Patienteninformation Vorsorge Gebärmutterhalskarzinom

Patienteninformation
© Krebsvorsorge des Gebärmutterhalskarzinoms
Dr. med. Konrad A. Kurp
Facharzt für Gynäkologie
Facharzt für Pathologie
Interdisziplinäre Schwerpunktpraxis
für die Diagnostik und Behandlung
von Krebsvorstufen des unteren
weiblichen Genitaltraktes und des Anus
www.praxis-kurp.de
Stand: November 2006
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Die Körperhautoberfläche besteht aus widerstandsfähigen Lagen sich selbst reproduzierender lebender Einheiten, welche Plattenepithel genannt werden. Die
Einheit dieser Trennschicht plattenepithelialer Zellen wird nur im Bereich der Körperöffnungen des Kopfes und der urogenitalen Regionen unterbrochen. Hier wird
ein unterschiedlicher Typ von Zellen notwendig, um den Erfordernissen dieser
feuchten Öffnungen Genüge zu tun.
Im weiblichen Genitaltrakt bildet die Cervix das dicke zylindrische Organ, welches als enger Korridor äußere und innere Geschlechtsorgane verbindet. Auf der
Cervixoberfläche im Bereich des Eingangs zum Cervikalkanal, dem äußeren
Muttermund, trifft das Plattenepithel aus der Vagina auf eine andere Epithelform,
welche als Zylinderepithel bekannt ist. Diese schmalen, Schleim sezernierenden
Zellen kleiden den Durchgang aus, welcher in die zentrale Höhlung des Uterus,
oder der Gebärmutter, führt. Bei den meisten Frauen kann die Verbindungslinie
zwischen dem Platten- und Zylinderepithel als ein Areal gesehen werden, welches sich auf die sichtbare Oberfläche der Cervix erstreckt. Plattenepithel- und
Zylinderepithelzellen unterscheiden sich sowohl im Aussehen als auch in der
Funktion. Die Plattenepithelzellen bilden die äußeren Schichten und übernehmen
eine Schutzfunktion, indem sie eine widerstandsfähige Scheide, welche wenigstens 20 Lagen dick ist, produzieren. Die delikaten, in einer Lage angeordneten
Zylinderepithelien erfüllen eine reproduktive Funktion, indem sie den Samenfäden
behilflich sind, zum Zweck der Fertilisierung in die Gebärmutter einzutreten.
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In den 20er Jahren beobachtete ein Doktor mit dem Namen George Papanicolaou, dass bösartige Tumoren der Cervix Krebszellen in die Sekrete der Vagina
absondern. Er entwickelte später einen schnellen und einfachen Test, um diese
abnormen Zellen in einer Zellprobe nachzuweisen, welche durch schmerzloses
Abstreichen der Cervix erhalten werden kann. Die Bezeichnung Pap-Smear
stammt von einer Abkürzung des Namens Dr. Papanicolaou.
Wenn Pap-Abstriche regelmäßig durchgeführt werden, ist es für die Ärzte möglich,
Hinweise für das Vorhandensein der Erkrankung zu finden, viele Jahre, bevor
sichtbare Symptome auftreten und Schaden für die Patientin entsteht. Wenn Gebärmutterhalskrebs in seinen frühen Stadien entdeckt wird, kann dieser Krebs
komplett geheilt werden.
Seit 1970 (in den USA 1950) wurde der Pap-Abstrich integrierter Bestandteil einer
gynäkologischen Untersuchung jeder Frau. Die Sterbeziffern an Gebärmutterhalskrebs haben sich um mehr als 60 % gesenkt.
Dennoch sterben jährlich in Deutschland circa 2.000 Frauen an Gebärmutterhalskrebs (Ges. der epidemiolog. Krebsregister in Deutschland e.V. / RKI „Krebs in
Deutschland“ 2006).
Nach Mitteilung deutscher Vereinigungen zytologisch tätiger Ärzte haben von
den Gebärmutterhalskarzinom-Opfern circa 50 % nicht an der jährlichen Krebsvorsorge teilgenommen. Die übrigen 50 % müssen demnach regelmäßig zur Vorsorge gegangen sein und sterben trotzdem. Es stellt sich die Frage, woran dieses
denn liegen kann, dass trotz regelmäßiger Vorsorge Frauen an Gebärmutterhalskrebs sterben müssen. Die Antwort liegt in Mängeln, mit denen die herkömmliche
Abstrichmethode behaftet ist. Dieses wurde in den letzten Jahren zunehmend
erkannt. Forscher entwickelten in den USA moderne Methoden, mit deren Hilfe,
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falls sie zur Anwendung gelangen, der Gebärmutterhalskrebs auch in Deutschland vollständig ausgerottet werden kann.
