Der gynäkologische Untersuchungsgang 9
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32 Der gynäkologische Untersuchungsgang9 9.1 Anamnese Die Anamnese dient dazu, Informationen zu erhalten, die helfen, die Bedeutung und die Ursache von Störungen zu erkennen und den Zyklusstand der Hündin einzuschätzen. Neben einer individuellen Anamnese, die sich an den Leitsymptomen ausrichtet, sind einige Grundinformationen zu erheben, die in jedem Fall notwendig sind. Diese lassen sich in 4 Bereiche einteilen: 1. Angaben zum Signalement und der Haltung 2. Angaben zum Vorstellungsgrund 3. Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand und Verhalten 4. Angaben zur Reproduktion Es hat sich bewährt, die Fragen in Form eines Vordrucks abzuarbeiten (▶ Tab. 9.1). ▶▶Tab. 9.1 Grundinformationen, die in der Anamnese erhoben werden sollten. Signalement und Haltung Name der Hündin Nicht nur der Rufname, sondern auch der eingetragene Zwingername ist wichtig, wenn Atteste und Gutachten erstellt werden müssen. Tatowiernummer, Chipnummer Angabe während der Allgemeinuntersuchung überprüfen. Alter Hinweise auf den sexuellen Entwicklungsstand der Hündin (▶ Abb. 13.1) Körpergewicht aktuell erfassen, um eine objektive Grundlage für die Applikation von Pharmaka zur ­Diagnostik und Therapie zu erhalten Nutzung Bei Zuchthündinnen ist eine Differenzierung zwischen regelmäßiger Zucht und „Hobbyzucht“ sinnvoll. Nach Ausstellungsbesuchen und der Teilnahme an Hundesportveranstaltungen fragen, da auf derartigen Veranstaltungen eine erhöhte Infektionsgefahr besteht. Fütterung der Hündin Mangelernährungen selten, doch existieren teilweise ideologisch geprägte Fütterungs­regime, die Defizite bestimmter Nährstoffe möglich erscheinen lassen. Angaben zum Vorstellungsgrund Grund der Vorstellung Seit wann bestehen die Veränderungen? Wurden bereits diagnostische Maßnahmen eingeleitet? z.B. Tupferproben aus den Genitalorganen, Hormonbestimmungen etc. Wurde bereits eine Behandlung eingeleitet? z.B. Hormongaben Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 9 9.1 Anamnese 33 ▶▶Tab. 9.1 Fortsetzung. Signalement und Haltung □ keine Veränderungen □ ruhiger □ munterer Futteraufnahme □ keine Veränderungen □ weniger □ keine Wasseraufnahme □ keine Veränderungen □ weniger □ mehr sonstige Erkrankungen ­unabhängig vom Vorstellungsgrund Dauermedikation z.B. Insulin, Kortison, Thyroxin Impfungen Welche? Wann das letzte Mal? Entwurmungen Wann? Womit? Angaben zur Reproduktion bisherige Läufigkeiten Anzahl? Durchschnittliche Dauer? Regelmäßigkeit? letzte Läufigkeit Zeitpunkt? Dauer? Abweichungen von vorherigen Läufigkeiten? Trächtigkeit Verlauf und Dauer der letzten Trächtigkeiten? Geburten Anzahl? Wurfgröße? bei Bedeckung Häufigkeit? Zeitpunkt der letzten Bedeckung? Wurde eine Deckzeitpunktbestimmung durchgeführt? Hormonbehandlungen Läufigkeitsunterdrückung? Nidationsverhütung? Abortinduktion? basiswissen.konkret Verhalten Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Angaben zum allgemeinen Gesundheitszustand und Verhalten Labordiagnostik bildgebende Verfahren spezielle gynäkologische Untersuchung Allgemeinuntersuchung zytogenetische Untersuchung Endokrinologie Hämatologie mikrobiologische Untersuchung Sonografie Röntgen Endoskopie Vaginoskopie exfoliative Vaginalzytologie Adspektion und Palpation (Haarkleid, Abdomen, Gesäuge, perivulväre Region, Rima vulvae) Funktionstest Einzeltest (Östrogen, Progesteron, Relaxin, LH, FSH) Tupferprobe Serologie Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ▶▶Abb. 9.1 Formaler Ablauf des gynäkologischen Untersuchungsgangs. weiterführende Untersuchung klinische Untersuchung Anamnese DexamethasonSuppressionstest SchilddrüsenStimulationstest LeydigzellStimulationstest Ovar-Stimulationstest 34 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 9.2 Klinische Untersuchung 35 9.2.1 Allgemeinuntersuchung Der Umfang der Allgemeinuntersuchung ist vom vorliegenden Problem abhängig. Sie dient der Beurteilung, inwiefern gynäkologische Erkrankungen den Gesamtorganismus in Mitleidenschaft ziehen und ob Allgemeinerkrankungen die Ursache von Reproduktionsstörungen sind. Zudem ist darauf zu achten, ob neben dem primären Vorstellungsgrund noch andere Erkrankungen vorliegen. Der Mindestumfang der Allgemeinuntersuchung umfasst: ●● die rektale Messung der Körperinnentemperatur ●● die Aufnahme der Puls- und Atemfrequenz ●● die Auskultation des Herzens und der Lunge ●● die Beurteilung der äußerlich zugänglichen Lymphknoten Erkrankung weitergehende Untersuchung/ Bemerkung Hypo­thyre­ose (▶ S. 82) ●● keine typischen klinischen Symptome ●● Bestimmung der Schild­ drüsenhormone, Stimulationstest (▶ S. 57) Hyper­adreno­ kortizismus (▶ S. 82) ●● typische klinische ­Symptome: u.a. reduzierte Haut­elastizität, Hängebauch ●● erhöhte Aktivität der alkalischen Phosphatase ●● Low-Dose-DexamethasonSuppressionstest (▶ S. 57) Hyperöstrogenismus ●● typische klinische Symptome: ödematisierte Vulva, sero­ sanguider Ausfluss, Superfizial­ zellen und/oder Schollen in der exfoliativen Vaginal­zytologie (▶ S. 36) ●● Anfertigung eines Differenzialblutbilds ●● die Thrombozyten­ konzentration sinkt als Erstes ●● ggf. Bestimmung der ­Konzentration von Östradiol17β > 15 ng/ml (▶ S. 55) ●● Ursache: Ovarialzysten (▶ S. 148), Ovartumoren (▶ S. 150), Aufnahme exogener Östrogene Hypoöstro­ genismus ●● neben der Ausbildung eines sogenannten Welpenfells kann es im Anschluss an eine Kastration auch zur Alopezie kommen (▶ S. 160) ●● Östrogenkonzentrationen unter dem Basalniveau < 15 ng/ml (▶ S. 55) !!Ergibt sich aufgrund der Leitsymptoma­ tik, des Vorberichts und erster klinischer Befunde der Verdacht eines Hyperöstro­ genismus, muss die Hündin gründlich auf Anzeichen einer Anämie untersucht werden. 9.2.2 Spezielle gynäkologische Untersuchung Adspektion und Palpation Haarkleid Der Zustand des Haarkleids kann Hinweise auf Endokrinopathien liefern, da eine Reihe von Hormonen Einfluss auf die Regulation des Haarwachstums nehmen. Dies sind neben den Sexualsteroiden auch die Hormone der Schilddrüse und der Nebennierenrinde (▶ Abb. 9.2). Eine Zuordnung bestimmter Fellveränderungen zu definierten Endokrinopathien ohne weitergehende Untersuchungen ist nicht möglich (▶ Tab. 9.2). Abdomen Durch die weite Verbreitung der Sonografie haben die Beurteilung des Bauchumfangs und die transabdominale Palpation zur Diagnose intraabdominaler Veränderungen an Bedeutung verloren. Einen gewissen Stellenwert besitzt die transab- dominale Palpation zur Trächtigkeitsdiagnostik (▶ S. 60). Im Zusammenhang mit der Pyometra (▶ S. 104) wird häufig eine hochgradig gespannte Bauchwand beobachtet. Während der Läufigkeit kann bei lockerer Bauchdecke die Zervix vor dem Becken an der stehenden Hündin als derbes Gebilde palpiert werden. basiswissen.konkret Klinische Untersuchung ▶▶Tab. 9.2 Endokrinopathien, die sich in einer bilateral symmetrischen, primär nicht juckenden Alopezie manifestieren können. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 9.2 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 36 se nach dorsal zu klappen, um entzündliche Veränderungen detektieren zu können (▶ Abb. 9.4). Nach Beurteilung des Perineums und der Vulva (▶ Tab. 9.3) wird die Rima vulvae gespreizt, um die Klitoris, die Vestibularschleimhaut und Sekret im kaudalen Vestibulovaginalkanal darzustellen zu können. ▶▶Abb. 9.2 Haarausfall in den Flanken bei einer Hündin mit Hyperöstrogenismus aufgrund endokrin aktiver Ovarialzysten. Die Veränderungen treten in der Regel bilateral symmetrisch auf und sind nicht mit Juckreiz verbunden. Die einzige sinnvolle Therapie besteht darin, die Östrogenquelle zu entfernen. Gesäuge Auch bei Hündinnen, die nicht wegen Veränderungen am Gesäuge vorgestellt werden, ist die Mamma kurz zu beurteilen (vollständiger Gesäugeuntersuchungsgang: ▶ S. 131). Zur Befunddokumentation hat sich die Verwendung eines Schemas, in welches Veränderungen eingetragen werden, bewährt (▶ Abb. 9.3). Bei vielen Hündinnen kann eine Anbildung der Mamma im Metöstrus beobachtet werden, was unter dem Begriff Scheingravidität (▶ S. 138) zusammengefasst wird. Dieser Erscheinung liegen eine abfallende Progesteronkonzentration und ein ansteigender Prolaktinwert zugrunde. Auch unter Wirkung von synthetischen Gestagenen, die zur Läufigkeitsunterdrückung eingesetzt werden, kommt es zur Gesäugeanbildung. So kann aus dem Vorliegen einer Scheingravidität auf endokrine aktive Eierstöcke oder die Applikation von Gestagenen geschlossen werden. Eine zyklische Gesäugeanbildung bei einer vorberichtlich kastrierten Hündin kann in einer unvollständigen