Pankreas - Thieme Connect
Werbung
Pankreas 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 6.2 Entzündungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308 6.3 Verletzungen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311 Die häufigsten Erkrankungen des Pankreas sind maligne Tumoren und akute oder chronische Entzündungen. Der Sonografie kommt bei der Diagnostik dieser Erkrankungen die Rolle zu, frühzeitig die Weichen für die weitere Diagnostik zu stellen. Trotz allem hat die Leistungsfähigkeit des Ultraschalls ihre Grenzen: Trotz des häufigen Einsatzes der Sonografie werden Pankreaskarzinome erst in fortgeschrittenem Stadium diagnostiziert, denn (uncharakteristische) Symptome, die Anlass zur Untersuchung geben könnten, treten erst relativ spät auf. Ein normaler Ultraschallbefund schließt eine Pankreatitis nicht aus. Aufgabe der Sonografie (und anderer bildgebender Verfahren) ist es vielmehr, Komplikationen oder assoziierte Phänomene wie Abszesse, Nekrosehöhlen, Pseudozysten, Verkalkungen, Aszites oder Aufstau der Gallenwege nachzuweisen. Erfahrungsgemäß gelingt es mittels Ultraschall nicht mit ausreichender Sicherheit, das gesamte Ausmaß einer Pankreaserkrankung zu demonstrieren. Wenn also aufgrund des Sonografiebefundes, der Laborbefunde oder der klinischen Symptomatik eine Pankreaserkrankung angenommen werden muss, ist in der Mehrzahl der Fälle eine CT obligat, ggf. ergänzt durch die endoskopische retrograde Cholangiopankreatikografie (ERCP). Diese ist zudem in der Lage, auch subtile Veränderungen des Pankreasganges (z. B. bei chronischer Pankreatitis) darzustellen, oder auch gezielt die Lokalisation und die Ursache einer Gallenwegsobstruktion zu demonstrieren. Eine Bereicherung der sonografischen Diagnostik vor allem kleiner Pankreasprozesse stellen die intraoperative und die endoskopische Sonografie dar. Erstere gestattet einen praktisch ungehinderten Zugang und die Verwendung höherfrequenter, hoch auflösender Linearschallköpfe. Sie hat sich besonders zum Nachweis kleiner endokrin aktiver Tumoren bewährt. Endoskopische Schallköpfe sind hochfrequente Sektorschallköpfe, die auf einem Gastroskop oder Duodenoskop montiert sind. Sie bieten hohe Auflösung und guten Zugang, allerdings um den Preis schwieriger anatomischer Orientierung. In der Hand des Geübten kann die endoskopische Sonografie den entscheidenden Ausschlag zum Nachweis oder Ausschluss eines kleinen Pankreaskopf- oder Pankreaskorpustumors geben. Bei großen Prozessen allerdings liefern die konventionelle Sonografie und vor allem die CT ein wesentlich übersichtlicheres Bild. Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis lässt sich das Organ wegen seiner Inhomogenität und der starken Schallabsorption mittels endoskopischer Sonografie oft genauso schlecht beurteilen wie mit der konventionellen Sonografie. 6.1 C Umschriebene Pankreasläsionen 6.1.1 Tumoren ▶ Exkurs. Pankreaskarzinom Trotz vergleichsweise niedriger Inzidenz (3–4 jährliche Neuerkrankungen auf 100 000 Einwohner) liegt das Adenokarzinom des Pankreas an 4. Stelle der Krebstodesursachen bei Männern wie bei Frauen. Es geht meist vom Gangepithel aus (duktales Adenokarzinom). Da das Adenokarzinom meist erst spät unspezifische Symptome hervorruft und früh metastasiert, ist es meistens zum Zeitpunkt der Diagnose aufgrund folgender Befunde bereits inoperabel: Infiltration oder Verschluss der Pfortader, der V. mesenterica superior, des Truncus coeliacus oder der A. hepatica communis (je nach Entstehungsort des Tumors). Metastasen am Truncus coeliacus, periportal, parakaval oder paraaortal. Fernmetastasen (Leber, Lunge, Peritonealkarzinose). Die Symptome des Adenokarzinoms sind unspezifisch: Schmerzen im Oberbauch oder im Rücken (Infiltration von Nerven, Begleitpankreatitis). Inappetenz. Alarmsymptome sind: Verschlussikterus aufgrund des Verschlusses des Ductus choledochus. Paraneoplastische Syndrome (rezidivierende Venenthrombosen, Thrombophlebitis migrans). Das Pankreasschwanzkarzinom verursacht oft keine Symptome. Leber- oder Lungenmetastasen sind oft ein Zufallsbefund, und erst deren Abklärung führt zur Diagnose. Zur Diagnostik s. Tab. C-6.1. Selten tritt das Adenokarzinom im Bereich der Papilla Vateri auf. Dann ist die Prognose oft günstiger als bei Adenokarzinomen anderer Lokalisation, weil das Papillenkarzinom den Ductus choledochus frühzeitig verschließt und somit frühzeitig einen Ikterus hervorruft. Außerdem zeigt es eine langsamere lokale Progredienz und spätere Metastasierung. Findet sich bei der Laparotomie ein nicht infiltrierendes Adenokarzinom und sind die regionalen Lymphknoten frei von Metastasen, ist eine kurative Therapie z. B. mittels Whipple-Operation (beim Pankreaskopfkarzinom) oder Linksresektion (bei Pankreaskarzinomen des Korpus und der Kauda) möglich. Andernfalls dient die Operation nur noch zur Palliation (z. B. biliodigestive Anastomose, Gastrojejunostomie). Steht bereits präoperativ fest, dass ein Tumor inoperabel ist, sind zur Palliation minimalinvasive Verfahren vorzuziehen (z. B. endoskopische Stentplatzierung). Andere Karzinome wie das pleomorphe Riesenzellkarzinom sind selten. Hinsichtlich der Diagnostik und Therapie unterscheiden sie sich nicht vom duktalen Adenokarzinom; ihre Prognose ist keinesfalls besser, eher schlechter. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 6 302 C C-6.1 6 Pankreas Diagnostikprogramm bei Verdacht auf Pankreaskarzinom C-6.1 Karzinom des Pankreaskorpus a ± ± V. renalis A. mesenterica sup. ± ± ± Leber ± Aorta Man erkennt eine ca. 2,5 cm messende, zentral echoarme Raumforderung (Pfeile), die die Kontur des Pankreas auftreibt. a Querschnitt und b Längsschnitt im Epigastrium. Beachte in a, dass der Tumor bis ganz an das Lumen der A. mesenterica superior heranreicht – die umgebende Fettgewebsmanschette (der helle „Hof“ um die Arterie) ist völlig aufgebraucht. Damit ist der Tumor inoperabel. nicht durch eine massive Darmgasüberlagerung erschwert wird. Ein Trick besteht darin, die bei diesen Patienten oft erweiterte Gallenblase als Schallfenster zu benutzen. Dies geht oft in Linksseitenlage besonders gut. Pankreasschwanztumoren sind von ventral aus darstellbar, wenn sie im proximalen Teil des Pankreasschwanzes liegen (Abb. C-6.6); bei weiter distal gelegenen Karzinomen ist dies oft schwierig. Ein Zugang von links, durch die Milz (Abb. C-6.3), ist einen Versuch wert, hat aber auch seine Grenzen. Bei manchen Tumoren ist infolge des hohen Stromaanteils und der Fibrose die Schallabsorption so stark, dass sie sonografisch kaum erkennbar sind (Abb. C-6.4). ▶ Merke. Es kommt vor, dass trotz guter Schallbedingungen ein Pankreastumor im Ultraschall nicht erkennbar ist, insbesondere bei Tumoren der Papilla Vateri (s. Abb. C-6.8). Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Aorta b Adenokarzinom Das duktale Adenokarzinom des Pankreas ist, trotz aller Fortschritte in Diagnostik und Therapie, eines der düstersten Kapitel der Onkologie. Es ist, wie viele andere Karzinome auch, reich an Stroma, das auf Stimulation durch den Tumor hin gebildet wird. Zellreiche, bindegewebearme Tumoren sind eher selten. Entsprechend schwer ist die Echostruktur des Tumors vorherzusagen: Sehr bindegewebereiche Tumoren können relativ echodicht und damit schwer erkennbar sein. Das kleine Pankreaskarzinom hebt sich meist echoarm vom echodichteren Pankreas ab (Abb. C-6.1). Schwierig ist der Nachweis bei echoarmem Pankreas, also vor allem bei jüngeren Patienten, oder bei diffus infiltrierenden Tumoren. Wichtiger Hinweis auf einen Tumor ist deshalb auch jede umschriebene Auftreibung des Organs. Besonders im Pankreaskopf gilt ein Quer- oder Sagittaldurchmesser von mehr als 2,5 cm zunächst als verdächtig. Die Form des Pankreas ist aber sehr variabel; vielfach handelt es sich zum Glück um habituelle Varianten. Mit der Kontrastmittel-Sonografie kann im Zweifelsfall eine Abklärung versucht werden. Das normale Pankreas ist gut durchblutet und nimmt rasch Kontrastmittel auf. Pankreaskarzinome sind aufgrund ihres hohen Bindegewebegehaltes schwächer durchblutet und heben sich daher oft gut vom Parenchym ab. Große, die Organgrenzen weit überschreitende Adenokarzinome können erstaunlich schwer darstellbar sein, insbesondere, wenn das Organ selbst vollständig aufgebraucht ist, oder wenn eine diffuse Infiltration der Umgebung vorliegt. Häufig wirkt der Befund auf den Untersucher lediglich „unübersichtlich“. Wichtige, indirekte Hinweise sind Verschlüsse großer Gefäße (Pfortader, Vv. mesenterica superior und lienalis oder A. hepatica). Tumoren im Pankreaskopf oder im Pankreaskörper sind mit der Sonografie meist gut darstellbar (Abb. C-6.2), wenn der Zugang ± Confluens venae portae Leber ± Oberbauchsonografie (obligat) CT oder MRT des Pankreas (obligat). Die MRT ist der CT nicht grundsätzlich überlegen. endoskopische retrograde Pankreatikografie (ERP) oder MRCP zur Darstellung des Pankreasgangsystems bei Verdacht auf eine intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) endoskopische Sonografie in Zweifelsfällen sowie bei Verdacht auf IPMN Amylase, Lipase, Tumormarker im Serum: Leicht erhöhte Werte für CEA und CA 19-9 können unspezifisch sein, müssen aber kontrolliert werden. Sehr hohe Werte müssen definitiv abgeklärt werden, ggf. einschließlich Probelaparotomie. Cave: Beide Marker sind nicht pankreasspezifisch, erhöhte Werte finden sich auch bei anderen gastrointestinalen Tumoren oder extraabdominalen Adenokarzinomen, z. B. der Lunge. Bei negativen Untersuchungsergebnissen trotz klinischen Verdachts frühzeitige Laparotomie, ggf. mit intraoperativer Sonografie des Pankreas. Die Nadelbiopsie bei potenziell operablen Tumoren ist umstritten (falschnegative Resultate, Tumorzellverschleppung). Bei großen, fortgeschrittenen Prozessen Diagnosesicherung mit Ultraschall- oder CT-gesteuerter Punktion. Cave: Die Unterscheidung zwischen Pankreatitis und Karzinom kann Probleme bereiten, wenn bei einem Tumor eine Begleitpankreatitis vorliegt, da u. U. nur die entzündlich veränderte Umgebung biopsiert wird. C-6.2 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen Pankreaskarzinom im Kopf-Korpus-Übergang ± a ± ± ± Aorta A. mesenterica sup. a Querschnitt im Epigastrium. Der Tumor (Pfeile) hebt sich echoarm vom echodichten Pankreas (gestrichelte Linie) ab. Dorsal erreicht er die A. mesenterica superior, aber die fast zirkuläre Infiltration erkennt man besser in der CT. b Leber Confluens v. portae A. mesenterica sup. Niere ø † Pa nk rea s ± Milz Aorta V. renalis sin. Niere b CT beim selben Patienten nach Kontrastmittelinfusion. Die Gefäße sind stark kontrastiert. Der Tumor ist hypodens und infiltriert breit die A. mesenterica superior. C-6.3 Translienaler Schnitt – Pankreasschwanzkarzinom Unregelmäßig konturierte Raumforderung mittlerer Echogenität. 