Rheuma - Dr. med. Thomas Schuart
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Strategien für Mobilität Dr. med. Thomas Schuart Rheuma Was tun? Ein Ratgeber für Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen 3. Auflage Dr. med. Thomas Schuart Facharzt für Innere Medizin / Rheumatologie / Osteologe (DVO) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin Beruflicher Werdegang Studium der Medizin in Gent, Regensburg, Marburg, Berlin und Hannover. 1993 Promotion zum Doktor der Medizin an der Medizini­schen Hoch-schule Hannover. Arzt im Praktikum in der Orthopädie und Inneren Medizin in Bad Bevensen. Ausbildung in der Inneren Medizin und physikalischen Therapie in der Weserbergland Klinik Höxter. Internistische Weiterbildung im Kreiskrankenhaus Walsrode. 1997 Anerkennung als Facharzt für Innere Medizin. Rheumatologische Ausbildung in der Rheuma Klinik Bad Pyrmont und in Hildesheim mit Praxiserfahrung. 1998 Schwerpunktbezeichnung in der Inneren Medizin. 1999 Anerkennung als Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin. Seit 1999 niedergelassen als internistischer Rheumatologe in Winsen/Luhe. Rheuma – was tun? Ein Ratgeber für Patienten mit entzündlichrheumatischen Erkrankungen Dr. med. Thomas Schuart Facharzt für Innere Medizin / Rheumatologie / Osteologe (DVO) Facharzt für Physikalische und Rehabilitative Medizin © medac GmbH, Wedel 2011 Nachdruck, auch auszugsweise verboten. Kein Teil dieses Werkes darf ohne schriftliche Einwilligung der Medac/des Autors in irgendeiner Form (Fotokopie, Mikrofilm oder ein anderes Verfahren), auch nicht für Zwecke der Unterrichtsgestaltung, reproduziert oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet werden. Vorwort Vorwort zur 3. Auflage Ihr Arzt hat bei Ihnen entzündliches Rheuma festgestellt. Für Seit der 2. Auflage 2007 sind nun wieder einige Jahre ver- Sie ist eine medikamentöse Therapie notwendig. Wie Sie gangen in denen die Entwicklung, insbesondere der thera- vielleicht selbst festgestellt haben, hat diese Erkrankung peutischen Möglichkeiten, in der Rheumatologie noch einmal und die Behandlung weitreichende, zum Teil lebensverän- deutliche Fortschritte gemacht hat. So schien es wieder dernde Folgen. an der Zeit die Patientenbroschüre, die sich unveränderter Mit dieser Information für Rheumapatienten soll das Verständnis für Ihre Erkrankung unterstützt werden. Wenn Nachfrage zu erfreuen scheint, zu aktualisieren und an einigen Stellen zu ergänzen. Sie bereits versucht haben, sich zum Thema „entzündliches Mein besonderer Dank geht an die Firma medac für die Rheuma“ zu informieren, werden Sie festgestellt haben, dass angenehme Zusammenarbeit. fast alles für Sie schwer verständlich und wenig praxisbezogen erscheint. Mit dieser Patienteninformation versuchen wir, Winsen im Januar 2011 das Thema entzündliches Rheuma in kurzer, allgemein verständlicher Form darzustellen. Die folgenden Informationen sollen das Gespräch mit Ihrem Arzt natürlich nicht ersetzen, sondern ergänzen. Dr. med. Thomas Schuart Inhaltsverzeichnis Seite Teil I. Wissenswertes zur Erkrankung 1. Was versteht man unter Rheuma? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Ursachen Einteilung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Verlauf . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 2. Wie kann man entzündliches Rheuma erkennen? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Teil II. Therapie und Behandlungsmöglichkeiten 1. Was kann man gegen entzündliches Rheuma tun? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14 Methotrexat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Leflunomid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Sulfasalazin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20 Chloroquin / Hydroxychloroquin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 Azathioprin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Weitere Therapien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21 Biologicals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 Operation und Basistherapie, wie geht das? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Cortison-Präparate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Nichtsteroidale Antirheumatika . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 Pflanzliche Medikamente.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Radio- und Chemosynoviorthese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Physikalische Therapie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 Sport . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Ernährung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Operationen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 Patientenschulungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Rehabilitation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 2. Sonstiges nicht zu vergessen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 3. Schlusswort . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 4. Lesenswerte Bücher für Patienten . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 Wichtige Adressen und Internet-Adressen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Medizinische Fachbegriffe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Notizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 1 2 Teil I. Wissenswertes zur Erkrankung Was ist Rheuma? Genau genommen müssen Sie gar nicht viel über Rheuma (z. B. rheumatoide Arthritis) und nicht entzündlich-rheumati- wissen. Einige Begriffe bzw. Fachausdrücke sind jedoch für schen Erkrankungen (z. B. Arthrose) unterschieden. das Verständnis dieser Erkrankungen wichtig. Diese Unterscheidung ist deshalb wichtig, weil beide Erkrankungsgruppen unterschiedlich behandelt werden. Erklärung des Begriffs „Rheuma“ Rheuma kommt aus dem Griechischen und bedeutet der „fließende Schmerz“. Damit sind Schmerzen gemeint, die von einem Gelenk zum anderen wandern. Im heutigen Sprach­ gebrauch steht der Begriff Rheuma für alle Gelenkschmer­zen, gleich welcher Ursache. Unterschied zwischen „entzündlichem Rheuma“ und „Arthrose“ Die Rheumatologin / der Rheumatologe benutzt diesen Begriff meistens gar nicht. In der Rheumatologie wird sehr sorgfältig zwischen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen An Arthrose, also einer Verschleißerkrankung im Sinne eines nichtentzündlichen Rheumas, erkrankt fast jeder Mensch mit zunehmendem Alter, während die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen relativ selten vorkommen: Nur etwa 3% der Bevölkerung leidet an einer rheumatisch-entzündlichen Erkrankung. Die häufigste dieser Erkrankungen ist die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) mit etwa 1% Betroffener in der Bevölkerung. Merke: Arthrose entwickelt sich bei jedem Men­sch­en im Laufe des Lebens, eine entzündlich-rheu­ matische Erkrankung bricht nur bei wenigen Menschen aus. 3 Welche Ursachen gibt es für entzündliches Rheuma? Eine Voraussetzung zur Entstehung von entzündlichem wandern in die Gelenke hinein und setzen Stoffe frei, die zur Rheuma ist nach dem heutigen Wissensstand das Vorhan- Entzündung führen. In der Folge kommt es beim erkrankten d­en­sein von bestimmten Erbanlagen (Genen). Diese Gene Patienten zu Schmerz, Schwellung und Funkti­ons­­ein­schrän- selbst machen nicht krank, erhöhen jedoch die Wahrschein- kung der Gelenke. lichkeit, an Rheuma zu erkranken. Zusätzlich kommt es zu einer Irritation des Immunsystems, sodass wir entzündliches Rheuma als Autoimmunerkrankung auffassen. Dazu muss man wissen, dass das Immunsystem unter Grundsätzlich können aber auch alle anderen Körper­be­ standteile und Organe in den entzündlichen Prozess mit einbezogen werden, so z. B. Herz, Lunge, Leber, Nieren usw. Entzündlich-rheumatische Er­krank­ungen sind deshalb anderem die Aufgabe hat, körperfremde Bestandteile wie z. nicht nur als Gelenker­krank­ungen zu verstehen, sondern B. Viren und Bakterien zu erkennen und zu vernichten. Im als Er­kran­ku ­ ng des gesamten Organis­mus. An dieser Stelle Gegensatz dazu soll das Immunsystem jedoch körpereigene muss jedoch festgestellt werden, dass wir letztendlich bisher Bestandteile unversehrt lassen. Wenn das Immunsystem nun nicht in allen Einzelheiten wissen, wie Rheuma entsteht. durch Bakterien bzw. Viren irritiert wird, die möglicherweise eine ähnliche Struktur wie bestimmte körpereigene Zellen haben, kann es dazu kommen, dass das Immunsystem eigene Zellen und Bestandteile angreift. Deshalb spricht man auch von einer Autoimmun­erkrankung. Diese erlebt der Patient mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung vor allem an den Gelenken. Spezielle Abwehrzellen (Lympho­zy­ten) Merke: Entzündliches Rheuma ist eine Er­krank­ung des Immunsystems, die häufig die Gelenke betrifft, aber auch innere Organe mit einbeziehen kann. 4 5 Wie werden die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen eingeteilt? Im Wesentlichen werden die entzündlich-rheumatischen Erkrankungen in zwei große Gruppen eingeteilt. Auf der einen Seite gibt es Erkrankungsformen, die bevorzugt Gelenke und die Wirbelsäule befallen, wie zum Beispiel die rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) und die Erkrankungen aus dem Formenkreis der so genannten Spondarthritiden mit dem Morbus Bechterew. Bei diesen Erkrankungen kommt es nur relativ selten zum Befall innerer Organe. Auf der anderen Seite gibt es Erkrankungsformen, in deren Verlauf es häufiger zu einem Befall innerer Organe und der Weichteile, wie zum Beispiel der Haut, kommt. Diese Erkrankungen werden als entzündliches Weichteilrheuma bzw. Kollagenosen bezeichnet. Die häufigsten Formen aus dieser Erkrankungsgruppe sind der Systemische Lupus erythema­to­des und die Sklerodermie. Manchmal gibt es Überschneidungen der Erkrankungen, sodass Symptome der einen und der anderen rheumatisch-entzündlichen Erkrankung gleichzeitig auftreten. Eine genaue Zuordnung der Erkrankung ist dann nicht möglich. Man spricht dann von einem so genannten Overlap-Syndrom / ÜberlappungsErscheinung. Um es zu vereinfachen, kann man entzündlich-rheumatische Erkrankungen wie folgt einteilen: Erkrankungen mit überwiegendem Befall der Gelenke/Wirbelsäule: l Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) l Morbus Bechterew l Schuppenflechtenrheuma Erkrankungen mit überwiegendem Befall innerer Organe/Weichteile (Kollagenosen): l Systemischer Lupus erythematodes l Sklerodermie l Sjögren Syndrom 6 Einteilung der rheumatischen Erkrankungen 1.Entzündliche Gelenkerkrankungen Gelenkschwellung a) Entzündliches Gelenkrheuma z. B. chronische Poly- arth­ri­tis/rheumatoide Arthritis oder Morbus Bechterew Symptome (Krankheitszeichen): lhäufig lentzündliche lnur Gelenkschwellungen Veränderungen der Wirbelsäule gelegentlicher Befall innerer Organe b) Entzündliches Weichteilrheuma z. B. Lupus erythema­- todes, Sklerodermie Symptome: lgelegentlich lrelativ Gelenkschwellungen häufiger Befall innerer Organe 2.Nichtentzündliche Gelenkerkrankungen a) Gelenkverschleiß z. B. Arthrose lVerschleiß lKein der Gelenke mit gelegentlicher Befall innerer Organe b) Nichtentzündliches Weichteilrheuma z. B. Fibromyalgie, Schmerzsyndrome lSchmerzen der Muskulatur und der Sehnen sowie der Sehnenansätze lkein Befall innerer Organe lkeine Gelenkschwellungen 3.Weitere Gelenkerkrankungen lInfektionen lStoffwechselerkrankungen lbösartige (z. B. Gicht) und erbbedingte Erkrankungen 7 Wie kann sich Rheuma entwickeln? Niemand kann den Verlauf bzw. die Entwicklung einer Gelenke schmerzhaft geschwollen, vielleicht sogar über- entzündlich-rheumatischen Erkrankung voraussehen. Wie wärmt und gerötet sind. Wenn ein hoher Rheumafaktor im bei jeder anderen Erkrankung sind leichte und milde Verläufe Blut nachweisbar ist, deutet das auf eine hohe immunolo- möglich. gische Aktivität hin. Das Immunsystem ist dann sehr aktiv, ohne dass es zwischen „gut und böse“ bzw. eigen und Abschätzen der Prognose fremd unterscheiden kann. Am Anfang einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung Insgesamt sind die verschiedensten Verläufe bei entzündlich- versucht die Rheumatologin / der Rheumatologe anhand der rheumatischen Erkrankungen möglich. Manchmal dauern sie vorzufindenden Symptome, der Laborwerte und der Röntgen- nur wenige Tage oder Wochen und kommen dann endgültig befunde auf den zukünftigen Verlauf zu schließen. In Abhän- zum Stillstand. Ein derartiger Verlauf ist erfahrungsgemäß sehr gig­keit von dem wahrscheinlichen Verlauf, also der Prognose selten. In der Regel begleitet die Erkrankung den Patienten der Erkrankung, wird die Therapie gestaltet. Insgesamt bedarf mehr oder weniger den Rest des Lebens und wird deshalb es dazu viel Erfahrung auf dem Gebiet der Rheumatologie. als chronisch bezeichnet. Schwere Verläufe sind meistens bereits am Anfang der Merke: Erkrankung durch eine hohe Entzündungsaktivität, einen hohen Rheumafaktor und den Nachweis von CCPAntikörpern (siehe Seite 12) gekennzeichnet. Eine hohe Entzünd­ungsaktivität bedeutet zum Beispiel, dass viele Entzündlich-rheumatische Krankheiten sind in der Regel chronische Erkrankungen. 8 9 10 Wie kann man entzündliches Rheuma erkennen? Gerade am Anfang einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung ist es gar nicht so einfach, eine genaue Diagnose zu stellen, da die Beschwerden oft sehr unspezifisch sind. Das heißt, dass die Beschwerden bei vielen anderen Erkrankun­gen in gleicher Weise wie bei entzündlichem Rheuma auftreten können. Schmerzsymptome und Gelenkschwellungen Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung verursacht in den meisten Fällen Schmerzen – meistens im Bereich der Gelenke, der Weichteile oder deren Umgebung, wie z. B. Sehnen, Sehnenansätze und Muskulatur. Darüber hinaus kommt es häufig zu Gelenkschwellungen (s. Grafik rechts). Beide Phänomene, sowohl der Schmerz als auch die Gelenkschwellung, sind durch entzündliche Veränderungen erklärbar, die im Rahmen der Autoimmunreaktion auftreten. Das Gelenk schwillt an, da sich die Gelenkinnenhaut entzündet und vermehrt Gelenkflüssigkeit absondert. 