Allgem.Patho_Skript

Begleitungsskript zum Kurs Allgemeine Pathologie
Inhaltsverzeichnis AP-Skript
1. Atrophie
2. Hyperplasie
3. Hypertrophie
4. Metaplasie
5. Dysplasie
6. Zellschwellung
7. Zellverfettung
8. Pigmenteinlagerung
9. Nekrose (provozierter Zelltod)
10. Apoptose (programmierter Zelltod)
11. Chemische Noxen
12. Metallabrieb/Endoprothese
13. Physikalische Noxen
14. Fremdkörperreaktion
15. Biologische Noxen
16. Überempfindlichkeitsreaktion -Typ I (Anaphylaktischer Reaktionstyp)
17. Überempfindlichkeitsreaktion -Typ IV (Verzögerter Reaktionstyp)
18. Sarkoidose
19. Autoimmunreaktion
20. Transplantatabstoßung
21. Reaktive Veränderungen
22. Akute Entzündung
23. Chronisch fibrosierende Entzündung
24. Chronisch fibrosierende Entzündung
25. Pseudotumoröse entzündlich-reaktive Gefäßproliferation
26. Hamartom
27. Teratom
28. Epitheliale Tumore
29. Mesenchymale Tumoren
30. Lymphom
31. Atherosklerose
32. Koronarsklerose
33. Myokardinfarkt
34. Thrombose/Rekanalisiertes Gefäß
35. Stauungslunge/Stauungsleber
36. Nebennierenrindenadenom
37. Struma colloides nodosa vs. follikuläres Schilddrüsenadenom
38. Struma basedowiana (Hyperthyreote Struma, Graves’ disease)
39. Nebenschilddrüsenadenom
40. Karzinoid der Appendix
41. Bronchialkarzinom
42. Lungenödem
43. Schocklunge
44. Lungenfibrose
45. Pankreaskarzinom
46. Virushepatitis
47. Leberzirrhose
48. Gastritis (B-Gastritis durch H. pylori)
49. Magenkarzinom
50. Akute lymphatische Leukämie
51. Wolman's disease
52. Osteogenesis imperfecta
53. Morbus Hirschsprung (= Megacolon congenitum)
54. Retinoblastom
55. Die klinische Obduktion
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1. Atrophie
Definition: Eine Organ- bzw. Gewebsverkleinerung, die auf eine volumetrische Verkleinerung der einzelnen
Zellen zurückzuführen ist. Sie kann in jedem Organ vorkommen, aber vor allem in der Skelett- und
Herzmuskulatur, im Zentralnervensystem und in den Geschlechtsorganen.
Pathogenese: Adaptation der Zelle an eine verminderte Aktivität, Arbeitsbelastung, Blutversorgung,
Ernährung oder reduzierte neurale oder endokrine Stimulation. Zunächst verliert die Zelle Teile ihrer funktionellen Substanz (Atrophie). Später kommt es dann auch zu einem numerischen Zellverlust (numerische
Atrophie. Man unterscheidet:
- Involutionsatrophie: vorübergehend gebildete oder vergrößerte Organe oder Strukturen werden wieder
zurückgebildet (Ductus Botalli, Mamma lactans, Thymus)
- Inaktivitätsatrophie: (Muskulatur)
- Trophoneurotische Atrophie: die Innervation der Gefäße ist gestört, und somit atrophiert das durch diese
Gefäße versorgte Gewebe (z.B. Mal perforans bei Tabes dorsalis, M. Sudeck bei Extremitätenverletzungen)
- Vaskuläre Atrophie: durch verminderte Durchblutung hervorgerufen (Atrophie des Leberparenchyms bei
Pfortaderverschluß)
- Druckatrophie: (z.B. Zwerchfellschnürfurche der Leber)
- Altersatrophie: (senile Atrophie des Gehirns)
Beispiel Hodenatrophie:
Hodenatrophien sind häufige Ursachen einer Infertilität beim Mann. Ein großes Problem stellen hier die im
Abdomen (eher selten) oder Leistenkanal (in 1% aller 1-jährigen Knaben) steckengebliebenen Hoden dar
(Kryptorchismus, in 25% bilateral). Sofern dies nicht innerhalb der ersten 1-2 Lebensjahre chirurgisch revidiert
wird, kommt es zur Hodenatrophie, gekennzeichnet durch interstitielle Fibrosierung, Reifungsstörung auf
immer früheren Stufen der Spermatogenese und schließlich Ersatz des Keimepithels durch SertoliZellen (Sertoli-only Syndrom). Interessanterweise zeigen auch die vollständig deszendierten kontralateralen
Hoden eine zunehmende Reifungsstörung (Hormondysbalance!), sodaß auch ein unilateraler Kryptorchismus
zur Sterilität führen kann. Weitere Ursachen für eine Hodenatrophie sind: Perfusionsstörung (durch
Atherosklerose), Endzustand nach entzündlicher Orchitis, Bestrahlung (auch therapeutisch!),
Hormonstörungen (Hypopituitarismus, Verabreichung weiblicher Hormone zur Therapie eines
Prostatakarzinoms), sowie genetische Störungen (z.B. Klinefelter-Syndrom).
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2. Hyperplasie
Definition: Eine Organvergrößerung, die auf eine numerische Vermehrung der einzelnen Zellen
zurückzuführen ist (zu unterscheiden von der Hypertrophie, in der die Zellzahl gleich bleibt).
Pathogenese: Es gibt verschiedene Faktoren, welche die Mitosetätigkeit steigern und somit zu einer Proliferation der Zellen führen:
- Überschreiten der kritischen Zellmasse
- Expression von Protoonkogenen oder Wegfall von Mitosehemmstoffen
- Aktivierung des Heterochromatins
- Synthese von DNS-Synthese beeinflussenden Proteinen
- Störung der Zellkommunikation
Eine ausreichende Blutversorgung ist Grundvoraussetzung. Eine Hyperplasie ist reversibel, wenn der
auslösende Stimulus wegfällt.
Beispiel Prostatahyperplasie (benigne noduläre Prostatahyperplasie; BPH):
Sie ist eine der häufigsten Erkrankungen beim Mann im höheren Lebensalter. Ein Großteil aller Männer über
60 Jahre leidet an ihren urodynamischen Folgen (Harnretention mit Balkenblase, Megaureteren,
Hydronephrose, Pyelonephritiden). Sie beruht auf einer hormonellen Dysbalance, die zu einer mit knotigem
Umbau einhergehenden Vergrößerung der Drüse führt, wobei überwiegend der periurethrale Anteil der Drüse
von den Umbauprozessen betroffen ist (im Gegensatz zum Karzinom, das meist in den peripheren
Drüsenanteilen liegt und so dem tastenden Finger bei der großen Hafenrundfahrt gut zugänglich ist).
Pathogenetisch steht die vermehrte Androgenproduktion im Mittelpunkt (Dihydrotestosteron stimuliert das
Prostatawachstum).
Morphologie: Es kommt zu einer zahlenmäßigen Vermehrung des sonst regelhaft konfigurierten Epithels, der
faserbildenden Zellen, sowie der glatten Muskulatur. Größe und Gewicht der Prostata nehmen stark zu
(Gewicht bis zu 60-200gr). Es können fibroleiomyomatöse Knoten (= Knotenbildung aus Bindegewebe „fibro-)
und glatten Muskelzellen „leiomyo-„), glanduläre oder glandulär-zystische Abschnitte (makroskopisch
schwammartiger Aspekt) überwiegen. Bei begleitender chronischer Entzündung (häufig!) kann der
bindegewebige Anteil zunehmen. Dem fibromuskulären Stroma sitzt eine Basalzellschicht und die Zone der
sekretorischen Epithelien auf. Je nach Stärke der Hyperplasie haben sich intraglanduläre Papillen mit einem
schmalen kapillarführenden Stroma ausgebildet. Das Epithel kann auch abflachen und kribriforme (siebartige)
Muster ausbilden. Stets finden sich jedoch zwei Zellreihen, eine myoepitheliale Zellschicht (die wie bei der
Brustdrüse für die Austreibung des gebildeten Sekretes zuständig ist) sowie die eigentliche Epithelschicht.
Dies ist wichtig, da beim Karzinom stets nur die zentrale, eigentliche Epithelschicht proliferiert und eine
myoepitheliale Zellschicht nicht mehr nachweisbar ist.
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3. Hypertrophie
Definition: Eine Organvergrößerung, die auf eine volumetrische Vergrößerung der einzelnen Zellen
zurückzuführen ist. Beachte: im Gegensatz zur Hyperplasie keine Zunahme der Zellzahl. Die Hypertrophie
betrifft in der Regel Gewebe, die aus nicht teilungsfähigen Zellen aufgebaut sind (z.B. Herzmuskelzellen).
Pathogenese: Auf einen Stimulus hin wird die DNS-Synthese und damit die RNS- und Proteinsynthese
angekurbelt. Außerdem wird der Energieverbrauch der Zelle so gedrosselt, dass viele energiereiche Substrate
für die intrazellulären Wachstumsvorgänge zur Verfügung stehen. Man unterscheidet die kompensatorische
Hypertrophie (bei vermehrter Arbeitsbelastung, z.B. Myokardhypertrophie bei Aortenstenose oder
Bluthochdruck) und die endokrine Hypertrophie (durch hormonelle Reize ausgelöst, z.B. gravider Uterus unter
Östrogeneinfluß).
Beispiel Linksherzhypertrophie:
Bei einer vermehrten Druckbelastung des Herzens durch eine arterielle Hypertonie (Bluthochdruck) oder eine
Aortenstenose im Bereich der Klappe oder des Aortenbogens (=Koarktation der Aorta) oder bei einer
vermehrten Volumenbelastung bei insuffizienten (=undichten) Herzklappen kommt es in den Herzmuskelzellen zu einem stark vermehrten Energiebedarf. Dieser wird durch eine Vermehrung der Mitochondrien, der Myofibrillen und des sarkoplasmatischen Retikulums gedeckt. Die Zellen nehmen an Größe zu.
Es kommt zu der sogenannten kompensatorischen Hypertrophie. Je nach auslösendem Stimulus ist die
Ausprägung der Hypertrophie verschieden: eine Druckbelastung (z.B. bei Bluthochdruck) führt zur
konzentrischen Dickenzunahme des Myokards; eine Volumenbelastung (z.B. bei einer insuffizienten
Mitralklappe) führt zu einer dilatativen Hypertrophie. Wenn die Herzmasse die Grenze von 500g überschreitet
(sogenannte kritische Herzmasse), kommt es zu einem Sauerstoffmangel, da die Kapillaren dann das
hypertrophierte Gewebe nicht mehr ausreichend versorgen können. Auch eine gesteigerte Apoptose trägt zur
allmählichen myokardialen Dysfunktion im Falle einer pathologischen Linksherzhypertrophie bei. Entwarnung
für Sportler: Interessanterweise (und bisher ungeklärt) ist eine Herzmuskelhypertrophie aufgrund gesteigerter
körperlicher Aktivität nicht mit einer myokardialen Dysfunktion assoziiert.
Morphologie: Hypertrophierte Herzmuskelzellen sind dicker, länger und verzweigter als normal belastete
Myokardiozyten. Die Zellkerne sind, da polyploid (bis zu 16-facher Chromosomensatz), ebenfalls länger und
größer und können bizarre Formen annehmen. Die Zahl der Kerne bleibt gleich, nimmt jedoch auf die Fläche
bezogen zunehmend ab. Zwischenräume der entspiralisierten Muskelzüge des Ventrikels werden durch
kollagenfaseriges Bindegewebe aufgefüllt (=feinfleckige Fibrosierung).
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4. Metaplasie
Definition: Umwandlung eines differenzierten Gewebes in ein anderes differenziertes Gewebe.
Pathogenese: Es gibt verschiedene Wege, wie eine Metaplasie zustande kommen kann:
- Stammzellmetaplasie: Hier werden sogenannte Reservezellen (Zellen mit hoher prospektiver Potenz)
aufgrund einer chronischen Reizung in ein auf den jeweiligen Reiz resistenteres Gewebe umgewandelt.
Hierbei wird jedoch ein Teil der vorherigen Funktion des Gewebes eingebüßt (häufig in Wechselgeweben: Blutbildungsorgane, Schleimhäute).
- Direkte Metaplasie: Hier wandeln sich ausdifferenzierte Zellen ohne Zellteilung in ausdifferenzierte Zellen
eines anderen Typs um (z.B. Umwandlung von Gefäßwandmyozyten in reninproduzierende endokrine
Zellen in ischämisch belasteten Nieren).
- Indirekte Metaplasie: Hier wandeln sich ausdifferenzierte Zellen über eine Zwischenstufe in eine andersartige Zelle um.
Epitheliale Metaplasien sind eine Anpassung an einen chronisch-entzündlichen Reiz und meist reversibel:
Plattenepithelmetaplasie (i) des respiratorischen Flimmerepithels bei chronischer Sinusbronchitis, (ii) des
mehrreihigen Zylinderepithels bei chronischer Cholezystitis oder Zervizitis, (iii) des glandulären
Zylinderepithels in der Prostata oder im Endometrium durch Entzündung oder Östrogeneinwirkung, (iv) des
Urothels bei chronischer Entzündung oder Urolithiasis.
Intestinale Metaplasie: Umwandlung von Magenschleimhaut in eine dem Dünndarm ähnliche Schleimhaut bei
chronischer Gastritis.
Urothelmetaplasie: in urethranahen Prostatadrüsen
Mesenchymale Metaplasien: Transformation des Binde- und Stützgewebes bei funktioneller
Beanspruchung: Umwandlung in hyalinen Knorpel bei Kompression, in Sehnengewebe bei Dehnung und in
Knochen bei chronischer Muskelquetschung (Myositis ossificans).
Beispiel Barrett-Ösophagus:
Er ist definiert als Epithelmetaplasie des distalen Ösophagus mit Ausbildung eines hochspezialisierten
Zylinderepithels nach Art einer „intestinalen“ Metaplasie. Er entsteht durch langandauernden gastroösophagealen Reflux des sehr sauren Speisebreis („Sodbrennen“). Es gilt die Faustregel, dass 10% aller
Patienten mit Refluxkrankheit einen Barret-Ösophagus und knapp 10% dieser Patienten wiederum ein
Adenokarzinom des Ösophagus entwickeln. Dies geschieht über zunehmende dysplastische Veränderung
des Epithels (siehe Dysplasie). Pathogenetisch ist noch nicht geklärt, ob es sich beim Barrett-Ösophagus um
eine direkte Metaplasie handelt oder aber ob pluripotente Stammzellen in das chronisch gereizte
Plattenepithel einwandern und sich hier in Zylinderepithel differenzieren.
Morphologie: Schleimhautmetaplasie mit unterschiedlichen Zelltypen: schleimbildende Oberflächenepithelien mit einem Bürstensaum, Becherzellen, Drüsenhalszellen, neuroendokrine (enterochromaffine)
Zellen, Paneth-Körnerzellen, Haupt- und Belegzellen. Diese Veränderungen sind teils inselartig über den
distalen Ösophagus verstreut oder auch langstreckig konfluierend.
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5. Dysplasie
Definition: Eine zelluläre und histologische Abweichung eines Gewebes von der Norm (epitheliale Atypie).
Pathogenese: Eine reversible Veränderung, die sich bei Wegfall des Stimulus, wie chronische Reizung oder
Entzündung, wieder zurückbilden kann. Dysplastische Zellen besitzen das Potential zu einer malignen
Entartung. Sie zeigen charakteristische zytologische und histologische Veränderungen. Innerhalb eines
epithelialen Verbundes beginnen die dysplastischen Veränderungen an der Epithelbasis (unteres Drittel) und
setzen sich zur Oberfläche hin fort. Schließlich kommt es zur „full-thickness“ Dysplasie und damit zum
Carcinoma in situ (Basalmembran intakt!).
Histologisch zeigen die Zellen vergrößerte Kerne mit dichter und zunehmend grobscholliger Chromatinzeichnung (Hyperchromasie), eine unterschiedlich ausgeprägte Kerngrößenvariabilität (= Kernpleomorphie)
und eine erhöhte Mitosezahl als Ausdruck gesteigerter Proliferationsaktivität. Die funktionelle Ausrichtung der
Epithelien (= Schichtung) geht zunehmend verloren (= Polaritätsverlust).
Beispiel Cervix-CIN III (= cervical intraepithelial neoplasia, Grad III):
Der Begriff Cervikale intraepitheliale Neoplasie (CIN) umfasst alle Präkanzerosen der Portio, von der leichten
Dysplasie bis hin zum Carcinoma in situ (CIS).
Prädisponierende Faktoren: Infektion mit humanem Papillomavirus (gelegentlich in Verbindung mit Herpes-,
Zytomegalievirus- oder Chlamydieninfektion), früher Geschlechtsverkehr, häufiger Partnerwechsel,
mangelnde Hygiene, chronische Entzündung, Einnahme oraler Kontrazeptiva, Zigarettenrauchen.
Morphologie:
CIN I (leichte Dysplasie):
leichte Veränderung der Polarität und der basoapikalen Epithelschichtung,
Zellkerne sind etwas vergrößert und ungleich groß
CIN II (mittelschwere Dysplasie): Übergang zwischen CIN I und CIN III
CIN III (schwere Dysplasie):
Zellatypien stehen im Vordergrund, die Epithelschichtung ist aufgehoben,
d.h. atypische Zellen finden sich bis in die obersten Zellagen hinein,
assoziiert mit zahlreichen Mitosen, Vorwachsen des atypischen
Plattenepithels in die Zervixdrüsen und Verdrängung derselben oder
Carcinoma in situ:
basoapikale Differenzierung und Polarisierung fehlen, Zellen sind vertikal
statt horizontal zur Oberfläche angeordnet, zahlreiche Mitosen, die
Basalmembran wird nicht durchbrochen (Abgrenzung zum Karzinom!).
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6. Zellschwellung
Pathogenese: Bei Zellschädigungen, die zu einer Störung des Zellstoffwechsels führen (Hypoxie), bei
osmotischen Störungen (Dehydrierung, Infusion) oder bei Membranschädigungen, kann Wasser in die Zelle
und deren Organellen einströmen. Im Rahmen der Ischämie kommt es durch Verarmung an energiereichen
Phosphaten (ATP!) zu einem Zusammenbruch der zellulären Homöostase (Na-K-Pumpe) und damit zum
Einstrom von Flüssigkeit in die Zelle. Es bilden sich Vakuolen, die so große Ausmaße annehmen können,
dass das Zytoplasma schaumig und balloniert erscheint. Lichtmikroskopisch wird diese Zellschädigung als
hydropische Schwellung bezeichnet. Sie ist potentiell rückbildungsfähig, wenn jedoch die Ursachen
persistieren oder der Zellschaden sehr groß ist, kommt es zum Zelltod (Nekrose).
Beispiel: Akute tubuläre Schwellung der Niere:
Beim Kreislaufschock kann es auf zwei Arten zu einer renalen Insuffizienz (akutes Nierenversagen) kommen:
1. Nierenversagen durch funktionelle Ausschaltung der Nieren aus dem Blutkreislauf
2. Nierenversagen durch Verlegung der Arteriolen und Glomeruli durch hyaline Thromben.
In beiden Fällen kommt es zu einer Ischämie der Nieren und somit zu einem Erliegen des Zellstoffwechsels
mit konsekutivem Ausfall der Ionenpumpen und Zusammenbruch der Barrierefunktion der Zellmembran.
Wasser kann in die Tubuluszellen einströmen. Auch nephrotoxische Substanzen (wie z.B. Quecksilber, Blei,
Cadmium) und eine hypokaliämische Stoffwechsellage können zu einer hydropischen Schwellung der
Tubulusepithelien führen. Schließlich ist die hydropische Zellschwellung ein Zeichen der akuten
Nierenschädigung in den frühen Phasen nach Organtransplantation.
Morphologie: Die Tubulusepithelzellen erscheinen aufgetrieben und zeigen eine erhöhte Transparenz und
Vakuolisierung des Zytoplasmas.
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7. Zellverfettung
Pathogenese: Bei fast allen Zellschädigungen sind mikroskopisch intrazelluläre Fetttropfen sichtbar. Sie sind
Zeichen für einen lokal gestörten Zellstoffwechsel. Diese Zellschädigung wird auch als fettige Degeneration
oder fettige Metamorphose bezeichnet. Die Zellverfettung kann sich innerhalb von Tagen ausbilden, ist jedoch
auch rückbildungsfähig, wenn die Ursachen beseitigt werden. Bei Fortbestehen kann es zur Nekrose des
Gewebes kommen.
Folgende klinische Ursachen liegen ihr zugrunde: Hypoxie, Toxinwirkung, Diabetes mellitus, chronischer
Alkoholabusus, Unterernährung.
Pathogenetisch relevante Mechanismen:
Gesteigerte alimentäre Zufuhr von Fett oder gesteigerte Lipolyse.
(großtropfige, läppchenzentrale Verfettung der Leberepithelien oder Nierentubuli).
Lokales Überangebot im Rahmen von Nekrosen oder bei Cholesterinstoffwechselstörungen.
(Lipide oder Cholesterin werden in Histiozyten oder Mikrogliazellen phagozytiert und gespeichert).
Verminderter Lipidabbau im Rahmen einer Hypoxie oder bei kongenitalem Mangel an lipolytischen Enzymen,
(läppchenzentrale Leberverfettung oder sogenannte Myocardtigerung)
Fettsäuresynthesestörungen: sie führen zu generalisierten oder lokalen Verfettungen (z.B. Xanthelasmen).
Emulgierungs- und Transportstörungen: bei Mangel an Cholin (Mangelernährung, Hunger) und
Phospholipiden sowie Lipoproteinen.
(großvakuolige Zellverfettung, da Lipide nicht mehr emulgiert oder transportiert werden)
Beispiel akute Leberverfettung: (heißt Fettleber, wenn >50% aller Hepatozyten betroffen sind)
- läppchenzentrale Verfettung: meist durch Hypoxie verursacht (z.B. Lebertransplantation)
- kleintropfige Verfettung: steht immer am Anfang einer Leberverfettung, kann Hinweis auf tiefgreifende
hepatozelluläre Stoffwechselstörungen sein
Morphologie: Kleine lipidhaltige Vesikel im hepatozellulären Zytoplasma (mikrovesikuläre Verfettung) oder
einzelne, große Lipidvakuolen, die den Zellkern an die Zytoplasmaperipherie verdrängen. (Anmerkung:
Fettvakuolen erscheinen im histologischen Schnitt als optisch leere Räume, da im Rahmen der
Deparaffinierung fettlösliche Substanzen aus dem Gewebe herausgelöst werden).
