Diagnostik und Therapie von Ängsten und Phobien im Kindes
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Diagnostik und Therapie von Ängsten und Phobien im Kindes‐ und Jugendalter Manfred Döpfner & Janet Mandler Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Kindes‐ und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder‐ und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln www.akip.de Literatur – Grundlagen (1) Döpfner, M. (2000). Angst‐ und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen – Einführung in den Themenschwerpunkt, Kindheit und Entwicklung, 9, 131 ‐ 132. Döpfner, M. (2000). Diagnostik und funktionale Analyse von Angst‐ und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen – ein Leitfaden. Kindheit und Entwicklung, 9, 143 – 160. Duda‐Kirchhof, K. & Döpfner, M. (2000). Therapieprogramm für Kinder und Jugendlichen mit Angststörungen – Behandlungskonzept und Behandlungseffekte. Kindheit und Entwicklung, 9, 161 ‐ 170. Petermann, U. & Petermann. F. (1996) Training mit sozial unsicheren Kindern. 6. überarb. Auflage. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Hampel, P. & Petermann, F. (1998). Anti‐Streß‐Training für Kinder. Weinheim: Psychologie Verlags Union. Klein‐Heßling, J. & Lohaus, A. (1998). Bleib locker. Ein Streßpräventionstraining für Kinder im Grundschulalter. Göttingen: Hogrefe. Suhr, L. & Döpfner, M. (2000). Leistungs‐ und Prüfungsängste bei Kindern und Jugendlichen – ein multimodales Therapiekonzept. Kindheit und Entwicklung, 9, 171 – 186. Döpfner, M. (1995). Behandlung eines Kindes mit Phonophobie und sozialer Angst. Kindheit & Entwicklung 4, 248‐253. Döpfner, M. (1999). Agoraphobie, soziale Angst, generalisierte Angst, Trennungsangst, Zwang, Depression? Die Behandlung komplexer Angststörungen im Jugendalter – eine Kasuistik. Kindheit und Entwicklung, 8, 247‐253. © J. Mandler Literatur – Grundlagen (2) Kirchhoff, H. & Döpfner, M. (1999) Behandlung eines Kindes mit Trennungsangst durch Exposition im häuslichen Umfeld. Kindheit und Entwicklung, 8, 111‐116. Büch, H., & Döpfner, M. (2011). Behandlung sozialer Ängste im Kindesalter mit einem individualisierten kognitiv‐behavioralen Therapieprogramm (THAZ ‐ Soziale Ängste). Konzeption und Ergebnisse einer Pilotstudie. Verhaltenstherapie, 21, 41‐47. Goletz, H., & Döpfner, M. (2004). Die Behandlung der generalisierten Angststörung: Eine Kasuistik. Kindheit & Entwicklung, 13, 248‐256. Schneider, S., & Döpfner, M. (2004). Leitlinien zur Diagnostik und Psychotherapie von Angst‐ und Phobischen Störungen im Kindes‐ und Jugendalter: Ein evidenzbasierter Diskussionsvorschlag. Kindheit und Entwicklung, 13, 80 ‐ 96. Walter, D., Hautmann, C., Lehmkuhl, G., & Döpfner, M. (2011). Stationäre Verhaltenstherapie bei Jugendlichen mit ängstlich‐depressivem Schulabsentismus: Veränderungen während der Therapie und Stabilität. Praxis der Kinderpsychiatrie und Kinderpsychotherapie, 60, 677 – 683. Döpfner, M., Görtz‐Dorten, A., & Lehmkuhl, G. (2008). Diagnostik‐System für psychische Störungen nach ICD‐10 und DSM‐IV für Kinder‐ und Jugendliche (DISYPS‐II) Bern: Huber. Döpfner, M., Schnabel, M., Goletz, H., & Ollendick, T. (2006). Phobiefragebogen für Kinder und Jugendliche (PHOKI). Göttingen: Hogrefe. © J. Mandler 1 Literatur (3) Ahrens‐Eipper, S., Leplow, B., Nelius, K. (2009): Mutig werden mit Til Tiger. Ein Trainingsprogramm für sozial unsichere Kinder. Hogrefe Ahrens‐Eipper, S., Nelius, K. (2008): Mutig werden mit Til Tiger: Ein Ratgeber für Eltern, Erzieher und Lehrer von schüchternen Kindern. Hogrefe Barrett, P., Webster, H., Turner, C. (2003): Freunde für Kinder. Gruppenleitermanual. Ernst Reinhardt Barrett, P., Webster, H., Turner, C. (2003): Freunde für Kinder. Arbeitsbuch für Kinder. Ernst Reinhardt Bodahl, S. (1996): Selina, Pumpernickel und die Katze Flora. Nord‐Süd‐Verlag Boie, K. (2001): Kirsten Boie erzählt vom Angsthaben. Oetinger Verlag Bräunling, E. (1998): Da wird die Angst ganz klein. Mutmachgeschichten. Lahn Brett, D. (2007): Anna zähmt die Monster. Therapeutische Geschichten für Kinder. Iskopress Büch, H., Döpfner, M. (2011): Soziale Ängste. Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst‐ und Zwangsstörungen (THAZ). Band 2. Hogrefe © J. Mandler Literatur (4) Joormann, J., Unnewehr, S. (2002): Behandlung der sozialen Phobie bei Kindern und Jugendlichen. Hogrefe Junge, J., Neumer, S., Manz, R., Margraf, J. (2002): Gesundheit und Optimismus GO. Beltz Maur‐Lambert, S., Landgraf, A., Oehler, K.‐U. (2003): Gruppentraining für ängstliche und sozial unsichere Kinder und ihre Eltern. Borgmann Maur‐Lambert, S., Landgraf, A. (2003): Keine Angst vor der Angst! Elternratgeber bei Ängsten im Grundschulalter. Borgmann Morschitzky, H. (1999): Wenn Jugendliche ängstlich sind. ÖBV Muth‐Seidel, D., Seidel, D. (2006): Cool mit Nic Panda: Training für Kinder mit Schul‐ und Prüfungsangst. Borgmann Pauli, L. & Schärer, K. (2009): Mutig, mutig. Atlantis © J. Mandler Literatur (5) Petermann, U., Petermann, F. (2009): Training mit sozial unsicheren Kindern. Einzeltraining, Kindergruppen, Elternberatung. Beltz Schmidt‐Traub, S. (2010): Selbsthilfe bei Angst im Kindes‐ und Jugendalter. Ein Ratgeber für Kinder, Jugendliche, Eltern und Erzieher. Hogrefe Schneider, S. (2004): Angststörungen bei Kindern und Jugendlichen. Grundlagen und Behandlung. Springer Schneider, S. & Borer, S. (2007): Nur keine Panik. Was Kids über Angst wissen sollten. Karger Suhr‐Dachs, L., Döpfner, M. (2005): Leistungsängste. Therapieprogramm für Kinder und Jugendliche mit Angst‐ und Zwangsstörungen (THAZ). Band 1. Hogrefe Tuschen‐Caffier, B., Kühl, S., Bender, C., (2009): Soziale Ängste und soziale Angststörung im Kindes‐ und Jugendalter: Ein Therapiemanual. Hogrefe © J. Mandler 2 Störungsbild, diagnostische Kriterien, Diagnostik, Differenzialdiagnostik, Ätiologie © M. Döpfner Ängste im Verlauf der kindlichen Entwicklung Alter Relevante Kompetenzen für die Entstehung von Angst Angst als passagere Entwicklungsphase vor: 0‐6 Mon Frühes Säuglingsalter Sensorische Fertigkeiten Starken sensorischen Stimuli, z.B. lauten Geräuschen 6‐12 Mon Spätes Säuglingsalter Bewusstsein des Unterschiedes zw. sich Fremden Personen, Trennung selbst und anderen; Erkennen, eine eigene Person zu sein 2‐4 J Kleinkindalter Vorstellungsfähigkeit; nicht zw. Realität und Phantasie unterscheiden können 5‐7 J Fähigkeit, in konkreten logischen Frühe Kindheit Begriffen zu denken Phantasiegestalten, Einbrecher, Dunkelheit Naturgewalten (z.B. Feuer, Gewitter), Verletzungen, Tieren 8‐11 J Mittlere Selbstwert abhängig von akademischen Schlechten Leistungen Kindheit und sportlichen Leistungen 12‐18 J Adoleszenz Zukünftige Gefahren antizipieren, Selbstwert abhängig von sozialen Beziehungen Ablehnung Lit.: modifiziert nach Schneider 2004 © J. Mandler Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 F40 Phobische Störungen F40.0 Agoraphobie (mit / ohne Panikstörung) F40.1 Soziale Phobien F40.2 Spezifische (isolierte) Phobien F41 Andere Angststörungen F41.0 Panikstörung F41.1 Generalisierte Angststörung F41.2 Angst und depressive Störung gemischt F93 Emotionale Störungen des Kindesalters F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F93.80 Generalisierte Angststörung des Kindesalters Ängste im Rahmen von akuten Belastungsreaktionen, posttraumatischer Belastungsstörungen, Anpassungsstörungen © J. Mandler 3 Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 unmittelbar durch Störung von Hirnfunktionen oder körperliche Krankheit? Durch direkte körperliche Wirkung einer Substanz (Droge, Medikament, Toxin)? Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen? Angst als Reaktion auf schweres traumatisches Ereignis mit Wiedererlebensphänomenen? F06.4 F1 Organische Angststörung Psychische Störung durch psychotrope Substanzen F42 Zwangsstörungen F43.0 Akute Belastungsreaktion F43.1Posttraumatische Belastungsstörung Angst und Befürchtung bezüglich vielfältiger alltäglicher Ereignisse? F93.8 Generalisierte Angststörung des Kindesalters F41.1 Generalisierte Angststörung Panikattacke, die nicht in einer spezifischen Situation auftritt? F41.0 Panikstörung Angst vor Kontrollverlust an Orten, an denen Flucht schwierig oder peinlich ist? F40.0 Agoraphobie Angst vor Trennung von der Bezugsperson? F93.0 Emotionale Störung mit Trennungsangst © J. Mandler Klassifikation von Angststörungen nach ICD 10 Spricht in umschriebenen Situationen nicht? Angst vor sozialen Situationen? Angst vor spezifischen Objekten oder Situationen? F94.0 Elektiver Mutismus F93.2 Störung mit sozialer Ängstlichkeit des Kindesalters F40.1 Soziale Phobie F93.1 Phobische Störung des Kindesalters F40.2 Spezifische Phobie Angst, die nicht die Kriterien einer der o.g. Störungen erfüllt und Reaktion auf eine Belastung ist? F43.2 Klinisch bedeutsame Symptome, die nicht die Kriterien für eine bestimmte Angststörung erfüllen? F93.8 Sonstige emotionale Störung des Kindesalters F41.8 Sonstige Angststörung Anpassungsstörung © J. Mandler Prävalenzen für Angststörungen im Kindesalter Für alle Formen der Angststörungen zusammen wird eine Prävalenz von ca. 15 % angenommen. Trennungsangst: 1,3 – 5,4 % Soziale Phobie: 1 – 7,6 % Spezifische Phobie: 1,9 – 3,5 % Generalisierte Angststörung: 0,4 – 3,7 % Panikstörung: 0,5 – 1,7 % Im Kindesalter zeigen sich keine Geschlechterunterschiede, im Jugendalter sind Mädchen häufiger von Angststörungen betroffen. Lit.: Petermann, U. (2002). Angststörungen. In: Petermann, F.: Lehr‐ buch der Klinischen Kinderpsychologie und ‐psychotherapie. Hogrefe © J. Mandler 4 Komorbidität Ca. 30 % der Kinder mit Angststörungen entwickeln weitere psychische Störungen, z.B.: Andere Angststörungen Somatoforme Störungen Depression Substanzmissbrauch Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung Zwangsstörung Essstörung Selektiver Mutismus © J. Mandler Ätiologie Erklärungsansätze für die Entstehung von Angststörungen Biologische Faktoren Psychische Faktoren Soziale Faktoren Biopsychosoziales Entwicklungsmodell © J. Mandler Ätiologie: Biopsychosoziales Entwicklungsmodell (4) Biologische Faktoren Eltern • Genetische Disposition • Unsichere Bindung bei unaufmerksamer • Geschlecht Bezugsperson • Physiologische Erregungsniveau • Interaktions- und Erziehungsverhalten • Verhaltenshemmung • Einstellungen, kognitiver Stil • Preparedness (Seligman) • Psychische Störung (Angst, Depression) Kind • Temperament Psychosozialer Stress • Kognitive Stile und Informationsverarbeitung • Soziale Kompetenz Lernprozesse • Klassisches Konditionieren • Operantes Konditionieren Angststörung • Modelllernen Suhr‐Dachs, 2004 © J. Mandler 5 Diagnostiksystem DISYPS‐II Diagnose-Bereich DiagnoseCheckliste Fremdbeurtei- Selbstbeurteilungsbogen lungsbogen Hyperkinetische Störungen DCL-ADHS FBB-ADHS SBB-ADHS FBB-ADHS-V Störungen des Sozialverhaltens DCL-SSV FBB-SSV SBB-SSV Angststörungen DCL-ANG FBB-ANZ SBB-ANZ Zwangsstörungen DCL-ZWA Depressive Störungen DCL-DES FBB-DES SBB-DES Tiefgreifende Entwicklungsstörungen DCL-TES FBB-TES Tic-Störungen DCL-TIC Störungen sozialer Funktionen DCL-SSF Döpfner, Görtz-Dorten & Lehmkuhl (2008). Diagnostiksystem (DISYPS-II), Göttingen: Hogrefe. © J. Mandler + + + + + 6 Normtabelle 17: Stanine-Normen, Jungen, 4;0 – 6;11 Jahre (Elternurteil, FBB-ANZ) Kennwerte Symptomstärke Kennwerte Kompetenzstärke Stanin Prozentran TREN GEN ≥ 1.57 SOZ SPEZ e (SN) g (PR) GesamtAN KOMPANZ Z 9 97 - 100 ≥ 1.40 8 90 - 96 0.90 – 1.30 7 78 - 89 0.50 – 0.80 0.86 0.71 6 61 - 77 0.30 – 0.40 0.29 0.29 0.14– 0.29 0.24-0.39 2.38-2.63 5 0.00 1.00 1.43 0.43 ≥ 1.57 – ≥ 1.14 0.86–1.43 0.57-1.00 – 0.43– 0.43 ≥ 0.94 3.00 0.67-0.91 2.88 0.42-0.64 2.75 41 - 60 0.10 – 0.20 0.14 0.14 4 24 - 40 0.00 0.00 3 12 - 23 0.03 1.63-1.75 2 5 - 11 0.00 1.25-1.50 1 0-4 0.00 0.15-0.21 2.13-2.25 0.06-0.12 1.88-2.00 0.00-1.13 7 8 Diagnostik: PHOKI © J. Mandler Diagnostik: SPAIK SPAIK (Melfsen et al. 2001): Sozialphobie‐ und Angstinventar für Kinder und Jugendliche Erfasst für unterschiedliche Situationen: Somatische Aspekte Kognitive Aspekte Verhaltensaspekte (Flucht‐ und Vermeidungsverhalten) Differenziert zwischen bekannten/unbekannten Gleichaltrigen und Erwachsenen © J. Mandler Diagnostik: SPAIK © J. Mandler 9 Selbstbeobachtung Lit.: Büch & Döpfner. THAZ Soziale Ängste © J. Mandler Das Angstthermometer (Bsp.: Soziale Ängste) 100 Das Angstthermometer sowohl Diagnostik‐ als auch Interventionsmittel Kinder müssen hinreichend differenzieren können Fremde Gleichaltrige auf dem Spielplatz fragen, ob ich mitmachen darf Gleichaltrige nach der Uhrzeit fragen Erwachsene nach der Uhrzeit fragen 90 80 70 60 50 In einem Laden etwas fragen Anwendbar auf verschiedene Situationen / verschiedene Differenzierungsniveaus 40 30 Vor der Klasse etwas sagen 20 10 Meinen besten Freund anrufen Lit.: Büch & Döpfner. THAZ Soziale Ängste 0 © J. Mandler Die Angst‐ und Vermeidungsliste Lit.: Joormann & Unnewehr, 2002 © J. Mandler 10 Interventionskonzepte und Interventionen bei umschriebenen Phobien & Trennungsängsten © M. Döpfner Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 1. Klassische Konditionierung Ätiologie Kopplung eines neutralen Reizes mit einem Angst auslösenden Stimulus/ Schreckreiz (z.B. Lärm) Intervention Gegenkonditionierung: Kopplung des Angst auslösenden Reizes mit Angst inkompatiblen emotionalen Zuständen (z.B. durch Entspannung, Spielen, Essen) © J. Mandler Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 2. Klassische Konditionierung + negative Verstärkung Zwei-Faktoren-Lerntheorie nach MOWRER Ätiologie Konditionierte Angst Vermeidungsverhalten Angstreduktion Angst vor Dunkelheit Licht anlassen Angstreduktion Intervention graduierte Verminderung des Vermeidungsverhaltens © J. Mandler 11 Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 3. Positive Verstärkung Ätiologie Ängstliches Verhalten Positive Verstärkung Angst vor Dunkelheit Im Bett der Eltern schlafen Intervention Abbau der positiven Verstärkung für ängstliches Verhalten und Verstärkung von Angst bewältigenden Verhalten © J. Mandler Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 4. Lernen am Modell Ätiologie Ängste entstehen durch Beobachtung ängstlicher Modelle ● ● Intervention Beobachtung von nicht-ängstlichen Modellen (mastering-Modelle) Beobachtung ängstlicher Modelle, die die Angst bewältigen (coping-Modelle) © J. Mandler Verhaltenstheoretische Ansätze zur Ätiologie und Therapie: 5. Angst auslösende Gedanken und Kognitionen Ätiologie (1)Ängste werden nicht durch Eigenschaften äußererer Ereignisse, sondern von eigenen Gedanken (Erwartungen) ausgelöst (2) Solche Erwartungen können entwickelt werden durch unmittelbare oder stellvertretende Erfahrungen (Beobachtungslernen), durch verbale Überzeugungen und emotionale Erregung (3) Angstauslösende Erwartungen reduzieren die Erwartung, die angstauslösende Situation bewältigen zu können (Kompetenzvertrauen) Intervention Verminderung angstauslösender Gedanken und Steigerung von Kompetenzvertrauen durch: ● Selbstinstruktion ● Induktion von angstinkompatiblen Emotionen (Entspannung, Atmung kontrollieren) ● stellvertretende Erfahrungen (Beobachtung) ● unmittelbare Erfahrung der Bewältigung angstauslösender Situationen © J. Mandler 12 Therapiemanuale Prävention • Freunde (Essau & Conradt, 2003) • GO – Gesundheit und Optimismus (Junge et al., 2002) Störung mit Trennungsangst • THAZ- Trennungsängste (Wulf et al., i. V.) • TAFF (Schneider et al., i. V.) Phobische Störung des Kindesalters • THAZ- Spezifische Phobien i. V. (Suhr-Dachs, i. V.) • THAZ- Leistungsängste (Suhr-Dachs & Döpfner, 2005) Störung mit sozialer Ängstlichkeit • Behandlung der sozialen Phobie bei Kindern und Jugendlichen (Joormann & Unnewehr, 2002) • Gruppentraining für ängstliche und sozial unsichere Kinder und ihre Eltern (Maur-Lambert, 2003) • Mutig sein mit Til Tiger (Ahrens-Eipper & Leplow, 2005) • THAZ- Soziale Ängste (Schneider & Döpfner, 2011) Störung mit Überängstlichkeit kein spezifisches Programm für Kinder und Jugendliche Agoraphobie (mit / kein spezifisches Programm für Kinder und Jugendliche ohne Panikstörung) © J. Mandler thaz: Therapieprogramm für Angst‐ und Zwangsstörungen © M. Döpfner thaz: Therapieprogramm für Angst‐ und Zwangsstörungen Ängstigende Situationen Graduierung Kompetenzen Kompetenztraining Kognitionen Kognitive Interventionen / Problemlösetechniken Angst + physiologische Reaktionen Exposition und Habituation Ängstliches Verhalten / Vermeidung Exposition und Bewältigung Konsequenzen Verstärkung von Bewältigung © M. Döpfner 13 Interventionsverfahren Verhaltenstherapeutische Verfahren Psychoedukation Aufbau von Kompetenzen Kognitive Ansätze (Selbstbeobachtung, kognitive Umstrukturierung, Selbstinstruktion) Reizkonfrontationsverfahren Operante Ansätze Modelllernen Kognitiv‐behaviorale Therapie Entspannungsverfahren Eltern‐ und schulzentrierte Interventionen Pharmakotherapie © J. Mandler Reizkonfrontationsverfahren: Prinzip Prinzip: sich der angstauslösenden Situation so lange aussetzen, bis die Angst zurückgeht: abnehmende Reaktionsbereitschaft des Organismus durch mehrfache Reizdarbietung: Habituation Unterbinden der Vermeidungsreaktion, so dass die Assoziation zwischen dem Auslöser (z.B. Hund) und der Angst gelockert wird Verdeckter Effekt: Kognitive Umstrukturierung durch korrektive Erfahrungen: man denkt, etwas schlimmes passiert dies tritt aber nicht ein Verfahrensklassen 1) Exposition: Verweilen in der Situation und Aushalten der Angst bis zur spontanen Angstabnahme: Varianten: graduiert/massiert, in vivo, in sensu 2) Systematische Desensibilisierung mit dem sofortigen Einsatz von angstreduzierenden Techniken beim Aufkommen von Angst (Prinzipien des Gegenkonditionierens oder der „reaktiven Hemmung“ durch Angstantagonisten) 3) Angst‐Management: Vermittlung von Bewältigungstechniken zum Einsatz in kritischen Situationen (auch bei Jüngeren oder weniger Motivierten) Modifiziert nach Suhr‐Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript © J. Mandler Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (1) Massiert: nur bei (jungen) Erwachsenen, nachgewiesenermaßen schnelle und nachhaltige Effekte Graduiert: bei Kindern indiziert, um Abbrüche zu vermeiden; auch gut: Kinder machen die Erfahrung, dass sie das alleine hinkriegen Bei ungefährlichen und kontrollierbaren Angstsituationen: Exposition in vivo Besondere Durchführungsbedingungen bei: realen Gefahrensituationen, Ohnmachtsanfällen in der Anamnese, organische Vorbelastung Vorgeschaltetes Kompetenztraining u.U. sinnvoll bei Ängsten vor Situationen, die eine kognitive oder soziale Anforderung beinhalten (ohne vorhandene Kompetenzen ist die Angst real) Zumutbare Konfrontationsdosis im individuellen Fall abwägen, ggf. vorgeschaltete Exposition in sensu und/oder Vermittlung angstreduzierender Techniken (Selbstinstruktion/Entspannung) Flankierende Maßnahmen nutzen: operante Maßnahmen und Modelllernen Elterliche Kotherapie (genaue Anleitung und Absprache) Zeit für Beziehungsaufbau und Schaffen einer Vertrauensbasis nehmen Vermittlung von Transparenz und Mitbestimmung, um die Akzeptanz zu fördern Modifiziert nach Suhr‐Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript © J. Mandler 14 Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (2) Angst‐Hierarchie erstellen: Rangordnung sämtlicher auslösender Objekte/Situationen hinsichtlich ihrer ausgelösten Angstintensität; konkrete Definition der Abstufungen; Differenzierung in Ober‐ und Unter‐Angstthermometer möglich für spezielle Bereiche; bei jüngeren Kindern ggf. zstzl. Darstellung auf Karteikarten Vorbereitung auf die Übungen (Ki/Eltern): mit Grafiken, Rollenspielen, Gedankenexperimenten, Vermittlung des Konfrontationsrationals, Erläuterung der langfristig aufrechterhaltenden Funktion der Vermeidung; Erläuterung der Durchführungsbedingungen (gestuftes Aufsuche, Aushalten bis zur Angstabnahme, evtl. Bewältigungsstrategie, wenn es nicht mehr geht; Verhindern von Flucht‐ und Vermeidungsverhalten: vorher besprechen, welche Unterstützung sich der Pat. in diesem Fall von mir wünscht; Wdhg. der Übung (evtl. allein); Explizite Einwilligung von Eltern und Kind in die Behandlung Graduierte Konfrontation in vivo entlang der Angsthierarchie: sogfältige Planung: zeitliche und örtliche Bedingungen; Einstieg bei moderatem Angstniveau; schriftliche Dokumentation des Angstverlaufes in Angstkurven; Ablenkung verhindern (wäre kognitive Vermeidung): Aufmerksamkeitsfokus durch gezielte Fragen auf die Angst lenken, ohne dabei zu überfluten; Gezielter Einsatz von Modelllernen, Verstärkung (für Annährung und Bewältigung) Modifiziert nach Suhr‐Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript © J. Mandler Reizkonfrontationsverfahren: Durchführung (3) Weiter zu letztem Punkt: evtl. beruhigen durch Zureden, Hand auf die Schulter legen; keine körperlichen Maßnahmen zum Unterbinden von Vermeidung; erst bei deutlichem Angstabfall die Übung beenden, sonst Gefahr der Sensibilisierung Nach Exposition kann Erschöpfungszustand eintreten: ist anstrengend (und Vermeidung viel einfacher); dies dem Pat. vorher mitteilen, damit es nicht zur Verunsicherung kommt Nachbereitung der Übung: kognitive Integration und Verankerung: wie hast du das geschafft? Misserfolge auf den Therapeuten attribuieren, evtl Modifikation besprechn (z.B. leichtere Stufe wählen); Besprechung von Hausaufgaben (Wiederholung der Übung, evtl. kleine Variation; Token‐Plan etablieren Eltern: anleiten im Umgang mit kleinen Mut‐Übungen Generalisierung und Rückfallprophylaxe: regelmäßige Neubewertung des Angstthermometers; zunehmend Gewichtung auf Selbstexposition im Alltag; evtl. auftauchende Kompetenzdefizite im Rahmen von Fertigkeitentrinings vermitteln Eltern: Umgang mit Rückfällen (Empathie, Sensibilität); ungünstige elterliche Verhaltensweisen bei neuen und alten Ängsten (Direktivität, Strenge, Ungeduld, starke Beachtung, Vermeidung erlauben); Umgang mit eigenen Ängsten; Verstärkertechniken erklären zum Abbau von Ängsten und Aufbau von Bewältigung und Konfrontation Modifiziert nach Suhr‐Dachs, 2007, unveröffentlichtes Skript © J. Mandler Angst-Thermometer 100 90 80 70 60 50 40 Marc läßt Luftballon knallen Marc schießt mit Zündblättchenpistole. Ohren frei. Marc schießt mit Zündblättchenpistole. Ohren geschützt (Watte). Mutter schießt mit Zündblättchenpistole. Marc ist im Zimmer, Ohren frei Mutter schießt mit Zündblättchenpistole. Marc ist im Zimmer und hält sich die Ohren zu 30 20 10 Mutter lässt Papiertüte platzen Marc lässt Papiertüte platzen 0 Name: Marc Datum: 15 Trennungsangst © J. Mandler Differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum: Störung mit Trennungsangst vermeidet Trennung von Hauptbezugsperson? ja entwicklungsangemessene Angst? ja keine Störung nein Schuleschwänzen dissoziale Störung vermeidet Schulbesuch, um attraktivere Orte aufzusuchen? nein ja geht nicht zur Schule wegen Antriebsproblemen, Traurigkeit? nein vermeidet Trennung aus Angst vor Peinlichkeit in sozialen oder Leistungssituationen? ja depressive Störung ja soziale Angststörung