Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität
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Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 GEPRÜFTE & ZERTIFIZIERTE ERGEBNISSE Rein quantitative Vorstellungen werden der komplexen Wirklichkeit nicht gerecht: Sonst zählt nur noch, was gezählt werden kann. – Univ. Prof. Mag. Dr. Andreas Heller M.A. , Professor am Lehrstuhl für Palliative Care und Organisationsethik, Alpen-Adria-Universität Klagenfurt Lesehilfe In diesem Bericht werden für die Darstellung der Ergebnisse bestimmte Begriffe verwendet, die vorab einer Erläuterung ­bedürfen. Zur Ergebnisdarstellung werden verschiedene Grafiken und Tabellen verwendet. Auch sie werden zum besseren Verständnis erläutert. So soll Ihnen nicht nur das Lesen, sondern auch die ­Interpretation der dargestellten Ergebnisse erleichtert werden. Klappen Sie die vorderen und hinteren UmschlagInnenseiten auf, um zur Lesehilfe zu gelangen. PDF-Hinweis: In diesem PDF-Dokument befindet sich die Lesehilfe auf den letzten beiden Seiten. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Das beste Krankenhaus wählen kann nur, wer über umfassende Informationen verpflichtet. Ganz gezielt fördern wir daher die verfügt. Dies gilt in besonderem Maße für Er- ethische Kompetenz unserer Mitarbeiterinnen gebnisse zum Behandlungserfolg, die Ihnen und Mitarbeiter. Wir schaffen Strukturen für ei- ausschließlich die Kliniken bereitstellen können. nen Ethischen Dialog. „Muslimische Patienten Dazu zählen Angaben zur sachgerechten Indi- – Problemfelder im Klinikalltag“, „Phänomen kationsstellung, Auskünfte über Komplikations- Schmerz“ … sind nur einige der Themen, die raten, erforderliche Korrektureingriffe oder die im „Ethischen Salon“ vorgestellt und diskutiert Sterblichkeitsrate. werden. Alle Mitarbeiter sind eingeladen, sich an diesen Diskussionen zu beteiligen und Erkennt- Zahlen allein ermöglichen jedoch nur bedingt nisse in ihre tägliche Arbeit einzubringen. eine Einschätzung der Behandlungsqualität. Wir schaffen mit der Darstellung unserer Ergebnisse „Ethische Fallbesprechungen“ ermöglichen es in diesem Bericht eine Verbindung zwischen der den behandelnden Ärzten und Pflegekräften, in- Darstellung von Krankheiten, den Möglichkeiten dividuelle Grenzsituationen ihrer Patienten, die ihrer Behandlung und dem Behandlungserfolg. eigenen Wahrnehmungen und Bewertungen der Nicht die guten Ergebnisse eines Jahres stehen Situation, gemeinsam zu erörtern Dr. jur. Bernard gr. Broermann, Gründer und Gesellschafter der Asklepios Kliniken im Mittelpunkt, sondern die Entwicklung der Ergebnisse in den letzten Jahren. Unser Auftrag Die Aufgabe der in den Asklepios Kliniken wir- ist es, kranke Menschen auf fachlich höchstem kenden „Ethikkomitees“ besteht u. a. darin, Niveau zu versorgen. Daran arbeiten wir konti- Leitlinien zu relevanten ethischen Fragen zu er- nuierlich. arbeiten. Dazu gehört der Umgang mit Patientenverfügungen. Ein Krankenhaus ist und bleibt für Sie als Patient ein besonderer Ort. Der Krankenhausalltag Die Achtung des Menschen, die Berücksichti- unterscheidet sich deutlich von Ihrem täglichen gung der Wünsche und individuellen Bedürf- Leben zu Hause. Alle Fortschritte in der Medizin nisse unserer Patienten sind wichtige Bestand- können nicht verhindern, dass sich Menschen teile unserer Arbeit in den Asklepios Kliniken. im Krankenhaus in einer existenziellen Extrem- Damit Sie gesund werden und bleiben, ist das situation befinden: durch die Diagnose schwerer, Erreichen und Beibehalten einer hohen Behand- zum Teil lebensbedrohlicher Krankheiten, durch lungsqualität für uns selbstverständlich. Dafür Schmerzen, durch die Frage „Was wird?“. setzen sich 33.000 Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Asklepios Kliniken täglich für Sie ein Als Patient wünschen Sie sich nicht nur eine Be- – rund um die Uhr! Ihnen zolle ich meinen Dank handlung mit kleinstmöglichen Risiken und Ne- und meine Anerkennung. benwirkungen. Sie erheben ebenfalls zu Recht den Anspruch, in einer besonders belastenden Situation würdevoll, mit Respekt und Einfühlungsvermögen behandelt zu werden. Ihren Vorstellungen und Wünschen fühlen wir uns zutiefst Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Inhalt ANSPRUCH UND VERFAHREN Qualität sichtbar machen 7 Die Asklepios Philosophie 8 Asklepios steht für Qualität 9 Das Verfahren der Qualitätsbewertung bei Asklepios 12 Das BQS-Verfahren 15 DARSTELLUNG DER ERGEBNISSE Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 17 Das gesunde Herz 18 Wenn das Herz Hilfe braucht 20 Ein Besuch im Herzkatheterlabor 36 Herzinfarkt? 39 Herzerkrankungen – ein Überblick 42 Mit Sport gegen die Todesursache Nummer 1 44 Wenn das Herz aus dem Takt gerät 46 Schwangerschaft herzkranker Frauen 48 Vorgeburtliche Diagnostik von Herzfehlern 50 Deutsches Kinderherzzentrum der Asklepios Klinik Sankt Augustin 54 Halsschlagaderoperation 88 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Im Überblick: weitere Leistungsbereiche 99 Behandlung von Brustkrebs 100 Geburtshilfe 110 Gynäkologische Operationen 118 Einsatz und Wechsel von künstlichen Hüft- und Kniegelenken 128 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch 158 Entfernung der Gallenblase 166 Lungenentzündung 176 Vermeidung von Druckgeschwüren 184 AUSBLICK Qualitätsverbesserung aktiv betreiben 191 Medical Boards steuern die medizinische Ergebnisqualität 192 Wettbewerb um Qualität 194 Wir schreiten voran … 196 ANHANG Das Unternehmen 198 Ergebnisverzeichnis 202 Impressum & Danksagung 206 Umfragebogen 207 Nachfragen und Anregungen Lesehilfe hintere Umschlagseite Innenklappen der Umschlagseiten Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 „Ich möchte im Krankenhaus nicht nur medizinisch kompetent, sondern auch mit Achtung behandelt werden.“ Ein würdevoller Umgang und die Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse sind wichtige Eckpfeiler der Asklepios Philosophie. Qualität sichtbar machen Die Qualität einer Krankenhausbehandlung ist von vielen Einzelfaktoren abhängig. Die Asklepios Kliniken stellen die medizinischen Behandlungsergebnisse in verständlicher Form dar. Dabei werden wissenschaftliche Methoden genutzt und die Ergebnisse im Vergleich zu den anderen bundesdeutschen Krankenhäusern dargestellt. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Die Asklepios Philosophie Gemeinsam für Gesundheit Das Unternehmen Asklepios hat sich seit 1984 stehen der stetige Kompetenzzuwachs und eine zu einem der größten privatwirtschaftlich tätigen von den Patienten und Ärzten anerkannte hohe Klinikunternehmen in Deutschland entwickelt. medizinische Qualität der Leistungen in jeder Betrieben werden Kliniken aller Versorgungs- einzelnen Klinik und Abteilung. stufen, von Kliniken der Grund- und Regelversorgung bis zu Häusern der Maximalversorgung. Es ist sozialer Konsens kranke Menschen – un- Als Träger von Rehabilitationskliniken hat As- abhängig von ihrer wirtschaftlichen Lage – mit klepios die Möglichkeit die gesamte stationäre den verfügbaren Mitteln der modernen Medizin Versorgung aus einer Hand zu leisten („Thera- zu behandeln. Hierfür leistet Asklepios durch peutische Kette“). Die Versorgungspalette wird Qualität und Produktivität einen entschei- durch Pflegeeinrichtungen und andere komple- denden Beitrag. mentäre Sozialeinrichtungen ergänzt. Die zu Asklepios gehörenden Kliniken und Einrichtungen Die Gesundheitsbranche ist in Bewegung. Der werden nach einer Philosophie geführt: Fortschritt macht keine Pause. Der Anteil alter Menschen an der Bevölkerung wächst, die der Gemeinsam für Gesundheit jungen sinkt. Immer hartnäckiger wird die Frage nach einer gerechten Finanzierung und Organi- Ziel ist es, die bestmögliche medizinische Ver- sation sozialer Sicherungssysteme gestellt. Unter sorgung der uns anvertrauten Patienten sicher- diesen Umständen bleibt es für Asklepios essen- zustellen. Damit steht das Wohl der Patienten im ziell, auch weiterhin den kranken Menschen als Mittelpunkt unseres Handelns. Durch die hohe Mittelpunkt des Geschehens zu begreifen: Was Kompetenz unserer Mitarbeiter können wir eine dient dem Einzelnen, ohne die Gesellschaft zu hervorragende Qualität in Diagnostik und The- überfordern? rapie anbieten. Die hier beschriebene Philosophie wird gelebt In den Asklepios Kliniken und Einrichtungen und gehört zu unserem Alltag. Dies wird an der kommen sowohl innovative medizinische Ver- Förderung innovativer Behandlungsmethoden fahren als auch langjährig bewährte Verfahren ebenso deutlich wie an der kontinuierlichen zum Einsatz. Angeboten werden Methoden, Optimierung von Leistungsangeboten, der Stär- deren Anwendung wissenschaftlich abgesichert kung von Kompetenzen und der Optimierung ist und die Vorteile für den Patienten aufweisen. der medizinischen Ergebnisqualität. Das Unternehmen verfolgt das Ziel der Entwicklung, Weiterentwicklung und Durchführung von innovativen medizinischen Konzepten in jeder einzelnen Klinik und Abteilung. Im Mittelpunkt Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Asklepios steht für Qualität Alle Kliniken und Einrichtungen von Asklepios Für die Prüfung des Qualitätsmanagements in arbeiten kontinuierlich an der Optimierung ih- den Krankenhäusern werden unterschiedliche res medizinischen Leistungsangebotes und ih- Ansätze und Verfahren genutzt. Stichwortartig rer Abläufe. Ziel des internen Qualitätsmanage- seien hier genannt: ments ist die systematische Verbesserung der Behandlungsergebnisse unter optimaler Nutzung der vorhandenen Ressourcen. Ob die Prozesse „stimmen“, spürt der Patient • Kooperation für Transparenz und Qualität im Gesundheitswesen (KTQ®) • DIN-EN-ISO-Zertifizierungen am eigenen Leib. Längere Wartezeiten oder verschobene Termine können ein Indiz für nicht optimal funktionierende Prozesse sein. Ob und • Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations (JCAHO) was die Kliniken tun, um Prozesse zu optimieren, um Kommunikationsmängeln entgegenzuwirken oder um unbeabsichtigte Zwischenfälle • European Foundation for Quality Management (EFQM) zu vermeiden, bemerkt der Patient in der Regel jedoch nicht. Die kontinuierliche Optimierung und Weiterentwicklung von Prozess- und Strukturqualität ist Gegenstand von Qualitätsmanagementverfahren. Die Kliniken können ihr Qualitätsmanagement extern überprüfen und zertifizieren lassen. Die zeitliche Befristung dieser Zertifikate soll dafür sorgen, dass es nicht bei einer „einmaligen Aktion“ bleibt, sondern ein kontinuierlicher Verbesserungsprozess stattfindet. Um dies nachzuweisen, müssen sich die Kliniken in gewissem zeitlichen Abstand zur Erstzertifizierung erneut überprüfen (rezertifizieren) lassen. Der Mensch steht im Mittelpunkt aller Bemühungen. Gemeinsam sorgen wir in der Asklepios Gruppe durch die stetige Sicherung und Steigerung der Behandlungsqualität für seine Gesundheit. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Asklepios steht für Qualität Zertifizierte Kliniken Akutkliniken Asklepios Klinikum Bad Abbach Asklepios Harzkliniken Bad Harzburg Asklepios Klinik Bad Oldesloe Asklepios Stadtklinik Bad Tölz Asklepios Stadtklinik Bad Wildungen Asklepios Klinik Birkenwerder Asklepios Harzkliniken Clausthal-Zellerfeld Kreiskrankenhaus Eggenfelden Asklepios Harzkliniken Goslar Asklepios Klinik Altona, Hamburg Asklepios Klinik Barmbek, Hamburg Asklepios Klinik St. Georg, Hamburg Asklepios Klinik Harburg, Hamburg Asklepios Klinik Nord, Hamburg Asklepios Klinik Wandsbek, Hamburg Asklepios Westklinikum Hamburg Fachklinik Helmsweg Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald Asklepios Klinikum Homberg Asklepios Südpfalzkliniken Kandel/ Germersheim Asklepios Klinik Langen Asklepios Klinik Lich Asklepios Orthopädische Klinik Lindenlohe Asklepios Klinikum Melsungen Asklepios Fachkliniken München-Gauting Collm Klinik Oschatz Asklepios Klinik Parchim Asklepios Klinik Pasewalk Kreiskrankenhaus Pfarrkirchen Asklepios-ASB Klinik Radeberg Asklepios Klinikum Uckermark Asklepios Klinikum Schwalmstadt Sächsische Schweiz Klinik Sebnitz Asklepios Kliniken Seesen Asklepios Klinik Seligenstadt Kreiskrankenhaus Simbach Asklepios Klinik St. Augustin Asklepios Kliniken Weißenfels Asklepios Klinik Westerland/Sylt Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden Rehakliniken Asklepios Helenenklinik Bad Wildungen Asklepios Burgseekliniken Bad Salzungen Asklepios Klinikum Bad Abbach Zentrum für Rehabilitation Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein Asklepios Weserberglandklinik Höxter Asklepios Klinik Schaufling Fachkliniken für psychiatrische Erkrankungen SALUS Fachkrankenhaus Bernburg Asklepios Fachklinikum Brandenburg Asklepios Fachklinikum Göttingen Asklepios Fachklinikum Lübben Asklepios Fachklinikum Teupitz Asklepios Fachklinikum Stadtroda Asklepios Fachklinikum Wiesen SALUS Fachkrankenhaus Uchtspringe Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn Kliniken für Forensische Psychiatrie SALUS Landeskrankenhaus für Forensische Psychiatrie Bernburg KTQ®-zertifiziert Zertifizierung nach KTQ® geplant zertifiziert nach DIN EN ISO 9001:2000 Eine so umfassende Zertifizierung von Kliniken und Einrichtungen hebt die Asklepios Gruppe in der deutschen Krankenhauslandschaft hervor. 10 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Asklepios steht für Qualität Die Asklepios Kliniken haben sich für eine Zertifizierung nach dem krankenhausspezifischen Verfahren KTQ® entschieden. Bei der Zertifizierung nach KTQ® wird nicht nur die Qualität einzelner Fachabteilungen bewertet, sondern prozessorientiert die gesamte Leistung von der Vorbereitung des stationären Aufenthaltes eines Patienten bis zu den Entlassungsmodalitäten. Im Rahmen des KTQ®-Verfahrens erhalten die Kliniken Hinweise auf ihre Stärken und Verbesserungspotenziale und damit einen Anstoß für weitere interne Verbesserungen. Sowohl Akutkliniken wie auch psychiatrische Ein­richtungen und Rehabilitations-Einrich- tungen sind zertifiziert oder bemühen sich aktuell um eine Zertifizierung bzw. Rezertifizierung. Das Zertifikat ist aber nicht nur ein Gütesiegel für ein internes Qualitätsmanagement, sondern hat auch Vorteile für den Patienten. Die Leistungen in den Einrichtungen des Gesundheitswesens werden transparent. Damit geben KTQ®Qualitätsberichte den Patienten Orientierung und können als Entscheidungshilfe für die Wahl der Klinik dienen. Ziel ist es, alle Kliniken der Asklepios Gruppe zu einer Zertifizierung nach KTQ® zu führen. Bei der überwiegenden Anzahl der Asklepios Kliniken ist dies bereits gelungen; die Zertifizierung weiterer Kliniken ist geplant bzw. eingeleitet. Seit 2005 ist die Veröffentlichung von Qualitätsberichten („Strukturierter Qualitätsbericht“) alle zwei Jahre Pflicht. Im Herbst dieses Jahres werden die Kliniken erneut einen strukturierten Als bundesweit erstes Gesundheitsunternehmen hat ­Asklepios 2002 die Asklepios Stadtklinik Bad Tölz zur KTQ®-Zertifizierung geführt. Auch bei der Zertifizierung einer psychiatrischen Einrichtung war Asklepios Vorreiter. Als eine der ersten drei psychiatrischen Kliniken bundesweit wurde das SALUS Fachkrankenhaus in Bernburg nach KTQ® zertifiziert. Qualitätsbericht veröffentlichen. Er wird in begrenztem Umfang auch Informationen zur medizinischen Ergebnisqualität enthalten. Der hier vorgelegte Bericht zur medizinischen Die Asklepios Klinik Helenenheim in Bad Wildungen wurde 2006 nach KTQ® zertifiziert; als bundesweit erste Rehabilitationseinrichtung. Ergebnisqualität der Asklepios Gruppe ergänzt die Qualitätsberichte auf Ebene der einzelnen Kliniken um eine umfassende Darstellung der medizinischen Ergebnisqualität in der Asklepios Gruppe und weiterer Klinikergebnisse. Die Asklepios-ASB Klinik Radeberg wurde im Jahr 2008 als erste Klinik bundesweit zum 3. Mal nach KTQ® zertifiziert. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 11 Das Verfahren der Qualitätsbewertung bei Asklepios Zahlreiche Kliniken und Klinikverbände informieren inzwischen über den Erfolg der von ih- • wie umfassend (alle oder ausgewählte Indikatoren) nen durchgeführten Behandlungen. Und das ist • wie aufbereitet gut so. Es entspricht dem Wunsch nach einer veröffentlicht werden soll. Um Ihnen die Ein- Entscheidungshilfe und nach Informationen. ordnung des hier vorliegenden Berichtes bzw. Die Verpflichtung im gesetzlichen Qualitätsbe- der berichteten Ergebnisse zu verdeutlichen, ist richt auch über Ergebnisse der medizinischen nachfolgend der von den Asklepios Kliniken Behandlung zu berichten, unterstützt diesen verfolgte Ansatz skizziert. Wunsch. Asklepios Kliniken setzen auf das BQS-Verfahren Es gibt verschiedene Auffassungen darüber • was (Indikatoren) Wir halten es für sinnvoll, auf ein bundesweit • aufgrund welchen Verfahrens (BQS-Verfahren, etabliertes Verfahren zu setzen, das von einer Abrechnungsdaten, Angaben zur Letalität) unabhängigen externen Institution durchgeführt • zu welchem Zeitpunkt (Ergebnis der Vorjahres, wird. Deshalb haben wir uns für das Verfahren weiter zurückliegende Ergebnisse) der externen Qualitätssicherung der BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung entschieden. Deren Gesellschafter sind die Bundesärztekammer, die Deutsche Krankenhausgesellschaft, die Spitzenverbände der Krankenkassen und der Verband der Privaten Krankenversicherungen. Auch wenn dieses Verfahren noch einzelne Schwächen haben mag, so ist es doch das beste und objektivste, das derzeit in Deutschland zur Verfügung steht, wenn eine Aussage zur Behandlungsqualität in den deutschen Krankenhäusern getroffen werden soll. • Die Dokumentation ist bundesweit einheitlich, verpflichtend und schafft damit Transparenz und valide Referenzwerte. • Die Qualitätsindikatoren und Referenzbereiche (Was ist gute Behandlungsqualität?) 12 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Das Verfahren der Qualitätsbewertung bei Asklepios werden von Fachexperten – quer durch die Bundesrepublik – entwickelt und kontinuier- • Es wird auf medizinisch-wissenschaftliche Literatur als Referenz verwiesen. lich an aktuelle Erkenntnisse angepasst. • Die unterschiedliche Erkrankungsschwere der • Die Herleitung der Indikatoren ist eindeutig beschrieben und beinhaltet neben einer Patienten wird durch die sogenannte „Risikoadjustierung“ berücksichtigt. Beschreibung des Qualitätsziels auch eine Erläuterung, warum das Erreichen des Quali- In den nachfolgenden Kapiteln sind die Ergeb- tätsziels als gute Gesundheitsversorgung ge- nisse der medizinischen Behandlungsqualität für wertet werden kann. Die zugrunde liegenden die Asklepios Kliniken dargestellt. Messmethoden und Rechenregeln werden dargestellt und hergeleitet. • Der Ergebnisdarstellung für die Jahre 2005 bis 2008 liegen die Daten sowie das Aus- und Be- • Neben Indikatoren für die Prozess- und Er- wertungsverfahren der BQS zugrunde. gebnisqualität wird auch, anders als bei allen anderen Verfahren, die Indikationsstellung, der Grund für eine Maßnahme, betrachtet. • Es gelten die von der BQS definierten Begrifflichkeiten und Rechenregeln. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 13 Das Verfahren der Qualitätsbewertung bei Asklepios Hoher Stellenwert einer verständlichen Eine „Lesehilfe“ im Umschlag dieses Berichtes Darstellung soll Ihnen das Verständnis der Indikatoren, Fachbegriffe, der Ergebnisdarstellung und ins- Besonderen Wert legen die Asklepios Kliniken besondere die Interpretation der medizinischen auf eine verständliche Darstellung der Behand- Ergebnisqualität erleichtern. Sie ist so gestaltet, lungsqualität. dass Sie sie beim Lesen der Ergebnisse zur Hand nehmen können. • Medizin muss verständlich sein! Deshalb werden Fachbegriffe „laienverständlich“ übersetzt Umfassende Darstellung und erläutert. Erstmals legen die Asklepios Kliniken in diesem • Die Beschreibung der Krankheitsbilder und Jahr einen Bericht über alle Leistungsbereiche Therapieansätze soll Ihnen eine Einordnung des BQS-Verfahrens vor. Berichtet wird zu allen der Ergebnisse erleichtern und zum besseren Qualitätsindikatoren der jeweiligen Leistungs- Verständnis (was wird wann in welcher Phase bereiche (Vollständigkeit). der Therapie gemessen und bewertet) beitragen. Das Schwerpunktthema des diesjährigen Berichtes sind die „Erkrankungen des Herzens • Die Indikatoren werden ebenso erläutert wie und der Gefäße“. Die Krankheitsbilder, ihre Be- das Qualitätsziel und die dazugehörenden Er- handlungsmöglichkeiten sowie die bei der Be- gebnisse. handlung erreichten Ergebnisse sind besonders detailliert und umfassend beschrieben. Nachweis der Ergebnisse Die in diesem Bericht veröffentlichten Ergebnisse der Externen Stationären Qualitätssicherung der Jahre 2005 bis 2008 der Asklepios Kliniken wurden von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) ausführlich geprüft. Für die korrekte Darstellung der Ergebnisse hat die BQS den Asklepios Kliniken ein Zertifikat ausgestellt. Die konsequente Dokumentation aller Behandlungsschritte macht medizinische Leistung nachvollziehbar. 14 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Das Verfahren der Qualitätsbewertung bei Asklepios Das BQS-Verfahren Die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung und ihr Verfahren Die Verfahrensgrundlage. Seit dem Jahr 2001 gibt entwickelt worden. Ihre Herleitung wird darge- es in Deutschland für die Qualitätsdarstellung legt und begründet. Bewertet wird in der Regel der Krankenhäuser ein bundesweit einheitliches die Zielerreichung, zum Beispiel die Einhaltung Verfahren. Es wurde von den Spitzenverbänden des Referenzbereiches von 0 bis 8,5 Prozent. Das der Krankenkassen, dem Verband der privaten Bewertungsverfahren wird kontinuierlich wei- Krankenversicherung, der Deutschen Kranken- terentwickelt. hausgesellschaft, der Bundesärztekammer und dem Deutschen Pflegerat auf Grundlage eines Die Ergebnisse. Für jeden Qualitätsindikator wird gesetzlichen Auftrages vereinbart. Für die orga- das Ergebnis aller Patienten (Bundesrate) im Ver- nisatorische Umsetzung und die Weiterentwick- gleich zu den Ergebnissen der Asklepios Kliniken lung des Verfahrens ist die BQS zuständig. Die dargestellt. So ist eine Aussage zur Qualität der genannten Verbände, wissenschaftlichen Fach- Gesamtversorgung im stationären Bereich mög- gesellschaften und Patientenvertreter benennen lich. Betrachtet werden neben Indikatoren zur und entsenden praxiserfahrene Fachexperten für Indikationsqualität (Entscheidung für einen Ein- die externe Qualitätssicherung der Krankenhäu- griff entsprechend den Regeln der BQS) auch die ser aus Medizin und Pflege in die Fachgruppen Qualität der Prozesse sowie die Ergebnisqualität der BQS sowie die Arbeitsgruppen der Landes- (Behandlungserfolg). Darüber hinaus kann jedes geschäftsstellen Qualitätssicherung (LQS). Krankenhaus prüfen, ob es die Behandlungsziele erreicht und sich und seine Ergebnisse in Die Datenbasis. Die Daten für die externe Qua- das Gesamtergebnis einordnen. litätssicherung werden bundesweit von den Krankenhäusern dokumentiert und der BQS zur Der Umgang mit den Ergebnissen. Die bundes- Verfügung gestellt. Diese prüft die Daten der sta- weiten Auswertungen im Rahmen der externen tionären Behandlung und wertet sie aus. Qualitätssicherung werden durch die BQS veröffentlicht. Angegeben werden Durchschnitts- Die Bewertung. Für die Einschätzung des Be- werte. Eine Identifikation eines einzelnen handlungserfolges, der medizinischen Ergebnis- Krankenhauses durch Dritte ist nicht möglich. qualität, sind von der BQS-Fachgruppe für jeden Darüber hinaus erhalten die Krankenhäuser ge- Leistungsbereich (zum Beispiel Einsatz eines sondert ihre Einzelergebnisse. In diesem Jahr künstlichen Hüftgelenks) werden die Kliniken erneut Ergebnisse einzelner • Qualitätsziele (Gute Qualität ist, wenn ...), Qualitätsindikatoren im Strukturierten Quali- • Qualitätsindikatoren (zum Beispiel Beweg- tätsbericht veröffentlichen. Eine umfangreiche lichkeit nach der Operation) und • Referenzbereiche (Grenzen für unauffällige Darstellung der BQS-Ergebnisse wird nicht gefordert. Ergebnisse) Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 15 „Durch die Behandlung meiner Herzkrankheiten möchte ich meine Lebensqualität zurückgewinnen.“ Erkrankungen des Herzens werden in den Asklepios Kliniken nach modernen medizinischen Standards behandelt – bei Neugeborenen und Erwachsenen. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Störungen des Herzrhythmus, eine Schwäche des Herzmuskels, Verengungen in den Herzkranzgefäßen, Fehlfunktionen der Herzklappen: Erkrankungen des Herzens sind außerordentlich vielfältig. Ihre Behandlung erfordert eine hohe medizinische Kompetenz. Wir geben Ihnen detailliert Einblick in die Behandlungsmöglichkeiten der verschiedenen Herzkrankheiten und die bei der Behandlung erzielten Ergebnisse. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 17 Das gesunde Herz „Nach unserer Kenntnis ist das Herz nicht Sitz der Seele, auch nicht das Organ, mit dem Sie lieben oder hassen. Es hat nur eine Funktion: Blut pumpen …“ • den Herzkammern und den sich anschließen- Christiaan N. Barnard Diese Klappen sorgen dafür, dass das Blut nur in Chirurg, der 1976 die erste Herztransplantation durchführte den Gefäßen (Pulmonalklappe und Aortenklappe), der Lungenschlagader bzw. der Körperschlagader. eine Richtung fließen kann. Ihre Funktionsweise entspricht der von Rückschlagventilen. Auch das Herz selbst benötigt für seine anstren- Unser Herz, unsere „Pumpe“, ist ein wahres gende Tätigkeit Sauerstoff und Nährstoffe. Die Wunderwerk. Hinter dem Brustbein liegend Versorgung erfolgt direkt über drei große Herz- sorgt es dafür, dass unser Kreislaufsystem funk- kranzgefäße (Koronararterien), welche direkt tioniert. oberhalb der Aortenklappe aus der Aorta abzweigen. Das Herz • pumpt in Ruhe ca. fünf Liter Blut pro Minute durch den Körper. • schlägt 60- bis 70-mal in der Minute und das ein Leben lang! Und so funktioniert unser Herz: Dadurch, dass sich der Herzmuskel regelmäßig anspannt und zusammenzieht, pumpt er Blut durch den Körper. Beide Herzhälften pumpen zur selben Zeit dieselbe Blutmenge. Allerdings Und bei Anstrengung kann es noch viel mehr! pumpen sie das Blut in unterschiedliche Gefäße: Fünfmal so viel kann es dann leisten. • Die rechte Herzkammer transportiert das Das Herz des Menschen ist ein Hohlmuskel und sauerstoffarme Blut aus dem Körper über die besteht aus vier Kammern: Pulmonalklappe in die Lungenschlagader und • zwei Vorkammern (Atria) und damit in die Lunge, wo es mit Sauerstoff an- • zwei Hauptkammern (Ventrikel). gereichert wird. Durch eine Wand („Herzscheidewand“) ist das • Aus der Lunge gelangt das sauerstoffreiche Herz in zwei Hälften, eine rechte und eine linke Blut über den linken Vorhof durch die Mitral- Seite, unterteilt. klappe in die linke Herzkammer und von dort über eine weitere Herzklappe, die Aortenklap- Zusätzlich gibt es vier Herzklappen, jeweils zwei pe, in die Hauptschlagader (Aorta). So wird zwischen eine ausreichende Versorgung des Gewebes • den Vorhofkammern und den Herzkammern und der Organe mit Sauerstoff und Nährstof- (Trikuspidalklappe und Mitralklappe) sowie 18 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 fen sichergestellt. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Über die Venen fließt das nun wieder sauerstoff- Um das Blut zu sammeln und zu pumpen, muss arme Blut zurück zum Herzen und der Kreislauf das Herz durch sehr kleine elektrische Impulse beginnt von Neuem. Genau genommen handelt „angetrieben“ werden. Dies geschieht bei einem es sich beim Herzen also nicht nur um eine, son- gesunden Herzen durch einen „natürlichen dern um zwei synchron nebeneinander arbei- Schrittmacher“, den Sinusknoten. Er veranlasst tende Pumpen. das Zusammenziehen (Kontraktion) der Herzkammern und sorgt für einen regelmäßigen und Der Blutstrom wird durch das zeitlich abge- rhythmischen Herzschlag. stimmte Öffnen und Schließen der Herzklappen gesteuert. Sie verhindern, dass das Blut in die falsche Richtung fließt. 2 10 6 11 9 3 7 12 8 4 1. Untere Hohlvene 2. Obere Holvene 3. Rechter Vorhof 4. Trikuspidalklappe 5 5. Rechte Herzkammer 6. Linker Vorhof 7. Mitralklappe 1 8. Linke Herzkammer 9. Aortenklappe 10. Hauptschlagader/Aorta 11. Sinusknoten (gelb) 12. AV-Knoten Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 19 Wenn das Herz Hilfe braucht Michael Schinke ist ein positiver Mensch und außerdem „von schnellem Entschluss“. Ein Herzschrittmacher ist nötig, damit sein Herz weiterhin regelmäßig im Takt schlägt? Na, dann muss es wohl sein! Nur nicht mehr vor Weihnachten. „Weihnachten wird so viel gefeiert, da hat der Arzt vielleicht eine unruhige Hand.