16.10.2013 E. Hindermann: Depressive Erkrankungen – was bringt

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Depressive Erkrankungen – was bringt die
stationäre Behandlung?
16.10.2013, ASIM Basel
Dr. med. E. Hindermann, FMH Psychiatrie und Psychotherapie, Klinik
Barmelweid
Das Konzept der depressiven Episode nach ICD-10 (Laux 2002)
Hauptsymptome
Zusatzsymptome
Somatisches Syndrom
• deutlicher Interessensverlust /
• depressive
Verstimmung
• Verlust von
Interesse /
Freude
• Verminderung
des Antriebs
Konzentrationsstörung
Mangelndes
Selbstwertgefühl,vertrauen
Gefühle von Schuld
und Wertlosigkeit
Pessimistische
Zukunftsperspektiven
Suizid
Schlafstörungen
Appetitverminderung
Verlust der Freude an
normalerweise angenehmen
Aktivitäten
• mangelnde Fähigkeit emotional zu
reagieren
• Früherwachen
• Morgentief
• objektivierte psychomotorische
Hemmung oder Agitiertheit
• deutlicher Appetitverlust / mehr als
5% Gewichtsverlust
• deutlicher Libidoverlust
Depressive Episode
F 32
2
2
leicht
2
3-4
mittel
rezidivierend
F 33
3
>4
schwer
biphasisch
F 31
Dauer der Symptome (> 2 Wochen)
Schweregrad
monophasisch
Verlauf
ICD 10
Weitere Formen von depressiven Störungen
•
•
•
•
•
Dysthymie ICD-10 F34.1
Anpassungsstörung mit depressiver Reaktion ICD-10 F43
Angst und Depression gemischt ICD-10 F41.2
Organische bedingte Depressionen ICD-10 F06.32
Schizodepressive Störung ICD-10 F25.1
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•
•
•
Postpartale Depression
Atypische Depression
Altersdepression
Saisonale Depression
Depressionen
Häufigkeit:
6,9%
1-Jahresprävalenz bei 18-65 jährigen
Lebenswahrscheinlichkeit: Männer 12%
Frauen 17%
Verlauf
Auftreten:
Dauer:
50% der Erstmanifestationen < 40 Jahren
Unbehandelt - mehrere Monate ~ 6 Monate
Behandelt - individuell sehr unterschiedlich
Remission:
in 50% - 66% - 80%
einzelne Symptome (Müdigkeit, Konzentrationsstörungen)
können persistieren
Rezidive:
häufig (in 5 Jahren bei 75% der Patienten Rezidive)
rezidivierende depressive Störungen meist als Folge von
Traumatisierungen im Kindes- und Jugendalter
AUF:
depressive Störung: vermehrt AUF-Tage,
Invaliditätsrisiko:
USA: 5x
BRD: 40% der Berufsunfähigkeitsrenten für psychische
Störungen , davon
Versorgung:
hauptsächlich bei Grundversorgern (11% der
hausärztlichen Patienten)
~ 50% werden nicht erkannt / behandelt
Mortalität:
3-4% versterben an Suizid
erhöhte kardiovaskuläre Mortalität
2004
Versorgungsgeschehen
ICD-10 F32/33
2002-2004
Stoppe et al. 2006
Komorbidität
Stoppe et al. 2006
Somatische Komorbidität
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes
CHK
Chronisches Schmerzsyndrom, Fibromyalgie
COPD
Cerebrovaskuläre Erkrankungen
MS, M. Pakinson
Endokrine Störungen
Volkswirtschaftliche Konsequenzen
Stoppe et al. 2006
Swiss Med Forum 2010
Schweiz. Med Forum 2010
Leitlinie
Schweiz. Med Forum 2010
Leitlinie
Behandlung in speziellen Situationen
In speziellen Situationen muss die Therapie einer depressiven Episode
angepasst werden. Zu diesen Situationen zählen Depressionen, die
komorbid mit anderen psychiatrischen Erkrankungen auftreten (z.B.
Angststörungen, Substanzmissbrauch), Depressionen bei älteren
Menschen, somatische Erkrankungen als Ursache oder bei
schwangeren oder stillenden Frauen. In diesen Fällen wird empfohlen,
einen Psychiater oder Spezialisten auf dem Gebiet hinzuzuziehen.
Schweiz Med Forum 2010
Leitlinie
Therapieresistente Depressionen
Es gibt keine allgemein akzeptierte Definition der Therapieresistenz.
Sie ist wahrscheinlich, wenn der Patient auf mindestens zwei
Behandlungszyklen mit unterschiedlichen Antidepressivaklassen nicht
anspricht. Bei Therapieresistenz wird die Überweisung an einen
Facharzt für Psychiatrie und Psychotherapie empfohlen.
