Methodik der superselektiven Radioembolisation von Lebertumoren

Methodik der superselektiven Radioembolisation
von Lebertumoren mit g%ttrium-~esin-~artikeln
Von J. 'hiller'. H . Rösler'. L. Geiger' und tl. U. ßaer.'
I lnstilul für Diagnoslische Radiologic (Direktor: Prof. I? Vock)
%bteiliing iir Nuklenrriiedizin (Direktor: Prof H. Hiislrr)
"linik für Viszerale und ~i'riins~>lantations(:Iiir~irgie
(Oirektor. Pro1 M. W Huchler). Inselspital. ßnrii
--
--
Eine verbesserte Technik zur IZadioembolisation von Lebertuinoren mit "O~ttriumwird beschrieben. N s Vehikel werden Bio-Hex-70-Partikel benutzt.
welche eine hohe Markicrungsstabilität und gute Gewebsverträglichkeit aufweisen. Die Applikation erfolgt
superselektiv in die tumorzuführende Arterie über Mikrokatheter. Die Prozedur besteht aiis einer zeit,lich getrennten diagnostischen und therapeutischen Angiographie. Beide werden jeweils durch eine Angioszintigraphie rnit 99n'Tc-MAPsowie einer i.v. 9""'l'c-Kolloidszintigraphie der I.eber argänzt. Damit wird schon prätherapeiitisch die Bestimmung des retinierenden Tumorvolumcns, der relativen 9oY-Verteilung innerhalb der Leber
sowie des Shunts in die Lunge möglich. Posttherapeutisch werdcn absorbierte Tumordosis und Lungenbelastung abschließend aus den szintigraphischen Daten
evaluiert. Dosis-/Wirkungsbeziehiingenwerdon für Tumor, Leber und Milz mit Hilfe dieser Technik quantifizierbar.
Method of superselective radioembolisation of liver tumours with
"ttrium-resin
particles
.An improved technique for rndioembolisation o i non-resectable liver tumours is described.
9oYttrium-labelled Bio-Rex-70 particles which show high
stability and good tissue tolerante are applied superselcctively via thc turnour-feeding artery using a microcatheter. The procedure includes both dingnostic and
therapeutic angiography. Angiography is complerriented
by angioscintigraphy (y9'nTc-MAP)arid an i.v. q9n'Tc-colloid scan of the liver. Thus it is possible protherapeutically to evaluate tumour volunie and dose distribution
both in and outside o i the liver, and in thc lurig due to
shunt. Thesc estiniates were re-evaluated posttherapeuticaliy. Radioernbolisation can thus be quantified and the
doses absorbed by the tumour a s well a s the liver and
lung can be calculated.
Key words
- -
Hadioemboiisation - S"Yttriurn - Lebcrtumoreri - Angiosziii~igraphie- Mikrokatheter
--
Die Tumorbehandlung mit endotumoral
retiniertcm Radio-Yttrium ("Y) ist seit über 20 Jahreri
bekannt (1.18). "Y ist ein Beta-Strahler mit einer Eindringtiefe von etwa 3,5 rnm und einer kurzen Halbwertszeit (1,lO). Der breite Einsatz in der Embolisationsbehandlung hat sich nicht durchgesetzt: Die Bindung an
geeignete Vehikel war instabil, so daß schwer kontrollierbare Aktivitätsmengen in den systemischen Kreislauf' gelangen und härnatologische Komplikationen verursachen
konnten (5.7.8.11). Bei nur selektiver Applikation rnußte
eine für den 'LUmor insufizicnte Dosis verteilt werdcn, um
J
Radioembolisation - 'qttriuin - Liver tumours - Angioscintigraphy - Microcatheter
-~
Einleitung
P
~
--
Leberparencliym zu schonen (1,4,18). Eine Abschätzung
der applizierten Tumordosis blieb ohne Dokumentation
des radioembolisierten Volumens problematisch (5,s. 111,
Dosis-Wirkungs-Beziehungen warcn kaum durchschaubar. Verbesserungen waren demzuhlge 1 . iür das transportierende Vehikel, 2. in der Applikationstechnik lind 3.
in dcr begleitenden diagnostischen Methodik anzustreben
(13,17).
