Tumoren peripherer Nerven

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Tumoren
peripherer Nerven
Andreas M. Stark, Heinz-Hermann Hugo,
Ralf Buhl, H. Maximilian Mehdorn
Zusammenfassung
Tumoren peripherer Nerven sind zumeist gutartige Geschwulste, die mit einer Neurofibromatose (NF-1) assoziiert sein können oder sporadisch auftreten. Als häufigstes Erstsymptom
wird eine schmerzlose Schwellung angegeben.
Maligne periphere Nervenscheidentumoren
(MPNST) sind zwar sehr seltene Neubildungen,
sollten aber aufgrund ihrer schlechten Prognose in die Differenzialdiagnose mit eingeschlossen werden. Im Gegensatz zu benignen
Schwannomen und Neurofibromen ist die Therapie der MPNST schwierig. Sie rezidivieren regelmäßig und führen häufig zu Fernmetastasen. Entscheidend für die kurative Behandlung
ist neben der frühen Erkennung die Einleitung
einer suffizienten Behandlung, bestehend aus
radikaler Exzision, gegebenenfalls Amputation
und adjuvanter Strahlentherapie. Es wird ein
Überblick über die Tumoren peripherer Nerven
unter besonderer Berücksichtigung der MPNST
gegeben.
Schlüsselwörter: MPNST, Schwannom, Neurofibrom, Symptomatik, Prognose, Histologie
Summary
Peripheral Nerve Tumours
Tumours of peripheral nerves are mostly benign. They can be associated with neurofibromatosis (NF-1). The most common initial symptom is painless local swelling. Malignant peripheral nerve sheath tumours (MPNST) are rare
neoplasms with an unfavourable prognosis
and should thus be included into the differential diagnosis. In contrast to benign schwannoma and neurofibroma MPNST are difficult to
treat. They relapse regularly and metastasize
frequently. Early diagnosis and adequate
therapy consisting of radical resection and adjuvant radiotherapy are the key to disease control. An overview concerning the histological
appearance and clinical features of frequent
tumours of the peripheral nerves and experience with MPNST is given.
Key words: MPNST, schwannoma, neurofibroma, clinical features, histology
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as Schwannom und das Neurofibrom sind die am häufigsten auftretenden benignen peripheren Nervenscheidentumoren.
Maligne periphere Nervenscheidentumoren (MPNST) sind in der allgemeinen
Klinikpopulation zwar sehr selten, umfassen aber circa fünf bis zehn Prozent aller malignen Weichteiltumoren. Die häufig unspezifische initiale Symptomatik
kann die klinische Unterscheidung von
gutartigen Nerventumoren unmöglich
machen. Auch bildgebende Verfahren
wie CT und MRT lassen nicht immer eine Differenzierung zu (4, 7, 12, 15).
Schwannom
Schwannome sind gutartige Tumoren,
die peripher, viszeral, intraspinal und intrakranial lokalisiert sein können. Die
intrakraniellen Schwannome, die etwa
acht Prozent aller intrakraniellen Tumoren ausmachen, gehen vorzugsweise
vom vestibulären Anteil des VIII. Hirnnerven (so genanntes Akustikusneurinom) aus. Bilateral auftretende Tumoren werden im Rahmen der Neurofibromatose vom zentralen Typ (NF-2) beobachtet. Intraspinale Schwannome (29
Prozent aller primären spinalen Tumoren) gehen meist von den sensorischen
Wurzeln aus; sie können sowohl intra- als auch extradural sowie in jeder Wirbelhöhe vorkommen. Periphere
Schwannome entstehen außer in der
Kopf- und Halsregion häufig an den
Beugeseiten der Extremitäten. Das
Schwannom kann in jedem Lebensalter
auftreten, der Gipfel liegt jedoch in der
vierten bis sechsten Lebensdekade.
Die Symptomatik der intrakraniellen
Tumoren besteht entsprechend ihrer LoKlinik für Neurochirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. H. Maximilian Mehdorn), Universitätsklinikum Kiel
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Abbildung 1: Die spinale Magnetresonanztomographie (T1-Wichtung) bei einem 62-jährigen
Patienten mit Ataxie zeigt eine intraspinale
Raumforderung zwischen dem zweiten und dritten Halswirbel. Histologisch: MPNST.
kalisation im Kleinhirnbrückenwinkel in
Hörstörungen, Gleichgewichtsstörungen
und einer meist später auftretenden Fazialisparese.
Das charakteristische Erstsymptom
peripherer Schwannome ist dagegen die
schmerzlose Schwellung. Intraspinale
Tumoren führen durch Kompression von
Nervenwurzeln und Rückenmark vor allem zu radikulären Schmerzen, können
aber auch Ursache einer Querschnittslähmung sein.
