Travellers with extensive outdoor exposure in rural high-risk
Werbung
Travellers with extensive outdoor exposure in rural high-risk areas where immediate access to appropriate medical care may be limited should be vaccinated regardless of duration of stay. Die Tollwutimpfung soll allen Reisenden in sozioökonomisch unterentwickelte Länder empfohlen werden. Dabei ist ein Immunstatus anzustreben, der im Falle eines tollwutverdächtigen Tierkontaktes einen sicheren Schutz (>0,5 IE im Neutralisationstest) auch ohne PEP gewährleistet. Rabies vaccines: WHO position paper Weekly epidemiological record 2010, 85, 309–320 Tollwutrisiko im internationalen Reiseverkehr -------------------------------------------------------------------------------------------2002 bis 2012 sind 22 Reisende aus Industrieländern an Tollwut erkrankt und verstorben*) (bei ca. 500 Mio Reisenden sind das 1/28 Mio) -------------------------------------------------------------------------------------------das Risiko von einem Tier gebissen zu werden liegt bei 0,69% pro Monat**) das Risiko von einem Tier beleckt zu werden liegt bei 3,6% --------------------------------------------------------------------------------------------Risikofaktoren: Reiseziel: SO-Asien, Indien, Nordafrika Reiseart: Tourismus jeder Art Alter: junge Reisende*) --------------------------------------------------------------------------------------------- *) **) Gautret P, Parola P. Vaccine. 2012 Jan 5;30(2):126-33. Watharapong Piyaphanee et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 82(6), 2010, pp. 1168-1171 Tollwut-Aufklärungs- und -Impfstatus bei Rucksacktouristen in Thailand (Watharapong Piyaphanee et al. Am. J. Trop. Med. Hyg. 82(6), 2010, 1168-1171) ------------------------------------------------------------------------------------------------Zahl der befragten Touristen.............................870 Herkunft der Touristen.......................................68,4% Europäer, 13,2% N-Amerikaner 17,5% Asiat.-Pazif. Raum Frauen...............................................................48% Alter....................................................................73,2% < 30 -------------------------------------------------------------------------------------------------Reisemedizinische Beratung vor der Reise......................................80,7% Aufklärung bez. Tollwut......................................55,6% tatsächlich geimpft (mind.3 Impfungen)......................18,1% -------------------------------------------------------------------------------------------------Nicht geimpft weil zu teuer................................61% keine Information erhalten...11,8% „unnötig“................................9,3% andere fadenscheinige Gründe....17,7% -------------------------------------------------------------------------------------------------- Intradermal administration of 0.1 ml volume on days 0, 7, and 21 or 28 is an acceptable alternative to the standard intramuscular route. To lead to significant savings, intradermal immunization sessions should involve enough individuals to utilize all opened vials within 6–8 hours. Die intradermale Impfung macht sich die überragende Kompetenz der dendritischen Zellen in der Haut für Antigenprozessierung und Antigenpräsentation zunutze, um mit einem Minimum an Antigen ein Maximum an protektiver Immunantwort hervorzurufen. Dendritische Zellen (Langerhans‘sche Zellen) kommen vor in den obersten Schichten der äußeren und inneren Oberflächen des Organismus stammen ab von Monozyten und Vorläufern von T-Zellen und sind “professionelle“ antigenpräsentierende Zellen (neben Makrophagen, Monozyten und B-Lymphozyten) Funktionsweise der dendrtitischen Zellen (DC‘s) Die unreife DC ist eine bewegliche, mit sternförmig ausstrahlenden Protoplasmafortsätzen augestatte, zur Phagozytose befähigte Überwachungszelle. Die reife DC entsteht wenige Stunden nach der Phagozytose des Antigens. Sie gelangt in die regionalen lymphoiden Organe, exprimiert das prozessierte Antigen zusammen mit MHC-II-Komplexen, bindet an und stimuliert naive-T-Zellen. Das Besondere der dendritischen (Langerhans)-Zellen In der Epidermis in großer Dichte vorhanden zur Phagozytose und Pinozytose befähigt exprimieren 10-100x mehr MHC-Peptidkomplexe als die anderen professionellen APCs Eine reife dendritische Zelle kann bis zu 3.000 naive T-Zellen stimulieren. Unterschiede zwischen ID und IM-Impfung ID Antigendosis Zahl der Applikationen Technik Leidensbereitschaft des zu Impfenden Nebenwirkungen Impferfolg (präexpositionelle Prophylaxe) IM 1/10 1 1-4 1 aufwändig simpel höher geringer vergleichbar vergleichbar Einsatzgebiete der intradermalen Tollwutimpfung 1) Postexpositionelle Prophylaxe bei Ungeimpften: An den Tagen 0, 3 und 7 wurden jeweils 4 ID‘s verabreicht. Die Immunantwort kam rascher und die erreichten Antikörperspiegel waren höher als beim klassischen PEP-Schema (0,3,7, 14 und 28) . 