Schweiz Med Forum 2010
Zusätzliche Therapien
•
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•
•
•
•
•
Lichttherapie
Antipsychotika
Tranquilizer
Schlafentzug
Körperliches Training
Transcranielle Magnet-Stimulation
Vagusnerv-Stimulation
Swiss Med Forum 2012
Psychotherapie der Depression
Spezielle Psychotherapieverfahren:
•
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•
Kognitive Verhaltenstherapie
CBASP (Cognitive Behavioral Analysis System
for Psychotherapy)
ITP Interpersonelle Psychotherapie
Psychoanalytische Therapie
Gesprächspsychotherapie
Leitlinie
Bei schweren und rezidivierenden sowie chronischen Depressionen,
Dysthymie und Double Depression
sollte die Indikation zur
Kombinationsbehandlung aus Pharmakotherapie und geeigneter
Psychotherapie vorrangig vor einer alleinigen Psychotherapie oder
Pharmakotherapie geprüft werden
Schweiz Med Forum 2010
Auf der anderen Seite dürfen Leitlinien nicht überschätzt werden. Da
sie sich so eng an einen Forschungskatalog anlehnen, der
Einseitigkeiten enthält, ergeben sich Diskrepanzen zwischen klinischer
Erfahrung und den Forschungsbefunden. Diese Diskrepanz ist dann
gut, wenn sie eine Initiative zur besseren Erforschung auch
psychotherapeutischer Verfahren darstellt. Sie wird nur lähmen, wenn
systematisch bestimmte Behandlungsformen unterbewertet werden.
Schweiz Med Forum 2010
Akutmedizin
(Akutpsychiatr. Hospitalisation)
Rehabilitationsmedizin
• Schutz vor Selbstschädigung
(Suizidalität)
• Intensivierte Diagnostik und
Behandlung
• Milieutherapie
- Milieutherapie
- intensivierte Diagnostik und
Behandlung zur Klärung von
Chronifizierungsbedingungen
- Unterstützung bei der
Krankheitsbewältigung
- Einleitung von Massnahmen zur
Teilhabe am sozialen und
beruflichen Leben
Stationäre Rehabilitation bei depressiven
Störungen (BRD)
Köllner et al. 2013
2010
Deutsche Rentenversicherung
18%
Langzeit-AUF
Stellenverlust
996‘000 Reha-Massnahmen
(teil-) oder stationär
125‘787 psychische /
psychosomatische Erkrankungen
52% affektive Störungen
verschlechtert Prognose
berufliche Reintegration anstreben
AUF > 6 Wochen
wenn ᴓ möglich
Indikation zur stationären
Rehabilitation prüfen
Indikationen für rehabilitative Hospitalisation
•
•
•
•
AUF > 6 Wochen
Erfolgter sozialer Rückzug
Keine geordnete Tagesstruktur
Wesentliche Komorbidität (somatisch / psychisch)
Voraussetzungen für Rehabilitation
•
•
•
•
Keine akute Suizidalität
Genügend Antrieb, um am Rehabilitationsprogramm teilzunehmen
Gruppenfähigkeit
Prognose bezüglich beruflicher Wiedereingliederung günstig
Das bio-psycho-soziale-Modell der ICF
Aufgabe der medizinischen Rehabilitation
Verband deutscher Rentenversicherungsträger 1991, 1992
• Fähigkeit zum angemessenen Umgang mit der somatopsychischen
bzw. psychosomatischen Erkrankung und deren psychosozialen
Folgen
• (Wieder-)Erlangung von Autonomie und sozialkommunikativer
Kompetenz als Voraussetzung für Leistungsfähigkeit im Berufs- und
Alltagsleben
• Wiederherstellung oder Erhalt von Erwerbsfähigkeit bzw. Rückkehr
ins Berufsleben bzw. Rückkehr ins Berufsleben
• Verminderung sozialer Abhängigkeit im Alter
• Vermeidung zukünftiger Pflegebedürftigkeit
Fachbereiche Rehabilitation BRD
Psychosomatische Rehabilitation in der BRD
Am 31.12.2001:
• 175 Fachabteilungen, 15.421 Betten, Bettenbelegung 83%
• Durchschnittliche Aufenthaltsdauer 38,2 Tage
2002:
• 140.460 Patienten stationäre Rehabilitation
• (40.000 Patienten mit Suchterkrankung)
Warum finanziert die deutsche
Rentenversicherung die psychosomatische
Rehabilitation?
