„Ambulante medizinische Rehabilitation psychischer Störungen

„Ambulante medizinische Rehabilitation psychischer Störungen - Erste Eindrücke und Ergebnisse“
R.Rabenstein, V. Görgen, G. Lenz
Zentrum für seelische Gesundheit LEOpoldau
1) Einleitung
4) Ergebnisse
Im September 2010 wurde in Wien die erste ambulante medizinische Rehabilitation
psychischer Störungen der Phase II (WHO) eröffnet. Das Zentrum für seelische Gesundheit
LEOpoldau ist für 3 Jahre als Pilotprojekt für ambulante Rehabilitation dieser Störungsgruppe
in Zusammenarbeit mit der Pensionsversicherung angelegt. Das Psychotherapiekonzept
dieser ambulanten Rehabilitationseinrichtung ist schwerpunktmäßig verhaltenstherapeutisch.
Es werden geschlossene, störungsspezifische Gruppen mit maximal 12 PatientInnen
6 Wochen behandelt. Derzeit gibt es ca. 70 Behandlungsplätze, also 6 Gruppen gleichzeitig.
In der Endstufe soll es 80-96 Plätze geben.
Die Zuweisung erfolgt über ärztlichen Antrag auf einen Rehabilitations-, Kur- bzw.
Erholungsaufenthalt über die Pensionsversicherung.
Das Rehabilitationsprogramm umfasst ca. 22 Wochenstunden und findet Montag bis Freitag
von 08:00 bis 17:00 statt. Es werden Psychotherapie, Ergotherapie, Physiotherapie,
Entspannungsverfahren, Sozialarbeit und ärztliche Betreuung im Einzel- und Gruppensetting
angeboten. Darüber hinaus gibt es Zusatzangebote wie Biofeedback,
computergestütztes kognitives Training, Mal- und Gestaltungstherapie und Sporttherapie.
Um den Erfolg dieser Rehabilitationsmaßnahme zu gewährleisten wird eine laufende,
umfangreiche Evaluation mittels psychometrischer Verfahren durchgeführt.
Im Weiteren werden die Ergebnisse der ersten 101 PatientInnen von Aufnahme und
Entlassung vorgestellt.
BSI:
GAF:
Hinsichtlich der Belastungseinschätzung im BSI für die Gesamtgruppe aller PatientInnen zeigt
sich zum Entlassungszeitpunkt ein signifikant niedrigerer Gesamtmittelwert (GSI) als zum
Aufnahmezeitpunkt (t = 7.99, df = 98, p = .000). Dieser Effekt ist als mittel bis stark
einzuschätzen (d = 0.71).
Unterteilt in Diagnosegruppen zeigen sich signifikante berichtete Verbesserungen der
Symptombelastung in den Diagnosegruppen der Affektiven Störungen und Neurotischen-,
Belastungs- und somatoformen Störungen (F3: t = 5.67, df = 44, p = .000; F4: t = 5.04, df = 37,
p = .000). Die berechneten Effektstärken zeigen mittlere bis große Effekte
(F3: d = 0.78; F4: d = 0.66). Tabelle 1 zeigt die genauen Ergebnisse der
Unterschiedsberechnungen.
Von 101 Patienten liegen von 99 vollständige Daten vor. 63 der 99 PatientInnen wurden zum
Entlassungszeitpunkt besser eingeschätzt, 33 verblieben in der gleichen Kategorie und 3
wurden als beeinträchtigter eingeschätzt. Somit wurde das allgemeine Funktionsniveau der
PatientInnen nach dem Turnus signifikant besser eingeschätzt als bei Aufnahme (ME = 6,65,
MA = 5,92), T = 87, z = -7.089, p = < .05. Erkennbar ist eine deutliche Reduktion der Ratings
im Bereich bis 60 und eine Zunahme im Bereich zwischen 60 und 80 Punkten. Tabelle 2 zeigt
eine graphische Gegenüberstellung des allgemeinen Funktionsniveaus der PatientInnen zum
Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt.
