentren des Gehirns und des Rückenmarks
unterdrückt, diese bleibt jedoch am Ort der Entzündung weiterhin aufrecht, wodurch die
geringe
antiphlogistische
Wirkung
erklärt
wird.
Dank
diesem,
vorherrschend
zentralnervösen Mechanismus, zeigt Paracetamol keine negativen, NSAR-typischen,
Auswirkungen und stellt somit das Mittel der Wahl bei Patienten mit bestehender
Nierenschädigung als Kurzzeittherapie dar. Eine bessere Schmerzlinderung bei akuten
postoperativen Schmerzen wird in einer Kombination mit NSAR erreicht was auch in einer
Studie von Rømsing et al. (24) erwiesen wurde. In dieser Studie wurden die Wirkung von
Paracetamol und die Kombination von Paracetamol und NSAR getestet. Es stellte sich
heraus, dass die gleichzeitige Anwendung von Paracetamol und einem NSAR überlegen zu
Paracetamol allein war, aber es wurden keine Beweise der überlegenen analgetischen
Wirkung der Kombination im Vergleich zu den NSARs allein gefunden (24).
Indikationen für die Anwendung von Paracetamol sind Fieber und schwache bis
mittelmäßige Schmerzen ohne entzündliche Komponente, wie bei Kopf- und
Zahnschmerzen sowie postoperativen Schmerzen. Aufgrund der guten Verträglichkeit,
dem geringen Risiko und keiner nachgewiesenen teratogenen Wirkung kann es als
Antipyretikum und Analgetikum bei Schwangeren, Stillenden und Kindern verwendet
werden.
Paracetamol wird nach der Einnahme schnell resorbiert und der Wirkungsantritt erfolgt
innerhalb 15 Minuten, mit einer Plasmahalbwertszeit von 2 Stunden. Die Therapiedosis bei
21
Erwachsenen beträgt 500 – 1000 mg als Einzeldosis in einem zeitlichen Intervall von 4 bis
6 Stunden. Dabei darf die Tageshöchstdosis von 4000 mg nicht überschritten werden.
Höhere Dosierungen haben Leberzellnekrosen zur Folge welche zu einem Leberkoma
führen können. Schon eine Dosierung von 100 mg pro kg kann zur Leberschädigung
führen; die Einzeldosen von über 250 mg pro kg sind toxisch (17).
Es wurden die analgetische Wirksamkeiten der Wirkstoffe Paracetamol, ASS, Ibuprofen
und Morphin im Artikel von Becker (2010) verglichen. Die Dosis-Wirkungs-Kurve von
allen Wirkstoffen wurde in einem Diagramm dargestellt (Abb.10). Dieses Diagramm zeigt,
dass Morphin (Opioide) eine typische Dosis-Wirkungs-Antwort zeigt, mehr Wirkstoff,
mehr Wirksamkeit. Im Vergleich dazu zeigen die Nicht-Opioide eine begrenzte Antwort,
nämlich ihre Wirksamkeit steigt bis zur einen gewissen Grenze und danach kommt es zu
eine Stagnation; es werden, auch in Fällen einer zusätzlichen Erhöhung der Dosis, keine
weitere Wirkungen erreicht. Diese Grenze für Ibuprofen liegt bei 400 mg, beim
Paracetamol und ASS beträgt diese 1000 mg, wobei das Ibuprofen eine etwas stärkere
Wirkung, im Vergleich zu Paracetamol und ASS, zeigt (25).
Abbildung 10: Vergleich der analgetischen Potenz von Morphin,Ibuprofen und
Acetylsalicylsäure/Acetaminophen
Obwohl die Nicht-Opioid Analgetika nur eine begrenzte Wirksamkeit zeigen, sind sie für
die postoperative oralchirurgische Schmerzbehandlung sehr gut geeignet. Eine
Verabreichung in höherer Dosis am ersten postoperativen Tagen hat sich antiphlogistisch
und analgetisch als sehr effizient erwiesen (25).
22
3.3.1.2 Metamizol
Abbildung 11:Metamizol
Metamizol ist ein Pyrazolonderivat mit ähnlichem Wirkmechanismus wie Paracetamol; es
bewirkt die Hemmung der Weiterleitung von Schmerzsignalen im nozizeptiven System.
Neben seinen starken antipyretischen und analgetischen Wirkungen wird es besonders
wegen seiner spasmolytischen Wirkungen geschätzt.
Die Anwendung des Metamizols ist bei mittelstarken bis starken akuten Schmerzen,
Tumorschmerzen und schweren Fieberzuständen indiziert. Aufgrund der spasmolytischen
Wirkung wird es oft zur Schmerztherapie bei Koliken der Gallen- und Harnwege
eingesetzt.
In
der
zahnärztlichen
Praxis
wird
Metamizol,
wegen
fehlender
entzündungshemmender Wirkung, als ein Ersatzpräparat verwendet (26).
Nach oraler Gabe tritt die Wirkung schnell ein; es hat eine Plasmahalbwertszeit von etwa
2-5 Stunden. Die Dosierung beträgt 500 – 1000 mg alle 4 bis 6 Stunden, allerdings sollte
die Tagesdosis von 3000 mg nicht überschritten werden. Folgen einer Überdosierung und
deren klinische Symptomatik sind nicht bekannt. Trotz guter gastrointestinaler
Verträglichkeit ist Metamizol bei Säuglingen, während der Schwangerschaft und Stillzeit
sowie
bei
vorbestehenden
Blutbildungs-Störungen,
Asthma
bronchiale
und
Alkoholintoleranz kontraindiziert. Eine Einnahme während der Schwangerschaft,
insbesondere im 3. Trimenon, stellt die Gefahr des vorzeitigen Verschlusses des Ductus
arteriosus Botalli dar (27).
Metamizol kann zu einer Agranulozytose führen, welche nach seinem Absetzen rasch
reversibel ist. In seltenen Fällen kann es nach oraler Einnahme, aufgrund einer
Überempfindlichkeitsreaktion, zu einer anaphylaktischen Reaktion kommen (16).
23
3.3.2 Nicht-Opioide Analgetika ohne antipyretische und
antiphlogistische Wirkung
Der Wirkmechanismus dieser Gruppe der Analgetika basiert nicht, wie bei den anderen,
auf der Hemmung der Cyclooxygenase bzw. Prostaglandinsynthese, sondern auf der
zentralen Wirkung an selektiven Kalium-Kanälen-Öffner. Durch die selektive Öffnung von
bestimmten
Kaliumkanälen
an
der
Membranoberfläche
der
WDR-Neurone
im
Rückenmark wird das Ruhemembranpotenzial stabilisiert. Es bewirkt eine indirekte
Hemmung der NMDA-Rezeptoren welche für die Weiterleitung der afferenten
Schmerzimpulse aus der Peripherie zum ZNS zuständig sind. Auf diese Weise werden die
Schmerzreize gleich auf spinaler Ebene gehemmt und der Schmerz wird unterbunden.
In der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde stellt aus dieser Gruppe der NichtopioidAnalgetika der Flupirtin einen besonders effektiven analgetischen Wirkstoff dar (28).
3.3.2.1 Flupirtin
Abbildung 12:Flupirtin
Die starke analgetische Wirkung von das Flupirtin entspricht fast dem von Codein und
Morphin (29). Durch die Hemmung der Schmerzimpulse im Rückenmark wird zusätzlich
das Schmerzgedächtnis beeinflusst, eine Chronifizierung des Schmerzes verhindert und
eine Entspannung der Muskulatur ausgelöst (28).
Flupirtin wird zur Linderung der akuten postoperativen Schmerzen eingesetzt, wenn eine
Behandlung mit anderen Analgetika (NSAR oder schwache Opioide) kontraindiziert ist
(29). In der Zahnheilkunde wird es wegen seiner muskelrelaxierenden Wirkung oft bei der
24
Therapie der Craniomandibulären Dysregulationen (CMD) mit massiven Myalgien
verordnet (28).
Die empfohlene Dosierung liegt bei 100 – 200 mg alle 6 bis 8 Stunden. Eine Dosis von 600
mg pro Tag sollte nicht überschritten werden. Wirkungseintritt ist innerhalb von 30
Minuten; die Plasmahalbwertszeit liegt bei etwa 4 Stunden. Eine Kombination mit NSAR,
bei Bedarf, ist jedenfalls sinnvoll. In der Schwangerschaft und Stillperiode ist Flupirtin
kontraindiziert (16).
Zu den häufigsten Nebenwirkung gehören: Müdigkeit, besonders zu Therapiebeginn,
Schwindel, Verdauungsstörungen oder Kopfschmerzen. Da der Wirkstoffabbau in der
Leber stattfindet, sollte bei vorgeschädigter oder geschwächter Leber der Einsatz kritisch
überdacht werden (28).
3.3.3 Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika (NSAR)
Saure antiphlogistisch-antipyretische Analgetika werden auch NSAR (=Nicht-Steroidale
Antirheumatika)
bzw.
NSAID
(non-steroidal
anti-inflammatory
drugs)
im
englischsprachigen Raum genannt. Der Name Nicht-Steroidale dient zu ihrer
Unterscheidung von Glucocorticoiden (Steroidhormone), welche eine antiphlogistische,
aber auch eine glucocorticoide Wirkung haben.
NSAR haben analgetische, antipyretische und antiphlogistische Wirkungen. Der
Wirkmechanismus basiert auf der Hemmung der Cyclooxygenase und im Zuge dessen
wird die Prostaglandinsynthese unterbrochen. Eine Blockade der Prostaglandinbildung hat
zur Folge eine periphere und zentrale Unterdrückung der Schmerzentstehung. In der
peripheren Schmerzhemmung sind Hemmungen der Erregungsbildung in den Rezeptoren
der sensiblen Nervenbahnen und der Ausbreitung der Entzündung entscheidend. Im
zentralen Nervensystem erfolgt die Schmerzherabsetzung bzw. Schmerzausschaltung
durch die Unterbrechung der synaptischen Schmerzweiterleitung im nozizeptiven System.
Die Anwendungsgebiete der NSAR sind sehr breit gefächert, von Kopf-, Zahn- und
Rückenschmerzen, Fieberzuständen, über Sportverletzungen bis hin zur Behandlung von
rheumatoiden Arthritis, Arthrose, Herzinfarkt oder Schlaganfall.
25
Die NSAR sollen als Normdosierung für eine möglichst kurze Zeit eingenommen werden.
Eine Dosiserhöhung oder Verlängerung der Einnahme um eine bessere Wirkung zu
erzielen ist sinnlos. Ihre Verordnung in den ersten 24 Stunden postoperativ mindert den
Verbrauch der Opioid-Analgetika.
Das breite Anwendungsgebiet bringt hohe Nebenwirkungsinzidenzen mit sich. Die
Nebenwirkungen der NSAR sind häufig kompliziert, schwer und oft erst später erkennbar.
