Dokument zum Referat - Psychiatrie
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Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat 25.03.2014 Seite 1 «WENN DIE SEELE AUF DEN MAGEN SCHLÄGT» Referentin: Dr. med. Christiane Kranzusch Ärztin für Psychosomatik / Psychotherapie /Allgemeinmedizin Psychiatrie-Dienste Süd Klinik St. Pirminsberg 7312 Pfäfers Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat 25.03.2014 Seite 2 Psychosomatikvortrag - Ablauf Was bedeutet «Psychosomatik»? Beispiele: Psyche und Herz Psyche und Magen-/Darmtrakt Was bedeutet «Somatisierung»? Bei Interesse kurze Achtsamkeits- / Entspannungsübung Psychosomatik – also alles nur «Einbildung?» Fragen und Diskussion Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 3 Definition Ableitung aus den beiden griechischen Worten Psyche - Seele Soma - Körper In der Medizin bezeichnet man damit das Fachgebiet, das sich mit den Krankheiten oder Symptomen befasst, die im weiteren Sinne durch seelische, körperliche und soziale Bedingungen ausgelöst, verschlimmert oder aufrechterhalten werden Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 4 Das Bild des Menschen als Maschine (René Descartes, 1596 – 1650) kann die Entstehung und den Verlauf von körperlichen Zuständen häufig nicht angemessen erklären. Oft ist es dann hilfreich, den Menschen in seiner individuellen Vielfalt zu erfassen versuchen, dazu gehören neben dem Körper der Blick auf die Seele; etwa auf Gefühle, Instinkt, Gedanken, Wünsche, Konflikte, Widerstände etc. Diese sind geprägt durch Biographie und soziale Faktoren wie Lebenssituation oder die soziale Einbindung – das «Beziehungsnetz». Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 5 • Mir liegt etwas im Magen • Ich habe etwas auf dem Herzen • Es ist zum aus der Haut fahren • Man sieht nur mit dem Herzen gut • Wut im Bauch haben • Mir sitzt die Angst im Nacken • Mit herzlichen Grüssen • Ein Herz aus Stein haben • Wünsche, die von Herzen kommen • Das Herz schlägt bis zum Hals • Er frisst etwas in sich herein • Sich den Kopf zerbrechen • Mir lastet etwas auf den Schultern • Das Herz bleibt vor Schreck stehen • … oder rutscht in die Hose • Sich vor Angst in die Hose machen Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 6 Der Begriff und die Bedeutung der Psychosomatik • Der Begriff Psychosomatik wurde vermutlich erstmals 1818 von Johann Christian August Heinroth (1773–1843) benutzt. Heinroth versuchte als „Psychiker“, jedes Krankheitsgeschehen in seinen psychischen wie somatischen und lebensgeschichtlichen Gesamtzusammenhängen zu verstehen. • Sigmund Freud in dessen Studien über Hysterie 1895: „Psychische Erregung, die nicht adäquat verarbeitet oder abgeführt werden kann, ‚springt‘ in einen Körperteil, wird also umgewandelt (Konversion)“. • Viktor von Weizsäcker: „Einführung des Subjekts in die Heilkunde“, • Thure von Uexküll und Wolfgang Wesiak: „dynamisches bio-psycho-soziales Modell“, Weitere Beschreibungen • • • Axel Schweickhardt definierte 2005: "Psychosomatik bedeutet, dass Körper und Seele zwei untrennbar miteinander verbundene Aspekte des Menschen sind, die nur aus methodischen Gründen oder zum besseren Verständnis unterschieden werden Thure von Uexküll: Integrierte Medizin versteht unter „bio“ die „Biologie“ als Wissenschaft lebender Systeme. Sie geht daher nicht primär von dem „Körperbegriff“ der Anatomie und Physiologie aus, sondern von dem Begriff des „lebenden Körpers“. Der lebende Körper ist Teil eines Systems, das sich autopoetisch (selbsterschaffend, selbsterhaltend) als Einheit aus Organismus und Umwelt erzeugt, und für das Gesundheit daher „Salutogenese“ und Krankheit Störung seiner