Bypassoperation () - Deutsches Herzzentrum München
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Bypassoperation Dr. Bernhard Voss Dr. Paul Libera 1881 „Chirurgen, die den Versuch machen, am Herzen zu operieren, können nicht mehr auf den Respekt von Kollegen hoffen...“ Theodor Billroth „Die Paracentese des hydropischen Herzbeutels ist eine Operation, welche meiner Ansicht nach schon sehr nahe heranstreift an dasjenige, was einige Chirurgen Prostitution der chirurgischen Kunst, andere chirurgische Frivolität nennen. Nur um diesem Abschnitt den Vorwurf äußerer Unvollständigkeit zu entziehen, erwähnen wir diese Operation, für die im Ganzen die Anatomen mehr Interesse zu haben pflegen, als die Ärzte. Vielleicht werden spätere Generationen anders darüber denken; die innere Medizin wird ja immer chirurgischer und die Ärzte, welche sich vorwiegend mit innerer Medizin beschäftigen, pflegen die kühnsten Operationspläne zu machen“ Theodor Billroth 1829 -1894 (Wien) Handbuch der allgemeinen und speziellen Chirurgie Hrsg. Theodor Billroth, v. Pitha, Stuttgart Enke 1865 1929 Sondierung des rechten Herzens „Ich machte in örtlicher Betäubung, da sich eine Venenpunktion mit dicker Nadel am eigenen Körper technisch zu schwierig gestaltet, eine Venaesectio in meiner linken Ellbeuge und führte den Katheter (Ureterenkatheter 4 Ch) widerstandslos in seiner ganzen Länge, 65 cm, ein“ Werner T. O. Forssmann (1904-1979) Klin Wochenschr 1929; 2:2085 1931 Erste erfolgreiche operative Beseitigung eines Aneurysmas des rechten Ventrikels … zu Forssmann: „Mit solchen Kunststücken habilitiert man sich im Zirkus und nicht in einer anständigen deutschen Klinik!“ Ferdinand Sauerbruch 1875 -1951 Arch Klin Chir 1931; 167:586 1935 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Claude S. Beck (1894-1971) Am Heart J 1935; 10:849 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Beck I Operation Beck I Operation: Abrasion des Epikards, Einstreuen von 0.2 g Asbest-Pulver, Aufnähen von Perikard, mediastinalem Fett (Lunge, Omentum, Sklettmuskel) auf das Herz Ann Surg 1948; 128:854 Am Heart 1941; 539 JAMA 1954; 156:1226 Koronarchirurgie Claude S. Beck, Cleveland, Ohio Beck II Operation Beck I Beck II Beck II Operation: Interposition der Vene basilaris, cephalica jugularis/ A. brachialis zwischen Aorta und Koronarsinus. Später Partielle Ligatur des Koronarsinus JAMA 1954; 156:1226 Ann Surg 1948; 128:854 Letalität 7.5% Letalität 26.1% 1946 Koronarchirurgie Vineberg (Montreal) Chirurgie am offenen Herzen John Heysham Gibbon (1903-1973) Boston John Heysham Gibbon Mary Hopkinson Gibbon Entwicklung der Koronarchirurgie Implantation der linken Brustwandarterie ins Herz A.M. Vineberg 1946 Endarteriektomie C.P. Bailey 1957 Venenpatch A. Senning 1961 Aorto-Coronarer Venenbypass (ACVB) R.G. Favoloro D.B. Effler 1967 1969 Mehrfach-Bypass W.D. Johnson 1968 Mammaria-Bypass G.E. Green 1968 Armarterien-Bypass Carpentier/ Acar 1971/ 1992 „Hypothermie“ Extrakorporale Zirkulation U. Böckler, Deutsches Herzzentrum München Herz-Lungen-Maschine Entwicklung der Herzchirurgie in Deutschland 1994 - 2007 Entwicklung der isolierten Koronarchirurgie in Deutschland 1994 - 2007 Koronarchirurgie in USA Team für eine Herzoperation 1. Operateur 2. 1. Assistent 3. 2. Assistent 4. OP-Schwester am Tisch 5. OP-Schwester 6. (Springer) 7. Kardiotechniker 8. Anästhesist 9. Anästhesie-Schwester Rechte Koronararterie Linke Koronararterie Revaskularisation des Herzens Reparatur des Herzens – „Bypässe“ Lösung 1. Aufdehnung der Herzkranzgefäße 2. Ballonangioplastie / Stent oder Bypassversorung der Herzkranzgefäße Diagnostik: Herzkatheter Hauptstamm R. interventricularis anterior (LAD) Vorderwand li. Ventrikel Vorderes Septum R. circumflexus (RCX) Lateral- u. Hinterwand li. Ventrikel Linke Koronararterien Revaskularisation des Herzens Chirurgische Lösung: Bypassversorung der Herzkranzgefäße Bypass (engl.) = Umgehung (deutsch) Prinzip der Bypass-Chirurgie B A Prinzip der Bypass-Chirurgie B enge Ortschaft A Prinzip der Bypass-Chirurgie Straße = Herzkranzgefäß B enge Ortschaft = Stenose A Umgehungsstraße = Bypass Altersverteilung Deutsches Herzzentrum München 1975 – 1990 – 2006 2007 1990 1975 Aortocoronarer Venenbypass (ACVB) Welcher Bypass ist der Beste? 