303 Folgende Begleitphänomene sind zu beachten: Erweiterung des Gallen- oder Pankreasganges bei Tumoren des Pankreaskopfes oder des Kopf-Korpus-Übergangs (Abb. C6.5, Abb. C-6.7 und Abb. C-6.8). Wenn die Darstellung des Pankreaskopfes Schwierigkeiten macht, kann man versuchen, diese Gangstrukturen bis zur vermuteten Obstruktion weiterzuverfolgen. Ein erweiterter Pankreasgang wird leicht übersehen: Das Auge ist bereits an 2 quer im Oberbauch verlaufende tubuläre Strukturen gewöhnt, nämlich an die A. und V. lienalis, sodass eine dritte Gangstruktur nicht auffällt. Der Pankreasgang verläuft aber nicht so glatt wie die harmonisch geschwungenen Milzgefäße, sondern wirkt etwas „krakelig“. Mit dem Farb-Doppler lässt sich das Problem elegant lösen, doch auch im B-Bild hilft die Anatomie weiter: Die V. lienalis führt in die Pfortader, der Pankreasgang zur Papille. Atrophie von Pankreasschwanz und Pankreaskörper, evtl. verbunden mit einer Gangdilatation (Abb. C-6.7). Die Atrophie ist letztlich Folge des Aufstaus von Pankreassekret. Eine Verschmälerung der Drüse ist hoch verdächtig auf ein Pankreaskarzinom, meist im Kopfbereich. Infiltration bzw. Kompression der Pfortader, der V. lienalis, der V. mesenterica superior oder der Äste des Truncus coeliacus. Von einer Infiltration ist auszugehen, wenn diese Gefäße trotz guter Darstellbarkeit der Region nicht abgrenzbar sind. Die Bewertung diskreterer Zeichen wie des Fehlens des Wandreflexes eines an den Tumor angrenzenden Gefäßes erfordert viel Erfahrung. Der Farb-Doppler ist für die Identifizierung einzelner Gefäße hilfreich. Verschluss des Ductus choledochus mit Aufstau der Gallenwege. Oft ist der Verschlussikterus das erste Symptom der Erkrankung. Gelegentlich gelingt es auch dann, den Gangabbruch sonografisch darzustellen, wenn der Tumor sich nicht von der Umgebung abhebt (Abb. C-6.8, s. auch Abb. C-6.2). Lymphknotenmetastasen in der Nachbarschaft des Pankreas, am Tr. coeliacus, in der Leberpforte oder weiter kaudal im Retroperitoneum. Diese weisen auf ein fortgeschrittenes Krankheitsstadium hin und werden vielfach als Zeichen der Inoperabilität bewertet. Lymphknotenmetastasen sind in der Sonografie oval oder rundlich und meist größer als 1 cm im Querdurchmesser. Ihre Echostruktur ist variabel: Echoarme Metastasen kommen ebenso vor wie echodichte Herde. Besonders schwierig zu erkennen sind Metastasen mit gleicher Echodichte wie die Leber, weil sie sich in der Leberpforte nur schwach abheben. Lebermetastasen. Auch bei sonografisch unauffälligem Leberbefund liegt häufig bereits eine Mikrometastasierung vor, die erst im weiteren Verlauf manifest wird. Aszites. Dieser ist in der Regel Ausdruck einer Peritonealkarzinose, also eines inoperablen Tumors. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. C 304 C-6.4 C 6 Pankreas Großes, nach retroperitoneal infiltrierendes Pankreaskorpus- und -schwanzkarzinom c a Pankreas ± Leber Truncus coeliacus Pankreas ‚ å ± ± Milz Niere ± Pankreas ± b ± ± Truncus coeliacus C-6.5 Querschnitt im Epigastrium – Dilatation von Pankreasgang und Ductus choledochus bei Papillenkarzinom a Querschnitt im Epigastrium. Man erkennt das echodichte Pankreasparenchym, aber der Tumor (Pfeile) ist nur eine verwaschen echoarme Region. Solche Befunde werden oft nicht als pathologisch wahrgenommen. b Die Farb-Doppler-Sonografie zeigt, dass sich in der Masse der Truncus coeliacus verbirgt – immerhin ein Verdachtsmoment. c Erst die CT nach Kontrastmittelinfusion (arterielle Phase) zeigt die wirkliche Ausdehnung des Tumors mit vollständiger Einmauerung des Truncus coeliacus und breitem Einbruch ins Retroperitoneum. C-6.6 Querschnitt im Epigastrium – Pankreasschwanzkarzinom (Pfeile) Confluens v. portae ± ± Pankreas Duodenum D. choledochus Aorta ± Der Tumor selbst war sonografisch nicht darstellbar. ± Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Nebennieren C C-6.7 6.1 Umschriebene Pankreasläsionen Querschnitt im Epigastrium – Dilatation des Pankreasganges bei Pankreaskopftumor 305 dungen zur Therapie sollten an spezialisierten Zentren erfolgen. Hauptgang-IPMN sollten stets, sofern möglich, operiert werden. Bei den Seitenast-Typen ist die Abwägung schwieriger. Die „International Consensus Guidelines for the Treatment of Branch Duct IPMN“ von 2006 sehen vor, dass ein konservatives Vorgehen mit Verlaufskontrollen sinnvoll ist, sofern der Befund kleiner als 3 cm ist, keine soliden