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Diplomarbeit
Neurobiologische Effekte sprechender Medizin
eingereicht von
Marie Isabell Linnemayr
0433579
zur Erlangung des akademischen Grades
Doktorin der gesamten Heilkunde
(Dr. med. univ.)
an der
Medizinischen Universität Graz
ausgeführt an der
Universitätsklinik für Medizinische Psychologie und
Psychotherapie
unter der Anleitung von
Univ.- Prof. Dr. Walter Pieringer
Ort, Datum …………………………..
(Unterschrift)
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre ehrenwörtlich, dass ich die vorliegende Arbeit selbstständig und ohne fremde
Hilfe verfasst habe, andere als die angegebenen Quellen nicht verwendet habe und die den
benutzten Quellen wörtlich oder inhaltlich entnommenen Stellen als solche kenntlich
gemacht habe.
Graz, am ……
Unterschrift
Hinweis bezüglich Gendering
Aus Gründen der besseren Lesbarkeit wird im Text auf einer Unterscheidung der
weiblichen und männlichen Schreibweise verzichtet. Sofern nicht ausdrücklich auf Frauen
oder Männer Bezug genommen wird, sind beide Geschlechter gleichermaßen
angesprochen.
i
Vorwort
"Der Arzt ist weder Techniker noch Heiland, sonder Existenz für Existenz,
vergängliches Menschenwesen
mit dem Anderen, im Anderen und sich selbst die Würde und die Freiheit zum
Sein bringend und als Maßstab anerkennend."
Karl Jaspers 1883 –1969
ii
Danksagung
Ich möchte mich bei Professor Dr. Pieringer bedanken, der mir die Möglichkeit gegeben
hat in einem meiner größten Interessensgebiete eine Diplomarbeit zu schreiben.
Er stand mir mit fachkundigem und darüber hinausgehendem Wissen zu jeder Zeit zur
Seite und half mir einen roten Faden durch dieses sehr große Themengebiet zu legen. Auch
gab er mir den Freiraum, meine eigenen Ideen und Vorstellungen zu verwirklichen und
umzusetzen.
Ich möchte hier die Gelegenheit nutzen mich auch bei meiner Familie, meiner Mama und
meiner Schwester zu bedanken, die mich durch mein ganzes Studium hindurch
unterstützten und wertvolle Impulse zu Studium und Leben lieferten und liefern.
Bedanken möchte ich mich auch bei meinem Freund Lukas, der sich einige Passagen
meiner Diplomarbeit mehr als nur einmal anhören musste und mir trotzdem immer
wertvolle Tipps und Gedanken lieferte.
Danke!
iii
Zusammenfassung
Aktuelle neurobiologische Studien belegen, dass sowohl Psychotherapie als auch
Psychopharmakotherapie als Merkmale therapeutischer Prozesse strukturelle
Veränderungen im Gehirn hervorrufen, die durch neuronale Bildgebung „sichtbar“
gemacht werden können.
Von wissenschaftlichem Interesse sind nun die Fragen in wie weit diese neurobiologischen
Befunde die Vielfalt der depressiven Erkrankungsformen spiegeln und in welchem Ausmaß
diese Daten als fundierte Grundlage für Therapieerfolge gesehen werden können.
Von besonderer Bedeutung ist dabei die Frage, ob Menschen, die an unterschiedlichen
Ausdrucksformen der Depression, d.h. an unterschiedlichen Formen schmerzlicher
Bedrückung und Unterdrückung mit persönlichem Einbruch leiden, mit den gleichen
neurobiologischen Mustern reagieren oder ob doch unterschiedliche neuronale Strukturen
durch sprechende Medizin bzw. pharmakologische Medizin Aktivierung finden.
Ergebnisse
Depressive Menschen zeigen eine reiche Facette an Symptomen, die neurobiologisch nicht
gut und gesichert zuordenbar sind. Der Überblick der aktuellen Literatur spricht also
zunächst noch für eine Verneinung Hirnareale einer depressiven Symptomatik zuzuordnen,
auch wenn die Verminderung, der für soziale Interaktion und Neuorientierung zuständigen
Hippokampusregion als besonders relevant gesehen wird.
Mittels neurobiologischer Bildgebung können jedoch spezifische Veränderungen vor und
nach einer therapeutischen Behandlung aufgezeigt werden. Kritische Vorhersagen über ein
Ansprechen von Therapien oder Therapieerfolge können aber nicht gemacht werden.
In der Zusammenschau der Forschungsergebnisse von Psychotherapie und Neurobiologie
wird sichtbar, dass die Depression eine Erkrankung mit einer Vielfalt an typischen
neurobiologischen und psychologischen Ausdrucksformen ist. Die Summe der aktuellen
Studien belegt die fast klassische These: Eine Therapie muss kombiniert und Disziplinen
übergreifend, individuell auf den Patienten ausgerichtet angeboten werden um Menschen
die an einer Depression leiden helfen zu können. Genetik, Entwicklung und Umwelt
beeinflussen die Neurogenese, wie die Monoaminausschüttung und steuern die
Reizweiterleitung. Diese Thesen einer biopsychosozialen Medizin gilt es demnach
besonders in der Therapie der Depression zu berücksichtigen.
iv
Abstract
The latest neurobiology studies indicate that both, psychotherapy and pharmacotherapy are
able to induce structural changes in the human brain, which are visible by neuroimaging.
Scientists are now trying to determine whether these neuronal changes are specific to
depression. The huge range of depressive symptoms and the variability of symptoms
individual patients manifest when suffering from affective disorder complicate making this
determination.
Another question of great interest to neurological scientists is how neuronal activity is
affected by psychotherapy and pharmacotherapy. Are the same structures in the brain
visible through neuroimaging? And which parts of the brain are specific activated by each
form of therapy?
Results
Neuroimaging clearly demonstrate that both psychotherapy and pharmacotherapy affect
brain chemistry. However how these changes relate specifically to the treatment to
depression had yet to be determined. The effects of either or both treatments on all patients
may be clearly seen. But these changes vary in each individual period. Given the wide
range of symptoms manifested by person with an affected disorder neuroimaging can be a
tool that will allow researchers to monitor the effects of treatment.
Depression in its many forms is a complex illness which is affected by genetics such as
neurogenesis an monoamine release and the environment, in which the person was raised
and lives.
A multidisciplinary approach is needed to understand and help people with depression.
v
Inhaltsverzeichnis
Danksagung.......................................................................................................................... iii
Zusammenfassung.................................................................................................................iv
Abstract................................................................................................................................. v
Inhaltsverzeichnis................................................................................................................. vi
Glossar und Abkürzungen................................................................................................... vii
Abbildungsverzeichnis....................................................................................................... viii
Tabellenverzeichnis.............................................................................................................. ix
1
Einleitung...................................................................................................................... 1
1.1
Depression-Definition............................................................................................ 2
1.1.1
Ätiopathogenese............................................................................................ 4
1.1.2
Klassifikation..................................................................................................9
1.2
Fragestellung......................................................................................................... 11
2
Material und Methoden............................................................................................. 12
3
Ergebnisse -Resultate................................................................................................ 13
3.1
Neuronale Strukturen........................................................................................... 13
3.2
Kognitive Defizite................................................................................................ 16
3.3
Stress im Kontext von Angst und Depression...................................................... 18
3.4
Neurobiologische Veränderungen bei medikamentöser Therapie und bei
Psychotherapie......................................................................................................................21
3.4.1
Neuronale Veränderungen unter medikamentöser Therapie........................25
3.4.2
Stellenwert der Psychotherapie....................................................................27
4
Diskussion..................................................................................................................32
5
Literaturverzeichnis................................................................................................... 39
vi
Glossar und Abkürzungen
bzw.
beziehungsweise
d.h.
das heisst
z.B.
zum Beispiel
WHO
world health organisation
ICD 10
international statistical classification of diseases and related health
problems, 10 th revision
DSM V
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth Edition
etc.
et cetera
PET
Positron Emission Tomography
fMRT
funktionelle Magnetresonanztomographie
SPECT
Single Photon Emission Computed Tomography
SSRI
selektive serotonin reuptake inhibitor
s.o.
siehe oben
BF
Blutfluss
5HT Rezeptor
5 Hydroxytryptamin Rezeptor (Serotoninrezeptor)
VLPFC
ventro lateraler präfrontaler Cortex
AC
anteriorer Gyrus cingulus
Cd
Nucleus caudatus
TAU
treatment as usual
HHNA
Hypothalamische-Hypophysäre Nebennierenachse
vii
Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1 Darstellung der Erwerbsunfähigkeit 2006
1
Abbildung 2 Visualisierung der Temperamente [20]
9
Abbildung 3 Lernen unter Stress [57]
20
Abbildung 4 Stellt die, bei der Depressionsforschung wichtigsten Zentren da [60]
23
Abbildung 5 Therapieerfolg bei schwerer Depression
29
viii
Tabellenverzeichnis
Tabelle 1 Anthropologisches Schemata: Gegenüberstellung der Grunddimensionen,
persönlichen Verantwortungsbereiche und der Matrix der Charaktere
und ihr Zusammenspiel [20]
Tabelle 2 Zusammenschau
7
9
Tabelle 3 ICD 10 Kodierung bei unipolarer affektiver Störung.[21]
10
Tabelle 4 DSM V Kodierung bei unipolarer affektiver Störung.[22]
10
Tabelle 5 Antidepressiva und ihre neurobiologisch messbaren Veränderungen
26
ix
1 Einleitung
Ein Viertel der österreichischen Bevölkerung leidet an einer psychischen Erkrankung bzw.
an einer Störung der psychischen Gesundheit, und davon leiden ca. 400.000 Menschen an
einer Depression [1].
Hauptmerkmale der Depression sind Freudlosigkeit, Interesselosigkeit, Mutlosigkeit,
Traurigkeit, Angstzuständen, Schuldgefühlen, innere Unruhe, Schlafstörung,
Gefühllosigkeit bis hin zu inhaltlichen Denkstörungen [2]. Phänomenologisch betrachtet
sind diese Symptome menschlicher Bedrückung und Unterdrückung letztlich auch
Ausdruck unterschiedlicher schmerzlicher Abschiedsprozesse.
Die WHO geht weltweit von 121 Millionen Betroffenen aus, von denen aber nur 25% eine
adäquate Therapie erhalten [3].
Psychische Krankheiten sind der zweithäufigste Grund für eine Erwerbsunfähigkeit [4].
Eine adäquate Therapie kann nicht nur dem Einzelnen helfen, sondern auch erheblich die
Kosten minimieren - und Sozial-, Wirtschaft-, Bildungs-und Justizsystem entlasten[5].
Erwerbsunfähigkeit
26%
32%
12%
30%
Abbildung 1 Darstellung der Erwerbsunfähigkeit 2006: 32%-Skelett, Muskeln und
Bindegewebserkrankungen, 30%-Psychiatrische Erkrankungen, 26%-sonstige
Erkrankungen, 12%-Herz-Kreislauferkrankungen.
1
Warum aber ist die Zahle der Unbehandelten oder unzureichend Behandelten so groß?
Was ist eine Depression - und was macht es so schwierig eine passende Therapie zu
finden?
Mittels der neurobiologischen Forschung und besonders durch die funktionelle Bildgebung
haben wir faszinierende Einblicke bekommen, wie Information aufgenommen und
verarbeitet wird.
Besonders faszinierend ist hierbei die Erkenntnis, dass nicht nur pharmakologische
Therapie neuronale Strukturen verändern kann, sondern auch Psychotherapie; allein das
Gespräch eine neuronale Modulierung hervorruft.
