Strukturierter Qualitätsbericht
Werbung
Strukturierter Qualitätsbericht gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Neurologische Klinik Selzer Murgtalstraße 656 72270 Baiersbronn 2010 Erstellt mit ID EFIX® 1 Krankenhaus Anschrift Berichtsjahr Vorwort Einleitung Lassen Sie sich gut behandeln…. Wir haben es uns zur Aufgabe gemacht, Sie in unseren Häusern nicht nur gut, sondern qualitativ hochwertig zu behandeln. Die Neurologische Klinik Selzer besteht seit 1956 in Baiersbronn-Schönmünzach und behandelt seit nunmehr über 50 Jahren Multiple Sklerose, Morbus Parkinson und auch Migräne. Heute behandelt unsere Klinik ca. 1300 Patienten jährlich. Mit 115 Betten und ca. 120 – größtenteils langjährigen – Mitarbeitern können wir an unserem Standort in Baiersbronn-Schönmünzach in zwei Häusern die neurologische Betreuung in vollem Umfang gewährleisten. Neueste Diagnostik, aktuelle medizinische Versorgung, aber auch der individuelle Umgang mit den Patienten bei Therapien, Service und ärztlicher Betreuung zeichnen uns aus. Die nunmehr in dritter Generation geführte Klinik ist eines von wenigen spezialisierten Fachkrankenhäusern mit dem Schwerpunkt Multiple Sklerose und keine Rehabilitationseinrichtung. Ein erfahrenes Ärzteteam, Psychologen, geschulte Therapeuten und langjährige mit diesem Krankheitsbild arbeitende Pflegekräfte kümmern sich um das Wohlbefinden der Patienten. Wir bieten das vollständige Spektrum – teilweise in Zusammenarbeit mit einer externen Einrichtung – an neurologischer Diagnostik. Sämtliche medizinische Behandlungsmöglichkeiten bei Multiplen Sklerose können von uns erbracht werden. Ergänzt wird diese Therapie u.a. durch Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Hydrotherapie, Hippotherapie. Wir arbeiten darüber hinaus im Bereich der Radiologie, Gynäkologie, Urologie mit örtlichen Kliniken bzw. niedergelassenen Ärzten seit Jahren zusammen und können daher auch diese Bereiche gut abdecken Ergänzend zu den medizinischen und therapeutischen Einrichtungen können wir unseren Patienten ein serviceorientiertes Spektrum anbieten. Serviceleistungen mit Restaurantbereich, hauseigene Küche, kostenfreie Wasserstationen, kostenfreies Internet bzw. WLAN, Abendveranstaltungen, Vortragsveranstaltungen aus fast allen Bereichen, individuelle Beratung beispielsweise betreffend die Ernährung oder Inkontinenz und andere Themen runden das Angebot ab. Unsere Klinik liegt im reizvollen Murgtal – inmitten des Kneipp- und Luftkurortes Schönmünzach (ca. 460m u.M.). Das milde, heilklimatisch günstige Mittelgebirgsklima fördert Erholung, Linderung und Heilung. In dieser schönen Umgebung unserer Klinik können sich unsere Patienten wohlfühlen. Leitsatz unseres Hauses ist: „Der Patient ist Gast.“ Diesem Grundsatz haben wir uns verschrieben. Für weitere Informationen über unsere Häuser und unsere Therapiekonzepte stehen unsere Mitarbeiter Ihnen jederzeit gerne zur Verfügung und geben Ihnen Auskunft. Unter der Internetadresse www.selzer.de können Sie sich zudem einen ersten Eindruck über unsere Erstellt mit ID EFIX® 2 Klinik verschaffen. Gerne übersenden wir Ihnen auch auf postalischem Wege unseren Prospekt. Ihre Familie Selzer und alle Mitarbeiter Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co. KG Murgtalstr. 656 72270 Baiersbronn-Schönmünzach Tel.: 07447 / 27-0 Fax: 07447 / 27 – 222 Verantwortlich für die Erstellung des Qualitätsberichts ist Frau Ilona Eistetter. Die Krankenhausleitung, vertreten durch die Geschäftsführerin Frau Julia Selzer, ist verantwortlich für die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben im Qualitätsbericht. Baiersbronn-Schönmünzach, im Frühjahr 2011 Erstellt mit ID EFIX® 3 Inhaltsverzeichnis A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses.................................................................. 5 A-1 Allgemeine Kontaktdaten ............................................................................................... 