Kastration begründet sein. Ziel der exfoliativen Vaginalzytologie ist es, die lumenwärtigen Vaginalepithelzellen auf ein Trägermedium zu überführen, diese auf einen Objektträger auszustreichen und nach Fixation und Färbung deren Art, Anzahl und Morphologie zu beurteilen (▶ Abb. 9.9 – Abb. 9.15). Die Entnahme der exfoliativen Vaginalzytologie sollte vor der Vaginoskopie (▶ S. 48) erfolgen, da viele Hündinnen die Vaginoskopie als unangenehmer empfinden und mit Abwehrbewegungen reagieren. Grundlagen Die biologische Grundlage dieses diagnostischen Verfahrens ist die Tatsache, dass sich die Mitoserate der Zellen und deren Morphologie in Abhängigkeit von der Östrogenkonzentration verändern ▶▶Tab. 9.3 Befunderhebung an der Vulva und perivulvären Region. Parameter Bemerkung Sekretspuren Hinweis auf vaginalen ­Ausfluss (▶ S. 64) Dorsalfalte Ausprägung und Hinweis auf Entzündungen (▶ S. 2) Ausprägung der Rima vulvae (▶ S. 2) Perineum Vorwölbung bei größeren Tumoren im Vestibulo­ vaginalkanal möglich Klitoris Beurteilung nach Spreizen der Rima vulvae (▶ S. 3) Zustand der Vestibular­ schleimhaut Farbe, Auflagerungen, Sekret (▶ S. 4) Perivulväre Region und Rima vulvae Es ist auf Sekretspuren zu achten, die auf vaginalen Ausfluss zurückzuführen sind. Dazu ist das Fell bei langhaarigen Hunden zu scheiteln. Können keine Sekretspuren gefunden werden, schließt dies vaginalen Ausfluss nicht aus, da sich einige Hündinnen sauber lecken. Bei ausgeprägter Dorsalfalte ist die- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Exfoliative Vaginalzytologie 9.2 Klinische Untersuchung 37 links rechts axillar rechts links abdominal inguinal Lnn. axillares Lnn. inguinales ▶▶Abb. 9.3 Schema zur Gesäugeuntersuchung der Hündin. ▶▶Abb. 9.4 Hochgradige Vulvitis aufgrund chronischer perivulvärer Entzündung bei einer Hündin mit Vulvaatrophie nach juveniler Kastration und deutlich ausgeprägter Dorsalfalte. Die Dorsalfalte wurde für diese Aufnahme nach dorsal geklappt und ist daher nicht sichtbar. (▶ Abb. 9.5). Die exfoliative Vaginalzytologie gilt als Bioassay für Östrogene. Anhand der Morphologie der Zellen kann auf eine bestimmte Zyklusphase zurückgeschlossen werden (▶ Tab. 9.4). Im Anöstrus besteht das Vaginalepithel aus maximal 4 Zellschichten. Die steigenden Östrogenkonzentrationen im Pröostrus führen zu einer Proliferation des Epithels. Die lumenwärtigen Zellen erfahren dabei eine Veränderung ihrer Gestalt. Der Zellkern löst sich auf, die Größe der Zelle nimmt zu und es kommt zu einer Keratinisierung (Verhornung), welche eine Veränderung des Färbeverhaltens bedingt. Kernpygnose und Verhornung gelten als Ausdruck des Zelltods. Aus einem 2- bis 4-schichtigen Epithel entwickelt sich ein mehrschichtiges, verhorntes Epithel mit bis zu 30 Zelllagen. Das Ausmaß der Veränderungen ist proportional zur Östrogenkonzentration und nimmt mit steigendem Wert zu. Die lumenwärtigen Zellen werden in den Vaginalkanal abgestoßen. Neben Zellen lassen sich Schleim und Bakterien nachweisen. Schleim stellt sich als schlieriger Hintergrund zwischen den Zellen dar und lässt sich regelmäßig im Proöstrus finden (▶ Abb. 9.6). Mit Rückgang des Läufigkeitsausflusses klärt der Ausstrichhintergrund auf (▶ Abb. 9.7). Bakterien sind als kleine, runde, gut abgegrenzte Partikel in der 1000-fachen Vergrößerung basiswissen.konkret medial Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. thorakal 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang Verschiebung des Kern-Zytoplasmaverhältnisses zu Ungunsten des Kerns zur Kernpygnose Zunahme der Exfoliation Zunahme der Größe oberflächlicher Zellen Zunahme der Zellschichten Zunahme der Zellproliferationsrate Präproöstrus Proöstrus Östrus ▶▶Abb. 9.5 Prinzip exfoliativer Vaginalzytologien. Mit steigender Östrogenkonzentration kommt es zu einer Vermehrung der Zellen und typischen Veränderungen der Zellmorphologie. Die oberflächlichen Zellen exfoliieren und können mit einem Tupfer aufgenommen werden. ▶▶Abb. 9.6 Im Rahmen der exfoliativen Vaginalzytologie werden nicht nur die Menge und Art der Zellen im Ausstrich erfasst, sondern auch das Aussehen des Hintergrunds. In diesem Fall zeigt sich neben Vaginalepithelzellen (roter Pfeil) und Erythrozyten (blauer Pfeil) deutlich Schleim, wie er im frühen Proöstrus physiologisch vorkommt. ▶▶Abb. 9.7 Der Hintergrund dieses Vaginalausstrichs einer Hündin im Östrus ist klar. Bei den Zellen handelt es sich um Superfizialzellen. Schleim lässt sich nicht nachweisen. gut darzustellen (▶ Abb. 9.8). Insbesondere in der Zyklusphase des Proöstrus und im Puerperium lassen sie sich häufig finden. Im Östrus und frühen Metöstrus können sie gelegentlich nachgewiesen werden. !! Der lichtmikroskopische Nachweis von Bakterien korreliert nicht mit den Ergeb­ nissen der bakteriologischen Untersu­ chung einer Vaginaltupferprobe und ist daher nicht grundsätzlich als pathologisch zu bewerten. ▶▶Abb. 9.8 Bakterien zeigen sich im Vaginalabstrich als runde bis stäbchenförmige Gebilde. Die Menge ihres Nachweises korreliert nicht mit den Ergebnissen der bakteriologischen Untersuchung eines Vaginalabstrichs. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Östrogenkonzentration 38 9.2 Klinische Untersuchung 39 ▶▶Tab. 9.4 Zelltypen. Zellart Aussehen Bemerkung Basalzellen (▶ Abb. 9.9) ●● rund bis zylindrisch ●● deutlicher Zellkern ●● Durchmesser 10–20 μm ●● sitzen direkt auf der Basalmembran ●● Ursprungspopulation aller Vaginal­ epithelzellen ●● werden in der Regel nicht exfoliiert Parabasalzellen (▶ Abb. 9.10) ●● rund bis oval ●● deutlicher Zellkern ●● Durchmesser 10–20 μm ●● können in der Regel nicht von Basal­zellen differenziert werden Intermediärzellen (▶ Abb. 9.11) ●● Größe variabel, daher auch Differenzierung von kleinen (~20 μm), mittleren (~ 45 μm) und großen Intermediär­ zellen (~ 50 μm) ●● Kern-Zytoplasma-Verhältnis nimmt mit zunehmender Größe ab und die Zellform wird von oval zu polygonal mit unregelmäßigem Rand ●● Merke: Die typische Form einer mittleren Intermediärzelle entspricht einem „Spiegelei“. ●● ellipsoide Form mit deutlichem Kern in der Peripherie Superfizialzellen (▶ Abb. 9.12) ●● polygonal, eckige Form ●● da sich die Zellränder beim Ausstreichen oft Auffalten, ist kein sinnvoller mittlerer Durchmesser anzugeben ●● der Kern ist klein und häufig nur noch schwach angefärbt ●● zunehmende Verhornung bewirkt ein eosinophiles Färbeverhalten Schollen (▶ Abb. 9.13) ●● entsprechen in ihrer äußeren Form den Superfizialzellen ●● kein Zellkern mehr nachweisbar ●● im ovulationsnahen Zeitraum liegen die Schollen häufig in Gruppen beisammen (sogenannte „Nesterbildung“) Blutzellen Blutzellen können nachgewiesen werden, wenn sie aus den Gefäßen in das Vaginalepithel übertreten oder aus dem Uterus oder den Harnorganen in Form von Ausfluss in den Vestibulovaginalkanal gelangen Erythrozyten (▶ Abb. 9.14) ●● kleine runde blasse Zellen ohne Zellkern ●● mittlerer Durchmesser 7–8 μm ●● lassen sich physiologischerweise im Ausstrich während der läufigkeitsassoziierten Diapedesisblutung nachweisen. Dabei gelingt der mikroskopische Nachweis länger als ein rötlicher Ausfluss m ­ akroskopisch registriert wird ­ olymorphkernige p Granulozyten (▶ Abb. 9.15) ●● häufig sind nur der segmentierte Kern bzw. Kernfragmente, die sich dunkel anfärben, zu erkennen ●● mittlerer Durchmesser 7–8 μm ●● treten im Zusammenhang mit der Rückbildung des Vaginalepithels nach der Ovulation und in Verbindung mit entzündlichen Veränderungen der Geschlechtsorgane auf basiswissen.konkret Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vaginalepithelzellen 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang ▶▶Abb. 9.9 Basalzelle (Pfeil), Balken: 10 µm. ▶▶Abb. 9.10 Parabasalzellen, Balken: 10 µm. ▶▶Abb. 9.11 Intermediärzellen, Balken: 10 µm. ▶▶Abb. 9.12 Superfizialzelle, Balken: 10 µm. ▶▶Abb. 9.13 Schollen. ▶▶Abb. 9.14 Erythrozyten. Entnahme der Tupferprobe den Tupfer zur bakteriologischen Untersuchung (▶ S. 52) zu verwenden, sollte der Abstrich in der mittleren Vagina mithilfe eines Spreizspekulums und sterilen Tupfern gewonnen werden. Durch den Einsatz des Spekulums soll verhindert werden, dass es zu einer mikrobiologischen Konta- Zur Entnahme der Tupferprobe haben sich mit einem Wattekopf versehene Stieltupfer bewährt (▶ Abb. 9.19). Das genaue Vorgehen der Probenentnahme richtet sich nach der Indikation. Ist es geplant, neben der zytologischen Diagnostik Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 40 9.2 Klinische Untersuchung basiswissen.konkret ▶▶Abb. 9.15 Polymorphkernige Granulozyten. mination des Tupfers im Bereich des Vestibulums kommt. Die sterile Entnahme einer exfoliativen Vaginalzytologie wird wie folgt durchgeführt: 1. Die Hündin steht. Die Rute wird von einem Helfer zur Seite gehalten. 