Krankenhausinfektionen Ein Indikator für erhöhte

Externe Qualitätsicherung der
Krankenhäuser-am Beispiel der
Krankenhaushygiene
Prof. Dr. med. Martin Exner
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Gliederung
- Neue Rahmenbedingungen hinsichtlich
nosokomialer Infektionen
- Nosokomiale Infektionen im DRG-System
- Kostenfalle durch nosokomiale Infektionen
- Strukturelemente moderner Krankenhaushygiene
- Effizienz - Bewertung moderner
Krankenhaushygiene
- Fazit
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Rahmenbedingungen
-
DRG-System
strukturierter Qualitätsbericht
gesetzliche Anforderungen zur Surveillance
Verpflichtung zum Ausbruchmanagement
verbesserte Möglichkeit zur Feintypisierung von
nosokomialen Infektionserregern
- öffentliche Wahrnehmung nosokomialer Infektionen als
Qualitätsindikator
- bei Ausbruch nosokomialer Infektionen Maßnahmen
bis zur vorübergehenden Schließung von Häusern
oder Aufnahmestopp( Legionellenausbruch, NorovirenInfektionen)
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Änderungen der
Rahmenbedingungen
- Abschaffung von der Selbstkostendeckung
und der strikten Budgetierung mit Kopplung
der krankenhausindividuellen Budgets an
die Beitragssatzentwicklung der Krankenkassen
- Einführung eines Preissystems mit
leistungsbezogenen Krankenhausentgelten
- Ausbau der Qualitätssicherung
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Änderungen der
Rahmenbedingungen
- Konsequenz: Wettbewerb d. Krankenhäuser
- - besser sein müssen als andere
- - besser in der Qualität der medizinischen
und pflegerischen Leistungen
- - besser im betriebswirtschaftlichen
Ergebnis
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Mittel zur Zielerreichung
- Qualität halten und verbessern
- Zufriedenheit der Patienten steigern
- Kooperation und Verbünde mit Erfolgspartner
eingehen
- Behandlungspfade effizienter gestalten
- Kosten minimieren, Erlöse maximieren
- bei „Sicherstellung der Patientenversorgung in
der Versorgungsregion“
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Bisher Liegedauer
nunmehr Fallzahl
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Verweildauer- und
Fallzahlentwicklung 2004
- fast jedes 2. Krankenhaus in den alten
Bundesländern rechnet 2004 mit einer
starken Verweildauerreduzierung
- fast jedes 6. Krankenhaus in den alten
Ländern rechnet mit einer deutlichen Fallzahlerhöhung
Buscher F. „Das Krankenhaus 2005, 3:181
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Rahmenbedingungen
-
DRG-System
strukturierter Qualitätsbericht
gesetzliche Anforderungen zur Surveillance
Verpflichtung zum Ausbruchmanagement
verbesserte Möglichkeit zur Feintypisierung von
nosokomialen Infektionserregern
- öffentliche Wahrnehmung nosokomialer Infektionen als
Qualitätsindikator
- bei Ausbruch nosokomialer Infektionen Maßnahmen
bis zur vorübergehenden Schließung von Häusern
oder Aufnahmestopp( Legionellenausbruch, NorovirenInfektionen)
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Strukturierter Qualitätsbericht
- - indirekte Transparenz nosokomialer
Infektionen
- - Verpflichtung zur Stellungnahme
- - ggf. Ausschluss v. Behandlungsleistungen
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Verpflichtung zur Surveillance
entsprechend § 23 IfSG
- erhöhte Transparenz
- - Einsicht durch den Amtsarzt
- - ggf. einschneidende amtsärztliche
Auflagen
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Konsequenzen molekularbiologischer
Untersuchungsverfahren
- eindeutige Zuordnung zu nosokomialen
Infektionsreservoiren und Infektionswegen
möglich
- erschwerte Kategorisierung nosokomialer
Infektionen als schicksalhafte Infektion
- Risiken bei staatsanwaltschaftlichen
Ermittlungsverfahren mit öffentlicher Wahrnehmung
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Rahmenbedingungen
-
DRG-System
strukturierter Qualitätsbericht
gesetzliche Anforderungen zur Surveillance
Verpflichtung zum Ausbruchmanagement
verbesserte Möglichkeit zur Feintypisierung von
nosokomialen Infektionserregern
- öffentliche Wahrnehmung nosokomialer Infektionen als
Qualitätsindikator
- bei Ausbruch nosokomialer Infektionen Maßnahmen
bis zur vorübergehenden Schließung von Häusern
oder Aufnahmestopp( Legionellenausbruch, NorovirenInfektionen)
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Gliederung
- Neue Rahmenbedingungen hinsichtlich
nosokomialer Infektionen
- Nosokomiale Infektionen im DRG-System
- Kostenfalle durch nosokomiale Infektionen
- Strukturelemente moderner Krankenhaushygiene
- Effizienz, Bewertung moderner
Krankenhaushygiene
- Fazit
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- Vor Umstellung auf DRG-System konnten
Zusatzkosten für längere Verweildauer bei
nosokomialen Infektionen durch Abrechnung
von Pflegetagen abgepuffert werden.