5 A-2 Institutionskennzeichen................................................................................................... 5 A-3 Standortnummer.............................................................................................................. 5 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers........................................................................... 5 A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus..................................................................................... 5 A-6 Organisationsstruktur ...................................................................................................... 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie ............................................... 7 A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses............... 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch – pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses ....................................................................................................................... 8 A-10 Allgemeine nicht – medizinische Serviceangebote des Krankenhauses..................... 10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses................................................................... 11 A-11.1 Forschungsschwerpunkte ......................................................................................... 11 A-11.2 Akademische Lehre.................................................................................................. 12 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen ......................................................................... 13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus ............................................................ 14 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses .................................................................................... 14 A-14 Personal des Krankenhauses ....................................................................................... 14 A-14.1 Ärzte......................................................................................................................... 14 A-14.2 Pflegepersonal .......................................................................................................... 15 Erstellt mit ID EFIX® 4 A Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1 Allgemeine Kontaktdaten Name Straße PLZ / Ort Neurologische Klinik Selzer Murgtalstraße 656 72270 Baiersbronn Postfach Postfach (PLZ/Ort) Telefon Fax 07447 / 270 07447 / 27222 WWW Email www.selzer.de [email protected] A-2 Institutionskennzeichen Institutionskennzeichen 260821332 A-3 Standortnummer Standort – Nr. 00 A-4 Name und Art des Krankenhausträgers Krankenhausträger Art Neurologische Klinik Selzer GmbH & Co.KG privat A-5 Akademisches Lehrkrankenhaus Nein Erstellt mit ID EFIX® Ja 5 A-6 Organisationsstruktur Erstellt mit ID EFIX® 6 A-7 Regionale Versorgungsverpflichtung für die Psychiatrie Nein Ja A-8 Fachabteilungsübergreifende Versorgungsschwerpunkte des Krankenhauses Erstellt mit ID EFIX® 7 A-9 Fachabteilungsübergreifende medizinisch – pflegerische Leistungsangebote des Krankenhauses Nr. MP02 MP04 MP10 MP11 MP12 MP16 MP18 MP59 MP20 MP24 MP25 MP26 MP28 MP31 MP32 MP60 MP34 MP35 MP37 Med.