Steigende Arbeitsanforderungen
Physische /
physikalische
Stressoren
Generell:
• Qualifikationsdruck
• Verdichtung von Anforderungen
• Neue Informationstechnologien
• Flexibilisierung von Arbeitsstrukturen
• Bedrohung durch Arbeitslosigkeit
Individuell:
• Fehlende Autonomie
• Keine angemessene Honorierung
• Angst um den Arbeitsplatz
• Kränkungserleben
psychomentale
Stressoren
Kosten
Kostenverhältnis 1: 3,78
Psychosomatische Rehabilitation /
stationäre Psychotherapie
Definition:
• Spezifisches Angebot der medizinischen Rehabilitation, bei dem im
Rahmen eines ganzheitlichen Rehabilitationskonzeptes
psychotherapeutischen Interventionen ein besonderer Stellenwert
zukommt
• Multimodale Therapieprogramme / Interdisziplinarität
Behandlungsmethoden der psychosomatischen
Rehabilitation / stationären Psychotherapie
interdisziplinär und methodenpluralistisch
•
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•
Medizinische Versorgung und medikamentöse Therapie
Psychotherapie ärztlich und psychologisch (Einzel- und Gruppe)
Pflege / Milieutherapie
Kreativtherapien / Ergotherapie
Musikpsychotherapie
Physiotherapie
Sport- und Bewegungstherapie
Entspannungsverfahren (Progressive Muskelrelaxation, Autogenes
Training)
Achtsamkeit, Biofeedback
Ernährungsberatung- und Therapie
Sozialberatung und Hilfestellung zur Reintegration in Alltag und
Beruf, Finanzen, Versicherungsfragen
Beurteilung der Arbeitsfähigkeit
Indikationen für eine (teil-) stationäre Therapie
(Rehabilitation) von Patienten mit depressiven Störungen
•
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•
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•
•
•
•
•
Längere AUF (> 6 Wochen)
Distanzierung vom häuslichen Umfeld erforderlich
Verschlechterung unter ambulante Therapie
Fehlende Tagesstruktur
Ausgeprägtes Vermeidungsverhalten, sozialer Rückzug
Wesentliche somatische Komorbidität / somatische Symptome stehen im
Vordergrund
Rezidivierende und chronifizierte depressive Störung
Erhebliche psychiatrische Komorbidität (Angstsymptomatik, somatoforme
Störung, schwere Schlafstörung, ADHD)
Stark verminderte psychophysische Belastbarkeit
Bedarf an durchgängiger Stützung / Strukturierung / engmaschiger
Betreuung und kontinuierliche verfügbare Kriseninterventionsmöglichkeiten
und Fremdkontrolle von schädlichen Verhaltensweisen
(Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation BAR 2003)
Charakteristik von Personen, die eine IV-Rente in Basel
Stadt wegen einer psychischen Störung beantragten
2002
2004
Psychiatrische Diagnose,
die Arbeitsfähigkeit
reduziert
83%
73%
Irgendwelche Behandlung
64%
74%
20%
37%
--
30%
Adäquate
medikamentöse
Behandlung (SerumSpiegel)
Irgendeine
Psychotherapie
Swiss med Weekly 2008 JU 14, 138 (23-24) 348-54
Apfel und Riecher-Rössler
Umsetzung von Therapieempfehlungen
Empfehlung
Inanspruchnahme von psychiatrisch –
psychotherapeutischer Behandlung
Umsetzung
Vor Gutachten 32%
Nach Gutachten 58%
Empfehlung hinsichtlich medikamentöser
Behandlung
Umsetzung in 43%
Empfehlung einer psychotherapeutischen
Behandlung
Umsetzung in 9%
Empfohlener Klinikaufenthalt
Umsetzung in 14%
Fortschritte Neurol. Psych. 2008 March 76 (3) 160-65
Nussbaum, Riecher-Rössler et al.
Take Home Message
Depressive Erkrankung – was bringt die stationäre Behandlung?
1. Psychiat. Akuthospitalisationen bei Suizidalität / psychotischen
Anteilen / Selbstvernachlässigung
•
•
•
Schutz vor Selbstschädigung
Struktur und Verbesserung der Stabilität
Intensivere Diagnostik und Therapie
2. Rehabilitative multimodale Therapie bei längerer AUF / sozialem
Rückzug / fehlender Besserung im ambulanten Setting / Notwendigkeit
der Distanzierung vom häuslichen Milieu
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Intensivere Diagnostik und Therapie
Tagesstruktur
Soziale Reintegration
Berufliche Reintegration
Hinweise für Kosteneffektivität vorhanden.
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!
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