Die Rolle des Schularztes bei der Früherkennung
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Inhalt Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Schulärztetagung 2011 St. Gallen Dagmar Pauli Das diagnostische Gespräch Früherkennung spezifischer psychischer Störungen Psychose Depressionen Essstörungen Asperger-Syndrom Die Rolle des Schularztes bei der Früherkennung von psychischen Störungen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Diagnostisches Gespräch Kontakt herstellen Bei Verdacht auf psychische Störung Psychopathologischer Befund (Screening) Psychosoziale Risikofaktoren erheben Ressourcen erfragen Psychosefrüherkennung Vereinbarung treffen Motivation zum Einbezug der Eltern Bei Gefahr: auf Einbezug der Eltern bestehen Kontrollen vereinbaren Weiter Abklärung/Behandlung empfehlen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Einführung Besonderheiten Was ist eine psychotische Störung? Psychotische Störungen des schizophrenen Formenkreises sind definiert durch eine charakteristische Störung von Denken, Wahrnehmung und Affektivität. Die erforderlichen Symptome müssen fast ständig während eines Monats oder länger vorhanden gewesen sein. Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Kinder Affektive Schwankungen Bizarres Verhalten Negative Symptomatik Kognitive und sprachliche Defizite Jugendliche Positive Symptomatik Negative Symptomatik Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 1 Epidemiologie Psychotische Störung Symptomatik …der psychotischen Störungen des schizophrenen Formenkreises 1 370 000 13 357 Einwohnerzahl des Kantons Zürich 13 700 Wahn Halluzinationen Prävalenz 1% Menschen an Schizophrenie erkrankt Antriebsminderung Interessenverlust kognitive Defizite sozialer Rückzug Inzidenz 0.5% 315 28 685 Neuerkrankungen pro Jahr >18 13-18 early-onset <13 very-early-onset Das Geschlechtsverhältnis ist in der Altersgruppe der Kinder und Jugendlichen in etwa gleich. Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Diagnostik Früherkennung Dauer unbehandelter psychotischer Störung länger als bei Erwachsenen 14 Dauer der unbehandelten Erkrankung Dauer der unbehandelten psychotischen Störung spezifische Symptome (z.B. Denk-, Wahrnehmungs-, Ichstörung) unspezifische Symptome (z.B. Affekt, Antrieb) 12 10 Früherkennung 3. Stufe 8 6 2. Stufe Realitätsprüfung 4 Weniger ausgeprägte und sich schleichend entwickelnde Positivsymptomatik Atypisches Bild, als pubertäre Entwicklungsprobleme fehlinterpretiert Oft schon andere Diagnose (ADHS, SSV, PTBS, Autismus) Diskrepanz zwischen Bedarf und Aufsuchen von Hilfe Späte Vorstellung in Kinder- und Jugendpsychiatrie 2 1. Stufe 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Beginn psychotischer erste ErkrankungsSymptome zeichen 9 10 11 12 13 14 Beginn der Behandlung 15 16 Zeit Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Diagnostik Psychopathologischer Befund Besonderheiten der Befragung im Kindesalter • Kinder sind hoch suggestibel • Kinder können teilweise nur schwer unterscheiden zwischen hypnagogen Zuständen/Traumihnhalten/Illusionen/Halluzinationen Es ist nicht unwahrscheinlich, dass Kinder • die gestellten Fragen nicht vollständig verstehen • die Fragen bejahend beantworten, selbst wenn dies nicht zutrifft, um die Aufmerksamkeit des Untersuchers zu erhalten und/oder ihm/ihr zu gefallen • „Stimmen“ beschuldigen, ihnen etwas befohlen zu haben, um einer möglichen Bestrafung aus dem Weg zu gehen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Diagnostik Psychopathologischer Befund Wahrnehmungsveränderungen Hast du schon erlebt, dass die Gesichter oder Körper anderer, dir gut bekannter Personen plötzlich verändert aussahen? Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 2 Diagnostik Psychopathologischer Befund Psychopathologischer Befund Wahrnehmungsveränderungen Halluzinationen Siehst du oder hörst du Dinge, die andere nicht sehen? Hörst du Stimmen, die andere nicht hören? Wie sind diese Stimmen? (befehlend, kommentierend) - Derealisation Hast du manchmal das Gefühl, dass deine Umgebung ganz verändert, irgendwie unecht, unwirklich ist? - Depersonaliation Hast du manchmal das Gefühl, dass du selbst verändert bist oder Teile von dir sich verändern? Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Diagnostik Interventionsmöglichkeiten Somatische Untersuchungen Differentialdiagnose Frühzeitige Anmeldung bei einer Fachperson! bei Verdacht auf Drogenproblematik: Drogenintoxikationen: Urin-Drogenscreening Cannabis, Amphetamine, Cocain, Opiaten, GHB, Ecstasy… 14 spezifische Symptome (z.B. Denk-, Wahrnehmungs-, Ichstörung) 12 unspezifische Symptome (z.B. Affekt, Antrieb) 10 3. Stufe Blutbild, TSH, Na, K, Leberwerte, Crea, Prolaktin, Blutfette, Glucose metabolische Erkrankungen: Schilddrüsendysfunktionen, Elektrolytstörungen, Hypo- oder Hyperglykämien, Infektionen mit hohem Fieber, Neoplasien, Enzephalopathien bei sexuellen Kontakten: HIVSerologie und Lues Serologie 6 2. Stufe Realitätsprüfung „basale Irritation“ 4 0 10 absolute Indikation 6 Realitätsprüfung je nach Leidensdruck und Symptomatik 2 1. Stufe 0 2 3 4 5 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Kognitiv-perzeptive Basissymptome unspezifische Symptome (z.B. Affekt, Antrieb) 1 4 Pharmakotherapie 12 4 3 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 14 2. Stufe 2 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 spezifische Symptome (z.B. Denk-, Wahrnehmungs-, Ichstörung) 8 ambulantes Setting zahlreiche Massnahmen möglich! Psychoedukation, Stressbewältigung 2 1. Stufe 1 3. Stufe stationäres Setting fast immer dringend erforderlich! Medikation absolut indiziert Psychotische Symptomatik 8 6 7 8 9 10 11 12 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 13 14 15 16 Zeit Gedankeninterferenz Perseverieren von Bewusstseinsinhalten Gedankendrängen, - jagen Gedankenblockierungen Störungen der rezeptiven Sprache Störung der Diskriminierung von Wahrnehmungen Eigenbeziehungstendenz Derealisation Optische Wahrnehmungsstörungen Akustische Wahrnehmungsstörungen Zeit Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 3 Psychoserisiko – Was nun? Genaue Exploration Verlauf Motivation zur Abklärung Früherkennung von Depressionen Kinder- und Jugendpsychiatrische Ambulanz Niedergelassenen Kinder- und Jugendpsychiater Fachstelle zur Psychose-Früherkennung bei Jugendlichen (ZINEPP) Bei High-risk: Information der Eltern anstreben Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 MPH Zuversicht in Zukunft, Suizidgedanken und Selbsttötungsversuch: Vergleich SchülerInnen Sek A, B, C/ Sonderkl. Jugendliche im Kanton Zürich Pini 2009 N =1652 Befragung Sekundarstufe 2 Depressive Gedanken (1x/Wo-tägl) „ fühlte mich traurig oder bedrückt“ 43.7 % Mädchen, 17.0 % Jungen Suizidgedanken „sehr ernsthaft daran gedacht, dich selbst zu töten“ 23.3 % Mädchen, 8.9 % Jungen Suizidversuche „schon einmal Selbsttötungsversuch unternommen?“ 7.6 % Mädchen, 2.0 % Jungen Schülerbefragung 2007/2008 in den 2. Sekundarklassen, Stadt Zürich Schulgesundheitsdienste der Stadt Zürich Autorin: Dr. med. Ferdinanda Pini, MPH Schulärztlicher Dienst der Stadt Zürich Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Altersabhängigkeit der Symptomatik Depressionen bei Kindern Altersabhängigkeit der Symptomatik Säuglinge: anaklitische Depression (bei extremer Vernachlässigung) Apathie, Gedeihstörung, Entwicklungsrückstand Kleinkinder: Spielstörung, Appetitstörung, Ängstlichkeit, Weinerlichkeit, Verhaltensstörungen, regressives Verhalten Schulkinder: Rückzug, Traurigkeit, häufiges