Chancen in der zahnärztlichen Praxis

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HPV-bedingter Mundund Rachenkrebs
Chancen der Früherkennung
in der zahnärztlichen Praxis
KREBSVORSORGE
Werte Kolleginnen und Kollegen,
Mund- und Rachenkrebs beeinträchtigt die Lebensqualität betroffener Patienten wie
kaum eine andere Erkrankung.
In den vergangenen Jahrzehnten haben wir bestehende Therapiemaßnahmen stetig
fortentwickelt. Zu den klassischen Therapien der Chirurgie und der Radio-Chemo-Therapie sind neue Verfahren beispielsweise aus der Immunologie hinzugekommen. Und
dennoch: Die 5-Jahres-Überlebensrate der Patienten liegt im Mittel nur unwesentlich
über der 50% Marke.
Der Schlüsselfaktor für eine Besserung dieser traurigen Situation ist die Früherkennung,
denn die Mehrzahl der Kanzerosen werden bisher in den späten Tumorstadien T3 und T4
entdeckt, einhergehend mit einer schlechten Prognose.
Der serologische Nachweis von Antikörpern gegen HPV, einem der Hauptfaktoren für
die Entstehung von Mund- und Rachenkrebs, besitzt ein enormes Potential im Hinblick
auf die Früherkennung von Vorstufen und Tumoren. Ich freue mich, daß nun ein erstes
Produkt für den Routineeinsatz in der Praxis verfügbar ist.
Die fachliche Kompetenz und die enge Patientenbindung der Zahnärzteschaft bietet
eine ideale Plattform für das Screening. Es handelt sich aber auch um eine interdisziplinäre Herausforderung. Die Unterstützung der Zahnärzte im Hinblick auf die Abklärung
von auffälligen Befunden durch Spezialisten der Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der Hals- Nasen- Ohrenheilkunde ist von essentieller Bedeutung.
Liebe Kolleginnen und Kollegen, seien Sie aufmerksam und seien Sie aufgeschlossen.
Seien Sie aber vor allem versichert, daß Ihre Bemühungen um die Früherkennung von
Mund- und Rachenkrebs von herausragender Bedeutung für Ihre Patienten sind.
Vielen Dank.
Ihr Kai-Olaf Henkel
„Keine Therapiemaßnahme kann sich messen
mit dem Nutzen der Früherkennung.“
OTA Prof. Dr. Dr. Kai-Olaf Henkel
Chefarzt der Abteilung für Mund-, Kiefer- und plastische Gesichtschirurgie
am Bundeswehrkrankenhaus Hamburg und
Gründer des Alsterdorfer Implantologicum Hamburg
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HPV-bedingter Mund- und Rachenkrebs
Rev. 1-2015-11; SR
Chancen der Früherkennung
in der zahnärztlichen Praxis
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Vorwort
Jedes Jahr erkranken in der Bundesrepublik Deutschland schätzungsweise 18.000
Menschen an einer Krebserkrankung der Mundhöhle und des Rachens. Die vorliegende
Broschüre soll Ihnen zunächst einige grundlegende Informationen über Mund- und
Rachenkrebs geben, sowie über das neue Verfahren zum serologischen Nachweis von
HPV16 L1 informieren.
Besonders gefährdet an Mund- und Rachenkrebs zu erkranken sind vor allem Menschen,
die rauchen und regelmäßig Alkohol konsumieren. Diese Risiken lassen sich vergleichsweise einfach vermeiden. Darüber hinaus spielt die Infektion mit Humanen Papillomviren (HPV) eine immer wichtigere Rolle bei der Entstehung von Mund- und Rachenkrebs. Für einige Tumorarten sind HP-Viren bereits der wichtigste Erkrankungsfaktor. Im
Gegensatz zu den klassischen Risiken wie Tabak- und Alkoholkonsum lässt sich eine Infektion mit HPV jedoch nur bedingt beeinflussen. Ungeachtet des Übertragungsweges
kommt hinzu, dass die wenigsten Infizierten von ihrer Erkrankung wissen.
Auch wenn die Zahl von 18.000 Erkrankungen in Anbetracht von jährlich insgesamt fast
490.000 Krebsneuerkrankungen niedrig erscheint: Kaum eine andere Krebsart wirkt sich
so offensichtlich auf das Leben des Betroffenen aus und ist daher für ihn so schwer zu
akzeptieren wie eine Krebserkrankung im Gesicht, Kiefer, Rachen und am Mundboden.
