Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie
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Bauchspeicheldrüsen-Chirurgie Patienteninformationen - Bilder - Eindrücke - Antworten Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie Tumorzentrum Frankfurt Nordwest Krankenhaus Nordwest GmbH Steinbacher Hohl 2-26 D – 60488 Frankfurt a. M. Chefarzt Prof. Dr. med. Thomas W. Kraus 1 Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient Sehr geehrte Interessentin, sehr geehrter Interessent Bauchspeicheldrüsenerkrankungen sind äußerst komplexe Erkrankungen. Nicht nur bei den bösartigen Prozessen der Drüse (Bauchspeicheldrüsenkrebs) sondern auch bei den gutartigen entzündlichen Veränderungen der Bauchspeicheldrüse (Pankreatitis) liegen oftmals lebensbedrohliche Zustände vor. Die Behandlung dieser Krankheitsbilder ist unzweifelhaft eine besonders große ärztliche und auch pflegerische Herausforderung. Eine intensive Ausbildung auf diesem Gebiet, spezifische Erfahrungen und die Verfügbarkeit eines leistungsfähigen ärztlichen und pflegerischen Teams sind absolute Vorraussetzungen für gute Ergebnisse in Diagnostik und Therapie auf diesem Feld. Nur so kann verantwortungsvoll im Sinne der Patienten gehandelt und entschieden werden. Nur so sind wirklich gute Behandlungsergebnisse zu erreichen. In der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie des Krankenhauses Nordwest in Frankfurt liegt der Schwerpunkt auf der chirurgischen Therapie komplexer Erkrankungen der Bauchorgane. Einen besonders hohen Stellwert hat die Therapie bösartiger Tumore im Rahmen des hier etablierten interdisziplinären onkologischen Zentrums. Spezialisten aller Disziplinen arbeiten am Tumorzentrum des Krankenhauses Nordwest eng zusammen um für unsere Patienten hochwertige, an internationalen Referenz-Kliniken orientierte Behandlungsleistungen zu erbringen. Wir beteiligen uns an Forschung und Lehre, haben Zugang zu den jeweils neuesten Erkenntnissen und verfügen vor Ort in unserer Klinik über alle relevanten technologischen und personellen Vorraussetzung um Diagnostik, Chemotherapie, Immuntherapie, Strahlentherapie, interventionelle Therapie und Chirurgie effizient für unsere Patienten umzusetzen. Gerade auch bei der Behandlung von Bauchspeicheldrüsenerkrankungen, besonders des Pankreaskarzinoms nehmen wir in der Rhein-Main-Region eine führende Stellung ein. Dies können Sie an unserer Leistungsstatistik auf der Folgeseite nachvollziehen. Die hier zusammengestellten Informationen sollen Betroffenen und Interessierten als eine zusätzliche Wissens- und Beratungsgrundlage dienen. Ein ausführliches persönliches erklärende Gespräch können sie sicherlich nicht ersetzen. Sprechen Sie uns gerne an! Ihr Prof. Dr. med. Thomas W. Kraus Ärztlicher Direktor 2 Bauchspeicheldrüsenchirurgie am Krankenhaus Nordwest Entwicklung von Januar 2005 bis Juli 2008 kumulativ 160 140 120 100 80 60 40 20 0 Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul Okt Jan Apr Jul 05 05 05 05 06 06 06 06 07 07 07 07 08 08 08 Pankreasresektion Bypass sonstige Die Bauchspeicheldrüsenchirurgie gehört zu den Spezialinteressen in der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurge des Krankenhauses Nordwest. Es werden hohe Operationszahlen erreicht, die einen Anspruch als ein Pankreas-Zentrum rechtfertigen. Entwicklung von Januar 2005 bis August 2008 100 82 80 60 63 48 47 40 20 0 2005 2006 2007 bisher in 2008 Pankreaseingriffe 3 I. Anatomie der Bauchspeicheldrüse Die Bauchspeicheldrüse wird medizinisch als „Pankreas“ bezeichnet. Es handelt sich um eine sehr aktive Drüse. Sie ist eine gelbliche, ca. 15 cm lange, 5 cm breite und 2-3 cm dicke Drüse, die ca. 80 - 120 g wiegt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf, durch den ein Teil des steht in naher Beziehung zum Zwölffingerdarm, dem Duodenum. Gallenganges zieht, Der Bauchspeicheldrüsenschwanz reicht auf der linken Seite bis zur Milz. Der Bauchspeicheldrüsen-Körper liegt gerade vor dem Ursprung wichtiger Gefäße aus der Aorta, welche die Leber, den Magen, den oberen Darm und auch die Bauchspeicheldrüse mit Blut versorgen. Abbildung 1 Die Läppchenförmige Struktur und extrem weiche Konsistenz der Pankreasdrüse ist hier im operativen Schnittbild gut nachvollziehbar. Kleine Nebengänge des Pankreasgangsystems sind zu erkennen. Pankreassaft befeuchtet die Oberfläche nach dem Schnitt. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 4 Die Sekrete der Drüse sammeln sich in einem feinen Netzwerk von Drüsengängen. Alle Gänge vereinigen sich zentral in der Drüse zum Bauchspeicheldrüsengang (Ductus pancreaticus). Der Gang mündet in den Zwölffinger-Darm (Duodenum). Abbildung 2 Anatomie der Bauchspeicheldrüse (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 2: Darstellung des Ductus pancreaticus im Schnittbild bei einer Whipple-OP. Der Gang durchzieht die Drüse in der Längsachse und verästelt sich zur Peripherie hin. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 5 Die Einmündungszone in den Zwölffingerdarm erhebt sich als sogenannte Papille aus dem Schleimhautniveau des Darmes. Wichtig ist zu wissen, dass die Einmündung gemeinsam mit dem Hauptgallengang (Ductus choledochus) erfolgt. Die Papilla Vateri ist die in einer kleinen Schleimhautfalte liegende und vom ringförmigen Musculus sphincter ampullae hepatopancreaticae (Oddi-Sphinkter) umschlossene, gemeinsame oder getrennte Einmündung vom Ductus choledochus und Ductus pancreaticus (Ductus Wirsungianus) in den absteigenden Teil des Duodenums. Abbildung 3 Papille (Papilla Vateri) mit Einmündung des Gallenganges und des Hauptganges der Bauchspeicheldrüse © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Die Bauchspeicheldrüse liegt tief eingebettet im Bauch mit engem Kontakt zur Wirbelsäule. Die Drüse liegt versteckt hinter dem Magen und dem queren Dickdarm. Sie kann chirurgisch nur durch Verlagerung dieser Organe erreicht werden. Die Bauchspeicheldrüse wird in anatomisch in den Kopf, den Körper und den Schwanz untergliedert. Der Kopfteil der Bauchspeichedrüse ist eng mit dem Zwölffingerdarm verwachsen. Eine enge Beziehung der Drüse besteht weiterhin zur Milz sowie zu großen venösen und arteriellen Blutgefäßen des Darmes. Diese laufen eng benachbart unter der Drüse zur Leber bzw. kommen aus der ebenfalls eng benachbarten Hauptschlagader (Aorta). Die Bauchspeicheldrüse ist selbst sehr stark durchblutet 6 Abbildung 4 Anatomie der Bauchspeicheldrüse (© FA. Futura Com.; Bern). 7 Funktionen der Bauchspeicheldrüse Die Bauchspeicheldrüse hat produziert Verdauungsenzyme und Hormone. Sie hat vereinfacht dargestellt zwei wesentliche physiologische Funktionen: A: Verdauung = Exokrine Funktion Die Bauchspeicheldrüse ist sehr wichtig für die Verdauung. Die in der Drüse produzierten Sekrete enthalten wichtige Enzyme (Fermente), welche die aufgenommene und im Darm befindliche Nahrung in kleine molekulare Einheiten zerlegen und damit die Aufnahme im Darm möglich machen (Resorption). Eine große Vielzahl von Enzymen werden in der Bauchspeichedrüse produziert. Die wichtigsten Enzyme sind die Amylase, die Lipase und das Trypsin. Diese Fermente katalysieren den Abbau von Zuckern (Kohlenhydrate), Fetten (Lipiden) und Eiweissen (Proteine). Ohne die Wirkung der Enzyme ist die Verdauung stark gestört und die Nahrungsstoffe können vom Körper nicht vollständig verwertet werden. Fette und voluminöse Stühle, Durchfälle, Blähungen und Bauchkrämpfe sind erkennbare Zeichen für eine gestörte Verdauungsleistung bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse. Die Verdauungs-Enzyme sind in der Drüse noch inaktiv und werden erst im Dünndarm nach Kontakt mit dem Darmsekret und der Galle aktiviert. Diese späte Ferment-Aktivierung ist eine wesentliche und lebenswichtige Schutzfunktion, die verhindert, dass die Drüse sich selbst verdaut. Es wird an dieser Stelle schon klar, dass eine Störung dieser feinen Regulations- und Aktivierungsmechanismen gravierende Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse zur Folge haben kann. B: Blutzuckerregulation = Endokrine Funktion Die Bauchspeicheldrüse steuert über die Produktion der Hormone Insulin und Glukagon die Blutzuckerregulation. Das Insulin wird in spezialisierten Zellgruppen produziert, den Langerhans Inselzellen. Diese Zellen liegen in Gruppen und sind vor allem im Schwanzbereich der Drüse lokalisiert. Diese sogenannten Langerhanns'schen Inseln machen nur ca. 2,5 g der 80 - 120 g wiegenden Drüse aus. Man findet ca. 1,5 Millionen Inseln im Pankreas. Die Hormone werden in das Blut abgegeben und ermöglichen dann in den Geweben des Körpers eine Zuckerverwertung als wichtige Energiequelle des Körpers. Eine Insulinmangel ist eine wichtige (jedoch nicht die einzige) Form der Zuckererkrankung (Diabetes mellitus). Bei diesem Krankheitsbild sind die Blutzuckerwerte krankhaft erhöht, was lebensbedrohliche Folgestörungen nach sich ziehen kann. Endokrine und exokrine Funktion der Bauchspeichedrüse sind unabhängig voneinander zu bewerten und können unabhängig voneinander bei Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse gestört sein. 8 II. Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse II-1. Bauchspeicheldrüsentumore Tumore des menschlichen Körpers entstehen durch unkontrolliertes Zellwachstum. Gutartige Tumore wachsen nur verdrängend und respektieren andere angrenzende Gewebegrenzen. Bösartige Tumore infiltrieren demgegenüber die umgebenden Gewebe und Gefäße wie Wurzeln und können in Lymphbahnen, Lymphknoten und über Blutgefäße streuen, hierdurch Tochtergeschwülste (Metastasen) ausbilden. Fast alle Tumore in der Bauchspeicheldrüse sind bösartig. Gutartige Tumore der Bauchspeicheldrüse sind wesentlich seltener. Bis zum definitiven Ausschluss einer Bösartigkeit sind deshalb bei Nachweis einer tumorösen Veränderung in der Bauchspeicheldrüse im Röntgenbild oder Ultraschallbild im Zweifel immer das Vorliegen einer bösartigen Veränderungen anzunehmen. Die Computertomographie wird – ergänzend zur Ultraschalluntersuchung – zur genauen Bestimmung der Tumorausbreitung und zur Metastasensuche eingesetzt. Es handelt sich bei diesem Verfahren um eine spezielle Röntgenmethode. Der Körper wird Schicht für Schicht durchleuchtet. Man erhält Aufschluss über den Sitz und die Größe des Tumors und kann auch feststellen, wie tief ein Tumor das Organ durchdringt und wie umfangreich folglich die Operation sein wird. Außerdem ist mit der Computertomographie gut zu erkennen, ob sich der Krebs bereits auf Nachbarorgane wie Dünndarm, Magen, Milz oder auf Lymphknoten ausgebreitet hat und ob Fernmetastasen (z.B. in der Leber) vorliegen. Bei der Computertomographie wird dem Patienten ein Kontrastmittel verabreicht. Die Untersuchung ist völlig schmerzlos und mit relativ geringer Strahlenbelastung verbunden. Abbildung 5 Pankreasschwanz-Karzinom – Darstellung in der Computertomographie: Der Tumor ist als eine kolbige Auftreibung im Schwanzbereich der Drüse gut zu erkennen. Er hat die Organgrenzen noch nicht überschritten. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 9 Trotz umfangreicher Forschungsaktivität ist immer noch relativ wenig über die Entstehungsmechanismen der Tumore bekannt. Es ist sehr wahrscheinlich, dass genetische Veränderungen (Mutationen) und hierdurch ausgelösten Störungen der Zellteilungs- und Wachstumsregulations für die Tumorentstehung auch in der Bauchspeicheldrüse eine wichtige Rolle spielen. Auch Rauchen scheint eine gewisse Bedeutung für die Entstehung von Bauchspeicheldrüsen-Adenokarzinomen zu haben. Etwa 7% der Patienten mit einem Bauchspeicheldrüsenkarzinom haben eine positive Familienanamnese, d. h. in der Familie des Erkrankten war bereits eine BauchspeicheldrüsenKrebserkrankung aufgetreten ist. Bei der überwiegenden Mehrzahl aller Patienten besteht jedoch keine erbliche Basis für die Entstehung des Bauchspeicheldrüsenkarzinoms. Grundsätzlich kann von jedem Zelltyp in der Bauchspeicheldrüse ein Tumor ausgehen. Die meisten bösartigen Tumore der Bauchspeicheldrüse (über 95%) sind von den exokrinen Drüsenzellen abgeleitete Tumore (Duktale Adeno-Karzinome). Neben diesen Formen sind verschiedene andere und viel seltenere bösartige Tumore, wie neuroendokrine Tumore, cystische Adenokarzinome und Sarkome der Bauchspeicheldrüse bekannt. Die typischen duktalen Adeno-Karzinome der Bauchspeicheldrüse entstehen meist im Kopfteil der Drüse. Die Tumore können jedoch auch im Körper und im Schwanz entstehen. Abbildung 6 Bauchspeicheldrüsen-Krebs im Übergangsbereich zwischen Kopf und Körper der Drüse. Der Tumor wurde nach der Entfernung aufgeschnitten. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Tumore der Bauchspeicheldrüse wachsen meist über sehr lange Zeit beschwerdefrei. Erst bei Erreichen einer gewissen Größe können die Tumore auf den Gallengang im Kopfteil der Drüse drücken, ihn infiltrieren oder die Papillen-Region mechanisch verlegen. Dann tritt eine mechanische Galleabflussstörung auf. Es entwickelt sich dann eine schmerzlose Gelbsucht (Ikterus). Die schmerzlose Gelbsucht ist bis zum Beweis des Gegenteils als Hinweis für das Vorliegen einer bösartigen Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankung zu bewerten. 