Subjektive Refraktionsbestimmung

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4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
9. Bei einem Jugendlichen führen Sie eine dynamische Skiaskopie mit einem Fixationsobjekt
am Skiaskop durch und erhalten ein Neutral
bei + 3,50. Sie verwenden kein Kompensationsglas. Wie lautet die wahrscheinlichste objektive Refraktion?
Refraktion
4.2
4
a.
b.
c.
d.
+ 3,50
+ 4,25
+ 4,75
+ 2,75
10. Aufgrund einer Medientrübung entscheiden
Sie, aus einer Arbeitsentfernung von nur
25 cm zu skiaskopieren und ein entsprechendes Kompensationsglas zu verwenden. Jedoch
skiaskopieren Sie versehentlich aus einer Entfernung von nur 20 cm. Welcher Messfehler
entsteht?
a. 0,50 dpt zu positiv
b. 0,25 dpt zu negativ
c. 1,00 dpt zu positiv
d. 1,00 dpt zu negativ
Subjektive Refraktionsbestimmung
Die subjektive Refraktionsbestimmung ist die
Grundlage der Sehhilfenverordnung und vieler refraktionschirurgischer Eingriffe. Verschiedene psychologisch-physiologische Aspekte des Sehens sowie individuelle Anforderungen an die Sehhilfe
fließen in die Umsetzung der Messwerte ein. Die
Verträglichkeit einer Sehhilfe über das Maß rein
physikalisch-optischer Messwerte hinaus ist deshalb stark vom Wissen und der Erfahrung des Untersuchers abhängig. Dieser bestimmt zunächst die
Fernpunktrefraktion des Auges (Vollkorrektion)
und führt dann verschiedene monokulare und binokulare Feinabgleiche durch.
K. Krause, H. Dietze
nen Komponenten des Auges kann durch die Brechung an der (Äquivalent-)Hauptebene des Auges
vereinfacht werden. Von dieser wird die objekt(auch:
) und
seitige Brennweite des Auges
gemessen.
die bildseitige Brennweite des Auges
Befindet sich der bildseitige Augenbrennpunkt
auf der Netzhaut, wird ein in Unendlich befindliches Objekt scharf auf der Netzhaut abgebildet.
Dieser Zustand, bei dem das unendlich weit entfernte Objekt und die Netzhaut zueinander konjugiert sind, wird als Emmetropie (Rechtsichtigkeit)
bezeichnet.
Ametropie
Hintergrund
Begriffe
Zum besseren Verständnis sollen zunächst einige
Grundbegriffe aufgefrischt werden.
Emmetropie
Die Brechkraft eines Auges wird von den Hornhaut- und Linsenflächen sowie aus deren Abstand
zueinander bestimmt. Die Brechung an den einzel-
Eine Ametropie (Fehlsichtigkeit) entsteht, wenn
die bildseitige Augenbrennweite nicht dem Abstand der Netzhaut von der Augenhauptebene entspricht. Liegt der Brennpunkt vor der Netzhaut,
entsteht eine Myopie (Kurzsichtigkeit) (Abb. 4.11
Ia). Liegt er dagegen dahinter, entsteht eine Hyperopie (Übersichtigkeit, auch: Hypermetropie) (Abb.
4.11 IIa). Im Gegensatz zur Emmetropie muss ein
Objekt jetzt in endlicher Entfernung vor dem Auge
(Myopie) oder als virtuelles Objekt hinter dem
Auge (Hyperopie) liegen, damit es scharf auf der
Netzhaut abgebildet werden kann. Der zur Netz-
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8. Zur besseren Darstellung eines Astigmatismus
schalten Sie Ihr Skiaskop in konvergente Beleuchtung. In den Hauptschnitten sehen Sie
ein schnell gegenläufiges und ein langsam gegenläufiges Lichtband. Sie verwenden ein Kompensationsglas. Welche der folgenden Astigmatismusformen liegt vor?
a. Astigmatismus myopicus compositus
b. Astigmatismus hypermetropicus compositus
c. Astigmatismus simplex myopicus
d. Astigmatismus mixtus
Hintergrund
Die Brechkraft eines astigmatischen Auges ist meridional unterschiedlich. Die beiden Meridiane mit
der jeweils stärksten und schwächsten optischen
Wirkung werden dabei als Hauptschnitte bezeichnet, die zusammen stets einen Winkel von 90°
bilden. Zu den beiden Hauptschnitten gehören 2
auf der optischen Achse zueinander versetzte
Brennpunkte sowie 2 entsprechende Fernpunkte.
Die Brechkraftdifferenz zwischen den Hauptschnitten wird auf einer Brillenverordnung als Zylinder angegeben.
Die beiden Hauptschnitte lassen aus einem unendlich entfernten Objektpunkt 2 entlang der optischen Achse versetzte Bildlinien entstehen, die
senkrecht zueinander und senkrecht zum erzeugenden Hauptschnitt angeordnet sind (Abb. 4.11
IIIa). Je nach Fehlsichtigkeit des erzeugenden
Hauptschnittes kann eine Bildlinie vor (Myopie),
hinter (Hyperopie) oder auf der Netzhaut (Emmetropie) liegen, woraus auch die nähere Bezeichnung
des Astigmatimus abgeleitet wird. So zum Beispiel
hat ein Astigmatismus simplex myopicus einen
emmetropen und einen myopen Hauptschnitt.
Das nach der Brechung im astigmatischen Auge
entstehende, als Sturm-Konoid bezeichnete Lichtbündel hat einen lageabhängigen elliptischen
Querschnitt. Während die Ellipse in den Brennpunkten zu je einer Linie verformt ist, weist sie in
der dioptrischen Mitte zwischen den beiden
Brennpunkten eine Kreisform und damit die geringste Verzeichnung oder „Verwirrung“ gegenüber dem idealen Punktbild auf. Liegt dieser Kreis
der kleinsten Verwirrung auf der Netzhaut, ist die
Akkommodation
Sehdinge, die näher am Auge liegen als der Fernpunkt, erfordern eine Brechkrafterhöhung des Auges. Die Brechkrafterhöhung erfolgt vom Willen
unabhängig durch die Akkommodation (Kap. 5).
Die für scharfes Sehen in einer bestimmten Entfernung erforderliche Brechkrafterhöhung des Auges
ist der Akkommodationsaufwand ΔD. Im emmetropen und im voll korrigierten Auge entspricht der
Akkommodationsaufwand annähernd dem Kehrwert der in Metern gemessenen Objektentfernung.
Der bei maximaler Akkommodation zur Netzhaut konjugierte Punkt wird als Nahpunkt P (Punctum proximum) und dessen Entfernung zum Auge
bezeichnet. Der Kehrwert
als Nahpunktabstand
des in Metern gemessenen Nahpunktabstandes ist
die Nahpunktrefraktion .
Die Differenz zwischen Fernpunktrefraktion und
Nahpunktrefraktion ergibt den (von der Brechkraft
und der Entfernung der Korrektionslinse abhängigen) maximalen Akkommodationserfolg
(auch: Akkommodationsbreite, Kap. 5). Scharfes Sehen ist nur im Akkommodationsgebiet, dem Entfernungsbereich zwischen Fern- und Nahpunkt, möglich.
Presbyopie
Mit zunehmendem Alter lässt die Akkommodationsfähigkeit des Auges nach, weshalb der Nahpunkt zunehmend vom Auge wegrückt. Deshalb
liegen in gewohnter Entfernung befindliche Sehdinge ab einem bestimmten Alter nicht mehr innerhalb des Akkommodationsgebietes (Abb. 4.11
IVa). Die Brechkraft des Auges muss jetzt durch
einen Nahzusatz positiver Brechkraft (Addition)
künstlich verstärkt werden (Abb. 4.11 IVb).
Optisches Prinzip der Korrektion
einer Fehlsichtigkeit
Das akkommodationslose Auge erzeugt nur dann
ein scharfes Bild auf der Netzhaut, wenn sich das
Objekt im Fernpunkt des Auges (s. o.) befindet. Das
Brillenglas muss das Objekt von Interesse deshalb
in den Fernpunkt des fehlsichtigen Auges abbilden.
Refraktion
Astigmatismus
mit einem unkorrigierten Astigmatismus bestmögliche Sehschärfe erreicht.
4
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haut des akkommodationslosen Auges konjugierte
Punkt wird als Fernpunkt R (Punctum remotum)
bezeichnet. Der Abstand des Fernpunktes R von
der Augenhauptebene ist der Fernpunktabstand
(auch: Fernpunktweite), der bei Myopie mit
einem negativen Vorzeichen versehen wird. Der
Kehrwert des in Metern gemessenen Fernpunktabstandes ergibt die Fernpunktrefraktion AR. Das von
manchen Autoren verwendete Refraktionsdefizit AR
beschreibt den Mangel (Defizit) oder den Überschuss an Augenbrechkraft, der zu einer bestimmten Fehlsichtigkeit führt. Das RD entspricht der
Fernpunktrefraktion AR mit umgekehrtem Vorzeichen.
79
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Bestandteile der subjektiven
Refraktionsbestimmung
Es erleichtert die Arbeit, wenn die Refraktionsbestimmung einem festen Ablauf folgt, z. B.:
l Anamnese zur Sehhilfe (Kap. 2),
l Bestimmung des freien Visus (VSC) und des Visus
mit der bisherigen Korrektion (VCC),
l objektive Refraktionsbestimmung (Kap. 4.1),
l Justierung der Messbrille oder des Phoropters,
l Bestimmung der sphärischen Komponente (bestes sphärisches Glas),
l Bestimmung der astigmatischen Komponente
(Zylinder),
l monokularer Feinabgleich der Sphäre,
l binokulare subjektive Refraktionsbestimmung
(Kap. 4.1),
– Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht,
– Bestimmung des Visus mit Korrektion,
l Nahglasbestimmung (Kap. 5).
Refraktion
Für ein weit entferntes Objekt tritt dieser Zustand
ein, wenn der bildseitige Brennpunkt des Brillenglases mit dem Fernpunkt des Auges zusammenfällt. Weil das Brillenglas um einige Millimeter vom
Auge entfernt sitzt, sind die vom augenseitigen
Scheitel des Glases gemessene Brennweite (Scheitelbrennweite
) und der Fernpunktabstand
unterschiedlich (Abb. 4.11 Ib–IIIb). Befindet sich ein
(Nah-)Objekt im dingseitigen Brennpunkt
(auch:
) des Brillenglases, wird dieses vom Brillenglas nach Unendlich abgebildet. Ein emmetropes Auge kann ein solcherart angeordnetes Nahobjekt deshalb ohne Akkommodationsaufwand
scharf sehen. Das Prinzip gilt auch für die Bestimmung des Nahzusatzes. Jedoch wird dieser in der
Regel so verordnet, dass ein Teil der noch verbliebenen Akkommodationsfähigkeit des Auges zur
Abbildung genutzt wird (Abb. 4.11 IVb).
4
Abb. 4.11 Optisches Prinzip der Korrektion einer
Fehlsichtigkeit.
Es sind verschiedene unkorrigierte (a) und korrigierte
(b) Fehlsichtigkeiten paarweise dargestellt.
Ia Myopie. Die von einem unendlich entfernten Achsenobjekt ausgehenden Strahlen schneiden sich im Augenbrennpunkt F’A vor der Netzhaut. Der Fernpunkt R liegt
vor dem Auge.
Ib Der bildseitige Brennpunkt F’A des negativen Brillenglases F’B fällt mit dem Augenfernpunkt R zusammen.
Damit liegt der Systembrennpunkt Auge–Brillenglas
F’A+B auf der Netzhaut. Der bildseitige Scheitel S des
Brillenglases befindet sich im Abstand HSA (Hornhautscheitelabstand; auch: e oder d) vor dem Hornhautscheitel HS des Auges.
IIa Hyperopie. Die von einem unendlich entfernten Achsenobjekt ausgehenden Strahlen schneiden sich im Augenbrennpunkt F’A hinter der Netzhaut. Der Fernpunkt R
liegt hinter dem Auge.
IIb Der bildseitige Brennpunkt des positiven Brillenglases F’B fällt mit dem Augenfernpunkt R zusammen. Damit liegt der Systembrennpunkt Auge–Brillenglas F’A+B
auf der Netzhaut.
IIIa Astigmatismus (hier: Astigmatismus myopicus compositus rectus). Der senkrechte Hauptschnitt hat eine
stärkere Brechkraft als der waagerechte. Bei der Abbil-
dung eines unendlich entfernten Achsenobjektes entstehen 2 zueinander senkrechte Bildlinien vor der Netzhaut. Beide Brennpunkte F’AI und F’AII liegen vor der Netzhaut, beide Fernpunkte RI und RII vor dem Auge.
IIIb Korrektion des Astigmatismus mit einem astigmatischen Brillenglas. Die bildseitigen Brennpunkte des Brillenglases F’BI und F’BII fallen mit den Fernpunkten des
Auges RI und RII zusammen. Damit liegen die Systembrennpunkte beider Hauptschnitte F’(AI+BI) und F’(AII+BII)
auf der Netzhaut.
IVa Presbyopie im emmetropen Auge. Das Objekt O
liegt näher am Auge als der Nahpunkt P. O befindet
sich damit außerhalb des Akkommodationsgebietes.
Damit ist die Brechkraft des Auges selbst bei maximaler
Akkommodation zu schwach, um ein scharfes Bild auf
der Netzhaut zu erzeugen.
IVb Ein positives Brillenglas bildet das Nahobjekt O in
das Akkommodationsgebiet ab. Das vom Brillenglas erzeugte Bild O’ kann jetzt bei entsprechender Akkommodation scharf auf die Netzhaut abgebildet werden (=
O’’
A+B).
R: Fernpunkt, aR: Fernpunktabstand, P: Nahpunkt, aP:
Nahpunktabstand, HSA: Hornhautscheitelabstand, s’F’:
bildseitige Scheitelbrennweite, H: Hauptebene,
: objektseitiger Brillenglasbrennpunkt, F’: bildseitiger Brillenbrennpunkt, O: Objekt, O’ bzw. O’’: Bild.