Diese Tatsache bringt für den Betroffenen zwangsläufig Probleme mit sich, die über
die rein medizinische Behandlung hinausgehen, denn sie greift sein Selbstwertgefühl
und -empfinden an.
Der behandelnde Arzt hat dann die schwierige Aufgabe, den Kranken trotz allem für
eine geduldige und realitätsorientierte Mitarbeit zu gewinnen, so dass er die ärztlichen
Maßnahmen annimmt und unterstützt. Mund- und Rachenkrebs ist zweifellos eine
schwere Krankheit. Viele der Krebspatienten können heute aber aufgrund verbesserter
Behandlungsmethoden geheilt werden.
Warnzeichen, wie z.B. permanente Heiserkeit, Schluckbeschwerden etc. zu kennen
und zu beachten ist wichtig, denn auch hier gilt: je früher eine Krebserkrankung in der
Mundhöhle erkannt und behandelt wird, desto besser sind die Heilungs- und Überlebenschancen.
4
Mund- und Rachenkrebs
Bei über 90% der malignen Tumoren der Mundschleimhaut handelt es sich um
Plattenepithelkarzinome. Der Übergang vom Plattenepithel zum Zylinderepithel erfolgt jenseits des Rachens und liegt typischerweise in der Speiseröhre. Mund- und Rachenkrebs zeigt eine Inzidenz von ca. 18.000 Tumoren pro Jahr in Deutschland. Männer
sind rund 3-mal häufiger betroffen als Frauen, was das Mundhöhlenkarzinom in dieser
Patientengruppe insgesamt zur 5. -häufigsten Krebserkrankung macht.
Symptome treten recht spät auf. Den folgenden Symptomen, die auf Mund- und Rachenkrebs hinweisen können, ist gemein, dass sie typischerweise erst ab dem Stadium
eines invasiven Tumors auftreten. Kanzerosen an Mandeln, Zungengrund und weichem
Gaumen werden bisher so gut wie nie im Stadium der Krebsvorstufe erkannt.
Symptome für Mund- und Rachenkrebs
• Schwellungen am Hals oder nicht heilende Wunden,
• rote oder weiße Flecken im Mund,
• nicht schmerzhafter Knoten oder Geschwulst im Hals,
• ständig wunder Rachen,
• über drei Wochen anhaltende Heiserkeit und Veränderung der Stimme,
• Schmerzen oder Schwierigkeiten beim Kauen, Schlucken oder bei der Bewegung
der Kiefer oder der Zunge,
• Schmerzen beim Sprechen,
• Kloßgefühl im Bereich des Mundbodens oder der Zunge,
• länger bestehender, übler Mundgeruch, der nicht durch mangelnde Mundhygiene
bedingt ist,
• Blut im Speichel oder blutiger Schleim beim Husten,
• Lockerung der Zähne, Zahnprothese passt nicht mehr.
Typisch für Mund- und Rachenkrebs ist die Erkennung in einem fortgeschrittenen
Stadium. Rund 60% der Tumoren werden erst in den späten Tumorstadien T3 und T4
entdeckt.
Die Gründe hierfür sind im wesentlichen:
1)
2)
3)
4)
Geringes Bewußtsein der Bevölkerung gegenüber Mund- und Rachenkrebs
Mangel an organisierten Vorsorgeprogrammen
Hohe Toleranz der Patienten im Hinblick auf Läsionen der Mundschleimhaut
Schlechte Einsehbarkeit der Mundhöhle und des Rachens
5
Ein Resultat der späten Entdeckung von Tumoren in Mund und Rachen sind die relativ
schlechten Überlebensraten im Vergleich zu anderen Tumorerkrankungen.
