Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen im Rahmen der

Inhaltsverzeichnis
1.
Pflegediagnosen und Pflegeprozess .............................................................................. 2
2.
Pflegeassessment: Erster Schritt des Pflegeprozesses ................................................. 3
3.
Pflegediagnosen und –diagnostik .................................................................................. 4
4.
Zielfindung und Festlegung der Ziele ............................................................................. 5
5.
Instrument zur Maßnahmenplanung auf der OI07 .......................................................... 6
6.
Wie die operative Intensivstation Pflegeprozess und –diagnosen ...................................
zur Anwendung bringt. ................................................................................................... 8
7.
Pflegediagnosen und Maßnahmen der operativen Intensivstation ................................. 9
8.
Pflegediagnosen gegliedert nach Roper-Logan-Tierneys............................................... 9
9.
Ausblick ........................................................................................................................38
Quellenverzeichnis .......................................................................................................39
1
Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen im Rahmen der Pflegevisite auf
der Operativen Intensivstation im Städtischen Klinikum Ludwigshafen
Eine große Bedeutung im Bereich der Pflege hat die Qualitätssicherung. Ziele der
Qualitätssicherung sind ökonomische Effizienz, Sicherstellung von Qualität für die
Betroffenen durch eine empirisch gesicherte Effektivität pflegerischer Maßnahmen
(evidenzbasierte Pflege) sowie die Bereitstellung komplexer sektoren- und
systemübergreifender Versorgungsstrukturen.
Der Qualitätsbegriff bezeichnet die "Gesamtheit der Eigenschaften und Merkmale einer
Dienstleistung, die sich auf deren Eignung zur Erfüllung festgelegter Ziele oder
vorausgesetzter Erfordernisse bezieht" (Deutsches Institut für Normung e.V.); d.h. die
Übereinstimmung eines Ist-Zustandes mit einem Soll-Zustand.
Der Begriff der Pflegequalität bezeichnet das Maß der Übereinstimmung tatsächlicher
Pflege mit festgelegten Kriterien anspruchsvoller Pflege.
Erweiterte Definitionen beziehen zudem Kriterien der Wirtschaftlichkeit und des
Verbrauchernutzens ein. Pflegequalität ist danach gegeben, wenn Versorgungsleistungen
dem aktuellen Wissensstand in Medizin- und Pflegewissenschaft entsprechen, wirtschaftlich
erbracht werden und die Präferenzen der Verbraucher berücksichtigen (vgl. bmfsfj 2015).
1. Pflegediagnosen und Pflegeprozess
Teil des Pflegeprozesses sind die Pflegediagnosen. Der Pflegeprozess ist ein logischer,
zielgerichteter, systemisch anwendbarer Denk- und Handlungsansatz mit klientenzentriertem
Charakter, den Pflegende während ihrer Arbeit nutzen (vgl. Wilkinson 2012).
Im Rahmen des Pflegeprozesses werden aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme,
Entwicklungspotenziale und Ressourcen eingeschätzt, Interventionen geplant, ausgeführt
und bewertet. Ziele sind:
•
Ressourcen und Möglichkeiten zur Förderung der Gesundheit zu nutzen und
entwickeln
•
Aktuelle und potenzielle Gesundheitsprobleme zu lösen oder lindern
•
Menschen bei deren Bewältigung zu unterstützen
Die Pflegediagnosen bilden den Ausgangspunkt, um gemeinsam mit den Klienten und
Angehörigen Pflegeziele und Kriterien für die Bewertung der Ergebnisse der
Pflegeinterventionen zu vereinbaren.
2
2. Pflegeassessment: Erster Schritt des Pflegeprozesses
Das Pflegeassessment zur Informationssammlung ist der erste Schritt des
Pflegeprozesses.
Pflegekräfte schätzen mittels eines Pflegeassessments die Klienten ein. Es bildet die
Informationsbasis, aus der sich evtl. Pflegediagnosen, Ressourcen und potenzielle
Komplikationen ableiten (vgl. Lunney 2007; Wilkinson 2012).
Der Weg vom Pflegeassessment zur Pflegediagnose wird in form des diagnostischen
Prozess beschrieben.
Beziehungsaufbau
Vertrauen bilden
Beziehung aufbauen
Assessment
(einschätzendes Beurteilen)
Informationen sammeln
Informationen prüfen
Informationen ordnen
Erkennen von Mustern/Testen erster Eindrücke
Informationen berichten/dokumentieren
Informationen deuten und klären
(Analyse und Synthese)
Diagnosen
(unterscheidendes Beurteilen)
Probleme und Einflussfaktoren erkennen/benennen
Risikofaktoren erkennen/benennen
Potenzielle Probleme/Komplikationen vorhersagen
Komplexe Pflegeprobleme bündeln
gesundheitliche Entwicklungspotenziale und Fähigkeiten erkennen/benennen
Fähigkeiten, Ressourcen und Stärken identifizieren
Abbildung 1: Der diagnostische Prozess und der Vertrauenbildungsprozess bzw. Beziehungsprozess nach einem
von Georg erweiterten Modell nach Alfaro-LeFevre (2012: 95) und Domening (2007: 2014)
3
3. Pflegediagnosen und –diagnostik
Pflegediagnosen bilden den zweiten Schritt des Pflegeprozesses. Ziel ist es den
Gesundheitszustand eines Klienten unterscheidend beurteilen, zu erkennen und benennen
zu können.
Die drei Ebnen der Pflegediagnosen:
1. Konzeptionell: was versteht man unter Pflege und wie definiert man den
Gegenstand von Pflege (Pflegeverständnis)
2. Kontextuell: in welchen Prozess sind Pflegediagnosen eingebettet und wie sind
sie mit den andres Elementen verknüpft (Pflegeprozess)
3. Strukturell: welche Arten von Pflegediagnosen gibt es und wie sind sie aufgebaut
(Definition)
„Eine Pflegediagnose ist eine Klinische Beurteilung der Reaktion eines Individuums, einer
Familie oder einer Gemeinde/Gesellschaft auf aktuelle oder potenzielle
Gesundheitsprobleme/Lebensprozesse. Pflegediagnosen bilden die Grundlagen, um
Pflegeinterventionen auszuwählen, um Ergebnissen zu erreichen für die Pflegende
verantwortlich sind.“ (NANDA International: 2013)
Drei Pflegediagnosen-Typen der NANDA-I (2013):
•
Aktuelle Pflegediagnose: beschreibt klinische Beurteilungen des Klienten, welche
durch den Nachweis von Symptomen und Kennzeichen belegt werden
o
Struktur: dreiteilig P E S
Problemtitel
Einflussfaktoren
Symptom und Merkmal
o
Beispiel:
P: Selbstversorgungsdefizit
E: eingeschränkte Körperliche Mobilität
S: Unfähigkeit der Durchführung der Körperpflege
•
Risiko Pflegediagnosen: beschreibt Anfälligkeit des Klienten für die Entwicklung eines
Problems
o
Struktur: zweiteilig P R
Problemtitel
Risikotitel
o
Beispiel:
Dekubitusgefahr
4
Anhaltende Druckeinwirkung
•
Syndrom Pflegediagnosen: beschreiben komplexe Bündelungen einzelner
Pflegediagnosen.
o
Struktur: einteilig P
Pflegediagnosentitel (gibt Hinweise auf die Ursache)
o
Beispiel:
Immobilitätssyndrom
Stresssyndrom
•
Sonstige: Gesundheitsförderungspflegediagnose (GES)
Ziel der Formulierung einer Diagnose ist:
Die Pflegediagnose soll eine informative, übersichtliche, anschauliche, individuelle
Kurzbeschreibung oder Charakterisierung der Pflegesituation ergeben
(vgl. Doenges et. al. 2014: 85).