2. Nach Reinigung (▶ Abb. 9.16) wird die Rima vulvae leicht gespreizt und das geschlossene Spreizspekulum in kraniodorsaler Richtung vorgeschoben (▶ Abb. 9.18). Dabei ist eine Berührung der Klitorisfalte unbedingt zu vermeiden, um keine Abwehrbewegungen zu provozieren. Zur Vorbereitung des Spekulums ist es empfehlenswert, es mit körperwarmem Wasser zu temperieren und anzufeuchten (▶ Abb. 9.17). 3. Das Spekulum wird so weit geöffnet, dass der Wattetupfer vorgeschoben werden kann, ohne dass es zu einer Kontamination mit dem Spekulum und der Vestibularschleimhaut kommt (▶ Abb. 9.19). 4. Durch drehende Bewegungen werden Zellen vom Vaginaldach entnommen. Bei einer Entnahme am Vaginalboden kann es zu Irritationen der Harnröhrenöffnung kommen. 5. Der Tupfer wird in mehreren Bahnen auf einen trockenen, sauberen Objektträger ausgerollt (▶ Abb. 9.20) und anschließend im Bedarfsfall in ein Gefäß zur bakteriologischen Untersuchung überführt. 6. Der Ausstrich wird luftgetrocknet. 7. Der Objektträger wird mit einem Bleistift beschriftet (Name der Hündin, Entnahmedatum der Zytologie). ▶▶Abb. 9.16 Vorbereitung der Hündin zur Entnahme ei- ner exfoliativen Vaginalzytologie: Die Hündin wird stehend fixiert und die Rima vulvae mit einem schleimhautverträglichen Desinfektionsmittel gereinigt. Brennende Lösungen führen zu Abwehrbewegungen. ▶▶Abb. 9.17 Zur Vorbereitung wird das Spreizspekulum nach Kilian mit warmem Wasser auf Körpertemperatur gebracht. Gleitgel wird nicht eingesetzt, da es die Interpretation des Zellabstrichs erschwert. Soll nur eine zytologische Beurteilung erfolgen, kann auf die Verwendung eines Spekulums verzichtet werden, da die hormonabhängigen Epithelveränderungen ebenfalls im Vestibulum auftreten. Nach Spreizen der Rima vulvae wird der Tupfer in Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 41 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang ▶▶Abb. 9.18 Das Spreizspekulum wird geschlossen in kraniodorsale Richtung eingeführt. Das Einführen unter die Klitorisfalte muss auf jeden Fall vermieden werden, da es zu heftigen Abwehrbewegungen führt. ▶▶Abb. 9.19 Das Spreizspekulum wird so weit geöffnet, dass der eingeführte Wattetupfer zur Probenentnahme in direkten Kontakt mit dem dorsalen Vaginaldach gebracht werden kann. ▶▶Abb. 9.20 Der Tupfer wird in 3–4 Bahnen auf einem Objektträger ausgerollt. dorsale Richtung vorgeschoben, mehrfach gedreht und wieder entnommen. Dieses Vorgehen empfiehlt sich bei Hündinnen, die mit Abwehrbewegungen auf das Schieben des Spekulums reagieren. Bei einer Tupferprobenentnahme außerhalb der Läufigkeit kann es sinnvoll sein, den Tupfer mit 0,9 %iger Kochsalzlösung zu befeuchten, damit er besser eingeführt werden kann. Zudem nimmt ein angefeuchteter Tupfer bei trockener Schleimhaut mehr Zellen auf. Die Entnahme ohne Spekulum ist auch dann von Vorteil, wenn Wiederholungsuntersuchungen notwendig sind, deren Entnahme durch den Besitzer erfolgt (▶ S. 25). Färbung Für die Erfordernisse der Praxis hat sich die Hemacolor-Färbung bewährt. Alternativ können auch vorgefertigte Testsimplets eingesetzt werden. Eine weitergehende Differenzierung durch zeitintensivere Färbemethoden wie der Papanicolaou-Shorr-Färbung ist möglich, erfordert jedoch eine rasche Fixation der Zellen. Vorteil dieser Methode ist, dass neben der Morphologie auch das Färbeverhalten der Zellen differenziert beurteilt werden kann. Zellen mit Keratineinlagerung sind azidophil und erscheinen orange bis rot. Ihr Anteil nimmt während des Proöstrus bis zur Ovulation zu. Durchführung der Hemacolor-Färbung (Eosin-­Thiazin-­Färbung, Beispiel: Firma Merk) (▶ Abb. 9.21): 1. 5-maliges Eintauchen des luftgetrockneten Objektträgers in die Fixationslösung 2. Objektträger kurz abtropfen lassen 3. 10-maliges Eintauchen des Objektträgers in Eosin 4. Objektträger kurz abtropfen lassen 5. 10-maliges Eintauchen des Objektträgers in Thiazin 6. Abspülen überschüssiger Färbelösung mit Leitungswasser, dazu wird die Rückseite des Objektträgers unter einen leichten Wasserstahl gehalten (▶ Abb. 9.22). 7. Lufttrocknen Der Zeitaufwand für die Färbung beträgt 3–5 Minuten. Sollen die Objektträger über längere Zeit archiviert werden, empfiehlt sich das Eindeckeln mit Deckgläschen (▶ Abb. 9.23). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 42 9.2 Klinische Untersuchung Eosin Thiazin Werden vorgefertigte farbbeschichtete Objektträger verwendet, wird das Präparat nach einer etwa 2-minütigen Lufttrocknung aus einer Entfernung von 20 cm mit dem Fixationsspray besprüht und für 15 Minuten an der Luft getrocknet. Anschließend wird der überschüssige Farbstoff unter fließendem Wasser abgespült. Nach einer erneuten Lufttrocknung erfolgt die Auswertung. Interpretation ▶▶Abb. 9.21 Als praxistaugliches Schnellfärbeverfahren gilt die Eosin-Thiazin-Färbung. Sie besteht aus der Fixierlösung, der Eosin- und Thiazinlösung. Bei der Lagerung ist zu beachten, dass die Fixierlösung relativ schnell verdampft. Den verschiedenen Zyklusphasen können typische vaginalzytologische Befunde zugeordnet werden. Neben dem Auftreten bestimmter Zelltypen verändert sich die Häufigkeitsverteilung der verschiedenen Zellformen. In ▶ Tab. 9.5 sind die typischen vaginalzytologischen Befunde den einzelnen Zyklusphasen (▶ Abb. 9.24–Abb. 9.28) zugeordnet. Der Ausstrich wird zuerst bei kleiner Vergrößerung (100-fach) beurteilt. Dabei werden die Gleichmäßigkeit der Zellverteilung und der Ausstrichhintergrund erfasst. Zur genaueren Zelldifferenzierung reicht eine 400-fache Vergrößerung. Ausstrich-Interpretation ▶▶Abb. 9.22 Überschüssige Färbelösung wird abgespült. Es muss darauf geachtet werden, dass der Wasserstrahl nur die Seite des Objektträgers trifft, auf der sich keine Zellen befinden. ▶▶Abb. 9.23 Für die längerfristige Archivierung wird das Präparat eingedeckelt. Dazu wird ein Tropfen Deckglasklebemittel in die Mitte des Objektträgers gegeben und das Deckgläschen vorsichtig aufgelegt, damit sich das Klebemittel gleichmäßig verteilt. Es sollten keine Luftblasen zwischen Objektträger und Deckgläschen mehr sichtbar sein. Nach einer Trocknungszeit von 24 Stunden kann das Präparat archiviert werden. Bei der Interpretation des Ausstrichs sollte systematisch vorgegangen werden: ●● Ausstrichhintergrund (klar, schlierig) ●● Homogenität des Zellbilds (homogen = Zellen sehen „gleichartig“ aus; heterogen = verschiedene Zellen) ●● Bestimmung der Art der häufigsten Vaginal­ epithelzellen ●● Bestimmung der Art der zweithäufigsten Vaginalepithelzellen ●● Suche nach und Bestimmung von Zellen, die keine Vaginalepithelzellen sind (polymorphkernige Granulozyten, Erythrozyten) ●● Danach werden folgende Fragen beantwortet: ●● Stimmt die vaginalzytologische Zyklusansprache mit den Angaben aus dem Vorbericht und den klinischen Befunden, ggf. den Ergebnissen einer Hormonprobe, überein? ●● Gibt es Hinweise auf Erkrankungen? ●● Passt der vaginalzytologische Befund zu einer bestimmten Phase des Sexualzyklus? basiswissen.konkret Fixation Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 43 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang ▶▶Abb. 9.24 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin im Proöstrus. Es dominieren Superfizialzellen und Erythrozyten. ▶▶Abb. 9.25 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin im ▶▶Abb. 9.27 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin im ▶▶Abb. 9.26 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin im ▶▶Abb. 9.28 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin Östrus. Es dominieren kernlose Zellen (Schollen). frühen Metöstrus. Das Vorliegen von polymorphkernigen Granulozyten ist nur im frühen Metöstrus typisch. Mit zeitlichem Abstand zur Ovulation nimmt ihre Anzahl ab. In Ausstrichen aus dem mittleren und späten Metöstrus sind sie häufig nicht nachzuweisen. Anöstrus. Es dominieren Parabasalzellen. im Präproöstrus. Diese Zyklusphase ist in der Regel nicht vaginalzytologisch sicher anzusprechen. Verwechslungsgefahr besteht insbesondere mit einem mittleren und späten Metöstrus. Im Ausstrich nimmt die Zellzahl im Vergleich zum Anöstrus zu. Es sind Parabasalzellen, kleine und mittlere Intermediärzellen zu finden. Im Vergleich zum frühen Proöstrus fehlen die Erythrozyten. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 44 9.2 Klinische Untersuchung 45 Zellen Ausstrichhintergrund Bemerkung Präproöstrus (▶ Abb. 9.28) Parabasalzellen kleine und mittlere Intermediärzellen meist klar heterogenes Zellbild; nicht sicher von Anöstrus und spätem Metöstrus abgrenzbar; Es liegen häufig mehr Zellen im Ausstrich vor als im Anöstrus. beginnender Proöstrus Parabasalzellen Intermediärzellen Erythrozyten meist klar Erythrozytenmenge sehr ­individuell häufig sehr unruhiges Zellbild Proöstrus (▶ Abb. 9.24) große Intermediärzellen und Superfizialzellen Erythrozyten vereinzelt Schollen schlierig durch Läufigkeitssekret Bakterien sehr heterogenes Zellbild; einzelne Leukozyten möglich Übergang ­Pröostrus–Östrus Superfizialzellen wenige (keine) Erythrozyten einige Schollen „klärt sich auf“ Bakterien möglich Superfizialzellen überwiegen > 80 % teilweise noch Erythrozyten Östrus (▶ Abb. 9.25) Superfizialzellen Schollen klar Bakterien möglich Einige Hündinnen zeigen auch im Östrus Erythrozyten im Ausstrich ohne negative Folgen für die Fertilität. Östrus ovulationsnah Schollen klar Bakterien möglich Schollen liegen häufig in ­Gruppen zusammen früher Metöstrus (▶ Abb. 9.26) Schollen Superfizialzellen Intermediärzellen polymorphkernige G ­ ranulozyten schlierig durch Zelldetritus Bakterien möglich sehr heterogenes Zellbild; Umschlag des Zellbilds vom Östrus zum Metöstrus innerhalb von 24 Stunden Metöstrus kleine Intermediärzellen und Parabasalzellen polymorphkernige G ­ ranulozyten schlierig im späten Metöstrus klar sehr heterogenes Zellbild; polymorphkernige ­Granulo­zyten nehmen erst zu und sind dann nur noch vereinzelt nachzuweisen Anöstrus (▶ Abb. 9.27) Parabasalzellen wenige Basalzellen klar teilweise nackte Zellkerne nachweisbar Schwierigkeiten bei der Interpretation Neben den zyklusphasenassoziierten Veränderungen müssen individuelle Befunde in der Vaginalzytologie bedacht werden. So lassen sich bei einigen Hündinnen während des gesamten Östrus Erythrozyten nachweisen, ohne dass dies zu einer Störung der Reproduktion führt. Die Sicherheit der Zyklusansprache nimmt zu, wenn die Untersuchung wiederholt durchgeführt wird. Gerade bei einem heterogenen Zellbild ist eine eindeutige Zuordnung anhand einer einmaligen Untersuchung nicht möglich. Die Dauer einer Zyklusphase kann mithilfe der Vaginalzytologie nicht vorausgesagt werden. So müssen zur Bestimmung des optimalen Bedeckungs-/Besamungszeitpunkts (▶ S. 154) weitere diagnostische Verfahren herangezogen werden. Da die Veränderungen des Vaginalepithels östrogenabhängig sind, kann es zu Abweichungen vom physiologischen Zellbild kommen, wenn Ovarerkrankungen vorliegen oder Östrogene aufgenommen wurden (z.B. Östrogenersatzpräparate für Frauen in der Menopause, Antibabypille). Ebenso wird der Befund durch entzündliche Erkrankun- basiswissen.konkret Zyklusphase Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ▶▶Tab. 9.5 Vaginalzytologische Befunde in den Zyklusphasen. 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 46 gen der Geschlechtsorgane beeinflusst (▶ Tab. 9.6, ▶ Abb. 9.29, ▶ Abb. 9.30, ▶ Abb. 9.31). Entnahme der Tupferprobe: ●● Tupferträger mit Wattekopf (z.B. Wattestäbchen WAI-I, Heinz Herenz, Hamburg), die Tupferträger sollten sterilisiert werden, alternativ einzelverpackte sterilisierte Tupfer kaufen ●● Objektträger 76 x 26 mm mit Beschriftungsfeld (z.B. Interessengemeinschaft der Laborfachhändler, Nidderau) ●● Spreizspekulum nach Kilian (z.B. Tierärztebedarf Lehnecke GmbH & Co. KG, Schortens) Färbung und Interpretation: ●● Bleistift zur Beschriftung ●● Schnellfärbelösung Hemacolor (z.B.: Merck, Darmstadt) ●● 3 Färbeküvetten mit Deckel (z.B. Carl Roth GmbH, Karlsruhe) ▶▶Abb. 9.29 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin mit Vaginitis. Differenzialdiagnostisch müssen ein physiologischer Metöstrus und eine offene Pyometra ausgeschlossen werden. Zellen: viele polymorphkernige Granulozyten. ▶▶Tab. 9.6 Typische vaginalzytologische Veränderungen bei Gynäkopathien. Gynäkopathie vaginalzytologischer Befund östrogen­ produzierende ­Ovarialzysten oder ­Ovartumoren ●● Superfizialzellen und/oder Schollen ●● Erythrozyten ●● Bild gleicht dem Östrus/­ Proöstrus Vaginitis ●● polymorphkernige Granulozyten ●● Intermediär- und Parabasalzellen ●● Bild gleicht dem Metöstrus offene Pyometra ●● polymorphkernige Granulozyten ●● Intermediär- und Parabasalzellen ●● Zelldetritus ●● Erythrozyten möglich offene Pyometra und östrogenproduzierende Ovarialzysten ●● polymorphkernige Granulozyten ●● Superfizialzellen und/oder Schollen ●● Erythrozyten ●● Zelldetritus Sticker-Tumor ●● polymorphkernige Granulozyten ●● Erythrozyten ●● polymorphe Tumorzellen mit Mitosefiguren ●● Zelldetritus ▶▶Abb. 9.30 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin mit östrogenproduzierendem Granulosazelltumor. Differenzialdiagnostisch muss ein physiologischer Östrus ausgeschlossen werden. Zellen: Superfizialzellen und Schollen. ▶▶Abb. 9.31 Exfoliative Vaginalzytologie einer Hündin mit offener Pyometra. Die Menge polymorphkerniger Granulozyten ist so hoch, dass ein physiologischer Metöstrus sicher ausgeschlossen werden kann. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Benötigte Materialien 9.2 Klinische Untersuchung Alternativ können vorgefertigte farbbeschichtete Objektträger (z.B. Testsimplets, Waldeck GmbH & Co. KG, Karlsruhe) verwendet werden. In diesem Fall ist keine Färbelösung notwendig. Bei Nutzung vorgefertigter Objektträger wird ein Fixationsspray benötigt (z.B. Merckofix-Spray, Merck, Darmstadt). Vaginoskopie Zur visuellen Beurteilung des Vestibulovaginalkanals finden Röhrenspekula und Endoskope Verwendung. Vor der Untersuchung wird die Länge des Vaginalkanals abgeschätzt, der auf Höhe der letzten Lendenwirbel blind endet. Die Hündin wird wie zur Entnahme einer Tupferprobe vor- bereitet (▶ S. 40). Das Röhrenspekulum wird unter warmem fließendem Wasser temperiert. Im Metöstrus und Anöstrus kann zur Erhöhung der Gleitfähigkeit etwas Gleitgel verwendet werden. Zeigen die Hündinnen starke Abwehrbewegungen, können diese durch das Einbringen eines Oberflächenanästhetikums auf die Vaginalschleimhaut häufig reduziert werden. Im Proöstrus und Östrus sollte kein Gleitgel genutzt werden, da der leichte Widerstand beim Vorschieben in der Nähe des Deckzeitpunkts (die Schleimhaut ist trocken und pappig) ein wichtiges Diagnosekriterium darstellt. Zudem kann nach Einbringen von Gleitgel in den Vaginalkanal keine aussagekräftige exfoliative Vaginalzytologie mehr entnommen werden. Das Einführen des Röhrenspekulums mit Obturator erfolgt in dorsaler Richtung unter Schonung der Klitorisfalte (▶ Abb. 9.32). Auf Höhe des Arcus ischiadicus wird das Vaginoskop in die Horizontale gekippt und vorsichtig unter leicht drehenden Bewegungen nach kranial geschoben, bis ein Widerstand spürbar wird. Der Obturator wird entfernt, beim Zurückziehen wird die Schleimhaut beurteilt (▶ Tab. 9.7). ▶▶Tab. 9.7 Typische vaginoskopische Befunde in den Zyklusphasen. Zyklusphase Vaginalschleimhaut Bemerkung Proöstrus ●● rosarot, feucht, in Längsfalten gelegt ●● serosanguides Sekret Durch die zunehmende Ödematisierung legt sich die Schleimhaut in Längsfalten. Östrus ●● trocken bis pappig, Längsund Querfalten ●● weniger bis kein Läufigkeitssekret Die zurückgehende Ödematisierung führt zu einer Verstärkung der Faltenbildungen, durch das Vorhandensein von Längs- und Querfalten entsteht eine typische Felderung (Kopfsteinpflastermuster). Das Vorschieben des Spekulums ist schwerer als im Proöstrus. Teilweise wird der Duldungsreflex ausgelöst. früher Metöstrus ●● feucht, gerötet, leichte Längsfalten ●● teilweise seröses, gelbliches Sekret – Metöstrus ●● blass, feucht, leichte Längsfalten Anöstrus ●● feucht bis trocken ●● kein Unterschied zum Metöstrus Die Schleimhaut ist sehr empfindlich gegenüber ­Verletzungen. Auf die Verwendung von etwas Gleitgel sollte nicht verzichtet werden. basiswissen.konkret ●● handelsübliches Lichtmikroskop Archivierung: ●● Deckgläschen (z.B. 24 x 50 mm, Carl Roth GmbH, Karlsruhe) ●● Deckglasklebemittel (z.B. Roti-Histokitt, Carl Roth GmbH, Karlsruhe) ●● Kasten zur Archivierung der Präparate (z.B. Aufbewahrungskästen für Standard-Objektträger mit Indexkarte, Carl Roth GmbH, Karlsruhe) Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 47 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 48 ▶▶Abb. 9.32 Das Einführen eines Röhrenspekulums erfolgt in kraniodorsale Richtung. Die Länge des Vaginoskops ist so zu wählen, dass auch der kraniale Bereich der Vagina eingesehen werden kann. Es ist daran zu denken, dass sich der Vaginalkanal bis auf Höhe der letzten Lendenwirbel ausstreckt. Digitale vaginale Untersuchung Bei Verdacht auf Stenosen und Zubildungen im kaudalen Vestibulovaginalkanal kann bei ausreichender Größe der Hündin durch die digitale Palpation das Ausmaß der Verengung und einer Zubildung sowie deren Konsistenz abgeschätzt werden. Hierzu werden Einmalhandschuhe getragen und der untersuchende Finger mit Gleitgel benetzt. Die digitale vaginale Untersuchung kann die Vagino­ skopie nicht ersetzen, da durch die Länge des Vestibulovaginalkanals nur die kaudalen Abschnitte durch die Exploration beurteilt werden können. 