Im ersten Teil möchte ich einen groben Überblick liefern, was unter Depression heute von
uns verstanden wird, welche auslösenden Ursachen eine Depression haben kann und
welche Klassifikationen für die Depression angewandt werden.
Als die zwei großen Therapieoptionen stehen die pharmakologische Medizin und die
psychotherapeutische Medizin im Fokus.
Zentrale Fragen:
Da aktuelle, neurobiologische Untersuchungen mit Hilfe von Neuroimaging belegt haben,
dass beide Therapieformen strukturelle Veränderungen im Gehirn hervorrufen, stellen sich
die wissenschaftlich interessanten Fragen: Was spiegeln diese Befunde wieder? Kann die
Vielfalt depressiver Erkrankungsformen mittels funktioneller Bildgebung erkannt und
benannt werden? Welche neuronalen Strukturen werden angeregt oder unterdrückt?
Ziel meiner Arbeit soll es sein diese Fragen anhand der aktuellen Studienlage zu
beantworten und die Resultate zu hinterfragen.
1.1 Depression – Definition
Der Begriff Depression ist gleichbedeutend mit dem Begriff der unipolaren affektiven
Störung.
Affekt kommt vom lateinischen affectus [6] und bedeutet Gemütsverfassung.
Unipolar heißt, dass sich die Stimmung, das Sein des Patienten in eine einengende, sich
zurückziehende, negative Richtung verändert.
2
Auf psychischer Ebene werden vor allem „-losigkeits“ Symptome beschrieben, Symptome
der Leere: Freudlosigkeit, Lustlosigkeit, Interessenslosigkeit, Sinnlosigkeit,
Hoffnungslosigkeit.
Weiters werden Grübelneigung, Ängste, Gereiztheit und Schuldgefühle beschrieben. Auf
psychomotorischer Ebene kann ein Gefühl der inneren Unruhe bestehen.
Zusätzlich werden des Öfteren eine Hemmung von Antrieb, Energie und Kraft beobachtet.
Auf somatischer Ebene kann eine Reihe von vegetativen Störungen auftreten:
Im Vordergrund stehen Schlafstörungen.
Physiologisch besteht eine Veränderung des Schlaf-Wachrhythmus [2]. Die ersten REM
Phasen sind vorverlagert und verlängert, die erholsamen Tiefschlafphasen sind verkürzt.
Hinzu kommt eine Störung des Biorhythmus – Morgenpessimismus, Tagesschwankungen,
unruhiger Schlaf und frühes Erwachen.
Obstipation, Diarrhöe, Verspannungen, Nachlassen von Libido und Potenz,
Zyklusstörungen sind einige weiter vegetative Störungen bei einer Depression [2].
Jedoch sind die Symptome jedes Patienten unterschiedlich in Form und Ausprägung.
Weiters sieht man auch einen Unterschied in der Ausprägung der Erkrankung zwischen
Frauen und Männern.
Laut einer aktuellen Studie wird bei Frauen doppelt so häufig eine Depression
diagnostiziert wie bei Männern [5]. Dies liegt aber nicht daran, dass die Depression eine
Frauenerkrankung ist.
Hausmann, Rutz und Meise bieten eine Erklärung für diesen Unterscheid - Die männliche
Depression (male depression)! [5].
Erkrankte Männer gehen weniger oft zum Arzt, und nehmen, der traditionellen Rolle
wegen, weniger Hilfe an. Des Weiteren glaubt man, dass sie ihre Hilfsbedürftigkeit oft
nicht erkennen. Bei der männlichen Depression stehen Symptome wie gesteigerte
Aggressivität, Suchtverhalten (Alkohol, Spielsucht, Flucht in die Arbeit etc.),
Feindseligkeit und antisoziales Verhalten im Vordergrund.
Eine Studie in Skandinavien zeigte, dass durch gezielte Aufklärung von Ärzten über die
männliche Depression, mehr Männer mit Depression diagnostiziert und behandelt werden
konnten [7].
3
Um detailliertere Überlegungen zu diesem speziellen Thema anzustellen, wäre eine eigene
Arbeit gerechtfertigt. Ich möchte die männliche Depression aber trotzdem erwähnt haben
um deutlicher zu machen, dass man auch das Geschlecht des Patienten nicht
unberücksichtigt lassen darf.
Wie man hier schon sehen kann, ist die Depression eine Erkrankung mit einer Fülle an
möglichen Symptomen, die insgesamt einen schmerzlichen Wandel persönlicher
Wertvorstellungen andeuten und den nötig gewordenen Abschied von bislang geliebten
Werten (Menschen, Gütern, Positionen) sichtbar werden lässt. Die Unfähigkeit zu Trauern,
d.h. die mangelnde Fähigkeit immer wieder neu Abschied zu nehmen, liebend loslassend
zu leben, gilt bekanntlich sogar als Merkmal der westlichen Kultur [22, 41].
Gleich bleibt allen das Bild einer Störung der Affekte in Richtung einer „negativen“, noch
schmerzlich leeren Gemütslage. Neuorientierung aus dieser negativen Gemütslage zu
eröffnen erweist sich als gemeinsames Ziel jeder Therapie. Nicht zufällig scheint dann der
Kult um „Achtsamkeit“, um „achtsame Leere“ als nötig gewordene Gegenströmung in
unserer Kultur aufzutauchen.
1.1.1 Ätiopathogenese
Was ist die Ursache einer Depression, bzw. was löst das Krankheitsbild „Depression“ aus?
Eine Frage, auf die es nicht nur eine Antwort gibt. Hat doch letztlich jeder Mensch seine
eigene persönliche Depression, seine eigene persönliche „Unterdrücktheit“, seine eigene
nötig gewordene Abschiednahme von nicht mehr nötigen Lasten, Pflichten und Autoritäten
zu verantworten.
Die Ätiopathogenes der Depression unterliegt so keinem einfachen Ursache-Wirkung
Prinzip sondern einem multifaktoriellen Prozess. Sie ist beeinflusst von Persönlichkeit und
Lebensgeschichte, verwoben mit dem Erbgut und dem sozialen Umfeld.
1.1.1.1 Genetischer Einfluss
Es gibt einige Studien über den Zusammenhang von erblicher Vulnerabilität und leichtere
Empfänglichkeit für Depressionen.
4
Verwandte ersten Grades zeigen ein 1,5 bis 3 fach erhöhtes Risiko an einer Depression zu
erkranken wie eine familiär unbelastete Person. Das bedeutet ein Risiko von 10-30% für
ein Kind mit einem depressiven Elternteil selbst an einer Depression zu erkranken [8].
Bei monozygoten Zwillingen konnte eine 40-50% Wahrscheinlichkeit gezeigt werde, mit
der beide an einer Depression erkranken [9].
Und auch in Adoptionsstudien konnte eine gewisse erbliche Vorbelastung nachgewiesen
werden [10, 11].
Weiters liegen auch Studien über einzelne Gene und deren Mutationen vor. Caspi et al
konnte beeindruckend zeigen, dass der Längenpolymorphismus des Serotonintransporters
entscheidend für die Vulnerabilität des Individuum ist. Hetero- und Homozygoten des SAlles (short allel) zeigen bei belastenden Lebenssituationen eine stärkere Depressions- und
Suizidalitätsneigung [12, 13].
Ein klares Ursache-Wirkungsprinzip konnte bis jetzt noch nicht gefunden werden.
Aktuelle Theorien gehen davon aus, dass es genetische Faktoren gibt, die die Vulnerabilität
erhöhen in einer belastenden Situation zu dekompensieren und an einer Depression zu
erkranken - Eine Gen-Umwelt Interaktion besteht [14]. Die zurzeit wieder hoch aktuelle
wissenschaftliche Diskussion um das Phänomen der Epigenetik kommt sogar zur Aussage,
dass Umweltbedingungen die genetische Disposition prägen [15].
1.1.1.2 Gestörte Neurotransmittersysteme
Schon 1965 wurde die Idee verfolgt, dass ein Mangel an einem Transmitterstoff die
grundlegende Ursache einer Depression sein könnte [16].
Über die Katecholaminmangelhypothese kam man zur Monoaminmangelhypothese.
Monoamine wie Serotonin, Noradrenalin oder Dopamin [17] können Affekte positiv
beeinflussen bei einer längeren Verweildauer im synaptischen Spalt oder einer geringeren /
verlangsamten Wiederaufnahme aus dem synaptischen Spalt.
Auf Grund dieser Hypothese entstand eine Vielzahl an Antidepressiva.
Obwohl nach Einnahme der Medikamente eine sofortige Neurotransmittererhöhung
messbar ist, zeigt die Affektmodulation eine Latenzzeit von mindestens zwei Wochen.
Auch zeigen Medikamente wie Tianeptin, ein Medikament das die SerotoninWiederaufnahme steigert einen antidepressiven Effekt.
5
Diese Erkenntnisse zeigen uns, dass der Monoaminmangel nicht die Ursache einer
Depression ist.
Tierversuche konnten zeigen, dass sich die Rezeptorsensitivität bei längerer Antidepressiva
Gabe verringert. Und somit nicht das Monoamin selbst sondern sein Rezeptor die
entscheidende Rolle trägt.
Neueste Forschungen erkannten Subtypen von Serotoninrezeptoren und ihren Agonisten
und Antagonisten. Auf die Frage ob diese ausschlaggebende Faktoren bei der Entwicklung
einer Depression sind stürzt sich zurzeit die aktuelle Forschung [14, 18, 19].
Weitere Studien zeigen, dass Veränderungen im Bereich der Transmitter und Rezeptoren
eine Veränderung der Reizweiterleitung bewirken. Dies führt zu einer Veränderung der
Hirnaktivität, die mit Hilfe der funktionellen Bildgebung aufgezeichnet werden kann.
Auf die Veränderungen der limbisch-kortikalen Aktivität und deren Interpretationen werde
ich genauer in den Bereichen Ergebnisse und Diskussion eingehen.
1.1.1.3 Neuroendokrinologische Störungen
Großes Augenmerk wird auf die Bedeutung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren
Achse gelegt. Bei ca. 80% der depressiven Patienten findet man einen pathologischen
Dexamethason-CRH Test. Und in 50% der Fälle kann eine exogene Dexamethason Gabe
die endogene Cortisolsekretion nicht hemmen [2].
Bewiesen ist, dass eine Stressreaktion eine Cortisolausschüttung provoziert. Diese könnte
die endokrinen Regelkreise dysregulieren und auch plastische Prozesse im Gehirn
modulieren [14,20].
Eine endokrine Störung ist also eher als Aufrechthalter und als Folge, nicht aber als
auslösende Ursache einer Depression zu sehen.
Eine detailliertere Beschreibung der Hypothalamus-Hypophysen-Nebennieren Achse und
ihrer Wirkung ist im Kapitel 3.3 Stress im Kontext der Depression angeführt.
1.1.1.4 Psychosoziale Belastungsfaktoren
Eine Belastung löst immer eine Stressreaktion in uns aus. Je nachdem wie gut wir mit
Stress oder mit Stress in einer spezifischen Situation umgehen können ist unsere
6
Reizantwort adäquat und mit unserem sozialen Umfeld vereinbar oder es folgt eine
Chronifizierung bis hin zur Dekompensation [20].
Belastungen wie Verlust eines geliebten Menschen, Scheidung, Arbeitslosigkeit, schwere
körperliche Erkrankung, Entwurzelung können mitauslösende Ursachen einer Depression
sein.