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8. Pigmenteinlagerung
Pathogenese: Manche Pigmente sind normale Bestandteile einer Zelle (z.B. Melanin), andere hingegen
werden unter abnormalen Bedingungen gebildet (Lipofuszin, Hämoglobinabbauprodukte) und/oder abgelagert
(Kohlestaub, Marlboro, Tätowierung). Bei Störungen in bestimmten Stoffwechselschritten oder
Abbauvorgängen kann es zu einer Anhäufung und Einlagerung von endogenen Pigmenten kommen. Die
Vermehrung dieser Farbstoffe in einem Gewebe kann somit ein wichtiges Zeichen für eine
Stoffwechselschädigung sein. Neben Lipofuszin (siehe unten) und Melanin (griech. melas = schwarz;
endogenes Pigment der Melanozyten) sind Homogentisinsäure (schwarzes Pigment bei Patienten mit
Alkaptonurie - erkennbar an den dunklen Flecken auf der Unterhose) und Hämosiderin (goldbraunes
Eisenpigment als Hinweis auf zurückliegende und/oder rezidivierende Blutung, z.B. bei Endometriose; positive
Berliner-blau Reaktion) zu merken. Wichtig auch das Bilirubinpigment, ein grün-braunes Pigment, welches
sich bei Abflußstörungen (z.B. Pankreaskopfkarzinom) in den Sinusoiden der Leber ansammelt und in
erhöhter Konzentration im Blut zur „Gelbsucht" führt.
Beispiel: braune Atrophie des Herzens:
Häufig findet man ein braunes Pigment – Lipofuszin – in den Zellen atrophischer Organe. Es ist ein indirekter
Hinweis auf die "Abnutzung" eines Gewebes. Lipofuszin (lat. fuscus = braun) entsteht aus Lipidanteilen
zugrundegegangener Zytoplasmastrukturen (durch Lipidperoxidation ungesättigter Fettsäuren), die nicht oder
nur zu einem geringen Teil in Lysosomen abgebaut werden können. Es hat eine gelb-braune Eigenfarbe und
kommt in feingranulärem, oft perinukleärem Verteilungsmuster in Parenchymzellen verschiedener Organe,
insbesondere in Herzmuskelzellen älterer Patienten, vor (braune Degeneration oder braune Atrophie). Beim
physiologisch alternden Menschen findet man es in der Regel jedoch erst nach dem 70. Lebensjahr, bei
unterernährten und tumorkachektischen Menschen aber schon viel früher.
Morphologie: Die feingranulären gelb-braunen Lipofuszinablagerungen finden sich in der Herzmuskelzelle
meist im perinukleären Zytoplasma.
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9. Nekrose (provozierter Zelltod)
Definition: örtlicher Gewebetod, Absterben von Organen, Organteilen oder Geweben.
Der Beginn des irreversiblen Zellschadens kündigt sich durch charakteristische Veränderungen des
Zytoplasmas und des Zellkerns an. Die Zellen zeigen zunächst eine trübe Schwellung und eine fehlende
Basophilie des Zytoplasmas. Die Kerne werden schließlich kleiner und chromatindichter. Die Verdichtung und
Verplumpung bezeichnet man als Kernpyknose. Im weiteren Verlauf kommt es zu einer Zerkrümelung
(Karyorrhexis) und verstärkten Basophilie des Kerns. Schließlich wird der Kern durch intrazelluläre Enzyme
aufgelöst und es kommt zur Karyolyse. Die groben Umrisse der Zelle sind noch erhalten, sie ist jedoch
kernlos und kräftig eosinrot.
Man unterscheidet:
Koagulationsnekrose: Das Gewebe zeichnet sich durch einen verminderten Feuchtigkeitsgehalt und eine
relative Festigkeit aus, sodaß grobe architektonische Strukturen „schemenhaft“ erhalten bleiben. Lysosomale
Enzyme spielen eine untergeordnete Rolle. Die Koagulationsnekrose ist die häufigste Form des
Zelluntergangs in allen Geweben außer dem Zentralen Nervensystem. Erst durch die Wirkung von
Entzündungszellen kommt es zum Abräumen des nekrotischen Gewebes (vgl. auch Herzinfarkt).
Noxe -> oxidative Phosphorylierung bricht zusammen -> Umstellung auf anaerobe Glykolyse ->
Übersäuerung des Gewebes -> Eiweißdenaturierung, Zytoskelettauflösung.
Noxe -> oxidative Phosphorylierung bricht zusammen -> zelluläre Transportprozesse kommen zum Erliegen > Anstau von Calcium intrazellulär mit Verkalkung des nekrotischen Gewebes und Phospholipaseaktivierung,
die zur Zellmembranschädigung mit Nexusverlust und zur Bildung von Arachidonsäureabkömmlingen führt,
die wiederum für die perifokale Entzündung und Anstieg der Körpertemperatur verantwortlich sind.
Kolliquationsnekrose: nach anfänglicher hydropischer Gewebsschwellung (siehe dort) kommt es zur raschen
enzymatischen Auflösung des nekrotischen Materials, welches als Erweichungsherd (Malazie) imponiert. Es
überwiegt der hydrolytische Gewebsabbau (bei Hirninfarkten). Liquifizierende Nekrosen finden sich ferner als
Folge einer Gewebszerstörung durch Entzündungszellen (z.B. feuchte Gangrän).
Verkäsende Nekrose (im Zentrum verkäsender Granulome bei Tuberkulose; siehe dort).
Fettgewebsnekrose: Eine Sonderform der Zerstörung von Fettgewebe nach Trauma (häufig nach Resektion
eines Knotens aus der Brust) oder während einer akuten Pankreatitis (Kalkspritzernekrosen durch Wirkung
der ausgetretenen Pankreaslipase).
Beispiel: Niereninfarkt:
Der ischämische Niereninfarkt ist meistens durch eine Embolie, gelegentlich auch durch atherosklerotischen
Gefäßverschluß verursacht.
Morphologie: Das Infarktareal ist im HE-Schnitt blasser als das umgebende Gewebe (hier zeigen die Zellen
alle Merkmale einer Nekrose). Der Infarkt ist von einem hämorrhagischen Randsaum umgeben. Zwischen ihm
und dem Infarkt findet sich ein bandförmiges Infiltrat aus polymorphkernigen Granulozyten. Kleine
Infarktareale werden durch Narbengewebe ersetzt. Bei größeren Infarkten sieht man noch nach Jahren die
Struktur der Nekrose.
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10. Apoptose (programmierter Zelltod)
Definition: Untergang bestimmter Zellen in einem Gewebe, der das Resultat eines zelleigenen Selbstzerstörungsprozesses ist und durch eine Schrumpfung der „Zellleichen“ charakterisiert ist („Schrumpfnekrose“). Die untergegangenen Zellen werden dann schließlich durch Phagozytose abgeräumt. Es finden
sich keine Zeichen zytoplasmatischer Anpassungsreaktionen oder einer reparativ-resorptiven Entzündung. Es
sind nie größere Zellverbände, sondern immer einzelne Zellen betroffen!
Pathogenese: Es kommt entweder am Ende der Lebenszeit einer Zelle, nach einem ihr eigenen Selbstmordprogramm oder durch äußere Faktoren wie z.B. die Perforine der zytotoxischen T-Zellen zur Apoptose.
Auf Transkriptions- und Translationsebene kommt es zu Modifikationen, die zur Bildung von letalen Proteinen
führen, welche wiederum über Endonukleaseaktivierung das Kernchromatin irreversibel verklumpen.
Weiterhin kommt es zu irreversiblen Zytoplasmaschädigung mit Kalziumsequestration in Mitochondrien und
Lysosomen.
Vorkommen:
- bei der Graft-versus-Host-Reaktion, werden die gegen die Wirtsantigene sensibilisierten Spenderzellen zu
autoreaktiven zytotoxischen Effektor-T-Zellen. Sie schädigen vor allem die Epithelien von Epidermis, Darm
und Leber, was als gehäufte Apoptosen in den Geweben imponiert (Hautbiopsie zur Diagnose der GVHD).
- in der Embryogenese, zum Beispiel bei der Gestaltung der Gliedmaßenanlagen.
- in der Leber kommt es bei letalen Hepatozytenschäden zu Apoptosen. Die abgestorbenen Leberepithelien
fallen als eosinophile Korpuskel (sogenannte Councilman-Körperchen) auf.
- bei hämatologischen Tumoren ist häufig eine defekte Apoptose ursächlich. Die neoplastischen Zellen
werden dadurch „unsterblich“ und vermehren sich unkontrolliert. Doch bei dem häufig rasanten
Wachstum von Tumoren und der hohen Proliferationsrate finden sich auch hier apoptotische Zellen.
- bei HIV-Infektion: Apoptose der T4-Helferzellen.
Beispiel: Tumor mit vielen Apoptosen:
Schlecht differenziertes, verhornendes Plattenepithelkarzinom des Mundbodens.
Morphologie: Fokal ulzerierter Tumor plattenepithelialer Genese. Der Tumor bildet unterschiedlich große
solide Nester, gelegentlich läßt sich eine Ausbildung kleiner Hornperlen nachweisen. In größeren Komplexen
auch zentrale Nekrosen. Die neoplastischen Keratinozyten weisen eine zugunsten der Kerne verschobene
Kern-Plasma-Relation auf, überwiegend besteht eine mäßige (unterschiedlich geformt), fokal auch starke
Pleomorphie (unterschiedliche Kernformen), z.T. erheblich vergrößerte hyperchromatische Zellkerne (= mit
verdichtetem Chromatin). Zahlreiche Mitosen, darunter auch atypische multipolare Bröckelmitosen und immer
wieder auch Apoptosen.
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11. Chemische Noxen
Eine wichtige Gruppe von Lungenparenchymerkrankungen sind die sogenannten Staublungen-Krankheiten .
Das Einatmen von anorganischen Stäuben und deren Ablagerung in den Lungen führt zu Gewebsveränderungen, die als Pneumokoniosen bezeichnet werden. Hierbei gelangen Staubpartikel in die terminalen
Bronchiolen und schließlich in die Alveolen, wobei die sehr kleinen Partikel eine besonders schädigende
Wirkung ausüben (0.5-6µm Durchmesser). Hier kommt es dann zu einer Entzündungsreaktion, wobei
Alveolarmakrophagen erfolglos versuchen, die Partikel zu phagozytieren. Die massive Freisetzung von
Proteasen, Elastasen, Kollagenasen, Prostaglandinen, und freien Sauerstoffradikalen, sowie die begleitende
Stimulation der T-Helferzellen und der Lungenfibroblasten (zur gesteigerten Proliferation und
Kollagensynthese), erklären hinreichend die chronische, charakteristischerweise granulomatöse Entzündung.
Die Granulombildung wird dabei als Versuch des Körpers gewertet, einen epithelähnlichen (daher
„epitheloidzellig“) Ringwall aus Makrophagen auszubilden um den Erreger/Fremdkörper abzugrenzen und ihn
damit einem besonders hohen mikrobiziden bzw. „fremdkörperiziden“ Milieu auszusetzen. Pneumokoniosen
sind größtenteils als Berufserkrankungen anerkannt. Die wichtigsten Pneumokoniosen sind die Silikose
und die Asbestose mit Latenzzeiten zwischen 18 Monaten und 30 Jahren. Die Asbestose wird durch
Inhalation von Asbeststaub ausgelöst. Als Langzeitfolgen sind eine vermehrte Inzidenz von peripheren
Adenokarzinomen und vor allem auch von Mesotheliomen zu nennen (vor allem bei Rauchern!), sowie das
Cor pulmonale.
Beispiel: Silikose
Einatmen von kieselsäurehaltigem (=quarzhaltigem) Staub (Silikondioxyd; bei Arbeitern im Bergbau, der
steinverarbeitenden Industrie, Keramik- und Putzmittelindustrie sowie Gussputzer und Sandstrahlreiniger).
Folgen: chronische Bronchitis und Lungenemphysem; gesteigertes Risiko, an Tuberkulose zu erkranken (100fach erhöht); Cor pulmonale mit akutem Rechtsherzversagen (aufgrund der sowohl restriktiven als auch
obstruktiven Ventilationsstörung)
Morphologie: Zellreiche epitheloidzellige Granulome mit Riesenzellen; intra- und extrazellulär gelegene
Quarzkristalle (diese zeigen eine charakteristische Doppellichtbrechung, die jedoch leider an den
Kursmikroskopen nicht nachweisbar ist); zellärmere Granulome mit zentral deutlich vermehrtem Fasergehalt;
hyaline Ausfällungen. Das typische Quarzgranulom ist ein rundes oder ovales, hyalin verschwieltes, 1 bis
2mm großes Knötchen, umgeben von einem schmalen Saum eines staubzellenreichen Gewebes
(staubbeladene Histiozyten und Makrophagen). Diese silikotischen Knötchen können auch zu einer Schwiele
(=Narbenplatte) konfluieren. Es kommt allmählich zu einem fibrotischen Umbau der Lunge.
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12. Metallabrieb/Endoprothese
Der vollständige oder teilweise Ersatz eines Gelenkes durch Endoprothesen, die aus speziellen Metallen und
Kunststoffen hergestellt werden (am häufigsten im Hüft- und Kniegelenk eingesetzt), können zu folgenden
Komplikationen führen:
Akutschäden: Schädigung des Knochens beim Einsetzen der Endoprothese durch mechanische
Traumatisierung (Haarrisse, Frakturen) oder Hitzeentwicklung (beim Aushärten des Zements kommt es
aufgrund der Polymerisierung zu einer starken Hitzeentwicklung).
Chronische Komplikationen: Toxische/allergene Wirkung der implantierten Materialien (v.a. Nickel); Abrieb
des implantierten Materials mit Ausbildung einer Fremdkörperreaktion des Körpers; kompensatorische
Fehlbelastungen des Skelettsystems durch die veränderte mechanische Belastung der Extremität; selten:
Sarkomentwicklung (Nickel kann nach Phagozytose in Makrophagen und Fibroblasten die Bildung von
reaktiven Sauerstoffradikalen katalysieren und zur Schädigung des Heterochromatins sowie zur Inaktivierung
von Tumorsuppressorgenen beitragen).
Beispiel: Metallabrieb:
Der Abrieb von Endoprothesenmaterial an den Gleitflächen stellt ein besonderes Problem dar. Hier kommt es
zur Entwicklung eines Granulationsgewebes mit Histiozyten und Fremdkörperriesenzellen, das in den
Knochen eindringen kann und zu seiner Zerstörung führt.
Morphologie: Histologisch erkennt man fibrosiertes Gewebe (Narbengewebe) mit fokalen
Gefäßproliferationen und geringer bis mäßiggradiger lymphoplasmazellulärer Entzündungszellinfiltration. In
mehreren Arealen lassen sich Makrophagen nachweisen, die zahlreiche schwarze Partikel (z.B. Nickel) im
Zytoplasma (d.h. in Heterophagievakuolen) enthalten. Umschrieben Knochengewebe sowie proliferierte
Chondrozyten, außerdem Nachweis von im polarisierten Licht doppelbrechendem Fremdmaterial (mit den
Kursmikroskopen nicht möglich) sowie zahlreichen mehrkernigen Riesenzellen. Umschrieben
Fibrinablagerungen. Daneben Anteile einer reaktiv verbreiterten (weil durch die Entzündungsreaktion
chronisch gereizten) Tunica synovialis.
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13. Physikalische Noxen
Aktinische Zellschäden werden durch Strahlen verursacht. Dazu gehören korpuskuläre Strahlen (z.B. α-, βoder Neutronen-Strahlung) und biologisch aktive elektromagnetische Wellen (also solche mit kurzer
Wellenlänge und hoher Frequenz; z.B. UV-, Röntgen- oder γ-Strahlung) Die Strahlenempfindlichkeit einer
Zelle hängt von ihrer Differenzierung und von ihrer Regenerationsfähigkeit ab, außerdem ist
ausschlaggebend, in welchem Stadium des Zellzyklus sie sich befindet. Da die DNA ein wichtiges
subzelluläres Ziel der Strahlen darstellt, sind rasch teilende Zellen sehr strahlensensibel, z.B. blutbildende
Zellen, Keimzellen, Epithel des GI-Traktes.
Radiogene Zellschäden betreffen (i) den Zellkern (Kernpyknose, DNS- oder Chromosomenschäden, Riesenzellbildung), (ii) die
Zellmembran (Zerstörung der Disulfidbrücken von Transportproteinen mit konsekutiven osmotischen Zellschäden), (iii) die Organellen
(Entkoppelung der oxidativen Phosphorylierung durch Zerstörung der beteiligten Proteine mit Schwächung der Lysosomenmembran und
Freisetzung ihrer Enzyme ins Zytoplasma). Radiogene Gewebsschäden am Beispiel der Strahlenvaskulopathie: es kommt zunächst zu
einer lumenverlegenden Schwellung des strahlenempfindlichen Endothels und zu einer Lockerung der Nexus mit Einstrom von
Plasmabestandteilen in das Interstitium. Bei stärkerer Schädigung kommt es zu Einblutungen und Thrombenbildung. In der Spätphase
kommt es häufig zu Angiektasien und zur Bildung von Aneurysmen, welche rupturieren können und dann zu starken Blutungen führen. In
strahlengeschädigtem Gewebe geht das kapillarbildende Mesenchym zugrunde und es entsteht ein zellarmer Kollagenfaserfilz, eine
Sklerose. Wichtige Beispiele für Strahlenschäden sind außer der Strahlenvaskulopathie und der Speicheldrüsenfibrose (siehe unten) die
Strahlendermatitis, die konstriktive Pericarditis, die Strahlenpneumonie und –fibrose der Lunge, sowie die Keimzellatrophie mit dadurch
bedingter Sterilität.
Beispiel: Strahlenfibrose der Speicheldrüse
Die Strahlenschädigungen der Speicheldrüse entwickeln sich innerhalb von 24h nach einer Applikation
ionisierender Strahlen und können sich ohne Behandlung in wenigen Tagen zurückbilden. Ihr Schweregrad
hängt von der Strahlendosis ab. Pathogenetisch spielen die Freisetzung von Zytokinen (z.B. Interleukin-1 und
Tumornekrosefaktor) und Wachstumsfaktoren (basic fibroblast growth factor (bFGF), transforming growth
factor-beta (TGFß) aus Makrophagen eine wichtige Rolle. Da die Bestrahlung jedoch meist mehrfach in
regelmäßigen Abständen wiederholt wird (z.B. bei Radiotherapie eines Mundbodenkarzinoms), kommt es
allmählich zum narbigen Umbau der Speicheldrüse und zum Funktionsverlust. Klinisch besteht eine
Mundtrockenheit und im Serum und Harn steigt die Speichelamylase.
Morphologie: Initial findet sich ein Ödem und eine Acinusnekrose. Später kommt es zur Atrophie des
Parenchyms und Gangepithelveränderungen mit Metaplasie und atypischen Proliferationen und schließlich zu
einer Fibrose. Auffällig dabei die längere Persistenz der strahlenresistenteren Gänge im Vergleich zu den
strahlensensiblen Acini, die früh zugrunde gehen und durch Narbengewebe ersetzt werden.
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14. Fremdkörperreaktion
Definition: Fremdkörpergranulome treten beim Menschen immer dann auf, wenn korpuskuläre Gebilde in den
Organismus gelangen, die entweder kristallin oder metallisch sind oder aus Polymerisaten bestehen
(chirurgisches Nahtmaterial!). Diese Fremdkörper können vom Körper schlecht abgebaut werden. Es kommt
zu einem Versuch der Makrophagen, die Fremdkörper zu phagozytieren. Da diese zwar phagozytiert (falls sie
klein genug sind), nicht jedoch intrazellulär abgebaut werden können, verbleiben sie in den
Heterophagievakuolen. Schließlich kommt es zu deren Ruptur, und die freiwerdenden lysosomalen Enzyme
setzen eine Entzündungsreaktion in Gang, mit Zerstörung des angrenzenden Gewebes und Granulombildung
(siehe Metallabrieb und Silikose). Diese Granulome bleiben über Jahre bestehen, es sei denn, es kommt zur
Abszedierung und zum Durchbruch an die Körperoberfläche (z.B. Holzsplitter im Daumen, wer kennt das
nicht).
Beispiele für Fremdkörpergranulome sind: Chirurgisches Nahtmaterial, Holzsplitter, Glasfasern, Metalle
(siehe oben), Silikon (rupturierte Mammaimplantate!), aber auch körpereigene Substanzen (wenn am falschen
Ort), wie z.B. Speichel (bei Austritt ins Gewebe nach Verlegung des Ausführgangs einer Speicheldrüse),
Keratin (bei der Ruptur eines Atheroms; =Grützbeutel), Cholesterin (z.B. Cholesteatom im Gehörgang),
Fetttröpfchen (z.B. Chalazion im Augenlid als Reaktion auf Talgdrüsenlipide).
Beispiel: Fadengranulom:
Polymer-Fadenmaterial kann vom Körper nicht abgebaut werden (ist ja zum Teil auch erwünscht, sonst
könnte man ja resorbierbares Nahtmaterial nehmen). Dieses Nahtmaterial ist polarisationsoptisch
doppelbrechend (vgl. entsprechende Abbildung in Riede Schäfer, S. 247).
Morphologie: Fremdkörperriesenzellen und sklerosiertes Narbengewebe kapseln die einzelnen Fadenanteile
gegen das angrenzende Fett- und Bindegewebe ab.
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15. Biologische Noxen
Bei Aspergillusinfekten der Lunge handelt es sich meist um eine Infektion durch Inhalation der Sporen von
Aspergillus fumigatus oder eine Ausbreitung dieses Pilzes z.B. von der Mundhöhle aus. Man findet ihn überall
(ubiquitär), aber er kommt hauptsächlich in Kompost und Heu vor. Auch in Blumenerde ist er zu finden (daher
keine Blumentöpfe im Krankenzimmer, besonders bei abwehrgeschwächten Patienten!). Bei Patienten mit
akuter Leukämie, AIDS, oder unterdrückter Neutrophilenfunktion (z.B. im Rahmen der Chemotherapie, nach
Stammzell- oder Organtransplantation) invadiert er häufig die Lungen und vermehrt sich dort unkontrolliert.