Entwicklung der 5-Jahres-Überlebensraten ausgewählter Krebsarten
im Zeitraum von 1975 bis 2007
Zu den Behandlungsmöglichkeiten gehören primär die kombinierte Radio-Chemo-Therapie sowie die chirurgische Entfernung von Tumorgewebe. Darüber hinaus gibt es neuerdings vielversprechende Ansätze für Immuntherapien. Für Mund- und Rachenkarzinome gilt, daß bedingt durch die Kombination von später Diagnose und den bisher zur
Verfügung stehenden Behandlungsmöglichkeiten, häufig eine starke Beeinträchtigung
der Lebensqualität mit der Erkrankung einhergeht. Obgleich die Radio-Chemo-Therapie
tendenziell schonender für die Patienten verläuft als eine Operation, sind lebenslange
Beeinträchtigungen die Regel. Hierzu gehören beispielsweise die eingeschränkte Fähigkeit zu sprechen, eine parenterale Ernährung sowie die Entstellung des Gesichts mit entsprechender psychologischer Wirkung auf das Sozialleben.
Die S3 Leitlinie „Mundhöhlenkrebs - Diagnose und Therapie“, herausgegeben von der
Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich-Medizinischer Fachgesellschaften (AWMF), zählt
6
folgende Hauptfaktoren für die Pathogenese auf:
a) Tabakkonsum (inkl. Zigaretten, Schnupftabak, etc.)
b) Alkoholkonsum (insbes. Flüssigkeiten mit >30 Vol. %)
c) Nachweis von HPV 16 im Serum
Während retrospektive Daten des Robert-Koch-Instituts (www.krebsdaten.de) einen
deutlichen Anstieg der Erkrankungsrate ab dem 40. Lebensjahr zeigen, weisen aktuelle
Daten auf einen Anstieg der Inzidenz unter jungen Frauen hin. Insgesamt betrachtet
scheint eine Sensibilisierung und die regelmäßige Untersuchung der Mundschleimhaut
spätestens ab dem 40. Lebensjahr sinnvoll.
Entwicklung der Prävalenz zwischen 1990 und 2010
Quelle: Robert Koch – Institut, „Krebs in Deutschland, Mundhöhle und Rachen“; 2015
Bisher nicht geklärt ist, warum Männer deutlich häufiger als Frauen erkranken. Der Zusammenhang mit HPV-induzierten Dysplasien am Gebärmutterhals, die von Frauen
meist in der 3. Lebensdekade erlebt werden, und einem entsprechend schützendem
Effekt wird derzeit untersucht. Möglich ist aber auch der Einfluß von Ko-Faktoren wie
Rauchen und anderen Lebensumständen.
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HPV und Mundhöhlenkrebs
Bereits in den 1970er Jahren postulierte Professor Harald zur Hausen den ursächlichen
Zusammenhang zwischen einer HPV-Infektion und der Tumorentstehung am Gebärmutterhals. Hierfür erhielt er im Jahr 2008 den Nobelpreis für Medizin. Bereits in den 1980er
Jahren wurden die ersten gezielten Untersuchungen zum Einfluß von HPV-Infektionen
auf die Entstehung von Mund- und Rachenkrebs vorgenommen. Mittlerweile ist es Konsens der medizinischen Fachgesellschaften, daß ein Großteil der Fälle von Mund- und
Rachenkrebs HPV-bedingt ist. Seit 2012 ist der serologische Nachweis von HPV16 L1 in
der S3 Leitlinie „Mundhöhlenkarzinome - Diagnose und Therapie“ als wichtiger Indikator
für die Erkrankung beschrieben. HPV gilt neben den beiden klassischen Faktoren Tabak
und Alkohol zu den 3 Hauptfaktoren für die Pathogenese. Zugleich stellen Mund- und
Rachenkarzinome die häufigsten HPV-induzieren Kanzerosen dar. Im unmittelbaren Vergleich liegt die Inzidenz von HPV-bedingtem Mundhöhlenkrebs rund 2,5-mal höher als
die von Gebärmutterhalskrebs.
Ungeklärt ist, warum in der Mundhöhle fast ausschließlich HP-Viren des Typ 16 Tumor-assoziiert sind, wohingegen mindestens 14 verschiedene HPV Typen das Gebärmutterhalskarzinom auslösen können. Die Untersuchung von 300 Patienten mit KopfHals- Tumoren ergab folgende Verteilung:
HPV Typ
%-Anteil am DNA Nachweis
HPV 16
92
HPV 18
3
HPV 33
3
HPV 35
0.6
HPV 45
0.3
HPV 59
0.3
Aktuelle Studien weisen jedoch auf lokale
Prädispositionen hin. Wohingegen HP-Viren auf Grund regionaler Unterschiede für
nur rund 10% - 30% der Tumoren in der
vorderen Mundhöhle verantwortlich sind,
können bis zu 72% der Oropharynxkarzinome HPV-bedingt sein.