2) Postexpositionelle Prophylaxe bei Geimpften: Am Tag 0 wurden 4 ID‘s verabreicht. Auch hier kam die Immunantwort rascher und die Antikörperspiegel waren höher, als beim klassischen WHO-Schema (0 und 3) . 3) Präexpositionelle Prophylaxe: 0,1 ml ID an den Tagen 0, 7, 21-28 ist vergleichbar immunogen, wie das IM-Schema. Die intradermale Tollwutimpfung in der reisemedizinischen Ambulanz Kostenersparnis: Impfstoffersparnis: Bei Impstoffknappheit, ein leider chronischer Zustand in Österreich Arbeitsaufwand logistischer und technischer Aufwand Intramuskulär 3x1 ml Rabipur a´ € 86,-- (AVP) = € 258,-Intradermal 3x 0,1 ml Rabipur a´ € 8,60 = € 25,80 Intramuskulär kann mit 3 ml Rabipur eine, intradermal können damit theoretisch 10, praktisch aber 9 Personen geimpft werden. sind bei ID-Technik etwas höher Tuberkulinspritzen befüllen beschränkte Lagerfähigkeit (max. 8h) beachten Injektionstechnik muss beherrscht werden. Booster doses of rabies vaccines are not required for individuals living in or travelling to high-risk areas who have received a complete primary series of pre-exposure or post-exposure prophylaxis with a CCEEVs. Rabies vaccines: WHO position paper Weekly epidemiological record 32, 2010, 85, 309–320 Jedem Tollwut-Impfwilligen Touristen steht der Anspruch zu mit einem sicher protektiven Antkörperspiegel seine Reise anzutreten und damit unabhängig von einer postexpositionellen Prophylaxe zu sein. Stemberger‘s position Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Zeitraum: 2001 bis 2011 Gesamtzahl: 303 männlich: 54% weiblich: 46% Alter: 42 +/- 14 (8-81) <60 87% 60+ 13% Impfschema: 0,7,2128, 365-730 3 Impfungen: 11% 4 Impfungen: 64% keine Angaben: 25% Impferfolg: gesamt: 13,7*/3,8 (0,11-743,38) 4xGeimpfte: 15.9*/ (0,63-743,38) Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Abbildung 1: Tollwut GMT (±SEM) nach Altersgruppen und Geschlecht Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Abbildung 2: Tollwut Titer in Abhängigkeit von der Zeitdauer seit der letzten Impfung bei Personen mit 4 vorangegangenen Impfungen. Die geschätzte Titer-Abnahme mit zunehmender Zeitdauer ist als schwarze Linie eingezeichnet. Der WHO Grenzwert für die Auffrischung (0,5 IU/ml) ist als rote Linie eingetragen. Die angegebene Funktion beschreibt den Titer-Verlauf beginnend 1 Monat nach Impfung. Die durchschnittliche ‚Halbwertszeit‘ beträgt 38 Monate. Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Abbildung 3: Vergleich der Längsschnittergebnisse mit dem Querschnitt. Bei 6 Klienten wurde zu zwei Zeitpunkten der Titer bestimmt, ohne dass dazwischen eine Impfung durchgeführt wurde. Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Tabelle 1: Ergebnisse der Varianzanalyse der Faktoren Geschlecht, Alter, Anzahl Impfungen und Abstand zur letzten Impfung hinsichtlich der Tollwut NT (log Titer). Eingeschlossen sind nur Werte ab dem ersten Monat nach der letzten Impfung Drei Impfungen und eine unbekannte Anzahl Impfungen sind mit einem hochsignifikant niedrigeren Titer verbunden. Der Abstand zur letzten Impfung hat ebenfalls einen hoch-signifikanten Einfluss. Dir durchschnittliche Halbwertszeit der Titer wurde auf 38 Monaten geschätzt (95% Konfidenzintervall: 26 – 71 Monate). Impferfolgskontrolle nach Tollwutimpfung im Institut für Reise- und Tropenmedizin Tabelle 2: Geschätzte Monate bis zum Unterschreiten von 0,5 IE/ml in Abhängigkeit vom aktuellen Titer, wenn vorher 4 oder mehr Impfungen verabreicht wurden. Mindest-Schutzdauer in Abhängigkeit vom Antikörperspiegel im NT nach 4-maliger Impfung Antikörperspiegel 128 64 32 16 8 4 2 1 Schutzdauer in Jahren 17,25 15,10 12,90 10,80 8,70 6,50 4,30 2,20