1.1.1.5 Persönlichkeit
Die Psychologie sieht die Vulnerabilität einer Person in der Persönlichkeitsentwicklung
verankert. Ein zu viel oder zu wenig an Bedürfniserfüllung in speziell der oralen Phase
führe zu einem fragilen Selbstwert [14].
H. Tellenbach zeigt zwei Primärpersönlichkeiten auf, die für ihn Depressive zeigen - Der
Typus Melancholikers und der Typus Asthenikus (Phlegmatikus) [2].
Das Konzept einer anthropologischen Krankheitsordnung [21] erkennt in der menschlichen
Erkrankung immer auch ein umgreifendes Schema (siehe später), bzw. eine Dimension, die
den ganzen Menschen samt seiner Umwelt betrifft.
Als die vier primären Grunddimensionen des Lebens und der Krankheit werden in Europa
seit der Antike Existenz, Struktur, Konstitution und Funktion gesehen [21].
Grunddimension des Grunddimensionen
Verantwortungsbereich Charaktermatrix
Leibes
Existenz
Struktur
des Lebens
zeitlos menschlich
aktuell persönlich
persönlicher Sinn
persönlicher Wert
schizoider Charakter
depressiver
Konstitution
historisch, kausal
Arbeit / Leistung
Charakter
zwanghafter
persönliche Rolle,
Charakter
hysterischer
Funktion
zukunftsweisend,
final
Spiel
Charakter
Tabelle 1 Anthropologisches Schemata: Gegenüberstellung der Grunddimensionen,
persönlichen Verantwortungsbereiche und der Matrix der Charaktere und ihr
Zusammenspiel [21].
7
Die Major Depression spiegelt ihr leitendes Schema (Sheppard, Teasdale), bzw. ihre
Grunddimension in der Struktur des menschlichen Lebens wieder. Der innere Aufbau der
Person steht hier im Zentrum der Krise, bzw. des persönlichen Wandels. Man kann es auch
als Störung des inhaltlichen Lebensrhythmus bezeichnen. Depressive Menschen befinden
sich in einer Ein- und Umbruchsituation ihres Lebens. Ja, die Depression zeigt ihnen die
aktuelle Krise in ihrem sozialen Entwicklungsprozess schmerzlich auf. Aus der Sicht der
dialektischen Erkenntnismethode wird die Erkrankung an einer Depression sehr deutlich
als eine notwendig gewordenen Auseinandersetzung im Hier und Jetzt erkennbar: Der
Betroffene kämpft um die Bewahrung seiner persönlichen Identität, bzw. um Neubildung
persönlicher Werte [21, 22].
Die Tiefenpsychologie sieht in einem depressiven Grundkonflikt, die leidvolle, aber Werte
bildende Auseinandersetzung mit den persönlichen Grenzen und dem sozialen Gegenüber.
Laut ihr verkörpert die oral-aggressive Phase jene prägende Zeit in der ein Kind das Ich
von Du unterscheiden lernt und mit ihr die Abgrenzung von der Mutter erfährt, aber damit
auch erste persönliche Verantwortlichkeit zu entwickeln beginnt. Ausdruck für einen
Konflikt in dieser Entwicklung findet sich in den Selbstschutzmechanismen Abspaltung,
Projektion, Verleugnung und Autoaggression wieder [21].
Wesentliche Aufgabe der Psychotherapie und des Betroffenen ist es demnach sich mit der
Umwelt wieder kritisch und beherzt auseinanderzusetzen, um einen Strukturwandel der
gesamten Person zu fördern und zu ermöglichen.
In Tabelle 2 soll einer Schemavorstellung folgend angedeutet werden, wie die orale Phase
mit der dialektischen Erkenntnismethode und der Melancholie als Grundcharakter in
Zusammenhang steht.
Neurobiologische Studien belegen nun eindrucksvoll die Parallelität von emotionaler
Entwicklung und spezifischer neuronaler Markreifung. Spezifische neuronale Strukturen
mit ihren Neurotransmittern stehen in spezifischer Beziehung zu menschlichen
Grundstimmungen (Temperamenten) und menschlichen Denkstilen (Erkenntnismethoden)
[23]. Der Transmitter Serotonin spielt eine maßgebende Rolle in der melancholischen
Affektmodulation. Und steht, wie hier abgebildet, in enger Verbindung mit der oralen
Phase.
8
Transmitter
Acetylcholin
Serotonin
Dopamin
Norepinephrin
Entwicklungstheorie
oral-passiv
oral-aggressiv
anal-aggressiv
früh-genital
Erkenntnismethode
Phänomenologisch
Dialektisch
Empirisch-analytisch
hermeneutisch
Temperament
Phlegmatiker
Melancholiker
Choleriker
Sanguiniker
Tabelle 2 Zusammenschau
Phlegmatiker
Melancholiker
Choleriker
Sanguiniker
Abbildung 2 Visualisierung der Temperamente [21].
1.1.2 Klassifikation
Aus naturwissenschaftlicher Sicht lassen sich Krankheiten recht gut nach Organbefunden
allgemein beschreiben und in Gruppen enteilen. Diese Klassifikation ist somit für den Arzt
ein Hilfsmittel, da er sich schnell orientieren kann um den Patienten die für ihn beste
Hilfestellung zu gewährleisten. Der Patient selbst hat einen Begriff in den Händen, mit
dem er sich leichter orientieren kann. Aus humanwissenschaftlicher Sicht, die den ganzen
Menschen zu erfassen anstrebt ist dies differenzierter.
So ist auch die Depression aus humanwissenschaftlicher Sicht vielschichtig und bunt in
ihrer Erscheinungsform. Vor allem die auslösende Ursache lässt sich selten in fixe Cluster
einteilen, da Erkrankung immer ein individuelles Zusammenspiel, ein biopsychosozialer
Prozess ist.
Eine Klassifikation ist in diesem Fall keine unmittelbare Hilfestellung. Man kann nur den
Schweregrad erkennen, ansonsten bietet eine Einteilung der Depression noch keinen
wirklichen Vorteil für den Patienten. Oft im Gegenteil, erweist sich die fachliche
Benennung der Erkrankung für den Patienten selbst zunächst eher als eine Stigmatisierung,
denn als eine Erleichterung.
Ich habe hier den ICD 10 und DSM 5 aufgelistet um einen groben Überblick über die zwei
heute am Häufigsten verwendeten Klassifikationen zu geben.
9
F30-F39 Mood [affective] disorders
F32 Depressive episode
F32.0 Mild depressive episode
F32.1 Moderate depressive episode
00 Without somatic syndrome
01 With somatic syndrome
10 Without somatic syndrome
11 With somatic syndrome
F32.2 Severe depressive episode without
psychotic symptoms
F32.3 Severe depressive episode with
psychotic symptoms
F32.8 Other depressive episodes
F32.9 Depressive episode, unspecified
F33 Recurrent depressive disorder
F34 Persistent mood [affective] disorders
Tabelle 3 ICD 10 Kodierung bei unipolarer affektiver Störung.[24]
Depressive Disorder
296.2 major depressive disorder, single episode
mild/moderate/severe/with or without psychotic features
296.3 major depressive symptoms, recurrent
mild/moderate/severe/with or without psychotic features
300.4 dysthymic disorder
311 depressive disorder, no other specified
Tabelle 4 DSM V Kodierung bei unipolarer affektiver Störung.[25]
Auch von der Wissenschaft wird eine Überarbeitung der Klassifikationen gewünscht.
In der Forschung besteht die Schwierigkeit, dass nach anderen Gesichtspunkten eingeteilt
wird. Gerade in unserem heutigen Zeitalter wo Genetik und Neurotransmitter im Bereich
der Depression im Zentrum stehen, stockt diese Einteilung den Prozess.
Maser und Patterson meinen dazu „ researchers require a nosology that helps them to
discover replicable facts and mechanisms regarding the description, etiology, and treatment
of mental disorders . . . Clinicians want a nosology that accurately and simply defines a
diagnosis“[26].
10
1.2 Fragestellung
Nach diesem kurzen Einblick zur Phänomenologie der Depression, ihrer vielseitigen
Ätiopathogenese und Erscheinungsformen im Alltag, möchte ich mich nun den Fragen der
Behandlung der Depression zuwenden.
Mit dem Hintergrundwissen, dass sowohl Psychopharmaka als auch Psychotherapie die
Fähigkeit besitzen Affekte zu modulieren und auf neuronalem Weg Veränderungen im
Gehirn bewirken, möchte ich mit Hilfe einer kritischen Literaturrecherche folgende
Fragestellungen untersuchen und diskutieren:
1. Wie weit spiegelt die aktuelle wissenschaftliche Literatur die Vielfalt depressiver
Erkrankungsformen wieder und beachtet deren heterogene Ätiopathogenese.
2. Wie weit können neurobiologische Veränderungen mit Therapieerfolg/-misserfolg
gleichgesetzt, bzw. als vergleichbar erkannt werden.
3. Wie weit werden durch klinische und neurobiologische Studien Befunde geliefert
wonach Psychotherapie und Pharmakotherapie die gleichen neuronalen Strukturen
anregen/ hemmen.
11
2 Material und Methoden
Um diese Thematik zu hinterfragen und zu erörtern habe ich den Weg einer
Literaturrecherche gewählt.
Ziel war es mit dieser den aktuellen Stand der Forschung bezüglich „neurobiologischer
Bildgebung in der Psychotherapie“ darzulegen und Vor- und Nachteile bzw. Sinnhaftigkeit
der Ergebnisse zu diskutieren.
Um eine wissenschaftlich anerkannte, Evidenz basierte Arbeit verfassen zu können hab ich
als Hauptbezugsquelle die pubmed Datenbank gewählt mit Schwerpunkt auf den letzten
zwanzig Jahren. Mit Hilfe des Zugangs über die Medizinische Universität Graz konnte ich
auf die, von mir gesuchten Artikel und Ausgaben zugreifen.
Des Weiteren verwendete ich die Online - Datensuche im Internet.
Als Suchwörter bei der Online-Recherche wurden verwendet: „neurobiology,
psychotherapy“, „psychotherapy, neurobiology imaging“, „psychotherapy and depression“,
„depression, imaging“, „neurobiology imaging and depression“
Zusätzlich habe ich einschlägige Fachliteratur der Psychiatrie, Psychologie und
Physiologie verwendet, um ein breit gefächertes Wissen um und über dieses Thema zu
erwerben.
12
3 Ergebnisse – Resultate
3.1 Neuronale Strukturen
In den letzten Jahren mehrten sich sprunghaft wissenschaftliche Studien zur Neurobiologie
der Depression und zur Neuroplastizität des menschlichen Gehirns. Mittels PET und fMRT
wurde versucht neuronale Veränderungen während einer depressiven Episode darzustellen.
Es konnte aber kein spezifisches Areal gefunden werden, das sich spezifisch bei einer
Depression verändert. Man konnte aber einige Strukturen mit vermehrten oder
verminderten Aktivitätslevel herausfiltern.
Abnorme neuronale Aktivität konnte im Gyrus cinguli anterior, im Cortex präfrontalis und
im Lobus temporalis festgestellt werden [27, 28, 29].
Verminderte Aktivität konnte in den dorsal gelegenen Hirnstrukturen, z.B. im
dorsolateralen präfrontalen Cortex, gemessen werden.