Differenzialdiagnostischer Entscheidungsbaum: Störung mit Trennungsangst vermeidet Trennung von Hauptbezugsperson? ja entwicklungsangemessene Angst? ja keine Störung nein Schuleschwänzen dissoziale Störung vermeidet Schulbesuch, um attraktivere Orte aufzusuchen? nein ja geht nicht zur Schule wegen Antriebsproblemen, Traurigkeit? nein vermeidet Trennung aus Angst vor Peinlichkeit in sozialen oder Leistungssituationen? ja depressive Störung ja soziale Angststörung 16 vermeidet Trennung aus Angst vor Menschenmengen oder Verkehrsmitteln? ja Agoraphobie nein vermeidet Trennung aus Angst vor einem spezifischen Objekt (z.B. Hund)? nein ja übermäßige Angst und Besorgnis vor vielfältigen Ereignissen? nein Reaktion auf traumatische Ereignis mit Wiedererleben / Flashbacks nein ja generalisierte Angststörung ja posttraumatische Belastungsstörung spezifische Phobie Störung mit Trennungsangst Ätiologisches Modell: Trennungsangst überbehütende Eltern (ängstliche Modelle) abhängiges/ängstliches Verhalten des Kindes verstärken erhöht verminderte Autonomie des Kindes soziale Unsicherheit soziale Inkompetenz negative soziale Rückmeldung negative soziale Rückmeldung negative soziale Rückmeldung reale / stellvertretende Trennungserfahrungen Kind erlebt Trennung von Eltern bedrohlich schulische Mißerfolge Trennungsangst negative Verstärkung positive Verstärkung sozialer Rückzug Vermeidung schulischer Misserfolge Eltern reagieren entlastend / mit vermehrter Zuwendung Kind kontrolliert zunehmend das Verhalten der Eltern Döpfner, M. (2000). Diagnostik und funktionale Analyse von Angst- und Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen - Ein Leitfaden. Kindheit und Entwicklung, 9, 143-160. © J. Mandler Störung mit Trennungsangst: Exploration 1 1. Abgrenzung zu Schuleschwänzen ● Geht Patient direkt nach Hause, wenn er/sie nicht die Schule besucht oder sucht er/sie andere Orte auf (Kneipe, Freunde usw.)? ● Verlässt Patient das Haus für andere Aktivitäten, wenn er/sie morgens nicht zu Schule gegangen ist? 2. Fokus der Ängste ● Hinweise auf Angst vor Trennung vs. Angst vor Schule (Klassenkameraden, Lehrer, Noten) ● Trennungsängste auch in anderen Situationen (bleibt nicht alleine zu Hause, geht nicht alleine aus dem Haus für andere Aktivitäten) ● Können Trennungsängste vom Pat. thematisiert werden / liegen Trennungserfahrungen vor (nicht obligatorisch)? ● Symptomatik nach Wochenenden oder nach Ferien besonders massiv? © J. Mandler 17 Störung mit Trennungsangst: Exploration 2 ● Hinweise auf Leistungsängste / schulische Überforderung? ● Ist die Symptomatik besonders massiv vor Klassenarbeiten? ● Werden Leistungsängste beschrieben? ● Wie ist der Leistungsstand? ● Überprüfe Intelligenz! ● Exploriere Lehrer ● Hinweise auf Angst vor dem Lehrer / der Lehrerin? ● Exploriere Patient(in) und Eltern ● Gibt es spezifische auslösende Ereignisse (z.B. Bemerkung des Lehrers) ● Treten die Symptome an bestimmten Wochentagen (bestimmte Schulstunden) verstärkt auf? ● Hinweise auf Angst vor Klassenkameraden / anderen Schülern? ● Liegt eine allgemeine soziale Angst vor? ● Liegen Ängste vor bestimmten Kindern vor (z.B. Angst von einem Kind verprügelt zu werden) © J. Mandler Störung mit Trennungsangst: Exploration 3 3. Verhalten in der Familie ● Verhält sich das Kind in der Familie besonders dominant? ● Gelingt es ihm meist, sich auch in anderen Situationen durchzusetzen? ● Überbehütende Tendenzen / Ängste bei den Eltern? 4. Beurteile Prognose für ambulante Behandlung. Prognose ist umso ungünstiger ● je länger die Symptomatik besteht (z.B. Kein Schulbesuch seit einem halben Jahr) ● je stärker Trennungsprobleme und Ängste auch bei wichtigen Bezugspersonen (z.B. der Mutter ist) ● je stärker das Umfeld eher auf Entlastung orientiert ist ● je dominanter der Patient in der Familie ist. Bei eher ungünstiger Prognose sollte eine ambulante Therapie nur dann begonnen werden, wenn sehr enge und klare Absprachen hinsichtlich der Bedingungen für die Fortführung der Behandlung getroffen worden sind. © J. Mandler Trennungsangst Behandlungsmanuale • In Vorbereitung: THAZ Trennungsängste (Wulf & Döpfner) • Noch nicht erschienen: TAFF (Schneider) 4 Sitzungen Kind 4 Sitzungen Eltern Psychoedukation Entwicklung von TAFF‐Gedanken Vorbereitung auf die Konfrontation Psychoedukation Bearbeitung dysfunktionaler Gedanken Vorbereitung auf die Konfrontation 8 Sitzungen Kind und Eltern Konfrontation in vivo Elterncoaching Verbesserung der elterlichen Erziehungskompetenz Ggf. Verbesserung des Familienklimas Rückfallprophylaxe © J. Mandler 18 Interventionsansätze THAZ TÄ Wissen Information/ Störungskonzept Kompetenzen Aufbau von Selbständigkeit Kognitionen Selbstbild Mut/ Ängste Eltern Situationsbedingungen Situationsstruktur/ Belohnung Vermeidungsverhalten Vermittlung Therapiekonzept/ Graduierte Konfrontation Wissen Rückfallprophylaxe © J. Mandler Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 1. Keine Entlastung sondern (meist graduierte) Konfrontation 2. Parallel Anwendung von positiver Verstärkung 3. Welche Person führt die Konfrontationen durch (Mutter, Vater, Therapeut)? Stufenweises Vorgehen: 1. Erklärung des Behandlungsprinzips der schrittweisen Konfrontation 2. Vereinbarung mit Eltern (und Patient) über Bedingungen der ambulanten Behandlung und Erklärung der einzelnen Therapieschritte © J. Mandler Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 3. Festlegung der ersten Konfrontationsschritte, z.B. (bei Pat. mit totaler Verweigerung, in die Schule zu gehen) 1. Mit Begleitperson in die Schule gehen und dort 15 Min Aufgaben im Lehrerzimmer machen. 2. wie 1, Begleitperson wartet vor dem Lehrerzimmer 3. Mit Begleitperson in die Schule gehen, 15 Minuten am Unterricht teilnehmen, Begleitperson wartet vor Klassenzimmer 4. Steigerung der Unterrichtsdauer 5. Begleitperson wartet nicht mehr vor dem Zimmer, sondern bringt Pat. und holt ihn/sie wieder ab. usw. © J. Mandler 19 Interventionsprinzipien bei Störung mit Trennungsangst 4. Festlegung der Verstärkung für erfolgreiche Bewältigung. Benutze massive Verstärkung (möglicherweise zuvor Privilegienentzug, z.B. bei starken somatischen Beschwerden: im Bett bleiben). 5. Vertragliche Vereinbarung 6. Wenn ein Vertragspunkt nicht erfüllt, dann intensivere Therapieform: - Konfrontationsübung mit Therapeuten (wenn möglich) - Besuch der Klinikschule - stationäre Therapie © J. Mandler Adaptive Interventionen bei Störung mit Trennungsangst geschlossene Unterbringung stationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule teilstationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule ambulante Therapie + Klinikschule ambulante Therapie + Heimatschule stationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule teilstationäre Therapie + Heimat-/Klinikschule ambulante Therapie + Klinikschule ambulante Therapie + Heimatschule © J. Mandler THAZ‐Leistungsängste © J. Mandler 20 THAZ Leistungsängste: Definition & Symptome der Leistungsangst Leistungsangst ist eine extrem ausgeprägte Angst vor einem schlechten Abschneiden in Test‐ und Prüfungssituationen (z.B. Klassenarbeiten schreiben, aufgerufen werden, etwas vortragen) Physiologisch: körperliche Veränderungen, die durch das unmittelbare Bedrohungserleben ausgelöst werden (Herzklopfen, Schwitzen, Erröten, Magenschmerzen, Kopfschmerzen, Übelkeit, Durchfallneigung, Schlafstörungen etc.) ‐ (weit) vor der Situation und in der Situation Emotional: Unsicherheitsgefühle, Hilflosigkeit, depressive Verstimmungen, Angst Kognitiv: Angstgedanken, Antizipation von Versagen, „Blackouts“, Beeinträchtigung des aufgabenbezogenen Denkens, Minderung der mentalen Leistungsfähigkeit während der Angst, die