Weinen, Motivationslosigkeit, Fantasielosigkeit, Leistungsabfall, ev. Suizidalität Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 4 Depressionen bei Jugendlichen Depressives Syndrom Befragung Stimmung/Affekt Fühlst du dich traurig? Musst du oft weinen? Stürzt deine Stimmung oft plötzlich ab und du bist ganz verzweifelt? Bist du oft gereizt, unausgeglichen? Hast du kaum Freude an Dingen, die dir früher Spass gemacht haben? Hast du das Gefühl nichts wert zu sein? Fühlst du dich hoffnungslos? Spürst du bei traurigen oder fröhlichen Ereignissen fast keine Gefühle? Hast du dich schon einmal selbst verletzt? Fühlst du dich innerlich leer? Trauer, Verzweiflung Motivationslosigkeit Antriebslosigkeit Rückzug Reizbarkeit, Aggressivität Leistungsabfall Appetitstörung Schlaflosigkeit Suizidalität Stimmungsschwankungen Selbstverletzungen Eventuell psychotische Symtpome Mehr Stimmungsschwankungen und mehr Reizbarkeit als im Erwachsenenalter Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Präsuizidales Syndrom Suizidzahlen 10-19jährige Schweiz Gefühl von Ohnmacht, Unverstandensein, mangelndem Selbstwert Grübeln, Selbstmitleid, Einengung Initiativelosigkeit Soziale Isolierung Gegen eigene Person gerichtete Aggression Konkrete Vorstellungen zur Durchführung des Suizides Dypshorische Verstimmungen Psychosomatische Beschwerden (insbesondere bei Kindern) Eventuell „Ruhe vor dem Sturm“ Das präsuizidale Syndrom geht gerade bei Kindern und Jugendlichen keinesfalls immer einer suizidalen Handlung voraus, da impulsive suizidale Handlungen bei Kindern und Jugendlichen charakteristisch sind Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Angaben in absoluten Zahlen 50 40 30 männlJug. weiblJug. gesamt 20 10 0 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Suizidzahlen Schweiz seit 1970 Jugendliche 10-19 Jahre Alarmzeichen 90 80 70 60 50 Absolute Zahl 40 30 20 Suizidgedanken lösen sich von belastenden Ereignissen halten lange an drängen sich immer wieder auf Jugendliche(r) kann sich nicht mehr davon distanzieren Konkrete Suizidpläne oder Vorbereitungen Peergruppeneffekte: Isolation, gemeinsame „Vorbereitung“, Chaträume 10 0 1970 1980 1990 2000 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 2009 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 5 Abklärung der Suizidalität Selbstverletzendes Verhalten bei Kindern und Jugendlichen Genaue Befragung Suizidgedanken (bedrängend)? Bereits erfolgte Suizidversuche? Verwandte/Freunde mit Suizid(versuchen)? Chatkontakte? Besuch von Internet-Foren zum Thema Suizid? Peergruppe: Kontakt mit anderen, die suizidal sind? Konkrete Suizidpläne? Was hält dich davon ab? Mit wem kannst du sprechen? Wer kann dir helfen? Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Jugendliche im Kanton Zürich Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Pini 2009 Funktionen selbstverletzenden Verhaltens N =1652 Befragung Sekundarstufe 2 Selbstregulation Selbstverletzungen Mädchen 27.1%, Jungen 21.7% Herstellung positiver Gefühlszustände Beendigung negativer Gefühlszustände (Schuld, Scham, Anspannung, Dissoziation) Selbstbestrafung Bewältigung von Lebensereignissen Aktuelle Lebensereignisse Ereignisse aus der Vergangenheit Reinszenierungen Soziale Funktionen Suche nach Aufmerksamkeit Gruppenzugehörigkeit Regulation von Nähe und Distanz Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Selbstverletzungen als Symptom bei… Selbstverletzungen Anpassungsstörungen (bei ungenügenden Bewältigungsstrategien) Probleme in Familie, Schule, Peergruppe… Depressionen Borderline-Persönlichkeitsstörung Impulskontrollstörung Psychosen Sehr unterschiedlicher Schweregrad: Zeigen lassen! Eventuell medizinisch behandlungsbedürftig Suizidaler Absicht Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 6 Depression oder Selbstverletzungen - Was nun? Suizidalität beachten Akut: NF-Intervention Latent: Weiterweisung zur fachärztlichen Behandlung Psychosoziale Risikofaktoren erfassen Motivation zur Abklärung / Behandlung Kontrollen vereinbaren Früherkennung von Essstörungen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Siegerin „Americans next top model“ 2010 Ann Ward, 188 cm, 45 kg, BMI 12.7 Anorexia nervosa Gewichtsverlust oder fehlende Gewichtszunahme (15% unter normalem KG) Gewichtsverlust selbst herbeigeführt durch Vermeidung „fettmachender“ Speisen Gewichtsphobie, Körperschemastörung, festlegen einer niedrigen Gewichtsschwelle für sich selbst Endokrine Störung (Amenorrhoe bei Frauen) Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Anorexie: häufige Begleitsymptome Bulimia nervosa Essbrechsucht exzessiver Bewegungsdrang Sportsucht exzessives Trinken (Kaffee oder Cola light) oder reduziertes Trinken (!) Missbrauch von Abführmitteln oder anderen Appetitzüglern Erbrechen auffällige Essrituale, Kochen für andere ständiges Kalorienzählen ständiges Wiegen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Essattacken: grosse Mengen in kurzer Zeit, mit Kontrollverlust andauernde Beschäftigung mit dem Essen Versuch der Gegensteuerung mit Erbrechen, Hungern, exzessivem Sport oder Abführmitteln krankhafte Furcht vor dem Dickwerden anamnestisch häufig vorangehende Episode einer Anorexie Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 7 Essstörungen - Spektrum Binge-Eating-Störung wiederholte Essanfälle zusätzliche Schwierigkeiten sehr schnelles Essen sich unangenehm voll essen essen ohne hungrig zu sein alleine essen sich angeekelt oder schuldig fühlen nach dem Essen Atypische Anorexia nervosa Anorexia nervosa Anorexia nervosa mit Bulimie Bulimia nervosa Atypische Bulimia nerosa kein regelmässiges kompensatorisches Verhalten Atypische Essstörungen mit klinischer Relevanz sind ungefähr gleich häufig wie typische Essstörungen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Essstörungen gemeinsame Grundlagen gestörtes Körperbild niedriges Selbstwertgefühl Diäten sozialer Rückzug Fixierung auf „Essstörungs – Themen“ Essen, Kalorien, Figur Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Jugendliche im Kanton Zürich Psychische Begleitsymptome von Essstörungen Depressionen Labilität, „Empfindlichkeit“ Konzentrationsstörungen Sozialer Rückzug Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Pini 2009 N =1652 Befragung Sekundarstufe 2 56% aller Mädchen wollen abnehmen 28% aller Mädchen machen gerade Diät 22% aller Mädchen geben an, mehrmals pro Woche enorm viel zu essen ohne damit aufhören zu können Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Eine Diät im Jugendalter ist zwar noch keine Essstörung aber ein Risikoverhalten! Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 8 Essstörungen Früherkennung somatisch sichtbarer Gewichtsverlust (!) bei Normalgewicht, schneller Gewichtsverlust auch bei Übergewicht Niedriger Blutdruck und Puls Niedrige Körpertemperatur Lanugo-Behaarung, Zahnschäden, Haarausfall, trockene Haut Geschwollene Parotis („Pausbacken“ trotz niedrigem Gewicht) Verhalten verschwindet immer nach den Mahlzeiten friert ständig – hält sich immer bei der Heizung auf extra weite Kleider, keine Sommerkleider sozialer Rückzug Ständig auffällige Aussagen über die eigenen Figur Vermeiden von sozialen Situationen, die mit Essen verbunden sind Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Frühinterventionen bei Essstörungen Vorgehen bei Verdacht auf Essstörung 1. Gespräch mit der/dem Betroffenen Je früher eine Essstörung erkannt und behandelt wird desto grösser sind die Heilungschancen! Kontakt herstellen Beobachtungen / Untersuchungsergebnisse mitteilen Psychoedukation Auf Einbezug der Eltern bestehen Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Vorgehen bei Verdacht auf Essstörung 2. Gespräch mit Betroffenen und Eltern Essstörungen – Psychoeduktation mit Eltern und Jugendlichen Mitteilung der Befunde Psychoedukation über Verlauf und Gefahren der Essstörung Motivation für weiter Behandlung fördern Überweisung mit Unterstützung der Eltern Aufklärung über die gestellte Diagnose Welche Symptome der Patientin gehören zur Anorexia nervosa oder zur Bulimia nervosa? Was sind die körperlichen Risiken der Anorexia nervosa oder der Bulimia nervosa? Was sind die psychischen Folgeschäden der Essstörung? Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es? Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 9 Somatische Zeichen bei Essstörungen Massnahmen der Institution - Empfehlungen des Schularztes/-ärztin Gehirn: Verkleinerung des Gehirnvolumens. Depressionen, Kinder- und Jugendpsychiatrischer Dienst Grösse: wenig Angststörungen, Labilität, Konzentrationsstörungen, Wachstum gereizte Stimmung Haare: Haarausfall, Flaumbehaarung am ganzen Körper Zähne: Karies Schilddrüse: Unterfunktion Herz-Kreislaufsystem: niedriger Blutdruck (Ohnmacht möglich), Verlangsamter Herzschlag, Abbau Herzmuskelmasse, Herzrhythmusstörungen Speiseröhre: Entzündung Blut: zu wenig Blut (Anämie), Blutbild verändert (ständige Kontrolle beim Arzt nötig) Muskeln: Abbau, zu wenig Kraft vorhanden, Schwächeanfälle, Erschöpfung Bei raschem und bedrohlichem Gewichtsverlust rasches Elterngespräch mit Nachdruck Behandlung empfehlen Grenzen der Schulfähigkeit aufzeigen Sportverbot Nieren: Versagen, Nierensteine Soziales Leben: Rückzug von Freunden, schulische Leistungen werden schlechter Magen, Darm: verlangsamte Magenentleerung, Magengeschwüre, Völlegefühl schon bei wenig Nahrung, Verstopfung Hormone: Menstruation bleibt aus, eingeschränkte Fruchtbarkeit, wenig Sexualhormone für weibliche Entwicklung Knochen: Wenig Knochenmaterial, kleine Knochendichte (Osteoporose), hohe Chance für Knochenbrüche Haut: trocken und schuppig Körpertemperatur erniedrigt: schnelles Frieren Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Indikation für stationäre Behandlung Schwerer und schneller Gewichtsverlust Körperliche Komplikationen Erfolglose ambulante Behandlung Asperger Syndrom Exzessives Erbrechen Suizidalität Eskalierende oder die Heilung verunmöglichende familiäre Situation Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Asperger-Syndrom 1. Spezifische, schwere und allgemeine Störung, soziale Beziehungen einzugehen 2. Spezifische Störung der verbalen und nonverbalen Kommunikation 3. Verschiedene eingeschränkte, sich wiederholende und stereotype Verhaltensmuster, Interessen und Aktivitäten 4. Auftreten der Störung vor dem Alter von 3 Jahren Das autistische Spektrum frühkindl. Autismus atypischer Autismus Asperger Syndrom schwer leicht Schweregrad der autistischen Symptome Normale sprachliche und kognitive Entwicklung in den erste Lebensjahren Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 10 Probleme im Alltag Sie finden keinen Anschluss, werden ausgegrenzt und geplagt Sie halten sich nicht an Regeln und Konventionen Sie machen verletzende Bemerkungen Sie wollen nur über ihr Lieblingsthema reden Sie wenden extrem viel Zeit für ihre Hobbys auf Sie hängen sehr an festen Abläufen und haben Mühe mit Unvorgesehenem Sie haben Mühe mit Nähe und Distanz Sie sind oft motorisch ungeschickt Sie zeigen oft sensorische Empfindlichkeiten (Essen, Gerüche, Lärm, Kleider) Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Was fällt dem Untersucher auf ? Blickkontakt Mimik und Gestik Sprache zu laut, monoton, altklug Gespräch Monologe, wörtliches Verständnis, rigide Meinung, Mühe, Leute zu charakterisieren, nur an seinen Themen interessiert Inadäquates Verhalten sich kratzen, Geräusche, sich hinflegeln ….. Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Dr. med. Dagmar Pauli, 2011 11