10 Die über lange Zeit unbemerkte beschwerdefreie Wachstumsmöglichkeit der Bauchspeicheldrüsenkrebse ist eine wichtiger Grund dafür, dass zum Diagnosezeitpunkt oftmals schon sehr fortgeschrittene und nicht mehr heilbare Tumore vorliegen. Eine Früherkennung der Bauchspeicheldrüsenkarzinome bislang wegen der Symptomarmut eher selten. Abbildung 7 Adenokarzinom der Bauchpeicheldrüse mit Durchbruch in den Zwölffingerdarm im Bereich der Papille. Eine Endodrainage (Stent) wurde vor der Operation endoskopisch eingelegt. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 11 Periampulläre Karzinome Als sogenannte periampulläre Karzinome werden Karzinome im Radius von 1 cm um die Ampulla vateri bezeichnet. Abbildung 8 Papillenkarzinom: Die Papille im Duodenum ist auffallend angehoben. Der Rand ist aufgeworfen. Polypöse Wucherungen sind zu erkennen. Es handelt sich um ein Adenokarzinom. Der Befund wurde zufällig bei einer Routine-Gastroskopie erhoben. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Histologisch kann es sich hierbei um distale Gallengangskarzinome, papillennahe Duodenalkarzinome, Pankreaskopfkarzinome oder um eigentliche Karzinome der Ampulla bzw. Papilla vateri handeln (Papillenkarzinome). Diese Tumoren haben im Vergleich zum klassischen Pankreaskopfadenokarzinom eine wesentlich bessere Prognose, da sie meist früher entdeckt werden (durch die Gelbsucht). Die Inzidenz dieser Tumorentitäten ist im Vergleich zum Pankreaskarzinom aber deutlich geringer. Es ist jedoch von wesentlicher chirurgischer Bedeutung, dass bei diesen Tumoren, trotz kleinerer, früher diagnostizierter, und im Vergleich zum klassischen PankreasAdenokarzinom biologisch ungefährlicherer Charakteristik, die perioperative chirurgische Komplikationsrate signifikant höher ist. Die Bauchspeicheldrüse ist hier oft wegen der frühen Diagnose noch sehr weich und nicht gestaut. Die Nahtverbindungen sind deshalb schwierig. Hier ist also besondere operative Vorsicht geboten und es sollte bei sehr weichem Pankreas und sehr zartem Gang eine differenzierte texturabhängige Anastomosentechnik im Bereich der Pankreato-intestinalen Anastomose zur Anwendung kommen. 12 Cystische Pankreastumore Das duktale Adenokarzinom (der Bauchspeicheldrüsenkrebs) ist der häufigste Tumor des Pankreas (ca. 80%). Im Vergleich hierzu stellen die zystischen Pankreastumore prozentual eine Minderheit dar. Folgende zystische Tumor werden unterschieden: a) b) c) d) seröse Zystadenome muzinöse Zystadenome Zystadenokarzinome Intraduktale papilläre muzinöse Neopalsien (IPMN) Wie bei allen Tumoren der Bauchspeicheldrüse gibt es auch bei den cystischen Tumoren der Bauchspeicheldrüse keine spezifischen Symptome. Oft handelt es sich um einen Zufallsbefund. Oberbauchschmerzen, eine Bauchspeicheldrüsenentzündung, ein plötzlich auftretender Diabetes mellitus, Stuhlveränderungen (Fettstühle) oder eine Gelbfärbung der Augen bzw. der Haut (Ikterus) können aber symptomatisch für einen zystischen Pankreastumor sein. Abbildung 9 Anatomie der Bauchspeicheldrüse (© Futura Communication Bern). © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMNs) sind Schleim produzierende Tumore, die einzeln oder an mehreren Stellen in der Bauchspeicheldrüse auftreten können. Die Ursache für die Entstehung dieser Tumore ist unklar. Gut zu erkennen ist die nahezu komplette cystische Durchsetzung des Pankreaskopfes in diesem Falle, Die Cysten sind mit einem zähen Schleim gefüllt (Mukus). 13 IPMN werden häufig als duktale Adenokarzinome oder muzinös-zystische Tumoren fehlgedeutet. Die korrekte Diagnose ist vor dem Hintergrund der sehr günstigen Prognose im Vergleich zum duktalen Adenokarzinom essentiell. Abbildung 10 Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasien (IPMN). Erkennbar sind cystische und teilweise tumoröse Veränderungen welche die Drüse über einen langen Abschnitt durchziehen. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Man geht davon aus, dass sich die Zellen der Bauchspeicheldrüsengänge über verschiedene Stufen langsam zu einem bösartigen Tumor, dem Bauchspeicheldrüsenkrebs, verändern. Man unterscheidet deshalb folgende Stufen: - den IPMN-Adenom-Typ (gutartig den IPMN-Borderline-Typ (Übergangsform) das IPMC (bösartiger Tumor) Wenn sich IPMNs aus Zellen des Pankreashauptganges entwickeln spricht man vom Hauptgang-Typ und wenn sie aus Zellen der Pankreasseitengänge entstehen vom SeitengangTyp. Da IPMNs an verschiedenen Stellen im Pankreas vorkommen können, gibt es auch IPMNs vom Misch-Typ. Diese Unterscheidung wurde vorgenommen, da IPMNs vom Seitengang-Typ eher gutartig und IPMNs vom Hauptgang-Typ oft bösartig sind. Die partielle Pankreatektomie (Pankreaskopf- oder Linksresektion) stellt