Positiv bleibt zu erwähnen, daß HPV-induzierte Tumoren auf die heute zur Verfügung
stehenden therapeutischen Maßnahmen signifikant besser anzusprechen scheinen als
Tabak- oder Alkohol- bedingte Tumoren.
Bei Patienten ab der 5. Lebensdekade steht der Nachweis von Antikörpern gegen HPV16
L1 mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit in direktem Zusammenhang mit dem Vorliegen
einer Kanzerose. Hintergrund ist die Tatsache, daß die Stimulation des Immunsystems
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nicht durch die Viren selber, sondern durch Tumorgewebe stattfindet. Die Infektion der
Wirtszellen sowie die Vermehrung der Viren findet in der Basalmembran statt und ist,
bedingt durch die Proliferation der Hautzellen, nach außen gerichtet. Selbst im Rahmen
einer persistierenden Infektion mit HP-Viren kommt es regelmäßig
also nicht zu einer Virämie, d.h. die Viren haben keinen direkten Kontakt mit Immunzellen des Blutes. Darüber hinaus bedingt das Virus
eine Anpassung der Zelloberfläche, so daß infizierte Zellen auch
nicht durch dendritische Zellen erkannt werden können. In genau
diesem Zusammenhang liegt der evolutionäre Erfolg des Humanen
Papillomavirus begründet: Es umgeht die Abwehrmechanismen des
Immunsystems.
Oropharynx inkl. weichem Gaumen, Mandeln und Zungengrund
Zellkerne des Tumorgewebes zeigen große Mengen des Kapsidproteins HPV L1, das im
Verlaufe der Tumorentstehung und des -wachstums die zu messende Immunantwort
hervorruft. Es wird derzeit noch diskutiert, ob dieser Prozeß einhergeht mit dem Anschluß des Tumors an die Blutversorgung.
Gefärbtes HPV16 L1
in Zellkernen von
Tumorgewebe eines
Plattenepithelkarzinoms
Mit freundlicher Genehmigung durch Prof. Dr. Dr. Alexander Eckert,
Klinikdirektor a. Universitätsklinikum Halle (Saale)
Nicht zutreffend ist dieser Zusammenhang für Männer und Frauen, die in den vergangenen Jahren eine HPV-Impfung erhielten. Diese Patienten sind von der Untersuchung
ausgenommen, da sie regelmäßig hohe Antikörpertiter zeigen sollten.
Der serologische Nachweis von frei zirkulierenden Antikörpern läßt keinen Rückschluß
darauf zu, wo der Stimulus stattgefunden hat. Statistisch betrachtet stellen Mund- und
Rachenkrebs beim Mann mit Abstand die häufigsten durch HPV verursachten Tumorerkrankungen dar. Über 90% der HPV- bedingten Tumoren finden sich in der Mundhöhle.
Darüber hinaus können aber auch Kanzerosen des Anogenitalbereichs für das Vorliegen
von Antikörpern verantwortlich sein. Sollte in Mund- und Rachenraum also keine Läsion
zu finden sein, ist eine intensive Untersuchung des Anogenitalbereichs
angezeigt.
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Prevo-Check®
Der Schnelltest zum Nachweis von Antikörpern gegen HPV16 L1 aus Vollblutproben.
Einfaches schnell erklärt: Hilfen für den täglichen Einsatz in der Praxis
Diagnose-Algorithmus: Der Diagnose-Algorithmus soll Sie unterstützen bei der
Kommunikation des Testergebnisses an den Patienten. Auch einen Befundtext für die
Überweisung an einen Spezialisten finden Sie auf diesem Dokument. Dieses Dokument
können Sie kostenlos bei uns anfordern!
Anamnesebogen: Auf Wunsch stellen wir Ihnen im Zusammenhang mit Ihrer
Erstbestellung auch den Anamnesebogen gerne kostenlos zur Verfügung. Der
Fragebogen soll Ihnen und Ihren Helferinnen dazu dienen Risikopatienten zu erkennen
und zu sensibilisieren. Die Anamnesebögen erhalten Sie kostenlos im Zusammenhang
mit Ihrer Bestellung.
