Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Störungen
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Gruppentherapie bei Patienten mit somatoformen Störungen Gliederung 1. Grundlagen somatoformer Störungen l l Psychopathologie und Prävalenz Gesundheitspolitische Bedeutung 2. Kognitiv-behaviorale Gruppentherapie somatoformer Störungen Dipl.-Psych. Gaby Bleichhardt Johannes-Gutenberg-Universität Mainz l l l Aufbau einer Therapiebeziehung Erklärungsmodell Therapiebausteine 3. Ergebnisse einer Evaluationsstudie Kritik am Klassifikationsansatz Was sind somatoforme Störungen? n n „Das gemeinsame Merkmal der Somatoformen Störungen ist das Vorhandensein von körperlichen Symptomen, die einen medizinischen Krankheitsfaktor nahelegen und die durch einen medizinischen Krankheitsfaktor, durch die direkte Wirkung einer Substanz oder durch eine andere psychische Störung nicht vollständig erklärt werden können.” (DSM-IV, S. 509) DSM-IV: Somatisierungsstörung undifferenzierte somatoforme Störung Konversionsstörung Schmerzstörung Hypochondrie körperdysmorphe Störung somatoforme Störung nnb Lipowski (1986): die Häufigkeit von Personen mit somatoformen Symptomen in Allgemeinarztpraxen zwischen 6 und 19 % liegt Prävalenz für Somatisierungsstörung in einer großen epidemiologischen Studie deutlich unter 1% (Escobar et al. 87a, Escobar et al. 87b, Escobar et al. 89). é Problem: Die überwiegende Mehrzahl derjenigen, die sich aufgrund unklarer Beschwerden in ärztliche Behandlung begeben, fällt in die „Restkategorie“ undifferenzierte somatoforme Störung Prävalenz des Somatisierungssyndroms Der erweiterte Klassifikationsansatz: Das Somatisierungssyndrom Neuformulierungen durch z. B.: Escobar et al.: „SSI 4/6“, „abridged somatization disorder“ Kroenke et al.: „multisomatoform disorder“ Rief und Hiller: „Somatisierungssyndrom“ n Escobar, Gara, Silver, Waitzkin, Holman and Compton (1998a): Untersuchung an > 4.000 Personen, die medizinische Dienste in Anspruch nahmen: 22% für SSI 4/6 n Kirmayer & Robbins (1991): Stichprobe von 685 Patienten eines Allgemeinkrankenhauses: 17% SSI 4/6 Rief und Hiller (1999): Cut-Off-Wert von etwa 7 somatoformen Symptomen erbringt eine maximale Differenzierung zwischen geringer und hoher Beeinträchtigung n Fydrich & Schmitz (1996) diagnostizierten bei 113 von 442 Patienten in einer psychosomatischen Klinik (26%) eine abrigded somatization disorder 1 Gesundheitspolitische Bedeutung des Störungsbildes 1(2) Es liegt nahe, dass Somatisierungspatienten aufgrund von: l Arztbesuchen l Medikamenteneinnahmen l Krankenhausaufenthalten und Operationen l Arbeitsunfähigkeitszeiten l Berentungen ein erhebliches Ausmaß an Gesundheitskosten verursachen. Allgemeine Hinweise zum Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen 1(2) Nach Warwick (1995): 1. Viele Untersuchungen, bei denen Pat. erklärt wurde, was das Problem nicht ist. In der Diagnostik-Phase sollte deshalb betont werden, dass eine zufriedenstellende und verständliche Erklärung gesucht wird. 2. Selektive Interpretation der Aussagen des Fachmanns > Mündliche und schriftliche Zusammenfassung der Therapiesitzungen geben 3. Pat. verlassen die Arztpraxen häufig mit dem Eindruck, sie seien Simulanten und lästig. Deshalb reagieren sie sensibel auf Situationen, in denen sie sich nicht ausreichend ernst genommen fühlen. 