bei negativen Schnitträndern die adäquate Therapie dar. Die engmaschige Nachsorge ist für die Diagnose und chirurgische Therapie von Rezidiven unerlässlich und stellt die wichtigste postoperative Maßnahme dar. 14 Chirurgische Behandlung bei Tumoren der Bauchspeicheldrüse Die chirurgische radikale Entfernung stellt bis heute die einzige auf Heilung abzielende Therapieform bei bösartigen Erkrankungen der Bauchspeicheldrüse dar. Ob zusätzlich zur Operation eine Chemotherapie oder Radiochemotherapie sinnvoll ist (Bestrahlung und Chemotherapie) muss in jedem Einzelfalle gesondert geklärt und interdisziplinär zwischen den behandelnden Ärzten abgesprochen werden. Hierzu dienen an den Tumorzentren spezielle Tumorkonferenzen in denen alle relevanten Informationen zusammengestellt werden. Eine Vielzahl der Patienten wird in klinischen Studien behandelt. Nach der vorliegenden Studienlage können Chemotherapie oder Radiochemotherapie die Erkrankung nicht heilen, in vielen Fällen aber doch eine Verlangsamung des weiteren Tumorwachstums oder eine Zurückdrängung des Tumors erzielen. Die Prognose der meisten Menschen mit einem fortgeschrittenen nicht chirurgisch entfernbarem Bauchspeicheldrüsenkrebs ist jedoch schlecht. Es gibt es eine Vielzahl von resezierenden Operationsmethoden an der Bauchspeicheldrüse.. Die Drüse wird hierbei teilweise oder ganz zu entfernt. Organerhaltende Methoden wird heute der Vorzug gegeben wird. Eine radikale chirurgische Operation wegen Bauchspeicheldrüsenkrebs beinhaltet die Entfernung des tumortragenden Bauchspeicheldrüsenabschnittes mit hinreichendem Sicherheitsabstand sowie die Ausräumung der benachbarten Lymphknotengruppen. Zuvor sollte ausgeschlossen sein, dass Fernmetastasen vorliegen. Dann ist eine Heilung durch die Chirurgie nicht mehr möglich und Chemotherapie oder Radiochemotherapie kommen alleine zur Anwendung. Nur bei ca. 20% der Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs kommt eine operative Entfernung sinnvoll in Frage. In den anderen Fällen liegt zum Diagnosezeitpunkt leider schon ein zu fortgeschrittenes Krebsleiden vor. Die Resektionsquote schwankt außerordentlich stark zwischen den einzelnen Zentren, liegt zwischen 20 und 50% und ist insbesondere abhängig von der persönlichen Erfahrung und der chirurgischen Grundhaltung gegenüber Pankreaskarzinomen. 15 Partielle Duodenopankankreatektomie / Pankreaskopfresektion nach Kausch-Whipple Die typische Krebsoperation der Bauchspeicheldrüsen ist die BauchspeicheldrüsenkopfEntfernung mit angrenzendem Zwölffingerdarm, der Gallenblase, eines Magenabschnitts mit dem Pförtner und des ableitenden Gallenganges. Diese Operation wird nach ihren Erstbeschreibern auch als „Kausch-Whipple-Operation“ bezeichnet. Hierbei wird der Bauchspeicheldrüsenkopf, der Zwölffingerdarm, die Gallenblase und ein Teil des Magens reseziert. Abbildung 11 Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple Operation (© FA. Futura Com.; Bern). Da im Rahmen der Bauchspeicheldrüsenkopfentfernung auch der Zwölffingerdarm entfernt werden muss, ist die Verbindung zwischen Magen und Dünndarm während der OP zunächst unterbrochen. Das gilt auch für den Abfluss der von der Leber gebildeten Galle in den Zwölffingerdarm bzw. Dünndarm. Damit der Patient wieder Nahrung zu sich nehmen kann und der Abfluss der Galle in den Dünndarm möglich ist, muss im zweiten Teil der Operation diese Verbindung wiederhergestellt werden (Rekonstruktion). 16 Die Wiederherstellung der Speisenpassage und die Ableitung der Bauchspeicheldrüsen- sowie Gallensekrete erfordert nach der Resektion eine Reihe von chirurgischen Nahtverbindungen und ist eine wichtige chirurgische Aufgabe. Lebensqualität soll durch die Eingriffe nach Möglichkeit nicht reduziert werden. Als Anastomosen werden in der Chirurgie Nahtverbindungen zwischen Gefäßen oder Hohlorganen bezeichnet. Bei der Bauchspeicheldrüsenkopfentfernung sind verschiedene Anastomosen erforderlich. Die Reanastomosierung erfolgt durch Annaht einer Dünndarmschlinge am Magen oder Restmagen (Gastroenterostomie) bzw. am Gallengang (Bilio-digestive Anastomose). Der Gang des Restpankreas wird bei der Whipple-Operation über eine Darmschlinge in den Darm zurückgeleitet (Pankreatico-Jejunostomie). Abbildung 12 Partielle Duodenopankreatektomie (Kausch-Whipple Operation (© FA. Futura Com.; Bern). 