HPV-bedingter Mund- und Rachenkrebs. Chancen der

Mit
Abrechnungsempfehlung
nach GOÄ
HPV-bedingter Mundund Rachenkrebs
Chancen der Früherkennung
in der Facharztpraxis
KREBSVORSORGE
Werte Kolleginnen und Kollegen,
Mund- und Rachenkrebs beeinträchtigt die Lebensqualität betroffener Patienten wie
kaum eine andere Erkrankung.
In den vergangenen Jahrzehnten haben wir bestehende Therapiemaßnahmen stetig
fortentwickelt. Zu den klassischen Therapien der Chirurgie und der Radio-Chemo-Therapie sind neue Verfahren beispielsweise aus der Immunologie hinzugekommen. Und
dennoch: Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten liegt im Mittel nur unwesentlich
über der 50% Marke.
Der Schlüsselfaktor für eine Besserung dieser traurigen Situation ist die Früherkennung,
denn die Mehrzahl der Kanzerosen werden bisher in den späten Tumorstadien T3 und T4
entdeckt, einhergehend mit einer schlechten Prognose.
Der serologische Nachweis von Antikörpern gegen HPV, einem der Hauptfaktoren für
die Entstehung von Mund- und Rachenkrebs, besitzt ein enormes Potential im Hinblick
auf die Früherkennung von Vorstufen und Tumoren. Ich freue mich, daß nun ein erstes
Produkt für den Routineeinsatz in der Praxis verfügbar ist.
Die Spezialisten der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie sowie Hals-Nasen-Ohrenheilkunde
sind auf eine frühzeitige Zuweisung von Patienten mit auffälligem Befund angewiesen.
Für eine effektive Vorsorge ist die interdisziplinäre Zusammenarbeit daher von essentieller Bedeutung. Unser gemeinsames Ziel müßen bestmögliche Prognose und posttherapeutische Lebensqualität sein.
Liebe Kolleginnen und Kollegen, seien Sie aufmerksam und seien Sie aufgeschlossen.
Seien Sie aber vor allem versichert, daß Ihre Bemühungen um die Früherkennung von
Mund- und Rachenkrebs von herausragender Bedeutung für Ihre Patienten sind.
Vielen Dank.
Ihr Kai-Olaf Henkel
„Keine Therapiemaßnahme kann sich messen
mit dem Nutzen der Früherkennung.“
OTA Prof. Dr. Dr. Kai-Olaf Henkel
Chefarzt der Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg und
Gründer des Alsterdorfer Implantologicum Hamburg
2
HPV-bedingter Mund- und Rachenkrebs
Rev. FA 1-2016; SR
Chancen der Früherkennung
in der Facharztpraxis
3
Vorwort
Jedes Jahr erkranken in der Bundesrepublik Deutschland schätzungsweise 18.000
Menschen an einer Krebserkrankung der Mundhöhle und des Rachens. Die vorliegende
Broschüre soll Ihnen zunächst einige grundlegende Informationen über Mund- und
Rachenkrebs geben, sowie über das neue Verfahren zum serologischen Nachweis von
HPV16 L1 informieren.
Besonders gefährdet an Mund- und Rachenkrebs zu erkranken sind vor allem Menschen,
die rauchen und regelmäßig Alkohol konsumieren. Diese Risiken lassen sich jedoch
vergleichsweise einfach vermeiden. Darüber hinaus spielt die Infektion mit Humanen
Papillomviren (HPV) eine immer wichtigere Rolle bei der Entstehung von Mund- und
Rachenkrebs. Für einige Tumorarten sind HP-Viren bereits der wichtigste Erkrankungsfaktor. Nichtraucher und Niemals-Trinker wägen sich so häufig in falscher Sicherheit.
Auch wenn die Zahl von 18.000 Erkrankungen in Anbetracht von jährlich insgesamt fast
490.000 Krebsneuerkrankungen niedrig erscheint: Kaum eine andere Krebsart wirkt sich
so offensichtlich auf das Leben des Betroffenen aus und ist daher für ihn so schwer zu
akzeptieren wie eine Krebserkrankung im Gesicht, Kiefer, Rachen und am Mundboden.
Diese Tatsache bringt für den Betroffenen zwangsläufig Probleme mit sich, die über
die rein medizinische Behandlung hinausgehen, denn sie greift sein Selbstwertgefühl
und -empfinden an.