“ Zwei Jahre ist es her, da merkt Michael Schinke, Nun ist es Anfang Januar. Seit gestern befindet er sich wieder in der Asklepios Klinik Harburg. Hier kennt er sich schon aus und am Abend vor dem Eingriff erinnert er sich an die letzten anderthalb Jahre. Er lässt seine eigenen Erkrankungen Revue passieren und auch zahlreiche Krankengeschichten, die er in dieser Zeit zu hören bekommen hat. Aber der Reihe nach ... Eigentlich geht er regelmäßig zu seinem Haus- dass er kurzatmiger ist als früher und ihm viele alltägliche Dinge wie das Laufen oder das Tragen gut gefüllter Einkaufstaschen immer schwerer fallen. Hektik, wie bei der Reise in den Urlaub, kann er nur noch schwer ertragen. „Jetzt fange ich wohl an, körperlich abzubauen“, denkt er. Er ist immerhin schon 68 Jahre alt. arzt, um sich durchchecken zu lassen, aber in diesem Jahr ist er wegen zahlreicher anderer Dinge nicht dazu gekommen. Als ihm das Treppensteigen immer schwerer fällt und er öfter auf einem Treppenabsatz stehen bleiben muss, um Luft zu schnappen, und sein Herz so stark schlägt, entschließt er sich doch kurzfristig einen Termin bei seinem Hausarzt Dr. Andreas Steen zu vereinbaren. Bei Dr. Steen sind er und seine Frau Edda schon viele Jahre in Behandlung. Dr. Steen stellt einen Bluthochdruck fest. Das ist neu. Er führt ein Elektrokardiogramm (EKG) durch und horcht das Herz von Michael Schinke ab. Außerdem nimmt er ihm Blut für die Durchführung von Laboruntersuchungen ab. Die von Michael Schinke geschilderten Beschwerden und die Untersuchungsergebnisse lassen Dr. Steen vermuten, dass eine der Herzklappen, die Aortenklappe, nicht mehr richtig funktioniert. Herzklopfen, schnelles Ermüden oder das Gefühl, dass es bei jedem Herzschlag im Kopf rauscht oder dröhnt, gelten als Anzeichen für 20 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße eine Aortenklappeninsuffizienz, eine „undichte“ Aortenklappe. Die Aortenklappe ist die Herzklappe zwischen der linken Kammer des Herzens und der Hauptschlagader (Aorta). Über die Aorta wird das Blut aus dem Herzen in den Blutkreislauf gepumpt. Ist diese Klappe undicht, strömt bei jedem Herzschlag ein Teil des Blutes aus der Aorta wieder in die Kammer zurück (s. „Das gesunde Herz“, S. 18). Diese vermehrte Belastung führt zu Leistungsschwäche und Luftnot und kann den Herzmuskel dauerhaft schwächen (Herzinsuffizienz). Weitere Untersuchungen sind notwendig. Deshalb überweist Dr. Steen Michael Schinke an einen niedergelassenen Herzspezialisten, einen Kardiologen. Michael Schinke hat Glück und kann sich innerhalb von 14 Tagen bei Dr. Klaus Niemann vorstellen. Auch Dr. Niemann misst den Blutdruck und horcht sein Herz ab. Außerdem führt er eine Ultraschalluntersuchung des schluss eines Herzkranzgefäßes kann zum Herzens (Echokardiographie) und ein Belas- Herzinfarkt (s. „Herzinfarkt?“, S. 39) führen. Die tungs-EKG durch und lässt ein Röntgenbild des Koronarangiographie ist eine Darstellung der Brustkorbs machen. Die Untersuchungsergeb- Herzkranzgefäße mit einem Röntgenkontrast- nisse bestätigen den Verdacht des Hausarztes mittel. und zeigen eine starke Schädigung der Aortenklappe. Als Gründe für die Durchführung der Herz­ katheteruntersuchung, als Indikation für eine Anschließend geht alles ganz schnell: Michael Koronarangiographie, gelten deutliche Be- Schinke darf noch nach Hause fahren, um ei- schwerden des Patienten im Herz- bzw. Brust- nige Dinge einzupacken. Seine Frau Edda, die korbbereich. Hinweiszeichen für eine Durchblu- das sonst für ihn übernehmen würde, ist gerade tungsstörung der Herzkranzgefäße (Ischämie) verreist. Und dann geht es sofort mit dem Taxi sind zum Beispiel die sogenannte Angina Pecto- weiter in die Asklepios Klinik Harburg, in die Dr. ris (Brustenge) oder Veränderungen, die bei der Niemann ihn eingewiesen hat. Durchführung eines Belastungs-EKG auftreten (s. Ergebnis 2, S. 56). In der Asklepios Klinik Harburg folgen weitere Untersuchungen. Um festzustellen, ob der Herz- Die Untersuchung wird an einem sogenannten muskel bereits irreparabel geschwächt ist, wie Herzkathetermessplatz durchgeführt. Über ei- „groß“ der Klappenfehler ist und um zu prüfen, nen Herzkatheter, der von der Leiste oder einem ob zusätzlich seine Herzkranzgefäße verengt Pulsgefäß am Unterarm aus bis in das Herz sind, wird eine Herzkatheteruntersuchung (Ko- herangeschoben wird, werden die Herzkranz- ronarangiographie) durchgeführt (s. „Ein Besuch gefäße während der Untersuchung mit einem im Herzkatheterlabor“, S. 36). Kontrastmittel gefüllt. Kontrastmittel können gelegentlich Nebenwirkungen auslösen und Aufgabe der Herzkranzgefäße ist es, den Herz- beispielsweise zu einer Verschlechterung der muskel selbst mit Blut zu versorgen. Ein Ver- Nierenfunktion führen. Die Menge des verab- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 21 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße reichten Kontrastmittels sollte daher – unabhän- Aus dem Untersuchungsergebnis, der Darstel- gig davon, ob ausschließlich eine Darstellung lung der Herzkranzgefäße, lässt sich die weitere oder eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße er- Behandlung ableiten (s. Ergebnis 2, S. 56). folgt, möglichst gering sein. Dies gilt auch, wenn beide, die Darstellung und die Aufdehnung der Ein verengtes oder verschlossenes Herzkranz- Herzkranzgefäße, innerhalb eines Eingriffes gefäß kann aufgedehnt (Katheterintervention, (Einzeitig-PCI) vorgenommen wird (s. Ergebnis Ballondilation) oder überbrückt (Stentimplanta- 3, S. 57). tion) werden. Bei einer Stentimplantation wird eine „hohle“ Gefäßprothese, ein sogenannter Diese Kontrastmittelfüllung wird mittels Rönt- Stent, in das Gefäß eingelegt, um die Wand nach genstrahlen sichtbar gemacht. Die Durch- außen abzustützen bzw. von innen zu schienen. leuchtung ist mit einem Strahlenrisiko für den Eingriffe, um ein Herzkranzgefäß aufzudehnen Patienten und die untersuchenden Personen oder zu überbrücken, werden als perkutane ko- verbunden und sollte daher so kurz wie möglich ronare Interventionen (PCI) bezeichnet. ausfallen (s. Ergebnis 4, S. 58). Voraussetzung für eine Aufdehnung der HerzUm die mit dem Herzkathetereingriff verbun- kranzgefäße ist eine eingeschränkte oder eine dene Strahlenbelastung einschätzen zu können, unterbrochene Durchblutung in den Herzkranz- wird die Menge an Strahlung, die von der be- gefäßen (s. Ergebnis 5, S. 58). strahlten Körperfläche aufgenommen wurde, ermittelt (Flächendosisprodukt). Die Strahlen- Ziel ist es, die Durchblutungsstörungen in den belastung muss dokumentiert werden und soll Herzkranzgefäßen zu beheben. Die Intervention möglichst gering ausfallen (s. Ergebnis 6, S. 59). ist erfolgreich, wenn sie 22 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße • zu einem Verschwinden von Beschwerden Deshalb ist es wichtig, im Vorfeld der Darstellung oder Befunden der Durchblutungsstörung an oder der Aufdehnung der Herzkranzgefäße die den Herzkranzgefäßen führt und beim Patienten bestehenden Risikofaktoren zu ermitteln (s. Ergebnis 8, S. 60). • ohne Komplikationen verläuft und bei der Gefäßdarstellung mit Röntgen zu einem guten Die Sterblichkeitsrate in Folge einer Darstellung Ergebnis führt (s. Ergebnis 7, S. 60). der Herzkranzgefäße (Koronarangiographie) oder der Aufdehnung bzw. des Einsatzes einer Ein ausgesprochener Notfall liegt immer dann Gefäßprothese (PCI) sollte so gering wie mög- vor, wenn der Verdacht auf einen Herzinfarkt lich ausfallen (s. Ergebnis 10, S. 61). besteht. In diesen Fällen ist es wichtig, dass die Durchblutung der Herzkranzgefäße so schnell Der Befund der Herzkatheteruntersuchung von wie möglich wiederhergestellt wird. Michael Schinke ist erfreulicherweise „unauffällig“. Seine Herzkranzgefäße sind, seinem Alter Herzkathetereingriffe sind mit statistisch ge- entsprechend, „in Ordnung“. ringen, im Einzelfall möglicherweise schwerwiegenden Risiken verbunden. Die Darstellung Bei Michael Schinke werden außerdem Funk- und Aufdehnung der Herzkranzgefäße kann im tionstests von Lunge, Leber und Niere durch- schlimmsten Fall zum Beispiel einen lebensbe- geführt. Auch eine spezielle Untersuchung sei- drohlichen Herz- oder Schlaganfall zur Folge ner Halsgefäße, eine Dopplersonographie, wird haben. Die Komplikationen werden unter der Bezeichnung MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerbrovascular Events) zusammengefasst. Das Risiko, eine Komplikation zu erleiden, ist umso größer, je älter die Patienten sind und je stärker die Verengung der Herzkranzgefäße ausgeprägt ist. Auch das Vorhandensein von weiteren Erkrankungen oder eine hohe Dringlichkeit für diesen Eingriff gelten als Risikofaktoren 1 (s. Ergebnis 9, S. 61). 2 3 4 5 1. Obere Hohlvene 2. Hauptschlagader/Aorta 3. Lungenarterie 4. Verengtes Herzkranzgefäß 6 5. Herzkranzgefäß 6. Untere Hohlvene Abbildung: Focus/SPL Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 23 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße durchgeführt. Dabei wird die Durchblutung der Herzmuskel es nicht mehr, unterstützen Me- Halsschlagader mit einem Ultraschallgerät ge- dikamente die Pumpkraft des Herzens. In fort- messen und geprüft, ob eine bislang unbemerkte geschrittenem Stadium lässt sich eine Opera- Verengung der Halsschlagadern (Stenose) vor- tion meist nicht mehr umgehen. Sonst besteht liegt. Michael Schinke fällt dabei wieder ein, dass die Gefahr, dass das Herz irreversibel, das heißt eine entfernte Cousine von ihm, Emma Dahl, vor nicht „reparierbar“, geschädigt wird oder akut einiger Zeit an der Halsschlagader operiert wur- versagt. de. Ihre Halsschlagader war deutlich verengt. Um dem Risiko eines Schlaganfalls vorzubeu- Bei Michael Schinke ist eine Operation unum- gen, wurde diese Verengung operativ entfernt (s. gänglich. Mit Medikamenten allein kann seine „Halsschlagaderoperation“, S. 88). Der untersu- undichte Aortenklappe nicht behandelt werden. chende Arzt beruhigt Michael Schinke: In seinen Halsschlagadern finden sich nur wenige Ablage- Für den Ersatz seiner Aortenklappe stehen neu- rungen (Plaque) und das Blut kann ungehindert erdings zwei unterschiedliche Methoden zur fließen. Verfügung. Die Aortenklappe kann während einer Operation am offenen Herzen (konventi- Die ihn betreuenden Ärzte in der Asklepios onell chirurgisch) oder in geeigneten Fällen im Klinik Harburg erklären ihm, dass er eine neue Zusammenhang mit einer Herzkatheteruntersu- Herzklappe braucht. Operationen am Herzen chung (kathetergestützt) ersetzt werden. werden jedoch in der Asklepios Klinik Harburg nicht durchgeführt. Michael Schinke wird in die Kathetergestützt werden Aortenklappen ins- Asklepios Klinik St. Georg gefahren. Hier stehen besondere Patienten eingesetzt, die wegen ihres Spezialisten für Herzoperationen zur Verfügung. höheren Lebensalters und aufgrund weiterer, „Noch einmal alle Untersuchungen“, denkt schwerwiegender Erkrankungen gar nicht mehr ­Michael Schinke und ist positiv überrascht, dass operiert werden können oder bei denen ein Ein- in der Asklepios Klinik St. Georg die Befunde griff mit einem hohen Risiko verbunden wäre. aus der Asklepios Klinik Harburg vorliegen. Er- Diese Eingriffe werden derzeit nur in wenigen gänzende Untersuchungen sind nicht nötig. spezialisierten Zentren angeboten. Dr. Jens Mayer wird die Operation durchführen. In der Regel wird die Aortenklappe jedoch durch Am Tag vor der Operation erläutert er ­ Michael eine Operation am offenen Herzen, konventi- Schinke noch einmal ausführlich, „was mit ihm onell chirurgisch, ersetzt und auch Michael los ist“. Erkrankungen der Aortenklappe stel- Schinke soll nach dieser Methode operiert wer- len bei Erwachsenen die häufigste Form der den. Herzklappenerkrankung dar. Michael Schinke steht mit seiner Erkrankung also „nicht alleine Im Rahmen der Operation wird der Herzchirurg da“. Verschleiß ist eine der Ursachen, aber auch die erkrankte Klappe entfernen und durch eine Entzündungen können die Herzklappe schädi- Klappenprothese ersetzen. Es stehen verschie- gen. Dabei können Verkalkungen zu einer un- dene Prothesentypen zur Verfügung: zureichenden Öffnung (Aortenstenose) oder zu • mechanische Klappenprothesen, einem mangelhaften Verschluss der Aortenklap- • biologische Klappenprothesen und pe (Aortenklappeninsuffizienz) führen. So wie • menschliche Klappen aus Spenderherzen. es bei Michael Schinke der Fall ist. Mechanische Klappenprothesen bestehen aus In leichten Fällen kann das Herz diese Mehr- Metall und bestimmten Kunststoffen und sind belastung noch selbst ausgleichen und der Pa- nahezu unbegrenzt haltbar. Sie werden daher tient verspürt keine Beschwerden. Schafft der insbesondere bei jüngeren Menschen einge- 24 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße setzt. Patienten, die eine mechanische Aortenklappe erhalten, müssen aber ihr Leben lang gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Damit soll das Risiko, dass sich Blutgerinnsel bilden, reduziert werden. Biologische Klappenprothesen bestehen aus tierischen Materialien. Diese Klappenmodelle unterliegen einem natürlichen Alterungsprozess. Ihre Haltbarkeit beträgt voraussichtlich 10 bis maximal 20 Jahre. Daher werden sie insbesondere bei älteren Menschen verwendet. Anders als bei mechanischen Klappen ist hier keine lebenslange Einnahme blutverdünnender Medikamente notwendig. Eine menschliche Aortenklappe, eine Klappe aus einem Spenderherzen, wird insbesondere bei jüngeren Patienten mit angeborenem, kom- Der Eingriff wird unter Vollnarkose durchge- pliziertem Herzfehler (s. „Herzerkrankungen führt. Um an den Herzbeutel zu gelangen, wird – ein Überblick“, S. 42) eingesetzt. Diese Klap- der Brustkorb entlang des Brustbeins geöffnet. pen verschleißen nicht schneller als die eigenen Der Patient wird an eine Herz-Lungen-Maschi- Klappen. Es besteht allerdings die Gefahr, dass ne angeschlossen. Die Pumpe der Herz-Lungen- der Körper die Klappen als „fremd“ erkennt und Maschine übernimmt während der Operation abstößt. die Arbeit des Herzens, ein „Sauerstoffversorger“ (Oxygenator) die Funktion der Lunge. Das Der einzusetzende Klappentyp wird für jeden Herz befindet sich dann in einem künstlichen Patienten individuell ausgewählt. Michael Schin- Stillstand. ke erhält eine biologische Klappenprothese. Ich habe eine „schweinige Klappe“ erhalten, erzählt Eine Herzoperation ist mit Risiken verbunden er später seinen Freunden und Bekannten. und Komplikationen lassen sich bei einem noch so sorgfältigen Vorgehen nicht immer verhin- Da die Untersuchung der übrigen Klappen und dern. der Herzkranzgefäße einen unauffälligen Befund ergeben hat, ist bei Michael Schinke „nur“ die Möglich sind mechanische Störungen, die dazu Aortenklappe zu ersetzen (isolierte Aortenklap- führen, dass die Klappe nicht einwandfrei funk- penchirurgie). tioniert. Und dann ist es so weit: Michael Schinke be- Das Mittelfell, in dem das Herz liegt, kann sich kommt seine neue Herzklappe. Angst hat er nach Operationen des Herzens entzünden nicht. Trotz der Risiken, die mit dem Eingriff (postoperative Mediastinitis). Diese Entzündung verbunden sind. Warum soll gerade bei ihm „et- stellt eine schwere und lebensbedrohliche Kom- was passieren“? 10 bis 15 Jahre wird seine neue plikation dar. (s. Ergebnis 12a , S. 64) Klappe voraussichtlich halten, hat ihm Dr. Mayer versichert. Durch den Einsatz der Herz-Lungen-Maschine während der Operation kann es zu einer Nierenfunktionsstörung (Retentionsstörung) kommen. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 25 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Etwas mehr als drei Stunden hat die Operation gedauert. Nach der OP ruft Dr. Mayer bei Edda Schinke an und berichtet ihr, dass der Eingriff gut verlaufen sei. Komplikationen sind nicht aufgetreten. Richtig überzeugt ist Frau Schinke allerdings erst, als ihr Mann Michael sie am nächsten Tag selbst anruft. „Das Schwarze kannst du in den Schrank zurückhängen, das brauchst du noch nicht“, scherzt er mit schwarzem Humor. Edda Schinke ist beruhigt: Wenn ihr Mann schon wieder so witzeln kann, ist er auf dem Weg ganz der Alte zu werden. Bereits am Tag nach der Operation darf Michael Schinke aufstehen. Nach vier Tagen kann er einen ersten kleinen Spaziergang machen. Jeden Tag kommt eine Krankengymnastin, um mit ihm das Laufen zu trainieren. Um die Gefahr einer Infektion und einer Herzhautentzündung (Endokarditis) zu reduzieren, erhält Michael SchinDann ist der Körper nicht in der Lage, bestimmte ke Antibiotika. Schadstoffe und Flüssigkeiten in ausreichendem Maße auszuscheiden (s. Ergebnis 13a, S. 65). Als „langweilig“ empfindet Michael Schinke die Tage im Krankenhaus. Den Besuch seiner Kin- Auch neurologische Komplikationen können der und seiner Enkel hat er sich „als nicht nötig“ nach der Operation auftreten (s. Ergebnis 14a, verbeten. Da er und seine Frau außerhalb Ham- S. 66). Das können vorübergehende Störungen, burgs wohnen und seine Frau Edda keinen Füh- die lediglich Minuten andauern, sein – z. B. eine rerschein besitzt, kann sie ihn nur jeden zweiten transitorische ischämische Attacke (TIA). Aber Tag besuchen. auch ein Schlaganfall (Apoplex) oder Koma sind möglich. Als Risikofaktoren für die o. g. Schä- Vor der Entlassung führt Dr. Mayer bei ­Michael digungen gelten u. a. ein Patientenalter über 70 Schinke noch einige Tests durch. So überprüft Jahre oder Bluthochdruck (arterielle Hyperto- er durch eine Ultraschalluntersuchung des Her- nie). Auch neurologische Vorerkrankungen stel- zens (Echokardiographie) das Ergebnis der Ope- len ein Risiko dar. ration. Der Eingriff ist ein Erfolg: Die „neue“ Herzklappe funktioniert einwandfrei. Das beru- Komplikationen, die zum Tod des Patienten higt Michael Schinke sehr. Er ist froh, als er nach führen, lassen sich bei Operationen am Herzen Hause darf. nicht ganz ausschließen. Das Risiko, zu versterben, wird von mehreren Faktoren, wie einem Besonders herzlich verabschiedet er sich von höheren Lebensalter oder dem Vorhandensein seinem Zimmernachbarn Gustav Wienhold. Sie von Vorerkrankungen, beeinflusst. So wenig Pa- haben sich gut verstanden und ihre Gespräche tienten wie möglich sollten nach einer Operati- haben ein wenig Abwechslung in den Kranken- on an den Herzklappen während des Kranken- hausalltag gebracht. Natürlich haben sich Mi- hausaufenthaltes (In-Hospital-Letalität) oder chael Schinke und Gustav Wienhold auch über danach versterben (s. Ergebnisse 15a, S. 67; 16a, ihre „Wehwehchen“ ausgetauscht. 88 Jahre alt S. 68; 17, S. 69; 19a, S. 70). ist Gustav Wienhold. Eine nicht funktionieren- 26 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße de Aortenklappe ist nur eines von seinen „Zip- Das Risiko von Patienten, zu versterben, wenn perlein“. Zusätzlich sind mehrere seiner Herz- sie sich einer Operation an der Aortenklappe mit kranzgefäße stark verengt. Gustav Wienhold ist gleichzeitiger Operation der Herzkranzgefäße sowohl an der Herzklappe als auch an den Herz- unterziehen, ist gegenüber weniger komplexen kranzgefäßen operiert worden. Auch diese Ope- Operationen ebenfalls erhöht. Selbstverständ- ration wurde von Dr. Mayer am offenen Herzen lich sollte die Sterblichkeitsrate – sowohl wäh- durchgeführt. rend des Krankenhausaufenthaltes und auch danach – trotzdem möglichst gering ausfallen (s. Dabei wurde nicht nur seine Aortenklappe er- Ergebnisse 15b, S. 67; 16c, S. 68; 17, S. 69; 19b, setzt, sondern auch die verengten und verstopf- S. 70). ten großen Herzkranzgefäße „überbrückt“, er hat vier Bypässe erhalten. Doch zurück zu Michael Schinke: Bereits 8 Tage nach der Operation kann er die Asklepios Klinik Operationen am Herzen, bei denen die Aorten- St. Georg verlassen. Er kommt in eine stationäre klappe ersetzt und Herzkranzgefäße überbrückt Rehabilitationseinrichtung. Eine Sozialarbeiterin werden, sind gegenüber der alleinigen Klappen- der Asklepios Klinik St. Georg hat für diesen rei- operation mit einem höheren Risiko für den Pa- bungslosen Übergang gesorgt und alles organi- tienten verbunden. Die Art der Komplikationen siert. ist aber einem isolierten Eingriff an der Aortenklappe vergleichbar (Infektionen, Blutungen). Es In der Reha wird zunächst seine körperliche Be- kann zu einer Mittelfellentzündung (s. Ergebnis lastbarkeit eingeschätzt. Ausgerichtet auf seinen 12b, S. 64) oder zu Nierenfunktionsstörungen gesundheitlichen Zustand und seine Bedürfnisse (s. Ergebnis 13b, S. 65) kommen; auch neurolo- wird für Michael Schinke ein Bewegungspro- gische Komplikationen (s. Ergebnis 14b, S. 66) gramm entwickelt. Gymnastik, ein tägliches Trai- können auftreten. ning auf dem Fahrradergometer und Schwim- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 27 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße men stehen hier auf dem Programm. Aber auch alle drei großen Herzkranzgefäße stark verengt. Informationen und Schulungen, wie er künftig Sie hat in einem isolierten Eingriff an den Herz- dafür sorgen kann, sich ausreichend zu bewegen kranzgefäßen drei Bypässe erhalten. und sich gesund zu ernähren, werden angeboten. Seine Krankengymnastin rät ihm, sich nach Wenn nur eine oder wenige isolierte Gefäßab- dem Ende der Reha einer Herzsportgruppe (s. lagerungen zur Minderversorgung des Herzens „Mit Sport gegen die Todesursache Nummer 1“, führen (Arteriosklerose), wird meist keine Ope- S. 44) anzuschließen. ration erforderlich, sondern die Behandlung kann mittels Herzkatheter (und Stenteinlage) In der Reha trifft Michael Schinke auf weitere erfolgen. Dies gilt auch, wenn der Betroffene Leidensgenossen: Viele Patienten sind wie er neue und stark zunehmende Beschwerden (die ebenfalls wegen „Herzgeschichten“ in Behand- sogenannte instabile Angina Pectoris) verspürt lung. Mit Ole Sternhagen und Annemarie Wich- und ihm deshalb ein Herzinfarkt droht. Bei ei- mann, die er bei verschiedenen Übungen und ner instabilen Angina Pectoris kommt es durch Trainings wiedertrifft, versteht er sich besonders Risse in den Ablagerungen zusätzlich zu einer gut. Anlagerung von Blutplättchen und es kann sich ein Thrombus (Blutgerinnsel) bilden. Wenn der Ole Sternhagen ist erst 43 Jahre und hat bereits Thrombus das Herzkranzgefäß vollständig ver- einen Herzinfarkt hinter sich. Das schnelle Han- stopft, können die durch diese Ader versorgten deln seiner Arbeitskollegen hat ihm das Leben Teile der Herzmuskels absterben (Infarkt). Gele- gerettet (s. „Herzinfarkt?“, S. 39). Annemarie gentlich spürt der Patient den Verschluss kleiner Wichmann dagegen hatte sich gerade mit 60 Jah- Herzkranzgefäße gar nicht („stummer Infarkt“). ren in den Ruhestand verabschiedet, als sie die Wenn ein Patient aber bereits mehrere Infarkte Diagnose „Koronare Herzkrankheit“ (s. „Herz- erlitten hat, wird das Herz von den Narben erkrankungen – ein Überblick“, S. 42) erhielt. Bei stark erweitert und es kommt zu einer schweren Menschen mit einer „Koronaren Herzkrankheit“ Herzinsuffizienz. (KHK) ist die Durchblutung der Herzkranzgefäße gestört. Bei Annemarie Wichmann waren Um eine Umleitung für ein Herzkranzgefäß zu legen (Bypass), entnehmen die Operateure meistens ein Stück aus der Brustwandarterie und pflanzen es in das Gefäßsystem des Herzens ein. Diese Überbrückung, der Bypass, sorgt dafür, dass das Herz auch hinter den verstopften Stellen wieder ausreichend mit Blut und Nährstoffen versorgt wird. Eine Bypassoperation wird am offenen Herzen durchgeführt. Sie kann durch eine spezielle Technik am schlagenden Herzen oder – wie die konventionelle Klappenoperation – an der HerzLungen-Maschine durchgeführt werden. Als Material für die Überbrückung dienen Arterien- oder Venenstücke, die im gleichen Eingriff entnommen werden und oberhalb und unterhalb des Engpasses eingenäht werden. 28 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Heute wird für die Umleitung regelhaft die innere Brustwandarterie genommen, da sich im Verlauf der nächsten Jahre eine deutlich geringere Rate an erneuten Herzinfarkten oder AnginaPectoris-Anfällen im versorgten Gebiet gegenüber den reinen Venenbypässen gezeigt hat (s. Ergebnis 18, S. 69). Das Risiko, bei einer alleinigen Bypass-Operation Komplikationen zu erleiden, ist deutlich niedriger als bei Operationen, bei denen zusätzlich ein Eingriff an den Herzklappen erfolgt (s. Ergebnisse 15c, S. 67; 16e und 16f, S. 69; 17, S. 69; 19c, S. 70). Trotzdem können sich auch bei diesem Eingriff Komplikationen wie eine Mittelfellentzündung (s. Ergebnis 12c, S. 64), eine Nierenfunktionsstörung (s. Ergebnis 13c, S. 65) oder neurologische Komplikationen (s. Ergebnis 14c, S. 66) ereignen. Nach drei weiteren Wochen liegt auch der Auf- kop ab. Im EKG zeigt sich „Vorhofflimmern“, enthalt in der Rehabilitationsklinik hinter Mi- eine Herzrhythmusstörung. Das Herz ist völlig chael Schinke. Er freut sich auf sein Zuhause und aus dem Takt und schlägt mit nur 45 Schlägen darauf, dass nun wieder ein weitgehend norma- pro Minute, sein Puls geht unregelmäßig. les Leben, ohne besondere Einschränkungen, beginnt. Vorhofflimmern gilt als Volkskrankheit, da es mit großem Abstand die häufigste Rhythmusstö- Er muss sich noch etwas schonen, soll sich aber rung darstellt. Für den Betroffenen macht es sich regelmäßig bewegen und das in der Reha er- insbesondere durch einen unregelmäßigen und lernte Sportprogramm fortführen. Er mag es gar meist zu schnellen Puls bemerkbar (s. „Wenn nicht, wenn seine Frau Edda ihn ermahnt: „Lass das Herz aus dem Takt gerät“, S. 46). Eine Herz- das lieber sein“, „Ich mach das schon“, „Ruh rhythmusstörung, bei der der Puls anhaltend auf dich aus“. Er wehrt diese Ermahnung immer ab, über 100 Schläge pro Minute beschleunigt ist, will endlich wieder aktiv sein und sein altes Le- wird als Tachykardie bezeichnet. Ein gesundes ben weiterführen. Auch wenn er die Angst sei- Herz schlägt in Ruhe 60- bis 80-mal pro Minute. ner Frau, nach 48 gemeinsamen Ehejahren al- Beim Vorhofflimmern spricht man dann von ei- leine dazustehen, versteht, denkt er manchmal: ner absoluten Tachyarrhythmie. Aber auch ein zu „Dann war es das eben! Aber ich hatte ein schö- langsamer unregelmäßiger Puls kann auftreten. nes, erfülltes Leben.“ Dann spricht man von einer Brady­arrhythmie, wie sie bei Michael Schinke vorliegt. Ein halbes Jahr lang fühlt Michael Schinke sich gut und dann ist da wieder so ein Gefühl, Als Risikofaktoren für ein Vorhofflimmern gelten „mit dem Herzen stimmt was nicht“. Sein Herz ein hoher Blutdruck (Hypertonus) und höheres rast, er schwitzt stark und ihm ist gelegentlich Lebensalter. Beides trifft bei Michael Schin- schwindlig. Alarmiert sucht Michael Schinke sei- ke nicht zu. Das Auftreten von Vorhofflimmern nen Hausarzt Dr. Steen auf. Der tastet den Puls, wird jedoch auch von einer Herzmuskelschwä- misst den Blutdruck, hört ihn mit dem Stethos- che oder einer Durchblutungsstörung der Herz- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 29 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Vorhofflimmern kann mit Medikamenten begegnet werden und erfordert gelegentlich eine Strombehandlung in Kurzbetäubung (Kardioversion). Wenn diese Behandlungen nicht mehr helfen oder die Nebenwirkungen zu stark sind, können Therapiealternativen (Herzschrittmacher, Ablationsbehandlung) in Betracht gezogen werden. Dr. Steen rät Michael Schinke sich erneut in der Asklepios Klinik Harburg vorzustellen. Hier müssen weitergehende Untersuchungen durchgeführt werden. Michael Schinke folgt dieser Empfehlung und wird erneut in die Asklepios Klinik Harburg eingewiesen. Wieder folgen EKG, Blutdruckmessung und jetzt auch ein Langzeit-EKG. Die Ergebnisse der Untersuchungen zeigen, dass die Herzrhythmusstörungen von Michael Schinke eine Schrittmacherimplantation sinnvoll erscheinen lassen. kranzgefäße begünstigt. Hierunter finden sich Bei anderen Patienten kann eine elektrophysi- auch vermehrt Patienten mit Zuckerkrankheit. ologische Untersuchung (EPU; Rhythmusherzkatheter) zur weiteren Abklärung sinnvoll sein. Beim Vorhofflimmern werden die Vorkammern Eine EPU ist eine spezielle Herzkatheterunter- des Herzens elektrisch völlig ungeordnet erregt. suchung, bei der dünne Elektrokatheter über die Während der Rhythmus beim Gesunden (nor- Adern direkt in die Herzkammern vorgeschoben maler Sinusrhythmus) durch den Sinusknoten werden, um ein EKG aus mehreren Bereichen koordiniert wird, damit sich die Vorkammern abzuleiten. So kann festgestellt werden, in wel- gleichzeitig zusammenziehen und so das Blut chem Bereich des Herzens Rhythmusstörungen weitertransportieren, bewegen sie sich beim entstehen. Vorhofflimmern völlig unkoordiniert. Die Vorkammern scheinen zu zittern, zu „flimmern“. Im Rahmen einer solchen Untersuchung kön- Dadurch kann das Blut nicht richtig gepumpt nen mit Hilfe eines Spezialkatheters Rhythmus- werden und es können kleine Blutgerinnsel ent- störungen nicht nur lokalisiert, sondern auch di- stehen. Diese Blutgerinnsel können sich gele- rekt behandelt werden. Die Spitze des Katheters gentlich sogar ablösen und eine Ader verstopfen kann bis auf ca. 50 °C erhitzt werden. An den (Thromboembolie). Dadurch steigt vor allem das Stellen im Herzgewebe, die von dieser Spitze Schlaganfallrisiko. berührt werden, wird das Gewebe dann verödet. In der Folge ist die Ausbreitung der elektrischen Zunächst tritt die Rhythmusstörung oft anfalls- Impulse dort eingeschränkt und Rhythmusstö- weise auf. Allerdings ist Vorhofflimmern fast im- rungen werden verhindert. Dieses Verfahren mer eine chronische und meist fortschreitende wird als „Katheterablation“ bezeichnet und stellt Erkrankung: Die Rhythmusstörungen nehmen eine der wenigen wirklich heilenden Eingriffe zu, die einzelnen Episoden werden länger, bis sie der Herzmedizin dar, da Rückfälle hier sehr sel- in ein anhaltendes Vorhofflimmern übergehen. ten sind. 30 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Aber eine Katheterablation kommt bei Michael ständig ist, zunächst, welche Aufgabe der Herz- Schinke nicht primär in Frage; da durch die vor- schrittmacher für sein Herz übernehmen soll: ausgehende Klappenoperation die dauerhaften Um das Blut zu sammeln und zu pumpen, muss Erfolgsaussichten als gering eingeschätzt wer- das Herz durch sehr kleine elektrische Impulse den. Die Ärzte in der Asklepios Klinik Harburg „angetrieben“ werden. Dies geschieht bei einem empfehlen Michael Schinke, sich einen Herz- gesunden Herzen durch den Sinusknoten. Er schrittmacher einsetzen zu lassen. veranlasst das Zusammenziehen (Kontraktion) der Herzkammern und sorgt für einen regelmä- Wenn Herzrhythmusstörungen nicht durch ßigen und rhythmischen Herzschlag. Funktions- schnellen Herzschlag (Tachykardie, Herzrasen), störungen bei der Erregung des Herzens führen sondern durch einen zu langsamen Herzschlag häufig zu einem verlangsamten und unregelmä- symptomatisch werden, wird das Anlegen eines ßigen Herzschlag (Bradykardie/Bradyarrythmie). Herzschrittmachers (Implantation) in Betracht Symptome wie Schwindelgefühl, Müdigkeit oder gezogen. Wann das Einsetzen, die Implantation, Schwächeanfälle sind die Folge. eines Herzschrittmachers medizinisch gerechtfertigt ist, wird in der Leitlinie der Deutschen Dr. Bechtel zeigt Michael Schinke einen Herz- Gesellschaft für Kardiologie, Herz- und Kreis- schrittmacher. Herzschrittmachersysteme sind laufforschung beschrieben und festgelegt (s. Er- in der Lage, regelmäßige Impulse zu geben und gebnis 21, S. 74). damit den Takt des Herzens zu regulieren bzw. zu korrigieren. Eigentlich interessiert sich Mi- Für Michael Schinke ergeben die Leitlinien ein- chael Schinke nicht so sehr für „Technik“. Aber deutig die Rechtfertigung zum Einsetzen eines wie sein „neues Antriebsmodell“ funktioniert, Herzschrittmachers. Im Aufklärungsgespräch das will er doch ganz genau wissen. Daher erläu- erklärt ihm ein neuer Arzt, Dr. Sven Bechtel, tert ihm Dr. Bechtel den Aufbau und die Funk- der für den Einsatz des Herzschrittmachers zu- tionsweise eines Schrittmachersystems. Das be- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 31 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße steht im Wesentlichen aus zwei Komponenten, • Wird der Reiz innerhalb des Herzens vom Vor- der Elektronik (Aggregat) mit Batterie und den hof nicht auf die Kammer übertragen, kommt Schrittmacherelektroden (Sonden). Das Aggre- der Zweikammerschrittmacher zum Einsatz. gat registriert ständig die Herztätigkeit. Bei ver- Hierbei werden zwei Elektroden platziert, langsamter Herztätigkeit werden über die Son- die sicherstellen, dass sowohl Vorhof als auch den elektrische Impulse an das Herz abgegeben. Kammer stimuliert werden. Ist die Entscheidung für einen Herzschrittma- Zur Auswahl des richtigen Herzschrittmacher- cher gefallen, gilt es, das richtige Schrittmacher- systems liegen Leitlinien der medizinischen system auszuwählen. Fachgesellschaft vor (s. Ergebnis 22, S. 74). Je nach Krankheitsbild ist es wichtig, das Herz Dr. Bechtel erläutert Michael Schinke, was wäh- an verschiedenen Stellen zu unterstützen – im rend des Eingriffs, der nur in lokaler Betäubung Vorhof (Atrium), in der Herzkammer (Ventrikel) durchgeführt wird, auf ihn zukommen wird: oder an beiden Stellen. Verschiedene Schrittmachersysteme stehen dabei zur Auswahl und sind • Im Bereich des Brustmuskels wird eine Tasche für die unterschiedlichen Anforderungen geeig- unter der Haut gebildet, die das Aggregat mit net. der Batterie aufnimmt. • Beim sogenannten Einkammerschrittmacher • Die Sonde bzw. die Sonden des Herzschritt- wird die Elektrode in dem Teil des Herzmus- machers werden über eine Vene hinter dem kels (Vorhof oder Kammer) verankert, der sti- Schlüsselbein in die Herzkammer und/oder muliert werden soll. den Vorhof geschoben. Durch eine Röntgenuntersuchung, die Durchleuchtung, wird kontrolliert, ob die Sonde richtig sitzt. Die Durchleuchtungszeit kann je nach Schrittmachersystem und Schwierigkeit des Eingriffs variieren. Je kürzer die Durchleuchtungszeit ist, desto geringer ist die Strahlenbelastung für den Patienten (s. Ergebnis 24, S. 75). • Elektrode(n) und Schrittmacheraggregat werden anschließend miteinander verbunden. Wie lange der gesamte Eingriff dauert, ist nicht sicher vorhersehbar, da er von der Anatomie des Patienten, der Art der implantierten Systeme und der Erfahrung des Operateurs abhängig ist. In der Regel dauert eine solche Operation zwischen 20 und 80 Minuten. Lange Operationszeiten können zu höheren Infektionsraten führen und erhöhen damit das Risiko für den Patienten. Sind die Operationszeiten einer Klinik bei der Implantation gleicher Schrittmachersysteme im Vergleich zu Operationszeiten anderer Einrich- 32 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße tungen deutlich länger, kann dies auf ein Quali- Michael Schinke entscheidet sich für den Ein- tätsproblem hinweisen (s. Ergebnis 25a und 25b, griff. „Setzt mir bloß kein Auslaufmodell ein!