Vermehrte Aktivität findet man meist in den ventralen Gehirnstrukturen: von großer
Bedeutung sind hier der Gyrus cinguli ventralis und der ventrolaterale präfrontale Cortex.
Von besonderem wissenschaftlichem Interesse sind Veränderungen im Hippokampus.
Der Hippokampus zeigt bei depressiven Patienten eine Volumenminderung von 8% auf der
linken und von 10% auf der rechten Seite [30].
Es konnte kein linearer Zusammenhang zwischen der Krankheitsdauer und der
Volumenabnahme des Hippokampus gefunden werden [31].
Bewiesen ist, dass Patienten, die zum ersten Mal an einer Depression erkranken einen
völlig normalen Hippokampus in der funktionellen Bildgebung zeigen. Patienten die
mehrere depressive Episoden erlebt haben und nicht adäquat behandelt wurden, haben
einen Hippokampus der in Funktion und Morphologie verändert ist.
Lars B. Hviid [32] sieht eine Dysfunktion und eine Volumenreduktion des Hippokampus
als eine Momentaufnahme der Depression, nicht aber als permanente Veränderung.
Warum nimmt das hippokampale Volumen ab?
Der brain derived neurotropic factor (BDNF) ist wichtig für die Neurogenese im Cortex
und im Hippokampus [31]. Bei depressiven Patienten hat man eine Abnahme des BDNF in
13
der hippokampalen Region festgestellt. Eine Abnahme kann durch eine Veränderung des
Adenosin 3’,5’- Monophosphat bewirkt werden. Dieses reguliert die Expression der
Zielgene des BDNF. Eine verminderte Expression des BDNF führt zur verminderten
Neurogenese und somit zu einer Wachstumshemmung des Hippokampus [33].
Chronischer Stress kann zu solch einer verminderten Expression und somit zu einer
Atrophie des Hippokampus führen [33].
Ein vermindertes Volumen bedeutet eine verminderte Neurogenese und einen Verlust an
Gliazellen. Die dendritischen Zellen ordnen sich um und versuchen sich an die
aufgelockerten Strukturen anzupassen. Somit kommt es nicht nur zur Volumenminderung
sondern auch zu einer erhöhten Verletzlichkeit gegenüber erneuten depressiven Episoden
[31].
In bereits verkleinerten Hippokampi findet man interzellulär vermehrte
Cholinansammlungen. Beim Abbau von neuronalen Membranen durch die
Phosphotidylcholinhydrolase [34] wird als Nebenprodukt Cholin frei. Dieses wird nicht
weiter abgebaut, sondern in den umgebenden Zellen gespeichert [34]. Vermehrt
interzelluläres Cholin ist somit ein Zeichen für neuronalen Zelluntergang.
Da man bei Patienten mit mehreren depressiven Episoden vermehrtes interzelluläres
Cholin vorfindet, kann man einen vorhergegangen Zelluntergang nicht nur mittels
Volumenabnahme sondern auch biochemisch belegen.
Uma Rao et al [35] zeigt mit seiner Studie, dass ein klein angelegter Hippokampus
ebenfalls ein Risiko darstellt an einer Depression zu erkranken. Er geht davon aus, dass die
Verletzlichkeit des Hippokampus nicht durch die Depression ausgelöst wird, sondern dass
bereits in sehr jungen Jahren (Entwicklungstheorie) die Empfindlichkeit durch eine
Umwelt-Gen Interaktion definiert wird. Nach ihm könnte somit ein kleiner Hippokampus
Auslöser einer Depression sein.
Auf genetischer Ebene fand man auch ein Zusammenspiel von verminderter grauer und
weißer Substanz und dem Serotonintransporter. Serotonin ist einer der großen biologischen
Transmitter des Gehirns. Bei Serotonintransportern fand man einen Polymorphismus in der
Promoterregion. Kurze (s) und lange (l) Allele konnten beschreiben werden. Bei Personen,
homozygot für L-Allele konnte gezeigt werden, dass depressive Homozygote eine
14
deutliche Reduktion der grauen und weißen Substanz im Hippokampus zeigen, gesunde
Homozygote keine Verminderung aufweisen [36].
Ausgegangen wird von einer Interaktion des serotonergen Systems und neurotropen
Faktoren mit der neuronalen Transmission. In wie weit dies eine Bedeutung bei der
Entstehung oder Behandlung einer Depression hat ist noch nicht bekannt.
Auch im Thalamus können strukturelle Veränderungen beschrieben werden. Allerdings
nicht wie im Hippokampus eine Verminderung, sondern eine Vermehrung bestimmter
Neuronen [37].
In verstorbenen depressiven Patienten konnte im medio dorsalen Nukleus eine 37% -ige
und im anteromedialen Nukleus eine 26% -ige Steigerung der Neuronenzahl gemessen
werden.
Eine Veränderung in Wahrnehmung und Ausdruck von Emotionen spiegelt sich in einer
anormalen limbischen Schleife wieder. Es konnte deutlich gezeigt werden, dass die
Verarbeitung von Emotionen bei Depressiven verändert ist. Depressive nehmen negative
Impulse schneller war als positive und antworten auch auf negative stärker als auf positive
– traurige Gesichter werden mehr beachtet als fröhliche.
Beim Sehen von Traurigkeit wird sofort Traurigkeit empfunden, Fröhlichkeit wird jedoch
fast wie ein neutraler Reiz unbeantwortet gelassen [38]. Diese Wahrnehmung kann mittels
SSRI beeinträchtigt werden, so dass Patienten Positives wieder als Positives wahrnehmen
können.
Die unterschiedlichen Veränderungen des Hirnmetabolismus zeigen die enorme Vielfalt
depressiver Erkrankungen.
Brody et al [29] konnte zeigen, dass
1. eine vermehrte metabolische Aktivität im Gyrus cinguli anterior dorsalis zu einer
psychomotorischen Retardierung,
2. eine vermehrte metabolische Aktivität im dorsolateralen präfrontalen Cortex zu
einer Beeinträchtigung der Merkfähigkeit,
3. ein verminderter Metabolismus des Lobus frontalis ventralis zu innerer
Anspannung, Angst, Müdigkeit und ebenfalls psychomotorische Retardierung,
4. ein verminderter Metabolismus im Gyrus cinguli anterior ventralis und des
vorderen Teil der Insula zu Angst und innere Unruhe
auffallend häufig führen kann.
15
Die verschiedenen Symptome können demnach bis zu einem gewissen Grad bestimmten
Hirnregionen zugeschrieben werden. Symptome spezifisch zu behandeln ist aber schon
deswegen unmöglich da nicht einzelne Transmitter, Rezeptoren, Transporte oder Neuronen
sondern immer ganze Netzwerke betroffen sind. Transmitter wie Dopamin, Serotonin und
Noradrenalin können die limbische, thalamische und kortikale Aktivität modulieren [39]
und somit Netzwerk übergreifend agieren.
3.2 Kognitive Defizite
Bei den meisten an Depression erkrankten Menschen besteht eine Einschränkung der
Merk- und Konzentrationsfähigkeit. Im Besonderen sind die Reizaufnahme, Verarbeitung
und Interpretation betroffen.
Für die Verarbeitung eines Reizes stehen uns grob zwei Systeme zur Auswahl – der
automatische Prozess und der kontrollierte Prozess [40].
Ein automatischer Prozess benötigt wenig Aufmerksamkeit. Meist läuft er unbewusst ab
und ist dadurch nicht wirklich steuerbar. Zu den automatischen Prozessen zählen auch
Kreisgedanken, die sehr viele Depressive plagen.
Um einen automatischen Prozess zu ändern, muss der Betroffene es schaffen, sich der
Gedankenschleife bewusst zu werden und somit einen automatischen Prozess in einen
kontrollierten Prozess zu verwandeln.
Glaubt man der Theorie des Entwicklungspsychologen Piaget, dass jeder Mensch sich sein
eigenes mentales Model der Welt und wie er sie wahrnehmen möchte in einem Schema
zurecht legt, hat Sheppard und Teasdale eine interessante Studie verfasst [41].
Die Fragestellung lautete: erhöht depressives Gedankengut den Zugang zu negativen
Schemata oder verändert depressives Denken das bereits angelegte Schema?
Sheppard und Teasdale kamen zu dem Schluss, dass negative Gedanken Veränderungen der
Wahrnehmung bewirken und somit auch die Schemata, die wir verwenden um unsere
Umwelt zu interpretieren ins Negative kehren.
Um diesen automatischen Prozess zu durchbrechen braucht man Konzentration und
Aufmerksamkeit. Beides sind Fähigkeiten die dem, an Depression Erkrankten fehlen.
16
Betrachtet man im fMRT den regionalen Blutfluss der Amygdala [42, 43], dem
„Angstzentrum“ des Gehirns, kann man den neurobiologischen Hintergrund für Sheppard
und Teasdales Theorie sehen. Eine emotionale Erfahrung führt zu einem vermehrten
Blutfluss in der Amygdala. Dieses, entwicklungsbiologisch gesehen niedrige Zentrum
leitet aber seine erhaltene Information an den Neocortex weiter. Die neokortikale Region
bewertet die Emotion und hat die Fähigkeit, diese Urantwort auf die gemachte Erfahrung
zu regulieren. -Man sieht einen Abfall des Blutflusses in der Amygdala und einen Anstieg
der regionalen Durchblutung des präfrontalen Cortex [42].- Somit kann der Betroffene die
Reizantwort aktiv steuern, die Sichtweise einer gemachten Erfahrung durch Interpretation
und Einteilung modellieren und verändern. Diesen Ansatzpunkt könnte man auch als Basis
der Psychotherapie sehen.
Logisches Denken, Gedächtnis und Aufmerksamkeit werden von Depressiven auf einem
Grundschullevel beherrscht [44]. Bei einer Levelsteigerung oder bei komplexeren
Aufgaben fällt es dem Betreffenden schwer abstrakt zu denken oder seine Gedanken
überhaupt zu fokussieren [44, 45].
Der Tower of London Test wurde entwickelt um die Exekutivfunktion des Menschen
erfassen zu können. Selbstkorrektur, emotionale Regelung, Impulskontrolle, Planen,
Handeln, Prioritätensetzen sind Funktionen die mit Hilfe dieses Planungstest dargestellt
werden sollen [46].
Erstellung eines Plans und zielorientiertes Handeln ist bei Depressiven hier deutlich
eingeschränkt. Kontrolliert man während eines solchen Tests den regionalen Blutfluss,
zeigt sich ein deutlicher Unterschied der depressiven im Vergleich zu den nicht depressiven
Probanden [46].
Bei Depressiven war eine Steigerung der Durchblutung des Cingulum und Striatum nicht
messbar. In der präfrontalen und posterioren kortikalen Region war der Anstieg der
Durchblutung im Vergleich zu nicht Depressiven nur minimal. Und bei einer Steigerung
der Schwierigkeit der Aufgaben konnte man sehen, dass der Gyrus cinguli anterior, der
Nukleus caudatus und die rechte präfrontale Region nicht aktiviert werden [46].
Eine präfrontale Dysfunktion drückt sich vor allem durch eine verminderte Wortflüssigkeit
aus [47]. Verminderte Aktivität des dorsolateralen frontalen Cortex schlagen sich in einer
gedrückten kognitiven Funktion und Affekt nieder, die ihrerseits zu einer Verminderung in
Motivation und Antrieb führen [48, 49].