17 Abbildung 13 Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Vorgelegte Fäden am Pankreas-Körper nach Entfernung des Pankreaskopfes wegen eines Karzinoms. Die Stiche erfassen den hier durch chronische Stauung sehr stark erweiterten Bauchspeicheldrüsengang. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Abbildung 14 Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Die Anastomose wird vorbereitet (Pankreatico-Jejunostomie.). Resorbierbare (auflösbare feine Fäden werden verwendet. Der Bauchspeicheldrüsen-Gang wird exakt durch die Stiche erfasst. Es muss sichergestellt werden, dass das aggressive Pankreassekret ohne Leckage abfließen kann. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 18 Abbildung 15 Pankreas-Anastomose – Pankreatico-Jejunostomie: Die Anastomose ist jetzt fertiggestellt (Pankreatico-Jejunostomie), An die abgesetzte Bauchspeicheldrüse wurde eine Dünndarmschlinge seitlich angenäht. Diese Naht gehört zu den verantwortungsvollen Operationsschritten in der Viszeralschirurgie. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Die Whipple-Operation ist ein großer und komplizierter Eingriff, der jedoch heutzutage in Zentren mit entsprechender Erfahrung kein sehr hohes Komplikationsrisiko mehr hat. Grundlegende Voraussetzung für die Durchführung dieser Operation ist allerdings, dass sich der Patient in einem guten Allgemeinzustand befindet und keine schweren Begleiterkrankungen vorliegen. Nach der Operation muss mit einem drei- bis vierwöchigen Krankenhausaufenthalt und einer anschließenden mehrwöchigen Erholungsphase gerechnet werden. Ist der Tumor tatsächlich auf die Bauchspeicheldrüse begrenzt, kann durch diese chirurgische Maßnahme eine Heilung erzielt werden. 19 Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion / raverso-Operation In letzter Zeit wurde klar, dass der Magen und der Magenpförtner in vielen Fällen auch ohne einen Kompromiss bei der chirurgischen Radikalität geschont und erhalten werden können. Diese Operation wird als Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion bzw. nach ihrem Erstbeschreiber als „Traverso-Operation“ bezeichnet. Abbildung 16 Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion. Ausmaß der Resektion in blau schraffiert. (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 17 Magenausgangs (Pylorus)-erhaltende Pankreaskopfresektion. Rekonstruktionsprinzip nach Resektion. (© FA. Futura Com.; Bern). 20 Pankreas-Linksresektion / Schwanzresektion Tumore mit Primärlokalisation im Bauchspeicheldrüsenkörper oder Schwanz werden durch eine Schwanzresektion (Linksresektion) oder seltener eine komplette Entfernung der Bauchspeicheldrüse chirurgisch behandelt. In diesen Fällen wird ebenfalls die Milz entfernt und immer werden die lokalen Lymphknotenstationen ausgeräumt. Die totale Pankreatektomie führt unweigerlich zu einer schweren insulinpflichtigen BlutzuckerErkrankung. Abbildung 18 Pankreaslinksresektion - Hierbei wird der Pankreasschwanz (mit oder ohne Körper) reseziert. Meistens wird dabei auch die Milz entfernt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf bleibt erhalten. (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 19 Pankreaslinksresektion - Hierbei wird der Pankreasschwanz (mit oder ohne Körper) reseziert. Meistens wird dabei auch die Milz entfernt. Der Bauchspeicheldrüsenkopf bleibt erhalten. (© FA. Futura Com.; Bern). 21 Pankreas-Segmentresektion In eher seltenen Fällen ist die Indikation zu einer Segmentresektion der Drüse gegeben um Gewebe der Bauchspeicheldrüse zu erhalten. Dies ist meist nur bei gutartigen Bauchspeicheldrüsentumoren sinnvoll. Der Stellenwert dieser Operation ist jedoch noch unklar. Abbildung 20 Pankreas-Segmentresektion. (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 21 Pankreas-Segmentresektion. (© FA. Futura Com.; Bern). 22 Papillen-Operationen Bei umschriebenen in der Papillenregion des Zwölffingerdarmes gelegenen gutartigen Tumoren (Adenomen) oder bei hier lokalisierten unkklaren kleinen Tumorbefunden kommen in auch Papillen-Ausschneidungen (Exzisionen) als Operationsstrategie in Frage. Bei großen Tumoren oder unklaren histologischen Befunden ist eine Resektion des Pankreaskopfes mit Dodenum onkologisch sinnvoller (Whipple-OP). Abbildung 22 Ausgedehntes Papillen-Adenom: Papillenexzision (Ausschneidung) und Wiedereinnaht (Reinsertion) von Gallengang (D. choledochus und Pankreasgang (Ductus pancreaticus) wegen eines Papillenadenoms. Der Zugang zur Papille erfolgt durch Eröffnung des Duodenums. Das Duodenum wurde eröffnet und mit vorgelegten Fäden ausgespannt. Der Tumor wölbt sich in den Zwölffingerdarm und verlegt diesen teilweise. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 23 Palliative Chirurgie In Sondersituationen werden zusätzlich lindernde operative Eingriffe eingesetzt, wenn ein Verschluss der Gallenwege oder eine Verengung des Zwölffingerdarmes vorliegt. Da diese Eingriffe nicht auf Heilung abzielen werden sie als palliative Eingriffe bezeichnet. Eine typische palliative Operation ist die „Doppelbypass-Operation“: Hierbei werden sowohl der gestaute Magen und die gestauten ableitenden Gallenwege mit einer Dünndarmschlinge durch Naht (Anastomose) verbunden. Die resultierenden Nahtverbindungen werden chirurgisch als „Gastroenterostomie“ und als „Biliodigestive Anastomose“ bezeichnet. Abbildung 23 „Doppelbypass-Operation“. Gastroenterostomie“ und alsimultane „Biliodigestive Anastomose“ (© FA. Futura Com.; Bern). 24 Alternativ kann bei einer isolierten Stauung der Gallenwege eine Plastikröhrchen endoskopisch in den Gallengang eingelegt werden (Endodrainage / Stent) um die Enge zu überbrücken. Diese Röhrchen müssen regelmäßig etwa alle 3-4 Wochen ausgewechselt werden, da sie leicht verstopfen. Abbildung 24 Endodrainagen-Röhrchen © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. Abbildung 25 Pankreaskopf-Karzinom mit Cholestase (Gelbsucht). Am postoperativ aufgeschnittenen Pankreaskopfresektat erkennt man eine im Pankreasgang einliegende Endodrainage. Abgesetztes Pankreaskopfresektat mit eröffnetem Duodenum (Zwölffingerdarm). Der Tumor ist in das Duodenum eingewachsen. Eine Endodrainage wurde vor der OP endoskopisch in die Papille eingelegt. Der Tumor wächst blumenkohlartig in den Zwölffingerdarm ein. © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 25 Zentrumsbildung in der Chirurgie Bei der chirurgischen Therapie des Pankreaskarzinoms wurden dank zunehmender Schwerpunktbildung (Zentrumseffekt) in den letzten Jahren deutliche Fortschritte erzielt. So sank dieMortalität nach Pankreasresektion (sog. Whipple-Operation u.a.) deutlich unter 5% (1 bis 4%). Im gleichen Zeitraum stieg in diesen Zentren der Anteil potentiell kurativ operierter Patienten (50 bis 85%). Das Langzeitüberleben nach Tumorresektion (R0–Resektion) hat zugenommen, obwohl das Lokalrezidiv und die Entwicklung von Fernmetastasen im Verlauf die Prognose bestimmen. 26 II.2. Bauchspeicheldrüsenentzündungen Akute Bauchspeicheldrüsenentzündung = Akute Pankreatitis Die akute Bauchspeicheldrüsenentzündung ist eine potentiell lebensbedrohliche Erkrankung. Die Entzündung kann durch sehr verschiedenartige Faktoren ausgelöst werden. Wichtige Faktoren sind Gallensteinserkrankungen, Alkohol, übermäßige Belastungen der Bauchspeicheldrüse durch extrem oppulente Mahlzeiten und Verletzungen der Bauchspeicheldrüse. Durch die Entzündungsreaktion können die Enzyme in der Bauchspeicheldrüse aktiviert werden und dann eine Selbstverdauung der Bauchspeicheldrüse auslösen. In diesem Falle liegt ein lebensbedrohliches Krankheitsbild vor. Das Spektrum der Erkrankungsintensität ist sehr unterschiedlich. Es werden reine Schwellungen der Bauchspeicheldrüse sowie schwerste zerstörende (nekrotisierende) Entzündungen der Bauchspeicheldrüse unterschieden. 27 Chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung = Chronische Pankreatitis Die chronische, d.h. lang andauernde Bauchspeicheldrüsenentzündung kann ebenfalls durch sehr verschiedenartige Faktoren ausgelöst werden. Wichtige Faktoren sind vor allem chronischer schwerer Alkoholkonsum, daneben spielen auch genetische Faktoren eine Rolle. Die chronische Bauchspeicheldrüsenentzündung führt im Langzeitverlauf zu einer Zerstörung der Drüse und Umwandlung in ein narbiges Gebilde ohne Funktion. Während der chronischen Entzündung kann es zu Steinbildungen in den Gängen der Drüse kommen, welche den Sekretabfluss stören und das Krankheitsbild unterhalten bzw. verschlimmern können. Die Erkrankung verläuft oft in wiederkehrenden Schüben (Chronisch rezidivierende Pankreatitis). Die Therapie bei der chronischen Pankreatitis richtet sich vor allem nach den Beschwerden des Patienten. Oft ist das Hauptproblem der Patienten der schwere gürtelförmige Oberbauchschmerz. Als erstes sollte jeder Alkoholgenuss gestoppt werden. Zweitens wird man versuchen durch Einnahme von Pankreasenzympräparaten die Sekretion der Drüse zu reduzieren und diese damit ruhig zu stellen und gleichzeitig eine ausreichende Verdauungsleistung wiederherzustellen. Führen diese Maßnahmen nicht zur