10. VORLESUNG / 22.3.2000 / Springer-Kremser - poekl

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10. VORLESUNG / 22.3.2000 / Springer-Kremser
PSYCHOTHERAPIE:
= bewußter und geplanter interaktioneller Prozeß zur Beeinflussung von Verhaltensstörungen und Leidenszuständen, die in einem Konsensus (möglichst zwischen Patient, Therapeut
und Bezugsgruppe) für behandlungswürdig gehalten werden, mit psychologischen Mitteln
(durch Kommunikation), meist verbal, aber auch averbal, in Richtung auf ein definiertes, nach
Möglichkeit
gemeinsam
erarbeitetes
Ziel
(Symptomminimierung
und/oder
Strukturveränderung der Persönlichkeit), mittels lehrbarer Techniken und auf Basis einer
Theorie des normalen und pathologischen Verhaltens (STROTZKA, 1975).
Geschichte:
* 17./18.Jhd. BRAY (Schottland) -> Therapie zur Schmerzminimierung
* Hypnose in Paris (CHARCOT) und Nancy (BERNHEIM) -> FREUD lernt hier.
* FREUD kommt aus der Neurologie, kombiniert das mit dem von Charcot Gelernten; war
unzufrieden mit dessen therapeutischen Ergebnissen
=> erarbeitet neue Techniken. Gewinnt aus der Arbeit mit den Patienten neue Erkenntnisse,
diese verwertet er wieder am Patienten.
PSYCHOANALYTISCHE THEORIE:
hat keinen expliziten Krankheitsbegriff; ABER
* klares Konzept von Interaktionen,
* von biologischen, psychologischen und sozialen Faktoren für Krankheiten und
* die Vorstellung eines Kontinuums von der Normalität zur Pathologie (-> keine Gefahr z.B.
in Nazi-Fahrwasser zu geraten!)
=> unterscheidet sich von ALLEN anderen Psychologien vom Menschen durch:
a) Annahme von Existenz und Dynamik des Unbewußten und Ökonomie, die dort
herrscht
b) Konzept eines Konfliktes zwischen den einzelnen Instanzen der psychischen
Strukturen.
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4 grundlegende Psychologien vom Menschen:
Psychoanalytische Theorien
Psychoanalyse,
psychoanalytische Therapie der Wiener PA Vereinigung
Arbeitskreis von PA
Verein für Individualpsychologie (Adler)
Jung’sche psychoanalytische Psychotherapie
Lerntheorie
Verhaltenstherapie
Humanistische Theorien
Personen zentrierte Psychotherapie
Integrative Gestalttherapie
Logotherapie und Existenzanalyse (Frankl)
Transaktionsanalyse (Berne)
Katathym-Imaginative Psychotherapie
systemische Theorien
systemische Paar- und Familientherapie
SYMPTOMBILDUNG
Symptom als Krankheitszeichen wird als Kompromißbildung zwischen den psychischen
Strukturen
a) Es (= Triebpol der Persönlichkeit),
b) Ich (= Vermittlerfunktion, verantwortlich für Anpassung an die Umwelt) und
c) Über-Ich (= internalisierte Moralvorstellungen, Gewissen) angesehen.
* Sexualtrieb (Libido) <-> Aggressionstrieb (Destrudo) streben nach Befriedigung. aber das
Über-Ich kontrolliert und wacht, daß Bild, das man von sich selbst hat, nicht gestört ist.
D.h. viele Triebe werden im Unbewußten (Ubw) festgehalten (= verdrängt).
* Manchmal steigt Wunsch daraus auf; passiert die Zensur zwischen Es und Ich; Großteil wird
im Bewußten nicht wahrgenommen; Wurzeln dieser Wünsche in der Kindheit.
* Ich versucht Anpassung an Wirklichkeit; ist verantwortlich für Kompromißlösung.
Krankheitssymptome können als solche angesehen werden.