17
Vergleicht man nur Depressive im Alter von 20 bis 30 sieht man, dass hier die Erfüllung
der Testaufgaben keine starke altersabhängige Komponente hat. Auch junge Erkrankte
zeigen eine kognitive Beeinträchtigung [50]. Eine verminderte Reaktionsantwort, eine
eingeschränkte Fähigkeit sich auf gestellte Aufgaben zu fokussieren und Schwierigkeiten
beim set-shifting [45, 51] waren am ausgeprägtesten. (set-shifting ist die Fähigkeit
kognitive Einstellungen zu wechseln, also Objekte auf verschiedene Weisen zu sehen. Eine
verminderte Fähigkeit des set-shifting bedeutet Unflexibilität im Denken und Handeln.)
Verminderte Aufmerksamkeit und ein niederreguliertes aktives prozesshaftes Verarbeiten
[40] von Eindrücken ist somit bei jeder Depression auffällig.
Zusammenfassend kann man sagen, dass bei einer exekutiven Dysfunktion [52] der Patient
1. Schwierigkeiten hat alte Schemata zu unterdrücken,
2. Neue einzulernen und
3. Feedback anzunehmen und produktiv umzusetzen.
Diese Fähigkeiten werden vornehmlich vom präfrontalen Cortex kontrolliert. Eine
exekutive Dysfunktion kann somit durch einen Hypometabolismus im präfrontalen Cortex
erklärt und gesehen werden [52, 53].
Nicht jeder Depressive leidet an einer exekutiven Dysfunktion. Es kann aber gezeigt
werden, dass Patienten mit einer schweren kognitiven Beeinträchtigung ein nichtAnsprechen auf Fluoxetin aufweisen [52, 53]. Die Aussage, dass eine schwere kognitive
Dysfunktion Non-Responder herausfiltert ist aber trotzdem zu gewagt und noch nicht
wirklich bewiesen.
Aber nicht nur Depressive zeigen eine Beeinträchtigung der Aufmerksamkeit. Auch
Patienten die an organischen Erkrankungen leiden können kognitive Defizite zeigen [54].
Eine einseitige Wahrnehmung und einen „Rückzug in sich selbst“ könnten somit auch
einen, für das Gehirn gängigen Weg darstellen mit einer Erkrankung umzugehen.
3.3 Stress im Kontext von Angst und Depression
Besondere gesundheitspolitische Bedeutung bekam in den letzten Jahren wieder die Frage
der Beziehung von Stress, Angst und Erkrankung. Zeigt doch gerade die Stressforschung,
dass der Mensch selbst großen Einfluss darauf habe, ob Stress als gesunder, ja Gesundheit
18
fördernder Eustress, oder als krankmachender Disstress erlebt werde. Ob stressinduzierte
Angst als sinnvolles Warnsignal oder als schicksalhafte Einengung gesehen werden,
bestimme den neurophysiologischen oder pathologischen Verlauf.
Bei Stress werden im Gehirn vermehrt Neurotransmitter freigesetzt. Wenn wir einer Gefahr
ins Auge sehen, wird eine große Menge an Katecholaminen ausgeschüttet. Die
Herzfrequenz steigt, der Blutdruck steigt und wir fokussieren unsere Aufmerksamkeit auf
die aktuelle Situation. Eine akute Stressantwort ist somit eine physiologische Reaktion, die
unser Überleben sichert.
Eine physiologische Stressantwort sollte aber nie lange andauern. Bei einer chronischen
Stressantwort geht der protektive Effekt verloren und wir fügen uns selbst, zwar meist
unbewusst, Schaden zu.
Wo stressbedingte Angst, die physiologisch mit einem funktionellen Hypertonus
einhergehe keine Wahrnehmung und Bewältigung erfahre, würde der persistierender
arterieller Hypertonus im Weiteren zu einer Schädigung des Herzkreislaufsystems und im
schlimmsten Fall über die Zeit zum Myokardinfarkt führen [55,56].
Cortisol ist dabei, neben Adrenalin das bedeutendste Stresshormon. Bei psychischer oder
physischer Belastung wird über den Hypothalamus und die Hypophyse die
Nebennierenrinde angeregt Cortisol auszuschütten. Ein steigender Cortisolspiegel im Blut
hemmt wiederum den Hypothalamus und die Hypophyse in ihrer Aktivität [57].
Cortisol selbst stimuliert die Gluconeogenese und führt zu einer katabolen
Stoffwechsellage. Cortisol stellt somit Glucose bereit um die physische und psychische
Leistung zu fördern und zu verbessern. Weiters unterdrückt eine vermehrte
Cortisolausschüttung das Immunsystem und hemmt somit Entzündungsprozesse [57]. Bei
Chronifizierung dieser Antwort führt ein erhöhter Cortisolspiegel zu schwerwiegenden
Veränderungen, vor allem der Immunlage des Menschen.
Ich möchte in diesem Fall nur auf die Veränderungen des Gehirns eingehen.
Bei ständig hohem Cortisol lösen sich, die miteinander verbundenen Synapsen im
Hippokampus, die Funktion der Synapsen mit den Neuronen ist nicht mehr gegeben und
die Neuronen vermindern sich [58]. Es kommt somit zu einer Atrophie des Hippokampus
[54]. Wie oben erwähnt spielt eine Hippokampusatrophie eine markante Rolle in der
Depressionsforschung.
19
Nach neueren Studien [54, 58] besitzt der Hippokampus die Fähigkeit die HypothalamischHypophysäre-Nebennierenachse (HHN-Achse) aktiv zu beeinflussen. Bei
psychologischem Stress kann er die Stressantwort die über die HHN-Achse läuft verzögern
oder minimieren.
Weiters konnte man im Maus-Model [59] zeigen, dass chronischer Stress zu einer
Erhöhung des Cortisols im Plasma führt aber zu einer Niederregulation der
Glucocorticoidrezeptoren im Gehirn.
Ridder et al [59] konnten in einem Versuch zeigen, dass eine verminderte GlucocorticoidRezeptordichte im Hippokampus zu einer vermehrten Hilflosigkeit und Stresssensitivität
der Mäuse führen. Außerdem konnte man feststellen, dass weniger BDNF vorhanden war
und somit der Hippokampus weniger Chancen hatte sich zu adaptieren und zu modellieren.
Im Vergleich dazu zeigen Mäuse mit vermehrten Glucocorticoidrezeptoren eine eindeutige
Resistenz gegenüber Stress.
Misst man bei Depressiven das Cortisol im Blut zeigen 70-80% der Patienten eine
Erhöhung des Cortisols [59]. Ein ständig hoher Cortisol-Spiegel beeinträchtigt auch die
kognitive Leistungsfähigkeit. Verhilft Cortisol in einer akuten Stresssituation zu einer
besseren Aufnahmefähigkeit und verbessertem Merken, blockiert es bei chronischer
Erhöhung die Merkfähigkeit [54].
Abbildung 3 Lernen unter Stress [60].
20
Ob aber die Erhöhung des Cortisols oder die veränderte Antwort der HHN-Achse der
entscheidende Punkt ist, der zu neuronalen Umstrukturierung führt bleibt leider offen [54].
3.4 Neurobiologische Veränderungen bei medikamentöser
Therapie und bei Psychotherapie
Mittels PET und fMRT können Neurophysiologie und Rezeptor-Bindungsstellen visuell
sichtbar gemacht werden. Besondere Bedeutung kommt bei der Depressionsforschung dem
regionalen Blutfluss und dem Glucosemetabolismus zu [61]. Mit Hilfe dieser können
reversible, Stimmung abhängige, neurophysiologische Veränderungen aufgezeichnet
werden. Aber auch irreversible Vernetzungs- und Verbindungsanomalien können so im
Rahmen einer Depression aufgedeckt werden [61].
Die zwei am Häufigsten zitierten Studien, die ein psychotherapeutisches Verfahren und ein
Antidepressivum miteinander vergleichen wurden von Martin et al [62] und Brody et al
[63] publiziert.
Martin et al [62] vergleicht die Wirkung von Venlafaxin-Hydrochlorid (SerotoninNoradrenalin Wiederaufnahmehemmer) mit der interpersonellen Psychotherapie.
Insgesamt 28 Patienten mit einer schweren Depression wurden über sechs Wochen
entweder der Psychotherapie mit einer wöchentlichen Sitzung oder der Pharmakotherapie,
zweimal täglich 37,5 mg Venlafaxin-Hydrochlorid zugeteilt.
Nach sechs Wochen konnte mit beiden Therapieverfahren eine Besserung der depressiven
Symptomatik erzielt werden. Die Pharmakotherapie zeigte jedoch einen schnelleren Erfolg
als die Psychotherapie
Die heutige Studienlage beweist, dass die psychotherapeutische Behandlung in den ersten
Wochen eine schlechtere Remission als die medikamentöse Therapie zeigt [64, 65, 66].
Die Psychotherapie holt aber innerhalb von vier Wochen auf. Und betrachtet man die
Nachhaltigkeit beider Therapieformen nach 8 Monaten zeigt die medikamentöse
Behandlung eine Rückfallrate von 60% und die der Psychotherapie eine von 30% [67]!
Da Martin et al und Brody et al relativ kurze Therapieintervalle miteinander verglichen
fällt in beiden Studien die Wirkung der Psychotherapie geringer aus als sie vermutlich ist.
21
Mittele SPECT wurden Veränderungen im Blutfluss gemessen. Das Hauptaugenmerk der
Messung lag auf dem frontalen Cortex, dem Gyrus cinguli, den Basalganglien und dem
temporalen Cortex.
Laut Martin et al zeigte Venlafaxin eine Reduktion des Blutflusses im rechten posterioren
Temporallappen und in den rechten Basalganglien.
Die interpersonelle Psychotherapie zeigte ebenfalls Veränderungen des Blutflusses in den
rechten Basalganglien an und zusätzlich noch im rechten posterioren Angulus des
limbischen Systems [62].
Brody et al verglich die interpersonelle Psychotherapie mit Paroxetin (selektiver Serotonin
Wiederaufnahmehemmer). 24 Patienten mit einer schweren Depression wurden über zwölf
Wochen behandelt. Die Patienten konnten die Therapie selbst wählen.
Auch hier erzielte die Pharmakotherapie einen schnelleren Erfolg als die Psychotherapie
bezüglich der depressiven Symptomreduktion.
Paroxetin reduzierte den neuronalen Metabolismus im präfrontalen Cortex bilateral und im
anterioren Gyrus cingulus links. Und steigerte den Metabolismus im linken
Temporallappen.
Die interpersonelle Psychotherapie zeigte, laut Brody et al eine Reduktion des
Metabolismus im rechten präfrontalen Cortex und im linken anterioren Gyrus cingulus und
ebenfalls einen gesteigerten Umsatz links temporal[63].
22
Abbildung 4 Stellt die, bei der Depressionsforschung wichtigsten Zentren dar [63].
Betrachtet man nur die Tatsache, dass die Patienten die Möglichkeit der Therapiewahl
hatten zeigt die Studie von Mergl et al [68] ein wichtiges Resultat.
Berücksichtigt man, die vom Patienten gewünschte Behandlungsart ist das
Therapieergebnis signifikant besser. Sowohl bei medikamentöser Therapie als auch bei der
Psychotherapie scheint die Erwartungshaltung des Patienten eine größere Rolle zu spielen
als man gedacht hat. Besonders im Bezug auf die Psychotherapie ist die Motivation des
Patienten entscheidend für das Ergebnis.
Die interpersonelle Psychotherapie und die kognitive Verhaltenstherapie gelten zurzeit als
„first line“ Psychotherapien im Rahmen einer Depression.