Der behandelnde Arzt hat dann die schwierige Aufgabe, den Kranken trotz allem für
eine geduldige und realitätsorientierte Mitarbeit zu gewinnen, so dass er die ärztlichen
Maßnahmen annimmt und unterstützt. Mund- und Rachenkrebs ist zweifellos eine
schwere Krankheit. Viele der Krebspatienten können heute aber aufgrund verbesserter
Behandlungsmethoden geheilt werden.
Warnzeichen, wie z.B. permanente Heiserkeit, Schluckbeschwerden etc. zu kennen
und zu beachten ist wichtig, denn auch hier gilt: je früher eine Krebserkrankung in
der Mundhöhle erkannt und behandelt wird, desto besser sind die Heilungs- und
Überlebenschancen.
4
Mund- und Rachenkrebs
Bei über 90% der malignen Tumoren der Mundschleimhaut handelt es sich um
Plattenepithelkarzinome. Der Übergang vom Plattenepithel zum Zylinderepithel erfolgt jenseits des Rachens und liegt typischerweise in der Speiseröhre. Mund- und Rachenkrebs zeigt eine Inzidenz von ca. 18.000 Tumoren pro Jahr in Deutschland. Männer
sind rund 3-mal häufiger betroffen als Frauen, was das Mundhöhlenkarzinom in dieser
Patientengruppe insgesamt zur 5. -häufigsten Krebserkrankung macht.
Symptome treten recht spät auf. Den folgenden Symptomen, die auf Mund- und Rachenkrebs hinweisen können, ist gemein, dass sie typischerweise erst ab dem Stadium
eines invasiven Tumors auftreten. Kanzerosen an Mandeln, Zungengrund und weichem
Gaumen werden bisher so gut wie nie im Stadium der Krebsvorstufe erkannt.
Symptome für Mund- und Rachenkrebs
• Schwellungen am Hals oder nicht heilende Wunden,
• rote oder weiße Flecken im Mund,
• nicht schmerzhafter Knoten oder Geschwulst im Hals,
• ständig wunder Rachen,
• über drei Wochen anhaltende Heiserkeit und Veränderung der Stimme,
• Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken oder bei der Bewegung
der Kiefer oder der Zunge,
• Schmerzen beim Sprechen,
• Kloßgefühl im Bereich des Mundbodens oder der Zunge,
• länger bestehender, übler Mundgeruch, der nicht durch mangelnde Mundhygiene
bedingt ist,
• Blut im Speichel oder blutiger Schleim beim Husten,
• Lockerung der Zähne, Zahnprothese passt nicht mehr.
Typisch für Mund- und Rachenkrebs ist die Erkennung in einem fortgeschrittenen
Stadium. Rund 60% der Tumoren werden erst in den späten Tumorstadien T3 und T4
entdeckt.
Wesentliche Gründe hierfür sind unter anderem:
1)
2)
3)
4)
Geringes Bewußtsein der Bevölkerung gegenüber Mund- und Rachenkrebs
Mangel an organisierten Vorsorgeprogrammen
Hohe Toleranz der Patienten im Hinblick auf Läsionen der Mundschleimhaut
Schlechte Einsehbarkeit der Mundhöhle und des Rachens
5
Ein Resultat der späten Entdeckung von Tumoren in Mund und Rachen sind die relativ
schlechten Überlebensraten im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen.
Entwicklung der 5-Jahres-Überlebensraten ausgewählter Krebsarten
im Zeitraum von 1975 bis 2007
Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören primär die kombinierte Radio-ChemoTherapie sowie die chirurgische Entfernung von Tumorgewebe. Darüber hinaus gibt es
neuerdings vielversprechende Ansätze für Immuntherapien. Für Mund- und Rachenkarzinome gilt, daß bedingt durch die Kombination von später Diagnose und den bisher
zur Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten, häufig eine starke Beeinträchtigung der Lebensqualität mit der Erkrankung einhergeht. Obgleich die Radio-Chemo-Therapie tendenziell schonender für die Patienten verläuft als eine Operation, sind
lebenslange Beeinträchtigungen die Regel. Hierzu gehören beispielsweise die eingeschränkte Fähigkeit zu sprechen, eine parenterale Ernährung sowie die Entstellung des
Gesichts mit entsprechender psychologischer Wirkung auf das Sozialleben.