4. Psychologische Behandlungen werden oft fremdmotiviert begonnen. Pat hofft, die Behandlung möglichst schnell zu beenden, um zu belegen, dass er nicht verrückt ist. Behandlungen sind oft ein geheimnisvolles Unternehmen, so dass hier ausreichend Informationen gegeben werden müssen. Ängste und Erwartungen thematisieren. „Oberziele“ in der Psychotherapie somatoformer Störungen Gesundheitspolitische Bedeutung des Störungsbildes 2(2) l Arztbesuche: Kroenke und Mangelsdorf (1989) fanden in einer großen Patientengruppe einer internistischen Praxis bei nur 16% eine identifizierbare Ursache für Beschwerden l Krankenhausaufenthalte: Fink (1992) analysierte Daten aus großen Gesundheitsregistern. Von 282 Personen, die als „High-Utilizer“ definiert wurden, fanden sich bei 19% durchgängig keine organischen Ursachen l Arbeitsunfähigkeit: Escobar et al. (1989): 15,5% der Personen mit SSI 4/6 waren aktuell arbeitsunfähig (Vergleichswert der Gesamtstichprobe: 4,4%). Allgemeine Hinweise zum Umgang mit Patienten mit somatoformen Störungen 2(2) Nach Kaplan et al. (1988): • Ermutige persönliche Entwicklung durch Aufbau einer vertrauensvollen Beziehung • Diskutiere nicht über die Realität der Beschwerden • Evaluiere respektvoll die Symptome, wie sie auftreten; widerstehe der Versuchung, zu früh Verbindungen zwischen körperlichen Symptomen und psychologischen Stressoren herzustellen • Erarbeite angemessene therapeutische Ziele; erstrebe nicht immer eine „Heilung“ Ein multifaktorielles Erklärungsmodell somatoformer Störungen Auslöser 1. Vermittlung eines alternativen psychosomatischen Erklärungsmodells (Stress, soziale Belastung, körperliche Erkrankungen Überforderung) Körperliche Veränderung (Missempfindungen, Beschwerden) 2. Reduktion körperlicher Beschwerden Krankheitsverhalten (Schonverhalten, Arztbesuche) Symptomverstärkung 3. Verbesserung der Lebensqualität Aufmerksamkeitsprozesse (Scheinwerfermodell) Bewertung Aus: Rief und Hiller (1998) (ABC-Modell, Erklärungen der Beschwerden) 2 Interventionsbausteine bei somatoformen Störungen Auslöser Entspannungstraining (Stress, soziale Belastung, körperliche Erkrankungen Überforderung) Biofeedback Psychoedukation: Stress und VNS Körperliche Veränderung Abbau von Schonverhalten Krankheitsverhalten (Schonverhalten, Arztbesuche) Exposition an körperlichen Missempfindungen Baustein 1: Stress, Entspannung und Biofeedback Symptomtagebücher (Missempfindungen, Beschwerden) (Scheinwerfermodell) Bewertung (ABC-Modell, Erklärungen der Beschwerden) Flexibilisierung der Interpretation für körperliche Beschwerden • Körperliche Symptome können eine natürliche und ungefährliche Anpassungsleistung des Organismus auf Aufmerksamkeits umlenkung Aufmerksamkeitsprozesse Symptomverstärkung • Biofeedback hat „Eisbrecherfunktion“ eine psychische oder körperliche Belastung darstellen (statt Zeichen einer körperlichen Erkrankung zu sein) • Positive Beeinflussung körperlicher Reaktionen möglich • > Steigerung der Selbstwirksamkeitserwartung Kognitive Umstrukturierung Baustein 2: Aufmerksamkeitsfokussierung und -umlenkung • Sensibilisierung für das Thema Aufmerksamkeit mit einer „Körperreise“ Informationsblatt: Körperliche Beschwerden und Aufmerksamkeit • Aufmerksamkeit ist wie ein Scheinwerfer. Manche Sinneseindrücke werden dadurch besonders intensiv, in dem wir die Aufmerksamkeit darauf lenken, während andere Sinneseindrücke verschwinden, auf welche die Aufmerksamkeit nicht gelenkt wird. • Ableitung