Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation und

Psychische Erkrankungen in der
medizinischen Rehabilitation und bei
Erwerbsminderung
Dr. med. Susanne Weinbrenner, MPH
Leitende Ärztin & Leiterin
Geschäftsbereich Sozialmedizin und Rehabilitation
Deutsche Rentenversicherung (DRV) - Bund
Pressefachseminar
Berlin
8. Juli 2014
Ein kurzer Ausflug ins Sozialrecht
„Wie lautet der gesetzlichen Auftrag
der Deutschen Rentenversicherung (DRV)
als Leistungsträger im Gesundheitssystem?“
Gesetzliche Grundlagen: das ‚Wichtigste‘ zuerst
§ 9 SGB VI
ƒ Leistungen zur Teilhabe (u.a. medizinische Reha-Leistungen)
haben Vorrang vor Rentenleistungen
ƒ Bei erfolgreicher Leistung zur Teilhabe (u.a. medizinische
Rehabilitation) sind Rentenzahlungen erst zu einem späteren Zeitpunkt
zu erbringen
Daher: Reha vor Rente !!
Der gesetzliche Rahmen: Ziele der Rehabilitation (DRV)
§ 9 SGB VI
Die Deutsche Rentenversicherung (DRV) erbringt
ƒ Leistungen zur medizinischen Rehabilitation
ƒ Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie ergänzende
Leistungen,
um
ƒ den Auswirkungen einer Krankheit (…) auf die Erwerbsfähigkeit der
Versicherten entgegenzuwirken oder sie zu überwinden und
ƒ dadurch Beeinträchtigungen der Erwerbsfähigkeit der Versicherten oder
ihr vorzeitiges Ausscheiden aus dem Erwerbsleben zu verhindern oder
sie möglichst dauerhaft in das Erwerbsleben wieder einzugliedern.
Definition: Reha-Bedarf
§ 13 SGB IX
… besteht …
wenn bei einer gesundheitlich bedingten drohenden oder
bereits manifesten Beeinträchtigung der Teilhabe
über die kurative Versorgung hinaus (!)
der mehrdimensionale und interdisziplinäre Ansatz der
Rehabilitation erforderlich ist,
… um …
Beeinträchtigungen der Teilhabe zu vermeiden, zu bessern,
auszugleichen oder eine Verschlimmerung zu verhüten.
Das Reha-Konzept
ƒ Bio-psycho-soziales Behandlungskonzept
ƒ Mehrdimensionaler, interdisziplinärer Behandlungsansatz
ƒ Störungsbewältigung im Vordergrund
ƒ Positive Erwerbsprognose
ƒ Voraussetzung: Reha-Fähigkeit (Belastbarkeit)
Ausschlaggebend:
Einschränkungen der Teilhabe und Funktionsfähigkeit (ICF)
(nicht: medizinische Diagnose)
Reha-Bedürftigkeit
§ 13 SGB IX
Vor Bewilligung zu klären: Ist der mehrdimensionale und
interdisziplinäre Ansatz der medizinischen Rehabilitation erforderlich,
oder …?
… ambulante fachärztliche Behandlung ausreichend?
... ambulante Psychotherapie erforderlich?
… stationäre Krankenhausbehandlung erforderlich?
Æ Der gesetzliche Auftrag der Rentenversicherung ist begrenzt
Erwerbsprognose
§ 10 SGB VI
Oder anders formuliert:
… Fragen, die vor einer Reha-Bewilligung stehen
ƒ Kann durch eine Rehabilitation eine Gefährdung der Erwerbsfähigkeit
dauerhaft abgewendet werden?
ƒ Kann die Minderung der Erwerbsfähigkeit dauerhaft behoben werden?
ƒ Kann eine weitere Verschlechterung der Erwerbsfähigkeit nicht nur
kurzzeitig verhindert werden?
Rente wegen Erwerbsminderung (EM)
§ 43 SGB VI
Rentenanspruch (Bezugsgröße allgemeiner Arbeitsmarkt)
besteht bei
ƒ teilweiser EM: < 6 h pro Tag Erwerbstätigkeit möglich
ƒ voller EM:
< 3 h pro Tag Erwerbstätigkeit möglich
Erwerbsgemindert ist nicht
ƒ wer (…) mindestens sechs Stunden täglich erwerbstätig sein kann.