Abgesehen davon, dass NSAR schon während einer Normdosis Nebenwirkungen
verursachen kann, können diese durch unüberlegte Verordnungen oder Selbstverschulden
der Patienten, die aufgrund leichter Zugänglichkeit oft eine Selbstbehandlung durchführen,
noch verstärkt werden. Meist treten die Schädigungen im Magen-Darm Trakt (Blutungen,
Ulcusbildung, Erosionen), Nieren und Leber auf. Traumen, eine gestörte Hämodynamik
und höheres Alter wirken auch fördernd auf die Entstehung unerwünschter Effekte (17,30).
In einer Studie der Stanford Universität von Fries und Bruce (31) wurden die
Schmerzmittel Paracetamol, Ibuprofen und ASS miteinander im Hinblick auf
Verträglichkeit getestet. Dabei ist festgestellt worden, dass alle drei Wirkstoffe gleich gut
verträglich sind und in niedrigen Dosierungen keine schwerwiegenden Nebenwirkungen
hervorrufen. Bei einer Kombination mit anderen NSAR, oder gleichzeitige Einnahme mit
Corticosterioden, steigt das Risiko um zwei- bis sechsfache.
Um obengenannte Nebenwirkungen zu umgehen, sind folgende Kontraindikationen für
NSAR zu beachten: Magen-Darm Ulzera, Asthma, hämorrhagischer Diathese, sowie in
den letzten Schwangerschaftswochen – Gefahr eines möglichen vorzeitigen Verschlusses
des Ductus Botalli und Beeinflussung der normalen Geburts- und Nachgeburtsphase auf
Grund ihrer Wirkung auf das uterotrope Prostaglandinsystem (4).
26
Einteilung der NSAR:
NSAR sind nicht selektive Cyclooxygenase (COX)-Hemmer, während selektive COX-2Hemmer eine eigene Untergruppe darstellen, welche in einem eigenen Kapitel beschrieben
werden.
In folgender Tabelle werden die Vertreter der nicht selektiven NSAR Gruppe mit ihren
Freinamen und Handelsnamen vorgestellt (16). Von einigen NSAR gibt es auch Generika.
Tabelle 2: Einteilung der NSAR
Substanzklasse
Freiname
Handelsname(A)
Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure
Aspirin
Arylessigsäurederivate
Diclofenc
Voltaren
Indometacin
Indocid
Ibuprofen
Brufen
Dexibuprofen
Seractil
Naproxen
Proxen
Anthranilsäurederivat
Mefenaminsäure
Parkemed
Heterocyclische
Meloxicam
Movalis
Ketoenolsäuren
Piroxicam
Felden
Lornoxicam
Xefo
Arylpropionsäure
Eine sehr unterschiedliche Wirkzeit der einzelnen Substanzen lässt die NSAR, in dieser
Hinsicht, in folgenden Gruppen einteilen (16):
 Sehr kurz wirksam: Acetylsalicylsäure
 Kurz wirksam: Diclofenac, Dexibuprofen, Ibuprofen, Mefenaminsäure
 Mittellang wirksam: Indometacin, Naproxen, Ketoprofen, Lornoxicam
 Lang wirksam: Meloxicam, Piroxicam, Phenylbutazon
27
3.3.3.1 Acetylsalicylsäure
Abbildung 13: Acetylsalicylsäure
Acetylsalicylsäure
(ASS)
ist
ein
schmerzstillender,
entzündungshemmender,
fiebersenkender und thrombozytenaggregationshemmender Wirkstoff, der seit Anfang des
20.
Jahrhunderts
unter
dem
Markennamen
Aspirin®
hergestellt
wird.
Der
Wirkmechanismus der ASS beruht auf einer irreversiblen Hemmung beider Isoenzyme der
COX. Durch Acetylierung der Enzyme werden ihre katalytischen Aktivitäten dauerhaft
blockiert. In Folge dessen verlieren die Thrombozyten ihre Fähigkeit zur Aggregation, und
zwar für ihre gesamte Überlebenszeit, 8-10 Tage, da sie keine Enzyme, aufgrund des
fehlenden Zellkerns, nachbilden können (17). Bei anderen NSAR ist dieser Effekt
reversibel und hat eine Dauer von max. 24 Stunden nach der Anwendung.
ASS wird therapeutisch bei mäßigen bis mittelstarken und entzündlichen Schmerzen, bei
rheumatischen Erkrankungen und prophylaktisch bei herzkoronaren und cerebrovaskulären
Erkrankungen verabreicht. Die prophylaktische Wirkung wird schon mit eine Dosis von 30
bis 100 mg pro Tag erreicht. Für eine antiphlogistische und analgetische Wirkung wird
eine therapeutische Einzeldosis von 500 bis 1000 mg alle 4-6 Stunden benötigt. Eine
maximale Tagesdosis von 3000 mg darf nicht überschritten werden (17). Nach peroraler
Applikation der ASS wird diese rasch und vollständig aus dem GI Trakt resorbiert; die
Elimination erfolgt mit einer Plasmahalbwertszeit von ca. 15 Minuten (16).
Nebenwirkungen die oft bei der Therapie mit ASS auftreten können sind: Mikroblutungen,
Ulcera in GI Trakt, epigastrische Beschwerden, Gastritis, Erbrechen und Übelkeit.
Besondere Vorsicht bei Langzeittherapie ist bei Patienten mit vorbestehenden
Erkrankungen der Niere und Herz wegen Salz- und Wasserretention geboten (17). In hoher
Dosierung können Schwindel und Ohrensausen hervorgerufen werden. In Hinblick auf die
oralchirurgischen Eingriffe ist wichtig zu erwähnen dass es, aufgrund der gehemmten
28
Thrombozytenaggregation, zu Verlängerung der Blutungszeit oder Nachblutungen
kommen kann. Ein Absetzen der Therapie ist nicht notwendig, solange sie in der
Normdosis ist. In dem Fall einer Therapie mit höheren Dosen soll eine präoperative
Abklärung mit dem verantwortlichen Behandler stattfinden. Die Therapie der Wahl wären
dann Paracetamol oder eine Substanz aus der Gruppe der selektiven COX-2 Hemmer.
ASS ist bei Leber- und Niereninsuffizienz, Thrombozytopenie, Magen-Darm Ulcera,
erhöhter Blutungsneigung sowie im letzten Trimenon der Schwangerschaft und während
der Stillzeit kontraindiziert (16). Eine Verabreichung bei Kindern unter 12 Jahre mit
viralen fieberhaften Infektionen ist nicht empfohlen, da ein Zusammenhang zwischen der
Einnahme von ASS und dem sog. „Reye-Syndrom“ noch nicht geklärt ist. Bei einer
Kombination
von
ASS
und
oralen
Antikoagulantien
kumuliert
deren
gerinnungshemmender Effekt (4).
3.3.3.2 Arylessigsäurederivate
Die Vertreter der Essigsäure-Derivate sind Diclofenac und Indometacin.
Diclofenac
Abbildung 14: Diclofenac
Dieses Essigsäure-Derivat ist unter dem Handelsnamen Voltaren® bekannt. Dank seiner
ausgeprägten antiphlogistischen Wirkung ist Diclofenac bei akuten und chronischen
entzündlichen Erkrankungen indiziert, vor allem bei der Therapie von rheumatischen
Erkrankungen (27).
29
Diclofenac wird schnell im GI Trakt resorbiert, die Plasmahalbwertszeit beträgt ungefähr
90 Minuten. Die therapeutische Dosis liegt bei 50mg bis 100 mg alle 6-8 Stunden; mit
einer maximalen Tagesdosis von 150 mg (16).
Zu
unerwünschten
Flüssigkeitsretention
Wirkungen
und
gehören:
Beschwerden
Wassereinlagerungen,
hoher
im
Verdauungstrakt,
Blutdruck,
Hautausschlag,
Kopfschmerzen, Schwindel und Benommenheit (7). Untersuchungen zufolge wird das
Risiko von einem Herzinfarkt bei einer Therapie mit Diclofenac um ca. 44-55 Prozent
erhöht (27).
Die Kontraindikationen
für Diclofenac bestehen vor allem
bei
Magen- und
Darmgeschwüren, im letzten Drittel der Schwangerschaft, bei Leberfunktionsstörungen,
schwerer Niereninsuffizienz und Herzinsuffizienz.
Indometacin
Abbildung 15: Indometacin
Indometacin,
Handelsname
Indocid®,
wirkt
hauptsächlich
antiphlogistisch
und
antirheumatisch. Wegen einer hohen Plasmaproteinbindung (bis zu 90%), beträgt seine
Plasmahalbwertszeit etwa 3–11 Stunden. Die empfohlene Normdosis liegt bei 25 bis 50
mg alle 8-12 Stunden; die Tagesdosis jedoch bei 150 mg. Indometacin hat eine höhere
Nebenwirkungsinzidenz (GI Trakt, Nieren, Herz und ZNS); in der Zahnheilkunde findet
dieser Wirkstoff keine Anwendung; seine Verwendung ist nur auf die Behandlung des
akuten Gichtanfall eingeschränkt (17).
30
3.3.3.3 Arylpropionsäuren
Die bekanntesten Vertreter dieser Gruppe der NSAR sind Ibuprofen, Dexibuprofen und
Naproxen.
Ibuprofen
Abbildung 16: Ibuprofen
Ibuprofen ist ein Arylproprionsäurenderivat, im Handel unter dem Namen Brufen®
bekannt. In geringeren Dosen wirkt es analgetisch und antipyretisch; um eine
antiphlogistische Wirkung zu erreichen, sollen höhere Dosen verabreicht werden.
Anwendungsgebiete sind Kopf- und Zahnschmerzen, rheumatoide Arthritis sowie die
Schmerzen der Muskeln und des Bewegungsapparates. Es wird den eher schwächeren
Wirksubstanzen zugeordnet; hat eine sehr hohe Plasmaeiweißbindung; mit einer
Eliminationshalbwertszeit im Plasma von ca. 2 Stunden. Die analgetische Einzeldosis liegt
bei 200 bis 400 mg, bzw. 800 mg für antiphlogistische Wirkung, bei rheumatoiden
Beschwerden. Die Tageshöchstdosis von 1200 mg, bzw 2400 mg soll nicht überschritten
werden. Ibuprofen ist ein NSAR mit geringster Nebenwirkungsinzidenz (4).