der Funktionsweise der Aufmerksamkeit (Fokussierung > Intensivierung ) • In unserem Körper laufen viele Prozesse ab, die wir üblicherweise nicht wahrnehmen. Erst wenn wir ganz bewusst die Aufmerksamkeit darauf lenken, werden sie uns deutlich. • Entwicklung und Erprobung von Bewältigungsstrategien: Wahrnehmungs- und Genussübungen Baustein 3: Veränderung von Kognitionen • Aufmerksamkeit ist bewusst lenkbar. In vielen Fällen verändert sich zwar die Aufmerksamkeitsrichtung automatisch (“unbewusst”), oftmals können wir die Aufmerksamkeit jedoch auch bewusst steuern. Informationsblatt: Das ABC-Modell A Auslösende Situation Ich wache morgens mit Rückenschmerzen auf. • Zusammenhang von Gedanken und körperlichen Vorgängen: Die Zitronenübung • Einführung des ABC-Modells (Arbeitsblatt) • Identifikation von Kognitionen • Sammeln alternativer Kognitionen B Bewertung/Gedanken “Wenn ich das schon morgens habe, wird es den ganzen Tag so sein.” “Die Schmerzen gehen vielleicht nie mehr weg!” “Ich muß mich schonen.” “Ich halte überhaupt nichts mehr aus” C Consequenzen Verhalten: im Bett liegen bleiben, viele Pausen machen, Schonhaltung, Treffen mit Freunden absagen, Rückzug, Reduktion auch angenehmer Aktivitäten etc. Gefühle: Verzweiflung, Traurigkeit, Einsamkeit, Angst, Unsicherheit etc. Körper: Fortbestehen der Schmerzen, Intensivierung der Schmerzen 3 Alternative Sichtweisen finden Baustein 4: Veränderung von Schonverhalten Krankheit bedeutet für mich: l l l l l l l l Ich bin schwach und leide mehr als andere Ich bin ständig eingeschränkt Ich bin nicht mehr leistungsfähig Ich bin wertlos Ich bin hilflos Meine Beschwerden werden immer nur schlimmer Ich ergebe mich dem Schicksal meiner Krankheit Den Tag schaffe ich nicht mehr l l l l l l l Ich achte auf meinen Körper und respektiere meine Grenzen Auch wenn ich Beschwerden habe, kann ich ... machen Ich bin mir meiner gesunden Anteile bewusst Ich suche aktiv nach Lösungen Es wird wieder bergauf gehen Ich kann auf meine Beschwerden positiv einwirken Schritt für Schritt komme ich voran Teufelskreis des Schonverhaltens Verm eidun gsv erhalten als aufrec hterhalten der Fa ktor bei so m a toform en Störu nge n R ed uktion d er körp erlich en B elas tb arkeit H äufig ere körp erlich e M iß em pfind un g en Erh öhu n g d es Sch on- u nd V erm eid un gs verh altens B ew ertu ng als krank • Sammeln von Beispielen für „Sich-Schonen“ • Gegenüberstellung kurz- und langfristiger Konsequenzen des Schonverhaltens, Teufelskreismodell • Entwicklung eines „Aufbau-Trainings“ - CAVE: Belastung verstärkt Beschwerden kurzfristig Entwicklung und Evaluation eines Therapieprogrammes für Personen mit somatoformen Störungen Dipl.-Psych. Gaby Bleichhardt, Universität Mainz Dipl.-Psych. Barbara Timmer, Klinik Roseneck, Prien a. Ch. Prof. Dr. Winfried Rief, Universität Marburg Rehabilitationswissenschaftlicher Forschungsverbund Bayern Klinik Roseneck, Prien am Chiemsee Design Fragestellungen N = 191 Patienten mit Somatisierungssyndrom (SSI-8) n n n Welche kurz- und längerfristigen Effekte hat das stationäre Behandlungsprogramm auf die körperliche und psychische Symptomatik der Somatisierungspatienten? Welche spezifischen Effekte zeigt eine speziell zur Bewältigung somatoformer Beschwerden ausgerichtete Intervention? Welche Variablen ermöglichen die Vorhersage eines Therapieerfolges? STANDARDBEHANDLUNG: -Kognitiv-behaviorale