Die Schimmelpilze weisen zahlreiche Antigene und Toxine (Aflatoxin) auf. Je nach Abwehrlage kommt es zu
verschiedenen Erscheinungsbildern der Aspergillose:
Allergische bronchopulmonale Aspergillose: hier kommt es bei Pilzkontakt zu einer Typ-I- und Typ-IIIÜberempfindlichkeitsreaktion (s.u.) gegen Aspergillusantigene (Antikörper vom IgE- und IgG-Typ werden
gebildet). Es kommt zu anfallsweise auftretender Schleimsekretion und Eosinophilie, dabei können gelegentlich Pilzpfröpfe im schleimigen Auswurf nachgewiesen werden. Das Krankheitsbild ist als eosinophile
Herdpneumonie charakterisiert, die sich vor allem in der Lungenperipherie abspielt. Hier findet man kollabierte, mit eosinophilen Granulozyten durchwanderte Alveolen. Die Bronchien zeigen eine hypertrophierte
Bronchialmuskulatur und eine Hyperplasie von Schleimdrüsen und Becherzellen, wie bei einer Bronchitis bei
Asthma bronchiale.
Nekrotisierende Aspergillusbronchopneumonie: betroffen sind Patienten, deren Immunsystem so gestört
ist, dass sie keine Antikörper mehr bilden können. Bei gleichzeitiger Cortisontherapie ist zudem die
Phagozytose der Pilzsporen verhindert.
Beispiel: Aspergillusinfekt der Lunge
Morphologie: Die Pilzfäden wachsen ohne Rücksicht auf anatomische Strukturen quer durch die nekrotischen Gefäßwände der kleinen Pulmonalarterien in das Lumen und verschließen es. Folglich kommt es zu
einem thrombotischen Verschluß und einer Koagulationsnekrose der Alveolarwände. Man findet nur ein
dürftiges Lymphozyteninfiltrat (Immunschwäche) und ein fibrinös-hämorrhagisches Exsudat mit Pilzen. Nach
einiger Zeit kommt es zu einer granulomatösen Entzündung mit zentral nekrotischem, tuberkulose-ähnlichem
Infiltrat und epitheloidem Randsaum.
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16.Überempfindlichkeitsreaktion -Typ I
(Anaphylaktischer Reaktionstyp)
Die Einteilung der Allergien richtet sich nach der Zeitspanne, die vom Zeitpunkt der Antigenapplikation bis
zum Auftreten der klinischen Symptome vergeht. Antikörpervermittelte Reaktionen treten bereits Minuten oder
Stunden nach der Antigengabe auf, zellvermittelte (T-Zellsystem) hingegen erst nach 1-2 Tagen. Die
anaphylaktische Sofortreaktion tritt schon wenige Minuten nach Antigenkontakt auf und wird durch IgEAntikörper vermittelt. Nach erstem Antigenkontakt kommt es zu keiner nennenswerten Reaktion, da die
Antigene abgebaut werden, bevor die Antikörper in großen Mengen an den Zellen gebunden werden. Nach
dem zweiten Antigenkontakt sind jedoch schon Antikörper vorhanden und werden wiederum vermehrt
gebildet. Sie verlassen sehr rasch die Blutbahn um sich an Gewebsmastzellen anzulagern. Bei gleichzeitiger
Komplementbindung kommt es zur Zellschädigung von Gewebsmastzellen und basophilen Granulozyten und
die enthaltenen biogenen Amine wie Histamin und Serotonin gelangen in den Extrazellularraum. Dort führen
sie unter anderem zu einer Permeabilitätserhöhung der Gefäße und einer Konstriktion der glatten Muskulatur
der kleinen Bronchien, und so kommt es zu den typischen Reaktionen, wie wir sie beim Heuschnupfen oder
Asthma bronchiale kennen.
Beispiel: Sinusitis mit Eosinophilie
Hier treten meist Pollen oder andere Stäube als Allergene in Aktion und lösen über die Histaminfreisetzung
aus den Mastzellen und basophilen Granulozyten einen serösen Exsudationsprozeß aus.
Morphologie: Die allergische Genese einer chronischen Entzündung der Nasennebenhöhlenschleimhaut ist
durch folgende histologische Befunde gekennzeichnet: respiratorisches Zylinderepithel mit deutlich
vermehrten Becherzellen, bandförmig verdickter, eosinroter Basalmembran sowie einem ödematös
aufgelockerten, entzündlich infiltrierten Schleimhautstroma mit reichlich eosinophilen Granulozyten.
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17. Überempfindlichkeitsreaktion -Typ IV (Verzögerter Reaktionstyp)
Darunter versteht man diejenigen Reaktionen, die durch spezifisch sensibilisierte T-Lymphozyten vermittelt
werden und durch die Beteiligung angelockter Lymphozyten und Makrophagen, die nicht spezifisch gegen das
betreffende Antigen sensibilisiert sind, verstärkt werden. Klassisches Modell dieser Reaktion ist die
Tuberkulinreaktion: 1-2 Tage nach intrakutaner Verabreichung von Tuberkulin an mit Tuberkelbakterien
infizierte oder geimpfte Patienten kommt es zur T-Zellabhängigen Überempfindlichkeitsreaktion im Bereich
der Injektionsstelle. Hier findet sich ein Infiltrat aus T-Lymphozyten und Makrophagen. Es kommt zur
Schwellung und Rötung der Haut; es können auch Nekrosen entstehen. Diese Überempfindlichkeitsreaktion
soll hier jedoch für die Vorstellung der Entzündungserkrankung Tuberkulose „missbraucht“ werden. Die
immunogenen Granulome sind Ausdruck einer verzögerten oder zellvermittelten Überempfindlichkeitsreaktion
(Typ IV). Das morphologische Erscheinungsbild ist vielfältiger als das der Fremdkörpergranulome. Nekrosen
in Granulomen sind typischerweise bei drei Krankheiten zu beobachten: bei der Tuberkulose (TB), bei der
Syphilis und bei der rheumatoiden Arthritis (rA). Wenn Granulome fusionieren, können sie als Tumor
imponieren. Bei der TB spricht man von Tuberkulom, bei der Syphilis von Gumma, und bei der rA von
Rheumaknoten.
Beispiel: Tuberkulose:
Ziel der Abwehr ist es, die Vermehrung der Tuberkelbakterien zu stoppen. Die verzögerte
Überempfindlichkeitsreaktion hat die Zerstörung der Makrophagen zum Ziel, die die Tuberkelbakterien
enthalten. Dadurch sollen mit den Makrophagen auch die Tuberkelbakterien zerstört werden. Die Granulome
sind also ein Indiz dafür, dass die Elimination des antigenen Agens Mühe macht. Klinisch imponieren drei
Stadien: das Primärstadium, die hämatogene Aussaat, und die Organtuberkulose.
Morphologie: Tuberkulöse Granulome können zentral eine verkäsende Nekrose aufweisen. Immer wieder
Nachweis von mehrkernigen Riesenzellen mit hufeisenförmig angeordneten Zellkernen (wie bei der
Sarkoidose, unterschiedlich nur die Nekrose).
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18. Sarkoidose
Die Sarkoidose (M. Boeck) gilt als Autoimmunkrankheit. Sie befällt bevorzugt Lymphknoten, Lungen, und
Haut, gelegentlich auch Knochenmark, Milz, Speicheldrüsen oder gar Augen. Eine konkrete Ursache konnte
bis heute nicht identifiziert werden, wobei ein persistenter, schlecht eliminierbarer Erreger als Auslöser
angenommen wird (die Suche richtet sich nach wie vor intensiv auf mögliche atypische Mykobakterien). Die
Diagnose Sarkoidose kann erst dann gestellt werden, wenn alle anderen, eine granulomatöse Entzündung
auslösende Erreger ausgeschlossen wurden (v.a. Pilze, Mykobakterien). Klinisch wird die Sarkoidose
entweder durch Lungenfunktionsstörungen manifest (Kurzatmigkeit) oder durch Sehstörungen, meist aber als
Zufallsbefund durch verbreiterte Hiluslymphknoten im Thorax-Röntgenbild (z.B. Einstellungsuntersuchung).
60-70% der Patienten verlieren später die Symptome, 20% bleiben klinisch stationär, und nur 10% zeigen
eine pulmonale Progression mit progredienter Lungenfibrose und Entwicklung eines Cor pulmonale, aber
auch seltener Herz- oder ZNS-Schädigungen.
Morphologie: Die Granulome bei der Sarkoidose unterscheiden sich von den verkäsenden
Tuberkelgranulomen durch das Fehlen einer zentralen Nekrose (Ausnahmen bestätigen jedoch die Regel, wie
gelegentliche verkäsende Nekrosen auch in Sarkoidosegranulomen beweisen). Sie bestehen aus Epitheloidund mehrkernigen Riesenzellen und werden zudem von einem dichten Saum aus Lymphozyten und
Plasmazellen umgeben. Im Zentrum der Granulome finden sich gelegentlich Schaumannkörperchen
(lamelläre Konkremente aus Kalzium und Proteinen) und Asteroidkörperchen (sternförmige Einschlüsse).
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19. Autoimmunreaktion
Als Autoimmunerkrankungen (Autoaggressionserkrankungen), werden alle diejenigen Krankheitsbilder
bezeichnet, bei denen Immunreaktionen eine Rolle spielen, die sich gegen körpereigene Substrate richten.
Sie können humoraler oder zellgebundener Art sein und gehen mit Zell- und Gewebsschäden einher. Ein
normaler Organismus reagiert nicht gegen eigene Gewebsbestandteile und ist ihnen gegenüber tolerant.
Wird diese Autoimmuntoleranz jedoch durchbrochen, so wirkt körpereigenes Gewebe pathogen auf den
eigenen Organismus und es kommt zur Autoimmunisierung. Neben der Hashimoto Thyreoiditis (siehe
unten) zählen die perniziöse Anämie (gegen Parietalzellen gerichtete Autoaggression), die Myasthenia
gravis (gegen Acetylcholinrezeptoren auf der motorischen Endplatte gerichtete Autoaggression) und der
Diabetes mellitus Typ 1 (gegen Langerhans’sche Inselzellen gerichtete Autoaggression) zu den
organspezifischen Autoimmunerkrankungen. Zu den nichtorganspezifischen Autoimmunerkrankungen zählt
die autoimmunhämolytische Anämie (AK gegen Erythrozytenoberflächenantigene) und der Systemische
Lupus erythematodes (SLE; gegen alle möglichen Antigene gerichtete Antikörper, vor allem aber
antineutrophile zytoplasmatische Antikörper, ANCAs).
Ätiologie: Für die Entstehung einer solchen Reaktion und die Bildung von Autoantikörpern gibt es
verschiedene Theorien:
- Durch Denaturierung von Proteinen werden einzelne, sonst verborgene Antigendeterminanten
(bestimmte Moleküle) freigelegt.
- Zugänglichwerden intrazellulär gelegener Stoffe, die sonst vor dem Immunsystem abgeschirmt waren.
- Veränderung von sonst tolerierten Antigenmolekülen durch Virusinfekte (Mediatorrolle von Interferon
gamma), bakterielle Entzündungen (Mediatorrolle von Tumornekrosefaktor), oder Medikamente.
- Primäre Störung des Immunsystems durch veränderte Immunzellen (Veränderungen der Aminosäuresequenz oder der Konformation der Histokompatibilitätsproteine; MHCP, bitte nachlesen).
Beispiel: Hashimoto Thyreoiditis (Chronische lymphozytäre Thyreoiditis)
Sie ist die häufigste Thyreoiditisform und auch die häufigste Ursache einer Hypothyreose. Bevorzugt sind
Frauen im 4./5. Lebensjahrzehnt betroffen. Die Aggression richtet sich gegen veränderte bzw. vermehrt
exprimierte MHCPs auf der Oberfläche von Schilddrüsenepithelien. Die chronisch lymphozytäre Thyreoiditis
Hashimoto ist außerdem gehäuft mit anderen Autoimmunerkrankungen assoziiert.
Der Beginn dieser Erkrankung ist meist unmerklich und die Mehrzahl der Patienten werden erst im
Spätstadium aufgrund ihrer Hypothyreose diagnostiziert. Antikörper gegen thyreoidale Peroxidase (anti-TPOAK) sind in 95%, Thyreoglobulinantikörper (TAK) in 70% der Fälle in erhöhten Titern im Blut nachweisbar.
Morphologie: Es kommt zunächst zu einer erheblichen Vergrößerung des Organs und histologisch sieht man
eine diffuse Durchsetzung des Interstitiums mit Lymphozyten und Plasmazellen. Oft entwickeln sich
Lymphfollikel mit Keimzentren. Das Parenchym geht innerhalb der Infiltrate zugrunde, wobei immer wieder
sogenannte lymphoepitheliale Läsionen (Zerstörung des Epithels durch Lymphozyten) zu sehen sind. Die
Fibrose ist anfangs gering. Im fortgeschrittenen Stadium kommt es zu ausgedehnten Vernarbungen mit
Zerstörung nahezu aller Follikel und einer Schrumpfung des Organs. Im Endstadium finden sich im fibrinösen
Gewebe nur noch schüttere, rundzellige Infiltrate, kaum noch intaktes Schilddrüsenparenchym (dies erklärt
hinreichend die Hypothyreose).
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20. Transplantatabstoßung
Das Problem bei der Organtransplantation besteht darin, dass das Immunsystem des Empfängers das Transplantat
als fremd erkennt und es bekämpft (abstößt).
Bei der hyperakuten Abstoßungsreaktion richten sich im Empfängerorganismus bereits vorhandene
(präformierte) Antikörper gegen AB0-Antigene auf Erythrozyten und gegen Histokompatibilitätsantigene auf der
Endotheloberfläche des transplantierten Organes (MHCP-2) und zerstören diese. Eine solche hyperakute
Abstoßungsreaktion ist ein dramatisches Ereignis, bei dem die zuvor rosarote, ausreichend durchblutete Niere noch
während der OP unter den Augen des Transplantationschirurgen allmählich dunkelrot anläuft, anschwillt, und
schließlich die Funktion einstellt. Bei der akuten Abstoßungsreaktion kommt es durch die Wirkung von spezifisch
gegen das Transplantat gebildeter zytotoxischer T-Zellen zu einer Hypersensitivitätsreaktion (Typ II). Die Antikörper
sind dabei gegen Histokompatibilitätsantigene auf Parenchymzellen (MHCP-1) und auf Endothelzellen (MHCP-2)
gerichtet. Es kommt zur Parenchymdestruktion mit Funktionsverlust (z.B. Kreatininanstieg nach
Nierentransplantation) und zur Schaumzellbildung in kleinen Arteriolen. Bei der chronischen Abstoßung kommt es
durch allmähliche, der klassischen Atherosklerose ähnelnde Veränderungen der kleinen Blutgefäße (konzentrische
Intimaobliteration) zu einem Funktionsverlust durch Gewebshypoxie. Ursächlich spielt hier die übersteigerte
Präsentation von „Fremdantigenen“ durch dendritische Zellen und andere antigenpräsentierende Zellen des
Empfängers eine wichtige Rolle. Vermittelt durch zahlreiche Zytokine (z.B. IL-2, TNF, IFN-gamma, etc.) kommt es
zur vermehrten Expression von Adhäsionsmolekülen auf Endothelzellen, zur Schädigung des Endothels, zur
Induktion eines prothrombotischen Faktors (tissue factor), und damit zur Atherosklerose-ähnlichen
Gefäßveränderung. Bei der Graft-versus-Host-Reaktion (GVHD) greifen NK Zellen (natural killer cells) und
zytotoxische T-Zellen des Transplantates (meist ein Knochenmarkstransplantat) die Organe des Empfängers an
(dies äußert sich in einer Zerstörung (und Apoptose, siehe dort) der Epithelien in Leber (Hepatosplenomegalie),
Darmschleimhaut (Durchfall, Ulzera der Darmschleimhaut), und Epidermis (Hautrötung).
Beispiel: Akute Transplantatabstoßung der Niere:
Entweder nach wenigen Tagen oder aber auch erst nach Monaten oder Jahren kommt es plötzlich bei nicht mehr
ausreichender Immunsuppression (Immunsuppressiva bei Organtransplantierten obligatorisch) zu einer akuten
Abstoßungsreaktion, die sich klinisch durch einen angestiegenen Kreatininspiegel oder durch Beinödeme
(Proteinverlust) äußert.
Morphologie: Dichtes lymphoplasmozytäres Entzündungszellinfiltrat im Bereich des Interstitium mit
Auseinanderdrängung des Raumes zwischen Glomerula und Tubuli. Zerstörung der Tubulusepithelien durch
einwandernde zytotoxische (T-) Lymphozyten. Infiltration des subendothelialen Raumes durch zytotoxische T-Zellen
(sog. Endothelitis).
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21. Reaktive Veränderungen
Eine Entzündung ist ein Abwehrprozess des Organismus unter Einbeziehung des Immunsystems, der zu
seiner Individualitätswahrung beiträgt. Man unterscheidet akute von chronischen Entzündungen.
Akute exsudative Entzündungsreaktion:
- mit gesteigerter Gefäßpermeabilität, die zu einem Ausschwitzen von einem Exsudat führt und dadurch zu
einer Verdünnung der Noxe beiträgt
- mit Transmigration von Blutzellen zur Noxenausschaltung
- mit einer Verlangsamung des Blutstroms, um die Ausbreitung der Noxe zu verhindern
Dies alles wird von Entzündungsmediatoren gesteuert. Die verschiedenen Formen der akuten Entzündung
werden nach dem dominierenden Exsudatsbestandteil und dem Exsudationsort untergliedert: serös, seröskatarrhalisch, fibrinös, eitrig, hämorrhagisch. Dazu kommen noch nekrotisierende oder gangräneszierende
Entzündungen.
Chronisch granulierende Entzündung (Abszeß, Ulkus oder Fistel) mit kapillarreichem Mesenchym in Form
von Granulationsgewebe.
Chronisch granulomatöse Entzündung mit knötchenförmiger Zusammenlagerung von Entzündungszellen
(Granulom).
Beispiel: Tonsillitis
Der Rachen übernimmt mit seinen Rachen-, Gaumen- und Zungenmandeln (dem Waldeyer`schenRachenring) eine wichtige Funktion in der Auseinandersetzung des Körpers mit einwandernden
Mikroorganismen. Demzufolge gehören entzündliche Läsionen zu den klinisch häufigsten reaktiven
Gewebsveränderungen dieser Region. Sie führen zu einer Gewebsvermehrung in diesem Bereich des
Respirationstraktes und engen ihn somit ein (Enge = Angina). Die Tonsillitis wird meist durch Rhinoviren,
Echoviren, Adenoviren, Influenzaviren und seltener RS (respiratory syncytial) Viren ausgelöst, wobei sich
häufig bakterielle Infekte (vor allem beta-hämolysierende Streptokokken und auch Staphylokokken) sekundär
aufsetzten (Superinfektion). Besonders schwergradige Verläufe finden sich gelegentlich bei Säuglingen und
Kindern, sowie im Rahmen von Grunderkrankungen, die mit einer Schwächung des Immunsystems
einhergehen (Diabetes, AIDS, andere Formen der Immundefizienz). Die Superinfektion mit betahämolysierenden Streptokokken ist insofern von großer Bedeutung, da die Gefahr einer
Poststreptokokkenglomerulonephritis und eines rheumatischen Fiebers besteht (bitte unbedingt nachlesen).
Akute Tonsillitiden können rezidivieren und führen allmählich zu einer Größenzunahme des Organes
(chronisch-hyperplastische Tonsillitis) mit der dadurch bedingten Angina des Rachenringes.
Morphologie: Bei der Tonsillitis lacunaris findet man Eiterpfröpfe (Granulozyten) in den Krypten (Zelldetritus,
Fibrin und Granulozyten, zum Teil auch Pilze oder Bakterien). Es können auch Kryptenanteile durch einen
Abszeß zerstört sein (Gewebseinschmelzung mit Granulozyten). Als Zeichen früher schon abgelaufener
Entzündungen findet man Narbenareale. Eine nekrotisierende Tonsillitis findet man bei EBV-Infektion,
Scharlach, Diphtherie, Angina Plaut-Vincent. Ein Übergriff auf das angrenzende Muskel- und Bindegewebe
und die angrenzenden Speicheldrüsen nennt man Peritonsillitis, ggfls. Peritonsilarabszess. Beachte die
unregelmäßige Vergrößerung der Keimzentren innerhalb des hyperplastischen lymphatischen Gewebes.
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22. Akute Entzündung
Beispiel: Akute Appendizitis
Die akute Appendizitis ist eine der häufigsten Ursachen einer notfallmäßigen Laparotomie bei Kindern und
Jugendlichen. Bei älteren Patienten kommt es häufig erst in einem späten Stadium zu einer Symptomatik, und
diese kann sehr unspezifisch sein, so dass es hier erst spät zu einer Operation kommt. Trotz ihrer Häufigkeit
stellt die Appendizitis ein großes diagnostisches Problem dar, da differentialdiagnostisch sämtliche akuten
Entzündungen des Bauchraumes (z.B. mesenteriale Lymphadenitis), zum Teil auch Erkrankunegn0des
Thoraxraumes (z.B. Myokardinfarkt) in Frage kommen, bei jungen Frauen zudem die Erkrankungen der
inneren Geschlechtsorgane (z.B. Salpingitis). Die wichtigsten Säulen der Appendizitisdiagnostik sind (i)
Fieber, (ii) (Loslaß-)Schmerzen im rechten Unterbauch mit Abwehrspannung, (iii) Übelkeit und Durchfall und
(iv) Leukozytose (bis zu 15.000-20.000 Leukos/mm3). Trotz dieser Kriterien wird selbst der beste Chirurg in
ca. 20-25% aller Fälle einen normalen Blinddarm vorfinden, doch stehen Unannehmlichkeiten und OP-Risiko
selbst dann noch in einem sehr guten Verhältnis zu der hohen Morbidität und Mortalität eines
durchgebrochenen Blinddarmes (ca. 2%). Hier finden sich dann häufig schon fortgeschrittene entzündliche
Veränderungen bis hin zur Ruptur, Gangrän und ausgedehnter Peritonitis. Ätiologisch findet sich in ca. 5080% aller Appendizitiden ein Hinweis auf Obstruktion des Lumens (durch Kotstein, Gallenstein, Tumor, oder
Oxyuriasis vermicularis).