Die Wirkungseffizienz von Ibuprofen ist in einer doppelblinden, randomisierten Studie von
Cooper et al. (32) untersucht worden. Den Patienten wurden nach oralchirurgischen
Operationen eine Einzeldosis von entweder Codein 60 mg, 650 mg Aspirin, Ibuprofen 400
mg, 650 mg Aspirin + Codein 60 mg, Ibuprofen 400 mg + Codein 60 mg oder Placebo
verabreicht. In einem Berichtsformular wurden die Schmerzintensität, Schmerzlinderung
und Nebenwirkungen verzeichnet. Es zeigte sich, dass Ibuprofen in Kombination mit
Codein die wirksamste Behandlung mit effektiver Schmerzlinderung war, mit rascher
Erreichung der höchsten Wirkungsintensität, aber die Wirkungsdauer war deutlich kürzer
im Vergleich zu Ibuprofen allein. Auch im Vergleich zu anderen Wirkstoffen hatte
Ibuprofen eine deutlich bessere analgetische Wirkung. Codein zeigte sich als schwächstes
Analgetikum. Da Ibuprofen zumindest eine so gute Wirkung wie die Kombination von
31
ASS und Codein hat, hat die Studie eine Überlegenheit in der Anwendung von Ibuprofen
gegenüber der ASS bestätigt.
Dexibuprofen
Abbildung 17: Dexibuprofen
Dexibuprofen wird unter dem Handelsnamen Seractil® vertrieben. Wegen seiner guten
analgetischen und antiphlogistischen Wirkungen, guter Verträglichkeit und sehr geringen
Nebenwirkungen wird es oft bei Schmerzen und Entzündungszuständen verschiedener
Ursache und nach Operationen angewendet. Durch mehrere Studien hat sich gezeigt, dass
Dexibuprofen eine gute Verträglichkeit wie Paracetamol hat; im Vergleich zu ASS ist sie
deutlich besser (28).
Die Plasmaeiweißbindung ist hoch; die Plasmahalbwertzeit beträgt etwa 2h. Die Dosierung
ist 200 bis 400 mg alle 6-8 Stunden; eine Tagesdosis von 1200 mg soll nicht überschritten
werden. Es wird eine Einnahme über einen kürzest möglichen Zeitraum von ca. 3-4 Tagen
empfohlen. Die seltenen Nebenwirkungen äußern sich durch Übelkeit, Magenbrennen,
Magenschmerzen, Erbrechen. Bei Langzeiteinnahme können wie bei allen NSAR schwere
Nebenwirkungen auftreten.
Dexibuprofen ist bei bekannten allergischen Reaktionen auf NSAR, sowie bei Patienten
mit vorbestehender prophylaktischer ASS Therapie, da das Dexibuprofen in höherer Dosis
die Wirkung von ASS aufhebt, kontraindiziert. Wenn die Therapie trotzdem erfolgen muss,
soll die Einnahme von Dexibuprofen mindestens 2 Stunden nach der ASS stattfinden (27).
Zu den häufig verordneten Produkten, vor allem in der Zahnmedizin, gehören u.a.
Seractil® 300mg und Seractil forte® 400mg.
32
Naproxen
Abbildung 18: Naproxen
Naproxen wird vor allem bei der Behandlung von chronisch entzündlichen degenerativen
Erkrankungen angewendet. Naproxen hat, im Vergleich zu anderen NSAR, auch eine
spasmolytische Wirkung. Die Plasmaproteinbindung liegt bei 98%; die Wirkungsdauer
beträgt ca. 12 Stunden. Dosierung: Die Einzeldosis ist 250 bis 500 mg alle 8-12 Stunden;
die höchste Tagesdosis ist 1250 mg. Naproxen ist gut verträglich und hat ähnliche
Nebenwirkungen wie Ibuprofen (27). Der Handelsname in Österreich ist Proxen®.
3.3.3.4 Anthranilsäurederivat
Mefenaminsäure
Abbildung 19: Mefenaminsäure
Mefenaminsäure, Handelsname Parkemed®, kommt aufgrund ihrer ausgeprägten
entzündungshemmenden,
schmerzlindernden
und
fiebersenkenden
Wirkung
bei
unterschiedlichen Behandlungen zum Einsatz wie zum Beispiel bei Schmerzen nach
Verletzungen oder Operationen, bei Muskelschmerzen, Zahnschmerzen, Ohrenschmerzen
oder auch bei Grippeerkrankungen. Sie wird im Körper rasch resorbiert, die
Plasmakonzentration
erreicht
das
Maximum
nach
2-4
Stunden
mit
einer
Plasmaeliminationshalbwertszeit von 2 Stunden. Die Einzeldosis beträgt 250 bis 500 mg in
einem Dosisintervall von 6-8 Stunden. Jedoch soll die Tagesdosis von 1000 mg, wegen
33
gefährlichen und schweren Schädigungen im
Gastrointestinaltrakt,
Nieren und
Knochenmark, auf keinen Fall überschritten werden (16). Bei einer relativ kurzen
Einnahme, von ca ein bis zwei Wochen, wie in der Zahnmedizin, stellt die
Mefenaminsäure kein großes Risiko dar, die Einahme von über einem Jahr ruft die
typischen gastrointestinalen Beschwerden hervor (33).
In einem Review von Künzel et al. 2007 wird von einer Vergleichsstudie von
Mefenaminsäure (500 mg) mit Diclofenac (50 mg) und Placebo nach operativer
Entfernung unterer Weisheitszähne berichtet. Die einzigen Schlussfolgerungen, die daraus
gezogen werden konnten, waren die bessere analgetische Wirkung von Diclofenac und
Mefenaminsäure in Einzeldosis im Vergleich zu Placebo (33).
3.3.3.5 Heterocyclische Ketoenolsäuren
Die Vertreter der Gruppe der Oxicame sind Meloxicam, Piroxicam und Lornoxicam. Die
Substanzen dieser Gruppe haben eine längere Wirkungsdauer sowie deutlich bessere
Magenverträglichkeit im Vergleich zu anderen NSAR (4). Ihr Wirkmechanismus beruht
auch auf der unselektiven Hemmung der Cyclooxygenase wobei aber einige Wirkstoffe,
wie Meloxicam, eine höhere Affinität zur COX-2 besitzen.
Die Oxicame, bis auf teilweise Lornoxicam, werden in der Zahnheilkunde nicht verwendet.
Meloxicam
Abbildung 20: Meloxicam
Meloxicam (Movalis®) hat eine starke antiphlogistische, antipyretische und analgetische
Wirkung. Trotz seiner Fähigkeit die Thromboxanbildung zu hemmen, ist eine Auswirkung
auf die Thrombozytenaggregation und Blutungszeit nicht nachgewiesen. Meloxicam wird
zur Behandlung von Schmerzen und Entzündungszuständen eingesetzt, besonders bei
Arthritis und Arthrose. Bei niedrigeren Dosen, bis 7,5 mg, wird bevorzugt COX-2, bei
34
höheren Dosen, 15 mg, wird jedoch auch die COX-1 gehemmt (30). Aufgrund langer
Plasmahalbwertszeit, 20 Stunden, wird die Einnahme auf Einzeldosen von 7,5 bis 15 mg
alle
24
Stunden
beschränkt
(16).
Mögliche
unerwünschte
Wirkungen
sind
Verdauungsbeschwerden und Kopfschmerzen, wie auch die anderen, für NSAR typischen,
schweren Nebenwirkungen.
Piroxicam
Abbildung 21: Piroxicam
Piroxicam ist ein unselektiver COX-1 und COX-2 Inhibitor, bekannt unter dem
Handelsnamen Felden®. Es wird als Mittel der Wahl bei einer chronischen Polyarthritis,
einer Arthrose und Spondylitis ankylosans angewendet (30). Piroxicam wird nach der
Einnahme gut und schnell resorbiert, mit einer Plasmahalbwertszeit von bis zu 50 Stunden.
Die Dosierung von 20 bis 40 mg pro Tag als Einzeldosis sollte nicht überschreiten werden
(16). Durch die starke Effizienz steigt auch das Risiko für unerwünschte Nebenwirkungen,
besonders bei einer Dauerbehandlung (30).
Lornoxicam
Abbildung 22: Lornoxicam
Lornoxicam stellt das potenteste NSAR dar. Im Handel ist er unter dem Namen Xefo® zu
finden. Die Einsatzgebiete sind schmerzhafte und entzündliche Erkrankungen und eine
Kurzzeitbehandlung von mittelstarken postoperativen Schmerzen. Die Plasmahalbwertszeit
beträgt 3-4 Stunden; die Dosierung 4 bis 8 mg alle 8-12 Stunden, jedoch soll die
35
Tagesdosis von 16 mg nicht überschritten werden. Lornoxicam zeigt NSAR
charakterischtische Nebenwirkungen (16).
3.3.4 Selektive COX-2-Inhibitoren
Die selektiven COX-2 Hemmer sind den NSAR zugeordnet da sie keine Steroide sind und
eine antiphlogistische Wirkung haben. Sie werden auch Coxibe gennant. Sie haben eine
sehr lange Plasmahalbwertszeit und eine sehr große Potenz, weshalb sie in geringen Dosen
und langen Dosisintervallen verabreicht sein müssen. Die Coxibe rufen, dank der
selektiven Hemmung, deutlich weniger Nebenwirkungen im gastrointestinalen Trakt
hervor und zeigen keine Auswirkung auf die Thrombozytenaggregation (17). Die Studien
in Bezug auf die oralchirurgischen Eingriffe haben gezeigt, dass die Coxibe gleich gut
wirken wie die unselektiven NSAR und überlegenswert sind. Nun was die
Nebenwirkungen angeht, sind die Ergebnisse unterschiedlich. Nach Ansicht einiger
Autoren stellen die Coxibe die Ursache der erhöhten kardiovaskulären Nebenwirkungen
dar, während andere Studien anscheinend genau das Gegenteil beweisen sollen (33).
Lumiracoxib und Rofecoxib, sind zwei Vertreter dieser Gruppe, welche aufgrund von
Nebenwirkungen aus dem Handel gezogen worden sind. Rofecoxib hatte eine ca. 800 Mal
größere Affinität zur COX-2 als zur COX-1 (17). Nachdem der Wirkstoff einige Zeit in
Verwendung war hat sich herausgestellt dass er schwere Herz- und Kreislauferkrankungen,
insbesondere Angina Pectoris, Schlaganfälle und Herzinfarkte, hervorruft, was auch der
Grund der Marktrücknahme war.
Da die meisten Nebenwirkungen im renalen System durch die Hemmung der COX-2 und
Flüssigkeitsretention verursacht sind, kann es weiter auch zu einem Blutdruckanstieg,
Ödembildung und akutem oder chronischem Nierenversagen führen (4). Aufgrunddessen
sind die Coxibe bei bestehenden Herz-Kreislauf Erkränkungen sowie bei schweren
Leberschäden, Nierenerkrankungen und Schwangerschft kontraindiziert (27). Ihre
Anwendung in der Zahnheilkunde ist nur nach strenger Indikation bei NSAR
Unverträglichkeit und starken Schmerzen gerechtfertigt (34).
Die Vertreter dieser Gruppe sind: Celecoxib, Parecoxib und Etoricoxib.
36
Celecoxib
Abbildung 23: Celecoxib
Dieses Sulfonamid-Derivat mit analgetischer, antiphlogistischer und antipyretischer
Wirkung wird am häufigsten zur Therapie von Arthrosen, Arthritis und rheumatoider
Arthritis eingesetzt, findet aber auch in zahnmedizinischen Behandlungen eine
Anwendung. Seine Präferenz zur COX-2 ist um 375-mal höher als zur COX-1.