Neue Methoden sind Computer-gestütztes Befunden der normalen Krebsabstriche sowie eine bestimmte Form der Aufarbeitung der mit einem Abnahmeinstrument vom Muttermund entnommenen Zellen, welche als Flüssigkeitszytologie bezeichnet wird. Trotz der besten Abnahmeinstrumente und sorgfältiger Abstrichentnahme durch Ihren Frauenarzt gelangen etwa nur 20 % der entnommenen Zellen vom Abstrichinstrument auf den Glasobjektträger zum Befunden.
Etwa 80 % der Zellen bleiben an dem Abnahmeinstrument kleben und werden
mit ihm in den Müll geworfen. Bei der Flüssigkeitszytologie werden diese Zellen
nicht weggeworfen, sondern vollständig mit dem Abnahmeinstrument in das Labor eingesandt. Durch das Computer-gestützte Befunden sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass krankhaft veränderte Zellen übersehen werden.
Die Suche unter dem Mikroskop nach diesen Zellen gleicht der Suche nach einer
Nadel im Heuhaufen. 100.000 Zellen sind auf einem Objektträger und es kommt
darauf an, manchmal sehr wenige Zellen als krankhaft verändert herauszufinden
und zu identifizieren.
Eine weitere Methode ist der Nachweis von HPV. 1996 wurden von der Weltgesundheitsorganisation bestimmte Formen der Warzenviren (humane Papillomaviren) als ursächlich verantwortlich für die Entwicklung von Gebärmutterhalskrebs
anerkannt. Diese Viren werden nahezu ausschließlich über den Geschlechtsverkehr übertragen. In den letzten 20 Jahren haben sich die Infektionen mit HPV
versiebenfacht. Es ist eine Epidemie entstanden. Über 75 % aller nicht verheirateten Frauen in den USA sind im Alter von 20 Jahren bereits sexuell aktiv, unterliegen somit der Gefahr, sich mit diesen Viren zu infizieren und die Infektion weiterzugeben, wenn sie nicht über die Gefahr ungeschützten Geschlechtsverkehrs
informiert werden.
Bei dem größten Teil der infizierten Frauen kann die Immunabwehr die Viren im
Verlauf von Monaten oder auch Jahren offensichtlich zerstören. Sie sind plötzlich
nicht mehr nachweisbar. Bei etwa 20 % der betroffenen Frauen bleibt die Infektion aber bestehen und es kommt im Laufe der Jahre bei manchen zu einer Ausbildung von Krebsvorstufen und eventuell schließlich zum Gebärmutterhalskrebs.
Der Gebärmutterhalskrebs ist eine langsam verlaufende Karzinomform, die im
Durchschnitt erst 10 – 15 Jahre nach dem Zeitpunkt der Erstinfektion mit dem humanen Papillomavirus (HPV) invasiv wird. Aus diesem Wissen resultiert eine
effektive diagnostische Methode. Eine Frau, die zum Zeitpunkt der Untersuchung
keinen Virus hat, darf sich in höherer Sicherheit wiegen, dass keine Krebsvorstufe
oder Krebs am Gebärmutterhals in diesem Moment der Untersuchung wächst.
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Denn nahezu alle Frauen mit Gebärmutterhalskrebs haben auch Krebs erregende
Viren. Wenn diese humanen Papillomaviren im Test also nachgewiesen werden
und die betroffene Frau sorgfältig kolposkopisch untersucht wird, können Krebsvorstufen oder auch Karzinome häufig noch rechtzeitig erkannt werden.
Epidemiologische Untersuchungen lassen bedingt durch die sich ausbreitende
Virusinfektion ein Ansteigen des Gebärmutterhalskrebses erwarten.
Deshalb ist die Aufklärung der Bevölkerung über die Zusammenhänge der Cervixkarzinomentstehung und dass sich Frauen regelmäßig an den Vorsorgeuntersuchungen durch Zellabstrichabnahme unbedingt beteiligen müssen, ebenso
wichtig wie der aufgezeigte Einsatz aller heute zur Verfügung stehenden Methoden. Denn ein negatives Testergebnis auf onkogene HPV gibt Ihnen nur eine
momentane Sicherheit, welche mögliche künftige HPV-Infektionen nicht berücksichtigt.
Es gibt ebenfalls sehr schnell verlaufende Krebsentwicklungen (engl. rapid transit
carcinoma).
Obwohl die Gefahr schneller Krebsentwicklung relativ selten ist, geht es um persönliche Einzelschicksale und keine Frau möchte an Gebärmutterhalskrebs erkranken oder sterben, selbst wenn sie in eine geringe Todesstatistik eingeht.