Dabei ist die jeweilige Arbeitsmarktlage nicht zu berücksichtigen
‚Unser‘ Begriff: Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
(EM-Rente)
Umgangssprachlich: Frührente oder Frühverrentung
Thematisierung psychischer Belastungen
in den Medien
Psychische Erkrankungen in der medizinischen Rehabilitation –
und bei Erwerbsminderung
Modifiziert nach Berger, DGPPN, 2012, Burnout
Berufliche Überlastung als Ursache von Burnout ?
Kontrovers und diskussionswürdig: Medikalisierung (sozialer) Probleme?
Modifiziert nach Berger, DGPPN, 2012, Burnout
Veränderte Anforderungen im Arbeitsleben
Mobilität /
Flexibilität
Psychosoziale
Anforderungen
Komplexität/
Multitasking
Zunehmende
psychische
Störungen
& Reha-Bedarf
Ältere AN mit
längeren AU-Zeiten
Arbeitsverdichtung
Längere Lebensarbeitszeit
12
Arbeitsunfähigkeit (AU) und psychische
Erkrankungen (Krankenkassendaten)
• AU-Fälle durch psychische Störungen, (1994 – 2011, AOK-Mitglieder)
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2004
2007
2008
2009
2010
2011
100
104,7
97,7
102,3
111,6
123,3
146,5
174,5
179,4
188,0
197,4
209,2
221,1
Zahlen aus dem Fehlzeiten-Report 2012 des Wissenschaftlichen Instituts der AOK (WIdO). Angaben in %.
Indexdarstellung: 1994 = 100%
Kontroverse Diskussion:
„Nehmen psychische Erkrankungen wirklich zu?“
Reale Zunahme
Möglicher „Bias“
ƒ Ausbau des Dienstleistungssektors (hohe Sozialkompetenz, ständige Erreichbarkeit)
ƒ Entstigmatisierung
ƒ Rationalisierung
ƒ Diagnoseverhalten (Haus- und
Fachärzte)
ƒ „prekäre“/unsichere
Arbeitsverhältnisse
ƒ Arbeitslosigkeit
ƒ Belastungen in der modernen
Informations- und Mediengesellschaft (Effizienz, Zeittakt)
ƒ Veränderung der sozialen
Strukturen (Familie, Mobilität)
ƒ Sensibilisierung der
Öffentlichkeit
ƒ Verändertes Verschreibungsverhalten (z. B. Antidepressiva)
ƒ Demographie
(geburtenstarke Jahrgänge)
Hat der Anteil psychischer Störungen in der
Allgemeinbevölkerung zugenommen?
Querschnittsvergleich
ƒ „Studie zur Gesundheit
Erwachsener in Deutschland“
plus Zusatzmodul Psychische
Gesundheit (DEGS1-MH)
und des
ƒ Bundesgesundheitssurveys
(BG98 – irgendeine
psychische Störung -).
12-Monats-Prävalenz psychischer Störungen im Alter von 18 – 65 Jahren
(mit 95%-Konfidenzintervallen)
Jacobi F et a, 2014, 88:77-87:Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung…
Was sind die häufigsten psychischen Störungen?
