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Rehabilitation I
Neurologische Rehabilitation
Dienstag, 10 November 2010
Priv.- Doz. Dr. med. Hans-Jürgen von Giesen
Alexianer Krefeld GmbH
Rehabilitation – WHO Definition 1981
Rehabilitation schließt alle Maßnahmen ein, die darauf abzielen, den
Einfluß behindernder (disabling) und benachteiligender (handicapping)
Umstände zu verringern und die Behinderten und Benachteiligten zu
befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation bezweckt
nicht nur, behinderte und benachteiligte Personen zu trainieren, sich
an die Umgebung anzupassen, sondern auch in ihrer unmittelbaren
Umgebung zu intervenieren, um ihre soziale Integration zu erreichen.
Die Behinderten und Benachteiligten selbst, ihre Familien und die
Gemeinden, in denen sie leben, sollten bei der Planung und Ausführung rehabilitativer Dienste beteiligt sein.
Begriffe der neurologischen
Rehabilitation
ICF - International Classification of
Functioning, Disability and Health
Diese Begriffe orientieren sich an der ICF – International Classification of
Functioning, Disability and Health.
www3.who.int/icf/icftemplate.cfm
und an der ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and
Handicaps.
„pathology“ – Schädigung innerhalb eines Organs
„impairment“ – neurophysiologische Konsequenzen aus pathology
„disability“ – funktionelle Konsequenzen aus patholgy und impairment
„handicap“ – soziale Konsequenzen aus pathology, impairment und / oder
handicap
Teilhabe ist das Ziel
Begriffsbestimmung am Beispiel des
Schlaganfalles
 „pathology“ – ischämischer Mediainfarkt rechts
 „impairment“ – zentrale, brachiofazial betonte Hemiparese links
 „disability“ – Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand
 „handicap“ – Unmöglichkeit, den Beruf als Goldschmied weiter
auszuüben
Indikationen
 Erwachsene Patienten mit neurologischen Akutereignissen
 Zerebrale Gefäßerkrankungen, v. a. Schlaganfall
 Schädigungen durch akuten Sauerstoffmangel
 Traumatische Ereignisse (Unfallfolgen)
 Entzündliche Prozesse
 Tumorerkrankungen des ZNS
 Für die daraus resultierenden
Fähigkeitsstörungen und damit für die
rehabilitativen Aufgaben ist die Ursache der
zugrundeliegenden Schädigung weniger
entscheidend.
 Vielmehr unterscheiden sich die neurologischen
Ausfallmuster und Funktionsstörungen vor allem
nach dem betroffenen Areal und dem Ausmaß
der Schädigung.
 Das Ziel der neurologischen Rehabilitation bei
diesen Patienten ist es, eine größtmögliche
physische und psychische Unabhängigkeit zu
erzielen und sie weitestgehend ins Alltagsleben
und, so weit wie möglich, in das Erwerbsleben
wiedereinzugliedern.
Phasenmodell der
neurologischen Rehabilitation
Phase A: Akutbehandlungsphase
Phase B: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der noch intensiv-
medizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen
Phase C: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der die Patienten
bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch
kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut
werden müssen
Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluß der Frühmobilisation
(medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne).
Phase E: Behandlungs- / Rehabilitationsphase nach Abschluß einer
intensiven medizinischen Rehabilitation – nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitation
Phase F: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der dauerhaft unterstützende, betreuende und / oder zustandserhaltende Leistungen
erforderlich sind.
Flußdiagramm "Behandlungs- und Reha-Phasen in der Neurologie"
Akutereignis (Schlaganfall, SHT u.a.)
Phase A
Akutbehandlung, ggf. intensivmedizinische Behandlung
(Normal-, ggf. Intensivstation)
Phase B
Pat. Schwer bewußtseinsgestört;
kurativmedizinische Diagnostik und
Behandlung; rehabilitative
Einzelförderung
Pflege-Abt./Stat.
Phase C
Pat. Ist kooperativ, z.T.
pflegeabhängig; umfassende
rehabilitative Therapie
Pflege-Abt./Stat.