Anteile nachweisbar sind, die zentralen Gänge nicht erweitert sind und keine klinischen Symptome bestehen. Dass der Ausschluss kleinerer, solider Anteile mit dem transabdominalen Ultraschall nicht möglich ist, liegt auf der Hand. Die Prognose ist bei kurativer Operation in jedem Fall besser als beim duktalen Adenokarzinom. Endokrine Pankreastumoren Die Weite des Pankreasganges beträgt mehr als 1 cm, das Parenchym ist atrophiert. C-6.8 Längsschnitt im rechten Oberbauch – Papillenkarzinom Das Ultraschallbild (wieder dient die erweiterte Gallenblase als Schallfenster!) zeigt bei der ikterischen Patientin den erweiterten, stumpf abbrechenden Ductus choledochus. Der Tumor selbst ist nicht erkennbar. Intraduktale papilläre muzinöse Neoplasie (IPMN) Die IPMN ist ein Tumor, der von den Gangepithelien ausgeht, welche innerhalb der Gänge knötchenförmige Auftreibungen verursachen und einen zähen, viskösen Schleim produzieren. Man unterscheidet einen Hauptgang- (main duct) und einen Seitenast-Typ (branch duct type) sowie eine Kombination aus beiden. Die Mehrzahl der Befunde liegt im Pankreaskopf. Nach der Literatur fallen ca. 30 % der Tumoren bei einer bildgebenden Untersuchung zufällig auf. Klinisch bestehen bei den übrigen Patienten unspezifische Oberbauchschmerzen, Inappetenz – kurz: Symptome wie bei einer chronischen Pankreatitis. Während der Hauptgangtyp regelhaft invasiv wird, ist das Malignisierungspotenzial beim Seitenast-Typ deutlich geringer. Sonografisch erkennt man dilatierte Gangstrukturen, in Einzelfällen auch umschriebene echofreie Herde, die wie Zysten aussehen. Eine nähere Eingrenzung durch den transabdominalen Ultraschall allein ist nicht hinreichend sicher möglich. Eine Abklärung mit MRT, endoskopischem Ultraschall und evtl. ERC ist daher obligat. Entschei- Sie machen weniger als 10 % aller Pankreastumoren aus. Die Einteilung erfolgt nach dem Sekretionsprodukt. Man unterscheidet: Gastrinome (meist maligne und zum Zeitpunkt der Diagnose inoperabel) Insulinome (meist benigne) Glukagonome VIPome (VIP = vasoactive gastrointestinal peptide) nicht sezernierende, neuroendokrine Tumoren Es können mehrere endokrin aktive Tumoren gleichzeitig vorliegen („MEN“ = multiple endokrine Neoplasien). Die Symptome sind in der Regel zunächst hormonbedingt; lokale Symptome treten später auf. Hormonbedingte Symptome sind: Bei Gastrinomen rezidivierende, nicht beherrschbare Magen- und Duodenalulzera, teilweise in atypischer Lage (z. B. große Kurvatur). Bei Insulinomen Nüchternhypoglykämien, Adipositas durch ständigen Esszwang („Insulinmast“). Auch atypische Verläufe mit Synkopen oder Psychosyndrom sind möglich. Bei Glukagonomen Diabetes mellitus. Bei VIPomen wässrige Durchfälle, Hypokaliämie, verminderte HClSekretion (WDHH-Syndrom = Watery Diarrhea, Hypokalemia, Hypochlorhydria). Nicht sezernierende Tumoren zeigen ausschließlich lokale Symptome. Zur Diagnostik s. Tab. C-6.2 Die Therapie ist meist operativ; die symptomatische Therapie bei inoperablen endokrin aktiven Tumoren besteht u. a. aus der Gabe des Somatostatinanalogons Octreotid und Verabreichung von Antidiarrhoika. Nicht selten sind endokrine Pankreastumoren, obwohl sie Beschwerden verursachen, so klein, dass ihr Nachweis mit bildgebenden Verfahren problematisch ist. Da auch intraoperativ der Nachweis Schwierigkeiten bereiten kann, hat sich die intraoperative Sonografie in der Hand des Geübten als wertvolle Hilfe erwiesen. Diese erlaubt es, hoch auflösende, hoch frequente Schallköpfe bei ungehindertem Zugang zu verwenden. Die meisten endokrinen Pankreastumoren sind deutlich echoarm. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ▶ Exkurs. Endokrine Pankreastumoren C C-6.2 6 Pankreas Diagnostikprogramm bei Verdacht auf endokrinen Pankreastumor Anamnese: wichtig – gezielte Fragen nach den o. g. Symptomen! endokrinologische Diagnostik: ▪ Gastrinome: Gastrinnachweis im Serum, Säuresekretion in den Magensaft basal und nach Stimulation durch Pentagastrin ▪ Insulinome: Hungerversuch über 24 h (stationär wegen der Gefahr von Hypoglykämien!) mit Bestimmung von Insulin, C-Peptid und Glukose im Serum ▪ VIPome, Gastrinome: Hormonnachweis im Serum Lokalisationsdiagnostik: ▪ Sonografie ▪ CT: frühe, starke Kontrastmittelanreicherung im Tumor ▪ Nuklearmedizin: Wichtige nuklearmedizinische Verfahren sind die Octreotid-(Somatostatin-Rezeptor-) Szintigrafie sowie, als derzeit empfindlichstes Verfahren, die 68Ga-DOTA-TOC-Positronenemissionstomografie. ggf. Probelaparotomie mit intraoperativer Sonografie oder, beim Insulinom, intraoperativer Kalziumstimulation: Bei Injektion von Kalzium in einen das betroffene Segment versorgenden Arterienast setzt das Insulinom vermehrt Insulin frei. Dies lässt sich anhand sequenzieller Messungen der Insulinserumkonzentration nachweisen. Merke: Die Lokalisation eines endokrinen Pankreastumors ist mit allen bildgebenden Verfahren schwierig. Dies liegt nicht nur an der oft geringen Größe der Tumoren, sondern auch daran, dass diese in ungewöhnlicher Lokalisation (z. B. Magen, Darm) und auch multipel auftreten können. 