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z.B. Zwangssymptome = Kompromiß zwischen aggressiven Trieben und strengem,
sadistischen Über-Ich (zwingt Ich zu Handlungen, die ichfremd
sind. Betroffener weiß, daß, was er tut unsinnig ist, kann aber nicht
anders).
Hindert man Patienten am Durchführen seines Zwanges
(z.B.am Waschen bei Waschzwang)
-> Patient bekommt massive, frei flottierende Angst1.
Angst:
Depression:
ist definiert als Erwartung von Gefahr
ist definiert als Erinnerung an vergangene Gefahr
Angst:
Furcht:
hat kein Objekt; ist ein Gefühl des Bedrohtseins
hat immer ein Objekt (z.B. Spinnen, wilde Tiere, etc.)
Angst hat immer zu tun mit den Katastrophen der Kindheit -> es gibt keine Krankheit OHNE sie.
Katastrophen der Kindheit (Vorschulzeit):
1. Verlust einer geliebten Person
2. Verlust der Liebe einer wichtigen Person
3. körperliche Unannehmlichkeiten größeren Ausmaßes, Verletzungen der körperlichen
Integrität, Traumata
4. Verlust der stützenden Funktion des Über-Ichs => das Ich hat nur geringen
Spielraum, auch bei milden Übertritten ständig geschreckt durch Strafandrohung des
Über-Ichs.
Symptom = Ausdruck des Konflikts
-> besonders deutlich bei Zwangssymptomatik
(hinter dem Konflikt steht: „Muß ich brav sein? / Darf ich schlimm sein?“).
Um dem Konflikt auszuweichen -> Entwicklung eines Krankheitszeichens
(vgl. Freud’scher Rattenmann mußte Stein von Straße aufheben und kurz darauf wieder
hinlegen)
Die Komponenten des ubw. Konflikts:
1. Triebabkömmlinge (verpönte Wünsche) oder Über-Ich-Komponenten (sadistisch)
2. Mit Triebabkömmlingen und Über-Ich-Komponenten assoziierte Signalaffekte
(Angst / Depression)
3. Abwehroperationen des Ichs, um Unlust auszuschalten oder zu vermindern
1
Affekte spielen wichtige Rolle bei Symptombildung. Affekte sind: Angst, Wut, Trauer, Freude, Ekel, Scham,
Neugier. Alle diese haben in unterschiedlicher Gewichtung Anteil an Bildung eines Krankheitssymptoms.
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(z.B. Verhinderung von frei flottierender Angst)
Symptom / Krankheitszeichen hat Konsequenzen für die betroffene Person =>
Merkmale der Pathologischen Kompromißbildung:
1) erhebliche Einschränkungen in Möglichkeiten der Triebbefriedigung
2) Beeinträchtigungen durch Auftreten von „bewußter Angst“ oder „bewußter
Depression“
3) erhebliche Einschränkungen von vorhandenen Begabungen und Fähigkeiten durch
Hemmung, die Person sich auferlegt
4) erhebliche Tendenz, sich selbst und anderen Schaden zuzufügen
5) erhebliche Schwierigkeiten mit Umwelt -> Anpassungsstörungen
In der Psychoanalyse unterscheidet man 3 Stufen der Persönlichkeitsorganisation:
1) neurotische Persönlichkeitsorganisation
2) Borderline-Persönlichkeitsorganisation
3) psychotische Persönlichkeitsorganisation
Alle drei Stufen sind grundsätzlich mit psychoanalytischer Psychotherapie behandelbar;
ABER:
bei 3) fast immer medikamentöse Behandlung erforderlich;
bei 2) fakultativ und
bei 1) noch weniger fakultativ
Psychoanalytische Krankheitslehre ist allen anderen überlegen, da sie ihnen hilft zu
verstehen, warum Person in bestimmter Situation DIESE und nicht andere Störung
entwickelt!