-pflegerisches Leistungsangebot Akupunktur Atemgymnastik/ -therapie Bewegungsbad/ Wassergymnastik Bewegungstherapie Bobath-Therapie (für Erwachsene und/ oder Kinder) Ergotherapie/ Arbeitstherapie Fußreflexzonenmassage Gedächtnistraining/ Hirnleistungstraining/ Kognitives Training/ Konzentrationstraining Hippotherapie/ Therapeutisches Reiten/ Reittherapie Manuelle Lymphdrainage Massage z.B. Akupunktmassage, Bindegewebsmassage, Shiatsu Medizinische Fußpflege Naturheilverfahren/ Homöopathie/ Phytotherapie Physikalische Therapie/ Bädertherapie Physiotherapie/ Krankengymnastik als Einzelund/ oder Gruppentherapie Propriozeptive neuromuskuläre Fazilitation (PNF) Psychologisches/ psychotherapeutisches Leistungsangebot/ Psychosozialdienst Rückenschule/ Haltungsschulung/ Wirbelsäulengymnastik Schmerztherapie/ management Erstellt mit ID EFIX® Kommentar 8 MP63 MP40 MP44 MP47 MP48 MP52 Sozialdienst Spezielle Entspannungstherapie Stimm- und Sprachtherapie/ Logopädie Versorgung mit Hilfsmitteln/ Orthopädietechnik Wärme- u. Kälteanwendungen Zusammenarbeit mit/ Kontakt zu Selbsthilfegruppen Erstellt mit ID EFIX® 9 A-10 Allgemeine nicht – medizinische Serviceangebote des Krankenhauses Nr. SA01 SA32 Serviceangebot Aufenthaltsräume Barrierefreie Behandlungsräume Ein-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Fernsehraum Rollstuhlgerechte Nasszellen Unterbringung Begleitperson z.B. bei Begleitpersonen Zwei-Bett-Zimmer mit eigener Nasszelle Balkon/ Terrasse Betten und Matratzen in Übergrößen Elektrisch verstellbare Betten Internetanschluss am Bett/ im Zimmer Telefon Wertfach/ Tresor am Bett/ im Zimmer Diät-/ Ernährungsangebot Getränkeautomat Cafeteria Friseursalon Internetzugang Kiosk/ Einkaufsmöglichkeiten Klinikeigene Parkplätze für Besucher und Besucherinnen sowie Patienten und Patientinnen Maniküre/ Pediküre SA51 Orientierungshilfen SA33 SA36 SA54 SA38 Parkanlage Schwimmbad/ Bewegungsbad Tageszeitungsangebot Wäscheservice SA59 SA03 SA04 SA06 SA09 SA11 SA12 SA61 SA13 SA15 SA18 SA19 SA44 SA46 SA23 SA26 SA27 SA28 SA30 Erstellt mit ID EFIX® Kommentar z.B. Lagepläne, gut lesbare Beschilderung 10 A-11 Forschung und Lehre des Krankenhauses A-11.1 Forschungsschwerpunkte Erstellt mit ID EFIX® 11 A-11.2 Akademische Lehre Nr. FL01 Akademische Lehre und weitere ausgewählte wissenschaftliche Tätigkeiten Dozenturen/ Lehrbeauftragungen an Hochschulen und Universitäten Erstellt mit ID EFIX® Kommentar/ Erläuterung Neurologie und Psychiatrie 12 A-11.3 Ausbildung in anderen Heilberufen Nr. HB00 Ausbildungen in anderen Heilberufen medizinische Fachangestellte Erstellt mit ID EFIX® Kommentar/ Erläuterung 13 A-12 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus (Stichtag 31.12. des Berichtsjahres) Anzahl Betten 167 A-13 Fallzahlen des Krankenhauses Vollstationäre Fallzahlen 1260 Ambulante Fallzahlen Fallzählweise Quartalzählweise Patientenzählweise Sonstige Zählweise 0 0 0 0 A-14 Personal des Krankenhauses A-14.1 Ärzte Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Ärzte und Ärztinnen, die keiner Fachabteilung zugeordnet sind Erstellt mit ID EFIX® Kommentar/ Erläuterung 7 Vollkräfte 2 Vollkräfte 0 Personen 0 Vollkräfte 14 A-14.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleg er/ -innen Altenpfleger/ -innen Pflegeassistenten/ assistentinnen Krankenpflegehelfe r/ -innen Pflegehelfer/ -innen Hebammen/ Entbindungspfleger Operationstechnisc he Assistenz Erstellt mit ID EFIX® Anzahl Ausbildungsdauer 14 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 Vollkräfte 1 Jahr 14 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 15 Kommentar/ Erläuterung A-14.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP02 SP32 SP05 SP10 SP14 SP15 SP21 SP23 SP24 Spezielles therapeutisches Personal Arzthelfer und Arzthelferin Bobath-Therapeut und BobathTherapeutin für Erwachsene und/oder Kinder Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arb eits- und Beschäftigungsthera peut und Arbeitsund Beschäftigungsthera peutin Hippotherapeut und Hippotherapeutin/R eittherapeut und Reittherapeutin Logopäde und Logopädin/Sprachh eilpädagoge und Sprachheilpädagogi n/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschftle rin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinisc her Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Psychotherapeut und Psychologische Erstellt mit ID EFIX® Anzahl Vollkräft e Kommentar 4 7 3 1 1 3 7 4 2 16 SP25 SP46 Psychotherapeutin Sozialarbeiter und 0,25 