Morphologie: Die Frühphase ist durch den appendizitischen Primäraffekt gekennzeichnet, das heißt durch
eine Ansammlung von Granulozyten in der Mukosa und Submukosa, sowie etwas später ein flaches Ulkus in
der Tiefe einer Schleimhautbucht mit einem granulozytären Exsudat an der Oberfläche und Granulozyten in
der Appendixlichtung („katharralische Appendizitis“). Im weiteren entwickelt sich eine diffuse
Leukozyteninfiltration aller Wandschichten mit einem fibrinöseitrigen Exsudat auf der Serosaseite
(„Durchwanderungsperitonitis“). Von hier aus greift die Entzündung auf das viszerale Peritoneum des
Mesenteriolums über (wodurch es zu Schmerzen im rechten Unterbauch kommt). Im weiteren Verlauf kann es
dann zur Entwicklung einer abszedierenden Appendizitis kommen und bei Entstehung von Wandnekrosen
können diese mit Fäulniserregern besiedelt werden und es kommt zur gangränösen Appendizitis. Das letzte
Stadium ist die Perforation, entweder frei in der Bauchhöhle oder von angrenzendem Gewebe (vor allem dem
großen Netz) abgegrenzt (=“gedeckt“).
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23. Chronisch fibrosierende Entzündung
Beispiel 1: Chronisch fibrosierende Cholezystitis
Die chronische Cholezystitis ist die häufigste Gallenwegserkrankung und sie ist meist (ca. 90%) auf ein
Gallensteinleiden (Cholezystolithiasis) und die dadurch bedingte temporäre Obstruktion des Gallenganges
zurückzuführen. Etwa 10-20% aller Einwohner der Industrienationen tragen Gallensteine, meist
Cholesterinsteine (80%) oder Bilirubin-Kalzium = Pigment-Steine. Ca. 1 Million Patienten werden jährlich mit
Gallensteinen diagnostiziert und 500.000 werden pro Jahr operiert. Risikofaktoren für Gallensteine:
Frauen>Männer 2:1, Industrienationen, Adipositas, Östrogen (Pille, Schwangerschaft), Alter (5% mit 40 J.,
30% mit 80 J.), außerdem mögliche hereditäre Faktoren.
Ohne Gallensteine entwickeln nur sehr schwer kranke Patienten eine akute Cholezystitis (nach Trauma,
großen Operationen, Verbrennungen, Sepsis und Multiorganversagen, aber auch postpartal und nach
langandauernder intravenöser Ernährung).
Die steintragende Gallenblase macht sich häufig mit kolikartigen Oberbauchbeschwerden bemerkbar. Es
kommt durch die Obstruktion des Ausführganges durch den Stein zu einem Anstieg des luminalen Druckes,
zu Schmerzen, zu Andauung der Schleimhaut durch die Gallensalze, und zur Perfusionsstörung der Mukosa.
Erst sekundär kann sich evtl. eine bakterielle Infektion aufsetzen. Wenn ein Gallensteinleiden durch Zufall bei
einer Sonographie entdeckt wird, sollte die Gallenblase entfernt werden, auch wenn es sich um einen jungen
Patienten handelt und er keinerlei Beschwerden hat. Zwar bekommen ca. 80% der Patienten nie eine
klinische Symptomatik, doch wenn es im höheren Lebensalter bei ihm dann zu Beschwerden durch die Steine
kommt, ist das Risiko, eine Operation durchzuführen, viel höher, zumal eine Operation in einen akut
entzündeten Bauchraum hinein ein zusätzliches OP-Risiko besitzt. Außerdem ist das Risiko bei
Gallensteinleiden, ein Gallenblasenkarzinom zu entwickeln, erhöht. Methoden, die Steine aufzulösen (durch
Medikamente oder Schallwellen) sind nicht sinnvoll, da die Gallenblase, die einmal Steine gebildet hat immer
wieder dazu neigt. Die Ursache wird also nicht bekämpft.
Klinisch äußert sich die akute Cholezystitis meist in einem schweren, plötzlichen, sehr schmerzhaften
(rechter Oberbauch) Ereignis mit Fieber, Leukozytose, Übelkeit, Durchfall und Tachykardie. In den meisten
Fällen (ca. 75%) heilt die akute Entzündung nach ca. einer Woche allmählich ab (nur um später mit hoher
Wahrscheinlichkeit wieder aufzuflammen, deshalb jetzt prophylaktisch cholezystektomieren). In ca. 25% der
Fälle muß bei Persistenz und Verschlimmerung der klinischen Symptomatik mit deutlich erhöhtem OP-Risiko
unmittelbar chirurgisch interveniert werden, um der Gefahr der Perforation vorzubeugen.
Morphologie: Das Kurspräparat zeigt eine chronische Cholezystitis. Die Veränderungen können
charakteristischerweise sehr diskret sein, was in krassem Widerspruch steht zu der ausgeprägten klinischen
Symptomatik. Bei der histologischen Untersuchung findet sich eine leicht- bis mäßiggradige chronische
Entzündung der Schleimhaut mit einer Hypertrophie der M. propria (als Ausdruck rezidivierender
Entzündungen). Die Submukosa schließt ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat ein. Drüsenähnliche Schläuche,
die als Fortsätze der Schleimhauttäler die gesamte Gallenblasenwand durchsetzen (Pseudodivertikel),
bezeichnet man als Aschoff-Rokitansky’sche Sinus. Die Subserosa ist durch eine chronisch fibrosierende
Entzündung
beträchtlich
verbreitert.
Sie
schließt
kleine
histiozytäre
Granulome
ein.
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24. Chronisch fibrosierende Entzündung
Beispiel 2: Chronisch fibrosierende Pankreatitis
Die primäre chronische Pankreatitis ist eine entzündlich-fibrosierende Erkrankung des Drüsenparenchyms.
Sie ist die Folge wiederholter akuter Entzündungen mit dadurch bedingtem Untergang des interstitiellen und
vor allem des azinären Gewebes mit Entwicklung von irreversiblen Lumenveränderungen der Gänge.
Ursächlich spielen entweder eine Lumenobstruktion des Pankreasganges, z.B. durch Gallensteine, eine
wichtige Rolle (vor allem Frauen, 3:1), in den Industrienationen jedoch in erster Linie der Alkoholabusus (vor
allem Männer 6:1). Weitere Ursachen wurden diskutiert, doch bleiben 10-20% der Pankreatitiden
„idiopathisch“ (nicht erkennbar Ursache).
Ätiologie: Es kommt zur Pankreatitis, wenn Azinuszellen zugrunde gehen, durch Zusammenbruch der
Barriere zwischen verschiedenen subzellulären Kompartimenten inaktive Proenzyme (z.B. Prophospholipase,
Proelastase) mit Aktivatoren (v.A. Trypsin) in Kontakt geraten und damit aktive Enzyme beginnen, das
Pankreasparenchym anzudauen. Folge ist die multifokale, später konfluierende und auf extrapankreatische
Gewebe (z.B. Netz, Peritoneum, Subkutis) übergreifende Fettgewebsnekrose mit Verseifung
(kalkspritzerhafte Fettgewebsnekrosen durch die kombinierte Wirkung von Pankreasenzymen und Kalzium).
Ätiologisch spielen auch Mikrozirkulationsstörungen, Entzündungszellinfiltration mit Freisetzung von
Zytokinen, Mediatoren und Sauerstoffradikalen eine wichtige Rolle. Schließlich werden auch Blutgefäße
zerstört und es kommt zur hämorrhagischen Pankreatitis. Diese heilt in einem Grossteil der Fälle ab (5%
initiale Mortalität im Schock), und wird ggfls. zur chronisch rezidivierenden Pankreatitis.
Klinische Leitsymptome sind rezidivierende, zum Teil sehr starke, auch kolikartige Oberbauchschmerzen,
die Stunden bis Tage andauern können und charakteristischerweise gürtelförmig in den oberen Rücken
ausstrahlen (DD: Magenulkusperforation, Mesenterialvenenthrombose mit Darmgangrän, durchgebrochene
Cholezystitis). Weitere Symptome: Nahrungsintoleranz (Fett), Maldigestion aufgrund der Einschränkung der
exokrinen Pankreasfunktion und in 1/3 der Fälle ein Insulinmangeldiabetes. Laborchemisch imponiert vor
allem bei der akuten Pankreatitis der Anstieg des Serumspiegels von Lipase und Amylase.
Morphologie: Histologisch sieht man eine starke Bindegewebsvermehrung (Narbenzüge als Hinweis auf
zurückliegende akute Entzündungsschübe) mit Entzündungszellinfiltraten (Lymphozyten, Plasmazellen,
Histiozyten). Zunächst kommt es zu einer interlobulären Fibrose und schließlich dringt das Bindegewebe in
die Drüsenazini ein (intralobuläre Fibrose), splittet sie auf und führt zu deren vollständigen Untergang.
Charakteristischerweise bleiben Ausführgänge und Langerhans’sche Inseln wesentlich länger erhalten und
gehen erst im fortgeschrittenen Stadium der chronischen Pankreatitis unter. Es können kleinere oder sogar
größere konfluierende Nekrosen mit Zystenbildung auftreten.
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25. Pseudotumoröse entzündlich-reaktive Gefäßproliferation
Als Reaktion auf ein Trauma oder eine chronische Entzündung kann es zu einer tumorartigen Veränderung
kommen, die durch die granulationsgewebeartige Proliferation von Kapillaren gekennzeichnet ist. Es wird
vermutet, dass Östrogen dabei eine Rolle spielt (gehäuftes Auftreten in der Schwangerschaft), doch ist dies
letzlich wissenschaftlich nicht bewiesen.
Beispiel: Pyogenes Granulom:
Das pyogene Granulom ist ein auffallend schnell wachsender Tumor der Haut oder der oralen Schleimhaut,
welcher oft oberflächlich ulzeriert und entsprechend leicht blutet. In ca. einem Drittel der Fälle ist tatsächlich
ein Trauma ursächlich. Es besteht nach lokaler Entfernung eine ausgeprägte Rezidivgefahr. Relativ gehäuft
kommt der Tumor ferner bei schwangeren Frauen vor (ca. 1% aller Schwangeren entwickeln ein pyogenes
Granulom in der Mundhöhle, welches nach der Entbindung rasch spontan verschwindet – Rolle von Östrogen
vermutet, aber nicht bewiesen).
Morphologie: Das pyogene Granulom besteht histologisch aus einer dichten, an Granulationsgewebe
erinnernden Proliferation von kleinen Blutgefäßen, assoziiert mit Ödembildung und Entzündungszellinfiltration
(Lymphozyten, Monozyten, Makrophagen).
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26. Hamartom
Hamartome zählen zu den tumorähnlichen Läsionen. Es sind Fehlentwicklungen (atypisch differenzierte
Keimgewebe), die umschrieben in einem Gewebe auftreten und als Tumoren aus unorganisierten, wenngleich
ausdifferenzierten Zellverbänden imponieren. Meist überwiegt das Bindegewebe. Obwohl Hamartome aus
den gleichen, vollständig ausdifferenzierten Zellverbänden bestehen wie diejenigen des umgebenden
Organes, entsprechen sie nicht dessen Gewebsarchitektur. Hamartome sind somit keine Neoplasien! Sie
treten in verschiedenen Organen und Geweben entweder einzeln oder in mehreren Organsystemen
gleichzeitig auf (vgl. vor allem die tuberöse Sklerose und andere Phakomatosen). Auch finden sie sich
gelegentlich assoziiert mit verschiedenen Grunderkrankungen, wie z.B. die hamartomatösen Polypen des
Gastrointestinaltraktes im Rahmen des Peutz-Jeghers-Syndroms und die pigmentierten Lisch-Knötchen in der
Iris, die bei der Diagnose einer Neurofibromatose hinweisgebend sein können. Wenngleich die Ätiologie klar
definiert und gegenüber den gutartigen Neoplasien abgegrenzt ist, so sind sich viele Mediziner nicht immer
einig, zu welcher Gruppe manche Tumore zugeordnet werden sollen (z.B. Hämangiome, Lymphangiome,
Adenome der Leber, Nierenfibrome, Entwicklungszysten in der Niere, dem Pankreas oder der Lunge). Vor
allem das gehäufte Auftreten im Kindesalter spricht für eine Interpretation als Hamartome.
Beispiel: Chondrohamartom der Lunge:
Ein Chondrohamartom ist in der Lunge gewöhnlich asymptomatisch und wird als Zufallsbefund bei Röntgenuntersuchungen (entweder Routineuntersuchung beim Betriebsarzt oder im Rahmen des Tumorstagings)
gefunden. Dennoch muß zur Abklärung eines malignen Prozesses (vor allem einer Lungenmetastase) eine
histologische Differenzierung erfolgen, die bei entsprechender Lokalisation oft nur durch Thorakotomie
möglich ist. Der Tumor ist meist 1 bis 4 cm groß, kann selten auch einen Durchmesser von bis zu 20 cm
erreichen. Das Chondrohamartom der Lunge ist immer gutartig.
Morphologie: Die Hauptmasse wird von Knorpel gebildet, in dem sich gelegentlich Spalten befinden, die von
kubischem oder Flimmerepithel ausgekleidet sein können. Außerdem kommt manchmal fibröses oder
myxomatöses Bindegewebe, Fettgewebe, sowie gelegentlich glatte Muskulatur vor. Immer wieder auch
Nachweis lymphatischen Gewebes. Der Tumor wächst sehr langsam und wird von einer Pseudokapsel aus
atelektatischem (druckbedingt nicht ventiliertem und minderperfundiertem) Lungengewebe umgeben.
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27. Teratom
Das Teratom ist eine angeborene Mischgeschwulst. Es ist eine durch Störung der Entwicklung entstandene
embryonale Tumorart, die aus mehreren organartigen Teilen besteht. Es geht von allen drei Keimblättern aus
und zeigt häufig eine maligne Entartung; vor allem das Teratom des Hodens, das häufig mit anderen
malignen Keimzelltumoren (meist einem embryonalen Karzinom) assoziiert ist (seltener dagegen das Teratom
des Ovars). In einem ungeordneten Nebeneinander sind die Differenzierungsprodukte aller drei Keimblätter
zu sehen, die von den pluripotenten Zellen der Gonaden, aber auch gelegentlich von versprengten
pluripotenten Zellen aus anderen Regionen (z.B. im Sakrokokzygealraum, Mediastinum, Retroperitoneum)
ausgehen.
Beispiel: Teratom des Ovars:
Es ist zu 99% benigne und wird auch Dermoidzyste genannt. Es enthält reife Derivate aller drei Keimblätter,
doch überwiegt meist die ektodermale Differenzierung (in Haare, Zähne, Talgdrüsen). Das Teratom des Ovars
tritt gehäuft im Säuglings- und Adoleszentenalter auf, mit einem Maximum der Diagnose im zweiten
Lebensjahr (kongenital vorhandene Teratome) und einem zweiten Maximum im Adoleszentenalter und jungen
Erwachsenenalter (zwar pränatal schon vorhandene, aber nur langsam wachsende Teratome). Es gibt auch
monodermale Läsionen, in denen nur eine Keimblattdifferenzierung vorhanden ist (Struma ovarii, Karzinoid).
Teratome mit malignen Anteilen werden als unreife Teratome bezeichnet und entwickeln sich entsprechend
des betroffenen Keimblattanteiles u.a. zu Plattenepithelkarzinomen, Melanomen, Schilddrüsenkarzinomen.
Morphologie: Die Dermoidzyste (reifes, zystisches Teratom) zeigt häufig Anteile ektodermaler Herkunft (z.B.
Haut und Haare), aber auch Anteile mesodermaler und entodermaler Differenzierung. Makroskopisch sind
schon Haare, Zähne, Knochen oder Epidermis erkennbar, die von einer derben, glatten Kapsel umgeben sind.
Mikroskopisch kommen dann außerdem gelegentlich noch periphere Nerven, Hirngewebe, Darmepithel oder
Nebennierengewebe zum Vorschein. Die Gewebeformen liegen regellos durcheinander und sind in
ausdifferenziertes lockeres Bindegewebe eingebettet.
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28. Epitheliale Tumore
Bösartige Geschwülste, die von den Epithelien ausgehen, bezeichnet man als Karzinome.
Plattenepithelkarzinome entstehen auf dem Boden des Plattenepithels der äußeren Haut, der Mundhöhle, der
Speiseröhre, der Scheide, des Anus oder des Penis. Sie können jedoch auch auf dem Boden einer
Plattenepithelmetaplasie, beispielsweise im Bronchialtrakt oder in der Harnblasenschleimhaut, entstehen. Es
handelt sich um maligne Neoplasien, die sich aus einem Progreß von dysplastischen Vorstufen heraus
entwickeln (vgl. CIN III in diesem Skript). Die Diagnose eines Karzinoms beruht in der Regel auf dem
Nachweis invasiven Tumorwachstums, wobei je nach Organsystem und Ausgangsgewebe unterschiedliche
Strukturen, in jedem Fall aber die Basalmembran, durchbrochen sein müssen, um die „Karzinom“-diagnose zu
stellen (z.B. Invasion durch Muskularis mucosae beim Kolonkarzinom, durch die bindegewebige Kapsel beim
Schilddrüsenkarzinom, etc.).
Beispiel: Plattenepithelkarzinom der Mundhöhle (Zunge):
Das Plattenepithelkarzinom stellt über 90% der bösartigen oralen Neubildungen dar und betrifft bevorzugt den
unteren Teil der Mundhöhle. Es geht aus meist multifokal in der gesamten Mundhöhle verteilten nichtinvasiven Präkanzerosen hervor, die in der Mundhöhle als Leukoplakie (griech.: leukos = weiß, weißer derber
Fleck) bezeichnet werden. Diese wiederum entstehen allmählich durch chromosomale Aberrationen aufgrund
einer langjährigen unphysiologischen Reizung (vor allem durch Alkohol und Rauchen, sowohl Zigarettenrauch
und vor allem an der Lippe durch Pfeifenrauch). Das Plattenepithelkarzinom wächst meist diffus infiltrierend
und neigt zu frühzeitiger Lymphknotenmetastasierung und breiter Infiltration in das umgebende Gewebe.
Gelegentlich sieht man ein exophytisches Tumorwachstum durch dann meist besser differenziertere
Zellverbände (= bessere Prognose). Entsprechend der Lokalisation und der dadurch bedingten
Früherkennung und chirurgischen Eradizierbarkeit liegt die 5-Jahresprognose zwischen 90%
(Lippenkarzinome) und 20-30% (Mundbodenkarzinome).
Morphologie: Die Tumorzellen tragen Züge der Keratinozyten der normalen Epidermis, das heißt, die Zellen
sind groß, eosinophil, teilweise fusiform abgeplattet, und zeigen zum Teil sehr deutliche Zell-Zell-Grenzen mit
strickleiterähnlichen Anordnungen von Desmosomen (= Intrazellularbrücken). Die Kerne variieren leicht bis
mäßig in Form, Größe und Chromatingehalt. Vereinzelt sieht man Mitosen. Die Tumorzellen bilden solide
Formationen und häufig zapfenartige Formationen „Tumorfinger“. Typisch für ein gut differenziertes
Plattenepithelkarzinom ist die zumeist parakeratotische Verhornung, häufig unter dem Bild von Hornperlen.
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29. Mesenchymale Tumoren
Sie stammen aus Geweben des Mesoderms: Skelett, Binde- und Stützgewebe, Gefäße, Blutzellen sowie Urogenitaltrakt.
Gutartige Tumoren sind: Rhabdomyom (quergestreifte Muskulatur), Leiomyom (glatte Muskulatur), Fibrom
(Bindegewebe), Lipom (Fettzellen), Chondrom (Knorpelgewebe), Osteom, Hämangiom und Nävuszellnävi. Bösartige
Tumoren sind entsprechend: Rhabdomyosarkom, Leiomyosarkom, Fibrosarkom, Liposarkom, Chondrosarkom,
Osteosarkom, Hämangiosarkom und malignes Melanom.
Beispiel 1: Lipom (gutartig):
Gutartiger Tumor, der sich von reifen Fettzellen herleitet. Es ist der häufigste Weichgewebstumor des Erwachsenen, und
tritt meist im mittleren Erwachsenenalter auf. Meist im subkutanen Fettgewebe gelegen und gelegentlich auch
intramuskulär (erhöhte Rezidivneigung!). Immer wieder finden sich Beimischungen anderer Zellverbände (z.B. Angiolipome mit vermehrten kleinen Blutgefäßen, Fibrolipome mit prominentem Bindegewebsanteil). Lipome unterscheiden sich
z.T. konsequent in ihren Chromosomenaberrationen, z.B. 12q14-15, 6q, 13q in reinen Lipomen vs. 16q und 13q in
pleomorphen Lipomen. Lipome sind indolent, Angiolipome oft sehr schmerzhaft.
Morphologie: Ein in der Größe sehr variabler Fettgewebstumor, der im Randbereich von einer bindegewebigen Kapsel
umgeben ist und von zarten bindegewebigen Septen lobuliert wird. Die Adipozyten sind gleichförmig (homogene
Größenvariation aufgrund des unterschiedlichen Anschnittes der Zellen) mit randlichen, unauffälligen Zellkernen.
Beispiel 2: Liposarkom (bösartig):
Maligner Tumor aus gewucherten Zellen, welche reife und unreife Fettzellen nachahmen. Sie bevorzugen Erwachsene in
der 5. bis 6. Lebensdekade, meist Männer, und finden sich meist im Bereich der Oberschenkel, des Rückens und des
Retroperitoneums. Sie sitzen meist tiefer im Weichgewebe als Lipome und können gelegentlich multizentrisch auftreten.
Manche Liposarkome zeigen eine charakteristische chromosomale Aberration (z.B. t(12,16) beim myxoiden Liposarkom).
Liposarkome neigen zur Rezidivierung und mit jedem Rezidiv zur allmählichen Dedifferenzierung hin zu einem immer
maligneren Tumor, welcher schließlich metastasieren kann. Aus diesem Grund muß der Diagnose eines (auch hoch
differenzierten) Liposarkoms eine radikale, komplette chirurgische Tumorentfernung folgen.