Ausgehend von 34 Radioembolisationen
(RE) der Leber, welche i n palliativer Absicht bci Patienten
mit riiclit operablem bzw. nicht resektablern hepatozelluIärem (HCC) Karzinom durchgeführt wurden, wird d a s
methodische Vorgehen dargclcgt und diskutiert. Die guten
therapeuticchcn Ergebnisse sind an anderer Stelle publiziert (14-16). Es wurden Überlebenszeiten von r 3 Jah.
-~
..
rcn bei 'Cumoron unter 500g und von bis zu 2 Jahren bei
1;orlsclir. Röntgenslr. 160.6 (1994) 425-431
den größeren erreicht.
0 Georg Tliieinc Verlag Stuttgart . New York
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Zusaminenfassung
Abb. 1 b Therdpeutischc Angiographie Superselektive Katheterisierunq der tumorzuführenden Arterie mit Mikrokatheler. Abschließende Kontrolle nach Radioembolisation
Patienten
Bei 19 Patienten init HCC wurden 34 iiaclir>iiiiklidembolisalionnn durchgerülirt. 33 m i t 9oYttriurn. 1 mit "1'-Lipiodol. Das Alter der 14 männlicheri untl 5 weiblichen Patienten
lag zwischen 35 und 71 Jahren. 13 Patienleii linnen cin HCC.
wclchcs techriiscli nicht mehr resekinbel odcr wegeri schlcchtcn
Allgeinciiizustandes iiiopernbcl war. 6 Patienten hatten eiri Rezidiv nach Resektion. Bei allen Piiticntcn besctir8iiktc sich das
Tuinorlcidcn auf die I.cbri:
Anhand der vaskiiltircn Versorguiig dicscr 'l'uirioron wurden drei Gruppen gebildet: Iii Gruppc A ( n : 6) lag cin
solitiirer Tiimor i n eineiri Segment vor (< 5 cm). i n (iruppe I3
(n: 7) bestarid eine niultisegmeiilale odcr lobäre 'T~iiriorausdchnuiig. in Grupp? C (11= 6) cino multifokale T~iriiornussaati n cler
ganzen Leber.
Abb. 1C Diagnostische Angioszintigraphie. Links Darstellung des
embolisierten Tumorvolumens (99"Tc-M~P),
rechts mit zusatzlicher
Abbildung der gesamten Leber (ggmTc-Kolloid
i.v.).
I n der Griippc A ( n . 6) erfolgte die Embolisation mit 'l'umordoscn über 100Gy iii '/iz 1:ällcn. I n der Gruppe U
(ri = 7) erfolgtc eine t:inbolisation rnit Tumordoscn über 100 Gy
i n 5/in Fallen. I n dcr Gruppe C (n = 6 ) erfolgte eine Eiiibolisatiori
iiiit Tumordoseii iibcr 100 Gy in (/I 2 Fiillen.
Abb. 1d Therapeutische Angioszintigraphie mit 1.6 GBq '%Partikeln. Links Darstelluno des embolisierten Tumorvoiumens (99"'Tc-MAP.
n~e),
repräsentativ für die ;uletzt applizierte 9 n ~ - ~ a r t ~ k e l - ~ e i l m erechts.
mit Kolloidszintigraphie: die Peripherie des Tumors nimmt schon
keine MAP's mehr auf. Kein Reflux, kein offensichtlicher pulmonaler
Shunt
Abb. 1 Solitares HCC (410 ml) im rechten Leberlappen
Methode
-.
- -
.
-
Prälherapeutische Untersuchungen
Zuerst errolgt cinc: diagnostisctie Angiographie
der Lcber. Die Dnrstcllung des '~ruiicuscocliacus und der Artcria
rnesenterica superior iiil'ormicrt über die vaskul3rc Versorgung
des Leberttirnors sowic über iiiöglichc anatomisctie Varianten
(Abb. I a und 2n). Dnr Knthcter wurde so weit vorgesctiohcn.
daß eine supcrsclcktive I>arstellung dcr turnorziil'iihrcndcn Segincntarterie Lizw. Siibscgmcntarterie iiiriglich wurde.