Einzeltherapie -Offene Gruppentherapie -Selbstsicherheitstraining -Indikativgruppen für komorbide psychische Störungen -Etc. Randomisierung in Kohorten Standard + Gruppentherapie „Somatisierung“ N = 107 Standard + Entspannungstraining (PME) N = 84 Wartekontrollgruppe N = 34 4 Messinstrumente (Auswahl) Messzeitpunkte Anmeldung ca. 4 Monate (M = 4,3, SD = 3,3) • Standardisierte Interviews nach DSM-IV mittels Internationaler Diagnose-Checklisten IDCL (Hiller et al.) Aufnahme • Interview zu Gesundheitskosten (neu entwickelt) ca. 7 Wochen • Screening für Somatoforme Störungen SOMS (Rief et al.) • Symptom Checklist (SCL-90-R) Entlassung ca. 12 Monate 1-Jahres Katamnese • EuroQol zur Erhebung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität • Fragebogen zur Lebenszufriedenheit (FLZ) Charakterisierung der Stichprobe Stichproben SOMA+Standard PME+Standard 107 N Alter Mittelwert (SD) Gesamtstichprobe Wartekontrollgruppe 191 34 84 44.4 (9.6) 43.3 (11.3) 44.1 (10.3) 45.0 (10.0) % weiblich 77.6% 67.9% 73.0% 82.4% Drop-Outs N 4 3 7 - 96,1% 92,7% 94,6% Completer-Rate SOMA+Standard PME+Standard Gesamtstichprobe Schulabschluss: Mittlere Reife oder Abitur 65.8% 48.8% 58.0% Partnersituation: fester (Ehe-)Partner 66.9% 69.0% 67.9% Arbeitsunfähigkeit im letzten Jahr 15.6 Wo. 12.8 Wo. 14.3 Wo. 17.6% 22.6% 19.9% Summe der somatoformen Symptome bei Aufnahme (IDCL-Interview) 10.0 (2.6) 10.3 (2.7) 10.1 (2.6) Somatisierungsstörung 30.8% 23.8% 27.7% komorbide affektive Störung 66.4% 75.0% 70.2% Rentenwunsch Anzahl somatoformer Symptome Somatisierung (SCL-90-R) (Interview IDCL) 11 Soma+Standard PME+Standard 10 1,6 n.s. 1,5 4,3 Monate 1,4 9 ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. Soma+Standard PME+Standard Wartekontrollgr. 1,3 1,2 8 1,1 ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. 1 7 0,9 0,8 6 Aufnahme 1-Jahres Katamnese Soma+Standard 10 6,8 PME+Standard 10,3 7,5 Aufnahme Entlassung Soma+Standard 1,51 1 1-Jahres Katamnese 1,1 PME+Standard 1,55 1,07 1,16 Wartekontrollgr. 1,5 1,48 5 Heutiger Gesundheitszustand Allgemeine Lebenszufriedenheit (FLZ) (EuroQoL) 65 60 55 Soma+Standard PME+Standard Wartekontrollgr. 30 ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. 25 Soma+Standard PME+Standard Wartekontrollgr. ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. 20 50 n.s. n.s. 45 40 15 4,3 Monate 4,3 Monate 10 Aufnahme 1-Jahres Kat. Aufnahme 1-Jahres Kat. Soma+Standard 47,3 59,3 Soma+Standard 13 26,7 PME+Standard 47,3 54 PME+Standard 11,5 25,6 Wartekontrollgr. 45,1 45,5 Wartekontrollgr. 13,6 17,7 Anzahl jährlicher Arztbesuche Allgemeine Selbstwirksamkeit (gesundheitsökonomisches Interview) 2,8 43 Soma+Standard PME+Standard 2,6 Soma+Standard PME+Standard 38 2,4 33 ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. 28 23 2,2 2 1,8 Aufnahme 40,4 23,9 PME+Standard 40,4 33,2 Vorhersage des Therapieerfolgs Prädiktoren (Aufnahme): Alter Anzahl somatoformer Symptome Depressivität subj. Gesundheitszustand subj. berufl. Belastbarkeit Soma- vs. PME-Gruppe Therapiemotivation Krankheitserleben Behandlungserwartungen Aufnahme Entlassung 1-Jahres Katamnese Soma+Standard 2,3 2,65 2,57 PME+Standard 2 2,46 2,55 1-Jahres Kat. Soma+Standard Therapieerfolgskriterien (Differenzwerte Aufnahme - 1-J. Kat.): Symptomatik: Anzahl somatoformer Symptome subj. Gesundheit gesundheitl. Lebenszufriedenheit „Doctor Shopping“: Anzahl der Arztbesuche ANOVA