Salutogenese bedeuten. Lebende Systeme sind „geschlossene Systeme“. Sie „deuten“ ihre Umgebung „selbstreferentiell“, das heißt nach ihrem eigenen Code. (Niemand kann den Schmerz, den Hunger, den Durst oder die Gefühle eines anderen fühlen). Salutogenesekonzept: Dieses Konzept wurde von Aaron Antonovsky 1979 begründet. Heterostase, Ungleichgewicht und Leid sind inhärente Bestandteile der menschlichen Existenz. Er setzt die wissenschaftliche Diagnostik einer Krankheit gegenüber einer Bestimmung des allgemeinen Gesundheitsstatus einer Person. Das Bemerkenswerte ist der Zugang zum Verstehen aus der Perspektive von Gesundheit und nicht des Krankheitseins. Für den Umgang mit der Krankheit ist das Kohärenzgefühl („sense of coherence“) wesentlich mit einer Verständlichkeit der Stressoren („comprehensibility“), der Bewältigung der Anforderungen („managerability“) und dem Verstehen der Bedeutsamkeit („meanigfulness“). Körperlicher Symptome einer Erkrankung sind nur ein Aspekt. Sie wirken sich ebenso auf das seelische Befinden aus, welches seinerseits auf Krankheitsentwicklung und –verlauf einen entscheidenden Einfluss haben können. Psychophysiologische Krankheitsmodelle Beispiele: Erkrankung ist verhaltensbedingt Intervention Psychoedukation Verhaltensmodifikation Erkrankung bildet einen psychischen Stressor Fördern der Krankheitsbewältigung; Psychotherapie, Pharmakotherapie Es besteht eine relevante psychische Komorbidität Psychotherapie Pharmakotherapie Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 9 Psyche und Herz – Bsp. Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 10 Psychosoziale Faktoren / Stress Anhaltende negative Belastungen, z. B. finanzielle Sorgen, hohe Dauerbelastung (z. B. pflegebedürftige Angehörige) „life events“ wie Verlust eines Kindes, Arbeitsplatzverlust Erdbeben, Krieg oder anhaltende negative Emotionen wie: Angst, Ärger, Trauer Entscheidend ist die individuelle Veranlagung, auf Belastungen zu reagieren (Vulnerabilitäts-Stress-Modell) Personen mit induzierbaren myokardialen Ischämien unter psychischem Stress weisen eine schlechtere Prognose auf als Personen ohne Stress – induzierte Ischämien Sheps, Circulation 2002 Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 11 Depressivität und Angst als kardiovaskulärer Risikofaktor Depressivität und Angst Medikamentöse Therapie Koronargefährdendes Verhalten Kardiovaskuläre Krankheiten Psychiatriedienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Psyche und Herz Verarbeitungsstörungen nach akuter koronarer Herzkrankheit: Leichte Depression 40 – 60 % Schwere Depression 17 – 27 % Posttraumatische Belastungsstörungen 11 – 12 % Diese kann oft erst Monate nach dem Akutereignis auftreten und ist auf ein starkes Gefühl existentieller Bedrohung – unabhängig von der objektiven Schwere des Ereignisses zurückzuführen Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 13 Psyche und Herz Kann vor Schreck das Herz stehen bleiben? Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 14 Plötzlicher emotionaler Stress kann auch bei herzgesunden Menschen eine schwere Kardiomyopathie auslösen Stress-Kardiomyopathie / Tako – Tsubo – Kardiomyopathie / Broken - Heart – Syndrom • • • • Diese betrifft vor allem Frauen Echokardiographisch oder in der Ventrikulographie typische Kontraktionsstörung an der Herzspitze Auffallend hohe Katecholaminspiegel im Plasma Prognose: Bei Entwicklung einer schweren Herzschwäche oder bei Auftreten nicht beherrschbarer Herzrhythmusstörungen gelegentlich tödlich – nach der Akutphase innerhalb von Wochen aber auch reversibel Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 15 Psyche und Herz Sind Ärger und Wut schädlich für das Herz? Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 16 Psyche und Magen - Darmtrakt Reizdarmsyndrom (RDS) «Wenn der Darm verrückt spielt» Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat;25.03.2014 Seite 18 Psyche und Magen-Darmtrakt Die von Gastroenterologen am häufigsten gestellte Diagnose Grösste Patientengruppe in allgemeinmedizinischen Praxen Erste Beschreibung des Symptomkomplexes von Manning et al. (1978) Epidemiologische Studien belegen eine Prävalenz für eine Reizdarmproblematik von 5 – 15 % in Europa und Nordamerika Ca. 25 % der Betroffenen suchen einen Arzt auf Frauen sind etwa doppelt so häufig betroffen wie Männer Gehäuftes Auftreten nach Magen – Darminfektionen 19 Leitsymptome: • • • • Bauchschmerzen (Qualität: dumpf, krampfartig bis brennend) Stuhlunregelmässigkeiten mit Durchfall oder Verstopfung Blähungen Phasischer Verlauf (Wechel von beschwerdefreien Intervallen und Phasen, in welchen massive Beschwerden auftreten) Weitere Bezeichnungen • Irritables Kolon, spastisches Kolon irreführend, da die Störung nicht auf das Kolon beschränkt ist Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 20 Abklärung bei Reizdarmsymptomatik Anamnese u. a. Ernährung, Gebrauch von Abführmitteln, Konsum von Alkohol oder Koffein Körperliche Untersuchung: in der Regel unauffällig, aber unverzichtbar Bei fehlenden Warnsymptomen (z. B. Blutarmut, Blut im Stuhl, Gewichtsverlust, Nachtschweiss, Familienanamnese mit Karzinom- oder chronische – entzündlichen Magen- Darmerkrankungen) ist die Indikation zu weiteren Abklärungen umstritten Empfohlen, aber nur selten richtungsweisend: Blutbild, CRP Geringer diagnostischer Gewinn von Stuhluntersuchungen Bei etwa 4-fach erhöhter Prävalenz von Zöliakie bei einer Reizdarmsymptomatik ist ein sreening auf Zöliakie gerechtfertigt (empfohlen: Transglutaminase-IgAAntikörper) Bildgebung oder Endoskopie wird bei einer typischen Symptomatik nicht empfohlen Biomarker: Calprotectin im Stuhl (einmalige Stuhlprobe, Kosten ca. 50;-jedoch unspezifisch; jede Erhöhung sollte bei über drei Wochen bestehender Symptomatik abgeklärt werden; ein normaler Wert schliesset eine organische Erkrankung aus Pscychiatriedienste -Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 21 Reizdarmsyndrom Pathophysiologie Das Verständnis ist bis heute inkomplett Ein multifaktorielles Geschehen wird postuliert Die pathophysiologischen Konzepte beinhalten u.a.: • • • • • • Viszerale Hypersensitivität Abnorme gastrointestinale Motilität Dysfunktion des autonomen Nervensystems Aktivierung des mukosalen Immunsystems Genetische Faktoren Psychologische Faktoren 22 Reizdarmsyndrom – Viszerale Hypersensitivität Viszerale Hypersensitivität bedeutet, dass die Wahrnehmung von Schmerzen in einem inneren Organ erhöht ist. Beispiel für einen Studienansatz: Setzen von definierten Schmerzreizen mittels aufblasbaren Ballonen in Enddarm, Dickdarm, Speiseröhre. Bei Betroffenen konnte eine erhöhte Schmerzempfindlichkeit im Vergleich mit Kontrollpersonen nachgewiesen werden 23 Reizdarmsyndrom Assoziation mit psychiatrischen Erkrankungen Ein grosser Teil (40 – 80 %) derjenigen, die wegen einer Reizdarmsymptomatik einen Arzt aufsuchen leiden auch unter • Depressionen • Angst / Panikstörungen • Somatisierungsstörungen • Posttraumatischen Belastungsstörungen; traumatische biographische Belastungen Assoziation mit Krankheiten, bei denen psychische Einflüsse einen hohen Stellenwert haben Ähnlich hohe Korrelationen bei: • Fibromyalgiesyndrom • Migräne 24 Psychische und soziale Faktoren • • • • Familiäre Häufung genetisch? Modellernen? Bsp: verstärkte elterliche Aufmerksamkeit auf die Darmtätigkeit