6.1.2 Andere umschriebene Pankreasläsionen Solide Läsionen Pseudotumoren sind echoarme Zonen, meist dorsal des Pankreaskopfes, die in der Regel dem retropankreatischen Fettpolster (Abb. C-6.9) – das auch bei schlanken Patienten anzutreffen ist – oder einem Anschnitt des Duodenums entsprechen. Das Pankreasadenom ist eine seltene, gutartige Neubildung, die sich meist echoarm vom Pankreas abhebt. Da die Unterscheidung vom Karzinom mit bildgebenden Verfahren nicht mit ausreichenC-6.9 Querschnitt im Epigastrium – Pseudotumor des Pankreas Confluens und V. lienalis n Pa ± A. mes. sup nz wa ± ± ± ± ch ass kre ± Pankreaskopf Aorta V. cava inf. Wirbelkörper mit Schallschatten Das Fettgewebe an der Dorsalfläche des Pankreas (Pfeile) kann wie ein echoarmer Tumor aussehen. der Sicherheit möglich ist, wird die Diagnose meist histologisch am Operationspräparat gestellt. Duodenaldivertikel Hierbei handelt es sich um echte Divertikel, die sich in den Pankreaskopf hinein erstrecken und häufig Luft enthalten. Sonografisch sieht man dementsprechend einen echoharten Reflex mit distaler Schallauslöschung. Verwechslungen mit Kalk sind möglich. Zystische Läsionen ▶ Exkurs. Zystische Pankreasläsionen Solitäre Zysten treten sporadisch auf und haben keine klinische Bedeutung. Multiple Zysten sind oft angeboren. Beim Von-Hippel-LindauSyndrom kommen sie gemeinsam mit Nierenzysten vor. Pseudozysten bilden sich nach akuter oder bei chronischer Pankreatitis durch Gewebeandauung. Anamnese, Lipase und Amylase im Serum überprüfen! Das seröse, mikrozystische Adenom ist ein gutartiger, aus kleinen Zysten bestehender Tumor, der extrem langsam wächst und wenig Symptome verursacht. Der Erkrankungsgipfel liegt jenseits des 60. Lebensjahres. Nicht immer wird der Tumor entfernt; bei eingeschränkter Operabilität ist es angesichts der guten Prognose durchaus gerechtfertigt, zuzuwarten. Die muzinöszystische Neoplasie kommt am häufigsten bei Frauen in der 5. oder 6. Lebensdekade vor, meist im Pankreasschwanz. Sie besteht aus multiplen, relativ großen, dicht gruppierten Zysten, evtl. mit umgebender Weichteilkapsel. In manchen dieser Zysten lassen sich histologisch, nicht jedoch mit bildgebenden Verfahren maligne Anteile nachweisen (Zystadenokarzinom). Deshalb sollte eine muzinöszystische Neoplasie in jedem Fall operativ entfernt werden. Leider werden solche Tumoren nicht selten als Pseudozysten fehlgedeutet und mit dem Darm anastomosiert. Dann sind Rezidive unausweichlich. Echte, d. h. mit Epithel ausgekleidete Pankreaszysten sind vergleichsweise selten. Wenn sie nicht wegen ihrer Größe lokale Symptome verursachen, sind sie ohne Bedeutung. Bei solitären Pankreaszysten geht es vor allem darum nachzuweisen, dass es sich nicht doch um einen Tumor handelt. Multiple Zysten finden sich bei Patienten mit polyzystischen Leber- und Nierenveränderungen. Während die Leber- und Pankreaszysten in aller Regel keine Probleme verursachen, kann im Verlauf der Erkrankung eine Niereninsuffizienz auftreten. Multiple Pankreas- und Nierenzysten ohne Leberbeteiligung sollten an ein Von-HippelLindau-Syndrom denken lassen. Solche Patienten sollten in jährlichen Abständen sonografiert werden, weil sie ein erhöhtes Risiko für Nierentumoren haben. Pankreaszysten erscheinen – wie alle Zysten – im Ultraschall echofrei mit dorsaler Schallverstärkung und lateralem Schattenzeichen. Die letzteren Zeichen können bei kleineren Zysten aus methodischen Gründen fehlen (Abb. C-6.10). Aufgabe der bildgebenden Verfahren ist es vor allem, eine solide Raumforderung auszuschließen. In Zweifelsfällen wird die CT mit i. v. Kontrastmittelgabe eingesetzt. Bei allen liquiden Pankreasläsionen ist auch die IPMN als Differenzialdiagnose in Betracht zu ziehen. Zysten, die rund und glatt begrenzt sind, können sonografisch einfach kontrolliert werden. Bei unregelmäßiger Form (z.B. länglich) oder begleitender Dilatation von Gangstrukturen sollte eine Abklärung mit weiteren bildgebenden Verfahren erfolgen, insbesondere wenn die Läsionen im Pankreaskopf liegen und die Patienten symptomatisch sind. Am wenigsten invasiv ist hierbei zunächst die MRT mit MRCP. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 306 C C-6.10 6.2 Umschriebene Pankreasläsionen Querschnitt im Epigastrium – kleine Zyste im Pankreaskorpus (Pfeile) C-6.12 Längsschnitt im rechten Oberbauch – große Pankreaspseudozyste C-6.13 Längsschnitt im rechten Oberbauch – akute Pankreatitis 307 ± Leber ± Pankreas Zufallsbefund, weder klinisch noch laborchemisch Hinweis auf eine Pankreaserkrankung. Pseudozysten hingegen entstehen durch lokale Gewebezerstörung bei akuter oder chronischer Pankreatitis und können in Einzelfällen enorme Ausmaße annehmen (Abb. C-6.11 und Abb. C-6.12). Im Gegensatz zu echten Zysten haben sie keine Epithelauskleidung. Ihre Sonomorphologie unterscheidet sich nicht von der der echten Zysten, doch finden sich hier mitunter Zeichen der chronischen Pankreatitis, vor allem Parenchymverkalkungen. Das wichtigste Kriterium zur Unterscheidung von echten Zysten aber sind die klinische Symptomatik und Laborbefunde