Die S3 Leitlinie „Mundhöhlenkrebs - Diagnose und Therapie“, herausgegeben von der
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), zählt
6
folgende Hauptfaktoren für die Pathogenese auf:
a) Tabakkonsum (inkl. Zigaretten, Schnupftabak, etc.)
b) Alkoholkonsum (insbes. Flüssigkeiten mit >30 Vol. %)
c) Nachweis von HPV 16 im Serum
Während retrospektive Daten des Robert-Koch-Instituts (www.krebsdaten.de) einen
deutlichen Anstieg der Erkrankungsrate ab dem 40. Lebensjahr zeigen, weisen aktuelle
Daten auf einen Anstieg der Inzidenz unter jungen Frauen hin. Insgesamt betrachtet
scheint eine Sensibilisierung und die regelmäßige Untersuchung der Mundschleimhaut
spätestens ab dem 40. Lebensjahr sinnvoll.
Entwicklung der Prävalenz zwischen 1990 und 2010
Quelle: Robert Koch – Institut, „Krebs in Deutschland, Mundhöhle und Rachen“; 2015
Bisher nicht geklärt ist, warum Männer deutlich häufiger als Frauen erkranken. Der Zusammenhang mit HPV-induzierten Dysplasien am Gebärmutterhals, die von Frauen
meist in der 3. Lebensdekade erlebt werden, und einem entsprechend schützendem
Effekt wird derzeit untersucht. Möglich ist aber auch der Einfluß von Ko-Faktoren wie
Rauchen und anderen Lebensumständen.
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HPV und Mundhöhlenkrebs
Bereits in den 1970er Jahren postulierte Professor Harald zur Hausen den ursächlichen
Zusammenhang zwischen einer HPV-Infektion und der Tumorentstehung am Gebärmutterhals. Hierfür erhielt er im Jahr 2008 den Nobelpreis für Medizin. Bereits in den 1980er
Jahren wurden die ersten gezielten Untersuchungen zum Einfluß von HPV-Infektionen
auf die Entstehung von Mund- und Rachenkrebs vorgenommen. Mittlerweile ist es Konsens der medizinischen Fachgesellschaften, daß ein Großteil der Fälle von Mund- und
Rachenkrebs HPV-bedingt ist. Seit 2012 ist der serologische Nachweis von HPV16 L1 in
der S3 Leitlinie „Mundhöhlenkarzinome - Diagnose und Therapie“ als wichtiger Indikator
für die Erkrankung beschrieben. HPV gilt neben den beiden klassischen Faktoren Tabak
und Alkohol zu den 3 Hauptfaktoren für die Pathogenese. Zugleich stellen Mund- und
Rachenkarzinome die häufigsten HPV-induzieren Kanzerosen dar. Im unmittelbaren Vergleich liegt die Inzidenz von HPV-bedingtem Mundhöhlenkrebs rund 2,5-mal höher als
die von Gebärmutterhalskrebs.
Ungeklärt ist, warum in der Mundhöhle fast ausschließlich HP-Viren des Typ 16
Tumor-assoziiert sind, wohingegen mindestens 14 verschiedene HPV Typen das Gebärmutterhalskarzinom auslösen können. Die Untersuchung von 300 Patienten mit KopfHals- Tumoren ergab folgende Verteilung:
HPV Typ
%-Anteil am DNA
Nachweis
HPV 16
92
HPV 18
3
HPV 33
3
HPV 35
0.6
HPV 45
0.3
HPV 59
0.3
Aktuelle Studien weisen jedoch auf lokale Prädispositionen hin. Während HPV in der vorderen Mundhöhle
für nur 10% bis 30% der Tumoren verantwortlich ist, liegen die Rate bei Tumoren am Zungengrund (ca. 72%)
und an den Mandeln (>95%) deutlich höher.
Positiv ist zu erwähnen, daß HPV-induzierte Tumoren
auf die heute zur Verfügung stehenden therapeutischen Maßnahmen signifikant besser anzusprechen
scheinen als Tabak- oder Alkohol- bedingte Tumoren.
Harmlose Primärinfektion oder Tumorgenese? Antikörper als Tumormarker.