►
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80
4
Abb. 4.11 (Legende gegenüber)
Refraktion
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Hintergrund
81
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Durchführung
Refraktion
Anamnese zur Sehhilfe
4
Aus der Anamnese (Kap. 2) ergibt sich der Bedarf
für eine Sehhilfe oder für eine Änderung der bisherigen Korrektion. Verschiedene Symptome deuten
auf die Art einer Ametropie sowie auf die mögliche
Vorgehensweise bei der subjektiven Refraktionsbestimmung hin. So können Probleme beim Sehen
in der Ferne (Schultafel, Autofahren u. ä.) von einer
Myopie verursacht worden sein. Probleme in der
Nähe zeigen je nach Alter eine un- oder unterkorrigierte Hyperopie oder eine Presbyopie auf. Verschwommenes Sehen in Ferne und Nähe kann auf
einen Astigmatismus hinweisen. Ferner gibt es verschiedene Symptome, die bei Vorliegen von Störungen des Binokularsehens (Kap. 6) und bei Störungen der Akkommodation (Kap. 5) charakteristisch sind.
Ametropien gehen meist mit einer langsamen
Verschlechterung der Sehleistung in beiden Augen
einher. Eine kurzfristige oder eine einseitige Verschlechterung lässt eine krankhafte Ursache wahrscheinlicher werden. Deshalb sollte in jedem Falle
erfragt werden, seit wann die Probleme bestehen
und ob sie nur in einem oder in beiden Augen
vorliegen. Auch das aus vorangegangenen Untersuchungen oder aus der Familiengeschichte bezogene Wissen über das Fortschreiten einer Ametropie gibt Hinweise für eine mögliche Veränderung.
Während der Anamnese sollte auch geklärt werden, welche Beschwerden mit der bisherigen Sehhilfe vorliegen und welchem Zweck die neue Sehhilfe dienen soll. Die hier gesammelte Information
entscheidet nicht nur über die Anpassung der Refraktionswerte an spezielle Wünsche und Erfordernisse, sondern auch über den zu verwendenden
Typ der Sehhilfe.
Bestimmung des freien Visus (VSC)
und des Visus mit der bisherigen
Korrektion (VCC)
Die zentrale Sehschärfe (Visus) liefert neben der
peripheren Kontrastempfindlichkeit (Kap. 3.3) ein
wichtiges Maß für die Funktionstüchtigkeit des
Auges. Zudem verringern Fehlsichtigkeiten die
Sehschärfe in charakteristischer Weise, sodass
sich diese als Kontrollkriterium für die Refraktionsbestimmung eignet. Vor der Refraktionsbestimmung sollte daher die Bestimmung zumindest
des monokularen Visus ohne Korrektion (VSC) und
des monokularen Visus mit der bisherigen Korrektion erfolgen. Nach der subjektiven Refraktionsbestimmung sollte in jedem Falle der monokulare
und binokulare Visus mit Korrektion (VCC) bestimmt und dokumentiert werden.
Im gesunden Auge gibt der VSC Hinweise auf die
Stärke der Korrektionsgläser. Der Vergleich des VCC
nach der subjektiven Refraktion mit dem VCC der
bisherigen Sehhilfe zeigt an, ob eine Neuverordnung tatsächlich einen visuellen Nutzen bringt.
Der Vergleich des nach der subjektiven Refraktionsbestimmung ermittelten VCC mit dem bei vorangegangenen Sitzungen dokumentierten VCC gibt
dagegen wertvolle Hinweise auf den Gesundheitszustand des Auges und tendenzielle Entwicklungen.
Als Richtmaß für die Interpretation des VSC gilt,
dass der Visus pro 0,50 dpt sphärische Fehlsichtigkeit um etwa die Hälfte im Vergleich zu seinem
Ausgangswert sinkt. Erreicht ein Auge mit einer
Myopie von 0,50 dpt einen VCC von 1,2, so wird
der VSC etwa 0,6 betragen. Hätte dasselbe Auge
eine Myopie von 1,0, so würde der VSC etwa nur
0,3 betragen.
Der jüngere hyperope Patient kann seine Fehlsichtigkeit jedoch ganz oder teilweise durch Akkommodation kompensieren, weshalb diese Regel
bestenfalls für den älteren (akkommodationslosen)
hyperopen Patienten anwendbar ist.
Astigmatische Fehlsichtigkeit reduziert die Qualität des Netzhautbildes etwa nur halb so stark wie
eine sphärische Fehlsichtigkeit. Ein Astigmatismus
von ± 1,00 dpt reduziert den Visus demnach etwa
um die Hälfte seines Ausgangswertes. Die Regel
setzt jedoch voraus, dass der Kreis der kleinsten
Verwirrung bereits auf der Netzhaut liegt oder
durch die Bestimmung des besten sphärischen Glases dorthin verlegt wurde.
Durch die von der Pupillengröße und von der
Leuchtdichte abhängige Tiefenschärfe sowie durch
neuronale Anpassungsvorgänge kann die tatsächliche Sehschärfe von den Schätzwerten jedoch
nach oben abweichen.
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82
Durchführung
Wegen des einprägsamen, runden Wertes wird der
Visus 1,0 oft als ideale Sehschärfe angesehen. Besonders jüngere Augen erreichen durchschnittlich
jedoch wesentlich höhere Werte, weshalb die (monokulare) Refraktionsbestimmung auf den Maximalvisus und nicht auf einen Visus von 1,0 abzielen
sollte.
Zur Bestimmung des Fernvisus werden beleuchtete, durchleuchtete oder projizierte Optotypen
verwendet, wobei die Vergleichbarkeit und die Reproduzierbarkeit der Messwerte von vielen Faktoren beeinflusst wird (Kap. 3.1 sowie DIN 58220, EN
ISO).
Der Nahvisus wird mit Nahprüfgeräten oder mit
Sehprobentafeln gemessen, die meist auf einen Leseabstand von 40 cm ausgelegt sind. Im Gegensatz
zu den Optotypentafeln für die Ferne zeigen diese
häufig zusammenhängenden Text in verschiedenen Größen. Weil das Lesen eine komplexere Anforderung an das visuelle System darstellt, können
die so gemessenen Visuswerte jedoch nicht unmittelbar mit dem Fernvisus verglichen werden
(Kap. 3.1).
Gründe für den subjektiven Feinabgleich
Für den subjektiven Abgleich nach der objektiven
Refraktion sprechen eine Reihe von Gründen: So
können die objektiv bestimmten Werte mit kleinen Messfehlern behaftet sein. Vor allem bei der
Refraktometrie im jüngeren Auge ist die Akkommodation oft nicht vollständig auszuschließen.
Auch die selbst im gesunden Auge zu findenden
optischen Aberrationen (höherer Ordnung), die
einer feinen Variation der Brechwerte über der
gesamten Pupille entsprechen (Abb. 4.12), können das Ergebnis der objektiven Refraktionsbestimmung je nach Messverfahren negativ beeinflussen. Erst der monokulare Feinabgleich
kann diese feinen Brechwertdifferenzen „ausbalancieren“, sodass ein scharfes Bild empfunden
wird.
Der binokular durchzuführende Feinabgleich
dient nicht nur der Herstellung des Refraktionsgleichgewichtes, sondern auch der Beachtung
etwaiger Sehgewohnheiten (z. B. bevorzugen
myope Patienten häufig eine leichte Unterkorrektion). Auch prismatisch un- oder unterkorrigierte Heterophorien können eine binokulare
Änderung der Glasstärke erforderlich machen
(Kap. 6).
Objektive Refraktion
Wichtigste Voraussetzung für eine rationelle und
sichere subjektive Refraktionsbestimmung ist die
objektive Refraktionsbestimmung mittels Skiaskopie (Kap. 4.1) oder mittels automatischer Refraktometrie. Einen Anhaltspunkt liefern auch die Werte
der derzeit getragenen Brille, die vor Beginn der
Untersuchung ermittelt werden sollten.
Objektive Refraktionswerte müssen sowohl monokular als auch binokular subjektiv abgeglichen
werden (s. u.). In Fällen von schlechter verbaler
Verständigung oder bei schwierig zu interpretierenden Angaben des Patienten müssen die objektiv
Zentrieren der Messbrille
oder des Phoropters
Messen und Einstellen des Mittenabstandes (MA)
Vor Beginn der Augenglasbestimmung muss der
Phoropter bzw. die Messbrille justiert werden.
Exakt eingestellt sind beide Instrumente, wenn
die Sehachsen beider Augen durch die optischen
Mitten der vorgeschalteten Messgläser verlaufen
und der Hornhautscheitelabstand (HSA) dem vom
Hersteller der Messeinrichtung vorgegebenen
Wert entspricht.
Refraktion
freie Visus einen Richtwert für die Höhe der
Fehlsichtigkeit. Der freie Visus VSC entspricht
etwa der Hälfte seines Maximalwertes, wenn
die sphärische Fehlsichtigkeit –0,50 dpt oder
wenn
die
astigmatische
Fehlsichtigkeit
± 1,00 dpt beträgt.
ermittelten Werte jedoch notgedrungen verordnet
werden. Unter Umständen kann das auch bei sehschwachen Augen erforderlich sein, weil die Ergebnisse einer subjektiven Befragung hier wegen der
geringen Sehschärfe oft mit einem größeren Fehler
behaftet sind als die objektiv gemessenen Werte.
4
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! Unter bestimmten Voraussetzungen liefert der
83
4
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Abb. 4.12 Aberration Map für ein gesundes Auge
(Zywave-Aberrometer, Bausch & Lomb). Im Original ist
die Wellenfrontaberration (= Abweichungen der vermessenen Wellenfront von einer Idealwelle in µm; siehe
Skala rechts im Bild) über dem Bereich der Pupille farblich kodiert. In der Abbildung links sind die Orte gleicher
Prismatische Nebenwirkung bei
Dezentration der Messgläser
Bei einem dezentrierten Blick durch eine Sammel- oder Zerstreuungslinse wird eine (meist ungewollte) prismatische Wirkung induziert, welche
die Fusion bei der binokularen Messung beeinflussen und den prismatischen Messwert verfälschen kann. Die durch Dezentration um die Strecke d induzierte prismatische Wirkung P lässt sich
mit der sog. Prentice-Gleichung für einen gegebenen Brechwert D näherungsweise berechnen:
P=d×D
Formel 1 (Prentice-Gleichung). P entspricht dem
induzierten Prisma in pdpt; d der Dezentration in
mm und D der Brechkraft des Brillenglases in dpt.
Wellenfrontaberration zur besseren Anschauung zusätzlich mit refraktiven Werten hinterlegt (Simulation). Die
Korrektion für ein solches Auge ist dann optimal, wenn
die Summe aller (quadrierten) refraktiven Werte eine
kleinstmögliche Abweichung von Null ergibt (vereinfachte Modellvorstellung).
Die Basis des induzierten Prismas zeigt vom Durchblickpunkt aus in Richtung zunehmender Glasdicke.
Eine einfache Methode zur exakten Zentrierung
der Messbrille ist die Verwendung von Fadenkreuzen, die in den meisten Messgläserkästen vorhanden sind. Dabei sitzt der Untersucher dem Patienten in Armlängenabstand frontal gegenüber und
bittet diesen, zunächst in das geöffnete rechte
Auge des Untersuchers zu blicken (das linke Auge
wird geschlossen). Weil die Sehachsen des linken
Patienten- und des rechten Untersuchersucherauges somit übereinstimmen, kann das Fadenkreuz
nun meist nahezu parallaxenfrei zur Pupillenmitte
des linken Patientenauges zentriert werden.
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Refraktion
84
Durchführung
Wegen des Hornhautscheitelabstandes (HSA)
(s. Abb. 4.11 Ib) muss sich die Brennweite eines
Mess- oder Brillenglases vom Fernpunktabstand
des Auges unterscheiden, wenn bildseitiger Brennpunkt des Glases und Fernpunkt des Auges zusammen fallen sollen (S. 79f). Ebenso müssen sich die
Scheitelbrechwerte von Mess- und Korrektionsgläsern unterscheiden, wenn diese in unterschiedlichem HSA angeordnet sind. Für die Umrechnung
muss die Differenz des HSA (in Metern) zunächst
zur Scheitelbrennweite (in Metern) addiert werden. Der Kehrwert des Ergebnisses ergibt den
neuen Scheitelbrechwert:
Formel 2. Umrechnung des Scheitelbrechwertes bei
Änderung des HSA. ΔHSA wird mit negativem Vorzeichen eingesetzt, wenn der HSA kleiner wird.
Bei der Messbrille lässt sich der Hornhautscheitelabstand an Skalen, die seitlich in der Nähe der
Brillenbügel angebracht sind, durch einen Blick
von der Seite ablesen. Bei Phoroptern kann der
Hornhautscheitel des Patienten durch ein Umlenkprisma beobachtet werden. Mithilfe einer Stellschraube für die Stirnstütze wird der Kopf des
Patienten so justiert, dass der Hornhautscheitel einer vom Hersteller vorgegebenen Position entspricht (HSA zwischen 12 und 18 mm).
Messbrille oder Phoropter
Für jeden Praktiker erhebt sich die Frage, ob besser eine Messbrille oder ein Phoropter zur Refraktionsbestimmung verwendet werden sollte.
Während ein Phoropter einen besonders schnellen Glaswechsel erlaubt, kann die Reaktion auf
einen Glaswechsel hinter einer Messbrille besser
beobachtet werden. In der Tab. 4.1 sind die wesentlichsten Vorteile beider Instrumente aufgeführt.
Zwei Beispiele sollen die Wichtigkeit der Voreinstellung des richtigen HSA am Phoropter bzw. die
Messung des HSA an der Messbrille verdeutlichen:
Beispiel 1. HSA von Messglas und Brillenglas sind
unterschiedlich (torische Verordnung). Das Ergebnis der mit einer Messbrille bei einem HSA
= 14 mm bestimmten subjektiven Refraktion lautet: sph –8,00 cyl –3,00 A180°.