“, S. 76). scherzt er, als er auf dem OP-Tisch liegt und der Eingriff beginnen soll. Da der Eingriff unter ört- Dr. Bechtel erklärt Michael Schinke, dass eine licher Betäubung durchgeführt wird, kann Dr. Herzschrittmacher-Implantation ein kleinerer Bechtel ihm erzählen, was gerade passiert. Der chirurgischer Eingriff ist. Trotz sorgfältiger Vor- Herzschrittmacher soll bei Michael Schinke die gehensweise kann es auch bei kleinen Operati- elektrische Eigenaktivität des Herzens messen. onen zu Komplikationen (perioperative Kompli- Deshalb ist es erforderlich, die Wahrnehmungs- kationen) kommen. Sie sind jedoch selten. schwelle des Schrittmachers einzustellen. • Beim Einsetzen können die Gefäße oder der Ist die Wahrnehmungsschwelle des Herzschritt- Herzmuskel verletzt werden (chirurgische machers zu niedrig eingestellt, können Stör- Komplikation) (s. Ergebnis 26a, S. 77). signale fälschlicherweise als Eigenaktivität des Herzens gedeutet werden. Dann unterbleibt die • Es können Fehlfunktionen der Sonden bzw. eigentlich erforderliche Stimulation des Her- des Aggregats auftreten. In wenigen Fällen zens. Daher sollte die Wahrnehmungsschwelle ist es möglich, dass die Schrittmachersonde des Herzschrittmachers (Signalamplitude) mög- aus ihrer Position im Vorhof oder in der Herz- lichst hoch sein (s. Ergebnis 28a und 28b, S. 79). kammer verrutscht (Sondendislokation) und danach nicht mehr voll funktionsfähig ist (s. Den Eingriff hat Michael Schinke als „etwas un- Ergebnis 27a und 27b, S. 78). angenehm“, aber als aushaltbar empfunden. Er ist froh, dass er die Asklepios Klinik Harburg • Todesfälle nach Herzschrittmacher-Implanta- schon bald nach dem Eingriff verlassen kann.Von tionen (Letalität) sind möglich, kommen aber Krankenhäusern hat er, obwohl alles gut verlau- extrem selten vor (s. Ergebnis 23, S. 74). fen ist und er sich gut betreut gefühlt hat, erst Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 33 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße ist, geöffnet. Das Aggregat wird von den Sonden gelöst und durch ein neues Aggregat ersetzt. Die Sonden können in der Regel weiter genutzt werden. Um die Gefahr von Infektionen beim Aggregatwechsel zu minimieren, sollte die Eingriffsdauer auch hier möglichst kurz sein (s. Ergebnis 25c, S. 76). Bei einem Gerätewechsel kann es im Bereich der Tasche zu Komplikationen in Form von Hämatomen und Wundinfektionen kommen (s. Ergebnis 26b, S. 77). Um zu prüfen, ob der Herzschrittmacher seine Aufgabe, die elektrische Eigenaktivität des Herzens (Herzfrequenz) zu messen, erfüllt, wird wie beim Einsatz des Herzschrittmachers die Wahrnehmungsschwelle des Herzschrittmachers (Signalamplitude) bestimmt (s. Ergebnis 30a und 30b, S. 82). Um sicherzustellen, dass das Herz auch nach dem Wechsel des Aggregats auf den Impuls des Herzschrittmachers reagiert, wird gemessen, ab welcher Reizschwelle das Herz reagiert. Diese einmal genug. Beim Abschlussgespräch mit Dr. Reizschwellenbestimmung erfolgt während des Bechtel bekommt er einen Nachsorgepass mit, Eingriffs (s. Ergebnis 31a und 31b, S. 83). in dem die Termine für die Nachsorgeuntersuchungen eingetragen sind. Dabei wird u. a. über- Zur Nachuntersuchung findet sich Michael prüft, ob die Sonden noch regelgerecht funkti- Schinke erneut in der Asklepios Klinik Harburg onieren oder nach einigen Jahren die Batterie ein. Ihm ist wichtig, dass die Ärzte die Nachsor- erschöpft ist und ein Austausch des Schrittma- geuntersuchung durchführen, die ihn operiert cheraggregats notwendig wird. Michael Schin- und behandelt haben und ihn schon kennen. ke hofft, dass sein Herzschrittmacher möglichst Dass alle Unterlagen sofort verfügbar sind, ist lange einwandfrei „läuft“. ein weiterer Vorteil, findet Michael Schinke. Die Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats Die Nachuntersuchung zeigt: Es ist alles in Ord- ist abhängig von der nutzbaren Batteriekapazi- nung. Die Sonden sitzen an ihrem Platz und das tät und von seinem Energieverbrauch. In der Re- Aggregat, die Batterie, alles funktioniert ein- gel ist ein Aggregatwechsel nach sieben bis acht wandfrei. Und das, hofft Michael Schinke, wird Jahren nötig (s. Ergebnis 29, S. 80). auch noch lange so bleiben. Er wünscht sich, dass ihm ein Revisionseingriff, bei der das Herz- Bei einem Aggregatwechsel wird die Tasche im schrittmacheraggregat oder die Sonde erneuert Brustmuskel, in der der Schrittmacher platziert werden muss, erspart bleibt. 34 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Eine Revision oder eine Explantation des Herz- Im Rahmen des Revisionseingriffes ist zu prüfen, schrittmachers (s. Ergebnis 32, S. 84) wird erfor- ob der Herzschrittmacher seine Funktion erfüllt. derlich, Die Signalamplitude ist zu messen (s. Ergeb- • wenn beispielsweise ein Sondenbruch oder nis 30c und 30d, S. 82). Auch die Höhe der Si- ein Verrutschen der Sonde (Dislokation) zu gnalamplitude ist zu bestimmen (s. Ergebnis 28c einer Fehlfunktion des Herzschrittmachers und 28d, S. 79) wie die Reizschwelle, ab der das führt, Herz auf einen Impuls des neuen Herzschrittma- • die Hauttasche, in die der Schrittmacher ein- chers reagiert (s. Ergebnis 31c und 31d, S. 83). gesetzt worden ist, perforiert ist oder • eine Infektion auftritt. Mittlerweile ist es Frühling geworden. Für den Sommer planen Michael und Edda Schinke ei- Wenn eine Revision oder eine Explantation eines nen schönen Urlaub auf Helgoland. Hier haben Herzschrittmachers erforderlich ist, sollte der sie viele Jahre gelebt und Gelegenheit, Freunde Eingriff selbstverständlich möglichst komplika- und Bekannte zu treffen. Michael Schinke hat ja tionslos verlaufen: auch viel zu erzählen. • Wie bei der Erstimplantation eines Herzschrittmachers sollten auch bei einem Revi- Erstmal freut er sich jedoch auf die Spargelzeit. sionseingriff möglichst wenige chirurgische Spargel mit Lachs oder Schinken – das ist doch Komplikationen auftreten (s. Ergebnis 26c, S. auch eine wichtige Entscheidung. 77). • Dislokationen, das Verrutschen der Sonde, sind zu vermeiden (s. Ergebnis 27c und 27d, S. 78). Michael Schinke und seine Frau Edda genießen ihr Leben nach der schweren Zeit und hoffen noch auf viele gemeinsame Jahre – bei guter Gesundheit selbstverständlich! Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 35 Ein Besuch im Herzkatheterlabor Ihre Beschwerden weisen auf eine Erkrankung des Herzens hin? Eine Veränderung an den Herzklappen soll untersucht werden? Die Herzkranzgefäße sind möglicherweise verengt? Es besteht der Verdacht auf einen Herzfehler? Spezielle Katheter ermöglichen es außerdem, bestimmte Herz-Kreislauf-Werte zu messen, wie z. B. die Blutmenge, die in einer Minute aus dem Herzen herausgepumpt wird. Es wird zwischen zwei Verfahren unterschieden, dem In diesen Fällen steht ein Besuch im Herzka- • Rechtsherzkatheter (venöser Katheter) theterlabor an. Dort, wo andere diagnostische und dem Verfahren nicht ausreichen, um krankhafte Ver- • Linksherzkatheter (arterieller Katheter). änderungen des Herzens darzustellen, wird eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Ein- Welches Verfahren zum Einsatz kommt, hängt gesetzt wird dieses Verfahren zur von der jeweiligen Fragestellung ab: • Darstellung von Herz und Gefäßen, die durch Bei sichtbar werden, und zur punktiert der Arzt eine Vene in der Leisten- oder • Ermittlung des Drucks in den Herzkammern und den Herzkranzgefäßen. der Rechtsherzkatheteruntersuchung Röntgenkontrastmittel auf einem Monitor Armbeuge. Anschließend führt der Arzt den Katheter über das Gefäßsystem bis in die rechte Herzkammer und in die Lungengefäße. Dies geschieht unter Röntgenkontrolle. Über den Katheter kann der Arzt Röntgenkontrastmittel einspritzen oder den Druck in der rechten Herzkammer und in der Lungenschlagader messen. Dieses Verfahren wird eingesetzt, wenn der Verdacht auf einen Herzklappenfehler besteht, ein Defekt der Herzscheidewände oder eine Funktionsstörung des Herzens (z. B. Herzmuskelerkrankung) vorliegt. Es kommt auch zum Einsatz, wenn der Verdacht auf eine Erkrankung des Lungenkreislaufes besteht. Ziel der Linksherzkatheteruntersuchung ist vor allem die Darstellung der Herzkranzgefäße (Koronarangiographie). Der Herzkatheter wird 36 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße dafür über die Arterie in der Leistenbeuge oder Von dem Befund der Herzkatheteruntersu- des Unterarms bis zu den Herzkranzgefäßen chung hängt das weitere Vorgehen, die in- und sogar über die Aortenklappe in die linke dividuell zugeschnittene Therapie, ab. Wird Herzkammer vorgeschoben. bei der Darstellung der Herzkranzgefäße am Linksherzkathetermess­platz eine Verengung der Um die feinen Herzkranzgefäße und deren Eng- Herzkranzgefäße festgestellt, kann die Veren- stellen auf einem Röntgenmonitor darstellen zu gung durch den Einsatz eines Ballonkatheters können, werden über den Katheter jeweils weni- beseitigt werden. Es erfolgt eine Aufdehnung ge Milliliter eines Röntgenkontrastmittels in die von Herzkranzgefäßen. Herzkranzgefäße gespritzt. Die Aufdehnung von Herzkranzgefäßen Herzkatheter-Untersuchungen werden in der kann direkt im Anschluss an die diagnostische Regel beim wachen Patienten durchgeführt. Die Herzkatheteruntersuchung oder in einem ge- Einstichstelle wird örtlich betäubt. Die Untersu- sonderten Eingriff durchgeführt werden. Dabei chung ist daher für den Patienten weitgehend wird mit Hilfe eines speziellen Katheters ein schmerzfrei. Während des Eingriffs müssen die kleiner Ballon bis zur Verengung des betroffenen Patienten still auf dem Rücken liegen. Das Herz Herzkranzgefäßes geschoben. Der Ballon wird wird bei der Herzkatheter-Untersuchung mit- anschließend für die Dauer von wenigen Se- hilfe eines Elektrokardiogramms (EKG) über- kunden unter hohem Druck entfaltet. Durch die wacht. Aufdehnung kann die Gefäßverengung beseitigt und ein ungehinderter Blutfluss durch das Herz- Nach der Untersuchung wird an der Einstich- kranzgefäß wieder hergestellt werden. stelle ein Druckverband angelegt, der etwa zwei bis sechs Stunden liegen bleiben muss. Um eine Das Verfahren der Ballondilatation wird insbe- Nachblutung aus der Einstichstelle zu vermei- sondere durchgeführt, wenn lediglich kurze Ver- den, sollen die Patienten zunächst Bettruhe hal- engungen oder Verschlüsse der Herzkranzge- ten und in den Tagen danach starke körperliche fäße beseitigt werden sollen. Anstrengungen vermeiden. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 37 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Da sich in den letzten Jahren herausgestellt hat, Eingriff erfolgreich verläuft, kann durch eine dass eine alleinige Ballondilatation häufig mit Aufdehnung und/oder Stabilisation der Herz- Rückfällen verbunden war, wird heute häufig kranzgefäße die körperliche Leistungsfähigkeit eine Gefäßstütze aus feinem Edelstahlgeflecht, der betroffenen Patienten wieder hergestellt ein Stent, in die aufgeweitete Verengung des werden. Herzkranzgefäßes eingesetzt. Dadurch wird die Aufdehnung des verengten Herzkranzgefäßes Moderne Diagnostik in der Asklepios Klinik St. stabilisiert und eine erneute Verengung des auf- Georg gedehnten Herzkranzgefäßes (Restenose) verhindert. Seit 2003 steht in der Asklepios Klinik St. Georg in Hamburg ein besonderes Verfahren für Das Einbringen eines solchen Stents erfolgt die Durchführung von Herz-Katheter-Unter- ebenfalls mit Hilfe eines Ballonkatheters, der suchungen und -behandlungen zur Verfügung, durch das Aufblasen des Ballons entfaltet wird. ein Stereotaxis-Arbeitsplatz. Das Besondere: Ob der Stent „richtig liegt“, wird anschließend Stereotaxis ist eine „normale“ Katheteranlage, unter Röntgensicht überprüft. Hierfür ist erneut bei der zum optimalen Platzieren des Katheters die Gabe von Kontrastmittel notwendig. eine magnetische Navigation zu Hilfe genommen werden kann. EDV-gesteuert per Joystick Um nach einer Ballondilatation und dem Setzen wird der Herzkatheter durch die Blutgefäße und eines Stents das Auftreten eines Blutgerinnsels Herzkammern gesteuert. Die behandelnden (Thrombus) im behandelten Herzkranzgefäß Ärzte können jederzeit genau verfolgen, wo sich zu verhindern, muss der Patient vorübergehend der Katheter gerade befindet. Schwer zugäng- mehrere blutgerinnungshemmende Medika- liche Stellen können leichter erreicht, der Kathe- mente einnehmen. Wie lange dies notwendig ter präziser platziert werden, als dies per Hand ist, hängt vom Schweregrad der Erkrankung und möglich ist. von dem verwendeten Stent ab. Ein positiver Nebeneffekt für Patienten und Sofern das Herz vor dem Eingriff nicht bereits Ärzte: Die Durchleuchtungszeit ist meist gerin- durch einen Herzinfarkt geschädigt ist und der ger und damit auch die Strahlenbelastung. 38 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Herzinfarkt? Zögern Sie nicht, wenn folgende Alarmzeichen, allein oder in Kombination miteinander, auftreten: •Starke Schmerzen im Brustkorb, die in die Arme, die Schulterblätter, den Hals, den Schon der Verdacht auf einen Herzinfarkt reicht: Rufen Sie sofort den Rettungsdienst und äußern Sie ­Ihren Verdacht. Und keine Scheu vor einem Fehlalarm: Ein Herzinfarkt bedeutet Lebensgefahr und deshalb zählt jede Minute. Kiefer oder den Oberbauch ausstrahlen und mit Luftnot, Übelkeit, Erbrechen einhergehen, seinen Beitrag zur Funktion des Herzens, dem •ein Gefühl der Beklemmung: ein starker Pumpen von Blut, nicht mehr leisten. Es kommt Druck im Brustkorb und/oder ein Engege- zu einem Blutdruckabfall. Die eingeschränkte fühl, das mit heftiger Angst einhergeht, Blutzirkulation führt zur Luftnot und die Organe werden nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff •eine blasse, fahle Gesichtsfarbe, kalter Schweiß, Schwächeanfall (auch versorgt. ohne Schmerz), evtl. Bewusstlosigkeit. Je nachdem, welches Herzkranzgefäß betroffen ist, kann sich der Herzinfarkt durch unterschied- •Vor allem bei Frauen kann sich ein Herz- liche Symptome bemerkbar machen: infarkt auch nur durch Luftnot, Übelkeit, Erbrechen und/oder Schmerzen im Ober- • Beschwerden im Oberbauchbereich sind eher bauch ankündigen. Aber auch ein „stum- Anzeichen für einen Hinterwandinfarkt und mer Infarkt“, der sich nicht durch Schmer- auf den Verschluss der rechten Herzkranzarte- zen oder andere Beschwerden bemerkbar rie zurückzuführen. macht, kann auftreten. • Wenn die linke Herzkranzarterie verschlossen Der Herzinfarkt ist eine der häufigsten Todesur- ist, entsteht meist ein Vorderwandinfarkt, der sachen in Deutschland. Jeder Dritte stirbt, bevor sich eher durch Schmerzen im Brustbereich er die Klinik erreicht. bemerkbar macht. Ausgelöst wird der Herzinfarkt durch das Ver- Ein Herzinfarkt kommt – so der allgemeine Ein- stopfen eines Herzkranzgefäßes (s. „Das gesun- druck – überraschend, sozusagen aus „heiterem de Herz“, S. 18). In der Folge stirbt der Herz- Himmel“. Doch viele Patienten haben bereits muskel, der von diesem Blutgefäß versorgt wird, Stunden oder Tage vor dem Auftreten des In- innerhalb von vier bis sechs Stunden ab. Er kann farktes Beschwerden: Schmerzen oder ein Ge- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 39 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße fühl der Enge im Brustbereich (Angina Pectoris). Weitere Untersuchung im Krankenhaus Symptome, die als „Unwohlsein“ wahrgenommen, aber nicht mit einem Herzinfarkt in Verbin- Die Ärzte und das Pflegepersonal in der Not- dung gebracht werden. fallaufnahme haben Routine: Mittels EKG und wiederholten Blutuntersuchungen können sie Das können Sie selbst bei Verdacht auf Herz- schnell und präzise feststellen, ob der Verdacht infarkt tun: auf einen Herzinfarkt zutrifft, und andere Er- • Rufen Sie sofort den Notarzt! krankungen ausschließen. • Bewahren Sie Ruhe. • Lagern Sie den Patienten in sitzender Position und sorgen Sie für eine gute Luftzufuhr. Rund drei Stunden nach Beginn des Infarktes zeigen sich typische Veränderungen der Blut- • Lockern Sie eng anliegende Kleidung. werte; die Enzymkonzentration im Blut steigt • Halten Sie einen Überblick über die Kranken- an. Sie gibt Auskunft darüber, ob und wie stark geschichte und die verordneten Medikamente der Herzmuskel geschädigt ist. Deshalb wird bei bereit. einem Verdacht auf einen Herzinfarkt immer die Enzymkonzentration im Blut bestimmt. Die Aufgabe des Notarztes Bei einem Herzinfarkt zeigen sich häufig soNoch in der Wohnung oder im Notarztwagen fort typische Veränderungen im EKG; beispiels- wird ein Elektrokardiogramm (EKG) geschrie- weise kommt es zur Hebung der sogenannten ben. Der Notarzt gibt Schmerz- und Beruhi- ST-Strecke im EKG. Neben den typischen Ver- gungsmittel sowie gerinnungshemmende Me- änderungen im EKG kann eine Ultraschallun- dikamente. Über eine Nasensonde werden die tersuchung des Herzens (Echokardiographie) Patienten mit Sauerstoff versorgt. Auskunft darüber geben, ob es sich um einen 40 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzinfarkt handelt und welches Ausmaß dieser Rehabilitation und Nachsorge hat. Noch im Krankenhaus beginnt die physiotheraWährend alles getan wird, um einen Herzinfarkt peutische Betreuung der Herzinfarkt-Patienten. sicher zu diagnostizieren, bekommt der Patient An den Krankenhausaufenthalt schließt sich Sauerstoff; seine Herzaktivitäten und der Blut- eine Rehabilitation an. Die Belastungsfähigkeit druck werden sorgfältig überwacht. wird schrittweise gesteigert. Darüber hinaus werden Möglichkeiten für die Reduzierung der Die Therapie Risikofaktoren (Rauchen, Übergewicht, Bluthochdruck, Bewegungsmangel etc.) aufgezeigt. Manchmal ist es schwierig, einen Herzinfarkt sicher von anderen Erkrankungen, wie bei- In regelmäßigen Abständen wird geprüft, ob sich spielsweise Erkrankungen der Lunge (Symp- Hinweise für erneute Durchblutungsstörungen tom „Atemnot“) oder auch einer Gallenkolik des Herzens ergeben. Außerdem wird geprüft, (Symptom „Schmerzen im Oberbauch“) zu un- ob sich die Pumpfunktion, die Größe des Her- terscheiden. Sobald durch das erste Untersu- zens verändert oder Herzrhythmusstörungen chungsergebnis sicher ist, dass ein Herzinfarkt auftreten. vorliegt, wird eine spezielle Behandlung eingeleitet. Zunächst wird eine Herzkatheteruntersuchung durchgeführt. Das oder die verengten Herzkranzgefäße werden je nach Ausmaß der Verengung bzw. des Verschlusses mit einer Aufdehnung der Herzkranzgefäße wieder durchgängig gemacht (s. „Ein Besuch im Herzkatheterlabor“, S. 36) oder es wird ein Bypass gelegt. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 41 Herzerkrankungen – ein Überblick Im Folgenden möchten wir Ihnen einen kurzen Überblick über die verschiedenen Herzerkrankungen geben. Die Darstellung erhebt keinen Anspruch auf Vollständigkeit – zu vielfältig sind die Erkrankungen, die einzeln oder in Kombination miteinander sowie zusammen mit weiteren Begleiterkrankungen auftreten können. äußeren Belastungen, z. B. Zigarettenrauch oder Infektionen, sind einige der Ursachen für erworbene Herzerkrankungen. Angeborene Herzfehler Bei angeborenen Herzfehlern wird unterschieden zwischen: Herzfehlern mit einer Kurzschlussverbindung (Shunt). Diese können zwischen der rechten und Bereits bevor ein Kind das Licht der Welt er- der linken Herzhälfte als Kammerscheidewand- blickt, kann es an einer Fehlbildung des Herzens defekt (Ventrikelseptumdefekt; VSD) oder Vor- leiden. Diese angeborenen Herzfehler können hofscheidewanddefekt immer häufiger bereits vor der Geburt entdeckt ASD) auftreten und zählen zu den häufigsten werden; ein angeborener Herzfehler kann jedoch Fehlbildungen. (Atriumseptumdefekt; auch nach der Geburt lange unbemerkt bleiben. Herzfehler gehören zu den häufigen Fehlbil- Fehlern in den großen Gefäßen wie z. B. eine Kurz- dungen, etwa jedes hundertste Kind kommt mit schlussverbindung zwischen der Lungen- und einem solchen Herzfehler zur Welt. Körperschlagader des ungeborenen Kindes (Persistierender Ductus arteriosus; PDA) oder Die Ursachen von angeborenen Herz- und Ge- eine angeborene Verengung am Übergang von fäßmissbildungen sind ebenso vielfältig wie die Aortenbogen in die absteigende Aorta (Aorten­ Art und Ausprägung möglicher Herzfehler. So isthmusstenose). Solche Fehlbildungen können können z. B. durch Gifte oder Medikamenten- länger ohne Symptome bleiben und werden einnahmen während der Schwangerschaft Stö- gelegentlich erst im späteren Erwachsenenalter rungen der Herzentwicklung entstehen, sie können entdeckt. jedoch auch genetisch bedingt sein (z. B. Chromosomenanomalie: Trisomie 21 bei Kindern mit Komplexen Fehlbildungen des Herzens, wie z. B. dem Down-Syndrom). kompletten Fehlen einer Herzklappe in Kombination mit einem Kurzschluss auf Kammerebe- Davon zu unterscheiden sind die Erkrankungen ne oder eine Fallot-Tetralogie (TOF), die etwa 10 des Herzens, die wir im Laufe unseres Lebens Prozent aller angeborenen Herzfehler ausmacht. erworben haben. Natürliche Alterungsprozesse, Hierbei ist nicht nur die Pulmonalklappe verengt Stoffwechselerkrankungen und der Einfluss von und es liegt eine Fehllage der Hauptschlagader 42 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße (Aorta) vor, sondern es existiert gleichzeitig eine Herzinfarkt (Myokardinfarkt) Kurzschlussverbindung zwischen der rechten Wenn ein Herzkranzgefäß vollständig verschlos- und linken Kammer (Ventrikelseptumdefekt) sen ist, kann der Herzmuskel gar nicht mehr mit und eine Rechtsherzvergrößerung. Diese Feh- Sauerstoff und Nährstoffen versorgt werden. ler verursachen schon beim Säugling schwere Der betroffene Teil des Herzmuskels (Myokard) Symptome und werden oft rasch diagnostiziert. stirbt binnen vier bis acht Stunden vollständig ab. Menschen, die bereits an einer vorüberge- Die Kinderherzchirurgie hat in den vergangenen henden Durchblutungsstörung der Herzkranz- Jahrzehnten große Fortschritte gemacht. Viele gefäße (Angina Pectoris) leiden, sind besonders Missbildungen des Herzens und der Gefäße gefährdet, einen Herzinfarkt zu erleiden. Neben können heute im Säuglings- oder Kindesalter dem verbleibenden Muskelschaden kommt es korrigiert oder gelindert werden. Auch operative beim akuten Infarkt besonders häufig zu Herz- Eingriffe bei ungeborenen Kindern sind neuer- rhythmusstörungen. Wenn die elektrische Herz- dings möglich. Die Aussicht von Patienten mit aktion in Kammerflimmern übergeht, kann das angeborenen Herzfehlern, ein weitgehend nor- Herz nicht mehr pumpen, es bleibt mecha- males Leben zu führen, hängt vom Diagnose- nisch stehen (plötzlicher Herztod). Daher ist zeitpunkt und der Schwere der Herzerkrankung bei Verdacht auf Infarkt umgehend der Notarzt ab. zu informieren, der stets eine Aufnahme in das nächstgelegene Krankenhaus mit Katheterver- Erworbene Erkrankungen des Herzens sorgung anstrebt. Koronare Herzkrankheit (KHK) Herzrhythmusstörungen Herzkranzgefäße versorgen das Herz mit Blut. Auch ohne Vorliegen einer strukturellen Herz- Fett- bzw. Kalkablagerungen in den Herzkranz- veränderung kann die normale Folge des Herz- gefäßen (Koronararterien), auch als „Plaque“ schlags gestört sein. Man unterscheidet Stö- bezeichnet, führen zu einer Verengung der Herz- rungen bei der Bildung der elektrischen Impulse kranzgefäße. Diese Ablagerungen bewirken, dass oder ihrer Weiterleitung im Herzen. der Herzmuskel nur noch eingeschränkt mit Blut versorgt werden kann. Herzinsuffizienz (Herzmuskelschwäche) Wenn das Herz nicht mehr in der Lage ist, aus- Angina Pectoris (Enge der Brust) reichend Blut zu pumpen, liegt eine Herzmus- Infolge einer Verengung der Herzkranzgefäße kelschwäche (Herzinsuffizienz) vor. Durch die ist die Durchblutung und Sauerstoffversorgung verminderte Pumpleistung können die Organe, des Herzens vorübergehend vermindert. Der Be- insbesondere bei Belastung, nur noch unzurei- troffene hat Schmerzen in der Brust und das chend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt Gefühl, sein Brustkorb wird eingeengt. Dieses werden. Es kann zu einem Blutstau in der Lunge beklemmende Gefühl wird häufig als sehr be- und in anderen Organen kommen. Als Ursache drohlich wahrgenommen. Ein Anfall von Angi- einer Herzmuskelschwäche gelten beispielswei- na Pectoris kann durch eine starke körperliche se ein lange bestehender hoher Blutdruck oder oder seelische Belastung hervorgerufen werden. ein erlittener Herzinfarkt. Auch Herzklappen- Diese Anfälle können bei bestimmten Belastun- fehler oder Entzündungen des Herzens können gen, zum Beispiel beim Sport, immer wieder auf- zu einer Schwächung des Herzmuskels führen. treten (stabile Angina Pectoris). Wenn typische Symptome erstmalig auftreten oder ihre Häufigkeit und Schwere rasch zunimmt, spricht man von der „instabilen Angina Pectoris“, die immer einen Notfall darstellt. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 43 Mit Sport gegen die Todesursache Nummer 1 Gezielte Therapie für Herzkranke in Seligenstadt Die Zahlen des Statistischen Bundesamtes bestätigten auch für das Jahr 2008: Todesursache Nummer 1 sind in Deutschland Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Immerhin 43 Prozent aller Deutschen sterben an einem Herzinfarkt oder Schlaganfall. Fast 90 Prozent der Verstorbenen sind über 65 Jahre alt. Eine Krankheit der Alten also? Keineswegs! Herzpatienten werden immer jünger und dies wird zukünftig erhebliche Auswirkungen auf die Volkswirtschaft haben. In der Asklepios Klinik Seligenstadt wurde daher eine gezielte Therapie für herzkranke Patienten entwickelt. Bereits seit fünf Jahren wird von und in der Klinik eine spezifische sportmedizinische Bewegungstherapie angeboten. Die Bedeutung von Sport für Herz-Kreislauf-Erkrankte Sport steigert die Leistungsfähigkeit von Herzpatienten erheblich. Durch sportliche Betätigung verbessert sich nicht nur deren Sauerstoffzufuhr in der Muskulatur. Auch die Stimmung hebt sich. Herz und Psyche werden entlastet. Patienten mit koronarer Herzkrankheit sollten daher frühzeitig mit körperlichen Aktivitäten beginnen. Ein ganz spezielles Trainingsprogramm unter ärztlicher Aufsicht In der Regel absolvieren die Patienten nach ihrem Krankenhausaufenthalt eine Rehabilitationsmaßnahme und kehren dann in ihren Alltag zurück. Die sportlichen Anregungen aus der Rehabilitationsklinik setzen allerdings nur wenige tatsächlich um. Das Krankheitsereignis wird in der Regel schnell vergessen. Das Risiko, erneut zu erkranken, ist aber relativ hoch. Seit einiger Zeit ist zu beobachten, dass die Herzpatienten immer jünger werden. Erkrankungen des Herz-Kreislauf-Systems sind damit keine typischen Alterserscheinungen mehr. Eine schnelle und dauerhafte Rehabilitation ist also auch von gesamtgesellschaftlichem Interesse. Für Folgebeschwerden nach einer Erkrankung des Herzens ist vor allem Bewegungsmangel verantwortlich. Daher empfehlen die Ärzte in der Asklepios Klinik Seligenstadt all ihren Herzpatienten eine spezifische sportmedizinische 44 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Bewegungstherapie. Besonders ältere Patienten Es wird zwischen zwei Übungsgruppen unter- schätzen das Gefühl in den Räumlichkeiten der schieden: Klinik unter ärztlicher Aufsicht zu trainieren; es gibt ihnen Sicherheit. Jüngere Patienten haben • In der ersten Gruppe trainieren Patienten, die einen anderen Anspruch an eine Rehabilitation. ein vom Arzt und Übungsleiter speziell vor- Sie finden durch die sportmedizinische Bewe- gegebenes und verordnetes, kontinuierlich gungstherapie wieder Vertrauen zu ihrem Kör- überwachtes Trainingsprogramm absolvieren. per und den Einstieg in den Sport. Jeweils 6 bis 8 Patienten bilden eine Gruppe, die für einen Zeitraum von 6 bis 12 Monaten Die Motivation der Patienten gemeinsam trainiert. Dieses Training wird von den Krankenkassen bezuschusst. Der Patient Viele der Patienten streben unmittelbar nach der trägt einen Eigenanteil. Erkrankung wieder ihr altes Leben und damit leider auch die negativen Lebensgewohnheiten • Patienten der zweiten Gruppe absolvieren ihr an. Trotz umfangreicher Aufklärung nehmen sie Training zunehmend unabhängig von der me- die Alarmzeichen ihres Körpers oft nicht ernst dizinischen Überwachung. Sie können ohne genug. Diese Patienten müssen dann evtl. als den Sportmediziner trainieren, haben aller- Notfall erneut aufgenommen werden. dings jederzeit die Möglichkeit, ihn oder einen Übungsleiter hinzuzuziehen. Auch dieser Gezielte Sporttherapie kann hier vorbeugen! Gruppe wird somit ein hohes Maß an medizi- Daher ist den behandelnden Ärzten der Askle- nischer Überwachung und Sicherheit geboten. pios Klinik Seligenstadt die Ernsthaftigkeit, mit Die Kosten sind analog zu einem ortsansäs- der das Training absolviert wird, wichtig. sigen Fitness-Studio vom Trainierenden selbst zu übernehmen. Die Erfahrungen der letzten fünf Jahre zeigen, dass die sportmedizinische Betreuung und das Das Ziel Training in der Gruppe gerade für ältere Patienten enorme soziale und kommunikative Vor- Alle Herzpatienten sollen für eine Umgestal- teile haben. Durch die medizinische Betreuung tung ihrer Lebensführung sensibilisiert werden. und die Möglichkeiten des Austausches unter- Nichts ist so einfach und offensichtlich auch so einander fühlen sie sich sicherer und wohler. Sie schwer wie körperliche Aktivitäten. Dabei hält kommen schnell zu sichtbaren Ergebnissen und Bewegung nicht nur den Körper in Schwung, Erfolgen und nehmen das Training in der Regel sondern auch den Geist. Sport ist kommuni- länger in Anspruch als jüngere Patienten, die kativ und ausgleichend. Für Patienten, die sich schnell wieder so selbstbewusst sind, dass sie al- nie bewusst bewegt haben, sich falsch ernähren, leine trainieren können. Nikotin und Alkohol konsumieren, ist es natürlich besonders schwer, die Lebensgewohnheiten Das Trainingskonzept umfangreich zu ändern. Doch gerade für diese Patienten lohnt sich das Kardiosportprogramm Der Fokus liegt auf einem Training der Ausdauer. umso mehr. Jeder Teilnehmer wird für die individuelle Trainingssteuerung mit einem Pulsmesser ausgerüstet. Für die Übungen stehen Kardio-FitnessGeräte wie Oberkörperergometer, Ellipsen- und Crosstrainer, Fahrrad- und Sitzergometer zur Verfügung. Die Trainingsdaten werden zentral erfasst und ausgewertet. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 45 Wenn das Herz aus dem Takt gerät Jeder kennt es: vor Aufregung beginnt das Herz „zu rasen“ oder es bleibt „vor Angst stehen“. Der unregelmäßige Herzschlag ist jedoch kein Grund, einen Arzt aufzusuchen. Der Sinusknoten (s. „Das gesunde Herz“, S. 18) funktioniert als natürlicher Schrittmacher des Herzens. Er sendet regelmäßig Impulse an den zwischen Vorhof und Herzkammer liegenden AV-Knoten (Atrioventrikularknoten). Dieser Anders verhält es sich, wenn das Herz auch im Normalzustand „aus dem Takt“ gerät und zusammen mit einem Schwindelgefühl auftritt oder mit einem Druck auf der Brust einhergeht. Dann kann eine Herzerkrankung dahinterstecken. AV-Knoten leitet die elektrischen Reize zu den Herzkammern und stößt das Zusammenziehen des Herzmuskels an. 60- bis 70-mal je Minute schlägt das Herz eines Erwachsenen. Wenn die Weiterleitung des Impulses gestört ist, kommt es zu Herzrhythmusstörungen. Wird der Herzschlag durch diese Störung beschleunigt, liegt eine Tachykardie vor; das Herz 46 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße macht dann über 100 Schläge/Minute. Wenn sich der Herzschlag verlangsamt, weniger als 50mal je Minute schlägt, wird dies als Bradykardie bezeichnet. Die Auswirkungen dieser Herzrhythmusstörungen sind sehr unterschiedlich: • Bei einer Tachykardie sorgt das schnelle Zusammenziehen des Herzmuskels dafür, dass das Herz nicht mehr ausreichend pumpen oder eine Überfunktion der Schilddrüse können kann und der Körper nicht mehr genügend zu Herzrhythmusstörungen führen. Störungen mit sauerstoffreichem Blut versorgt wird. Es des Reizbildungs- und -leitungssystems können besteht Lebensgefahr! jedoch auch angeboren sein (s. „Erkrankungen des Herzens – ein Überblick“, S. 42). • Ein verlangsamter Herzschlag, eine Bradykardie, macht sich durch Erschöpfung, Schwindel Beim Verdacht auf eine Herzrhythmusstörung oder durch Ohnmacht bemerkbar. sollten Sie unbedingt ein Arzt aufsuchen! Im Extremfall kann eine Herzrhythmusstörung Ob das Herz „richtig“ schlägt, kann der Arzt „aus dem Nichts“ heraus zum Herzstillstand durch eine Pulsmessung erkennen. Ergänzend und damit zum Tod führen. Jedoch verursacht wird eine Elektrokardiographie (EKG) durchge- die große Mehrzahl der Herzrhythmusstörun- führt. Bei einem gesunden Herz zeigt das EKG gen keine Beschwerden. Sie werden bei einer bei allen Menschen ein ähnliches Bild. Durch Routineuntersuchung eher zufällig entdeckt und Herzrhythmusstörungen verändert sich dieses bedürfen in der Regel keiner weiteren Behand- Bild. lung. Krankhafte Veränderungen des Herzrhythmus Als Hauptursachen von im Laufe des Lebens er- können mit Medikamenten behandelt werden. worbenen Herzrhythmusstörungen gelten die Schlägt das Herz zu langsam (Bradykardie), Verengung der Herzkranzgefäße und der Herzin- kann ein Herzschrittmacher eingesetzt werden. farkt. Weitere Ursachen für eine Herzrhythmus- In besonderen Fällen können die Herzfasern, störung sind beispielsweise Herzklappenfehler von denen Rhythmusstörungen ausgehen, im oder eine Entzündung des Herzmuskels (My- Rahmen einer Herzkatheter-Behandlung verö- okarditis). Auch Stress, Medikamente, Alkohol det werden. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 47 Schwangerschaft herzkranker Frauen Ein gesundes Kind! Das wünschen sich auch herzkranke Frauen. Kinderwunsch und die Risken einer Schwangerschaft müssen bei Frauen mit Herzfehlern jedoch sorgfältig abgewogen werden. Bei einigen Herzerkrankungen, wie einem Herzklappenfehler oder einer Herzmuskelschwäche, ist es die Erkrankung selbst, die das gesundheitliche Risiko für Mutter und Kind erhöht. Aber auch die Einnahme von Medikamenten zur Behandlung der bestehenden Herzerkrankung, Eine Schwangerschaft hat bereits auf ein gesundes HerzKreislauf-System große Auswirkungen: das Blutvolumen nimmt zu und das Herz muss mehr pumpen. Auch der Blutdruck und die Herzfrequenz nehmen während der Schwangerschaft zu. Deshalb kann eine Schwangerschaft für ein krankes Herz eine besondere Belastung darstellen. kann zu Problemen während der Schwangerschaft führen. Wie groß die Belastung durch eine Schwangerschaft wäre und ob der Kinderwunsch sich erfüllen lässt, hängt vom vorliegenden Herzfehler und der persönlichen Gesundheitssituation ab. Und davon, ob das Herz bereits „repariert“ wurde; beispielsweise durch eine Operation an den Herzklappen oder den Herzkranzgefäßen (Bypass) oder durch eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße (Katheterintervention). Die Belastung durch eine Schwangerschaft kann für die Patientin mit einer Herzerkrankung lebensbedrohlich sein. Herzrhythmusstörungen können ebenso auftreten wie eine Entzündung der Herzklappen. Es kann zu einer Thrombose oder Embolie kommen. Und auch Gefäßschäden im Gehirn (Schlaganfall) sind möglich. Es besteht die Gefahr, eine Fehl- oder Frühgeburt zu erleiden oder dass das Kind mit einer Schädigung zur Welt kommt. Allgemeine Risikoeinschätzungen, welche Herzerkrankung mit welchem Risiko für eine Schwangere mit Herzfehler – und möglicherweise auch für das ungeborene Kind – einhergeht, können lediglich die Basis für eine persönliche 48 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Risikobewertung darstellen. Die Einschätzung gelten daher als Risikopatientinnen. Sie soll- des Risikos muss auf Basis der persönlichen Ge- ten in einem Zentrum entbinden, das über alle sundheitssituation erfolgen und sollte gemein- Möglichkeiten einer gynäkologischen, anästhe- sam durch erfahrene Spezialisten für Herzfehler siologischen und kardiologischen Behandlung (Kardiologen) und Frauenärzte (Gynäkologen) verfügt. vorgenommen werden. Und auch nach der Entbindung bleibt die GeUnd auch das Risiko für das Kind, möglicherwei- fährdung zunächst bestehen. Herz und Kreislauf se an einem angeborenen Herzfehler zu leiden, müssen sich erst „normalisieren“ und es besteht muss geklärt werden (genetische Beratung). ein erhöhtes Thromboserisiko. Während ihrer Schwangerschaft bedürfen Pa- Doch trotz aller Gefahren kann sich auch für tientinnen mit Herzfehlern einer besonderen Frauen mit Herzfehler der Kinderwunsch erfül- Begleitung. Deshalb entwickeln der betreuen- len. Mit einer entsprechenden medizinischen Be- de Kardiologe und der Frauenarzt gemeinsam gleitung lassen sich heute für viele Patientinnen einen Betreuungsplan. Die durchzuführenden eine Schwangerschaft und Geburt bewältigen. Vorsorgeuntersuchungen werden festgelegt; die möglicherweise erforderliche medikamentöse Behandlung abgestimmt. Auch die Geburt ist für Patientinnen mit Herzfehlern mit Risiken verbunden. Das Blutvolumen, das jede Minute vom Herz in den Körper gepumpt wird, steigt. Das Herz muss mehr leisten – für ein vorgeschädigtes Herz eine besondere Belastung. Schwangere mit Herzfehlern Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 49 Vorgeburtliche Diagnostik von Herzfehlern Von dem Moment an, an dem bekannt ist, dass sie ein Kind erwarten, machen sich die werdenden Eltern Gedanken um die Gesundheit ihres ungeborenen Kindes. Die meisten Kinder werden gesund geboren. Um jedoch frühzeitig Hinweise auf mögliche Krankheiten oder Fehlbildungen zu erhalten, gehören heute vorgeburtliche (pränatale) Untersuchungen zum Standard der Schwangerschaftsvorsorge. Diese vorgeburtlichen Untersuchungen (pränatale Diagnostik) wurden in den achtziger Jahren des 20. Jahrhunderts mit dem Ziel eingeführt, den voraussichtlichen Geburtstermin bestimmen sowie Mehrlings-Schwangerschaften frühzeitig erkennen zu können. Heute stehen medizinische Untersuchungen, mit deren Hilfe der Gesundheitszustand des ungeborenen Kindes im Mutterleib überprüft wird, im Mittelpunkt der pränatalen ­Diagnostik. Welche Möglichkeiten der vorgeburtlichen Untersuchung gibt es? Neben Ultraschalluntersuchungen (Sonographie) gehören Doppleruntersuchungen und die Hormonbestimmung im mütterlichen Blut zu den vorgeburtlichen Untersuchungen. Es handelt sich hierbei um nicht invasive, „von außen“ angewandte Untersuchungsverfahren. Eine Doppleruntersuchung (Dopplersonographie) wird durchgeführt, wenn bei der normalen Ultraschalluntersuchung im Rahmen der Vorsorge auffällige Befunde festgestellt werden. Diese Untersuchungsmethode ermöglicht es, den Blutfluss in den Blutgefäßen des Ungeborenen wie der Nabelschnur, der Hauptschlagader oder in den Gefäßen des Gehirns zu überprüfen. Mögliche Herzfehler oder andere Fehlbildungen der inneren Organe können erkannt und beurteilt werden. Auch eine Mangelversorgung des Kindes kann mit dieser Untersuchungsmethode festgestellt werden. Diese Untersuchung erfolgt in der Regel nach der 20. Schwangerschaftswoche und kann während der verbleibenden Schwangerschaftsdauer angewendet werden. Genetische Veränderungen, wie beispielsweise das Down-Syndrom, können weder mit dem Ultraschall noch mit der Doppleruntersuchung diagnostiziert werden. Allerdings können bestimmte körperliche Auffälligkeiten Hinweise auf eine Chromosomenbesonderheit geben. Ein Ausschluss von genetischen Störungen ist nur durch eine Fruchtwasseruntersuchung (Am- 50 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße niozentese), eine Gewebeentnahme des Mutterkuchens (Chorionzottenbiopsie) oder eine Blutentnahme aus der Nabelschnur (Fetalblut­ entnahme) möglich. Die vorgeburtliche Untersuchung beginnt mit der ersten Ultraschalluntersuchung zwischen der 10. und der 12. Schwangerschaftswoche. Im Rahmen der üblichen Schwangerschaftsvorsorge kann der behandelnde Frauenarzt den Fötus mit Hilfe des Ultraschalls schmerzfrei und ohne Risiken für die Entwicklung untersuchen. Bereits jetzt lassen sich aus der Größe des Embryos das Alter und der Geburtstermin bestimmen. In dieser Phase der Schwangerschaft kann bereits ein Teil der Herzfehlbildungen erkannt werden. Eine Wasseransammlung im Nacken des Kindes Herzens beurteilt. Durch die Echokardiographie wird als Nackenfalte im Ultraschall erkennbar können die Blutflüsse im Herzen dargestellt und und kann auf eine Fehlbildung hinweisen. Bei geprüft werden, ob die Herzklappen funktionie- auffälligen Untersuchungsergebnissen werden ren. Auch die Herzfrequenz kann beurteilt wer- ggf. weitere Untersuchungen, wie beispielsweise den. Eine Echokardiographie ermöglicht es, bei eine genetische Untersuchung, durchgeführt. entsprechender Erfahrung des Untersuchenden, einen Herzfehler entweder auszuschließen oder In der 19. bis 22. Schwangerschaftswoche, beim in hohem Maße verlässlich zu diagnostizieren. 2. Screening im Rahmen der Schwangerschaftsvorsorge, lässt sich im Ultraschall erkennen, ob Zwischen der 29. und der 32. Schwangerschafts- die Organe richtig angelegt sind und sich der woche findet das 3. Screening (Vorsorgeuntersu- Fötus gut entwickelt. In dieser Phase erfolgt die chung) statt. Dabei werden das Wachstum des endgültige Beurteilung der Herzfunktion. Bei Kindes und die Funktion der inneren Organe Hinweisen auf eine Fehlbildung des Herzens überprüft. Auch Fehlbildungen können jetzt kann das Herz des Kindes mittels einer ergän- noch erkannt werden. zenden Ultraschalluntersuchung, einer Dopplersonographie des kindlichen Herzens (Echokar­­- Angeborene Herzfehler lassen sich – dank mo- d­iographie) untersucht werden. Dabei werden derner Ultraschalldiagnostik – immer häufiger die Lage, die Größe und die Symmetrie des bereits vor der Geburt entdecken. Die verbes- Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 51 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Wie häufig treten Herzfehler auf? Angeborene Herzfehler gehören zu den häufigsten Fehlbildungen; zirka jedes 100. Kind wird mit einem Herzfehler geboren. Die Häufigkeit, mit der die verschiedenen angeborene Herzfehler auftreten, ist sehr unterschiedlich (vgl. Kompetenznetz Angeborene Herzfehler, http://www.kompetenznetz-ahf.de/angeborene-herzfehler). In welcher Schwangerschaftswoche lassen sich Fehlbildungen des Herzens erkennen? Bereits in der 12. bis 16. Schwangerschaftswoche lassen sich rund 60 Prozent der erkennbaren Herzfehler diagnostizieren. Kann jeder Frauenarzt bei einer „normalen“ Ultraschalluntersuchung eine Fehlbildung des Herzens feststellen? Voraussetzung für ein frühzeitiges Erkennen von Fehlbildungen sind moderne Ultraschallgeräte. Darüber hinaus bedarf es einer großen Erfahrung des behandelnden Arztes, um auf den Ultraschallbildern seltene Entwicklungsstörungen des Fötus erkennen zu können. Vor diesem Hintergrund hat die DEGUM, die Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Meserten Möglichkeiten in der Ultraschalltechnik dizin, ein Mehrstufenkonzept bei der Erkennung bieten jedoch keine Garantie. Nicht immer kön- von Entwicklungsstörungen entwickelt: nen Fehlbildungen bereits im Mutterleib mit der Ultraschalldiagnostik in den exakten Auswirkungen für das Kind erkannt werden. • Der niedergelassene Frauenarzt erkennt, dass „etwas anders ist und veranlasst eine weiterführende Untersuchung. Wann besteht ein erhöhtes Risiko für einen angeborenen Herzfehler? • Weiterführende Untersuchungen können von Ärzten mit einer ausgeprägten Qualifikation Ein erhöhtes Risiko besteht bei einer familiären und Erfahrung in der weitergehenden Dia- Vorbelastung wie einer angeborenen Herzer- gnostik von Fehlbildungen durchgeführt wer- krankung der Mutter oder des Vaters oder wenn den. Hierfür sind neben der Erfahrung bei der die bereits geborenen Kinder an einem Herzfeh- Durchführung von Ultraschalluntersuchungen ler leiden. Weitere Risikofaktoren sind die Ein- auch Kenntnisse in der Dopplersonographie nahme von Medikamenten, zum Beispiel bei der (s. o.), der Untersuchung des kindlichen Her- Behandlung von Epilepsie. zens (Echokardiographie) oder auch der inva- 52 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße siven Diagnostik, wie einer Punktion der feta- Wie können angeborene Herzfehler behandelt len Nabelschnur, erforderlich. werden? • Bei Untersuchungsergebnissen In dem Beratungsgespräch wird gemeinsam sollten die Patientinnen in ein auf die präna- auffälligen mit den Eltern erörtert, wo die bestmögliche tale Untersuchung spezialisiertes Zentrum Betreuung des Neugeborenen gegeben ist und überwiesen werden. In enger Zusammenar- Spezialisten für die Behandlung von Kinder- beit mit Herzspezialisten, Kinderärzten und herzen (Kinderkardiologie) zur Verfügung ste- Kinderherzchirurgen sowie weiteren Fachex- hen. Für die Geburtsplanung ist es besonders perten wird geklärt, welche Prognose für das wichtig, dass mögliche Herzfehler frühzeitig Kind besteht und welche Möglichkeiten der erkannt werden. Viele Herzfehler können nach Behandlung bestehen. der Geburt durch eine oder mehrere Operationen korrigiert werden, beispielsweise im Kin- Wie werden die künftigen Eltern darauf vorbe- derherzzentrum der Asklepios Klinik Sankt Au- reitet, dass ihr Kind möglicherweise mit einem gustin (s. „Deutsches Kinderherzzentrum der Herzfehler geboren wird? Asklepios Klinik Sankt Augustin“, S. 54). „Ihr Kind hat einen Herzfehler und bedarf nach der Geburt einer intensiven Behandlung, es muss ggf. mehrfach operiert werden“ – diese Information ist für die werdenden Eltern ein Schock und eine außerordentliche seelische Belastung. Hier ist ein ausführliches Beratungsgespräch, mit Einfühlungsvermögen und Zeit, erforderlich. In diesem Gespräch sind die Art (s. „Herzerkrankungen – ein Überblick“, S. 42) und die Auswirkungen des Herzfehlers detailliert darzustellen und zu erläutern. Außerdem sollten mit weiteren Spezialisten die Möglichkeiten und Grenzen einer Behandlung besprochen werden. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 53 Deutsches Kinderherzzentrum der Asklepios Klinik Sankt Augustin Operationen angeborener Herzfehler werden in Deutschland in 33 Zentren durchgeführt. Jährlich werden rund 4.500 bis 5.000 Operationen angeborener Herzfehler (AHF) durchgeführt. Die Abteilung Kinderherz- und Thoraxchirurgie des DKHZ gehört schon allein aufgrund der Anzahl der behandelten Kinder und Jugendlichen deutschlandweit zu den ersten Zentren; dies geht aus dem jährlich erhobenen Qualitätssicherungsbericht der Deutschen Gesellschaft für Das Deutsche Kinderherzzentrum Asklepios Klinik Sankt Augustin (DKHZ) ist bundesweit die einzige eigenständige Institution, die ausschließlich auf die Behandlung von Patienten mit angeborenen Herzfehlern vom Säuglingsbis ins Erwachsenenalter spezialisiert ist. Die Seltenheit und Verschiedenheit der angeborenen Herzfehler erfordert die Zusammenarbeit und den interdisziplinären Austausch hoch kompetenter Spezialisten der vorgeburtlichen Untersuchung (Pränatalmedizin) und der Humangenetik, der Kinderkardiologie, der Kardioanästhesiologie, der Kinderherzintensivmedizin und der Kinderherz- und Thoraxchirurgie. Im Deutschen Kinderherzzentrum Asklepios Klinik Sankt Augustin steht den Patienten ein solches Team aus hoch spezialisierten Medizinern und Mitarbeitern zur Verfügung. Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie hervor. Hohe Operationszahlen alleine sagen jedoch nichts über die Behandlungsqualität aus. Da sehr unterschiedliche angeborene Herzfehler auftreten können, ist auch das Spektrum der durchzuführenden Operationen außerordentlich vielfältig. Die Eingriffe sind unterschiedlich komplex und auch die Risiken, die mit der jeweiligen Operation verbunden sind, unterscheiden sich deutlich voneinander. Bei einem Vergleich der Operationsergebnisse muss diesen unterschiedlichen Risiken Rechnung getragen werden. Um die Behandlungsqualität objektiv abbilden zu können, hat das Deutsche Kinderherzzentrum zusammen mit der European Association for Cardiothoracic Surgery (EACTS) ein System für die Beurteilung der mit den Operationen verbundenen Risiken entwickelt. Ziel war es unter anderem, die Operationserfolge der europäischen Herzzentren für angeborene Herzfehler zu vergleichen. Voraussetzung hierfür ist, dass die Herzzentren sämtliche Daten zu den Operationen angeborener Herzfehler offenlegen und an eine zentrale Datenbank übermitteln. Das Deutsche Kinderherzzentrum Asklepios Klinik Sankt Augustin stellt sich dem Vergleich: 54 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße EACTS STS DKHZ Arterielle Switch-Operation (ASO) 6,7 % 3,4 % 0% Vergleich der Operationsergebnisse des DKHZ mit anderen Zentren in Europa und Nordamerika Vorhofseptumdefekt 0,3 % 0% 0% Analyse der häufigsten Herzfeh- Atrioventrikulärer Septumdefekt 7,0 % 2,1 % 0% ler der europäischen Daten- Hemifontan (Bidirektionale Glenn-OP) 4,9 % 0,7 % 0% bank (EACTS), der nordame- Aortenisthmusstenose 3,1 % 2,5 % 0% rikanischen Datenbank (STS) Konduit Implantation im RVOT 6,0 % Fontan, TCPC 3,2 % 1,9 % 3,8 % 33,1 % 18,8 % 7,4 % OPERATION HLHS, Norwood Operation 30-Tage- 30-Tage- 30-Tage- ­Sterblichkeit ­Sterblichkeit ­Sterblichkeit 0% Mitralklappenrekonstruktion 2,2 % 0% Lungenvenenfehlmündung-Korrektur 1,8 % 0% Persistierender-Ductus-arteriosus-Verschluss 2,7 % 3,1 % 0% Fallot-Korrektur 3,6 % 2,0 % 0% Aortenklappenrekonstruktion 3,5 % 3,8 % 0% Kammerscheidewanddefekt 1,4 % 0,7 % 0% und die Ergebnisse des DKHZ Asklepios Klinik Sankt Augustin Die Tabelle zeigt alle Operationen, die im Jahr 2008 im DKHZ Asklepios Klinik Sankt Augustin mehr als 10-mal ausgeführt wurden. Dabei werden Angaben zur Sterblichkeit (Letalität) nach Operationen angeborener Herzfehler aus der europäischen Datenbank (EACTS), der nord­ amerikanischen Datenbank (STS) mit den Ergebnissen am DKHZ verglichen. Hier zeigt sich, dass fast alle Operationen im DKHZ Asklepios Klinik Sankt Augustin mit einer niedrigeren Sterblichkeit als in vergleichbaren Zentren Europas oder Nordamerikas durchgeführt werden. Fazit: Im Deutschen Kinderherzzentrum Asklepios Klinik Sankt Augustin werden hoch komplexe Operationen von angeborenen Herzfehlern durchgeführt. Die Sterblichkeitsrate bei diesen Operationen ist gering. Sie liegt zum Teil deutlich unter den Sterblichkeitsraten vergleichbarer Zentren in Europa und Amerika. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 55 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (Koronarangiographie & PCI) Koronarangiographie & PCI / Indikation zur Koronarangiographie (Ergebnis 1) Abb. 1 / Anteil von Koronarangiographien bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom oder mit stabiler Angina Pectoris oder mit Ruhe- oder Belastungsdyspnoe oder mit objektiven (apparativen) Ischämiezeichen bei Belastung (Belastungs-EKG oder andere Tests) Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,49 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,88 % 2007 91,58 % 2006 87,91 % 2005 94,51 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 Eine Herzkatheteruntersuchung ist nicht ohne Risiko für den Patienten. Mit diesem Indikator wird geprüft, wie häufig die Entscheidung für die Herzkatheteruntersuchung durch entsprechende Befunde wie z. B. Anzeichen für Durchblutungsstörungen (Ischämie) gestützt werden. 100 Koronarangiographie & PCI / Therapieempfehlung (Ergebnis 2) Abb. 2 / Anteil von Koronarangiographien (ohne verbrachte Fälle) mit Therapieempfehlung „interventionell“ oder „herzchirurgisch“ oder anschließende PCI im selben Aufenthalt an allen Koronarangiographien mit Indikation „V.a. KHK bzw. Ausschluss KHK“ oder „bekannte KHK“ oder elektive Kontrolle nach Koronarintervention“ Referenzbereich: 21,3 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 39,73 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 39,75 % % 0 10 20 30 40 56 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 50 60 70 80 90 100 Mit Hilfe der Herzkatheteruntersuchung lässt sich feststellen, ob die Herzkranzgefäße verengt oder sogar verschlossen sind und welches Ausmaß die Verengung hat. Feststellen lässt sich auch, welche und wie viele Gefäße betroffen sind. Das Untersuchungsergebnis erlaubt eine Entscheidung über die weitere Behandlung. Mit Hilfe dieses Indikators wird festgestellt, ob aus dem Ergebnis der Herzkatheteruntersuchung auch weitere Behandlungsempfehlungen abgeleitet werden. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Koronarangiographie & PCI / Kontrastmittelmenge (Ergebnis 3) Die Gabe von Röntgenkontrastmittel kann zu einer Verschlechterung der Nierenfunktion führen. Deshalb soll sowohl bei der Darstellung oder der Aufdehnung wie auch bei der kombinierten Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße innerhalb eines Eingriffs so wenig Kontrastmittel wie möglich verabreicht werden. Der Indikator zeigt an, wie viel Kontrastmittel „im Mittel“ verabreicht wird. 3a / Kontrastmittelmenge bei der Darstellung der Herzkranzgefäße Abb. 3a / Median der Kontrastmittelmenge von allen Koronarangiographien (ohne Einzeitig-PCI) Referenzbereich: 0 bis 150 ml • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 90 ml Asklepios Kliniken Gesamt 2008 75 ml 2007 80 ml 2006 95 ml 2005 100 ml Entwicklung Asklepios ml 3b / Kontrastmittelmenge bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße 0 100 200 300 Abb. 3b / Median der Kontrastmittelmenge von allen PCI (ohne Einzeitig-PCI) Referenzbereich: 0 bis 200 ml • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 130 ml Asklepios Kliniken Gesamt 2008 120 ml 2007 160 ml 2006 180 ml 2005 150 ml Entwicklung Asklepios ml 3c / Kontrastmittelmenge bei der Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (Einzeitig-PCI) 0 100 200 300 Abb. 3c / Median der Kontrastmittelmenge von allen Einzeitig-PCI Referenzbereich: 0 bis 250 ml • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 170 ml Asklepios Kliniken Gesamt 2008 150 ml 2007 160 ml 2006 180 ml Entwicklung Asklepios ml 0 100 200 300 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 57 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Koronarangiographie & PCI / Durchleuchtungsdauer (Ergebnis 4) Um die Strahlenbelastung so gering wie möglich zu halten, sollte die Durchleuchtungsdauer einer Herzkatheteruntersuchung und -behandlung so niedrig wie möglich sein. Betrachtet wird hier, wie lange die Durchleuchtung in der Regel dauert. 4a / Durchleuchtungsdauer bei der Darstellung der Herzkranzgefäße Abb. 4a / Median der Durchleuchtungsdauer von allen Koronarangiographien (ohne Einzeitig-PCI) Referenzbereich: 0 bis 5 Min. • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,8 Min. Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,0 Min. 2007 3,0 Min. 2006 3,2 Min. 2005 3,0 Min. Entwicklung Asklepios Minuten 0 1 2 3 4 5 6 4b / Durchleuchtungsdauer bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße Abb. 4b / Median der Durchleuchtungsdauer von allen PCI (ohne Einzeitig-PCI) Referenzbereich: 0 bis 12 Min. • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 8,50 Min. Asklepios Kliniken Gesamt 2008 8,30 Min. 2007 8,40 Min. 2006 9,90 Min. Entwicklung Asklepios Minuten 0 2 4 6 8 10 12 14 Koronarangiographie & PCI / Indikation zur PCI (Ergebnis 5) Abb. 5 / Anteil von PCI bei Patienten ohne akutes Koronarsyndrom, ohne stabile Angina Pectoris, ohne Ruhe- oder Belastungsdyspnoe und ohne Nachweis von Ischämiezeichen bei Belastung an allen PCI ohne Indikation „akutes Koronarsyndrom“ Referenzbereich: 0 bis 10 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4,37 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,41 % Entwicklung Asklepios 2007 4,06 % % 0 2 4 58 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 6 8 10 12 Eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße und der Einsatz einer Gefäßprothese sollte selbstverständlich nur dann durchgeführt werden, wenn es deutliche Anzeichen für eine Verengung der Herzkranzgefäße gibt. Mit diesem Indikator wird ermittelt, wie oft eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße erfolgte, ohne dass die entsprechenden Voraussetzungen hierfür vorlagen. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Koronarangiographie & PCI / Flächendosisprodukt (Ergebnis 6) Um die mit dem Herzkathetereingriff verbundene Strahlenbelastung einschätzen zu können, wird die Menge an Strahlung (gray units – Gy), die von der bestrahlten Körperfläche (cm²) aufgenommen wurde, ermittelt (Flächendosisprodukt). Das Flächendosisprodukt soll möglichst gering ausfallen. Der Qualitätsindikator wird 2008 erstmalig ausgewertet. Voraussetzung für diese Auswertung ist eine Dokumentation der verabreichten Strahlenbelastung. 6a / Dokumentation der Strahlenbelastung Angegeben wird, wie oft das Flächendosisprodukt nicht dokumentiert wird. Abb. 6a / Anteil von Prozeduren mit Angabe „Flächendosisprodukt nicht bekannt“ Referenzbereich: 0 bis 40,7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 7,18 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 11,77 % % 6b / Strahlenbelastung bei der Darstellung der Herzkranzgefäße 0 10 20 30 40 50 Abb. 6b / Median des Flächendosisproduktes von allen Koronarangiographien (ohne Einzeitig-PCI) mit bekanntem Flächendosisprodukt Referenzbereich: 0 bis 4354,3 cGy×cm² Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2324 cGy×cm² Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1700 cGy×cm² cGy×cm² 6c / Strahlenbelastung bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße 0 2000 4000 6000 8000 10000 Abb. 6c / Median des Flächendosisproduktes von allen PCI (ohne Einzeitig-PCI) mit bekanntem Flächendosisprodukt Referenzbereich: 0 bis 7800 cGy×cm² Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3572 cGy×cm² Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2543 cGy×cm² cGy×cm² 6d / Strahlenbelastung bei der Darstellung und der Aufdehnung der Herzkranzgefäße (EinzeitigPCI) 0 2000 4000 6000 8000 10000 Abb. 6d / Median des Flächendosisprodukts von allen Einzeitig-PCI mit bekanntem Flächendosisprodukt Referenzbereich: 0 bis 9520 cGy×cm² Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4785 cGy×cm² Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3700 cGy×cm² cGy×cm² 0 2000 4000 6000 8000 10000 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 59 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Koronarangiographie & PCI / Erreichen des Interventionsziels (Ergebnis 7) Der Eingriff ist erfolgreich, wenn es gelingt, die Durchblutungsstörungen in den Herzkranzgefäßen zu beheben, und der Eingriff ohne Komplikationen verläuft. Insbesondere wenn der Verdacht auf einen akuten Herzinfarkt besteht, ist die schnelle Wiederherstellung der Durchblutung der Herzkranzgefäße von besonderer Bedeutung. Geprüft wird, bei wie vielen Behandlungen das Ziel des Eingriffs (Interventionsziel) erreicht wird. Abb. 7a / Anteil von PCI mit Erreichen des wesentlichen Interventionsziels an allen PCI 7a / Wiederherstellung der Durchblutung bei ­allen Patienten Referenzbereich: 85 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,93 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,46 % 2007 93,09 % 2006 91,88 % 2005 93,15 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 100 Abb. 7b / Anteil von PCI mit Erreichen des wesentlichen Interventionsziels an allen PCI mit Indikation akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h nach Stellung der Diagnose 7b / Wiederherstellung der Durchblutung bei ­Patienten mit Herzinfarkt Referenzbereich: 85 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 94,02 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 93,62 % 2007 95,00 % 2006 93,39 % 2005 92,71 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 100 Koronarangiographie & PCI / Dokumentation (Ergebnis 8) Abb. 8 / Anteil von Patienten mit unvollständigen Angaben zum Diabetes mellitus oder zur Niereninsuffizienz an allen Patienten mit PCI und Verweildauer > 1 Tag Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 6,30 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,20 % Entwicklung Asklepios 2007 5,07 % % 0 1 2 60 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 3 4 5 6 7 Vor der Durchführung eines Eingriffs sollte bekannt sein, ob bei den zu behandelnden Patienten Risikofaktoren, wie eine Zuckerkrankheit (Diabetes mellitus) oder eine Erkrankung der Nieren (Niereninsuffizienz), vorliegen. Dieser Indikator überprüft die Dokumentationsqualität und gibt an, bei wie vielen Patienten die Dokumentation unvollständig war. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Koronarangiographie & PCI / MACCE (Ergebnis 9) Die Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße kann in seltenen Fällen schwere Komplikationen, wie den Tod des Patienten, einen Herz- oder Schlaganfall, zur Folge haben. Die Komplikationen werden unter der Bezeichnung MACCE (Major Adverse Cardiac and Cerbrovascular Events) zusammengefasst. Nachfolgend ist dargestellt, wie häufig es bei den durchgeführten Behandlungen zu schwerwiegenden Komplikationen (MACCE) gekommen ist. 9a / Schwerwiegende Komplikationen bei der Darstellung der Herzkranzgefäße Im Jahr 2008 lag der Anteil von Patienten, bei denen bei der Darstellung der Herzkranzgefäße schwerwiegende Komplikationen (MACCE) auftraten, bei 1,17 Prozent. Der Referenzbereich reicht von 0 bis 2,9 Prozent. 9b / Schwerwiegende Komplikationen bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäß Bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße waren im Jahr 2008 3,43 Prozent aller Patienten von schwerwiegenden Komplikationen betroffen. Eine gute Behandlungsqualität ist gegeben, wenn das Ergebnis im Bereich von 0 bis 5,5 Prozent liegt. 9c / Schwerwiegende Komplikationen bei der Darstellung und der Aufdehnung der Herzkranzgefäße Bei Patienten, bei denen keine akuten Durchblutungsstörungen (akutes Koronarsyndrom) oder keine Herzmuskelschwäche (Herzinsuffizienz) vorliegen, sollten schwerwiegende Komplikationen (MACCE) bei der erstmals durchgeführten Aufdehnung der Herzkranzgefäße oder beim Einsatz einer Gefäßprothese nur sehr selten auftreten. Der Referenzbereich reicht von 0 bis 1,8 Prozent. Bei 0,33 Prozent der Behandlungen sind schwerwiegende Komplikationen aufgetreten. 9d / Schwerwiegende Komplikationen bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße bei Patienten mit einem Herzinfarkt Bei Patienten mit einem Herzinfarkt (akutes Koronarsyndrom), bei denen zur Wiederherstellung der Durchblutung erstmals eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße durchgeführt wurde, sind bei 8,54 Prozent der Patienten schwerwiegende Komplikationen aufgetreten. Koronarangiographie & PCI / Todesfälle (Ergebnis 10) Der Tod des Patienten zählt zu den schwersten Komplikationen. Die Sterblichkeitsrate sollte so gering wie möglich ausfallen. Die BQS prüft, wie viele der behandelten Patienten während (intraprozedural) oder nach dem Eingriff (postprozedural) verstorben sind. Mit der In-Hospital-Letalität (Ergebnis 10c) wird ermittelt, wie viele Patienten während des stationären Aufenthaltes versterben. Für jeden Eingriff, auch die Aufdehnung der Herzkranzgefäße, kann eine zu erwartende Rate errechnet werden. Die tatsächlich in den Kliniken beobachtete Todesrate kann davon abweichen. Um Krankenhäuser miteinander besser vergleichen zu können, wird im BQS-Verfahren für die Aufdehnung der Herzkranzgefäße eine risikoadjustierte Krankenhaussterblichkeit (Ergebnis 10d) berechnet. Dieser Wert beschreibt die Rate an Todesfällen, die erreicht worden wäre, wenn alle Krankenhäuser bezüglich zusätzlicher Risikofaktoren dieselbe Patientenzusammenstellung gehabt hätten. Eine gute Behandlungsqualität ist gegeben, wenn die Rate zwischen 0 und 4,7 Prozent beträgt. 10a / Sterblichkeit bei der Darstellung der ­Herzkranzgefäße 1,01 Prozent der Patienten, bei denen ausschließlich eine Darstellung der Herzkranzgefäße erfolgte, sind verstorben. Der Referenzbereich liegt bei 0 bis 2,6 Prozent. 10b / Sterblichkeit bei der Aufdehnung der ­Herzkranzgefäße Die Sterblichkeitsrate bei der Aufdehnung der Herzkranzgefäße und dem Einsatz einer Gefäßprothese (PCI) liegt im Jahr 2008 bei 3,07 Prozent. 10c / Verhältnis der beobachteten zu der erwarteten Sterblichkeitsrate bei Aufdehnung der ­Herzkranzgefäße Das Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Sterblichkeitsrate lag in den Asklepios Kliniken bei 1,08. Der Referenzbereich reicht von 0 bis 2,2. 10d / Risikoadjustierte Sterblichkeitsrate bei Aufdehnung der Herzkranzgefäße Die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate liegt in den Asklepios Kliniken im Jahr 2008 bei 2,33 Prozent. Bundesweit beträgt die Rate 2,28 Prozent. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 61 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Gesamtüberblick: Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße (Ergebnis 11) Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße 2008 Nachfolgend können Sie sich bei der Durchsicht der Einzelergebnisse der Kliniken, die diese medizinische Leistung anbieten, selbst ein Bild von der hohen Behandlungsqualität machen: Ischämiezeichen 92,49 >= 80,0 % 94,88 Therapieempfehlung 39,73 >= 21,3 % 39,45 4,37 <= 10,0 % 2,41 alle PCI mit Indikation „akutes Koronarsyndrom mit ST-Hebung bis 24 h“ 94,02 >= 85,0 % 93,62 alle PCI 93,93 >= 85,0 % 94,46 Patienten mit Koronarangiographie(n); ohne PCI 0,97 <= 2,9 % 1,17 Patienten mit PCI 2,49 <= 5,5 % 3,43 Patienten mit Erst-Standard-PCI 0,46 <= 1,8 % 0,33 Patienten mit Erst-PCI bei ST-Hebungsinfarkt 7,05 <= 13,8 % 8,54 Patienten mit Koronarangiographie(n); ohne PCI 0,87 <= 2,6 % 1,01 Patienten mit PCI 2,16 n. d.* / % 3,07 Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten Rate 1,05 <= 2,2 % 1,08 Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität 2,28 <= 4,7 % 2,33 Patienten mit Angabe „Diabetes mellitus unbekannt“ oder „ Niereninsuffizienz unbekannt“ 6,30 n. d.* / % 3,20 alle Koronarangiographien (ohne PCI) 2,80 <= 5 min 3,00 alle PCI 8,50 <= 12 min 8,30 alle Koronarangiographien (ohne PCI) 2324 <= 4354,3 cGy×cm² 1700 alle PCI ohne Einzeitig-PCI 3572 <= 7800 cGy×cm² 2543 alle Einzeitig-PCI 4785 <= 9520 cGy×cm² 3700 Prozeduren mit Angabe „Flächendosisprodukt nicht bekannt“ 7,18 <= 40,7 % 11,77 alle Koronarangiographien (ohne PCI) 90,00 <= 150 ml 75 alle PCI ohne Einzeitig-PCI 130,00 <= 200 ml 120 alle Einzeitig-PCI 170,00 <= 250 ml 150 innerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich nicht definiert * n. d. = nicht definiert Fallzahl Darstellung der Herzkranzgefäße Fallzahl Aufdehnung der Herzkranzgefäße Indikation zur Koronar­ angiographie Indikation zur PCI Erreichen des wesentlichen Interventionsziels bei PCI MACCE In-Hospital-Letalität Durchleuchtungsdauer (Median in min) Flächendosisprodukt Kontrastmittelmenge 62 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Status Asklepios Gesamtrate Schwerwiegende Komplikationen (MACCE) treten nur selten auf. Der Tod eines Patienten stellt die schwerste Komplikation dar; sie lässt sich auch bei noch so sorgfältigem Vorgehen nicht immer vermeiden. Für das Jahr 2008 ist eine geringe Sterblichkeitsrate zu verzeichnen. Referenzbereich/ Einheit Die mit dem Eingriff verbundenen Belastungen, sei es die Gefahr einer Nierenfunktionsstörung durch die Gabe von Kontrastmitteln oder die Strahlenbelastung, werden im Interesse der Patienten so gering wie möglich gehalten. Indikatoren Bundesrate Jeder Patient erwartet, dass er sich nur dann einer Untersuchung bzw. Behandlung unterziehen muss, wenn es hierfür eine eindeutige Indikation gibt. Dies gilt selbstverständlich auch für die Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße. In den ­Asklepios Kliniken erfolgt eine sachgerechte Indikationsstellung, eine Darstellung der Herzkranzgefäße wird nur bei eindeutigen Anzeichen durchgeführt. Aus den Untersuchungsergebnissen wird anschließend die weitere Behandlung abgeleitet. Und auch hier gilt: Eine Aufdehnung der Herzkranzgefäße wird nur dann vorgenommen, wenn dies medizinisch indiziert ist. Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Eggenfelden Goslar Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Harburg Hamburg-Nord Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Langen Melsungen Pfarrkirchen Radeberg Schwedt Schwalmstadt Seligenstadt Simbach Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 95 376 151 38 407 1091 1166 2329 952 1082 673 72 891 21 24 81 1392 834 24 336 31 151 36 0 146 535 490 900 498 378 314 39 524 5 0 24 418 384 0 142 89,2 97,4 92,3 85,7 95,8 88,7 96,2 94,3 97,6 97,8 93,2 88 95,9 95,2 100 94,4 97,6 92,2 93,3 86,4 35,4 38,8 29,5 25 41 37,5 39,5 49,6 40,2 39,6 73,7 51,2 45 28,2 40,3 0 38,5 0 0 0 10 3,3 5,5 1,1 1,4 0 7,5 16,7 0 0 0 1,3 6,8 0 100 90,9 100 95,2 94,2 90,9 93 88,7 96,9 93,1 85,7 97,3 100 93,1 98,3 91,3 93,5 90,7 94,4 95,9 96,8 95,3 93 93,8 98,4 94,3 94,9 94,7 100 95,8 88,3 98,2 93,7 1,5 0,9 0,9 0,4 0,9 0,6 1,7 2,3 0,7 2,6 0 1 0 0 1,2 0,6 0 1,4 2,8 3,4 3,2 3,6 2,8 5,4 3 6,5 13,5 2,8 0 0 3 2,5 2,1 0 0 0 0 0 0,8 0,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12,5 10 6,3 4,8 9,4 11,5 12,4 9,4 11,1 42,9 4,2 0 7,4 6,6 7,7 1,5 0,9 0 0,4 0,6 0,6 1,5 1,7 0,5 2 0 1 0 0 1,2 0,6 0 0,7 2,8 2,8 2,6 3,6 2,5 4,8 2,7 6,5 5,4 2,6 0 0 2,7 2,5 2,1 0 0,7 1,2 1 0,9 1,3 1,4 1,1 0,8 1,6 0,9 0,7 0 0 1,3 0,9 1 0 1,5 2,5 2,2 1,9 2,8 3,1 2,4 1,7 3,5 1,9 1,6 0 0 2,8 2 2,2 0 0 0 0 3,5 8,1 2,5 4,9 0 0 0 0 0 7,3 6,1 0,9 3 2,5 2,2 3,7 3 2,3 3 4,2 2,5 2,1 3,1 3,1 1,8 2,2 2,9 3 12 11,9 6,5 7,8 7 8,4 6 11,8 8,9 7,4 7,7 11,4 7,2 9 7 9 1400 2079 1200 1592,5 1670 1986 1450 725 1807 1860 4147 1864 2102 3590 1880 1360 3004,5 2300 5188 2349 2886,5 5000 5500 3095 2939 3414 3451,5 1213,5 2792 0 0 4 84 9096,5 1742 9495 4889 4904 0 0,8 0,7 31,6 100 1 1,2 6,4 0,2 0 0 1,3 0,2 0 125 60 115 100 80 80 50 110 60 45 50 70 50 50 215 300 130 100 120 150 110 80 95 60 110 225 160 160 145 140 180 160 100 120 115 150 160 110 0 0 4,1 296 4,2 4,2 3,3 0,5 0,5 2,9 9,2 1920,5 4016,5 3036,5 782,5 3188 2769 5045 6916 4322 9459 7412,5 54,2 0 55,8 1,2 0 0 80 90 95 70 40 105 170 105 130 170 170 180 6380 170 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 63 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie Nachfolgend werden die Ergebnisse der Herzchirurgie dargestellt. Präsentiert werden die Ergebnisse von Eingriffen • an den Herzklappen (Aortenklappenchirurgie, isoliert), • an den Herzkranzgefäßen (Koronarchirurgie, isoliert) sowie von • kombinierten Eingriffen an Herzklappen und Herzkranzgefäßen (kombinierte Koronarund Aortenklappenchirurgie). Da für die unterschiedlichen Eingriffe in weiten Teilen identische Indikatoren herangezogen werden, erfolgt die Darstellung der Ergebnisse – soweit möglich – indikatorbezogen. So sollen Redundanzen vermieden und ein besserer Überblick über die Ergebnisse der gesam­ten Herzchirurgie ermöglicht werden. Herzchirurgie / Mittelfellentzündung (postoperative Mediastinitis) (Ergebnis 12) Eine Entzündung des Mittelfells (postoperative Mediastinitis) wird unter anderem durch eine Infektion der benachbarten Organe ausgelöst. Sie soll nach Operationen am Herzen möglichst selten auftreten. Betrachtet wird, wie häufig bei Patienten, bei denen vor der Operation keine Mittelfellentzündung bestand, nach einem Eingriff am Herzen eine Mittelfellentzündung auftrat. Seit dem Jahr 2005 ist es bei Patienten, die in den Asklepios Kliniken an der Aortenklappe operiert wurden, nicht mehr zu einer Mittelfellentzündung gekommen. Die Bundesrate liegt im Jahr 2008 bei 0,32 Prozent. 12a / Eingriffe an den Herzklappen Bei kombinierten Eingriffen an den Herzkranzgefäßen und den Herzklappen ist seit dem Jahr 2005 keine Mittelfellentzündung aufgetreten. Ein Referenzbereich ist nicht definiert. Die Bundesrate im Jahr 2008 beträgt 0,52 Prozent. 12b / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen Bei 0,87 Prozent der an den Herzkranzgefäßen operierten Patienten kam es nach dem Eingriff zu einer Mittelfellentzündung. Patienten, bei denen keine oder lediglich geringe Risikofaktoren bestanden, sind im Jahr 2008 zu 1,12 Prozent von einer Mittelfellentzündung betroffen gewesen. Hier reicht der Bereich für eine gute Behandlungsqualität von 0 bis 1,3 Prozent. 12c / Eingriff an den Herzkranzgefäßen 64 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie / Postoperative Nierenfunktionsstörung (Ergebnis 13) Eine Nierenfunktionsstörung sollte nach Eingriffen am Herzen möglichst selten auftreten. Treten Nierenfunktionsstörungen auf, werden diese anhand bestimmter Kriterien klassifiziert (RIFLE-Klassifikation). Die Klassifikation reicht von „injury“ (Nierenschädigung) über „failure“ (Nierenversagen) bis zu der Notwendigkeit einer dauerhaften Nierenersatztherapie („Loss“). Dieser Indikator zeigt an, bei wie vielen Patienten, deren Nierenwerte vor der Operation unauffällig waren, Nierenfunktionsstörungen aufgetreten sind. 13a / Eingriffe an den Herzklappen Abb. 13a / Anteil von Patienten mit modifizierter RIFLE-Klassifikation „Injury“, „Failure“ oder „Loss“ an allen Patienten ohne präoperative Nierenersatztherapie mit einer präoperativen glomerulären Filtrationsrate (GFR) > 60 ml/min/1,73 m², die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert konventionell chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden Referenzbereich: 0 bis 11,5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4,51 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,00 % % 13b / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen 0 2 4 6 8 10 12 Abb. 13b / Anteil von Patienten mit modifizierter RIFLE-Klassifikation „Injury”, „Failure” oder „Loss” an allen Patienten ohne präoperative Nierenersatztherapie mit einer präoperativen glomerulären Filtrationsrate (GFR) > 60 ml/min/1,73 m², die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden und ohne neurologische Vorerkrankungen des ZNS bzw. ohne nachweisbares präoperatives neurologisches Defizit (Rankin 0) Referenzbereich: 0 bis 16,7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 7,33 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,22 % % 13c / Eingriff an den Herzkranzgefäßen 0 3 6 9 12 15 18 Abb. 13c / Anteil von Patienten mit modifizierter RIFLE-Klassifikation „Injury”, „Failure” oder „Loss” an allen Patienten ohne präoperative Nierenersatztherapie mit einer präoperativen glomerulären Filtrationsrate (GFR) > 60 ml/min/1,73 m², die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch operiert wurden Referenzbereich: 0 bis 7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,24 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,14 % % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 65 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie / Neurologische Komplikationen (Ergebnis 14) Nach der Operation am Herzen soll es nur selten zu neurologischen Komplikationen (zerebrovaskuläre, die Hirnblutgefäße betreffende Ereignisse) kommen. Das Risiko neurologischer Komplikationen steigt mit dem Alter, einem Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit) oder einem Bluthochdruck (arterielle Hypertonie). Es ist auch erhöht, wenn bereits vor der Operation neurologische Vorerkrankungen bestanden. Abb. 14a / Anteil von Patienten mit postoperativem zerebrovaskulären Ereignis mit einer Dauer von > 24 h und funktionell relevantem neurologischen Defizit bei Entlassung (Rankin >= 2) an allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert konventionell chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden 14a / Eingriffe an den Herzklappen Referenzbereich: 0 bis 3,6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,26 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,00 % Entwicklung Asklepios 2007 0,00 % % 0 1 2 3 4 Abb. 14b / Anteil von Patienten mit postoperativem zerebrovaskulären Ereignis mit einer Dauer von > 24 h und funktionell relevantem neurologischen Defizit bei Entlassung (Rankin >= 2) an allen Patienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich koronarchirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden und ohne neurologische Vorerkrankung des ZNS bzw. ohne nachweisbares präoperatives neurologisches Defizit (Rankin 0) 14b / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen Referenzbereich: 0 bis 5,2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,67 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,00 % Entwicklung Asklepios 2007 0,00 % % 0 1 2 3 4 5 6 Abb. 14c / Anteil von Patienten mit postoperativem zerebrovaskulären Ereignis mit einer Dauer von > 24 h und funktionell relevantem neurologischen Defizit bei Entlassung (Rankin >= 2) an allen Patienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch operiert wurden und ohne neurologische Vorerkrankung des ZNS bzw. ohne nachweisbares präoperatives neurologisches Defizit (Rankin 0) Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,88 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,52 % Entwicklung Asklepios % 2007 0 0,20 % 1 66 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 4 14c / Eingriff an den Herzkranzgefäßen Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie / Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität (Ergebnis 15) Das Risiko, an bzw. während einer Operation an den Herzklappen oder den Herzkranzgefäßen zu versterben, ist auch abhängig von den Vor- und Begleiterkrankungen der Patienten. Um hier einen fairen Vergleich zwischen den spezialisierten Zentren durchführen zu können, muss eine „Risikoadjustierung“ durchgeführt werden. Betrachtet wird die Rate an Todesfällen, die erreicht worden wäre, wenn alle Krankenhäuser bezüglich zusätzlicher Risikofaktoren dieselbe Patientenzusammenstellung gehabt hätten. Durch dieses Verfahren lassen sich also Komplikations- und Sterblichkeitsraten von Zentren mit einem hohen Anteil an Risikopatienten mit Zentren mit einem niedrigen Anteil an Risikopatienten vergleichen. 15a / Eingriffe an den Herzklappen Abb. 15a / Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert konventionell chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden und mit vollständiger Dokumentation zum AKL-SCORE Referenzbereich: 0 bis 6,2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,25 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,20 % % 15b / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Abb. 15b / Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation koronarchirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden und mit vollständiger Dokumentation zum KBA-SCORE Referenzbereich: 0 bis 11,2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 5,69 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 5,43 % % 15c / Eingriff an den Herzkranzgefäßen Um die Risiken, die mit dem Eingriff an den Herzkranzgefäßen einhergehen, einschätzen zu können, werden verschiedene Risikofaktoren wie das Alter, eine frühere Herzoperation, das Vorliegen einer Zuckerkrankheit oder die Notwendigkeit zur Durchführung der Operation (Notfall-OP) herangezogen. Die Einschätzung des individuellen Risikoprofils der Patienten erfolgt mit Hilfe des EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). 2 4 6 8 10 12 14 Abb. 15c / Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem EuroSCORE bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden und mit vollständiger Dokumentation zum EuroSCORE Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,23 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,41 % Entwicklung Asklepios 2007 0,80 % % 15d Eingriffe an den Herzkranzgefäßen – Risikoadjustierung nach dem KCH-Score 0 0 1 2 3 4 Die BQS hat den EuroSCORE weiterentwickelt und wendet ergänzend den sogenannten KCH-Score an. Bei Anwendung dieses Scores liegt die risikoadjustierte Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthaltes bei 3,70 Prozent und damit innerhalb des Referenzbereiches (0 bis 5,25 Prozent). Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 67 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie / Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthaltes (In-Hospital-Letalität) (Ergebnis 16) Betrachtet wird die Sterblichkeitsrate der Patienten, die während des gleichen Aufenthaltes im Krankenhaus versterben (In-Hospital-Letalität). Bei der Betrachtung wird differenziert nach der Sterblichkeitsrate aller Patienten und der Sterblichkeitsrate von Patienten, die sich einem geplanten oder dringlichen Eingriff am Herzen unterzogen haben. Abb. 16a / Anteil von Patienten, die im Krankenhaus verstarben an allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert konventionell chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden 16a / Eingriffe an den Herzklappen – alle ­Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,46 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,68 % 2007 2,50 % 2006 3,10 % 2005 3,88 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 2,07 Prozent der Patienten, die sich erstmals einem geplanten oder dringlichen Eingriff an der Aortenklappe unterziehen mussten, sind im Jahr 2008 verstorben. Ein Referenzbereich ist nicht definiert. Abb. 16c / In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation koronarchirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden 16b / Eingriffe an den Herzklappen – Patienten mit elektiver oder dringlicher Operation 16c / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen – alle Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 5,79 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 7,69 % 2007 2,40 % 2006 2,60 % 2005 2,06 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5,81 Prozent der Patienten, die sich erstmals einem geplanten oder dringlichen Eingriff an der Aortenklappe und den Herzkranzgefäßen unterziehen mussten, sind im Jahr 2008 verstorben. Ein Referenzbereich ist nicht definiert. 68 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 16d / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen – Patienten mit elektiver oder dringlicher Operation Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 16e / Eingriffe an den Herzkranzgefäßen – alle Patienten Abb. 16e / In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,06 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,95 % 2007 2,40 % 2006 1,70 % 2005 2,10 % Entwicklung Asklepios % 16f / Eingriffe an den Herzkranzgefäßen – Patienten mit elektiver oder dringlicher Operation 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1,75 Prozent der Patienten, die sich erstmals einem geplanten oder dringlichen Eingriff an den Herzkranzgefäßen unterziehen mussten, sind im Jahr 2008 verstorben. Herzchirurgie / Sterblichkeitsrate (Ergebnis 17) Die Sterblichkeitsrate der Patienten nach Operationen am Herzen soll möglichst gering sein. Neben der Operationstechnik hat auch das Risikoprofil des Patienten Einfluss auf das Behandlungsergebnis. Bei der Betrachtung der Sterblichkeit wird zwischen der Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthaltes (In–Hospital-Letalität) und der Sterblichkeitsrate nach der Entlassung (Follow-up-Rate) unterschieden. Die Follow-up-Rate, bei der der Status des Patienten 30 Tage nach der Operation erfasst und eingeschätzt wird, wird in den Asklepios Kliniken nicht erhoben (0 Prozent). Unsere Übersicht über den Verlauf umfasst die 7 bis 10 Tage nach der Operation während des stationären Aufenthaltes. Ein Feedback über den weiteren Krankheitsverlauf erfolgt vorwiegend durch die Übermittlung des Rehabilitationsberichtes der Patienten. Sofern außerhalb des stationären Aufenthaltes Komplikationen auftreten, stellen sich die Patienten in aller Regel erneut bei dem Herzchirurgen vor, der sie behandelt hat. Die intern erhobene „Rückläuferquote“ erlaubt somit einen Hinweis auf die Qualität der durchgeführten Herz­ operationen. Herzchirurgie / Verwendung körpereigener Gefäße bei Eingriffen an den Herzkranzgefäßen (Koronarchirurgie, isoliert) (Ergebnis 18) Bei der Bypass-Operation werden körpereigene Gefäße des Patienten entnommen und als Umgehung für das verstopfte Herzkranzgefäß eingesetzt. Bei der Verwendung der inneren Brustwandarterie (Arteria mammaria interna) zeigt sich eine deutlich geringere Rate an erneuten Herzinfarkten oder AnginaPectoris-Anfällen. Deshalb sollte möglichst oft die innere Brustwandarterie als Bypass für die Herzkranzgefäße verwendet werden. Wie häufig dies geschieht, wird mit diesem Indikator überprüft. Abb. 18 / Anteil von Patienten mit Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna als Bypassgraft an allen Patienten, die in ihrer ersten Operation elektiv oder dringlich isoliert koronarchirurgisch operiert wurden mit Verwendung eines Bypassgrafts Referenzbereich: 85 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,54 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 91,09 % 2007 92,00 % 2006 87,60 % 2005 86,32 % Entwicklung Asklepios % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 69 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzchirurgie / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Sterblichkeitsrate (Ergebnis 19) Für jeden Eingriff gibt es eine zu erwartende Sterblichkeitsrate. Die tatsächlich in den Kliniken zu beobachtende Rate kann von der erwarteten Rate abweichen. Idealerweise sollte das Verhältnis von beobachteter zu erwarteter Rate an Todesfällen geringer sein, also kleiner 1. Abb. 19a / Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert konventionell chirurgisch an der Aortenklappe operiert wurden und mit vollständiger Dokumentation zum AKL-SCORE 19a / Eingriffe an den Herzklappen Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,97 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,95 0 1 2 3 4 Abb. 19b / Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem KBA-SCORE 19b / Kombinierter Eingriff an Herzkranzgefäßen und Herzklappen Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,00 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,95 0 1 2 3 4 Abb. 19c / Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem EuroSCORE bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden und mit vollständiger Dokumentation zum EuroSCORE 19c / Eingriffe an den Herzkranzgefäßen – Verhältnis nach dem EuroSCORE Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,41 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,47 Entwicklung Asklepios 2007 0 0,28 1 2 3 4 Auch das Verhältnis von beobachteten zur erwarteten In-Hospital-Letalität wird ergänzend nach dem KCH-Score bewertet. Hier beträgt das Verhältnis 1,24. 