Tabelle 1: Unterschiede zwischen den Gesamt-Rohwerten (GSI) im BSI zum Zeitpunkt
Diagnosen
MA
SDA
ME
SDE
df
t
p
d
Gesamtgruppe
1,38
0,75
0,88
0,65
98
7.99
.000
0.71
F0.- Organische, einschl. symptom.
psychischer Störungen
1,20
0,76
0,62
0,46
2
1.02
.414
-
F2 - Schizophrenie, schizotype und
wahnhafte Störungen
1,03
0,99
0,64
0,54
7
1.31
.233
-
F3 - Affektive Störungen
1,33
0,73
0,81
0,57
44
5.67
.000
0.78
F4 - Neurotische-, Belastungs- und
somatoforme Störungen
1,53
0,73
1,04
0,78
37
5.04
.000
0.66
F6 - Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen
1,45
0,76
0,86
0,39
4
2.15
.098
-
2) Methodik
Die Datensammlung für die dreijährige Evaluationsstudie erfolgt zum einen über
Selbstauskünfte der PatientInnen im Rahmen von Fragebogenerhebungen und zum anderen über die
Fremdbeurteilung der PatientInnen durch das therapeutische Personal.
Als psychometrische Verfahren kommen das Beck-Depressions-Inventar (Hautzinger et al.,2001), das Brief
Symptom Inventory (Franke, 2000), der Lebensqualitätsfragebogen
WHOQOL-Bref (Angermeyer et al., 2000) und der VEV – Fragebogen zu Veränderungen im Erleben und
Verhalten (Zielke et al., 1978) zum Einsatz. Zusätzlich werden mit einem selbst erstellten
Erhebungsinstrument sozioökonomische- und krankheitsbezogene Daten von den PatientInnen erfragt. Als
Fremdbeurteilungsinstrument wird das Global Assesment of
Functioning (Saß et al., 2002) verwendet. Neben der Generierung dieser Daten zum Zeitpunkt der
Aufnahme und Entlassung werden zusätzlich Reha-Katamnesen nach 6 und 12 Monaten sowie eine
Vorherhebung (1-3 Monate vor Aufnahme) durchgeführt.
Statistische Auswertung:
Die statistische Auswertung erfolgt mittels SPSS 16.0. Das Signifikanzniveau wird für alle verwendeten
Verfahren auf ! = .05 festgelegt. Die Signifikanzprüfung erfolgt stets 2-seitig, mittels t-test und Wilcoxon
Vorzeichen-Rangtest. Zusätzlich werden deskriptive Statistiken
herangezogen. Als Maß der Bedeutsamkeit der Unterschiede wird die Effektstärke d herangezogen.
Diese wird mittels eines Standardmoduls zur Effektstärkenberechnung der
Universität des Saarlandes (http://www.phil.uni-sb.de/~jakobs/seminar/vpl/bedeutung/
effektstaerketool.htm#Effektstaerke_t_abh%C3%A4ngig) ermittelt. Die Interpretation der
Effektstärken erfolgt nach der üblich Konvention der Effektstärkeklassifizierung nach Cohen (1969, S. 38;
1992, S. 157) wie folgt: kleiner Effekt d = 0.20, mittlerer Effekt d = 0.50 und großer Effekt d = 0.80.
BDI:
Die durchschnittliche depressive Symptombelastung der PatientInnen erhoben mittels BDI wird
zum Zeitpunkt der Aufnahme (M = 24,16; SD = 10,29) deutlich höher angegeben als zum
Zeitpunkt der Entlassung (M = 14,17; SD = 9,91). Dieser Unterschied ist signifikant (t = 11.71;
df = 98; p = .000) und als bedeutsam einzustufen (d = 0.96).
Abbildung 6: GAF (Angermeyer et al., 2000) Score bei Aufnahme und Entlassung
Häufigkeiten der Zuteilung der PatientInnen in die jeweiligen GAF Kategorien
(Angaben in Prozent)
GAF Score
Routine
91 - 100
Keine bis leichte Symptome bzw. alltägliche bis
leichte soziale oder berufliche Beeinträchtigungen
3) Stichprobenbeschreibung
Von 122 aufgenommenen Patienten im Zeitraum 04.10.2010 bis 17.1.2011 liegen von 101
Patienten vollständige Daten für den Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt vor. Gründe für den
Datenmangel waren insbesondere vorzeitige Abbrüche, sprachliche oder kognitive
Schwierigkeiten und Kontrollmangel.
81 - 90
71 - 80
Urgent
Mäßige bis ernsthafte Symptome bzw. mäßige
bis ernsthafte soziale oder berufliche Beeinträchtigungen
Geschlechtsspezifische Beschreibung:
Von den 101 Patienten waren 42 (41,6%) männlich und 59 weiblich (58,4%).