4. Zielfindung und Festlegung der Ziele
Die Formulierung der Pflegeziele ist der dritte Schritt im Pflegeprozess.
Ein Pflegeziel ist ein Ergebnis, das Patient und Pflegekraft in einem festgelegten Zeitraum
erreichen wollen. Es beschreibt die Fortschritte und Eigenständigkeiten, sowie die erhaltenen
Kompetenzen.
Unterschieden wird in Nahziele und Fernziele sowie in Erhaltungsziele,
Bewältigungsziele und Rehabilitationsziele.
Unter Nahzielen versteht man einzelne Pflegeschritte, welche im Rahmen des
Intensivstationsaufenthalts erreicht werden können.
Dabei können mehrere Nahziele definiert werden.
Die dazu festgelegten Maßnahmen sollten in diesem Zeitraum tatsächlich zum Ziel führen.
Alle anderen Zielformen sind für den Intensivbereich erstmal uninteressant, da sie von den
Pflegekräften nicht weiter verfolgt werden können. Im weiteren Genesungsverlauf können
aus den Nahzielen Fernziele durch die nachfolgenden Stationen formuliert werden.
Daher dienen die Nahziele auch als Leitfaden für den gesamten, auch für die außerklinische
Weiterbetreuung, eine wichtige Rolle. Somit kann eine lückenlose und fortführende
Qualitätssicherung und Informationsweitergabe gesichert werden.
5
5. Instrument zur Maßnahmenplanung auf der OI07
Die Pflegevisite
Die Planung der Pflegemaßnahmen ist der vierte Schritt im Pflegeprozess.
Die Pflegevisite ist ein regelmäßiger Besuch bei und ein Gespräch mit dem/der Klientin über
ihren Pflegeprozess.
Die Pflegevisite dient der gemeinsamen Benennung der Pflegeprobleme und Ressourcen
(beziehungsweise der Pflegediagnose,) Vereinbarung der Pflegeziele, Vereinbarung der
Pflegeinterventionen, Überprüfung der Pflege. (Heering 1994)
Ziele der Pflegevisite
Klienten:
•
Aktive Einbeziehung in den eigenen Pflegeprozess
•
Steigerung der Motivation zur Einbringung eigener Ressourcen
•
Vermeidung und Abbau von Unsicherheiten und Ängsten
•
Zufriedenheitssteigerung
Mitarbeiter:
•
Möglichkeit des Austauschs und der Evaluation der eigenen Arbeit
•
Bestätigung und Sicherheit der eigenen Arbeit
•
Verstehen lernen von Befinden und Bedürfnissen des Klienten
•
Steigerung des Selbst- und Verantwortungsbewusstseins
Leitende Mitarbeiter:
•
Entdeckung des Fortbildungsbedarfs
•
Systematische Überprüfung der Klientenzufriedenheit
•
Erfassung und Evaluation der Pflegequalität
Übergeordnetes Ziel:
Nach der Durchführung als fünften Schritt im Pflegeprozess, erfolgt die Sicherstellung und
Evaluation als sechsten Schritt im Pflegeprozess von Pflegequalität hinsichtlich Struktur-,
Prozess- und Ergebnisqualität.
6
Vorraussetzungen:
•
Pflegetheorie nach Roper/Logan/Tierney
o
Lebensaktivitäten nach Roper:
o
Für eine sichere Umgebung sorgen
o
Kommunizieren
o
Atmen
o
Essen und Trinken
o
Ausscheiden
o
Sich sauber halten und kleiden
o
Regulieren der Körpertemperatur
o
Sich bewegen
o
Arbeiten und Spielen
o
Sich als Mann und Frau fühlen und verhalten
o
Schlafen
o
Sterben (Sinn finden)
•
Unternehmensleitbild KliLu
•
Pflegeleitbild KliLu
•
Methoden-, Fach-, Sach- und personale Kompetenz der visitierenden
Pflegefachkräfte
•
Personelle Ausstattung und zeitlicher Rahmen: Vermeidung von Störungen
•
Information des Klienten/seines gesetzlichen Vertreters
•
Zugang zur Pflegedokumentation
•
Erhobene Pflegeanamnese (Pflegerische Informationssammlung)
•
Erhobene Einschätzung zum Risiko Dekubitus und Sturz
•
Gleicher Informationsstand über medizinische, pflegerische und soziale Anamnese
(Fischer; Wehner: 2014)
Am Ende der Durchführung aller geplanten pflegerischen Maßnahmen, werden die
Ergebnisse gemeinsam im Rahmen der Pflegevisite Evaluiert.
7
6. Wie die operative Intensivstation Pflegeprozess und –diagnosen zur
Anwendung bringt.
Im Rahmen der Qualitätssicherung implementiert die operative Intensivstation OI07 im
Klinikum Ludwigshafen die Pflegediagnosen nach NANDA.
Mit Hilfe des PDMS wird dadurch der komplexe Pflegeprozess darstellbar sein.
Die vollständige Einführung wird voraussichtlich Ende der ersten Jahreshälfte 2016 sein.
Die Schrittweise Einführung der Pflegediagnosen und die Darstellung des Pflegeprozesses
soll einer Überforderung entgegen wirken.
Start der Implementierung ist der 15.06.2015.
Im Rahmen der wöchentlichen Pflegevisite werden folgende Ziele verfolgt:
Klienten:
•
Aktive Einbeziehung in den eigenen Pflegeprozess
•
Steigerung der Motivation zur Einbringung eigener Ressourcen
•
Vermeidung und Abbau von Unsicherheiten und Ängsten
•
Zufriedenheitssteigerung
Mitarbeiter:
•
Möglichkeit des Austauschs und der Evaluation der eigenen Arbeit
•
Bestätigung und Sicherheit der eigenen Arbeit
•
Verstehen lernen von Befinden und Bedürfnissen des Klienten
•
Steigerung des Selbst- und Verantwortungsbewusstseins
Die Pflegevisite wird durch die Leitungskräfte der operativen Intensivstation und der
Pflegeexpertin Frau Stefanie Platz sowie die zuständige Pflegekraft begleitet und
durchgeführt.
Welche Patienten werden visitiert?