Die Resorption erfolgt sehr langsam und zu 97%, die Plasmaeliminationshalbwertszeit
liegt zwischen 6 und 12 Stunden. Die Dosierung von Celecoxib ist entweder ein Mal am
Tag 200 mg oder 2 x 100 mg; bei rheumatoider Arthritis ist eine Dosierung von bis zu 400
mg in zwei Einzeldosen zugelassen, welche nicht überschritten sein sollte. Die
Nebenwirkungen die auftretten können sind Durchfall, Bauchschmerzen (17).
Parecoxib
Abbildung 24: Parecoxib
37
Ein weiterer Vertreter dieser Gruppe, Parecoxib ist der einzige injizierbare COX-2
Hemmer. In dieser Applikationsform wird Parecoxib nur kurzfristig nach der Operation zur
Schmerzlinderung angewendet und das ist auch seine Hauptindikation. Nach der
Applikation wird Parecoxib rasch zum aktiven Valdecoxib hydrolysiert. Valdecoxib wird
zu 98% an Plasmaproteine gebunden; die Plasmahalbwertszeit liegt bei etwa 8 Stunden.
Die Applikationsdosis beträgt 40 mg, wobei eine Nachdosierung bis zur GesamtTagesdosis von 80 mg möglich ist (17).
Etoricoxib
Abbildung 25: Etoricoxib
Etoricoxib (Arcoxia®) ist seit April 2012 auch für die Behandlung von mäßig starken
postoperativen Zahnschmerzen zugelassen. Weitere Indikationen sind: entzündliche und
degenerative Gelenkerkrankungen und bei akuter Gichtarthritis. Es zeichnet sich durch
relativ schnellen Wirkungseintritt, gute Verträglichkeit und lange Plasmahalbwertszeit aus.
Die Einnahme soll einmal täglich in einer Einzeldosis von 90 mg stattfinden. Die
unerwünschten Wirkungen sind Schwindel, Kopfschmerzen, Müdigkeit, Übelkeit,
Bauchschmerzen. Um kardiotoxische Wirkungen zu vermeiden gilt es niedrige Dosen und
Kurzzeit-Therapie einzuhalten (17).
38
3.3.5 NSAR und selektive COX-2 Inhibitoren, Vergleich der
Nebenwirkungen
Die NSAR haben aufgrund der unselektiven COX-1 Hemmung, welche überall im Körper
physiologisch vorkommt, eine hohe Nebenwirkungsinzidenz. Die selektiven COX-2
Inhibitoren
hemmen
nur
das
Isoenzym
COX-2,
welches
induktiv
bei
Entzündungsprozessen entsteht, aber auch konstitutiv in der Niere, im Gehirn, im Uterus
und im Rückenmark vorhanden ist. In diesem Kapitel werden die Nebenwirkungen von
NSAR nach Organsystemen dargestellt und mit Nebenwirkungen von selektiven COX-2
Inhibitoren in denselben verglichen.
Mögliche Nebenwirkungen in den Nieren entstehen wegen der Hemmung der renalen
Prostaglandinsynthese
vorbestehenden
wodurch
renalen
die
Natrium-
Erkrankungen,
und
schlecht
Wasserretention
kompensierter
steigt.
Leber-
Bei
oder
Herzinsuffizienz stellt diese Wasserretention ein Risikofaktor zur Entstehung einer
Niereninsuffizienz, Interstitieller Nephritis, Elektrolytstörungen und Ödeme dar. Eine
Kombination von Diuretika und NSAR erhöht die Beschwerden. Die NSAR mit geringster
Nebenwirkungsinzidenz sind ASS und Ibuprofen in niedriger Dosierung.
Bei der Anwendung der selektiven COX-2 Inhibitoren haben sich die gleichen
Nebenwirkungen wie bei der unselektiven NSAR manifestiert (23).
Die unerwünschten Auswirkungen auf
Herz und
Kreislauf
sind Hypertonie
Herzinsuffizienz und Herz-oder Hirninfarkt welche auf der Hemmung von COX-1 und
daraus folgender Vasokonstriktion und einem erhöhten Blutdruck beruhen. Die NSAR
können auch bei Personen ohne kardiovaskuläre Beschwerden eine Herzinsuffizienz
hervorrufen. Es wurde durch die Studie von Hippisley-Cox et al.erwiesen, dass die NSAR,
wie Diclofenac und Ibuprofen, gleich wie Coxibe, das Risiko von Herzinfarkt steigern
(35). Durch Anwendung von Coxiben wird auch das Auftreten einer Herzinsuffizienz und
anderen Nebenwirkungen häufiger als bei unselektiven NSAR festgestellt. Bei bestehenden
oder vermuteten Herz-Kreislauf Beschwerden wird von der American Heart Assoziation
empfohlen die COX-2 Hemmer so kurz und so wenig wie möglich anzuwenden.
39
An pulmonalen Nebenwirkungen von unselektiven NSAR ist das sogenannte
Analgetikaasthma, meist durch ASS induziert, zu nennen. Die Symptome treten sehr rasch
auf; es kann zu vasomotorischer Rhinitis, angioneurotischem Ödem, Urtikaria,
Larynxödem, Bronchospasmus, Flushing, arterieller Hypotonie und letztendlich zum
Schock kommen.
Es wird empfohlen die ASS oder NSAR Therapie durch eine Therapie mit Coxiben zu
ersetzen. Als bester Auswahl hat sich Celecoxib (bis 200 mg) als sicher erwiesen.
Celecoxib ist bei den Patienten mit Sulfonamidallergie kontraindiziert.
Die häufigsten durch NSAR hervorgerufenen Nebenwirkungen des Magen-Darm Trakts
sind die Schleimhautläsionen, weiteres sind es die Schmerzen, Magenbrennen oder
Blähungen. Aufgrund der systemischen Hemmung der Prostaglandinsynthese kommt es zu
einem Defizit an Prostaglandinen E2 und I2 welche zur Schutz der Mukosa dienen. Schon
ab einer Dosis von 10 mg ASS pro Tag treten die Läsionen der Mukosa auf (23), daraus
bilden sich in weiterer Folge blutende Ulzerationen, Perforationen und Strikturen. Als
Schutzmaßnahmen
der
Mukosa
werden
die
Protonenpumpenhemmer,
eine
Prostaglandinsupplementation oder ein Umstieg zu Paracetamol empfohlen. Dass die
Einnahme der gastroprotektiven Medikamente während einer NSAR Therapie das Risiko
von Nebenwirkungen deutlich reduziert, wurde auch in der eingebetteten Fall-KontrollStudie von Hippsley-Cox et al. 2005 bestätigt. Das Auftreten von unerwünschten
Nebenwirkungen wurde bei allen Medikamenten bis auf Diclofenac vermindert (36).
Im Dünn- und Dickdarm zeigen sich hämorrhagische und erosive Ulzerationen,
entzündliche Darmerkrankungen und erhöhte intestinale Permeabilität und Enterotoxizität.
Es hat sich durch die Studien erwiesen, dass die selektiven COX-2 Hemmer in niedriger
Dosierung wesentlich weniger Nebenwirkungen induzieren und somit eine sicherere
Therapiewahl bei bestehenden Gastrointestinalen Erkrankungen darstellen. Diese Wirkung
wird aber bei gleichzeitiger Einnahme von ASS annulliert. Besondere Vorsicht ist aber
trotzdem bei Patienten mit Divertikulose, Angiodysplasien und chronischen entzündlichen
Darmkrankheiten geboten.
Unerwünschte Auswirkungen, welche sich an der Leber manifestieren können, sind akutes
Leberversagen (kann lebensbedrohlich sein) und geringgradige Transaminasenerhöhungen.
Eine Kontrolle der Leberwerte vor und in den ersten Wochen der Einnahme der NSAR ist
ratsam. Durch NSAR Anwendung wird das Risiko einer NSAR-induzierten Hepatitis
40
höher, Salicylate führen zu Leberzellnekrosen, und durch Paracetamol kann auch eine
akute Hepatotoxizität hervorgerufen werden.
Die negativen NSAR Wirkungen auf das Blutbild und die Gerinnung stellen die
Agranulozytose,
wegen
höhen
Knochentoxizität,
und
die
Hemmung
der
Thrombozytenaggregation durch ASS dar (23). Die ASS hemmt die COX-1, welche die
Produktion von Thromboxan A2 ermöglicht, und somit wird die Aggregation von
Thrombozyten beeinträchtigt. Die Thrombozyten werden „lebenslang“ gehemmt (17). Die
normalen aktiven Thrombozyten werden erst nach etwa einer Woche, mit neuer
Generation, ausreifen.
Die Anwendung von selektiven COX-2 Hemmer hat keine Auswirkung auf die
Thrombozytenaggregation, während die endotheliale PGI2-Produktion sinkt, was auch in
gewissen Maßen prothrombisch bewirkt.
Mögliche negative Folgen an der Haut nach der NSAR Anwendung sind urtikarielle und
morbilliforme Exantheme, toxische Epidermolyse und ein Stevens-Johnson-Syndrom mit
mukosaler Beteiligung. Ein erhöhtes Risiko besteht in Zusammenhang mit Oxicamen; die
genauen Auswirkungen der selektiven COX-2 Hemmer sind nicht bekannt.
Die Nebenwirkungen im ZNS sind Schwindel, Benommenheit, Kopfschmerzen,
Sehstörungen, Tinnitus und Müdigkeit. Die erhöhte Anzahl der Kopfschmerzen sind als
Begleiterscheinungen nach der Therapie mit Indometacin registriert worden. Bei der ASS
Therapie mit höheren Dosen kommt es zum Tinnitus (23).
Eine Therapie mit den selektiven COX-2 Inhibitoren hat in Bezug auf Bronchien/Lunge,
Gastrointestinaltrakt und Blut geringeren Nebenwirkungen, in Bezug auf Niere, HerzKreislauf, Leber, Nervensystem und Haut haben sie fast gleiche Nebenwirkungen wie
unselektive NSAR.
41
3.4 Oralchirurgische Eingriffe
Die Orale Chirurgie umfasst Maßnahmen, welche unter ambulanten Verhältnissen und in
der Lokalanästhesie durchgeführt werden können. Die oralchirurgischen Eingriffe können
sehr unterschiedlich im Ausmaß des gesetzten Traumas sein. Entsprechend dem Trauma
wird auch die notwendige Schmerzmedikation verschrieben. Um richtige medikamentöse
Behandlungen zu planen, welche an jeden Patienten individuell angepasst werden müssen,
ist es wichtig, aufgrund des Ausmaßes der verletzten Strukturen und Gewebe, die
Schmerzintensivität zu erkennen.