der Pankreatitis. In seltenen Fällen kommt es vor, dass im Rahmen einer Pankreatitis ein Gefäß arrodiert wird Querschnitt im Epigastrium – Pseudozyste bei Pankreatitis (Pfeile) Eine Pseudozyste hat ein kleineres Gefäß arrodiert (computertomografisch bestätigt). Das Pseudoaneurysma ist vermutlich spontan thrombosiert; bei der Angiografie am folgenden Tag war kein Korrelat mehr nachweisbar. ± C-6.11 ± Pseudozyste Konfluens ± Aorta A. mesenterica sup. Die Pseudozyste enthält schwach echogenes Material. Bei Kompression mit dem Schallkopf oder Umlagerung des Patienten lässt sich eine leichte Verwirbelung provozieren. Dieses Manöver kann hilfreich sein, um die Unterscheidung von einem echoarmen Tumor zu erleichtern. Gleichwohl sind die Homogenität des Echomusters und die scharfe Begrenzung für einen solidenTumor untypisch. Weitere Möglichkeiten, einen Tumor auszuschließen, sind die Farb-Doppler-Sonografie oder – noch zuverlässiger – die Kontrastmittel-Sonografie. (Abb. C-6.13). Solche Pseudoaneurysmen können bei Arrosion großer Gefäße zu bedrohlichen Blutungen führen. Sind kleine Gefäße betroffen, können sie sich auch spontan verschließen. Das seröse, mikrozystische Adenom besteht aus Zysten, die wenige Millimeter bis 2 cm messen. Da die kleineren Zysten mit einem 3,5-MHz-Schallkopf nicht aufgelöst werden, erscheinen diese Areale durch die Vielzahl an reflektierenden Grenzflächen oft echodicht. Sonografisch erkennt man deshalb meist eine Raumforderung (teils beträchtlicher Größe) mittlerer Echogenität mit nur wenigen echofreien Arealen (Abb. C-6.14 c). In Einzelfällen ist die Unterscheidung von der muzinös zystischen Neoplasie schwierig. Die muzinös zystische Neoplasie des Pankreas (früher als muzinöses Zystadenom bezeichnet) besteht aus multiplen, relativ großen Zysten und zeigt sich deshalb sonografisch als Konglomerat echofreier Areale (Abb. C-6.14 a), die für eine Pankreatitis oder den Folgezustand einer Entzündung untypisch ist. Dieser Tumor weist häufig maligne Anteile auf. Zur Differenzialdiagnose umschriebener Pankreasläsionen s. auch Tab. C-6.3, S. 309. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. Aorta 308 C C-6.14 6 Pankreas Zystische Tumoren im Pankreasschwanz ± c ± Leber ± V. linealis Leber Milz b 6.2 Entzündungen ▶ Exkurs. Pankreatitis Unter den Ursachen der Pankreatitis rangieren der Alkoholmissbrauch und die Cholelithiasis an erster Stelle. Aber auch Hypertriglyzeridämien und virale Infektionen können zu einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse führen. Im Verlauf der Erkrankung kommt es zunächst zu einer ödematösen Schwellung des Organs. Je nach Schweregrad kann die Erkrankung in diesem Stadium stehen bleiben oder durch fortschreitende Autolyse zu einer Organnekrose oder einem Pankreasabszess fortschreiten. Die austretenden Proteasen können das umgebende Gewebe andauen und zu fuchsbauartigen Nekrosestraßen im Retroperitoneum führen, die entlang der Psoasmuskeln bis in die Leiste reichen. Ein Aszites weist auf einen schweren Verlauf hin. Im Aszitespunktat sind Amylase und Lipase in hoher Konzentration nachweisbar. Die Pankreatitis kann ausheilen oder (vor allem bei fortbestehendem Entzündungsreiz, z. B. bei Alkoholismus oder Cholelithiasis) chronisch werden. Die fortschreitende Zerstörung des Organs führt dann zur exokrinen und endokrinen Insuffizienz des Pankreas, mit Maldigestion bzw. Diabetes mellitus. Die Nekrosen werden zu größeren Höhlen (Pseudozysten). Durch Ausfällung des angedauten Fettgewebes entstehen Verkalkungen. Führendes Symptom der akuten Pankreatitis bzw. des akuten Schubs einer chronischen Pankreatitis ist der Schmerz im Mittel- und Oberbauch, der auch in den Rücken ausstrahlen kann. Bei schwerem Verlauf kommt es zur Hypotonie und zum Schock. Die Letalität der nekrotisierenden oder abszedierenden Pankreatitis ist trotz intensivmedizinischer Maßnahmen hoch. Die Diagnose der akuten Pankreatitis beruht auf der klinischen Symptomatik (Schmerzen) und auf erhöhten Amylase- und Lipasewerten im Serum (oder ggf. im Aszitespunktat), nicht auf der Sonografie. Die Aufgabe bildgebender Verfahren (vor allem der CT) ist vielmehr die Erfassung: Des Ausmaßes der Pankreatitis: lokale Perfusionsdefekte, Nekrosestraßen, Exsudat? a Längsschnitt im Mittelbauch. Das muzinöse Zystadenom stellt sich als Konglomerat echofreier Areale mit echodichten Anteilen i. S. einer soliden Kapsel dar. b CT nach i. v. Kontrastmittelgabe bei derselben Patientin. Großer Tumor (Pfeile) mit multiplen, gruppiert angeordneten Zysten. c Bei einer anderen Patientin zeigt der links paramediane Längsschnitt im Epigastrium eine zum Pankreas echogleiche Raumforderung (Pfeile) mit gruppierten, zystischen Anteilen. Histologie: seröses Zystadenom. Von Komplikationen bzw. Begleitphänomenen der Pankreatitis: Abszesse, Verkalkungen, Pseudozysten, Verlegung des Ductus choledochus? Der Nachweis einer Entzündung gelingt mit der CT erfahrungsgemäß besser als mit dem Ultraschall. Bei der chronischen Pankreatitis können im Intervall die Amylase und Lipase im Serum normal sein, sodass