Drogenabhängigkeit und Komorbidität
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Drogenabhängigkeit und Komorbidität Friedrich Martin Wurst Natasha Thon Universitätsklinik für Psychiatrie und Psychotherapie II / Suchtmedizin, CDK 11. Substitutionsforum, Hotel Schloss Mondsee 5. April, 2008 Definition Komorbidität: Auftreten von mehr als einer psychischen Störung bei einer Person in einem definierten Zeitintervall (Wittchen, 1996) - nicht auf 2 Störungen und - nicht auf Psychische Erkrankung und Substanzstörung beschränkt Doppeldiagnose: - Spezialfall der Komorbidität - Das gemeinsame Auftreten einer psychischen Störung und einer Störung durch Substanzkonsum bei derselben Person in einem bestimmten Zeitraum 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 2 „Wir neigen dazu, die Probleme von Drogenabhängigen allein ihrem Drogenkonsum zuzuschreiben. Nicht selten jedoch leiden Drogenkonsumenten unter komorbiden psychischen Störungen, die häufig nicht erkannt werden. Bei der Behandlung müssen wir Komorbidität als Möglichkeit in Betracht ziehen.“ Marcel Reimen Vorsitzender Verwaltungsrat der Europäischen Beobachtungsstelle für Drogen und Drogensucht (EBDD) 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 3 Lebenszeitprävalenz von Doppeldiagnosen Repräsentative Bevölkerungsstichproben 33% mit Substanzstörungen weisen auch psychische Störungen auf. Klinische Stichproben 50% mit Substanzstörungen weisen auch psychische Störungen auf. Lieb & Isensee, 2002 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 4 Drogenabhängigkeit und Komorbidität 80% aller Patienten mit einer Drogenabhängigkeit haben eine komorbide psychische Störung 25% Antisoziale Persönlichkeitsstörung Drogen im Blickpunkt, EBDD, 2004 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 5 Studien zur Epidemiologie National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) (Grant, 2004): - Befragung im Zeitraum von 2001 bis 2002 43093 Personen Epidemiological Catchment Area Program (ECA) (Robins & Regier, 1990): - 15.04.2008 5 Studien im Zeitraum von 1980 bis 1985 20861 Personen Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 6 US-National Comorbidity Survey (NCS) (Kessler 1994): - 10.000 Personen im Zeitraum von 1990-1992 International Consortium in Psychiatric Epidemiology (ICPE) (Kessler 2004): - 15.04.2008 Analyse bzw. Reanalyse insgesamt 27 epidemiologische Studien wie EDSP Studie (Wittchen et al), NCS und ECA-Daten Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 7 Epidemiologie - Substanzstörungen ADHD/ADS bei bis zu • 50% der Pat. mit Substanzstörung Angststörung bei mindestens • 45% mit Abhängigkeit von illegalen Substanzen • 32% mit Alkoholabhängigkeit Affektive Störung bei • 24-36% der Pat. mit Abhängigkeit von illegalen Substanzen Moggi, 2007 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 8 Depressive Störung • OR 2.3-4.5 bei Alkoholabhängigkeit Persönlichkeitsstörung • Mind. 25% der Pat. mit Substanzstörung Schizophrenie • OR 3.8 bei Alkoholabhängigkeit Spielsucht • Bei 38.1% Drogenabhängigkeit bzw. schädlicher Gebrauch (Petry et al, 2005) Moggi, 2007 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 9 Zeitliches Komorbiditätsmuster von psychischen Störungen und Substanzstörungen Kessler, 2004 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 10 Retrospektive Erhebungen: psychische Störungen treten üblicherweise früher auf als Substanzstörungen bei Frauen häufiger als bei Männern am häufigsten bei komorbiden Verhaltensstörungen, Angststörungen am wenigsten bei komorbiden affektiven Störungen Kessler, 2003; Merikangas and