(12-Monatsprävalenz, Allgemeinbevölkerung)
0,7
Anorexia Nervosa
Im Jahr vor der Untersuchung waren
27,7% (95% KI: 26,3 – 29,2) der Bevölkerung,
geschlechtsunabhängig, von mindestens einer
Störung betroffen
0,9
Körperl. Bedingte psych. Störungen
1,5
Medikamentenmißbrauch/-abhängigkeit
Posttraumatische Störungen
2,4
Psychotische Störungen
2,4
2,8
Bipolare Störungen
3,3
Somatoforme Störungen
3,8
Zwangsstörungen
8,2
Unipolare Depression
11,2
Alkoholstörungen
16,2
Angststörungen
12-Monats-Prävalenz (%)
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Modifiziert nach DEGS1-MHS RKI, 2013;
Jacobi F et a, 2014, 88:77-87:Psychische Störungen in der Allgemeinbevölkerung…
18
2013: Hauptdiagnosen in der psychosomatischen
Rehabilitation
(F-Diagnosen*, abgeschlossene Leistungen)
ƒ Frauen (n = 97.230)
ƒ depressive Störungen
ƒ neurotische, Belastungsund somatoforme Störungen
ƒ Abhängigkeitserkrankungen
[ICD10:F30-39]
52 %
[ICD10:F40-48]
33 %
9%
[ICD10:F10-19]
ƒ Männer (n = 81.487)
ƒ Abhängigkeitserkrankungen [ICD10:F10-19]
(v. a. Alkohol)
[ICD10:F30-39]
ƒ depressive Störungen
ƒ neurotische, belastungsund somatoforme Störungen [ICD10:F30-39]
37 %
33 %
23 %
* Im Klassifikationssystem für Diagnosen (ICD10) behandelt das Kapitel „F“ die psychischen Störungen
Entwicklungen: Medizinische Rehabilitation
wegen psychischer Erkrankung Bewilligungen 2002 bis 2013
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
0
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
psychische Erkrankungen (ohne Sucht)
Quelle: ISRV 220.00M RV
gesamt n=1.083.510
Indikation: Psychische Erkrankungen
• Bewilligungen für Leistungen zur Medizinischen Reha bis 2012 ansteigend
• Anteil 2013: 15% (2002: 11%)
Was bedeuten diese Daten?
In welchem Verhältnis stehen Leistungen
zur medizinischen Rehabilitation und
Renten wegen verminderter Erwerbsfähigkeit (EM-Renten)?
Datenanalyse 2013 der abgeschlossenen Leistungen
nach Indikationen (DRV)
Medizinische Rehabilitation 2013
40%
Rentenzugänge* 2013
wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
40%
38%
Psych. KH u. Verhaltensstörungen
incl. Sucht
muskuloskeletale KH
36%
muskuloskeletale Erkrankungen
psychische KH und
Verhaltensstörungen incl. Sucht
Neubildungen
30%
Neubildungen
30%
KH des Kreislaufsystems
KH des Kreislaufsystems
21%
20%
KH des Verdauungssystems
KH des Nervensystems
20%
KH des Verdauungssystems
16%
14%
KH des Atmungssystems
KH des Atmungssystems
12%
10%
10%
9%
KH des Nervensystems
10%
9%
4%
3%
sonstige KH
6%
sonstige KH
4%
2%
N = 945.996
5%
3%
N = 175.135
0%
0%
Quelle: ISRV Tab. 320.00 M,
abgeschl. Leistungen zur med. Rehabilitation im Berichtsjahr 2013,
Verteilung nach 1. Diagnose (Diagnosegrundgruppen)
sowie nach Alter der Rehabilitanden und sonstige Leistungen zur Teilhabe
Quelle: ISRV Tab.229.00 Z,
Rentenzugänge 2013 wegen verminderter Erwerbsfähigkeit,
*ohne Renten an Bergleute wegen Vollendung des 50. Lebensjahres
Psychische Erkrankungen …
ƒ Platz 2 der Hauptdiagnosen in der med. Rehabilitation (DRV) 2013
ƒ Spitzenreiter 2013 bei den EM-Renten
Wie bewerten Rehabilitanden subjektiv
psychosomatisch-psychotherapeutische
Reha-Leistungen und -angebote?
Profitieren Versicherte der DRV subjektiv
von ihrer psychosomatische Rehabilitation?