An sich harmlose Primärinfektionen mit Humanen Papillomaviren finden regelmäßig statt und stellen zunächst keinen Grund zur Besorgnis dar. Erst das Auftreten von
Antikörpern macht den Unterschied. Bei Patienten ab dem 40. Lebensjahr steht der
Nachweis von Antikörpern gegen HPV16 L1 auf Grund der außerordentlich hohen
Spezifität von 99,5% fast immer in direktem Zusammenhang mit dem Vorliegen einer
8
Kanzerose, d.h. mit einer Krebsvorstufe oder einem Tumor. Diese hohe Spezifität des Antikörpernachweises ist darauf zurückzuführen, daß häufig vorkommende und zunächst
harmlose Primärinfektionen nicht zur Stimulation des Immunsystems führen. Erst verändertes Gewebe in Form einer Krebsvorstufe oder eines Tumors führt zu einem signifikanten Anstieg des Antikörpertiters. Die Antikörper fungieren insofern als Hinweis auf eine
klinisch relevante HPV-Infektion und werden daher auch als Tumormarker angesehen.
Die Infektion der Wirtszellen sowie die Vermehrung der Viren findet in der Basalmembran statt und ist, bedingt durch die Proliferation der Hautzellen, nach außen gerichtet.
Auch im Rahmen einer subklinischen, im Hinblick auf ihr tumoröses Potential unbedenklichen Infektion kommt es daher regelmäßig
nicht zu einer Virämie, d.h. die Viren haben keinen direkten Kontakt
mit Immunzellen des Blutes. Darüber hinaus bedingt das Virus eine
Anpassung der Zelloberfläche, so daß infizierte Zellen auch nicht
durch dendritische Zellen erkannt werden können. In genau diesem
Zusammenhang liegt der evolutionäre Erfolg des Humanen Papillomavirus begründet: Es umgeht die Abwehrmechanismen des ImOropharynx inkl. weichem Gaumen,
munsystems.
Mandeln und Zungengrund
Anders während der Tumorentstehung: Zellkerne des Tumorgewebes zeigen große
Mengen des Kapsidproteins HPV16 L1, das im Verlaufe der
Tumorentstehung und des -wachstums einen starken Stimulus auf das Immunsystem ausübt. Die ursprünglich nach außen proliferierenden Zellen haben ihre Polarität verloren und
üben starken Stress auf das umliegende Gewebe aus. Daher
markiert das Auftreten von Antikörpern gegen HPV16 L1 einen
wichtigen Zeitpunkt und erfordert die Abklärung durch einen
Gefärbtes HPV16 L1
Spezialisten.
in Zellkernen von Tumorgewebe eines Plattenepithelkarzinoms
Mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Dr. Dr. Alexander Eckert, Klinikdirektor a. Universitätsklinikum Halle (Saale)
Nicht zutreffend ist dieser Zusammenhang für Männer und Frauen, die in den vergangenen Jahren eine HPV-Impfung erhielten. Diese Patienten sind von der Untersuchung
ausgenommen, da sie regelmäßig hohe Antikörpertiter zeigen sollten.
Der serologische Nachweis von frei zirkulierenden Antikörpern läßt keinen Rückschluß
darauf zu, wo der wo der Stimulus des Immunsystems stattgefunden hat. Statistisch betrachtet stellen Mund- und Rachenkrebs beim Mann mit Abstand die häufigsten durch
HPV verursachten Tumorerkrankungen dar. Über 90% der HPV- bedingten Tumoren finden sich in der Mundhöhle. Darüber hinaus können aber auch Kanzerosen des Anogenitalbereichs für das Vorliegen von Antikörpern verantwortlich sein. Sollte in Mund- und
Rachenraum also keine Läsion zu finden sein, ist eine intensive Untersuchung des Anogenitalbereichs angezeigt.
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Prevo-Check®
Der Schnelltest zum Nachweis von Antikörpern gegen HPV16 L1 aus Vollblutproben.
Einfaches schnell erklärt: Hilfen für den täglichen Einsatz in der Praxis
Diagnose-Algorithmus: Der Diagnose-Algorithmus soll Sie unterstützen bei der
Kommunikation des Testergebnisses an den Patienten. Auch einen Befundtext für die
Überweisung an einen Spezialisten finden Sie auf diesem Dokument. Dieses Dokument
können Sie kostenlos bei uns anfordern oder herunterladen auf www.abviris.de!
Anamnesebogen: Auf Wunsch stellen wir Ihnen im Zusammenhang mit Ihrer
Erstbestellung auch den Anamnesebogen gerne kostenlos zur Verfügung. Der
Fragebogen soll Ihnen und Ihren Helferinnen dazu dienen Risikopatienten zu erkennen
und zu sensibilisieren. Die Anamnesebögen erhalten Sie kostenlos im Zusammenhang
mit Ihrer Bestellung.
