der informierte Arzt, 81-jähriger Tumor-Patient mit

WISSEN AKTUELL
Einsatz des Internet-basierten Tools www.cancerdrugs.ch
in der Hausarztpraxis
81-jähriger Tumor-Patient mitt Fi
Fieberr
Fieber ist eine häufige unerwünschte Wirkung unter Tumortherapie und muss immer als Infektionszeichen gewertet werden. Die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern,
da Infektionen die häufigste therapiebedingte Todesursache
bei Krebspatienten sind. Die Website www.cancerdrugs.ch
gibt einen Überblick über die Vorgehensweise bei Fieber und
anderen gängigen unerwünschten Wirkungen, die im Zusammenhang mit einer Krebstherapie erwartet werden können.
Patient, männlich, 81-jährig, mit metastasiertem
kolorektalem Karzinom (CRC)
Medikamente: Regorafenib, seit 3 Monaten.
5˚C) in der
Symptome: Der Patient meldet sich mit Fieber (38.5˚C)
esend hat
Hausarztpraxis. Der behandelnde Onkologe ist abwesend,
den Patienten aber instruiert, sich bei Fieber umgehend beim
Hausarzt zu melden.
Anamnese: Der Patient gibt ausser Fieber keine weiteren Symptome an.
Status: Leicht reduzierter AZ und schlanker EZ. BD 130/85, HF
105/min und AF 15 /min. Die zentrale Körpertemperatur ist zur
Zeit der Untersuchung 38.3. Auskultation von Herz und Lunge
sowie Palpation des Abdomens sind unauffällig.
I LaUntersuchungen: Perkutane Messung der SaO22 (94%). Im
mm inklusive
inkl
bor werden das CRP und ein Hämatogramm
der
Fokussu
Neutrophilenzahl bestimmt. Danach folgen zur Fokussuche
(Reroutinemä
spirationstrakt, Urogential, Gastrointestinal etc.) routinemässig
um V
h des Erregerein Urinstatus, eine Urinkultur und zum
Versuch
ob und aanaerob. Der Urinnachweises mehrere Blutkulturen aerob
status ist unauffällig.
Frage 1: Kann das Fieber in Zusammenhang mit
hen?
der Regorafenib-Behandlung stehen?
Antwort unter www.cancerdrugs.ch:
ancerdrugs.ch:
Fieber ist eine häufige unerwünschte Wirku
Wirkung unterr Regora
Regorafenib
ahmen einer Tumortherapie muss auch ohne
(28%). Fieber im Rahmen
er mikrobiologische Infektionsbef
weitere klinische oder
Infektionsbefunde als Inn gewertet werden, denn diese sind bei K
fektionszeichen
Krebspatienfigste therapiebedingte Todesursache.
ten die häufi
eber in der Regel das erste
er und oft auch das einzige ZeiDa Fieber
er Infektion bei neutropenisc
chen einer
neutropenischen Patienten ist, muss die
rophilenzahl bestimmt werden (neutro
Neutrophilenzahl
(neutrophile Granulozytenzahl
mu nach einem pulmo0.455 G/l). Bei neutropenischem Fieber muss
alen Infiltrat gesucht werden, weshalb ei
nalen
ein Röntgenthorax in zwei
n veranlasst wird
Ebenen
wird. Dieses zeigt kein Infiltrat.
Diagnose: Da die Fokussuc
Fokussuche ergebnislos war, wird die vorläufige
lärtes Fieber gest
Diagnose unerklärtes
gestellt.
der informierte arzt _ 08 _ 2013
Frage 2: Wie sieht
eht das weitere Vorgehen
ehen aus?
Antwort unter www.cancerdrugs.ch:
.cancerdrugs.c
glichen Infekt
Die Therapie einer möglichen
Infektion darf durch die Diagnostik keinesfalls verzögert werden. Deshalb w
wird die Therapie in der
en, unter anderem auch weil eine ErregerRegel empirisch begonnen,
sicherung nur in der Minderzahl der Fälle gelingt und einer Weisbedrohlichen In
terentwicklung zu einer potenziell lebensbedrohlichen
Infektion
den muss.
vorgebeugt werden
n der Antibiose müssen
m
Vor Beginn
mindestenss zw
zwei separate
Paare venöserr Blutkulturen aus einer peripheren Ven
Vene für die kuluchung (aerob/anaerob) abgenommen
abgenomm werden.
turelle Untersuchung
ngt die mikrobiologische Identifikation des Erregers, ist
Gelingt
auf einee gezielte, am Antibiogramm orientie
orientierte Antibiotikatherapie umzustellen. Beim neutropenischen P
Patienten sollten Breitumantibiotika beibehalten werden, welche die Resistenzen
spektrumantibiotika
n Erreger berücksich
der nachgewiesenen
berücksichtigen oder es sollte die bestehen
rapie gezielt er
stehende Antibiotikatherapie
erweitert werden. Bei der Auswahl der Antibiotika
A
uch die
di lokale Resistenzlage beachtet
muss auch
werden. Dazu entwickelt
e
Arb
die Arbeitsgemeinschaft
für Infektiologie
eutschen Gesellschaft für
fü Onkologie (AGIHO) kontinuierlich
der Deutschen
(www.dgho-infekti
Leitlinien (www.dgho-infektionen.
de).
weis von Lungeninfi
Lu
Beim Nachweis
ltraten in der bildgebenden Diagno
ollte die antimikrobielle Therapie zusätzlich mit
gnostik des Thorax sollte
einem A
wir
Aspergillus-wirksamen
Antimykotikum ergänzt werden. Invasive Pil
Pilzinfektionen sind nur selten eindeutig zu diagnostizieren.
ie grösst
Die
grösste Bedeutung als Erreger von invasiven Mykosen haben
dida- u
Candidaund Aspergillus-Arten. 2012 hat die Arbeitsgemeinschaft
ktionen in der Hämatologie/Onkologie der Deutschen GesellInfektionen
haft für Hämatologie und Onkologie (AGIHO/DGHO) Leitlinischaft
en zur an
antimykotischen Therapie publiziert.
Patienten mit Fieber unklarer Genese sprechen zu 60–70% innerPat
halb von 4 Tagen auf die antimikrobielle Therapie an. Schlägt die Beh
handlung
nicht an, gelingt manchmal noch im weiteren Verlauf der
Nachweis eines Infektherdes oder eines Infektionserregers, so dass
die antimikrobielle Therapie dann gezielt modifiziert werden kann.
Persistieren das Fieber und die Neutropenie über 72–96 h sollte die
Therapie umgestellt respektive erweitert werden. Mittels eines Antibiogramms ist zu prüfen, inwieweit ein Erreger nicht ausreichend
erfasst wurde. Bei länger andauernder Neutropenie und persistierendem Fieber muss an Mykosen und virale Infektionen gedacht werden.
Therapie: Breitspektrumantibiotikum Amoxicilin, 3× täglich 750
mg über 10 Tage. In den Blut-und Urinkulturen konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Die Therapie wurde weitergeführt.
Verlauf: Das Fieber klingt nach zwei Tagen ab. Auch nachträglich
konnte kein Infektherd lokalisiert werden. Die Therapie wird über
insgesamt 10 Tage weitergeführt. Beim Kontrolltermin zeigt sich
der Patient im guten AZ, der Status ist unauffällig.
Ausführliche Informationen zur Diagnose und Therapie des onkologischen febrilen Patienten siehe www.cancerdrugs.ch.
w red.
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