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Inhalt:
4 Testkassetten
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entstehen kann, den Sie mit Prevo-Check früher erkennen. Dieses Dokument erhalten
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Kurzanleitung des Prevo-Check® Schnelltests
1
3
1
1x
2
4
5
S
T
C
Abviris
4x
Prophylaxe PLUS
Kaum eine Facharztgruppe wird so regelmäßig von ihren Patienten besucht wie die
Zahnärzte. Genau in diesem Umstand liegt eine große Chance für die Früherkennung:
Symptomfreie, augenscheinlich gesunde Patienten stellen das optimale Kollektiv für die
Vorsorgeuntersuchung dar, denn bei Ihnen sind maligne Veränderungen gegebenenfalls noch im Frühstadium zu entdecken.
Im Rahmen der Prophylaxe gehört der professionelle Blick auf die Mundschleimhaut zur
Routine. HPV-bedingte Läsionen stellen jedoch eine besondere Herausforderung dar,
da sie aufgrund ihrer Lokalisation lange unerkannt bleiben. Sie liegen sprichwörtlich im
Dunkeln, d.h. in Krypten und Schleimhautfalten der hinteren Mundhöhle.
Nicht nur die Bundeszahnärztekammer, die Berufsverbände und die Fachgesellschaften aus den Bereichen der Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgie sowie der Hals-, Nasen-,
Ohrenheilkunde weisen auf die wichtige Rolle der Zahnärzteschaft hinsichtlich der Früherkennung hin. Allem voran genießen Zahnärztinnen und Zahnärzte großes Vertrauen
seitens der Patienten im Hinblick auf die Stomatologie.
12
Unterstützend und zusätzlich zu der aufmerksamen, visuellen Begutachtung der Mundschleimhaut ist in der aktuellen S3 Leitlinie „Mundhöhlenkrebs - Diagnose und Therapie“
ein weiteres Verfahren beschrieben: der serologische Nachweis von Antikörpern gegen
HPV16 L1. Durch frei zirkulierende Antikörper können Tumoren auch dort nachgewiesen
werden, wo sie ohne apparativen Aufwand nicht erkannt würden.
HPV16 ist der häufigste Erkrankungsfaktor für Oropharyngealkarzinome (bis zu 72%),
zu denen auch die Tonsillenkarzinome gehören. Der serologische Nachweis von HPV16
L1 zeigte in zahlreichen Studien der vergangenen Jahre eine sehr hohe Spezifität von
99,5%. Ein positives Testergebnis liefert somit immer einen fundierten Anlaß für die intensive Untersuchung der gesamten Mundhöhle und des Rachens durch einen Spezialisten. Bei der Diagnose von Kanzerosen der Mundschleimhaut besteht die wesentliche
Herausforderung darin, daß Krypten und Schleimhautfalten zahlreiche Areale bieten, die
bei der nicht-apparativen, visuellen Untersuchung nicht eingesehen werden können.
Tabak- und Alkoholkonsumenten zeigen ein insgesamt deutlich höheres Erkrankungsrisiko. Bekannt ist, daß nicht nur die direkt applizierten Kanzerogene aus dem Tabak oder
der Alkohol Mutationen hervorrufen können. Vielmehr stellt insbesondere das Rauchen
einen wesentlichen Kofaktor dar für eine persistierende Infektion mit HP-Viren. Grund
hierfür ist die schädliche Wirkung des Rauchens auf das Immunsystem: Die dendritischen Zellen, die eine Schlüsselrolle in der Immunabwehr gegen HPV-Infektionen
spielen, werden durch das Rauchen zahlenmäßig stark reduziert. Tabak- und Alkoholkonsum als Erkrankungsfaktoren sind zum einen vergleichsweise leicht im Rahmen der
Anamnese abzuklären, zum anderen sind diese Patienten, ihre Konsumgewohnheiten
kennend, häufig bereits sensibilisiert und reagieren entsprechend auf eventuell auftretende Symptome.
Aber: Über ihren HPV-Status wissen Patienten regelmäßig nicht Bescheid, so daß keine Sensibilisierung gegenüber ohnehin recht spät auftretenden Symptomen besteht.