Makroskopisch stellen sich die
Schwannome als abgekapselte rundliche
Tumoren dar und können einen Durchmesser von bis zu mehreren cm aufweisen. Ihre Schnittfläche ist fleckig hell½ Jg. 99½
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braun bis hellgelb. Zysten und Blutungen können vorkommen, Nekrosen sind
nicht zu finden.
Das typische histologische Bild zeigt
spindelförmige neoplastische Schwannzellen mit länglichen plumpen, teilweise
zigarrenförmigen Zellkernen. Die Zellen
sind zug- und wirbelartig angeordnet.
Kernpalisaden sind mehr oder weniger
deutlich ausgeprägt. Kompakte Tumorareale (Antoni A) können neben lockeren retikulären Bezirken (Antoni B) und
lipidhaltigen Zellgruppen vorkommen.
Mitosen sind in der Regel nicht nachweisbar. Kernpleomorphien einschließlich bizarrer Kernformen sind keine
Malignitätskriterien sondern sind Zeichen regressiver Veränderungen („ancient schwannoma“).
Immunhistologisch exprimieren die
Tumorzellen das S–100 Protein.
Weitere Formen des Schwannoms treten seltener auf:
❃ Das zelluläre Schwannom findet
sich gehäuft paraspinal oder in topographischer Beziehung zu den Hirnnerven
V und VIII. In sieben Prozent der Fälle
kommt es zu Rezidiven.
❃ Das melanotische Schwannom mit
einem hohen Pigmentgehalt wird in
psammomatöse und nichtpsammomatöse Formen unterteilt. Die Unterscheidung dieser Formen ist wichtig, da etwa
50 Prozent der Patienten mit der psammomatösen Variante den Carney-Komplex aufweisen (7). Zehn Prozent der
melanotischen Schwannome verlaufen
klinisch maligne.
❃ Das plexiforme Schwannom ist mit
NF-2, jedoch nicht mit NF-1 assoziiert.
Häufige Lokalisationen sind Nervenplexus, Haut und Subkutangewebe der Extremitäten; Hirn- und Spinalnerven werden in der Regel ausgespart (7, 11, 12).
Neurofibrom
Das Neurofibrom ist ein gutartiger Tumor, der am häufigsten als kutaner Knoten, seltener als umschriebene Neoplasie in einem peripheren Nerven vorkommt. Äußerst selten tritt er als diffuse, von Haut und subkutanem Gewebe
abgrenzbare Läsion auf. Die Prädilektionsstellen sind der Körperstamm und
die Extremitäten. Spinalnerven sind selten, Hirnnerven fast nie betroffen. Es
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Abbildung 2: Ovales, abgekapseltes Gewebsstück mit Nervenaustritt an beiden Polen. Histologisch: Schwannom.
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Histologisch besteht der Tumor aus einer Mischung neoplastischer Schwannzellen, perineuriumartiger Zellen und
Fibroblasten in einer Matrix
von kollagenen Fasern und
mukoider Substanz. Die Zellkerne sind oval bis spindelförmig, oft wellig und schmaler als
beim Schwannom. Eingestreut
können atypische Kerne oder
eine erhöhte Zelldichte beobachtet werden. Mitosen sind
selten. Die Zellfortsätze sind
dünn und in der Routinefärbung kaum sichtbar. Mit Spezialfärbungen lassen sich feine
kollagene Fasern, die die Zellen umgeben sowie mukoide
Grundsubstanz nachweisen.
Immunhistochemisch ist die
Anzahl der S-100 Protein positiven Zellen geringer als beim
Schwannom (7, 11, 12).
Maligner peripherer
Nervenscheidentumor
Aufgrund der Seltenheit maligner peripherer Nervenscheidentumoren finden sich in der
Literatur nur einzelne klinische Fallberichte und morphologische Untersuchungen an
über einen Zeitraum von bis zu
60 Jahren gesammelten Präpab
raten. Es fehlen sowohl kliniAbbildung 3: 27-jähriger Patient mit bekannter Neurofibro- sche Studien über vergleichende Therapieverfahren als auch
matose Typ 1. a) N. suralis. Multiple perlschnurartige, glatt
begrenzte Auftreibungen. Histologisch: Neurofibrom. b) N. Erkenntnisse über eine suffizimedianus. Abgekapselter derb elastischer Tumor mit grau- ente Chemotherapie. Bei der
weißer, zentral hämorrhagisch-nekrotischer Schnittfläche.