3.4.1 Klassifizierung
Die Grazer Universitätsklinik für Zahnheilkunde hat diese Eingriffe nach Art, Dauer und
Ausdehnung der Wundfläche und Beteiligung von Gewebe und Strukturen in drei Gruppen
klassifiziert (22):
Gruppe 1 sind einfache, minimal invasive Eingriffe deren Ausdehnung auf Schleimhaut
und Muskulatur begrenzt sind:
 Schleimhautbiopsien / Probeexzisionen
 Implantatfreilegung
 kleine Laserchirurgie
 kleine Parochirurgie (Kronenverlängerung, Rezessionsdeckung)
 Extraktion gelockerter Zähne, einfache Milchzahnextraktion
Das Operationsgebiet der Eingriffe in Gruppe 2 wird auf den Knochen ausgedehnt:
 unkomplizierte Zahnextraktion
 operative Zahnentfernung, -freilegung
 Wurzelspitzenresektion bei guter Erreichbarkeit und geringem Weichgewebstrauma
 Entfernung kleiner Knochenzysten, Zystostomie
 kleine Tumorresektion
 einfache Implantation (+/- GBR)
42
 Kieferhöhlenverschluss
 Inneninzision
Die Eingriffe der Gruppe 3 sind komplizierte Operationen, welche neben ihrer
Ausdehnung auf alle drei Strukturen, auch mit einem höheren zeitlichen Aufwand und
größerem Trauma verbunden sind:
 komplizierte Zahnentfernungen
 ausgedehnte Zystenoperationen
 Wurzelspitzenresektion im Unterkieferseitenzahnbereich
 komplizierte mehrfache Implantationen
 große Knochenaugmentation / Sinuslift
 ausgedehnte
Denudierung
von
Knochen/Periost
(z.B.breitflächige
Vestibulumplastik etc.)
 operative Eingriffe mit anzunehmendem Trauma eines Nervenstammes
 Knochentransplantatentnahme
3.5 Medikation in der Oralchirurgie
Statistiken zeigen, dass mehr als 40% der Patienten unter mäßig starken bis starken akuten
Schmerzen nach postoperativen Traumen leidet. Die Ziele der Schmerzbekämpfung sind:
Erleichterung der Genesung und Wiederherstellung der normalen Funktion. Im modernen
Konzept der schnellen Genesung und optimaler postoperative Rehabilitation nach elektiver
Chirurgie („fast track surgery“) wird die Elimination von akuten postoperativen Schmerzen
zur einer Selbstverständlichkeit.
Es gibt aber immer noch viele Hindernisse auf dem Weg zu einer adäquaten
Schmerzbekämpfung.
Von
dem
dass,
Schmerz
eine
geringe
Priorität
im
Gesundheitssystem hat, über eine suboptimale Ausbildung und Bewertungsfähigkeit des
Schmerzes seitens des medizinischen Personals in der Schmerztherapie, bis zum durch
Angst ausgelösten Misstrauen der Patienten in der Diagnosestellung und Therapiewahl.
Viele Patienten bekommen eine nicht entsprechende Schmerztherapie oder eine zu geringe
43
Therapiedosis. Eine gute Patient – Arzt Kommunikation, Vertrauen und Zusammenarbeit
können die obengenannte Hindernisse und sogar den Analgetika Bedarf verringern (13).
Nach einem effizienten Eingriff, welcher nicht zur Behandlung von Symptomen, sondern
zur Behebung der Ursachen von den schmerzhaften und entzündlichen Geschehen oder
pathologischen Zuständen dient, kommt es danach, in vielen Fällen, zu einem schnellen
und spontanen Abklingen der Symptomatik. Jedoch bei einigen Patienten besteht der
Schmerz weiterhin, meistens nach der Durchführung von größeren oralchirurgischen
Eingriffen der Gruppe 2 und 3. Das Maximum des postoperativen Schmerzes ist nach etwa
12 bis 24 Stunden zu erwarten mit einer abfallenden Tendenz danach; die Schwellungen
können, in Gegensatz dazu, bis zu über drei Tage anhalten oder sogar erst dann ihr
Maximum erreichen. Ein deutlich längeres und stärkeres Schmerzempfinden zeigen die
Patienten mit vorbestehenden, mäßigen bis starken, präoperativen Schmerzen. Zur
Behandlung von Entzündungen, Schwellungen und postoperativen Schmerzen wird eine
orale Pharmakotherapie angewendet.
Es hat sich die Frage gestellt ob es sinnvoll wäre schon vor dem oralchirurgischen Eingriff
eine Analgetikatherapie zu verabreichen; ob diese zu einer effizienteren postoperativen
Schmerzlinderung führen würde. Dieses wurde in der Studie von Jung et al. (37)
untersucht. Sie haben 80 Patienten im Alter ab 16 Jahre, bei welchen eine operative
Entfernung von einem unteren Weisheitszahn geplant war, in drei Behandlungsgruppen
eingeteilt. Die Voraussetzung war, dass die Weisheitszähne retiniert waren, d.h dass bei
der Operation ein Teil der Knochen abgetragen werden musste. Die erste Gruppe hat die
erste Dosis der NSAR eine Stunde vor Operation eingenommen; die zweite Gruppe hat der
NSAR erst eine Stunde nach der Operation eingenommen; die dritte Gruppe hat ein
Placebo vor oder nach Operation verabreicht bekommen. Die Patienten sollten die erste
und zweite Eintrittszeit von postoperativen Schmerzen sowie die Schmerzintensität
dokumentieren. Nach der Auswertung der Ergebnisse wurde festgestellt, dass die
Schmerzintensität in allen drei Gruppen sowohl beim ersten als auch beim zweiten
Auftreten von postoperativen Schmerzen fast gleich war (Abb.26.). Die erste Eintrittszeit
von postoperativen Schmerzen war in der zweiten Gruppe deutlich verlängert, im
Vergleich zu anderen zwei Gruppen, während sich bei der zweiten Eintrittszeit keine
großen Unterschiede zeigten (Abb. 27.)
44
Abbildung 26: Schmerzintensität
Abbildung 27: Eintrittszeit
Diese Ergebnisse implizieren, dass eine postoperative Verabreichung der Medikamente
aufgrund einer längeren analgetischen Wirkung sinnvoller ist im Vergleich zu
präoperativer Schmerzmedikation. Die Studie von Vogel et al. (38) gab ähnliche
Ergebnisse; die postoperative Gabe von Ibuprofen präsentierte verzögerten Beginn der
Schmerzen nach oralchirurgischen Eingriffen.Viele klinische Studien haben berichtet, dass
die Verabreichung der lokalen Anästhesie vor der Operation eine präventive Analgesie
darstellt.
Nun, bevor man eine Pharmakotherapie verordnet, soll eine genaue Anamnese erhoben
werden, mit besonderem Augenmerk auf schon bestehende Erkrankungen und begleitende
Medikation, da die Auswahl der Therapie keine negativen Auswirkungen auf, oder
Wechselwirkungen mit der vorhandenen Medikation haben soll. Eine Aufklärung der
Patienten über möglichen Folgeerscheinungen ist notwendig (sinnvoll). Die postoperativen
Kontrollen optimieren eine weitere medikamentöse Behandlung (39).
45
3.5.1 Studie der Universitätsklinik für Zahn- Mund- und
Kieferheilkunde Graz
Im Jahr 2007 wurde an der oralchirurgischen Abteilung der Universitätsklinik für ZahnMund- und Kieferheilkunde Graz, in einer klinischen Studie, die Effektivität der
standardmäßig verabreichten Schmerzmedikation nach oralchirurgischen Eingriffen
evaluiert. Die Patienten haben ihr subjektives Schmerzempfinden, vom Operationstag weg
bis zur eine Woche nach dem Eingriff dreimal am Tag dokumentiert (40).
In dieser Studie wurden die Daten von über 500 Patienten erhoben und die Auswertung
dieser Schmerzprotokolle ergab: dass ein deutlicher Unterschied bei gleichen Eingriffen
zwischen Männern und Frauen in der Schmerzempfindung besteht; dass das Maximum der
Schmerzen am Nachmittag des Operationstages erreicht wurde und dann gegen Abend
abfiel. In den nächsten Tagen war ein Abfall der Schmerzen am Vormittag und wieder
Anstieg gegen Abend, wobei das Schmerzempfinden kontinuierlich immer geringer wird.
Weiters gaben in der Ambulanz behandelte Patienten eine höhere Schmerzintensität an als
die die im septischen Operationssaal behandelt wurden und es zeigte sich dass die
Operationsdauer keinen Einfluss auf die Schmerzintensität hat. Eine „erweiterte“
postoperative Medikation führte zu einem deutlich milderen Schmerzverlauf (40).
Aus dieser Studie lässt sich schließen, dass eine Schmerztherapie bei oralchirurgischen
Eingriffen, unabhängig vom Schweregrad der Eingriffsgruppe, erforderlich ist. Die
Therapie soll mindestens die ersten drei Tage nach der Operation stattfinden. Eine
Schmerzmedikationsgabe (NSAR, Opioid oder Cortison) 1-2 Stunden präoperativ oder
unmittelbar nach der Operation, reduzieren beim Nachlassen der lokalen Anästhesie am
Nachmittag
des
Operationstages
Schmerzen,
Schwellungen
und
eventuelle
Komplikationen deutlich.
Eine
zweckmäßig
individuelle
Schmerzmedikation,
welche
dem
ausgeweiteten
Wundgebiet, der Operationsdauer und den voraussichtlichen Schmerzen entspricht, erhöht
die Erfolgsrate der Therapie und die Zufriedenheit von Patient und Behandler (40).
46
3.5.2 Gängige Präparate an der Grazer Zahnklinik
Wie schon erwähnt wurde, wird der Bedarf einer Pharmakotherapie nach der, von
Patienten durch die Schmerzskala erimttelten, Schmerzqualität bestimmt, während die
Analgetikawahl nach dem WHO Stufenschema verordnet wird. Im Bezug darauf und auf
die Klassifikation der oralchirurgischen Eingriffe, hat die Abteilung für Zahnärztliche
Chirurgie der Grazer Zahnklinik, beruhend auf den Ergebnissen der obengenannten Studie,
einen Schmerzmedikationsleitfaden zusammengefasst (Abb. 28.) (22). Es werden drei
Gruppen von Schmerzintensität unterschieden und dementsprechend die Analgetikagabe
zugeordnet:

Gruppe 1: Bei mäßigen Schmerzen erfolgt die Behandlung fakultativ mit NichtOpioid Analgetika

Gruppe 2: Mittelstarke Schmerzen werden obligat mit Nicht-Opioid Analgetika
therapiert. Dazu wird, nach Bedarf, eine begleitende Co-Medikation empfohlen.

Gruppe 3: Die starken Schmerzen werden grundsätzlich mit Nicht-Opioid
Analgetika und Co-Medikationen therapiert. Wenn es nicht ausreichend ist,
wird empfohlen ein schwaches Opioid Analgetikum zusätzlich zu verordnen.
