Rolf Zimmer_Angststoerungen und berufliche Rehabilitation
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ANGSTSTÖRUNGEN UND BERUFLICHE REHABILITATION – ARBEITSMEDIZINISCHE BEWERTUNG AUS DER PRAXIS Rolf Zimmer, Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Heidelberger Reha-Tage 16.09.2014 INHALTSVERZEICHNIS A. ALLGEMEIN, ABER WICHTIG – MEHRERE VORBEMERKUNGEN B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1 – FRAU C. D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN E. BESONDERHEITEN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE 17.09.2014 2 2 Seite 2 Seite 17.09.2014 Seite INHALTSVERZEICHNIS (2) F. FALLVIGNETTE TEIL 2 – ZURÜCK ZU FRAU C. G. ANGSTSTÖRUNGEN UND BERUFLICHE REHABILITATION H. LESEEMPFEHLUNGEN 17.09.2014 3 3 Seite 3 Seite 17.09.2014 Seite A. ALLGEMEIN, ABER WICHTIG Angst ist nichts per se Krankhaftes! Sondern als Gefühl ein überlebensnotweniges Warnsignal (das aber nur selten entsprechend gewürdigt wird); darüber hinaus möglicherweise auch eine menschliche Grundbefindlichkeit (s. etwa die philosophischen Angst - Analysen von Sören Kierkegaard und Martin Heidegger). 17.09.2014 4 4 Seite 4 Seite 17.09.2014 Seite A. ALLGEMEIN, ABER WICHTIG (2) Angst ist auch nichts rein Psychisches (Gefühle und Gedanken), sondern äußert sich auch: körperlich (Herzrasen, Atemnot, Schwitzen, Bauchschmerzen, Schwindel, Schwächegefühl, Flimmern vor Augen, Kopfschmerz) auf Verhaltensebene (Flucht, Vermeidung) sozial (weitgehender sozialer Rückzug) Das „Mischungsverhältnis“ der Symptome kann von Mensch zu Mensch sehr stark variieren. 17.09.2014 5 5 Seite 5 Seite 17.09.2014 Seite A. ALLGEMEIN, ABER WICHTIG (3) Angststörungen sind von der psychiatrischen Forschung erst relativ spät intensiver aufgegriffen worden. Noch in den frühen 80er Jahren gab es nur die Differenzierung von Angstneurose und isolierten Phobien (von diesen aber bis zu 200 Formen mit klangvollen Namen!). Obwohl Angst ganz zweifelsfrei ein starker Affekt ist, gehören die Angststörungen in der psychiatrischen Systematik nicht eigentlich unter den affektiven Störungen (diese umfassen Depression, Manie und bipolare Störung). 17.09.2014 6 6 Seite 6 Seite 17.09.2014 Seite B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN (1) Was macht eine Angst zur krankhaften Angst? Angst wird zur Krankheit, wenn sie • unangemessen stark oder anhaltend ist; • ohne ausreichenden Grund, d.h. ohne wirkliche Bedrohung auftritt; • nicht mehr kontrolliert oder ausgehalten werden kann; • Leid verursacht und/oder das Leben einschränkt. 17.09.2014 7 7 Seite 7 Seite 17.09.2014 Seite B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN (2) Negative Folgewirkung fortgeschrittener krankhafter Angst: • ausgeprägte Erwartungsangst (Phobophobie = Angst vor der Angst) • zunehmendes Vermeidungs- oder Rückzugsverhalten • problematische und schädliche Selbstbehandlungsversuch (Alkohol! Drogen!, Benzodiazepinmissbrauch!) • Unruhe, permanente Anspannung • Überkompensationsversuche (kontraphobisches Verhalten) 17.09.2014 8 8 Seite 8 Seite 17.09.2014 Seite B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN (3) Abgrenzung primärer Angststörungen Hier soll es um primäre Angststörung gehen. Gemeint sind damit Angstsyndrome, die nicht auf andere körperliche oder psychische Erkrankungen zurückzuführen sind. Auch geht es nicht um Ängstlichkeit als Persönlichkeitsdimension! 