Sozialarbeiterin Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymn astiklehrer und Gymnastiklehrerin/S 1 portpädagoge und Sportpädagogin z. B. Lehrer oder Lehrerin für Bothmer-Gymnastik Erstellt mit ID EFIX® 17 A-15 Apparative Ausstattung Nr. Vorhandene Geräte AA40 Defibrillator AA65 AA10 AA11 Echokardiographieg erät Elektroenzephalogra phiegerät (EEG) Elektromyographie (EMG)/ Gerät zur Bestimmung der Nervenleitgeschwind igkeit AA43 Elektrophysiologisch er Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP AA20 Laser AA29 AA31 AA58 AA59 Sonographiegerät/ Dopplersonographie gerät/ Duplexsonographieg erät Spirometrie/ Lungenfunktionsprüf ung 24 h Blutdruck 24 h EKG Erstellt mit ID EFIX® Umgangssprachliche 24hKommentar Bezeichnung Notfall verfüg barkei t Gerät zur Behandlung von lebensbedrohlichen Herzrhythmusstörun gen Hirnstrommessung nein Messung feinster elektrischer Ströme im Muskel/… - Messplatz zur Messung feinster elektrischer Potentiale im Nervensystem, die durch eine Anregung eines der fünf Sinne hervorgerufen wurden Behandlung mittels gerichterer Strahlung bei Lichtverstärkung Ultraschallgerät/ mit Nutzung des Dopplereffekts/ nein farbkodierter Ultraschall - 18 B Struktur- und Leistungsdaten der Organisationseinheiten / Fachabteilungen B-[1 ].1 2800 Neurologie Abteilungsleiter: Kontaktdaten: Fachabteilungsname Straße PLZ / Ort Neurologie Murgtalstraße 656 72270 / Baiersbronn Postfach Postfach (PLZ/Ort) / Telefon Fax 07447 / 270 07447 / 27222 Email [email protected] Abteilungsart: Hauptabteilung Erstellt mit ID EFIX® 19 B-[1].2 Versorgungsschwerpunkte der Organisationseinheit Nr. VN03 VN04 VN10 VN11 VN12 VN13 Versorgungsschwerpunkte Diagnostik und Therapie entzündlicher ZNSErkrankungen Diagnostik und Therapie neuroimmunologischer Erkrankungen Diagnostik und Therapie von Systematrophien, die vorwiegend das Zentralnervensystem betreffen Diagnostik und Therapie von extrapyramidalen Krankheiten und Bewegungsstörungen Diagnostik und Therapie von degenerativen Krankheiten des Nervensystems Diagnostik und Therapie von demyelinisierenden Krankheiten des Zentralnervensystems Erstellt mit ID EFIX® Kommentar z.B. Multiple Sklerose 20 B-[1].3 Medizinisch-pflegerische Leistungsangebote der Organisationseinheit Erstellt mit ID EFIX® 21 B-[1].4 Nicht-medizinische Serviceangebote der Organisationseinheit Erstellt mit ID EFIX® 22 B-[1].5 Fallzahlen der Organisationseinheit/Fachabteilung Vollstationäre Fallzahl 1260 B-[1].6 Diagnosen nach ICD B-[1].6.1 Hauptdiagnosen nach ICD Rang Anzahl Bezeichnung 1 ICD10 Ziffer G35 1106 2 G82 35 3 G81 20 4 5 G20 G43 18 12 6 G12 8 7 F45 7 8 9 G11 G44 7 6 10 G60 Multiple Sklerose Vollständige bzw. unvollständige Lähmung der Beine oder Arme Vollständige bzw. unvollständige Lähmung einer Körperhälfte Parkinson-Krankheit Migräne Rückbildung von Muskeln (Muskelatrophie) durch Ausfall zugehöriger Nerven bzw. verwandte Störung Störung, bei der sich ein seelischer Konflikt durch körperliche Beschwerden äußert - Somatoforme Störung Erbliche Störung der Bewegungsabläufe - Ataxie Sonstiger Kopfschmerz Funktionsstörung von Nerven, erblich bedingt oder ohne bekannte Ursache B-[1].6.2 Weitere Kompetenzdiagnosen Erstellt mit ID EFIX® 23 B-[1].7 Prozeduren nach OPS B-[1].7.1 Durchgeführte Prozeduren nach OPS Rang OPS Ziffer Anzahl 1 1-208 1371 2 8-561 1090 3 1-207 449 4 8-547 418 5 9-410 407 6 9-401 363 7 9-200 341 8 9-411 333 9 9-404 133 10 8-563 109 Erstellt mit ID EFIX® Bezeichnung Messung von Gehirnströmen, die durch gezielte Reize ausgelöst werden (evozierte Potentiale) Funktionsorientierte körperliche Übungen und Anwendungen Messung der Gehirnströme - EEG Sonstiges therapeutisches Verfahren zur Beeinflussung des Immunsystems Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der ein Patient einzeln behandelt wird Einzeltherapie Therapie zur Erhaltung und Förderung alltagspraktischer und sozialer Fertigkeiten Psychosoziale Intervention