und einsetzen in Formel oben

Einleitung
kl
Lage der Gallenblase
durch Gallengänge verbunden mit Leber,
Bauchspeicheldrüse, Zwölffingerdarm (Papille)
kl
Wand der Gallenblase
Bild: präpariert mit Farbstoff  3 Schichten
Schleimhaut mit Falten  Oberflächenvergrößerung
kl
Funktion der Gallenblase
Leber produziert täglich bis 1 Liter Galle
Galle wichtig für Fettverdauung
Gallenblase gibt Galle bei Bedarf ab
Volumen Gallenblase 50 ml  Schleimhaut entzieht H2O
kl
Funktionsweise der Galle
Hauptbestandteile: Wasser, Gallensäuren (z.B. Cholsäure)
dreidimensionale Darstellung: H fehlt, O rot
auf einer Seite alle polare, auf anderen alle unpolare Reste
Bildung kleiner Fettkügelchen
kl
weitere Bestandteile der Galle: Phospholipide, Cholesterin
Cholsäure in Leber aus Cholesterin gebildet
Gleichgewicht Ch : P : G = 1 : 4 : 15
Ungleichgewicht zwischen Ch : G  Gallensteinbildung
kl
Faktoren, die ein Ungleichgewicht begünstigen
female (weiblich), fat (übergewichtig), fertile (fruchtbar),
forty (40 Jahre alt), fair (hellhäutig/ blond), family (familiäre
Disposition)
Größe: Sandkorn bis Golfball
kl
Diagnostik
Sonographie (Ultraschall)
Blutbild/ Laborwerte
kl
12 % haben Gallensteine, nur ein Viertel davon symptomatisch
Symptome: krampfartige Oberbauchschmerzen, Übelkeit
kl
kleine Schnitte  Schleusen  Instrument, Laparoskop
Ziel: gesamte Gallenblase entfernen
Bauchhöhle mit CO2 füllen
kl
Hauteinschnitt linker Rippenbogenunterrand  Veres-Kanüle
kl
Lagerung: Kopf höchste Position
Optiktrokar (Trokar = Instrument) durch Schnitt im Nabel
3 weitere Trokare, Position s. Bild
Ziel: Calot’sches Dreieck (Arteria cystica + Ductus cysticus (Gang))
versehentliches Durchtrennen der A. hepatica dextra
kl
mithilfe 2 Fasszangen Calot’sches Dreieck aufgespannt
Spitze Fasszange: 5 mm
kl
Calot’sches Dreieck Präparation: peritoneal überzogen
 aufschneiden
oder
 Anwendung Joulesches Gesetz:
el. Strom in el. Leiter  Wärmeenergie
kl
Wärmeenergie = elektrische Leistung * Dauer
elektrische Leistung = Spannung * Strom
Spannung = Wiederstand * Strom
wie farbig gekennzeichnet ineinander einsetzen: 𝑄 = 𝑅 ⋅ 𝐼2 ⋅ 𝑡
𝑈 = 𝑅 ⋅ 𝐼 umformen nach 𝐼 =
𝑈
𝑅
und einsetzen in Formel oben
Aussagekraft der resultierenden Formel:
Erwärmung steigt mit Quadrat der Stromstärke
kl
Schlussfolgerung aus Gesetz nutzen in Chirurgie:
mit Wärme schneiden
schnelles Erhitzen  intra- und extrazelluläre Gewebeflüssigkeit
keine Zeit mehr hat langsam zu verdampfen
im Gewebe entstehender Dampfdruck zerreißt die Zellwände
gleichzeitig: verhindert Blutung
kl
clippen und durchtrennen: A. cystica und D. cysticus
Gallenblase mit Strom aus Leberbett herausschälen
zentral 2 Clips (Stabilität), peripher 1 Clip
Blutstillung beachten!
kl
Extraktion Gallenblase: Bergebeutel
Nahtverschluss
kl
manche Umstände  konventionelle (offene) Entfernung, z.B.