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Abb. 1 a Diagnostische Angiographie: Superselektive Katheterisierung der au5 der A. mesenterica superior abgehenden rechten Leberarterie. Darstellung eines hypervaskularisierten Tumors, der über eine
eigene Arterie versorgt wird.
-
Abb. 2 a Diagnostische Angiographie. Superselektive
Katheterisierung der rechten Leberarterie Darstellung
eines hypewaskularisiertenTumoranteiles, welcher über
eine eigene Arterie versorgt wird
--
Abb. 2 b Therapeutische Angiographie. Superselektive
Darstellung dieser Arterie Kontrolle nach Radioernbolisation.
In der Nuklearmedizin wurd? dic ..diagnostische" Angioszintigraphie der I.eberregioii und der Lungen durchgeführt (glciche Expositionszeit. jeweils i n a.p.- und p.a.-Projcklion (Abb. 1 r links und 4 b links). Nach zusätzlicher i.v. lnjektion
eines ""rnTc-Kolloids(75 MBq) entstand eine weitere szintigraphischc Serie (Abb. I c rechts und 2c, 3c. 4b-d jeweils rechts), die
eine topographische Zuordnung des ernbolisierten Tumorvol~imens erlaubte und das Volumen des noch funktions~üchtigen
nicht cmbolisicrtcn Lebervolumeris abschätzen lieh (15).
Dosimetrie
Das zu embolisiercnde Tumorvolumen srrechiiete sich aus dem irn diagnostischen Szintigramm abgebildeten
Areal m i t retiniertcn 99"'Tc-Pnrtikeln. Die Mcngr von 9oY-Partikeln, äquivalent zu eincr Dosis von 150-300Gy am 'lumor, wurde (in vereinfachter Anwendung des MIRU-Formalismus) nach
der Formel kalkuliert (8,141:
(oß= absorbierte Beta-Dosis IGyl oder [radl,
II
pnq~
(SPET: transvem, Schichtdicke: 7.5 mm)
Abb. 2 c Diagnostische Angiotomoszintigraphie mit Darstellung der
im Tumor retinierten Makropartikel: zentrale Tumorpartien bleiben
ausgeprägt (solider Pfeil), ebenso großere Areale in der Umgebung
des ernbolisierten Tumoranteiles (offene Pfeile).
Abb. 2
Solitäres HCC im rechten Leberlappen
Die superscleklive Angiographie erlordcrt die
Verweiidiing von speziellen Mikrokatlietcrn (Trackcr-18-Kathctcr). Dieser 3-F-Mikrokatheter wird koaxial durch den diagnostischen 5.5-F-Kobrnkatheter cingel'ührt. Die Kathctcrspike rnuß
sich in einer stabile11Position befinden, damit unter der lnjektion
keinc Reposilion der Kathctcrspilze oder ein Reflux eriolgt (Abb.
1b urid 2b). I n diesnr I'osition, in welcher später auch die Radioembolisatioii mit goYttrium-l'artikeln erfolgen soll, wird iiber den
Mikrokatheter eine definierto Menge (75 Mßq) von v9'"Tc-Mikroaggregalen (MAP) (Partikelgrößc 2U-50 pm) injiziert, dcr Katheter danach entfernt.
k = 50 für Gy; k :-180 für rad.
A,, = ""Y-Aktivitiitsmenge zur Zeit 4, [MtlqJ oder [pCi],
V
= cmbolisiertc Zielmassc [gl).
""Y ist ein Beta-Strahler mittlerer Energie
(Beta,,,„ = 2,2 MeV) mit einer mittleren Eindringtierc i m Cewebe von 3.6 mni (ninx. I 1 min) und einer llalbwertszeit von
2.7 'lagen. Als Vehikel wurde Bio-Roc-70 (Polyncryl-carboxylat)
rnil einer Partikclgröße zwischen 45-75 pm (spex. Aktivität
> 18.5 CRq/mg) gewählt. In-vitro-Versuche sowie das Tierexpcriinent hatten gezcigt. da13 dicsc '"Y-Partikel eine XiiIJerst geringe
Leck-Rate von < 0.3 % / 2 4 h (in 5 % Glukoselösung oder humaiicm Serumg bei 37") habcn. Dank der günstigere11Handhabung
schienen sie anderen Materinlion (cheniisch andere Kunstharz-,
Keramik- ndcr Claspartikel) überlegen (IG). Iii keinem Fall w u r den Spätreaktioncn a u i dies& Material erkennbar (14 - 1G).