…des
Gesundheitszustandes
63%
Verbesserung…. …des Gesundheitszustandes
…der psycho so matischen
75%
B eschwerden
…der psychosomatischen Beschwerden
…der Leistungsfähigkeit
63%
(B eruf, Freizeit,
A lltag)
…der Leistungsfähigkeit (Beruf, Freizeit,
Alltag)
…des
gesundheitsfö rderlichen
…des gesundheitsförderlichen Verhaltens
Verhaltens
67%
Reha-Erfo lg insgesamt
Subjektiver Reha-Erfolg
0%
61%
20%
40%
60%
80%
100%
Psychosomatik (n=16.558)
Rehabilitandenbefragung Psychosomatik (Bericht 2014)
Quelle: RXD 01.10.2012 bis 30.09.2013
Auswertung: 08.05.2014 / 0433
Wie zufrieden sind Versicherte der DRV
mit ihrer psychosomatische Rehabilitation?
Zufriedenheit mit….
... der Betreuung
ärztlichen
... der ärztlichen
2,1
Betreuung
... der
... der psychotherapeutischen
Betreuung
psychtherapeutische
Betreuung
...
der
pflegerischen
... der pflegerischen
Betreuung
Betreuung
2,3
1,7
... den
... den Einrichtungsangeboten
2,1
Einrichtungsangeboten
... den Schulungen,
... den Schulungen,
Vorträgen
2,2
Vorträgen
denBehandlungen
Behandlungen
......den
2,1
denBeratungen
Beratungen
......den
2,4
... der Planung
... der Planung und Abstimmung
der und
Reha
2,4
Abstimmung der Reha
derZeit
Vorbereitung
auf
... der Vorbereitung auf...die
nach der Reha
2,7
die Zeit nach der Reha
... den
... den Verhaltensempfehlungen
(Alltag, Beruf)
Verhaltensempfehlungen
(Alltag,Beruf)
2,4
derReha
Rehainsgesamt
insgesamt
......der
2,3
1
Noten
Psychosomatik (n=16.558)
sehr gut
2
3
4
5
schlecht
Quelle: RXD 01.10.2012 bis 30.09.2013
Auswertung: 08.05.2014 / 0433
Gibt es objektivierbare Kriterien für den Erfolg
z. B. einer psychosomatischen Rehabilitation?
Sozialmedizinischer 2-Jahres-Verlauf
Medizin. Rehabilitation bei psychischen Erkrankungen* 2009
pflichtversicherte Rehabilitanden Jahrgang 2009 (n =109.050)
100%
90%
Stehen dem Erwerbsleben
zur Verfügung: 83 %
80%
70%
Aus dem Erwerbsleben
ausgeschieden: 17 %
67%
60%
Alter = 47,2 Jahre
50%
40%
30%
16%
20%
14%
10%
3%
0%
0%
Lückenlose
Beitragszahlung
Lückenhafte
Beitragszahlung
EM-Rente
Altersrente
aus dem
Erwerbsleben
heraus verstorben
Quelle: Rehabericht 2013, RSD 2004-2011, n = 109.050, *ohne Sucht
Psychische Erkrankungen - (psycho-)sozialer
Kontext
ƒ Krankheitsbedingte Einschränkungen (Sozialer Rückzug, Vermeidung)
ƒ Wiederkehrende AU-Zeiten, die längsten Fehlzeiten (33 Tage)
ƒ „Gestörte“ Kommunikation im Betrieb Æ Karriereplanung und -chancen?
ƒ Späte Diagnosestellung – Chronifizierungstendenz – späte
leitliniengerechte Behandlung, späte Antragstellung für Reha-Leistungen,
ƒ Ambulante / stationäre Engpässe in der Akutversorgung (Wartezeiten)
Lebensbereich der Arbeit unmittelbar betroffen
Modifiziert nach Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26
Positive Aspekte der Rückkehr zur Arbeit
(Auswahl)
Arbeiten kann bedeuten
ƒ Aktivität
ƒ Persönliche Identität und Normalität
ƒ Ablenkung von der Erkrankung
ƒ Finanzielle Sicherheit
ƒ Rückkehr in soziale Beziehungen
Arbeit steht im Zusammenhang mit
ƒ Selbstwertgefühl und Teilhabe
ƒ Selbstachtung
ƒ Lebenszufriedenheit
ƒ Aufrechterhaltung der sozialen Rollenfunktion
Mehnert A, 2011: DKG Forum 26:23-26
… es erscheint manchmal leichter
über körperliche Schmerzen zu sprechen…
Belastungen durch psychische Erkrankungen
in der somatischen Rehabilitation
Komorbide psychische Störungen
ƒ sind häufig
ƒ sind unabhängig von der Art der Grunderkrankung
ƒ betreffen rund 20% der Rehabilitandinnen und Rehabilitanden
ƒ
jede(r) Fünfte in der Rehabilitation hat neben der somatischen Erkrankung
mindestens eine - jede(r) Zwölfte hat mehr als eine psychische Störung
ƒ Häufigste Diagnosen: depressive Störungen und Angsterkrankungen
Nur etwa 20% der komorbiden psychische Störungen bei körperlichen
Erkrankungen werden im klinischen Alltag identifiziert und damit behandelbar.