- Unter DRG-Bedingungen muss Verkürzung
der Krankenhaus-Verweildauer angestrebt
werden, um Verluste zu vermeiden.
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Konsequenzen nosokomialer
Infektionen im DRG-System
- Verweildauer-Verlängerung
- - erhöhte Behandlungskosten
- - keine adäquate Vergütung
- - fehlende Möglichkeit zur Aufnahme neuer
Patienten
- - keine Fallzahlsteigerung möglich
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Nosokomiale Infektionen im DRGSystem
Für den Bereich der nosokomialen
Infektionen sind 2005 keine
Verbesserungen gegeben
Rapp B: Das Krankenhaus 2005; 4: 390
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Nosokomiale Infektionen im
DRG-System
- 2005 bleiben nosokomiale Infektionen
Stiefkind der Kodierung
- 2004 Einführung von Codes für AntibiotikaResistenz, die aber ohne CCL-Bewertung und
somit ohne ökonomische Relevanz belassen
wurde
- korrekte Kodierung nosokomialer Infektionen
stellt hohe Anforderungen an die
dokumentierenden Mitarbeiter
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Relevanz für die Diagnose Sepsis
- beim Lymphom-Patienten mit sonst nicht
relevanten Nebendiagnosen kann allein das
Weglassen des ICD-Schlüssels für die Sepsis
einen geringeren Erlös von fast 5.600 €
bewirken
- für die Agranulozytose, die bei dem gleichen
Patienten ohne Sepsis bei Weglassen einen
um 3.430 € geringeren Erlös bedeuten
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Verschlüsselung von Infektionskrankheiten
und Infektionserregern (DRG-AG der DGHM)
- besondere Resistenzen oder Multiresistenzen bei bestimmten Erregern wie MRSA/
ORSA, VRE: derzeit noch nicht unmittelbar
entgeltwirksam
- Infektionskrankheiten weder bei Transplantationen noch bei langzeitbeatmeten
Patienten Einfluss auf die Vergütung
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Beispiel der Dokumentation einer nosokomialen
Pneumonie, die sich bei einer Infektion mit MRSA
aus 5 zu erfassenden Codes zusammensetzt
- J 15.2 Staphylokokken-Pneumonie (CCLbewertet)
- B 96.6 Erreger: Staphylococcus aureus (CCLbewertet)
- U 80.0 Antibiotika-Resistenz (keine CCLBewertung)
- Z 22.3 MRSA-Keimträger (keine CCL-Bewertung)
- Z 29.0 Isolierung einer Person (keine CCLBewertung)
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Gliederung
- Neue Rahmenbedingungen hinsichtlich
nosokomialer Infektionen
- Nosokomiale Infektionen im DRG-System
- Kostenfalle durch nosokomiale Infektionen
- Strukturelemente moderner Krankenhaushygiene
- Effizienz, Bewertung moderner
Krankenhaushygiene
- Fazit
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Epidemiologie nosokomialer
Infektionen in Deutschland
• geschätzte absolute Zahl: 525.000 NI/Jahr
• verhütbarer Anteil:
175.000 NI/Jahr
• geschätzte Kosten:
1,3-1,5 Milliarden
EU/Jahr
• 30% aller nosokomialen Infektion gelten als
verhütbar
Kosteneinsparung durch
Vermeidung verhütbarer NI:
450 Mill. EU/Jahr
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Bonn zum Infektionsschutzgesetz, Datenbasis 1995
Begründung
Pflegemehraufwand durch
nosokomiale Infektionen
Mit NI
ohne NI
Quelle: Krh.-Hyg+Inf.verh.23Heft3(2001):81-83
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Durchschnittlicher
Pflegemehraufwand
bei
nosokomialen
Infektionen
Liegedauerverlängerung durch
postoperative Wundinfektionen in
Deutschland
• ca. 6,4 Millionen Operationen
• nach KISS 2,0 Wundinfektionen/100
operierte Pat.