Die Klienten der operativen Intensivstation werden in drei Gruppen klassifiziert:
1. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer < 36 Stunden
o
Stichprobenartige Visitierung oder bei Bedarf
2. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer < 7 Tage
o
Stichprobenartige Visitierung oder bei Bedarf
(Verlaufskontrolle, Evaluation der Pflegemaßnahmen)
3. Gruppe: Klienten mit einer Aufenthaltsdauer > 8 Tage
8
o
wöchentliche Visitierung zur Verlaufskontrolle, Evaluation der
Pflegemaßnahmen
Am Ende des Implementierungsprozesses sind alle relevanten Diagnosen im PDMS
eingepflegt sowie der Pflegeprozess vollständig Dargestellt.
Abbildung 2: Sechs-Phasen-Modell (Fiechter; Meier: 1998)
7. Pflegediagnosen und Maßnahmen der operativen Intensivstation
Für die Einführungs- und Gewöhnungsphase haben die Stationsleitung und Pflegeexpertin
festgelegt, dass max. 6 Pflegediagnosen mit besonderem Schwerpunkt in das PDMS
eingepflegt werden. Sonstige zutreffende Pflegediagnosen werden händisch dokumentiert.
Die Pflegediagnosen werden nach Roper-Logan-Trieneys Lebensaktivitäten (LA) gegliedert.
Im Rahmen der Intensivstationsübergreifenden Zusammenarbeit, wird zusätzlich der
Schwerpunkt auf das Thema „Delirprävention im Krankenhaus“ gesetzt. Dieses Thema
wird durch die Kollegen der Herzintensivstation HZ01 erarbeitet.
8. Pflegediagnosen gegliedert nach Roper-Logan-Tierneys
Pflegediagnosen können im Rahmen des Roper-Logan-Tierney-Modells (RLT) wie folgt
definiert werden:
„Eine Pflegediagnose ist eine klinische Beurteilung, die von einer Pflegefachkraft… nach
einem Pflegeassessment, bestehend aus: Beobachtung, Interview, körperlicher
Untersuchung und Ressourceneinschätzungen, gemacht wird.
Diese Aussage bezieht sich auf: die Art, die möglichen Einflussfaktoren und die Merkmale
oder Risikofaktoren für aktuelle oder potenzielle Gesundheitsprobleme,
Entwicklungspotenziale oder –syndrome eines Individuums,…, deren Unabhängigkeit
hinsichtlich der Lebensaktivitäten (Las) beeinträchtigt oder entwicklungsfähig ist.
9
Pflege[fachkräfte] sind für das Stellen von Pflegediagnosen zuständig und verantwortlich.
Pflegediagnosen bilden die Grundlagen, um Pflegeinterventionen auswählen, planen und
durchführen zu können, um gemeinsam vereinbarte Pflegeziele und –ergebnisse erreichen
und bewerten zu können. (Georg 2012)
Jeder Diagnose folgt immer eine Maßnahme/Intervention und Evaluation:
1.
Schlafen
a. Erholung
•
P
Verzögerte postoperative Erholung
•
E
großer oder komplizierter chirurgischer Eingriff
•
•
o
Adipositas
o
Schmerzen (Ort)
o
Postoperative Infektion der Eingriffsstelle
S
Empfindung, dass mehr Zeit zur Regeneration benötigt wird
o
Klagt über Schmerzen/Beschwerden
o
Starke Müdigkeit / Erschöpfung / Fatigue
o
Appetitverlust mit Übelkeit
o
Appetitverlust ohne Übelkeit
o
Bewegungsdefizite
Dokumentationsform PES
b. Fatigue überwältigendes, anhaltendes Gefühl der Erschöpfung
•
P
Fatigue
•
E
Stress
•
o
Angst
o
Depression
o
Lärm
o
Lichtverhältnisse
o
Temperatur
o
Vermehrte körperliche Anstrengung
o
Schlafmangel
o
Mangelernährung
o
Schlechter Allgemeinzustand
o
ungeplante OP
Dokumentationsform PES
10
c. Schlaf,
•
G
Bereitschaft für einen verbesserten Schlaf
•
E
Laute Umgebung
•
o
Ungewohnte Umgebung
o
Angst
o
Konflikt/Selbstwertgefühl
S
äußert den willen den Schlaf zu verbessern
•
äußert das Gefühl, nach dem Schlaf nicht ausgeruht zu sein
•
Gelegentlicher Gebrauch von schlaffördernden
Medikamenten
•
Dokumententyp GES
d. Schlafstörung
•
P
Schlafstörung
•
E
Einnahme von Alkohol
•
•
o
Medikation
o
Stress
o
Depression
o
Angst/Frucht
o
Trauer
o
Gestörter Schlafrhythmus
o
Physisches Unbehagen
o
Umgebungsfaktoren
o
Häufige kurze Schlafzyklen am Tag
S
Patient berichtet über Einschlafschwierigkeiten
o
Patient berichtet über Durchschlafschwierigkeiten
o
Patient berichtet über zu frühes Aufwachen
o
Patient berichtet über Unzufriedenheit
o
Patient berichtet über nicht erholsamen Schlaf
o
Patient berichtet über Energiemangel
o
Patient berichtet über unruhige Umgebung
Dokumententyp PES
e. Schlaf-Wach-Rhythmus-Umkehr
•
P
Schlaf – Wach – Rhythmus – Umgekehrt
•
E
geringe körperliche Aktivität
o
Beschäftigungsdefizit
11
•
•
2.
o
Angst/Furcht
o
Posttraumatische Stressreaktion
o
Ungewohnte Umgebung
o
Neurokognitive Beeinträchtigung
o
Neurodegenerative Beeinträchtigung
o
Blindheit
o
Medikamentenwirkung
S
Patient berichtet über Tagesschläfrigkeit
o
Stimmungsschwankungen
o
Ängstliche Überwachung der Umgebung
o
Nächtliches wach sein
o
Unruhe mit nächtlichem ruhelosen Umherdrehen
o
Örtlich und zeitlich desorientiert
Dokumententyp PES
Sich bewegen
a. Aktivitätsintoleranz, Risiko einen Mangel an ungenügender physiologischer
oder psychischer energie zu erfahren, um die erwünschte alltägliche aktivität
durch zuhalten oder ab zuschließen.