427
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Forlschr llontgcnstr 16 7.5 (19941
Methodik der sup~rselekr1uc~12
Kad~o~nzDolisc~Lron
vor7 l . r O r r / ~ i n ~ o r e n
Computertomographie der Leber. Großer Tumor im
rechten Leberlappen. Status nach diagnostischer Embolisation mit
"'J-Lipiodol.
Abb. 3 a
+ 99m
V
Tc-Kolloid
Dic Hadioembolisation erfolgtc unter Stand-by.4iiasthesie. [)er angiographischc Zugang zum Tumor folgte dem
bei der diagnostischen Angiographic festgelegten Weg. An Aktivitätsmengen pro therapeutischer Applikation waren anfangs
zwischen 300 und 555 Mßq (8- 15 mCi) verfügbar: spiiter konnteri 1.5 Gßq (40 mCi) oder mehr als Einzeldosis gegeben werden.
Dir therapcwtisclie Dosis wurdc über den Mikrokathctcr vorsichtig ii~idin kleinen Portioiieii von 0 . 2 0.5 ml langsani und mit
möglichst geringem Druck und unler imnier wieder unterbrechondcn DurchleuclitungskontrolIcn manuell irijiziert. GeWhrdung durch Partikelreflux wurde nngenonimen, wenn der Injektionsdruck sich iiifolgc eines erhöhten Widerstandes bei progressiver Blockade des Zielvolumens erhöhte. Vor und nach jedcr
iluklidapplikntion wurde der Mikrokatheter mit Glukoselösung
gespült. Die intraarterielle Applikation eines lokillen Anästhctikums (1011-11 Lignocain') bewährte sich zur Reduktion von
Schmerzen während dcr Partikeliniektioii.
Posttherapeutische Unlersuchungen
Therapeutische Angioszintigraphie. Links: homogene Anreicherung des '3'J-/3'P-Lipiodols (1 70 MBq) im Lebertumor. Rechtes
Teilbild 24 Stunden spater. Aktivitatsanreicherung in der Lunge infolge massiven Shunts (Szintigraphie im "'J-Fenster).
Abb. 3 b
Abb. 3 C Angioszintigraphische Kontrolle der Rezidivbehandlung
13 Monate später mit 950 MBq QoY-Ri.sinpartikeln,dokumentiert mit
<37 MBq 39mTc-MAP.rechts nach zusätzlicher ""Tc-Kolloidszintigraphie (200 MBq): kein relevanter Lungenshunt. Splenomeqalie
bei Leberzirrhose
Abb. 3
Solitäres HCC (900 ml) im rechten Leberlappen
Die gleichzeitige Einspülung von "'"Tc-Partikeln
zu den siispendicrtcn Hesinpartikelii ermöglichte eine zweite
Szintigraphie zur erneuten Lokalisation der applizierten Dosis
(Abb. 1 d. 3c. links. 4 c U. d, links). Das abschließende dosirrietrische Protokoll bezog sich dann auf eirie szintinietrische Bestimniiing des embolisierten Partialvolumcns unter Eiiischluß des
l'umors und andcrer Hegioneii. in welche die Aktivität evtl. geshuntet wurde, urid auf die aktuelle Quantität voii tatsächlich
Im Katheter und in dcn Spritzen gemessene
ernbolisiertcm '9.
Hestmengeii wurden in Abzug gebracht. Im Protokoll wurde auch
die Strahlenexpositiori von miterfaßtcm Leberpareiicliym und
der Lunge (Volumenabschätzurig: 600 ml für die Frau, 900 ml für
den Mann) erfallt. Ein zusätzlicher 9gmTc-Kolloidscanverbesserte
die topographische Zuordnung des cmbolisierten Areals innerhalb der Leber (15).