Nur durch eine Kombination bewährter alter und moderner neuer Methoden sind
Sie zu 99 % geschützt. Ihr Frauenarzt ist über diese modernen Methoden umfassend informiert und wird sie Ihnen, für den Fall, dass sie keine Leistungen der
gesetzlichen Krankenkassen darstellen, als Selbstzahler-Leistung anbieten, damit
alle vorgestellten gesicherten Fortschritte in der Vorsorgemedizin Ihnen in keinem
Fall verschlossen oder verwehrt werden.
Normale Zellumwandlung
Von der Geburt bis zur Pubertät ist die Lokalisation der squamocolumnaren Junktion fixiert. Wenn aber der reproduktive Zyklus nach der Menstruation beginnt,
entwickeln sich deutliche Veränderungen innerhalb des Vaginal-Milieus, in welches der Gebärmutterhals eintaucht. Die mit der Pubertät ansteigende Produktion des Hormons Östrogen führt zu einer Veränderung des Säuremilieus in der
Vagina. Der pH-Wert sinkt von neutral 7 zu dem eher korrosiven Wert von 3 – 4.
Die zarten Zylinderepithelien, welche mit diesem sauren Milieu in Berührung
kommen, können dieses nur schwierig tolerieren und werden häufig zerstört. Um
ständige Reparaturen zu umgehen, beginnen sich in der Nachbarschaft lokali-
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sierte Reservezellen zu vermehren und zu einer anderen Zelllinie auszudifferenzieren, welche die exponierte Region des Gebärmutterhalses mit dem Zylinderepithel durch mehr widerstandsfähige Plattenepithelien ersetzt. Dieser Prozess
normaler Zellumwandlung wird als Metaplasie bezeichnet. Die Übergangsregion
(Transformations-Zone) ist das Areal auf der Cervixoberfläche, wo bereits die
Metaplasievorgänge abgelaufen sind. Die squamocolumnare Junktion entspricht
einem sich zurückziehenden Ring metaplastischer Aktivität Richtung Gebärmutterhalskanal, um das verletzliche Zylinderepithel zu schützen
Diese metaplastische Aktivität ist am ausgeprägtesten während der adoleszenten
Jahre und während der ersten Schwangerschaft, wenn ansteigende Säurewerte
in der Vagina ihre Wirkung voll entfalten.
Das Signal für die Reservezellen in Richtung Plattenepithel auszudifferenzieren
kommt von ihren Zellkernen, wo die Meisterkommandos in Form eines vorprogrammierten genetischen Codes lokalisiert sind. Dieser organische Code besteht
aus Einheiten, welche wie Perlenschnüre aufgefädelt und umeinander in einer
bestimmten, vorcodierten Sequenz angeordnet sind. Dieser Grundstrang wird als
DNA bezeichnet. Aus ihnen sind die Chromosomenstränge aufgebaut. Die DNA
liefert den Meisterplan für das Leben, weil sie die Quelle aller Zellkommandos darstellt.
Das Virus HPV ist nicht mehr als ein kleiner DNA-Chip. Obwohl sie sich von der
menschlichen DNA unterscheidet, ist es eine so ähnliche Kopie, dass sie der
Zelle, welche sie infiziert, Kommandos erteilen kann. Die Zellen sind am verletzlichsten für eine HPV-Infektion und am empfänglichsten für die Einwirkung von
HPV-DNA, wenn sie sich im Umwandlungsprozess durch Metaplasie befinden.
Dysplasie: Abnorme Zellumwandlung
Wenn die HPV-DNA in die Wirtszelle Eingang gefunden hat, übernimmt sie das
Kommando über den normalen Umwandlungsprozess und verändert radikal die
Zellen, welche sie infiziert hat. Für diese abnorme Umwandlung wird der Begriff
Dysplasie verwandt. Vom Aussehen her ähneln die dysplastischen Zellen Krebszellen. Sie haben eigenartige Umrisse sowie größere und dichtere Kerne. Sich
jeglicher Kontrolle entziehend, vermehren sich diese unnützen Zellen stetig. In
der Regel über eine Periode von mehreren Jahren ersetzen sie die gesamten
normalen Zellen dieser Region.
Diese Veränderung ruft selten Symptome hervor, sie kann aber durch eine kolposkopische Untersuchung unter Einschluss einer zytologischen Abstrichentnahme entdeckt werden.
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Solange, wie die Proliferation irregulärer Zellen auf die Oberfläche begrenzt
bleibt, wird sie als präkanzerös angesehen. Weil es sich um eine oberflächliche
Lokalisation handelt, wird die Veränderung auch als intra – innerhalb; epithelial –
Haut; Neoplasie – abnormes Wachstum von Gewebe bezeichnet. Daher resultiert
der Name cervikale intraepitheliale Neoplasie: CIN.