Morphologie: Hier zeigen sich unterschiedlich große Lipozyten, mit zum Teil atypischen, gering bis mäßig pleomorphen
Zellkernen (zahlreiche Tumorzellen zeigen eine randliche Kompression der vergrößerten, hyperchromatischen Kerne nach
Art einer Siegelringzelle. Sie werden dann als Lipoblasten bezeichnet). An zahlreichen Stellen ist zelldichtes
Tumorgewebe mit spindelförmigen Zellelementen und mäßiger bis hochgradiger Zell- und Kernpleomorphie. Schlechter
differenzierte Liposarkome zeigen oft in einem Großteil des Tumors keine Differenzierung in Adipozyten, was die
Diagnostik deutlich erschweren bzw. unmöglich machen kann, wenn nicht zahlreiche repräsentative Schnittstufen
untersucht werden bzw. wenn nicht alles Tumorgewebe zur Diagnostik in die Pathologie gesandt wird (sondern in
„Privatgewebebanken“ der Einsender endet.
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30. Lymphom
Lymphome gehen von dem lymphatischen System aus. Der klinische Verlauf reicht von nahezu gutartig (langsam
wachsend, indolent) bis hochmaligne, wobei viele Lymphome im Lauf der Jahre eine allmähliche Progression hin zu
maligneren Verlaufsformen zeigen. Ätiopathogenetisch sollten sie nicht von den Leukämien unterschieden werden, da
sich hier lediglich die Verteilungsmuster im Körper unterscheiden und es zudem zahlreiche Grenzüberschreitungen gibt
(z.B. Leukämische Aussaat eines fortgeschrittenen, nun therapierefraktären Lymphoms). Eine wichtige Unterscheidung ist
jedoch in Hodgkin-Lymphome (M. Hodgkin) und Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), da sich diese Krankheiten sowohl
bezüglich des Ausbreitungsmusters als auch der Therapie deutlich unterscheiden: Die Hodgkin-Lymphome
((gekennzeichnet durch das Auftreten von Hodgkin-Zellen (= atypische blasenartige Zellen mit großem, gelapptem Kern)
und Sternberg-Riesenzellen (Fusion mehrerer Hodgkin-Zellen, mit großen Nukleolen in hellen Kernen)) zeigen eine
zunächst lokale Begrenzung, was eine chirurgische Resektion ermöglicht (nach vorangegangenem staging zur
Bestimmung der Tumorausdehnung im Körper) wohingegen bei NHLs aufgrund der frühen Tumorzelldisseminierung im
Körper nur systemische Therapieansätze sinnvoll sind.
Lymphome gehen aus lymphoiden Zellen hervor, die in unterschiedlichen Stadien der Zellreifung entartet sind (z.B.
hochdifferenzierte, follikuläre B-Zell-Lymphome oder Plasmozytome vs. undifferenzierte precursor cell Lymphome). Alle
Lymphome gehen auf eine einzige entartete Zelle zurück und sind deshalb monoklonal. Sie lassen sich anhand der
Expression von zahlreichen Oberflächenmarkern heute sehr gut durchflußzytometrisch differenzieren. Ca 80-85% aller
NHLs gehen aus der B-Zell-Linie hervor.
Beispiel: Hochmalignes Non-Hodgkin-Lymphom der B-Zell-Reihe:
Nach der erst vor wenigen Jahren erneuerten REAL-Klassifikation werden Lymphome in B- und T-Zell-Lymphome und in
niedrig- und hochmaligne Lymphome unterteilt. Zu den hochdifferenzierten B-Zell-Lymphomen zählt das follikuläre
Lymphom (dort finden sich die B-Zellen ja üblicherweise auch in einem Lymphknoten), zu den wenig differenzierten das
diffuse, großzellige B-Zell-Lymphom. Das follikuläre Lymphom kann in einem Lymphknoten auch leicht mit einer reaktiven
Lymphknotenschwellung verwechselt werden, doch können hier entsprechende immunhistochemische Markerstudien
differenzieren helfen. Die Diagnose eines hochmalignen Lymphoms (wie hier das Kurspräparat) ist biesbezüglich
einfacher:
Morphologie: Scharfbegrenzter, nicht umkapselter, diffus (nicht follikulär) wachsender Tumor mit überwiegend großen
blastenartigen Zellen mit unregelmäßig geformten, teilweise eingekerbten, blassen Zellkernen und deutlich prominenten
Nukleolen, gelegentlich auch mehreren Nukleolen. Das Zytoplasma ist überwiegend nur sehr schwer abgrenzbar (da
kaum noch vorhanden). Dazwischen kleinere lymphoide Elemente (Beimischung nichtneoplastischer Lymphozyten).
Massenhaft Mitosen, auch atypische Mitosen. Gelegentlich pyknotische Zellkerne mit gut abgrenzbarem, stark
eosinophilem Zytoplasma (Apoptosen).
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31. Atherosklerose
Die Atherosklerose mit ihren Folgeerkrankungen wie Myokard- und Zerebralinfarkt ist für die Mehrheit der
Todesfälle in den westlichen Ländern verantwortlich. Die Atherogenese (Entstehung der Atherosklerose) ist
ein chronischer Prozeß, der in der Regel in der frühen Kindheit beginnt und unaufhaltsam fortschreitet. Die
Atherosklerose ist jedoch keine primär degenerative Erkrankung, sondern im wesentlichen durch drei
aufeinanderfolgende, zum Teil auch parallel nebeneinander ablaufende Prozesse gekennzeichnet: In der
ersten Phase kommt es zu einer Adhäsion und transendothelialen Emigration von Monozyten, die
subendothelial zu Makrophagen differenzieren, Cholesterin aufnehmen, und als Schaumzellen eine
Wegbereiterfunktion für die nachfolgenden Schritte in der Atherogenese übernehmen. In der zweiten Phase –
der Proliferationsphase – kommt es nun zur Proliferation glattmuskulärer Zellen in der Gefäßmedia. Die durch
zunächst vitale, später nekrotisch zerfallende Schaumzellen ausgebildeten Lipidkerne in atherosklerotischen
Läsionen werden gegen den Blutstrom von einer dichten bindegewebigen Kappe abgetrennt. Ätiologisch
letztlich ungeklärt, sind die Mechanismen der Atherosklerose in verschiedenen Hypothesen
pathophysiologisch eingegrenzt. Eine zentrale Rolle spielt in jedem Fall das (enzymatisch oder oxidativ
modifizierte) LDL (low density Lipoprotein), sowohl als Baustoff früher atherosklerotischer Läsionen, als auch
als Mediator (z.B. chemotaktische Wirkung auf zirkulierende Monozyten, Differenzierungsstimulus für
Makrophagen, Entzündungsmediator für Komplement und andere Komponenten des Immunsystems etc.).
Weitgehende Akzeptanz besitzt die „response to injury“ Hypothese, wonach die Atherogenese durch eine
Endothelschädigung (z.B. durch mechanische Faktoren (Hochdruck) oder durch chemisch/toxische Faktoren
(Zigarettenrauch, Diabetes)) ausgelöst und unterhalten wird.
Es kommt durch diese Prozesse zu einer allmählichen Zunahme der Dicke der Gefäßwand und zu einer
exzentrischen Lumenobliteration, die erst spät im Verlauf der Erkrankung – und in Abhängigkeit von dem
verbleibenden vasodilatatorischen Restpotential des Gefäßes – hämodynamisch relevant wird (vgl.
Koronarsklerose). Dabei ist es interindividuell sehr unterschiedlich, ob sich die Atherosklerose primär in der
Aorta, den Herzkranzgefäßen, den Renalarterien oder z.B. den Hirnbasisgefäßen manifestiert.
Risikofaktoren der Atherogenese: Hypercholesterinämie (insbesondere LDL>HDL), Adipositas, Rauchen,
mangelnde sportliche Betätigung, Hochdruck, Diabetes mellitus.
Die Atherosklerose muß pathophysiologisch strikt von anderen Arterienerkrankungen abgegrenzt werden, wie
z.B. der Mönckeberg’schen Mediasklerose, der Arteriolosklerose, der fibrointimalen Hyperplasie und der
Transplantatvaskulopathie.
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32. Koronarsklerose
Die koronare Herzerkrankung ist die Manifestation der Atherosklerose an den Herzkranzarterien. Bedingt
durch flußlimitierende Koronarstenosen kommt es zur Koronarinsuffizienz, der ein Mißverhältnis zwischen
Sauerstoffbedarf des Myokards und Sauerstoffangebot durch die Herzkranzgefäße zugrunde liegt. Von großer
Bedeutung ist dabei ferner die Dilatationsreserve des Koronargefäßes. Entsprechend der Lokalisation der
atherosklerotischen Läsion (meist innerhalb der ersten 2 - 3cm nach Abgang des Koronargefäßes aus der
Aorta) kommt es zu Funktionsstörungen des betroffenen Myokardareals: Arrhythmien, Angina pectoris,
Herzinfarkt, plötzlicher Herztod. Prädisponierend für eine Minderperfusion ist vor allem eine
hochdruckbedingte Linksherzhypertrophie, in der die Herzarbeit und damit der Sauerstoffbedarf weiter
gesteigert ist.
Ätiologisch relevant sind die gleichen Mechanismen und Risikofaktoren, wie sie im Kapitel Atherosklerose
vorgestellt wurden. Wichtig ist im Bereich der Koronargefäße ferner die Problematik der Plaqueinstabilität.
Sofern die fibröse Kappe den Blutstrom (und damit die sehr aggregationsfreudigen Plättchen) von dem
Atherominhalt (Lipidkern) fernhält, ist die Durchblutung meist ungestört. Erst durch Plaqueruptur kommt es zur
Anlagerung eines muralen (wandständigen) Thrombus und schließlich zur kompletten Gefäßobliteration durch
einen okklusiven Thrombus. So kann man sich auch erklären, daß recht junge Menschen plötzlich am
Herzinfarkt versterben, die nie zuvor eine entsprechende klinische Symptomatik, wie z.B. eine Angina
pectoris, gekannt haben (plötzlicher Herztod). Ätiologisch relevant für die Plaqueruptur sind letztlich wieder die
gleichen Mechanismen, die die Atherogenese unterhalten und auch die gleichen Risikofaktoren. So ist es
auch sehr empfehlenswert, selbst für einen langjährigen „Sünder“ mit manifester Koronarsklerose, seine
Risikofaktorlast zu reduzieren (mit rauchen aufhören, mit Sport anfangen, etc.).
Diagnostisch von zentraler Bedeutung ist die Herzkatheteruntersuchung, in der sowohl durch Verabreichung
eines Kontrastmittels die Lumendurchgängigkeit des Koronarsystems beurteilt werden kann, ferner durch
Injektion verschiedener Mediatoren die Dilatationsreserve der Gefäße überprüft wird, und schließlich wichtige
Hinweise auf den Funktionszustand des Myokards erlangt werden können. Auch ist es möglich, über den
Katheter direkte Interventionen zu unternehmen: Verabreichung lytischer Medikamente beim frischen Infarkt,
Plazieren von Stents zur Offenhaltung gefährdeter Areale, Ballondilatation, etc.. Therapeutisches Mittel der
Wahl ist nach wie vor die Bypassoperation, in der Venensegmente aus dem Bein (oder besser Anteile der A.
mammaria) proximal der Éngstelle angenäht und dann auf einen Koronargefäßanteil distal der Engstelle
genäht werden. Die Engstelle wird umgangen (bypass).
Morphologie: Lumenobliteration durch fortgeschrittene atherosklerotische Läsion mit Lipidkern, fibröser
Kappe und ausgeprägter Myofibroblastenproliferation mit Gefäßwandverbreiterung. In vielen Läsionen ist ein
wandständiger Thrombus nachweisbar.
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33. Myokardinfarkt
Der Herzinfarkt stellt eine ischämische Koagulationsnekrose dar. Er wird durch Sauerstoffmangel bei
Sklerose, Thrombose oder selten Embolie der Herzkranzgefäße hervorgerufen. Mit den üblichen
Routinefärbungen werden die frühesten feingeweblichen Veränderungen 12 bis 24 Stunden nach
Infarktbeginn sichtbar.
Morphologie:
nach 24h: Die nekrotischen Herzmuskelfasern zeigen einen Verlust der Querstreifung. Sie sind verschmälert
und weisen im Vergleich zu den normalen Myokardiozyten eine verstärkte Eosinophilie (Ausdruck der
beginnenden Koagulationsnekrose) und einen feingewellten Verlauf auf. Im Interstitium sieht man ein
eiweißarmes Ödem sowie eine Hyperämie der Kapillaren als morphologischen Ausdruck einer frühen entzündlichen Reaktion.
nach 3 Tagen: Die infarzierten Herzmuskelfasern sind kräftig eosinrot gefärbt, die Kerne haben ihre Anfärbbarkeit mit Hämalaun verloren. Im Interstitium erkennt man ein granulozytäres Entzündungszellinfiltrat.
Diese akute entzündliche Reaktion nimmt in den folgenden Tagen weiter zu, und die nekrotischen
Herzmuskelfasern werden aufgelöst, teilweise unter dem Bild von leeren Sarkolemmschläuchen.
nach 10 Tagen: Der größte Teil des nekrotischen Gewebes ist durch die polymorphkernigen Granulozyten
und Makrophagen abgeräumt. Im Infarktgebiet herrschen nunmehr Makrophagen, Lymphozyten und
Plasmazellen vor. Innerhalb eines ödematös aufgelockerten Maschenwerkes aus Stützgerüstfasern sieht man
wenige Kapillaren und einzelne Fibroblasten als früheste Zeichen einer Organisation.
nach 14 Tagen: Die Nekrose ist vollständig resorbiert und durch ein fibrovaskuläres Granulationsgewebe
ersetzt. Während der folgenden Wochen unterliegt das zuvor gefäßreiche Granulationsgewebe einer allmählichen fibrösen Metamorphose. Gegen Ende des zweiten Monats liegt nur noch eine faserreiche, zellarme
Narbe vor.
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34. Thrombose/Rekanalisiertes Gefäß
Man versteht darunter den vollständigen oder teilweisen Verschluß eines Gefäßes durch ein intravital entstandenes, fibrinhaltiges Thrombozytenaggregat. Die Thrombose ist eine intravitale Blutgerinnselbildung, die
man als inadäquate Blutstillung bezeichnen kann und folglich in ihrem Ablauf große Ähnlichkeit mit ihr hat.
Es gibt drei Faktoren, die die Bildung einer Thrombose begünstigen (Virchow Trias, thrombogene Trias):
- Gefäßwandläsionen (Endothelschäden durch Ischämie, Endotoxin)
- Hämodynamikstörungen (Störung der Blutströmung, Wirbelbildung)
- Hyperkoagulabilität (Thrombozytose, Schwangerschaft, Antikonzeption)
Solange die Thromben nicht vollständig organisiert sind, können sie sich ganz oder teilweise von der
Gefäßwand ablösen, mit dem Blutstrom verschleppt werden und andere Gefäßlichtungen verstopfen. Auf
diese Weise entsteht eine Embolie. Das Schicksal des wandhaftenden Thrombus ist entweder die Auflösung
(Fibrinolyse) oder die Organisation und Vernarbung, wenn die Thrombolyse ausbleibt. Der Thrombus induziert
dann eine Proliferation von Bindegewebszellen der Gefäßwand, an der er haftet, sowie ein Einsprossen von
Kapillaren in das Thrombusmaterial hinein (der Thrombus wird also durch Granulationsgewebe ersetzt). Dabei
können sich im Thrombus Spalten bilden, in die Gefäßendothelien einwachsen. Durch Erweiterung dieser
zunächst kapillären Spalten entstehen von Endothelien ausgekleidete Kanäle, die den Thrombus in
Längsrichtung vollständig durchziehen und schließlich die getrennten Gefäßstrecken wieder miteinander
verbinden. Es kommt zur Rekanalisation.
Man unterscheidet 4 verschiedene Arten von Thromben:
- Abscheidungsthrombus: über Endothelläsionen in Arterien und im Herzen; Thrombozyten lagern sich ab,
Fibrin wird eingebaut; in dem Fibrinnetz verfangen sich Erythrozyten und Leukozyten (eine weiß-rote
Schichtung entsteht); grau-roter, elastischer Thrombus
- Gerinnungsthrombus: bei Stagnation der Blutsäule kommt es durch Hypoxie zur Mediatorfreisetzung aus
dem Thrombus und konsekutiver Aktivierung der Gerinnung; roter brüchiger Thrombus
- gemischter Thrombus: durch einen Abscheidungsthrombus kommt es zu einer Stase und damit zu einer
Bildung eines Gerinnungsthrombus
- hyaliner Thrombus: bei Verbrauchskoagulopathie; aus zerfallenen Thrombozyten und Fibrin
Morphologie: Mesenterialgefäß mit Nachweis eines hochgradig das Lumen stenosierenden, in Organisation
befindlichen Thrombus, teilweise rekanalisiert.
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35. Stauungslunge/Stauungsleber
Die Stauungslunge entwickelt sich bei Rückstauung des Blutes aus dem linken Herzen, z.B. nei Mitralstenose.
Danach handelt es sich um eine passive Hyperämie mit morphologischen Veränderungen je nach
Schweregrad der Stauung.
Morphologie: Im akuten Stadium sieht man lediglich eine Hyperämie mit weiten, knopfförmigen, in die
Alveolarlichtung vorspringenden Kapillaren und ein interstitielles Ödem. Im Lumen finden sich dicht gelagerte
Erythrozyten.
Länger andauernde Stauung (subakut bis subchronisch) führt zu einem stärkeren Erythrozytenaustritt in die
Alveolen mit Phagozytose durch Alveolarmakrophagen und Umwandlung des Hämoglobins in Hämosiderin
(die mit dem braunen Pigment beladenen Zellen werden auch als Herzfehlerzellen bezeichnet.). Die
Alveolarwände werden durch eine Vermehrung von Bindegewebsfasern und der Basalmembran zunehmend
dicker.
Die chronische Blutstauung (braune Induration) zeichnet sich durch stark verdickte Alveolarsepten (Sklerose
durch kollagene Fasern, Verdickung der Basalmembran) und reichlich hämosiderinbeladene
Alveolarmakrophagen (Herzfehlerzellen) im Sputum aus. Eisen kann frei werden und im Bindegewebe sowie
in den elastischen Fasern gleichzeitig abgelagert werden.
Die Stauungsleber entwickelt sich durch den Aufstau des Blutes bei Behinderung des venösen Rückstroms
zum rechten Herzen (Rechtsherzinsuffizienz).
Morphologie: Zunächst ist das Läppchenzentrum betroffen. Später bilden sich Stauungsstraßen. Im Beginn
der Stauung findet man in der Übersicht rote Läppchenzentren und erweiterte Sinusoide, die mit reichlich
Erythrozyten gefüllt sind. Im Stauungsgebiet werden die Leberbälkchen durch die erweiterten Sinusoide
komprimiert und druckatrophisch. Durch Sauerstoffmangel kommt es weiterhin zu einer fettigen Degeneration
der Zellen. Dauert die Blutstauung längere Zeit an, kommt es zur Vereinigung der seenartigen
Stauungsgebiete eines Läppchenzentrums zu anderen, benachbarten Läppchen. Es bilden sich sogenannte
Stauungsstraßen. Die Sinusoide sind hochgradig erweitert und die Leberzellen gehen zugrunde, sodaß die
Wände der Sinusoide gar nicht mehr erkennbar sind. Das erhaltene Parenchym ist meist verfettet.
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36. Nebennierenrindenadenom
Sie sind benigne kleine Tumore, durch eine Faserkapsel gut von der restlichen Nebennierenrinde abgrenzbar
und gehen von den adrenokortikalen Zellen aus. Die Mehrzahl ist solitär. Man unterscheidet endokrin aktive
von endokrin inaktiven Adenomen der Nebennierenrinde. Die endokrin inaktiven Adenome sind in der Regel
Zufallsbefunde. Die Adenome kommen in jedem Lebensalter vor. Bei jungen Menschen sind sie meist
hormonell aktiv, bei älteren Menschen können sie etwas häufiger endokrin inaktiv sein.
Conn-Syndrom: Aldosteronproduzierende Nebennierenadenome sind mit 80% die häufigsten Ursachen
eines
primären
Hyperaldosteronismus
(die
restlichen
Fälle
sind
oft
bilaterale
diffuse
Nebennierenrindenhyperplasien). Frauen sind doppelt so häufig betroffen wie Männer. Durch die vermehrte
und Rückkopplungsmechanismen entzogene Aldosteronproduktion kommt es zur vermehrten Rückresorption
von Natrium im Nierentubulus und zur vermehrten Exkretion von Kalium. Klinisch führt dies zum
Bluthochdruck (Vermehrung des intra- und extravaskulären Volumens durch Natrium- und damit auch
Wasserrückresorption) und zu neurologischen Erscheinungen (Hypokalämie löst Muskelschwäche,
Parästhesien, Sehstörungen, Tetanus aus). Laborchemisch finden sich neben erhöhten Aldosteronwerten
erniedrigte Reninwerte. (Dies im Gegensatz zum renalen Hochdruck, wo sowohl Renin als auch Aldosteron
erhöht sind).
Therapie: Adenome der Nebennierenrinde können chirurgisch entfernt werden, die bilaterale NNRHyperplasie muß medikamentös behandelt werden.
Gelegentlich finden sich auch Adenome der NNR, die andere Hormone produzieren: Kortisol (oft mit
Cushing-Syndrom vergesellschaftet. Bitte nachlesen), Androgene/Östrogene (adrenogenitale Syndrome,
bitte nachlesen), etc..
Morphologie: Histologisch erkennt man neben Anteilen einer regelrechten Nebenniere eine weitgehend
homogene Proliferation aus Zellen der Nebennierenrinde mit kleinen rundovalen Kernen sowie reichlich blaßbasophilem, feingranulärem Zytoplasma. Der Tumor ist durch eine zarte Kapsel weitgehend geradlinig
umschlossen. In verschiedenen Arealen zeigt der Tumor eine z.T. ausgeprägte Kernpleomorphie mit
Nachweis bizarrer Tumorriesenzellen, die wie bei verschiedenen endokrinen Tumoren nicht als Hinweis auf
Malignität mißinterpretiert werden dürfen. Mitosefiguren fehlen jedoch nahezu vollständig. Anmerkung:
wenngleich Aldosteron in den Zellen der Zona glomerulosa gebildet wird, so bestehen
aldosteronproduzierende Adenome paradoxerweise überwiegend aus Zellen, die morphologisch eher Zellen
der Zona fasciculata entsprechen.