9.3 Weiterführende Untersuchungen In Abhängigkeit von der Leitsymptomatik und den Befunden der gynäkologischen Untersuchung kann es notwendig sein, weiterführende Untersuchungen durchzuführen. 9.3.1 Bildgebende Verfahren Endoskopie Der Einsatz der Endoskopie im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung erfolgt als Vaginoendoskopie und als Laparoskopie. Der Vorteil von Endoskopen gegenüber Röhrenspekula besteht darin, dass die Befunde dem Besitzer durch den Anschluss eines Bildschirms und eines Speichermediums gezeigt werden können und eine Dokumentation möglich ist. Weiterhin lassen sich die engen kranialen Bereiche der Vagina gut beurteilen. Zudem kann mit geeigneten Instrumenten eine intrauterine, transzervikale Besamung und die Entnahme von Proben unter Sichtkontrolle durchgeführt werden. Die Anforderungen an ein Endoskop zur Vaginoendoskopie sind: ●● starres Endoskop mit Kaltlichtquelle ●● Durchmesser des Endoskopschafts zwischen 2 und 7 mm entsprechend der Größe des Hundes, als Universaldurchmesser haben sich 5 mm bewährt ●● Länge von mindestens 25 cm, um auch bei großen Hündinnen eine ausreichende Untersuchungstiefe zu erreichen Die Vorbereitung der Hündin und das Einführen des Endoskops erfolgt wie bei der Vaginoskopie beschrieben. Nach Insufflation von Luft wird der Vestibulovaginalkanal beurteilt (▶ Abb. 9.33). Laparoskopie Die Notwendigkeit einer Laparoskopie im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung ist nur selten gegeben. Sie kann dazu dienen, abzuklären, ob eine Hündin kastriert ist oder nicht. Die Untersuchung erfolgt unter Allgemeinanästhesie nach Herstellung eines Pneumoperitoneums (10–12 mmHg). Die Feststellung, ob eine Gebärmutter vorhanden ist, bereitet in der Regel keine Schwierigkeiten. Zur Darstellung der Ovarien werden die Uterushörner vorsichtig mit einer Fasszange fixiert und angespannt. In der Regel kann das Ovar nicht direkt visualisiert werden, da es in der Bursa ovarica in einen Fettkörper eingebettet ist. Röntgen Seit der Einführung der Sonografie haben die Indikationen für eine Röntgenuntersuchung in der Kleintiergynäkologie abgenommen. Im Rahmen der Metastasensuche bei Hündinnen mit Mammatumoren (▶ S. 136), bei der Abklärung von un- Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Vaginoendoskopie 9.3 Weiterführende Untersuchungen Richtung vorgeschoben (links) und nach Insufflation von Luft der Vestibulovaginalkanal beurteilt (rechts). klaren abdominalen Befunden (Verdacht auf Uterus- und Ovartumoren) und zum Zählen der Feten nach dem 45. Tag der Gravidität ist das Röntgen jedoch unverzichtbar. Sonografie Die Indikationen für eine sonografische Untersuchung sind: ●● Trächtigkeitsdiagnose (▶ S. 60) ●● Diagnostik von Uterus- und Ovarerkrankungen ●● in Spezialfällen die Bestimmung des Ovulationszeitpunkts (▶ S. 51) Bewährt haben sich Schallköpfe mit einer Frequenz von 7,5 MHz. Zur Untersuchung der Ovarien sind Schallköpfe mit kleiner Auflagefläche zu verwenden. In Abhängigkeit von der apparativen Ausstattung, der Übung des Untersuchers und dem Zustand der Hündin (Abwehrbewegungen, Adipositas) ist es gut möglich, dass die Darstellung der unveränderten Geschlechtsorgane nicht gelingt. Grundsätzlich sollte neben den Geschlechtsorganen die Harnblase sonografisch auf Entzündungsanzeichen und Konkremente kontrolliert werden. Darstellung der unveränderten Gebärmutter Die unveränderte Gebärmutter kann meist nur unsicher visualisiert werden. Dies gilt insbesondere für juvenile Hündinnen und außerhalb der Läufigkeit. Durch steigende Östrogenkonzentrationen ▶▶Abb. 9.34 Lagerung der Hündin zur sonografischen Beurteilung des Uterus in Rückenlage. im Proöstrus nimmt der Durchmesser der Gebärmutter zu, sodass in dieser Zyklusphase die Darstellung häufiger gelingt. Auch führen vergangene Trächtigkeiten zu einer Zunahme der Organgröße. Zur Untersuchung wird die Hündin in Rückenlage verbracht (▶ Abb. 9.34). Der Bauch sollte bis zum Nabel geschoren werden. Als Leitstruktur dient die Harnblase in der Medianen kranial des Schambeinrands. Von dort ausgehend wird im Querschnitt das kaudale Abdomen systematisch basiswissen.konkret ▶▶Abb. 9.33 Vaginoendoskopie bei einer Hündin: Wie ein Röhrenvaginoskop wird das Endoskop zuerst in kraniodorsale Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 49 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 50 Darstellung der veränderten Gebärmutter Eine Endometritis ohne Ansammlung von Flüssigkeit im Uteruslumen ist nicht sicher sonografisch zu identifizieren. Als Hinweis können ein inhomogenes Bild und eine Zunahme der Reflexdichte des Gewebes gewertet werden. Glandulär-zystische Veränderungen zeigen sich durch echofreie rundliche Bezirke. Differenzialdiagnostisch sind Blutgefäße auszuschließen. Erkrankungen, die mit einer Füllung des Uteruslumens verbunden sind (▶ Tab. 9.8), lassen sich gut sonografisch darstellen (▶ Abb. 9.36). Entsprechend der Art der Füllung stellt sich die Flüssigkeit echofrei bis echogen dar. Bereiche un- terschiedlicher Echogenität können nebeneinander auftreten. Auch kann der Umfang des Organs an verschiedenen Lokalisationen stark variieren. !! Eine sichere Zuordnung vom sonografi­ schen Bild zur Art der Uterusfüllung ist nicht möglich. ▶▶Tab. 9.8 Erkrankungen, die mit einer Flüssigkeitsfüllung der Gebärmutter verbunden sind. Erkrankung Bemerkung Pyometra (▶ S. 104) ●● Eiter im Gebärmutterlumen ●● tritt als offene (= mit Eiteraustritt aus der geöffneten Zervix) und geschlossene Form (= mit geschlossener Zervix) auf ●● häufigste Uteropathie der Hündin Hämometra (▶ S. 106) ●● Blutansammlung im Uteruslumen ●● selten, nachgewiesen im Zusammenhang mit erworbenen Gerinnungsstörungen Hydro­ metra, Mukometra (▶ S. 106) ●● Ansammlung von steriler Flüssigkeit von serösem bis mukösem Charakter im Uteruslumen ●● selten, häufiger nach wiederholter Läufigkeitsunterdrückung mit Gestagenen H H 1 2 3 ▶▶Abb. 9.36 Sonografische Darstellung einer mit Eiter gefüll▶▶Abb. 9.35 Sonografische Darstellung eines Quer- schnitts durch den Corpus einer unveränderten Gebärmutter bei einer ingraviden Hündin. Ohne viel Übung gelingt die sichere sonografische Ansprache der unveränderten Gebärmutter häufig nicht. H = gefüllte Harnblase, Pfeil = Querschnitt durch das Corpus uteri. ten Gebärmutter bei einer Hündin mit einer Pyometra. Neben der Uterusfüllung (1, 2, 3) sollte darauf geachtet werden, ob sich freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle nachweisen lässt. Ist dies der Fall, ist das als Hinweis auf das Vorliegen einer durchbrochenen Pyometra zu werten. Im vorliegenden Bild ist neben den gefüllten Uterusschlingen die Harnblase (H) zu sehen. Aufgrund der Rückenlagerung der Hündin befindet sich die Harnblase schallkopfnah (= im oberen Bildbereich). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. abgefahren. Bei gefüllter Harnblase ist die Darstellung des Gebärmutterkörpers erleichtert. Er liegt zwischen Blase und Rektum, teilweise auch lateral der Harnblase. Der Querschnitt des Corpus ist rund bis oval (▶ Abb. 9.35). Ein Lumen ist nicht zu identifizieren. Das Organ stellt sich feinkörnig mit mittlerer Echogenität dar. Ausgehend vom Corpus wird versucht, das Organ nach kranial zu verfolgen. Während die Bifurkation in der Regel noch zu finden ist, verlieren sich die Gebärmutterhörner in ihrem Verlauf zu den Nieren. Die Darstellung der Bifurkation ist auf jeden Fall notwendig, um das Organ sicher zu identifizieren. Ausgehend vom kaudalen Pol der Nieren wird versucht, die Uterushörner aufzufinden. Differenzialdiagnostisch sind Dünndarmquerschnitte abzugrenzen. 