Studienplanung kommt erHistologisch: MPNST
schwerend hinzu, dass Patienten mit MPNST aufgrund der
werden noduläre und polypoide Wachs- zumeist unspezifischen initialen Symtumsformen unterschieden. Neben so- ptomatik Ärzte unterschiedlicher Fachlitärem und plexiformem Wachstum richtungen aufsuchen, was anhand der
kommt ein so genannter „lokaler Gi- veröffentlichten Beiträge zum Thema
gantismus“ vor. Hiervon sind beide „MPNST“ aus der Radiologie, PatholoGeschlechter und alle Altersklassen gie, Hals- Nasen- Ohrenheilkunde, Derbetroffen. Eine maligne Entartung ist matologie, Chirurgie, Orthopädie und
selten, sie wird insbesondere bei poly- Neurochirurgie deutlich wird (1, 2, 3, 4, 8,
poiden Wachstumsformen und bei Tu- 9, 10, 13, 15).
moren großer peripherer Nerven beobMaligne Tumoren, die von einem peachtet. Bei solitärem Auftreten ist die ripheren Nerven ausgehen oder eine
Therapie der Wahl die operative Entfer- Nervenscheidendifferenzierung erkennung.
nen lassen, werden definitionsgemäß als
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MPNST eingestuft. Ausgenommen sind
epineurale oder vaskuläre Tumoren der
peripheren Nerven. Die synomym verwendeten Begriffe „neurogenes Sarkom“, „Neurofibrosarkom“ und „malignes Schwannom“ sollten vermieden werden, da MPNST nur in seltenen Fällen
aus primär benignen Schwannomen entstehen und auch keine mesodermalen
Anteile enthalten. Diese Tumoren sind
im allgemeinen Patientenkollektiv mit einer Inzidenz von 0,001 Prozent sehr selten, stellen aber insgesamt 5 bis 10 Prozent aller Weichteilsarkome dar und finden sich in bis zu 4,6 Prozent aller Patienten mit einer NF-1. Neben der „de novo“-Genese wurde ihr Entstehen aus benignen „Vorstufen“, vor allem dem Neurofibrom, beschrieben. MPNST finden
sich bevorzugt am Rumpf (circa 50 Prozent), seltener an den Extremitäten (circa 30 Prozent) und an Kopf und Hals (circa 20 Prozent) (4, 16). Ein Fall von intrazerebralem Befall wurde beschrieben
(14). Als gesicherte Risikofaktoren werden neben einer bestehenden Neurofibromatose eine vorangegangene Bestrahlungstherapie aufgrund einer anderen Grunderkrankung angesehen (5).
Wie auch beim extrakraniellen Schwannom und Neurofibrom besteht das häufigste Symptom in einer lokalen Schwellung, die allerdings nicht selten von neurologischen Ausfällen begleitet wird. Die
Prognose dieser Erkrankung ist mit einer
Lokalredizivrate nach radikaler Exzision
von circa 50 Prozent und einer berichteten Fernmetastasierungsrate von 40 bis
80 Prozent schlecht. Filiae finden sich
vor allem in Lunge, Leber und Lymphknoten, aber auch im Knochen, Weichgewebe, in den Nieren, Nebennieren, im
Hirn und in den Ovarien. Die
5-Jahres-Überlebensrate wird generell
mit circa 50 Prozent angegeben, dabei haben Patienten mit einer Neurofibromatose und Patienten mit strahleninduziertem MPNST eine noch weitaus schlechtere Prognose (1, 4, 5). Als therapeutische Intervention wird die radikale Exzision mit einem Resektionsrand von mindestens 3 bis 5 cm empfohlen, zudem die
adjuvante Strahlentherapie. Dabei werden neben der externen postoperativen
Bestrahlung die Brachytherapie über intraoperativ eingelegte Schläuche sowie
die intraoperative Elektronenbestrahlung angewendet. Eine effektive Chemo-
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Abbildung 4: Typisches histologisches Bild eines Schwannoms mit spindeligen Tumorzellen und Kernpalisaden. Hämatoxylin-Eosin; Originalvergrößerung 50fach.
Abbildung 5: Bild eines Neurofibroms mit schlanken, teilweise gewellten spindeligen Zellkernen und schwach basophiler Grundsubstanz. Hämatoxylin-Eosin; Originalvergrößerung 50fach.
an den Polen abgeplatteten
Kernen. In etwa 15 Prozent
der Fälle ist eine epitheloide
Differenzierung der Tumorzellen vorhanden. Der Tumor
wächst innerhalb von Nervenfaszikeln, infiltriert gewöhnlich die Perineuralscheide und
reicht über das Epineurium in
das angrenzende Weichgewebe. Im Allgemeinen besitzt
der Tumor eine unterschiedlich dichte Pseudokapsel, die
aus tumorinfiltriertem Weichgewebe und reaktiver Fibrose besteht. Weitere, seltene
Formen sind der glanduläre
MPNST und der maligne Tritontumor (4).
