Document 1..3 - Extras Springer
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Pat.-Init.:|____|____| Klebeetikette Geb.-Datum:|__:__|__:__|__:__| Vorname Nachname Tag Monat Jahr Zytostatika-Paravasat-Dokumentation (I) • Butterfly • Venflon • Sonstige ......................................................................... Durchmesser.....................................................G mit:............................................................................................................................. verwendete Kanüle: Fixierung der Kanüle: Punktionsstelle: • • • • linker Arm • rechter Arm • Port-a-cath-System Unterarm • Ellenbeuge • ZVK Handgelenk • Handrücken andere: ................................................................................................................................... • ja • ja • ja Reihenfolge der applizierten Zytostatika: Menge Substanz-oder Handelsname 1. mg 2. mg 3. mg 4. mg 5. mg ml ml ml ml ml ª ª ª war eine mehrmalige Punktion an der gleichen Extremität notwendig? • ja • nein wo wurde (in Bezug auf die ursprüngliche Punktionsstelle) noch punktiert? • proximal • distal • medial/lateral hat PatientIn ein(e): obere Einflußstauung Lymphödem (gleicher Arm) Hämatom (gleicher Arm) ! ! Volumen in in in in in geschätztes Paravasatvolumen:............................................................. ml Applikationsart: • i.v. • i.a. • Bolus • Infusion • Infusionspumpe Beilage aus Mader et al., Paravasation von Zytostatika. Springer-Verlag Wien 2002 • nein • nein • nein • • • • • paravasal paravasal paravasal paravasal paravasal Pat.-Init.:|____|____| Klebeetikette Geb.-Datum:|__:__|__:__|__:__| Vorname Nachname Tag Pat.-Init.:|____|____| Jahr Zytostatika-Paravasat-Dokumentation Klebeetikette Geb.-Datum:|__:__|__:__|__:__| (II) Vorname Nachname Tag Monat Jahr Datum|__:__|__:__|__:__| Tag Monat Jahr Paravasat erkannt: • • • • Monat Uhrzeit:...................................... während der Applikation unmittelbar nach der Applikation ........Stunden nach der Applikation ........Tage nach der Applikation Maßnahmen: ! Aspiration des Zytostatikums möglich: • ja • nein ! empfohlene allgemeine und substanzspezifische • ja • nein Maßnahmen durchgeführt: ! zusätzliche Maßnahmen: .......................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... Risikofaktoren, die die Wundheilung negativ beeinflussen könnten (z.B. Diabetes mellitus): ...................................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................................... Aufklärung / Instruktion des Patienten: (plastischer) Chirurg kontaktiert: nächster Kontrolltermin: |__:__|__:__|__:__| Tag Monat Jahr • ja |__:__|__:__|__:__| Tag Monat Jahr |__:__|__:__|__:__| Tag Monat Jahr dokumentiert von: .................................................................................................. Name in Blockschrift für Rückfragen: Bitte Telefonnummer und/oder e-mail-Adresse angeben: Telnr: ........................................................................................................................ E-mail: ....................................................................................................................... Beilage aus Mader et al., Paravasation von Zytostatika. Springer-Verlag Wien 2002 • nein Uhrzeit:. . . . . . . . . . . . . . Station: . . . . . . . . . . . . . . Pat.-Init.:|____|____| Klebeetikette Geb.-Datum:|__:__|__:__|__:__| Vorname Nachname Tag Monat Jahr Zytostatika-Paravasat-Dokumentation (III) 3= zutreffend › Verschlechterung Status post 1. Kontrolle paravasationem 2. Kontrolle = keine Veränderung fl Besserung 3. Kontrolle 5. Kontrolle Datum Paraphe des Arztes Symptome nach Paravasat: Schmerzen (Brennen, Stechen) Ödem Erythem Blasenbildung Verfärbung Induration Funktionseinschränkung Ulzeration Nekrose Demarkierung (Abgrenzung) Verschorfung Infektion vollständige Abheilung Paravasatausdehnung: Angabe der 2 längsten Durchmesser E in cm Maßnahmen: konservative Maßnahmen chirurgische Maßnahmen Exzision Transplantation Anmerkungen: Beilage aus Mader et al., Paravasation von Zytostatika. Springer-Verlag Wien 2002 4. Kontrolle 6. Kontrolle