zusätzlich zu Steinen weitere Erkrankung (abgestorben)
zu übergewichtig (Körperfett versperrt Sicht)
offen vs laparoskopisch: für jeden Patienten individuell
roter Faden:
am Beispiel Gallenblasenentfernung chirurgisches Denken
laparoskopische Methode (meist besser geeignet)
Bauchraum mit CO2 aufgebläht
Trokare einführen
Nahtstellen verschließen
kl
Gründe für CO2:
nicht brennbar, nicht giftig, schnelle Resorption
Warum schnelle Resorption?
kl
rote Blutkörperchen transportieren Sauerstoff (Volksmund)
bestehen zu hohem Anteil aus dem Protein Hämoglobin
Aufbau Hämoglobin nach Sauerstoffaufnahme:
zentrales Eisen(II)-Ion
Porphyrin-System
axial: Histidin-Rest, Sauerstoff-Molekül
genauere Betrachtung Histidin-Rest  Kreislauf
CO2 + H2O  Kohlensäure  Dissoziation: H+ + BicarbonatIon;
Bohr-Effekt: Hämoglobin gibt O2 ab  Affinität H+
Haldane-Effekt: Gleichgewicht in Lunge nach links verlagert
kl
Recherche nach neuen Methoden mit Datenbank medizinischer
Veröffentlichungen (PubMed):
SILC (single-incision laparoscopic surgery):
nur noch 1 Schnitt im Bauchnabel für Instrumente (Bild)
1998: Idee, jedoch Instrumente nicht genug entwickelt
seit 2011 in Praxis, aber noch nicht sehr verbreitet
2013: Studie über Vor- und Nachteile:
Vorteil: 1 statt 4 Narben
Nachteil: durchschnittliche OP-Dauer 57 statt 45 Min.
NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery)
benutzen von natürlichen Körperöffnungen
keine wissenschaftlichen Langzeitergebnisse/ Berichte über
negative Auswirkungen (Technik ist zu neu)
meist dennoch Bauchnabel  optisches Gerät einführen
kl
außer Abwägung offen vs laparoskopisch noch nichts zu „offen“
 Zeit knapp  ein Aspekt:
 zahlreiche Knoten, jeder Arzt anders: doppelt, dreifach, …
 Stabilität davon abhängig?
Polyglactin 910: Standardfaden, Standardstärke
Versuchsreihe: Standardknoten, mit Gewicht belastet
Gewicht = Eimer, immer mehr Wasser bis Knoten platzt
im Diagramm: nicht Masse des Wassers, sondern wirkende Kraft
Kraft = Gravitationskraft [Newton]  g = 9,81 [m/s2]
Aussage: praktisch egal, ob zweifacher / dreifacher Knoten;
sinnvoll: logarithmische Trendlinie
Firma Johnson & Johnson (1896): Patent für Zahnseide aus selben
Material wie OP-Nahtmaterial meine Idee: Vergleich Stabilität
moderne Zahnseide / Nahtmaterial
blau: oberhalb  etwa gleich dicke Zahnseide stabiler
kl
trotzdem: Vorteil von Vicryl: resorbierbar!
Copolymer aus 90% Glykolid und 10% L-Lactid
x = Anzahl Milchsäureeinheiten, y = Glycolsäure
abgebaut zu Glykolsäure + Milchsäure
nach 56 – 70 Tagen Resorption komplett
kl
Fallzahl von Gallenblasenentfernung: Einfach, laparoskopisch:
Ohne laparoskopische Revision der Gallengänge
Vergleich 3 Krankenhäuser: TKH MA, UniKl Ma, UniKl HD:
279, 183, 23  falls man zwischen diesen 3 entscheiden kann 
TKH MA
kl
aber: ist 279 viel?
Erwartungswert eines normalverteilten Merkmals mit
unbekannter Varianz  Konfidenzintervall
Formel später erklären
Mit einer Wahrscheinlichkeit von 90 % liegt der
Bundesdurchschnitt zwischen 23 und 101!