Diese genannten Umstände tragen wesentlich dazu bei, dass Mund- und Rachenkrebs
im Vergleich zu anderen Tumorarten meist sehr spät entdeckt wird. Aus der eben beschriebenen Perspektive heraus könnte die Empfehlung lauten, dass zusätzlich zu den
bekannten Risikogruppen genau diejenigen Patienten für Mund- und Rachenkrebs zu
sensibilisieren, die sich in falscher Sicherheit wiegen - Nichtraucher und Nichttrinker.
Die Durchführung des serologischen HPV16 L1 Nachweises in Ergänzung zur regelmäßigen Zahnprophylaxe hilft aus klinischer Sicht bei der Erkennung von schwer sichtbaren Tumoren - auch in der hinteren Mundhöhle. Dank der hohen Spezifität von 99,5%
werden selektiv Patienten mit konkretem Handlungsbedarf identifiziert. Eine unnötige
Verunsicherung gesunder Patienten ist entsprechend unwahrscheinlich.
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Risikogruppen
Das Bundesministerium für Gesundheit definiert die Rolle einer Krebsvorsorge wie folgt:
„Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten richten sich grundsätzlich
an augenscheinlich gesunde und beschwerdefreie Personen.
Durch die Vorsorgeuntersuchung soll eine Krankheit oder ihre Vorstufe entdeckt
werden, bevor sie Beschwerden auslöst.“
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Bestimmte Faktoren tragen zu einer teilweise erheblichen Steigerung des Erkrankungsrisikos für HPV-assoziierten Mund- und Rachenkrebs bei. Hierzu gehören unter anderem:
a) Tabakkonsum (inkl. Zigaretten, Schnupftabak, etc.)
b) Alkoholkonsum (insbes. Flüssigkeiten mit >30 Vol. %)
c)Das Vorliegen einer HPV-Infektion; auch zurückliegende Dysplasien am
Gebärmutterhals sollten zu einer regelmäßigen Untersuchung veranlassen
d) Promiskuität, insbesondere im Zusammenhang mit Oral- und Analverkehr; ebenso
wie häufiger Partnerwechsel
e) Das Vorliegen einer HIV-Infektion
f ) Vorliegen einer Immunsuppression (insbes. Patienten mit Autoimmunerkrankungen)
Demographisch weisen folgende Bedingungen auf ein erhöhtes Risiko hin:
a) Männer erkranken 3-mal häufiger an Mund- und Rachenkrebs als Frauen
b) Der Anstieg der Erkrankungsrate beginnt ab dem 40. Lebensjahr und gipfelt
zwischen dem 55. und 65. Lebensjahr
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Der Patient und die Kommunikation in der Praxis
Ihr Angebot einer Vorsorge- und Früherkennungsuntersuchung zeichnet Ihre Praxis als
fortschrittlich aus und signalisiert, daß Ihnen die Gesundheit Ihrer Patienten am Herzen
liegt. Früherkennung rettet Leben und ist in ihrer Konsequenz bedeutsamer als jeder
Therapieansatz.
Es liegt in der Natur einer Privatleistung, daß einige Patienten die Untersuchung ablehnen werden. In diesen Fällen haben Sie trotzdem wertvolle Aufklärungsarbeit geleistet
und Patienten im Hinblick auf das Thema Mundhöhlenkrebs sensibilisiert. Zur Information Ihrer Patienten können Sie Flyer, Poster oder Hinweise auf Ihrer Website nutzen. Einige Praxen etablieren auch Vorsorgewochen in ihrer Praxis, zu denen Patienten mit entsprechendem Risikoprofil (Alter, Tabakkonsum und Alkoholexposition, Vorerkrankungen
und Läsionen der Mundschleimhäute) gezielt eingeladen werden.
Den für die Untersuchung benötigten Tropfen Blut können Sie bei Auftreten einer oralen
Kontaktblutung, beispielsweise im Zusammenhang mit der professionellen Zahnreinigung, gewinnen, oder auch durch Punktion von Ohrläppchen oder Fingerkuppe. Das Ergebnis erhält der Patient situationsabhängig binnen weniger Minuten, oder bei seinem
nächsten Besuch in Ihrer Praxis.