Aufnahme‐ und Merkfähigkeit kann bereits während der Vorbereitungsphase beeinträchtigt sein Angst Leistungsminderung schlechte Noten Angststeigerung © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Kognitionen leistungsängstlicher und nicht‐leistungsängstlicher Kinder Negative Bewertungen ‐ Ich habe ein schlechtes Gedächtnis. ‐ Alle anderen können das besser als ich. ‐ Ich werde Fehler machen. ‐ Ich bin nicht gut in solchen Aufgaben. ‐ Ich bin zu dumm. Nicht aufgabenbezogene Kognitionen ‐ Ich bin nervös und ängstlich. ‐ Meine Gedanken schweifen ab. ‐ Ich kann nicht still sitzen. ‐ Ich wünschte, ich wäre Zuhause. Positive Bewertungen Aufgabenbezogene Kognitionen ‐ Bleib ruhig und ‐ Ich bin gut in entspannt. solchen ‐ Versuch einen Aufgaben. anderen ‐ Ich bin schnell Lösungsweg. genug, um fertig ‐ Einen Schritt zu werden. nach dem ‐ Ich mache es so anderen. gut, wie ich kann. ‐ Ich bin gut genug. Lit.: Zatz & Chassin, 1983, zit. in Suhr‐Dachs & Döpfner, THAZ Leistungsängste, S. 24 © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Attributionsstile internal stabil variabel external Ursache liegt in meiner Person und ist zeitlich stabil In Mathe bin ich einfach spitze. Ich bin einfach zu dumm. Ursache liegt an von mir nicht beeinflussbaren Umwelteinflüssen und ist zeitlich stabil Der Lehrer mag mich. Der Lehrer kann mich nicht leiden. Ursache liegt in meiner Person und ist zeitlich veränderlich: Ich war gut vorbereitet. Ich war nicht gut vorbereitet. Ursache liegt an von mir nicht beeinflussbaren Umwelteinflüssen und ist zeitlich veränderlich Glück gehabt. Pech gehabt. Optimist: Erfolg: internal/stabil, Misserfolg: external/instabil Pessimist: Erfolg: external/instabil, Misserfolg: internal/stabil Attributionsstile nach Heider © J. Mandler 21 Prävalenz Leistungsängste 10‐20% aller Kinder haben Ängste vor schulischen Leistungssituationen bezüglich des Störungsbildes sind jedoch keine epidemiologischen Daten vorhanden Beginn häufig im Kindesalter mit hoher Persistenz ins Jugend‐ und Erwachsenenalter ( frühzeitige Intervention!) Bisher keine Geschlechterwendigkeit erkennbar © J. Mandler THAZ Leistungsängste: diagnostischer Prozess Allgemeines Screening Allgemeines Explorationsschema – EAZ Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen – CBCL Fragebogen für Jugendliche – YSR Fragebogen für Lehrer – TRF Störungsspezifische Diagnostik Angstfragebogen für Schüler – AFS Differenzielles Leistungsangst‐Inventar – DAI Gedankenprotokolle FB zu Leistungsangstgedanken Explorationsschema für dysfunktionale sit.übergr. Kognitionen Angst‐Thermometer Leistungsangst‐Protokolle Leitfragen zur Exploration dysfunktionaler elterlicher Gedanken Diagnostik Leistungs‐ und Lernstörungen Eindimensionale Verfahren: CFT1, CFT20, CPM, SPM Mehrdimensionale Verfahren: K‐ABC, HAWIK IV Lern‐ und Arbeitsverhaltensinventar: LAVI Arbeitsverhaltensinventar: AVI Explorationsschema für das Lernen vor Prfg. Diagnostik komorbider Störungen SBB‐ und FBB‐DES + ANG DIKJ, SPAIK, PHOKI © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Diagnostik Explorationsschema für das Lernverhalten (Suhr‐Dachs & Döpfner 2005) Erfasst wichtige Bereiche der Lernmethoden, z.B. Zeitorganisation, Gestaltung des Arbeitsplatzes, Informationsbeschaffung Beispielitems: Treiben dich deine Eltern zum Lernen an? Wie regelmäßig lernst du? Lernst du nur vor wichtigen Terminen? Was lenkt dich beim Lernen ab? Wie sieht dein Arbeitsplatz aus? Wie viele Tage vorher beginnst du mit dem Lernen? Wie lange lernst du am Stück? Legst du Pausen ein? Wen kannst du fragen, wenn du etwas nicht verstanden hast? Denkst du schon beim Lernen an schlechte Noten? © J. Mandler 22 THAZ Leistungsängste: Diagnostik Intelligenzdiagnostik (Beachte: Zeitpunkt im Therapieverlauf; ggf. Wiederholung erforderlich) DAI (Kurz‐ und Langversion, Rost & Schermer 1997) Differentielles‐Leistungsangst‐Inventar 8.‐13. Klasse, Selbsturteil Auslöser, Manifestation, Copingstrategien und stabilisierende Bedingungen der Leistungsangst werden erfasst Beschränkte Anwendbarkeit: Normierung für 8.‐13. Gymnasialklassen © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Diagnostik LAVI (Keller & Thiel 1978) Lern‐ und Arbeitsverhaltensinventar 5.‐10. Klasse, Selbsturteil Erfasst Arbeitshaltung, Stressbewältigung, Lerntechniken AVI (Thiel et al 1998) Arbeitsverhaltensinventar 11.‐13. Klasse Erfasst u.a. Anspruchsniveau, Bedürfnisaufschub, Erfolgs‐, Lern‐ und Misserfolgsmotivation, Selbstwert, Denk‐ und Lernstil, Stressresistenz, Einstellung zur Schule AFS (Wieczerkowski et al 2001) Angstfragebogen für Schüler Erfasst Prüfungsangst, allgemeine (manifeste) Angst, Schulunlust und Soziale Erwünschtheit 9‐17 Jahre, Selbsturteil © J. Mandler Klassifikation Leistungsängste Leistungsangst keine eigenständige ICD 10‐Diagnose ICD 10: Kategorisierung über Soziale Phobie (F40.1) Spezifische Phobie (F40.2) Phobische Störung des Kindesalters (F93.1) DSM‐IV: Soziale Phobie (300.23; Anhaltende Angst vor Leistungssituationen oder Bewertungen durch andere Personen) Komorbide Störungen: Depression ADHS Teilleistungsstörungen Differentialdiagnostische Abgrenzung (z.B. Trennungsangst, Generalisierte Angst) © J. Mandler 23 THAZ Leistungsängste: Differentialdiagnostik Ängste vor mündlichen oder schriftlichen Leistungssituationen? ja Leistungsängste ausschließlich im Verlauf einer depressiven Phase? Leistungsangst besser erklärbar durch eine affektive Störung? nein Leistungsängste ausschließlich zurückführbar auf die Angst, sich von der Bezugsperson trennen zu müssen? nein ja Affektive Störung ja Trennungsangst Leistungsängste lassen sich ausschließlich zurückführen auf sit.über‐ greifende u. vielfältige Sorgen/Befürchtungen, die Verpflichtungen u. Aufgaben im schulischen/familiären Bereich nicht erfüllen zu können. nein ja Leistungsängste sind besser erklärbar durch eine grundsätzliche Angst vor sozial‐evaluativen Situationen u. der allg. Angst vor Bloßstellung, Blamage u. davor, im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit zu stehen. nein ja Leistungsängste treten situationsspezifisch u. ausschließlich in mündlichen o. schriftlichen Leistungssituationen auf, evtl. weitere Ängste vor umschriebenen Situationen/Objekten. ja Generalisierte Angststörung Störung mit sozialer Ängstlichkeit des KiJu‐Alters Phobische Störung des Kindesalters Lit.: Suhr‐Dachs & Döpfner, THAZ Leistungsängste, S. 15 © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Pathogenetisches Modell und Ansätze zur Behandlung ‐ Umstrukturierung negativer situationsspezifischer und inadäquater globaler Kognitionen ‐ Reattribution von Misserfolgen ‐ Selbstinstruktionstechnik zur aufgabenbezogenen Aufmerksamkeitsfokussierung Kognitionen: ‐ Situationsspezifische dysfunktionale Kognitionen (negative Situations‐ und Selbstbewertung) ‐ Inadäquate globale, situationsübergreifende Kognitionen (z.B. negatives Selbstkonzept, internal/globale Attribution von Misserfolgen) ‐ Mangelnder aufgabenbezogener Aufmerksamkeitsfokus bei überzogener Selbstaufmerksamkeit Förderung effektiver Lern‐ und Arbeits‐ techniken Lernverhalten: ‐ Ineffektive Lern‐ und Arbeitstechniken ‐ Reduzierte Lernbereitschaft Eltern: ‐ Dysfunktionale Kognitionen (z.B. überzogene Leistungsanforderungen ‐ Verstärkung von ängstlichem Verhalten ‐ Modelllernen ‐ Sanktion schlechter Leistung ‐ Leistungsabhängige Zuwendung Leistungsangst: Emotionale Symptome Physiologische Symptome ‐ Umstrukturierung inadäqua‐ ter elterlicher Kognitionen ‐ Abbau von dysfunktionalem Verstärkungs‐ und Modellverhalten ‐ Adäquater Umgang mit schlechten Leistungen und mit Leistungsängsten ‐ Graduierte Exposition ‐ Vermittlung von