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Rehabilitation I Neurologische Rehabilitation Dienstag, 10 November 2010 Priv.- Doz. Dr. med. Hans-Jürgen von Giesen Alexianer Krefeld GmbH Rehabilitation – WHO Definition 1981 Rehabilitation schließt alle Maßnahmen ein, die darauf abzielen, den Einfluß behindernder (disabling) und benachteiligender (handicapping) Umstände zu verringern und die Behinderten und Benachteiligten zu befähigen, soziale Integration zu erreichen. Rehabilitation bezweckt nicht nur, behinderte und benachteiligte Personen zu trainieren, sich an die Umgebung anzupassen, sondern auch in ihrer unmittelbaren Umgebung zu intervenieren, um ihre soziale Integration zu erreichen. Die Behinderten und Benachteiligten selbst, ihre Familien und die Gemeinden, in denen sie leben, sollten bei der Planung und Ausführung rehabilitativer Dienste beteiligt sein. Begriffe der neurologischen Rehabilitation ICF - International Classification of Functioning, Disability and Health Diese Begriffe orientieren sich an der ICF – International Classification of Functioning, Disability and Health. www3.who.int/icf/icftemplate.cfm und an der ICIDH – International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps. „pathology“ – Schädigung innerhalb eines Organs „impairment“ – neurophysiologische Konsequenzen aus pathology „disability“ – funktionelle Konsequenzen aus patholgy und impairment „handicap“ – soziale Konsequenzen aus pathology, impairment und / oder handicap Teilhabe ist das Ziel Begriffsbestimmung am Beispiel des Schlaganfalles „pathology“ – ischämischer Mediainfarkt rechts „impairment“ – zentrale, brachiofazial betonte Hemiparese links „disability“ – Gebrauchsunfähigkeit der linken Hand „handicap“ – Unmöglichkeit, den Beruf als Goldschmied weiter auszuüben Indikationen Erwachsene Patienten mit neurologischen Akutereignissen Zerebrale Gefäßerkrankungen, v. a. Schlaganfall Schädigungen durch akuten Sauerstoffmangel Traumatische Ereignisse (Unfallfolgen) Entzündliche Prozesse Tumorerkrankungen des ZNS Für die daraus resultierenden Fähigkeitsstörungen und damit für die rehabilitativen Aufgaben ist die Ursache der zugrundeliegenden Schädigung weniger entscheidend. Vielmehr unterscheiden sich die neurologischen Ausfallmuster und Funktionsstörungen vor allem nach dem betroffenen Areal und dem Ausmaß der Schädigung. Das Ziel der neurologischen Rehabilitation bei diesen Patienten ist es, eine größtmögliche physische und psychische Unabhängigkeit zu erzielen und sie weitestgehend ins Alltagsleben und, so weit wie möglich, in das Erwerbsleben wiedereinzugliedern. Phasenmodell der neurologischen Rehabilitation Phase A: Akutbehandlungsphase Phase B: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der noch intensiv- medizinische Behandlungsmöglichkeiten vorgehalten werden müssen Phase C: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der die Patienten bereits in der Therapie mitarbeiten können, sie aber noch kurativmedizinisch und mit hohem pflegerischem Aufwand betreut werden müssen Phase D: Rehabilitationsphase nach Abschluß der Frühmobilisation (medizinische Rehabilitation im bisherigen Sinne). Phase E: Behandlungs- / Rehabilitationsphase nach Abschluß einer intensiven medizinischen Rehabilitation – nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitation Phase F: Behandlungs- / Rehabilitationsphase, in der dauerhaft unterstützende, betreuende und / oder zustandserhaltende Leistungen erforderlich sind. Flußdiagramm "Behandlungs- und Reha-Phasen in der Neurologie" Akutereignis (Schlaganfall, SHT u.a.) Phase A Akutbehandlung, ggf. intensivmedizinische Behandlung (Normal-, ggf. Intensivstation) Phase B Pat. Schwer bewußtseinsgestört; kurativmedizinische Diagnostik und Behandlung; rehabilitative Einzelförderung Pflege-Abt./Stat. Phase C Pat. Ist kooperativ, z.T. pflegeabhängig; umfassende