Der HSA für die Korrektionsbrille beträgt jedoch
nur 10 mm. Hier müssen die Scheitelbrechwerte
der einzuschleifenden Brillengläser hauptschnittweise umgerechnet werden:
Das Brillenglas muss daher einen Scheitelbrechwert von sph –7,75 cyl –2,75 A180° aufweisen.
Beispiel 2. Die mit einem Phoropter in einem HSA
von 12 mm bestimmte Ametropie von + 9,00 soll
mit einer Kontaktlinse korrigiert werden:
Refraktion
Berücksichtigung des Hornhautscheitelabstandes
(HSA)
Fallbeispiel: Berücksichtigung des HSA
4
Bestimmung der sphärischen Komponente
(bestes sphärisches Glas)
Die subjektive Refraktionsbestimmung beginnt immer mit der monokularen Bestimmung des sphärischen Vollkorrektionsglases (sphärische Fehlsichtigkeit) oder des besten sphärischen Glases (astigmatische Fehlsichtigkeit). Für beide ist die Vorgehensweise gleich. Das Vollkorrektionsglas ist das
Glas, dessen Brennpunkt mit dem Fernpunkt des
sphärisch fehlsichtigen Auges zusammenfällt. Es
muss gegebenenfalls in der anschließenden binokularen Refraktionsbestimmung modifiziert werden. Das beste sphärische Glas ist das Glas, das
(im Idealfalle) den Kreis der kleinsten Verwirrung
eines astigmatischen Auges (S. 79) auf die Netzhaut
verlegt. Es dient als Ausgangspunkt für die weitere
Vorgehensweise bei der Refraktionsbestimmung
astigmatischer Augen.
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Ebenso wird anschließend mit dem anderen Auge
verfahren. Bei konstanter Kopfhaltung blickt der
Patient dabei stets mit beiden Augen auf das gerade
geöffnete Auge des Untersuchers.
85
86
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Tabelle 4.1 Wesentliche Vorteile von Phoropter und Messbrille im Überblick
Phoropter
Messbrille
schneller Glaswechsel
Reaktion des Patienten beim Glaswechsel besser
beobachtbar
schnelle und sichere Handhabung des Kreuzzylinders
bei der Astigmatismusbestimmung
Brille besser an die Anatomie des Kopfes anpassbar.
Justierung bleibt bei Kopfbewegungen erhalten
kein Gewichtsdruck auf Nase und Ohren
Abdeck- und Aufdecktest bei Verwendung von Messgläsern mit großer Öffnung (Metallrand) durch die Messbrille
durchführbar
kein Verschmieren der Messgläser
Nachmessen der Glaskombination mit Scheitelbrechwertmesser möglich
4
stufenloser Abgleich der prismatischen Wirkung
mobil einsetzbar (z. B. bei Hausbesuchen oder für ein
Probetragen der Verordnung)
computergestützte Steuerung und/oder Messwerterfassung möglich (je nach Modell)
Vorsetzen von Messgläsern und Kreuzzylinder in größeren
Schritten möglich (wichtig bei hohen Ametropien oder bei
geringer Sehleistung)
! Ziel der monokularen subjektiven Refraktionsbestimmung ist das stärkste Plusglas, das den
Visus gerade nicht mindert, oder das schwächste
Minusglas, dessen Verstärkung den Visus nicht
mehr ansteigen lässt.
Man unterscheidet zwischen der Donders-Methode
und der Nebelmethode:
l Die Donders-Methode verlangt eine visusabhängige, allmähliche Erhöhung der sphärischen
Messgläser (s. Tab. 4.2) solange, bis das stärkste
Plusglas oder das schwächste Minusglas für bestmögliches Sehen gefunden ist. Wegen der Vorgehensweise in kleinen Schritten (± 0,50 oder gar
± 0,25 dpt) ist die Methode zeitaufwendig. Gerade deswegen wird ihr aber nachgesagt, dass
sie bei jungen hyperopen Patienten eine gute,
weil allmähliche Entspannung der Akkommodation zur Folge hat.
l Die Nebelmethode beginnt immer mit der Myopie, die im Falle einer Hyperopie durch Vorschalten eines überkorrigierenden Plusglases künstlich erzeugt werden muss („Nebeln“). Sie setzt
sich fort mit der schrittweisen Erhöhung der
negativen Wirkung bzw. der schrittweisen Verringerung der positiven Wirkung des Messglases
(„Entnebeln“) solange, bis sich keine Visusverbesserung mehr einstellt. Durch die Nebelung
soll die Akkommodation von Beginn an ausgeschaltet werden.
Nach dem Einsetzen der bisherigen Korrektion
oder besser dem Ergebnis der objektiven Refraktion beginnt die Prüfung gewöhnlich mit dem Vorsetzen eines positiven sphärischen Messglases. Die
Höhe dieses sowie aller weiteren sphärischen
Messgläser richtet sich nach dem augenblicklichen
Visus. So ist es wenig sinnvoll, bei einer Sehschärfe
von 0,1 mit sphärischen Gläsern von ± 0,25 dpt zu
arbeiten oder bei einem Visus von 1,0 mit
± 3,00 dpt. Anhaltspunkte für die zu wählende Gläserstärke bietet die Stufungstabelle (s. Tab. 4.2).
Stufung der Vorschaltgläser (s. a. Tab. 4.2)
Es gibt eine Reihe von Einflussfaktoren auf den
Visus, die ein Abweichen von den Richtwerten in
Tab. 4.2 erforderlich machen. So bietet die Tabelle
keine Hilfe für Hyperopie im vorpresbyopen Alter.
Bei sehr engen Pupillen kann die Tiefenschärfe so
hoch sein, dass trotz eines hohen erreichten Visus
eine recht grobe Stufung gewählt werden muss,
um überhaupt eine spürbare Veränderung zu erzeugen. Im Gegenzug ist bei manchen pathologisch bedingten Visusminderungen eine feine
Abstufung auch dann spürbar, wenn der Ausgangsvisus niedrig ist. Auch bei erheblichen
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Refraktion
kein Einsortieren der benutzten Messgläser notwendig spezielle Messbrillen für Kinder verfügbar
Durchführung
brille sollte zuerst das neue Glas eingesetzt und
dann erst das alte Glas herausgenommen werden, um Akkommodation zu vermeiden.
In einem akkommodationsfähigen Auge kann der
Seheindruck mit einem vorgeschalteten Plusglas
nur schlechter (Nebelung) oder gleich (Entspannung der Akkommodation) sein. Die Fragestellung
beim Einsetzen der ersten positiven Sphäre sollte
daher lauten: „Sehen Sie mit dem folgenden Glas
schlechter oder bleibt es gleich?“. Eine weitere
Möglichkeit besteht darin, immer zwischen 2 Seheindrücken vergleichen zu lassen. Das geschieht,
indem man ein positives Messglas vorhält und
wieder wegnimmt. „Vergleichen Sie bitte Bild 1
(Glas vorgehalten) mit Bild 2 (Glas wegnehmen)!“
Diese beinahe universelle Fragestellung kann auch
für den sphärischen Feinabgleich sowie für die Astigmatismuskorrektion mit dem Kreuzzylinder
verwendet werden.
Eine Befragung ist auch möglich, indem man ein
Plus- und ein Minusglas im Wechsel vorhält (z. B.
mit Wendevorhalter) und fragt: „Vergleichen Sie
bitte Bild 1 (erstes Glas vorhalten) mit Bild 2 (Vorhalter wenden)!“
Das weitere Vorgehen richtet sich nach dem Visus mit dem ersten Plusglas: Lässt sich keine eindeutige Visusverschlechterung feststellen, muss
das Glas nach der Donders-Methode in die Korrektion übernommen und mit dem Vorschalten von
Tabelle 4.2 Stufung der sphärischen und zylindrischen Vorschaltgläser in Abhängigkeit vom Visus
Visus
Sphäre (dpt)
(Astigmatismus
liegt nicht vor)
Zylinder (dpt)
(nach Korrektion
mit dem BSG)
Visus > 1,0
0,25
0,50
1,0 > Visus > 0,5
0,25–0,50
0,50–1,00
0,5 > Visus > 0,3
0,50–1,00
1,00–2,00
0,3 > Visus > 0,1
1,00–2,00
2,00–3,00
Visus ≤ 0,1
> 2,00
> 3,00
! Bei einer latenten Hyperopie dauert es u. U. eine
Weile, bis die kompensierende Akkommodation
nachlässt. Im Zweifelsfalle sollte das letzte Plusglas für einige Zeit in der Messbrille verbleiben
und eine weitere Verstärkung der positiven Wirkung versucht werden.
Nach der Nebelmethode erhöht man die positive
Wirkung zunächst in groben Schritten, bis der
Visus des Patienten im Vergleich zum Ausgangswert eindeutig abfällt. Man erhält somit ein Nebelglas, das nun in einer feineren Stufung (z. B.
0,25 dpt) allmählich reduziert wird (= „Entnebeln“). Die Entnebelung ist beendet, wenn sich
keine Visusverbesserung mehr einstellt. Die letzte
Erhöhung der negativen Wirkung hat dann bereits
eine künstliche Hyperopie erzeugt und wird nicht
gegeben.
Eine Erhöhung der negativen Wirkung ist sowohl
bei der Donders- als auch bei der Nebelmethode
geboten, wenn das Vorsetzen des ersten Plusglases
(s. o.) eine Visusverschlechterung ergab. Bei der
schrittweisen Erhöhung der negativen Wirkung
ist zu beachten, dass der Visus im akkommodationsfähigen Auge nur besser werden oder gleich
bleiben kann, weshalb die Fragestellung lauten
muss: „Wird es mit diesem Glas besser oder bleibt
es gleich?“. Alternativ kann auch hier die universelle Frage gestellt werden: „Vergleichen Sie bitte
Bild 1 (Glas vorgehalten) mit Bild 2 (Glas weggenommen)!“
! Um eine Überkorrektion zu vermeiden, darf ein
Minusglas nur dann in die Verordnung übernommen werden, wenn sich damit eine eindeutige
Visusverbesserung erzielen lässt.
Pro –0,25 dpt bis –0,50 dpt sollte der Visus um
etwa eine Zeile steigen. Der erfahrene Untersucher
wird die negative Wirkung allerdings gelegentlich
auch dann erhöhen, wenn sich mit dem Glas „nur“
eine spürbare Kontrast- und/oder Schwärzeverbes-
Refraktion
! Beim Wechsel positiver Messgläser in der Mess-
weiteren Plusgläsern fortgefahren werden. Die
schrittweise Erhöhung der positiven Wirkung
wird erst beendet, wenn der Visus eindeutig sinkt.
Die letzte Erhöhung der positiven Wirkung hat
dann bereits eine künstliche Myopie erzeugt und
wird nicht gegeben.
4
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Ametropien (z. B. Aphakie, hohe Myopie) nützt
geübtes Beobachten, eine gute Anamnese und
einen beherzter Griff in den Gläserkasten oft
mehr als die Tabelle.
87
88
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
4
serung erzielen lässt, weil auch diese Kriterien für
eine Verbesserung der Netzhautbildqualität sprechen.
Eine Überprüfung kann durch nochmaliges Vorschalten von sphärischen Messgläsern erfolgen
(S. 97ff). Dabei gilt die Regel, dass ein zusätzliches
Glas + 0,50 (auch: + 0,25) eine eindeutige Visusverschlechterung ergeben muss, ein zusätzliches
–0,25 dpt dagegen keine weitere Visusverbesserung ergeben darf. Das endgültige Ergebnis liefert
allerdings die binokulare subjektive Refraktion
(S.100) und der binokular durchzuführende Feinabgleich (S.100ff) (Abb. 4.13).
! Weil sich die HSA-Skale bei den meisten Messbrillen (z. b. Oculus) auf die vordere der beiden
hinteren Glasaufnahmen bezieht, sollte das
sphärische Glas auch dort eingesetzt werden.
Die vorderen Glasaufnahmen stehen dann für
die anschließend einzusetzenden astigmatischen
und ggf. prismatischen Messgläser zur Verfügung.
Bestimmung der astigmatischen
Komponente (Zylinder)
Ausgangspunkt ist das subjektiv bestimmte beste
sphärische Glas (BSG) oder ein mit den objektiv
gefundenen Werten korrigiertes Auge. Für das Auffinden und die Korrektion von mittleren und kleineren Astigmatismen eignet sich die Kreuzzylindermethode. Für das Auffinden und die Korrektion von
höheren Astigmatismen eignet sich auch das weniger gebräuchliche Zylindernebelverfahren. Einen
Richtwert für die Höhe des Zylinders bieten das
Ergebnis der objektiven Refraktionsbestimmung
sowie der VCC mit dem besten sphärischen Glas
(s. a. Tab. 4.2). Eine Überprüfung des Astigmatismus
sollte auch dann erfolgen, wenn der Visus mit dem
BSG größer als 1,0 ist.
Es kann entweder mit Plus- oder Minusplanzylindergläsern gearbeitet werden. Weil Phoropter
mit Minuszylindern arbeiten, beziehen sich die
folgenden Abschnitte immer auf die Verwendung
von Minuszylindern. Wenn Minus durch Plus und
umgekehrt ersetzt und wenn die Gradangaben für
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Refraktion
Abb. 4.13 Flussdiagramm zur
subjektiven Bestimmung der
sphärischen Refraktionswerte.
Im Ergebnis liegt Emmetropie oder ein
symmetrischer Astigmatismus mixtus
vor.
Durchführung
89
Achsenlagen um 90° verändert werden, gilt alles
analog für die Verwendung von Pluszylindern.
Kreuzzylindermethode
Kreuzzylinder
Abb. 4.14 Kreuzzylinder. Er wirkt wie ein Planminuszylinder mit einem senkrecht dazu angeordneten Planpluszylinder gleicher Brechkraft.