10
Inhalt:
4 Testkassetten
4 Reagenzien, inkl. 1 Reagenzienhalter
8 Pipetten
1 ausführliche Gebrauchsanweisung
Haltbarkeit:
mind. 18 Monate bei Auslieferung!
Informationsmaterial für Ihre Praxis:
DIN A2 Poster „20 Minuten für 20 Jahre“
Stand-Display „20 Minuten für 20 Jahre“
Patientenflyer „HPV & Mundhöhlenkrebs“
Infobogen „20 Minuten für 20 Jahre“ für Ihre Wartezimmer-Mappe
Zeigetafel „Der Kopf“: Diese Grafik in DIN A4 Größe zeigt den Querschnitt eines Kopfes
und verdeutlicht den Nutzen des Prevo-Check. Zeigen Sie Ihren Patienten, wo der Krebs
entstehen kann, den Sie mit Prevo-Check früher erkennen. Dieses Dokument erhalten
Anwender kostenlos. Fordern Sie es einfach an!
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Kurzanleitung des Prevo-Check® Schnelltests
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3
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1x
2
4
5
S
T
C
Abviris
4x
Früherkennung von Mund- und Rachenkrebs:
eine wertvolle Erweiterung Ihres Leistungsspektrums
Wie im Zusammenhang mit allen Krebserkrankungen gilt insbesondere bei Mund- und
Rachenkrebs: die Heilungsaussichten bei Frühbefunden sind wesentlich günstiger als
bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Früherkennung ist daher von zentraler Bedeutung.
In vielen Praxen wird der Antikörpernachweis gegen HPV16 integriert in bestehende Gesundheits-Checks und Krebsvorsorgeuntersuchungen, da die entsprechenden Patienten dem Vorsorgegedanken besonders aufgeschlossen gegenüber sind. Symptomfreie,
augenscheinlich gesunde Patienten stellen aus klinischer Sicht das optimale Kollektiv
für die Untersuchung dar, denn bei ihnen sind maligne Veränderungen gegebenenfalls noch im Frühstadium zu entdecken. Der Schnelltest kann binnen weniger Minuten
durchgeführt werden – beispielsweise im Zusammenhang mit Routinebesuchen.
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Gezielte Information statt verbreiteter Verunsicherung
Der serologische Nachweis von HPV16 L1 zeigte in umfangreichen Studien eine sehr
hohe Spezifität von 99,5%, d.h. dass statistisch bei 200 getesteten Personen nur ein abklärungsbedürftiges Ergebnis zu erwarten ist. Eine unnötige Verunsicherung gesunder
Patienten ist entsprechend selten. Die Untersuchung unterstützt insbesondere die Erkennung von schwer sichtbaren Tumoren – beispielsweise in der hinteren Mundhöhle
und dem Rachen.
Bei den Plattenepithelkarzinomen der Mundschleimhaut besteht die wesentliche Herausforderung darin, daß Krypten und Schleimhautfalten zahlreiche Areale bieten, die
bei der nicht-apparativen, visuellen Untersuchung nicht eingesehen werden können.
Aufgrund der hohen Spezifität sind positive Ergebnisse entsprechend selten, stellen
dann aber immer einen fundierten Anlass dar für die intensive Untersuchung der gesamten Mundhöhle und des Rachens durch einen Spezialisten der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde oder der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie.
Der Schnelltest kann in der Facharztpraxis als Privatleistung erbracht werden. Je nach
Situation in der Praxis und dem Versichertenstatus des Patienten ergeben sich verschiedene Abrechnungsmöglichkeiten (vgl. „Beispiel zur Abrechnung des Prevo-Check®, Seite 18).
Risikogruppen
Das Bundesministerium für Gesundheit definiert die Rolle einer Krebsvorsorge wie folgt:
„Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten richten sich grundsätzlich
an augenscheinlich gesunde und beschwerdefreie Personen.
Durch die Vorsorgeuntersuchung soll eine Krankheit oder ihre Vorstufe entdeckt
werden, bevor sie Beschwerden auslöst.“
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Tabak- und Alkoholkonsumenten zeigen ein insgesamt deutlich höheres Erkrankungsrisiko. Bekannt ist, daß nicht nur die direkt applizierten Kanzerogene aus dem Tabak
oder der Alkohol Mutationen fördern können. Vielmehr stellt insbesondere das Rauchen
einen wesentlichen Kofaktor dar für eine persistierende Infektion mit HP-Viren. Grund
hierfür ist die schädliche Wirkung des Rauchens auf das Immunsystem:
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Die dendritischen Zellen, die eine Schlüsselrolle in der Immunabwehr gegen
HPV-Infektionen spielen, werden durch den Tabakkonsum zahlenmäßig stark reduziert.
