Diagnostik der Demenzen – Vaskuläre Demenzen
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13. Oktober 2012, Symposium LÄK Nordbaden Diagnostik der Demenzen – Vaskuläre Demenzen Achim Gass Neurologische Klinik UMM Begriffsbestimmung subkortikale vaskuläre Enzephalopathie und Demenz Lokalisation Ätiologie, Pathogenese „Krankheits-“ Entität Kognition Gedächtnis Demenz Dys-exekutives Syndrom Royall: „Planung, Initiation, Sequenzierung und Kontrolle eines komplexen Ziel-gerichteten Verhaltens“ Gang, Gleichgewicht, Stimmung, Verhalten, Sphinkterkontrolle Neurol. Univ.Klinik Mannheim Begriffsbestimmung •Vaskuläre Demenz kognitive Aspekte •Subkortikale ischämische vaskuläre Erkr. Krankheitsentität •Subkortikale ischämische vaskuläre Demenz kognitive Aspekte •Vaskuläre kognitive Störung kognitive Aspekte •Subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SVE) Krankheitsentität •Leukoaraiose Bildbefund •Alters-assoziierte Marklagerveränderungen Bildbefund Neurol. Univ.Klinik Mannheim Neurol. Univ.Klinik Mannheim Mögliche Therapieziele 1. Symptomatische Verbesserung der Kernsymptome: •Kognition •Funktion (Gang, Motorik, Dysurie, etc.) •Verhalten (Antrieb, Initiative) 2. Verzögerung der Krankheitsprogression 3. Behandlung neuropsychiatrischer Symptome: •Depression •Angst •Agitation 4. Prävention Neurol. Univ.Klinik Mannheim Nach: JV Bowler, JNNP 2005 Vaskuläre kognitive Störung Gehirn „at risk“ Zunehmende kognitive Störung Beginn TherapieMöglichkeit Beginn Prävention VCI Kriterien DEMENZ Status quo: Beginn Therapie Aktuelle Kriterien Neurol. Univ.Klinik Mannheim RISKOFAKTOREN: Prävention Syst-Eur ?SPARCL ?VISP,VITATOPS Neurol. Univ.Klinik Mannheim RISKOFAKTOREN: Prävention EPIDEMIOLOGIE Arch Neurol. 2003 Apr, Knopman DS et al. : Vaskuläre Demenz in einer populationsbasierten Autopsiestudie: 51% „reine“ Alzheimer Demenz 13% „reine“ vaskuläre Demenz 12% Mischtyp Neurology 1994, Breteler et al.: (Rotterdam Study) 9% der Probanden hatten ausgeprägte white matter lesions, dabei nur 3% der 65-69-jährigen, aber 27% der 80-84-jährigen. Neurol. Univ.Klinik Mannheim Gangstörung -Posturalkontrollstörung -Ganginitiierungsstörung -Lokomotionsstörung Zerebrovaskuläre Erkrankung Depression -Persönlichkeitsänderung -Emotionale Instabilität -Apathie -Psychose (Progressive) Subkortikale Vaskuläre Enzephalopathie (SVE) Pollakisurie, Dranginkontinenz Subkortikale vaskuläre Demenz: Kognitives Syndrom mit - dysexekutivem Syndrom - Gedächtnisstörung Neurol. Univ.Klinik Mannheim Stichwort: Zerebrovaskuläre Erkrankung Malaisé 1910, Archiv für Psychiatrie DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Stichwort: Zerebrovaskuläre Erkrankung Pathophysiologie Risikofaktor Hypertension Arteriolosklerose/ Mikroangiopathie Resultierende ZerebroVaskuläre Erkrankung Okklusion Hypoperfusion Ursache der Ischämie Kompletter Infarkt Inkompletter Infarkt Schädigungsmuster Lakune Diffuse Läsionen der weißen Substanz MRT-Läsion Status Lacunaris Leukenzephalopathie Klinisches Syndrom Subkortikale Vaskuläre Enzephalopathie Krankheitsentität Neurol. Univ. Klinik Mannheim Diagnostik: MR Imaging Lokalisation Weiße Hirnsubstanz, vorwiegend peri- und paraventrikuläre Areale, Corona radiata und Centrum semiovale, Basalganglien und Pons Neurol. Univ.Klinik Mannheim Diagnostik: MR Imaging T2-Wichtung FLAIR DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Diagnostik: MR Imaging FLAIR DWI DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM MRI Indizien einer AD – kleine Hippocampusformationen und Erweiterung parietalen Sulci - Komorbidität: “ Zeichen einer Mikroangiopathie” Überlappungen zwischen Demenzformen Alzheimer-type + cerebrovascular Alzheimer Demenz Medial temporal lobe Medial temporal lobe Neurology 2002 Volume hippocampus reflects Braak stage Koexistenz vaskulärer Pathologie und AD Pathologie MTA + WML coexist in AD de Leeuw Neurology 2004 FAZEKAS VISUAL RATING SCALE FAZEKAS VISUAL RATING SCALE FAZEKAS VISUAL RATING SCALE Mikroblutungen – Zeichen der Amyloid Angiopathy im T2*-gewichteten Bild “ Falsch positive Mikroblutung “ kortikale Gefäss – Flow void im T2w und Hypointensität in T2* Pathophysiologie funktionelle Unterbrechung parallel geschalteter präfrontalsubkortikaler Schaltkreise, auf deren Intaktheit die physiologische psychomotorische Funktion beruht. Neurol. Univ.Klinik Mannheim Frontal-Subkortikale Schaltkreise Potentielle Läsions-Orte bei SVE Frontaler Kortex Striatum Globus pallidus Substantia nigra Thalamus Neurol. Univ.Klinik Mannheim Diagnostik: MR Imaging Guttmann CRG et al.: White matter abnormalities in mobility-impaired older persons. Neurology 2000;54:1277-1283 Neurol. Univ. Klinik Mannheim Langzeitergebnisse nach 6 Jahren zeigen bei den zu Beginn nicht-dementen Teilnehmern eine Rolle fortschreitender WMLs in der Entstehung kognitiver Defizite. Allerdings kommt dem Verlust von Gehirnvolumen ebenfalls eine wichtige Rolle zu. (Ann Neurol 2005) NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Neuronale Netzwerkstörung - Hypothese Eine Behinderung, die als unmittelbare Folge einer akuten (ischämischen) Läsion entsteht, kann bei einer kritischen vorbestehenden Menge von Läsionen der weißen Substanz nicht gut kompensiert werden, auch wenn die vorbestehenden Läsionen zuvor asymptomatisch geblieben waren. Deshalb kann zum Beispiel auch eine kleine akute Läsion die motorische Störung der SVE demaskieren. NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM „Neuronales“ Netzwerk NEUROLOGISCHE UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Dysfunktion subkortikaler Netzwerke: Klinische Zeichen und Symptome Bei Patienten mit akutem Kleinhirninfarkt korreliert die Prognose der Symptomatik mit der Ko-Existenz von WMLs. Weniger wichtig sind Schlaganfallgröße und -lage. (Stroke, 2005). Neurol. Univ. Klinik Mannheim Stichwort: Vaskuläre Demenz •Kann Pat. abstrahieren? •Kann Pat. sein Verhalten kontrollieren? •Kann Pat. die Folgen seines Handelns abschätzen? •Kann Pat. Gründe nennen für sein Handeln? •Weiß Pat., was wichtig ist? •Kann Pat. selbst angemessene Entscheidungen treffen? •Beendet Pat. angefangene Aktionen? •Nimmt Pat. Medikamente? Neurol. Univ. Klinik Mannheim Trail Making Test: Erfassung der kognitiven Verarbeitungsgeschwindigkeit (Teil A), Erfassung der Aufmerksamkeitsteilung (Teil B) 5 A B 4 6 1 C 2 D 3 7 DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Stroop Farben-Wort Test: Prüfung der Interferenzanfälligkeit/ Ablenkbarkeit DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Auswahl neuropsychologischer Tests exekutiver Funktionen Royall et al., J Neuropsychiatry Clin Neurosci 2002 DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM Stroke 2002;33:1834-1839 Neurol. Univ. Klinik Mannheim Neurology 2003; 61: 479-486 J Neurol Sci 2002; 203-204: 141-146 Gangstörung: Klinische Aspekte Malaisé 1910 Collins 1906 Catola 1904 •Langsamer Gang •Kurze, schlurfende Schritte •Oft breitbasiger Stand und Gang •Störung der Ganginitiierung / Freezing / “magnetische Füße“ •Störung der Posturalkontrolle Neurol. Univ.Klinik Mannheim J. Neurol. 