Refraktionsbestimmung ist, immer nur den kleinen KRZ zu verwenden und damit beim Achsenoder Wirkungsabgleich häufig einen zu geringen
und damit nicht interpretierbaren Visusunterschied zu erzeugen. Bei einer unsicheren Antwort sollte man deshalb zusätzlich den großen
KRZ verwenden. Man kann sich sogar einen
„ganz großen“ KRZ bauen, indem man den kleinen und den großen KRZ Achse auf Achse übereinander vor das Auge hält. Es entsteht somit ein
Glas der Wirkung sph + 0,75 cyl –1,50. Damit
stehen die Zylinderabstufungen 0,50 (kleiner
KRZ), 1,00 (großer KRZ) und 1,50 (ganz großer
KRZ) zur Verfügung.
Prinzip der Astigmatismuskorrektion mit dem
Kreuzzylinderverfahren
Abb. 4.15 zeigt das Prinzip der Astigmatismuskorrektion mit dem Kreuzzylinderverfahren. Der KRZ
dient dabei der Überprüfung, ob und in welcher
Richtung ein Planzylinderglas vorgesetzt oder verstärkt werden muss.
Ausgangspunkt ist das beste sphärische Glas für
das akkommodationslose Auge (S. 85ff und
Abb. 4.15), bei dem beide Bildlinien im gleichen
dioptrischen Abstand zur Netzhaut liegen. Durch
Vorsetzen von Planzylindergläsern ansteigender
Wirkung und eine gleichzeitig Änderung der
Sphäre wird die Wirkungsdifferenz zwischen den
Hauptschnitten schrittweise abgebaut (Abb.
4.15c–f), bis beide Bildlinien auf der Netzhaut zur
Deckung kommen (Abb. 4.15f). Mit der Verringerung der Wirkungsdifferenz geht ein allmählicher
Refraktion
! Ein häufig gemachter Fehler bei der subjektiven
4
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Der Kreuzzylinder (KRZ) besteht aus einem eingefassten Glas sph + 0,25 cyl –0,50 („kleiner“ KRZ)
oder einem Glas sph + 0,50 cyl –1,00 („großer“
KRZ). Der Name rührt daher, dass ein Plusplanzylinderglas (sph 0,00 cyl + 0,25 bzw. sph 0,00 cyl
+ 0,50) und ein Minusplanzylinderglas (sph 0,00
cyl –0,25 bzw. sph 0,00 cyl –0,50) mit ihren Zylinderachsen „gekreuzt“ übereinander gelegt werden
können, um eine solche Wirkung zu erzeugen. Gegenüber einem Planzylinder (z. B. zylindrisches
Glas aus dem Messgläserkasten) hat der Kreuzzylinder den entscheidenden Vorteil, dass er in der
richtigen Achslage (Achse des Augenzylinders,
Achse des Korrektionszylinders und Achse des
Kreuzzylinders stimmen überein) immer beide
Bildlinien um den gleichen (dioptrischen) Betrag
aufeinander zu oder voneinander weg bewegt. Damit bleibt die Position des Kreises kleinster Verwirrung relativ zur Netzhaut gleich und somit die
sphärische Komponente der Korrektion unverändert.
Am Rand der eingefassten Linse sind 2 gegenüber liegende Markierungen („–“) für den Verlauf
der Minuszylinderachse und 2 gegenüber liegende
Markierungen („+“) für den Verlauf der Pluszylinderachse angebracht. Der Stiel des handgehaltenen
Kreuzzylinders ist immer genau zwischen der Minus- und der Pluszylinderachse angeordnet
(Abb. 4.14). Indem man den Stiel zwischen Daumen
und Zeigefinger dreht, können so die Achslagen
von Plus- und Minuszylinder gegeneinander vertauscht („gewendet“) werden. Eine spezielle Mechanik ersetzt den Stiel am Kreuzzylinder des Phoropters.
Genau wie die sphärische Abstufung (Tab. 4.2) ist
die Stärke („Größe“) des zu wählenden Kreuzzylinders von der momentanen Sehleistung abhängig:
Bei einem guten Visus mit dem BSG genügt der
kleine KRZ, bei einen weniger guten Visus
(< ca. 0,50) sollte dagegen der große KRZ verwendet werden.
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Visusanstieg einher, ausgehend vom Visus mit dem
besten sphärischen Glas.
Betrag und Richtung des einzusetzenden/zu erhöhenden Planzylinders ergeben sich aus der
subjektiven Befragung mit dem Kreuzzylinder;
der Betrag der einzusetzenden bzw. zu ändernden
Sphäre ergibt sich aus folgender Regel:
! Nach jeder Änderung des Zylinderglases muss
Refraktion
die sphärische Komponente um die Hälfte des
eingesetzten Zylinders, jedoch mit umgekehrtem Vorzeichen geändert werden.
4
Aufgrund der Stufung der Messgläser im Phoropter
oder im Gläserkasten ergeben sich jedoch folgende
Abweichungen von dieser Regel: Wird ein Zylinderglas von cyl ± 0,25 dpt vorgeschaltet, bleibt die
Sphäre unverändert. Wird ein Zylinderglas von cyl
± 0,75 dpt, ± 1,25 dpt, ± 1,75 dpt usw. vorgeschaltet,
wird die Sphäre gewöhnlich um etwas weniger als
die Hälfte des Zylinders (sph ± 0,25, ± 0,50,
± 0,75 dpt usw.) geändert. Eine zusätzliche Entscheidungshilfe liefert der monokulare Feinabgleich (S. 97ff).
Fallbeispiel: Astigmatismuskorrektion
mit dem Kreuzzylinderverfahren
Beispiel 1. Für ein fehlsichtiges Auge wurde ein
BSG von sph + 1,00 dpt ermittelt. In einem weiteren Korrektionsschritt wird ein Planzylinderglas
der Wirkung cyl –1,00 dpt A180° vorgeschaltet.
Die sphärische Komponente muss daher von sph
+ 1,00 dpt auf sph + 1,50 dpt erhöht werden.
Beispiel 2. In der Messbrille befindet sich eine
sphärozylindrische Kombination von sph –3,25
cyl –1,00 A90°. Während der Refraktionsbestimmung mit dem Kreuzzylinder wird festgestellt,
dass der Zylinder um weitere cyl –0,75 dpt erhöht
werden muss. Deshalb wird die Sphäre auf sph
–3,00 dpt geändert. Es ergibt sich eine neue sphärozylindrische Kombination von sph –3,00 cyl
–1,75 A90°.
Vorgehensweise bei der Kreuzzylindermethode
Die Vorgehensweise bei der Korrektion eines Astigmatismus mit dem Kreuzzylinder setzt sich aus
4 Schritten zusammen, die unten näher erläutert
werden:
1. Prüfen auf Astigmatismus und ggf. Einsetzen
eines vorläufigen Korrektionszylinders,
2. Abgleich der Zylinderachse,
3. Abgleich der Zylinderwirkung,
4. Feinabgleich.
Liegt bereits ein objektives Messergebnis vor, entfällt der erste Schritt.
Während der Prüfung mit dem KRZ sollte dem
Patienten eine annähernd runde Optotype (z. B. C
oder O oder 3 oder Landoltring, in manchen Projektoren auch spezielle Optotypen) zur Beurteilung
dargeboten werden. Sie sollte 1–2 Visusstufen
größer sein als der BSG-Visus. Man unterscheidet
zwischen 2 Befragungsmethoden:
l Bei der Befragung erster Art wird zwischen dem
Seheindruck mit und dem Seheindruck ohne
dem in einer bestimmten Richtung vorgehaltenem KRZ verglichen.
l Bei der Befragung zweiter Art wird zwischen den
in 2 verschiedenen Orientierungen (Wendelagen) des KRZ vorliegenden Seheindrücken verglichen.
Prüfen auf Astigmatismus und ggf. Einsetzen
eines vorläufigen Korrektionszylinders. Um ohne
eine vorausgegangene objektive Refraktion festzustellen, ob überhaupt ein Astigmatismus vorliegt,
kann sowohl die Befragung erster als auch die Befragung zweiter Art eingesetzt werden. Weil die
meisten Astigmatismen einen Korrektionszylinder
mit einer horizontalen Minuszylinderachse benötigen (Astigmatismus mit der Regel = Astigmatismus rectus), hält man zuerst einen KRZ mit der
Minusachse in 180° vor, dann in 90° und anschließend in den beiden schrägen Lagen 45° und 135°.
Wird ein hoher Astigmatismus vermutet, kann die
Wirkung des vorläufigen Korrektionszylinders anhand des mit dem BSG ermittelten Visus geschätzt
werden (s. Tab. 4.2). Bei kleineren Astigmatismen
ergibt sich der vorläufige Korrektionszylinder aus
der Zylinderwirkung des vorgeschalteten KRZ
(S. 89).
Bei der häufiger angewendeten Befragung zweiter Art fragt der Untersucher nach dem subjektiven
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90
Refraktion
91
Abb. 4.15a–f Prinzip der Astigmatismuskorrektion
mit dem Kreuzzylinderverfahren an einem Beispiel.
a Ausgangssituation für einen Astigmatismus myopicus
compositus rectus (z. B. AR = sph –3,00 cyl –1,50
A180°).
b Situation nach Einsetzen des BSG (für das Beispiel ein
sphärisches Glas –3,75). Beide Bildlinien sind jetzt um
den gleichen dioptrischen Betrag (± 0,75 dpt) von der
Netzhaut entfernt. Jetzt liegt ein Astigmatismus mixtus
mit einem myopen und einem hyperopen Hauptschnitt
vor.
c Situation nach Einsetzen des ersten Zylinderglases (Z1)
(z. B. sph 0,00 cyl –1,00 A180°). Damit wird die Wirkung
des stärker brechenden Hauptschnittes (hier: des senkrechten HS) abgeschwächt. Im Beispiel hat sich die waagerechte Bildlinie der senkrechten angenähert.
d Um den Zustand des besten Sehens ohne Akkommodation beizubehalten, muss zusätzlich zum Schritt c ein
positives sphärisches Glas (Sph1) zum BSG addiert werden. Dieses entspricht dem halben Zylinder mit umge-
kehrtem Vorzeichen (im Beispiel muss sph + 0,50 zum
BSG von sph –3,75 addiert werden).
e Situation nach Verstärkung des Zylinderglases Z1 um
den Zylinder Z2. Die Wirkung des waagerechten Hauptschnittes wird noch weiter abgeschwächt. Im Beispiel
liegen beide Bildlinien nach einer Verstärkung des Zylinders um weitere cyl –0,50 A180° (auf cyl –1,50 A180°)
übereinander.
f Situation nach Addition einer weiteren Sphäre (Sph2).
Diese entspricht dem halben Betrag des Zylinders Z2 mit
umgekehrtem Vorzeichen (im Beispiel weitere
Sph + 0,25. BSG + Sph1 + Sph2 = –3,75 + 0,50 + 0,25 =
–3,00). Damit liegen beide Bildlinien auf der Netzhaut
(in Wirklichkeit wird nach der Korrektion des Astigmatismus (e und f) aus den Bildlinien ein Bildpunkt). Hinweis: Um selbst kurzzeitige Akkommodation während
der Messung zu vermeiden, kann zuerst die positivere
Sphäre (Schritt d bzw. f) und danach der höhere Minuszylinder (Schritt c bzw. e) eingesetzt werden.
4
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Durchführung
4
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Abb. 4.16 Mögliche Ergebnisse für die Prüfung auf
Astigmatismus mit dem Kreuzzylinder (Befragung
zweiter Art). Zuerst wird ein Kreuzzylinder in den
Wendelagen 180° und 90° und anschließend in den
Wendelagen 45° und 135° vorgehalten. Der Seheindruck
kann in keiner, in nur einer oder in 2 der 4 Wendelagen
Unterschied zwischen „Bild 1“ (Wendelage 1, Minusachse in 180°) und „Bild 2“ (Wendelage 2, Minusachse in 90°), danach zwischen „Bild 3“ (Wendelage 3, Minusachse in 45°) und „Bild 4“ (Wendelage 4, Minusachse in 135°). Im Ergebnis kann
keine der Wendelagen (kein Astigmatismus vorhanden), nur eine der Wendelagen (Korrektionszylinderachse etwa in Richtung der Wendelage) oder
2 Wendelagen (Korrektionszylinderachse zwischen den Wendelagen) als besser empfunden
werden. Abb. 4.16 zeigt die möglichen Ergebnisse.
! Für ein effektives Vorgehen kann die Befragung
zweiter Art mit der Befragung erster Art kombiniert werden. Wird beispielsweise eine der 4
Wendelagen bei der Befragung zweiter Art als
besser empfunden, gibt die anschließende
Befragung erster Art Auskunft über die Höhe
des ersten einzusetzenden Korrektionszylinders
(Abb. 4.17).
besser werden. Die Achse des vorläufigen Korrektionszylinders muss deshalb entweder genau in einer oder
zwischen 2 der 4 Wendelagen eingesetzt werden. Die
Höhe des vorläufigen Korrektionszylinders richtet sich
nach der Höhe des Visus mit dem BSG oder nach der
Wirkung des vorgehaltenen Kreuzzylinders.
Fallbeispiel: Prüfung auf Astigmatismus
mit dem Kreuzzylinder
Bei der Befragung zweiter Art wird die Wendelage
mit der Minusachse in 90° als besser empfunden.
Damit ist offensichtlich, dass es sich um ein astigmatisches Auge mit einer inversen Achslage handelt. Die Antwort auf die anschließende Befragung
erster Art: „Ist jetzt Bild 1 (kleiner KRZ, Minusachse
in 90° davor) oder Bild 2 (kleiner KRZ weg) besser
oder sind beide gleich?“ sagt aus, ob ein Korrektionszylinder A90° in Höhe von cyl –0,50 (Bild 1
besser), cyl –0,25 (mit und ohne KRZ gleich) oder
gar kein Korrektionszylinder (Bild 2 besser) eingesetzt werden soll. Der Seheindruck „ohne Glas am
besten“ entsteht trotz eines offensichtlich vorhandenen Astigmatismus, wenn der tatsächlich benötigte Zylinder kleiner als die Hälfte des vorgehaltenen Kreuzzylinders ist (im Beispiel < 0,25 dpt).