11 Schwer erkennbare Symptome Wie am Anfang bereits beschrieben, können entzündlichrheumatische Erkrankungen auch die inneren Organe betreffen. In solchen Fällen treten Symptome auf, die zunächst nicht unmittelbar mit einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung in Zusammenhang gebracht werden. Das können z. B. Atembeschwerden bei einem Befall der Lunge durch die entzündlich-rheumatische Erkrankung oder Herzbeschwerden sein. Ihr Arzt stellt die Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung, indem er die Patientin / den Patienten nach ihren / seinen Beschwerden und der Vorgeschichte befragt und die Patientin / den Patienten untersucht. Diagnoseverfahren In vielen Fällen kann dann schon eine Diagnose gestellt werden. Zusätzlich sind in den meisten Fällen Röntgenaufnah­men notwendig, durch die Veränderungen an den knöchernen Struk­turen dargestellt werden können. Darüber hinaus ist eine Blut­abnahme für bestimmte Laboruntersuchungen nötig. 12 Außerdem werden häufig Ultraschalluntersuchungen der Erst wenn alle diagnostischen Verfahren wie die Teile eines Ge­lenke (und / oder inneren Organe) durchgeführt. Im Bereich Puzzles zueinander passen, ergibt sich aus dem Gesamtbild der Gelenke können mit dieser Methode die so genannten die Diagnose einer entzündlich-rheumatischen Erkrankung. Weichteile wie Gelenkkapsel und Flüssigkeitsansammlungen darge­stellt werden. Technisch wesentlich aufwändiger sind die Kern­spintomographie und die Computertomographie, die teilweise sehr genaue Bilder eines entzündlich veränderten Merke: Durch ein einziges diagnostisches Verfahren allein kann keine Diagnose gestellt werden. Gelenk­es liefern und damit entscheidend zur Diagnostik beitragen können. Rheumafaktoren und CCP-Antikörper Der Nachweis eines positiven Rheumafaktors (Nachweis und der Röntgenbefunde beobachtet werden muss. Der bestimmter Eiweiße im Blut bei entzündlich-rheumatischen CCP-Antikörper ist ein Eiweiß im Blut, welches sehr früh Erkrankungen) ist keineswegs gleichbedeutend mit der Diag- und sehr genau auf entzündliches Rheuma hindeutet, viel nose entzündliches Rheuma. Auch bei Gesunden kann der genauer als der Rheumafaktor! Der Nachweis von CCP- Rheumafaktor positiv sein, obwohl sie niemals entzündliches Antikörpern bedeutet i.d. Regel eine schlechtere Prognose Rheuma hatten oder haben werden. In solchen Fällen ist der der Erkrankung, sofern keine Behandlung erfolgt. Manchmal Rheumafaktor jedoch meistens eher niedrig positiv. Manch- sind CCP-Antikörper schon weit vor dem Ausbruch der mal kann die Diagnose nur im Verlauf gestellt werden. Das Erkrankung postitiv getestet worden. bedeutet, dass die Entwicklung der Erkrankung zunächst unter Kontrolle des Untersuchungsbefundes, der Laborwerte 13 Aktivität der Erkrankung Die Aktivität der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wird am Ausmaß der Gelenkschwellungen und zusätzlich an bestimmten Laborwerten gemessen. Die wichtigsten Entzündungswerte im Blut sind die BSG (Blutsenkungsgeschwindigkeit) und das CRP (C-reaktives Protein). Bei einigen wenigen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sind diese Werte trotz hoher Aktivität unauffällig. Tabelle der wichtigsten Blutuntersuchungen bei entzündlichem Rheuma BSG ➧Blutsenkungsgeschwindigkeit CRP ➧C-reaktives Protein CCP ➧Citrulliniertes cyclisches Peptid Rheumafaktoren ➧Antikörper im Blut Merke: Die Diagnose wird nicht durch ein diagnostisches Verfah­ren allein gestellt, sondern erst dann, wenn Vorgeschichte, Unter­such­ ungs-, Röntgen- und Laborbe­funde wie bei einem Puzzle das Gesamtbild des entzündlichen Rheumas ergeben. 14 Teil II. Therapie und Behandlungsmöglichkeiten Was kann man gegen entzündliches Rheuma tun? Basistherapeutika Medikamente Entzündliches Rheuma ist bisher noch nicht heilbar. Es gibt entzündliche Geschehen und das Immunsystem zu kontrollieren. An erster Stelle sind hier die so ge­nannten Basistherapeutika zu nennen. Das sind Medikamente, die den Krankheitsverlauf verlangsamen oder sogar stoppen können. Sie werden Basistherapeutika aber eine Reihe von Medikamenten, die in der Lage sind, das jeweils allein als Monotherapie und als Kombinationstherapie verabreicht werden. Ihre Rheumatologin / Ihr Rheumatologe wird nach dem Verlauf der Erkrankung und dem Ansprechen einer Therapie entscheiden, ob nur ein Medikament ausreicht oder sich mehrere Basistherapeutika gut ergänzen. Gemeinsames Andere Therapeutika gegeben, wobei zwei und mehr Basistherapeutika gleichzeitig l Methotrexat l Leflunomid l Sulfasalazin l Chloroquin / Hydroxychloroquin l Azathioprin l Biologicals l Cortison-Präparate l Nichtsteroidale Antirheumatika l Pflanzliche Medikamente Andere Maßnahmen l Radiosynoviorthese l Physikalische Therapie l Ernährung l Operationen l Sonstiges 15 Merkmal aller konventionellen Basistherapeutika (außer einigen Biologicals) ist ein verzögerter Wirkungsbeginn (Wochen bis Monate) und eine anhaltende Wirkung über das Absetzen hinaus. Methotrexat Dosierung, Verabreichung und Wirkungseintritt von MTX Wie erwähnt, erhalten Rheumapatienten das Methotrexat in ein­er Minidosierung einmal in der Woche, üblicherweise abends. Bei dieser geringen Dosierung treten so gut wie keine Neben­wirkungen auf. Allerdings sind, wie bei je­dem anderen Medikament Nebenwirkungen möglich. Denn es gilt der alt- Am häufigsten wird aktuell immer noch Methotrexat (MTX) bekannte Grundsatz, dass ein Me­di­kament mit Wirkung auch verordnet, welches seit fast 30 Jahren in der Rheumatologie Nebenwirkungen haben kann. Methotrexat kann in Form von eingesetzt wird. Dieses Medikament ist sehr gut verträglich Tablet­ten eingenommen oder in die Muskulatur, in eine Vene und wird üblicherweise nur einmal in der Woche verabreicht. sowie unter die Haut ge­spritzt werden. Es wird üblicherweise Insofern unterscheidet es sich von fast allen anderen, den in der Rhe­­u­­ma­to­logie in den Grenzen von 7,5 bis 30 mg do­siert. Patienten bisher bekannten Medikamenten, die ja in der Die MTX-Wirkung setzt i. d. Regel nach 6 - 8 Wochen langsam Regel täglich verabreicht werden müssen. Der Beipackzettel ein. Wenn nach 3 Monaten keinerlei Wirkung feststellbar ist, des Methotrexat ist zunächst erschreckend. Dieser muss entweder die Dosis erhöht werden, oder, je nach Verlauf, ist aber nicht für Rheuma­pati­enten geschrieben, sondern ein anderes Basistherapeutikum hinzugefügt werden. historisch so entstanden, da Methotrexat in vielfach höherer Dosierung auch bei anderen Erkrankungen eingesetzt wird. Nebenwirkungen Bei diesen Dosierungen können in seltenen Fällen Nebenwirkungen auftreten, wie z. B. vermehrter Haarausfall, Übelkeit nach der Einnahme, Haut- und Schleimhautveränderun- 16 gen. Noch seltener sind Müdigkeit, Kopfschmerzen, Schwindel und trockener Husten. Sollte es tatsächlich zu solchen Nebenwirkungen kommen, muss der Patient bzw. der Hausarzt des Patienten Kontakt mit dem Rheumatologen aufnehmen. Denn es gibt bestimmte Tricks und Kniffe, mit denen man diese Nebenwirkungen mildern kann. So besteht z. B. die Möglichkeit, bei einer Übelkeit nach der Methotrexat-Einnahme, die erforderliche Dosis zu teilen bzw. 12 Stunden auseinander zu ziehen. Das bedeutet, dass man die eine Hälfte der Dosis am Abend einnimmt und die andere Hälfte am nächsten Morgen. Dadurch wird die Magenschleimhaut möglicherweise weniger belastet. Milderung von Nebenwirkungen Sollte es zu Haarausfall, Haut- und Schleimhautveränderungen kommen, kann man versuchen, die Dosis zu senken. Gleichzeitig sollte regelmäßig ein bestimmtes Vitamin gegeben