Abdominale und vaginale Sonographie in der Gynäkologie
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Differentialdiagnostik der Ovarialtumoren Dr. med. K. Ulbicht Elblandkliniken Meißen –Radebeul GmbH Frauenklinik Radebeul Vorgehen Abdominalsonographie oder Vaginalsonographie ? Vorteil Abdominalsonographie Beurteilung großer OT Beurteilung hoch gelegener OT Vorteil Vaginalsonographie Feinauflösung von Strukturen besser dem Gynäkologen vorbehalten ! Sonographische Beurteilungskriterien Eindeutige Organzuordnung Seitenzugehörigkeit Tumorgröße (L x B x H) Tumorform (rund, oval, länglich) Tumorstruktur (homogen / inhomogen) Echogenität (echoarm, mittlere Echogenität, echoreich) Äußere Begrenzung (regelmäßig, unregelmäßig) Abgrenzung gegenüber Nachbarorganen Dorsales Schallverhalten Verformbarkeit Gefäße - Doppler Sonomorphologische Einteilung der OT Rein zystisch Rein solide Teils zystisch, teils solide Zystisch-solide (zystischer Anteil > 50%) Solid-zystisch (Zystischer Anteil <50%) Strukturelle Beurteilungskriterien Zystische OT Anzahl der Kammern Wanddicke Septendicke Binnenechos Nachweis von soliden Echokomplexen Solide OT Binnenechos (Strukturmuster, Echogenität) Sonomorphologische Dignitätskriterien der Ovarialtumore Benigne Begrenzung glatt Wand dünn (<= 3mm) Septen dünn (<= 3mm) Echostruktur homogen Echogenität gleichmäßig Binnenstrukturen keine Maligne unregelmäßig dick dick inhomogen ungleichmäßig papilläre Str. Sonomorphologische Beurteilungskriterien (Abdominalsonographie) Score nach Schillinger u. Mitarbeiter 1989 I Gut begrenzte solitäre Zyste II Andere gut begrenzte homogene Tu III Gering inhomogene Tu, überwiegend homogene Tu mit kleinen Anteilen andersartiger Konsistenz o. unscharf begrenzte Tu IV Inhomogene zystisch-solide o. solid-zystische Tu V Völlig inhomogene Tumoren mit bizarren Formationen Nachteil: Gefahr des Informationsverlustes Benigne Adnextumoren Einfache Ovarialzysten Follikelzysten meist einseitig, rund-oval, einkammrig, dünne, glatte Begrenzung, echofreier Binnenraum, dorsale Schallverstärkung, Größe 3-6 cm, Rückbildung in 2-3 Zyklen Corpus luteum Zyste häufig Hämatom im Zystenlumen, sonst ähnlich der Follikelzyste Retentionszyste Inklusionszysten des Oberflächenepithels meist postmenopausal Unterscheidung zu Kystomen schwierig – Abklärung! DD: Peritonealzysten, Hydrosalpinx, Paraovarialzyste, Kystom Benigne Adnextumoren Endometriosezysten größenvariabel ein- oder mehrkammrig ein- oder beidseitig dickere Wand als einfache Ovarialzysten feine Binnenechos mit tlw. echoreichen Binnenechos tlw. erschwerte Abgrenzung von Nachbarorganen DD: Corpus luteum Zyste, Tuboovarialabszeß, Dermoidzyste Benigne Adnextumoren Dermoidzyste Zugehörigkeit zu den Keimzelltumoren ca. 10-20% aller gutartigen OT in 8-15% bilateral auftretend sehr variables Erscheinungsbild im US solide und zystische Anteile mgl. z.T. Schallabschwächung, z.T. –verstärkung Charakteristisch: in einem zystischen OT mit dicker Wand findet sich ein hyperreflexives solides Areal ggf. Spiegelbildung CT-Diagnostik durch Nachweis von „Fett“ DD: Endometriosezyste, Tuboovarialabszeß, Darmschlingen, Borderline- Tumor bzw. Ovarial-Ca Benigne Adnextumoren Seröse Kystadenome Muzinöse Kystadenome häufig einkammrig mit diskreten Binnenechos DD: einfache Ovarialzyste, Harnblase intensive Binnenechos Tlw. mehrkammrig DD: Dermoid, Endometriosezyste, gestieltes Myom Ovarialfibrome vorwiegend einseitig Glatt begrenzter ovaler Tumor Relativ echoarme, homogene Binnenstruktur (Aszites – Meigs-Syndrom) Maligne Ovarialtumoren Sonographisch vielfältiges Erscheinungsbild Fast ausschließlich zystisch – nahezu vollständig solide Unregelmäßige Struktur mit Echoinhomogenitäten Wandständig papilläre Areale Organüberschreitung bei unregelmäßig begrenztem Tumor Zusätzliche Kriterien: Aszites, Leber – MET Doppler: vermehrte Perfusion ? DD: Benigne -, Borderline- OT, Tuben-Ca, Sigma-Ca, gefüllte Darmschlingen Maligne Ovarialtumoren Punktescore nach Merz – Malignitätsverdacht > 9 Pkt. Score 0 1 2 Gesamtstruktur - einfach komplex Begrenzung des TU glatt Wanddicke <=3mm gering unregelmäßig >3 -<5mm deutlich unregelmäßig >5mm Binnenechos in Zyste keine gleichmäßig ungleichmäßig Septen keine <=3mm >3mm Form des soliden TU nicht solide gleichmäßig ungleichmäßig Echogenität d. soliden TU nicht solide gleichmäßig ungleichmäßig Schall hinter TU Verstärkung Aszites kein partielle Abschwächung wenig komplette Abschwächung reichlich MET nein nicht eindeutig nachweisbar Ovarial - Ca - Screening? Kombination von TVS und Ca 125 – Bestimmung: Kein Vorteil bei jährlicher Untersuchung Mortalität läßt sich nicht reduzieren Ungünstige Kosten-Nutzen-Relation: - zahlreiche zusätzliche OP bei benignen OT mit - zusätzliche Morbidität durch OP-Komplikationen - zusätzliche Ängste Aber immer noch werden Ovarial-Ca laparoskopisch anoperiert, da die sonographischen Warnsymptome nicht wahrgenommen wurden!