die Anamnese (Schmerzereignisse in der Vergangenheit, Zeichen der Malabsorption wie Gewichtsverlust, Fettstühle, Elastaseoder Fasernachweis im Stuhl oder Zeichen eines Diabetes mellitus) und der Nachweis von Verkalkungen oder Pseudozysten mit der Sonografie oder der CT für die Diagnose richtungsweisend sind. Die Therapie der akuten Pankreatitis und des akuten Schubs der chronischen Pankreatitis ist in der Regel konservativ. Wichtigste Indikationen für eine minimalinvasive oder chirurgische Intervention sind das präpapilläre Konkrement als Ursache der Pankreatitis (nachzuweisen mit Ultraschall, CT, ERCP, MR-Choledocho-Pankreatikografie [MRCP]) und die infizierte Nekrose als lebensbedrohliche Komplikation (CT: Lufteinschlüsse in der Nekrose → Punktion mit bakteriologischer Diagnostik). Die Therapie der exokrinen Pankreasinsuffizienz besteht in Diät und Substitution von Pankreasenzymen, evtl. auch von Vitaminen. Der Diabetes mellitus durch endokrine Pankreasinsuffizienz wird mit Diät, ggf. mit Insulin behandelt. 6.2.1 Akute Pankreatitis Bei leichter Ausprägung findet sich sonografisch eine diffuse Schwellung des Organs, der Befund kann aber auch vollkommen unauffällig sein. Je nach Schweregrad der Erkrankung können zusätzlich Abszesse, Pseudozysten oder ein Aszites nachweisbar sein. Bei der exsudativen oder nekrotisierenden Pankreatitis kann das Organ schwer abzugrenzen sein, und eben dies ist typisch (Abb. C-6.15). Die mangelnde Abgrenzbarkeit ist teils Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. ± C Differenzialdiagnose umschriebener Pankreasläsionen Sonomorphologie echoarm echofrei Differenzialdiagnose richtungsweisende Hinweise Sicherung der Diagnose Karzinom Lymphknoten- oder Lebermetastasen vergleichsweise häufiger Tumor CT, ERCP, Punktion, Laparotomie Adenom seltener Tumor immer histologische Sicherung zum Ausschluss eines Karzinoms Metastase Metastasen sind selten. Meist ist ein Primärtumor (häufig Nierenkarzinom!) bekannt. bei fortgeschrittenem Tumorstadium oft keine Abklärung, sonst CT, Punktion endokriner Tumor seltener Tumor typische Symptome Labor, endokrinologische Tests, Laparotomie oder Punktion Pseudotumor typische Lokalisation dorsal des Pankreaskopfes (retropankreatischer Fettkörper) oder rechts (Anschnitt des Duodenums) – Zyste oft asymptomatisch, gelegentlich zusätzlich Leberoder Nierenzysten im Zweifelsfall CT, sonst keine Abklärung Pseudozyste Beschwerden durch Pankreatitis Amylase und Lipase im Serum IPMN Beschwerden wie bei Pankreatitis, dilatierte Gangstrukturen Amylase und Lipase im Serum, MR mit MRCP, Endosonografie, ERP muzinöszystische Neoplasie deutliche, solide Anteile und vergleichsweise große, dicht gruppierte Zysten vorwiegend Frauen im 40.–60. Lebensjahr betroffen CT, Laparotomie zur operativen Entfernung (da nur histologisch vom Zystadenokarzinom zu unterscheiden) seröses, mikrozystisches Adenom Zysten < 2 cm, echodichte Anteile, nur wenige echofreie Areale, Verkalkungen Alter des Patienten > 60 Jahre CT typische Lokalisation: Untersuchung in 2. Ebene quer geschnittene Gefäße bzw. Gänge ▪ Pankreaskopf: dorsolateral (Ductus choledochus) oder ventral (A. gastroduodenalis) ▪ Pankreaskorpus und -schwanz: Ductus pancreaticus oder A. lienalis jede Sonomorphologie Z. n. Trauma CT obligat Akute Pankreatitis Leber b Gallenblase ± ± a ± ± Pankreaskorpus ± Luft in Duodenaldivertikel Confluens v. portae Aorta V. cava inf. Duodenum ± C-6.15 Hämatom Luft in Duodenalvertikel Leber ‚ å ± Confluens v. portae ± Niere Niere V. cava inf. Aorta V. renalis sin. a Querschnitt im Oberbauch. Echoarme, inhomogene Auftreibung des Pankreaskopfes (Pfeile). Der Patient hat ein Duodenaldivertikel, eine Aussackung, die vom duodenalen C ausgehend in den Pankreaskopf reicht und oft Luft enthält. b Das korrespondierende CT zeigt den vergrößerten Pankreaskopf (Pfeile) und die Luft im Divertikel. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. C-6.3 309 6.2 Entzündungen C 6 Pankreas durch die ödematöse Durchtränkung des peripankreatischen retroperitonealen Fettgewebes, teils durch den massiven Meteorismus bedingt, der diese Erkrankung oft begleitet. Ausgedehnte Nekrosen zeigen sich als echoarme bis echofreie Raumforderungen in der Pankreasloge (Abb. C-6.16 und Abb. C-6.17). Nekrosestraßen im Retroperitoneum sind im Ultraschall nur in Ausnahmefällen darstellbar. Aus diesem Grund ist letztlich die CT überlegen; nur hiermit sind die Nekrosestraßen und die retroperitoneale Exsudation mit der charakteristischen Verdickung der Gerota-Faszie sicher abzubilden. Handelt es sich um einen akuten Schub einer chronischen Pankreatitis, finden sich ggf. Verkalkungen, Pseudozysten und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges. Entscheidend für die Prognose einer akuten Pankreatitis ist der Nachweis von Organnekrosen. In der CT erkennt man sie als Zonen fehlender Kontrastmittelaufnahme. Diese sind in gleicher Weise auch mit der Kontrastmittel-Sonografie erkennbar. Gleichwohl liegt die Domäne der Diagnostik weiterhin bei der CT, weil hiermit auch die peripankreatischen