Ein multimodales balanciertes Analgesiekonzept, basierend auf der Kombination
verschiedener Analgetika oder Techniken der Analgesie, optimiert die Analgetikawirkung,
reduziert die Nebenwirkungen und gewährleistet einen niedrigen Stressfaktor für Patienten.
Das Nutzen/Risiko Verhältnis soll aber streng abgewogen sein. Die multimodale
Pharmakotherapie
wäre
z.B.
ein
Lokalanästhetikum
vor
und
ein
NSAR
Schmerzmedikament nach dem Eingriff; NSAR und die schwache Opioide.
Bei der postoperativen Schmerzbehandlung von oralchirurgischen Eingriffen der Gruppe 1,
haben sich die NSAR als viel wirkungsvoller erwiesen als die schwachen Opioide (41).
Deswegen stellt ein Wirkstoff der NSAR Gruppe mit relativ kurzer Wirkzeit aber in
höherer Konzentration die Wahl der Basismedikation dar. Es wird (z.B. Dexibuprofen)
Seractil® forte 400mg in gleicher Dosierung bei allen Gruppen empfohlen. Die
Verabreichung der Basismedikation ist solange empfohlen bis das Schmerzempfinden an
47
der zehnteiligen visuellen Analogskala mit dem Wert von ≤ 3 für mindestens 24 Stunden
eingestuft wird.
Fakultativ
Obligat
Abbildung 28:Schmerzmedikationsleitfaden
Bei nachgewiesenen Kontraindikationen für NSAR sind als Alternativtherapie die
Wirkstoffe der Gruppe nichtsaure antipyretische Analgetika, Paracetamol und Metamizol
empfohlen, wobei nach einer strengen Indikationsstellung vorgegangen wird. Das
Dosierungsintervall von Metamizol wird stufenweise von Gruppe zur Gruppe verkürzt; die
Einzeldosis bleibt unverändert. Bei der Dosierung des Paracetamol bleiben die Einzeldosen
auch unverändert, nur bei der Gruppe drei wird das Dosisintervall verkürzt.
Aufgrund schon bekannter Nebenwirkungen von NSAR ist eine prophylaktische additive
Medikation zu empfehlen, besonders bei vorbestehenden Gastrointestinalen Beschwerden.
Zu diesem Zwecke werden die Protonenpumpenhemmer als Magenschutz verordnet.
Empfohlen werden Pantoloc® oder Nexium® in einer Einzeldosis von 20 mg pro Tag,
bzw. bei der Gruppe 3 eine Einzeldosis von 40 mg pro Tag.
Die Eingriffe der zweiten und dritten Gruppe sind zeitlich mit mehr Aufwand verbunden
und haben ein größeres, auf den Knochen übergreifendes Operationsgebiet. Dem zufolge
ist mit ausgeprägteren postoperativen Symptomen, wie Schwellungen und Inflammationen,
zu rechnen. Um diese zu vermeiden wird ein Glucocortikoid, Urbason® 40 mg, in Form
48
einer Einzelgabe eine Stunde präoperativ bis maximal drei Tage, jeweils einmal eine
Einzeldosis täglich, postoperativ empfohlen. Das Corticoidpräparat hat eine abschwellende
Wirkung was den Heilungsprozess positiv beeinflusst und somit das Bedürfnis nach
Schmerzmedikamenten reduziert (42).
Falls sich die NSAR Medikation nach den Eingriffen der dritten Gruppe als unzureichend
zeigt ist es empfohlen, anstatt die Dosierung zu erhöhen, ein schwaches Opioid zur
Therapie zuzuführen. Am besten geeignet hat sich der Wirkstoff Dihydrocodein, im
Handel als Codidol retard bekannt, bewiesen. Codidol retard soll so kurz wie möglich und
in der niedrigsten wirksamen Dosis angewendet werden. Empfohlene Dosierung ist einmal
täglich, am Abend, eine Einzeldosis von 60 mg. Die Verabreichung soll solange erfolgen
bis das Schmerzempfinden auf der zehnteiligen visuellen Analogskala unter dem Wert von
≤ 5 für mindestens 24 Stunden eingestuft wird.
Dieser Leitfaden soll nicht als Vorschrift sondern als Hilfestellung betrachtet werden, da
jede Behandlung von Schmerz eine individuell geplante Therapie ist. Eine großzügigere
Handhabung mit den Schmerzmedikamenten ist auf jeden Fall bei den Operationen in
mehreren Regionen, bei Operationen die länger als 2 Stunden dauern und bei Operationen
im inflammiertem Operationsgebiet unerlässlich.
3.5.2.1 Seractil® forte 400mg
Seractil Forte ist ein NSAR Analgetikum, welches im obengenannten Schema als eine
Basismedikation empfohlen ist. Dank seiner analgetischen, antiphlogistischen und
antipyretischen Wirkung findet es nicht nur in der Zahnmedizin, sondern auch bei anderen
schmerzhaften und entzündlichen Zuständen Anwendung. In der Zahnmedizin wird es zur
postoperativen Behandlung aller oralchirurgischen Eingriffe empfohlen. Laut dem
Schmerzmedikationsleitfaden ist eine Dosierung in Einzeldosen von 400 mg 3 Mal täglich
vollkommen ausreichend für effektive Schmerzlinderung unabhängig von der Ausdehnung
des Operationsgebietes und der Operationsdauer. Verabreichungsform des Seractil ist oral,
in Form der Filmtabletten, die am besten mit der Nahrung eingenommen werden sollen.
Seractil ist in Normdosen sehr gut verträglich, nur kann es in höheren Dosierungen und bei
der Langzeit Einnahme, wie andere NSAR auch, schwere Nebenwirkungen hervorrufen,
49
z.B.
allergische
Reaktionen,
Wasserretentionen
Schwangerschaft
und
und
GI
Blutungen
Leberinsuffizienz.
Stillzeit,
bei
Ulzerationen
Strenge
schwerer
und
Perforationen,
Kontraindikationen
Herzinsuffizienz,
sind
schwerer
Nierenfunktionsstörung (GFR <30 ml/min) und bei schwerer Leberfunktionsstörung (28).
3.5.2.2 Mexalen® 500mg
Mexalen ist der Handelsname von Paracetamol, einem Wirkstoff aus der Gruppe
nichtsauren antipyretischen Analgetika. Mexalen ist in dem Schema als Alternativtherapie
zu Seractil und Novalgin empfohlen. Als einziger Wirkstoff ohne nachgewiesene
teratogene Wirkungen wird es während der Schwangerschaft und Stillperiode zum
Medikament der Wahl in den postoperativen Behandlungen. Die orale Applikationsdosis
beträgt 500 mg in Einzeldosen mit einem Dosisintervall von 8 Stunden. Nur bei der
Eingriffen der dritten Gruppe wird das Dosisintervall verkürzt auf ein Dosisintervall von
allen 6 Stunden während die Einzeldosis bleibt gleich, 500 mg. Das Paracetamol ruft
geringe Nebenwirkungen hervor; durch hohe Überdosierungen kann zur Leberzellnekrose
kommen (17).
3.5.2.3 Novalgin®
Novalgin ist der Handelsname des analgetischen und antipyretischen Wirkstoffs aus der
Gruppe der nichtsauren antipyretischen Analgetika, Metamizol. Die Indikationen sind die
Behandlungen
vom
akuten
und
chronischen
postoperativen
Schmerzen.
Das
Dosierungsintervall variiert von der Gruppe zur Gruppe, die Einzeldosis bleibt aber in
allen Gruppen gleich. Das empfohlene Dosisintervall in der ersten Gruppe beträgt alle 8
Stunden, bei der zweiten Gruppe alle 6 Stunden und in der dritten Gruppe alle 5 Stunden,
jeweils eine Einzeldosis von 500 mg (16, 27).
50
3.5.3 Medikation bei Kindern
Das Schmerzempfinden von Kindern wurde oft unterschätzt, aus Irrglauben wurde
angenommen dass Kinder weniger Schmerzen als Erwachsene empfinden, sowie dass sie
das Schmerzerlebnis schneller vergessen. Eine schwierige Aufgabe stellte auch das
Herausfinden der Schmerzintensität dar. Teils aus diesen Gründen, aber auch aus der
Befürchtung Komplikationen oder Nebenwirkungen auszulösen, sind Kinder oft
unzureichend oder überhaupt nicht medikamentös behandelt (30). Wobei vor allem bei
Kindern eine Vorbeugung von Schmerzentstehung, um negatives Schmerzerleben und
zukünftige Angstzustände zu vermeiden, ausgesprochen wichtig ist.
Die Schmerztherapie bei Kindern ist auf wenige Analgetika mit kindgemäßen Dosierungen
und Applikationsformen eingeschränkt (17). An der Grazer Zahnklinik werden nach
postoperativen Eingriffen bei Kindern, wie zum Beispiel eine Serienextraktion aufgrund
Karies profunda oder einer Pulpotomie, hauptsächlich Ibuprofen oder Paracetamol
empfohlen.
Paracetamol (Mexalen®) wird bei kleineren und mit weniger Schmerzen verbundenen
Behandlungen verschrieben. Die Dosierung wird auf das Körpergewicht des Kindes
angepasst. Es wird die Einzeldosis von 15 mg pro kg des Körpergewichts alle 6 Stunden in
Zäpfchenform oder als Tablette empfohlen. Die maximale Tagesdosis liegt bei 60 mg pro
kg Körpergewicht und diese darf nur 3 Tage hintereinander eingenommen werden. Wie bei
Erwachsenen, ist auch bei Kindern bei bevorstehenden Leberschädigungen eine
Anwendung kontraindiziert (17). In der Studie von Beasley et al. (43) wurde untersucht ob
die Verabreichung von Paracetamol im Kindesalter eine Auswirkung auf die Entwicklung
von Asthma hat. Den Ergebnissen zufolge wird festgestellt, dass die Anwendung von
Paracetamol in der Kindheit, vor allem im ersten Lebensjahr, ein erhöhtes Risiko im Alter
von 6 bis 7 Jahren, aber auch später, an Asthma zu erkranken, darstellt. Das Risiko für die
Entwicklung von schweren Asthmasymptomen beträgt zwischen 22 und 38 Prozent.
Ibuprofen (Nureflex®) wird bei stärkeren Schmerzen die mit Entzündungen einhergehen
angewendet. Die von der Zahnklinik Graz empfohlene Dosierungen sind: Einzeldosis bei
Kinder von 1 bis 3 á mit 10-15 kg beträgt 5 ml pro kg KG 3-mal täglich (entsprechend 300
51
mg pro Tag einnehmen); Kinder von 4 bis 6 á mit 16 - 20 kg KG dürfen 3-mal täglich eine
Einzeldosis von 7,5 ml pro kg KG (entsprechend 450 mg pro Tag einnehmen); Im Alter
von 7 bis 9 á mit 21 - 29 kg ist eine Einzeldosis von 10 ml pro kg KG 3 mal am Tag
(entsprechend 600 mg / Tag einnehmen) und bei Kinder 10 bis 12 á mit 30 - 40 kg ist eine
Einzeldosis von 15 ml pro kg KG 3 mal am Tag empfohlen (entsprechend 900 mg / Tag
einnehmen). Die Verabreichungsform ist als ein Saft oder Brausegranulat.