Härter M et al, 2007: Psychische Störungen bei Patienten mit einer somatischen ‚Erkrankung aus der medizinischen Rehabilitation.
In: Härter M et al (Hrsg): Psychische Störungen bei körperlichen Erkrankungen. Springer, Berlin, S. 55-69
Ein relevantes Phänomen:
Psychischen Belastungen in der somatischen Rehabilitation
4-Wochen Prävalenz für psychische Komorbidität Rehabilitanden in der somatischen Rehabilitation (%)
ƒ Jeder 5. Rehabilitand erfüllte die Kriterien einer aktuellen psychischen Störung
ƒ die häufigsten: depressive Störungen, Angststörungen, somatoforme Störungen und
Abhängigkeitserkrankungen
Härter M, Baumeister H, Bengel J, 2007
Die Deutsche Rentenversicherung hat diese Entwicklung
der Rehabilitationszahlen und EM-Rentenzahlen in
den vergangenen Jahren nicht tatenlos beobachtet…
Handlungsbedarf – Handlungsfelder
Bausteine
Psychische Komorbidität in der Rehabilitation
Leitfaden zur Implementierung eines
psychodiagnostischen Stufenplans in der
medizinischen Rehabilitation
1
01
2
/
1
n1
e
n
hie
c
s
Er
•
Teil I: Psychische Belastungen und Störungen:
Epidemiologie, Ätiologie, Diagnostik und
Behandlung
•
Teil II: Implementierung eines
psychodiagnostischen Stufenplans
Psychologische Interventionen
Praxisempfehlungen für psychologische
Interventionen in der Rehabilitation
•
Teil I: Chronische Rückenschmerzen
•
Teil II: Koronare Herzerkrankung
Die Praxisempfehlungen sind als evidenzbasierte
Entscheidungshilfe für psychologische
Interventionen bei konkreten Problemlagen
konzipiert.
3
01
2
/
2
n0
e
n
hie
c
s
Er
Sie sollen Reha-Einrichtungen unterstützen bei der
gezielten Zuweisung zu psychologischen
Interventionen, beim effizienten Personaleinsatz
sowie dabei, eine gute Wirksamkeit und hohe
Zufriedenheit bei Patienten und Mitarbeitern zu
erreichen
-
Konzepte
-
Leistungen
-
Angebote
in der Rehabilitation der Deutschen Rentenversicherung
Angebote der DRV vor einer medizinischen Reha
(Auswahl, z.T. als Modellprojekt, z.T. bereits in Routineversorgung integriert)
Berufsbegleitend - präventiv
ƒ
Betsi® = Beschäftigungsfähigkeit teilhabeorientiert sichern
Æ 12 Wochen, 4 Phasen, Auffrischungskurse nach 3 und 6 Monaten
Bei Arbeitsunfähigkeit - Frühintervention
ƒ
PAULI = Psychosomatik - auffangen, unterstützen, leiten und
integrieren
Æ 6 Wochen Frühintervention, schnelle Überleitung in die Rehabilitation, wenn
erforderlich
Berufsorientierung während einer medizinischen
Rehabilitation (Auswahl)
Berufsspezifische Aspekte
ƒ berufsbezogene Belastungen und Konflikte
ƒ edukative Angebote
ƒ Arbeitsplatztraining, Belastungserprobung
ƒ Beratung
MBOR = Medizinisch-beruflich orientierte Rehabilitation
bei schwierigen beruflichen Situationen
Angebote der Rentenversicherung nach einer
medizinischen Reha (Auswahl)
Nachsorgekonzepte
ƒ IRENA –Curriculum Hannover
ƒ MBO = medizinisch-berufliche Orientierung
(allgemeiner Arbeitsmarkt)
ƒ Belastungserprobung (6 Wochen)
ƒ Arbeitstraining, berufsbezogen (6 Monate)
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben (LTA)
ƒ Berufstrainingszentren (BTZ)
ƒ unterstützte Beschäftigung
ƒ Berufsförderungswerke (BFW)
ƒ Rehabilitation Psychisch Kranker (RPK)
Doch die Entwicklung der Erwerbsminderungsrenten regt
weiterhin zum Nachdenken an
Renten wegen Erwerbsminderung:
Ausgewählte Indikationen 2005 bis 2013
75.000
38%
50.000
29%
KH der Bewegungsorgane
psychische KH (ohne Sucht)
25.000
KH des Nervensystems
Neubildungen
0
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
Quelle: ISRV Tab.:229.00 Z RV.