m. Messwdh. Zeit: p<.001 Gruppe: n.s. Zeit x Gruppe: n.s. Rückgang der Beschwerdenanzahl (SOMS-7) Aufnahme bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Signifikante Prädiktoren: subj. berufl. Belastbarkeit R² = .14 Methode: Einschluss β−Gewichte Sign.Niveau .22 .033 Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β -Gewichte): Behandlungserwartungen, Depressivität, subj. Gesundheitszustand, Gruppenzugehörigkeit, Alter, Krankheitserleben, Therapiemotivation 6 Verbesserung des subj. Gesundheitszustands (EuroQoL) Verbesserung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (FLZ) Aufnahme bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse R² = .11 Methode: Einschluss Aufnahme bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Signifikante Prädiktoren: β−Gewichte Sign.Niveau Signifikante Prädiktoren: β−Gewichte Sign.Niveau Krankheitserleben -.35 .005 Therapiemotivation .43 .010 Therapiemotivation .41 .010 subj. berufl. Belastbarkeit .30 .005 Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β -Gewichte): Behandlungserwartungen, Depressivität, Gruppenzugehörigkeit, Alter, Anzahl somatoformer Symptome, subj. berufl. Belastbarkeit Rückgang der Arztbesuche (Interview zum Gesundheitsverhalten) Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β -Gewichte): Krankheitserleben, Behandlungserwartungen, Depressivität, Alter, subj. Gesundheitszustand, Anzahl somatoformer Symptome, Gruppenzugehörigkeit „Diese Therapieform ist für die Behandlung meiner Beschwerden erfolgversprechend“ Beurteilung durch Stundenbögen Aufnahme bis 1-Jahres Katamnese Lineare Regressionsanalyse Methode: Einschluss R² = .10 Signifikante Prädiktoren: β−Gewichte Sign.-Niveau SOMA- vs. PMEGruppe .18 .031 Behandlungserwartungen Therapiemotivation -.37 .016 .47 .004 Weitere in die Analyse eingegangene Variablen (in der Reihenfolge der Höhe der β -Gewichte): Krankheitserleben, Alter, Depressivität, Alter, subj. berufl. Belastbarkeit, Anzahl somatoformer Symptome, subj. Gesundheitszustand Zusammenfassung und Diskussion 1(2) l Die Studie kann den Erfolg der stationären, verhaltensmedizinischen Behandlung eindeutig belegen. l Längerfristige Therapieeffekte zeigen sich u.a. in der Verminderung von Beschwerdenanzahl, Depressivität, Arztkonsultationen sowie einer Verbesserung des subjektiven Gesundheitszustandes und der allgemeinen Lebenszufriedenheit. (Mittelwert über 8 Therapiesitzungen) % 45 40,8 40 33 35 Der differentielle Effekt der Gruppentherapie „Somatisierung“ ist im Gruppenvergleich statistisch nicht nachzuweisen. Dies ist vermutlich zurückzuführen auf: trifft zu eher ja mittelmäßig eher nein trifft nicht zu 30 25 20,4 20 15 10 3,9 5 1,9 0 Zusammenfassung und Diskussion 2(2) l einen Decken-Effekt (Indikativgruppe vs. umfangreiche Gesamtbehandlung l l R² = .15 Methode: Einschluss die kaum realisierbare Trennung von „Experimental-“ und „Kontrollgruppe“ im klinischen Setting l Hohe Therapiemotivation, größere subj. berufliche Belastbarkeit, ein weniger dramatisches Krankheitserleben, eine geringere Erwartung an die psychologische Behandlung sowie die Teilnahme an der Gruppentherapie „Somatisierung“ (Rückgang der Arztbesuche) erweisen sich als pos. Prädiktoren für einen Therapieerfolg. l Aus der geringen Drop-Out-Rate sowie subjektiver Bewertungen der Soma-Gruppe lässt sich auf eine sehr gute Akzeptanz der neu entwickelten Gruppentherapie schließen. 7