werden, das die Nebenwirkungen des Methotrexat zurückdrängt. Dieses Vitamin ist die Folsäure, die üblicherweise 24 Stun­den nach Methotrexat in Dosierungen von 5 bis 30 mg gegeben wird. Als Alternative dazu, mit wahrscheinlich 17 besserer Wirkung, kann man die Folsäuregabe auf die Tage Hausarzt festgelegt. Sie ist abhängig von der Veränderung der nach der MTX-Einnahme verteilen. Laborwerte unter der Therapie. Am Anfang wird üblicherweise einmal in der Woche zur Bestimmung der eben genannten Absetzen von Methotrexat Bei einem geringen Prozentsatz der Patienten sind die Nebenwirkun­gen des Methotrexat jedoch so hartnäckig, dass das Medikament abgesetzt werden muss. Im Prinzip unterscheidet sich Methotrexat insofern nicht von anderen Medikamenten. Man denke an die millionenfach verwendeten Schmerzmittel, welche frei verkäuflich sind und weithin als harmlose Medikamente gelten. Aber auch hier gibt es bestimmte mögliche Nebenwirkungen zu beachten, wie z. B. Werte Blut abgenommen. Wenn die Werte normal bzw. stabil bleiben, wird nur noch alle zwei Wochen kontrolliert. Sofern die Werte auch dann unverändert bleiben, sind Kontrollen auf Dauer nur alle sechs Wochen notwendig. Diese Kontrollen sind unbedingt notwendig, um frühzeitig auf Veränderungen reagieren zu können, z. B. mit einer Dosis-Senkung des Methotrexat. Konsequente Verhütung bei Männern und Frauen notwendig Magenschleimhautentzündungen oder im schlimmsten Fall Während der Therapie mit Methotrexat darf keine ein Magengeschwür. Schwangerschaft entstehen bzw. kein Kind gezeugt werden. Es besteht die Gefahr, dass das Kind mit Schä­di­gungen Kontrolle der Blutwerte bei Einnahme von Methotrexat geboren wird. Die Gefahr ist zwar denkbar gering, trotzdem Die Einnahme von Methotrexat macht regelmäßige Kontrollen bei Männern und Frauen notwendig. Sofern eine bestimmter Blutwerte notwendig, da sich das Blutbild, die Leberwerte und der Nierenwert verändern können. Die Häufigkeit der Laborkontrollen wird vom Rheumatologen bzw. vom sollte sie unter allen Umständen vermieden werden. Von daher ist eine konsequente Verhütung Schwangerschft gewünscht ist, muss MTX mindestens drei Monate vorher abgesetzt werden. 18 Leflunomid Leflunomid ist neben Methotrexat heute eines der wichtigsten Basistherapeutika und wird bereits seit ca. 1999 routinemäßig eingesetzt. Die Kombination mit MTX ist eine gute Behandlungsmöglichkeit, bei sorgfältiger Kontrolle des Patienten. Dosierung, Verabreichung und Wirkungseintritt von Leflunomid Leflunomid wird einmal täglich, üblicherweise morgens, in eine Dosierung von 10 bis 30 mg in Tablettenform eingenommen. Eine schnelle Aufsättigung mit 100 mg an den ersten drei Tagen der Therapie wird nur noch selten durchgeführt. Die Wirkung des Leflunomid setzt in der Regel nach vier bis sechs Wochen langsam ein. Nebenwirkungen Leflunomid ist ein gut verträgliches Medikament. Nebenwirkungen sind insgesamt selten. Magen/ 19 Darmunverträglichkeiten können auftreten, wie z. B. Übelkeit, Dazu wird eine Substanz (Colestyramin) verabreicht, die das Erbrechen oder Durchfall. Da das Medikament überwiegend Leflunomid im Darm gewissermaßen bindet und so zu einem über die Leber/Galle ausgeschieden wird, können sich die schnelleren Abtransport führt. entsprechenden Laborwerte verändern. Auch das Blutbild kann sich verändern. Alle anderen im Beipackzettel genannten Nebenwirkungen sind sehr selten. Milderung von Nebenwirkungen Kontrolle der Blutwerte bei Einnahme von Leflunomid Die Blutwerte müssen unter Leflunomid regelmäßig kontrolliert werden. Insbesondere die Leberwerte und das Blutbild Sollte es unter der Einnahme von Leflunomid zu müssen anfangs alle zwei Wochen, später bei Stabilität Nebenwirkungen kommen hilft in vielen Fällen eine nur noch alle vier bis sechs Wochen kontrolliert werden. Verringerung der Dosierung. Ansonsten muss das Insbesondere bei der Kombinationstherapie mit MTX ist auf Medikament in seltenen Fällen abgesetzt werden. die Leberwerte zu achten. Absetzen von Leflunomid Konsequente Verhütung bei Männern und Frauen notwendig Sofern Nebenwirkungen hartnäckig und nicht beherrschbar sind muss Leflunomid abgesetzt werden, bzw. durch ein anderes Basistherapeutikum ersetzt werden. Leflunomid ist nach dem Absetzen, insbesondere nach längerer Einnahme, sehr lange im Blut nachweisbar. Sofern eine schnelle Beendigung der Wirkung bzw. der Nebenwirkungen notwendig ist, muss das Medikament „ausgewaschen“ werden. Während der Einnahme von Leflunomid müssen Frauen und Männer konsequent verhüten, da eine Schädigung des ungeborenen Kinds nicht auszuschließen ist. Sofern eine Schwangerschaft gewünscht ist muss Leflunomid ca. ein halbes bis ein Jahr vorher abgesetzt werden oder mit Colestyramin „ausgewaschen“ werden, wie oben beschrieben. 20 Sulfasalazin Ebenfalls sehr häufig wird Sulfasalazin als Basistherapeutikum gegeben, entweder allein oder in Kombination mit Methotrexat. Sulfasalazin ist in der Regel ebenfalls gut verträglich. Der Beipackzettel ist, wie heutzutage üblich, erschreckend. Nebenwirkungen sind jedoch insgesamt selten. Von den seltenen Nebenwirkungen treten am häufigsten Magen-Darm-Unverträglichkeiten auf. Auch beim Sulfasalazin sind bestimmte Blutwerte zu kontrollieren. Auch hier ist eine regelmäßige Blutentnahme notwendig; üblicherweise am Anfang in einem 14-tägigen Rhythmus, später auch in längeren Zeitabständen. Das Sulfa- Chloroquin / Hydroxychloroquin Das nächste Medikament in dieser Reihe wäre das Chloroquin oder Hydroxychloroquin. Diese beiden Substanzen werden bei der Vorbeugung gegen Malaria und in der Therapie der Malaria eingesetzt. Beide Substanzen haben in der Rheumatologie ihren Platz gefunden. Sie können das Immunsystem, wie alle anderen Basistherapeutika, dämpfen und damit den Entzündungsprozess beruhigen. Beide Substanzen sind gut verträglich. salazin hat den Vorteil, dass wir dieses Medi­ka­ment heutzu- Während der Therapie mit Antimalaria-Mitteln sind regelmä- tage bei einer Schwangerschaft nicht mehr unbedingt absetzen ßige Kontrollen des Blutbildes, der Leberwerte und der Nieren­ müssen, denn es besteht wohl kaum eine Gefahr für das funktion notwendig. Zusätzlich sind regelmäßige augenärztli- ungeborene Kind. che Unter­suchungen in drei- bis sechsmonatigem Abstand erforderlich, da diese Medikamente das Sehen beeinträchtigen können. Chloroquin/Hydroxychloroquin können selten Nebenwirkungen verursachen. Am häufigsten treten Hautveränderungen und Magen-Darm-Störungen auf. Neuere Untersuchungen zeigen, dass dieses Medikament sogar in der Schwangerschaft eingesetzt werden kann. 21 Azathioprin Vergleich zu den zuvor genannten Basistherapeutika relativ Dieses Medikament wird ebenfalls als Basistherapeutikum reich mit Goldsalzen als Basistherapeutikum behandelt wird, eingesetzt, vor allem bei schweren Verläufen, wenn andere Medikamente keine ausreichende Wirkung gezeigt haben. hoch ist. Wenn ein Patient jedoch seit langem und erfolgbesteht keine Veranlassung, die Therapie zu ändern, sofern die Kontrolluntersuchungen unauffällig sind. Insofern ist Azathioprin als Reservemedikament anzusehen. Nebenwirkungen sind relativ selten und treten vorwiegend als Magen-Darm-Unverträglichkeiten auf. Kontrollen