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Refraktion
92
Abb. 4.17a–d 4 Wendelagen des Kreuzzylinders an
einem Auge mit einem Astigmatismus rectus. Die
Strichlinien entsprechen den Hauptschnittlagen des Augenzylinders. Der gerade Pfeil symbolisiert die Befragung erster Art (B1), bei der der Kreuzzylinder vorgehalten und wieder weggenommen wird. Der gekrümmte Pfeil symbolisiert die Befragung zweiter Art
(B2), bei der die Zylinderachsen des Kreuzzylinders
durch Drehung am Stiel vertauscht werden. a und b
sowie c und d ergeben jeweils ein Wendelagenpaar für
eine bestimmte Stielposition.
a Vorhalten des Kreuzzylinders mit der Minusachse in
180° reduziert den Astigmatismus. Bei der Befragung
erster Art wird der Seheindruck besser.
b Vorhalten des Kreuzzylinders mit der Plusachse in 180°
erhöht den Astigmatismus. Bei der Befragung erster Art
wird der Seheindruck schlechter. Bei der Befragung zweiter Art wird der Seheindruck im Vergleich zu a schlechter.
c Vorhalten des Kreuzzylinders mit der Minusachse in
45° induziert einen neuen Astigmatismus (Augenzylinder und Kreuzylinder schief gekreuzt). Bei der Befragung
erster Art wird der Seheindruck schlechter.
d Vorhalten des Kreuzzylinders mit der Minusachse in
135° induziert einen neuen Astigmatismus. Bei der Befragung erster Art wird der Seheindruck schlechter. Weil
der Achsenunterschied zwischen Augenzylinder und
Kreuzzylinder genauso hoch ist wie bei c, sind die Seheindrücke zwischen c und d bei der Befragung zweiter
Art gleich.
Im Anschluss an das Einsetzen eines vorläufigen
Korrektionsglases folgt der Achsenabgleich, bei
dem eine Befragung zweiter Art durchgeführt
wird (s. u.). Der Unterschied zwischen den beiden
Wendelagen beim Achsenabgleich lässt sich aber
nur dann gut bewerten, wenn bereits ein Großteil
des Astigmatismus korrigiert ist. Gegebenfalls
muss daher vor dem Achsenabgleich ein weiterer
grober Wirkungsabgleich erfolgen.
Abgleich der Zylinderachse. Bei schräg zur Achse
des Augenastigmatismus eingesetztem Korrektionszylinder (sog. „schief gekreuzte Zylinder“) ergibt sich ein neuer Gesamtastigmatismus mit
neuer Wirkung und Achslage. Deshalb ist die Justierung der Achslage bereits unmittelbar nach Einsetzen des vorläufigen Korrektionszylinders angezeigt. Durch einen mehrfachen Glaswechsel während der Messung können sich jedoch kleinere
Messfehler addieren, sodass die Achsenlage des
Korrektionszylinders zu einem späteren Zeitpunkt
gelegentlich nachjustiert werden muss.
Für den Achsenabgleich wird der KRZ mit dem
Stiel stets parallel zur Achse des bereits eingesetzten Korrektionszylinders gehalten („Stiel auf
Achse“) und eine Befragung zweiter Art durchgeführt. Die Achse wird nachjustiert, indem diese
schrittweise in Richtung der als besser wahrge-
! Automatische Refraktometer zeigen manchmal
einen geringen Astigmatismus an, der subjektiv
jedoch nicht angenommen wird. Bevor dieser in
die Messbrille oder in den Phoropter oder gar in
eine Verordnung übernommen wird, sollte dessen Existenz daher mit dem Kreuzzylinder überprüft werden.
Refraktion
93
4
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Durchführung
94
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
4
nommenen Wendelage gedreht und die Befragung
zweiter Art mit der neuen Achslage wiederholt
wird. Dabei empfiehlt es sich, die Achse des Korrektionszylinders zunächst in größeren (z. B. 10°)
und dann in immer kleiner werdenden Schritten
(z. B. 5°, 2°, 1°) zu ändern. Nach jeder Achsänderung des Korrektionszylinders muss der KRZ vor
der neuerlichen Befragung nachgeführt werden,
sodass wieder die Situation „Stiel auf Achse“
besteht. Die Achse des Korrektionszylinders ist korrekt justiert, wenn die Seheindrücke in beiden
Wendelagen als gleich empfunden werden
(Abb. 4.18).
Fallbeispiel: Abgleich der Zylinderachse
Der erste eingesetzte Korrektionszylinder sitzt mit
der Minusachse in 0°. Der KRZ wird mit dem Stiel
waagerecht vor das Auge gehalten und eine Befragung zweiter Art in den Wendelagen durchgeführt (KRZ-Minusachse in 45° und 135°). Im Ergebnis wird die Wendelage mit der Minusachse in
45° als besser empfunden. Der Korrektionszylinder
muss deshalb (z. B. um 10°) in Richtung 45° verdreht werden (z. B. von 0° auf 10°). Jetzt muss der
Stiel des KRZ in 10° (oder in 190°) gehalten und die
Befragung zweiter Art wiederholt werden usw.
! Beim Achsenabgleich erzeugt der KRZ aufgrund
seiner schräg zum Korrektionszylinder angeordneten Achsen in beiden Wendelagen einen
neuen „falschen“ Gesamtastigmatismus (schief
gekreuzte Zylinder). Deshalb ist der Seheindruck
in beiden Wendelagen schlechter als ohne davor
gehaltenem KRZ. In der Fragestellung kann diese
Tatsache Berücksichtigung finden, indem man
fragt: „Ich möchte von Ihnen jetzt nur wissen,
ob es einen Unterschied zwischen dem ersten
und dem zweiten Eindruck gibt. Beide Eindrücke
werden dabei schlechter als ohne Glas sein.“
Abgleich der Zylinderwirkung (Abb. 4.19). Der
Wirkungsabgleich erfolgt, indem der KRZ mit einer
der beiden Achsen parallel zur Achse des eingesetzten Korrektionszylinders („Achse auf Achse“)
gehalten und eine Befragung zweiter Art durchgeführt wird.
! Wird die Wendelage mit der Minusachse parallel
zur Achse eines eingesetzten Minusplanzylinders
als besser empfunden, muss die Minuszylinderwirkung erhöht werden. Wird die Wendelage mit
der Plusachse parallel zur Achse eines eingesetzten Minusplanzylinders als besser empfunden,
muss die Minuszylinderwirkung abgeschwächt
werden.
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Refraktion
Abb. 4.18 Flussdiagramm zum
Achsenfeinabgleich.
Durchführung
95
Refraktion
Es gilt der Grundsatz, dass die sphärische Komponente nach jeder Änderung des Zylinderglases um
die Hälfte des eingesetzten Zylinders, jedoch mit
umgekehrtem Vorzeichen, geändert werden muss
(S. 90).
Der Wirkungsabgleich ist beendet, wenn beide
Wendelagen gleiche (gleich schlechte) Seheindrücke liefern. Diese Situation tritt ein, wenn der KRZ
den Astigmatismus in beiden Wendelagen um den
gleichen Betrag über- bzw. unterkorrigiert. Weil
sich durch mehrfache Glaswechsel Fehler in der
Achslage einschleichen können, empfiehlt sich ein
abschließender Achsenabgleich (S. 93).
! Wegen der Eigenschaft des KRZ, die sphärische
Komponente einer Korrektion nicht zu verändern, kann die ungefähre Wirkung des benötig-
ten Zylinders noch vor einem zeitraubenden
Glaswechsel abgeschätzt werden. Beim Wirkungsabgleich folgt der Befragung zweiter Art
eine Befragung erster Art mit dem kleinen und
bei Bedarf mit dem großen oder sogar mit dem
„ganz großen“ KRZ (S. 89): Ist der Seheindruck
mit dem vorgehaltenen KRZ besser als ohne,
muss die Wirkung des Korrektionszylinders um
mehr als die Hälfte der Wirkung des KRZ erhöht
werden. Erzeugt der vorgehaltene KRZ keine
Änderung des Seheindrucks, muss die Wirkung
des Korrektionszylinders um genau die Hälfte
der Wirkung des KRZ erhöht werden. Ergibt der
vorgehaltene KRZ eine Verschlechterung, muss
die Wirkung des Korrektionszylinders um weniger als die Hälfte der Wirkung des KRZ erhöht
werden.
4
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Abb. 4.19 Flussdiagramm zum
Wirkungsabgleich.
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Fallbeispiel: Abgleich der Zylinderstärke
Durch die Befragung zweiter Art während des
Wirkungsabgleiches ist bekannt, dass ein bereits
eingesetzter Korrektionszylinder von cyl –1,00
A180° noch verstärkt werden muss. Wird der
große KRZ bei der anschließenden Befragung erster Art mit der Minusachse in 180° vorgehalten,
ergibt sich eine Verbesserung. Wird der ganz
große KRZ (großer und kleiner KRZ Achse auf
Achse übereinander) mit der Minusachse in 180°
vorgehalten und wieder weggenommen, bleibt
der Seheindruck gleich. Ergebnis: Der Korrektionszylinder muss um –0,75 dpt erhöht werden.
Refraktion
Hinweise zum Kreuzzylinder
am Phoropter
4
Vorgeschaltete Minuszylindergläser lassen sich
durch ein Handrad auf eine beliebige Achsenlage
einstellen. Der Achsen- und Wirkungsabgleich
erfolgt durch Vorschalten eines (kleinen) KRZ,
der wahlweise „Achse auf Achse“ oder „Stiel auf
Achse“ vor dem Korrektionszylinder einrastet. Bei
Änderungen der Korrektionsachse dreht sich der
KRZ synchron mit, sodass sich das Nachführen
des KRZ beim Achsenabgleich erübrigt.
Feinabgleich. Beim Feinabgleich geht es um die
Feinabstimmung zwischen der sphärischen und
der zylindrischen Komponente sowie um eine letzte
Kontrolle der Achslage. Beide sind in umso feineren
Abstufungen möglich, je höher der Visus im Verlaufe der Refraktionsbestimmung geworden ist.
Für den Feinabgleich der Zylinderwirkung wird
der kleine KRZ, wie auf S. 94 beschrieben, „Achse
auf Achse“ gehalten und gewendet (= Befragung
zweiter Art). Die Verstärkung oder Abschwächung
der Zylinderwirkung führt in den Wendelagen zu
einer Änderung des Seheindruckes. Weil eine solch
feine Abstufung aber nicht unbedingt eine Visusverbesserung ergibt, entscheidet die Zunahme der
Schwärze, des Kontrastes oder einfach nur der bessere Seheindruck über einen weiteren Glaswechsel. Weil die Verstärkung oder Abschwächung der
Zylinderwirkung um ± 0,25 eine nicht zu bewerkstelligende Änderung der Sphäre um ± 0,125 erfordert, muss die Sphäre zunächst belassen und später
separat abgeglichen werden (S. 97ff) (Abb. 4.20).
Beim Achsenfeinabgleich ist besonders bei höheren Zylindern größtmögliche Sorgfalt aufzuwenden, da der negative Einfluss einer falschen Zylinderachse auf die Qualität des Netzhautbildes mit
zunehmender Zylinderwirkung steigt. Einen Anhaltswert liefert die Faustformel, dass der zu erwartende Restastigmatismus pro 3° Achsenfehler
etwa 10% des Korrektionszylinders beträgt. Aus
diesem Grunde sollte die Achsenlage bei höheren
Korrektionszylindern auch nicht auf ± 5° gerundet,
sondern bestmöglich an der Skale des Phoropters
bzw. der Messbrille abgelesen werden. Weil die
tatsächlichen Achslagen der Messgläser im Vergleich zu ihrer Markierung auf dem Fassungsrand
einer gewissen Toleranz unterliegen, sollte die
Achsenlage höherer Korrektionszylinder im Anschluss an die subjektive Refraktion am besten
mit dem Scheitelbrechwertmesser überprüft werden. Das ist jedoch nur bei der Refraktionsbestimmung mit der Messbrille möglich.
Zylindernebelverfahren
Dieses Verfahren wird vor allem zum Screening für
das Vorhandensein eines Astigmatismus und zur
Refraktionsbestimmung bei höheren Zylindern
eingesetzt. Der Patient beobachtet eine fest stehende Strahlenfigur oder eine drehbare Astigmatismusprüfscheibe mit zwei zueinander rechtwinklig angeordneten Blöcken paralleler Linien
(s. Abb. 4.21). Ist ein Astigmatismus vorhanden, erscheinen die Linien der Strahlenfigur oder der Prüfscheibe in einer Vorzugsrichtung schwärzer und
schärfer. Diese Vorzugsrichtung wird durch Befragung des Patienten (Strahlenfigur) oder durch eine
langsame Drehung der Prüfscheibe und eine
gleichzeitige Befragung ermittelt.
Vorgehensweise.
l Ausgangspunkt für die Korrektion des Astigmatismus mit dem Zylindernebelverfahren ist das
beste sphärische Glas (BSG).
l Durch Vorsetzen eines zusätzlichen sphärischen
Plusglases (Nebelzusatz) wird zunächst ein Astigmatismus myopicus compositus erzeugt
(beide Hauptschnitte zu stark brechend, bzw.
beide Bildlinien vor der Netzhaut; Abb. 4.22).
Der Nebelzusatz ist die Summe aus der (positiven) Hälfte des zu erwartenden Zylinders sowie
weiteren + 0,50 dpt. Der zu erwartende Zylinder
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96
Durchführung
97
Refraktion
l
l
ergibt sich aus dem Visus mit dem BSG
(s. Tab. 4.2).
Mit dem BSG und dem Nebelzusatz in der Messbrille wird die Vorzugsrichtung ermittelt (s. o.).