Patienten mit einem positiven Testergebnis sollten explizit darauf hingewiesen werden,
daß es sich um ein ernstzunehmendes Ergebnis handelt, welches weiter abgeklärt werden muß. Wir wissen: Der Nachweis von Antikörpern gegen HPV16 L1 geht regelmäßig
einher mit dem Vorliegen einer Präkanzerose oder eines Tumors. In der Kommunikation
mit dem Patienten kann es ratsam sein zunächst keine Diagnose zu stellen, sondern auf
die faktischen Tatsachen hinzuweisen: „Die Untersuchung hat ergeben, dass HP-Viren
bereits aktiv in das zellgeschehen eingegriffen haben. Wir sollten das durch einen Spezialisten abklären lassen.“
Die zahnärztliche Praxis ist regelmäßig nicht dafür ausgestattet eine intensive visuelle
Untersuchung der gesamten Mundhöhle inkl. einer Pharyngoskopie durchzuführen. Die
Überweisung an einen Hals- Nasen- Ohrenarzt oder einen Mund- Kiefer- und Gesichtschirurgen ist in diesen Fällen sinnvoll. Besonders wichtig ist hier ein klarer Befundtext
mit Hinweis auf die Seropositivität gegen HPV16 L1.
Auf der Website www.abviris.de finden Sie zahlreiche regionale Anlaufstellen für Patienten mit positivem Testergebnis. In diesen Kliniken ist man gegenüber HPV-bedingten
Tumoren sensibilisiert und auf die Zuweisung von Patienten mit entsprechendem Befund vorbereitet.
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Bürstenbiopsie und DNA Nachweis
Die Untersuchung von bereits erkennbaren verdächtigen Läsionen sollte auch einen
Abstrich oder eine Bürstenbiopsie beinhalten. Nebst der lichtmikroskopischen Untersuchung des Zellmaterials bietet sich ggf. auch der Nachweis von HPV DNA an. Rund 1%
aller HPV16-Infektionen führen zur Entstehung von Kanzerosen. Vor diesem Hintergrund
betrachtet ist der Nachweis einer lokalen Infektion mit HP-Viren durch den Nachweis von
DNA nur dann sinnvoll, wenn bereits ein morphologisches Korrelat existiert, um Arzt
und Patient für ein erhöhtes Risiko zu sensibilisieren. Auch können ggf. gezielte Therapiemaßnahmen abgeleitet werden.
Der DNA Nachweis stellt eine sinnvolle Methode dar im Zusammenhang mit der Untersuchung von bereits identifizierten Läsionen der Mundschleimhaut. Für die Früherkennung sind sie insofern jedoch nicht geeignet, als daß hierfür zunächst einmal eine Läsion
erkannt sein muß, an welcher das Probenmaterial gewonnen werden kann.
Analogie „Gebärmutterhalskrebs“
Seit der Einführung des Vorsorgeprogramms für Gebärmutterhalskrebs Anfang der
1970er Jahre ist die Anzahl der Sterbefälle durch das ebenfalls HPV-assoziierte Zervixkarzinom sukzessive zurückgegangen. Die heute noch verbliebene Zahl von Todesfällen
geht fast ausschließlich zurück auf Frauen, die nicht regelmäßig an der Krebsvorsorge
teilnehmen.
Entwicklung der Mortalität
in Deutschland
nach Lokalisation
der Krebserkrankung
16
Betrachtet man die Anzahl der jährlichen Sterbefälle durch Mund- und Rachenkrebs im
gleichen Zeitraum, wird ein Anstieg sichtbar. Obgleich der statistische Anstieg sicherlich
auch durch verbesserte Diagnostik beeinflußt sein wird bleibt festzustellen, daß die absolute Anzahl der Todesfälle sehr hoch ist.
Es ist daher zu erwarten, dass ein organisiertes Früherkennungs- und Vorsorgeprogramm für Mund- und Rachenkrebs einen ähnlich positiven Einfluß auf die Entwicklung
der Mortalität haben wird.
HPV Impfung
Es liegt der Gedanke nahe, daß durch eine flächendeckende Impfung der Bevölkerung
HPV16-induzierte Krebserkrankungen gänzlich verhindert werden können. Jedoch
handelt es sich bei den verfügbaren Impfstoffen um präventive Immunisierungen; sie
wirken nicht therapeutisch. Insofern also heute nicht-infizierte Kinder und Jugendliche
gegen HPV16 geimpft werden, ist davon auszugehen, daß diese Population in 30 bis
40 Jahren keine HPV16-bedingten Kanzerosen zeigen wird. Bis diese Generation jedoch
in das typische Erkrankungsalter (>40 Jahre) für Mund- und Rachenkrebs kommt, wird
die Zahl der Erkrankungen durch epidemiologische Effekte zunehmen. Daher ist für die
Bevölkerung der kommenden 30 bis 40 Jahre eine Krebsvorsorge und -früherkennung
dringend angezeigt.