Metamizol (Novalgin®) in einer Einzeldosis von 15 mg pro kg KG alle 6 Stunden. Die
Verordnung
ist
jedoch
wegen
schweren
Nebenwirkungen
(Agranulozytose,
Kreislaufschock) nur nach strenger Indikationsstellung in Betracht zu ziehen (30).
Allgemein gilt bei der medikamentösen Behandlung von Kindern dass die Dosis sowie das
Dosierungsintervall entsprechend dem Kindesalter und Körpergewicht angemessen sein
sollen und dass die Nutzen-Risiko Abwägung unumgänglich für eine komplikationsfreie
Behandlung ist. Eine Übersicht der von Poveda Roda empfohlenen Medikation im
Kindesalter bietet die Tabelle 3 (44).
Tabelle 3: Medikation bei Kindern
Wirkstoff
Anwendung
Paracetamol
10 mg/kg alle 4 h 15 mg/kg alle 6 h
Ibuprofen
20 mg/kg/Tag in 3-4 Dosen
Ketoprofen
1.5-2 mg/kg/ Tag in 3-4 Dosen
Naproxen
10 mg/kg/ Tag in 2 Dosen
Metamizol
1-3 Jahr 250 mg/6-8 h 3-11 Jahr 250 mg/6 h
Laut Poveda Roda, ist die Anwendung von Diclofenac und Piroxam nicht empfohlen; eine
Anwendung von Celecoxib ist bei Kindern noch nicht ausgewertet. Andere Wirkstoffe
dürfen entsprechend dem Körpergewicht und dem Alter verwendet werden (44).
52
3.5.4 Medikation während Schwangerschaft und Stillzeit
Die Pharmakotherapie während der Schwangerschaft und Stillzeit erfordert besondere
Sorgfalt bei der Verordnung der Analgetika aus der Gruppe der Nicht-Opioide. Aufgrund
vieler Nebenwirkungen, zum Beispiel wegen des Risikos einer erhöhten Blutungsneigung,
Abschwächungen der Wehentätigkeiten und frühzeitiger Verschluss des Ductus Botalli
beim Feten, sind die meisten der Wirkstoffe kontraindiziert, vor allem im letzten
Trimenion (17). Folgende Wirkstoffe sind zur Anwendung während der Schwangerschaft
und Stillperiode in der Zahnheilkunde geeignet:
Eines der nebenwirkungsärmsten der Nicht-Opioid Analgetika ist Paracetamol und
dadurch wird es als das Mittel der Wahl zur Schmerztherapie verschrieben (45). Das gut
Verträgliche Analgetikum kann in einer Dosierung von 2000 bis maximal 3000 mg am Tag
unbedenklich verabreicht werden (17). An der Grazer Zahnklinik wird Paracetamol unter
Handelsnamen Mexalen® in einer Einzeldosis von 500 mg empfohlen (22). Eine
Kombination mit schwachen Opioiden (Codein 30 mg) ist bei Bedarf durchaus möglich
aber nur als Kurzzeittherapie, da die längere Anwendung ein Auftreten von frühzeitiger
Geburt, oder Atemdepression und Entzugsyndrom beim Neugeborenen verursachen kann
(17).
Die Acetylsalicylsäure gilt zu Mittel der zweiten Wahl in der antipyretischen,
antiphlogistischen und analgetischen postoperativen Behandlung. Eine Dosierung von 300
mg pro Tag darf verordnet werden, aber auch eine gelegentliche Einnahme der höheren
Dosen von 500 bis 1000 mg pro Tag während Schwangerschaft und Stillperiode ist nicht
kontraindiziert.
Aus der NSAR Gruppe, wenn unbedingt erforderlich, ist eine vorübergehende Anwendung
von Ibuprofen und Diclofenac im ersten und zweiten Trimenon gestattet, nun die
Dosierung sollte so gering und die Dauer so kurz wie möglich sein. Die negativen
Auswirkungen sind von einem erhöhten Risiko für Fehlgeburten, über erhöhten
Blutungsneigungen und einer Hemmung der Wehentätigkeit bis zu kardialen
Missbildungen und gehemmter Nierenfunktion (17).
53
Optimale zahnärztliche Schmerzbehandlung während der Schwangerschaft wäre die
Behandlung der Ursache nur unter ausreichender lokaler Anästhesie. Da eine
Verabreichung der Schmerzmedikation in manchen Fällen notwendig ist, sollten die
Analgetika in Normdosis verabreicht werden (46).
Die Ausscheidung des Ibuprofen oder Paracetamol in die Muttermilch ist sehr gering,
somit ist eine Einnahme in der Stillzeit unproblematisch (17). Bei einer längeren
Anwendung oder höheren Dosierung wäre eventuell das Abstillen ratsam.
In der Tabelle 4 sind zur Übersicht noch einmal die Medikamente, die nach
oralchirurgischen Eingriffen während Schwangerschaft und Stillzeit verabreicht werden
dürfen, zusammengefasst (46).
Tabelle 4: Analgetika während Schwangerschaft und Stillzeit
Einnahme während
Wirkstoff
Schwangerschaft
Einnahme während
Stillzeit
Paracetamol
Ja
Ja
Acetylsalicylsäure
kontraindiziert im 3. Trimenon
mit Vorsicht
Diclofenac
kontraindiziert im 3. Trimenon
ja
Ibuprofen
kontraindiziert im 3. Trimenon
ja
Ketoprofen
kontraindiziert im 3. Trimenon
ja
Naproxen
kontraindiziert im 3. Trimenon
ja
Codein
kurzzeitig in geringen Dosen
ja
54
4
Diskussion
Die oralchirurgischen Eingriffe sind tagtägliche Behandlungen in der zahnärztlichen
Praxis. Unvermeidliche Schmerzen, die als Reaktion der Gewebe auf diese Behandlungen
entstehen, können für Patienten sehr belastend sein und sogar Angst vor weiteren
Behandlungen auslösen, deswegen ist eine wirksame Vorbeugung deren Entstehung sehr
wichtig. Die durch zahnärztlich chirurgische Eingriffe verursachten Schmerzen haben
unterschiedliche Intensität, sie können von ganz leichten, wie nach Biopsien oder
Implantatfreilegung, bis zu starken Schmerzen variieren, wie nach komplizierter
Entfernung eines retiniertes Weisheitszahnes oder mehrfachen Implantationen. Der
Behandler soll die genaue Abwägung von Eingriff, Eingriffsdauer und Ausmaß der
Traumata bewerten und dementsprechend die schmerzlindernden Medikamente verordnen.
Bei der Schmerzprävention soll auf maximalen Patientenkomfort bei maximaler
Patientensicherheit geachtet werden. Da die Patienten in der Zahnheilkunde ambulant
operiert und danach gleich entlassen werden, soll die gewählte Schmerztherapie dem
Patienten eine effiziente postoperative Schmerzlinderung gewährleisten, sodass die
Schmerzen keinen beeinträchtigenden Einfluss auf die Alltagsbelastung haben. Zu diesem
Zwecke haben sich Nicht-Opioid Analgetika und NSAR als sehr wirksam erwiesen. Sie
wurden sehr oft schon präoperativ als präventive Analgesie verabreicht um eine bessere
postoperative Schmerzlinderung zu erreichen. Nun hat sich in mehreren Studien
herausgestellt dass die präoperative Medikation keinen Einfluss auf den Beginn der
postoperativen Schmerzen hatte, es ist nämlich bewiesen, dass die postoperative Gabe den
Beginn deutlich verzögerte (37). Die Anwendung einer Schmerzmedikation vor
Behandlung ist bei den Wurzelbehandlungen, Pericoronitis oder Behandlungen von Dolor
post extraktionem durchaus sinnvoll.
Trotz ihrer hohen Nebenwirkungsinzidenz ist die Anwendung der Nicht-Opioid Analgetika
und NSAR in der Schmerzbehandlung unverzichtbar, sie stellen die Mittel der Wahl bei
der Behandlung von schmerzhaft-entzündlichen Prozessen dar. Da solche Prozesse
meistens akut in der Oralchirugie vorkommen, ist die Einnahmedauer der NSAR zur
Behandlung oder als Prophylaxe gegen solche Prozesse relativ kurz. Sie beträgt meistens
ein paar Tage bis zu einer Woche und wird Patienten aller Altersgruppen vorgeschrieben.
Wenn
die
Einnahme
unter
vorgeschriebener
Dosierung
erfolgt,
ist
das
55
Nebenwirkungsrisiko sehr gering (44). Dies bedeutet jedoch nicht, dass keine
Nebenwirkungen auftreten können und dass jedes NSAR unbedenklich verordnet werden
kann. Die Zahnärzte sollen die Wirkungsweise und mögliche negative Auswirkungen von
Medikamenten kennen um das am besten geeignete analgetische Verfahren für ihre
Patienten zu wählen.
Den Untersuchungen zufolge kann man schließen, dass viele Nicht-Opioid Analgetika in
geringen Dosen gut verträglich sind und keine schwerwiegenden Nebenwirkungen
hervorrufen. Jedoch zeigte sich dass einige das Risiko zur Entstehung gewisser
Nebenwirkungen erhöhen wie zum Beispiel Diclofenac und Coxibe. Laut Studien wird das
Risiko von einem Herzinfarkt durch Einnahme von Diclofenac um 44-55 Prozent erhöht
(27). Auch im Magen-Darm Trakt zeigte Diclofenac in Kombination mit Gastroprotektiva
keine Reduktion von Nebenwirkungen wie bei anderen NSAR (36).
Die Coxibe haben aufgrund langer Plasmahalbwertszeit und selektiven COX Hemmung
eine sehr gute analgetische Wirkung mit deutlich geringeren Nebenwirkungen, aber nach
einigen Studien ist festgestellt worden, dass sie trotz besserer Magenverträglichkeit,
vermehrt kardiovaskuläre Nebenwirkungen auslösen können, die Meinungen sind aber
umstritten (33). Ihre Anwendung in der Zahnmedizin ist selten und wenn, dann nur unter
strengen Indikationen.