Vorsicht vor Mythen und Fehleinschätzungen
Bedingt durch die Kofaktoren haben Menschen im Zusammenhang mit Mundhöhlenkrebs häufig ein stereotypisches Bild vor Augen: ein älterer ungepflegter Mann, nach
Zigarettenrauch riechend, dem man vermeintlich schon ansieht, dass er regelmäßig Alkohol trinkt. Unterbewusst wird dieses zusätzlich meist assoziiert mit einem wirtschaftlich
schwachem sozialen Umfeld. Dieses Bild ist im Zusammenhang mit HPV-bedingten
Karzinomen grundlegend falsch! Zahlreiche Studien der letzten Jahre belegen eine außergewöhnlich hohe Zahl von Nichtrauchern und Niemals-Trinkern unter den Krebspatienten. Durch eben diese Beobachtungen wurde man auf den Erkrankungsfaktor
HPV im Zusammenhang mit Mund- und Rachenkrebs aufmerksam. Heute wissen wir,
daß die Mehrheit von Patienten mit HPV-bedingtem Mund- und Rachenkrebs über einen guten Bildungsstand verfügen, wirtschaftlich überdurchschnittlich erfolgreich sind
und ein insgesamt eher gesundheitsbewusstes Verhalten zeigen. Im Übrigen ist auch
der Rückschluß von einer HPV-Infektion auf bestimmte Sexualpraktiken (z.B. Oralsex)
irreführend. Richtig ist, dass HPV beim Oralsex übertragen werden kann. Jedoch gibt es
darüber hinaus zahlreiche andere Übertragungswege.
Tabak- und Alkoholkonsum als Erkrankungsfaktoren sind zum einen vergleichsweise
leicht im Rahmen der Anamnese abzuklären, zum anderen sind diese Patienten, ihre
Konsumgewohnheiten kennend, häufig bereits sensibilisiert und reagieren entsprechend auf eventuell auftretende Symptome. Aber: Über ihren HPV-Status wissen Patienten regelmäßig nicht Bescheid, so daß keine Sensibilisierung gegenüber den ohnehin
recht spät auftretenden Symptomen besteht.
Aus der eben beschriebenen Perspektive heraus könnte die Empfehlung lauten, dass
zusätzlich zu den bekannten Risikogruppen genau diejenigen Patienten für Mund- und
Rachenkrebs zu sensibilisieren sind, die sich in falscher Sicherheit wiegen: Gesundheitsbewusste Nichtraucher und alkoholabstinente Personen.
Demographisch weisen folgende Bedingungen auf ein erhöhtes Risiko hin:
a) Männer erkranken 3-mal häufiger an Mund- und Rachenkrebs als Frauen
b) Der Anstieg der Erkrankungsrate beginnt ab dem 40. Lebensjahr und gipfelt
zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr
14
Der Patient und die Kommunikation in der Praxis
Ihr Angebot einer Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung zeichnet Ihre Praxis als
fortschrittlich aus und signalisiert, daß Ihnen die Gesundheit Ihrer Patienten am Herzen
liegt. Früherkennung rettet Leben und ist in ihrer Konsequenz bedeutsamer als jeder
Therapieansatz.
Es liegt in der Natur einer Privatleistung, daß einige Patienten die Untersuchung ablehnen
werden. In diesen Fällen haben Sie trotzdem wertvolle Aufklärungsarbeit geleistet und
Patienten im Hinblick auf das Thema Mundhöhlenkrebs sensibilisiert. Zur Information
Ihrer Patienten können Sie Flyer, Poster oder Hinweise auf Ihrer Website nutzen. Einige
Praxen etablieren auch Vorsorgewochen, zu denen Patienten mit entsprechendem
Risikoprofil (Alter, Tabakkonsum und Alkoholexposition, Vorerkrankungen und Läsionen
der Mundschleimhäute) gezielt eingeladen werden.