Ungeachtet des beschriebenen Zeitraums von 30 bis 40 Jahren ist zu berücksichtigen,
dass die Impfraten heutzutage bei weitem nicht die 100% erreichen, und verläßliche
Daten zur Langzeitwirkung der verfügbaren Impfstoffe noch nicht vorliegen. Auch die
Rate der Non-Responder ist zu berücksichtigen. Bis heute werden regelmäßig keine
Impfkontrollen durchgeführt.
Aufgrund des in den Impfstoffen verwendeten HPV L1 ist die serologische Untersuchung
geimpfter Personen mit dem Ziel der Krebsfrüherkennung nicht möglich. Eine
erfolgreiche Impfung führt zu einem meßbaren Antikörpertiter.
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Der Schnelltest kann in der zahnärztlichen Praxis als Privatleistung erbracht werden. Je
nach Situation in der Praxis und Versichertenstatus des Patienten ergeben sich verschiedene Abrechnungsmöglichkeiten.
Beispiel zur Abrechnung des Prevo-Check® als Privatliquidation
Die PVS Dental hat für die Durchführung des Tests folgende Abrechnungsziffer vorgeschlagen.
GOZ A4005
Parodontal-Screening
EUR 4,50 x 2,3 = EUR 10,35
Tätigkeit: Durchführung des Schnelltests, beispielsweise während der professionellen Zahnreinigung
In Abhängigkeit vom Behandlungsfall bieten sich darüber hinaus folgende Abrechnungsziffern an:
1) Erörterung zum Thema Mundhöhlenkrebs, z.B. während der professionellen Zahnreinigung:
GOÄ 34
Erörterung (20 Min)
EUR 17,48 x 2,3 = EUR 40,22
Tätigkeit: Erläuterung des Testverfahrens und der Bedeutung von Mundhöhlenkrebs, inklusive der
Nennung von Risikofaktoren, ggf. durch die Prophylaxe-Helferin.
2) Befundmitteilung der Ärztin/des Arztes gegenüber der Patientin / dem Patienten
GOÄ 1
GOÄ 6
Beratung
Vollständige Untersuchung
eines Organsystems
EUR 4,66 x 2,3 = EUR 10,72
EUR 5,83 x 2,3 = EUR 13,41
Tätigkeit: Visuelle Untersuchung der Mundschleimhäute auf verdächtige Läsionen, die auch durch Tabakund Alkoholkonsum verursacht sein können. Befundmitteilung.
3) Gegebenenfalls Befundbericht, z.B. an den Hausarzt oder Spezialisten
GOÄ 75
Ausführlicher Befundbericht
EUR 7,58 x 2,3 = EUR 17,43
Ertrag der Beispielrechnung (gesamt): EUR 92,13
Hinweis:
Die Sachkosten des Prevo-Check® in Höhe des Brutto-Einkaufspreises werden zusätzlich berechnet. Die Steigerungsfaktoren können im Einzelfall der individuellen Situation in Ihrer Praxis angepasst werden.
Bitte beachten Sie, dass diese Information nach bestem Wissen und Kenntnisstand erstellt wurde. Jedoch obliegt die Anerkennung der erbrachten Leistung der
Krankenkasse. Im Zweifel mag es sinnvoll sein die zuständige Kasse vor Durchführung des Tests um Auskunft zu bitten. Die vorliegende Empfehlung begründe
keinen Rechtsanspruch. Gewähr und Haftung der Abviris Deutschland GmbH sind ausgeschlossen.
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Der Diagnose-Algorithmus
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„Untersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten
richten sich grundsätzlich an augenscheinlich gesunde
und beschwerdefreie Personen.
Durch die Vorsorgeuntersuchung soll eine Krankheit
oder ihre Vorstufe entdeckt werden, bevor sie
Beschwerden auslöst.“
Quelle: Bundesministerium für Gesundheit
Abviris Deutschland GmbH
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