I:ür die Beslininiung dcs pulmonalen Shuiik~ntciles wurden die (tim den Backgroundanteil bereinigten) Zählraten aus vorgewählten Regionen übcr d c r ganzen Lunge lind übcr
dem Tuiriorliercich separat und jeweils von ventral wie dorsal
erfaßt. Aus den irn Computer zwischengespeicherten und summierten Szintigrammen wurde gercchnct: Shunt = ZäIilrate,,,„„.
< 1OO/Zählratell,„ + Zählrate,.l,„„l.
Embolisalionstechnik
Die therapeutische Applikation erfolgle in einer
zweileii Sitzung. Weilere Embolisatiorien wurdcn nötig. abhängig
von der Größe des Tumors, seiner vaskulären Versorgung. ferner
von der vcrfügbareii Mcngc an Aktivit,?t bei Erstapplikalion. sowie Iängerkistig vom Ansprechen cles 'l'uniors.
Ergebnisse
Prätherapeutische IJnlarsuchungen
-~
~
--
Gruppe A (6 Patienten): In allen 1 2 Fallen
lag angiographisch ein umschriebener, hypervaskularis i e r t e r T u m o r v o r ( D u r c h m e s s c r I 5 cm). d e r ü b e r e i n e
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Für einen unischriebencn l b m o r (Gruppe A) im
Endstromgebiet einer Scgmcntarterie genügte die Injektion einer
Dosis in dic betreffende Arterie. sofern die Tumoräste den Tumor
zeritral penetrierte11 oder/und zirkuiiiferentiell umgaberi (Abb.
1 b und 2 b). Für eiiieii größeren, über mehrere Segmentarterien
versorgtcn l'umor (Gruppe B) (Abb. 2) wurden die tumorvcrsorgenderi Arterien cinzeln mit aufgeteilten Doscn oder sequentiell
in niclircren Sitziirigeii embolisiert. um eine genügend hohe Dosis iiiöglichst homogen aii den ganzen Tumor zu bringe11 (Abb.
4). Bei 'Tuirioren der Gruppe C mußten Hauptiiiste der A. hepatica
niil'gcsucht und Für die !Zpplikation gewnhlt werden. Bci Befall
der gaiizeii I,ebcr wurde dieses Vorgehen so lange wiederholt,
bis allc Segmerite erfaUt waren. Für die Dosisberechnung wurde
die Crößc d e r erfaßten Segmente (in ml) geschätzt. die zur Absorption vorgeselicnc Dosis auf 80 Gy pro rnitcrfaßtem LebervoIiiincn begrenzt.
P
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Forlsclir HonlgensLr: 161.5 ( 1 994) 429
Abb. 4 a Computertomographie: Tumor im Bereich des linken
I1 und IV.
Leberlappens mit Befall der Lebersegmente 11, 1
zuführende Segmentarterie versorgt wurde (Abb. 1 a und
3). Die Angioszintigraphie mit Y9mTc-MA~
bestätigte in
allen Fällen eine selektive und homogene Anreiclierung
der Partikel im Tumor (Abb. 1 C und 3 b). Der Shurit in die
Lunge lag ZOn-ial zwischen 0-2 %, zweimal bei 8%.
Gruppe 5 (7Patienteri): In allen 1 0 Fällen
handelte es sich um grolJe Tumoren mit Befall mehrerer
1,ebersegmente bzw. eines Leberlappens. Sie wurden iiber
eine ~okärarterieoder mehrere G i n e n t a r t e r i e n (Abb. 2
a-C und 4a-d) versorgt. Ihr Vaskularisationsgrad war
unterschiedlich. In 5 Fällen lag eine Hypervaskularication
bei homogener Aktivitätsanreicherung vor (Abb. 3 b U . C.
links und 4 c i i . d . links), iri drei Fällen mit großer zentraler Nekrose (Abb. Zc, s. schmalen Pfeil) war eine randständige Tumorvaskularisation bzw. MAP-Anreichtirung.
in zwei weiteren Fällen mit diffuser Tumorinfiltrat,ion in
beiden Untersucliungstechnikcn eine inhomogene Tumorkontrastierung bzw. MAP-Anrcicherung nachweisbar. Der
Shunt in die Lunge lag in 7 Fällen zwisclien 0 - 5 %, einmal bei 1 2 % und zweirnal bei 14%. Bei einem Patienten
erfolgte die erste Embolisation mit 32P-Lipiodol (Abb. 3 a
U . b, links). Die Shuntbestimmung mit ""J-~ipiodol ergab
einen initialeri Wert von 2 3 % der bis auf 29% anstieg
(Abb.3b, rechts). In der parallelen Bestimmung mit
9 9 ' " ~ c lag
- ~er~ bei
~ nur 5 %.