Nach der neuen amerikanischen Bethesda-Klassifikation heißen diese Veränderungen auch squamöse (= plattenepitheliale) intraepitheliale Läsionen (SIL). SIL
umfasst entsprechend den modernen Erkenntnissen sowohl CIN als auch HPVinfizierte Zellen, die sich noch nicht abnormal entwickelten.
Krebs: Malignes Zellwachstum
Zu dem Zeitpunkt, wenn das abnorme Wachstum der Zellen die Fähigkeit entwickelt, von der Haut des Gebärmutterhalses in das darunter liegende Stützbindegewebe einzuwachsen, werden sie als invasiver Krebs bezeichnet. In der alles
beherrschenden Gier nach mehr Raum und Nahrung zerstört das unaufhaltsame
Wachstum der Krebszellen angrenzendes Gewebe und Organe. Krebszellen brechen ebenfalls vom Tumor weg und werden über Lymphknotenstationen zu entfernten Körperteilen verschleppt. Auf diesem Weg können sie neue Krebskolonien errichten. Deshalb endet dieser destruktive Prozess subtil beginnender Ausdehnung in einzelnen Zellen am Gebärmutterhals mit dem qualvollen und vorzeitigen Tod der betroffenen Patientin, wenn ihm nicht Einhalt geboten wird. Die
Fähigkeit des HPV, in die menschlichen Zellchromosomen inkorporiert zu werden
bestimmt den Verlauf der Erkrankung bei jeder Frau.
Zwischenzeitlich sind auch Impfstoffe gegen die onkogenen HPV-Typen 16 und
18 sowie gegen die Typen 6 und 11, welche die hochinfektiöse Feigwarzenkrankheit (Condylome) auslösen, in Deutschland kommerziell erhältlich.
Der derzeitige Impfstoff ist zugelassen bei Mädchen und Frauen im Alter
zwischen 9 und 26 Jahren zur Prävention durch die HPV-Typen 6, 11, 16 und 18
hervorgerufener Erkrankungen des Gebärmutterhalses, der Vagina und Vulva.
Auf Grund einer Information des Herstellers zeigte die Impfung in einer Studie mit
20.541 Frauen eine 100%ige Wirksamkeit in Bezug auf die Verhinderung der
Präkanzerosen (CIN II / III Läsionen), die durch HPV 16 und 18 hervorgerufen
werden. Diese und andere Studien deuten darauf hin, dass die HPV-Impfung die
trotz des gesetzlichen Krebsfrüherkennungsprogramms (Pap-Test) bestehende
Krankheitslast an cervikalen Dysplasien sowie Karzinomen deutlich vermindern
wird.
Die Kombination von Impfung und regelmäßiger Vorsorgeuntersuchung (PapTest), unter gezieltem Einsatz der übrigen genannten modernen Methoden der
Vorsorgemedizin von bösartigen Erkrankungen des unteren weiblichen Genitaltraktes ist diesbezüglich die ideale Krebsprävention, welche umfassenden Schutz
gewährleistet.
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Die Impfung ergänzt sinnvoll alle bisherigen Vorsorgeuntersuchungen.
Wichtig ist eine vorherige Abklärung des HPV-Status. Denn nur, wenn keine Infektion mit den HPV-Typen 6, 11, 16 bzw. 18 vorliegt, macht die Impfung Sinn.
Besteht lediglich eine Infektion mit den Untergruppen 16 oder 18 bzw. 6 oder 11,
wirkt der Impfstoff natürlich präventiv gegen eine Infektion mit den nicht vorhandenen HPV-Typen aus dieser Quadrivalenz.
Fragen Sie uns oder Ihren Frauenarzt, dann sind Sie auf der sicheren Seite.
Das beste und preiswerteste Verhütungsmittel gegen HPV-Infektionen und alle
anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bleibt nach wie vor sexuelle Abstinenz bis zu einer festen, dauerhaften, auf gegenseitiges Vertrauen begründeten
Partnerschaft, z. B. in Form des mehr und mehr aus der Mode kommenden traditionellen Modells einer Ehe. Lehren Sie Ihre Kinder beizeiten, dass „Jungfrau“
kein schmutziges Wort ist. Sie könnten es Ihnen danken.
Kondome schützen nur bedingt!
Bis heute sind mehr als 100 verschiedene HPV-Typen identifiziert worden. Von
diesen sind aber nur etwa 18 in der Lage, metaplastische Zellen in invasive Karzinome zu verwandeln. Die häufigsten HPV-Typen mit hohem krebsauslösenden
(onkogenen) Risiko sind 16 und 18. Diese machen in Deutschland circa 70 %
aller Infektionen mit onkogenen HPV aus.