erwünschten Schmerzlinderung werden Schmerzmittel zum Einsatz kommen. Kann damit keine genügende Schmerzlinderung erreicht werden, muss eine Operation erwogen werden. Schreitet die Entzündung dauerhaft fort, kann auch die Produktion von Insulin versiegen, da ebenfalls die spezialisierten Inselzellen der Bauchspeicheldrüse zerstört werden. Es entsteht eine Zuckererkrankung (Diabetes mellitus). Abbildung 26 Chronische Pankreatitis. Das Pankreas ist narbig induriert. Der Gang wird intraoperativ sondiert. Es finden sich typische kalkhaltige Konkremente im Haupgang der Bauchspeicheldrüse. Diese Konkremente werden ausgeräumt (Kalzifizierende chronische Pankreatitis). © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 28 Operationen an der Bauchspeichedrüse bei chronischer Pankreatitis können in "drainierende" und in "resezierende" Operationen unterteilt werden. Welches Verfahren verwendet wird, hängt von den Veränderungen an der Bauchspeicheldrüse ab. Bei den drainierenden Operationen wird der Bauchspeicheldrüsenhauptgang auf seiner ganzen Länge eröffnet und mit dem Dünndarm verbunden, so dass das Pankreassekret direkt in den Darm abfließen kann. Heute wird versucht Operationen bei chronischer Pankreatitis so schonend wie möglich durchzuführen. Nur das am stärksten geschädigte Bauchspeicheldrüsengewebe wird reseziert. Die umliegenden Organe, wie der Zwölffingerdarm (Duodenum), die Gallenwege und der Magen werden geschont und nicht entfernt. Manchmal kann es auch zur Ausbildung von sogenannten "Pseudozysten" (flüssigkeitsgefüllter Hohlraum, der durch die Entzündung entsteht) kommen. Das mit Pankreassekret gefüllte Gebilde liegt in oder am Pankreas. Oft verschwinden Pankreaspseudozysten von selbst wieder ohne jede Behandlung. Allerdings werden sie gelegentlich immer größer und führen so zu lokalen Problemen. Die beste Therapie ist dann die chirurgische Beseitigung oder die Drainage. Der beste Operationszeitpunkt muss mit einem erfahrenen Bauchspeicheldrüsenchirurgen diskutiert werden. Durch eine frühzeitige operative Entfernung des Entzündungsherdes kann eine Erhaltung der Bauchspeicheldrüsenfunktionen (Verdauung, Blutzuckerkontrolle) angestrebt werden. Abbildung 27 Chronische Pankreatitis. Das Pankreas ist narbig induriert. Der Pankreaskopf wird ausgeschält und hierdurch der Abfluss des meist gestauten Pankreassekretes wiederhergestellt (Duodenum-erhaltende Pankreaskopfresektion). © Th. Kraus; Chirurgische Klinik; KH Nordwest Frankfurt a.M. 29 Abbildung 28 Drainageoperation der Bauchspeicheldrüse. Die verhärteten Zonen der Drüse werden ausgeräumt, Konkremente entfernt und der Hauptgang im Kopf- und wenn notwendig im Körper- und Schwanzbereich längs gespalten. Auf den eröffneten Gang wird eine ableitende Dünndarmschlinge aufgenäht. (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 29 Drainageoperation der Bauchspeicheldrüse. Auf den eröffneten Gang wird eine ableitende Dünndarmschling aufgenäht. (© FA. Futura Com.; Bern). 30 Abbildung 30 Duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion Hierbei wird ausschliesslich das Pankreaskopfgewebe entfernt Der Zwölffingerdarm bleibt erhalten. (© FA. Futura Com.; Bern). Abbildung 31 Duodenumerhaltenden Pankreaskopfresektion Eine Dünndarmschlinge wird an den ausgeschälten Kopfes zur Ableitung des Pankreassaftes angenäht. (© Futura Communication Bern). 31 Ärzte-Team der Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirugie am Krankenhaus Nordwest Frankfurt a.M. Bitte nehmen Sie mit uns Kontakt auf, wenn Sie Fragen haben. Prof. Dr. med. Thomas Werner Kraus Ärztlicher Direktor Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirurgie Krankenhaus Nordwest GmbH Steinbacher Hohl 2-26 D – 60488 Frankfurt a.M. Tel:. 069 /7601 3234 069 /7601 3333 06221 /7601 - 1 Sekretariat I - Frau Füll Sekretariat II - Frau Kiekheim Pforte der Klinik Fax: 069 / 7601 - 3651 Mail : [email protected] 32 Impressum Inhalte und Fotografien wurden erstellt von: Prof. Dr. Thomas W. Kraus Frau Dr. Lina Wahl Dr. Davorin Wagner Frau Stefanie Gragert Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Minimal Invasive Chirugie Krankenhaus Nordwest Frankfurt a.M. Steinbacher Hohl 2-26 D – 60488 Frankfurt a. M. Die Herstellung der Website, der Informationsseiten, der der graphischen Abbildungen wurde realisiert durch die Firma Futura Communication; Bern Das Informationsprojekt wurde freundlicherweise unterstützt durch die Firma Solvay Arzneimittel GmbH, Hannover 33 34