Hochaufwendige Pflege von Erwachsenen Bestimmtes psychotherapeutisches Verfahren, bei der Patienten in Gruppen behandelt werden Gruppentherapie Bestimmte psychotherapeutisches Verfahren, in dem das Denken, Lernen und Verhalten im Vordergrund steht - Neuropsychologische Therapie Kombination unterschiedlicher körperlichmedizinische Übungen und Anwendungen 24 B-[1].7.2 Weitere Kompetenzprozeduren Erstellt mit ID EFIX® 25 B-[1].8 Ambulante Behandlungsmöglichkeiten Nr. der Amb ulanz AM0 7 Art der Ambulanz Bezeichnung der Ambulanz Privatambulan z Privatambulan z Erstellt mit ID EFIX® Nr. der Leistu ng Angebotene Leistungen Kommentar/ Erläuterung Neurologie 26 B-[1].9 Ambulante Operationen nach §115b SGB V Erstellt mit ID EFIX® 27 B-[1].10 Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren der Berufsgenossenschaft nicht vorhanden B-[1].11 Personelle Ausstattung B-[1].11.1 Ärzte Anzahl Ärzte und Ärztinnen insgesamt (außer Belegärzte und Belegärztinnen) – davon Fachärzte und Fachärztinnen Belegärzte und Belegärztinnen (nach § 121 SGB V) Kommentar/ Erläuterung 7,0 Vollkräfte 2,0 Vollkräfte 0,0 Personen Ärztliche Fachexpertise der Abteilung Nr. AQ23 AQ42 AQ51 Nr. Facharztbezeichnung (Gebiete, Kommentar/ Erläuterung Facharzt- u. Schwerpunktkompetenzen) Innere Medizin Neurologie Psychiatrie und Psychotherapie Zusatz-Weiterbildungen (fakultativ) Erstellt mit ID EFIX® Kommentar/ Erläuterung 28 B-[1].11.2 Pflegepersonal Gesundheits- und Krankenpfleger/ innen Gesundheits- und Kinderkrankenpfleg er/ -innen Altenpfleger/ -innen Pflegeassistenten/ assistentinnen Krankenpflegehelfe r/ -innen Pflegehelfer/ -innen Hebammen/ Entbindungspfleger Operationstechnisc he Assistenz Anzahl Ausbildungsdauer 14 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre 3 Vollkräfte 3 Jahre 0 Vollkräfte 2 Jahre 5 Vollkräfte 1 Jahr 14 Vollkräfte ab 200 Std. Basiskurs 0 Personen 3 Jahre 0 Vollkräfte 3 Jahre Kommentar/ Erläuterung Pflegerische Fachexpertise der Abteilung Nr. PQ04 PQ05 Nr. Anerkannte Fachweiterbildungen/zusätzlich e akademische Abschlüsse Intensivpflege und Anästhesie Leitung von Stationen oder Funktionseinheiten Kommentar/ Erläuterung Zusatzqualifikation Kommentar/ Erläuterung Erstellt mit ID EFIX® 29 B-[1].11.3 Spezielles therapeutisches Personal Nr. SP02 SP32 SP05 SP10 SP14 SP15 SP21 SP23 SP24 Spezielles Anzahl therapeutisches Vollkräft Personal e Arzthelfer und Arzthelferin Bobath-Therapeut und BobathTherapeutin für Erwachsene und/oder Kinder Ergotherapeut und Ergotherapeutin/Arb eits- und Beschäftigungsthera peut und Arbeitsund Beschäftigungsthera peutin Hippotherapeut und Hippotherapeutin/R eittherapeut und Reittherapeutin Logopäde und Logopädin/Sprachh eilpädagoge und Sprachheilpädagogi n/Klinischer Linguist und Klinische Linguistin/Sprechwis senschaftler und Sprechwissenschftle rin/Phonetiker und Phonetikerin Masseur/Medizinisc her Bademeister und Masseurin/Medizinis che Bademeisterin Physiotherapeut und Physiotherapeutin Psychologe und Psychologin Psychologischer Erstellt mit ID EFIX® Kommentar 30 SP25 SP46 Psychotherapeut und Psychologische Psychotherapeutin Sozialarbeiter und Sozialarbeiterin Sportlehrer und Sportlehrerin/Gymn astiklehrer und Gymnastiklehrerin/S portpädagoge und Sportpädagogin z. B. Lehrer oder Lehrerin für Bothmer-Gymnastik Erstellt mit ID EFIX® 31 C Qualitätssicherung Haben Sie Leistungen nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 1 SGB V (QS-Verfahren) erbracht? Erstellt mit ID EFIX® 32 Erstellt mit ID EFIX® 33 C-1.2[1] Ergebnisse für ausgewählte Qualitätsindikatoren aus dem BQS-Verfahren C-1.2[1].A Vom Gemeinsamen Bundesausschuss als uneingeschränkt zur Veröffentlichung geeignet bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2[1].A.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2[1].A.