Den für die Untersuchung benötigten Tropfen Blut können Sie durch Punktion
von Ohrläppchen oder Fingerkuppe gewinnen. Das Ergebnis erhält der Patient
situationsabhängig binnen weniger Minuten, oder bei seinem nächsten Besuch in Ihrer
Praxis.
Patienten mit einem positiven Testergebnis sollten explizit darauf hingewiesen werden,
daß es sich um ein ernstzunehmendes Ergebnis handelt, welches weiter abgeklärt werden muß. Wir wissen: Der Nachweis von Antikörpern gegen HPV16 L1 geht regelmäßig
einher mit dem Vorliegen einer Präkanzerose oder eines Tumors. In der Kommunikation
mit dem Patienten kann es ratsam sein zunächst keine Diagnose zu stellen, sondern auf
die faktischen Tatsachen hinzuweisen: „Die Untersuchung hat ergeben, dass HP-Viren
bereits aktiv in das Zellgeschehen eingegriffen haben. Wir sollten das durch einen Spezialisten abklären lassen.“
Die zahnärztliche Praxis ist regelmäßig nicht dafür ausgestattet eine intensive visuelle
Untersuchung der gesamten Mundhöhle inkl. einer Pharyngoskopie durchzuführen. Die
Überweisung an einen Hals- Nasen- Ohrenarzt oder einen Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgen ist in diesen Fällen sinnvoll. Besonders wichtig ist hier ein klarer Befundtext
mit Hinweis auf die Seropositivität gegen HPV16 L1.
Auf der Website www.abviris.de finden Sie zahlreiche regionale Anlaufstellen für
Patienten mit positivem Testergebnis. In diesen Kliniken ist man gegenüber HPV-bedingten Tumoren sensibilisiert und auf die Zuweisung von Patienten mit entsprechendem Befund vorbereitet.
15
Bürstenbiopsie und DNA Nachweis
Die Untersuchung von bereits erkennbaren verdächtigen Läsionen sollte auch einen
Abstrich oder eine Bürstenbiopsie beinhalten. Nebst der lichtmikroskopischen Untersuchung des Zellmaterials bietet sich ggf. auch der Nachweis von HPV DNA an. Rund
1% aller HPV16-Infektionen führen zur Entstehung von Kanzerosen. Vor diesem Hintergrund betrachtet ist der Nachweis einer lokalen Infektion mit HP-Viren durch den Nachweis von DNA nur dann sinnvoll, wenn bereits ein morphologisches Korrelat existiert,
um Arzt und Patient für ein erhöhtes Risiko zu sensibilisieren. Auch können ggf. gezielte
Therapiemaßnahmen abgeleitet werden.
Der DNA Nachweis stellt eine sinnvolle Methode dar im Zusammenhang mit der Untersuchung von bereits identifizierten Läsionen der Mundschleimhaut. Für die Früherkennung ist der DNA Nachweis insofern jedoch nicht geeignet, als daß hierfür zunächst
einmal eine Läsion erkannt sein muß, an welcher das Probenmaterial gewonnen werden
kann.
Analogie „Gebärmutterhalskrebs“
Seit der Einführung des Vorsorgeprogramms für Gebärmutterhalskrebs Anfang der
1970er Jahre ist die Anzahl der Sterbefälle durch das ebenfalls HPV-assoziierte Zervixkarzinom sukzessive zurückgegangen. Die heute noch verbliebene Zahl von Todesfällen
geht fast ausschließlich zurück auf Frauen, die nicht regelmäßig an der Krebsvorsorge
teilnehmen.
Entwicklung der Mortalität
in Deutschland
nach Lokalisation
der Krebserkrankung
16
Betrachtet man die Anzahl der jährlichen Sterbefälle durch Mund- und Rachenkrebs im
gleichen Zeitraum, wird ein Anstieg sichtbar. Obgleich der statistische Anstieg sicherlich
auch durch verbesserte Diagnostik beeinflußt sein wird bleibt festzustellen, daß die absolute Anzahl der Todesfälle sehr hoch ist.
Es ist daher zu erwarten, dass ein organisiertes Früherkennungs- und Vorsorgeprogramm für Mund- und Rachenkrebs einen ähnlich positiven Einfluß auf die Entwicklung
der Mortalität haben wird.