23
Die kognitive Verhaltenstherapie zeigte in einer PET - Studie mit 17 Probanden ebenfalls
Blutflussveränderung nach der Behandlung auf [69].
Eine vermehrte Aktivität im Hippokampus, im dorsalen Cingulus und im ventral, medial
frontalen Cortex konnte gemessen werden.
Paroxetin zeigt in dieser Studie ein entgegengesetztes Ergebnis. Anstatt den Blutfluss im
präfrontalen Cortex zu erniedrigen [63] wurde ein Anstieg des Blutflusses gemessen und
ein Absinken im Hippokampus und im subgenualen Cingulus [69].
Hier fällt auf, dass die Psychotherapie die Aktivität im Hippokampus steigert und die
medikamentöse Therapie die Aktivität reduziert und trotzdem erzielen beide Therapiearten
einen antidepressiven Effekt!
Zusammenfassend kann gesagt werden, dass sowohl Psychotherapie als auch
Pharmakotherapie Veränderungen im limbischen System und in frontalen und temporalen
Regionen bewirken. Ob Regionen aktiviert oder gehemmt werden erweist sich aber von
Studie zu Studie unterschiedlich. Und selbst Medikamente zeigen von Studie zu Studie
unterschiedliche Wirkungen [63, 69].
Die psychotherapeutische Forschung hat nur sehr wenige Studien über neuronale
Veränderungen und Psychotherapie hervorgebracht. Die Aussagekräftigsten habe ich oben
genannt [62, 63, 68, 69].
Im psychotherapeutischen Bereich stehen vor allem Therapieergebnis und Rückfallrate im
Mittelpunkt. Über neuronale Veränderung einer Therapie kontinuierlich gemessen und
somit als Therapieverlauf sichtbar, sind zurzeit noch wenige aussagekräftigen Studien
veröffentlicht, aber in Diskussion [70].
Kandel bezeichnet die Psychotherapie als Lernprozess. Mit dieser Auffassung steht er nicht
allein da. Viele veröffentlichte Studien über die Funktion der Psychotherapie setzten sich
mit der Frage nach dem Gedächtnis auseinander. Hauptaussage dabei ist, dass eine
unterschiedliche kognitive Verarbeitung von Reizen, unterschiedliche limbische
Aktivitätslevel stimuliert [71].
Das implizite und das explizite Gedächtnis sind die zwei von uns heute verstandenen
Gedächtnissysteme. Das implizite Gedächtnis gilt als jener Anteil der menschlichen
Intelligenz, welches unbewusst, instinkthaft unser Erleben und Verhalten steuert. Als
24
prozedurales Gedächtnis ist es auch für alle intuitiven, selbstgesteuerten oder
automatisierten Handlungen, wie Gehen, Laufen oder auch Radfahren zuständig. Die
tiefenpsychologische Psychotherapie sieht ihren Ansatz vor allem in der Neubestimmung
impliziter Gedächtnisanteile.
Das explizite/deklarative Gedächtnis speichert unsere Erinnerungen, unsere Emotionen
und Gefühle die wir erlebt haben. Diesem Teil des Gedächtnissystems wird ebenfalls die
Aufmerksamkeit in einer Psychotherapie geschenkt. Hier liegt der Angriffspunkt falsche
Auffassungen zu falsifizieren und sich selbst kritisch zu betrachten. Allerdings muss man
sich seiner Erinnerungen und Auffassungen erst bewusst werden um sie bearbeiten zu
können [72, 73]. Diesen Weg soll eine erfolgreiche verhaltenstherapeutische
Psychotherapie bahnen helfen.
Ein weiteres großes Gebiet der neuropsychiatrischen Forschung dreht sich heute um das
Thema der Spiegelneurone. Die Spiegelneurone werden heute als die ursprünglichsten
neuronalen Strukturen für Empathie, soziale Verbundenheit und gemeinsame
Welterfahrung erkannt. Auf Grund der Spiegelneurone werden erzählte Erlebnisse und
beschriebene Emotionen von einem Gegenüber nicht nur gehört sondern, durch Studien
bewiesen, leiblich mitempfunden. Ein Psychotherapeut, der sich in die Situation seines
Klienten hineinversetzt, spielt sich somit diese Situation nicht nur vor sondern kann, Dank
Spiegelneuronen, die Emotionen direkt durch Stimulation seiner eigenen Neuronen
miterleben; die Neubewertung dieser Situation durch den Therapeuten, vermag ihrerseits
die Resonanzfähigkeit des Patienten zu vertiefen [71].
3.4.1 Neuronale Veränderungen unter medikamentöser Therapie
Eine Vielzahl an Studien[74, 75, 76, 77, 78] wurde durchgeführt um die neuronalen
Veränderungen unter Pharmakotherapie sichtbar zu machen. Es tauchen viele
widersprüchliche Ergebnisse (s.o.) auf, aber einige sind konkordant. Ich habe diese in
Tabelle 3 zusammengefasst.
25
Antidepressivum
Angriffsort
Venlafaxin
Reduktion des BF des ventro lateralen
Cortex
Reduktion des BF des ventro lateralen
Cortex, Reduktion des BF präfrontal
Steigerung des BF im dorso lateralen
präfrontalen Cortex
Steigerung des BF im dorso lateralen
präfrontalen Cortex
Paroxetin
Sertralin
Fluoxetin
Tabelle 5 Antidepressiva und ihre neurobiologisch messbaren Veränderungen.
Solche Ergebnisse sind mit Vorsicht zu genießen, da die Depression bekanntlich nicht die
Störung einer einzigen Struktur im Gehirn ist. Außerdem ist bei sehr vielen wirksamen
Antidepressiva die exakte Wirkung nicht bekannt. Das Gehirn ist ein Organ, dessen
Kreisläufe und Bahnen ineinander verflochten sind. Die Veränderung einer Struktur kann
somit eine Kettenreaktion auslösen.
Selektive Serotonin Wiederaufnahmehemmer beeinflussen z.B. den präfrontalen CortexBasalganglien-Thalamus Kreislauf. Veränderungen dieser wichtigen Schleife können bei
Depressiven oft gesehen werde, aber sie sind kein Beweis für eine Depression.
Wie oben erwähnt konnte auf der Promotorregion des Serotoninrezeptors ein
Längenpolymorphismus festgestellt werden [36] der die Vulnerabilität herabsenken kann.
Murphy et al [79] untersuchte die Wirksamkeit und Verträglichkeit der Antidepressiva
Mirtazapin und Paroxetin in Bezug auf den Polymorphismus.
Untersucht wurden 246 Patienten über acht Wochen. Die Resultate waren markant.
Homozygote S-Allel Träger benötigten unter Paroxetin Therapie niedrigere Dosierungen
des Medikaments um eine antidepressive Wirkung zu erzielen, hatten aber viele
Nebenwirkungen.
Unter Mirtazapin zeigten homozygote S-Allel Träger weniger Nebenwirkungen, benötigten
aber eine höhere Dosierung von Mirtazapin um den gewünschten antidepressiven Effekt zu
erzielen.
Die Forschung steht hier noch in den Kinderschuhen, bietet aber schon spannende
Einblicke in mögliche zukünftige Therapieansätze für Wirkung und Verträglichkeit von
Antidepressiva.
26
Die bereits erwähnte Glucocorticoid-Hypothese [57, 58, 59] bietet ebenfalls einen
medikamentösen Ansatzpunkt. Cortisol kann den Hippokampus angreifen und zu einer
verminderten Zellintegrität führen. Ein vermindertes hippokampales Volumen ist bei
Depressiven fast immer vorhanden und wird für eine schlechtere Merkfähigkeit und
Aufnahmefähigkeit verantwortlich gemacht. Weiters spielt der Hippokampus eine wichtige
Rolle bei einer exekutiven Dysfunktion [51] und Kommunikation der unterschiedlichen
zerebralen Kreisläufe. Die Idee das Cortisol zu senken um somit die Kaskade zu stoppen
funktioniert in vivo leider nicht wie erhofft.
In einer Studie [80] wurde Metyrapon (hemmt die Corticosteroidsynthese in der
Nebennierenrinde) mit wahlweise Nefazodon (Serotonin- Noradrenalin
Wiederaufnahmehemmer) oder Fluvoxamin (selektiver Serotonin
Wiederaufnahmehemmer) verabreicht. Hemmt man die Steroidsynthese mit Metyrapon bei
zusätzlicher Gabe eines Antidepressivums zeigt sich ein schnellerer Wirkungseintritt des
Antidepressivums. Die depressive Symptomatik konnte innerhalb von sieben Tagen
verbessert werden. Jedoch blieb der Cortisolplasmaspiegel gleich. Es konnte nur ein
Anstieg von Corticotropin und Desoxycortisol gemessen werden. Auch wird keine bessere
Verträglichkeit oder höhere Remissionsrate beschrieben.
Auch die Serotonin Synthese steht im Forschungsmittelpunkt. Obwohl sich die
Serotoninhypothese nicht halten konnte, ist Serotonin einer der wichtigsten Botenstoffe im
menschlichen Gehirn.
Um die Serotonin Synthese zu evaluieren wurde mittels PET -[11 C]-methyl-Ltryptophan visualisiert. -[11 C]-methyl-L-tryptophan spielt bei der Serotoninsynthese eine
Hauptrolle. Die Menge an -[11 C]-methyl-L-tryptophan korreliert somit mit der
Serotoninmenge.
Das Ergebnis dieser Untersuchung [81] ist aber ernüchternd. Es wurde zwar ein deutlicher
Mangel im anterioren Gyrus cingulus und im mesialen temporalen Cortex gefunden. Aber
es besteht keine Korrelation zwischen der Schwere einer Depression und einem Mangel.
3.4.2 Stellenwert der Psychotherapie
Die kognitive Verhaltenstherapie und die interpersonelle Psychotherapie werden häufig als
die „first line“ Verfahren bei der Depressionsbehandlung angeführt [2, 82]. (-Dies hat vor
allem damit zu tun, dass z.B. psychoanalytische Studien typischer Weise als
27
subjektorientierte Einzelfallstudien durchgeführt werden und dadurch bei statistischen
Metaanalysen keine Berücksichtigung finden.)
Unter dem sogenannten „treatment as usual, TAU“ [83], der normalen Behandlung, wird
eine Therapie verstanden, bei der der Patient Medikamente und Hilfestellungen bezüglich
seiner Depression bekommt, jedoch keine psychotherapeutischen Gespräche.
Der Patient hat die Möglichkeit mit Pflegern und Ärzten zu sprechen und sich seinem
sozialen Umfeld anzuvertrauen. Eine psychotherapeutische Therapie ist für ihn aber nicht
zugänglich.
Ein TAU wird in Studien oft als zweite Therapiewahl gewählt um somit einen Vergleich zu
einem psychotherapeutisch behandelten Patienten herzustellen.
Vergleicht man eine interpersonelle Psychotherapie mit einem TAU sieht man eine
eindeutige Verbesserung der Symptome und vor allem eine Verbesserung der sozialen
Fähigkeiten des Patienten [83].
2010 überprüfte Schramm et al die Wirkung der kognitiven Verhaltenstherapie mit der
interpersonellen Psychotherapie [84].
Auf den ersten Blick zeigten beide Behandlungen eine gleich gute Verbesserung der
depressiven Symptomatik. Nach einem Jahr fiel aber auf, dass Patienten die eine kognitive
Verhaltenstherapie erhalten hatten einen besseres Ergebnis zeigten.