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus C-1.2[1].B Vom Gemeinsamen Bundesausschuss eingeschränkt zur Veröffentlichung empfohlene Qualitätsindikatoren / Qualitätsindikatoren mit eingeschränkter methodischer Eignung C-1.2[1].B.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Erstellt mit ID EFIX® Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) 34 Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2[1].B.II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus C-1.2[1].C Vom Gemeinsamen Bundesausschuss nicht zur Veröffentlichung empfohlene / noch nicht bzgl. Ihrer methodischen Eignung bewertete Qualitätsindikatoren C-1.2[1].C.I Qualitätsindikatoren, deren Ergebnisse keiner Bewertung durch den Strukturierten Dialog bedürfen oder für die eine Bewertung durch den Strukturierten Dialog bereits vorliegt Qualit ätsindi kator Kennzahlb ezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog Vertrauens bereich Ergebnis (Einheit) Zähler/Nen ner Referenzb ereich (Bundeswe it) Kommentar QS\LQS Komme ntar Kranke nhaus C-1.2.C[1].II Qualitätsindikatoren, bei denen die Bewertung der Ergebnisse im Strukturierten Dialog noch nicht abgeschlossen ist und deren Ergebnisse daher für einen Vergleich noch nicht geeignet sind Qualitätsindikato r Erstellt mit ID EFIX® Kennzahlbezeichnung Bewertung durch Strukt. Dialog 35 Kommentar QS/LQS Kommentar Krankenhaus Erstellt mit ID EFIX® 36 Erstellt mit ID EFIX® 37 Erläuterungen „Bewertung durch strukturierten Dialog“ Nr. Text 0 Der Strukturierter Dialog ist noch nicht abgeschlossen. Derzeit ist noch keine Einstufung der Ergebnisse möglich. 1 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. 2 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ unauffällig eingestuft. Die Ergebnisse werden im Verlauf besonders kontrolliert. 3 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als qualitativ auffällig eingestuft. 4 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs als erneut qualitativ auffällig eingestuft. 5 Das Ergebnis wird bei mangelnder Mitwirkung am Strukturierten Dialog als qualitativ auffällig eingestuft. 8 Das Ergebnis ist unauffällig. Es ist kein Strukturierter Dialog erforderlich. 9 Sonstiges (im Kommentar erläutert) 13 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als qualitativ auffällig eingestuft. 14 Das Ergebnis wird nach Abschluss des Strukturierten Dialogs wegen fehlerhafter Dokumentation als erneut qualitativ auffällig eingestuft. C-2 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht gemäß § 121 SGB V Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsbereiche) teil : Erstellt mit ID EFIX® 38 C-3 Qualitätssicherung bei Teilnahme an Disease-ManagementProgrammen (DMP) § 137f SGB V Erstellt mit ID EFIX® 39 C-4 Teilnahme an sonstigen Verfahren der externen vergleichenden Qualitätssicherung Erstellt mit ID EFIX® 40 C-5 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach § 137 V Leistungsber eich Mindestme nge 2008 Lebertranspl antation Nierentransp lantation Komplexe Eingriffe am Organsyste m Ösophagus Komplexe Eingriffe am Organsyste m Pankreas Stammzelltra nsplantation Knie-TEP Versorgung von Frühund Neugeboren en (mit einem Geburtsgewi cht kleiner 1250g) bei einem Krankenhaus mit ausgewiesen em Level 1 Versorgung von Frühund Neugeboren en (mit einem Geburtsgewi cht 1250g1499g) bei einem Krankenhaus mit ausgewiesen 20 Erbrachte Menge 2008 0 25 0 10 0 10 0 25 0 50 14 0 0 14 0 Erstellt mit ID EFIX® Ausnahmetatbestand 41 Kommentar/ Erläuterung em Level 2 Erstellt mit ID EFIX® 42 C-6 Umsetzung von Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGB V [neue Fassung] („Strukturqualitätsvereinbarung“) Nr Vereinbarung Erstellt mit ID EFIX® Kommentar 43 C-7 Umsetzung der Regelungen zur Fortbildung im Krankenhaus nach § 137 SGB V 1. 2. 