9.3 Weiterführende Untersuchungen 51 Darstellung der unveränderten Ovarien Zur Visualisierung der Ovarien ist mehr Übung notwendig als für die Untersuchung der Gebärmutter. Die Hündin wird in Seitenlage verbracht, die Haut über dem Rippenbogen gespannt, ohne Abwehrbewegungen der Hündin zu provozieren, und der Schallkopf wird unterhalb des Rippenbogens aufgesetzt (▶ Abb. 9.37). Es empfiehlt sich, aufgrund der kaudaleren Lage des linken Ovars, die Untersuchung mit der linken Körperseite zu beginnen. Ein Scheren der Haare ist in der Regel nicht notwendig. Als Leitstruktur wird der kaudale Nierenpol aufgesucht. Die Ovarien befinden sich kaudal, kaudoventral bis kaudolateral der Nieren (▶ Abb. 9.38). Sie haben eine im Vergleich zur Umgebung echoärmere Struktur. Zur Identifizierung sollte die Organdar- O ▶▶Abb. 9.38 Sonografische Darstellung eines Eierstocks (O) im Anöstrus bei einer Hündin. Als Leitstruktur ist die Niere (N) im rechten Bildteil deutlich zu sehen. stellung im Längsschnitt gewählt werden, da der Querschnitt wenig charakteristisch ist. Follikel stellen sich als echofreie runde bis ovale Gebilde dar, die die Oberfläche der Eierstöcke nicht überragen. Die Umwandlung vom Follikel zum Gelbkörper ist fließend. Die Gelbkörper nehmen an Größe zu, wodurch die Ovaroberfläche höckerig erscheint. Häufig lässt sich in den ersten Tagen des Metöstrus noch ein echoarmes Lumen nachweisen, später nehmen die Gelbkörper eine kompakte Struktur an. Sonografische Bestimmung des Ovulationszeitpunkts Aufgrund der großen Ähnlichkeit präovulatorischer Follikel und postovulatorischer junger Gelbkörper kann diese Methode nur in Form von Wiederholungsuntersuchungen eingesetzt werden. Während des Ovulationsprozesses nimmt die Echogenität der Follikel zu. Um diese Veränderungen in ihrer Dynamik darstellen zu können, ist eine Untersuchungsfrequenz von 12 Stunden notwendig, die mit dem Nachweis des präovulatorischen Progesteronanstiegs beginnen sollte. Darstellung der veränderten Ovarien ▶▶Abb. 9.37 Lagerung der Hündin zur sonografischen Beurteilung der Ovarien. Pathologische Befunde stellen Veränderungen der Echogenität und der Größe dar. Differenzialdiagnostisch sind zykluskonforme ovarielle Funktionsgebilde abzugrenzen (▶ Tab. 9.9). Mit zunehmender Größe des erkrankten Ovars kommt es zu einer Veränderung der Lage in der Bauchhöhle. Eine Zuordnung kann, wenn überhaupt, nur durch das Röntgen erfolgen. basiswissen.konkret N Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Differenzialdiagnostisch sind die gefüllte Harnblase und Flüssigkeitsansammlungen im Darm abzugrenzen. Hündinnen mit Gebärmuttererkrankungen, die mit einer Füllung des Lumens einhergehen, nehmen ungern die Rückenlage ein. Daher empfiehlt es sich bei Patientinnen mit Verdacht auf diese Erkrankung, die Untersuchung in Seitenlage vorzunehmen und nur bei negativem Befund erneut in Rückenlage zu untersuchen. Das sonografische Bild von Uterustumoren ist sehr variabel. Da sie meist lange Zeit keine klinischen Symptome verursachen, besitzen sie häufig eine erhebliche Größe zum Zeitpunkt der Diagnose und können nicht sicher sonografisch abgegrenzt und zugeordnet werden. Hier leistet das Abdominalröntgen wertvolle Dienste. 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 52 Diagnose weitergehende Untersuchungen/ Bemerkung Ovarialzysten (▶ S. 148) ●● sehr variable Größe ●● können gleiches klinisches Bild verursachen wie Follikel, wenn sie Östrogene produzieren ●● Zyklusanamnese Ovartumor (▶ S. 150) ●● sehr variable Größe Follikel ●● nur physiologisch im Proöstrus/ Östrus ●● Anamnese, Vaginalzytologie, Vaginoskopie Gelbkörper ●● nur physiologisch im frühen Metöstrus ●● Anamnese, Vaginalzytologie, Vaginoskopie 9.3.2 Labordiagnostik Mikrobiologische Untersuchung Zur Diagnostik stehen die Untersuchung von Serumproben auf Antikörper gegen Infektionserreger und die Untersuchung von Tupferproben (▶ S. 53) zum direkten Keimnachweis zur Verfügung. Serologie Der Nachweis von Antikörpern dient zur Abklärung von Trächtigkeitsstörungen. Obwohl eine Reihe von Erregern zur Resorption und zum Abort führen kann, spielt unter den Bedingungen in Deutschland derzeit nur das canine Herpesvirus in diesem Zusammenhang eine Rolle. In seltenen Fällen kann es sinnvoll sein, auf das Vorliegen von Antikörpern gegen Brucella canis testen zu lassen. aa Canines Herpesvirus (CHV-1) Die Infektion mit caninen Herpesviren ist weit verbreitet. Eigenschaften des caninen Herpesvirus sind: ●● Bedeutung als Verursacher von Aborten und dem infektiösen Welpensterben ●● weltweite Verbreitung ●● Virus kann mit allen Körperflüssigkeiten ausgeschieden werden, es gibt viele Möglichkeiten der Übertragung ●● Übertragung meist durch direkten Kontakt (Belecken, Bedeckung, ...) ●● adulte Tiere zeigen meist keine Symptome, scheiden das Virus jedoch aus ●● meist entwickelt sich eine latente Infektion, die reaktiviert werden kann ●● der Antikörpertiter nach einer Infektion bleibt etwa 2 Monate konstant hoch und fällt dann langsam ab Eine Unterscheidung zwischen einem Impftiter und Antikörperbildung aufgrund einer Feldinfektion ist nicht möglich. Daher ist die Entnahme von Serumproben nur bei nicht geimpften Tieren sinnvoll, bzw. wenn die Impfung mindestens 4 Monate zurückliegt. Ein negatives Testergebnis schließt eine Infektion nicht aus, da die Titer häufig unter die Nachweisgrenze abfallen und erst bei Reaktivierung des Virus oder Neuinfektion wieder ansteigen. Bei einem positiven Testergebnis ist von einer latenten Infektion mit lebenslanger Persistenz auszugehen. In der Regel verursacht eine Herpesvirusinfektion bei einer Hündin nur einmal Fruchtbarkeitsstörungen. Es besteht folglich kein Grund, eine seropositive Hündin aus der Zucht zu nehmen. Im Rahmen der Virämie kommt es zu Nekrosen und Gefäßschädigungen in der Plazenta, die zu einem Abbruch der Trächtigkeit führen können. Daneben ist die Infektion der Welpen intra partum oder kurz nach der Geburt von Bedeutung. Die Infektion führt bei der Hündin zur Immunität, die in der Regel trotz Persistenz des Erregers vor einer Virusausscheidung schützt. Das Restrisiko erneuter virusbedingter Fruchtbarkeitsstörungen kann durch die Impfung mit einer Subunit-Vakzine noch weiter minimiert werden. Um einen Zusammenhang zwischen Fruchtbarkeitsstörung und Herpesvirusinfektion herstellen zu können, muss eine gepaarte Serumprobe im Abstand von 4 Wochen entnommen werden. Erst wenn sich ein signifikanter Titeranstieg nachweisen lässt, der im zeitlichen Zusammenhang mit der Störung steht, ist ein kausaler Zusammenhang wahrscheinlich. Bei Aborten gilt der Virusnachweis im abortierten Fetus als beweisend für einen kausalen Zusammenhang zwischen Herpesinfektion und Trächtigkeitsabbruch. aa Brucella canis Bisher hat die Infektion mit Brucella canis in Deutschland keine Bedeutung, während der Erreger in Nord- und Südamerika, Japan sowie in England regelmäßig nachgewiesen wird. Eigenschaften von Brucella canis sind: Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ▶▶Tab. 9.9 Differenzialdiagnosen echofreier Gebilde auf den Ovarien. 9.3 Weiterführende Untersuchungen Im Gegensatz zum caninen Herpesvirus führt eine Brucelleninfektion wiederholt zu Fruchtbarkeitsstörungen. Zwischen 2 gestörten Trächtigkeiten kann dabei die Geburt eines gesunden Wurfes liegen. Seropositive Tiere sollten daher unbedingt aus der Zucht genommen werden. Eine Untersuchung auf Antikörper gegen diesen Erreger ist sinnvoll bei: ●● Hündinnen, die aus Ländern importiert wurden, in denen der Erreger eine Rolle spielt ●● Bedeckungen und Ausstellungsbesuchen in diesen Ländern ●● wiederholten Aborten ●● einem seuchenartigen Abortgeschehen in Zwingern 8–12 Wochen nach der Infektion sind Antikörper nachweisbar. Die Serumprobe sollte gekühlt – nicht gefroren – innerhalb von 24 Stunden nach der Entnahme in der Untersuchungsstelle ankommen. Ein Problem bereitet die relativ hohe Anzahl falsch positiver Testergebnisse, sodass bei positivem Resultat eine Verifizierung notwendig ist. Hunde, die aus gefährdeten Gebieten stammen, sollten in 2 Serumproben, die im Abstand von 6 Wochen entnommen werden, negativ sein, bevor sie in Zuchtgruppen integriert werden. Mikrobiologische Untersuchung von Tupferproben Bei Hündinnen mit Vestibulovaginitis (▶ S. 107) ist es sinnvoll, durch eine mikrobiologische Untersuchung die beteiligten Mikroorganismen zu isolieren und ein Antibiogramm anfertigen zu lassen. Zudem hat es sich im Rahmen der Untersuchung von Zuchthündinnen vor dem Deckeinsatz einge- bürgert, Vaginaltupfer zur Bakterienkultivierung zu entnehmen. Teilweise wird dies vom Deckrüdenbesitzer verlangt. Dies ist vom medizinischen Standpunkt aus kritisch zu sehen, da nicht feststeht, bei welchem mikrobiologischen Befund eine Behandlung erfolgen sollte. Die zunehmende Verbreitung der prophylaktischen Antibiotikagabe vor der Bedeckung birgt in sich die Gefahr der Resistenzbildung. Zudem scheint es aus epidemiologischen Gesichtspunkten sinnvoller, den Zuchtrüden mikrobiologisch zu überwachen als die Zuchthündin. Weiterhin wird diese Untersuchung zur Abklärung von Trächtigkeitsstörungen (▶ S. 98) durchgeführt. Schwierigkeiten mit der Interpretation der