•
P
•
R
•
Gefahr der Aktivitätsintoleranz
vorhandene Kreislaufprobleme
o
reduzierte Kondition
o
Unerfahrenheit in der Ausübung der Aktivitäten
o
Demotivation, sich selbst aufgeben
Dokumententyp PR
b. Immobilitätssyndrom, Gefahr eines Lagerungsschadens
•
P
Gefahr eines Immobilitätssyndrom
•
R
starke Schmerzen
•
o
Lähmungen
o
veränderter Bewusstheitszustand
o
Bettruhe
o
Traumen
Dokumententyp Syndrompflegediagnosen
c. Mobilität
12
•
Klassifikation
0 vollständige Unabhängigkeit
1 braucht Hilfsmittel oder Geräte
2 braucht Hilfe, Überwachung oder Anleitung einer Person
3 braucht Hilfe einer Person und Hilfsmittel oder Gerät
4 Abhängigkeiten, machen nicht aktiv mit
•
P Beeinträchtigte körperliche Mobilität
•
E Aktivitätstoleranz
•
•
o
Konditionsabbau
o
Reduzierte Muskelkraft
o
Gelenksteife
o
Schmerzen
o
Neuromuskuläre Beeinträchtigung
o
Muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
beeinträchtigte Wahrnehmung
o
depressive Stimmung
o
Angst
o
Mangelernährung
o
Medikation
o
Widerstreben, Bewegung einzuleiten
S klagen über Schmerzen
o
Begrenzte Bewegungsfähigkeit der Grobmotorig
o
Begrenzte Bewegungsfähigkeit der Feinmotorig
o
Unoordinierte Bewegung
o
Verminderte Reaktionsfähigkeit
o
Belastungsdyspnoe
Dokumententyp PES
d. Mobilität im Bett Einschränkung der unabhängigen Positionsveränderung
•
P
Beeinträchtigte Mobilität im Bett
•
E
Neuromuskuläre Beeinträchtigung
o
Muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
ungenügende Muskelkraft
o
Adipositas
o
Schmerzen
o
Sedativa
o
Fehlendes Wissen
o
Kognitive Beeinträchtigung
13
•
S
beeinträchtigte Fähigkeit, sich auf die Seite zudrehen
o
beeinträchtigte Fähigkeit, sich aus der Rückenlage in die
Sitzposition zu bringen und umgekehrt
•
o
beeinträchtigte Fähigkeit, seine Position im Bett zu ändern
o
beeinträchtigte Fähigkeit, an der Bettkante zu sitzen
o
beeinträchtigte Fähigkeit, sich in den Stand zu bringen
Dokumententyp PES
e. Transferfähigkeit, Einschränkung der unabhängigen Bewegung zwischen
zwei nahe gelegenen Oberflächen
•
P
Beeinträchtigte Transferfähigkeit
•
E
ungenügende Muskelkraft
•
o
Konditionsabbau
o
Neuromuskuläre Beeinträchtigung
o
Muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
Schmerzen
o
Adipositas
o
Beeinträchtigtes Sehvermögen
o
Kognitive Beeinträchtigung
o
umgebungsbedingte Einschränkung
S
Unfähigkeit, den Transfer vom Bett in den Stuhl
durchzuführen und umgekehrt
o
Unfähigkeit, den Transfer auf die Toilette und zurück
durchzuführen
o
Unfähigkeit, den Transfer vom Bett ins Stehen
durchzuführen und zurück
o
Unfähigkeit, den Transfer zwischen unterschiedlichen
ebenen durchzuführen
•
3.
Dokumententyp PES
Sich sauber halten und kleiden
a. Gewebeschädigung Schädigung der Schleimhaut, der Hornhaut, der Haut
oder des subkutanen Gewebes
•
P
Gewebeschädigung
•
E
veränderte Durchblutung
o
ernährungsbezogene Faktoren
o
Flüssigkeitsdefizit
14
•
•
o
Flüssigkeitsüberschuss
o
Beeinträchtigte körperliche Mobilität
o
körpereigene Reizmittel wie Urin, Stuhlgang, Sekrete…
o
mechanische Faktoren: Druck, Scherkräfte, Reibung
o
Infektionen
S
beschädigte Haut
o
Dekubitus
o
Zerstörtes Gewebe
Dokumententyp PES
b. Hautschädigung, veränderte Epidermis und/oder Dermis
•
P Hautschädigung
•
E Hyperthermie
•
•
o
Hypothermie
o
Hyperthermie
o
Medikamente
o
Körperliche Immobilität
o
Feuchtigkeit
o
mechanische Faktoren
o
Altersextreme
o
Immunologische Defizite
o
Ernährungszustand
S
Klagen (Schmerzen, Juckreiz, Gefühllosigkeit)
o
zerstörte Haut (welche)
o
Schädigung von Körperstrukturen
o
eindringen in Körperstrukturen
Dokumententyp PES
c. Hautschädigung, Gefahr einer Hautschädigung
•
P
Gefahr einer Hautschädigung
•
R
chemische Substanzen
o
Hypothermie
o
Hyperthermie
o
Körperliche Immobilisierung
o
Ausscheidungen
o
Sekrete
o
Luftfeuchtigkeit
15
•
o
Feuchtigkeit
o
mechanische Faktoren (Scherkräfte, Druck…)
o
beeinträchtigte Durchblutung
o
Ernährungsstatus
o
immunologische Faktoren
o
Beeinträchtigung sensorische Empfindung
Dokumententyp PR
d. Mundschleimhaut, geschädigt, Pruritus
•
P
Schädigung Mundschleimhaut
•
E
Dehydration
•
o
Nahrungskarenz > 24 Stunden
o
Mangelernährung
o
Reduzierter Speichelfluss
o
Nebenwirkungen von Medikamenten
o
Mundatmung
o
Fehlendes Wissen über angemessene Mundhygiene
o
Hindernisse bei der Mundpflege
o
Trauma
o
Lippen und/oder Gaumenspalt
o
Immunsuppression
o
Infektionen Stress Depression
S
Xerostomie (Mundtrockenheit)
o
oraler Schmerz
o
Beschwerden im Mundraum
o
Schwierigkeiten beim Essen
o
Schwierigkeiten beim Schlucken
o
Belegte Zunge
o
Weiße Beläge
o
Veränderte Schleimhäute
o
Zahnfleischhyperplasie
o
Blutungen
o
Ödeme
o
Eitriger Ausfluss
o
Eitrige Exsudate
o
Mundgeruch
o
Schwierigkeiten beim Sprechen
16
•
Dokumententyp PES
e. Selbstversorgungsdefizit
•
P
Selbstversorgungsdefizit
(Essen und Trinekn9
(Körperpflege)
(Sich-Kleiden)
( Toilettennutzung)
•
•
E
kognitive Beeinträchtigung
o
reduzierte Motivation
o
Beschwerden/Schmerzen
o
muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
neuromuskuläre Beeinträchtigung
o
Beeinträchtigung der Wahrnehmung
o
Schwäche, Müdigkeit, Erschöpfung
o
Unfähigkeit einzelne Körperteile wahrzunehmen
o
Angst
S
Unfähigkeit, Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten
o
Unfähigkeit, Nahrung mit #Geschirr bzw. Besteck
aufzunehmen
o
Unfähigkeit, Nahrung sicher zu sich zunehmen
o
Unfähigkeit, zu zerkauen
o
Unfähigkeit, zu schlucken
o
Unfähigkeit, den Körper zu waschen
o
Unfähigkeit, den Körper abzutrocknen
o
Unfähigkeit, sich anzukleiden
o
Unfähigkeit, zur Toilette oder zum Nachtstuhl zu gelangen
Dokumententyp PES
f.