rehabilitative Therapie Pflege-Abt./Stat. Phase D Pat. Ist frühmobilisiert; umfassende rehabilitative Therapie Phase F Unterstützende, betreuende und/oder zustandserhaltende Maßnahmen Phase E Nachgehende Rehabilitationsleistungen und berufliche Rehabilitation Konsequenzen des Phasenmodells Ansiedelung der verschiedenen Phasen - Akutkrankenhaus Phasen A und B Rehabilitationsklinik Phasen C und D Berufliche Rehabilitation Phase E - SGB V - SGB V und VI - SGB III, VI und IX Unterschiedliche Planungsebenen - Phase B: Betten im Krankenhausbedarfsplan des Bundeslandes - Phase C: Betten nicht im Krankenhausbedarfsplan Versorgungsauftrag vs Versorgungsvertrag - Ermessensspielraum Unterschiedliche Kostenträger - Phase B: Länder, GKV, BG - Phase C: GKV, BG und Rentenversicherung DRG oder tagesgleiche Pflegesätze ?? Leistungsprofil ?? Evaluation der Phasenübergänge - Indices - Von Bundesland zu Bundesland sind Unterschiede möglich - Von Träger zu Träger sind Unterschiede möglich Bestimmung von Versorgungslücken?? Phasenübergang: gefordert wird in NRW die Evaluation mit Hilfe des Barthel Index – Activities of daily living ADL 1. Nahrungsaufnahme 10 Unabhängig 5 Nahrung muß geschnitten werden 0 Abhängig 2. Bewegung vom Rollstuhl zum Bett und zurück (inklusive Aufsetzen im Bett) 15 Unabhängig 10 Mit minimaler Hilfe 5 Fähig zu sitzen; maximale Transfer-Hilfe 0 Unfähig 3. Persönliche Toilette: Gesicht waschen, Haare kämmen, rasieren, Zähne putzen. 5 Unabhängig 0 Abhängig 4. Auf die Toilette gehen und wieder herunter, Umgang mit Kleidung, Papier und Spülung. 10 Unabhängig 5 Braucht etwas Hilfe 0 Abhängig 5. Sich Baden 5 Unabhängig 0 Abhängig 6. Auf ebenem Grund gehen (oder Rollstuhl bewegen, falls gehunfähig). 15 Unabhängig über 50 m 10 Mit Hilfe über 50 m 5 Rollstuhl über 50 m 0 Unfähig 7. Treppen hinauf- und hinabsteigen 10 Unabhängig 5 Mit Hilfe 0 Unfähig 8. Anziehen (incl. Schuhe anziehen) 10 Unabhängig 5 Mit Hilfe 0 Abhängig 9. Stuhlkontrolle 10 Kontinent 5 Gelegentlich unwillkürlicher Stuhlabgang 0 Inkontinent 10. Blasenkontrolle 10 Kontinent 5 Gelegentlich unwillkürlicher Urinabgang 0 Inkontinent Schlaganfall – Rehaphase A Ätiologie-orientierte Akutbehandlung in einer neurologischen Abteilung / Stroke Unit / ggf. Intensivstation Stichwort „pathology“ Im Vordergrund steht die Organdiagnostik - Extra-/transkranieller Doppler, Angiographie MRT incl. PWI / DWI und MRA Echokardiogramm, LZ-EKG, LZ-RR Gerinnungsdiagnostik Die Therapie ist an der Ätiologie orientiert Die Verlegung in die Rehaphasen B, C oder D ist dann sinnvoll, wenn die Diagnostik und Intensivbehandlung abgeschlossen sind und die Vitalparameter stabil sind. Schlaganfall – Rehaphase B – Voraussetzungen Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative Einzelförderung benötigen Patienten mit apallischem Syndrom Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und belastungstabil sein In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt In der Regel blasen- und mastdarminkontinent Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem Maße auf fremde Hilfe angewiesen Reicht hier der Barthel-Index aus ?? FrühReha-Barthel-Index als Ergänzung intensivmedizinisch überwachungspflichtiger Zustand (z. B. vegetative Krisen) 0 bis -50 absaugpflichtiges Tracheostoma 0 bis -50 intermittierende Beatmung 0 bis -50 beaufsichtigungspflichtige Orientierungsstörung (Verwirrtheit) 0 bis -50 beaufsichtigungspflichtige Verhaltensstörung (mit Eigen- und/oder Fremdgefährdung) 0 bis -50 schwere Verständigungsstörung 0 bis -25 beaufsichtigungspflichtige Schluckstörung 0 bis -50 Alternatives Modell: Rheinland-Pfalz FIM – Functional Independence Measure Bewertungsskala Keine Hilfspersonen erforderlich - 7 Völlige Selbständigkeit - 6 Eingeschränkte Selbständigkeit (Hilfsvorrichtung oder Sicherheitsbedenken) Eingeschränkte Unselbständigkeit - 5 Supervision oder Vorbereitung - 4 Kontakthilfe - 3 Mässige Hilfestellung Völlige Unselbständigkeit - 2 Ausgeprägte Hilfestellung - 1 Totale Hilfestellung FIM – Functional Independence Measure MOTORISCHE ITEMS Summierte Bewertung:13 bis 91 Punkte Selbstversorgung - A. Essen / Trinken B. Körperpflege C. Baden / Duschen / Waschen D. Ankleiden oben E. Ankleiden unten F. Intimhygiene 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 Kontinenz - G. Blasenkontrolle H. Darmkontrolle 1 bis 7 1 bis 7 Transfers - I. Bett / Stuhl / Rollstuhl J. Toilettensitz K. Dusche / Badewanne 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 Fortbewegung - L. Gehen / Rollstuhl M. Treppensteigen KOGNITIVE ITEMS Kommunikation - 1 bis 7 1 bis 7 Summierte Bewertung:5 bis 35 Punkte O. Verstehen 1 bis 7 P. Ausdruck (sich verständlich machen) Soziales - Q. Soziales Verhalten R. Problemlösungsfähigkeit S. Gedächtnis 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 1 bis 7 Für die Pflege modifizierter VIM Schlaganfall – Rehaphase B Voraussetzungen Bewußtlose oder stark bewußtseinsgeminderte Patienten Patienten ohne Kooperationsfähigkeit, die rehabilitative Einzelförderung benötigen Patienten mit apallischem Syndrom Begleiterkrankungen und Traumata müssen übungs- und belastungstabil sein In der Regel vollständig oder weitgehend sondenernährt In der Regel blasen- und mastdarminkontinent Bei den Verrichtungen des täglichen Lebens ADL in höchstem Maße auf fremde Hilfe angewiesen OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation Exkl.: - Geriatrische frührehabilitative Komplexbehandlung (8-550 ff.) Fachübergreifende und andere Frührehabilitation (8-559 ff.) Physikalisch-medizinische Komplexbehandlung (8-563 ff.) Hinw.: - Mindestmerkmale: - Frührehateam unter Leitung eines Facharztes für Neurologie, Neurochirurgie, Physikalische und rehabilitative Medizin oder Kinder- und Jugendmedizin mit der Zusatzbezeichnung Neuropädiatrie, der über eine mindestens 3-jährige Erfahrung in der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation verfügt. Im Frührehateam muss der neurologische oder neurochirurgische Sachverstand kontinuierlich eingebunden sein - Standardisiertes Frührehabilitations-Assessment zur Erfassung und Wertung der funktionellen Defizite in mindestens 5 Bereichen (Bewusstseinslage, Kommunikation, Kognition, Mobilität, Selbsthilfefähigkeit, Verhalten, Emotion) zu Beginn der Behandlung. Der Patient hat einen Frührehabilitations-Barthel-Index nach Schönle bis maximal 30 Punkte zu Beginn der Behandlung. (Die Berechnung des FrührehabilitationsBarthel-Index nach Schönle ist im Anhang zur ICD-10-GM zu finden) - Wöchentliche Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele - Aktivierend-therapeutische Pflege durch besonders geschultes Pflegepersonal auf dem Gebiet der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation - Vorhandensein und Einsatz von folgenden Therapiebereichen: Physiotherapie/Krankengymnastik, Physikalische Therapie, Ergotherapie, Neuropsychologie, Logopädie/fazioorale Therapie und/oder therapeutische Pflege (Waschtraining, Anziehtraining, Esstraining, Kontinenztraining, Orientierungstraining, Schlucktraining, Tracheostomamanagement, isolierungspflichtige Maßnahmen u.a.) in patientenbezogenen unterschiedlichen Kombinationen von mindestens 300 Minuten täglich (bei simultanem Einsatz von zwei oder mehr Mitarbeitern dürfen die Mitarbeiterminuten aufsummiert werden) im Durchschnitt der Behandlungsdauer der neurologisch-neurochirurgischen Frührehabilitation Eine gleichzeitige (dauernde oder intermittierende) akutmedizinische Diagnostik bzw. Behandlung ist gesondert zu kodieren OPS Ziffer neurologische Frührehabilitation 8-552 Neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation 8-552.0 Mindestens 7 bis höchstens 13 Behandlungstage 8-552.5 Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage 8-552.6 Mindestens 21 bis höchstens 27 Behandlungstage 8-552.7 Mindestens 28 bis höchstens 41 Behandlungstage 8-552.8 Mindestens 42 bis höchstens 55 Behandlungstage 8-552.9 Mindestens 56 Behandlungstage Schlaganfall – Rehaphase B – Ziele DRG Schlaganfall – Rehaphase B – Ziele Beginnende Mobilisierung des Patienten Verbesserung seiner Bewußtseinslage - Z.B. durch häufige polysensorische Stimulation Herstellen der Kommunikations- / Kooperationsfähigkeit Konsequente Spastizitäts- und Kontrakturprophylaxe Verhinderung schwerwiegender sekundärer Komplikationen - Infektionen, Thrombosen, Hirndruck Sorgfältige Verlaufsdokumentation, um die weitere Rehabilitation (C oder F) zu planen - Klärung des Rehabilitationspotentials Planung und Einleitung der weiteren Versorgung Schlaganfall – Rehaphase B Kurativmedizinische Aufgaben - Fortführung der in Phase A begonnenen - kurativmedizinischen Maßnahmen Einleitung sekundärprophylaktischer Maßnahmen Rehabilitationsbezogene Aufgaben - Funktionsdiagnostik auf den Ebenen Impairment / Disability - Erfassung der Rückbildungstendenzen - Aktivierende Pflege und gezielte funktionelle Behandlung - Beratung und Anleitung von Angehörigen - Klärung des weiteren Verlaufs Therapiedichte Behandlungs- / Rehabilitationszeitraum < 6 mon Schlaganfall – Rehaphase C Voraussetzungen Die Patienten sind bewußtseinsklar, kommt einfachen Aufforde-rungen nach, seine Handlungsfähigkeit reicht aus, um an mehreren therapeutischen Maßnahmen täglich teilzunehmen. Die Patienten sind kommunikations- / interaktionsfähig. Die Patienten sind teilmobilisiert Die Patienten sind in der Regel bei den meisten ADL Fertigkeiten auf fremde / technische Hilfe angewiesen, bedürfen aber keiner intensivmedizinischen Überwachung. Beeinträchtigung dürfen bestehen im Bereich der Orientierung, der Kommunikation, des Sozialverhaltens, der Mnestik oder anderer neuropsychologischer Funktionen. Schlaganfall – Rehaphase C – Ziele Grad der Selbständigkeit des Patienten im Bereich der ADL erhöhen Wiederherstellung grundlegender Funktionen des Nervensystems: Antrieb, Affekt, Motivation, Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis, Kommunikation, sensomotorische und koordinative Funktionen Klärung des Rehabilitationspotentials und der Langzeitperspektive Minderung oder Abwendung von Pflegebedürftigkeit Einbindung von Angehörigen und Ausstattung mit Hilfsmitteln Schlaganfall – Ausgangskriterien der Rehaphase C = Eingangskriterien der Rehaphase D Selbständigkeit in den ADL - Waschen - Anziehen - Toilettenbenutzung - Essen und Mobilität In der Lage sein, sich auf Stationsebene zu bewegen Spezielle Pflege-Aufgaben noch erforderlich Für die Rehabilitationsmaßnahme ausreichend belastbar sein Motiviert und sowohl kognitiv als auch psychisch in der Lage sein, aktiv bei der Rehabilitation mitzuarbeiten Alltags- und berufsrelevante mentale Störungen (insbesondere kognitive Defizite) stehen auf im Vordergrund Umfassende stationäre medizinische Rehabilitation Negative Prädiktoren des Rehabilitationsergebnisses Vorausgegangener Schlaganfall Höheres Lebensalter Schlechter funktioneller Status zu Beginn der Rehabilitation Kognitive Defizite Neglect und Störungen der räumlichen Orientierung Depression Blasen-/Mastdarminkontinenz Mangelnde Motivation Längerer Zeitraum zwischen Ereignis und Rehabilitationsbeginn Grundlagen der neurologischen Rehabilitation Mechanismen der zentralnervösen Plastizität auf der Organebene führen zu einer funktionellen und strukturellen Umorganisation des ZNS - Vikariation Zugleich überlappende und getrennte Repräsentationsmuster im motorischen Kortex Long-term Potentiierung und motorisches Lernen Sprouting Verminderung der Diaschisis Individuelles Behandlungskonzept Erstellung eines individuellen Behandlungsplanes Fortsetzung oder Beginn medikamentöser