Stevens, 1998; Sareen et al, 2001; Swendsen et al, 1998; Wittchen et al, 1996 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 11 Zeitliches Muster der Komorbidität Angststörungen bei Frauen • Bei 12% der Frauen Drogenabhängigkeit als primäre Störung • Bei 47% der Frauen Zwangsstörungen als seltenste primäre Erkrankung ICPE Befunde: Kessler et al, 2003 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 12 Affektive Störungen - Prävalenz • Drogenmissbrauch: 25.7% komorbide Major Depression • Drogenabhängigkeit: 34.5% komorbide Major Depression Kessler et al, 1996 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 13 Zeitliches Muster der Komorbidität - Affektive Störungen bei Frauen • Bei 30% affektive Störung sekundär • Bei 47 bis 58% affektive Störung primär ICPE Befunde: Kessler et al, 2003 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 14 Persönlichkeitsstörungen National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (NESARC) (Grant, 2004): 12 Monatsprävalenz einer drug use disorder: 2 % Personen mit Persönlichkeitsstörungen -> 6.5% drug use disorder Personen mit drug use disorder -> 47.7% mind. eine Persönlichkeitsstörung 15.04.2008 - Antisoziale Persönlichkeitsstörung: OR 11.8 - Histrionische Persönlichkeitsstörung: OR 8.0 - Dependente Persönlichkeitsstörung: OR 11.6 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 15 Antisoziale Persönlichkeitsstörung Häufigste Komorbidität Ca. 15fach erhöhtes Risiko für Alkoholabhängigkeit Ca. 30fach erhöhtes Risiko für irgendeine Substanzstörung Regier et al, 1990 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 16 Antisoziale Persönlichkeitsstörung Vollendung des 18.Lebensjahrs Kriterien des ICD 10: - Unbeteiligtsein gegenüber den Gefühlen anderer - Deutliche und andauernde Verantwortungslosigkeit und Missachtung sozialer Normen 15.04.2008 - Unvermögen zur Beibehaltung längerfristiger Beziehungen - Sehr geringe Frustrationstoleranz - Unfähigkeit zum Erleben von Schuldbewusstsein - Neigung, andere zu beschuldigen Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 17 Diagnoseinstrumente Strukturiertes Klinisches Interview (SKID) Wittchen et al, 1997: - Strukturiertes Interviewverfahren in Anlehnung an DSM IV - SKID I: Achse I Störungen des DSM IV - SKID II: Persönlichkeitsstörungen Addiction Severity Index (ASI) McLellan et al, 1980: wenig sensitiv bei Personen mit psychischen Störungen 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 18 Diagnosestellung - Schwierigkeiten routinemäßige Untersuchung auf psychische Störungen bei Behandlungsbeginn selten Zeitpunkt der Diagnostik: Überlappung der Symptome: z.B. bei Angststörungen oder affektiven Störungen Psychisches Störungsbild erst nach Stabilisierung der sozialen und somatischen Situation sichtbar Negative Konsequenzen des Substanzkonsums nicht offensichtlich bei psychisch Erkrankten Immer wiederkehrende Entzugserscheinungen können psychiatrische Störungsbilder imitieren. 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 19 Ätiologie Allgemeines übergeordnetes Modell Spezifische Ätiologiemodelle Ätiologiemodelle zur Komorbidität von Persönlichkeitsstörungen und Substanzstörungen 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 20 Allgemeine Ätiologiemodelle Störung A Störung B Unidirektionale direkte Kausalbeziehung Störung A Störung B Bidirektionale direkte Kausalbeziehung Störung A Störung C Störung B Unidirektionale indirekte Kausalbeziehung Störung A Gemeinsame Faktoren Störung B 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 21 Spezifische Ätiologiemodelle Selbstmedikationshypothese Affektregulationsmodell Supersensitivitätsmodell Modell des sozioökonomischen Abstiegs („socialdrift“ Hypothese) 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 22 Modelle der primären Persönlichkeitsstörung Verheul & van den Brink, 2000; Verheul, 2000; Finn et al, 2000 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 23 Modell gemeinsamer Faktoren Pathologie der Persönlichkeit und der Substanzstörungen sind voneinander unabhängig. Ein dritter Faktor trägt zur Entwicklung beider Störungen bei. 