Vortrag als PDF - Universitätsklinikum Düsseldorf
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4. Endokrines Tumorsymposium 2009 Universitätsklinikum Düsseldorf Düsseldorf, 2. Dezember 2009 Diagnostik des kalten Schilddrüsenknotens aus internistischer Sicht Matthias Schott Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Universitätsklinikum Düsseldorf Was machen mit … ... einem Patienten / einer Patientin mit einem solitären Schilddrüsenknoten Umfrage unter Spezialisten (Mitglieder der Sektion Schilddrüse der DGE, 2003) 1) Was würden Sie immer / manchmal / nie durchführen ? - für manchmal: unter welchen Bedingungen 2) Vorgehen bei multinodulärer SD vs. uninodulärer SD 3) Fragen zu Szintigraphie und Feinnadelaspirationsbiopsie 4) Fragen zur Erfahrung / Anzahl einzelner Untersuchungen Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten Umfrage bei der Sektion Schilddrüse TSH SONO fT4 fT3 SZINTI Calcitonin FNAC T3 TPO-Ab T4 Tg-Ab immer manchmal URIN-JOD TSHR-Ab 0% 20% 40% 60% 80% 100% Exp Clin Endocrinol Diab 2005 Erstdiagnose solitärer Schilddrüsenknoten Umfrage international 100 42-jährige Patientin, 90 3 x 2 cm großer solitärer Knoten 80 70 60 ETA ATA Australia 50 40 30 20 10 0 TSH Sono Szinti FNAC Calcitonin Walsh et al. Clin Endocrinol 2007 Ultraschallkriterien Beurteilung: • Echotextur • Begrenzung • Kalzifikation • Knotenanzahl • Grösse • Durchblutung • Lymphknoten Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005 Sonographie - Malignitätskriterien Hypoechogenität Mikrokalzifikationen Kim et al. 2002, AJR178:687-691 Sonographie - Malignitätskriterien unregelmäßige Begrenzung / kapselüberschreitendes Wachstum ovale Form eines Knotens Kim et al. 2002, AJR178:687-691 Sonographie - Malignitätskriterien Sonographische Klassifikation maligne * benigne gesamt Histologische Befunde maligne benigne gesamt 46 3 49 36 70 106 82 73 155 Sensitivität 93,8%, Spezifität 66% * bei mindestens 1 positivem Kriterium Kim et al. 2002, AJR178:687-691 Ultraschallkriterien für die Bewertung der Dignität n= 402 nicht palpable Knoten (31 Karzinome) Knoten benigne Ca echoarm 89% 11% echogleich 97% 3% echoreich 98% 2% mixed 97% 3% Papini et al. JCEM 2002 viele Karzinome in nicht-echoarmen Läsionen Farbduplex-Sonographie Typ 0: kein sichtbarer Blutfluß Typ 3: wie Typ 2 + wenig intranodulärer Blutfluß Typ 1: geringer intranodulärer Blutfluß Typ 2: Ausgeprägter zirkulärer Blutfluß Typ 4: ausgeprägter intranodulärer Blutfluß mit und ohne a-v-Fistel Farbduplex-Sonographie normale Schilddrüse ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM ausgeprägter intranodulärer Blutfluss bei einem KARZINOM Farbduplex-Sonographie Sens.(%) Spez.(%) PW für Malig. erhöhte intranoduläre Vaskularisation (individuell) 74 81 24 erhöhte intranoduläre Vaskularisation (+ Hypoechogenität) 73 85 26 Papini et al., JCEM 2002 US-Befunde bei SchilddrüsenkarzinomPatienten bei bekannter Struma nodosa pos. Prädiktion (%) neg. Prädiktion (%) 1. Echoarmut 11 - 68 74 - 94 2. Mikrokalzifikationen 24 - 71 42 - 94 9 - 60 39 - 98 24 - 42 86 - 97 3. unscharfe Begrenzung/ kein Halo 4. intranod. Vaskularisation 5. Durchmesser längs > quer 67 75 Risikoabschätzung möglich, aber keine Dignitätsbestimmung im Einzelfall Frates et al. Consensus Statement, Radiology 2005 Thyroid Imaging Reporting and Data System –TIRADSTIRADS 1: normale Schilddrüse % maligne TIRADS 2: benigne (0%) 5,6% TIRADS 3: wahrscheinlich benigne (<5%) 29,7% TIRADS 4: verdächtig (5–80%) 58,5% 4a (5 bis 10%) 4b (10 bis 80%) TIRADS 5: wahrscheinlich maligne (>80%) 6,1% TIRADS 6: durch Biopsie nachgewiesene Malignität Prospektive Studie: 1. Phase: Definition der Kriterien 2. Phase: Risikostratefizierung 3. Phase: Evaluation in der Praxis (n = 1097) Horvath E et al. JCEM 2009; 94:1748-1751 Ultraschall-Elastographie (USE) bei Schilddrüsenknoten Vergleich der Kollektive Rago et al. 2007 Hong et al. 2009 Rubatelli et al. 2009 Asteria et al. 2008 Bürgerhospital Ffm. 2009 N 92 90 51 67 260 PPV 100% 81% 64% 55,2% 48% NPV 98% 93% 94,5% 98,2% 100% Farbskala vs. EK FS FS FS FS EK Anzahl TC 31 [34%] 49 [54%] Histologie bei allen Patienten + + 11 [21%] 16 [24%] - - 44 [17%] + Calcitonin-Bestimmung Pro • • • sensitivster Marker für MTC (besser als FNAC) totale Thyreoidektomie + LK-Resektion als Primäreingriff 25% der MTC sind hereditär Contra • • • • Kosten nur 0,4% aller SD-Knoten (Elisei et al., JCEM 2004) falsch-positive Befunde: Niereninsuffizienz, Autoimmunthyreoiditis, PPI-Therapie Grenzwerte / Pentagastrin Calcitonin-Bestimmung SD-Knoten Calcitonin normal > 10 pg/ml Pentagastrin-Test > 100 pg/ml 30 – 100 pg/ml MTC WDH RET+ Diagnostik Totale TE Sektion Schilddrüse, DGE Karges et al. ECED 2004 Patient mit Schilddrüsenknoten Stufendiagnostik Empfehlungen der ETA Anamnese klinische Untersuchung der Schilddrüse und des Halses fT3, fT4, TSH (Tg-Ak, TPO-Ak) Calcitonin Sonografie (Kriterien) Durchmesser ≤ 1 cm und nicht verdächtig Durchmesser > 1 cm oder verdächtig Verlaufskontrolle normales TSH erniedrigtes TSH oder multinod.Struma FNAP Szintigrafie kalter Knoten benigner Knoten maligner / verdächtiger Knoten oder follikuläre Neoplasie Chirurgie Vielen Dank !