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37. Struma colloides nodosa vs. follikuläres Schilddrüsenadenom
Als Struma bezeichnet man jede Vergrößerung der Schilddrüse, die in der Regel durch eine Funktionsstörung
hervorgerufen wird. Ätiologisch steht die Minderfunktion (verringerte Produktion von Schilddrüsenhormonen) im
Vordergrund, meist aufgrund eines Jodmangels, mit kompensatorischer Hochregulation des Serum TSH-Spiegels,
dadurch Stimulation der Schilddrüse und Induktion einer Hypertrophie sowie Hyperplasie des Follikelepithels und
schließlich einer Größenzunahme des Organes. Man unterscheidet morphologisch kolloidreiche (Struma colloides)
und kolloidarme (Struma parenchymatosa) Formen. Rezidivierende Schübe von Hyperplasie und nachfolgender
kolloider Involution führen über kurz oder lang von einer einfachen Struma zu einem knotigen Umbau und damit zu
einer sogenannten Knotenstruma. Die Knotenstruma ist entweder endemisch (falls mehr als 10% der Bevölkerung
betroffen, z.B. im Voralpengebiet) oder sporadisch mit auffälliger Bevorzugung des weiblichen Geschlechtes.
Klinik: durch die kompensatorische Hyperplasie der Schilddrüse wird meist ein euthyreotes Gleichgewicht der
Schilddrüsenhormonproduktion erreicht, sodaß klinische Symptome meist auf die kosmetisch und funktionell
(Schluckstörungen) störende Tumorbildung im Halsbereich beschränkt sind.
Morphologie: Bei der Struma colloides nodosa erkennt man besonders große Follikel, die mit einem homogenen,
eosinroten Kolloid angefüllt sind. Das Follikelepithel ist abgeflacht. Infolge von Durchblutungsstörungen kann es zu
regressiven Veränderungen mit Nekrosen und Blutungen kommen, die als hyalinisierte Narben oder
Ansammlungen von Cholesterinkristallen mit Fremdkörperreaktionen imponieren. (Pathologische Diagnose: Struma
colloides nodosa mit regressiven Veränderungen)
Das Schilddrüsenadenom ist eine benigne Neoplasie des Follikelepithels. Ätiologisch liegt meist (50-75% der
Fälle) eine Funktionsstörung des TSH Rezeptors zugrunde, mit unkontrollierter, konsekutiver Aktivierung der
cAMP Kaskade und dadurch bedingt vermehrter TSH-Stimulation. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Die
meisten Adenome sind szintigraphisch kalt (d.h. es wird nicht vermehrt radioaktiv markiertes Iod eingelagert), eine
Minderheit (ca. 10%) ist szintigraphisch heiß, klinisch begleitet von Symptomen der Schilddrüsenüberfunktion.
Übersteigt die Hormonproduktion des Adenoms den Hormonbedarf, wird das umliegende Schilddrüsengewebe über
die Hypophyse supprimiert und erscheint atroph.
Morphologie: Das Adenom ist gut abgekapselt und bildet histologisch verschiedene Gewebsmuster. Man findet
ausgereifte makrofollikuläre Adenome, unausgereifte trabekuläre (=embryonale) oder mikrofollikuläre (=fetale)
Adenome mit unterschiedlichem Kolloidgehalt sowie onkozytäre Adenome. Im Zentrum oft regressive
Veränderungen (Verkalkungen, Narben). Wichtig ist die Integrität der Kapsel um das Adenom. Wird diese infiltriert,
zeigt dies die Fähigkeit des Tumors zum invasiven Wachstum: es liegt ein Karzinom vor.
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38. Struma basedowiana (Hyperthyreote Struma, Graves’ disease)
Der Morbus Basedow ist die häufigste Ursache einer Hyperthyreose und geht mit einer diffusen Hypertrophie
und Hyperplasie der thyreoidalen Follikelepithelien einher. Er tritt familiär gehäuft auf, betrifft meist junge und
mittelalterliche (20-60 Jahre) Frauen (5-7:1) und geht klinisch häufig mit einem Exophthalmus einher (15% der
Fälle, Hervorstehen des Augapfels, vgl. Marty Feldman), jedoch auch weit seltener mit einem prätibialen
Myxödem (3% der Fälle, schuppige Verdickung und Verhärtung der prätibialen Haut). Die Struma basedowina
zählt zu den Immunthyreopathien, gehäuft assoziiert mit HLA-B8 und –DR3. Gehäuft Assoziation mit anderen
Autoimmunerkrankungen (z.B. perniziöse Anämie, SLE, rheumatoide Arthritis, Diabetes). Autoreaktive
Antikörper gegen TSH-Rezeptorantigene aktivieren die Adenylatcyclase und führen so zu einer
Dauerstimulation der Schilddrüsenepithelien; es kommt so zu einer exzessiven Bildung von T3 und T4,
außerdem wird das Wachstum der Thyreozyten ausgelöst. Die schilddrüsenstimulierenden Immunglobuline
führen zur Einlagerung von Matrixbestandteilen in die retroorbitalen Gewebe (Exophthalmus) und die
Augenmuskeln (Augenmuskelschwäche). Klinisch imponieren die Symptome des Hyperthyreoidismus
(Tachykardie, Schweißneigung, innere Unruhe), sowie charakteristisch ein lautes „Nonnensausen“ aufgrund
der starken Durchblutung der hyperaktiven, vergrößerten Schilddrüse. Therapie: Thyreostatika, subtotale
Thyreoidektomie, Radiojodtherapie.
Morphologie: Sie zeigt alle Zeichen der inkretorischen Hyperaktivität: spärliches, leicht basophiles
Follikelkolloid mit ausgeprägten Resorptionsvakuolen im blassen Restkolloid. Die Schilddrüsenfollikel sind
durch Einfaltungen und papilläre Zellknospen der hochzylindrischen Thyreozyten sternförmig umgestaltet
(Sanderson-Polster; beachte: im Gegensatz zu echten Papillen, wie man sie z.B. beim papillären
Schilddrüsenkarzinom findet, besitzen diese hypertrophen „Papillen“ keine bindegewebigen, gefäßführenden
Stiele). In niedriger Vergrößerung herrscht der Eindruck vor: zu viele Zellen. Im Interstitium findet man häufig
ein Lymphozyteninfiltrat, gelegentlich mit Lymphfollikelbildung.
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39. Nebenschilddrüsenadenom
Das Nebenschilddrüsenadenom ist ein gutartiger, langsam wachsender Tumor, der von dem Parenchym der
Parathyroidea ausgeht und in 80% der Fälle Parathormon sezerniert. Es ist der häufigste Grund (ca. 80%) für
einen primären Hyperparathyreoidismus. Es kommt in jedem Lebensalter vor und eine familiäre Häufung
wird beschrieben. Adenome sind – wie übrigens auch die meisten NSD-Hyperplasien – monoklonal, das
heißt sie stammen von einer Zelle ab. Verschiedene sporadische chromosomale Abnormalitäten wurden
identifiziert, die zum Teil das Zellzyklusgen Cyclin D1 betreffen, zum Teil das Gen für MEN1 (multiple
endokrine neoplasie 1-Syndrom), ohne letzteres jedoch auszulösen. Zytologisch handelt es sich vor allem um
Hauptzelladenome, seltener um oxyphile, wasserhelle oder riesenkernige Adenome. Als Reaktion auf den
erhöhten Serumkalziumspiegel sind die anderen 3 NSD meist in ihrer Funktion supprimiert. Wenn die
Hyperkalzämie nach Resektion des Adenoms nicht weggeht oder rasch wiederkommt, dann liegt wohl doch
eine Mehrdrüsenhyperplasie vor und nicht ein solitäres Adenom. Im Gegensatz zum primären
Hyperparathyreoidismus ist der sekundäre Hyperparathyreoidismus ausgelöst durch eine chronische
Reduktion
des
Serumkalziumspiegels,
meist
aufgrund
einer
Nierenfunktionsstörung
(Nierenfunktionsstörung reduziert Phosphatausscheidung; der erhöhte Phosphatspiegel unterdrückt den
Kalziumspiegel und stimuliert kompensatorisch die Nebenschilddrüsen zu erhöhter Parathormonsekretion.
Dies führt zur Mehrdrüsenhyperplasie, meist alle 4 NSDs vergrößert). Wenn diese erhöhte PTH-Produktion
nach Korrektur des Nierenversagens bzw. der Hypokalzämie erhöht bleibt, spricht man von tertiärem
Hyperparathyreoidismus, der nur durch Resektion der NSDs korrigiert werden kann.
Morphologie: Adenome sind meistens solitäre Knoten (nur in 2-5% multipel), die meist in den unteren
Epithelkörperchen lokalisiert sind. Häufig liegen atypische Adenome auch ektop, z.B. retrosternal. NSDAdenome sind immer scharf begrenzt und von einer zarten bindegewebigen Kapsel umgeben. Histologisch
hat das Präparat ein solides, trabekuläres, tubuläres und follikuläres Aussehen. Meist jedoch finden sich dicht
bei dicht liegende Hauptzellen mit kleinen runden Kernen ohne wesentliche Kernpleomorphie.
Immunhistochemisch läßt sich Parathormon nachweisen. Umgebendes gesundes Drüsengewebe ist oft
funktionell supprimiert und zeigt vermehrt intrazytoplasmatische Fettvakuolen.
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40. Karzinoid der Appendix
Im diffusen endokrinen Zellsystem werden alle Zellen zusammengefaßt, die verstreut in den Organsystemen
des Magen-Darm-Traktes und im Bronchialsystem liegen und denen eine endo-/parakrine Funktion zukommt.
Diese Zellen sind vermutlich neuroepithelialen Ursprungs. Karzinoid ist der alte Begriff für neuroendokrine
Tumore. Dies sind Tumore, deren Stammzellen dem diffusen neuroendokrinen System entspringen. Die
Bezeichnung Karzinoid weist auf die Ähnlichkeit mit einem echten Karzinom hin. Es handelt sich hierbei um
einen soliden, infiltrierend und langsam wachsenden, semimalignen Tumor. Je nach Lokalisation verhalten
sich diese Tumore unterschiedlich. Neuroendokrine Tumore der Appendix und des Rektum metastasieren
praktisch nie, die des Magens und Dünndarms um so häufiger, mit schlechterer Prognose. Neuroendokrine
Tumore sezernieren gelegentlich Neuropeptide oder biogene Amine wie das Serotonin (das zu Symptomen
wie Diarrhö, Hitzewallungen, Tachykardie und Asthmaanfällen führen kann, wenn es in der Leber aufgrund
einer Metastase nicht mehr abgebaut werden kann). Auch können neuroendokrine Tumore je nach
Hormonproduktion verschiedene Syndrome auslösen (Gastrinom – Zollinger-Ellison Syndrom,
adrenokortikoide Sekretion – Cushing Syndrom, Insulinom, etc.).
Morphologie: Histologisch erkennt man Längs- und Querschnitte der Appendix mit intakter Schleimhaut. Die
Submukosa ist fibrös verbreitert mit Ablagerungen von Fettgewebszellnestern. Stellenweise ist die
Schleimhaut von den Lymphozyten und einzelnen Granulozyten durchsetzt (als Ausdruck einer diskreten
Appendizitis, die zur klinischen Symptomatik und nachfolgenden Resektion dieses Blinddarms geführt hat –
das Karzinoid war wie in fast allen Fällen auch hier ein Zufallsbefund). Apikal erkennt man reichlich,
überwiegend plexiform solide wachsende, die Muskularis propria durchsetzende Tumorformationen.
Geringgradige desmoplastische Stromareaktion im Tumorbereich. Die Subserosa ist frei von
Tumorformationen. Die Serosa ist erhalten. Die Tumorzellen wachsen in kleinen Zellballen aus uniformen
Zellen mit wenig eosinophilem Zytoplasma und kleinen rund/ovalen Kernen, die ein Salz- und PfefferChromatinmuster zeigen. Immunhistochemisch Nachweis von Chromogranin, Synaptophysin,
neuronspezifischer Enolase, elektronenmikroskopisch Nachweis elektronendichter Granula im Zytoplasma).
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41. Bronchialkarzinom
Das Bronchialkarzinom ist eine maligne Entartung des Epithels von Bronchien und Bronchiolen, seltener auch
neuroendokriner Zellen aus dem Bereich der Bronchien und Bronchiolen (diffuses neuroendokrines System).
Je nach Ausgangszelle unterscheidet man das:
- Plattenepithelkarzinom (25-40%)
- Adenokarzinom (25-40%)
- kleinzellige Bronchialkarzinom
(20-25%)
- großzellige Bronchialkarzinom
(10-15%)
Das Bronchialkarzinom ist der zweithäufigste Tumor überhaupt und die häufigste Krebstodesursache bei
Männern. Vor wenigen Jahren hat das Bronchialkarzinom auch bei Frauen das Mammakarzinom als häufigste
Krebstodesursache überholt. Der Häufigkeitsgipfel liegt im 55.-60. Lebensjahr (was der über 20-30 Jahre
andauernden chronisch additiven Akkumulation von genetischen Angriffen Rechnung trägt. Dies ist auch
insofern relevant, als ein langjähriger Raucher sein Herzinfarktrisiko durch plötzliche Rauchabstinenz
innerhalb weniger Monate auf das Niveau eines Nichtrauchers reduziert, sein Krebsrisiko jedoch über viele
Jahre hinweg sehr stark erhöht bleibt). Die dramatische Zunahme des Zigarettenrauchens seit dem Zweiten
Weltkrieg hat sich entsprechend in einem um 20-25 Jahre verzögertem, ähnlich dramatischem Anstieg der
Lungenkrebsinzidenz und –mortalität niedergeschlagen (Männer 1950: 20/100.000, 1977:74/100.000, Frauen
1950: 4.5/100.000, 1977: 31/100.000, US-Daten).
Zigarettenrauchen ist für 85% der Bronchialkarzinome verantwortlich: 95-98 % der Plattenepithelkarzinome
und der Kleinzeller, und immerhin 75% der Adenokarzinome sind mit Zigarettenrauch assoziiert. Weitere
Risikofaktoren sind Asbestexposition (vor allem bei Werft- und Bauarbeitern), Lungennarben (Kavernen einer
Lungentuberkulose) und eine gewisse, bislang unvollständig erforschte genetische Disposition.
Das Adenokarzinom ist der dritthäufigste bösartige Tumor der Lunge. Es ist bevorzugt in der
Lungenperipherie gelegen (Plattenepithelkarzinome und Kleinzeller finden sich meist hilusnah) und eine
sichere Beziehung zu einem Bronchus ist häufig nicht mehr feststellbar. Es entwickelt sich auch häufig in
Narbengewebe und entspringt den drüsenproduzierenden Zellen. Es metastasiert früh (häufig führt die
Metastase zur Erstdiagnose!) lymphogen und hämatogen (Gehirn, Leber, Knochen). Interessanterweise sind
in fast der Hälfte der Fälle Metastasen in den Nebennieren zu beobachten. Eine Sonderform des
Adenokarzinoms der Lunge ist das aus den kleinen terminalen Bronchiolen hervorgehende bronchoalveoläre
Karzinom, das makropathologisch an eine Lungenentzündung erinnert und histologisch durch einen
weitgehenden Erhalt der Mikroarchitektur der Lunge gekennzeichnet ist. Mit einem wesentlichen Unterschied:
die Alveolarsepten sind nun nicht mehr von normalen, sondern von einer klonalen Proliferation maligner
Tumorzellen ausgekleidet.
Morphologie: Man erkennt drüsenähnliche Strukturen. Die kubischen bis zylindrischen, oft
schleimproduzierenden Zellen bilden tubuläre, azinäre oder papilläre Formationen. Zum Teil ausgeprägte
Schleimbildung. Die schlecht differenzierte Variante des Adenokarzinoms ist durch überwiegend solide
Tumorformationen gekennzeichnet und die Tumorzellen sind größer (zur Unterscheidung von anderen
großzelligen undifferenzierten Karzinomen ist ein histologischer Schleimnachweis erforderlich).
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42. Lungenödem
Es handelt sich um eine Ansammlung von Flüssigkeit in der Lunge, die im alveolären Interstitium beginnt und
sich bis in die Alveolen fortsetzten kann. Je nach Lokalisation spricht man von einem interstitiellen oder
intraalveolären Lungenödem. Man unterscheidet außerdem kardial von nichtkardial bedingten
Lungenödemen. Das kardial bedingte Lungenödem entsteht meist als Folge einer Linksherzinsuffizienz.
Weitere wichtige Ursachen eines Lungenödems sind: Nierenversagen (damit Flüssigkeitsüberladung des
Organismus), ARDS (direkte Schädigung von vaskulärem Endothel und Alveolarepithelien, siehe
Schocklunge), Entzündungen (vgl. Aspergillusinfektion) und allergische Reaktionen. Es entsteht
pathophysiologisch auf die gleiche Weise wie auch die peripheren Ödeme:
- erhöhter hydrostatischer Druck (entweder kardial, z.B. bei Linksherzinsuffizienz, oder
Mitralklappenstenose oder renal durch Volumenüberlastung des Organismus)
- verringerter osmotischer Druck und onkotischer Druck (z.B. Nephrotisches Syndrom,
Enteropathien mit Proteinverlust, Hypoalbuminämie, Lebererkrankungen, etc.)
- erhöhte Permeabilität der alveolokapillären Membran (Entzündungen, Aspiration, Schock,
Sepsis, Strahlenschaden, Medikamente wie Bleomycin und Amphotericin, Toxine, Allergene, etc.)
- verringerte Transportkapazität der Lymphgefäße
Morphologie: Makroskopisch sind die Lungen deutlich schwerer, vor allem in den tiefen Abschnitten der
Unterlappen (doppeltes bis dreifaches Gewicht). Auf der Schnittfläche entleert sich reichlich schaumige
Flüssigkeit mit zahlreichen ausgetretenen Erythrozyten. Histologisch ist in den Alveolen eine homogene,
eosinrote, zellfreie Flüssigkeit erkennbar. Nur ganz vereinzelt sind abgeschilferte Alveolarepithelien zu
erkennen. Die Kapillaren sind hyperämisch. Bei längerem Bestehen, insbesondere bei einem kardial
bedingten Lungenödem (z.B. Mitralklappenstenose), finden sich auch zahlreiche hämosiderinbeladene
Alveolarmakrophagen (Herzfehlerzellen) in den Alveolarlumina.
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43. Schocklunge
Unter Schock versteht man ein akutes generalisiertes Kreislaufversagen mit kritischer Mangeldurchblutung
der terminalen Strombahn lebenswichtiger Organe und fortschreitender ischämischer Hypoxidose.
In der Lunge kommt es zu einer Mangelversorgung der Alveolardeckzellen sowie zur Schädigung der
Kapillargefäße. Die Kapillarschädigung führt über eine erhöhte Kapillarpermeabilität zu einer starken
Exsudation von Fibrin in die Alveolen sowie Ödembildung und Entzündungszellinfiltration im Interstitium –
exsudative Alveolitis. Das intraalveoläre Fibrin-Exsudat führt zusammen mit Trümmern geschädigter Zellen
zur Bildung hyaliner Membranen. Ebenfalls von der Hypoxie betroffen sind die Pneumozyten Typ II, die nun
vermindert Surfactant bilden. Somit kommt es zu Atelektasen.
Durch die Freisetzung von Entzündungsmediatoren, vor allem auch aus aktivierten Granulozyten und
Makrophagen (z.B. Zytokine, Lipidmediatoren) kommt es zur weiteren chemotaktischen Anlockung
zirkulierender Leukozyten und zur weiteren Gewebeschädigung. Ein Circulus vitiosus entsteht.
Morphologie: Es zeigen sich hyaline Membranen, die den Gasaustausch durch eine Verlängerung der
Diffusionsstrecke beeinträchtigen. Sie sind serofibrinöse Exsudationen, die sich wie Häute auf die
Alveolarwände lagern. Es kommt weiterhin zu Lungenatelektasen. Die Alveolarsepten sind durch interstitielle
Ödeme plump verbreitert, entzündliche Infiltrate finden sich ebenfalls im Interstitium. Im weiteren Verlauf
beginnen Fibroblasten, die Lunge mit Kollagenfasern auszubauen und es entsteht eine Lungenfibrose (siehe
dort).
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44. Lungenfibrose
Unter Lungenfibrose versteht man Lungenerkrankungen, die aus entzündlichen Prozessen im Interstitium
hervorgehen.
Durch diffuse Schädigung der Alveolarsepten, wie sie vor allem im Rahmen eines Kreislaufschocks auftritt,
werden sowohl alveolare Deckzellen als auch die für den Gasaustausch obligaten Kapillargefäße geschädigt.
Es entwickelt sich anfangs eine exsudative Alveolitis (s. Schocklunge). Etwa eine Woche nach Schockbeginn
kommt es zu reparativen Vorgängen, welche u.a. durch ausgeprägte Aktivierung von Fibroblasten geprägt
sind. Die anfangs hyalinen Membranen werden zumeist fibrös ersetzt. Dieses Stadium wird als sklerosierende
Alveolitis bezeichnet. Die Alveolarsepten werden durch fibröses interstitielles Bindegewebe weiter verbreitert,
Kollagen im Interstitium abgelagert. Das Endergebnis dieses Prozesses ist eine interstitielle Lungenfibrose.
Durch die fibröse Verbreiterung der Alveolarsepten wird die Diffusionstrecke für den Gasaustausch derart
verlängert, daß es oftmals zu deutlichen Funktionseinschränkungen kommt.
Morphologie: Makroskopisch erscheint das Lungenparenchym nun grau und fest. Die Alveolarsepten sind
plump fibrös verbreitert, sodass die ursprünglich feinen Septennetze zu einem fibrösen Gerüst geworden sind,
welches eher an (Bienen-)Waben erinnert – sog. „Wabenlunge“.
Diese Fibrose ist in aller Regel irreversibel, sodass ein Endzustand entsteht, bei welchem der entzündliche
Prozeß bereits vollständig abgeklungen sein kann, interstitielles Ödem oder hyaline Membranen sind dann
nicht mehr nachweisbar. Auch sind darum Entzündungszellinfiltrate keine Voraussetzung zum Nachweis einer
Lungenfibrose, obwohl diese aus einem entzündlichen Prozeß hervorgeht.
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45. Pankreaskarzinom
Nach dem Kolon- und Magenkarzinom ist es der dritthäufigste Tumor des Verdauungstraktes. Der
Häufigkeitsgipfel liegt im 6. Lebensjahrzehnt. Nur Lungen-, Dickdarm-, Mamma- und Prostatakarzinome
fordern noch mehr Tumortodesopfer. Die Ätiologie ist noch unbekannt aber begünstigende Faktoren sind
Rauchen, Alkohol und eine chronische Pankreatitis.