Diese Broschüre beschreibt das Plattenepithelkarzinom der Cervix, welches mehr
als 95 % aller sich hier entwickelnden bösartigen Wucherungen ausmacht. In nahezu allen dieser Krebserkrankungen finden sich permanent in die Tumorzellchromosomen eingebaute HPV-DNA-Sequenzen.
Mit den heutigen modernen molekularbiologischen Methoden wie der HPV-Hybridisierung, können die Krebs verursachenden Viren aufgespürt und die Patienten
einer kolposkopischen Untersuchung durch in dieser Methode hoch spezialisierte
Experten unterzogen werden.
Monolayer-Zytologie und Computer-gestütztes Screening helfen weiter, gezielt
unter kolposkopischer Sicht entnommene Zellabstriche optimal aufzuarbeiten.
Unter Anwendung der heute erhältlichen Methoden der Krebsvorsorge wird es,
falls alle Frauen davon Gebrauch machen, den heutigen Erkenntnisstand
zugrunde legend, in den nächsten 8 Jahren in ganz Deutschland keine Sterbefälle an Gebärmutterhalskrebs mehr geben.
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Auswertung des Pap-Abstriches
Bethesda-System
Unzureichender Abstrich
Innerhalb normaler Grenzen
Beschreibung der
Zellen
Unzureichend für die
Interpretation
Im Abstrich finden sich
ausschließlich normale
Zellen. Das Vorhandensein von Zylinderepithel zellen erhöht die Zuverlässigkeit der Abstrichaussage.
Atypische Veränderungen von
Plattenepithelien (ASCUS),
denen eine unspezifische
Ursache, wie z. B. Infektion,
reaktive oder reparativ-regenerative Veränderungen zugrunde
liegen kann
Es finden sich im Abstrich meistenteils
normale Zellen, aber
auch einige Zellen mit
irregulärer Anfärbbarkeit, Form und Größe.
Plattenepitheliale -intraepitheliale Läsionen (SIL)
(Verdacht auf Karzinom)
Niedriggradläsionen (LSIL)
- HPV-Infektion mit sichtbaren
Veränderungen an den Zellen
- Leichtgradige Dysplasie
(CIN I)
Im Abstrich finden sich
einige abnorme Zellen.
Bei diesen Zellbildern
werden invasive Karzinome relativ selten
gefunden.
Plattenepitheliale-intraepitheliale Läsionen (SIL) (möglicherweise Karzinom)
Hochgradläsionen (HSIL)
- Mittelgradige Dysplasie
(CIN II)
- Schwere Dysplasie (CIN III /
CIS)
Jetzt finden sich im
Abstrich mehr ausgeprägt bizarre und irreguläre Zellen, die in
ihrem Erscheinungsbild
meistenteils in fortgeschrittenen Stadien der
Dysplasie (CIN) gefunden werden.
Plattenepithelkarzinom (wahrscheinlich Karzinom).
Diese Zellen repräsentieren die klassische Erscheinungsform eines Karzinoms und lassen
eine ausgedehnte
invasive Karzinomerkrankung wahrscheinlich erscheinen.
Mikroskopisches Bild
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Jede bekannte Infektion sollte behandelt werden. Wenn der Verdacht besteht, dass die
Patientin eine sexuell übertragbare Infektion haben könnte, ist es angebracht, zusätzlich diesbezügliche Untersuchungen durchzuführen. Bei Patientinnen mit einem
Zellbefund aus dieser Gruppe (ASCUS= Pap II k) sind weiterführende Abklärungen
durch Triage mit einem HPV-Test sinnvoll. Bei negativem HPV-Befund kann in der
Regel Entwarnung gegeben werden und die Patientin in das jährliche Pap-SmearScreening-Programm zurückkehren. Bei Nachweis onkogener HPV-Untergruppen ist
eine differentialkolposkopische Abklärung durch in diesem Spezialbereich erfahrene
Experten eine weitere Möglichkeit der Diagnostikoptimierung.