Die am schärfsten gesehenen Linien der Strahlenfigur oder der Prüfscheibe liegen in der Achse
des schwächer brechenden Hauptschnitts (d. h.
senkrecht zur Wirkung des Hauptschnitts).
Die Korrektion des Astigmatismus erfolgt durch
die Abschwächung der Wirkung des stärker
brechenden Hauptschnittes mit einem Minusplanzylinderglas. Dieses muss mit der Achse
senkrecht zu den am schärfsten erscheinenden
Linien in die Prüfbrille eingesetzt werden. Die
Wirkung des Minusplanzylinderglases wird solange erhöht, bis alle Linien der Strahlenfigur
bzw. die zueinander rechtwinklig angeordneten
Linienblöcke der Prüfscheibe gleich schwarz erscheinen. Im Ergebnis haben beide Hauptschnitte einen gemeinsamen Brennpunkt kurz
vor der Netzhaut (= schwache sphärische Myopie; Abb. 4.22).
l
Im letzten Schritt erfolgt die „Entnebelung“. Jetzt
blickt der Patient auf eine Optotypentafel, während die positive Wirkung der sphärischen Komponente in kleinen Schritten so lange abgeschwächt bzw. deren negative Wirkung so lange
erhöht wird, bis eine subjektive Verbesserung
ausbleibt (Abb. 4.22).
Monokularer Feinabgleich der Sphäre
Nach der Bestimmung der astigmatischen Komponente erfolgt eine letzte monokulare Kontrolle der
Sphäre. Neben einem nochmaligen Vorhalten von
± 0,25 (z. B. mit einem Wendevorhalter) an der Optotypentafel ist dafür auch der monokulare RotGrün-Test bedingt geeignet (S. 99). Dieser basiert
auf der chromatischen Aberration des Auges, die
zu einer unterschiedlich starken Brechung von
Licht unterschiedlicher Wellenlängen (Farben)
führt. Der Test besteht aus einer roten und einer
grünen Hälfte, auf denen jeweils gleich große Sehzeichen angeordnet sind. Die Wellenlängen (Far-
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Abb. 4.20 Flussdiagramm zum
Wirkungsfeinabgleich.
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
setzenden Korrektionszylinders ohne Umrechnung abgelesen werden kann) (nach Methling 1996).
b Drehbare Prüfscheibe mit 2 zueinander senkrecht angeordneten Linien (nach Methling 1996).
Abb. 4.22a–d Prinzip der Astigmatismuskorrektion
mit dem Zylindernebelverfahren an einem Beispiel.
a Ausgangssituation für einen Astigmatismus rectus mit
dem besten sphärischen Glas. Beide Bildlinien sind jetzt
um den gleichen dioptrischen Betrag von der Netzhaut
entfernt.
b Situation nach Einsetzen des positiven Nebelzusatzes
(NZ = halber geschätzter Zylinder + 0,50 dpt). Die vom
schwächer brechenden waagerechten Hauptschnitt erzeugte senkrechte Bildlinie liegt damit kurz vor der
Netzhaut.
c Situation nach Einsetzen des korrigierenden Zylinders
(KZ). Damit wird die Wirkung des stärker brechenden
senkrechten Hauptschnittes soweit abgeschwächt, bis
beide Bildlinien übereinander liegen. Alle Striche der
Prüffigur erscheinen damit gleich schwarz.
d Durch Abschwächung des Nebelzusatzes (z. B. um
–0,50 dpt) liegen beide Bildlinien auf der Netzhaut (in
Wirklichkeit wird nach der Korrektion des Astigmatismus aus den Bildlinien ein Bildpunkt).
ben) beider Testfeldhälften weichen jeweils um
den gleichen Betrag vom Maximum der spektralen
Empfindlichkeit (mittlere Einstellwellenlänge) des
durchschnittlichen Auges ab, sodass das rote (langwellige) Licht für ein emmetropes Auge zu
schwach, das grüne (kurzwellige) Licht dagegen
zu stark gebrochen wird.
Der Patient gibt an, auf welcher der beiden Hälften die Sehzeichen schwärzer erscheinen. Liegt
eine optimale Korrektion vor, erscheinen die Optotypen auf beiden Testfeldhälften gleich schwarz.
Erscheint die rote Testfeldhälfte deutlicher, muss
die Korrektion negativer werden (Eselsbrücke: Rot
deutlicher erfordert ein rotes Messglas). Erscheint
die grüne Testfeldhälfte schwärzer, muss die Kor-
Refraktion
Abb. 4.21a u. b Prüffiguren für das Zylindernebelverfahren.
a Die klassische Strahlenfigur nach Snellen (häufig sind
die Achsen so angegeben, dass die Achslage des einzu-
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98
Durchführung
99
rektion positiver werden. Die Richtigkeit eines
eventuellen Glaswechsels sollte jedoch an einer
normalen Optotypentafel bestätigt werden.
Abb. 4.23 zeigt das Prinzip des Rot-Grün-Abgleichs.
Refraktion
Abb. 4.23a–c Prinzip des Rot-Grün-Tests (Zeichnung
in Rot und Grau).
a Bei Emmetropie wird grünes Licht (G) zu stark, rotes
Licht (R) um den gleich Betrag zu schwach gebrochen.
Die Zerstreuungskreise auf der Netzhaut sind für grünes
und rotes Licht gleich groß. Die Optotypen auf der roten
und grünen Testfeldhälfte erscheinen gleich schwarz.
b Bei Hyperopie liegt der Brennpunkt für grünes Licht
näher an der Netzhaut. Die Optotypen im grünen Feld
erscheinen schwärzer; Schwärzungsgleichheit erreicht
man durch Erhöhung der Brechkraft.
c Bei Myopie liegt der Brennpunkt für rotes Licht näher
an der Netzhaut. Die Optotypen im roten Feld erscheinen schwärzer; Schwärzungsgleichheit erreicht man
durch Reduktion der Brechkraft.
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Rot-Grün-Test
Jüngere Personen akkommodieren mitunter auf
das rote Feld. Die Sehzeichen im roten Feld erscheinen deshalb selbst mit der Vollkorrektion
häufig etwas schwärzer als die im grünen Feld.
Eine Möglichkeit zur Vermeidung der Akkommodation besteht darin, den Patienten vor allem auf
das grüne Feld schauen zu lassen. Weil die grünen
Strahlen bei Emmetropie oder Vollkorrektion ohnehin zu stark gebrochen werden, bleibt der Akkommodationsreiz aus. Die Schwärzebeurteilung
der (großen) Sehzeichen auf der roten Testfeldhälfte ist auch bei ständigem Blick auf die grüne
Hälfte noch gut möglich.
Medientrübungen im älteren Auge absorbieren
vor allem kurzwelligeres Licht, weshalb auch ältere emmetrope Patienten mitunter die rote Testfeldhälfte bevorzugen. Weil eine negative Überbzw. eine positive Unterkorrektion vermieden
werden soll, kann deshalb neben der Schwärzegleichheit altersunabhängig auch eine leichte
Rotdominanz als Prüfkriterium akzeptiert werden.
Eine nochmalige Überprüfung der Sphäre an der
Optotypentafel sollte also besonders bei einer
Gründominanz erfolgen.
Liegt eine Rot-Grün-Farbsinnstörung vor, wird
der Farbton einer der beiden Testfeldhälften
möglicherweise weniger kräftig wahrgenommen.
Das Prinzip der chromatischen Aberration ist jedoch nicht physiologischer, sondern physikalischer Natur, weshalb der Test auch bei einer
Rot-Grün-Schwäche (Kap. 3.2) funktioniert.
Die Zuverlässigkeit des monokularen Rot-GrünTests ist nicht zuletzt deshalb umstritten, weil die
mittlere Einstellwellenlänge gesunder Augen
streut und sich zudem in Abhängigkeit von der
Leuchtdichte ändert (Messungen sollten daher
immer im hellen Prüfraum vorgenommen werden). Auch sind die Wellenlängen der roten und
der grünen Farbfolien in den Sehzeichenprojektoren nicht standardisiert. Es ist zudem fraglich, ob
der Test nach dem ohnehin erforderlichen Feinabgleich an der Optotypentafel überhaupt noch
verwertbare Zusatzinformationen liefern kann.
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Refraktion
! Ältere Personen können aufgrund der altersbe-
4
dingten Miosis (Pupillenverkleinerung) oder einer beginnenden Katarakt eine deutlich erhöhte
Schärfentiefe aufweisen. Bei der subjektiven Refraktionsbestimmung bleibt deshalb die Reaktion auf eine geringere Glasstärkenänderung
(z. B. ± 0,25 dpt) aus oder ist zumindest unsicher.
Deshalb sollte der subjektiven Brillenglasbestimmung immer eine sorgfältige objektive Refraktion vorausgehen. Der subjektive Feinabgleich
sollte mit Methoden vorgenommen werden,
die nicht oder weniger von der Schärfentiefe
beeinflusst werden (z. B. Abgleich mit RotGrün-Verfahren) bzw. eine ausreichend große
Stufung aufweisen (z.B. Messgläser in Schritten
von ± 0,50 dpt). Personen mit erhöhter Schärfentiefe können im Nahbereich oft mit einer
(für das Alter des Patienten) zu niedrigen Addition noch gut sehen. Eine Vorstellung von der zur
Verfügung stehenden Schärfentiefe lässt sich
gewinnen, wenn neben dem Nahvisus auch die
Größe des Arbeitsbereiches (kürzeste und weiteste Entfernung, in der mit einer Nahaddition
deutlich gesehen werden kann) bzw. der maximale Akkommodationserfolg (Kap. 4.3) bestimmt wird.
Binokulare subjektive Refraktionsbestimmung
Während ein Auge bei der monokularen subjektiven Prüfung nahezu immer mit der Foveola fixiert
(Ausnahme: exzentrische Fixation bei Strabismus,
Kap. 6), kann es im Binokularsehen zu einer geringfügigen Abweichung von der zentralen Fixation kommen (= Fixationsdisparation, Kap. 6). Die
monokularen und binokularen refraktiven Werte
sind nach Auffassung verschiedener Autoren jedoch nur vergleichbar, wenn stets die gleiche Netzhautstelle zur Fixation benutzt wird. Daher empfiehlt es sich, die Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht (s. u.) erst nach der prismatischen Korrektion
einer eventuell vorhandenen Heterophorie durchzuführen (Goersch 1989). Es ist jedoch nicht gesichert, ob die bei einer Fixationsdisparation vorliegende disparate Abbildung tatsächlich zu einer
Änderung des monokular ermittelten sphärozylindrischen Refraktionswertes führt.
Die Beschreibung der binokularen subjektiven
Refraktionsbestimmung wird hier mit einem Verweis auf Kap. 6 übersprungen.
Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht
Für ein komfortables Sehen sollte der Akkommodationaufwand beider Augen für jede beliebige
Objektentfernung gleich sein. Dieser als Refraktionsgleichgewicht bezeichnete Zustand liegt
vor, wenn die Fernpunkte des rechten und linken
Auges gleich weit vom Augenpaar entfernt sind.
Ferner muss der Refraktionsfehler eines Brillenträgers im rechten und im linken Auge gleich sein
(Kap. 5).
Ein Refraktionsungleichgewicht kann trotz sorgfältiger monokularer Prüfung entstehen, weil Refraktion und subjektiver Seheindruck immer kleinen Schwankungen unterliegen und weil die Stufung der verwendeten Messgläser zwangsläufig zu
kleinen Über- oder Unterkorrektionen führen
kann. Beispielsweise kann im rechten Auge eine
Überkorrektion von + 0,25 dpt und im linken Auge
gleichzeitig eine Unterkorrektion von – 0,25 dpt
vorliegen.
Zur Beseitigung eines Refraktionsungleichgewichts in der Ferne muss die Sphäre bei binokularem Sehen monokular geringfügig geändert werden. Eine solche geringfügige Änderung (meist
± 0,25 dpt) hat aber nur einen geringen oder keinen
Einfluss auf die binokulare Sehschärfe. Deshalb basieren die meisten Tests zur Überprüfung des Refraktionsgleichgewichtes auf einem gleichzeitigen
Vergleich der Seheindrücke von rechtem und linkem Auge. Dazu müssen vergleichbare Optotypen
unter binokularen Bedingungen für rechtes und
linkes Auge getrennt dargestellt werden. Damit
die getrennten Optotypen für den Betrachter vergleichbar bleiben, dürfen sie nur um einen geringen Betrag zueinander versetzt sein.
Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht
Störungen des Binokularsehens können unterschiedliche Seheindrücke hervorrufen und damit
ein Refraktionsungleichgewicht vortäuschen.
Lässt sich mit den hier aufgeführten Mitteln kein
Refraktionsgleichgewicht herstellen, sollte bei
der anschließenden Prüfung des Binokularsehens
zumindest an die Möglichkeit einer Fixationsdisparation oder eines kleinwinkligen Strabismus
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100
Durchführung
101
gedacht werden (Kap. 6). Strabismen mit größerem Winkel können dagegen bereits vor der
Refraktionsbestimmung mit dem Abdecktest
ausgeschlossen werden (Kap. 6). Größere, von
pathologischen Defekten erzeugte Visusunterschiede können ebenfalls ein Refraktionsungleichgewicht vortäuschen.
! Bei unkorrigierten Heterophorien werden u. U.
die Testhälften ineinander geschoben, was deren
Beurteilung erschwert. Vertauschen der Polarisationsfolien vor den Augen entfernt beide Testhälften voneinander und der Test kann nun beurteilt werden.
In anderen Projektoren sowie in computergesteuerten Prüfanordnungen gibt es zumindest die
Möglichkeit, eine einzelne Optotypenzeile zu isolieren und die Trennung der Seheindrücke durch
ein Höhenprisma (z. B. 6 pdpt) zu erzeugen. Wegen
des Einflusses auf die Abbildungsqualität (und damit auf die Schwärzeempfindung) sollte dieses jedoch gleichmäßig auf beide Augen verteilt werden
(z. B. 3 pdpt rechts B.o. und 3 pdpt links B.u.).