2000 1997 2002 Neurol. Univ.Klinik Mannheim Bäzner et al. , Cerebrovasc. Dis. 2001 Vor Therapie 8 8 7 6 7 5 4 6 5 3 2 7 5 4 3 2 1 2 5 7 5 4 3 2 8 7 6 4 5 4 3 2 1 2 1 8 5 1 6 1 6 3 7 3 2 8 6 7 4 1 8 8 6 4 3 1 Nach Amantadin i.v. 8 7 6 5 4 3 2 1 DEPT. OF NEUROLOGY, UNIVERSITÄTSKLINIK MANNHEIM •Evaluation mikroangiopathischer Gehirn-Veränderungen („Leukoaraiosis“) als Determinante der Entwicklung einer funktionell relevanten Behinderung („DISability“) •Untersuchung der Progression solcher Veränderungen mittels MRT in Relation zum funktionellen Outcome definiert als Unabhängigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens •Evaluation der Lebensqualität von Patienten mit Mikroangiopathie verschiedener Schweregrade im Verlauf •Zerebrale Mikroangiopathie als Prädiktor für: •Tod •Demenz •Motorische (Gang-) Störung •Kardiovaskuläre Ereignisse •Depression Neurol. Univ.Klinik Mannheim 717 Patienten in 13 universitären Zentren •Amsterdam (Niederlande) •Florenz (Italien) •Göteborg (Schweden) •Graz (Österreich) •Helsinki (Finnland) •Huddinge (Schweden) •Kopenhagen (Dänemark) •Lissabon (Portugal) •Mannheim •Newcastle (Großbritannien) •Paris (Frankreich) •Krakow (Polen) •Budapest (Ungarn) Neurol. Univ.Klinik Mannheim •Stratifizierung in •3 Gruppen korrespondierend zu Fazekas-Skala •Fazekas F et al: Pathologic correlates of incidental MRI white matter signal hyperintensities. Neurology 1993 Sep;43(9):1683-9 •Alter (65-74 vs. 75-84 Jahre) •Geschlecht (Männer vs. Frauen) Neurol. Univ.Klinik Mannheim N=269 N=146 N=180 Neurol. Univ.Klinik Mannheim Short Physical Performance Battery (SPPB, Guralnik 1994, Ergänzung von Guttmann, 2000) (a) (b) •Stand •(a) Füße nebeneinander •(b) Semi-Tandem-Stand •(c) Tandem-Stand •Einbeinstand (links und rechts), Zeit in s •Gemessene Gehstrecke •4m Gehstrecke •8m Gehstrecke (Ganggeschwindigkeit m/s) •Aufstehen vom Stuhl •5 mal hintereinander (c) 4m, 8m 5x Neurol. Univ.Klinik Mannheim SPPB-Score 11.0 10.5 95% Konfidenzintervall Gangscore 10.0 11.0 p<0,001 10.5 p<0,001 10.0 9.5 9.5 9.0 9.0 8.5 8.5 8.0 8.0 1 7.5 N= 254 254 1 2 171 3 171 133 133 Mikroangiopathie schwerer 3 2 Mikroangiopathie-Schweregrad Neurol. Univ.Klinik Mannheim Ganggeschwindigkeit 95% Konf.intervall Ganggeschwindigkeit (m/s) 1.3 1.3 p<0,001 p<0,05 1.2 1.2 1.1 1.1 1.0 1.0 N= 251 251 1 1 169 2 2 169 129 3 129 3 Mikroangiopathie schwerer Mikroangiopathie-Schweregrad Neurol. Univ.Klinik Mannheim Einbein-Stand 95% Konfidenzintervall Einbeinstand-Zeit (s) 40 25 p<0,001 p<0,05 30 20 20 15 10 10 N= 1 253 253 169 1 Mikroangiopathie-Schweregrad 2 2 169 3 132 132 3 Mikroangiopathie schwerer Neurol. Univ.Klinik Mannheim •Signifikante positive Korrelation von ARWMC mit der Schwere der Gangstörung bei älteren Patienten in der Querschnittsanalyse •Längsschnitt-Studie gibt erste Hinweise auf Progression der motorischen Behinderung bereits im 1-Jahres Verlauf unabhängig vom Schweregrad der ARWMC •Die zunehmende motorische Behinderung bedroht die Mobilität der älteren Patienten und führt zu Hospitalisation und Pflegeheimaufnahme •Die LADIS-Studie soll als Basis für interventionelle Therapiestudien dienen Neurol. Univ.Klinik Mannheim