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 24 Behandlung Schwierigkeiten bei der Behandlung Nicht medikamentöse Behandlung 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 25 Allgemeine Schwierigkeiten Unzureichende Kenntnisse über Komorbidität In manchen Ländern: Ausschluss von Drogenbehandlung auf Grund der psychischen Probleme Behandlung erfordert Kooperation und Koordination der beteiligten Dienste -> Case Management Drogen im Blickpunkt, Briefing der EBDD 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 26 Nicht medikamentöse Behandlung kognitiv-behaviorale Therapie Kognitiv-behaviorale Rückfallpräventionstherapie Integrative Therapie 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 27 Kognitiv-behaviorale Therapie (Beck, 1967) Social Skills Training: Üben im Umgang mit Anderen und z.B. beim Angebot von Substanzen Kognitive-behaviorale Rückfallpräventionstherapie (Marlatt & Gordon, 1985; Carroll et al. 1994): Verhaltensorientiert, weniger konfrontativ, häufigere Wiederholungen, motivationszentrierter 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 28 Integrative Therapie Gleichzeitige Behandlung von Substanzstörung und weiteren psychischen Störungen 15.04.2008 Hoher Organisationsgrad Klare Strukturen Hohe Orientierung an praktischen Problemen Förderung aktiver Teilnahme Medikamentöse Behandlung Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 29 Behandlungsansätze bei spezifischen Doppeldiagnosen Angststörungen / Depressionen und Substanzstörungen Persönlichkeitsstörungen und Substanzstörungen 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 30 Spezifische Interventionen bei Angst- und Substanzstörung Cognitive behaviour Therapy for Interoceptive Cues (CBT-IC): - 15 Sessions Patienten mit Panikstörung und Substanzstörung Exposition bzgl dem emotionalen Zustand und körperlichen Empfinden, die als cue für den Drogenkonsum dienen Entwicklung von Alternativen Pilotstudie von Otto et al (2004): - 23 Personen - Ergebnis: Weniger Substanzrückfalle - Kritik: zu kleines Kollektiv 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H Otto et al, 2004 31 Persönlichkeits- und Substanzstörungen Schwierigkeiten Therapeutische Arbeitsbeziehung Non-Compliance Veränderungswiderstand und/oder Therapieabbruch (Gerstley et al, 1989; Blume, 1989; Beck et al, 1993; Strand & Benjamin, 1997) 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 32 Doppelfokusschematherapie Ball & Young, 1998 24 wöchige manualisierte individuelle Therapie Inhalt: - Symptomfokussierte Techniken zur Rückfallprävention und Bewältigungsfertigkeiten - Schema fokussierte Techniken für maladaptive Schemata und Bewältigungsstile Pilotstudie (Ball, 1999): - 15.04.2008 schnellere Reduktion des Substanzkonsums Bessere therapeutische Arbeitsbeziehung Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 33 Modifizierte dialektisch behaviorale Therapie (DBT-S) Wöchentlich, individuell, kognitiv-behaviorale Psychotherapiesitzungen Wöchentliche Skills Trainingsgruppen Anwendung dialektischer Gespräche zur Abstinenz Spezifische Pharmakotherapiemodule Hierarchie