Immunhistochemisch exprimieren in circa 50 bis 70
Prozent einzelne Tumorzellen
das S-100-Protein. Die Reaktion mit dem Tumorsuppressorprotein p53 ist in der Mehrzahl der Fälle positiv. Eine
p53-Überexpression wird in
Weichteilsarkomen als Marker der Tumoraggressivität angesehen (6). Differenzialdiagnostisch sind Fibrosarkom,
malignes fibröses Histiozytom,
Leiomyosarkom, Rhabdomyosarkom und das monophasisch
fibröse Synovialsarkom abzugrenzen.
Erfahrungen aus
dem eigenen
Patientenkollektiv
In der neurochirurgischen Universitätsklinik Kiel wurden
zwischen 1991 und 2000 vier
Abbildung 6: MPNST mit hoher Zelldichte, peomorphen und
männliche und vier weibliche
polychromatischen Zellkernen und Mitosen. HämatoxylinPatienten zwischen 13 und 68
Eosin; Originalvergrößerung 50fach.
Jahren (Median: 38 Jahre) an
einem malignen peripheren
therapie ist bisher nicht verfügbar. Bei Nervenscheidentumor operiert. Entgeeigneter Lokalisation (Extremität) ist sprechend der Lokalisation (Kopf/Hals:
die Amputation zur kurativen Behand- 4, Extremitäten: 3, Rumpf: 1) wurde nelung zu erwägen, intraoperative Biopsien ben einer lokalen Schwellung die Funktides Resektionsrandes werden empfoh- onsstörung von Hirnnerven als häufigstes Symptom beobachtet. Die Patienten
len (4, 8, 9, 13, 15).
Histologisch zeigt sich ein zelldichter zeigten ferner spinale Symptome (Lähspindelzelliger Tumor mit häufig hyper- mungen, Gefühlsstörungen, Ataxie) und
chromatischen und mitotisch aktiven, klagten über lokale Schmerzen. In zwei
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Fällen war eine Neurofibromatose (NF1) bekannt. Als initiale bildgebende Diagnostik erwies sich die Magnetresonanztomographie als aussagekräftigstes Verfahren bezüglich der Ausdehnung und Abgrenzung des Tumors. Zur
Beurteilung der besonders im Kopf und
Halsbereich auftretenden Knochenarrosion wurde die Computertomographie
herangezogen. Die Operation erfolgte
unter Einsatz der Mikrochirurgie und
unter Entnahme von Biopsien aus dem
Resektionsrand, der im Bereich der Extremitäten mit mindestens 5 cm angesetzt wurde. Nach der operativen Therapie wurde die Mehrzahl der Patienten in
der Klinik für Strahlentherapie des Universitätsklinikum Kiel bestrahlt; dabei
erhielten drei Patienten eine Brachytherapie, zwei eine alleinige externe Bestrahlung und zwei weitere eine Kombinationsbehandlung aus Brachytherapie
und externer Radiatio.
Aufgrund der zumeist ungünstigen
Tumorlokalisation im Kopf- und Halsbereich war eine histologisch gesicherte Totalresektion in nur drei Fällen möglich.
Eine 42-jährige Frau kam bei bekannter
NF-1 und nach Operation eines benignen Neurofibroms der linken Halsseite
mit einer erneuten linksseitigen Schwellung, begleitet von Schmerzen und einer
Schluckstörung zur Aufnahme. Bei
großflächiger Infiltration der A. carotis
konnte lediglich die Subtotalresektion
erfolgen. Im weiteren Verlauf kam es zu
monströsem Tumorwachstum, das eine
erneute Operation notwendig machte.
Bei stetigem Verfall der Patientin kam es
vor ihrem Tod noch zu einem grotesk anmutenden Tumorwachstum und Entwicklung einer oberen Einflussstauung.
Bei einer 33-jährigen Patientin wurde
im Rahmen einer Tonsillektomie ein
Tumor der linken Halsseite unklarer
Dignität diagnostiziert. Unter der in einer auswärtigen Klinik eingeleiteten
Chemotherapie mit Vespesid, Vincristin, Adriamycin, Ifosfamid und Actinomycin in zwei Zyklen kam es zu einer raschen Tumorprogredienz. Nach
Überweisung erfolgte bei Tumorinfiltration der A. carotis die Subtotalresektion gefolgt von Brachytherapie und externer Radiatio in der Klinik für Strahlentherapie des Universitätsklinikums
Kiel. Der Operation ging eine Embolisation der zuführenden Gefäße zur bes½ Jg. 99½
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seren Operabilität voraus. Die Patientin
blieb für drei Jahre rezidivfrei.