70 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 19d / Eingriffe an den Herzkranzgefäßen – Verhältnis nach dem KCH-Score Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Gesamtüberblick: Operationen am Herzen (Ergebnis 20) Herzoperationen bei Erwachsenen werden in der Asklepios Gruppe ausschließlich in den Asklepios Kliniken in Hamburg, St. Georg, und der Cardioclinic, durchgeführt. Herzoperationen bei Kindern und Jugendlichen werden im BQS-Verfahren nicht erfasst. Dementsprechend gibt es keine BQS-Ergebnisse zu den Herzoperationen im Deutschen Kinderherzzentrum Asklepios Klinik Sankt Augustin. Die Ergebnisse des Jahres 2008 zeigen die hohe Qualität und Professionalität bei der Durchführung dieser Operationen: Komplikationen, wie eine Entzündung des Mittelfells, eine Nierenfunktionsstörung oder neurologische Komplikationen, wie beispielsweise ein Schlaganfall, treten nur selten auf. Die risikoadjustierten Sterblichkeitsraten während des Krankenhausaufenthaltes liegen innerhalb der Bereiche für eine gute Behandlungsqualität. Und noch etwas wird bei der Betrachtung der Ergebnisse deutlich: Herzchirurgische Leistungen werden seit Jahren auf hohem Niveau angeboten. Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei Operationen an der Aortenklappe 2008 Hamburg-St. Georg Hamburg Cardioclinic Fallzahl Status Asklepios Gesamtrate Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich nicht definiert * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren 112 37 bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation ohne präoperative Mediastinitis bzw. Wundinfektion des Thorax 0,32 n. d. / % 0,00 0 0 bei Patienten mit Risikoklasse 0 oder Risikoklasse 1 0,23 <= 1,6 % 0,00 0 0 Nierenfunktionsstörung 4,51 <= 11,5 % 0,00 0 0 Neurologische Komplikationen 1,26 <= 3,6 % 0,00 0 0 In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation konventionell chirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden 3,46 n. d. / % 2,68 1,8 5,4 In-Hospital-Letalität bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation 2,90 n. d. / % 2,07 1,8 2,9 Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem AKL-Score 0,97 0,95 0,7 1,5 Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem AKL-Score 3,25 3,20 2,4 5,0 Postoperative Mediastinitis Letalität <= 6,2 % Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 71 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei Operationen an den Herzkranzgefäßen 2008 Verwendung der linksseitigen Arteria mammaria interna Hamburg-St. Georg Hamburg Cardioclinic Fallzahl Status Asklepios Gesamtrate Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich nicht definiert * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren 448 238 92,54 >= 85 % 91,09 92,2 89,1 bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation, ohne präoperative Mediastinitis bzw. Wundinfektion des Thorax 0,45 n. d. / % 0,87 0,7 1,3 bei Patienten mit Risikoklasse 0 oder Risikoklasse 1 0,46 <= 1,3 % 1,12 0,8 1,8 Nierenfunktionsstörung 3,24 <= 7,0 % 1,14 0,8 1,8 Neurologische Komplikationen 0,88 <= 2,0 % 1,52 1,6 1,3 In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation isoliert koronarchirurgisch operiert wurden 3,06 n. d. / % 3,95 3,4 4,9 In-Hospital-Letalität bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation 2,09 n. d. / % 1,75 1,3 2,5 Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem KCH-SCORE 3.0 1,00 1,24 1,2 1,3 Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem KCH-SCORE 3.0 2,99 3,70 3,5 4,0 Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem EuroSCORE 0,41 0,47 0,4 0,5 Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem EuroSCORE 1,23 1,41 1,3 1,6 Postoperative Mediastinitis Letalität 72 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 <= 5,2 % n. d. / % Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei kombinierten Eingriffen an der Aortenklappe und den Herzkranzgefäßen 2008 Hamburg-St. Georg Hamburg Cardioclinic Fallzahl Status Asklepios Gesamtrate Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich nicht definiert * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren 60 26 bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation ohne präoperative Mediastinitis bzw. Wundinfektion des Thorax 0,52 n. d. / % 0,00 0,0 0,0 bei Patienten mit Risikoklasse 0 oder Risikoklasse 1 0,40 <= 2,50 % 0,00 0,0 0,0 Nierenfunktionsstörung 7,33 <= 16,7 % 2,22 0,0 7,7 Neurologische Komplikationen 1,67 <= 5,2 % 0,00 0,0 0,0 In-Hospital-Letalität bei allen Patienten, die in ihrer ersten Operation koronarchirurgisch und an der Aortenklappe operiert wurden 5,79 n. d. / % 7,69 4,8 14,3 In-Hospital-Letalität bei Patienten mit elektiver oder dringlicher Operationsindikation 5,01 n. d. / % 5,81 3,3 11,5 Verhältnis der beobachteten In-Hospital-Letalität zur erwarteten In-Hospital-Letalität nach logistischem KBA-Score 1,00 0,95 0,7 1,3 Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität nach logistischem KBA-Score 5,69 5,43 4,2 7,6 Postoperative Mediastinitis Letalität <= 11,2 % Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 73 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher Herzschrittmacher / Leitlinienkonforme Indikationsstellung (Ergebnis 21) Abb. 21 / Anteil von Patienten mit leitlinienkonformer Indikation zur Herzschrittmacherimplantation an allen Patienten Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 95,49 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 96,17 % % 70 80 90 Für den Patienten ist es wichtig, dass die Indikation für das Einsetzen eines Herzschrittmachers richtig gestellt wird. Wann der Einsatz eines Herzschrittmachers medizinisch gerechtfertigt ist, wurde in einer Leitlinie der medizinischen Fachgesellschaft festgelegt. Geprüft wird, bei wie vielen Patienten eine leitliniengerechte Indikationsstellung erfolgt ist. 100 Herzschrittmacher / Leitlinienkonforme Systemwahl (Ergebnis 22) Abb. 22 / Anteil von Patienten mit leitlinienkonformer Systemwahl zum Herzschrittmacher an allen Patienten Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 95,34 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,61 % Entwicklung Asklepios 2007 95,19 % % 70 80 90 Je nach Krankheitsbild muss das Herz, wenn es zu langsam schlägt (Bradykardie), an verschiedenen Stellen unterstützt werden. Zur Auswahl des dazu richtigen Systems liegen Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaft vor. Ermittelt wird, inwieweit diese Leitlinien bei der Wahl des Schrittmachersystems eingehalten werden. 100 Herzschrittmacher / Todesfälle (Ergebnis 23) Beim Einsatz eines Herzschrittmachers sollten möglichst wenige Patienten versterben. Abb. 23 / Anzahl von verstorbenen Patienten an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,30 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,94 % 2007 1,08 % 2006 0,91 % 2005 1,71 % Entwicklung Asklepios % 0 74 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 1 2 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Durchleuchtungszeit (Ergebnis 24) Beim Einsatz des Herzschrittmachers wird die Lage der Sonden durch eine Röntgenuntersuchung kontrolliert. Die Durchleuchtungszeit kann je nach Schrittmachersystem (Einkammer- oder Zweikammersysteme) zwischen 9 und 18 Minuten liegen. Sie sollte möglichst kurz sein. Je kürzer die Durchleuchtzeit ist, desto geringer ist die Strahlenbelastung für den Patienten. 24a / Durchleuchtungszeit bei Einkammer­ systemen Ermittelt wird der Anteil von Patienten mit einer Durchleuchtungszeit bis 9 Minuten. Abb. 24a / Anteil von Patienten mit Durchleuchtungszeit bis 9 min an allen Patienten mit Angabe einer gültigen Durchleuchtungszeit und implantiertem VVI Referenzbereich: 75 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,27 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 96,19 % 2007 97,36 % 2006 93,92 % 2005 91,51 % Entwicklung Asklepios % 24b / Durchleuchtungszeit bei Mehrkammer­ systemen Ermittelt wird der Anteil von Patienten mit einer Durchleuchtungszeit bis 18 Minuten. 70 80 90 100 Abb. 24b / Anteil von Patienten mit Durchleuchtungszeit bis 18 min an allen Patienten mit Angabe einer gültigen Durchleuchtungszeit und implantiertem DDD Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,08 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,47 % 2007 98,81 % 2006 97,50 % 2005 97,67 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 75 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Eingriffsdauer (Ergebnis 25) Die Eingriffsdauer beim Einsatz eines Herzschrittmachers oder beim Wechsel des Aggregats sollte möglichst kurz sein. Längere OP-Zeiten bringen ein höheres Infektionsrisiko mit sich. Abb. 25a / Anteil von Patienten mit einer Eingriffsdauer bis 60 min an allen Patienten mit Angabe einer gültigen Eingriffsdauer und implantiertem VVI Referenzbereich: 60 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 87,01 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 91,98 % 2007 90,28 % 2006 90,46 % 2005 83,99 % Entwicklung Asklepios % 50 60 70 80 90 100 Abb. 25b / Anteil von Patienten mit einer Eingriffsdauer bis 90 min an allen Patienten mit Angabe einer gültigen Eingriffsdauer und implantiertem DDD Referenzbereich: 55 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 90,29 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 92,60 % 2007 92,32 % 2006 90,82 % 2005 89,35 % Entwicklung Asklepios % 50 60 70 80 90 Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,03 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,01 % 2007 98,12 % 2006 95,98 % Entwicklung Asklepios 70 80 76 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 90 25b / Eingriffsdauer beim Einsatz von Mehrkammersystemen Ermittelt wird, wie hoch der Anteil von Patienten ist, bei denen der Eingriff weniger als 90 Minuten dauert. 100 Abb. 25c / Anteil von Patienten mit Eingriffsdauer <= 60 min an allen Patienten mit gültiger Angabe der OP-Dauer % 25a / Eingriffsdauer beim Einsatz von Einkammersystemen Ermittelt wird, wie hoch der Anteil von Patienten ist, bei denen der Eingriff weniger als 60 Minuten dauert. 100 25c / Eingriffsdauer beim Aggregatwechsel des Herzschrittmachers Um die Gefahr von Infektionen beim Aggregatwechsel zu minimieren, sollte die Eingriffsdauer möglichst kurz sein. Ermittelt wird, wie hoch der Anteil von Patienten ist, bei denen der Eingriff weniger als 60 Minuten dauert. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Chirurgische Komplikationen (Ergebnis 26) Sowohl beim Einsatz wie auch bei der Revision von Herzschrittmachersystemen oder dem Aggregatwechsel können Komplikationen auftreten. Chirurgische Komplikationen wie z. B. Blutungen sollten nur selten auftreten. Bei allen Herzschrittmachereingriffen wird ermittelt, wie häufig die Patienten von chirurgischen Komplikationen betroffen sind. 26a / Chirurgische Komplikationen bei der Herzschrittmacher-Implantation Abb. 26a / Anteil von Patienten mit chirurgischen Komplikationen an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,99 % 2007 0,75 % 2006 1,94 % Entwicklung Asklepios % 26b / Chirurgische Komplikationen beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 0 1 2 3 4 Abb. 26b / Anteil von Patienten mit chirurgischen Komplikationen an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,44 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,46 % Entwicklung Asklepios 2007 0,42 % % 26c / Chirurgische Komplikationen bei der Herzschrittmacher-Revision 0 1 2 3 4 Abb. 26c / Anteil von Patienten mit chirurgischen Komplikationen an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,09 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,64 % 2007 0,41 % Entwicklung Asklepios 2006 1,13 % 2005 1,57 % % 0 1 2 3 4 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 77 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Lageveränderung der Sonden (Ergebnis 27) Während und nach der Operation können die Herzschrittmacherelektroden verrutschen. Diese Komplikation, ein „Verrutschen“ der Sonden, kann sowohl beim Einsatz eines Herzschrittmachers wie auch bei einem Revisionseingriff auftreten. In der Folge ist die Funktion des Herzschrittmachers beeinträchtigt. Der Qualitätsindikator „Lageveränderung der Sonden“ gibt Auskunft darüber, bei wie vielen der behandelten Patienten diese Komplikation aufgetreten ist. Abb. 27a / Anteil von Patienten mit Sondendislokation einer Vorhofsonde an allen Patienten mit implantierter Vorhofsonde 27a / Lageveränderung der Sonde im Vorhof Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,50 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,94 % Entwicklung Asklepios 2007 1,07 % % 0 1 2 3 4 Abb. 27b / Anteil von Patienten mit Sondendislokation einer Ventrikelsonde an allen Patienten mit implantierter Ventrikelsonde 27b / Lageveränderung der Sonde im Ventrikel Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,08 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,47 % Entwicklung Asklepios 2007 0,59 % % 0 1 2 3 4 Abb. 27c / Anteil von Patienten mit Sondendislokation im Vorhof an allen Patienten mit mindestens einer revidierten Vorhofsonde und einem Sondenproblem im Vorhof als Indikation 27c / Lageveränderung der Vorhofsonden bei der Herzschrittmacher-Revision Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,07 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,00 % Entwicklung Asklepios 2007 2,19 % % 0 1 2 3 4 Abb. 27d / Anteil von Patienten mit Sondendislokation im Ventrikel an allen Patienten mit mindestens einer revidierten Ventrikelsonde und einem Sondenproblem im Ventrikel als Indikator Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,91 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,00 % Entwicklung Asklepios 2007 1,17 % % 0 1 2 78 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 3 4 5 6 27d / Lageveränderung der Ventrikelsonden bei der Herzschrittmacher-Revision Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Wahrnehmungsschwelle des Herzschrittmachers (Ergebnis 28) Der Herzschrittmacher misst die elektrische Eigenaktivität des Herzens, die Herzfrequenz. Die Wahrnehmungsschwelle des Herzschrittmachers (intrakardiale Signalamplitude) soll möglichst hoch sein (Ergebnisse 28a und 28b). Ist sie zu niedrig eingestellt, können Störsignale fälschlicherweise als Eigenaktivität des Herzens gedeutet werden. Die eigentlich erforderliche Stimulation des Herzens unterbleibt dann. Auch bei Revisionseingriffen wird die Wahrnehmungsschwelle der neu eingesetzten (revidierten) Sonden überprüft (Ergebnisse 28c und 28d). An die Sonden werden die gleichen Anforderungen wie beim erstmaligen Einsatz gestellt: Die Wahrnehmungsschwelle des Herzschrittmachers (Signalamplitude) soll möglichst hoch sein. 28a / Wahrnehmungsschwelle der Vorhofsonde bei der Herzschrittmacher-Implantation Bei Vorhofsonden sollte die Signalamplitude mindestens 1,5 mV (Millivolt) betragen. Abb. 28a / Anteil von Vorhofsonden mit Amplitude von >= 1,5 mV an allen Vorhofsonden mit gültiger Amplitude Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,12 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 95,90 % % 28b / Wahrnehmungsschwelle der Ventrikelsonde bei der Herzschrittmacher-Implantation Die Wahrnehmungsschwelle bei Ventrikelsonden sollte bei mindestens 4 mV (Millivolt) liegen. 90 100 Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 98,46 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,94 % Entwicklung Asklepios 2007 99,07 % 70 80 90 100 Abb. 28c / Anteil von Vorhofsonden mit einer Signalamplitude von >= 1,5 mV an allen Vorhofsonden mit gültiger Amplitude bei Patienten mit Sondenproblemen Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,47 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 28d / Wahrnehmungsschwelle der Ventrikelsonde bei der Revision eines Herzschrittmachers Die Wahrnehmungsschwelle bei Ventrikelsonden sollte bei mindestens 4mV (Millivolt) liegen. 80 Abb. 28b / Anteil von Ventrikelsonden mit Amplitude von >= 4 mV an allen Ventrikelsonden mit gültiger Amplitude % 28c / Wahrnehmungsschwelle der Vorhofsonde bei der Revision eines Herzschrittmachers Bei Vorhofsonden sollte die Signalamplitude mindestens 1,5 mV (Millivolt) betragen. 70 70 80 90 100 Abb. 28d / Anteil von Ventrikelsonden mit einer Signalamplitude von >= 4 mV an allen revidierten Ventrikelsonden mit gültiger Amplitude bei Patienten mit Sondenproblemen Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,13 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,20 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 70 80 90 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 79 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Laufzeit des Herzschrittmachers (Ergebnis 29) Um die Zahl der Wechseloperationen möglichst klein zu halten, sollte die Laufzeit des Aggregats, also der Batterie, möglichst lang sein. Für einen sachgerechten Vergleich muss die Laufzeit der Batterie dokumentiert werden. Ein Herzschrittmacheraggregat soll mindestens 4 Jahre laufen (Ergebnisse 27b und 27c). Geprüft wird, bei wie vielen Patienten die Laufzeit des implantierten Herzschrittmachersystems weniger als 4 Jahre beträgt. Dabei wird zwischen verschiedenen Systemtypen (Einkammersysteme: AAI oder VVI; Zweikammersysteme VDD oder DDD) unterschieden. Darüber hinaus wird geprüft, bei wie vielen Patienten eine längere Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats von mehr als 6 Jahren erreicht wird (Ergebnisse 27d und 27e). 29a / Dokumentation der Laufzeit Abb. 29a / Anteil von Patienten mit dokumentierter gültiger Laufzeit an allen Patienten Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 91,63 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 95,63 % % 70 80 90 100 Abb. 29b / Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats unter 4 Jahren an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe zum „AAI“ oder „VVI“ zum explantierten Herzschrittmachersystem 29b / Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats weniger als 4 Jahre bei Einkammersystemen Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,92 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,60 % % 0 1 2 3 Abb. 29c / Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats unter 4 Jahren an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe „VDD“ oder „DDD“ zum implantierten Herzschrittmacher-System Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,52 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,70 % % 0 1 80 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 29c / Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats weniger als 4 Jahre bei Zweikammersystemen Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 29d / Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats über 6 Jahre bei Einkammersystemen Abb. 29d / Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats über 6 Jahre an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe zum „AAI“ oder „VVI“ zum explantierten Herzschrittmachersystem Referenzbereich: 75 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 90,69 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 92,00 % % 29e / Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats über 6 Jahre bei Zweikammersystemen 50 60 70 80 90 100 Abb. 29e / Anteil von Patienten mit einer Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats über 6 Jahre an allen Patienten mit bekanntem Implantationsdatum und Angabe „VDD“ oder „DDD“ zum explantierten Herzschrittmacher-System Referenzbereich: 50 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 76,91 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 81,69 % % 40 50 60 70 80 90 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 81 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Amplitudenbestimmung (Ergebnis 30) Ob der Herzschrittmacher seine Aufgabe, die elektrische Eigenaktivität des Herzens (intrakardiale Signale) zu messen, erfüllt, kann nur festgestellt werden, wenn auch eine Bestimmung der Amplitude vorgenommen wird. Daher überprüft dieser Indikator die Häufigkeit der Amplitudenbestimmung. Abb. 30a / Anteil von Vorhofsonden mit bestimmter Amplitude an allen Vorhofsonden (Ausschluss: Patienten mit Vorhofflimmern) 30a / Amplitudenbestimmung der Vorhofsonden beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Referenzbereich: 64,6 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 90,03 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 95,49 % Entwicklung Asklepios 2007 93,66 % % 60 70 80 90 100 Abb. 30b / Anteil von Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude an allen Ventrikelsonden (Ausschluss: Patienten mit Vorhofflimmern) 30b / Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Referenzbereich: 75 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,56 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,03 % Entwicklung Asklepios 2007 97,17 % % 60 70 80 90 100 Abb. 30c / Anteil von Vorhofsonden mit bestimmter Amplitude an allen revidierten Vorhofsonden bei Patienten mit Sondenproblemen (Ausschluss: Patienten mit Vorhofflimmern) 30c / Amplitudenbestimmung der Vorhofsonden im Rahmen der Herzschrittmacher-Revision Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,23 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 70 80 90 100 Abb. 30d / Anteil von Ventrikelsonden mit bestimmter Amplitude an allen revidierten Ventrikelsonden (Ausschluss: Patienten mit Vorhofflimmern) Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 98,83 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 70 80 82 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 90 100 30d / Amplitudenbestimmung der Ventrikelsonden im Rahmen der Herzschrittmacher-Revision Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Messung der Reizschwelle des Herzens (Ergebnis 31) Um sicherzustellen, dass das Herz auch auf den Impuls des Herzschrittmachers reagiert, wird während des Aggregatwechsels und bei Revisionseingriffen gemessen, ab welcher Reizschwelle das Herz bzw. die Sonde auf einen Impuls reagiert. Der Indikator zeigt an, wie häufig eine Reizschwellenbestimmung durchgeführt wird. 31a / Messung der Reizschwelle der Vorhofsonden beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel Abb. 31a / Anteil von Vorhofsonden mit gemessener Reizschwelle an allen Vorhofsonden (Ausschluss: Patienten mit Vorhofflimmern oder VDD-Sonde) Referenzbereich: 61,5 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 89,10 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 95,13 % Entwicklung Asklepios 2007 90,08 % % 31b / Messung der Reizschwelle der Ventrikelsonden beim Herzschrittmacher-Aggregatwechsel 60 70 80 90 100 Abb. 31b / Anteil von Ventrikelsonden mit gemessener Reizschwelle an allen Ventrikelsonden Referenzbereich: 75 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,52 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,90 % Entwicklung Asklepios 2007 97,21 % % 31c / Messung Reizschwelle bei Vorhofsonden im Rahmen der Herzschrittmacher-Revision 60 70 80 90 100 Abb. 31c / Anteil von Vorhofsonden mit gemessener Reizschwelle an allen revidierten Vorhofsonden bei Patienten mit Sondenproblemen Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,43 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 31d / Messung Reizschwelle bei Ventrikelsonden im Rahmen der Herzschrittmacher-Revision 70 80 90 100 Abb. 31d / Anteil von Ventrikelsonden mit gemessener Reizschwelle an allen revidierten Ventrikelsonden bei Patienten mit Sondenproblemen Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,13 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,20 % Entwicklung Asklepios 2007 100,00 % % 70 80 90 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 83 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Herzschrittmacher / Indikation zur Herzschrittmacher-Revision (Ergebnis 32) Eine Revision oder eine Explantation des Herzschrittmachers kann erforderlich werden, wenn beispielsweise ein Sondenbruch oder ein Verrutschen der Sonde (Dislokation) zu einer Fehlfunktion des Herzschrittmachers führt, eine Infektion auftritt oder die Tasche, in der sich die Batterie (Aggregat) befindet, verletzt ist. Mit den nachstehenden Indikatoren wird ermittelt, bei wie vielen Patienten aufgrund auftretender Komplikation (s. o.) eine Revision oder eine Entfernung des Schrittmachers erforderlich ist. Abb. 32a / Anteil von Patienten mit Dislokation, Sondenbruch, Isolationsdefekt, Konnektordefekt, Zwerchfellzucken, Oversensing, Undersensig, Stimulationsverlust/Reizschwellenanstieg, Infektion, Perforation oder sonstigem Sondenproblem 32a / Revision aufgrund von Sondenproblemen Referenzbereich: 0 bis 6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 6,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 6,57 % % 0 1 2 3 4 5 6 7 Abb. 32b / Anteil von Patienten mit Pektoraliszucken, Taschenhämatom, Infektion, Aggregatperforation oder anderem Taschenproblem als Indikation zu Revision, Systemwechsel oder Explantation des Schrittmachers 32b / Revision aufgrund von Taschenproblemen Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,95 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,09 % % 0 1 2 3 4 5 6 7 Abb. 32c / Anteil von Patienten mit „Infektion“ oder „Aggregatperforation“ als Indikation zu Revision/Systemwechsel/Explantation des Schrittmacheraggregats oder „Infektion“ als Indikation zu Revision/Systemwechsel/Explantation Referenzbereich: 0 bis 1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,59 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,52 % Entwicklung Asklepios 2007 0,39 % % 0 84 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 1 2 32c / Revision aufgrund von Infektion oder ­Verletzung Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Gesamtüberblick: Herzschrittmacher (Ergebnis 33) Die Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Einsetzen eines Herzschrittmachers, einem Aggregatwechsel oder einem Wechsel des Schrittmachersystems lassen sich wie folgt zusammenfassen: Ein Herzschrittmacher-System wird dann eingesetzt, wenn dies medizinisch erforderlich ist. Es erfolgt eine leitliniengerechte Systemauswahl. Die verwendeten Aggregate laufen in der Regel länger als 6 Jahre, bevor ein Wechsel erfolgen muss. Revisionseingriffe aufgrund von Infektionen oder Problemen mit der Tasche, in der das Aggregat liegt, sind selten; allein Sondenprobleme machen in einigen Fällen einen Zweiteingriff, eine Revision, erforderlich. Unabhängig davon, ob erstmalig ein Herzschrittmacher eingesetzt oder das Aggregat gewechselt werden muss: Die Eingriffe werden für die betroffenen Patienten so schonend wie möglich durchgeführt. Indizien hierfür sind geringe Durchleuchtungszeiten und damit eine geringe Strahlenbelastung oder eine kurze Eingriffsdauer. Komplikationen treten nur selten auf. Die Komplikationsraten konnten in den letzten Jahren verringert werden. Vor Beendigung des Eingriffs erfolgt routinemäßig eine Funktionsprüfung des Herzschrittmachers und der Sonden: Beim erstmaligen Einsatz wird geprüft, ob der Herzschrittmacher seine Aufgabe, die elektrische Eigenaktivität des Herzens zu messen, erfüllt. Und auch beim Wechsel des Aggregats oder bei einem Revisionseingriff wird geprüft, ob das Herz auf den Impuls des Herzschrittmachers reagiert. Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Wechsel des Herzschrittmacher-Aggregats 2008 Laufzeit des Herzschrittmacher-Aggregats Reizschwellenbestimmung Amplitudenbestimmung Hamburg-Altona Hamburg-St. Georg Hamburg-Wandsbek Pasewalk Radeberg Schwedt 26 31 29 29 44 22 31 AAI oder VVI: unter 4 Jahre 0,92 = 0,0 % 1,60 0 0 0 0 0 0 14,3 AAI oder VVI: über 6 Jahre 90,69 >= 75,0 % 92,00 100 100 100 80 83,3 100 85,7 VDD oder DDD: unter 4 Jahre 1,52 = 0,0 % 0,70 0 0 4,3 0 0 0 0 VDD oder DDD: über 6 Jahre 76,91 >= 50,0 % 81,69 92,3 100 87 75 75 86,7 90,9 Patienten mit dokumentierter gültiger Laufzeit 91,63 >= 90,0 % 95,63 100 100 93,1 89,7 100 100 96,8 97,03 >= 80,0 % 97,01 96,2 100 96,6 93,1 100 100 100 Chirurgische Komplikationen 0,44 <= 1,0 % 0,46 0 0 0 0 0 0 0 Vorhofsonden 89,10 >= 61,5 % 95,13 100 100 91,3 76,5 100 100 100 Ventrikelsonden 93,52 >= 75,0 % 97,90 100 100 93,1 100 100 94,7 96,8 Vorhofsonden 90,03 >= 64,6 % 95,49 92,9 96,2 91,3 100 96,8 94,1 100 Ventrikelsonden 93,56 >= 75,0 % 98,03 100 100 92,3 100 100 100 100 Eingriffsdauer Perioperative Komplikationen Goslar Fallzahlen Status Asklepios Gesamtrate Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches Sentinel Event Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 85 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Einsatz eines Herzschrittmachers 2008 Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Eggenfelden 39 96,17 88,6 96,4 92,7 94,9 >= 90,0 % 94,61 91,4 98,2 90,2 82,1 87,01 >= 60,0 % 91,98 60 100 85,7 100 DDD 90,29 >= 55,0 % 92,60 91,3 95,2 93,1 92,9 VVI 93,27 >= 75,0 % 96,19 90 100 71,4 100 DDD 97,08 >= 80,0 % 97,47 95,7 95,2 100 85,7 Chirurgische Komplikationen 0,97 <= 2,0 % 0,99 2,9 5,4 2,4 0 Sondendislokation im Vorhof 1,50 <= 3,0 % 0,94 0 0 3,4 0 Sondendislokation im Ventrikel 1,08 <= 3,0 % 0,47 3 0 0 0 Vorhofsonden 92,12 >= 80,0 % 95,90 92 95,5 96,4 91,7 Ventrikelsonden 98,46 >= 90,0 % 98,94 100 100 100 100 1,30 = 0,0 % 0,94 0 0 0 0 Asklepios Gesamtrate Status 41 Referenzbereich/ Einheit Asklepios Gesamtrate 55 Bundesrate 35 Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches Sentinel Event Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Fallzahl Leitlinienkonforme Indikationsstellung bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 95,49 >= 90,0 % Leitlinienkonforme Systemwahl bei bradykarden Herzrhythmusstörungen 95,34 VVI Eingriffsdauer Durchleuchtungszeit Perioperative Komplikationen Intrakardiale Signalamplituden Letalität Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Herzschrittmacher-Revision 2008 Goslar Hamburg-Altona 70 Eggenfelden 39 Bad Wildungen Bad Tölz Fallzahl Bad Oldesloe innerhalb des Referenzbereiches außerhalb des Referenzbereiches Status Indikatoren 49 61 74 189 0 0 0,5 Schrittmacher-Taschenprobleme 0,95 <= 3,0 % 1,09 2,6 1,4 12,2 Sondenprobleme 6,97 <= 6,0 % 6,57 5,1 7,1 6,1 13,1 2,7 Infektion 0,59 <= 1,0 % 0,52 2,6 1,4 6,1 0 0 0 Chirurgische Komplikationen 1,09 <= 2,0 % 0,64 0 0 0 0 0 0 Sondendislokation im Vorhof 1,07 <= 3,0 % 0,00 0 0 0 0 Sondendislokation im Ventrikel 0,91 <= 3,0 % 0,00 0 0 0 0 Reizschwellenbestimmung bei revidierten Sonden Vorhofsonden 97,47 >= 95,0 % 100,00 100 100 100 100 Ventrikelsonden 99,13 >= 95,0 % 99,20 100 100 100 100 100 100 Amplitudenbestimmung bei revidierten Sonden Vorhofsonden 97,23 >= 95,0 % 100,00 100 100 100 100 100 Ventrikelsonden 98,83 >= 95,0 % 100,00 100 100 100 100 100 Intrakardiale Signalamplituden bei revidierten Sonden Vorhofsonden 90,88 >= 80,0 % 96,83 100 100 100 100 100 Ventrikelsonden 98,31 >= 90,0 % 97,37 100 100 Indikation zur Revision Perioperative Komplikationen 86 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 50 100 100 6,3 0 0 0 100 Weißenfels 97,9 98,1 97,4 97,9 97,2 97,8 99,2 100 96 81,9 100 97,1 91,9 100 98,6 92,3 96,8 94 87 97,9 99,4 83,3 94,4 97,2 98,9 100 95 98 93,1 100 92,9 100 92,3 97,9 97,4 96,8 84 93,5 100 100 87,5 96,8 100 100 91,9 63,6 78,6 100 92,9 100 78,6 80 100 100 92,9 76,5 100 100 100 93,3 91,7 98,8 91,5 95,4 63,3 94,9 100 91,7 100 87 93,3 99,1 100 96 51,5 100 100 100 92,5 100 100 100 97,3 90,9 92,9 100 100 100 92,9 100 96,8 100 92,9 100 100 100 100 98,3 100 98,8 97,6 100 83,3 97,4 100 100 100 95,7 100 98,1 100 94 87,5 100 2,1 0,6 0 0,7 0 1,1 0 0 0 0 0 1,4 2,7 0 0,7 0 1,6 6 0 0 0 1,7 0 0 2,3 0 0 5,1 1,7 0 0 4,3 0 1,8 3,8 0 0 0 0 0 0 0,7 0 2,1 0 0 0 0 0 0 5,4 0 0 0 0 0 0 100 99,2 96,5 97,3 94,5 100 97,8 100 97,2 98,3 100 93,5 81,8 97,8 96,2 96,2 87,8 93,3 92 100 99,4 99,2 99,3 98,1 100 99,2 97,6 98,1 98,6 100 100 100 98,3 99,3 100 95,2 100 100 0 0 1,7 2,1 0,9 1,1 0,8 0 1,9 0 0 0 0 0 0,7 0 3,1 4 0 Weißenfels Seesen 46 St. Augustin Schwalmstadt 50 Simbach Sebnitz 63 Seesen Schwedt 39 Schwalmstadt Radeberg 140 Sebnitz Pfarrkirchen 65 Schwedt Pasewalk 37 Radeberg Oschatz 70 Pfarrkirchen Melsungen 24 Pasewalk Langen 72 Oschatz 50 Melsungen Kandel Germersheim 40 Langen Hamburg-Wandsbek 129 Kandel Germersheim Hamburg-Nord 89 Hamburg-Westklinikum Hamburg-Harburg 214 Hamburg-Wandsbek Hamburg-St. Georg 145 Hamburg-Nord Hamburg-Barmbek 114 Hamburg-Harburg Hamburg-Altona 158 Hamburg-St. Georg 48 Hamburg-Barmbek Goslar Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 139 174 219 107 160 23 54 59 82 42 117 55 87 172 43 75 63 26 22 60 0 1,1 0,9 0 3,1 0 0 0 0 0 2,6 0 0 0 2,3 0 1,6 7,7 0 0 2,9 5,7 7,3 3,7 8,1 0 7,4 0 1,2 2,4 8,5 1,8 4,6 8,7 9,3 14,7 4,8 3,8 18,2 13,3 0 0 1,4 0 0,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2,3 0 1,6 3,8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 75 100 100 80 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 0 100 100 100 0 100 100 100 0 0 0 0 0 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 83,3 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 87 Halsschlagaderoperation (Karotis-Rekonstruktion) Emma Dahl, 73, leidet seit einigen Tagen wiederholt unter Sehstörungen auf dem rechten Auge. Sie treten ganz plötzlich auf, es wird dunkel auf dem Auge. Nach einigen Minuten verschwinden diese Symptome jedoch immer wieder von alleine. Einmal ist die Störung auch während des wöchentlichen Bridgespielens mit ihren Freundinnen aufgetreten. Die Karotis, die Halsschlagader, entspringt nah am Herzen aus der großen Körperschlagader. Auf jeder Halsseite verläuft eine Halsschlagader, die sich in eine innere und äußere Halsschlag­ ader gabelt. Die innere Halsschlagader transportiert mit dem Blut Sauerstoff und Nährstoffe in das Gehirn. Die äußere Halsschlagader übernimmt die äußere Versorgung des Kopfes sowie der oberen Halsorgane wie Schilddrüse oder Kaumuskulatur. Ihr Hausarzt, dem sie von diesen Symptomen berichtet, nimmt ihre Hinweise sehr ernst. „Plötzlich auftretende Sehstörungen oder Einschränkungen des Gesichtsfeldes können genauso wie Schwindel, vorübergehende Lähmungen oder Gefühlsstörungen Frühwarnzeichen für einen Schlaganfall sein“, erklärt er ihr. Er vermutet, dass eine Verengung der Halsschlagader (Stenose) die Sehstörungen hervorgerufen hat. Häufigste Erkrankung der Halsschlagader ist eine Verengung (Karotisstenose). Die Verengung wird durch Ablagerungen an der Arterienwand (Gefäßplaque) hervorgerufen. Die Karotisstenose kann sich über viele Jahre langsam entwickeln und über lange Zeit ohne Symptome bleiben (asymptomatische Stenose). Wenn die Erkrankung jedoch weiter voranschreitet, wird die Halsschlagader zunehmend enger, der Stenosegrad steigt. Bei einer hochgradigen Verengung der Halsschlagader können dann vorübergehende Ausfallerscheinungen, wie beispielsweise eine kurzzeitige Lähmung eines Armes oder Beines, Sprachstörungen oder Sehstörungen auftreten. Dann wird die Erkrankung als symptomatische Karotisstenose bezeichnet und es ist ein „kleiner Schlaganfall“ entstanden. Eine Verengung der Halsschlagader kann einseitig vorliegen. Es können jedoch auch beide Halsschlagadern betroffen sein (beidseitige bzw. kontralaterale Stenose). Die Verengung oder sogar der komplette Verschluss der Halsschlagader (A. carotis) können zu einer verminderten Blut- 88 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße 1. Gefäßablagerungen/-verengungen 2. Blutgerinnsel 3. Halsschlagader 4. Aortenbogen 1 versorgung des Gehirns und zu einem Schlaganfall (Apoplex) führen. Durch die unzureichende 2 Blutzufuhr werden die Gehirnzellen nicht ausreichend mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt und sterben ab. 3 In Deutschland haben etwa drei Prozent der älteren Bevölkerung eine Karotisstenose; ihre Halsschlagader ist deutlich verengt. Jedes Jahr 4 erleiden in Deutschland rund 200.000 Menschen einen Schlaganfall. In rund 15 Prozent der Fälle Abbildung: Focus/SPL wird der Schlaganfall von einer Verengung oder einem Verschluss der Halsschlagader ausgelöst Plötzlich auftretende, insbesondere einseitige die sich etwas unterscheiden: z. B. entspricht eine Lähmungserscheinungen und/oder Gefühls- 60%-Stenose nach NASCET einer 75%-Stenose störungen im Gesicht, in einem Arm oder Bein nach ECST. Da die Entscheidung (Indikations- sind mögliche Anzeichen für einen akuten stellung) zu einem operativen Eingriff wesent- Schlaganfall, ebenso wie akute Sprachstörun- lich vom Stenosegrad abhängt, in Deutschland gen oder akute Sehstörungen. Diese Symptome aber nebeneinander NASCET- und ECST-Krite- sind manchmal begleitet von Kopfschmerzen, rien verwendet werden, ist es wichtig, die jeweils Benommenheit oder Verwirrtheit. Nach einem benutzte Stenosegrad-Definition zu kennen. abgelaufenen Schlaganfall bilden sich die Symptome oft teilweise zurück, oft bestehen Restsym- Um Klarheit zu bekommen, ob bei Emma Dahl ptome wie beispielsweise Sprachstörungen oder eine Karotisstenose vorliegt, sind einige Un- Lähmungen dauerhaft fort. Sie können unter- tersuchungen notwendig: Zunächst hört der schiedlich stark ausgeprägt sein, manchmal sind Hausarzt bei Emma Dahl die Halsschlagader Schlaganfallpatienten dauerhaft bettlägerig oder mit einem Stethoskop ab. Auf diese Weise kann können sich nur im Rollstuhl bewegen. er Beschleunigungen und Verwirbelungen des Blutstroms, die zur Verengung der Halsschlag- Das Risiko, einen gefäßbedingten Schlagan- ader beitragen, feststellen. Diese Methode ist fall zu erleiden, ist vom Stenosegrad, dem Grad aber unsicher, es können Stenosen übersehen der Verengung abhängig. Für die Messung des werden. Sein Kollege, mit dem er die Praxis ge- Stenosegrades gibt es amerikanische Kriterien meinsam führt, ist auf Gefäßuntersuchungen (NASCET) und europäische Kriterien (ECST), spezialisiert. So braucht Emma Dahl nur das Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 89 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße das Gefäß an der Operationsstelle nicht zu eng wird, wird ein „Flicken“ eingesetzt. Der Flicken besteht meist aus Kunststoffmaterial. Diese Operation wird als Thrombendarteriektomie (TEA) bezeichnet. Der Eingriff kann unter Vollnarkose oder unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden und dauert etwa eine Stunde. Während der Zeit, in der die betroffene Halsschlagader abgeklemmt ist, um die Verengung zu entfernen, wird das Gehirn über die Halsschlagader der anderen Seite mit Blut versorgt. Alternativ kann die Engstelle auch mit Hilfe eines Ballonkatheters aufgedehnt werden, wobei meist ein Stent (ein kleines Drahtröhrchen) eingelegt wird, das die Arterie zusätzlich offen halten soll; dieses Verfahren wird als Karotisangioplastie bezeichnet. Dabei wird über die Schlagader der Leiste ein Ballonkatheter eingeführt, bis zur verengten Stelle der Halsschlagader vorgeschoben und dort aufgeblasen. Untersuchungszimmer zu wechseln, damit eine Bei Emma Dahl liegt eine symptomatische Karo- spezielle Ultraschalluntersuchung des Halses tisstenose vor. Die Halsschlagader ist bereits zu durchgeführt werden kann. Dabei kann der Arzt mehr als 70 Prozent verengt. Um die Verengung die Halsarterien genau ausmessen und den Grad zu beseitigen, soll bei Emma Dahl eine Thromb­ der Verengung bestimmen. endarteriektomie (TEA) durchgeführt werden. Zusätzlich wird eine Schichtaufnahme des Schä- Wenn sich im Laufe der Operation kleine Kalk­ dels, eine Computertomographie (CCT), ver- ablagerungen loslösen, kann es während des anlasst, um andere Ursachen wie Blutungen Eingriffs zu einem Schlaganfall kommen. Des- oder einen Tumor auszuschließen. Die Untersu- halb muss bei der Entscheidung zur Operation chungen werden ergänzt durch eine gründliche (Indikationsstellung) eine sorgfältige Abwä- körperliche Untersuchung. So sollen bestehende gung zwischen dem Risiko der Operation und Risikofaktoren, wie ein hoher Blutdruck oder Di- dem Risiko eines möglichen Schlaganfalls ohne abetes (Zuckerkrankheit) ermittelt werden. Operation erfolgen. Das Risiko für einen gefäßbedingten Schlaganfall ist vom Verengungsgrad Die Untersuchungsergebnisse bestätigen den des Gefäßes abhängig. In einer Leitlinie wurde Verdacht. Die rechte Halsschlagader von Emma durch die medizinische Fachgesellschaft be- Dahl ist deutlich verengt. Um dem Risiko eines schrieben, wann eine operative Behandlung der Schlaganfalls vorzubeugen, soll die Verengung Karotisstenose mittels der oben beschriebenen operativ entfernt werden. Thrombendarteriektomie (TEA) durchgeführt werden soll. Dabei wird die Halsschlagader an der verengten Stelle mit einem kleinen Schnitt geöffnet und Operiert werden sollten Patienten, wenn das Verschlussmaterial entfernt. Anschließend • eine Halsschlagader deutlich verengt ist (Ste- wird das Gefäß wieder zusammengenäht. Damit nosegrad von mehr als 60 % nach NASCET 90 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße bzw. 75 % nach ECST), ohne dass der Patient Auch bei Patienten, bei denen die Verengung der bereits Symptome dadurch erlitten hat (s. Er- Halsschlagader bereits weiter fortgeschritten ist gebnis 34, S. 92); und Symptome hervorruft (symptomatische Ka- • eine Verengung der Halsschlagader vorliegt rotisstenose), sollten sich Komplikationen wie (Stenosegrad von mehr als 50 % nach NAS- Schlaganfälle oder Tod nicht bzw. nur äußerst CET bzw. 70 % nach ECST), wenn es bereits selten ereignen (s. Ergebnis 38, S. 94). zu Durchblutungsstörungen des Gehirns (TIA oder kleiner Schlaganfall) mit nachfolgenden Für jeden Eingriff, auch für die Thrombend­ Lähmungserscheinungen oder anderen Aus- arteriektomie (TEA), gibt es eine zu erwartende fällen gekommen ist (s. Ergebnis 35, S. 92). Komplikationsrate. Die tatsächlich auftretende Komplikationsrate (beobachtete Rate) kann von Die Thrombendarteriektomie (TEA) ist ein vor- der erwartenden Rate abweichen (s. Ergebnis 39, beugender Eingriff. Patienten, deren Halsschlag- S. 95). aderverengung durch eine Operation beseitigt werden kann, erleiden in der Regel wesentlich Für einen fairen Vergleich zwischen den Kran- seltener einen Schlaganfall als Patienten, die nur kenhäusern ist die Berücksichtigung der unter- Medikamente zur Verbesserung der Durchblu- schiedlichen Risikoprofile der Patienten erfor- tung erhalten. derlich. Die Rate an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen nach einer Operation an der Ein Schlaganfall, der im Zusammenhang mit Halsschlagader sollte – auch bei Berücksichti- der Operation einer oder beider Halsschlag­ gung der unterschiedlichen Risikoprofile der adern (kontralateraler Verschluss oder kontrala- Patienten – so niedrig wie möglich ausfallen (s. terale Stenose) zur Invalidität oder gar zum Tod Ergebnis 40, S. 96). des Patienten führt, stellt eine schwerwiegende Komplikation der Thrombendarteriektomie dar. Bei Emma Dahl ist die Operation gut verlaufen. Bei der Behandlung aller Patienten – unabhän- Komplikationen in Form eines Schlaganfalls sind gig davon, ob sie an einer oder an beiden Hals- in zeitlichem Zusammenhang mit der Operation schlagadern operiert wurden – sollten Kompli- (auch kurz davor oder danach) nicht aufgetreten. kationen wie schwere Schlaganfälle oder Tod Sie muss über einen längeren Zeitraum hinweg äußerst selten auftreten (s. Ergebnis 36, S. 92). blutverdünnende Medikamente einnehmen, um einem Verschluss des Gefäßes vorzubeugen. Das Risiko, während oder nach der Thromb­ Außerdem muss sie regelmäßig Kontrollunter- endarteriektomie (TEA) einen Schlaganfall zu suchungen durchführen lassen. Dabei wird un- erleiden, wird u. a. durch die Qualität der durch- tersucht, ob sich erneut eine Engstelle in den geführten Therapie beeinflusst. Darüber hinaus Gefäßen ausbildet. spielen patientenbezogene Risikofaktoren wie beispielsweise das Alter, der Stenosegrad oder Für Emma Dahl gilt es, nach der Operation der körperliche Zustand der Patienten eine Rol- alle behandelbaren Risikofaktoren, die Ablage- le. rungen in den Gefäßen begünstigen (Arteriosklerose), zu therapieren oder auszuschalten. Als Besonders bei beschwerdefreien Patienten Nichtraucherin fällt Emma Dahl ein Verzicht auf (asymptomatische Karotisstenose) sollten Kom- das Rauchen leicht. Schwieriger ist es für sie, ihre plikationen, die im Zusammenhang mit dem Ernährung auf eine cholesterinarme Kost umzu- Eingriff stehen, möglichst selten auftreten. Und stellen und auf ihr Gewicht zu achten. Damit sie dies unabhängig davon, ob eine oder beide sich regelmäßig bewegt, hat sie sich zur Wasser- Hauptschlagadern von der Verengung betroffen gymnastik angemeldet. sind (s. Ergebnis 37, S. 93). Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 91 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Karotis-Rekonstruktion / Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose (Ergebnis 34) Abb. 34 / Anteil von Patienten mit Stenosegrad >= 60 % (NASCET) an Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose (Indikationsgruppe A) Referenzbereich: 85 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,34 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 96,76 % 2007 92,08 % 2006 89,98 % 2005 90,41 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 Dieser Indikator zeigt an, wie hoch der Anteil von Patienten mit einer Verengung von mehr als 60 Prozent an allen behandelten Patienten ohne Beschwerden ist. Eine Operation an der Halsschlagader, eine Thrombendarteriektomie (TEA), sollte bei Patienten ohne Beschwerden nur dann durchgeführt werden, wenn die Halsschlagader bereits zu mehr als 60 Prozent verengt ist. 100 Karotis-Rekonstruktion / Indikation bei symptomatischer Karotisstenose (Ergebnis 35) Abb. 35 / Anteil von Patienten mit Stenosegrad >= 50 % (NASCET) an Patienten mit symptomatischer Karotisstenose, elektiv (Indikationsgruppe B) Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 96,93 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,10 % 2007 95,49 % 2006 93,07 % 2005 96,74 % Entwicklung Asklepios % 70 80 90 Eine Operation an der Halsschlagader sollte durchgeführt werden, wenn eine Verengung der Halsschlagader bereits zu kurzfristigen Durchblutungsstörungen des Gehirns (TIA) und Lähmungserscheinungen geführt hat. Dargestellt ist hier, bei wie vielen der Patienten mit Beschwerden eine Verengung der Halsschlagader von mehr als 50 Prozent vorliegt. 100 Karotis-Rekonstruktion / Schwere Schlaganfälle oder Tod (Ergebnis 36) Abb. 36 / Anteil von Patienten mit schwerem Schlaganfall oder Tod an allen Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,49 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,45 % 2007 1,27 % 2006 1,33 % 2005 0,71 % Entwicklung Asklepios % 0 1 92 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 Ein schwerer Schlaganfall (Rankin 4, 5, 6) um den Eingriff herum, der zur Invalidität oder gar zum Tod des Patienten führt, stellt eine schwerwiegende Komplikation dar. Die Rate dieser schweren Komplikationen soll so niedrig wie möglich ausfallen. Dieser Indikator zeigt an, bei wie vielen Patienten, bei denen eine Halsschlagaderoperation durchgeführt wurde, schwerwiegende Komplikationen aufgetreten sind. Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Karotis-Rekonstruktion / Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei ­asymptomatischer Karotisstenose (Ergebnis 37) Bei Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose macht die Verengung der Halsschlagader noch keine Beschwerden. Die Komplikationsrate bei der Behandlung beschwerdefreier Patienten, bei denen eine Halsschlagader zu mehr als 75 Prozent verengt oder verschlossen ist, sollte so gering wie möglich ausfallen. Geprüft wird, wie häufig es bei der Operation beschwerdefreier Patienten zu schwerwiegenden Komplikationen gekommen ist. 37a / Bei Verengung über 60 Prozent und ohne Verschluss oder Verengung der Gegenseite über 75 Prozent Abb. 37a / Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose >= 60 % (NASCET) ohne kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose >= 75 % (NASCET) unter Ausschluss der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,19 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,72 % 2007 1,41 % 2006 0,75 % 2005 1,10 % Entwicklung Asklepios % 37b / Bei Verengung über 60 Prozent und mit Verschluss oder Verengung der Gegenseite über 75 Prozent 0 1 2 3 Abb. 37b / Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit asymptomatischer Karotisstenose >= 60 % (NASCET) mit kontralateralem Verschluss oder kontralateraler Stenose >= 75 % (NASCET) unter Ausschluss der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,86 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 6,94 % 2007 0,00 % 2006 1,67 % 2005 5,66 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 93 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Karotis-Rekonstruktion / Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei ­symptomatischer Karotisstenose (Ergebnis 38) Bei einer symptomatischen Karotisstenose geht die Verengung der Halsschlagader mit vorübergehenden Ausfallerscheinungen, wie kurzzeitigen Lähmungen oder Schwindelanfällen, einher. Komplikationen wie ein Schlaganfall während des Eingriffs oder der Tod des Patienten sollen so selten wie möglich auftreten. Die im Jahr 2008 aufgetretenen Komplikationsraten sind nachfolgend dargestellt Abb. 38a / Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit symptomatischer Karotisstenose mit einem Stenosegrad >= 70 % (NASCET), elektiv unter Ausschluss der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen 38a / Bei Verengung der Halsschlagader über 70 Prozent Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,02 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,88 % 2007 5,14 % 2006 4,76 % 2005 1,72 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Abb. 38b / Anteil von Patienten mit perioperativen Schlaganfällen oder Tod an Patienten mit symptomatischer Karotisstenose mit einem Stenosegrad von 50 bis 69 % (NASCET), elektiv unter Ausschluss der Karotischirurgie unter besonderen Bedingungen Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,89 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,27 % 2007 2,53 % 2006 2,78 % 2005 1,54 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 94 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 4 5 6 7 8 38b / Bei Verengung der Halsschlagader zwischen 50 und 69 Prozent Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Karotis-Rekonstruktion / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Komplikationsrate (Ergebnis 39) Für jeden Eingriff gibt es eine zu erwartende Komplikationsrate. Die tatsächlich in den Kliniken beobachtete Rate kann von der zu erwartenden Rate abweichen. Idealerweise sollte das Verhältnis von beobachteter zu erwartender Komplikationsrate geringer sein, also kleiner als 1 (die beobachtete Rate ist kleiner als erwartet). Es wird nach Risikofaktoren differenziert. 39a / Schlaganfälle oder Tod – Karotis-Score I Abb. 39a / Verhältnis der beobachteten Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen zur erwarteten Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen bei allen Patienten mit vollständiger Dokumentation zum Karotis-Score I Referenzbereich: 0 bis 2,7 • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,97 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,26 2007 1,22 2006 0,87 2005 0,72 Entwicklung Asklepios 39b / Schwere Schlaganfälle oder Tod – KarotisScore II 0 1 2 3 4 Abb. 39b / Verhältnis der beobachteten Rate an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen zur erwarteten Rate an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen bei allen Patienten mit vollständiger Dokumentation zum Karotis-Score II Referenzbereich: 0 bis 3,9 • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,93 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,11 2007 0,88 2006 0,94 2005 0,52 Entwicklung Asklepios 0 1 2 3 4 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 95 Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Karotis-Rekonstruktion / Risikoadjustierte Komplikationsrate (Ergebnis 40) Um das unterschiedliche Risiko der Patienten, die in den Kliniken behandelt werden, berücksichtigen zu können, werden sogenannte risikoadjustierte Raten ermittelt. Dargestellt wird die Rate an Komplikationen wie Schlaganfällen oder Tod, die erreicht worden wäre, wenn das Krankenhaus bezüglich aller berücksichtigten Risikofaktoren wie beispielsweise Alter, Schwere der Erkrankung und Begleiterkrankungen denselben „Patientenmix“ gehabt hätte wie alle anderen Kliniken. Abb. 40a / Risikoadjustierte Rate an perioperativen Schlaganfällen oder Todesfällen bei allen Patienten mit vollständiger Dokumentation zum Karotis-Score I 40a / Schlaganfälle oder Tod – Karotis-Score I Referenzbereich: 0 bis 7,5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,68 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,46 % 2007 3,40 % 2006 2,40 % 2005 2,07 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 7 8 Abb. 40b / Risikoadjustierte Rate an schweren Schlaganfällen oder Todesfällen bei allen Patienten mit vollständiger Dokumentation zum Karotis-Score II Referenzbereich: 0 bis 5,7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,39 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,65 % 2007 1,30 % 2006 1,45 % Entwicklung Asklepios 2005 % 0 1 0,78 % 2 3 96 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 4 5 6 7 8 40b / Schwere Schlaganfälle oder Tod – KarotisScore II Fokus: Erkrankungen des Herzens und der Gefäße Gesamtüberblick: Halsschlagaderoperation (Karotis-Rekonstruktion) (Ergebnis 41) Operationen an der Halsschlagader stellen hohe Anforderungen an die medizinische Versorgung. Erforderlich sind neben einer umfassenden Abwägung des Risikos und der Chancen dieses Eingriffes eine sorgfältige Durchführung der Operation und eine gründliche Überwachung der Patienten. In den Asklepios Kliniken erfolgt eine ausgewogene Indikationsstellung; auch die geringe Rate der Komplikationen spricht für eine sehr hohe Behandlungsqualität. Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei Operationen an der Halsschlagader 2008 Weißenfels 39 25 162 195 24 107 50 102 85 29 Schwedt 51 Pasewalk Seesen Hamburg-Wandsbek Goslar 38 Hamburg-Nord Eggenfelden Hamburg-Harburg Birkenwerder Hamburg-Altona Bad Wildungen Fallzahl Status Asklepios Gesamtrate Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert * n. d. = nicht definiert Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose 92,34 >= 85 % 96,76 93,8 100 100 100 96,3 91,8 100 100 100 100 95,5 100 Indikation bei symptomatischer Karotisstenose 96,93 >= 90 % 99,10 100 100 100 100 97,8 98,1 100 97,6 100 100 100 100 Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose I Patienten ohne kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose >= 75 % (NASCET) 1,19 n. d.* / % 1,72 0 0 9,1 Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose II Patienten mit kontralateralem Verschluss oder kontralateraler Stenose >= 75 % (NASCET) 1,86 n. d.* / % 6,94 0 0 0 Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose I Patienten ohne kontralateralen Verschluss oder kontralaterale Stenose >= 70 % (NASCET) 3,02 n. d.* / % 2,88 0 0 0 Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose II Patienten mit kontralateralem Verschluss oder kontralateraler Stenose von 50 bis 69 % (NASCET) 2,89 n. d.* / % 2,27 12,5 0 0 Verhältnis der beobachteten Rate zur erwarteten Rate nach logistischem Karotis-Score I 0,97 <= 2,7 1,26 Risikoadjustierte Rate nach logistischem KarotisScore I 2,68 <= 7,5 % 3,46 Beobachtete Rate unter allen Patienten 1,49 n. d.* / % 1,45 0 0 0 Verhältnis der beobachteten Rate zur erwarteten Rate nach logistischem Karotis-Score II 0,93 <= 3,9 1,11 0 0 Risikoadjustierte Rate nach logistischem KarotisScore II 1,39 <= 5,7 % 1,65 0 0 Perioperative Schlaganfälle oder Tod risikoadjustiert nach logistischem Karotis-Score I Schwere Schlaganfälle oder Tod 0 2,3 0 8 9,1 0 5,6 0 6,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 16,7 0,7 0,9 1,5 0 2,4 0 1,2 1,9 0,9 2,9 1,8 2,5 4,1 0 6,5 0 3,3 5,3 2,6 5,6 7,1 4 0 2,1 0 0,9 0 2,4 0 1,6 0 0,8 1,7 0,9 2,8 4,5 0 3,6 0 2,4 0 1,1 2,5 1,3 4,2 6,7 1 0 0 0 3,1 1,7 0 13,3 16,7 0 16,7 12,5 0 2 1 7,7 2 0 2,6 4,7 6,9 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 97 „Ich möchte Medizin verstehen und umfassend informiert werden. Nur so kann ich die für mich geeignete Klinik auswählen.“ Eine transparente, umfassende und verständliche Darstellung von Ergebnissen ist den Asklepios Kliniken ein besonderes Anliegen. Im Überblick: die Ergebnisse weiterer Leistungsbereiche Durch die große Auswahl spezialisierter Fachabteilungen erhalten Sie in den Asklepios Kliniken eine umfassende Behandlung aus einer Hand. Motivierte und kompetente Teams sorgen gemeinsam für Ihre Gesundheit und Ihr Wohlbefinden. Auf den folgenden Seiten stellen wir die Ergebnisse weiterer Behandlungsbereiche der Asklepios Kliniken dar. Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 99 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Es ist Routine: Wie in jedem Jahr hat Anja Sommer bei ihrer Frauenärztin, Dr. Maren Sander, einen Termin, um die Vorsorgeuntersuchung durchführen zu lassen. Bei der letzten Vorsorgeuntersuchung vor einem Jahr war alles in Ordnung. Daher ist es für Anja Sommer ein Schock, als ihr Dr. Sander mitteilt, dass sie in der linken Brust eine Verhärtung tasten kann. Sie selber hat bisher nichts bemerkt. Diese Veränderung kann sich als harmlos herausstellen. Sie kann aber auch das erste Anzeichen für eine bösartige Erkrankung sein. So sind tastbare Knoten zwar ein Alarmsignal, aber keineswegs ein sicheres Zeichen für Brustkrebs. Die meisten Knoten erweisen sich als gutartig. Ob es sich um eine gut- oder bösartige Veränderung handelt, kann durch eine Tastuntersuchung allein nicht festgestellt werden. Weiteren Aufschluss geben eine Röntgenuntersuchung (Mammographie) und eine Ultraschalluntersuchung (Mammasonographie) der Brust. Wenn die Befunde der Röntgen- und der Ultraschalluntersuchung das Ergebnis der Tastuntersuchung bestätigen, wird über ein speziell entwickeltes Nadelsystem, unter Ultraschallkontrolle, etwas Gewebe aus dem Knoten entnommen. Die dabei gewonnenen Gewebeproben werden feingeweblich (histologisch) von einem Spezialisten (Pathologen) untersucht. Diese Gewebeentnahme (Biopsie) ist dadurch ohne Operation möglich. Die Frage „gutartig oder bösartig?