von Behandlungszielen bzgl Substanzkonsum Verstärkte Betonung auf Verwendung von Verstärkern zur Aufrechterhaltung der Abstinenz 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 34 Studie von Linehan et al, 1999: Ergebnisse: - signifikant niedrigere Ausfallrate - Signifikant größere Reduktion von Drogenmissbrauch während Behandlungsjahr - Keine Unterschiede bzgl der Anzahl stationärer Behandlungen 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 35 Behandlung - Zusammenfassung Fokussierung auf Substanzstörung UND auf komorbide psychische Erkrankung Langzeitbehandlung Integration von Behandlungsdiensten Kontinuität in der Behandlungskette – Case Management Konzept Schulung des Personals 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 36 Opiatabhängigkeit und Komorbidität 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 37 Prävalenz psychischer Erkrankungen bei Opiatabhängigen • Metaanalyse von Frei & Rehm, 2002: - 16 Studien - 3754 Opiatabhängige • Methodik: Medline, PsychINFO, Schweizer NEBISDatenbank 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 38 Studien der Metaanalyse Autor (Rehm & Frei, 2002) n mind. 1 komorbide psych. Störung Persönlichkeitsst. affektive Störungen Angstst. Schizophrene St. Regier et al. (1990), ECA 142 65 37 31 32 11 Mirin et al. (1991) 186 60 30 18 3 - van Limbeek et al. (1992) 203 70 59 36 38 6 Bender et al. (1995) 223 70 46 14 5 - Kidorf et al. (1996) 138 60 48 23 17 Brooner et al. (1997) 716 47 35 19 8 0 Kokkevi et al. (1998) 173 79 60 42 41 3 Kuntze et al. (1998) 110 75 46 25 5 14 Magura et al. (1998) 212 - 26 54 41 0 Krausz et al. (1999) 351 66 34 32 46 5 Bohnen (2000) 226 78 46 49 19 5 Steffen et al. (2000) 77 97 68 39 5 9 AG HegeBe (2002) 85 86 58 55 26 6 Zusammenfassung der Metaanalyse - mind. eine komorbide Störung Persönlichkeitsstörung Affektive Störung Angststörungen 47 -97% 26 - 68% 14 - 54% 5 - 49% Frei & Rehm, 2002 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 40 ADHS und Opiate I ADHS häufigste Verhaltensstörung im Kindesalter: -> 8 bis 12 % in der Allgemeinbevölkerung (Biederman & Faraone, 2005) ADHS im Erwachsenenalter -> 1 bis 6% (Moggi, 2007) ADHS als Vulnerabilitätsfaktor für Substanzstörungen (Levin et al, 1998; King et al, 1999) 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 41 ADHS und Opiate II Kinder heroinabhängiger Eltern haben erhöhtes Risiko für die Entwicklung eines ADHS (Ornoy, 2003; Ornoy et al, 2001; Weissmann et al, 1999) 22% mit einer Opiat-Abhängigkeitsstörung hatten Fortbestehen der ADHS-Symptome ins Erwachsenenalter (Eyre et al, 1982) 19% der Patienten in Methadonbehandlung hatten Vorgeschichte mit ADHS, 88% davon aktuelle Symptome (King et al, 1999) 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 42 Behandlung bei Opiatabhängigkeit und komorbider Störung Pharmakotherapie: Substitutionsbehandlung mit Methadon bzw. Buprenorphin effektiv Nichtmedikamentöse Therapie: - kognitiv-behaviorale Behandlung Rückfallvermeidung Contingency Training Spezielle Formen der psychotherapeutischen Kurzzeittherapie (Familientherapie, psychodynamische Psychotherapie) Drogen im Blickpunkt, EBDD, 2004 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 43 Schlussfolgerung Komorbidität bei Substanzstörungen ist keine Seltenheit. Identifikation und spezifische Behandlung beider Erkrankungen notwendig Weiterbildungsmaßnahmen auf allen Ebenen der beteiligten Organisationen erforderlich Nachsorge und Maßnahmen zur sozialen Wiedereingliederung wichtig, um Rückfälle zu vermeiden. 15.04.2008 Gemeinnützige Salzburger Landeskliniken Betriebsges.m.b.H 44