DIAGNOSTIK IN PSYCHOANALYTISCHER PSYCHOTHERAPIE:
Merke:
Es gibt KEINE Behandlung ohne klare Indikationsstellung
und ohne klare Diagnose!
Für Diagnosestellung braucht man
a) Instrumentarium und
b) Empfehlung für eine Behandlung
Instrumentarien zur Diagnosestellung = diverse Diagnosemanuale, wie ICD (beruht stark auf
Interessen der Pharmaindustrie!) und DSM -> phänomenologisch orientiert!
Psychoanalytische Diagnostik beruht auf folgenden Anforderungen =>
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DIAGNOSE-FAKTOREN ZUR INDIKATIONSSTELLUNG / ERSTINTERVIEW2
1) Zuerst Beschwerden des Patienten erfragen!
2) Dann andere Informationen notwendig, und zwar
a) Informationen über Persönlichkeitsentwicklung (Entwicklungsverzögerungen,
Schicksalsschläge, Traumata,...)
b) affektive Kompetenz (welcher Affekt herrscht in Präsentation vor; wie starr, wie
beeinflußbar in Gesprächsinteraktion ist er; ist er adäquat, paßt er zum Inhalt des
Erzählten, oder ist er konträr?)
c) kognitive Kompetenz (Gedächtnis, Merkfähigkeit, Konzentrationsfähigkeit; ist Ablauf
des Denkens gestört; Unterbrechungen, Sperrungen; gibt es produktive
Symptomatik3)
d) motivationale Komponente
e) psychosoziale Umweltvariablen (momentane Lebenssituation)
f) Schweregrad der Störung (wie sehr ist Patient in seinem Leben beeinträchtigt)
g) Art und Qualität der Objektbeziehungen (wie entwickelt sich die Beziehung
zwischen Interviewer und Patienten; wieviel Nähe und Distanz4; wieviele
unrealistische Auf- und Abwertungen5 gibt es)
3) Beobachtung des Verhaltens des Patienten (auch Wortwahl) und
Selbstbeobachtung des Interviewers
ad 2/d) motivationale Faktoren:
Eng mit Motivation verbunden = Attribuierung von internen und externen Faktoren.
-> Alle Patienten haben Theorie über ihre Krankheit;
2
Dauer mindestens 1 Stunde!
3
d.h. gleitet der Patient in Phantasien ab
4
räumliche, inhaltliche, emotionale
5
z.B. Patient erzählt dem Interviewer, wie viele Psychiater, die ihn behandelt haben, schon Riesentrottel waren...
(Arzt kann gewiß sein, daß er es beim nächsten mit ihm genauso macht)
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-> in Psychiatrie gibt es aber auch Patienten OHNE Krankheitsbewußtsein, die haben dann
Theorie, warum sie sich so und nicht anders verhalten.
* externe Attribuierung:
Krankheit ist verursacht durch äußere Faktoren (z.B.
Umweltverschmutzung, Sterne, usw.)
* interne Attribuierung:
Patient weiß, gefühlsmäßige Verfassung hat etwas mit Krankheit zu
tun -> solche Patienten sind besser motiviert für psychiatrische
Behandlung.
VERSUCHE DER STANDARDISIERUNG DER INDIKATIONS- UND DIAGNOSESTELLUNG
(ERSTINTERVIEW):
Phase I: -> Ratschläge, z.B. FREUD:
Ernest JONES (1931):
Neurosen werden unterschiedliche Verläufe und Prognosen
zugeordnet -> Indikationsstellung entsprechend der
Prognose. Schlechte Prognose -> Patient ist nicht geeignet
für PA
O. FENICHEL (1938):
Indikationsstellung ist abhängig davon, in welcher
psychischen Entwicklung Fixierung stattgefunden hat.
Je jünger Kind bei Traumatisierung war (d.h. je ichschwächer), desto schwieriger ist die Behandlung.