Entspannungstechniken Schlechte Schulleistungen Teilleistungsstörung Intellektuelle Überforderung ‐ Angemessene schulische Platzierung ‐ Behandlung zur Verminderung von Teilleistungsstörungen Lit.: Suhr‐Dachs & Döpfner, 2005 © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Therapieplanung Rahmenbedingungen überprüfen Komorbiditäten / andere Verhaltensauffälligkeiten Selbstwert Soziale Situation Leistungssituation Schulische Platzierung Elternverhalten Lehrerverhalten Reihenfolge festlegen (z.B. in Bezug auf Komorbidität) Interventionsplanung © J. Mandler 24 THAZ Leistungsängste: Interventionsplanung Angstgedanken ‐ Das schaffe ich nie! ‐ Die anderen lachen mich aus. ‐ Ich bin schlecht in diesem Fach. ‐ Was werden meine Eltern sagen? ‐ Ich habe nicht genug gelernt. ‐ Ich werde mich blamieren. ‐ Ich mache wieder viele Fehler. Entspannungstechniken Leistungsangst Angst‐Killergedanken Ich kann das schaffen. Es kann nichts passieren. Ich habe genug gelernt. Es gibt Schlimmeres. Schritt für Schritt. ‐ ‐ ‐ Schlechte Vorbereitung ‐ Zu spät angefangen ‐ Zu unregelmäßig ‐ Falsche Informationen Besseres Lernverhalten ‐ Frühzeitig ‐ Regelmäßig ‐ Informationsbeschaffun g Leistungsprobleme Misserfolge Schlechte Zensuren Lit.: Suhr‐Dachs & Döpfner, 2005 © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Konzept Multimodales Behandlungskonzept Einzeltherapiesetting Ziele: Reduktion der kognitiven, emotionalen und behavioralen Symptome Reduktion des subjektiven Bedrohungscharakters von Leistungssituationen Vermittlung von Bewältigungsstrategien – das Kind soll sich nicht mehr als „Opfer seiner Angst“ empfinden und ein subjektives Kontrollgefühl erlangen Effektiverer Umgang mit Leistungssituationen Optimierung der allgemeinen Lernsituation © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Bausteine kindzentriert Psychoedukative und kognitive Interventionen Informationen über Leistungsangst Vermittlung eines Störungs‐ und Therapiekonzeptes Exploration und Umstrukturierung von dysfunktionalen Gedanken (in der Leistungssituation und situationsübergreifend) Emotional‐physiologische Interventionen Angstbewältigung / Regulation unangenehmer emotionaler und physiologischer Symptome Behaviorale Interventionen elternzentriert Vermittlung eines effizienten Lernverhaltens Vermittlung von Fertigkeiten für mündliche Leistungssituationen Psychoedukative und kognitive Interventionen Informationen über Leistungsangst Vermittlung eines Störungs‐ und Therapiekonzeptes Kognitive Interventionen mit den Eltern Behaviorale Interventionen Aufbau einer lernförderlichen Atmosphäre Umgang mit der Leistungsangst und mit Leistungsdefiziten des Kindes © J. Mandler 25 THAZ Leistungsängste: kognitive Intervention: Selbstbeobachtung Leistungsangst‐Protokoll Situation Was denke ich? Wie verhalte ich mich? Was fühle ich? Was geht in meinem Körper vor? Wie groß ist meine Angst? Vokabeltest in Mist, ich habe Ich warte ab Latein nicht genug gelernt Angst, Panik Herzklopfen, Kopfdruck 90 Referat in Biologie Die anderen lachen mich aus. Totale Blamage! Panik Roter Kopf, Schwitzen 100 In Deutsch an die Tafel geru‐ fen werden Mir fällt die Angst, Panik, Ich werde einen Blackout Kreide aus der ich schäme haben Hand mich Roter Kopf, Herzklopfen 80 Ich zittere Lit.: Suhr‐Dachs & Döpfner, 2005 © J. Mandler THAZ Leistungsängste: kognitive Intervention Nicht die Situation macht Angst, sondern die Gedanken, die Dir in der Situation durch den Kopf gehen! © J. Mandler THAZ Leistungsängste: ABC‐Schema A Was passiert? ‐ Klassenarbeit ‐ Etwas vortragen ‐ Aufgerufen werden + B Was denkst du? = C Was fühlst du? Angstgedanken: ‐ Ich werde versagen. ‐ Ich kann das nicht. ‐ Viel zu schwierig. ‐ Angst ‐ Aufregung ‐ Herzklopfen Angst‐Killergedanken: ‐ Es ist halb so schlimm. ‐ Wird schon klappen. ‐ Ich schaffe es. ‐ Entspannung ‐ Ruhe ‐ Gelassenheit © J. Mandler 26 THAZ Leistungsängste: Angstgedanken und Angstkiller‐Gedanken • Ich hätte viel mehr lernen sollen. Was ich gelernt habe, reicht bestimmt nicht. • Ich werde wieder viele Fehler machen. • Ich bin nervös und ängstlich. • Ich werde sitzen bleiben. • Ich bin einfach zu dumm. • Was soll später aus mir werden, wenn ich schlecht abschneide? • Einen Schritt nach dem anderen. • Ein bisschen Nervosität ist ganz normal, das geht vorbei. • Es ist alles nicht so schlimm. Es kann keine Katastrophe passieren. • Ich fange mit dem an, was ich kann. • Ich gucke mir die Aufgaben in Ruhe an. © J. Mandler THAZ Leistungsängste Kognitive Interventionen zur Verbesserung der Kompetenz in (und vor) der Leistungssituation Ggf. Modifikation überzogener Leistungsziele und Veränderung eines negativen Selbstkonzeptes Modifikation situativer Kognitionen (Angstkiller‐Gedanken) Abbau erhöhter Selbstaufmerksamkeit und Förderung aufgabenbezogener Aufmerksamkeit © J. Mandler THAZ Leistungsängste Emotional‐physiologische Interventionen zur Verbesserung der Kompetenz in (und vor) der Leistungssituation Entspannungstechniken (Bauchatmung, PMR) – im Gegensatz zur Therapie anderer Angststörungen Exposition in sensu Exposition in vivo (Rollenspiel, Planung der realen Konfrontation) © J. Mandler 27 THAZ Leistungsängste Behaviorale Interventionen zur Verbesserung der Lernkompetenz Arbeits‐ und Lerntechniken vermitteln Lernziele definieren Zeitliche Organisation Räumliche Organisation Unterstützung (Lerngruppe, Nachhilfe) Vortragstechniken vermitteln Rhetorische Fertigkeiten üben Vorbereitung auf Vorträge üben © J. Mandler THAZ Leistungsängste: Elternzentrierte Interventionen Gestalten Sie Tage mit besonderen Leistungssituationen so normal wie möglich. Nehmen Sie die Ängste Ihres Kindes ernst und signalisieren Sie Verständnis. Lassen Sie Ihrem Kind jedoch keine erhöhte Aufmerksamkeit zukommen. Lassen Sie sich von der Angst und Nervosität Ihres Kindes nicht anstecken. Gehen Sie stattdessen mit gutem Beispiel voran, indem Sie die Ruhe und Gelassenheit bewahren. Loben Sie nicht‐ängstliches Verhalten und Bewältigungsversuche Ihres Kindes. Vermeiden Sie direkte (z.B. Beschimpfungen) und indirekte (z.B. kritischer Blick) Sanktionen und Vorwürfe in Bezug auf schlechte Leistungen. Verschaffen Sie Ihrem Kind außerschulische Erfolgserlebnisse und geben Sie entsprechende Anerkennung. Machen Sie Ihre Wertschätzung und Zuneigung nicht von Leistungen abhängig. © J. Mandler THAZ Soziale Ängste © J. Mandler 28 Soziale Ängste: Symptomatik Überzeugung oder Erwartung, dass das eigene Verhalten oder körperliche Symptome von anderen Menschen als peinlich bewertet werden. Gefühle von Angst und Scham, körperliche Anspannung und starke Vermeidung von Situationen, in denen eine Konfrontation mit dieser negativen Bewertung möglich ist. Auslösung der Ängste: in Situationen, in denen eigene Handlungen vor anderen ausgeführt, beobachtet und bewertet werden könnten in Interaktionssituationen (z. B. Unterhaltungen), in denen eigenes Verhalten und die Reaktionen anderer in wechselseitiger Beziehung bestehen. Lit.: Stangier et al., 2003 © J. Mandler Soziale Ängste: Typische angstauslösende Situationen Schulsituationen Weitere Situationen Referate mündliche Beteiligung am Unterricht Pausenhöfe Interaktion mit Mitschülern Interaktion mit Lehrern an der Tafel anschreiben Mitarbeit in AG Austausch über Schularbeiten Wiederkommen nach längerer Abwesenheit Partys in der Öffentlichkeit essen Verabredungen Benutzen öffentlicher Toiletten Telefongespräche Gespräche mit Verwandten oder Freunden der Familie oder anderen Erwachsenen Einkaufen Treffen unbekannter Menschen ein Gespräch beginnen Lit.: Joormann & Unnewehr, 2002 © J. Mandler Soziale Ängste: Symptomatik Behavioral Somatisch Kognitiv Weinen Herzklopfen Fluchtgedanken