• ca.7-8 zusätzl. Aufenthaltstage
• pro Jahr ca.1Mio. zusätzliche
Krankenhaustage
P. Gastmeier et al.: Bundesgesundheitsbl.2004;47:339-344
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Kosten durch nosokomiale Infektion
in Groß-Britannien
• Hospital acquired infections cost the NHS 1
•
•
•
Billion Pounds a year
patients with HAI on average three times
more hospital costs than those incured by
uninfected patients
equivalent to an additional 3000 P. per case
on average a patient with HAI stayed in
hospital 2.5 times ( or 11days) longer
National Audit Office-Report by the Comptroller and Auditor General
14.July 2004
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Geschätzte Kosten durch im
Krankenhaus erworbene nosokomiale
Infektionen in Deutschland
• 1995 bei ca.15 Mio. Patienten 3,5% NI (525.000
•
•
•
Patienten mit NI)
Kosten ca.1,5 Milliarden EU(amtliche Begründung
Infektionsschutzgesetz 2001)
pro NI 2857 EU zusätzliche Kosten
bei 1% NI bezogen auf Gesamtzahl stationärer
Patienten Kosten in Höhe von 428 Mio. EU
• bei 9% NI Kosten in Höhe von 3,87 Milliarden EU
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Kostenfalle MRSA
MRSA führen zu erheblichen Zusatzkosten
- auf Intensivstation Mehrkosten/MRSAPatient am Tag ca. 1.600 €
- auf Normalstationen/MRSA-Patient und
Tag ca. 400 €
- durchschnittlich Mehrkosten in Höhe von
ca. 9.300 €
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Kosten nosokomialer Infektionen durch MRSA
• Kosten katheter-assoziierter
· - MRSA-Septikämien: 27.o83 US $
· - MSSA- Septikämien: 9.661 US $
· (Abrahamson Inf. Control.Hosp. Epidemiol 1999)
·
· Kosten in deutscher Chirurgischen
Station: 9261 EU/ MRSA-Patient (Herr,CEW. et
al. Inf.Control Hosp. Epidemiol.2003)
·
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Kostenfalle MRSA
-
Faktoren für zusätzliche Kosten
verlängerte Liegezeiten der Patienten
höhere Raten postoperativ. Komplikationen
Einsatz meist teurer Reserve-Antibiotika
erhöhter diagnostischer Aufwand
Isolation einzelner Patienten
mikrobiologische Überwachung von Patient und
Personal
Arbeitsausfall bei MRSA-positiven Mitarbeitern
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Zusatzkosten durch MRSA
- im Klinikum im Friedrichshain für nosokomiale
MRSA-Infektionen ab Überschreiten der oberen
Grenzverweildauer der entspr. DRG-Kosten von
durchschnittlich 11.000 €
- nur ca. 3.000 € (Zusatzentgelte) standen als
Erlöse gegenüber
- unter DRG-Bedingungen werden also pro Patient
mit nosokomialer MRSA-Infektion Verluste in
Höhe von 8.000 € erwirtschaftet. Wernitz, M:
Management & Krankenhaus,
September 2004
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Anteil wasserassoziierter nosokomialer P. aeruginosa
Infektionen/Kolonisationen
- > 40 % auf Intensivtherapiestationen
- > 30 % auf Normal-Stationen1
- Patienten kolonisiert oder infiziert mit
P.aeruginosa signifikant längerer medianer
Aufenthalt auf ITS als Kontroll-Patienten (median
51 versus 3 Tage)
- ca. 1400 Todesfälle durch wasserassoziierte
P. aeruginosa Pneumonien / Jahr in USA2
1
2
Reuter et al. Crit.Care Med. 2002; 30:2222-2228