Zahnstatus
•
P
Beeinträchtigter Zahnstatus
•
E
Ernährungsgewohnheiten
o
Ernährungsdefizite
o
chronischer Tabakkonsum
o
chronischer Kaffeekonsum
o
chronischer Teekonsum
o
chronischer Konsum von Rotwein
o
unwirksame Mundhygiene
17
•
•
4.
o
Empfindlichkeit gegenüber Kälte
o
Empfindlichkeit gegenüber Wärme
o
fehlendes Wissen über Zahngesundheit
o
genetische Disposition
S
Zahnschmerzen
o
Mundgeruch
o
Verfärbung des Zahnschmelzes
o
Erosionen des Zahnschmelzes
o
Zahnfraktur
o
lockere Zähne
o
fehlende Zähne
o
unvollständiger altergemäßer Zahnstatus
o
übermäßiger Zahnstein
Dokumententyp PES
Essen und Trinken
a. Allgemeinzustand
•
P
Verschlechterung des Allgemeinzustands des Erwachsenen
•
E
Depression
•
o
schwere Krankheiten
o
Altersprozess
S
äußerer Interesseverlust
o
veränderte Stimmungslage
o
äußert den Wunsch zu sterben
o
Mangelernährung
o
kognitive Verschlechterung
o
Anorexie
o
Apathie
o
reduzierte Teilnahme an den Aktivitäten des täglich Lebens
o
Selbstversorgungsdefizit
o
Vernachlässigung der häuslichen Umgebung
o
häufige Verschlechterung von chronischen
Gesundheitsproblemen
•
Dokumententyp PES
b. Elektrolytungleichgewicht, Blutzuckerspiegel, Gefahr eines instabilen
•
P
Gefahr eines instabilen Blutzuckerspiegels
18
Gefahr eines Elektrolytungleichgewichts
•
•
R
mangelnde Akzeptanz der Diagnose
o
fehlendes Wissen über Diabetesmanagement
o
unzureichende BZ-kontrollen
o
Medikamentenmanagement
o
Nahrungszufuhr
o
Gewichtszunahme
o
Gewichtsabnahme
o
Schwangerschaft
o
körperlicher Gesundheitszustand
o
Stress
o
unausgeglichener Flüssigkeitshaushalt
o
Diarrhoe
o
Erbrechen
o
endokrine Störung
o
renale Störung
o
Therapeutische Nebenwirkungen
Dokumententyp PR
c. Ernährung, Mangel, Gefahr einer Überernährung
•
P
Mangelernährung PES
Gefahr einer Überernährung PR
•
•
•
E
Unfähigkeit, Nahrung zu sich nehmen
o
Unfähigkeit, Nahrung zu verdauen
o
Unfähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen
o
psychologische Faktoren
o
Unfähigkeit, Nahrung zu schlucken
o
beeinträchtigtes Essverhalten
o
Essen als Reaktion auf äußere Reize
o
fehlendes Wissen über Ernährung
S
fehlendes Interesse am Essen
o
Abneigung gegen Essen
o
Bauchschmerzen
o
fehlende Informationen
o
das Gefühl, keine Nahrung zu sich nehmen zu können
Dokumententyp PES / PR
19
d. Flüssigkeitsdefizit, Gefahr eines
•
P Gefahr eines Flüssigkeitsdefizits
•
R Altersextreme
o
Gewichtsextreme
o
Flüssigkeitsverlust über unphysiologische Wege
o
Faktore, die den Flüssigkeitsbedarf beeinflussen
o
Medikamente
o
übermäßiger Verlust über physiologischen Wege
o
Abweichungen beim Zugang und Ausscheidung von
Flüssigkeiten
•
Dokumententyp PR
e. Schluckstörung
•
P
Schluckstörung
•
E
Anomalie der oberen Atemwege
•
o
mechanische Obstruktion
o
Atemstörung
o
defekte im Nasen Rachen Raum
o
Störung im Mund Rachen Raum
o
Trachealdefekte
o
Kehlkopfdefekte
o
gastroösophagale Refluxkrankheit
o
Achalasie
o
Traumata
o
erworbene anatomische Schädigungen
o
zerebrale Lähmung
S
Beschwerden
o
Odynophagie (Schmerzen beim Schlucken)
o
Nahrungsverweigerung
o
mangelnde Zungenbewegung, um einen Bolus zu formen
o
unvollständiger Lippenschluss
o
Husten beim Schlucken
o
Würgen
o
Nahrung fällt aus dem Mund
o
Unfähigkeit die Mundhöhle zu leeren
o
Sialorrhoe (Speichelfluss)
20
•
f.
o
lange Essenszeiten
o
unwirksames Anheben des Larxnx
Dokumententyp PES
Selbstversorgungsdefizit
•
P
Selbstversorgungsdefizit Essen und Trinken
•
E
kognitive Beeinträchtigung
•
•
o
reduzierte Motivation
o
Beschwerden
o
Fatigue
o
Muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
neuromuskuläre Beeinträchtigung
o
Schmerz
o
Beeinträchtigung der Wahrnehmung
o
ausgeprägte Angst
o
Schwäche
S
Unfähigkeit, Nahrung für die Aufnahme vorzubereiten
o
Unfähigkeit, Nahrung zu sich nehmen
o
Unfähigkeit, Nahrung zu verdauen
o
Unfähigkeit, Nährstoffe aufzunehmen
o
psychologische Faktoren
o
beeinträchtigtes Essverhalten
o
Essen als Reaktion auf äußere Reize
o
Unfähigkeit, Nahrung zu schlucken
Dokumententyp PES
g. Übelkeit
•
P
Übelkeit
•
E
Magenreizung
o
Magendehnung
o
Medikamentennebenwirkung
o
lokalisierte Tumoren
o
Gifte
o
Ösophaguserkranken
o
Schmerzen
o
Schwangerschaft
o
unangenehme visuelle Reize
21
•
•
5.
o
Angst
o
Furcht
S
Bericht über Übelkeit
o
Widerwillen gegen Nahrung
o
saurer Geschmack im Mund
o
vermehrtes Schlucken
o
Würgereiz
Dokumententyp PES
Ausscheidung
a. Diarrhoe
•
P
Diarrhoe
•
E
Angst
•
•
o
Stress
o
Missbrauch von Laxanzien
o
Alkoholmissbrauch
o
Giftstoffe
o
Nebenwirkung von Medikamenten
o
Sondennahrung
o
Entzündungen
o
Reizungen infektiöser Prozess
o
Malabsorption
S
mind. 3x tgl. dünnflüssiger Stuhl
o
hyperaktive Darmgeräusche
o
Verkrampfungen
Dokumententyp PES
b. Harnverhalt
•
P
Harnverhalt [akuter, chronischer]
•
E
hoher urethaler Druck
•
o
hoher Sphinktertonus
o
Blockade
o
Einnahme von Medikamenten
S
Gefühl der vollen Blase
o
Dysurie
o
ausbleibende Urinausscheidung
o
Restharn [> 150ml]
o
verminderter Harnstrahl
22
•
Dokumententyp PES
c. Obstipation, Gefahr einer
•
P Obstipationsgefahr
•
R unregelmäßige Stuhlentleerungsgewohnheit
•
o
ungenügende physische Aktivitäten
o
Bauchmuskelschwäche
o
Sedativa
o
Überdosierung an Laxanzien
o
Anticholinergika
o
Antidepressiva
o
postoperative Obstruktion
o
Tumore
o
Adipositas
o
Opiate
o
aluminiumhaltiges Antazida
o
Ungenügende Flüssigkeitszufuhr
Dokumententyp PR
d. Inkontinenz, Urin
•
P
Funktionelle Urininkontinenz
•
E
veränderte Umgebungsfaktoren
•
o
neuromuskuläre Einschränkungen
o
beeinträchtigte Kognition
o
operative Eingriffe
S
nimmt Harndrang nicht wahr
o
•
ist sediert (Beatmung)
Dokumententyp PES
e. Inkontinenz, Stuhl
•
P
Stuhlinkontinenz
•
E
Selbstversorgungsdefizit
o
beeinträchtigte Kognition
o
Immobilität
o
Medikamente
o
Missbrauch
o
stress
23
•
•
f.