HPV Impfung
Es liegt der Gedanke nahe, daß durch eine flächendeckende Impfung der Bevölkerung
HPV16-induzierte Krebserkrankungen gänzlich verhindert werden können. Jedoch
handelt es sich bei den verfügbaren Impfstoffen um präventive Immunisierungen; sie
wirken nicht therapeutisch. Insofern also heute nicht-infizierte Kinder und Jugendliche
gegen HPV16 geimpft werden, ist davon auszugehen, daß diese Population in 30 bis
40 Jahren keine HPV16-bedingten Kanzerosen zeigen wird. Bis diese Generation jedoch
in das typische Erkrankungsalter (>40 Jahre) für Mund- und Rachenkrebs kommt, wird
die Zahl der Erkrankungen durch epidemiologische Effekte zunehmen. Daher ist für die
Bevölkerung der kommenden 30 bis 40 Jahre eine Krebsvorsorge und -früherkennung
dringend angezeigt.
Ungeachtet des beschriebenen Zeitraums von 30 bis 40 Jahren ist zu berücksichtigen,
dass die Impfraten heutzutage bei weitem nicht die 100% erreichen, und verläßliche
Daten zur Langzeitwirkung der verfügbaren Impfstoffe noch nicht vorliegen. Auch die
Rate der Non-Responder ist zu berücksichtigen. Bis heute werden regelmäßig keine
Impfkontrollen durchgeführt.
Aufgrund des in den Impfstoffen verwendeten HPV L1 ist die serologische Untersuchung
geimpfter Personen mit dem Ziel der Krebsfrüherkennung nicht möglich. Eine
erfolgreiche Impfung führt zu einem meßbaren Antikörpertiter.
17
Abrechnungsempfehlung für die Facharztpraxis
Leistung
Steigerungsfaktor
Betrag
GOÄ 1
2,3 (Durchschnittssatz)
10,72
GOÄ 6
2,3 (Durchschnittssatz)
13,41
GOÄ 250
1,8
4,19
GOÄ 298a
2,3 (Durchschnittssatz)
5,36
GOÄ 4405a
1,15
53,62
GOÄ 3909.H3a
1,15
30,16
GOÄ 3911.H3a
1,15
30,16
GOÄ 34
2,3 (Durchschnittssatz)
40,22
GOÄ 3
2,3 (Durchschnittssatz)
20,10
GOÄ 34
2,3 (Durchschnittssatz)
40,22
GOÄ 75
2,3 (Durchschnittssatz
17,43
Ziffer
(aufwandsabhängig)
(in Euro)
Basisuntersuchung und Beratung
Beratung
und
Vollständige Untersuchung eines Organsystems
Probenentnahme
Blutentnahme mittels Spritze, Kanüle
oder Katheter
oder
Entnahme und gegebenenfalls Aufbereitung
von Abstrichmaterial zur
mikrobiologischen Untersuchung
Durchführung Prevo-Check® Schnelltest im Rahmen der Krebsvorsorge
Prevo-Check, Ligandenassay HPV16 L1 Ak;
analog Nachweis von Antikörpern gegen
Hepatitis Delta-Antigen
oder
Prevo-Check, Ligandenassay HPV16 L1 Ak;
analog Squamous cell carcinoma-Antigen (SCC)
oder
Prevo-Check, Ligandenassay HPV16 L1 Ak;
analog Tissue-polypeptide-Antigen (TPA),
ggf
Erörterung (20 Min.)
Befundmitteilung d.d. Arzt
Eingehende Beratung (10 Min.)
oder
Erörterung der Auswirkungen einer Krankheit
auf die Lebensgestaltung (20 Min.)
ggf.
Befundbericht
18
Wir bemühen uns um möglichst korrekte und aktuelle Informationen. Dennoch möchten wir darauf hinweisen, dass wir keine
Abrechnungsspezialisten sind. Daher übernehmen wir keine Gewähr für die Richtigkeit, Zuverlässigkeit, Vollständigkeit und
Aktualität der hier aufgeführten Informationen. Sollten Sie doch einmal Widerspruch erfahren, informieren Sie uns bitte. Wir
stehen Ihnen gerne mit Rat und Tat zur Verfügung.
Der Diagnose-Algorithmus
19
„Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten
richten sich grundsätzlich an augenscheinlich gesunde
und beschwerdefreie Personen.
Durch die Vorsorgeuntersuchung soll eine Krankheit
oder ihre Vorstufe entdeckt werden, bevor sie
Beschwerden auslöst.“
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Abviris Deutschland GmbH
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22949 Ammersbek · Deutschland
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Fax: +49 (0)4102 677 56 15
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