17.09.2014 9 9 Seite 9 Seite 17.09.2014 Seite B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN (4) Mögliche körperliche Ursachen krankhafter Angst u. a. • Hormon- oder Stoffwechselstörungen, z. B. Phäochromozytom, Schilddrüsenüberfunktion, Unterzuckerung. • Herzkrankheiten, z. B. paroxysmale supraventrikuläre Tachykardie; koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt. • Neurologische und neuropsychiatrische Erkrankung, z. B. delirante Syndrome unterschiedlichster Genese, Epilepsien. 17.09.2014 10 10 Seite 10 Seite 17.09.2014 Seite B. NOTWENDIGE DIFFERENZIERUNGEN (5) Angst im Kontext anderer psychiatrischer Erkankungen • Schizophrene Psychosen • (Majore) Depression • Borderline-Persönlichkeitsstörungen, • Zwangsstörungen (!), • Suchterkrankungen • Psychische Traumafolgestörungen, Posttraumatische Belastungsstörung. 17.09.2014 11 11 Seite 11 Seite 17.09.2014 Seite C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1 Frau Nicolette C. (Name geändert) Zum Zeitpunkt des Assessments 36 Jahre alt. Mittlere Reife, Ausbildung zur Drogistin und Kaufmannsgehilfin mit Abschluss. Lange Zeit durchaus erfolgreiche Tätigkeit als Pharmareferentin im Außendienst. Zum Zeitpunkt der Berufsfindung bereits zwei Jahre arbeitsunfähig, inzwischen ausgesteuert, ungekündigtes Beschäftigungsverhältnis. 2 Jahre vor der Berufsfindung akute, schwerwiegende, lang anhaltende Dekompensation: Entwicklung von Panikattacken, teils „aus heiterem Himmel“, teils in bestimmten Situationen oder bei bestimmten Stimuli: auf Treppen und Brücken, beim Autofahren, bei der Benutzung öffentlicher Verkehrsmittel. Diese Situationen wurden dann auch gemieden (phobisches Vermeidungsverhalten). 17.09.2014 12 12 Seite 12 Seite 17.09.2014 Seite C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1(2) Im Vorfeld langjährige und starke, stets noch zunehmende berufliche Auslastung, namentlich wachsender Zeitbedarf für die Vor- und Nachbereitung (v. a. auch Dokumentation) der eigentlichen Außendiensttätigkeit. Dadurch immer weniger Zeit für den privaten Ausgleich. Außerdem ein Jahr vor der Erkrankung Umstrukturierungsmaßnahmen im Unternehmen, die sie innerlich nur bedingt akzeptieren konnte; außerdem latente Konflikte mit einem neuen Vorgesetzten. Hohe intrinsische Leistungsmotivation, erschwerte Abgrenzung von Leistungsanforderungen, vermehrte Verausgabungs- und Erschöpfungsanfälligkeit. 17.09.2014 13 13 Seite 13 Seite 17.09.2014 Seite C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1(3) Schwierige Behandlung: ambulante Therapie beim niedergelassenen Nervenarzt, Verordnung von Pregabalin (Lyrica®). Damit keine Besserung; über die mangelnde Wirksamkeit aber keine Verständigung mit dem behandelnden Psychiater. Zwei bedingt hilfreiche teilstationäre Heilverfahren (mit unterschiedlichen Diagnosen) und eine zum Zeitpunkt des Assessments bereits abgeschlossene Psychotherapie. Aus Sicht der Teilnehmerin unzureichende Besserung. Nach wie vor hohes Anspannungsniveau; weder Aktivitäten, noch die nachfolgende Ermüdung werden als entlastend oder entspannend erlebt; vielmehr abends nur unangenehmes Erschöpfungsgefühl. 17.09.2014 14 14 Seite 14 Seite 17.09.2014 Seite C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1(4) Panikattacken seltener als früher, vor allem in Entspannungsphasen oder beim Versuch der Selbstbelohnung. Dadurch erhebliche Einschränkung der Genussfähigkeit. Allerdings sind zwischenzeitlich gewisse Strategien entwickelt im Umgang mit Panikattacken („Wegatmen“). Zum Teil könne sie Hobbies wieder nachgehen. Im Blick von Außen (Untersuchung, Erprobung) oft ungeduldiges, angespanntes und mit zunehmender Zeit impulsives Verhalten. Nur bedingte Annahme von Entspannungs- und Entlastungsangeboten, fehlende Ausdauer und Langzeitkonzentration, erschwerter Umgang mit neuen Aufgaben. 