Veränderungen wie Nekrosestraßen zuverlässig nachweisbar sind. C-6.16 Längsschnitt links paramedian – nekrotisierende Pankreatitis Große, echofreie Massen (Nekrosen) in der Pankreasloge. Die Pfeile zeigen das Ausmaß der Entzündung an. C-6.17 Schrägschnitt im Epigastrium – nekrotisierende, fokale Pankreatitis Das Organ ist aufgetrieben (Pfeile), es findet sich eine umschriebene, echoarme Zone. Die Unterscheidung von einem Karzinom ist allein aufgrund dieses Bildes schwierig. Es ist durchaus keine Seltenheit, dass sich ein Pankreaskarzinom zunächst mit einer Begleitpankreatitis bemerkbar macht. Im Rahmen der entzündlichen Veränderungen ist die Erkennung eines Tumors oft nicht möglich. Grundsätzlich ist bei Patienten ohne Pankreatitisrisikofaktoren jede Pankreatitis, die partout nicht abheilen will, tumorverdächtig. Die Unterscheidung auch aufgrund einer Biopsie kann problematisch sein, da sich gelegentlich nur entzündlich verändertes Gewebe aus der Nachbarschaft eines Tumors im Biopsat findet. 6.2.2 Chronische Pankreatitis Die häufigsten sonografischen Befunde einer chronischen Pankreatitis sind eine Inhomogenität des Parenchyms, Verschmächtigung des Organs, Verkalkungen, Pseudozysten und Unregelmäßigkeiten des Pankreasganges. Nach lang dauernder chronischer Pankreatitis sind besonders das Korpus und der Schwanz nur wenige Millimeter dick (DD distale Pankreasatrophie beim Pankreaskopfkarzinom!). Verkalkungen zeigen sich in typischer Weise als echostarke Reflexe mit Schallschatten und messen meist nur wenige Millimeter (Abb. C-6.18). Wenn die Verkalkungen sehr dicht gruppiert sind, kann das eigentliche Pankreas nicht darstellbar sein: Man erkennt dann lediglich die Reflexe der dem Schallkopf zugewandten Verkalkungen. Alle weiter dorsal gelegenen Organanteile verschwinden im Schallschatten. Pseudozysten weisen alle klassischen Kennzeichen einer Zyste auf (Echofreiheit, Rückwandbetonung, dorsale Schallverstärkung, laterales Schattenzeichen) und können sehr klein (wenige Millimeter) oder sehr groß (Durchmesser 10 cm und mehr) sein. Die Darstellung des Pankreasganges erfordert einige Sorgfalt und gelingt nicht immer. Während er sich beim Gesunden als gerades Paar zarter, heller Linien oder als schmaler, echoarmer Streifen im Korpus zeigt, ist er bei chronischer Pankreatitis oft auf mehr als 3 mm erweitert und weist Kaliberschwankungen und einen Zickzackverlauf auf. Bei Patienten mit bekannter chronischer Pankreatitis ist besonders auf einen Aufstau der Gallenwege zu achten (s. S. 268), der infolge einer Kompression des D. choledochus durch den verhärteten Pankreaskopf auftreten kann. C-6.18 Längsschnitt rechts paramedian – chronische Pankreatitis Der Pankreaskopf ist massiv aufgetrieben und weist multiple Verkalkungen auf. Der Ductus choledochus ist erweitert und im intrapankreatischen Verlauf durch ein Konkrement verschlossen. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. 310 C-6.19 Chronische Pankreatitis des Pankreaskopfes a Gallenblase o Du den um ± Leber Leber Segment IV b Segment III ± Leber Segment V D. choledochus ± ± Aorta V. renalis sin. a Querschnitt im Oberbauch. Der Ultraschall zeigt den vergrößerten Pankreaskopf (Pfeile) mit multiplen, hellen Reflexen, die Verkalkungen entsprechen. Als Nebenbefund findet sich Sludge in der Gallenblase. b Leber Segment IV b Dü å Duodenum Gallenblase Magen å D. choledochus Leber Segment V/VI nnd arm ± Niere Niere Aorta V. cava inf. b Die CT bei diesem Patienten zeigt die Verkalkungen und einzelne kleine Pseudozysten (Pfeile). Bei Patienten mit chronischer Pankreatitis ist das Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, erhöht. Die Erkennung eines Pankreaskarzinoms ist problematisch, da bei chronischer Pankreatitis sowohl die klinische Symptomatik als auch die Befunde bildgebender Verfahren schwer zu interpretieren sind (Abb. C-6.19). 6.3 Verletzungen 6.3 311 Verletzungen Ein stumpfes oder scharfes Bauchtrauma kann zu Gewebezerreißungen mit Hämatom, Pankreatitis (s. S. 308), Nekrosen oder Pseudozysten (s. S. 306) führen. Insbesondere Prellmarken der Bauchwand weisen auf eine Kompression der Bauchwand gegen das Retroperitoneum hin und erfordern eine umgehende Abklärung mit Ultraschall oder CT. Eine posttraumatische Pankreatitis stellt sich aber u. U. erst in den folgenden Tagen ein. Frische Hämatome sind, wenn sie klein sind, schwer erkennbar, da sie auf das Organ beschränkt und bei diffuser Einblutung echodicht sind. Größere Blutansammlungen, die die Organgrenzen überschreiten, sind echoarm oder echofrei und leichter erkennbar. Eine freie intraperitoneale Blutung zeigt sich (wie bei anderen Organverletzungen auch) als freie Flüssigkeit in der Bauchhöhle, also in der Excavatio rectovesicalis bzw. rectouterina, der Morrison-Pouch zwischen Leber und rechter Niere sowie perilienal. ▶ Merke. Bei Verdacht auf eine Pankreasverletzung ist eine CT indiziert, da das Ausmaß des Traumas mit dem Ultraschall allein nicht ausreichend zu beurteilen ist. Heruntergeladen von: Thieme E-Books & E-Journals. Urheberrechtlich geschützt. C