Das Prüfkriterium ist nicht die Sehschärfegleichheit, sondern die Schwärze- bzw. Kontrastgleichheit der Sehzeichen. Deshalb funktioniert der Test
auch dann noch, wenn geringere oder mäßige Visusunterschiede vorliegen. Zudem eignen sich
auch größere Sehzeichen (z. B. Visus 0,5 oder geringer).
! Auch die subjektiv empfundene Schwärze von
positiv polarisierten Kreuzbalken des Kreuztests
(schwarze Balken auf weißem Grund) ist ein äußerst empfindliches Kriterium für das Refraktionsgleichgewicht. Wegen der fehlenden Rot-
Abb. 4.24 Prüfung des Refraktionsgleichgewichtes
mit einer getrennten Optotypenzeile. Die Seheindrücke beider Augen werden durch Polarisation getrennt;
die Polarisationsrichtungen für beide Augen sind durch
verschiedene Schraffuren auf der Sehprobentafel und in
den vorgeschalteten Gläsern symbolisiert. Im Beispiel
sieht das rechte Auge nur die obere Zeile, das linke
dagegen nur die untere. Damit die Seheindrücke auch
zugeordnet werden können, enthalten beide Zeilen unterschiedliche Optotypen gleicher Größe.
Grün-Anteile kann bei Schwärzeungleichheit jedoch schwerer unterschieden werden, ob es sich
um ein Refraktionsungleichgewicht oder aber
um eine binokulare Störung (Hemmung) handelt. Im Gegenzug kann bei Schwärzegleichheit
davon ausgegangen werden, dass ein Refraktionsgleichgewicht besteht.
Das Vorschalten eines Trenners (z. B. Polarisationsfilter) mindert die Abbildungsqualität, weshalb
beim Binokularabgleich größere Optotypen gezeigt
werden. Der Binokularabgleich erfolgt nach folgendem Schema:
1. Patient binokular auf den Test schauen lassen.
Trennung herstellen.
2. Zuordnung der Seheindrücke zu rechtem und
linkem Auge herstellen. Dabei z. B. zuerst auf
die Sehzeichen hinweisen, die nur mit dem
rechten Auge gesehen werden können.
3. Nacheinander beide Seheindrücke mit sphärischen Gläsern geringer Stufung (± 0,25 dpt) so
angleichen, dass sie mit dem größtmöglichen
positiven und der geringstmöglichen negativen
Refraktion
Im einfachsten Falle werden dem rechten und dem
linken Auge gleichzeitig je eine Optotypenzeile
gleicher Größe dargeboten. In Sehzeichenprojektoren finden sich dazu oft 2 entgegengesetzt polarisierte Optotypenzeilen übereinander, von denen
die eine durch einen Polarisationsvorhalter nur
mit dem linken und die andere nur mit dem rechten Auge gesehen werden kann (Abb. 4.24).
4
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Optotypenzeile
4
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Abb. 4.25 Bichrom-Balance-Test (Zeichnung in Rot
und Grau). Über Polarisationsfilter getrennt, wird jedem
Auge ein separater Rot-Grün-Test (s. Abb. 4.23), angeboten, z. B. dem rechten Auge 9/rot und 6/grün, dem
linken 5/rot und 3/grün. Der Schwärzungsvergleich anhand der Ziffern aller 4 Felder zeigt an, in welche Richtung die Refraktion welchen Auges verändert werden
muss. 9/rot schwärzer als 6/grün, 5/rot gleich schwarz
wie 3/grün deutet darauf hin, dass der sphärische Korrektionswert des rechten Auges (in Richtung „Minus“)
abgeschwächt werden muss. Der mit beiden Augen gesehene periphere Ring dient als Fusionsreiz, damit die
Testfelder auch bei einer eventuellen Heterophorie eng
neben- bzw. übereinander angeordnet bleiben.
Wirkung gleich scharf und gleich schwarz
wahrgenommen werden.
4. Sind Veränderungen > ± 0,25 dpt oder ein
mehrfacher Glaswechsel erforderlich, sollte
eine erneute Überprüfung der monokularen
Refraktion an einem monokularen Test stattfinden.
Nach dem binokularen Feinabgleich liegt eine
sphärozylindrische Vollkorrektion für die Prüfentfernung (= Raumkorrektion) sowie ein Refraktionsgleichgewicht vor. Noch keine Berücksichtigung
haben Störungen des Binokularsehens gefunden.
Diese erfordern u. U. eine Modifikation des Refraktionsergebnisses (Kap. 6).
! Je nach Prüfentfernung ist der Patient mit der
Raumkorrektion um einen kleinen Betrag myop.
Für die endgültige Fernkorrektion müsste daher
der Kehrwert der in Metern gemessenen Prüfentfernung vom Ergebnis abgezogen werden
(z. B. 0,25 dpt bei 4 m Prüfentfernung). Eine
einfache Möglichkeit für einen zusätzlichen
binokularen Feinabgleich ist, den Patienten mit
der aufgesetzten Messbrille aus dem Fenster
schauen zu lassen und den Seheindruck mit einem binokularen Vorhalter mit bds. + 0,25 dpt
oder bds. –0,25 dpt beurteilen zu lassen. Neben
der Schärfe sollte hier nach dem angenehmeren
Seheindruck gefragt werden. Besonders über einen langen Zeitraum un- oder unterkorrigierte
Myope aber auch Esophore finden eine etwas zu
positive Korrektion (zu wenig Minus bzw. zu viel
Plus) häufig angenehm.
Auch Personen, die sich vorwiegend im Raum
aufhalten, sind häufig mit der Raumkorrektion
zufrieden. Für eine Autofahrbrille sollte die Korrektion verordnet werden, die den bestmöglichen binokularen Fernvisus ergibt.
Bichrom-Balance-Test
Der Bichrom-Balance-Test (Abb. 4.25) kombiniert
den von der monokularen Refraktionsbestimmung
bekannten Rot-Grün-Test (S. 99) mit der binokularen Darstellung getrennter Sehzeichen. Neben dem
Vorhandensein eines Refraktionsungleichgewichts
zeigt der Test an, welches Auge unter- bzw. überkorrigiert ist. Das Prüfkriterium ist ebenfalls die
Schwärze- bzw. Kontrastgleichheit der Sehzeichen.
Ein ähnliches Prinzip verfolgt der Cowen-Test, der
zur Testabfolge der Mess- und Korrektionsmethodik nach H.-J. Haase (MKH) gehört (Kap. 6).
Nebeltechnik
Bei dieser in der englischen Optometrie häufig benutzten Methode gibt es 2 Varianten:
l Bei der binokularen Nebeltechnik wird eine Buchstabenzeile für den Visus 0,5 isoliert und durch
beidseitiges Vorsetzen von Höhenprismen (3
pdpt pro Seite mit entgegengesetzter Basislage)
getrennt. Nach Vorschalten von beidseits + 1,00
wird gefragt, ob obere und untere Zeile gleich
unscharf erscheinen. Bei Verneinung wird solange Plus vor das bessere Auge gesetzt, bis
Unschärfegleichheit eintritt. Anschließend wird
binokular entnebelt.
l Bei der monokularen Nebeltechnik handelt es sich
um einen monokularen Feinabgleich unter binokularen Bedingungen. Dazu wird immer nur ein
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Refraktion
102
Nahglasbestimmung
Eine Nahbrille oder ein Nahzusatz wird erforderlich, wenn die Akkommodationsfähigkeit der Augenlinse für ein bequemes Sehen im bevorzugten
Arbeitsabstand nicht mehr ausreicht (Kap. 5,
S.112).
Für die Nahglasbestimmung müssen 3 Größen
bekannt sein:
l die Fernpunktrefraktion,
l der maximale Akkommodationserfolg ΔAmax
(gleichbedeutend mit Akkommodationsbreite),
l Abstand und Größe des individuellen Arbeitsbereiches.
Nahzusätze werden häufig so verordnet, dass der
bevorzugte Arbeitsabstand etwa in der (dioptrischen) Hälfte des Akkommodationsgebietes (Bereich, innerhalb dessen scharfes Sehen möglich
ist) liegt. Möchte eine Person mit einem Akkommodationserfolg von 3 dpt in 33 cm bequem lesen
können, so wird der Nahzusatz z. B. + 1,5 dpt betragen. Mit einer solchen Verordnung kann die
Akkommodation um weitere + 1,5 dpt erhöht bzw.
um –1,50 dpt entspannt werden, sodass Nahobjekte nicht nur im bevorzugten Arbeitsabstand,
sondern auch in einem Bereich davor und dahinter
scharf gesehen werden können.
Wegen der hohen Streuung sollte ΔAmax nicht
nur geschätzt, sondern für jedes Augenpaar individuell ermittelt werden. Dazu eignen sich die Nahpunktmethode (Kap. 5, S.115) sowie das Vorschal-
ten von Zerstreuungslinsen (Kap. 5, S. 115). Des
Weiteren gibt es zahlreiche Instrumente, wie das
Handoptometer oder das Akkommodometer. Einen
Anhaltswert für das zu erwartende Ergebnis liefert
die sog. Alterstabelle (Kap. 5, Tab. 5.1) sowie die
Hofstetter-Formel (Kap. 5, S.116).
Weil die Messung des max. Akkommodationserfolges in Kap. 5 ausführlich besprochen wird,
soll hier nur eine probate Methode zur subjektiven
Bestimmung des Akkommodationserfolges und
des Nahzusatzes vorgestellt werden. Die Methode
eignet sich besonders zur Nahglasermittlung am
Phoropter, weil die erforderlichen Glaswechsel
hier vergleichsweise schnell durchgeführt werden
können:
1. Nach Beendigung der Refraktionsbestimmung
für die Ferne wird eine Duane-Strichfigur (s.
Kap. 5, Abb. 5.5) im gewünschten Arbeitsabstand binokular durch die Fernkorrektion betrachtet. (Am Phoropter muss die zugehörige
Konvergenz der Durchblicköffnungen eingestellt werden.)
2. Falls nötig, wird ein anhand der Alterstabelle (s.
Kap. 5, Tab. 5.1) geschätzter, vorläufiger Nahzusatz gegeben (Abb. 4.26a).
3. Der Nahzusatz wird nun fortwährend verstärkt, bis der Patient eine Unschärfe der
Strichfigur angibt. Damit ist der stärkste, vom
Abstand des Sehzeichens abhängige Nahzusatz
NZmax gefunden (Abb. 4.26b).
4. Danach schwächt man den Nahzusatz in kleinen Schritten solange ab, bis der Patient erneut
eine Unschärfe der Strichfigur angibt. Es liegt
jetzt der für den gegebenen Arbeitsabstand
schwächste Nahzusatz NZmin vor (Abb. 4.26c).
5. Berechnung des Nahzusatzes: Die Differenz
zwischen stärkstem und schwächstem Nahzusatz ergibt den maximalen Akkommodationserfolg ΔAmax:
ΔAmax = NZmax - NZmin
Formel 3. Ermittlung des (relativen) Akkommodationserfolges aus dem größtmöglichen Nahzusatz (NZmax)
und dem geringstmöglichen Nahzusatz (NZmin) für einen konstanten Arbeitsabstand.
Für ein bequemes Sehen im gewünschten Arbeitsabstand sollte der Patient nur die Hälfte seines
Akkommodationserfolges aufwenden müssen
Refraktion
Auge durch einen Zusatz von + 0,75 oder + 1,00
genebelt, bis es einen um 3 oder 4 Zeilen
schlechteren Visus als das andere Auge hat. An
der kleinsten binokular noch erkennbaren Visuszeile wird ein monokularer Feinabgleich am jeweils nichtgenebelten Auge durchgeführt. Das
kann zum Beispiel geschehen, indem ein monokularer Wendevorhalter mit ± 0,25 dpt vor das
nichtgenebelte Auge gehalten wird. Die Korrektion des nicht genebelten Auges wird um
+ 0,25 dpt erhöht, wenn keine binokulare Verschlechterung oder sogar eine binokulare Verbesserung oder mit einem monokular vorgehaltenen + 0,25 angegeben wird. Die Korrektion des
nichtgenebelten Auges wird um –0,25 dpt erhöht, wenn spontan eine binokulare Verbesserung mit einem monokular vorgehaltenen –0,25
angegeben wird.
103
4
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Durchführung
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
(Abb. 4.26d). Der entsprechende Nahzusatz berechnet sich wie folgt:
NZ = NZmin + 1⁄2 ΔAmax
oder:
NZ = 1⁄2 (NZmin + NZmax)
Formeln 4a und 4b. Ermittlung des Nahzusatzes am
Phoropter.
Refraktion
Fallbeispiel: Nahglasbestimmung
4
Ein presbyoper Patient wünscht, in 40 cm bequem
lesen zu können. Um die in einer Entfernung von
40 cm vorgeschaltete Duane-Strichfigur scharf sehen zu können, wird ein vorläufiger Nahzusatz von
+ 1,00 dpt gegeben. Wenn dieser auf + 2,50 verstärkt wird, erscheint die Strichfigur zum ersten
Mal unscharf. Anschließend kann der Nahzusatz
auf + 0,50 dpt abgeschwächt werden, bis die
Strichfigur wiederum unscharf erscheint.
Damit beträgt ΔA max = + 2,50 dpt – 0,50 dpt =
+ 2,00 dpt. Der Nahzusatz berechnet sich aus NZ
1
= NZmin + ⁄ 2 ΔAmax = + 0,50 dpt + 1,00 dpt =
1
1
+ 1,50 dpt oder aus NZ = ⁄ 2 (NZmin + NZmax) = ⁄ 2
(+ 0,50 dpt + 2,50 dpt) = + 1,50 dpt
Beim Blick durch die monofokale Nahbrille, durch
die Nahteile einer Bifokalbrille oder die Nahbezugspunkte einer Gleitsichtbrille legt der Nahzusatz die weiteste Entfernung fest, in der unter Vermeidung jeglicher Akkommodation scharf gesehen
werden kann. Davon ausgehend ergibt sich ein
Akkkommodationsbereich, innerhalb dessen durch
Akkommodationsänderung scharf gesehen werden
kann. Je stärker der Nahzusatz gewählt wird, desto
schmaler wird der Akkkommodationsbereich und
desto näher rückt er an das Auge heran. Die oberste
Grenze für den Nahzusatz wird somit durch den
Kehrwert des bevorzugten Arbeitsabstandes aE
festgelegt (Abb. 4.26b).