Gruppe C (6 Patienten): In allen 1 2 Fällen
lag eine disseminierte Tumorausbreitung in der Leber vor.
Eine Hypervaskularisation wurde in 7 Fällen, eine randständige Hypervaskularisation in 5 Fällen registriert. Der
Shunt in die Lunge lag immer zwischen 0-6%.
Posttherapeutische Unlersuchungen
In der Gruppe A bestätigte die postthera~
peutische Angioszintigraphie (nach Injektion von 9 0 und
"'"Tc-MAP) in allen 12 Fällen die exakte Plazierung im
Tumor (Abb. l d ) . Die berechnete Lungendosis lag in 5
Fällen bei C) rad, bei 4 Applikationen zwischen 40- 120
Abb. 4 b Diagnostische Angioszintigraphie ('9mTc-MAP).Verteilung
in den Segmenten II und III (links). Segment IV bleibt ausgespan und
fällt als ,,kalte Zone" im Kolloidszintigramm (Pfeile) auf (rechts).
Abb. 4c
Angioszintigraphie unter der ersten Radioembolisation
(99mTc-MArrepräsentativ für "VPartikel 1.45 GBq). Ausschließliche
Verteilung in den Segmenten 11 und III. Der Tumoranteil im Segment
IV ist auch im Kolloidszintigramm ausgespart (Pfeile).
Abb. 4d Angioszintigraphie unter der zweiten Radioembolisation
(4 Wochen später: 1.4 GBq goY-Partikel):Superselektive Verteilung der
qqmTc-MAP's(resp. der yoY-Partikel)im Segment IV (links). Kolloidaufnahme im tumorfreien, nach der ersten Therapie funktionstüchtig gebliebenen rechten Leberlappen (rechts)
Abb. 4
Multisegmentales HCC (650 ml) im linken Leberlappen
cLy und eirimal bei 620cCy. Ein Reflux in andere Teile
der Leber oder Nachbarorgane war nicht nachweisbar.
In der Gruppe B zeigte prä- und posttherapeutische Angioszintigraphie in allen Fällen eine identische Verteilung der y9mT~-MAP-Aktivit.iit
(Abb. 4c). Bei 5
Applikationen lag die Lungendosis bei 0 rad; dreimal wurde infolge Shunt eine Lungendosis von 350-460cC;y.
zweimal von 1OOOcGy berechnet. Im Fall der Applikation
von "P-~ipiodol kam es infolge des schon bekannten
Shunts zu eincr progredienten Aktivitätsanreicherung in
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Melhodik der superselek~~ven
Radioembolisal~onrion 1.eberlumorcn
J. -killer u Mitarh
-
Auch in Gruppe C war intratherapeutisch
die Aktivitätsverteilung aus der diagnostischen Vorabklärung reproduziert worden. In 5/12 Applikationen lag ein
Shunt in die Lunge vor: Die berechnete Lungendosis lag
in 4 Fällen zwischen 100-500cGy, in einem Fall bei 2200
cGy.
Gesamthaft war bei 17/34 Embolisationen
(50%) kein Shunt in die Lunge nachweisbar. In 6 Fällen
lag die Lungendosis zwischen 9-100cGy, in weiteren 6
Fällen zwischen 100-500cGy, in drei Fällen zwischen
500 und 1000 cCy und in zwei Fällen bei 2200 bzw. 5000
ccy.
Diskussion
~
-.