erhöht bei Frauen das Risiko auf eine dort lokalisierte funktionelle Störung (Whitehead et al., 1994) Emotionen: Gefühle können ebenfalls Magen und Darm reizen: Ärger kann auf den Magen schlagen: Vermehrte Ängstlichkeit, Depressivität, Krankheitsängste und Neigung, unter Stress körperliche Beschwerden zu entwickeln (sog. Somatisierungsneigung) sind Risikofaktoren für die Entwicklung eines RDS bei bestehender Vulnerabilität. Stress: Belastende Lebensereignisse (z. B. Verlust des Arbeitsplatzes, Trennung vom Partner, Missbrauchserlebnisse) erhöhen ebenfalls das Risiko, ein RDS zu entwickeln. Zusammenwirken von biologischen und psychischen Faktoren: Das Risiko, ein RDS zu entwickeln steigt, wenn mehrere der oben genannten Risikofaktoren zusammenkommen, z.B. ein ängstlicher Mensch einen Darminfekt und gleichzeitig erhebliche Arbeitsplatzprobleme hat. Psyche und Darm; scheinbar kurioses zur medikamententösen Therapie Antidepressiva als Therapie bei Reizdarmsymptomatik Wirksam sind SSRI und trizyklische Antidepressiva, Auch bei den Betroffenen, bei denen keine depressiven oder Angstsymptomatik bestehen Mögliche Erklärungen: • Wirkung nicht nur zentral, sondern auch im peripheren Nervensystem, etwa dem «Bauchhirn» • Funktion der Beschwerden als «Gefühlsäquivalente» Tendenz bei gefühlsvermeidenden oder -verleugnenden Menschen, Gefühle (z. B. Angst, Depression, Aggression) durch körperliche Symptome zu «ersetzen». Ursprüngliche und zugrunde liegende Gefühle können nicht mehr wahrgenommen werden Alexythymie (Unfähigkeit, Gefühle «lesen» zu können Somatisierung 26 WORKSHOP EINLEITUNG Vorstellung Klinik SGM „BAUCHHIRN“ EIN BEISPIEL REIZDARM Enterisches Nervensystem (ENS) • Dichtes Geflecht • „Sonnengeflecht“ 28 Neueres Erklärungsmodell für eine Reizdarmsymptomatik: • • • • • • Dysregulation des zentralen und enteralen Nervensystems Führt zu vermehrter Schmerzempfindlichkeit und Motilitätsstörungen Ausgelöst durch psychosoziale Belastungsfaktoren Vor dem Hintergrund einer besonderen Empfindlichkeit gegenüber diesen Belastungen und genetischen / epigenetischen (Lernerfahrungen, Biographie, durchgemachte Infekte, Operationen, Lebensmittelunverträglichkeiten etc.) Faktoren Reizdarmbeschwerden stellen eher Ausdruck einer abnormen Wahrnehmung normaler Funktionen als eine normale Wahrnehmung abnormer Funktionen dar 29 Somatisierung Auslöser «Stressoren» Harmlose körperliche Veränderungen Krankheitsverhalten Symptomverstärkung Wahrnehmung Fehl- / Überinterpretation Kognitiv-verhaltenstherapeutisches Modell der somatoformen Störungen (Rief u. Hiller 1998) 30 Psychische Risikofaktoren für eine Chronifizierung • • • • • • Tendenz zum «Katastrophisieren» Angst – Vermeidungsverhalten Ungünstige Verarbeitungs-Strategien wie Passivität, Hilflosigkeit, Selbstbeschuldigung, übersteigertes Leistungsideal Ausgeprägtes non verbales Schmerzverhalten Einseitig körperliches Diagnostizieren, Abklärungsuntersuchungen und Behandlungsversuche Soziale Probleme und Belastungen (z. B. Beruf, Familie, Finanzen, Sorgen etc.) Egle und Hoffmann 1993, Egle et al 1999, Hasenbring et al 2001, Huse et al. 2001, Ruoss 1999 Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 31 Depressive Somatisierung • • • Zurückstellen eigener Wünsche auf dem Hintergrund mangelnder Geborgenheitserfahrung Übermässiges Bemühen, sich anzupassen Überforderung bis zur Erschöpfung, Ausbruch von Symptomen, etwa Schmerzen, bzw. Entwicklung von Beschwerden im Sinne des «Vulnerabilitäts- / Stressmodells Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 32 Was sind «Stressoren»? Stressoren sind interindividuell unterschiedlich wirksame Belastungsfaktoren, die