Der Pap-Abstrich ist ein Suchtest und nicht ein Test, welcher Auskunft über die Ausdehnung der Krebserkrankung gibt. Deshalb besteht die generelle Empfehlung darin,
alle Patienten, die in die links- und rechtsseitig nebenstehenden Klassifizierungen
(zytologische Schweregrade) fallen, kolposkopisch von einem auf diesem Gebiet spezialisierten Kolposkopie-Experten auflichtmikroskopisch untersuchen zu lassen. Der mit
der kolposkopischen Methode vertraute und erfahrene Gynäkologe entnimmt aus den
auffälligsten Veränderungen gezielt Gewebeproben mit der Absicht, eine repräsentative histologische Dokumentation als Goldstandard der zugrunde liegenden Erkrankung
zu erzielen. Infolge der hohen Interobserver-Variabilität im Bereich von ASCUS-Zytologien ist eine HPV-Triage anzustreben, damit unnötige Therapien wie Konisationen oder
auch Hysterektomien mit den damit verknüpften Risiken für die Patientinnen unterbleiben. Niedriggradige Zytologien (LSIL= unterer Anteil des Pap IIID) bedürfen bereits
generell ebenso wie der obere Anteil des Pap IIID = mittelgradige Dysplasie = HSIL,
also die gesamte mit Pap IIID klassifizierte Zytologie, einer Abklärung durch Kolposkopie-Experten in einer Dysplasiesprechstunde, da sich in einem nicht unerheblichen
Prozentsatz hinter diesen Zellbefunden eine behandlungspflichtige, hochgradige Cervixkarzinomvorstufenläsion oder weiterführende Veränderungen verbergen können.
Eine Triage mit dem HPV-Test ist bei Pap IIID Zytologien (= leicht- und mittelgradige
Dysplasien) nicht sinnvoll, da hier auf Grund umfassender Studien in weit mehr als
85 % eine onkogene HPV-Infektion vorliegt.
Das durch HPV induzierte Risiko einer Krebserkrankung des Gebärmutterhalses kann
innerhalb der infizierten Zelle eine gewisse Zeit bereits bestehen, bevor die Zelle tatsächlich mikroskopisch erkennbare Strukturveränderungen zeigt, welche durch den
Pap-Abstrich erfasst werden. Aus diesem Grund wird der Pap-Test diese Frauen,
welche einem Risiko für die Entwicklung von CIN und Karzinom ausgesetzt sind, nicht
ausreichend diagnostizieren ("underreading"). Diese Tatsache im Verbund mit techni schen Fehlern bei der Abnahme der Abstriche sind für die Falsch-Negativ-Rate des
Pap-Testes verantwortlich, welche in unterschiedlichen Größenordnungen liegen kann.
Der Pap-Abstrich ist ein sehr zuverlässiger Indikator einer krankhaften Läsion immer
dann, wenn er abnorme Zellen nachweist. Die Falsch-Positiv-Rate des Pap-Abstriches
beträgt im Durchschnitt 1 – 10 %. Eine 100%ige Sicherheit im Hinblick auf Übersehen
einer Karzinomerkrankung in ihren Vorstufen oder Frühstadien bzw. auf eine Übertherapie hin kann Ihnen auch die beste Kombination von Testen und Expertenerfahrung
nicht geben. Es handelt sich hier um keine mathematische Wissenschaft, sondern um
menschliche Künste, die aber, bestmöglich angewandt, Ihnen eine Garantie der Sicherheit von 99 % geben können.
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I/ II
II k
normal
Alle Frauen sollten mit Aufnahme sexueller Aktivität an den Pap-Abstrich-Vorsorgeuntersuchungen teilnehmen. Definitionsgemäß sind zum jetzigen Zeitpunkt über 80 %
aller Frauen mit dem Risiko behaftet, eine möglicherweise Krebs auslösende HPVInfektion zu akquirieren. Jährliche Screening-Intervalle mit dem Pap-Test sind daher
von Vorteil.
Klassen
atypisch
Wiederholung des Pap-Abstriches
III D
IV a
IV b
suspekt
Allgemeine Empfehlungen und Folgeuntersuchungen
V
10
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Ein Kolposkop ist ein binoculares Mikroskop mit dessen Hilfe der Frauenarzt
unter hellem Licht vergrößerte Abbildungen des Gebärmutterhalses erhalten und
auf der Suche nach der Herkunft von abnormen Zellen im Pap-Abstrich oder zur
Abklärung, ob nachgewiesene krebsauslösende HPV bereits zu Veränderungen
geführt haben, begutachten kann.
Wenn eine abnorme Veränderung festgestellt wird, kann eine kleine Gewebsprobe durch Knipsbiopsie entnommen werden. Dieses Gewebe wird dann in
einem histologischen Labor bei noch höherer Vergrößerung mikroskopisch untersucht. Während einer anderen diagnostischen Prozedur, der endocervikalen
Kürettage, wird eine Gewebsprobe durch Auskratzen des unteren Gebärmutterhalskanalabschnittes gewonnen, um sicherzustellen, dass sich hier keine Läsionen verbergen. In der Regel sind diese beiden Untersuchungsmaßnahmen nicht
schmerzhaft und es reicht eine örtliche Anästhesie. Komplikationen sind durch
diese Eingriffe nicht zu erwarten.