61 - 70
51 - 60
41 - 50
Emergent
Abbildung 4: Häufigkeiten der Ausprägung der berichteten depressiven Symptombelastung
mittels BDI (Hautzinger et al., 2001) eingeteilt in Kategorien unauffällig, mäßig und stark
(Angaben in Prozent)
Anmerkung: Summenwerte "10 gelten als unauffällig, Summenwerte #11 und " 17 gelten als mäßig
ausgeprägte Depressionssymptomatik, Summenwerte # 18 gelten als stark ausgeprägte
Depressionssymptomatik
Altersspezifische Beschreibung:
Das durchschnittliche Alter der Patienten liegt bei 37,05 Jahren (SD = 12,02), jenes der
Patientinnen bei 40,61 (SD = 8,15). Die Altersverteilung ist in Abbildung 2 dargestellt.
Abbildung 2: Altersverteilung der PatientInnen nach Alterskategorien (Angaben in Prozent)
Erwerbsstatus:
Zum Zeitpunkt der Aufnahme geben 34 Personen (33,7%) an Vollzeit berufstätig und 9
Personen (8,9%) Teilzeit beschäftigt zu sein. 56 Personen (55,4%) geben an nicht berufstätig zu sein.
Darüber hinaus berichten 35 PatientInnen (34,7%) Arbeitslosengeld oder
Notstandshilfe und 5 PatientInnen (5,0%) Sozialhilfe oder Mindestsicherung zu beziehen.
6 PatientInnen (6,0%) geben an von Berufsunfähigkeits- bzw. Invaliditätspension zu leben, davon 2
dauerhaft und 4 befristet und eine Person bekommt Pensionsvorschuss. 6 weitere PatientInnen (5,9%)
geben an zum Zeitpunkt der Aufnahme ein laufendes Pensionsverfahren zu haben.
Anmerkung: Die Gruppengröße variiert bei diesen selbst berichteten Daten leicht, da nicht
alle PatientInnen alle Fragen beantwortet haben.
21 - 30
11 - 20
0 - 10
Abbildung 7: Einteilung der GAF-Kategorien nach Schweregrad der psychischen und
sozialen/beruflichen Beeinträchtigungen in Anlehnung an das Global Assessment of
Funktioning Scale Training (www.esocialworker.com)
WHO:
Abbildung 1: Geschlechterverteilung der PatientInnen (Angaben in Prozent)
31 - 40
Vielfältige Symptome bis zu Realitätsverlust,
Selbst- oder Fremdgefährdung bzw. wesentliche
soziale oder berufliche Beeinträchtigungen in
mehreren bis fast allen Bereichen
Im Vorher-Nachher-Vergleich der subjektiven Einschätzung der Lebensqualität zeigen sich
deutliche Verbesserungen in den Domänen Global, Psychisch und Physisch (p = .000;
d # 0.60). In der Domäne Soziale Beziehungen lässt sich ein schwacher Effekt hinsichtlich
einer positiven Veränderung der Lebensqualität feststellen (p = .043; d = 0.17).
Keine signifikante Veränderung ergibt sich in der Domäne Umwelt (p = .309).
Tabelle 2: Unterschiede zwischen der Selbstbeurteilung der Lebensqualität der PatientInnen
zum Aufnahme- und Entlassungszeitpunkt
Domäne
MA
SDA
ME
SDE
df
t
p
d
Global
40,31
18,61
52,68
21,78
97
-6.35
.000
0.61
Physisch
48,35
19,39
60,60
20,95
95
-8.07
.000
0.60
Psychisch
42,52
17,48
53,50
18,54
94
-7.80
.000
0.61
Soziale Beziehungen
49,18
23,91
53,13
23,17
95
-2.05
.043
0.17
Umwelt
64,10
15,92
65,44
17,52
96
-1.02
.309
-
VEV:
Der Veränderungsfragebogen des Erlebens und Verhaltens wird zunehmend als Maß des
Therapieerfolges herangezogen. Er ermittelt die subjektive Einschätzung der PatientInnen
hinsichtlich ihrer individuellen Veränderung nach der Therapie. Verbesserungen bedeuten
inhaltlich eine Zunahme von Entspannung, Gelassenheit und Optimismus. Abbildung 5 zeigt,
dass 45,9% der PatientInnen mehr Entspannung, Gelassenheit und Optimismus berichten.
Bei 40,8% gab es keine deutlichen Veränderungen und 13,3% beschreiben eine Zunahme von
Spannung, Unsicherheit und Pessimismus.
5) Diskussion und Schlussfolgerung
Die Ergebnisse der ersten Evaluationsergebnisse lassen eine optimistische Haltung
zu. Es konnte gezeigt werden dass es während des Aufenthaltes zu einer
wesentlichen Verbesserung der subjektiven Symptombelastung kommt.