Die therapeutische Embolisation von Lebertumoren mit Radionukliden erfordert eine enge interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen diagnostischer
Radiologie und Nuklearmedizin (14). Das methodische
Vorgehen bei einer Radionuklidembolisation unterscheidet sich grundsätzlich gegenüber anderen Embolisationsverfahren. Unerläl3lich ist die ergänzende Angioszintigraphie mit y9mTc-MAP,die das Ausmaß und die Vollständigkeit der Retention der radioaktiven Partikel im l b m o r
dokumentiert, andererseits aber auch posttherapeutisch
die Dosisverteilung in der Leber verifiziert und für eine
abschließende Dociskalkulation die Grundlage gibt (6.9,
13). Voraussetzung zur erfolgreichen Radioembolisation
ist die möglichst superselektive Katheterisierung der tumorzuführenden Arterie, da nur hiermit tumorvernichtende Dosen (200-300Gy) am Tumor direkt appliziert
werden können (14.18).
Frühere Studien waren benachteiligt, weil
aus technischen Gründen der Katheter allenfalls selektiv
in die Arteria hepatica propria bzw. die rechte oder linke
Leberarterie plaziert werden konnte (9). Bei nichtselektiver Lage des Katheters erfolgte die Applikation der Dosis
über die Arteria hepatica commuriis. wobei vorgängig die
Arteria gastroduodenalis embolisiert werden mußte (9).
Die Dosis verteilte sich demzufolge in einem Teil der Leber; dabei blieb die am Tumor selbst applizierte Dosis zu
gering. um eine ausreichende therapeutische Wirkung zu
erzielen.
Die Einführung des Mikrokatheters (Trakker-18-Katheter) hat die superselektive Embolisation peripherer Leberarterien vereinfacht (14.19). Dieser 3 F
(I mm) dicke Koaxialkatheter kann in jeden Angiographiekatheter eingeführt werden, der einen Führungsdraht
von 0,038 inch durchläßt (5-F-Katheter). Die Katheterspitze besitzt eine Platinmarkierung, wodurch die Position
des Katheters gut sichtbar ist. Mit Hilfe eines steuerbaren
ultradünnen Führungsdrahtes (0,018inch) mit langer,
weicher Platinspitze gelingt dann die superselektive Katheterisierung des entsprechenden Arterienastes. Die
Weite des Lumens dieser neuen Mikrokatheter behindert
nicht den Einsatz von partikulären Embolisationsmateria-
lien wie die hier benutzten Bio-Rex-70-Partikel. Sie können bei entsprechender Verdünnung problemlos eingespült werden. Nachteilig ist, daß bei nicht sachgemäßer
lnjektion das Material verklumpen und dann eine Okklusion des Mikrokatheters verursachen kann.
Aus der prätherapeutischen Verteilung des
Y9'"Tc-MAPgelingt eine erste Berechnung des Tumorvolumens, der prozentualen Dosisverteilung innerhalb und
außerhalb der Leber sowie die Bestimmung des Shunts in
die Lunge (3.7.13). Postthcrapeutisch gibt die MAP-Angioszintigraphie eine abschließende Kontrolle über die
Positionierung des radioaktiven Materials. Damit wird
auch die genauere Abschätzung von applizierter Tumordosis und der Leberparenchymbelastung möglich. In der
eigenen Erfahrung war das Perfusionsverhalten der
9 9 m ~ c - ~ a k r o p a r t i knach
el
Applikation der therapeutischen Dosis in allen Fällen identisch mit der prätherapeutisch beobachteten Verteilung. Inhomogene Dosisverteilungen infolge des hohen spezifischen Gewichtes andernorts benutzter Glaspartikel wurden bei Verwendung der
Bio-Rex-Partikel nicht beobachtet (9). Werden sequentielle
Behandlungen durchgeführt, läßt sich die jeweils verblicbene funktionelle Leberreserve anhand der KoUoidspeiimmer
cherung in zusätzlicher 99mTc-~olloidszintigraphie
wieder neu definieren (15).
Die Bestimmung des Lungenshunts mittels
99'"Tc-MAP ist vorgängig bei der therapeutischen Applikation von Radionukliden obligatorisch (7,20). Eine Lungendosis > 20 Gy, die andernorts pulmonale Komplikationen
verursaclite (12), wurde bei einem durchschnittlichen
Shunt von 0-8%. in Einzelfällen zwischen 8-14%. nicht
beobachtet. Nur Lipiodol hatte in einem Fall eine wesentlich höhere Shuntrate aufgewiesen. Auf eine weitere Embolisationsbehandlung mit Lipiodol wurde deshalb ganz
verzichtet (13.15).