des Biologicals Blutbildes, der Leberwerte und des Nierenwertes sind auch Unter dem Begriff „Biologicals“ werden in der Therapie hier notwendig, anfangs sogar im wöchentlichen Rhythmus. der rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen Medikamente Eine Schwangerschaft bzw. eine Zeugung muss während der zusammengefasst, die bestimmte entzündungsfördernde Therapie vermieden werden. Stoffe blockieren, bestimmte Zellen des Immunsystems ver- Weitere Therapien nichten oder deren Zusammenspiel erschweren. Ziel dabei ist es immer den entzündlichen Prozess zu verlangsamen oder ganz zum Stillstand zu bringen. Andere Präparate wie z. B. Ciclosporin A und Cyclophosphamid werden nicht so häufig - jedoch bevorzugt bei be­stimmten, eher seltenen Rheumaerkrankungen oder bei sehr schweren Verläufen - eingesetzt. Die früher sehr häufig verwendeten Goldsalze werden nur noch selten eingesetzt, weil die Nebenwirkungsrate im Zu diesen Medikamenten zählt die Gruppe der TumorNekrosefaktor-Alpha-Blocker (TNF-Blocker), IL-6-Blocker und CD-20 Antikörper. Weitere Antikörper sind in der Entwicklung. Die TNF-Blocker Etanercept, Adalimumab, Certolizumab und Golimumab werden wöchentlich, zweiwöchentlich oder alle 22 vier Wochen unter die Haut (subcutan) vom Patienten selbst gespritzt. Der TNF-Blocker Infliximab wird als Infusion gegeben. Tocilizumab, Rituximab und Abatacept werden ebenfalls als Infusion in verschiedenen Abständen verabreicht. Die Biologicals haben unmittelbar kaum Nebenwirkungen. Allerdings wird die immunologische Abwehrkraft des Patienten durch diese Medikamente herabgesetzt, so dass im Vorfeld dieser Therapie bestimmte Impfungen (Tetanus/ Diphterie, Pneumokokken, Polio, Influenza) erfolgt sein sollten. Vorab muss eine Tuberkulose sicher ausgeschlossen werden. Die Biologicals bedeuten einen großen Fortschritt in der Therapie der rheumatisch-entzündlichen Erkrankungen, da man nun Patienten erfolgreich therapieren kann, denen man vorher nicht mehr ausreichend helfen konnte. Die Biologicals werden erst dann eingesetzt, wenn andere Basismedikamente, insbesondere MTX, nicht ausreichend wirken. Merke: Alle Basistherapeutika haben einen verzögerten Wirkungsbeginn. Als Faustregel gilt, dass die Wirk­­ung der Basistherapeutika, mit einigen Abweichungen, nach ca. sechs bis acht Wochen einsetzt. Die volle Wirkung wird jedoch erst nach drei bis sechs Monaten erreicht. 23 Operation und Basistherapie, wie geht das? Die nachfolgenden Empfehlungen zum Umgang mit der Basistherapie vor und nach einer geplanten Operation sind als eine sogenannte Expertenempfehlung zu verstehen. Dabei wurde sowohl die Gefahr von Wundheilungsstörungen und Infektionen berücksichtigt als auch die Verweildauer der Leflunomid: 4 Wochen vor OP absetzen oder vor OP auswaschen (11 Tage Colestyramin 3x8 g). Nach dem Ziehen der Fäden (z. B. 12.Tag) wieder geben. Medikamente im Blut. Ausreichende Erfahrungen (Studien) Azathioprin, Ciclosporin: zu diesem Thema liegen nur für das MTX vor. Nachfolgend Ca. 1 Woche vor OP absetzen. Spätestens 1 Woche nach werden nur die Substanznamen, nicht die Handelsnamen OP, also noch vor dem Zug der Fäden (z. B. 12.Tag), wieder genannt. geben. Methotrexat, Hydroxychloroquin, Sulfasalazin: Vor/nach OP grundsätzlich nicht absetzen! Ausnahme für MTX bei Risikopatienten mit Nierenfunktionsstörung, Zuckerkrankheit oder vielen Erkrankungen gleichzeitig. Dann MTX in der OP-Woche nicht geben. Infliximab (TNF-alpha-Blocker): Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 20 Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z.B. 12.Tag) wieder geben. Etanercept (TNF-alpha-Blocker): Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 7 Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z. B. 12. Tag) wieder geben. 24 Adalimumab, Certolizumab, Golimumab (TNF-alpha-Blocker): Nur bei zu erwartenden Komplikationen (siehe unten) 30 Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z. B. 12. Tag) wieder geben. Abatacept, Tocilizumab: 30 Tage vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z.B. 12. Tag) wieder geben. Rituximab: 4 Monate vor OP nicht geben. Nach dem Ziehen der Fäden (z. B. 12. Tag) wieder geben. TNF-Blocker müssen vor einer OP nur dann abgesetzt werden, wenn das Risiko für eine Infektion erhöht ist, z. B bei großen Eingriffen (Hüfte, Bauch, Lunge etc.), Wundinfektionen in der Vorgeschichte oder Begleiterkrankungen, die die Infektionsgefahr erhöhen (Zuckerkrankheit, Lungenerkrankungen, Alkoholkrankheit etc.) 25 Bei Notfalloperationen vor und nach der OP für jeweils 24 Stunden Breitbandantibiose bei laufender Basistherapie. Bei Cortison-Dauertherapie zur OP z. B. 100 mg Prednisolon o. ä.. Cortison-Präparate Dosierung und Einnahme In der Regel entfalten Cortison-Präparate, z. B. in Tablettenform gegeben, ihre Wirkung innerhalb der ersten 12 bis 24 Stunden, spätestens jedoch innerhalb von drei Tagen. Auch bei diesen Präparaten sind die Beipackzettel in Bezug auf die Nebenwirkungen erschreckend. Wenn man jedoch Cortison in der niedrigsten möglichen Dosierung gibt, bei Als nächste Medikamentengruppe in der Therapie der entzünd- der es noch ausreichend Wirkung hat und gleichzeitig auf lich-rheumatischen Erkrankungen sind die Cortison-Präpa- bestimmte mögliche Nebenwirkungen achtet, kann man rate zu nennen. Bestimmte Formen von Cortison werden als auch diese Medikamente über längere Zeiträume geben, körpereigene Botenstoffe, z. B. in der Nebenniere, gebildet. ohne sämtliche Nebenwirkungen befürchten zu müssen. Wir Von außen zugeführtes Cortison ist nur dann problematisch, wissen mittlerweile, dass auch niedrigste Dosierungen von wenn es über längere Zeiträume in höheren Dosierungen manchmal nur einem Milligramm täglich noch ausreichend eingenommen wird. Es kommt also, wie bei jedem anderen entzündungshemmend und sogar gelenkerhaltend wirken Medikament, auf die Dosis und die Länge des Einnahme- können. zeitraumes an. Cortison hemmt bestimmte Entzündungs- Jede rheumatologisch geschulte Ärztin bzw. Arzt wird ver- vorgänge relativ schnell und effektiv. Es sollte immer dann gegeben werden, wenn eine rasche Entzündungsunterdrückung gewünscht ist. suchen, langfristig ohne Cortison auszukommen. In manchen Fällen lässt sich aber eine ergänzende Cortisongabe nicht vermeiden. Es sollte dann darauf geachtet werden, dass die Dosis so niedrig wie möglich gewählt wird. Bestimmte Cortison-Präparate werden direkt in ein entzündetes Gelenk 26 gespritzt. Diese Form der Cortisongabe wirkt sehr schnell Nebenwirkungen des Cortisons treten nur sehr selten auf und effektiv. Das Risiko der möglichen Nebenwirkungen ist bei niedrig dosierter Therapie. relativ gering. Problem Osteoporose Bei jeder länger andauernden Einnahme von CortisonPräparaten besteht das Risiko, dass eine Osteoporose auftreten kann. Eine Osteoporose ist gekennzeichnet durch eine Veränderung im Aufbau des Knochens und eine Kalksalzminderung. Beides führt zu einer vermehrten Knochenbrüchigkeit. Gerade bei älteren Patienten führen Knochenbrüche häufig zu weiteren Problemen wie z. B. zeitweiliger Einschränkung der Selbstversorgungsfähigkeit und vor allem zu noch mehr Schmerzen. Es ist deshalb wichtig, dass jeder Patient, der