Anaissie et al. Arch.Intern. Med. 2002;162:1483-1492
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Kosten durch nosokomiale Infektionen (NI) am Beispiel
eines Krankenhauses der Tertiärversorgung
• Anzahl stationärer Patienten/Jahr: 39212
• Anzahl nosokomialer Infektionen bei NIPrävalenzrate von 4 %:
1568
• Liegedauerverlängerung in Tagen
( ca.8 Tage/NI):
11444
• Kosten (800 EU /Tag):
9.155.200
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Fazit
- nosokomiale Infektionen - wichtigste
Komplikation medizinischer Behandlung und
Betreuung
- im DRG-System ökonomische Risiken durch
Liegedauerverlängerung ohne Vergütung
sowie Behinderung von Fallzahl-Steigerungen
- strukturierter Qualitätsbericht führt indirekt zu
erhöhter Transparenz mit Risiko des
Leistungsausschlusses
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Fazit
- Verpflichtung zur Surveillance mit erhöhter
Transparenz für Amtsarzt
- bei nosokomialen Ausbrüchen und
Ermittlungs-Verfahren mit öffentlicher
Wahrnehmung Gefahr des Rückgangs von
Patientenzugängen
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Fazit
Fazit:
Krankenhäuser müssen mit Einführung
neuer Rahmenbedingungen existenzielles
Interesse an effizienter
Krankenhaushygiene haben.
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Gliederung
- Neue Rahmenbedingungen hinsichtlich
nosokomialer Infektionen
- Nosokomiale Infektionen im DRG-System
- Kostenfalle durch nosokomiale Infektionen
- Strukturelemente effizienter Krankenhaushygiene
- Effizienz - Bewertung moderner
Krankenhaushygiene
- Fazit
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Kriterien effizienter
Krankenhaushygiene
- umfassendes System von Prävention und
Kontrolle
- krankenhaushygienische Kompetenz durch
Krankenhaushygieniker und Hygienefachpflegekräfte mit Labor
- Erkennen von Risiken vor Auftreten von
Infektionen (klassische Hygiene, HACCP), da
aufgetretene nosokomiale Infektionen
erhebliche finanzielle Risiken bergen
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Kriterien effizienter
Krankenhaushygiene
- Surveillance alleine ist zukünftig nicht mehr
ausreichend
- stattdessen Schulung, Begehung, hygienischmikrobiologische Auditierung entsprechend
Katalog für hygienisches Fachpersonal
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Krankenhaushygiene
Verhütung
Struktur- und
Prozeßqualität
Qualitätssicherung
Infektion
(und andere Gesundheitsschäden)
Kontrolle
Erkennung
Surveillance
Infektion
↓
Kontrolle
Bekämpfung
Inkubation
• klare Verant• hyg. Auditierung
↓
wortlichkeiten
durch Ortsbegehung/
(klinische)
Präsenz vor Ort
• Schulung
Manifestation
- betriebl.-org.
• betriebl.-org.
↓
Anforderungen
Maßnahmen
Diagnostik
- baulich-funkt.
↓
• funkt.-baul.
Struktur
ErgebnisAnforderungen
•
hyg.
Untersuchung
und deren Planung
mitteilung
↓
• HygieneAnalyse
Fachpersonal
↓
• Arbeitsanweisungen
Ermittlung
zur Durchführung ärztl.
von Ursachen
und pfleg. Maßnahmen
↓
• Hygiene- und
Dokumentation
Desinfektionspläne
↓
• adäquate Diagnostik
klin. + mikrobiol. nach
festgelegten Kriterien
• unverzügl. Analyse bei
- Verdacht oder
- Auftreten nosok.