Patienten mit Tumorbefall der Extremitäten verweigern häufig die Amputation. Hier steht die Radikalität der Operation gegen die Lebensqualität bei insgesamt schlechter Prognose. Ein 68-jähriger Patient wurde bereits acht mal innerhalb von sechs Jahren an Lokalrezidiven
eines MPNST des linken Oberschenkels
operiert; bei gutem Allgemeinzustand
besteht bis jetzt kein Hinweis auf eine
Metastasierung.
In anderen Fällen kann die Metastasierung innerhalb kurzer Zeit progredient verlaufen. Bei einem 27-jährigen
Patienten mit bekannter NF-1 führte eine massive pulmonale Filialisierung bereits neun Monate nach Diagnose und
Operation eines MPNST des N. medianus rechts zu erheblicher Dyspnoe und
wenige Wochen später zum Tode. Ein
ähnlicher Fall von massiver Metastasierung findet sich auch in der Literatur
(10).
Während des postoperativen Followup traten bei insgesamt drei Patienten
Metastasen in Lunge, Leber und subkutanem Fettgewebe auf. Insgesamt starben fünf von acht Patienten während der
Nachbeobachtungszeit mit einem Überlebenszeitraum von sechs bis 21 Monaten
(Mittel: 11,6 Monate).
Referiert
Schlussfolgerung
Das seltene Krankheitsbild eines
MPNST sollte insbesondere bei Patienten mit kutanen und subkutanen Tumoren und bekannter Neurofibromatose
differenzialdiagnostisch erwogen werden. Ferner können eine vorausgegangene Bestrahlung sowie ein die Schwellung begleitender neurologischer Funktionsausfall den Verdacht auf einen
MPNST lenken. Die Standardtherapie
besteht in der operativen Entfernung
mit einem Sicherheitsabstand von mindestens 5 cm in Kombination mit adjuvanter Strahlentherapie (Brachytherapie, externe Bestrahlung, Elektronenbestrahlung). Eine suffiziente Chemotherapie ist nicht verfügbar (9, 13, 15).
Manuskript eingereicht: 30. 5. 2001, revidierte Fassung angenommen: 8. 10. 2001
❚ Zitierweise dieses Beitrags:
Dtsch Arztebl 2002; 99: A 928–933 [Heft 14]
Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das über den Sonderdruck beim Verfasser
und über das Internet (www.aerzteblatt.de) erhältlich ist.
Anschrift für die Verfasser:
Dr. med. Andreas M. Stark
Klinik für Neurochirurgie im Universitätsklinikum Kiel
Weimarer Straße 8
24106 Kiel
E-Mail: [email protected]
Helicobacter-pylori-Eradikation
durch Stuhltest beurteilbar
Der Stuhl-Antigentest auf Helicobacter
(HpSA) stellt eine brauchbare Alternative zum 13C-Harnstoff-Atemtest (13CUBT) dar und ist wesentlich preisgünstiger. Es wird über eine vergleichende Studie von 13C-UBT und einem Enzymimmunoassay (EIA) bei 113 Patienten 4 bis
6 Wochen nach einer Eradikationstherapie berichtet. Diese Therapie war bei 83
von 113 Patienten (73 Prozent) erfolgreich. Es wurde ein Cut-off-Wert von
0,11 optische Dichte gewählt (der Hersteller empfiehlt 0,14). Die Sensitivität
lag bei 93,3 Prozent und die Spezifität bei
93,9 Prozent Die Autoren kommen zu
dem Schluss, dass zur Überprüfung des
Therapieerfolgs einer Helicobacter-pylori-Eradikationsbehandlung der Stuhltest
auf H.-p.-Antigen in etwa die gleichen
Ergebnisse liefert wie der wesentlich teuw
rere 13C-Harnstoff-Atemtest.
Leodolter A, Agha-Amiri K, Peitz U, Gerads C, Ebert MP,
Malfertheiner P: Validity of a Helicobacter pylori stool antigen assay for the assessment of H. pylori status following eradication therapy. Europ J Gastroenterol, Hepatol
2001; 13: 673–676.
Prof. Dr. Peter Malfertheiner, Klinik für Gastroenterologie, Hepatologie und Infektiologie, Otto-von-GuerickeUniversität, Leipziger Straße 44, 39120 Magdeburg.
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