3. Anzahl 4 Personen Fachärztinnen und Fachärzte, psychologische Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie Kinderund Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten, die der Fortbildungspflicht* unterliegen Anzahl derjenigen Fachärztinnen und Fachärzte aus Nr. 1, die 1 Personen einen Fünfjahreszeitraum der Fortbildung abgeschlossen haben und damit der Nachweispflicht unterliegen Anzahl derjenigen Personen aus Nr. 2, die den 1 Personen Fortbildungsnachweis gemäß § 3 der G-BARegelungen erbracht haben** * nach den „Regelungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Fortbildung der Fachärztinnen und Fachärzte, der Psychologischen Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten sowie der Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeutinnen und -psychotherapeuten im Krankenhaus“ in der Fassung vom 19.03.2009 (siehe www.g-ba.de) ** Hat eine fortbildungsverpflichtete Person zum Ende des für sie maßgeblichen Fünfjahreszeitraums ein Fortbildungszertifikat nicht vorgelegt, kann sie die gebotene Fortbildung binnen eines folgenden Zeitraumes von höchstens zwei Jahren nachholen. Erstellt mit ID EFIX® 44 D Qualitätsmanagement D-1 Qualitätspolitik D-1 Qualitätspolitik Unser Haus ist in erster Linie patientenorientiert. Das im Jahre 2003 erarbeitete Leitbild prägt jede Abteilung des Hauses und stellt dar, welche Wertschätzung sowohl den Patienten als auch den Mitarbeitern entgegengebracht wird und werden soll. Die einzelnen Abteilungen und Mitarbeiter/innen werden zur abteilungsübergreifenden Zusammenarbeit in einem multiprofessionellen Team angehalten, da das Gesamtergebnis, die Behandlung und das Wohlergehen des Patienten, im Vordergrund steht und dies in einer angenehmen Atmosphäre zum Heilungsprozess beitragen soll. Hierzu gehören: • • • eine medizinische und therapeutische Versorgung auf neuestem Stand; eine räumliche Umgebung, die den Standards eines Akutkrankenhauses entspricht und dennoch auf die Bedürfnisse der Patienten eingeht und ein Wohlfühlambiente schafft; die umfassende Betreuung der Patienten auf allen Ebenen – von Anfang an bis zur Entlassung sowie auch im Nachgang. Zur Umsetzung dieser wesentlichen Punkte gehört es, stets die neuesten technischen und medizinischen Errungenschaften zu nutzen und hier zukunftsfähig zu bleiben. Des Weiteren wird stetig durch zahlreiche Umbaumaßnahmen versucht, die Räumlichkeiten der Zeit und den Anforderungen der Patienten anzupassen. Von Beginn an soll sich der Patient aufgehoben und informiert, einbezogen und berücksichtigt fühlen. Dies gelingt uns durch einen engen persönlichen Kontakt aller Mitarbeiter zu den Patienten und kurzer Wege zur Verbesserung verschiedener Abläufe und/oder Erfüllung von Wünschen. Konstruktive Kritik wird als Aufforderung und Chance gesehen, Handlungsabläufe neu zu überdenken und zu verbessern. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit innerhalb des Mitarbeiterteams basiert auf gegenseitiger Achtung, Wertschätzung, Respekt und Vertrauen. Erstellt mit ID EFIX® 45 D-2 Qualitätsziele D-2 Qualitätsziele Unsere Ziele zur Erreichung eines Qualitätsstandards bei der Betreuung der Patienten sind: • Von der ersten Anfrage des Patienten bis zur Entlassung patientenorientiert zu arbeiten durch Freundlichkeit, Individualität und Aufmerksamkeit. • Die optimale medizinische und therapeutische Betreuung für Patienten auf professionellem Niveau sowohl im ärztlichen, pflegerischen als auch therapeutischen Bereich (anhand Standards der jeweiligen Fachgesellschaften) zu erreichen. • Vollständige und ausführliche Dokumentation der Behandlungen sowohl für die optimale Begleitung während des Aufenthaltes als auch zur Information für den behandelnden Arzt / Therapeuten / Versicherer nach Entlassung. • Ein zukunftsfähiges und wirtschaftliches Konzept, welches die Zukunft der Klinik und damit der Mitarbeiter sichert. • Fehler zu vermeiden und daraus zu lernen. Erstellt mit ID EFIX® 46 D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements D-3 Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements Das interne Qualitätsmanagement wird ständig weiterentwickelt. Verantwortlich