1. Linke Brustwandarterie = Mammaria – Bypass 5-10% Verschlußrate nach 10 Jahren 2. Armarterie = Arteria radialis - Bypass 12-15% Verschlußrate nach 10 Jahren 3. Beinvene = Vena saphena magna - Bypass 15% Verschlußrate im 1. Jahr 50% Verschlußrate nach 10 Jahren Warum gibt es diese Unterschiede? Allgemein: – Stase bei schlechten Abflussverhältnissen – Verletzung des Transplantates bei der Präparation – Fortschreiten der Koronarsklerose Venentransplantate: – Missmatch der Gefäßkaliber – Dickenwachstum der Gefäßinnenschicht – beschleunigte Atherosklerose im Venentransplantat Radialistransplantate: – Gefäßspasmus A. Mammaria: Pedikel vs. skeletiert Brustwandarterie (Arteria mammaria) Arteria mammaria Präparation Arteria mammaria Pedikel vs. skeletiert Konvetionelle Saphenektomie Präparation der V. saphena magna Bypass mit Arteria radialis A. radialis -LAD-Anastomose Entnahmestelle der A. radialis am Unterarm Explantierte A. radialis Arteria mammaria Endoskopische Entnahme Endoskopische Radialisentnahme Warum ein endoskopischer Zugang? Konventioneller Zugang zur A. radialis Warum ein endoskopischer Zugang? Endoskopische Entnahme zur A. radialis EVH in CABG Patients Open Saphenectomy Presented by: Dr. Mark W. Connolly, MD St. Michael’s Medical Center Cathedral Heart and Vascular Institute Newark, NJ Endoscopic vein harvesting Bypass mit rechter und linker Brustwandarterie State of the Art Total arterielle Revaskularisation aber... Wann können Armarterien nicht verwendet werden? 1. Zu kleines Gefäß (Arteria radialis) 2. Zu kleine Begleitarterie (Arteria ulnaris) 3. Arteriosklerose 4. Verletzungen der Arterie 5. Erkrankungen, die zu einer Beeinträchtigung der Handdurchblutung führen (Morbus Raynaud, Dupuytren‘sche Kontraktur) 6. Vaskulitis 7. Arterio-venöser Shunt zur Hämodialyse Bypassversorgtes Herz im Spiral-CT Neuere minimal invasive Operationen MIDCAB OPCAB TECAB Bypass zur LAD über einen kleinen Schnitt am unteren Brustbeinpol ohne Herz-Lungen-Maschine Anastomosen am schlagenden Herzen ohne Herz-Lungen-Maschine Eingriff mit TeleManipulator Konventioneller Zugang zum Herzen mittels Brustbeinschnitt 3 Inzisionen für 2 Arbeitsarme und 1 Kamera Endoskopische PräParation und Anastomose der A. mamaria interna Alternative Zugänge zum Herzen MIDCAB Da Vinci™ Telemanipulator Camera Arm Arm Roboter unterstützte Chirurgie TECAB Total Endoscopic Coronary Artery Bypass Beispiel TECAB mit Telemanipulator Überleben nach ACVB-Operation Überleben 30 Tage nach der Operation 97-100% Überlebensrate • 90% nach 5 Jahren • 80% nach 10 Jahren • 50-60% nach 15 Jahren Abhängig von 1. 2. 3. 4. Herzfunktion Anzahl betroffener Gefäße Arterieller Revaskularisation Persistieren v. Risikofaktoren Isolierte Koronarchirurgie Isolierte Koronarchirurgie mit HLM Isolierte Koronarchirurgie ohne HLM Die Bypasserkrankung heilt nicht die Grunderkrankung! Deshalb ist die Änderung der Lebensführung (Neudeutsch = „Lifestyle“ ) notwendig! Stadien der Prävention Primär Vermeidung des Auftretens einer Erkrankung durch Elimination aller Risikofaktoren Sekundär Verringerung von gesundheitlichen Konsequenzen durch eine adäquate Lebensführung (Vermeidung oder Reduktion bekannter Risiken) Tertiär Protektion bereits erkrankter Personen von negativen Einflüssen (Risikofaktoren) zur Verlangsamung der Krankheitsprogression Alternativer Diätplan Ende des 19. Jahrhunderts Zunahme von Alter, Diabetes, Übergewicht, Koronarstents Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Übergewicht und Bypasschirurgie Presented by: Dr. Mark W. Connolly, MD St. Michael’s Medical Center Cathedral Heart and Vascular Institute Newark, NJ Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Vorhergesagte Altersverteilung 1950 and 2050 Stat. Bundesamt, 2005 Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Quelle: Bruckenberger auf der Grundlage von Daten des Statistischen Bundesamtes. Die Zukunft der Bypass-Chirurgie • Deutlicher Bevölkerungsrückgang in den Städten und Landkreisen Deutschlands bis 2020 • Bis 2020 ist in einer großen Anzahl der kreisfreien Städte und Landkreise Deutschlands mit einem deutlichen Rückgang der Bevölkerung, teilweise um bis zu 30% (siehe Abb. 3, dunkelblau), mit Verwüstungseffekten der vorhandenen Infrastruktur und zudem mit einer zunehmenden Überalterung zu rechnen. • Bis vor kurzem noch von vielen als überholt angesehene Versorgungsstrukturen (z.B. Gemeindekrankenschwestern) werden unter zeitgemäß angepassten Voraussetzungen (z.B. Telemedizin) wieder aufgebaut werden müssen. Auch das bisherige ärztliche Berufsbild wird sich unaufhaltsam ändern. Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Die Zukunft der Bypass-Chirurgie Koronarbypassversorgung Herzkatheter / Koronarstentbehandlung 800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 0 1994 1995 1996 1997 1998 diagn. HK 1999 2000 Intervention 2001 2002 2003 2004 DGTHG-report, 2006 CABG versus Stent Schlussfolgerungen der verfügbaren Studien