Infektionen
• system. Sammlung
+ Analyse der Daten
• Veranlassung von
Kontroll- + Bekämpfungsmaßnahmen
• bei Feststellen von
Häufungen
• Ursachenanalyse
- bekannte Fakten
- epidem. Analyse
- hyg.-mikrob. Untersuchung
• Veranlassung v.
Kontrollmaßn.
• Dokumentation
• Festlegung v.
Maßn. zur Vermeidung zukünftiger Häufungen
Sicherung für
die Zukunft
Überwachung durch Öffentlichen Gesundheitsdienst und Standesorganisationen
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Aufgaben des
Krankenhaushyienikers
•
--
---
Beratung der Krankenhausleitung und des
Personals (Ausbildung !)
Vorschlag von Maßnahmen zur
Erkennung, Verhütung und
Bekämpfung von Krankenhausinfektionen
Beratungstätigkeit für ärztliche, diagnostische,
therapeutische und pflegerische Tätigkeiten
Aufdeckung von Infektionsursachen und
Infektionsketten
Vorschlag von Bekämpfungsmaßnahmen
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Aufgaben des
Krankenhaushyienikers
• -
-
Beratung des Personals in Fragen der
Krankenhaushygiene und der persönlichen
Infektionsprävention
regelmäßige Begehung der
Krankenhausbereiche
Erstellung von krankenhausabteilungsspezifischen Hygieneplänen
(hygienerelevante Arbeitsabläufe,
Desinfektionspläne)
regelmäßige fachliche Überwachung der in
den Hygienepläne aufgeführten Maßnahmen
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Aufgaben des
Krankenhaushygienikers
•
-
-
Mitwirken bei der Festlegung von
Desinfektionsmaßnahmen und Überwachung
Fortbildung des Krankenhauspersonals auf
dem Gebiet der Krankenhaushygiene
hygienisch-mikrobiologische
Überprüfungen
(Sterilisationsgeräte,
Desinfektionsgeräte, Entsorgungsanlagen,
Wasser, Raum-Lufttechnischen Anlagen
hygienisch-mikrobiologische Untersuchungen
hygienisch-physikalische-chemische
Untersuchungen
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Aufgaben des
Krankenhaushygienikers
• -
-
-
Aufklären von Infektionszwischenfällen mit
Ermittlung von Infektionsquelle und
Infektionsweg
Erarbeitung von Richtlinien für die Erstellung von
Infektionsstatistiken sowie deren
epidemiologische Auswertung und
Beurteilung
Beratung bei der Beschaffung von
medizinischen sowie medizintechnischem
Materialien und Geräten
Beratung bei der Beschaffung von
Sterilisations- und Desinfektionsgeräten sowie von
Desinfektionsmitteln und Antiseptika
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
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Aufgaben des
Krankenhaushygienikers
· hygienische Beratung bei Vorplanung, Entwurf und
·
·
·
·
Bauausführung, bei Sanierung,
Um- und Neubau von Krankenhausbereichen
hygienische Abnahme (Begehung und Untersuchung
aller Sanierungs- Um- und Neubauvorhaben
einschließlich technischer
Einrichtungen)
Zusammenarbeit mit der Aufsichtsbehörde
Geschäftsführung der Hygienekommission sowie der
Desinfektionsmittelkommission des Krankenhauses
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-
-
hygienische Beratung bei Vorplanung,
Entwurf und Bauausführung, bei Sanierung,
Um- und Neubau von Krankenhausbereichen
hygienische Abnahme (Begehung und
Untersuchung aller Sanierungs- Um- und
Neubauvorhaben einschließlich technischer
Einrichtungen
Zusammenarbeit mit der Aufsichtsbehörde
Geschäftsführung der Hygienekommission
sowie der Desinfektionsmittelkommission des
Krankenhauses
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Aufgaben des
Krankenhaushygienikers
• Beratung bei Fragen des gesundheitlichen
•
Umweltschutzes im Krankenhaus
Beratung in Fragen der Ökologie und Abwägung
ökologischer, hygienischer und infektionspräventiver
Gesichtspunkte
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Weiterbildungsanforderungen
• Aufgaben des Krankenhaushygienikers dürfen zukünftig
nur vom Arzt für Hygiene oder (bei nachgewiesener
Weiterbildung in der Krankenhaushygiene von
mindestens 18 Monaten durch eine Weiterbildung im
Gebiet hygieneermächtigten Arztes) vom Arzt für med.