Ergebnisse ergeben sich, weil ●● der Vestibulovaginalkanal in der Regel nicht steril ist und eine physiologische bakterielle Mikroflora aufweist, ●● die physiologische Mikroflora teilweise aus fakultativ pathogenen Erregern besteht und ●● die Entnahme der Probe zur mikrobiologischen Untersuchung in der Regel zu einem Zeitpunkt erfolgt, zu dem das befürchtete Ereignis (Absterben der Konzepti) noch nicht (mikrobiologische Untersuchung im Rahmen der Deckzeitpunktbestimmung, ▶ S. 154) oder vor längerer Zeit (Hündin wird als ingravid nach einer Bedeckung diagnostiziert) stattgefunden hat, sodass ein kausaler Zusammenhang kaum nachzuweisen ist. aa Physiologische Keimbesiedlung der Genitalorgane Der Genitaltrakt der Hündin weist bis zur Zervix regelmäßig eine Besiedlung mit aeroben und anaeroben Bakterien auf. Es ist meist eine Mischflora mit 2–4 verschiedenen Keimarten nachzuweisen. Teilweise findet sich sogar im Cavum uteri der ingraviden Hündin eine temporäre, geringgradige Besiedlung. Die Quantität der Besiedlung nimmt vom Vestibulum bis zur kranialen Vagina ab, wohingegen keine Verschiebung im Artenspektrum beobachtet werden kann. Grundsätzlich kommt es zu einer Zunahme des Keimgehalts in der Läufigkeit und einer Reduktion während des Metöstrus und des Anöstrus. Die Vermehrung im Proöstrus und Östrus erklärt sich aus den verbesserten Lebensbedingungen für viele Bakterien aufgrund des serosanguiden Läufigkeitssekrets. Der intravaginale basiswissen.konkret ●● gramnegatives Bakterium ●● verursacht sehr unterschiedliche Fruchtbarkeitsstörungen: embryonale Resorption, Abort; beim Rüden: Entzündungen und Atrophie von Hoden und Nebenhoden ●● häufig scheiden adulte Tiere den Erreger aus, ohne Krankheitssymptome zu zeigen ●● nach Infektion teilweise jahrelange Ausscheidung des Erregers mit Körpersekreten ●● auch durch längere antibiotische Therapie kann der Erreger nicht sicher aus der Hündin eliminiert werden ●● betroffene Hündinnen stellen eine Ansteckquelle für Artgenossen dar Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 53 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 54 Probenentnahme Proben sollten grundsätzlich mit einem sterilen Tupferträger aus der kranialen Vagina entnommen werden. Es ist sinnvoll, gleichzeitig eine exfoliative Vaginalzytologie (▶ S. 36) zu entnehmen. Nach dem Ausrollen auf einem sterilen Objektträger wird der Tupfer in ein geeignetes Transportmedium überführt und sollte möglichst schnell der bakteriologischen Untersuchung zugeführt werden. Mit zunehmender Transportdauer verschiebt sich das kulturelle Bakterienwachstum von geringgradig zu hochgradig, sodass dieser Parameter nicht mehr diagnostisch genutzt werden kann. Bei Verwendung eines geeigneten Mikroskops lassen sich in der exfoliativen Vaginalzytologie Bakterien lichtmikroskopisch darstellen. Es besteht jedoch kein Zusammenhang zwischen lichtmikroskopischer Darstellbarkeit von Bakterien und dem Ergebnis der bakteriologischen Untersuchung. Interpretationshilfen Da es sich bei den Bakterienarten im kaudalen Genitale der Hündin um fakultativ pathogene Keime handelt, ist eine Interpretation der Ergebnisse ohne anamnestische Angaben und klinische Be- funde in der Regel nicht möglich. Als pathologisch zu werten ist der Nachweis eines hochgradigen Keimwachstums, insbesondere in der Monokultur, im Zusammenhang mit: ●● vaginalem Ausfluss ●● eitrigem Vaginalsekret ●● Nachweis von Leukozyten in der exfoliativen Vaginalzytologie außerhalb des frühen Metöstrus Zudem hat es sich eingebürgert, bei Hündinnen mit Störungen der Fortpflanzungsfunktion („Hündin ist schon 2-mal leer geblieben“) und einem entsprechenden bakteriologischen Ergebnis eine Behandlung einzuleiten. Hämatologie In der Regel ist die Anfertigung eines Differenzialblutbilds im Rahmen der gynäkologischen Untersuchung bei einer gesunden Patientin nicht notwendig. Indikationen für eine Überprüfung des Blutbilds ergeben sich bei auffälligen Befunden der Allgemeinuntersuchung oder beim Vorliegen von Gynäkopathien, die zu Störungen des Gesamt­ organismus führen können. Dies sind in erster Linie: ●● Pyometra (▶ S. 104) ●● endokrin aktive Ovarialzysten (▶ S. 148) und -tumoren (▶ S. 150) Freie Östrogene besitzen eine myelotoxische Wirkung (▶ S. 174), die eine Panzytopenie bedingen kann. Zuerst stellt sich eine Thrombozytopenie ein. Die Konzentrationsveränderung der Leukozyten ist in Abhängigkeit zur Dauer des Hyperöstrogenismus variabel. Weiterhin sollte grundsätzlich ein Differenzialblutbild vor einer Operation angefertigt werden. !! Um Fehlinterpretationen zu vermeiden, muss bedacht werden, dass sich bei der trächtigen Hündin ab dem 30. Tag der Gra­ vidität eine normochrome, normozytäre Anämie entwickelt, deren Ausprägung bis zur Geburt zunimmt. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. pH-Wert ist alkalisch, weshalb Pilzinfektionen bei der Hündin keine Rolle spielen. Nach einer mehrtägigen antibiotischen Behandlung kann die Untersuchung von Vaginaltupfern steril ausfallen. Wenige Tage nach Ende der Therapie sind jedoch wieder Bakterien nachweisbar. Die Keimfreiheit durch „Therapie“ ist also immer nur temporär. Am häufigsten lassen sich Staphylococcus aureus und intermedius, α-hämolysierende Streptokokken, Escherichia coli, β- und γ-hämolysierende Streptokokken, Pasteurella multocida und Escherichia coli var. haemolytica nachweisen. Werden entsprechende Untersuchungsmethoden eingesetzt, können auch Chlamydien, Mykoplasmen und anaerobe Bakterien gefunden werden. In mehreren Studien ließ sich kein Unterschied in der Nachweishäufigkeit zwischen Hündinnen mit ungestörter und gestörter Fertilität aufzeigen, sodass die Bakterienflora der Hündin als fakultativ pathogen bezeichnet wird. Die Zusammensetzung der Bakterienflora entspricht der Besiedlung der Urethra des Rüden und der Präputialhöhle, bis auf den Unterschied, dass beim männlichen Tier in der Regel seltener der Nachweis von Escherichia coli und Escherichia coli var. haemolytica gelingt. 9.3 Weiterführende Untersuchungen 55 beantworten ist, spezifisch? Beispiel: Progesteron ist zwar für die Aufrechterhaltung der Gravidität essenziell, doch werden „gleiche“ Konzentrationen im Metöstrus bei einer ingraviden Hündin gemessen. Dagegen ist Relaxin aufgrund seiner plazentären Synthese trächtigkeitsspezifisch, was jedoch erst ab dem 25. Tag nach der Konzeption sicher ausgenutzt werden kann. ●● Wie ist der physiologische Verlauf der Hor­ monkonzentration (▶ Tab. 9.10)? Der Progesteronwert fällt um den 30.–35. Tag nach der Ovulation auch während der Trächtigkeit ab. Dies darf nicht mit einem Hypoluteoidismus (▶ S. 97) verwechselt werden. ●● Wie wird die Hormonkonzentration durch die Lagerung bis zur Bestimmung beein­ flusst? Progesteron und Östradiol-17β sind in einer Plasma- oder Serumprobe relativ stabil. Das Peptidhormon Relaxin reagiert auf die Lagerung sensibel (▶ S. 60). Vorschriften zur Lagerungsdauer und -temperatur müssen eingehalten werden, um aussagekräftige Ergebnisse zu erhalten. ●● Ist der peripher messbare Hormonwert aus­ sagekräftig? Insbesondere bei den sexualsteroidabhängigen Dermatopathien ist es die lokale Hormonkonzentration, die zu Haut- und Haarveränderungen führt. Die Bestimmung der peripheren Werte führt in der Regel nicht zur Diagnose. ●● Welche Messmethode sollte eingesetzt werden? Während es für Östrogene nur laborgebundene Methoden gibt, stehen zur Bestimmung von LH, Relaxin und Progesteron semiquantitative Schnelltests zur Verfügung, die in der Praxis durchgeführt werden können. In Abhängigkeit zum verwendeten Messverfahren können sich zwischen verschiedenen Laboren Unterschiede ergeben, sodass am besten laborspezifische Grenzwerte erfragt werden sollten. Hormonbestimmung Östrogen !! Eine Östrogenbestimmung ist nur selten sinnvoll, da erhöhte Werte durch die ex­ foliative Vaginalzytologie erfasst werden können (▶ S. 10). Zeigen sich in der exfoliativen Vaginalzytologie (▶ S. 36) große Intermediärzellen, Superfizialzellen oder Schollen, so liegen Östrogenkonzentrationen über dem Basalwert vor (▶ S. 15 , ▶ Tab. 9.5). Eine labordiagnostische Überprüfung ist nur bei Unsicherheiten in der Interpretation des Zellbilds notwendig. ▶▶Tab. 9.10 Referenzwerte für die Hormone Östradiol-17β und Progesteron in den verschiedenen Zyklusphasen. Hormon Östradiol-17β Progesteron Proöstrus ●● Anstieg bis auf 90 pg/ml ●● am Übergang zum Östrus Abfall auf Basalwerte ●● unter 1,5 ng/ml ●● am Übergang zum Östrus Anstieg Östrus ●● Basalwerte unter 15 pg/ml ●● Anstieg auf Werte über 4 ng/ml bis zu 20 ng/ml Metöstrus ●● Basalwerte unter 15 pg/ml ●● Anstieg auf Werte über 90 ng/ml möglich bis zum 30. Tag nach LH-Peak, dann langsamer Abfall Anöstrus ●● Basalwerte unter 15 pg/ml ●● Basalwerte < 1,5 ng/ml basiswissen.konkret Grundsätzlich ist zwischen der einfachen Hormonbestimmung, in deren Rahmen einer nicht manipulierten Hündin eine Serum- oder Plasmaprobe entnommen wird, und einem Stimulationstest zur Anregung der Synthese einer Hormonbildungsstätte zu unterscheiden. Vor Einleitung einer endokrinologischen Untersuchung sollten folgende Fragen beantwortet werden: ●● Ist das Hormon für die Fragestellung, die zu Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Endokrinologie 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 56 Progesteron !! Eine Progesteronbestimmung ist bei jeder Hündin sinnvoll, die wegen Anöstrie vorge­ stellt wird (▶ S. 77). Auch bei anöstrischem Zellbild kann sich die Hündin noch in der Phase des Metöstrus befinden. Dies ist durch eine entsprechende Hormonprobe abzuklären. Konzentrationen über 1,5 ng/ml Progesteron sprechen für die Zyklusphase des späten Metöstrus. Außerdem werden erhöhte Werte im Zusammenhang mit Lutealzysten gefunden. Eine über dem Basalniveau liegende Progesteronkonzentration spricht für das Vorhandensein von endokrin aktivem Ovargewebe. Relaxin !! Eine Relaxinbestimmung ist nach dem 25. Tag nach der letzten Bedeckung zur Trächtigkeitsdiagnostik sinnvoll (▶ S. 12). LH- und FSH-Bestimmung !! Eine Bestimmung von LH und FSH ist zur Unterscheidung einer kastrierten von einer nicht kastrierten Hündin sinnvoll (▶ S. 163). Durch Entfernung der Eierstöcke fällt die negative Rückkopplung der ovariellen Sexualsteroide auf die Ausschüttung von LH und FSH weg, sodass beide Gonadotropine nach einer Kastration in deutlich höheren Konzentrationen vorliegen als vor dem Eingriff (▶ S. 9). Die LH-Bestimmung kann über einen praxistauglichen Schnelltest erfolgen. Stimulationstest Ovar-Stimulationstest Indikation Beim Leitsymptom „Hündin wird nicht läufig“ (▶ S. 77), wenn der Verdacht auf unvollständige Kastration (▶ S. 163) vorliegt. Prinzip Durch die Verabreichung von Gonadotropinen wird eine Stimulation der Steroidhormonsynthese erreicht. Dies ist durch die Applikation eines GnRH-Agonisten, der zur endogenen Freisetzung von FSH und LH führt, oder durch die Gabe von Gonadotropinen (eCG, hCG) möglich. Da die Ansprechbarkeit der Adenohypophyse für GnRH zyklischen Schwankungen unterliegt, ist die Stimulation mit eCG oder hCG dem GnRH-Agonisten überlegen. Nachteilig bei eCG und hCG ist, dass es sich bei beiden Hormonen um Glykoproteine handelt, die eine immunogene Wirkung haben. An die Möglichkeit von allergischen Nebenwirkungen muss daher gedacht werden. Durchführung Der Ablauf ist folgender: 1. Nullprobe: Entnahme einer Plasmaprobe zur Bestimmung von Östradiol-17β und Progesteron 2. Applikation von 0,03 μg/kg KM Buserelin i.v. 3. Stimulationsproben: Entnahme einer Plasmaprobe 60 und 90 Minuten nach der Injektion zur Bestimmung von Östradiol-17β und Progesteron Alternativ kann zur Stimulation hCG (200 I.E. bei Hündinnen unter 15 kg KM und 300 I.E. bei Tieren über 15 kg KM) intravenös verabreicht werden. Zur Einsparung von Kosten kann folgende Vorgehensweise gewählt werden: Zuerst wird nur die Nullprobe eingeschickt und Progesteron und Östradiol-17β bestimmt. Ist eine Hormonkonzentration über dem Basalwert nachweisbar, kann auf die Analyse der Stimulationsprobe verzichtet werden. Bei Basalwerten ist in der Stimulationsprobe bevorzugt Östradiol-17β zu bestimmen. Zeigt sich für dieses Hormon kein Anstieg, ist der Progesteronwert zu messen. Interpretation Progesteronwerte über 1,5 ng/ ml und Östradiolkonzentrationen über 15 ng/ml sprechen für endokrin aktives Ovargewebe. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Es gibt eine kurze Phase im Zyklus der Hündin, in der erhöhte Östrogenkonzentrationen vorliegen, ohne dass entsprechende Veränderungen im vaginalzytologischen Bild nachzuweisen sind – der sogenannte Präproöstrus (▶ S. 20, ▶ Tab. 9.5). Da der Proliferation der Vaginalzellen ein entsprechender hormoneller Reiz vorausgehen muss, liegen einige Tage bereits erhöhte Östrogenwerte vor, bevor dies zytologisch erfasst werden kann. Ist es das Ziel, diesen kurzen Zeitabschnitt zu erfassen, ist eine Östrogenbestimmung sinnvoll. 9.3 Weiterführende Untersuchungen kein LH nach Stimulation ausschüttet, ist ein negatives Testergebnis nach GnRHGabe nicht aussagekräftig. Eine Wiederholung nach 4 Wochen ist anzuraten. Leydig-Zell-Stimulationstest Indikation Durchführung bei Verdacht auf testikuläres Gewebe (▶ S. 22). roxinkonzentration nachzuweisen. Dieser temporäre Anstieg ist deutlicher darstellbar, wenn neben der Stimulationsprobe nach 4 Stunden zusätzliche Proben nach 2 und 6 Stunden post injectionem entnommen werden. In der 2-Stunden-Probe sollte ein Anstieg, der sich bis zur 4. Stunde fortsetzt, nachweisbar sein. In der 6-Stunden-Probe ist der 4-Stunden-Wert bereits wieder unterschritten. Prinzip Leydig-Zellen reagieren auf die Stimulati- Niedrig dosierter Dexamethason­Suppressionstest Indikation Hündin wird nicht läufig (▶ S. 77). on mit humanem Choriongonadotropin mit einer Erhöhung der Synthese von Testosteron. Prinzip Bei einer gesunden Hündin führt die in- Durchführung Der Ablauf ist folgender: 1. Applikation von hCG/kg KM i.v., Dosierung wie beim Ovar-Stimulationstest 2. Entnahme einer Plasmaprobe zur Testosteronbestimmung 24 Stunden später Interpretation Liegt die Testosteronkonzentration in der Probe innerhalb des Referenzbereichs des entsprechenden Labors für intakte Rüden, besitzt der Patient Hodengewebe. Schilddrüsen-Stimulationstest Indikation Leitsymptom „Hündin wird nicht läufig“ (▶ S. 77) oder „Hündin ist leer geblieben“ (▶ S. 92). travenöse Gabe von Dexamethason zu einer Suppression der endogenen Kortisolsynthese. Die Kortisolkonzentration ist daher in der Folge herabgesetzt. Durchführung Der Ablauf ist folgender: 1. Nullprobe: Entnahme einer Serumprobe zur Bestimmung der Kortisolkonzentration vor intravenöser Gabe von Dexamethason 2. intravenöse Gabe von Dexamethason (0,01–0,015 mg/kg) 3. Entnahme einer Serumprobe 4 Stunden nach Dexamethasongabe 4. Entnahme einer Serumprobe 8 Stunden nach Dexamethasongabe Interpretation Zur Interpretation sind die Anga- Prinzip Da TSH nur schwer verfügbar ist, wird Thyreotropin-Releasing-Hormon zur Stimulation der Schilddrüse eingesetzt. Dies führt beim gesunden Tier zur Ausschüttung von endogenem TSH, das die Synthese von Schilddrüsenhormonen anregt. Durchführung Der Ablauf ist folgender: 1. Nullprobe: Entnahme einer Serumprobe zur Bestimmung von Thyroxin 2. Applikation von 0,2 mg TRH i.v. 3. Stimulationsprobe: Entnahme einer Serumprobe 4 Stunden nach der Injektion zur Bestimmung von Thyroxin Interpretation Zur Interpretation sind die Angaben des durchführenden Labors heranzuziehen. Bei einer euthyreoten Hündin ist ein Anstieg der Thy- ben des durchführenden Labors heranzuziehen. Bei einem Hyperadrenokortizismus kommt es nicht zu einer vollständigen Hemmung der endogenen Kortisolproduktion. Für weitere Ausführungen sei auf die Lehrbücher der Inneren Medizin verwiesen. Zytogenetische Untersuchungen Die Anfertigung eines Karyogramms kann bei Patientinnen sinnvoll sein, die zwar einen weiblichen Phänotyp aufweisen, bei denen jedoch Störungen in der Entwicklung der Geschlechtsorgane vermutet werden. Spezialisierte Labore bieten die Darstellung des Karyogramms, d.h. die Visualisierung des individuellen Chromosomensatzes an. Das Prinzip beruht darauf, dass Körperzellen, die sich teilen können, zur Proliferation angeregt basiswissen.konkret !! Da ein Teil der Hündinnen im Anöstrus Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 57 9 Der gynäkologische Untersuchungsgang 58 dikamenten und bei Entwicklungsstörungen, die nicht mit lichtmikroskopisch sichtbaren Chromosomenveränderungen verbunden sind, wie Mutationen der DNS. Daher schließt ein unauffälliges Karyogramm angeborene Missbildungen der Geschlechtsorgane nicht vollständig aus. So weist ein XX-Reversal-Hund (▶ S. 21) einen weiblichen Karyotyp (78 XX) mit erhöhten Testosteronwerten auf. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. werden. In der Regel werden dazu Lymphozyten aus einer venösen Blutprobe verwendet. Alternativ sind auch Fibroblasten aus einer Hautbiopsie zu nutzen. Durch Hemmung der Zellen in der Metaphase der Zellteilung werden die Chromosomen nach Zerstörung der Zellen und Färbung sichtbar gemacht. Keine Abweichungen im Karyotyp finden sich bei weiblichen Hündinnen mit virilisierten Geschlechtsorganen durch exogene Gabe von Me-