Es gab weniger Therapieverweigerer und auch weniger Abbrüche.
Beeindruckend war auch, dass die Patienten, die eine kognitive Verhaltenstherapie hatten
ihre Behandlung als wirksamer und hilfreicher erlebten als Patienten der interpersonellen
Psychotherapie [84].
Weiters konnte gezeigt werden, dass die interpersonelle Therapie eine gleich starke
Wirkung wie die kognitive Verhaltenstherapie hat wenn: die Patienten eine interpersonelle
Therapie in Kombination mit Medikamenten bekamen und einen starken sozialen, vor
allem familiären Rückhalt hatten.
Mc Cullough von der Virginia Commonwealth University entwickelte speziell für
chronisch Depressive eine Psychotherapieform, die CBASP (cognitive behavioral
analysing system of psychotherapy). Diese Therapie ist eine Kombination aus Ideen der
behavioralen, kognitiven, psychodynamischen und interpersonellen Psychotherapien.
28
Mc Cullough sieht die Grundproblematik Depressiver im nicht positiven Wahrnehmen
seiner Umwelt. Taten und deren Konsequenzen könne nicht erkannt werden oder werden
verkannt. Die Grundidee der CBASP ist dem Depressiven die Konsequenzen seines
Verhaltens sichtbar und erkennbar zu machen [82].
Keller et al [85] konnte zeigen, dass CBASP und Nefazodon bezüglich der Remission sehr
gut und sehr ähnlich wirken. CBASP hatte eine Remissionsrate von 24% und Nefazodon
von 22%. In Kombination erreichten sie sogar eine Rate von 42%. Da die CBASP für die
Behandlung von schweren Depressionen angedacht ist, ist eine 42% Remission
außerordentlich gut.
45%
40%
35%
Remission
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0%
Nefazodon
CBASP
Nefazodon+
CBASP
Therapieform
Abbildung 5 Therapieerfolge bei schwerer Depression
Bei leicht bis mittelschweren Depressionen führt eine Kombination von Psychotherapie
und Antidepressivum zu keiner verbesserten Remission [82]. Das Ansprechen in einer
Akutphase ist bei beiden Therapieformen gleich gut.
Die Psychotherapie aber hat keine Nebenwirkungen wie ein Antidepressivum und somit auf längere Sicht gesehen – einen Vorteil.
Schwere Depressionen zeigen eine deutliche Verbesserung unter einer kombinierten
Therapie. Es zeigen sich eine bessere Compliance, eine kürzere Behandlungsdauer bis zur
Remission und ein schnelleres Wiedererlangen der Arbeitsfähigkeit [82].
29
Patienten, die an einer klinisch schweren Depression leiden zeigen sowohl im stationären
Bereich als auch ambulant ein schlechteres Ansprechen auf therapeutische Interventionen.
Um das Ansprechen zu verbessern gibt es die Möglichkeit die Psychotherapie mit
Antidepressiva zu kombinieren und die des Feedbacks.
Es konnte gezeigt werden, dass im stationären Kontext ein tägliches Feedback für
Patienten mit schwerer Depression im Verlauf günstig ist. Sie zeigten ein gebessertes
Ansprechen und ein besseres Endergebnis als feedbacklose Kontrollgruppen.
Ein verbessertes Ergebnis bei leicht bis mittelschweren Depressionen durch Feedback
konnte allerdings nicht gezeigt werden [86].
Teasdale [87] konnte der Gruppenpsychotherapie, im speziellen der „mindfulness based
cognitive behavioral therapy”, sogar nachweisen als Rezidivprophylaxe zu wirken.
Patienten mit drei oder mehr depressiven Episoden zeigten gegenüber rein medikamentöser
Nachbehandlung eine fast 50%-ige Rezidivsenkung. Patienten mit nur einer depressiven
Episode scheinen von solch einer Nachbehandlung allerdings nicht zu profitieren.
3.4.2.1 Psychotherapieformen
3.4.2.1.1 Kognitiv verhaltenstherapeutische Psychotherapie
Primär besteht hier die Grundannahme, dass Verhalten gelerntes Verhalten ist und somit
auch wieder verlernbar ist.
Psychotherapie ist somit ein Lernprozess.
Die Verhaltenstherapie hat ihre Wurzeln bei Skinner und Lewinsohn. Die kognitive
Therapie beruht vornehmlich auf Beck.
Der Therapieverlauf wird hier in Phasen aufgeteilt [2]:
1. Problemanalyse
2. Beziehungs- und Motivationsanalyse
3. Zielanalyse
4. Durführung der Verhaltensänderung
5. Evaluation / Stabilisierung
Die Depression wird als Vulnerabilitäts-Stress-Genesemodell gesehen, das multifaktoriell
bedingt ist [82].
30
Die kognitive Verhaltenstherapie ist eine Evidenz basierte Therapie bei Depressionen.
Mehrere Studien konnten eine Überlegenheit gegenüber Placebo und abwartender
Kontrollgruppen zeigen [88].
Hauptmerkmale sind längerfristige Effektivität und eine geringere Rückfallrate [88].
3.4.2.1.2 Interpersonelle Psychotherapie
Die interpersonelle Psychotherapie ist ein integratives Psychotherapieverfahren.
Sie wurde von Klerman und Weissman als Kurzzeittherapie für Patienten mit unipolarer
Depression entwickelt [88]. Verhaltenstherapeutische, analytische und systemische Ansätze
liefern das Grundgerüst [2]. Besondere Bedeutung wird der interpersonellen Schule von
Sullivan und der Bindungstheorie nach Bowlby beigemesse.
Die Therapie wird grob in drei Phasen aufgeteilt [88]:
1. Entlastung von Schuld und Insuffizienzgefühlen
2. Ressourcenaktivierung, interpersonelle Strategien und Problembewältigung
3. Trauer und Abschiedsprozess
Im Mittelpunkt steht der zwischenmenschliche Konflikt, der als ein Auslöser für die
Entstehung der Depression gesehen wird.
Der Fokus liegt hier auf der Bearbeitung von Verlusterlebnissen und
Partnerschaftskonflikten, sowie im Einüben von Rollenwechsel [2, 82].
Auch die interpersonelle Therapie ist für die Behandlung von Depressionen evidenzbasiert.
3.4.2.1.3 CBASP – cognitive behavioral analysing system of psychotherapy
Das CBASP wurde von Mc Cullough entwickelt [82]. Er begann Mitte der 70er Jahre mit
schwer Depressiven zu arbeiten und anhand seiner Erfahrung konstruierte er das CBASP.
Die Kerntheorie ist, dass Depressive die Konsequenz ihres eigenen Verhaltens nicht gut
erkennen.
Der Therapieprozess gliedert sich daher in folgenden vier Stationen [89, 90]:
31
1. Erkennen der Konsequenzen des eigenen Verhaltens
2. Erwerb von authentischer Empathie
3. Problemlösefertigkeiten, Bewältigungsstrategien erarbeiten
4. Heilungsprozess früherer Traumata
Mc Cullough nimmt als Schwerpunkt für das CBASP interpersonelle Strategien zur
Gestaltung der therapeutischen Beziehung.
Situationsanalyse und Verhaltenstraining sind die therapeutische Grundlage des CBASP
[89].
4 Diskussion
Dass sowohl die Pharmakotherapie als auch die Psychotherapie neurobiologische
Veränderungen hervorrufen ist eindeutig bewiesen [62, 63, 75, 77].
Die Forschungsergebnisse zeigen aber keine konstanten Befunde welche Strukturen genau
betroffen sind.
Areale wie z.B. der präfrontale Cortex spielen mit Sicherheit eine tragende Rolle in der
Reizverarbeitung. Ergebnisse bezüglich Aktivitätsabnahme oder Aktivitätszunahme in
diesem Gebiet unterscheiden sich in den Studien [63, 69].
Trotz ähnlichen antidepressiven Effekts scheinen Antidepressiva und Psychotherapie
zunächst unterschiedliche Bahnen und Strukturen anzuregen [70].
Betrachtet man die zwei aussagekräftigsten Studien über neuronale Bildgebung bei
Depressionen [75, 76] detaillierter, fallen die geringe Studienteilnehmerzahl und der kurze
Abstand bis zur Nachkontrolle auf (6-12 Wochen) [91].
Außerdem wird auch nicht bei jedem Teilnehmer eine auffällige neuronale Veränderung bei
Therapieanfang beschrieben.
Damit eine Studie auch aussagekräftig ist muss eine Randomisierung gewährleistet sein.
Bei einem Vergleich von zwei Medikamenten ist das nicht so schwer. Eine Gruppe erhält
das Medikament, die andere ein Placebo, beides in gleicher Form.
Wie aber soll man einer Gruppe eine Psychotherapie zukommen lassen und der anderen
nicht ohne dass der Unterschied offensichtlich ist?
Bei einer Studie über die Wirkung von Psychotherapie muss das Triumvirat aus Patient,
Behandlung und Therapeut beachtet werden [92].
32
Was ist im realen Kontext ausschlaggebend für den Patienten einen Psychotherapeuten
aufzusuchen?
Mergl et al [68] hat bereits gut belegt, dass die Motivation des Patienten sich im
Endergebnis der Therapie wiederspiegelt.
Ist es für den Therapieerfolg auch wichtig welcher Therapeut aufgesucht wird, wie der
Patient zu dem Therapeuten überhaupt kommt? Wie wird dieser bezahlt? Wie denkt das
Umfeld des Patienten über dessen Therapie? Welche Auswirkungen hat das auf das soziale
Leben des Patienten und umgekehrt?
Diese Parameter können in einer randomisierten Studie niemals alle beachtet und vorallem
kontrolliert werden.
Parameter, die in einer Studie aber kontrolliert werden könnten sind der Therapeut und
seine Kompetenz.
Eine Studie [93] untersuchte die Kompetenzen der verschiedenen Therapeuten. Sie ergab,
dass 15% des Therapieerfolges von dessen Kompetenz abhängt, ungeachtet der Schwere
der Depression.
Einige Studien verwenden das TAU (-treatment as usual-) als Vergleichsparameter. Auch
hier ist wissenschaftlich nicht festgelegt, was genau unter TAU, gewöhnlicher Behandlung,
verstanden wird. Es ist aber ein Parameter, der ebenfalls kontrollierbar wäre um Studien
valider und miteinander vergleichbar zu machen [94].
Interdisziplinär erkennt man viele Streitigkeiten und Vorwürfe der verschiedenen
Studiengruppen über die Aussagekraft der Studien anderer [95, 96].
Eine wissenschaftliche Diskussion über die Randomisierung psychotherapeutischer
Studien wäre also fällig. Gleichzeitig soll nochmals darauf hingewiesen werden, dass
gerade für psychotherapeutische Studien dem wissenschaftlichen Modell der
Einzelfallstudie höhere Gültigkeit zukomme.
In meiner Arbeit habe ich mich mit der Neurobiologie der Psychotherapie beschäftigt. Bei
der Literaturrecherche fiel auf, dass die Neurobiologie die Tendenz hat den Menschen von
seiner Umwelt zu trennen. Neuropsychiatrische Erkrankungen werden vorrangig als
Dysfunktion des menschlichen Gehirns angesehen [97]. Die Neurobiologie betrachtet die
Depression als neuronale Erkrankung während die Psychotherapie sie deutlicher als einen
interpersonellen Prozess sieht.
33
Die Psychotherapie ihrerseits stützt sich auf das gesammelte Endresultat einer Therapie.