17.09.2014 15 15 Seite 15 Seite 17.09.2014 Seite C. INTERMEZZO: FALLVIGNETTE TEIL 1(5) In den Erprobungen deutliche gemindertes Leistungsvermögen: Denkblockaden, vielfältige Irritationen, Reibungen mit den hiesigen Rahmenbedingungen. Massive Heimwehproblematik Soweit fürs Erste – ich komme auf den Fall wieder zurück. 17.09.2014 16 16 Seite 16 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN Welche Formen primärer Angststörung gibt es? Idealtypisch vereinfacht (angelehnt an ICD 10): • • • • • Panikstörung Agoraphobie mit und ohne Panikstörung Soziale Phobie sonstige spezifische Phobien Generalisierte Angststörung 17.09.2014 17 17 Seite 17 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN (2) I. Panikstörung Wesentliches Kennzeichen: plötzliches Auftreten massiver Angstattacken, die sich nicht auf bestimmte Situationen oder Umstände beschränken, deshalb auch nicht vorhersehbar sind. Rasches Anfluten langsameres Abklingen. Oft erhebliche vegetative Beschwerden mit Herzklopfen, Brustschmerzen, Erstickungsgefühlen, Schwindel, Entfremdungsgefühlen (Depersonalisation, Derealisation), Angst zu sterben oder verrückt zu werden (Psychotophobie). Für die Diagnosestellung werden mehrere Attacken pro Monat gefordert; im Intervall weitgehend angstfreie Zeiträume (Erwartungsangst ausgenommen). 17.09.2014 18 18 Seite 18 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN (3) II. Agoraphobie mit und ohne Panikstörung Dem Ursprungssinn nach Angst vor offenen Plätzen (Agora = Marktplatz der griechischen Polis); inzwischen aber eher als Schwierigkeit aufgefasst, sich sofort und leicht an einen sicheren Platz zurückzuziehen, also das Fehlen eines „sofort nutzbaren Fluchtwegs“ - typische Situationen: Menschenmengen (Leitvorstellung etwa: Kaufhaus oder Fußgängerzone im Advent), öffentliche Verkehrsmittel, Flugzeuge. Die Exposition kann zu Panikattacken führen; andererseits muss Angst bei hinreichender Vermeidung nicht unbedingt verspürt werden. Oft auch besondere Arrangements. 17.09.2014 19 19 Seite 19 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN (4) III. Soziale Phobie Zentrales Problem: Furcht vor prüfender Betrachtung durch andere Menschen in kleinen Gruppen; (Beispiel Betreten eines Cafés/einer Gaststätte). Ausgesprochen chronisch verlaufende Störung (DD ängstlichvermeidende Persönlichkeitsstörung). Frauen hierbei nicht überrepräsentiert (im Gegensatz zu fast allen anderen Formen primärer Angststörung). 17.09.2014 20 20 Seite 20 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN (5) IV. Spezifische (isolierte) Phobien Weit verbreitet Bestimmte Situationen oder Stimuli lösen Angst bis hin zur Panik aus. Oft schon in der Kindheit einsetzend und ausgesprochen chronisch. Anders als bei der Agoraphobie eher konstantes Ausmaß der Furcht vor dem phobischen Objekt. Zahllose mögliche Stimuli, etwa Tierphobien, Klaustrophobie, Akrophobie/Höhenangst, Examensangst. 