Wenn die Kolposkopie und die Gewebeproben genügend Information liefern, um eine akkurate Diagnose stellen zu können, sind weitere Biopsien
nicht notwendig. Experten stimmen darin überein, dass alle Fälle hochgradiger intraepithelialer Neoplasien von der lokalen Entfernung des Gebärmutterhalsanteiles profitieren, welcher dem Risiko, Krebsvorstufen und
Karzinome zu entwickeln, ausgesetzt ist. Dieses ist die so genannte Transformations-Zone oder Übergangsregion. Die Entfernung der Transformations-Zone kann elektrochirurgisch durch das Elektroschlingenexzisionsverfahren (LEEP = Loop Electrosurgical Excision Procedure) erfolgen. Hierbei
wird eine dünne Drahtelektrode benutzt, um die krankhaften Veränderungen gemeinsam mit der gesamten Übergangsregion zu entfernen. Dieser
Eingriff kann sowohl in lokaler Anästhesie als auch in einer kurzen Vollnarkose durchgeführt werden. Er dauert in der Regel nur wenige Minuten.
Die Heilung nimmt etwa 2 – 4 Wochen in Anspruch, wobei die Patientin bereits in den meisten Fällen am nächsten Tag ihrer Arbeit oder häuslichen
Verrichtungen nachgehen kann.
Wenn die Kolposkopie und entnommene Gewebsproben nicht ausreichen, um
genügend Informationen für die Erstellung einer akkuraten Diagnose zu liefern,
wird es notwendig, eine mehr ausgedehnte Gewebeentnahme der gesamten
Übergangsregion und darunter gelegenen Stützbindegewebes des Gebärmutterhalses durchzuführen. Dieses ist sehr wichtig, da eine akkurate mikroskopische
Analyse des erkrankten Gewebes Grundlage für jede Entscheidung im Hinblick
auf Behandlung bildet. Entweder mit einem Skalpell, einer Elektronadel oder mit
dem Laser wird dann ein Gewebskegel aus dem Gebärmutterhals herausoperiert. Diese Prozedur heißt Konisation. Die Entfernung solcher großer Gewebssegmente erfordert in der Regel eine stationäre Krankenhausbehandlung, Vollnarkose und bringt bestimmte Komplikationsrisiken mit sich, wie Infektionen oder
Blutungen. Wenn das entfernte Gewebe keinen invasiven Krebs darstellt, ist eine
Konisation ebenso wie LEEP sowohl definitive diagnostische als auch therapeu-
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tische Maßnahme. Wenn invasiver Krebs gefunden wird, muss eine gründliche
Untersuchung des Stadiums (staging) erfolgen, um die Ausbreitung der Krebserkrankung genau festzustellen, bevor eine Behandlungsempfehlung gegeben
werden kann.
Stadieneinteilung und Behandlung des Gebärmutterhalskrebses
Stadium
Definition des
Stadiums
5 Jahre Überlebens- und
Heilungsraten nach Behandlung
0%
25 %
50 %
Häufige Behandlungsmaßnahmen
75 %
100 %
Stadium
I
Die Läsion wird jetzt als
invasives Karzinom bezeich net, da sie sich in das
Stützbindegewebe der
Cervix ausgebreitet hat. In
diesem Stadium befällt der
Tumor nur die Cervix und
kann sogar zu klein sein, um
ohne Kolposkop gesehen zu
werden. Symptome brau chen nicht aufzutreten.
Im frühen Abschnitt des Stadiums I
ist in der Regel eine Hysterektomie
ausreichend, um die Erkrankung
komplett unter Kontrolle zu
bringen. Jedoch wird bei mehr
ausgedehnten Tumoren des
Stadiums I eine radikale Hyster ektomie und / oder Bestrahlung in
der Regel erforderlich werden.
Stadium
II
Im Stadium II hat die
zentrale Tumormasse
begonnen, die
Organgrenzen der Cervix zu
überschreiten und wächst in
die umgebenden Gewebe
ein, aufwärts den
Gebärmutterkörper infiltrie rend, abwärts in die Vagina
einwachsend und seitlich in
den Halteapparat der
Gebärmutter, die Parametrien.
In einigen Fällen des frühen
Stadiums II kann eine radikale
Hysterektomie oder sogar noch
ausgedehntere Chirurgie unter
Umständen eine Heilung erzielen.
In der Regel wird aber dieses
Stadium durch Bestrahlung
behandelt, welche sowohl externe
Kobaltstrahlentherapie als auch
eine intermediäre Einbringung
direkt Tumor abtötender Bestrahlungstechniken umfasst.
Stadium
III
Der Tumor ist weiter gewachsen, füllt jetzt das
Becken aus. Seine Grenzen
können sich bis in die
unteren Abschnitte der
Vagina erstrecken sowie bis
zu den Beckenwänden.