kolorektale Verletzung
o
unvollständige Darmentleerung
o
chronische Diarrhoe
o
Verlust der Kontrolle über den rektalen Sphinkter
o
Schädigung der motorischen Nervenbahnen
S
nimmt den Füllungszustand des Enddarm nicht wahr
o
Unfähig, die Stuhlentleerung zu verzögern
o
konstantes Tröpfeln von weichem Stuhl
o
fäkale Flecken auf der Bettwäsche
o
Fäkalgeruch
o
gerötete perianale Haut
o
Unaufmerksamkeit in Bezug auf den Stuhldrang
Dokumententyp PES
Motilität
•
P
Gefahr einer dysfunktionalen gastrointestinalen Motilität
•
R
Altern
•
6.
o
o
abdominale Operation
o
Nahrungsmittelunverträglichkeit
o
Diabetes mellitus
o
Infektionen Immobilität
o
Sedativa
o
Angst
o
Stress
Dokumententyp PR
Regulierung der Körpertemperatur
a. Hypothermie
•
P
Hypothermie
•
E
einer kühlen Umgebung ausgesetzt, Wärmeverlust über die
Haut
o
unangemessene Kleidung
o
reduzierte Fähigkeit zu zittern
o
Alkoholismus
o
reduzierter Stoffwechsel
o
Alterextreme
o
Mangelernährung
24
o
•
•
S
Auskühlen durch Operationen
Körpertemperatur unterhalb des Normbereichs
o
Schüttelfrost
o
Piloerektion (Gänsehaut)
o
kühle Haut
o
Blässe
o
zyanotische Nagelbetten
o
Hypertonie
o
Tachykardie
Dokumententyp PES
b. Hyperthermie
•
P
Hyperthermie
•
E
einer heißen Umgebung ausgesetzt sein
•
•
o
unangemessene Kleidung
o
übermäßige Aktivität
o
Dehydration
o
Medikamente
o
Narkose
o
reduzierte Schweißbildung
S
Kopfschmerzen
o
Anstieg der Körpertemperatur über den Normbereich
o
gerötete Haut
o
fühlbare Überwärmung
o
Tachypnoe
o
Tachykardie
o
Fieberkrämpfe
o
Krampfanfälle
Dokumententyp PES
c. Körpertemperatur, Gefahr einer Unausgeglichenheit
•
P
Gefahr einer unausgeglichenen Körpertemperatur
•
R
Altersextreme Umgebungstemperaturen
o
Dehydration
o
Inaktivität übermäßige Aktivität
o
Medikamente
o
Sedierung
25
•
7.
o
Krankheiten, die die Temperaturregulation beeinflussen
o
Stoffwechsel bedingt
Dokumententyp PR
Atem
a. Aspirationsgefahr
•
P
Aspirationsgefahr
•
R
reduzierter Bewusstseinszustand
•
o
unterdrückter Husten
o
Schluckstörungen
o
chirurgischer Eingriff
o
Trauma
o
Situationen, die eine Oberkörperhochlagerung verhindern
o
verzögerte Magenentleerung
o
erhöhter Magendruck
o
Tracheotomie
o
Magensonde
o
Medikamentengabe
Dokumententyp PR
b. Atemvorgang unwirksam
•
P
Unwirksamer Atemvorgang
•
E
Angst
•
o
Körperposition
o
Knochendeformation
o
Fatigue
o
Hyperventilation
o
muskuloskeletale Beeinträchtigung
o
neurologische Unreife
o
neuromuskuläre Störung
o
Adipositas
o
Ermüdung der Atemmuskulatur
o
Rückenmarksverletzung
S
Kurzatmigkeit
o
Veränderungen der Atemtiefe
o
Dyspnoe
26
o
Orthopnoe
o
Atem mit Lippenbremse
o
Tachypnoe
o
Bradypnoe
o
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
c. Atemwegsclearance unwirksam
•
P
Unwirksame Atemwegsclearance
•
E
Rauchen
•
•
o
verlegte Atemwege
o
Sekretstau
o
Exsudat in den Alveolen
o
übermäßiger Schleim
o
Spasmus in den Atemwegen
o
Fremdkörper in den Atemwegen
o
Vorliegen eines künstlichen Atemweges
o
Asthma
o
COPD
o
allergisch veränderte Atemwege
o
Infektionen
S
Dyspnoe
o
verminderte Atemgeräusche
o
unproduktiver Husten
o
fehlender Husten
o
übermäßiges Sputum
o
Schwierigkeiten beim Sprechen
o
Ruhelosigkeit
o
Zyanose
Dokumententyp PES
d. Gasaustausch
•
P
Beeinträchtigter Gasaustausch
•
E
unausgeglichenes Ventilations- Perforations- Verhältnis
•
o
Veränderung der alveolokapillären Membran
o
veränderte Sauerstoffzufuhr
o
veränderte Sauerstoffbindungskapazität
S
Dyspnoe
o
Kopfschmerzen
27
•
o
Verwirrtheit
o
Ruhelosigkeit
o
auffällige BGS
o
Auffälliger arterieller PH- Wert
o
Tachykardie
o
Zyanose
Dokumententyp PES
e. Spontanatmung
•
P
Beeinträchtigte Spontanplanung
•
E
Erschöpfung
•
•
f.
o
Probleme mit Abhusten, Sekretion
o
stoffwechselbedingte Faktoren
S
Dyspnoe
o
Angst
o
Tachykardie
o
Ruhelosigkeit
o
verminderte Kooperation
o
erniedrigte pO2
o
erniedrigte pCO2
Dokumententyp PES
Weaning
•
P
Erschwertes Weaning
•
E
unzureichende Schmerzbehandlung
o
verminderte Motivation
o
Angst
o
Furcht
o
fehlende Vorbereitung auf den Entwöhnungsversuch
o
unkontrollierter episodisch auftretender Energiebedarf
o
unangemessene Verringerung der
Beatmungsunterstützung
•
o
unzureichende soziale Unterstützung
o
Ungewohnte Umgebung
o
Vorgeschichte mehrerer erfolgloser Entwöhnungsversuche
S
Hypertonie
o
Blick mit weit aufgerissenen Augen
28
•
8.