In der Psychotherapie wird der ganze Mensch in seiner Beziehung zu Umwelt betrachtet
und nicht nur ein Teilaspekt bewertet. [92].
Um also die Frage beantworten zu können welche Strukturen bei einer Psychotherapie
angeregt oder gehemmt werden, müssen Psychotherapie und Neurobiologie noch konkreter
zusammengeführt werden und gemeinsam Studienprojekte planen und untersuchen.
Bezüglich der Aussagekraft und Vorhersagbarkeit des Therapieerfolges gibt es eine dünne
Studienlage. Wie Schramm [64] oder Schulberg [66] schon beschrieben haben zeigen die
Patienten ein gutes Ansprechen auf die Therapie, die in den ersten vier Wochen
neurobiologische Veränderungen in der funktionellen Bildgebung aufweisen. Patienten, die
nach zwölf Wochen noch immer keine Veränderung zeigten, konnten auch keine Besserung
in ihrer depressiven Symptomatik angeben und zeigten nur sehr selten eine Remission.
Bei einer Desensibilisierung bei Spinnenphobie [71] sieht man relativ schnell einen
Verminderung der Aktivität in der Amygdala und damit auch eine Reduktion der Angst bei
dem Patienten. Die Amygdala ist uns als Angstzentrum bekannt. Wir wissen hier etwas
besser wo wir im MRT oder PET hinsehen müssen.
Im Zusammenhang mit der Depression sind uns solche Hirnareale aber noch nicht bekannt
und von Patient zu Patient unterschiedlich ausgeprägt. Ich glaube, bevor wir mittels
neuronaler Bildgebung den Therapieerfolg voraussagen können, müssen wir den Grund
und die bewegenden Ursachen der Depression verstehen. Dank der hohen Plastizität
neuronaler Strukturen haben viele das Potenzial einer Veränderung in sich.
Da der Hippokampus eine zentrale Rolle in der Depression zu spielen scheint, kann man an
seinem Volumen einen möglichen Therapieerfolg sehen.
Ein vermindertes hippokampales Volumen in der Bildgebung korreliert mit einem
verminderten Ansprechen auf medikamentöse und psychotherapeutische Hilfestellung.
Aber es korreliert auch mit der Schwere der Depression, dem Alter bei der ersten Episode,
unbehandelten Tagen, Missbrauch in der Kindheit, genetischer Polymorphismus,
Angstlevel und weiteren neuropsychiatrischen Zuständen wie Demenz, posttraumatisches
Syndrom und Psychosen.
Ein direkter Schluss zwischen Hippokampusvolumen und Non-Response kann also nicht
getroffen werden.
34
Bei Studien über Antidepressiva fällt auf, dass naturgemäß sehr viele von Pharmafirmen
gesponsert sind.
So hat die Pharmaindustrie auch einen großen Einfluss auf die psychiatrische Forschung
[99].
Bei 37 von 43 Studien über den Einsatz von Duloxetin bei Depression ist mindestens ein
Autor bei dem sponsernden Pharmakonzern angestellt [100]. In dieser Studie konnte man
auch sehen, dass ein sogenanntes „salami slicing“ betrieben wird.
Ein erhobener Datensatz wird in Stücke geschnitten und in mehreren Artikeln beschrieben.
Das bringt für die Autoren Publikationspunkte und für z.B. ein Medikament eine nicht zu
unterschätzende Werbung, da der Name nicht nur in einem, sondern gleich in mehreren
Papers erwähnt wird. Bei der genannten Studie [100] wurden aus einem Datensatz 20
Artikel publiziert.
Weiters ist auch auffällig, dass sehr viele positive Medikamentenstudien publiziert werden
und man nur selten Studien mit wirklich negativen Endresultaten findet. Pigott et al [101]
fasste in einer, 2010 publizierten Studie seine Ergebnisse zusammen:
Von 75 Studien waren 38 mit positivem und 37 mit negativem Ergebnis. Von den 38
positiven wurden 37 Studien publiziert. Von den 37 negative wurden 3 publiziert!
Auf Grund der Methode meiner Diplomarbeit, nämlich einer Literaturrecherche, ist es mir
nur möglich einige auffallende Fakten zu präsentieren.
Die Problematik der Randomisierung bei Psychotherapiestudien, das Interesse von
Pharmakonzernen und die Eigenheit des „salami slicing“ sind mir bewusst und in der
Interpretation der Studien in meiner Arbeit berücksichtigt.
Zum Schluss möchte ich meine gestellten Fragen zusammenfassend noch einmal
beantworten:
1. Können Psychotherapie und Pharmakotherapie die gleichen neuronalen Strukturen
anregen/ hemmen?
Auf Grund der von mir durchgeführten Literaturrecherche kann ich feststellen, dass einige
Studien dies bestätigen und einige dies noch unbeantwortbar sehen.
35
Der Metabolismus im Cortex frontalis, Cortex temporalis und im limbischen System wird
sowohl bei Pharmakotherapie als auch bei Psychotherapie angeregt bzw. gehemmt.
Die exakte Lokalisation und ob die Struktur aktiviert oder gehemmt wird ist bei
Psychotherapie und Pharmakotherapie und von Studie zu Studie unterschiedlich.
Bestätigt wird aber, dass die Pharmakotherapie Mittellinie nahe Strukturen, wie Hirnstamm
oder limbische Strukturen anregt. Medikamente beeinflussen auf diese Weise das
Schlafverhalten, Angst oder den affektiven Grundtonus [71]. Man spricht in diesem Fall
von einer bottom up Steuerung. Die niedrigeren Strukturen werden beeinflusst und diese
stimulieren ihrerseits höher liegende Zentren wie den Cortex.
Psychotherapie zeigt eher den umgekehrten Weg. Stimuliert werden vor allem der frontale
Cortex und kortikal übergreifende Mechanismen [71]. Man kann also von einer top down
Steuerung sprechen, wo die Hemmung oder Aktivierung des z.B. limbischen Systems vom
frontalen Cortex selbst gesteuert wird.
Die Kreisläufe in die beide Therapien eingreifen scheine aber gleich zu sein!
2.
Findet sich die Vielfalt depressiver Erkrankungsformen in der
neurobiologischen Forschung wiedergespiegelt?
Der Überblick der aktuellen Literatur spricht zunächst noch für eine Verneinung.
Depressive zeigen eine reiche Facette an Symptomen, die neurobiologisch nicht gut und
gesichert zuordenbar sind.
Da das Gehirn ein in sich sehr vernetztes Organ ist werden wir wahrscheinlich immer nur
gewisse Zeichen einer Region zuordnen können. Erfolgsversprechender wird es sein die
kommunizierenden Netzwerke und Schaltkreise zu beschreiben und zu erforschen.
3.
Können neurobiologische Veränderungen mit Therapieerfolg /-misserfolg
gleichgesetzt werden?
Die Literatursuche und die vergleichende Prüfung dieser Studien erbrachte ein sehr
heterogenes Bild zu dieser Frage.
Teilweise kann man Rückschlüsse auf Non-Responder und Responder ziehen. Eine exakte
Evaluierung mittel MRT, SPECT oder PET ist allerdings nicht möglich.
36
Non-Responder zeigen oftmals ein geringeres hippokampales Volumen als Responder [98].
Auch zeigt ein Hypermetabolismus im ventral anterioren Gyrus cingulus ein schlechteres
Therapieergebnis, sowohl bei medikamentöser Therapie mit Venlafaxin als auch bei
kognitiver Verhaltenstherapie [102].
Eine vermehrte Aktivität im gesamten anteriorem Gyrus cingulus spricht allerdings für
einen besseren Therapieerfolg [98].
Rückschlüsse dürfen nicht gezogen werden. Ein kleiner Hippokampus beweist nämlich
noch nicht eine Therapieresistenz (s.o.)!
Die Psychotherapie ist ein Entwicklungs- und Lernprozess, ein Prozess der Integration und
Organisation, der mit Hilfe der Neurobiologie zunehmend differenzierter visualisiert und
optimiert werden kann.
Ich persönlich glaube, dass die Cortisol-Hypothese im Zusammenhang mit einer GenUmwelt Interaktion als auslösende Ursache einer Depression gesehen werden kann.
Allein die Tatsache, dass Mäuse, die von ihrer Mutter nicht ausreichend umsorgt wurden
ein erhöhtes Stress- und Cortisollevel aufweisen und damit eine höhere Anfälligkeit in
einer belasteten Situation eine Depression zu entwickeln, zeigt die enge Verbindung der
Gen-Umwelt Interaktion [72]. Aber, und das find ich beeindruckend, wenn diese
Mäusekinder zu allumsorgenden Mäusepflegeeltern kamen, entwickelten sie sich weiter
und waren fähig eine Stressresistenz aufzubauen. Somit kann ein anerzogenes teilweise
angeborenes Stressverhalten durch die Umgebung modelliert, gefördert oder unterdrückt
werden.
Von psychotherapeutischer Seite hat hier die Entwicklungspsychologie große Bedeutung.
In der therapeutischen Arbeit muss also unbedingt auf die persönliche Entwicklung
eingegangen werden. In Verbindung mit der Neurobiologie wäre hier interessant Patienten
nach ihrer Entwicklungsgeschichte einzuteilen. Vielleicht würde man Entwicklungsphasen
spezifische Defizite vorfinden. Die Depression könnte dann auch nach ihrer auslösenden
Ursache und nicht nur nach ihren Symptomen eingeteilt werden. Die Psychotherapie
fokussierte immer schon diese psychosozialen und damit auch neurobiologischen
Entwicklungsdefizite gezielt aufzuarbeiten und nachzuholen.
Eine Studienidee wäre somit neurologische Bildgebung mit den vom Patienten
geschilderten Belastungen und möglichen Auslösern zu vergleichen.
37
Eine weiter interessante Studie würde ich finden, wenn man den Psychotherapeuten selbst
mittels Neuroimaging beobachtet. Dank der Entdeckung der Spiegelneuronen, weiß man,
dass der Therapeut sich die erzählten Gedanken und Erlebnisse nicht nur Vorzustellen
vermag sondern wirklich auch miterlebt. Die gleichen Neuronen also angesprochen und
aktiviert werden. Hier wäre ein Vergleich von Therapeutengehirn und Patientengehirn
fesselnd. Vielleicht sind die Gedankengänge gleich oder man sieht die Region wo ein
depressiver Patient anders verschaltet, obwohl mittels der Spiegelneuronen eine sehr
ähnliche Aktivierung stattfinden sollte.
Die Erkrankung an einer Depression ist vor allem in der westlichen Welt besonders häufig
anzutreffen. Gerade in Ländern, deren Wohlstand sehr gut ist, scheint die Bevölkerung von
Lustlosigkeit, Hoffnungslosigkeit, innerer Unruhe und schlaflosen Nächten gequält zu sein.
Wir sollten daher im Sinne einer Gen-Umwelt Interaktion auch unser aufgebautes
Kultursystem begutachten. Beschreiben Depressive die gleichen krankmachenden
Systemstrukturen oder findet sich eine große Variabilität was als krankmachend
beschrieben wird? Und wie sehen nicht Depressive diese gesellschaftlichen Strukturen?
Kann man hier einen unterschiedlichen Verarbeitungsprozess erkennen?
Mittels meiner Literaturrecherche habe ich manche Fragen beantworten können; viele
Fragen sind offen geblieben. Ich werde mit Spannung dieses Forschungsfeld weiter
beobachten und vielleicht kann ich selbst einmal eine meiner Fragen wissenschaftlich
bearbeiten.
38
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