Phase D
Pat. Ist frühmobilisiert; umfassende
rehabilitative Therapie
Phase F
Unterstützende, betreuende
und/oder zustandserhaltende
Maßnahmen
Phase E
Nachgehende
Rehabilitationsleistungen und
berufliche Rehabilitation
Konsequenzen des
Phasenmodells
Ansiedelung der verschiedenen Phasen
-
Akutkrankenhaus Phasen A und B
Rehabilitationsklinik Phasen C und D
Berufliche Rehabilitation Phase E
- SGB V
- SGB V und VI
- SGB III, VI und IX
Unterschiedliche Planungsebenen
- Phase B: Betten im Krankenhausbedarfsplan des Bundeslandes
- Phase C: Betten nicht im Krankenhausbedarfsplan
Versorgungsauftrag vs Versorgungsvertrag - Ermessensspielraum
Unterschiedliche Kostenträger
- Phase B: Länder, GKV, BG
- Phase C: GKV, BG und Rentenversicherung
DRG oder tagesgleiche Pflegesätze ?? Leistungsprofil ??
Evaluation der Phasenübergänge - Indices
- Von Bundesland zu Bundesland sind Unterschiede möglich
- Von Träger zu Träger sind Unterschiede möglich
Bestimmung von Versorgungslücken??
Phasenübergang: gefordert wird in NRW die
Evaluation mit Hilfe des Barthel Index –
Activities of daily living ADL
1. Nahrungsaufnahme
10 Unabhängig
5 Nahrung muß geschnitten werden
0 Abhängig
2. Bewegung vom Rollstuhl zum Bett und zurück
(inklusive Aufsetzen im Bett)
15 Unabhängig
10 Mit minimaler Hilfe
5 Fähig zu sitzen; maximale Transfer-Hilfe
0 Unfähig
3. Persönliche Toilette: Gesicht waschen, Haare kämmen,
rasieren, Zähne putzen.
5 Unabhängig
0 Abhängig
4. Auf die Toilette gehen und wieder herunter,
Umgang mit Kleidung, Papier und Spülung.
10 Unabhängig
5 Braucht etwas Hilfe
0 Abhängig
5. Sich Baden
5 Unabhängig
0 Abhängig
6. Auf ebenem Grund gehen
(oder Rollstuhl bewegen, falls
gehunfähig).
15 Unabhängig über 50 m
10 Mit Hilfe über 50 m
5 Rollstuhl über 50 m
0 Unfähig
7. Treppen hinauf- und hinabsteigen
10 Unabhängig
5 Mit Hilfe
0 Unfähig
8. Anziehen (incl. Schuhe anziehen)
10 Unabhängig
5 Mit Hilfe
0 Abhängig
9. Stuhlkontrolle
10 Kontinent
5 Gelegentlich unwillkürlicher Stuhlabgang
0 Inkontinent
10. Blasenkontrolle
10 Kontinent
5 Gelegentlich unwillkürlicher Urinabgang
0 Inkontinent
Schlaganfall – Rehaphase A
Ätiologie-orientierte Akutbehandlung in einer neurologischen
Abteilung / Stroke Unit / ggf. Intensivstation
Stichwort „pathology“
Im Vordergrund steht die Organdiagnostik
-
Extra-/transkranieller Doppler, Angiographie
MRT incl. PWI / DWI und MRA
Echokardiogramm, LZ-EKG, LZ-RR
Gerinnungsdiagnostik
Die Therapie ist an der Ätiologie orientiert
Die Verlegung in die Rehaphasen B, C oder D ist dann
sinnvoll, wenn die Diagnostik und Intensivbehandlung
abgeschlossen sind und die Vitalparameter stabil sind.
Schlaganfall – Rehaphase B –
Voraussetzungen
Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten
Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative
Einzelförderung benötigen
Patienten mit apallischem Syndrom
Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und
belastungstabil sein
In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt
In der Regel blasen- und mastdarminkontinent
Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem
Maße auf fremde Hilfe angewiesen
Reicht hier der Barthel-Index aus ??