Ebenso sollte vorgängig der therapeutischen Angiographie ein möglicher Reflux in kritische Organe (Magen, Duodenum, Pankreas) ausgeschlossen sein.
Unter Applikation von O
' Y können, wenn möglichst langsam und in kleinen Portionen abwechselnd mit Kontrastmittel injiziert wird, Stase oder Reflux infolge mechanischer Obstruktion früh erkannt werden (15).
Die Vaskularisation des Lebertumors ist
ein entscheidender Faktor für den Therapieerfolg: je kleiner der Tumor, desto dichter ist seine Vaskularisation (1,
11,14). Die theoretischen Konzepte der intraarteriellen
RE gehen davon aus, daß kleine Tumoren idealerweise
eine kugelige Konfiguration aufweisen und bei homogener
Vaskularisation ein dreidimensionales arteriolo-kapilläres
Netz besitzen (1.14). Die Rio-Rex-Partikel werden im Bereich der distalen Arteriolen fixiert, die noch nahe genug
beieinanderliegen, um eine homogene Bestrahlung des
Tumors mit dem Beta-Strahler mittlerer Energie zu gewährleisten (7). Tierexperimentclle Untersuchungen zeigten zudem, daß gut vaskularisierte Thmoren ein vielfach
höheres Entrappment von Yttriumpartikeln aufweisen als
normales Leberparenchym (5,8,20). Der Lebertumor mit
eigener Arterie kann bis 100 % der berechneten Dosis in
seinem extrazellulären Raum aufnehmen. Gut vaskulari-
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der Lunge (Abb. 3 b, rechts) mit einer Dosis von 5000 cGy.
In einem Fall war infolge Reflux Aktivität im rechten Leberlappen bzw. Magen nachweisbar.
.
Melhodik dpt superselekliuen Rad~oernbol~saltor~
cion Leberlumoren
-
sicrte, kleine Tumoren sollten d a h e r die besten therapeu(high-dose/low voliime e m tischen Ergebiiisse
bolisation) (5.10).
Große Tumoren zeigen derngegeiiüber, zuriieist zentral, einen Mangel a n aktiver Durchblutung; n u r
die Peripherie besitzt noch eine verstärkte Vaskularisation
(10). Das Gefaßnetz ist rarefiziert. die einzelnen Endpunkte d e r Arteriolen mit d e n darin fixierten Resinpartikelri
liegen weiter auseinander a l s bei kleinen Tumoren. Wegen d e r begrenzten Reichweite d e r Beta-Strahler ist keine
homogene Bestrahlung rnehr möglich (1).Rezidivtumoren
werden sich dort entwickeln, w o eindeutig unterdosiert ist
@ , I 1 ). Folgerichtig w u r d e d a s Vorgehen d e r RE hier modifiziert. Um möglichst hohe Dosen a n alle Teile d e s Tum o r s z u bringen, mußten wiederholte Embolisationen
einzelner tumorzufuhrender Arterien vorgenommen werden. Dadurch wird gewährleistet, d a ß pro Einzelinjektion
jeweils eine ausreichende Dosis in einen umschriebenen
Teil d e s Tumors gelangt (medium dose/limited volume
e m bolisation).
Die Venvenduiig von Bio-Rex-Partikeln mit
ihrer hohen Markierungsstabilität bei geringer Leck-Rate,
d a s modifizierte diagnostische und therapeutische Vorgehen mit jeweils superselektiver Sondierung d e s Tumors
und anschließender Angioszintigraphie sowie die zweifac h e dosirnetrische Kontrolle d e s applizierten Nuklids stellen d a s entscheidende Novum gegenüber früheren Versuchen mit Radioernbolisation d a r (7,14,15).
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Prof. J. Ti-iller: Prof. H. Rösler*
Institut für 1)iagnostische Hadiologie und
Abteilung für Nuklearinedizin*
Universität Bern
lnselspital
CH-3010 Bern
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