gesamt n=175.135
Berentungsgrund: Psychische Erkrankungen
ƒ Tendenz seit 2005 steigend
ƒ Anteil 2013: 38%
Positionspapier der Deutschen Rentenversicherung
zur Bedeutung psychischer Erkrankungen
Inhalte
4
01
2
/
1
n0
e
n
hie
c
s
Er
•
Psychische Erkrankungen – Epidemiologie
und Bedeutung
•
Psychische Erkrankungen in der
medizinischen Rehabilitation der DRV
•
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben
•
Psychische Erkrankungen im EM-Geschehen
•
Zusammenarbeit bei Behandlung und
beruflicher (Wieder-)Eingliederung
•
Zusammenfassung, Beschreibung von
Handlungsfeldern
Positionspapier der DRV: Handlungsfelder
ƒ Diskussion, ggf. Neuorientierung von Konzepten in der Rehabilitation
für Versicherte mit psychischen Erkrankungen
ƒ
Medizinische Rehabilitation
ƒ
Berufliche Rehabilitation
ƒ „Prävention“ von EM-Rente
ƒ Ausweitung der Kooperation mit allen Akteuren des Gesundheitswesens
ƒ Vernetzung von Arbeit und Gesundheit (Industrie, Betriebe, (soziales)
Umfeld im Erwerbsleben und bei Beschäftigung)
Die psychosomatische Rehabilitation
im Scheinwerfer des Positionspapiers
Sie ist…
ƒ ein wichtiges Glied der Behandlungskette.
ƒ auf das Individuum zentriert, interdisziplinär und multiprofessionell.
ƒ am bio-psycho-sozialen Modell orientiert.
ƒ Voraussetzung für die Teilhabe der Versicherten am Erwerbsleben und
am Leben in der Gesellschaft.
Problematisch ist:
ƒ (Zu) viele Versicherte gelangen erst (zu) spät in die Rehabilitation.
ƒ Frage: ist (dann) die Erwerbsminderung (EM-Rente) noch vermeidbar?
Fazit
ƒ Psychische Störungen haben für die Deutsche Rentenversicherung
eine große Bedeutung.
ƒ Die psychosomatische Rehabilitation der Rentenversicherung ist ein
unverzichtbares Element in der Versorgung von Menschen mit
psychischen Erkrankungen.
ƒ Die Ergebnisse der psychosomatischen Rehabilitation sind
überwiegend positiv.
ƒ Eine weitere Optimierung und Anpassung der Reha-Konzepte und angebote ist erforderlich.
ƒ Eine enge Kooperation aller Akteure und Institutionen des
Gesundheitswesens ist notwendig.
Psychische Erkrankungen in der
medizinischen Rehabilitation und bei
Erwerbsminderung
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
Dank an Frau Dr. Rose, Frau Dr. Nebe und Frau Dr. Brüggemann für die
Vorbereitung dieses Vortrags
Dr. med. Susanne Weinbrenner
Leiterin Geschäftsbereich Sozialmedizin