hierfür ist die Geschäftsleitung in Zusammenarbeit mit dem Qualitätsbeauftragten. Unter Einbeziehung der Mitarbeiter stellt sie die Qualität in den Mittelpunkt der Bemühungen und ist bestrebt, kontinuierlich die Bedürfnisse der Patienten, Mitarbeiter und weitere Interessengruppen zu berücksichtigen. Hausintern sind QM-Zirkel und Projektgruppen eingerichtet. Aus den einzelnen Abteilungen sind Mitarbeiter und Mitarbeiterinnen aus verschiedenen Berufsgruppen dafür verantwortlich, die Qualitätspolitik in unserem Haus umzusetzen. Die Geschäftsleitung, die Qualitätsbeauftragte sowie der QM-Zirkel sind Ansprechpartner für Vorschläge sowie Probleme der Mitarbeiter. In regelmäßigen Treffen informiert die Geschäftsleitung über die Entwicklung des Leistungsgeschehens, Vorkommnisse und Vorschläge im Hause. Erstellt mit ID EFIX® 47 D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements D-4 Instrumente des Qualitätsmanagements Ein Beschwerdemanagement durch Patienten-Befragung sowie Beschwerdeformulare, die direkt durch den jeweils zuständigen Abteilungsleiter bzw. durch die Assistenz der Geschäftsleitung bearbeitet, ggf. gemeinsam mit dem Patienten besprochen und gelöst werden, dienen der ständigen Qualitätskontrolle. Der Patient wird entsprechend über das Ergebnis informiert. Schriftliche Dokumentation von Standards und Leitlinien sollen diese Qualitätskontrolle flankieren und helfen, Fehler zu vermeiden. Wöchentlich finden fachübergreifende Sitzungen (Ärzte, Therapeuten aller Bereiche, Pflege) statt, die der optimalen Behandlung des Patienten dienen und die Schwerpunkte richtig setzen sollen. Es finden zweiwöchentliche Sitzungen der Geschäftsleitung mit den leitenden Mitarbeitern statt. Es werden regelmäßig externe aber auch interne Fortbildungen für alle Bereiche durchgeführt. Erstellt mit ID EFIX® 48 D-5 Qualitätsmanagement-Projekte D-5 Qualitätsmanagement-Projekte • Hygienemanagement Die Hygienebeauftragte hat in Zusammenarbeit mit den jeweiligen Abteilungsleitern eine konkrete und strukturierte Umsetzung der notwendigen Hygienemaßnahmen erreicht. Die Hygienebeauftragte kontrolliert in regelmäßigen Abständen die Einhaltung der Vorgaben und aktualisiert laufend die notwendigen Umsetzungsmaßnahmen. Im Zuge der Diskussion rund um Hygiene und die vom Land für das Jahr 2011 angestrebte Hygieneverordnung wurden die Maßnahmen nochmals stärker in Angriff genommen, Schulungen durchgeführt, um auch mittelfristig mit externen Beratern den Hygieneanforderungen noch besser gerecht zu werden. • Umbaumaßnahmen Haus Waldhorn – Vergrößerung von 12 Zimmern und teilweise der Bäder / Terrassenerweiterung • Umbaumaßnahmen Haus Berghof • Überarbeitung der Marketing-Produkte (Tag Tür/Messebeteiligung/Überarbeitung Patientenfragebögen) • Einrichtung einer kleinen Einkaufsmöglichkeit (Kiosk) • Überarbeitung der Pflegestandards • Kostenlos: Wasserspender, Internet, WLAN • Zusammenarbeit mit qualifizierten Kliniken in den Bereichen der Radiologie / MRT Diagnostik (Max Grundig Klinik, Bühlerhöhe / Kreiskrankenhaus Forbach) Erstellt mit ID EFIX® 49 der offenen D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements D-6 Bewertung des Qualitätsmanagements Die Qualitätsbewertung ergibt sich aus den Ergebnissen der zuvor beschriebenen Projekte. Der wichtigste Bestandteil der internen Bewertung ist die Zufriedenheit des Patienten. Die Meinungen unserer Patienten bestätigen im Wesentlichen unsere Bemühungen und Aktivitäten, da hier viel Positives geäußert wird und auch die Zahl der Wiederkehrer spricht für sich. Weiterhin gehören die kontinuierliche Überwachung des Krankheitsverlaufes durch krankheits- und fähigkeitsspezifische Skalen und Scores wie MSFC, EDSS oder BarthelIndex zur internen Qualitätsbewertung. Wir arbeiten zudem nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie bzw. der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft. Erstellt mit ID EFIX® 50