Cortison-Präparate bekommt, sich kalziumreich ernährt. Viel Kalzium ist z. B. in Nichtsteroidale Antirheumatika Als nächste Gruppe der in der Rheumatherapie vielfach verwendeten Medikamente sind die so genannten Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) zu nennen. Dies sind Medikamente, die von ihrer chemischen Struktur her nichts mit Cortison zu tun haben. Als häufigste verwendete Wirkstoffe sind Ibuprofen und Diclofenac zu nennen. Diese Medikamente wirken in erster Linie schmerzlindernd und entzündungshemmend. Insgesamt werden jedoch nur die Symptome zeitlich be­grenzt auf die Wirkdauer gelindert. allen Milchprodukten enthalten. Noch wichtiger scheint Ähnlich zu bewerten sind die COX-2-Hemmer, die auf- die zusätzliche Einnahme von Vitamin D3 in ausreichen- grund ihrer chemischen Struktur im Gegensatz zu allen der Menge zu sein (ca. 1000 IE / Tag). Ansonsten ist anderen Nichtsteroidalen Antirheumatika nur selten Magen- Bewegung und muskuläres Training zur Vorbeugung probleme verursachen. Allerdings ist auch hier auf mögliche einer Osteoporose wichtig. Alle anderen denkbaren Nebenwirkungen im Bereich der Leber oder der Nieren 27 28 zu achten. COX-2-Hemmer sollten insbesondere bei den und eine Reihe anderer mehr oder weniger gut untersuch- Patienten eingesetzt werden, die bekanntermaßen unter ter Präparate. Die Wirkung dieser Medikamente ist jedoch Magenproblemen leiden und die vielleicht gleichzeitig auch begrenzt. Einsetzbar sind diese Prä­parate immer nur als Cortison benötigen. Patienten mit Herz-Kreislauferkrankun- zusätzliche Maßnahme zu einer bestehenden Therapie mit gen sollten NSAR einschließlich COX-2-Hemmer nur nach den weiter oben genannten Medikamenten. In Einzelfällen sorgfältigem Abwägen von Nutzen und Risiko bekommen. können sie bei leichteren Verläufen auch allein eingesetzt Cortison allein verursacht keine Magenprobleme, herkömmliche Nicht­steroi­dale Antirheumatika tun dieses in einem werden. häufig Magenprobleme auf, bis hin zu blutenden Magen- Radio- und Chemosynoviorthese geschwüren. Als ergänzende Maßnahme zu einer bestehenden medika- relativ hohen Prozentsatz. Bei der Kombination von Cortison und Nichtsteroidalen Antirheumatika treten jedoch sehr Pflanzliche Medikamente mentösen Therapie muss die Radiosynoviorthese bzw. Chemosynoviorthese erwähnt werden. Bei dieser Therapieform wird zur Unterdrückung der Entzündung einzelner Gelenke nach Viele pflanzliche Medikamente werden zur Behandlung bestimmten Voruntersuchungen eine radioaktive oder chemi- entzündlich-rheumatischer Erkrankungen angeboten, mit sche Substanz direkt in das Gelenk injiziert. entweder schmerzlindernden oder entzündungshemmenden Eigenschaften. Einige sind Auszüge aus seit langem bekannten antirheumatisch wirkenden heimischen Pflanzen. Infrage kommen Brennnessel- und Teufelskrallenextrakte Beide Wirkstoffgruppen führen am Ort der Entzündung zu einer Zerstörung der Gelenkinnenhaut. Wenn dieses Ziel erreicht ist, kommt es somit zu keiner weiteren Schwellung des so behandelten Gelenkes. Diese Maßnahme wird immer 29 dann eingeleitet, wenn trotz einer ausreichenden medikamentösen Therapie einzelne Gelenke weiterhin entzündlich Physikalische Therapie mit Schwellung und Schmerzen reagieren. Neben den bisher aufgeführten Maßnahmen gegen entzünd- Beide Methoden, Chemosynoviorthese und Radiosynovior- lich-rheumatische Erkrankungen spielt die physikalische these stehen nur in spezialisierten Einrichtungen zur Verfü- Therapie eine nicht zu unterschätzende Rolle. Unter dem gung. Sie werden nicht nur im Krankenhaus durchgeführt, Begriff der physikalischen Therapie wird eine große Anzahl sondern sind auch ambulant möglich. Häufig reicht eine ein- verschiedener Therapieformen zusammengefasst. Unter zelne Behandlung auf Dauer nicht aus, sodass sie bis zum anderem zählen dazu sämtliche Formen der Elektrotherapie, Erfolg wiederholt werden muss. Eine derartige Behandlung die hauptsächlich zur Schmerzlinderung und Muskelent- wird nach einer medikamentösen Therapie und intraartiku- spannung eingesetzt werden. Eine wichtige Form der Elektro- lärer Cortisongabe und manchmal nach einer vorausgegan- therapie zur Linderung von Gelenkschmerzen und zum genen operativen Entfernung der Gelenkinnenhaut durchge- Abschwellen ist die Iontophorese. Dabei wird mittels einer führt. bestimmten Form des elektrischen Stroms ein schmerzlin- Insbesondere die Radiosynoviorthese ist gut verträglich und hat so gut wie keine Nebenwirkungen. Wann die Notwendigkeit zu einer solchen Maßnahme besteht, entscheidet die Rheumatologin / der Rheumatologe mit der Patientin / dem Patienten. derndes und entzündungshemmendes Medikament in das Gelenk gebracht. Besonders wichtig in der rheumatologischen Anwendung der physikalischen Therapie ist die Thermotherapie, d. h. die Anwendung von Wärme oder Kälte. Als grundsätzliche Regel gilt, dass entzündete Gelenke gekühlt werden. Ein Gelenk ist entzündet, wenn es Schmerzen bereitet, geschwollen und zusätzlich gerötet und überwärmt ist. Quarkpackungen sind ein beliebtes altes Hausmittel zur Kühlung chronisch entzündeter Gelenke. 30 Sehr erfolgreich wird die Krankengymnastik in der Therapie rastet der rostet! Insofern ist Sport für Rheumatiker eine entzündlich-rheumatischer Erkrankungen eingesetzt. Der gute Sache. Heute ist die Bandbreite der möglichen wichtigste Gesichtspunkt ist dabei, dass der Patient seine Sportarten sehr groß. Grundsätzlich sollten Rheumatiker alle verbliebene Beweglichkeit erhält oder sogar noch verbes- Sportarten mit hohen Gelenkbelastungen und einem hohen sert. Darüber hinaus werden in der Krankengymnastik auch Verletzungsrisiko meiden. Dazu gehören vor allem kampf- schmerzlindernde Techniken eingesetzt. Die Krankengym- betonte Ballsportarten, wie Fußball oder Handball. Hier sind nastik, auch Physiotherapie genannt, beschäftigt sich die Start/Stop-Belastungen der Gewicht tragenden Gelenke hauptsächlich mit den großen Körpergelenken und mit der teilweise extrem hoch. Schwimmen dagegen ist ideal durch Wirbelsäule. Die Ergotherapie hingegen beschäftigt sich Bewegung aller Gelenke unter Ausnutzung der Auftriebskraft hauptsächlich mit den kleineren Gelenken insbesondere der des Wassers. Die folgende Tabelle soll nur einen groben Hände und deren Funktion. Sie ist somit unverzichtbarer Überblick bieten. Im Einzelfall sollten die Patienten mit ihrem Bestandteil einer umfassenden rheumatologischen Therapie. Rheumatologen besprechen, welche Sportart geeignet bzw. Im Rahmen der Ergotherapie wird unter anderem auch eine ungeeignet ist. Natürlich kommt es auch immer darauf an, Beratung bezüglich eines gelenkschonenden Verhaltens wie intensiv der Sport betrieben wird. Das Alter und der im Alltag durchgeführt sowie eine Schienenversorgung der Trainingszustand sollte bei der Auswahl der Sportart eben- Hände, wenn diese zur Erhaltung oder Verbesserung der falls berücksichtigt werden. Grundsätzlich gilt: Jeder Sport Funktion notwendig ist. (im vernünftigen Maß betrieben) ist besser als gar kein Sport. Sport Merke: Patienten mit einer rheumatisch-entzündlichen Erkrankung sollten sich viel bewegen. Es gilt der Grundsatz: Wer Bewegung ist auch für Rheumatiker wichtig: Denn wer rastet, der rostet! 