FrühReha-Barthel-Index
als Ergänzung
intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand
 (z. B. vegetative Krisen)
0 bis -50
absaugpflichtiges Tracheostoma
0 bis -50
intermittierende Beatmung
0 bis -50
beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung
(Verwirrtheit)
0 bis -50
beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung
(mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung)
0 bis -50
schwere Verständigungsstörung
0 bis -25
beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung
0 bis -50
Alternatives Modell: Rheinland-Pfalz
FIM – Functional Independence Measure
Bewertungsskala
Keine Hilfspersonen erforderlich
- 7 Völlige Selbständigkeit
- 6 Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung oder
Sicherheitsbedenken)
Eingeschränkte Unselbständigkeit
- 5 Supervision oder Vorbereitung
- 4 Kontakthilfe
- 3 Mässige Hilfestellung
Völlige Unselbständigkeit
- 2 Ausgeprägte Hilfestellung
- 1 Totale Hilfestellung

FIM – Functional Independence Measure


MOTORISCHE ITEMS Summierte Bewertung:13 bis 91 Punkte
Selbstversorgung






-
A. Essen / Trinken
B. Körperpflege
C. Baden / Duschen / Waschen
D. Ankleiden oben
E. Ankleiden unten
F. Intimhygiene
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Kontinenz
-
G. Blasenkontrolle
H. Darmkontrolle
1 bis 7
1 bis 7
Transfers
-
I. Bett / Stuhl / Rollstuhl
J. Toilettensitz
K. Dusche / Badewanne
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Fortbewegung
-
L. Gehen / Rollstuhl
M. Treppensteigen
KOGNITIVE ITEMS
Kommunikation
-
1 bis 7
1 bis 7
Summierte Bewertung:5 bis 35 Punkte
O. Verstehen
1 bis 7
P. Ausdruck (sich verständlich machen)
Soziales
-
Q. Soziales Verhalten
R. Problemlösungsfähigkeit
S. Gedächtnis
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
1 bis 7
Für die Pflege modifizierter VIM
Schlaganfall – Rehaphase B Voraussetzungen
Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten
Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative
Einzelförderung benötigen
Patienten mit apallischem Syndrom
Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und
belastungstabil sein
In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt
In der Regel blasen- und mastdarminkontinent
Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in
höchstem Maße auf fremde Hilfe angewiesen


OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation
8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
Exkl.:
-
Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8-550 ff.)
Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.)
Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.)
Hinw.:

-
Mindestmerkmale:
- Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und
rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über
eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im
Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden
sein
- Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in
mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit,
Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach
Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des FrührehabilitationsBarthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden)
- Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse
und weiterer Behandlungsziele
- Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der
neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
- Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik,
Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder
therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining,
Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u.a.) in patientenbezogenen
unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei
oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der
Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation
Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw.
Behandlung ist gesondert zu kodieren
OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation
 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation
 8-552.0 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage
 8-552.5 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage
 8-552.6 Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage
 8-552.7 Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage
 8-552.8 Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage
 8-552.9 Mindestens 56 Behandlungstage
Schlaganfall – Rehaphase B –
Ziele
 DRG
Schlaganfall – Rehaphase B –
Ziele
 Beginnende Mobilisierung des Patienten
 Verbesserung seiner Bewußtseinslage
- Z.B. durch häufige polysensorische Stimulation
 Herstellen der Kommunikations- / Kooperationsfähigkeit
 Konsequente Spastizitäts- und Kontrakturprophylaxe
 Verhinderung schwerwiegender sekundärer Komplikationen
- Infektionen, Thrombosen, Hirndruck
 Sorgfältige Verlaufsdokumentation, um die weitere
Rehabilitation (C oder F) zu planen
-
Klärung des Rehabilitationspotentials
Planung und Einleitung der weiteren Versorgung
Schlaganfall – Rehaphase B
 Kurativmedizinische Aufgaben
- Fortführung der in Phase A begonnenen
-
kurativmedizinischen Maßnahmen
Einleitung sekundärprophylaktischer Maßnahmen
 Rehabilitationsbezogene Aufgaben
- Funktionsdiagnostik auf den Ebenen Impairment / Disability
- Erfassung der Rückbildungstendenzen
- Aktivierende Pflege und gezielte funktionelle Behandlung
- Beratung und Anleitung von Angehörigen
- Klärung des weiteren Verlaufs
 Therapiedichte
 Behandlungs- / Rehabilitationszeitraum < 6 mon
Schlaganfall – Rehaphase C Voraussetzungen
 Die Patienten sind bewußtseinsklar, kommt einfachen
Aufforde-rungen nach, seine Handlungsfähigkeit reicht aus,
um an mehreren therapeutischen Maßnahmen täglich
teilzunehmen.