 279 ist viel!
kl
1. Stichprobenumfang 𝑛 = 19 (aus 2017); arithmetisches
Mittel 𝑥̅ = 62,1; Standardabweichung 𝑠 = 96,5
𝑠
kl
2. Standardfehler
kl
3. Irrtumswahrscheinlichkeit 𝛼 = 0,1  Sicherheitsgrad 1 −
√𝑛
= 22,1
𝛼 = 0,1
kl
4. (Tabellen-)wert 𝑡 der T-Verteilung für
1 − 𝛼 = 0,1 und 𝑛 − 1 = 18 Freiheitsgrade
kl
5. Konfidenzintervall: 𝑥̅ ±
𝑡⋅𝑠
√𝑛
= [23,8; 100,5]
kl
kl
Woher habe ich diese Zahlen?
seit 2005: Qualitätsbericht = gesetzliche Pflicht
„sollen der Information von Patienten und Versicherten dienen“
„dient der […] Information und Transparenz auf dem Gebiet der
Krankenhausbehandlung“
(laut Angabe des Gemeinsamen Bundesausschuss)
„G-BA fasst Beschlüsse zu Inhalt, Umfang und Datenformat der
Berichte“
kl
mögliche positive Effekte:
 Wettbewerb zwischen Krankenhäusern
 auch Orientierung für Ärzte / Krankenkassen
kl
Welche Informationen enthalten? Welche nicht?
(Arzt freundlich? …)
kl
Umfrage
kl
externe vergleichende Maßnahme:
Liste mit Operationen
führt ein Krankenhaus eine dieser OPs durch, dann Angabe:
Fallzahl
Dokumentationsrate (100 %), < 95 %  finanzieller
Abschlag;
für wie viel % der Fälle wurden Qualitätsdaten
dokumentiert?
obwohl 100 % ≠ komplikationsloses
Ergebnis, ein Hinweis (kleinere Zahlen): wurden etwa
Fälle mit nicht so guter Ergebnisqualität nicht
dokumentiert?
Krankenhausvergleich anhand Fallzahl + Dokumentationsrate
Im Vergleich bei zwei Krankenhäusern: eines hat niedrigere
Fallzahl + Dokumentationsrate  Fall klar
aber: was, wenn bei einem Fallzahl, beim anderen D.rate höher?
ich: Algorithmus formuliert
2 Skalen: Im Bereich Fallzahl und D.rate je max. 5 Punkte
Fallzahl: 3 Abschnitte
Konfidenzbereich zur näherungsweisen Bestimmung
Bundesdurchschnitt, Grenzen a und b bei 2 und 3 Punkten
Punkteverteilung in Abschnitten linear
[0;a]
(x/a)*2
[a;b]
((x-a)/(b-a))+2
3. Intervall: gleiche Steigung wie im 1., max. 5 Punkte
D.rate < 95% = 0 Punkte, lineare Punkteverteilung
kl
18 Krankenhäuser in Region Punkte gegeben in Kategorien
Gallenblasenentfernung
Herzschrittmacher-Implantation
Geburtshilfe
max. 10 Punkte
Datenverarbeitung, Beispiel für Befehl s. Folie
Krankenhäuser mit meisten Punkten in Kategorien:
kl
Zusammenhang zwischen Ew.zahl der Stadt + Gallenblasenentf. ?
Diagramm: linearer Zusammenhang:
kl
Überprüfung: empirischer Korrelationskoeffizient
Formel s. Folie, r betragsmäßig zwischen 0 und 1
mein Beispiel: 0,745  Hinweis auf hohe Korrelation
kl
Schritt-für-Schritt-Erklärung Berechnung Korrelationskoeffizient:
1. beide Merkmale: arithmetisches Mittel
2. beide Merkmale: Mittelwert - einzelner Wert
3. pro Zeile: Differenzen multiplizieren, Produkte addieren
4. Bruchstrich
5. beide Merkmale: Quadrat der Summe der Differenzen,
multiplizieren, Wurzel ziehen
6. Zähler durch Nenner
kl
Welche weiteren Vergleiche sind möglich?
Anzahl medizinisch-pflegerische Angebote (Aromatherapie,
Ernährungsberatung, …)
Krankenpfleger(innen) pro Fall, Beispiel Mannheim, 2008-2012
alle vier Krankenhäuser: 2010 runter, 2012 rauf!