Jammern Übelkeit negative Bewertungen Anklammern Schwindel Misserfolg Stottern Zittern Erniedrigung geringer Blickkontakt Atemnot Peinlichkeit leises Sprechen Schwitzen Selbstkritik zittrige Stimme Kopfschmerzen Nägelkauen erhöhter Puls Vermeidung Muskelanspannung Nervosität Lit.: Joormann & Unnewehr, 2002 © J. Mandler 29 Typische Verhaltensmuster bei sozialer Ängstlichkeit Vermeidung / Flucht sozial bedrohliche Situationen werden nicht aufgesucht bzw. sie werden verlassen Verhindern der Widerlegung dysfunktionaler Annahmen soziale Nachteile Sozial inadäquates Verhalten ungeschicktes, selbstunsicheres oder distanziertes Verhalten Erhöhung der Selbstaufmerksamkeit Verstärken von Angstsymptomen mangelhafte soziale Wahrnehmung Auslösen sozialer Abwertung/Ungünstige Wirkung auf Andere Nichterfüllen sozialer Anforderungen Lit.: Stangier, U.; Fydrich, T. (Hrsg.). (2002). Soziale Phobie und Soziale Angststörung. Göttingen: Hogrefe © J. Mandler Differentialdiagnostik Soziale Phobie (1) Von der Sozialen Phobie sind abzugrenzen: Kennzeichen der anderen Störung im Gegensatz zur Sozialen Phobie (Normales) Soziales Unbehagen tritt ohne klinisch bedeutsame Beeinträchtigung oder ausgeprägtes Leiden auf Ungeselligkeit ist charakterisiert durch Bevorzugung nichtsozialer Aktivitäten bzw. des Alleinseins, aber keine Auffälligkeiten in sozialen Interaktionen; kein Leidensdruck aufgrund sozialer Isolation Trennungsangst ist gekennzeichnet durch Angst vor der Trennung von Bezugspersonen Schulangst (Angst vor dem Lebensraum Schule) ist charakterisiert einerseits durch Angst vor Leistungsversagen aufgrund tatsächlicher Lernschwächen, Teilleistungsstörungen, intellektueller Mängel oder emotional bedingter Lernstörungen oder andererseits durch Angst vor Ablehnung oder Demütigung aufgrund von Ungeschicklichkeit, körperlicher Schwäche, Krankheiten u.a. © J. Mandler Differentialdiagnostik Soziale Phobie (2) Von der Sozialen Phobie sind abzugrenzen: Kennzeichen der anderen Störung im Gegensatz zur Sozialen Phobie Schuleschwänzen Ist gekennzeichnet durch Unlust hinsichtlich des Schulbesuchs und nicht durch Angst vor der Schule. Agoraphobie Die Befürchtungen beziehen sich auf das eigene Wohlbefinden (Angst, Kontrolle zu verlieren, verrückt zu werden, zu sterben) und nicht auf die negative Bewertung durch andere. Generalisierte Angststörung Die exzessiven Ängste und Sorgen können sich auch auf soziale Situationen oder Leistungssituationen (z. B. schulische oder sportliche Leistungen) beziehen, sind jedoch nicht darauf begrenzt; überdies sind die Ängste und Sorgen unabhängig davon, ob die Kinder im Mittelpunkt stehen oder von anderen bewertet werden. Depression Traurige Grundstimmung, Hemmung von Kognitionen und Handlungsfunktionen; kann mit Vermeidung von sozialen Kontakten einhergehen. © J. Mandler 30 Differentialdiagnostik Soziale Phobie (3) Von der Sozialen Phobie sind abzugrenzen: Kennzeichen der anderen Störung im Gegensatz zur Sozialen Phobie Mutismus möglicherweise Ausdruck sozialer Ängste; aber nicht jeder Mutismus scheint mit (ausschließlich) sozialer Angst einherzugehen. Selbstunsichere Persönlichkeitsstörung ist als Persönlichkeitsstörung konzipiert kann jedoch dieselbe Patientengruppe beschreiben, wie eine generalisierte Soziale Phobie; möglicherweise nur quantitative Unterschiede zwischen der Sozialen Phobie mit und ohne selbstunsicherer Persönlichkeitsstörung Dysmorphophobie ist gekennzeichnet durch Belastung und Beschwerden aufgrund eines körperlichen Mangels, der von anderen nicht wahrgenommen wird. Dieser stellt auch den primären Grund für die Vermeidung sozialer Situationen dar. © J. Mandler Differentialdiagnostik Soziale Phobie (4) Von der Sozialen Phobie sind abzugrenzen: Kennzeichen der anderen Störung im Gegensatz zur Sozialen Phobie Soziale Ängste im Rahmen psychotischer Erkrankungen Paranoide Vorstellungen können zur Vermeidung sozialer Kontakte führen; keine Distanzierung von eigenen Vorstellungen; überdies weitere Symptome, wie z. B. Denkstörungen, Wahrnehmungsstörungen, Ich‐Störungen, Störungen der Affektivität und des Antriebs Tiefgreifende Entwicklungsstörung ist charakterisiert durch Vermeidung sozialer Situationen, da kein Interesse an Kontakten zu anderen Menschen besteht Schizoide Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch Vermeidung sozialer Situationen, da kein Interesse an Kontakten zu anderen Menschen besteht © J. Mandler Soziale Angst und Komorbidität Weitere psychiatrische Diagnose 60 – 66 % Andere Angststörungen 36 – 47.6 % Somatoforme Störungen 41.2 % Depression 6 – 31.1 % Substanzmissbrauch 9.4 – 23.5 % Affektive Störungen 17 % Aufmerksamkeitsdefizit‐/Hyperaktivitätsstörung 10 % Zwangsstörung 6 – 11.8 % Essstörung 5.7 % Selektiver Mutismus 2.3 – 8 % Lit.: Beidel et al., 1999; Essau et al., 1999; Strauss & Last, 1993; Wittchen et al., 1999 © J. Mandler 31 Hypothetisches Bedingungsmodell sozialer Unsicherheit Prädisponierend: Überschuss Verhaltens‐Hemm‐System, prä‐, peri‐ und postnatale Risiken, Erziehungsstil, ängstliche Modelle, belastende Ereignisse Auslösendes Ereignis oder schleichender Beginn Mangelnde soziale Kompetenz Sicherheitsverhalten Wenig freundliches Auftreten Geringe Interaktions‐ frequenz Angst vor negativer Bewertung Erwartungs‐ angst Angst vor sozialer Aufmerk‐ Erhöhtes samkeit Arrousal Niedriger Ineffektive Selbstwert Informations‐ Selbstab‐ verarbeitung wertende Schwitzen, Gedanken Aufmerksamkeits‐ Zittern, fokussierung Erröten, Stimme bleibt weg, Herzklopfen Erwachsene: • Verstärkte Auf‐ merksamkeit bei Ängstlichkeit • Autoritäres Verhalten, Druck und/oder • Überbehütung • Etikettierung Ausweitung durch: Vermeidung, sozialen Rückzug negative Verstärkung Reaktions‐ und Reiz‐ Generalisierung Kinder: • Hänseleien • Nicht‐Einbeziehen • Ablehnung Lit.: Ahrens‐Eipper & Leplow, 2004 © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: diagnostischer Prozess Organische Differenzialdiagnose Allgemeines Screening Allgemeines Explorationsschema – EAZ Elternfragebogen über das Verhalten von Kindern und Jugendlichen – CBCL Fragebogen für Jugendliche – YSR Fragebogen für Lehrer ‐ TRF Störungsspezifische Diagnostik SBB‐ und FBB‐Angst PHOKI SPAIK PFK 9‐14 Diagnostik komorbider Störungen SBB‐ und FBB‐Depression DIKJ DAI und AFS Leistungsdiagnostik (orientierende) © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Bausteine kindzentriert Psychoedukative und kognitive Interventionen Informationen über (soziale) Angst Vermittlung eines Störungskonzeptes Exploration und Umstrukturierung von dysfunktionalen Gedanken Behaviorale Interventionen Aufbau sozialer Kompetenzen Integration in natürliche Gruppen Emotional‐physiologische Interventionen elternzentriert Exposition in vivo Psychoedukative und kognitive Interventionen Informationen über (soziale) Angst Vermittlung eines Störungskonzeptes Kognitive Interventionen mit den Eltern Behaviorale Interventionen Umgang mit den sozialen Ängsten des Kindes © J. Mandler 32 Störungsmodell und Behandlungskonzept kindgerecht erarbeiten • Angst als Warnsignal • 3 Gesichter der Angst (z.B. Kati Cool) – Malen eines Menschen und Einzeichnen von körperlichen Symptomen – Angstgedanken Angstkillergedanken – Weglaufen und Vermeiden (z.B. Selina, Pumpernickel und die Katze Flora) Teufelskreis der Angst • Rollentausch: Das Kind als Experte „Wie kann man es schaffen, weniger Angst zu haben?“ „Was kann man machen, um mutiger zu werden?“ „Was sollte ein Freund machen, der....?