 Die Patienten sind kommunikations- / interaktionsfähig.
 Die Patienten sind teilmobilisiert
 Die Patienten sind in der Regel bei den meisten ADL
Fertigkeiten auf fremde / technische Hilfe angewiesen,
bedürfen aber keiner intensivmedizinischen Überwachung.
 Beeinträchtigung dürfen bestehen im Bereich der
Orientierung, der Kommunikation, des Sozialverhaltens, der
Mnestik oder anderer neuropsychologischer Funktionen.
Schlaganfall – Rehaphase C –
Ziele
Grad der Selbständigkeit des Patienten im Bereich der ADL
erhöhen
Wiederherstellung grundlegender Funktionen des
Nervensystems: Antrieb, Affekt, Motivation, Orientierung,
Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Kommunikation, sensomotorische und koordinative Funktionen
Klärung des Rehabilitationspotentials und der Langzeitperspektive
Minderung oder Abwendung von Pflegebedürftigkeit
Einbindung von Angehörigen und Ausstattung mit Hilfsmitteln
Schlaganfall –
Ausgangskriterien der Rehaphase C =
Eingangskriterien der Rehaphase D
Selbständigkeit in den ADL
- Waschen
- Anziehen
- Toilettenbenutzung
- Essen und Mobilität
In der Lage sein, sich auf Stationsebene zu bewegen
Spezielle Pflege-Aufgaben noch erforderlich
Für die Rehabilitationsmaßnahme ausreichend belastbar sein
Motiviert und sowohl kognitiv als auch psychisch in der Lage sein,
aktiv bei der Rehabilitation mitzuarbeiten
Alltags- und berufsrelevante mentale Störungen (insbesondere
kognitive Defizite) stehen auf im Vordergrund
Umfassende stationäre medizinische Rehabilitation
Negative Prädiktoren des
Rehabilitationsergebnisses
Vorausgegangener Schlaganfall
Höheres Lebensalter
Schlechter funktioneller Status zu Beginn der Rehabilitation
Kognitive Defizite
Neglect und Störungen der räumlichen Orientierung
Depression
Blasen-/Mastdarminkontinenz
Mangelnde Motivation
Längerer Zeitraum zwischen Ereignis und
Rehabilitationsbeginn
Grundlagen der neurologischen Rehabilitation
 Mechanismen der zentralnervösen Plastizität auf der
Organebene führen zu einer funktionellen und strukturellen
Umorganisation des ZNS
-
Vikariation
Zugleich überlappende und getrennte Repräsentationsmuster
im motorischen Kortex
Long-term Potentiierung und motorisches Lernen
Sprouting
Verminderung der Diaschisis
Individuelles Behandlungskonzept



Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes
Fortsetzung oder Beginn medikamentöser Therapie
Information
Individuelles Behandlungskonzept
Interdisziplinarität







Krankengymnastik
Ergotherapie
Logopädie
Neuropsychologie
Psychotherapie
physikalische Therapie
Sozialmedizin
Krankengymnastik

Methoden:
-
Bobath-Konzept
propriozeptive
Neurofazilitation (PNF)
Brunnstrom-Methode
(Vojta-Methode)
Ziele
-
Reduzierung von Spastik
Erhaltung und Verbesserung der aktiven
und passiven Beweglichkeit
Feinmotorik
Koordination
Förderung von Kraft und Ausdauer
Hilfsmittelanpassung und deren
Gebrauch
Anleitung zum Eigentraining
Behandlung zentraler Paresen
Früher Beginn
Lagerung im Bett
Mobilisierung
- Bridging
- Sitzbalance
- Transfer
- Aufstehen / Stehen / Gehen
Schulter
- Subluxation des Schultergelenkes
- Algodystrophie der Hand
Funktionsbehandlung von Arm und Hand
Funktionsbehandlung von Stehen und Gehen