31 Sportarten geeignet bedingt geeignet ungeeignet Schwimmen Walking Fußball Radfahren Jogging Handball Gymnastik Krafttraining Tennis Fitnesstraining Squash Rudern Badminton Siklanglauf Skifahren Snowboarding Leichtathletik Kampfsport 32 33 Ernährung Vielfach wird die Frage gestellt, ob über eine Veränderung der Ernährung eine entzündlich-rheumatische Erkrankung positiv zu beeinflussen ist. Im Gegensatz zu der weit verbreiteten Auffassung, dass die Ernährung eine entscheidende Rolle bei der Vorbeugung oder der Therapie rheumatischer Erkrankungen spielt, gibt es dafür bis heute keinen wissenschaftlich abgesicherten Beweis. Den Einfluss der Ernährung auf rheumatische Erkrankungen zeigt die Tat­sache, dass durch eine Fastenkur die Beschwerden deutlich gebessert werden können, nach Beendigung dieser Kur jedoch unvermindert wieder auftreten. Dennoch gibt es einige Tipps, durch die auf der Grundlage von Erfahrung eine entzündlich-rheumatische Erkrankung positiv beeinflusst werden kann. Zunächst einmal sollten die Patienten pflanzliche Lebensmittel bevorzugen. Die Nahrung sollte reich an Vitamin C sein, also aus viel Obst, Gemüse und Salat bestehen. Um den Selenbedarf zu decken, sollten reichlich Getreideprodukte und öfter Hülsenfrüchte verzehrt werden. Fleisch bzw. Fleischwaren, wie Wurst und Aufschnitt, 34 sollte man so wenig wie möglich zu sich nehmen. lnsgesamt len wird, wegen der darin enthaltenen Omega-3-Fett­säuren. gilt, dass nach Möglichkeit die Nahrung wenig tierisches Nahrungsergänzungsstoffe, wie z. B. Vitamin- und Mineral- Eiweiß enthalten sollte. Eine Ausnahme ist der Verzehr von stoffpräparate sowie Fischölkapseln, können nach ärztlicher Seefisch, der im Allgemeinen zweimal pro Woche empfoh- Absprache zusätzlich eingenommen werden. Was sollten Rheumatiker bei der Ernährung beachten? bevorzugen ➧ warum? meiden ➧ warum? pflanzliche Lebensmittel wie Gemüse, Obst ➧ Vitamin C Fleisch ➧ entzündungsfördernd Getreide Hülsenfrüchte ➧ Selenhaltig Rauchen ➧ Gelenkschäden Seefisch z. B. Kabeljau ➧ Omega-3Fettsäuren Alkohol ➧ entzündungsfördernd Operationen eine Gelenkzerstörung trotz aller Bemühungen eingetreten Wenn eine medikamentöse Therapie evtl. ergänzt um eine operative Maßnahmen können Gelenke von entzündetem Radio- bzw. Chemosynoviorthese und physikalische Maß- Gewebe befreit werden, Gelenkfehlstellungen können besei- nahmen zu keiner ausreichenden Besserung führt bzw. tigt oder zerstörte Gelenke durch sogenannte Endoprothesen ist, kommen auch operative Maßnahmen in Frage. Durch ersetzt werden. Dieses kommt insbesondere in Frage für 35 Hüft-, Knie-, Schulter- und kleine Fingergelenke. Wenn derartige Maßnahmen nicht mehr möglich sind, kommt eine Versteifung der betroffenen Gelenke in Frage, um eine Schmerzlinderung bzw. -befreiung zu erreichen. Patientenschulungen Patienten mit einer rheumatisch-entzündlichen Erkrankung sollten mindestens einmal an einer Patientenschulungsmaßnahme für ihre jeweilige Erkrankung teilgenommen haben. Diese Maßnahmen werden von vielen niedergelassenen Rheumatologen und von spezialisierten Rehabilitationskliniken angeboten. Sinn und Zweck einer solchen Schulung ist es, die Patienten über ihre Erkrankung zu informieren, insbesondere über die Ursachen und die vielfältigen Behandlungsmöglichkeiten. Darüber hinaus steht der Erfahrungsaustausch im Vordergrund. Informierte Patienten fühlen sich sicherer im Umgang mit ihrer Erkrankung und verstehen die ärztlichen Maßnahmen besser. Organisiert werden die Patienten-Schulungen von der Rheuma-Liga (Siehe : „Wichtige Adressen“, Seite 39). 36 Rehabilitation ge die Krankenkasse. Der Antrag muss immer zusammen mit Rehabilitation heißt „Wiederherstellung“. Damit ist in oder der/dem Betriebsärztin/Betriebsarzt gestellt werden. der Medizin die Wiederherstellung oder Erhaltung eines Eine Rehabilitationsmaßnahme ist bei einer rheumatisch-ent- bestimmten Gesundheits- und/oder Funktionszustandes zündlichen Erkrankung in den meisten Fällen sinnvoll. der/dem Rheumatologin/en, der/dem Hausärztin/Hausarzt gemeint. Eine Rehabilitationsmaßnahme hat als Ziel die Wiederherstellung oder Erhaltung der Leistungsfähigkeit im Erwerbsleben oder, wenn der/die Patient/in nicht mehr berufstätig ist, die Erhaltung oder Wiederherstellung der Fähigkeit ein selbstbestimmtes Leben zu führen. Dazu sind sowohl medizinische, psychologische, pädagogische und sozial beratende Maßnahmen notwendig. Neben der gesamten physikalischen Medizin (Balneo-, Thermo-, Elektro-, Physio-, Sport-und Ergotherapie, Massagen) kommen Sonstiges nicht zu vergessen Hilfsmittel, wie z. B. Gelenkschienen, Manschetten oder Bandagen können verordnet werden. Ansonsten gibt es viele Hilfsmittel, die das tägliche Leben des Rheumatikers erleichtern können. Schulungen zum Einsatz, z. B. um die Motivation zu steigern Psychologische Beratung bzw. Unterstützung ist für viele oder gesundheitsschädliche Verhaltensweisen zu ändern. Patienten zur Krankheits- und Schmerzbewältigung sinnvoll. Bei berufstätigen kann eine Arbeitserprobung oder ein Bei Berufstätigen kann es sinnvoll sein den Arbeitsplatz an Arbeitstraining während einer Rehabilitation sinnvoll sein. die Einschränkungen durch die Erkrankung anzupassen um Kostenträger für eine solche Maßnahme ist für berufstätige der Rentenversicherungsträger (Deutsche die Erwerbsfähigkeit zu erhalten. Hier hilft in der Regel der Rentenversicherungsträger. Rentenversicherung Bund, früher BfA, oder lokale Häufig ist eine Einordnung nach dem Grad der Rentenversicherungsträger, früher LVA), für nicht berufstäti- Behinderung durch das zuständige Landesamt wichtig, 37 z. B. im Hinblick auf einen erweiterten Kündigungsschutz bei Erwerbstätigen oder um finanzielle Nachteile durch die Erkrankung steuerlich auszugleichen oder gar das Renteneintrittsalter zu senken. Schlusswort Eine entzündlich-rheumatische Erkrankung wirkt sich in fast allen Fällen lebensverändernd aus. Ihr Arzt kann immer nur Ratgeber sein. Im Idealfall versorgt er Sie mit allen notwendigen Informationen, damit Sie selbstständig die richtigen Entscheidungen treffen können. Sie selbst müssen aktiv werden. Sie müssen sich selbst über Ihre Erkrankung infor- Erkrankung ist nicht immer einfach. Aber es besteht die mieren, um auf diese Weise gewissermaßen in Partnerschaft Möglichkeit, es durch eine angemessene Therapie lebens- mit dem Rheumatologen zum Experten zu werden. Nur wenn wert zu gestalten. Wichtig ist eine frühe Diagnostik und ein Sie Ihre Erkrankung verstanden und akzeptiert haben, ist eine frühes Einsetzen der Therapie, um den Verlauf günstig zu optimale Behandlung möglich. Obwohl bisher keine Heilung gestalten. Nutzen Sie alle Ihnen zur Verfügung stehenden entzündlich-rheumatischer Erkrankungen möglich ist, so Informationsquellen und sprechen Sie mit Ihrer Ärztin / Ihrem steht doch eine große Zahl therapeutischer Möglichkeiten Arzt darüber. Nur durch Information bekommen Sie die nöti- zur Verfügung, wie Sie beim Lesen dieser Information erfah- ge Sicherheit im Umgang mit der Erkrankung. Diese Infor- ren haben. Das Leben mit einer entzündlich-rheumatischen mationsschrift kann nur ein Anfang sein. 38 Lesenswerte Bücher für Patienten zum Thema Rheuma Chronische Polyarthritis: Diagnose, Verlauf, Therapien Abwechslungsreiche Diät für Rheumatiker Dr. med. Wolfgang Brückle Helga Strube, Dr. med. Detlef Becker-Capeller Urania Verlag ISBN 3-332-01183-9 TRIAS Verlag ISBN 3-89373-425-2 „Rheuma“ – ein Patientenlehrbuch Keine Angst vor Osteoporose Dr. med. Wolfgang Miehle Prof. Dr. med. R. Bartl Rheumamed-Verlag ISBN 3-9806607-0-2 Südwest Verlag ISBN 353-517-06223-5 Ist das Rheuma, was ich habe? Antworten auf „Küchen in Bewegung“ - Kochen auch mit Rheuma Patientenfragen - pfiffige Rezepte und unschlagbare Küchenhelfer. Dr. med. Wolfgang Brückle Bärbel Mattka, Dr. med Konstanze Richter Urania Verlag ISBN 3-332-01013-1 B3 Verlag, ISBN 978-3-938783-54-2 Angst vor Cortison? Informationen und Ratschläge Prof. Dr. med. Hans Kaiser TRIAS Verlag ISBN 3-89373-733-1 39 Wichtige Adressen für Patienten zum Thema Rheuma: Selbsthilfe-Organisationen Internet-Adressen Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V. www.rheuma-liga.de www.rheumanet.org Maximilianstr. 