Therapie Information Individuelles Behandlungskonzept Interdisziplinarität Krankengymnastik Ergotherapie Logopädie Neuropsychologie Psychotherapie physikalische Therapie Sozialmedizin Krankengymnastik Methoden: - Bobath-Konzept propriozeptive Neurofazilitation (PNF) Brunnstrom-Methode (Vojta-Methode) Ziele - Reduzierung von Spastik Erhaltung und Verbesserung der aktiven und passiven Beweglichkeit Feinmotorik Koordination Förderung von Kraft und Ausdauer Hilfsmittelanpassung und deren Gebrauch Anleitung zum Eigentraining Behandlung zentraler Paresen Früher Beginn Lagerung im Bett Mobilisierung - Bridging - Sitzbalance - Transfer - Aufstehen / Stehen / Gehen Schulter - Subluxation des Schultergelenkes - Algodystrophie der Hand Funktionsbehandlung von Arm und Hand Funktionsbehandlung von Stehen und Gehen Hilfsmittelanpassung Beeinflussung von Spastik Tonische Dauerdehnung führt zu einer Inhibition Reduktion spastikfördernder Faktoren Antispastische Pharmakotherapie incl. intrathekaler Baclofenpumpe Lokale Injektion von Botulinumtoxin Redressierende Gipse Alles ggf. zu kombinieren Ergotherapie Motorisch-funktionelle Therapie mit Konzentration auf Bewegungs-abläufe Feinmotorik Beeinflussung von Oberflächen- und Tiefensensibilität Einübung von Aktivitäten des täglichen Lebens Selbsthilfetraining handwerkliche Techniken gestalterische Techniken Erprobung der Grundarbeitsfähigkeit Beratung von Angehörigen und Patienten Ergotherapie Ziel: Verbesserung der motorischen Fähigkeiten und Gebrauch dieser Funktionen im Alltag (ADL) - persönliche Körperpflege An- und Ausziehen Zubereitung der Nahrung Eß- und Küchentraining Toilettentraining Ergotherapie Hilfsmittelberatung und -verordnung zur Kompensation verbliebener funktioneller Defizite und Gebrauch dieser Hilfsmittel - Analyse häuslicher Gegebenheiten Organisation von etwaigen Verbesserungen Angehörigenberatung Sprachtherapie Aphasie Störung von Artikulation und Atmung - Dysarthrie - Dysarthrophonie Dysphagie Gestörte Kau- und Schluckmotorik Klinische Diagnostik Videolaryngoskopische Funktionsdiagnostik Therapien: - Kompensationsstrategien Änderung der Kopf- und Körperposition Anpassung der Nahrungskonsistenz - Indirekte Therapiestrategien Bewegungs- und Widerstandsübungen der Zunge Koordinationsübungen - Direkte Therapiestrategien Orale Stimulation Schluckmanöver Klinische Neuropsychologie Diagnostik und Therapie von - Gedächtnisfunktionen - selektiver/ geteilter Aufmerksamkeit - Wahrnehmung (Neglect, Anosognosie) Gesichtsfelddefekten (Hemianopsie) räumlich-konstruktiven Fähigkeiten (Apraxie) Behandlung von Apraxie Ideatorische Apraxie – Störung der Bewegung auf der konzeptionellen Ebene - Z.B. beim Anziehen, Essen, Körperpflege Ideomotorische Apraxie - Störung der Bewegungsprogrammierung - Zeitliche Ausführung Räumliche Ausführung Sequentielle Abfolge Behandlung von Störungen räumlicher Leistungen Selbsthilfe - Rollstuhlnavigation, schief am Tisch sitzen, … Haushalt - Herdplatten verwechseln, Aufräumen, Mengen abschätzen Visuelles Greifen - Vorbeigreifen bei Tasse, Klinke, Tiefe der Treppenstufen abschätzen Visuelle Orientierung - Zeilen und Spalten halten, Meßinstrumente ablesen Psychologie/Psychotherapie Diagnostik und Therapie von Antriebsänderungen Stimmungsschwankungen Persönlichkeitsänderungen selten: - Bewußtseinsstörungen Psychosen Suizidalität Weitere Therapieformen Entspannungstechniken Körper- und Bewegungstherapie Kunsttherapie alternative Therapiemethoden Sozialmedizin Reintegration in das häusliche und berufliche Umfeld Hilfsmöglichkeiten erschließen, die sich aus der Sozialgesetzgebung ableiten Anbahnung von Kontakten Organisation der Pflege Hinweis auf Selbsthilfegruppe Qualitätsmanagement Rehaplan gemäß Funktionsstörung Rehaziele Teambesprechungen Dokumentation und Assessment (FiM) internes und externes Qualitätsmanagementsystem