Mit Effektstärken von 0.96 im BDI, und bis zu 0.78 im BSI sind starke Effekte erzielt
worden.
Die Steigerung der Lebensqualität mit Effektstärken bis zu 0.61 ist ebenfalls mit
mittleren Effekten positiv. Die Ergebnisse im VEV spiegeln die Reduktion im Bereich
der Symptombelastung nicht wieder. Hierfür sind weitere Erhebungen notwendig.
Jedoch zeigt sich im Fremdrating mittels GAF eine positive Veränderung des
psychosozialen Funktionsniveaus.
In weiteren Katamnesestudien ist geplant zu prüfen, ob die Verbesserungen auch
nach 6 Monaten und einem Jahr aufrecht blieben. Zusätzlich sollen Angaben zur
Erwerbssituation und gesundheitsökonomische Daten ausgewertet werden um die
soziale und berufliche Integration als weiteres Erfolgskriterium zu erfassen.
6) Literaturverzeichnis:
Angermeyer, M.., Kilian, R. & Matschinger, H., (2000). WHOQOL-100 und WHOQOL-BREF. Handbuch für
die deutschsprachige Version der WHO Instrumente zur Erfassung von Lebensqualität. Göttingen:
Hogrefe.
Cohen, J., (1969). Statistical power analysis for the behavioral sciences. New York,
London: Academic Press
Diagnosen:
Die häufigsten Entlassungsdiagnosen fallen in die Bereiche der Affektiven Störungen sowie der
Neurotischen- Belastungs- und Somatoformen Störungen. 47 von 101 PatientInnen (46,5%) leiden unter
einer Affektiven Störung als Hauptdiagnose und 38 (37,5%) an einer Störung aus dem Bereich der
Neurotischen- Belastungs- und Somatoformen. Weitere 7,9% (8 Personen) haben eine F2-Diagnose nach
ICD-10. Die restlichen acht Prozent entfallen auf F6 (Persönlichkeits- und Verhaltensstörungen) und F0
(Organische,
einschließlich symptomatischer psychischer Störungen). Eine graphische Veranschaulichung ist in
Abbildung 3 dargestellt.
Cohen, J., (1992). A power primer. Quantitative Methods in Psychology.
Psychological Bulletin 112 (S.155–159). Washington: American Psychological
Association
Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M., (2008). Internationale
Klassifikation psychischer Störungen: ICD-10 Kapitel V (F) Klinischdiagnostische
Leitlinien. 6., vollständig überarbeitete Auflage. Bern: Huber
Field, A. (2005). Discovering Statistics using SPSS (2nd.). London, Thousand Oaks, New Delhi: Sage
Publications.
Franke, G., (2000). Brief Symptom Inventory. Göttingen: Beltz.
Franke, G., (2002). SCL-90-R. Symptom Checkliste von L.R. Derogatis. Göttingen: Beltz.
Hautzinger, Martin, Bailer, Maja., Worall, Hellgard & Keller, Ferdinand, (2001).
Beck-Depressions-Inventar (BDI), Testhandbuch. Bern: Hans Huber.
Leonhart, R. (2004). Effektgrössenberechnung bei Interventionsstudien.
Rehabilitation Band 43. (S.241-246). Wien: Springer
Abbildung 5: Häufigkeiten der Zuteilung zu den Veränderungskategorien im VEV (Zielke et
al., 1978) – Anteil der Verbesserungen, unbedeutenden Veränderungen und
Verschlechterungen (Angaben in Prozent)
Anmerkung: Ermittelt wird der Gesamtwert aus 42 Items; werden alle Veränderungsfragen auf einer
mittleren Skalenstufe (4) eingeschätzt, bedeutet das „keine Veränderung“ (Gesamtscore = 168).
Gesamtwerte # 187 (5%-Niveau) gelten als bedeutsame Verbesserung, Gesamtwerte " 149 Punkten als
Verschlechterung (5%-Niveau).
Abbildung 3: Häufigkeiten der Haupt-Entlassungsdiagnosen (Angaben in Prozent)
Linden, M., Baron, S., (2005). Das „Mini-ICF-Rating für psychische
Störungen (Mini-ICF-P)“. Ein Kurzinstrument zur Beurteilung von Fähigkeitsstörungen bei psychischen
Erkrankungen. Die Rehabilitation Band 44
(S.144-151). Wien: Springer
Saß, H., Wittchen, H. & Zaudig, M., (2003). Diagnostisches und
Statistisches Manual Psychischer Störungen. (DSM-IV-TR): Textrevision. Bern, Wien, Toronto, Seattle,
Oxford, Prag: Hogrefe