Phase II: Anna FREUD:
Forschungsinstrument)
Hampstead-Index (für Praxis ungeeignet ->
A. MITSCHERLICH (1967): gute Prognose für jene Patienten, die bei Erstinterview auf
verstehendes Angebot des Therapeuten affektiv eingehen
können
H. ARGELANDER (1971):
„Das Erstinterview“; hat Motivationserkundung sehr
stark in Vordergrund gestellt („Was soll sich ändern?“)
Leo BELLAK (1973): Einschätzung der Ich-Funktionen
Phase III: beruhen alle auf Bellak
O. KERNBERG
Karolinska Psychodynamic Profile (1991)
Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik (OPD 1996)
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EINSCHÄTZUNG DER ICH-FUNKTIONEN ALS DIAGNOSTISCHES INSTRUMENT (LEO BELLAK):
Einschätzung anhand einer 7-stufigen Skala:
O ... Psychose
7... hypothetische Normalität
Je nach Intensität -> Kreuzerl auf Skala => Erstellung eines Profils
1. Realitätsprüfung: Kann Patient innere und äußere Reize klar voneinander unterscheiden
(z.B. Geräusche -> kommen sie aus der Umwelt oder hört nur der Patient
sie?)
2. Urteilsfähigkeit:
= Fähigkeit, Konsequenzen des eigenen Verhaltens richtig abschätzen
zu können.
Merke: Ich-Funktionen entwickeln sich mit Entwicklung der Persönlichkeit
(-> Kleinkind kann bestimmte Gefahr noch nicht abschätzen, weiß noch nicht,
daß es z.B. bei Rot nicht über Straße gehen darf)
3. Realitätssinn:
beurteilt die Fähigkeit, Phantasie und Wirklichkeit immer klar
voneinander abgrenzen zu können.
* In physiologischen Zuständen (z.B. Fieber, zwischen Schlafen und
Wachsein) verringert
* prüft Verankerung in Wirklichkeit und Stabilität der Identität
(Sicherheit: Ich bin und werde immer ein- und dieselbe Person sein)
* Gradmesser dafür = Stabilität des Selbstwertgefühls
(d.h. wie stabil ist Vorstellung vom Wert der eigenen Person;
von absoluter Unfähigkeit zur Großartigkeit)
4. Umgang mit Trieben, Affekten und Impulsen:
* Psychische Gesundheit: Man kann flexibel damit umgehen;
Triebbedürfnis kann zeitlich aufgeschoben werden,
Affekt kann unterdrückt werden zwecks Anpassung
-> Hemmung6:
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MOTORISCH (unausgeprägte Motorik in
KOGNITIV (zähes, langsames Denken)
z.B. bei major depression = Melancholie
Mimik und Gestik)
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-> Leiden unter Impulsausbrüchen: z.B. aggressive, sexuelle, kleptomanische
Durchbrüche; wie oft? unter welchen Bedingungen?
5. Denkprozesse
6. Funktionalität der Abwehr:
ist sie halbwegs adaptiv (Angst / Depressionsausbrüche kommen nicht vor)
7. Art und Qualität der Objektbeziehungen:
-> wieviel Verschmelzung hat jemand in seinen Beziehungen;
kann sich jemand überhaupt als eigene Persönlichkeit wahrnehmen
(vgl. aufeinanderklebende Mutter - Tochter)
-> Umgang mit Nähe und Distanz
-> Trennungsangst (kann jemand allein sein, ohne sich verlassen zu fühlen)
-> wieviel „Erinnerung“ an frühere Entwicklungsphasen gibt es in einer Beziehung:
z.B. * ORALITÄT: -> jemand will dauernd „gefüttert“ werden, braucht pausenlose
Zuwendung
* ANALE „ERINNERUNG“ -> massives Kontrollbedürfnis („Ich hab dich so lieb,
ich kann ohne dich nicht sein.“); jemanden
auspressen bis zum Geht-nicht-mehr
* PHALLISCHE PHASE: Vorstellung niemanden zu brauchen; mir kann niemand
helfen; ich bin der Beste. -> Folge: Distanz
Dieser Punkt ist besonders wichtig, da psychologische Beeinflussung ja IMMER über
Beziehung läuft!