Mikrobiologie und Infektionsepidemiologie durchgeführt
werden.
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Gliederung
- Neue Rahmenbedingungen hinsichtlich
nosokomialer Infektionen
- Nosokomiale Infektionen im DRG-System
- Kostenfalle durch nosokomiale Infektionen
- Strukturelemente moderner Krankenhaushygiene
- Effizienz - Bewertung moderner
Krankenhaushygiene
- Fazit
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Effizienz der
Krankenhaushygiene
- durchschnittlich Reduktion von 30 % aller
nosokomialen Infektionen
- Spannbreite bei der Prävention nosokomialer Infektionen zwischen 10 - 70 %
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P. Gastmeier et al.: Bundesgesundheitsbl.2004;47:339-344
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H. Rüden, P. Gastmeier: Bundesgesundheitsbl.2004;47:323-328
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Kosten-Nutzenaspekte durch effiziente Hygiene am
Beispiel eines Krankenhauses der Tertiärversorgung
• Kosten (800 EU /Tag):
• Reduktion der Kosten bei
9.155.200
Verhütung von 30% NI um: 2.746.560
• Verlust durch nichterstattete Kosten durch
Kostenträger(60%):
1.647.900
• Aufwendungen für Krankenhaushygiene:
750.000
Nettoeinsparung
897.900
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Geschätzte Kosten durch im
Krankenhaus erworbene nosokomiale
Infektionen( NI) in Deutschland
• 1995 bei ca.15 Mio. Patienten 3,5% NI (525.000
•
•
•
•
Patienten mit NI)
Kosten ca.1,5 Milliarden EU(amtliche Begründung
Infektionsschutzgesetz 2001)
pro NI 2857 EU zusätzliche Kosten
bei 1% NI bezogen auf Gesamtzahl stationärer
Patienten Kosten in Höhe von 428 Mio. EU
bei 9% NI wie England Kosten in Höhe von 3,87
Milliarden EU
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Konsequenzen erfolgreicher
Präventionsmaßnahmen bei MRSA
- durch erfolgreiche Prävention von jährlich
über 22 nosokomialen MRSA-Infektionen
(bei ca. 23.000 stationären Aufnahmen)
werden 178.500 € eingespart
- Nettoersparnis jährlich/Jahr: 162.500 €
Wernitz, M: Management & Krankenhaus,
September 2004
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Reduktion von P. aeruginosa Infektionen
durch Einführung von Wasserfiltern
Trautmann et al. 2003
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Fazit
• Effiziente Krankenhaushygiene schützt vor
Infektionen
• Effiziente Krankenhaushygiene beinhaltet:
• - Hygienefachpersonal unter Koordination
des Krankenhaushygienikers
• - Schulung des Personals( verbesserte
Ausbildung von Medizinstudenten an
den Universitäten)
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Ausbildung von
zukünftigen Ärzten
entscheidendes
Kriterium für
KrankenhaushygieneRisiko:Schließung von
Eigenständigen
Hygiene-Instituten an
Universitäten-keine
adäquate Ausbildung
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Fazit
•
•
•
•
Effiziente Krankenhaushygiene beinhaltet:
-betrieblich-organisatorische Kriterien
-baulich-funktionelle Kriterien
-Leistungsfähiges KrankenhaushygieneLabor
• -Surveillance von Infektionen und Erregern
und Aus-und Be-wertung
• -effizientes Ausbruchmanagment
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Hygiene in der medizinischen Behandlung ist
immer schon aus medizinischer und ethischer
Sicht gebraucht worden,
aber jetzt ist die Hygiene auch aus
medizinisch-ökonomischer Sicht
unentbehrlich geworden.
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
der Universität Bonn
Vielen Dank !
Institut für Hygiene und Öffentliche Gesundheit
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