der informierte Arzt, 81-jähriger Tumor-Patient mit
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WISSEN AKTUELL Einsatz des Internet-basierten Tools www.cancerdrugs.ch in der Hausarztpraxis 81-jähriger Tumor-Patient mitt Fi Fieberr Fieber ist eine häufige unerwünschte Wirkung unter Tumortherapie und muss immer als Infektionszeichen gewertet werden. Die Diagnostik darf den Therapiebeginn nicht verzögern, da Infektionen die häufigste therapiebedingte Todesursache bei Krebspatienten sind. Die Website www.cancerdrugs.ch gibt einen Überblick über die Vorgehensweise bei Fieber und anderen gängigen unerwünschten Wirkungen, die im Zusammenhang mit einer Krebstherapie erwartet werden können. Patient, männlich, 81-jährig, mit metastasiertem kolorektalem Karzinom (CRC) Medikamente: Regorafenib, seit 3 Monaten. 5˚C) in der Symptome: Der Patient meldet sich mit Fieber (38.5˚C) esend hat Hausarztpraxis. Der behandelnde Onkologe ist abwesend, den Patienten aber instruiert, sich bei Fieber umgehend beim Hausarzt zu melden. Anamnese: Der Patient gibt ausser Fieber keine weiteren Symptome an. Status: Leicht reduzierter AZ und schlanker EZ. BD 130/85, HF 105/min und AF 15 /min. Die zentrale Körpertemperatur ist zur Zeit der Untersuchung 38.3. Auskultation von Herz und Lunge sowie Palpation des Abdomens sind unauffällig. I LaUntersuchungen: Perkutane Messung der SaO22 (94%). Im mm inklusive inkl bor werden das CRP und ein Hämatogramm der Fokussu Neutrophilenzahl bestimmt. Danach folgen zur Fokussuche (Reroutinemä spirationstrakt, Urogential, Gastrointestinal etc.) routinemässig um V h des Erregerein Urinstatus, eine Urinkultur und zum Versuch ob und aanaerob. Der Urinnachweises mehrere Blutkulturen aerob status ist unauffällig. Frage 1: Kann das Fieber in Zusammenhang mit hen? der Regorafenib-Behandlung stehen? Antwort unter www.cancerdrugs.ch: ancerdrugs.ch: Fieber ist eine häufige unerwünschte Wirku Wirkung unterr Regora Regorafenib ahmen einer Tumortherapie muss auch ohne (28%). Fieber im Rahmen er mikrobiologische Infektionsbef weitere klinische oder Infektionsbefunde als Inn gewertet werden, denn diese sind bei K fektionszeichen Krebspatienfigste therapiebedingte Todesursache. ten die häufi eber in der Regel das erste er und oft auch das einzige ZeiDa Fieber er Infektion bei neutropenisc chen einer neutropenischen Patienten ist, muss die rophilenzahl bestimmt werden (neutro Neutrophilenzahl (neutrophile Granulozytenzahl mu nach einem pulmo0.455 G/l). Bei neutropenischem Fieber muss alen Infiltrat gesucht werden, weshalb ei nalen ein Röntgenthorax in zwei n veranlasst wird Ebenen wird. Dieses zeigt kein Infiltrat. Diagnose: Da die Fokussuc Fokussuche ergebnislos war, wird die vorläufige lärtes Fieber gest Diagnose unerklärtes gestellt. der informierte arzt _ 08 _ 2013 Frage 2: Wie sieht eht das weitere Vorgehen ehen aus? Antwort unter www.cancerdrugs.ch: .cancerdrugs.c glichen Infekt Die Therapie einer möglichen Infektion darf durch die Diagnostik keinesfalls verzögert werden. Deshalb w wird die Therapie in der en, unter anderem auch weil eine ErregerRegel empirisch begonnen, sicherung nur in der Minderzahl der Fälle gelingt und einer Weisbedrohlichen In terentwicklung zu einer potenziell lebensbedrohlichen Infektion den muss. vorgebeugt werden n der Antibiose müssen m Vor Beginn mindestenss zw zwei separate Paare venöserr Blutkulturen aus einer peripheren Ven Vene für die kuluchung (aerob/anaerob) abgenommen abgenomm werden. turelle Untersuchung ngt die mikrobiologische Identifikation des Erregers, ist Gelingt auf einee gezielte, am Antibiogramm orientie orientierte Antibiotikatherapie umzustellen. Beim neutropenischen P Patienten sollten Breitumantibiotika beibehalten werden, welche die Resistenzen spektrumantibiotika n Erreger berücksich der nachgewiesenen berücksichtigen oder es sollte die bestehen rapie gezielt er stehende Antibiotikatherapie erweitert werden. Bei der Auswahl der Antibiotika A uch die di lokale Resistenzlage beachtet muss auch werden. Dazu entwickelt e Arb die Arbeitsgemeinschaft für Infektiologie eutschen Gesellschaft für fü Onkologie (AGIHO) kontinuierlich der Deutschen (www.dgho-infekti Leitlinien (www.dgho-infektionen. de). weis von Lungeninfi Lu Beim Nachweis ltraten in der bildgebenden Diagno ollte die antimikrobielle Therapie zusätzlich mit gnostik des Thorax sollte einem A wir Aspergillus-wirksamen Antimykotikum ergänzt werden. Invasive Pil Pilzinfektionen sind nur selten eindeutig zu diagnostizieren. ie grösst Die grösste Bedeutung als Erreger von invasiven Mykosen haben dida- u Candidaund Aspergillus-Arten. 2012 hat die Arbeitsgemeinschaft ktionen in der Hämatologie/Onkologie der Deutschen GesellInfektionen haft für Hämatologie und Onkologie (AGIHO/DGHO) Leitlinischaft en zur an antimykotischen Therapie publiziert. Patienten mit Fieber unklarer Genese sprechen zu 60–70% innerPat halb von 4 Tagen auf die antimikrobielle Therapie an. Schlägt die Beh handlung nicht an, gelingt manchmal noch im weiteren Verlauf der Nachweis eines Infektherdes oder eines Infektionserregers, so dass die antimikrobielle Therapie dann gezielt modifiziert werden kann. Persistieren das Fieber und die Neutropenie über 72–96 h sollte die Therapie umgestellt respektive erweitert werden. Mittels eines Antibiogramms ist zu prüfen, inwieweit ein Erreger nicht ausreichend erfasst wurde. Bei länger andauernder Neutropenie und persistierendem Fieber muss an Mykosen und virale Infektionen gedacht werden. Therapie: Breitspektrumantibiotikum Amoxicilin, 3× täglich 750 mg über 10 Tage. In den Blut-und Urinkulturen konnte kein Erreger nachgewiesen werden. Die Therapie wurde weitergeführt. Verlauf: Das Fieber klingt nach zwei Tagen ab. Auch nachträglich konnte kein Infektherd lokalisiert werden. Die Therapie wird über insgesamt 10 Tage weitergeführt. Beim Kontrolltermin zeigt sich der Patient im guten AZ, der Status ist unauffällig. Ausführliche Informationen zur Diagnose und Therapie des onkologischen febrilen Patienten siehe www.cancerdrugs.ch. w red. 53