Merke:
Diese Art der Diagnostik liefert keine einfachen Ergebnisse;
ABER: viel genaueres Bild von Persönlichkeit, von Ressourcen und
Schwächen der Person -> bessere Basis für Therapie!
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Erstinterview soll Antwort geben auf:
a) welches therapeutische Setting ist für bestimmten Patienten in bestimmter Situation
optimal? (z.B. Gesprächstherapie, Verhaltenstherapie, Familientherapie,...)
b) für welchen Patienten in welcher Situation ist psychoanalytische Psychotherapie die
Behandlung der Wahl?
Erstinterview gibt ein gutes Bild von der Art mit der Patient mit seiner Krankheit umgeht.
Auch wenn für die Störung das PA-Modell das beste ist, so MUSS die PA nicht angewandt
werden (z.B. ist systemische Familientherapie besser geeignet, wenn es um Ablösung von
Familie geht)
BEISPIEL:
Vorgangsweise am AKH:
* telefonische Terminvereinbarung für Erstinterview mit Sekretärin, diese teilt
Interviewer zu.
* Erstinterview hat Ergebnis: leichte Beeinträchtigung von Realitätsprüfung und
Urteilsfähigkeit; größere Beeinträchtigungen des Realitätssinns, Umgang mit
Trieben zwischen 3-4 (eventuell Suizidversuch), bei Denkprozessen
Konzentrationsstörungen unter Belastung, sonst nicht; bei Funktionalität der
Abwehr manchmal frei flottierende Angst, aber Patient geht irgendwie damit um
=> Kurve bei manchen Punkten zwischen 5-6, bei anderen zwischen 3-4.
* Lebenssituation: Vorfinanzierung einer Psychotherapie ist möglich. =>
* mit Patienten wird besprochen, welche Art von Behandlung er sich vorstellt,
was will er?
* Bis zu einem bestimmten Zeitpunkt muß Patient sich dann entscheiden;
* bekommt dann mindestens 2 Therapeuten zur Auswahl.
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PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE:
Man unterscheidet zwischen
1) Psychoanalyse nach der Standardmethode und
2) psychoanalytischer Psychotherapie
KLASSISCHE PA
Rahmen:
Frequenz 4-5x/Woche
liegend
Methode:
freie Assoziationen
Ziele:
Technik:
2-3x/Woche
sitzend
freies Gespräch
Aufbau der Charakterstruktur
Entfaltung der Identität
Milderung des Triebdrucks
Korrektur der Abweichungen
Interpretation
Gebrauch der Träume
Gebrauch der Regression7
therapeutische
Elemente:
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PSYCHOANALYTISCHE PSYCHOTHERAPIE:
eher symptomorientiert
Manipulation
Klärung
Interpretation
Übertragung
Gegenübertragung
Widerstand
Abstinenz
Regression ist möglich durch Liegen auf Couch und weil man Person, mit der man kommuniziert nicht sieht
-> leichteres Zurückversetzen!
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THERAPEUTISCHE ELEMENTE:
1) Übertragung:
bezeichnet Vorgang, durch den ubw. Wünsche an bestimmte Personen
oder Objekte im Rahmen eines bestimmten Beziehungstyps (PatientTherapeut), welcher sich mit dieser Person ergeben hat, aktualisiert
werden. Es handelt sich um Wiederholung kindlicher
Beziehungsmuster,
die mit einem Gefühl von besonderer Aktualität erlebt werden (=
Wiederholung eines früheren Wunsches an eine bestimmte andere Person,
die mit Therapeuten stellvertretend wiederholt wird)
Reaktion: unangemessen, zu intensiv, zu langdauernd
2) Gegenübertragung: = Gesamtheit aller ubw. Reaktionen des Therapeuten auf Patienten
und ganz besonders auf dessen Übertragung (es gibt auch vorbewußte
Reaktionen -> Inhalte sind unter Anstrengung ins Bewußtsein zu holen)
3) Widerstand: = Abwehr ausgedrückt in Übertragung. Ist alles, was therapeutischen Prozeß
zum Stillstand bringt.