starke Gefühle, etwa Angst, auslösen können • • Äussere Überforderungen Innere Konflikte führen zu vermehrter psychischer und körperlicher Anspannung Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 33 Reizdarmsymptomatik - Behandlungsmöglichkeiten Vertrauensvolle Arzt – Patienten – Beziehung Diagnosevermittlung, Aufklärung über Wesen und Ursachen der Beschwerden Vermeidung wiederholter Untersuchungen Regelmässige Kontakte, Termine, Gespräche Förderung von Eigenverantwortung Ermuntern zu sportlichen Aktivitäten Achtsamkeitsschulung Entspannungstechniken vermitteln, evtl. Biofeedback Essgewohnheiten thematisieren, evtl. Ernährungsberatung Klären der Lebenssituation, evtl. bestehender zwischenmenschlicher oder intrapsychischer Konflikte Längerfristig werden medikamentöse Behandlungen oder diätetische Massnahmen ohne Berücksichtigung der Arzt – Patienten – Beziehung als wirkungslos erachtet Mehrere Studien fanden eine schlechte Prognose bei psychosomatisch unbehandelten funktionalen Magen – Darmbeschwerden, etwa eine anhaltende Symptomatik bei fast der Hälfte der Betroffenen nach fünf Jahren Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 34 Kognitiv – verhaltenstherapeutische Ansatzpunkte für die Behandlung 1. Zusammenwirken von chronischer Stressreaktion und Magen – Darmbeschwerden. 2. Klären der persönlichen Symptomerklärung 3. Aufmerksamkeitsfokussierung; verstärkte Wahrnehmung und Fehlbewertung «normalen» Körperreaktionen 4. Inaktivität, Schonverhalten (bsp.: sozialer Rückzug, Vermeiden von auch positiven Aktivitäten, «Schondiäten») abbauen 5. Stressverschärfende, dysfunktionale gedankliche Bewertungen erkennen und umbewerten 6. Selbstbeobachtungsprotokolle 7. Ermunterung zum Gefühlsausdruck Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2014 Seite 35 Klassische Methoden der Stressbewältigung Wesentliche Teile des unbewussten Nervensystems sind im Magen – Darmtrakt lokalisiert, daher reagiert bei Belastungen immer auch der Magen – Darmtrakt mit. Führt diese «normale» Reaktion zu anhaltenden Beschwerden, können diese ihrerseits eine Stressreaktion auslosen, so dass im ungünstigen Fall ein Teufelskreis aus körperlichen Symptomen und Stressreaktion entstehen kann. Methoden zur Stressbewältigung stellen daher einen wichtigen Ansatzpunkt bei der Behandlung dar: 1. Reduktion und Veränderung stressauslösender Ereignisse 2. Förderung der Selbstwahrnehmungsfähigkeit in Bezug auf chronische Anspannung, Erregung und Vermittlung geeigneter Entspannungsmethoden 3. Erkennen von stressauslösenden Ereignissen und eigener Verhaltensweisen 4. Erkennen und Umbewertung stressfördernder Bewertungen von belastenden Ereignissen 5. Erkennen und Umbewerten stressverschärfender Gedanken in Zusammenhang mit dem Auftreten von Magen – Darmbeschwerden 6. Verringern des allgemeinen Anspannungsniveaus Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 36 PSYCHOSOMATIK - ALSO ALLES NUR «EINBILDUNG»? Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat: 25.03.2014 Seite 37 Warum Zurückweisung schmerzt CyberBall: Virtuelles Spiel; Probanden vermuten, mit realen Personen zu spielen, spielten jedoch mit einem computergesteuerten Programm Naomi Eisenberger et al (2003): mit Hilfe der «funktionellen Magnetresonanz-Tomographie» konnte gezeigt werden, dass in Situationen, in welchen Probanden sich sozial ausgegrenzt fühlen, ähnliche Hirnregionen aktiviert werden, wie bei körperlichen Schmerzen Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat; 25.03.2’14 Seite 38 Psychiatrie-Dienste Süd; Dienstagsreferat, 25.03.2014 Seite 39 Warum Zurückweisung schmerzt Psychiatrie-Dienste Süd, Dienstagsreferat 25.03.2014 Seite 40