Das Pankreaskarzinom ist in den meisten Fällen ein Adenokarzinom und geht von den Gangepithelien der
kleinen Pankreasgänge aus (duktales Karzinom in mehr als 90% der Fälle). In weniger als 10% der Fälle zeigt
das Karzinom eine partiell plattenepitheliale oder sarkomatöse Differenzierung oder geht von den
Acinusepithelien aus (azinäres Karzinom). Prädilektionsort ist der Pankreaskopf (60-70% der Fälle). Hier
können schon kleine Knoten durch Einengung der Papille oder des Ductus pancreaticus zu einem Sekretstau
innerhalb des Pankreas führen und damit zur klinischen Manifestation. Wenn sie den Ductus choledochus
einengen, der am Pankreaskopf vorbeiführt, dann kann es zu einem Ikterus kommen, der auch häufig das
erste Symptom des Pankreaskarzinoms ist (die Karzinome im Schwanzbereich bleiben oft symptomlos).
Allgemein gilt, daß das Pankreaskarzinom sehr spät, also erst dann klinisch manifest wird, wenn es auf
benachbarte Strukturen übergreift oder einen Sekret/Gallestau verursacht. Dies bedeutet, daß es in einem
Stadium entdeckt wird, in dem es meist inoperabel ist (sehr frühe hämatogene und lymphogene
Metastasierung). Die Prognose ist extrem schlecht: nur ca. 3% der Patienten leben nach 5 Jahren.
Erschwerend kommt dazu, daß Pankreaskarzinome schon sehr früh hemmungslos in benachbarte Organe
vorwachsen. Chirurgische Maßnahme bei einem Pankreaskopfkarzinom ist eine Operation nach Whipple mit
Teilresektion des Pankreas, 2/3 Resektion des Magens, Resektion des Duodenums, der Gallenblase und des
Duktus choledochus (dieser große Eingriff ist jedoch leider meist palliativer Natur).
Morphologie: Pankreasgewebe aus einem Whipple’schen Resektat mit einem gering differenzierten duktalen
Adenokarzinom des Pankreaskopfes. Das Pankreasgewebe wird infiltrierend durchsetzt von einem
großzelligen, teils drüsigen, teils undifferenzierten, teils auch in soliden und trabekulären Formationen
wachsenden Tumors. Hochdifferenzierte tubuläre Tumorformationen sind eher eine Seltenheit im Pankreas.
Mittel- bis hochgradige Anisozytose und Anisonukleose. Das Zytoplasma ist deutlich eosinophil, die Zellkerne
weisen ein zumeist grobschollig verteiltes Chromatin auf. Außerdem zeigen sich einige oder viele
Mitosefiguren, Tumorzellnekrosen und mäßige lymphozytäre Begleitentzündung. Tumorummauerung und
Kompression von peripheren Nerven. Perineurale und lymphangische Karzinose.
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46. Virushepatitis
Man unterscheidet eine akute von einer chronischen Hepatitis. Wenn eine Hepatitis nach 6 Monaten nicht
abgeheilt ist, spricht man von einer chronischen Hepatitis. Die akute Hepatitis ist eine diffuse (nichteitrige)
Leberentzündung, die zu 95% durch eines von 5 Viren (die mit den Buchstaben A bis E bezeichnet werden)
hervorgerufen werden. Übertragungswege (fäkal-oral, hämatogen, sexuell, perinatal) und Inkubationszeiten
(15-180 Tage) variieren stark innerhalb der verschiedenen Virushepatitiden. Andere Ätiologien: autoimmun,
chemisch-toxisch (Alkohol, Medikamente), primär biliäre Zirrhose, Stoffwechselerkrankungen (M. Wilson,
Hämochromatose).
Zwei Drittel der Hepatitiden verlaufen asymptomatisch, die übrigen zeigen im Prodromalstadium Müdigkeit,
Abgeschlagenheit, gastrointestinale Beschwerden (die auch an einen grippalen Infekt erinnern können), aber
auch Arthralgien und Hautmanifestationen (z.B. Spider Nävi, Plantar- und Palmarerytheme, Exantheme).
Später kommt es dann zu einer mehr leberspezifischen Symptomatik, mit oder ohne Hepatomegalie (+/- Milzund Lymphknotenschwellung). In einem Drittel zusätzlich Ikterus (nach dessen Erscheinen sich der Patient
meist schon wieder besser fühlt). Zusätzliche Manifestationen: Amenorrhoe, Gynäkomastie.
Komplizierte Verlaufsformen: Cholestatische Form (mit Erhöhung des Bilirubins und der Transaminasen),
protrahierte und rezidivierende Verlaufsformen, fulminante Hepatitis mit Lebernekrose, Viruspersistenz (vor
allem bei Hepatitis B und C), mit Leberzirrhose und Leberzellkarzinom als Spätkomplikation.
Morphologie: Entzündungszellinfiltrat zunächst im Bereich der Portalfelder, mit späterem Übergriff auf die
Läppchen (Mottenfraßnekrose), vereinzelt Einzelzellnekrosen und apoptotische Zelluntergänge (CouncilmanKörperchen), Proliferation von Kupffer’schern Sternzellen (Makrophagen), ballonierte Hepatozyten, zum Teil
Ansammlung von Hämosiderin und/oder Ceroidpigment. In chronischen Verlaufsformen brückenbildende
Fibrose und Übergang in Zirrhose (siehe dort). Die Klassifikation der Hepatitis folgt der Ätiologie, dem Grad
der entzündlichen Aktivität, und dem Ausmaß der Fibrose.
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47. Leberzirrhose
Spätfolge verschiedenster Lebererkrankungen. In den Industrienationen ist jedoch der Alkohol mit 60%
ätiologisch verantwortlich, gefolgt von Virushepatitiden (10%) und biliären Erkrankungen (z.B. primäre biliäre
Zirrhose, 10%), Hämochromatose, Autoimmunhepatitis etc.. Ca. 10-15% der Zirrhosefälle bleiben ätiologisch
ungeklärt (kryptogene Zirrhose). Wenn die Zirrhose erst einmal ihr Vollbild gezeigt hat, ist die Ätiologie meist
nicht mehr definitiv zu diagnostizieren (auch nicht am Leberstanzzylinder oder gar am Leberresektat, z.B.
nach Lebertransplantation). Bei uns ca. 250 Todesfälle pro 100.000 Einwohner, wobei Männer doppelt so
häufig wie Frauen betroffen sind.
Pathophysiologisch kommt es zu einer exzessiven Bildung und Ablagerung von Kollagen (Typ I und III), wobei
als Hauptproduzenten die in den Disse’schen Räumen liegenden Ito-Zellen identifiziert wurden. Diese
fungieren normalerweise als Vitamin A-Speicher. Toxine (Alkohol, Medikamente) und ein entsprechendes
Zytokinmilieu fördern die Kollagenablagerung.
Die Klinik ist zunächst ähnlich wie die der chronischen Hepatitiden. Zeichen der späteren Dekompensation
sind hämorrhagische Diathese (aufgrund Funktionsverlust der Leber mit Reduktion der Bildung von
Gerinnungsfaktoren), Portalstauungszeichen (proteinarmer Aszites, Caput medusae, Hämorrhoiden,
Ösophagusvarizen), im Endstadium schließlich hepatische Encephalopathie. Eine gefürchtete
Spätkomplikation ist ferner das hepatozelluläre Karzinom.
Morphologie: Leberweite Zerstörung der Läppchen- und Gefäßstrukturen der Leber, entzündliche Fibrose,
Ausbildung bindegewebiger Septen zwischen benachbarten Portalfeldern (porto-portale Septen) und
zwischen Portalfeldern und Zentralvenen (porto-zentrale Septen), Ausbildung von Regeneratknoten
(Pseudoleberläppchen ohne Zentralvene, zwischen 1 mm und bis zu mehreren cm im Durchmesser). Dabei
wird zwischen einer floriden Zirrhose (mit Entzündungszellinfiltration und Nekrosen) und einer inaktiven
Zirrhose unterschieden.
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48. Gastritis (B-Gastritis durch H. pylori)
Die chronischen Gastritiden werden in Typ A, B und C eingeteilt. Die Typ A-Gastritis (Korpusgastritis =
Autoimmungastritis) ist durch Antikörper gegen Parietalzellen, gegen H+ und K+-ATPase und gegen intrinsic
factor gekennzeichnet. Durch Schwund der Belegzellen entwickelt sich eine Anazidität (5% der chronischen
Gastritiden). Die Typ B-Gastritis (Antrumgastritis = Helicobacter pylori-Gastritis, 85% der chronischen
Gastritiden) wird durch eine Infektion der Magenschleimhaut mit HP hervorgerufen. Die Infektion erfolgt oraloral oder fäkal-oral. Die Durchseuchung der Bevölkerung nimmt mit dem Lebensalter zu. Die Dichte der HPBesiedelung bestimmt den Grad der Gastritis (erkennbar am Ausmaß der Schleimhautinfiltration mit
Lymphozyten und Plasmazellen) und die Aktivität der Gastritis (erkennbar am Ausmaß der
Schleimhautinfiltration mit neutrophilen Granulozyten). Die Typ C-Gastritis wird durch Gallereflux,
nichtsteroidale Antiphlogistika oder Alkohol ausgelöst (chemisch-toxische Gastritis, 5-10% der chronischen
Gastritiden).
Bei der Befundung sind folgende Kriterien ausschlaggebend: Ätiologie (A,B oder C); Topographie (Antrum,
Korpus oder der ganze Magen); Chronizität (Infiltration der Lamina propria mit Lymphozyten oder
Plasmazellen); Aktivität (Dichte der neutrophilen Granulozyten); Ausmaß der Atrophie der Drüsenkörper; Art
der intestinalen Metaplasie (komplett: Paneth’sche Körnerzellen + Becherzellen, inkomplett: nur
Becherzellen); Besiedelung mit HP(+,++,+++)
H. pylori ist ein nur 3.5µm langes, gewundenes (spiraliges) gram-negatives Bakterium. Es produziert Urease
und damit schafft es sich innerhalb des durchaus lebensfeindlichen Magensaftes ein Milieu, in dem es
überleben kann. H. pylori kann heute antibiotisch „eradiziert“ werden, was die Ulkusbehandlung revolutioniert
hat.
Morphologie: Histologisch findet man bei der HP-Gastritis zusätzlich zum chronischen
lymphoplasmazellulären Infiltrat (chronische Gastritis!) noch eine granulozytäre Entzündungskomponente. Die
Granulozyten durchwandern die Epithelien der Magenschleimhautfoveolen und zerstören diese, sodaß
oberflächliche Schleimhautpartien erodiert werden. Sie werden durch Fibrin bedeckt. Immer wieder auch
Nachweis von Kryptenabszessen. Die kommaförmigen Erreger sind der Mukosaepitheloberfläche angelagert.
Die Suche nach HP erfordert Erfahrung und Geduld. Verzweifeln Sie nicht, wenn Ihnen die Erreger nicht
gleich ins Auge fallen. Sie müssen sorgsam die Schleimhautoberfläche nach kleinen, angedeutet spiraligen
stäbchenförmigen Erregern absuchen (Hinweis: dort suchen, wo die Granulozyten sind. Noch ein Tip, wenn in
einer chronischen Gastritis Granulozyten nachgewiesen werden, dann ist es mit an Sicherheit grenzender
Wahrscheinlichkeit eine HP-Gastritis.
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49. Magenkarzinom
Es ist der häufigste Tumor (90%) des Magens. Er geht von der Schleimhaut aus und gehört zu den malignen
epithelialen Tumoren. Die Inzidenz für das Magenkarzinom liegt in Deutschland bei 20/100.000 Einwohnern
jährlich. Männer sind doppelt so häufig betroffen wie Frauen. Der Häufigkeitsgipfel liegt jenseits des 50.
Lebensjahres, aber 10% der Patienten sind zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
Zu den begünstigenden Faktoren, ein Magenkarzinom zu entwickeln, gehören:
- genetische Disposition und nationale Herkunft: positive Familienanamnese, Blutgruppe A; hohe
Inzidenz in China, Japan und Finnland
- Ernährungsfaktoren: hoher Nitratgehalt der Nahrung
- andere Erkrankungen: Helicobacter pylori-Gastritis, Chronisch atrophische Autoimmungastritis,
- Zustand nach Magenresektion, Adenomatöse Magenpolypen, M. Ménétrier
Das Magenkarzinom wächst meist solitär und metastasiert lymphogen, hämatogen (Leber, Lunge, Knochen,
Gehirn), per continuitatem. Außerdem können sich Abtropfmetastasen in den Ovarien (Krukenbergtumor)
oder im Douglas-Raum bilden.
Morphologie: In der Lauren-Klassifikation werden die Magenkarzinome nach ihrem Wachstumsmuster
eingeteilt, was eine zentrale Bedeutung für die Wahl und das Ausmaß des Resektionsverfahrens hat:
intestinaler Typ (expansiv, polypös wachsend und gut begrenzt) und diffuser Typ (infiltrativ wachsend,
schlecht begrenzt). Dazuhin gibt es einen entsprechenden Mischtyp mit beiden Wachstumsformen. Die
häufigsten histologischen Wachstumsmuster sind drüsig/schleimbildende Karzinome einerseits und
verstreutzellig
wachsende
Siegelringkarzinome
andererseits.
Selten:
Plattenepithelkarzinome,
adenosquamöse Karzinome, kleinzellige Karzinome und undifferenzierte Karzinome. Wichtig ist außerdem die
Abgrenzung zwischen dem Frühkarzinoms des Magens (das nur Mukosa und Submukosa infiltriert hat, mit
hervorragender Prognose) und den tiefer infiltrierten Karzinomformen (mit sehr schlechter Prognose).
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50. Akute lymphatische Leukämie
Maligne klonale Neoplasie der hämatopoetischen Zellen: Systematisierte diffuse, autonome Proliferation einer
Leukozytenrasse im Knochenmark mit Ausschwemmung unreifzelliger Vorläuferzellen (= Blasten) ins Blut.
Unreifzellig ist ein zytologischer Begriff und bezieht sich auf die Morphologie der leukämischen Zellen. Akut ist
ein klinischer Begriff und bezieht sich auf den Verlauf der Erkrankung. Pathophysiologisch relevant ist neben
einer erhöhten Proliferation des neoplastischen Klons auch die fehlende Ausreifung der Lymphoblasten
(Differenzierungsstörung).
Abzugrenzen ist die akute lymphatische Leukämie (ALL) von der akuten myeloischen Leukämie (AML), in der
die klonale Neoplasie Zellen der myeloischen Zellreihe betrifft (diese Zellen tragen im Gegensatz zu den
lymphatischen Zellen myeloperoxidasepositive Granula im Zytoplasma).
Ca. 4 Fälle/100.000 Einwohner/Jahr. 80% der akuten Leukämien im Kindesalter sind ALL (häufigste maligne
Erkrankung im Kindesalter). Ursachen können Knochenmarkschäden durch ionisierende Strahlen oder
chemische Substanzen sein aber auch genetische Faktoren werden verantwortlich gemacht. Es kommt zur
neoplastischen Transformation der hämatopoetischen Stammzellen und Expansion des malignen Zellklons
auf Kosten der normalen Hämatopoese. Die klinische Symptomatik resultiert aus einer progredienten
Knochenmarkinsuffizienz, wobei sich die Anämie (Fehlen der roten Blutkörperchen) in Müdigkeit und
Abgespanntheit, die Leukopenie in einer erhöhten Infektanfälligkeit, und die Thrombopenie in petechialen
Blutungen, Nasenbluten, und Zahnfleischbluten äußern. Ferner führt die Expansion des Zellklons im
Knochenmark zu Knochenschmerzen.
ALL-Subtypen:
L1 = Kindlicher-Typ (85% der Fälle), vorwiegend kleine Blasten, gute Prognose,
L2 = Erwachsener-Typ (ca. 15% der Fälle), heterogene Zellpopulation,
L3 = Burkitt-Typ (1-2% der Fälle), vorwiegend Blasten, sehr schlechte Prognose.
Mittels Chemotherapie wird heute bei 90% aller Patienten eine Remission erreicht, eine Heilung in zwei
Dritteln der Fälle. Am besten sprechen die 2-10 jährigen Kinder mit prä-B-ALL an (B-Zell Blasten), wesentlich
schlechter die Erwachsenen, die mit Leukämien reifer Lymphozyten (v.a. die L3-ALL). Auch unterscheidet
sich die Ansprechrate von der chromosomalen Aberration: Leukämien aufgrund von Hyperploidien sprechen
besser an, solche aufgrund von Translokationen (z.B. t(9;22) = Philadelphia Chromosom) sprechen schlechter
an.
Morphologie: Im Blut und Knochenmark finden sich wenig differenzierte oder undifferenzierte Blasten mit
großen atypischen Nukleolen, schmalem, basophilem Zytoplasmasaum (diese Zellen können 60-100% des
Differentialblutbildes ausmachen). In fortgeschrittenen Fällen finden sich leukämische Infiltrate in zahlreichen
Organen, vor allem in Leber, Milz, Lymphknoten und Hoden (siehe auch dieser Fall). Charakteristischerweise
umwachsen leukämische Infiltrate die normalen anatomischen Strukturen (hier: Tubuli seminiferi), ohne sie
zunächst zu zerstören.
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51. Wolman's disease
Als Beispiel einer Stoffwechselstörung, die den Fettstoffwechsel, speziell den Cholesterinabbau betrifft
(andere Stoffwechselstörungen betreffen den Aminosäure-, den Kohlehydrat-, den Kalium-, Phosphat- und
Magnesiumstoffwechsel oder aber auch den Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basenhaushalt).
Durch eine fehlende oder reduzierte Funktion der sauren lysosomalen Lipase kommt es zur körperweiten
Ansammlung von Cholesterylestern und Triglyzeriden. Dies führt zur klinischen Manifestation mit
Hepatosplenomegalie, Steatose und Vakuolisierung von Hepatozyten und Kupffer'schen Sternzellen,
periportaler Ansammlung von lipidbeladenen Schaumzellen mit nachfolgendem zirrhotischem Umbau der
Leber, Gelbsucht, Anämie, Erbrechen, Steatorrhoe und Wachstumsstörungen. Ein charakteristisches und
diagnostisch wichtiges Phänomen ist die radiologisch nachweisbare Verkalkung der Nebennieren (durch
Ansammlung von Schaumzellen mit Nekrose und dystropher Verkalkung im Bereich der fötalen Zone, der
Zona reticularis und der internen Zona fasciculata; Zona glomerulosa und äußere Zona fasciculata sind
unauffällig). Schaumzellen finden sich ferner in der Lamina propria des Gastrointestinaltraktes, im
Knochenmark (Anämie!), der Lunge, Milz, in Lymphknoten, im Gefäßsystem und im Gehirn (Oligodendroglia,
Schwann'sche Zellen, Ganglienzellen). Ultrastrukturell kann man in den betroffenen Zellen Cholesterylkristalle
sowie zahlreiche lipidbeladene Lysosomen nachweisen.
Die Erkrankung wird autosomal rezessiv vererbt. Das Gen ist auf Chromosom 10q24-25 lokalisiert. Aufgrund
genetischer Heterogenität gibt es je nach allelischem Phänotyp eine sehr aggressive Frühform (die sich kurz
nach
der
Geburt
in
anhaltendem,
schwallartigem
Erbrechen,
Hepatosplenomegalie
und
Nebennierenverkalkung äußert und in der Regel in 6 Monaten zum Tode führt) und eine weniger aggressive
Spätform (die erst wesentlich später und milder auftritt, sodaß die Patienten das frühe Erwachsenenalter
erreichen können und neben den oben genannten klinischen Manifestationen mit einer beschleunigten
Atherosklerose einhergeht). Trotz der Hypercholesterinämie finden sich keine Xanthome wie bei Patienten mit
familiärer Hypercholesterinämie.
Diagnostisch wichtig neben der Nebennierenverkalkung ist der Nachweis von vakuolisierten Lymphozyten im
peripheren Blut, von Schaumzellen in der Knochenmarksbiopsie, beweisend ist jedoch der biochemische
Nachweis des verursachenden Enzymdefektes. Eine Therapie gibt es nicht.
Morphologie: In der Leberstanze findet sich eine mikrovesikuläre Verfettung nahezu aller Hepatozyten, sowie
eine Prominenz der Kupffer’schen Sternzellen, die ein schaumiges Zytoplasma aufweisen mit zum Teil dicht
gepackten Cholesterin-Nadellücken. Positive Reaktion in PAS-Färbung (mit Diastase).
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52. Osteogenesis imperfecta
Osteogenesis imperfecta ist eine Gruppe seltener (4 – 7 pro 100.000 Neugeborene) phänotypisch verwandter
Erkrankungen aufgrund einer defekten Synthese von Typ I Kollagen. Nicht nur Knochen sind betroffen,
sondern alle Kollagen Typ I-reichen Gewebe wie Sehnen, Gelenke, Ohren, Augen, Haut und Zähne. Kollagen
ist ein Heterotrimer aus zwei alpha 1 und einer alpha 2 Kette, die in zwei unterschiedlichen Loci auf
Chromosom 7 und 17 gebildet und bei entsprechenden Mutationen reduziert oder gestört synthetisiert werden
oder nicht in ihrer Tertiärstruktur (Triplehelix) angeordnet werden können. Der Erbgang ist autosomal
dominant oder sporadisch (Neumutationen).
Die häufigste Form der Osteogenesis imperfecta (Typ I, 80%) wird autosomal dominant vererbt und geht mit
der geringsten klinischen Manifestation einher. Die Lebenserwartung ist normal. In der Kindheit vermehrte
Knochenbrüchigkeit, dann Besserung nach der Pubertät. Die Knochenbrüchigkeit ist bedingt durch eine
Mineralisierungsstörung des Skeletts, verminderte Bildung der Sekundärspongiosa und stark verdünnte
Corticalis. Röntgenologisch erscheint der Knochen durchsichtig. Histologisch geht im Bereich der
Epiphysenfuge der Säulenknorpel direkt in Osteoid über, unter Umgehung einer ordentlichen enchondralen
Ossifikation. Weitere Befunde: blaue Skleren (aufgrund des reduzierten Kollagengehaltes der Skleren
scheinen die darunterliegende Choroidea und Blutgefäße schwarz/blau durch), Schwerhörigkeit (aufgrund von
Abnormalitäten der Gehörknöchelchen), Zahnentwicklungsstörungen (kleine, unförmige, blau-gelbe Zähne
aufgrund von Dentinbildungsstörung). Die Ausbildung der einzelnen Symptome ist insgesamt sehr variabel,
aber innerhalb einer Familie auffällig konstant. Die Intelligenz ist normal, die Gehfähigkeit meist erhalten. Der
mit 10 % zweithäufigste Typ 2 ist meist in utero bei der Geburt oder perinatal letal. Die Kinder zeigen
zahlreiche Knochenfrakturen schon in utero, blaue Skleren und eine charakteristische Kopfform mit
verbreitertem, weichem Stirnschädel (Kautschukschädel) mit weiten offenen Nähten und Fontanellen. Diese
Form geht meist auf eine Neumutation zurück, da beide Eltern nicht betroffen sind. Aufgrund des verkleinerten
deformierten (Skoliose) Thorax sind die Lungen meist hypoplastisch und führen so zur Hypoxie und dadurch
zum Tod des Kindes.