Kann sich beziehen auf:
* kognitive (-> „Alles, was Sie mir anbieten ist ein Holler.“)
* affektive und
* Aktivitätskomponente (-> ständiges Zuspätkommen, sich aufsetzen,...)
der Reaktionen.
4) Abstinenz: = Forderung an Therapeuten, die verlangt:
a) alle Impulse und Gefühle, gleich welcher Art zunächst zu zügeln und zu
prüfen, inwieweit sie aus der eigenen Konflikthaftigkeit erwachsen oder
Indikatoren von ubw. Prozessen im Analysanden sind
b) alles, was man sagt und tut, daraufhin zu erforschen, ob es im Interesse des
Patienten oder im eigenen Interesse geschieht, d.h. aus eigener
Konflikthaftigkeit oder um eigene Bedürfnisse zu befriedigen (z.B. Neugier,
Schaulust, Wunsch, dem Patienten Schuldgefühle anzuzüchten, usw.)
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THERAPEUTISCHE TECHNIKEN:
Bei allen Psychotherapien angewandt werden:
1) Suggestion:
Ziel = zu beeinflussen, Überzeugungen zu induzieren
(z.B. Arzt verschreibt Medikament und beschreibt die Wirkungen
-> psychologischer Anteil = Suggestion, weil Arzt Patienten überzeugen
will, das Medikament auch zu nehmen)
2) Abreaktion:
Ziel = akute Spannungserleichterung
3) Manipulation:
= Lernen durch Erfahrung / jemand dazu bringen, aus Erfahrung zu
lernen (z.B.: jemanden auf sein Ressourcen hinweisen)
4) Klärung:
= Einsicht in bewußtes und vorbewußtes Material des Patienten
(z.B.: Können Sie sich vorstellen, daß dieses Verhalten bei anderen diese
Reaktion hervorruft?)
=> in unterschiedlicher Quantität werden diese Methoden von ALLEN Schulen verwendet;
ABER: Psychoanalyse allein hat
5) Interpretation / Deutung:
geht nur an unbewußtem Material; bedarf längerer Vorbereitung und
Durcharbeitens.
Bestimmter kognitiver Inhalt aus Vergangenheit wird mit Affekt aus der
Vergangenheit wieder verbunden -> ins Bewußtsein gehoben => soll von affektiven
Reaktionen begleitet sein
Während Methoden 1)-4) eher punktuell sind, ist 5) ein Prozeß, der längere Zeit braucht
Vor Beginn der Behandlung
=> ABSCHLUß EINES KONTRAKTES:
-> welche Verpflichtungen geht Patient ein
-> welche Verpflichtungen geht Therapeut ein.
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Betrifft:
* Rahmenbedingungen,
* Urlaubsregelungen;
* Wissen um Einrichtungen, die Patienten rund um die Uhr helfen können;
* begleitende Medikation,
* eventuelle Sonderregelungen
(z.B. bei schwerer Anorexie -> alle 14 Tage internistische Kontrolle und
Gewichtskontrolle, bei Gewicht unter eine
bestimmte Grenze stationäre Behandlung;
z.B. was passiert bei Affektdurchbruch, usw.)
Kontrakt ist wichtig wegen
* Klarheit,
* Verläßlichkeit,
* Kontinuität
im Leben eines psychisch Kranken, in dessen Leben ohnehin alles so unklar ist.