o
Unfähigkeit zu kooperieren
o
Schwitzen
o
Blässe Zyanose
o
Hypervigilanz
o
Einsatz der Atemhilfsmuskulatur
o
Verschlechterung der arteriellen Blutgaswerte
Dokumententyp PES
Für eine sichere Umgebung sorgen
a. Gewalttätigkeit
•
P
Gefahr einer fremdgefährdenden Gewalttätigkeit
•
P
Gefahr einer Selbstgefährdenden Gewalttätigkeit
•
R
Schlagen, treten, spucken
•
o
Androhung von Gewalt
o
Miterleben von familiärer Gewalt
o
kognitive Einschränkung
o
neurologische Einschränkung
o
suizidales Verhalten, Suizidgedanken
o
Impulsivität
o
Konfliktreiche zwischenmenschliche Beziehungen
o
psychische Gesundheitsprobleme
o
physische Gesundheitsprobleme
o
Gefühl der Bedrohung
Dokumententyp PR
b. Verletzungsgefahr
•
P
•
R
Selbstverletzungsgefahr
Adoleszenz
o
Dissoziation
o
Depersonalisation
o
Charakterstörung
o
Borderline-Syndrom
o
emotionale Störung
o
Autist
o
selbstverletzendes Verhalten in der Anamnese
o
Körperbildstörung
o
Delir
29
•
o
Impulsivität
o
labiles Verhalten
o
Suchtmittelmissbrauch
Dokumententyp PR
c. Sturzgefahr
•
P
Sturzgefahr
•
R
stürze in der Vorgeschichte
•
o
Sehstörung
o
beeinträchtigter Geisteszustand
o
Medikamente
o
Neuropathie
o
ungewohnte Umgebung
o
fehlende Hilfsmittel
o
freiheitseinschränkende Maßnahmen
Dokumententyp PR
d. Infektionsgefahr
•
P
Infektionsgefahr
•
R
unzureichende primäre Abwehrmechanismen (z.B.
Verletzungen der Haut)
o
unzureichende sekundäre Abwehrmechanismen(z.B.
Leukopenie)
o
•
9.
chronische Krankheiten (Adipositas, Mangelernährung,…)
Dokumententyp PR
Arbeiten und Spielen
a. Beschäftigungsdefizit
•
P
Beschäftigungsdefizit
•
E
umgebungsbedingter Mangel an
Beschäftigungsmöglichkeiten
•
o
körperliche Einschränkungen
o
Mangelnde Ressourcen
o
psychischer Zustand
S
Äußerung des Patienten über Langeweile
o
Unruhe
o
fehlendes Interesse am eigenem Krankheitsverlauf
30
•
10.
Dokumententyp PES
Kommunikation
a. Angst/Furcht
•
P
Angst
•
E
Entwicklungsbedingte Krise
•
•
o
Stress
o
Interaktionsmuster
o
Gesundheitszustand
o
situationsbedingte Krise
o
physiologische Faktoren
o
psychologische Faktoren
S
bedauern
o
verstört
o
beunruhigt
o
Umherblicken
o
Schlafstörung
o
Atembeschwerden
o
Schwitzen
o
nervös
o
Aggressives Verhalten
Dokumententyp PES
b. Kommunikation, beeinträchtigt verbal
•
P
Beeinträchtigte verbale Kommunikation
•
E
Neurochirurgische Erkrankungen
•
o
anatomische Defekte
o
körperliche Hindernisse
o
physiologischer Zustand
o
Strass
o
Sedierung
o
kulturelle Unterschiede
o
fehlende Bezugsperson
o
verändertes zentrales Nervensystem
o
emotionale Zustände
S
Schwierigkeiten sich zu äußern
o
mangelnde Sprachkenntnisse
o
Unfähigkeit, die Fachsprache zu verstehen
31
•
o
Stottern
o
undeutliches Sprechen
o
Schwierigkeit, Sätze zu formulieren
o
Schwierigkeit, Gedanken sprachlich auszudrücken
o
fehlender Blickkontakt
o
Dyspnoe
o
Desorientierung
o
Frustration, Wut, Feinseligkeit
Dokumententyp PES
c. Schmerz, akut, chronisch
•
P
akuter Schmerz
chronischer Schmerz
•
E
Verletzungsursachen (biologisch, chemisch, physikalisch,
psychisch)
•
•
o
chronische physische Behinderung
o
chronische psychosoziale Behinderung
S
verbale Äußerung
o
Schonhaltung
o
auffälliges Verhalten
o
veränderter Blutdruck
o
veränderte Herzfrequenz
o
Abwehrhaltung
o
Schlafstörung
o
Schmererfassung
Dokumententyp PES
d. Stressüberlastung
•
P
Stressüberlastung
•
E
unzureichende Ressourcen
•
o
starke Stressoren
o
mehrere parallele Stressoren
S
äußert Probleme der Entscheidungsfindung
o
äußert Druckgefühle
o
äußert verstärkte Gefühle der Ungeduld
o
berichtet über negative Auswirkungen des Stresses
o
zeigt verstärkt Wutgefühle
32
•
Dokumententyp PES
e. Wahrnehmungsstörung Kinästhetisch
•
P
Wahrnehmungsstörung
•
E
unzureichende Reite aus der Umgebung
•
•
11.
o
übermäßige Umgebungsreize
o
veränderte Reizaufnahme, Verarbeitung
o
biochemische Ungleichgewichte
o
psychischer Stress
S
Veränderung der gewohnten Reaktion auf Reize
o
veränderte Verhaltensmuster, Ruhelosigkeit, Reizbarkeit
o
fehlende Orientierung
o
beeinträchtigte Kommunikation
Dokumententyp PES
Seine Geschlechtlichkeit leben
a. Beeinträchtigte Beziehung, Gefahr einer
•
P
Gefahr einer beeinträchtigten Beziehung
•
R
kognitive Veränderung eines Partners
•
o
entwicklungsbedingte Krisen
o
mangelnde Kommunikationsfähigkeit
o
stressreiche Lebensereignisse
o
Suchtmittelmissbrauch
o
unrealistische Erwartungen
Dokumententyp PR
b. Sexualverhalten
•
P
Unwirksames Sexualverhalten
•
E
Wissensdefizit bezüglich alternativer Reaktionen auf
gesundheitsbezogene Veränderung
•
o
fehlende Privatsphäre
o
fehlende Bezugsperson
o
unwirksames Rollenmodell
o
Konflikte mit der sexuellen Orientierung
S
Äußerung von Schwierigkeiten im Sexualverhalten
o
Äußerung zu Einschränkungen im Sexualverhalten
o
Veränderung in der Beziehung zu nahe stehenden
Personen
33
•
Dokumententyp PES
c. Sexuelle Funktionsstörung
•
P
Sexuelle Funktionsstörung
•
E
ungenügende Rollenmodelle
•
•
12.