Die Wirkstoffe haben auch deutlich unterschiedliche analgetische Wirksamkeit gezeigt. Es
wurde festgestellt dass Ibuprofen eine bessere Wirkungseffizienz im Vergleich zu
Ibuprofen-Codein oder ASS-Codein Kombination hat (32). Die Wirksamkeit des
Wirkstoffes wird als number needed to treat (NNT) bezeichnet und sie drückt die Zahl der
behandelten Patienten aus welche mit einer Einzeldosis zumindest einen Effekt von 50%
gegenüber Placebo über einen Behandlungszeitraum von 4-6 Stunden erfahren. Ein
Vergleich der Wirksamkeit der Nicht-Opioid Analgetika und NSAR lässt sich aus der
„Oxford League Table“ (Tabelle 5) herauslesen. Die meisten NSAR haben eine NNT
zwischen 2 und 3 (47). Die Medikamente Diclofenac, Ibuprofen, Celecoxib und Naproxen
sind signifikant stärker wirksam als Paracetamol oder Aspirin. Außerdem lässt sich ein
geringer Unterschied bei der Wirksamkeit zwischen unterschiedlichen Dosierungen des
gleichen Medikamentes bemerken, wie bei Ibuprofen 400 mg (2,5) und Ibuprofen 200 mg
(2,7) was darauf deutet, dass mit einer Dosiserhöhung keine bessere Wirksamkeit erzielt
56
wird. Trotzdem wird nach einigen Autoren eine Verabreichung in höherer Dosis am ersten
postoperativen Tagen für antiphlogistisch und analgetisch effizienter gehalten (25). Im
Gegensatz dazu, eine Kombination mit schwachen Opioiden bewirkt eine deutliche
Erhöhung der Wirksamkeit, Paracetamol 1000mg (3,8) und Paracetamol 1000mg + Codein
60 mg (2,2).
Tabelle 5: NNT der Analgetika - „Oxford League Table“
Analgesic and dose Lower confidence
Higher confidence
(mg)
interval
interval
NNT
Etoricoxib 120
1.5
1.8
1.6
Diclofenac 100
1.6
2.1
1.8
Celecoxib 400
1.8
2.5
2.1
Paracetamol 1000 +
Codeine 60
1.7
2.9
2.2
Aspirin 1200
1.9
3.2
2.4
Ibuprofen 400
2.4
2.7
2.5
Diclofenac 25
2.2
3.3
2.6
Naproxen 400/440
2.1
4.0
2.7
Piroxicam 20
2.1
3.8
2.7
Lumiracoxib 400
2.2
3.5
2.7
Naproxen 500/550
2.3
3.3
2.7
Diclofenac 50
2.4
3.1
2.7
Ibuprofen 200
2.5
2.9
2.7
Naproxen 200/220
2.4
5.8
3.4
Paracetamol 500
2.2
13.3
3.5
Celecoxib 200
2.9
4.4
3.5
Ibuprofen 100
2.9
4.9
3.7
Paracetamol 1000
3.4
4.4
3.8
Aufgrund fehlender antiphlogistischer Wirkung wird die Anwendung von Paracetamol in
der Zahnheilkunde begrenzt, trotz seiner starken analgetischen Wirksamkeit. Die
Möglichkeit einer besseren Wirkungseffizienz bei der Kombination mit schwachen
Opioiden ist von großer Bedeutung bei einer NSAR Unverträglichkeit oder bei der
Medikation während der Schwangerschaft. Die Anwendung von NSAR in der
Schwangerschaft ist wegen erhöhten Nebenwirkungsrisikos sehr begrenzt, somit wird die
Kombination von Paracetamol und Codein, bei Bedarf, eine effiziente Alternative in
57
Schmerzbehandlung darstellen, welche aber mit Vorsicht und nur als Kurzzeittherapie
anzuwenden ist (17).
Die Medikation bei Kindern ist auf wenige NSAR und Paracetamol eingeschränkt. Wobei
sich in einer Studie herausgestellt hat, dass die Anwendung von Paracetamol in der
Kindheit ein erhöhtes Risiko an Asthma zu erkranken darstellt (43). Die Dosierungen sind
an Kindesalter und Körpergewicht anzupassen.
In folgender Tabelle sind nochmal zur Übersicht auf einen gesunden Erwachsenen
bezogene Einzeldosen und Dosisintervalle von in der Oralchirurgie gängigen Analgetika
zusammengefasst (48).
Tabelle 6: Postoperative Schmerzmedikation
Substanz
Einzeldosis
Dosen pro Tag
Tageshöchstdosis
Paracetamol
500 – 1000 mg
3-4
4000 mg*
Metamizol
500 – 1000 mg
3-4
4000 mg*
50-100 mg
3-4
150-200 mg
Dexibuprofen
200-400 mg
3-4
1200 mg
Ibuprofen
200-400 mg
3-4
2400 mg
Naproxen
250-500 mg
2-3
1000 mg
250-500 mg
3-4
1000 mg
4-8 mg
2
16 mg
2 x 100 mg /1 x 200 mg
1-2
400 mg
Arylessigsäuren
Diclofenac
Arylpropionsäuren
Anthranilsäuren
Mefenaminsäure
Heterozyklische Ketoenolsäuren
Lornoxicam
Selektive COX-2-Hemmer
Celecoxib
* weicht von Austria Codex ab
58
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(48) Beubler E, Kress H, Gustroff B, Ilias W, Likar R, Sandner-Kiesling A, Schlager A,
Schuckall H. Konsensus Statement: POSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE.
Schmerznachrichten 4/2003;
64
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Visuelle Analogskala
http://www.code-knacker.de/schmerzskala.htm (12.01.2015)
Abbildung 2: Numerische Rating Skala
http://www.code-knacker.de/schmerzskala.htm (12.01.2015)
Abbildung 3: Smiley Skala
http://www.code-knacker.de/schmerzskala.htm (12.01.2015)
Abbildung4:WHO Stufenschema
http://www.nhlinfo.de/exec/start?site=/non_hodgkin_lymphome/63.htm&check=0
(17.01.2015)
Abbildung 5: Therapeutische Breite
http://link.springer.com/staticcontent/images/929/art%253A10.1007%252Fs00112-007
1566-
x/MediaObjects/112_2007_1566_Fig1_HTML.gif (17.01.2015)
Abbildung 6: Prostaglandinsynthese
http://focusdev.pharmxplorer.at/sec/seggau/showfiles.php?doc=W08NM02A_clip_i
mage005&mime=image/jpeg (17.01.2015)
Abbildung 7: Physiologische und pathophysiologische Wirkung der
Prostaglandinsynthese
http://focusdev.pharmxplorer.at/sec/seggau/showfiles.php?doc=W08NM02A_clip_i
mage011&mime=image/jpeg (17.01.2015)
Abbildung 8: COX-1 und COX-2 Isotypen
http://www.pnas.org/content/99/21/13371/F1.large.jpg (17.01.2015)
Abbildung 9: Paracetamol
http://de.wikipedia.org/wiki/Paracetamol (20.01.2015)
Abbildung 10:Vergleich der analgetischen Potenz von Morphin,Ibuprofen und
Acetylsalicylsäure/Acetaminophen
Becker DE. Pain management: Part 1: Managing acute and postoperative
dentalpain. Anesth Prog. 2010 Summer; 57(2):67-78; quiz 79-80.
65
Abbildung 11: Metamizol
http://de.wikipedia.org/wiki/Metamizol#mediaviewer/File:Metamizol.svg
(20.01.2015)
Abbildung 12: Flupirtin
http://de.wikipedia.org/wiki/Flupirtin (20.01.2015)
Abbildung 13: Acetylsalicylsäure
http://de.wikipedia.org/wiki/Acetylsalicyls%C3%A4ure (20.01.2015)
Abbildung 14: Diclofenac
http://de.wikipedia.org/wiki/Diclofenac (20.01.2015)
Abbildung 15: Indometacin
http://de.wikipedia.org/wiki/Indometacin (20.01.2015)
Abbildung 16: Ibuprofen
http://de.wikipedia.org/wiki/Ibuprofen (20.01.2015)
Abbildung 17: Dexibuprofen
http://de.wikipedia.org/wiki/Dexibuprofen (25.01.2015)
Abbildung 18: Naproxen
http://de.wikipedia.org/wiki/Naproxen (25.01.2015)
Abbildung 19: Mefenaminsäure
http://de.wikipedia.org/wiki/Mefenamins%C3%A4ure (25.01.2015)
Abbildung 20: Meloxicam
http://de.wikipedia.org/wiki/Meloxicam (25.01.2015)
Abbildung 21: Piroxicam
http://de.wikipedia.org/wiki/Piroxicam (25.01.2015)
Abbildung 22: Lornoxicam
http://en.wikipedia.org/wiki/Lornoxicam (28.01.2015)
Abbildung 23: Celecoxib
http://de.wikipedia.org/wiki/Celecoxib (28.01.2015)
Abbildung 24: Parecoxib
http://de.wikipedia.org/wiki/Parecoxib (28.01.2015)
Abbildung 25: Etoricoxib
http://de.wikipedia.org/wiki/Etoricoxib (28.01.2015)
66
Abbildung 26: Schmerzintensität
Jung YS, Kim MK, Um YJ, Park HS, Lee EW, Kang JW. The effects on
postoperativeoral surgery pain by varying NSAID administration times: comparison
on effect of preemptive analgesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod. 2005
Nov;100(5):559-63.
Abbildung 27: Eintrittszeit
Jung YS, Kim MK, Um YJ, Park HS, Lee EW, Kang JW. The effects on
postoperative
oral surgery pain by varying NSAID administration times: comparison on effect of
preemptive analgesia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005
Nov;100(5):559-63.
Abbildung 28: Schmerzmedikationsleitfaden
Acham S, Jakse N. Perioperative Medikation bei zahnärztlich-chirurgischen
Eingriffen. Quintessenz. 2012; 63(7): 917-929.
http://www.ocmr.at/sites/default/files/AR07_Acham_AK.pdf (16.12.2014)
67
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Übersicht über die wichtigsten Nebenwirkungen der NSAR
Wirth H, Hürlimann R, Flückigera T. NSAR und COX-2-Hemmer:die häufigsten
unerwünschten Wirkungen. Schweiz Med Forum. 2006;6:284–289.
Tabelle 2: Einteilung der NSAR
Beubler, E. Kompendium der Pharmakologie. Gebräuchliche Arzneimittel in der
Praxis. Wien:SpringerWienNewYork-Verlag; 2006;S.7,122-133.
Tabelle 3: Medikation bei Kindern
Poveda Roda R, Bagán JV, Jiménez Soriano Y, Gallud Romero L. Use of
nonsteroidal antiinflammatory drugs in dental practice. A review. Med Oral Patol
Oral Cir Bucal. 2007 Jan 1;12(1):E10-8.
Tabelle 4: Analgetika während Schwangerschaft und Stillzeit
Haas DA. An update on analgesics for the management of acute postoperative
dental pain. J Can Dent Assoc. 2002 Sep;68(8):476-82.
Tabelle 5: NNT der Analgetika - „Oxford League Table“
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/acutrev/analgesics/leagtab.ht
ml (27.02.2015)
Tabelle 6: Postoperative Schmerzmedikation
Beubler E, Kress H, Gustroff B, Ilias W, Likar R, Sandner-Kiesling A, Schlager A,
Schuckall H. Konsensus Statement: POSTOPERATIVE SCHMERZTHERAPIE.
Schmerznachrichten 4/2003;
68