Hilfsmittelanpassung
Beeinflussung von Spastik
 Tonische Dauerdehnung führt zu einer Inhibition
 Reduktion spastikfördernder Faktoren
 Antispastische Pharmakotherapie incl. intrathekaler
Baclofenpumpe
 Lokale Injektion von Botulinumtoxin
 Redressierende Gipse
 Alles ggf. zu kombinieren
Ergotherapie
Motorisch-funktionelle Therapie mit Konzentration auf
Bewegungs-abläufe
Feinmotorik
Beeinflussung von Oberflächen- und Tiefensensibilität
Einübung von Aktivitäten des täglichen Lebens
Selbsthilfetraining
handwerkliche Techniken
gestalterische Techniken
Erprobung der Grundarbeitsfähigkeit
Beratung von Angehörigen und Patienten
Ergotherapie
 Ziel: Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und Gebrauch
dieser Funktionen im Alltag (ADL)
-
persönliche Körperpflege
An- und Ausziehen
Zubereitung der Nahrung
Eß- und Küchentraining
Toilettentraining
Ergotherapie
 Hilfsmittelberatung und -verordnung zur Kompensation
verbliebener funktioneller Defizite und Gebrauch dieser
Hilfsmittel
-
Analyse häuslicher Gegebenheiten
Organisation von etwaigen Verbesserungen
Angehörigenberatung
Sprachtherapie
 Aphasie
 Störung von Artikulation und Atmung
- Dysarthrie
- Dysarthrophonie
 Dysphagie
Gestörte Kau- und Schluckmotorik
Klinische Diagnostik
Videolaryngoskopische Funktionsdiagnostik
Therapien:
- Kompensationsstrategien
Änderung der Kopf- und Körperposition
Anpassung der Nahrungskonsistenz
-
Indirekte Therapiestrategien
Bewegungs- und Widerstandsübungen der Zunge
Koordinationsübungen
-
Direkte Therapiestrategien
Orale Stimulation
Schluckmanöver
Klinische Neuropsychologie
Diagnostik und Therapie von
- Gedächtnisfunktionen
- selektiver/ geteilter Aufmerksamkeit
-
Wahrnehmung (Neglect, Anosognosie)
Gesichtsfelddefekten (Hemianopsie)
räumlich-konstruktiven Fähigkeiten (Apraxie)
Behandlung von Apraxie
 Ideatorische Apraxie – Störung der Bewegung auf der
konzeptionellen Ebene
-
Z.B. beim Anziehen, Essen, Körperpflege
 Ideomotorische Apraxie - Störung der
Bewegungsprogrammierung
-
Zeitliche Ausführung
Räumliche Ausführung
Sequentielle Abfolge
Behandlung von Störungen
räumlicher Leistungen
 Selbsthilfe
- Rollstuhlnavigation, schief am Tisch sitzen, …
 Haushalt
- Herdplatten verwechseln, Aufräumen, Mengen abschätzen
 Visuelles Greifen
- Vorbeigreifen bei Tasse, Klinke, Tiefe der Treppenstufen
abschätzen
 Visuelle Orientierung
- Zeilen und Spalten halten, Meßinstrumente ablesen
Psychologie/Psychotherapie
Diagnostik und Therapie von
 Antriebsänderungen
 Stimmungsschwankungen
 Persönlichkeitsänderungen
 selten:
-
Bewußtseinsstörungen
Psychosen
Suizidalität
Weitere Therapieformen
 Entspannungstechniken
 Körper- und Bewegungstherapie
 Kunsttherapie
 alternative Therapiemethoden
Sozialmedizin
 Reintegration in das häusliche und berufliche Umfeld
 Hilfsmöglichkeiten erschließen, die sich aus der Sozialgesetzgebung ableiten
 Anbahnung von Kontakten
 Organisation der Pflege
 Hinweis auf Selbsthilfegruppe
Qualitätsmanagement
 Rehaplan gemäß Funktionsstörung
 Rehaziele
 Teambesprechungen
 Dokumentation und Assessment (FiM)
 internes und externes Qualitätsmanagementsystem
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