o
fehlende Privatsphäre
o
Fehlinformationen
o
fehlendes Wissen
o
Verletzlichkeit
o
physischer Missbrauch
o
Wertekonflikt
S
Äußerung des Problems
o
Veränderungen beim Verlangen der sexuellen Rolle
o
krankheitsbedingte Einschränkung der Sexualität
o
Unfähigkeit, die gewünschte Befriedigung zu erlangen
o
Veränderung des Interesses an anderen
Dokumententyp PES
Sterben
a. Angst
•
P
Todesangst
•
E
erwartet Schmerz
•
o
erwartet Leid
o
erwartet nachteilige Auswirkungen der Vollnarkose
o
Konfrontation mit der Wirklichkeit der tödlichen Krankheit
o
erlebt Sterbeprozess
o
Nahtoderfahrung
o
Nichtakzeptieren der eigenen Sterblichkeit
o
Unsicherheit über das Leben nach dem Tod
S
Äußerungen der Angst, eine tödliche Krankheit zu
entwickeln
o
Äußerungen der Angst vor dem Sterbprozess
o
Äußerungen der Angst vor dem vorzeitigen Tod
o
Äußerung von negativen Gefühlen gegenüber dem Tod und
dem Sterben
•
o
Äußerung einer tiefen Traurigkeit
o
Äußerung der Angst vor Schmerzen beim Sterben
Dokumententyp PES
34
b. Religiosität, Gefahr einer beeinträchtigten
•
P
Gefahr einer beeinträchtigten Religiosität
•
R
Lebensübergänge
•
o
Hindernis der Religionsausübung
o
Krankheit
o
Krankenhausaufenthalt
o
Schmerz
o
Depression
o
fehlende soziale Interaktion
o
Leiden
Dokumententyp PR
c. Sinnfindung
•
G
Bereitschaft für eine verbesserte Sinnfindung
•
S
drückt den Wunsch nach größerer Akzeptanz aus
o
drückt den Wunsch nach verbesserter Bewältigung aus
o
drückt den Wunsch nach mehr mut aus
o
drückt den Wunsch nach, sich selber besser vergeben zu
können
•
o
drückt den Wunsch nach größerer Hoffnung aus
o
drückt den Wunsch nach größerer Lebensfreude aus
o
drückt den Wunsch nach mehr Liebe aus
Dokumententyp GES
d. Trauern
•
P
Trauern
•
E
vorhergesehener Verlust eines wichtigen Objektes (z.B.
Besitz, Beruf)
•
o
vorhergesehener Verlust einer Bezugsperson
o
Tod einer Bezugsperson
S
Wut
o
Schmerz
o
Verzweiflung
o
Schuld
o
spricht dem Verlust Sinn zu
o
Leiden
35
•
o
panisches Verhalten
o
erlebt Erleichterung
o
persönliches Wachstum
Dokumententyp PES
e. Wohlbefinden verbessern
•
G
Bereitschaft für ein verbessertes wohlbefinden
•
S
drückt den Wunsch aus, das Wohlbefinden zu steigern
o
drückt den Wunsch aus, drückt den Wunsch aus, das
Gefühl der Zufriedenheit zu verstärken
o
drückt den Wunsch aus, dass Beschwerden verstärkt
zurückgehen
o
•
13.
drückt den Wunsch aus, die Entspannung zu verbessern.
Dokumententyp GES
Sonstige (einzelnen Las nicht zuordenbare Pflegediagnosen)
a. Posttraumatisches Syndrom, Gefahr eines
•
P
Gefahr eines posttraumatischen Syndroms
•
R
Wahrnehmung des Ereignisses
•
o
übertriebenes Verantwortungsgefühl
o
verminderte Ich-Stärke
o
unzureichende soziale Unterstützung
o
Dauer des Ereignisses
Dokumententyp PR
b. Hoffungslosigkeit
•
P
Hoffnungslosigkeit
•
E
anhaltende Aktivitätseinschränkung
•
o
verschlechterter körperlicher Zustand
o
lang andauernder Stress
o
Verlassenheit
o
verlorener Glaube
S
Passivität
o
reduzierte Verbalisierung
o
reduzierter Appetit
o
reduzierte Reaktion auf Reize
o
fehlende Beteilung an der eigenen Versorgung
36
•
Dokumententyp PES
c. Denkprozesse, gestört
•
P
Gestörte Denkprozesse
•
E
physiologische Veränderung
•
•
o
biochemische Veränderung
o
psychische Veränderungen
S
falsche Interpretation der Umgebung
o
unangemessenes Denken
o
Egozentrik
o
Gedächtnismangel
o
kognitive Dissonanz
o
Ablenkbarkeit
o
unangemessenes Sozialverhalten
Dokumententyp PES
d. Verwirrtheit
•
P
akute Verwirrtheit
•
E
Alkoholmissbrauch
•
•
o
Drogen,- Medikamentenmissbrauch
o
Unregelmäßigkeiten im Schlaf-Wach-Zyklus
o
Delir
o
Demenz
o
starke Schmerzen
S
Halluzinationen
o
Schwankungen in der Kognition
o
erhöhte Ruhelosigkeit
o
Sinnestäuschung
o
fehlende Motivation
Dokumententyp PES
e. Wissensdefizite
•
P
Wissensdefizit
•
E
fehlender Zugang zu Informationen
•
S
o
mangelndes Erinnerungsvermögen
o
Fehlinterpretation von Informationsquellen
o
kognitive Einschränkung
Äußerung des Problems
37
•
o
ungenaues Umsetzen von Anweisungen
o
ungenaue Testdurchführung
o
unangemessene Verhaltensweisen
Dokumententyp PES
9. Ausblick
Jeder Mensch möchte in seiner Einzigartigkeit, mit seinen Fähigkeiten von anderen
Menschen angenommen und akzeptiert werden. Den Pflegekräften sollte es möglich sein,
einen sensiblen Umgang gegenüber den Pflegesuchenden zu entwickeln. Mit Hilfe des
Pflegeprozesses und damit die Benennung der Pflegeprobleme, soll es ermöglicht werden
den Patienten während seines Krankenhausaufenthalts professionell zu begleiten und
beraten.
Ein Instrument, welches einen entscheidenden Einfluss auf die Zufriedenheit und das
Wohlbefinden der Pflegesuchenden, aber auch auf die Berufszufriedenheit und die
Professionalität hat.
Die Pflegekräfte der operativen Intensivstation sehen gespannt und neugierig in die Zukunft.
38
Quellenverzeichnis
Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend
http://www.bmfsfj.de/doku/Publikationen/heimbericht/6/6-1-Grundlagen-derqualitaetssicherung/6-1-1-zu-den-begriffen-qualitaet-und-qualitaetssicherung.html
Marilynn; D. et. al. (2013): Pflegediagnosen und Pflegemaßnahmen. Bern Huber Verlag
Wilkinson; J.M. (2012): Das Pflegeprozess-Lehrbuch. Bern: Huber Verlag
39