Sofern die Kinder bei allen Formen der Osteogenesis imperfecta die ersten Lebensjahre erleben, kommt es
aufgrund der rezidivierenden Frakturen und der sehr corticalisverdünnten Knochen zu zunehmenden
Deformierungen und Verbiegungen (Säbelscheidentibia, Hirtenstabfemur, komprimierte Fisch- oder
Uhrglaswirbel). Die überschießende Kallusbildung kann radiologisch und morphologisch mit einem
Osteosarkom verwechselt werden. Gehäuft bei der Osteogenesis imperfecta sind ferner kardiale
Manifestationen mit kollagenreduzierten, schlaffen Klappensegeln und entsprechend häufiger Aortenklappen-,
weniger Mitralklappenregurgitation. Forensisch von Bedeutung ist schließlich die Abgrenzung der
Osteogenesis imperfecta von Kindesmisshandlung (multiple Frakturen), die gelegentlich sehr schwierig sein
kann. Eine Hautbiopsie kann hier wesentlich weiterhelfen. Seit wenigen Jahren kann die besonders schwere
Form der Osteogenesis imperfecta (Typ II) durch Nachweis der Mutation in Chorionzotten pränatal
diagnostiziert werden.
Therapie: Orthopädische, unterstützende Therapie, die auf die Selbständigkeit der Patienten abzielt.
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53. Morbus Hirschsprung (= Megacolon congenitum)
Seltene Erkrankung (1 in 5.000 Neugeborene, männlich:weiblich 4:1) durch Fehlinnervation des distalen
Dickdarmes (meist nur Rektum und distales Sigma, in 80% der Fälle) durch verzögertes Einwandern von
Ganglienzellen aus der Neuralleiste in der 9. bis 12. Woche der Embryonalentwicklung. Es fehlen
Ganglienzellen sowohl im Auerbach'schen (myenterischen) als auch im Meissner'schen (submukösen)
Plexus. Dies führt zu einer funktionellen Engstellung des betroffen Darmsegmentes und damit zur klinischen
Symptomatik Obstipation/Ileus und Wachstumsstörung. Das proximal der Engstelle gelegene Darmsegment
zeigt eine Dilatation, die unbehandelt zu Ulzerationen, Enterocolitis und schließlich Perforation führt
(Megacolon congenitum). In seltenen Fällen ist das Querkolon (10%), das Coecum (5%) oder noch seltener
der Dünndarm betroffen (long segment Hirschsprung). Der Befall des gesamten Kolons heißt auch ZuelzerWilson-Syndrom).
Klinisch wird die Erkrankung meist in den ersten Lebenswochen, nach dem Abstillen (und damit festerer
Konsistenz des Darminhaltes) oder erst im späten Kindes- oder gar Erwachsenenalter manifest.
Präsentierende Symptome sind Erbrechen, Obstipation, Verweigerung der Nahrungsaufnahme,
Gedeihstörung und schlechter Allgemeinzustand. Diagnostisch zentral ist der Kontrastmitteleinlauf (zeigt das
verengte aganglionäre Segment), die rektale Untersuchung (hoher Tonus der leeren Rektumampulle, wobei
sich die Schleimhaut dem Fingerling anlegt), eventuell gekoppelt mit Rektummanometrie und die
Rektumbiopsie.
Morphologie: Histologisch kann das Fehlen von Ganglienzellen einerseits (Hämatoxylin-EosinStandardfärbung) und die Hypertrophie cholinerger lumbosacraler Nervenfasern andererseits
(Acetylcholinesterase-Färbung am Gefrierschnitt) nachgewiesen werden.
Die Therapie besteht in einer chirurgischen Resektion des aganglionären Segments, entweder zweizeitig mit
vorübergehender Anlage eines Anus praeter (vor allem bei gleichzeitig bestehender Enterocolitis) oder
einzeitig als pull-through Operation, wobei ein ganglienhaltiges Darmsegment mit dem internen Analsphinkter
anastomosiert wird.
Die gehäufte Assoziation mit Down-Syndrom (10% der Fälle) oder anderen neurologischen, kardialen oder
genitourologischen Störungen (5% der Fälle) lässt die Vermutung zu, dass M. Hirschsprung Teil einer
generalisierten Neuralleistenentwicklungsstörung ist (Neurocristopathie). Auch die familiäre Häufung (10% der
Fälle) spricht für diese Vermutung. 1994 wurde eine Assoziation familiärer M. Hirschsprung-Fälle mit
Mutationen des ret-Protoonkogens auf Chromosom 10 festgestellt, die außerdem mit MEN II verbunden ist,
sowie wenig später ein zweites Gen auf Chromosom 12.
Differentialdiagnostisch kann ein Megacolon auch auf eine Zerstörung von Ganglienzellen im Rahmen der
Chagas-Krankheit zurückgeführt werden. Auch eine Lumeneinengung durch einen Tumor, durch zähes
Mekonium (bei Mukoviszidose), eine Entzündung (M. Crohn, Colitis ulcerosa) oder auch eine funktionelle
psychosomatische Störung können Ursache der hier vorliegenden klinischen Symptomatik sein. In den
letztgenannten Störungen lassen sich selbstverständlich Ganglienzellen in den entsprechenden
Darmabschnitten nachweisen.
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54. Retinoblastom
Dieser seltene (1:20.000 Neugeborene, 200 Fälle pro Jahr in den USA, häufiger in Ländern Afrikas, Asiens
und Südamerikas) maligne Tumor von Kleinkindern (mittleres Manifestationsalter 15 – 18 Monate) geht aus
Zellen des embryonalen Retinaepithels hervor. Die klinische Manifestation ist in der Regel Sehverlust,
Strabismus und ein charakteristischer weißer Fleck in der Pupille (Leukokorie, amaurotisches Katzenauge).
Gelegentlich ist die Symptomatik auch pseudoentzündlich, mit einem geröteten, druckschmerzhaften Auge,
das eine Uveitis, Endophthalmitis oder Panophthalmitis sowie eine glaukomähnliche Symptomatik simuliert.
Morphologie: Der Tumor wächst meist als kleiner Knoten, entweder endophytisch in den Glaskörper hinein
oder exophytisch in den Subretinalraum und die Retina hinein. Histologisch findet sich ein Tumor aus kleinen,
dicht bei dicht liegenden, undifferenzierten Zellen mit großen hyperchromatischen Kernen und deutlich
verschobener Kern-Zytoplasma-Relation (andere embryonale solide Tumore des Kindesalters sehen auch so
aus [z.B. Neuroblastom etc.]). Es finden sich zahlreiche Mitosen und auch ausgedehnte Nekroseareale und
dystrophe Verkalkungen. Charakteristisch in differenzierten Arealen ist die Ausbildung von Rosetten (FlexnerWinterstein oder Homer-Wright) um zentrale Lumina aus sauren Mukopolysacchariden. Blumenstraussartige
Tumorzellansammlungen (Fleuretten) als Hinweis auf eine Photorezeptor-Differenzierung sind Ausdruck einer
besonders guten Differenzierung und einer exzellenten Prognose (auch als Retinozytom bezeichnet, als
Reflektion der besonders guten Zelldifferenzierung).
Orbitaüberschießendes Wachstum entlang des Sehnerven oder entlang von Blutgefäßen oder aber durch
hämatogene Streuung und Aussaat in Knochen, Knochenmark, Halslymphknoten oder Gehirn ist heute
aufgrund der raschen, guten Diagnostik selten. Dazu dienen die ophthalmologische Untersuchung (bei
Kleinkindern häufig in Narkose) durch einen erfahrenen Ophthalmologen, Ultraschall, CT und MRT. Die
Therapie zielt auf die Tumoreradikation bei Erhalt der Sehkraft hin: Photokoagulation, Kryotherapie, externe
Radiatio. Sofern dies nicht gelingt, ist eine Enukleation Mittel der Wahl, ggf. bei ausgedehntem,
orbitaüberschreitendem
Wachstum
gekoppelt
mit
einer
systemischen
Chemotherapie.
Das
Fünfjahresüberleben der kleinen Patienten liegt heute in den Industrienationen bei über 97%.
Die besondere Bedeutung dieses seltenen malignen Tumors liegt jedoch in seiner genetischen Ätiologie, deren Entdeckung
Wegbereiterfunktion für unser heutiges Verständnis von Tumorsuppressorgenen hatte. Wir wissen heute, dass bei der Familienform des
Retinoblastoms (60% aller Fälle) eine Mutation des RB-Gens auf Chromosom 13 (13q14) vererbt ist. Dieses Gen kodiert für ein nukleäres
Phosphoprotein (PRB) welches in nicht phosphorylierter (aktiver) Form in der G1-Phase des Zellzyklus den Transkriptionsaktivator E2F1
bindet und somit inaktiviert. Erst die Phosphorylierung (Inaktivierung) von PRB durch zyklinabhängige Kinasen "befreit" E2F1 und erlaubt
die Transkription von bestimmten Genen und somit den Zellzyklusprogress in der S-Phase. Wenn in einer Zelle also eines der beiden
RB-Gene intakt ist, ist die Zellzyklusregulation intakt. Erst wenn auch noch das zweite RB-Gen durch eine somatische Mutation in einer
Retinazelle gestört ist (was in 95% der Mutationsträger eintritt), kommt es zum Retinoblastom. Durch seine zentrale inhibierende Rolle in
der Zellzyklusregulation ist das RB-Gen als Tumorsuppressorgen definiert. Bei der sporadischen Form des Retinoblastoms müssen
entsprechend in einer Retinazelle durch zwei unabhängige Mutationen beide RB-Gene ausgeschaltet werden (2-Hit-Theorie nach
Knudson). Die statistische Wahrscheinlichkeit dieser Ereignisse erklärt auch, dass familiäre Retinoblastome früher auftreten, häufiger
bilateral und auch innerhalb eines Auges oft multibel auftreten, während sporadische Retinoblastome später und immer unilateral
auftreten. Interessant ist ferner die Beobachtung, dass Patienten, die ein familiäres Retinoblastom überlebt haben, mit hoher
Wahrscheinlichkeit (30 – 50% der Fälle) später im Leben einen malignen Zweittumor, meist ein Osteosarkom, seltener ein Ewing-Sarkom
oder ein Pinealoblastom bekommen. Auch bei anderen soliden Tumoren des Erwachsenenalters werden RB-Gen-Mutationen festgestellt
(in 50 – 85% der kleinzelligen Bronchialkarzinome, in 10 – 30% der Mammakarzinome, Urothelkarzinome oder Prostatakarzinome). Aus
dem Verständnis dieser Zusammenhänge ergeben sich auch Konsequenzen für die genetische Beratung betroffener Familien. Zwar sind
die Keimbahnmutationen an dem mit 20 KB sehr großen Gen recht unterschiedlich, doch sind sie innerhalb einer Familie konstant und
können als Basis für die Diagnose bei Geschwistern und Nachkommen des Indexfalles herangezogen werden, sodass den nicht
betroffenen Kindern die sehr belastenden regelmäßigen fundoskopischen Untersuchungen erspart werden können.
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55. Die klinische Obduktion
Obduktion, Autopsie und Sektion sind Begriffe, die synonym für die innere Leichenschau nach pathologischanatomischen Gesichtspunkten verwendet werden.
Schon seit den frühesten Anfängen werden in der Medizin Obduktionen durchgeführt und die Erkenntnisse,
die durch die makroskopischen Organ- und Gewebeveränderungen gewonnen wurden, haben vielfach bis
heute Gültigkeit. Sie gaben erstmals Einblick in die Ursache und den Verlauf von Krankheiten. Aber auch die
Folgen oder Erfolge von Therapien können am besten durch eine Obduktion erfasst werden.
Die Ansicht, dass die Obduktion nur noch in Einzelfällen erforderlich ist, wird durch folgende Zahlen widerlegt:
20% aller klinischen Diagnosen können durch die Obduktion nicht bestätigt werden (vor allem bei der
Lokalisation maligner Tumoren)
(es gibt Statistiken, die von einer Zahl zwischen 40 und 60% weltweit ausgehen)
über 30% der Leberzirrhosen, sowie
über 50% der Tuberkulosen (vor allem die Miliartuberkulose) werden erst bei der Obduktion festgestellt.
Die Obduktion kann für die Klinik also völlig überraschende Ergebnisse bringen.
Sie ist die wichtigste Methode zur Qualitätssicherung sowohl für die klinische Medizin, als auch für die
Pathologie und bildet die Grundlage einer verlässlichen Epidemiologie und Gesundheitspolitik.
Die Feststellung der Todesursache ist in über 90% der Fälle am Obduktionsgut möglich.
Daher ist es bedauerlich, dass in unserem Land die Obduktionen in weniger als 10% der Todesfälle erfolgen
und somit Erkenntnisse, die man aus der Untersuchung verstorbener Menschen gewinnen könnte, verloren
gehen.
Folgende Arten von Obduktionen sind zu unterscheiden:
Die klinische Obduktion: Obduktion der in den Krankenhäusern verstorbenen Patienten unter Zustimmung
der Verstorbenen oder ihrer Angehörigen. Sie überprüft die klinischen Diagnosen und Therapien und
versucht, ungeklärte pathogenetische Zusammenhänge aufzuklären und eine epikritische Darstellung der
Krankheitsverläufe zu ermöglichen, in der auch die Vorerkrankungen berücksichtigt werden.
Der behandelnde Arzt erhält so wichtige Informationen, die er bei künftigen ähnlichen Fällen berücksichtigen
kann und die somit auch seinen Patienten zugute kommen.
Aber auch für die Pathologen selbst, die durch ihre histologischen Untersuchungen in die intravitale
Diagnostik eingebunden sind, bedeutet die Obduktion eine Qualitätssicherung.
Ausführende sind die Pathologen und Ärzte in den Instituten für Pathologie der Universitäten und Prosekturen
der Krankenhäuser.
Die gerichtliche Obduktion: Sie wird bei Verdacht einer strafbaren Handlung oder bei nicht identifizierten
Leichen von der Staatsanwaltschaft beantragt und vom zuständigen Gericht angeordnet. Ausführende sind
zwei Ärzte, wobei einer gerichtsmedizinische Fachkenntnisse aufweisen oder Gerichtmediziner sein muss.
Vertreter der Staatsanwaltschaft und der Polizei können anwesend sein.
Feuerbestattungssektion: Vor jeder Feuerbestattung wird durch den Amtsarzt (oder einem dazu
ermächtigten Arzt, dem diese Aufgabe vom Gesundheitsamt übertragen wird) eine 2. Leichenschau
durchgeführt. Es soll damit verhindert werden, das Beweise eines nicht natürlichen Todes durch die
Einäscherung beseitigt werden. Wenn die Todesursache durch die Leichenschau, die Prüfung der
Todesbescheinigung oder Befragung des behandelnden Arztes unklar ist, wird eine Sektion durchgeführt und
in Abhängigkeit von ihren Ergebnis wird der Feuerbestattung zugestimmt.
Seuchensektion: Durch das Gesundheitsamt angeordnet, in Fällen mit klinisch nicht abgeklärtem Verdacht
auf ansteckende Infektionskrankheiten
Versicherungssektion: Sie wird von den Versicherungsträgern angeordnet und wird von Versicherungen
vorgeschrieben bei plötzlichem Tod aus unklarer Ursache oder bei beruflicher Exposition mit bestimmten
Noxen. Die Einwilligung ist meist Bestandteil des Versicherungsvertrages. Ausgeführt wird sie von
beauftragten Pathologen oder Rechtsmedizinern.
Privatsektion: Sie wird entweder vom Verstorbenen zu Lebzeiten oder von dessen Angehörigen gewünscht
und bedarf keiner behördlichen Genehmigung. Sie wird von beauftragten Pathologen oder Rechtsmedizinern
ausgeführt.
Verwaltungssektion: Durch die Staatsanwaltschaft, bei außerklinischen, plötzlichen und unklaren
Todesfällen angeordnet. Sie wird von Pathologen oder Rechtsmedizinern ausgeführt.
Nachsektion: Die Sektion einer schon fachgemäß obduzierten Leiche unter Anordnung der
Staatsanwaltschaft bei Klärungsbedarf neu aufgetauchter Fragen, die durch das bereits asservierte Gewebe
nicht beantwortet werden können. Oder als private Nachsektion, falls Angehörige das Ergebnis der ersten
Sektion anzweifeln.
Anatomische Sektion: Sie werden an anatomischen Instituten der Universitäten durchgeführt und dienen der
Forschung und Lehre.
Sie werden an Leichen durchgeführt, die der Anatomie testamentarisch zu Lebzeiten oder durch dazu
berechtigte Angehörige zur Verfügung gestellt werden.
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Exhumierung und Sektion: Sie wird vorwiegend bei rechtlichen Fragestellungen durchgeführt. Eine
Benachrichtigung der Angehörigen ist erforderlich, jedoch nicht ihre Zustimmung.
Bei Exhumierung und Sektion aufgrund von Versicherungsansprüchen müssen die Angehörigen und
zuständigen Behörden einwilligen.
Das Ziel all dieser Obduktionsformen ist die Feststellung der Hauptleiden (Grundleiden und Folgeleiden), der
Nebenerkrankungen, der Todesursache, sowie ihrer pathogenetischen Zusammenhänge.
Der Dialog mit den behandelnden Ärzten ist daher unerlässlich und die wichtigsten Informationen über
Erkrankungen und Krankheitsverlauf sollten dem sezierenden Arzt vor der Obduktion mitgeteilt werden. Die
Obduktion kann auf diese Weise an bestimmte klinische Fragestellungen angepasst werden.
Auch die Anwesenheit der behandelnden Ärzte bei der sich an die Obduktion anschließenden
Falldemonstration oder bei den klinisch-pathologischen Konferenzen ist von großer Bedeutung, da sonst die
weiteren Aufgaben und Ziele der klinischen Obduktion nur schwer erfüllt werden können:
- Überprüfung der klinischen Diagnosen
- Erkennung von Therapieerfolgen oder –schäden
- studentische Ausbildung sowie die ärztliche Weiterbildung
- wissenschaftliche Krankheitsforschung
- Befunderhebung für die Todesursachen- und Krankheitsstatistik
- Erkennung neuer Krankheiten
- Aufklärung der Angehörigen
Die äußere Leichenschau:
Die äußere Leichenschau wird bei jedem Verstorbenen durchgeführt und dient der Feststellung des Todes.
Sie ist die Grundlage für die Ausstellung des Totenscheins. In ihm müssen der Zeitpunkt des Todes, die
unmittelbare Todesursache, das Grundleiden, eventuelle Ansteckungsgefahren, sowie die Todesart
(natürlicher oder nicht natürlicher Tod) angegeben werden. Sowohl in der Klinik als auch in der freien Praxis
wird die Leichenschau von einem approbierten Arzt vorgenommen. Es muss eine gründliche äußere
Besichtigung der entkleideten Leiche einschließlich ihrer Rückseite stattfinden. Dabei muss mindestens ein
sicheres Todeszeichen (Totenflecke, Totenstarre, Fäulnis) vorliegen.
Vorgehen bei klinischen Obduktionen:
Wird nun von dem behandelnden Arzt eine Sektion angefordert, so ist das Vorgehen folgendes:
Zu Beginn wird nochmals eine sorgfältige äußere Besichtigung des Leichnams durchgeführt und hierbei
werden alle Auffälligkeiten wie Hautkolorit, Narben, Läsionen, Katheter und Punktionsstellen beschrieben.
Dann erfolgt die Öffnung der Kopf-, Brust- und Bauchhöhle mit Entnahme und Präparation der darin
befindlichen Organe. Bei der Präparation sollten die krankhaften und operativen Zusammenhänge erhalten
bleiben, sodass sie den Klinikern bei der anschließenden Falldemonstration dargestellt werden können.
Danach folgt dann die Isolierung der Organe, um sie zu wiegen und auszumessen. Schließlich werden von
den routinemäßig untersuchten Organen (Herz, Lunge, Leber, Milz, Nieren, Knochenmark) sowie von
makroskopisch auffälligen Geweben Proben entnommen, um diese anschließend histologisch zu
begutachten.
Dokumentation klinischer Obduktionen:
Jede Obduktion wird sofort durch ein ausführliches Sektionsprotokoll dokumentiert, in dem eine klare
Beschreibung (keine Diagnosen) der gefundenen makroskopischen Veränderungen erfolgt.
Zusammen mit den mikroskopischen Befunden wird dann ein Obduktionsbericht erstellt, in dem das
Grundleiden, letale Komplikationen und die unmittelbare Todesursache sowie Nebenbefunde angeführt
werden. In der pathologisch-anatomischen Diagnose werden die beschriebenen Veränderungen in
Diagnoseform in ihrem pathogenetischen Zusammenhang dargestellt. Schließlich wird dann in der Epikrise
nochmals in einem leicht verständlichen Text erläutert, wie das Grundleiden zum Tode geführt hat. Außerdem
werden klinische und pathologisch-anatomische Zusammenhänge diskutiert.
Weltweit ist ein starker Rückgang der klinischen Obduktionsraten zu verzeichnen. Hier einige Zahlen:
Anzahl von Obduktionen bezogen auf die Anzahl der Verstorbenen in den Krankenhäuser
der USA
Schwedens
der DDR
der BRD
1964 41%
1969 46%
1970 30%
1980 14%
1974 18%
1995 22%
1987 18%
1985 5,6%
1988 12%
1995 1,2%
1999 0-5%
Es ist nicht erstaunlich, wenngleich erschreckend, dass es Ärzte gibt, die während ihrer Ausbildung oder
beruflichen Tätigkeit nie an einer klinischen Obduktion teilgenommen haben.