Diese Ausbreitungsrichtun gen werden vom Tumor
bevorzugt.
Hier werden sowohl äußere als
auch innere Bestrahlungsmethoden eingesetzt. Etwa ⅓a ll er neu
entdeckten Gebärmutterhalskrebse werden erst in diesem
Stadium III gefunden
Stadium
IV
Im Stadium IV hat der Krebs
jetzt außerhalb des Genitalsystems gelegene Organe
befallen und ist in die angrenzende Harnblase sowie den
Enddarm eingewachsen. Der
Krebs kann sich auch in weiter
entfernt gelegene Organe wie
Leber, Lunge oder Gehirn
ausbreiten.
Die Hauptbehandlungsmethode für
das Stadium IV ist die externe
Bestrahlung, welche vor allem
palliativ eingesetzt wird, um
Symptome zu bessern durch
Verringerung der Tumorausbreitung. Große Untersuchungen,
welche eine Vielzahl chemotherapeutischer Behandlungsprotokolle
testeten, zeigen bis heute relativ
wenig Erfolg.
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Dr. med. Konrad A. Kurp
Facharzt für Frauenheilkunde
Facharzt für Pathologie
Hagelberger Str. 55
10965 Berlin
Telefon: (+49) 30 / 7857337
Berufliche Erfahrungen und Errungenschaften
1994 bis heute selbständig in eigener Praxis in Berlin
Seit 1994 in Deutschland einer der wenigen, zur uneingeschränkten ärztlichen
Tätigkeit auf den Gebieten Pathologie und Frauenheilkunde, für alle gesetzlichen
und privaten Krankenkassen , voll zugelassenen Fachärzte.
Neben meiner auf Präkanzerosen des unteren weiblichen Genitaltrakts und des
Anus spezialisierten klinischen Tätigkeit Betreiben eines zytologischen und
histologischen Einsendelabors für die Befundung von durch andere Berufskollegen entnommenen Zellabstrichen und Gewebeproben.
Derzeit ist ein Team von 14 Mitarbeitern in meiner Praxis und in meinem Labor
angestellt.
Aufrechterhaltung eines hohen professionellen Standards auch durch internationale Rekrutierung erfahrenen, zertifizierten Personals für die Vormusterung
zytologischer Präparate z. B. aus den USA, Kanada, Großbritannien, Japan,
Italien, Finnland und der Republik Südafrika, deren neue Ideen und Herangehensweisen meine übrigen Praxismitarbeiter und mich intellektuell anregen.
Kooperation mit vielen Fachärzten, vorwiegend Gynäkologen, die Zell- und
Gewebeproben sowie HPV-Testmaterial zur Analyse in mein Labor einsenden
und Patienten mit auffälligen Befunden in meine Dysplasiesprechstunde zur
weiteren Abklärung sowie zur mikroinvasiven Behandlung überweisen.
14
Zusammenarbeit mit professionellen Referenzeinrichtungen in Deutschland und
in Übersee, um bei schwierigen Fällen eine zweite Meinung einholen und auf ein
Netzwerk führender Krankenhäuser zugreifen zu können, falls umfassende
Behandlungen von Tumorpatienten erforderlich werden.
Regelmäßige Teilnahme an internationalen Fachtagungen vor allem der
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, der International
Federation for Cervical Pathology and Colposcopy, und der European Research
Organization on Infection and Neoplasia, um die theoretischen Kenntnisse
meines Spezialgebietes auf dem Laufenden zu halten sowie neue wissenschaftliche, für die Diagnostik und Behandlung meiner Patienten relevante
Erkenntnisse unverzüglich in meiner spezialisierten ärztlichen Tätigkeit
praxisorientiert umzusetzen.
Schaffung einer Vorlesungsplattform mit eigenen Fachvorträgen für meine
Kooperationspartner und andere interessierte Berufskollegen sowie Einladung
weltweit anerkannter Autoritäten des Fachgebietes aus den USA und Kanada als
Referenten in regelmäßigen Abständen.
Eröffnung eines privaten Forschungslabors (www.forschungslabor-kurp.com) und
Ausbildungszentrums in Bezug auf Krebsvorstufen des unteren Genitaltraktes
sowohl für die medizinische Gemeinschaft als auch die breitere Öffentlichkeit.
Kampagne, um ein größeres Bewusstsein für die Vorsorgeuntersuchung auf
Gebärmutterhalskrebs zu erzeugen, da sich nur circa 50 % aller Frauen in
Deutschland diesbezüglich regelmäßig untersuchen lassen.
Eröffnung einer der ersten Sprechstunden in Deutschland für hochauflösende
Anoskopie (high resolution anoscopy).
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