Dokumentation
Die Dokumentation des Messergebnisses für die
monokulare subjektive Refraktionsprüfung soll
hier stellvertretend an einem Beispiel erläutert
werden:
Nach Abschluss der Messungen befinde sich
rechts ein sphärisches Glas –5,25 dpt und ein zylindrisches Glas cyl –2,75 in einer Achslage von
173° in der Messbrille. Weil die Skalenstriche für
die Achse nur in 5°-Schritten angezeigt werden,
wurde die Achslage so gut wie möglich geschätzt.
Für das linke Auge ergab die Messung ein rein
sphärisches Glas der Wirkung –4,50 dpt. Die sphärischen Gläser für beide Augen befinden sich dabei
in einer dem Auge möglichst nahen Glasaufnahme
der Messbrille. Der Abstand zwischen dem augenseitigen Glasscheitel des sphärischen Glases und
der Hornhaut beträgt 13 mm, der Abstand der geometrischen Mitten (Mittenabstand MA) 67 mm.
Das rechte Auge erreichte einen korrigierten Visus
VCC von 1,0, das linke Auge einen korrigierten Visus
VCC von 1,2. Binokular wurden zusätzlich zur Visuszeile 1,2 3 Buchstaben aus der nächstkleineren
Zeile gelesen. Das Ergebnis kann wie folgt notiert
werden (für die Angabe des Visus s. a. Kap. 3.1):
R sph –5,25 cyl –2,75 A173 : V = 1,0
Vbin = 1,2+ 3; MA = 67 mm; HSA = 13 mm
L sph –4,50 : V = 1,2
Weil die Angabe des Zylinders in einer Verordnung
lediglich den Wirkungsunterschied zwischen den
beiden Hauptschnitten beschreibt, kann ebenso
gut die Pluszylinderschreibweise verwendet werden. Dazu muss die Sphäre um den Betrag des
Zylinders erhöht und der Zylinder mit positivem
Vorzeichen angegeben werden. Die Achslage des
Zylinders ist im Vergleich zur Minuszylinderschreibweise um 90° versetzt:
R sph –8,00 cyl + 2,75 A83 : V = 1,0
Vbin = 1,2+ 3; MA = 67 mm; HSA = 13 mm
L sph –4,50 : V = 1,2
Die Angabe des Mittenabstandes und des Hornhautscheitelabstandes sollte besonders bei höheren
Glasstärken (außerhalb des Intervalls ± 4,00 dpt)
auf der Verordnung für die Sehhilfe vermerkt sein.
In jedem Falle sollte der korrigierte Visus VCC für
jedes Auge auf der Verordnung und auf der Kartei
angegeben werden. Der HSA wird häufig auch mit
dem Symbol d oder e angegeben. Für die Dokumentation von Visusangaben s. a. Kap. 3.1). Das Gradzeichen (°) sollte so angegeben werden, dass es
nicht mit einer 0 verwechselt werden kann. Gegebenenfalls sollte es besser weggelassen werden.
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Abb. 4.26a–d Nahbrillenbestimmung durch Messung der (relativen) Akkommodationbreite am
Phoropter. Auf der Abszisse ist der
Abstand aE abgetragen. Auf der Ordinate ist der relative Visus V/Vmax aufgetragen. Das Plateau für die Sehschärfe symbolisiert das Akkommodationsgebiet. Die Sehschärfe fällt steil
ab, wenn der Arbeitsabstand außerhalb des Akkommodationsgebietes
liegt.
a Zustand nach Einsetzen eines vorläufigen Nahzusatzes (NZvorl). Der Arbeitsabstand aA liegt irgendwo innerhalb des Akkommodationsgebietes.
b Zustand nach Erreichen des maximalen Nahzusatzes NZmax. Die äußere
Grenze des Akkommodationsgebietes
fällt jetzt mit dem Arbeitsabstand aA
zusammen. Scharfes Sehen ist jetzt
nur noch für Objekte innerhalb des
Arbeitsabstandes möglich. Der NZmax
entspricht damit dem Kehrwert des in
Metern gemessenen Arbeitsabstandes
aA.
c Zustand nach Erreichen des minimalen Nahzusatzes NZmin. Jetzt fällt
die innere Grenze des Akkommodationsgebietes mit dem Arbeitsabstand
aA zusammen. Scharfes Sehen ist jetzt
nur noch in einem Bereich jenseits des
Arbeitsabstandes möglich.
d Zustand nach Erreichen des endgültigen Nahzusatzes NZ. Damit liegt
der Arbeitsabstand aA in der dioptrischen Mitte des Akkommodationsgebietes (wegen der dioptrischen Mitte
ergibt sich die asymmetrische Anordnung).
Zusammenfassung
Die hier beschriebene monokulare subjektive Refraktionsbestimmung optimiert die Qualität des
Netzhautbildes im Einzelauge. Sie leistet damit einen wesentlichen Beitrag zur Bestimmung und zur
Verträglichkeit einer verordneten Sehhilfe. Auch
die Visusmessung zur Prüfung der Funktionsfähigkeit der zentralen Netzhaut kann erst nach Abschluss der subjektiven Refraktionsbestimmung
erfolgen.
Der subjektiven Refraktionsbestimmung sollten
eine Anamnese sowie eine objektive Refraktionsbestimmung vorausgehen, damit individuelle An-
forderungen bestmöglich berücksichtigt werden
können. Die monokulare subjektive Refraktionsbestimmung für die Ferne setzt sich zusammen aus
der Bestimmung der sphärischen und der astigmatischen Komponente sowie einem monokularen
Feinabgleich. Sie wird gefolgt von der binokularen
Refraktionsbestimmung, einem binokularen Feinabgleich und von der Refraktionsbestimmung für
die Nähe. Auf einer Sehhilfenverordnung sollten
neben den refraktiven Werten der monokular gemessene, korrigierte Visus (VCC), der Mittenabstand der Messgläser (MA) sowie der Hornhautscheitelabstand (HSA) vermerkt sein.
Refraktion
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4
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Zusammenfassung
4.2 Subjektive Refraktionsbestimmung
Quellenangaben
DIN. Deutsches Institut für Normung e. V. Optik – Augenoptik und Augenschutz. DIN-Taschenbuch 177. Berlin:
Beuth Verlag Berlin DIN-Taschenbuch; 1991.
Goersch H. Wörterbuch der Optometrie. Stuttgart: Enke
Verlag; 1996.
Goersch H. Ein prinzipieller Fehler beim binokularen
Abgleich. Deutsche Optikerzeitung. 1989;6:37–8.
Weiterführende Literatur
Diepes H. Refraktionsbestimmung. Heidelberg: DOZ Verlag; 2004.
Krause K, Friedburg D. Objektive Refraktionsbestimmung. In: Kampik A, Grehn F, Hrsg. Augenärztliche
Diagnostik. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2004:
1–10.
Kroll P, Küchle M, Küchle HJ, Hrsg. Augenärztliche Untersuchungsmethoden. 3. Aufl. Stuttgart: Thieme; 2008.
Lachenmayr B, Friedburg D, Hartmann E, Buser A. Auge –
Brille – Refraktion. Stuttgart: Enke Verlag; 2005.
Methling D. Bestimmen von Sehhilfen. 2. Aufl. Stuttgart:
Enke Verlag; 1996.
Refraktion
Testfragen
4
1. Welche Antwort ist falsch im Bezug auf einen
Kreuzzylinder?
a. Vor ein emmetropes Auge gehalten erzeugt
er einen Astigmatismus mixtus.
b. Mit der Minusachse senkrecht vor ein Auge
mit einem Astigmatismus rectus gehalten
kann er einen den Seheindruck verschlechtern.
c. Mit dem Stiel in der Achslage des Korrektionszylinders gehalten erzeugt er einen
schief gekreuzten Zylinder.
d. Vor ein astigmatisches Auge gehalten verschiebt er nur eine der beiden Bildlinien.
2. Welche Aussage zum Astigmatismus simplex
hyperopicus inversus ist richtig?
a. Ein Hauptschnitt wird mit einer schwach
positiven und ein Hauptschnitt wird mit einer stärker positiven Wirkung korrigiert.
b. Die waagerechte Bildlinie liegt hinter der
Netzhaut.
c. Ein Kreuzzylinder mit der Minusachse in
180° wird als besser empfunden als mit
der Minusachse in 90°.
d. Die senkrechten Linien auf dem Strahlenkranz für das Zylindernebelverfahren er-
scheinen schwärzer (nach korrekter Nebelung).
3. Welche der folgenden Antworten ist falsch,
wenn 2 große Kreuzzylinder (je ± 0,50 dpt)
Minusachse auf Minusachse übereinander vor
ein Auge gehalten werden?
a. Bei der Befragung zweiter Art liegt zwischen
den beiden Wendelagen ein astigmatischer
Wirkungsunterschied von 2,00 dpt vor.
b. Diese Kombination kann zum Achsen- und
Wirkungsabgleich von Augen mit einem
sehr hohen erwarteten Astigmatismus verwendet werden.
c. Die Wirkungen der beiden Kreuzzylinder
heben sich gegenseitig auf, sodass sich keinerlei Effekt ergibt.
d. Wenn die Stiele der beiden KRZ beim Achsenabgleich versehentlich nicht exakt auf
die Achse des Korrektionszylinders gehalten
werden, ergibt sich eine größerer schief
gekreuzter Zylinder als mit einem kleinen
KRZ.
4. Sie refraktionieren einen Kunden mit einer
sphärischen Fehlsichtigkeit. Der Visus mit
dem gefundenen Korrektionsglas beträgt 1,2.
Welche der nachfolgend angeführten Aussagen
über den Feinabgleich spricht dafür, Plus zu
erhöhen bzw. Minus abzuschwächen?
a. Vorhalten eines weiteren sphärischen Glases –0,25 dpt verbessert den subjektiven
Seheindruck nicht.
b. Bei der binokularen Nebeltechnik erscheint
der Seheindruck besser als im Partnerauge.
c. Der (korrigierte) Visus ist knapp eine Zeile
niedriger als im Partnerauge.
d. Bei Vorhalten von weiteren + 0,25 dpt gibt
der Patient eine Verschlechterung an.
5. Welche der folgenden Aussagen trifft für den
Nebelzusatz beim Zylindernebelverfahren zu?
a. Der Nebelzusatz verlagert beide Bildlinien
vor die Netzhaut.
b. Der Nebelzusatz erzeugt einen Astigmatismus mixtus.
c. Der Nebelzusatz verlegt die vom stärker
brechenden Hauptschnitt erzeugte Bildlinie
hinter die Netzhaut.
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6. Ein Patient hat eine Fehlsichtigkeit von + 1,00
bds. und einen maximalen Akkommodationserfolg von 3 dpt. Er möchte seine Briefmarkensammlung mit einer Nahbrille aus 25 cm Entfernung bequem anschauen können. Wie lautet
der durch Akkommodationsbreitenmessung
am Phoropter bestimmte Nahzusatz, wenn
der Patient keinerlei Fernbrille tragen möchte?
a. + 2,50 dpt
b. + 3,50 dpt
c. + 4,50 dpt
d. + 5,50 dpt
7.
Welche der folgenden Antworten ist für den
Rot-Grün-Test falsch?
a. Der Test beruht auf der Dispersion des Lichtes.
b. Bei Emmetropie oder bei Vollkorrektion
wird häufig die rote Testfeldhälfte deutlicher gesehen.
c. Das von der roten Testfeldhälfte reflektierte
Licht wird stärker gebrochen als das von der
grünen Testfeldhälfte.
d. Bei Gründominanz muss die positive Wirkung erhöht werden.
8. Eine subjektive Refraktionsbestimmung mit
dem Phoropter ergab ein Glas von –11,00 dpt
für einen HSA von 14 mm. Wie stark muss das
in die Korrektionsbrille einzuarbeitende Glas
sein, wenn diese mit einem HSA von 10 mm
vor dem Auge sitzt?
a. –11,50
b. –11,25
c. –10,75
d. –10,50
9. Welche der nachfolgend aufgeführten Fakten
zur Verwendung des Phoropters ist richtig?
a. Der Astigmatismus muss über das Zylindernebelverfahren bestimmt werden.
b. Im Gegensatz zur Messbrille kann die Vergenzstellung der Messgläser bei der Nahprüfung verändert werden.
c. Wegen des geringeren Druckes auf die Nase
ist der Phoropter bei Kleinkindern besser
zur Refraktionbestimmung geeignet als die
Messbrille.
d. Prismatische Gläser können beim Phoropter
nur in Stufungen von ±1,00 pdpt vorgeschaltet werden.
10. Welche der folgenden Aussagen ist richtig in
Bezug auf die Beurteilung des Refraktionsgleichgewichtes?
a. Das Refraktionsgleichgewicht kann nur bestimmt werden, wenn der Astigmatismus in
beiden Augen voll auskorrigiert ist.
b. Refraktionsgleichgewicht besteht, wenn ein
sphärisches Glas von +0,50 dpt in jedem
Auge eine Sehverschlechterung erzeugt.
c. Bei der Trennung einer Optotypenzeile zur
Prüfung auf Refraktionsgleichgewicht muss
das bessere Auge ein Höhenprisma von
6 pdpt erhalten.
d. Refraktionsgleichgewicht besteht dann,
wenn der Visus im rechten und im linken
Auge gleich ist.
Refraktion
d. Der Nebelzusatz verlegt die vom schwächer
brechenden Hauptschnitt erzeugte Bildlinie
auf die Netzhaut.
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