Knoten am Hals
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Knoten am Hals Jens Jakscha HNO Gerd Laifer Infektiologie Innere Med. / 32j. Spanierin mit indolenter Schwellung seit 4 Wochen ohne Fieber oder Allgemein-Symptome Diff-BB unauffällig; CRP 8 mg/dl Wie weiter ? ① Klinischer Verlauf 3-4 Wochen abwarten, da guter AZ ? ② Serologien ? Mantoux / TB-Spot ? ③ Bildgebung: US od. CT od. PET-CT ? ④ Biopsie ① Feinnadelaspirations-Zytologie (+/- US) ? ② Stanzbiopsie in LA ? ③ Exzisions-Biopsie in Narkose ? ⑤ Anderes Vorgehen ? Knoten einer anatomischen Struktur zuzuordnen ? Multiple Knoten: infektiöse LAP (meist selbstlimitierend) häufigste Urs Solitäre Knoten: Anteriores Dreieck schluckbeweglich ? zystisch solid • • • Posteriores Dreieck zystisch solid pulsatil • • • • • Carotisbulbus Gl. parotis Gl. submandibularis Proc. transv. C1 Hyoid Schilddrüse Cricoid Trachea Häufige & relevante Pathologien („don‘t miss“) Tonsillopharyngitis • Mundhöhle HIV (EBV, CMV) • häufig post. Kette Karzinome • Larynx, Oropharynx, Zunge LK-Metastasen • supraclaviculär: CARisiko 90% bei >40J Lymphome Tuberkulose LK-Metastasen folgen einem gut definierten Ausbreitungsschema obere juguläre Kette Nasopharynx-CA posteriores Dreieck Nasopharynx, Ohr, Haut posterior Hirnbasis untere juguläre Kette Schilddrüse ob. Ösophagus selten Tu unterh. Clavicula Submandibulardreieck vordere 2/3 Zunge Mundboden Gaumen Wangenmukosa Submentaldreieck Selten früh betroffen; ev. bei Lippen-CA midjuguläre Kette Mundhöhle Nasopharynx Larynx Tonsillen Zungenbasis When to worry: für Malignom spricht: • Alter >50J Risiko 55 – 80% • Grösse > 1.5 cm2 Risiko ca. 40% • Schnelle Progredienz in 2 Wo • Persistenz >4-6 Wo • harter u./o. fixierter LK • supraclavikuläre Lokalisation • B-Symptome • Veränderungen der Stimme; Dys- od. Odynophagie • Hämoptoe Häufigkeit einer Malignomdiagnose: ► 1% in primary care (PC) bis 4% bei >40J ► 17% Zuweisung aus PC 40-60% bei spez. Verdacht Br J Cancer 2003;88:354 J Fam Pract 1988;27:373 Differentialdiagnosen infektiös bakteriell neoplastisch viral Varia benigne maligne Tonsillitis Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome Sialadenitis Sarkoidose Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi Tuberkulose Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80% pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste Lues II SpeicheldrüsenTu (50% benigne) PE-Carcinom - thyreoglossal (Laryx, Hypopharynx ...) - dermoid Metastasen - Hygrome Melanom SD-Knoten HSV Cat scratch disease Tularämie parasitär Diphterie Toxoplasmose Vaskulär Differentialdiagnosen infektiös bakteriell neoplastisch viral Varia benigne maligne Tonsillitis Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome Sialadenitis Sarkoidose Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi Tuberkulose Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80% pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste Lues II SpeicheldrüsenTu (50% benigne) PE-Carcinom - thyreoglossal (Laryx, Hypopharynx ...) - dermoid Metastasen - Hygrome Melanom SD-Knoten HSV Cat scratch disease Tularämie parasitär Diphterie Toxoplasmose häufig / benigne Vaskulär Differentialdiagnosen infektiös bakteriell neoplastisch viral Varia benigne maligne Tonsillitis Tonsillo(Streptokokken) pharyngitis Lipom Prim. Hals-Tu - Sarkome Sialadenitis Sarkoidose Staphylokokken HIV Fibrom - Parotis-Ca Thyreoiditis Zahninfektionen EBV / CMV Neurom - SD-Ca Kikuchi Tuberkulose Schwannom - Neben-SD-Ca Zysten NTM Parotis-Tu (80% pleom. Adenome) Lymphome - lat. Halszyste Lues II SpeicheldrüsenTu (50% benigne) PE-Carcinom - thyreoglossal (Laryx, Hypopharynx ...) - dermoid Metastasen - Hygrome Melanom SD-Knoten HSV Cat scratch disease Tularämie parasitär Diphterie Toxoplasmose häufig / benigne Vaskulär „don‘t miss Nach Tierexposition: hier Katzenkratz-Krankheit ... .... „emerging“: glanduläre Tularämie NEJM 2005;353:1387 Laterale Halszyste • „nie“ beidseitig • DD: zystische Metastase eines Tonsillenkarzinomes oder eines papillären Schilddrüsenkarzinomes Verbackene cervikale Lymphknoten retroaurikulär Auch diffus, oft einseitig beginnend Diffuse Schwellung präaurikulär Lokalisiert präaurikulär Zwar lokalisiert Weich, gut verschieblich, indolent Klinische Untersuchung: Tips vom Spezialisten & Grenzen für den Internisten • Gute Beleuchtung (am besten Stirnlampe benutzen) • Sulcus amygdaloglossus entfalten (Prädilektionsstelle für Karzinome) • Palpation Mundboden (bimanuell), Zungenrand, falls möglich Zungengrund • HNO Arzt bei Dysphagie, Dysphonie und Irradiationsotalgie! Vergleich Bildgebungen •US mit FNP •US •CT •MRI (AUC - areas under the curve) 0.98 0.95 0.88 0.79 •US + FNP: Untersuchung der Wahl für cervikale LK Metastasen De Bondt RB, Eur J Radiol 2007 Bildgebung: PET-CT – nicht primär ! • Sensitivität FDG PET 22.1% höher als CT/MRI • Spezifität FDG PET 1.5% niedriger CT/MRI • Sensitivität und Spezifität FDG PET + CT 3.2% und + MRI 1.5% höher als FDG PET allein • FDG PET + CT/MRI verbessert Genauigkeit der Diagnostik, aber ohne statistische Signifikanz Ng SH, J Nucl Med 2005 Bildgebung: Vorschlag • primär US mit FNP • suprahyoidale RF - MRI Hals (Speicheldrüsen, Tonsillen) • infrahyoidale RF, V.a. Knocheninfiltration oder Claustrophobie - CT Hals mit KM • CUP (cancer of unknown primary) – PET CT mit KM Feinnadel-Aspirationszytologie oder Biopsie ? n = 215 Pat. mit supraklavikulären LK 9% 72% 13% 6% ? Malignome TB div • 40% • 24% • 6% • 5% Plattenepithel-CA Adeno-CA SCLC Lymphom Anticancer Res ► fast 10% inadäquate Aspiration ► fast 10% Fehldiagnosen mit Aspiration i. Vgl zu Biopsie Mitra et al. J Cytol 2011;28:108 (Indien) Sonderfall Stanzbiopsie • US gesteuert • Hautinzision in LA • nur kleiner Gewebezylinder • nur wenn Knoten gut zugänglich • nie bei Speicheldrüsentumoren! Achtung: HPV-induzierte Malignome ! • • • • Median 40 J fehlende Risikofaktoren Nikotin und Alkohol Primärtumor häufig Tonsille oder Zungengrund oder nur Knoten am Hals • HPV+ Tonillenkarzinome Region Stockholm 23% 1970er, 29% 1980er, 57% 1990er, 68% 2000-02 Dahlstrand H, Anticancer Res 2008 Wann dem Spezialisten zuweisen ? • • • • schnell wachsender Knoten (Lymphom?) HNO Tumor Speicheldrüsen, oral oder pharyngeal HNO Schilddrüsenknoten Endokrinologie oder HNO vermutete Pathologie in schwierig ohne Spezialequipment zu untersuchenden Regionen (Nasopharynx, Hypopharynx, Larynx) solitär multipel V.a. Zyste V.a. Karzinom Klare Herkunft Unklarer Knoten CT FNAC Speicheldrüse Vortest-Whs: empirische AB-Th Reisen ? Herkunft aus TB-Gebiet ? Lymphom ? Ca-Risiko ? nur bei konkretem Verdacht (US-gesteuert) - Rx Schilddrüse Exzision Staging immer mit Histologie CT, Endoskopie Histo 1°-Tu, ggf. ev 3-4 Wo beobachten falls nur 1 Region, keine schwere Erkr, kein V.a. CA Labor: - US - SD-Werte - FNAC Exzisions-Biopsie Infektion ? Inflammation ? Lymphom ? Diff-BB; Serol. HIV, EBV, CMV, TPPA, (Toxoplasmose) vs Histologie; Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; erweiterte Immuno-PT FNAC ? Zytologie, Bakt.; MB (PCR & Kul); spez./eubakt. PCR; Immunhistochemie