17.09.2014 21 21 Seite 21 Seite 17.09.2014 Seite D. PRIMÄRE ANGSTERKRANKUNGEN (6) V. Generalisierte Angststörung Ursprünglich eher Restkategorie, jetzt doch konturierterer Inhalt. Umfassende (generalisierte) nicht auf bestimmt Situationen beschränkte, anhaltende Angst, durchaus mit vegetativen Symptomen. Weniger akute Zuspitzung im Sinne einer Panikstörung, vielmehr mehr oder wenig ständig hohes Angst- und Anspannungsniveau. Besonders charakteristisch: Sich Sorgen - „Worrying“ – weit ausgreifende Sorgen, z. B. auch um Familienangehörige. 17.09.2014 22 22 Seite 22 Seite 17.09.2014 Seite E. BESONDERHEITEN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE Hohe Dunkelziffer, viele Störungen werden nicht adäquat diagnostiziert. Betroffene, namentlich solche mit Panikstörungen und Agoraphobie mit Panikstörung landen oft nicht beim Spezialisten, sondern zum Beispiel beim Internisten/Kardiologen, manchmal auch einfach im sozialen Abseits (nämlich bei starken Vermeidungstendenzen!). Nervenärztliche oder psychotherapeutische Behandlung setzen oft erst in einem späten, bereits chronifizierten Stadium ein. 17.09.2014 23 23 Seite 23 Seite 17.09.2014 Seite E. BESONDERHEITEN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE (2) Es gibt verschiedenartige Behandlungsansätze (medikamentös, psychotherapeutisch, soziotherapeutisch). Ob sich die Kombination von Medikamenten und Psychotherapie empfiehlt, wird z. T. kontroverser beurteilt als bei anderen psychischen Erkrankungen (z. B. Depression). Psychoedukation (Informationen über die Angst (-erkrankung) und ihre Handhabbarkeit) sind von zentraler Wichtigkeit; fällt bei Angstpatienten in der Regel auch auf fruchtbaren Boden. 17.09.2014 24 24 Seite 24 Seite 17.09.2014 Seite E. BESONDERHEITEN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE (3) Mögliche Therapien: Antidepressiva, besonders vom Serotonin-Wiederaufnahmehemmer-Typ (SSRI): bei Panikstörungen, Agoraphobie, nachrangig auch bei generalisierter Angststörung Pregabalin (Lyrica®) – für generalisierte Angststörungen Benzodiazepine (z. B.Lorazepam – Tavor®) zur Akutbehandlung von Angstattacken (allerdings hohe Abhängigkeitsrisiken!! Keine Dauertherapie damit!!) Psychotherapie: vielfältige Ansätze aus nahezu allen Schulen, allgemein werden heute verhaltenstherapeutische Ansätze (mit Expositionstraining) bevorzugt. Diese haben bei phobisch gebundenen Ängsten sicher auch ihre Domäne. 17.09.2014 25 25 Seite 25 Seite 17.09.2014 Seite E. BESONDERHEITEN IN DIAGNOSTIK UND THERAPIE (4) Häufigkeit (Lebenszeitprävalenz): • • • • Isolierte Panikattacken sind relativ häufig – Prävalenz 20% und mehr Agoraphobie mit Panikstörungen Prävalenz von 3,5 -3,7 % Generalisierte Angststörungen 4 -5 %, Soziale Phobie 10 - 15 % Lebenszeitprävalenz. 17.09.2014 26 26 Seite 26 Seite 17.09.2014 Seite F. KASUISTIK TEIL 2: ZURÜCK ZU FRAU C. Diagnose am ehesten doch die einer Agoraphobie mit Panikstörung, Behandlung als generalisierte Angststörung, mit geringem bis fehlendem Effekt der medikamentösen Behandlung. Nach abgeschlossener Psychotherapie und tagesklinischer Behandlung zwar Besserung auf Symptomebene (seltener gewordene Panikattacken), aber Unruhe, Anspannung, Erschöpfung, Irritabilität als Zeichen einer erheblichen Chronifizierung. M. E. Autonomiekonflikte psychotherapeutisch noch nicht ausreichend bearbeitet. 17.09.2014 27 27 Seite 27 Seite 17.09.2014 Seite F. KASUISTIK TEIL 2: ZURÜCK ZU FRAU N.(2) • Erprobungsbezogen nur sehr geringe Leistungsfähigkeit, hohe Störanfälligkeit, daher auch keine Ausbildungsempfehlung. • Wiedereinstieg in alte Berufe teils krankheitshalber nicht möglich (Pharmareferentin), teils vom Arbeitsmarkt her nicht (Drogistin als Beruf quasi ausgestorben). • Leider damals kein rechter Ansatz zum Fortkommen: Die Teilnehmerin zeigte sich sowohl gegen medikamentöse wie auch erneute Psychotherapie skeptisch bis ablehnend. 