“ • Mit Handpuppen arbeiten • Angstverlauf mit Bauklötzen/Legosteinen bauen • Exposition: schwierige Situationen üben (Übung/Training) © J. Mandler Teufelskreis der Angst Mangelnde Fertigkeiten Misserfolgs‐ erlebnisse Negative Gedanken Flucht und Vermeidung Angst © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Problembereiche identifizieren Kontakte Eine Person Bekannte Person(en) Unbekannte Person(en) ein Kind anrufen zu Hause ans Telefon gehen ein Kind fragen, ob man mitspielen darf fremdes Kind fragen, ob man mitspielen darf jemanden einladen in einem Geschäft etwas fragen bekannte Erwachsene anrufen oder etwas fragen vor der Klasse sprechen in der Pause andere Kinder fragen, ob man mitspielen darf Mehrere Personen im Sportunterricht etwas vormachen Verwandtschaftstreffen fremde Kinder auf dem Fußballplatz ansprechen Kindergeburtstag mit fremden Kindern fremde Kinder im Urlaub kennen lernen © J. Mandler 33 THAZ Soziale Ängste: Problembereiche identifizieren Konflikte Eine Person Bekannte Person(en) Unbekannte Person(en) sich ggü. einem bekannten Kind durchsetzen einen Vordrängler in der Warteschlange zurückweisen eine Bitte oder einen Gefallen ablehnen ggü. einem fremden Kind eine Bitte ablehnen sich ggü. einem bekannten Kind wehren ein fremdes Kind etwas bitten in einer Gruppe eine andere Meinung äußern Mehrere Personen in einer Gruppe Wünsche äußern einer Gruppe einen Gefallen ablehnen / Nein sagen © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Therapieziele definieren Mein Problem Mein Ziel 1. Ich habe wenig Kontakte in der Klasse 1. Mehr Freunde bekommen 2. Ich habe Angst, fremde Erwachsene anzusprechen 2. Mutiger werden und auf der Straße oder in einem Laden fremde Leute ansprechen 3. Ich sage oft nichts in der Klasse 3. Mich mehr melden 4. Ich weiß nicht, was ich machen soll, wenn ich geärgert werde 4. lernen, mich mehr durchzusetzen und mich zu wehren © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Exploration angstauslösender Gedanken Exploration angstauslösender Gedanken • Was geht Dir durch den Kopf, wenn Du…? • Was denkst Du dann? • Was könnte Schlimmes passieren? • Was befürchtest Du, könnten die anderen machen, wenn Du… Angstkiller‐Gedanken finden • Wie wahrscheinlich ist das, dass die anderen lachen? • Was ist so schlimm, daran, wenn das wirklich passiert? • Was würde jemand anderes denken? • Ist das schon mal passiert, dass die anderen gelacht haben © J. Mandler 34 THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Training sozialer Fertigkeiten • Üben der individuellen schwierigen sozialen Situationen in Rollenspielen • Erarbeiten von Regeln selbstsicheren Verhaltens • Videofeedback • Transfer in den Alltag © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Kriterien für kompetentes, aggressives und unsicheres Verhalten selbstsicher unsicher aggressiv Blick Blickkontakt Blick auf den Boden gerichtet wütender Blick Gesichtsmimik freundlich, lächelnd Mimik kaum vorhanden wütender Gesichtsausdruck Körperhaltung und Gestik unterstreichend, lebhaft, entspannte Körperhaltung Schultern hängen lassen, verspannte oder nervöse Körperhaltung und Gestik unkontrolliert, drohend, wild gestikulierend Stimme laut, klar, deutlich leise, zaghaft brüllend, schreiend Lit.: modifiziert nach Hinsch & Pfingsten (2002), zit. n. Büch: THAZ Soziale Ängste © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Kontakte knüpfen • Grüßen • Gespräche führen • Freude zeigen • Fertigkeiten, um sich anderen Gruppen anzuschließen • Freundschaften schließen und aufrecht erhalten • Jemanden etwas fragen/bitten • Telefonieren Konflikte lösen • Angemessene Selbstbehauptung • einen Gefallen ablehnen • Forderungen stellen, Recht durchsetzten • Ärger ausdrücken • Umgang mit geärgert werden © J. Mandler 35 THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Ein Gespräch führen (1) Gespräch beginnen – Überlege Dir, wann es eine günstige Gelegenheit ist, ein Gespräch zu beginnen – Beginne das Gespräch mit einer Begrüßung Gesprächsthema finden – Suche Dir ein Thema, über das ihr reden könnt (Hobbys, Schule, Gemeinsamkeiten, die ihr habt...). Du kannst dann beginnen, über das Thema zu reden, indem Du z.B. • Eine Frage stellst • Ein Kompliment machst • Selber etwas erzählst © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Ein Gespräch führen (2) Gespräch aufrechterhalten – Wenn eine Pause entsteht, kannst Du Dir eine neue Frage überlegen, ein Kompliment machen oder selber etwas erzählen. Wenn Dir zu einem Thema nichts mehr einfällt, kannst Du Dir ein neues Thema suchen Gespräch beenden – Verabschiede Dich und sag was Nettes Achte darauf, dass Du freundlich wirkst und beachte die Regeln selbstsicheren Verhaltens! © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Eine Forderung durchsetzen Es ist Dein Recht, eine Forderung zu stellen, wenn ein anderer etwas macht, was Dir nicht passt. Z.B.: Jemandem sagen, er solle aufhören zu ärgern; ein ausgeliehenes Buch oder Spiel zurückverlangen. Beachte die Regeln selbstsicheren Verhaltens: Gucke den Anderen freundlich an. Halte Blickkontakt und spreche laut und deutlich. Werde nicht aggressiv! Die Forderung stellen: Sage klar und deutlich, was Du willst! Es ist Dein Recht. Rede nicht um den heißen Brei herum. Wenn Du magst, kannst Du dann begründen, warum Du das willst. Aber: Sage erst, was Du willst und dann warum Du es willst! Wenn der Andere nicht auf Deine Forderung eingeht oder Dich überreden will, wiederhole Deine Forderung ganz ruhig und selbstsicher! Wiederhole die Forderung so oft, bis der Andere darauf eingeht. Du kannst mit der Stimme immer lauter werden und Deinen Ärger zeigen! © J. Mandler 36 THAZ Soziale Ängste: Soziale Kompetenz Strategien im Umgang mit Geärgert werden • • • • • • • Ignorieren „Stopp“, „Hör auf“ oder „Lass das“ sagen In die Nähe einer Aufsichtsperson gehen Mit der gleichen „Waffe“ zurückschlagen Widersprechen – seine eigene Meinung sagen Mit Humor reagieren Ruhig bleiben, nicht wütend werden © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Exposition • Graduiertes Vorgehen • Exposition mit individuell schwierigen Situationen mit dem Ziel der Habituation • Einsatz des Angstthermometers • Situation so oft wiederholen, bis eine deutliche Habituation erfolgt Beispiele: • Nach der Uhrzeit fragen • In einem Laden etwas fragen • Fragen, wo der nächste Spielplatz ist • Auf dem Spielplatz ein anderes Kind ansprechen; fragen, ob man mitmachen darf • Etwas peinliches tun (z.B. einen Joghurt im Supermarkt fallen lassen, laut rufen) © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Transfer in den Alltag • • • • Wochenaufgabe: Ich möchte diese Woche… Transfer auf reale Situationen in der Schule oder zu Hause Einbezug der Eltern und ggf. Lehrer Verstärkerplan © J. Mandler 37 THAZ Soziale Ängste: elternzentrierte Interventionen • • • • Störungskonzept: Warum hat mein Kind Angst? Teufelskreis der Angst Informationen zur Behandlung (z.B. Exposition) Abbau eines überbehütenden, überkritischen Erziehungsstils und Aufbau eines unterstützenden, autonomiefördernden Erziehungsstils • Herausarbeiten eigener Ängste oder negativer Erwartungen in Bezug auf das Verhalten des Kindes • Elternleitfaden zur Exposition • Implementierung eines Verstärkerplanes für mutiges Verhalten © J. Mandler THAZ Soziale Ängste: Wichtige Botschaften an die Eltern • Nehmen Sie Ihrem Kind das, wovor es Angst hat, nicht ab, denn dadurch verstärken Sie die Angst! • Ermutigen Sie Ihr Kind stattdessen, die Situation trotz der Angst zu bewältigen! • Machen Sie Ihrem Kind klar, dass die Angst durch die Vermeidung immer größer wird. Zeigen Sie Ihrem Kind, dass Sie überzeugt sind, dass es die Situation trotz der Angst bewältigen kann! • Angst ist zwar ein unangenehmes Gefühl, aber nicht gefährlich! • Wenn man sich der Angst stellt und sie aushält, wird sie kleiner! © J. Mandler 38