14, 53111 Bonn, Tel.: 02 28/76 60 60 Deutsche Vereinigung Morbus Bechterew e.V. www.dgrh.de www.rheuma-online.de Metzgergasse 16, 97421 Schweinfurt, Tel.: 0 97 21/2 20 33 Lupus Erythematodes Selbsthilfegemeinschaft e.V. www.medizinfo.de/rheuma/ Döppersberg 20, 42103 Wuppertal, Tel.: 02 02/4 96 87 97 Stichwortverzeichnis medizinischer Fachausdrücke Antikörper Arthritis Ein vom Immunsystem produziertes Eiweiß, welches gegen Entzündliche Erkrankung eines oder mehrere Gelenke. andere Eiweiße gerichtet ist, wie z. B. Zelloberflächen. Antirheumatika Allgemeine Bezeichnung von Medikamenten bei Gelenkbeschwerden. Arthrose Eine Erkrankung durch den Verschleiß der Gelenke. 40 Autoimmunkrankheit eine chronische Polyarthritis/rheumatoide Arthritis ange- Führt zu einer Fehlsteuerung des Abwehrsystems, wodurch zeigt. körpereigene Gewebe plötzlich als fremd erkannt und bekämpft werden. Chronisch Langsam sich entwickelnd, schleichend, von langer Dauer. Basistherapeutika Computertomographie (CT) Sog. langsam wirkende Antirheumatika (LWAR) oder ein spezielles Untersuchungsverfahren unter Anwendung DMARDs (diseasemodifying antirheumatic drugs) wie z. B. von Röntgenstrahlen, das u. a. helfen kann, Veränderungen Methotrexat, Sulfasalazin, Azathioprin, Gold, Ciclosporin im Knochen genauer darzustellen. und Hydroxychloroquin. Sie werden besonders deshalb eingesetzt, weil sie das Fortschreiten der Erkrankung und die Zerstörung der Gelenke deutlich verlangsamen können. Ein Eiweiß, das in der Leber produziert wird und bei Entzündungen und Gewebsschädigungen erhöht ist. Es reagiert schneller als die BSG und fällt schneller wieder ab. Biologicals Medikamente zur Therapie rheumatisch-entzündlicher Erkrankungen, die in der Regel nach den sogenannten konventionellen Basistherapeutika wie MTX oder Leflunomid eingesetzt werden. CRP (C-reaktives Protein) Degenerative Gelenkerkrankung Bezeichnet in der Fachsprache Arthrose, womit man dann Verschleiß, Abbau und Abnutzung des Gelenkknorpels meint. BSG (Blutkörperchen-Senkungs-Geschwindigkeit) Diagnose Grober „Suchtest“ auf Entzündungszeichen. Benennung des Krankheitsbildes, in der Praxis die Summe CCP-Antikörper der Erkenntnisse, auf denen das ärztliche Handeln beruht. Durch den Nachweis im Blut wird sehr genau und frühzeitig 41 Endoprothesen Kernspintomographie (MRT) Künstliche Gelenke, die in den Körper an die Stellen von Spezielle Untersuchungstechnik, um Weichteile wie die Gelenk- geschädigten/zerstörten Gelenken eingesetzt werden. innenhaut darzustellen. Durch dieses Verfahren ist es möglich, Fibromyalgie Gelenkentzündungen frühzeitig nachzuweisen, bevor schwere Gehört zum Formenkreis der rheumatischen, nicht entzünd- Zerstörungen an Knorpel und Knochen eingetreten sind. lichen Erkrankungen, jedoch nicht gelenkbezogen, sondern Kollagenosen die sog. „Weichteile“ = Weichteilrheuma. Folsäure Eine dem Vitamin-B-Komplex zugehörige Substanz. Ein essentieller Nahrungsbestandteil, enthalten in grünen Pflanzenblättern, Leber, Hefe, Kuh- und Muttermilch. Gene Sog. Erbfaktoren, Träger der Erbinformationen. Immunsystem (Abwehrsystem), das die Immunreaktion bewirkt. Kalzium Ein für den Menschen lebenswichtiges Element z. B. für den Kalziumstoffwechsel. Oberbegriff, z. T. durch Autoimmunprozesse verursachte Krankheiten mit Bindegewebsveränderungen. Kombinationstherapie Die Behandlung mit verschiedenen Substanzen, die sich in der Wirkung ergänzen. Lymphozyten Spezielle Abwehrzellen, die bei einer rheumatischen Arthritis in die Gelenke wandern. Dort setzen sie Stoffe frei, die zur Entzündung führen und die außer Kontrolle geratene Abwehrreaktion aufrechterhalten. Monotherapie Die Behandlung mit nur einer Substanz. 42 Morbus (M.) Bechterew Rheumafaktoren Ein Krankheitstyp, benannt nach dem Neurologen Bechterew. Sie stehen für den Nachweis bestimmter Abwehreiweiße Ein Arthritis-Typ, der bevorzugt die Wirbelsäule und die gro- (sog. Antikörper) des Organismus, die bei einem hohen Anteil ßen Gliedmaßengelenke befällt. der Patienten mit rheumatoider Arthritis zu finden sind. Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) Kortisonfreie Medikamente (Wirkstoffe wie Ibuprofen oder Schmerzhafte, meist chronische, entzündliche Erkrankung Diclofenac), die Schmerzen lindern (z. T. auch die Entzündung der Gelenke (manchmal auch der inneren Organe). am Ort), aber keinen Einfluss auf den entzündlich-immunologischen Prozess und das Fortschreiten der Krankheit haben. Schub Akuter Krankheitsprozess, der zu einer dauerhaften Osteoporose Veränderung führen kann. Veränderung des Knochenaufbaus und Kalksalzminderung Syndrom mit Zunahme der Knochenbrüchigkeit. Krankheitsbild mit immer gleichen Krankheitszeichen auftretend. Polyarthritis Sonographie (Ultraschalluntersuchung) Andere Bezeichnung für rheumatoide Arthritis. Ermöglicht eine gute Darstellung der Weichteile, vermehrter Prognose Flüssigkeit in den Gelenken und einer Verdickung wie z. B. der Auf ärztliche Erfahrung und wissenschaftliche Kriterien Gelenkschleimhaut. basierende Vorhersage über den Verlauf und Ausgang einer Spondylarthrose Erkrankung. Chronisch-degenerative, deformierende Wirbelsäulenkrankheit. 43 Systemischer Lupus erythematodes Symptom Eine chronische Erkrankung, bei der neben Gelenken In der Medizin Krankheitszeichen. und Haut oft auch innere Organe (z. B. Niere) befallen. TNF-Blocker Sklerodermie Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha Blocker. Durch diese Autoimmunkrankheit mit bevorzugtem Befall von Haut Medikamenten-Gruppe wird der genannte Stoff blockiert, und Gelenken, aber auch der inneren Organe. der unter anderem bei der Entstehung der Entzündung bei Rheuma eine Rolle spielt. Notizen: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... ..................................................................................................... Dieses Projekt wurde ermöglicht durch die freundliche Unterstützung des Autoimmun-Service der Firma medac Herausgeber: Gesellschaft für klinische Spezialpräparate mbH Theaterstraße 6 D-22880 Wedel Tel.: 04103/8006-384 Fax: 04103/8006-382 www.medac.de Druck: unitedprint GmbH Hohenzollernring 84 50672 Köln WR-0111/03.2011 © 2011 medac GmbH