17.09.2014 28 28 Seite 28 Seite 17.09.2014 Seite G. ANGSTSTÖRUNG UND BERUFLICHE REHABILITATION Die Störungen begründen häufig und oft auch langdauernd Arbeitsunfähigkeit. Als chronische Erkrankung wirken sie häufig invalidisierend. Ausgeprägte Agoraphobien mit oder ohne Panikstörung wirken allein schon wegen ihrer Symptomatik jedweder beruflich zielführenden Aktivität entgegen (in schwereren Fällen verlassen die Betroffenen nicht mehr das Haus). Insoweit ist eine adäquate und frühzeitige Diagnostik und Therapie von großer Bedeutung. 17.09.2014 29 29 Seite 29 Seite 17.09.2014 Seite G. ANGSTSTÖRUNG UND BERUFLICHE REHABILITATION (2) Darüber hinaus kann aber selbst bei/nach angemessener und erfolgreicher Behandlung das Restleistungsvermögen mit dem Anforderungsprofil des bisherigen Berufs nicht übereinstimmen, z. B. Autofahren, Teilnahme am öffentlichen Nahverkehr, Aufenthalt in Menschenmengen, Reden vor Anderen (Vorträge, Referate, Präsentationen, Gespräche zur Kundenakquise). 17.09.2014 30 30 Seite 30 Seite 17.09.2014 Seite G. ANGSTSTÖRUNG UND BERUFLICHE REHABILITATION (3) Eignungsdiagnostisch zu bedenken sind auch einige für psychische Krankheiten/Behinderungen generell kritische Anforderungen: Schichtarbeit, überlange und unregelmäßige Arbeitszeiten, hohe Arbeitsverdichtung, Möglichkeit zu regelmäßiger Lebensführung, Ausgleich und Erholung, Konfliktbelastungen, Ansprüche an Durchsetzungsbedarf, hoher Leistung- oder Verantwortungsdruck. 17.09.2014 31 31 Seite 31 Seite 17.09.2014 Seite G. ANGSTSTÖRUNG UND BERUFLICHE REHABILITATION (4) Oft stehen sich die Ansätze in der Therapie einerseits und in der eignungsdiagnostischen Bewertung andererseits konträr gegenüber: Therapeutisch ist zweifellos dafür Sorge zu tragen, dass der Proband sich angstmachenden Stimuli stellt; eignungsdiagnostisch sollte man aber, zumindest aus meiner Sicht, keinen Beruf vorsehen, dessen Tätigkeitsmerkmale in besonderem Maß die vulnerablen Stellen berühren - auch im Hinblick auf oftmals noch offene Prognose und die potentielle Chronizität der Störungen. 17.09.2014 32 32 Seite 32 Seite 17.09.2014 Seite H. LESEEMPFEHLUNGEN Borwin Bandelow: Das Angstbuch. Woher Ängste kommen und wie man sie bekämpfen kann, Reinbek (Rowohlt) 2. Auflage 2006 (gut lesbare Einführung ins Thema, geschrieben von einem anerkannten klinischen Angstforscher. Borwin Bandelow: Das Buch für Schüchterne. Wege aus der Selbstblockade, Reinbek (Rowohlt) 2. Auflage 2008 (Themenfokus soziale Phobie, ängstliche Persönlichkeitszüge) 17.09.2014 33 33 Seite 33 Seite 17.09.2014 Seite H. LESEEMPFEHLUNGEN (2) http://www.psychosoziale-gesundheit.net/psychiatrie/angst.html (längere Einführung ins Thema von Prof. Volker Faust; dort auch zahlreiche weitere Texte des Verfassers zu psychiatrischen und psychosozialen Themen) Alice Schwarzer: Eine tödliche Liebe. Petra Kelly und Gerd Bastian, Kiepenheuer & Witsch, Neuausgabe September 2001 (aus meiner Sicht meisterhafte Darstellung dessen, was eine Angststörung partnerschaftlich bewirken kann, und speziell der Dialektik von Stärke und Schwäche in einer solchen Konstellation 17.09.2014 34 34 Seite 34 Seite 17.09.2014 Seite VIELEN DANK FÜR IHRE AUFMERKSAMKEIT 17.09.2014 35 35 Seite 35 Seite 17.09.2014 Seite