“ kann so in der Regel eindeutig geklärt werden (s. Ergebnis 42, S. 105). Sollte die Diagnose „Brustkrebs“ lauten, bedeutet dies heute nicht mehr zwangsläufig den Verlust der Brust. Wann immer möglich und von der Patientin gewünscht, wird so operiert, dass die Brust erhalten bleiben kann (brusterhaltende Therapie). Studien haben gezeigt, dass sich bei kleinen Tumoren die Überlebensraten zwischen Frauen, denen die Brust entfernt wird (Mastekto- 100 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) 1. Brusttumor/-knoten 2. Brustwarze 3. Milchgänge 4. Brustdrüsen 5. Brustmuskel 1 6. Rippen 7. Brustfettgewebe 2 5 3 4 6 7 Abbildung: Focus/SPL mie), und Frauen, bei denen nur der vom Tumor gehört auch, dass ausreichend Gelegenheit be- befallene Teil der Brust entfernt wird (brusterhal- stehen sollte, sich – ohne Zeitdruck – mit Freun- tende Therapie), nicht unterscheiden. Vorausset- den und Angehörigen zu beraten, ggf. auch die zung für eine brusterhaltende Therapie ist aller- Meinung eines weiteren Arztes (Zweitmeinung) dings eine Nachbestrahlung der Restbrust. einzuholen und gemeinsam mit den behandelnden Ärzten festzulegen, wie es weitergehen soll. Die Eigenschaften des Tumors sind durch die Medizinisch spielen dabei einige Tage Abstand vorangegangenen Untersuchungen in der Re- zwischen der Diagnose und der Operation keine gel genau bekannt. Dies ermöglicht eine umfas- wesentliche Rolle (s. Ergebnis 43, S. 105). sende Beratung für oder gegen eine brusterhaltende Therapie. Wenn durch eine Röntgenuntersuchung unklare Veränderungen der Brust entdeckt wurden, die Die Diagnose Brustkrebs ist sowohl für die Be- nicht tastbar sind, werden diese kurz vor einer troffenen wie auch ihre Angehörigen sehr belas- Operation durch den Röntgenarzt markiert. An- tend. Sie wird häufig als lebensbedrohend emp- hand dieser Markierungen, in der Regel kleine funden. Viele Patientinnen befürchten, dass ein Metalldrähte, weiß der Operateur, welches Ge- Warten auf den Beginn der Therapie ihre Hei- webe er entfernen muss. Um sicherzustellen, lungschancen vermindert. Vor dem Hintergrund dass das auffällige Gewebe vollständig entfernt dieser psychisch sehr belastenden Situation wün- ist, wird noch während der Operation (intraope- schen viele Frauen einen möglichst frühzeitigen rativ) durch eine weitere Röntgennahme über- Operationstermin. Trotz dieses Wunsches sollten prüft, ob der auffällige Bezirk auch vollständig sich die Betroffenen jedoch die Zeit nehmen, entfernt wurde (s. Ergebnis 44, S. 105). sich umfassend über die Erkrankung und die unterschiedlichen Behandlungsverfahren sowie Ist die Entscheidung für eine brusterhaltende deren Vor- und Nachteile zu informieren. Dazu Therapie gefallen, wird nur der vom Tumor be- 101 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) untersucht. Es soll gerade so viel umliegendes Gewebe entfernt werden, dass bei der feingeweblichen Untersuchung der Schnittränder keine Tumorzellen mehr zu finden sind und ein sogenannter Sicherheitsabstand eingehalten wird. Die Angabe des Sicherheitsabstandes ist ein Indiz für eine sachgemäß durchgeführte Brustkrebsoperation (s. Ergebnis 46, S. 106). Tumore wachsen zunächst in der Brust und können dann in den ableitenden Lymphknoten, die dem Knoten am nächsten liegen, Absiedelungen bilden. Dies sind zumeist die Lymphknoten in der Achselhöhle (Axilla). Normalerweise sind die Lymphknoten nicht tastbar. Bei entzündlichen Veränderungen oder bösartigen Erkrankungen schwellen sie an, sie werden druckempfindlich und können schmerzen. Um festzustellen, ob die Lymphknoten von Tumorzellen befallen sind, werden Lymphknoten aus der Achselhöhle entnommen und untersucht. Die Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle ist für die Stadieneinteilung des fallene Teil der Brust entfernt (s. Ergebnis 45, S. Brustkrebses und die Beurteilung der erforder- 106). Der „Rest“ der Brust bleibt erhalten. Die- lichen Nachbehandlung von großer Bedeutung. se Operationsmethode wird als brusterhaltende Therapie (BET) bezeichnet. Eine brusterhal- Die ersten Lymphknoten im Lymphabfluss tende Therapie ist beispielsweise dann möglich eines Tumors werden als Wächterlymphknoten und sinnvoll, wenn nach Entfernung des Kno- (Sentinel-Lymphknoten) angesehen. Die Wahr- tens noch ausreichend gesundes Drüsengewe- scheinlichkeit, dass sie als Erste von Tumorzellen be erhalten bleibt, um eine wohlgeformte, aus- befallen werden, ist sehr hoch. In einem frühen reichend große Brust zu modellieren. Nach der Stadium der Brustkrebserkrankung kann auf die Operation muss die Brust bestrahlt werden, um Entfernung aller Lymphknoten aus der Achsel- ein Wiederauftreten in der gleichen Brust zu ver- höhle verzichtet werden, vorausgesetzt, es wird hindern. Eine gesamte Entfernung der Brustdrü- ein sogenannter Wächterlymphknoten aus der se (Mastektomie) ist aus medizinischer Sicht nur Achselhöhle entnommen (s. Ergebnis 47, S. 107). erforderlich, wenn der Knoten eine bestimmte Dieser besonders markierte Lymphknoten wird Größe überschritten hat oder sich in der glei- dann repräsentativ für die gesamten Lymphkno- chen Brust mehrere Tochterknoten nachweisen ten der Achselhöhle entfernt (Sentinel-Lymph- lassen. knoten-Biopsie – SLNB) und noch während der Operation feingeweblich untersucht. Durch Unabhängig davon, ob eine brusterhaltende dieses Verfahren lassen sich Nebenwirkungen Therapie durchgeführt oder die gesamte betrof- der fene Brust entfernt wird, wird etwas von dem weitgehend vermeiden. Unter anderem wird da- umliegenden Gewebe mit entfernt (Sicherheits- durch die Ansammlung von Gewebeflüssigkeit abstand). Dieses Gewebe wird vom Pathologen im Arm der operierten Seite verhindert. 102 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 ausgedehnten Lymphknotenentfernung Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Sollte sich jedoch bei dieser Untersuchung her- Nachteile, wie beispielsweise Wasseransamm- ausstellen, dass der Wächterlymphknoten befal- lungen im Arm (Ödeme) oder Bewegungsein- len ist, müssen auch die weiteren Lymphknoten schränkungen, mit sich bringen (s. Ergebnis 49, aus der Achselhöhle entfernt werden. Eine relativ S. 107). sichere Aussage über den Befall der Lymphknoten ist jedoch nur möglich, wenn eine bestimmte Aus dem während der Operation entfernten Anzahl entfernt und feingeweblich untersucht Brusttumor wird im Rahmen der feingeweb- wurde. Die Anzahl der aus der Achselhöhle ent- lichen Untersuchung die Hormonempfindlich- fernten Lymphknoten ist ein Qualitätskriterium keit der Krebszellen bestimmt; es wird eine Hor- für die Operation des Brustkrebses. Um aussa- monrezeptoranalyse durchgeführt. Hormone gekräftig zu sein, sollte die Anzahl der aus der sind Stoffe, die beispielsweise den Stoffwechsel Achselhöhle entfernten Lymphknoten bei 10 und das Wachstum im Körper regulieren. Bösar- und mehr Lymphknoten liegen, sofern keine tige Brusttumoren können über „Empfangssta- Entfernung des Wächterlymphknotens erfolgt tionen“, sogenannte Hormonrezeptoren, verfü- (s. Ergebnis 48, S. 107). gen. Diese Tumorzellen werden dann unter dem Einfluss von Hormonen zum Wachstum ange- In frühen Stadien eines Brustkrebses (z. B. DCIS) regt. Mit Hilfe einer Hormonrezeptoranalyse kann auf die Entfernung der Lymphknoten wird geprüft, ob in den Tumorzellen „Empfangs- (Axilladissektion) verzichtet werden. In diesen stationen“ zu finden sind, die auf weibliche Ge- Fällen ist der Befall der Lymphknoten sehr un- schlechtshormone (Östrogen oder Progesteron) wahrscheinlich. Eine Entfernung der Lymphkno- reagieren. Die Anwesenheit dieser Rezeptoren ten aus der Achselhöhle würde für die Patientin bzw. deren Ausprägungsgrad gibt Hinweise auf 103 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) die Empfindlichkeit der Tumorzellen. Das Ergeb- Alle Untersuchungsergebnisse und der Opera- nis, der Hormonrezeptorstatus, ist für die wei- tionsbericht werden in der Tumorkonferenz von tere Behandlung und die Nachkontrollen nach allen an der Behandlung Beteiligten erörtert. einer Brustkrebsoperation von entscheidender Dabei werden auch die Therapiemöglichkeiten Bedeutung (s. Ergebnis 50, S. 108). diskutiert und eine Empfehlung speziell für die jeweilige Patientin erarbeitet. Als zusätzlicher Indikator für die Prognose beim Brustkrebs gilt der HER-2/neu-Status (s. Er- Es bestehen unterschiedliche Möglichkeiten, gebnis 51, S. 108). An den HER-2/neu-Rezep- den Brustkrebs zu behandeln. Neben der Opera- tor können Hormone andocken und dadurch tion kommen die Strahlen- oder Chemotherapie eine aggressive Tumorzellvermehrung auslö- oder auch eine Antihormontherapie zur Anwen- sen. Wenn festgestellt wird, dass der Tumor un- dung. Welche Behandlungsmethode geeignet ist, ter Hormoneinfluss zum Wachstum angeregt hängt von der Art des Tumors und dem Stadium wird, kann durch eine „antihormonelle Thera- der Erkrankung ab. Auch der Grad der Ausbrei- pie“ dieses Wachstum verringert bzw. behindert tung, beispielsweise, ob die Lymphknoten der werden. Die Gabe von Antihormonen gegen die Achsel befallen sind, spielt bei der Entscheidung weiblichen Geschlechtshormone erfolgt dabei in über die Behandlungsmethode eine Rolle. der Regel in Form einer Tablette, die täglich eingenommen werden muss. Alle Patientinnen sollten vor ihrer Entlassung, beim Abschlussgespräch gefragt werden, ob ihre Daten an das Krebsregister weitergeleitet werden dürfen. Deren Aufgabe ist es, Ursachenforschung zu betreiben und mögliche Gründe für das Entstehen und die Ausbreitung von Krebserkrankungen zu ermitteln. Diese Aufgabe können sie jedoch nur wahrnehmen, wenn sie über auftretende Krebserkrankungen informiert werden (s. Ergebnis 52, S. 108). 104 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Behandlung von Brustkrebs / Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung (Ergebnis 42) Bei möglichst vielen Patientinnen sollte bereits im Vorfeld einer Operation (prätherapeutisch) geklärt sein, ob die feingewebliche (histologische) Untersuchung den Verdacht auf auffälliges Gewebe bestätigt hat. Ermittelt wird, bei wie vielen Patientinnen diese feingewebliche Untersuchung vor der Operation durchgeführt wurde. Abb. 42 / Anteil von Patientinnen mit prätherapeutischer histologischer Diagnosesicherung an allen Patientinnen mit Ersteingriff bei Primärerkrankung bei maligner Neoplasie Referenzbereich: 70 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 89,83 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 92,97 % % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Behandlung von Brustkrebs / Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und ­Operationsdatum (Ergebnis 43) Medizinisch spielen einige Tage Abstand zwischen der Diagnose und der Operation keine wesentliche Rolle. Dargestellt wird, bei wie vielen Patientinnen ein angemessener zeitlicher Abstand zwischen der Diagnose und der Operation bestand. Als angemessen gilt, um eine ausreichende Beratungszeit zur Verfügung zu haben, ein Zeitraum von 6 bis 20 Tagen. Abb. 43 / Anteil von Patientinnen mit angemessenem zeitlichen Abstand zwischen prätherapeutischer Diagnose und OP-Datum (Median in Tagen) Referenzbereich: 6 bis 20 Tage • Qualitätsaussage: angemessener Zeitraum Bundesrate 2008 13 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 12 Entwicklung Asklepios 2007 10 Tage 0 5 10 15 20 25 Behandlung von Brustkrebs / Intraoperatives Präparatröntgen (Ergebnis 44) Nicht tastbare Veränderungen der Brust werden vor der Operation unter Röntgenkontrolle markiert. Um Gewissheit zu bekommen, dass der auffällige Bereich auch vollständig entfernt wurde, wird während der Operation (intraoperativ) erneut geröntgt. Beide Aufnahmen werden miteinander verglichen. Dieser Indikator misst, bei wie vielen Operationen mit Markierung des auffälligen Gewebes eine Röntgenkontrolle während der Operation erfolgt ist. Abb. 44 / Anteil von Operationen mit intraoperativem Präparatröntgen nach präoperativer Drahtmarkierung gesteuert durch Mammographie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 94,16 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,15 % Entwicklung Asklepios 2007 96,85 % % 80 85 90 95 100 105 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Behandlung von Brustkrebs / Indikation zur brusterhaltenden Therapie (Ergebnis 45) Abb. 45 / Anteil von Patientinnen mit brusterhaltender Therapie an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pT1 und abgeschlossener operativer Therapie Referenzbereich: 60 bis 85 % • Qualitätsaussage: angemessene Rate Bundesrate 2008 82,79 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 85,32 % % 50 60 70 80 90 Wenn die Größe des Tumors und das Stadium des Brustkrebses es zulassen, wird nur der vom Tumor befallene Teil der Brust, mit einem Sicherheitsabstand, entfernt (brusterhaltende Therapie – BET). Neben medizinischen Gründen spielt der Wunsch der Patientin eine entscheidende Rolle für das Vorgehen. Dargestellt ist, bei wie vielen Patientinnen eine brusterhaltende Therapie durchgeführt wurde. 100 Behandlung von Brustkrebs / Sicherheitsabstand (Ergebnis 46) Abb. 46a / Anteil von Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand an Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie „invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS“ und brusterhaltender Therapie und abgeschlossener operativer Therapie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 96,14 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,70 % Entwicklung Asklepios 2007 97,73 % % 80 85 90 95 100 Abb. 46b / Anteil von Patientinnen mit Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand an Patientinnen mit Primärerkrankung und Histologie „invasives Mammakarzinom (Primärtumor) oder DCIS“ und Mastektomie und abgeschlossener operativer Therapie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,24 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,82 % Entwicklung Asklepios 2007 95,19 % % 80 85 106 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 90 95 46a / Sicherheitsabstand bei brusterhaltender Therapie Bei einer brusterhaltenden Operation wird ausschließlich der betroffene Bereich, mit einem Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe, entfernt. Dieser Indikator misst, bei wie vielen Patientinnen eine Angabe des Pathologen zum Sicherheitsabstand vorliegt. 100 46b / Sicherheitsabstand bei Mastektomie Mit diesem Indikator wird geprüft, bei wie vielen Patientinnen, denen die Brust entfernt wurde, Angaben des Pathologen bezüglich des Sicherheitsabstandes zum gesunden Gewebe vorliegen. Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Behandlung von Brustkrebs / Indikation zur Entfernung des Wächterlymphknotens (Ergebnis 47) In einem frühen Stadium der Brustkrebserkrankung kann auf die Entfernung aller Lymphknoten aus der Achselhöhle verzichtet werden, wenn der sogenannte Wächterlymphknoten aus der Achselhöhle entnommen wird (Sentinel-Lymphknoten-Biopsie – SLNB). Dieser Indikator misst die Häufigkeit, mit der der Wächterlymphknoten entfernt wird. Abb. 47 / Anteil von Patientinnen mit alleiniger SLNB an Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom im Stadium pT1 und negativem pN-Staging und ohne präoperative tumorspezifische Therapie (primär-operative Therapie abgeschlossen) Referenzbereich: 63,5 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 81,26 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 92,32 % Entwicklung Asklepios 2007 75,24 % % 50 60 70 80 90 100 Behandlung von Brustkrebs / Anzahl Lymphknoten (Ergebnis 48) Die Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle (Axilladissektion) ist für die Stadieneinteilung des Brustkrebses und die Beurteilung der erforderlichen Nachbehandlung von großer Bedeutung. Eine relativ sichere Aussage ist jedoch nur möglich, wenn eine bestimmte Anzahl von Lymphknoten entfernt und feingeweblich untersucht wird. Es sollten 10 und mehr Lymphknoten entfernt werden. Festgestellt wird, bei wie vielen Patientinnen mehr als 10 Lymphknoten entfernt wurden. Abb. 48 / Anteil von Patientinnen mit Entfernung von >= 10 Lymphknoten an allen Patientinnen mit Primärerkrankung und invasivem Mammakarzinom mit Axilladissektion und Lymphknotenbefall und abgeschlossener operativer Therapie, ohne präoperative tumorspezifische Therapie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 95,25 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,31 % % 80 85 90 95 100 Behandlung von Brustkrebs / Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle in frühen Stadien des Brustkrebses (Ergebnis 49) Bei einer frühen Form des Brustkrebses (DCIS) ist eine möglichst geringe Rate von Lymphknotenentfernungen anzustreben. Dieser Indikator zeigt die Rate von Lymphknotenentfernungen bei DCIS an. Abb. 49 / Anteil von Patientinnen mit primärer axillärer Lymphknotenentfernung ohne Markierung an allen Patientinnen mit DCIS und abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4,29 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 3,17 % % 0 2 4 6 8 107 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Behandlung von Brustkrebs / Hormonrezeptoranalyse (Ergebnis 50) Abb. 50 / Anteil von Patientinnen mit immunhistologischer Hormonrezeptoranalyse an allen Patientinnen mit invasivem Mammakarzinom und abgeschlossener Therapie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 98,95 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,63 % Entwicklung Asklepios 2007 99,44 % % 80 85 90 95 Aus dem Brusttumor wird im Rahmen der feingeweblichen Untersuchung die Hormonempfindlichkeit der Krebszellen bestimmt (Hormonrezeptor­ analyse). Eine Hormonrezeptorbestimmung sollte möglichst bei allen Patientinnen durchgeführt werden. Dieser Indikator gibt an, bei wie vielen Patientinnen diese Bestimmung durchgeführt wird. 100 Behandlung von Brustkrebs / HER-2/neu-Status (Ergebnis 51) Abb. 51 / Anteil von Patientinnen mit HER-2/neu-Analyse an allen Patientinnen mit abgeschlossener operativer Therapie bei Primärerkrankung Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,00 % Entwicklung Asklepios 2007 99,21 % % 80 85 90 95 Als zusätzlicher Indikator für die Prognose beim Brustkrebs gilt der HER-2/neu-Status. Er soll ebenfalls möglichst oft bestimmt werden. Dargestellt ist die Häufigkeit, mit der eine HER-2/neu-Analyse durchgeführt wird. 100 Behandlung von Brustkrebs / Meldung an ein Krebsregister (Ergebnis 52) Abb. 52 / Anteil von Patientinnen mit Meldung an ein epidemiologisches Landeskrebsregister/klinisches Krebsregister an allen Patientinnen mit maligner Neoplasie und abgeschlossener operativer Therapie Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 90,92 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,03 % % 80 85 108 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 90 95 100 Voraussetzung für die Arbeit der Krebsregister ist eine solide Datenbasis. Diese ist ausschließlich durch eine hohe Melderate zu erreichen. Dieser Indikator misst die Melderate an die Krebsregister. Behandlung von Brustkrebs (Mammachirurgie) Gesamtüberblick: Behandlung von Brustkrebs (Ergebnis 53) Der Gesamtüberblick über die Ergebnisse des Jahres bei der Behandlung von Brustkrebs zeigt die hohe Qualität der medizinischen Versorgung: Der Verdacht „Brustkrebs“ wird vor der Operation durch eine feingewebliche Untersuchung abgeklärt. Die Betroffenen erhalten ausreichend Zeit, sich mit der Situation auseinanderzusetzen, sich beraten zu lassen und eine Zweitmeinung einzuholen. Eine Kontrolle, ob das auffällige Gewebe vollständig entfernt wurde (intraoperatives Präparatröntgen) gehört zum Standard. Unabhängig davon, ob brusterhaltend operiert wird, wird der Sicherheitsabstand zum gesunden Gewebe bestimmt. Das Verfahren der Entfernung eines Wächterlymphknotens wird – wo immer möglich – angewendet. Soweit unter medizinischen Gesichtspunkten möglich, wird brusterhaltend operiert. Durch einen hohen Anteil an spezialisierten und zertifizierten Brustzentren liegt der Anteil der brusterhaltenden Operationen in den Asklepios Kliniken etwas oberhalb des Referenzwertes von 85 Prozent. Über die unmittelbare medizinische Behandlung hinaus wird in den Asklepios Kliniken ein besonderes Augenmerk auf die psychoonkologische Begleitung der Patientinnen und die Nachsorge gelegt. Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Behandlung von Brustkrebs 2008 Parchim Schwedt Wiesbaden Weißenfels Oschatz Sebnitz Langen Lich Kandel Germersheim Hamburg-Harburg 53 181 230 220 Hamburg-Barmbek 34 Hamburg-Altona 117 145 30 Goslar 74 Eggenfelden 84 151 206 33 164 120 79 Bad Oldesloe Hamburg-Nord Fallzahl Status Asklepios Gesamtrate Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches außerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 89,83 >= 70,0 % 92,97 95,2 97,4 94,2 93,9 90,9 85 93,7 79,7 94,9 98,6 100 100 90,6 91,2 92,2 95,9 Intraoperatives Präparatröntgen 94,16 >= 95,0 % 99,15 100 100 100 100 96 100 100 83,3 97,7 100 100 Patientinnen mit HER-2/neuAnalyse 97,97 >= 95,0 % 99,00 96,5 100 100 100 96 100 98,5 96 100 100 100 100 100 100 100 99,4 Patientinnen mit immunhistochemischer Hormonrezeptoranalyse 98,95 >= 95,0 % 99,63 100 100 100 100 98,8 100 100 98,7 100 100 100 100 100 100 100 99,5 96,14 >= 95,0 % 98,70 100 99 97,7 100 97 100 96,6 100 97,9 100 100 100 100 96,2 100 99,3 93,24 >= 95,0 % 97,82 100 100 98,5 100 96,6 100 93,3 91,3 95,2 100 100 100 100 95,2 100 98,1 Primäre Axilladissektion bei DCIS 4,29 <= 5,0 % 3,17 Anzahl Lymphknoten 92,25 >= 95,0 % 97,31 100 90,3 97,2 100 96,9 96,4 100 100 100 100 100 100 100 95,3 100 97,6 Indikation zur Sentinel-Lymphknoten-Biopsie 81,26 >= 63,5 % 92,32 90 98,6 98,5 83,3 89,8 85,2 93,9 88,5 85,7 96,5 91,7 100 63,6 94,9 94,4 98,8 Indikation zur brusterhaltenden Therapie 82,79 >= <= 60–85 % 85,32 94,4 85,9 82,4 70 81,8 86,4 95,1 88,9 95,8 87 73,3 92,9 85,3 88 77,5 82,9 Meldung an ein Krebsregister 90,92 >= 95,0 % 97,03 100 100 97,5 100 93,1 100 97,3 100 99,2 98 100 100 100 100 100 100 13 >= <= 6–20 Tage 12 Hormonrezeptoranalyse und HER-2/neuAnalyse bei brusterhalAngabe Sicher- tender Therapie heitsabstand bei Mastektomie Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und Operationsdatum (Median in Tagen) 0 9 13 11,1 14 14,3 9 10 0 13 0 0 7,5 5,5 0 17 0 12 0 10 100 100 100 100 0 9 0 13 17 0 2,9 9 29 109 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Schwanger! Melanie Reiss freut sich riesig, als ihre Frauenärztin ihr das Untersuchungsergebnis mitteilt. Sie kann es kaum erwarten, ihren Mann Tim anzurufen und ihm die freudige Nachricht zu übermitteln. Schon lange wünschen sie sich Nachwuchs und nun hat es endlich geklappt. Was es wird, ein Junge oder ein Mädchen, das möchten sie und ihr Mann gar nicht wissen. Hauptsache, das Kind ist gesund! Auch für uns als großes Krankenhausunternehmen ist und bleibt die Geburtshilfe etwas Besonderes. Immerhin erblicken in unseren Kliniken jährlich über 18.000 neue Erdenbürger das Licht der Welt. In keinem Bereich sind die Vorstellungen der Beteiligten so unterschiedlich wie bei der Schwangerschaft und Entbindung. Sie reichen von der Alleinbetreuung durch die Hebamme in häuslicher Atmosphäre über Unterwassergeburt und Aromatherapie bis hin zum geplanten Kaiserschnitt. In kaum einem Bereich der Medizin können wir so sehr auf die Wünsche der „Patientinnen“ eingehen wie in der Geburtshilfe. Die werdenden Eltern informieren sich frühzeitig über die unterschiedlichen Angebote der Geburtskliniken. Bereits zu einem frühen Zeitpunkt der Schwangerschaft werden die Kreißsäle besucht und erste Kontakte zu den Hebammen und Ärzten geknüpft. Bei allen Unterschieden in den Ansprüchen, eines setzen die werdenden Eltern voraus: In der Geburtsklinik wird alles getan, damit Mutter und Kind gut versorgt werden und sie sich wohlfühlen. Die Sicherheit in der Geburtshilfe in Deutschland hat ein sehr hohes Niveau erreicht. „So wenig Technik wie möglich und so viel wie nötig“ ist die Devise in den Geburtskliniken der Asklepios Gruppe. Wenn erforderlich, stehen für Mutter und Kind die entsprechenden medizinischen Möglichkeiten zur Verfügung. Wir sind auf das Außergewöhnliche vorbereitet, ohne es unsere Patienten spüren zu lassen. 110 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Ein Baby, ein Neugeborenes, kann auf unterschiedliche Weise zur Welt kommen. Die meisten Frauen wünschen sich eine natürliche, spontane Geburt. Dieser Wunsch lässt sich bei den meisten Geburten auch erfüllen. Verläuft die natürliche Geburt aus unterschiedlichen Gründen nicht optimal, können als Hilfsmittel für eine schnellere Entbindung eine Saugglocke oder Geburtszange eingesetzt werden. Während der Geburt kann es unerwartet und unvorhersehbar zu kritischen Situationen für die werdende Mutter oder das Kind kommen. rie, etwas Blut entnommen. Noch im Kreißsaal Dann wird ein Kaiserschnitt durchgeführt. Da- wird aus dieser Blutprobe der Blutsäurewert, der bei kommt das Baby nicht über den natürlichen sogenannte pH-Wert, bestimmt. Dieser Wert Geburtsweg, die Scheide, zur Welt, sondern gibt darüber Auskunft, wie gut das Kind wäh- wird über einen Schnitt in der Bauchdecke aus rend der Geburt mit Sauerstoff versorgt war (s. der Gebärmutter geholt. In dieser Situation ist Ergebnis 55, 113). ein gutes Zusammenspiel von Hebammen, Geburtshelfern, Narkoseärzten und -pflegern so- Der pH-Wert ist normal, wenn er höher als 7,11 wie Kinderärzten und Kinderkrankenschwes- ist; darunter spricht man von einer Übersäue- tern erforderlich. Das ganze Team ist gefordert. rung des Blutes, einer „Azidose“. Ein pH-Wert Gut gestaltete und erprobte Abläufe sind wich- in der Nabelschnurarterie zwischen 7,11 und 7,0 tig, um diese kritischen Situationen bestehen zu ist grenzwertig niedrig. Ein pH-Wert unter 7,0 ist können. Die Zeit von dem Entschluss zum Kai- kritisch und spricht für eine unzureichende Sau- serschnitt bis zur Entwicklung/Entbindung des erstoffversorgung des Kindes unter der Geburt. Kindes, die sogenannte EE-Zeit, sollte möglichst Dies bedeutet nicht zwangsläufig, dass das Neu- kurz sein und weniger als 20 Minuten betragen geborene einen bleibenden Schaden erlitten hat. (s. Ergebnis 54, S. 113). Jedoch sollten diese pH-Werte in den geburtshilflichen Kliniken die absolute Ausnahme dar- Gesundheitszustand des Neugeborenen stellen (s. Ergebnis 56, S. 113). Nach der Geburt des Kindes und der Durchtren- Eine, fünf und zehn Minuten nach der Entbin- nung der Nabelschnur wird aus einem Nabel- dung werden die Lebensfrische-Werte bestimmt. schnurgefäß, der sogenannten Nabelschnurarte- Nach einem bestimmten Schema, dem Apgar- 111 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Reifung der Lungen bereits innerhalb des Mutterleibes beschleunigt werden. Für die Behandlung der Lungenreife des Kindes im Mutterleib erhält die Mutter innerhalb von 24 Stunden zweimal eine Kortisonspritze. Die Wirksamkeit der Behandlung ist nach ca. 48 Stunden gegeben. Der Start in das Leben ist für die so vorbehandelten Frühgeborenen risikoärmer als ohne diese Vorbehandlung (s. Ergebnis 60, S. 115). Nach der Geburt Während der Geburt schiebt sich der Kopf des Kindes durch den Scheidenausgang. Dabei wird das Gewebe zwischen Scheide (Vagina) und Darmausgang, der Damm, stark gedehnt. Es kann zu einem Dammriss kommen. Dammrisse werden je nach Ausdehnung in verschiedene Schweregrade eingeteilt: • I. Grad: Haut und Unterhautgewebe sind verletzt. • II. Grad: Teile der Dammmuskulatur sind zusätzlich verletzt. Schema, wird der Zustand des Neugeborenen • III. und IV. Grad: Auch der Schließmuskel des eingeschätzt. Untersucht wird beispielsweise, ob Darms ist betroffen bzw. der Darm selber ist das Kind regelmäßig atmet und wie häufig der verletzt. Puls schlägt (s. Ergebnis 57, S. 114). Kleine Dammrisse sind unproblematisch. Nach Zu früh geboren entsprechender Versorgung heilen sie in der Regel von alleine. Dammrisse des III. und IV. Grades Frühgeborene müssen nach der Entbindung in- müssen fachgerecht ärztlich versorgt werden. tensiver überwacht und betreut werden als reife Diese Verletzungen können auch bei guter Ver- Neugeborene. Neugeborene, die mehr als fünf sorgung später zu Komplikationen beim Stuhl- Wochen zu früh das Licht der Welt erblickt ha- gang (Stuhlinkontinenz) führen. ben, sollten unmittelbar nach der Geburt von einem Kinderarzt untersucht und versorgt wer- Um die Gefahr eines Dammrisses zu verringern den (s. Ergebnis 58, S. 114). und um den Durchtritt des kindlichen Kopfes zu erleichtern und zu beschleunigen, kann der Eine große Gefährdung für Frühgeborene, die Damm während der Geburt eingeschnitten wer- mehr als 6 Wochen vor dem errechneten Ter- den. Es wird ein sogenannter Dammschnitt (Epi- min geboren werden (vor der 34. Schwanger- siotomie) durchgeführt (s. Ergebnis 61, S. 116). schaftswoche), besteht in einer durch Atemnot bedingten Unreife der Lungen. Trotz aller medizinischen Fortschritte können auch heute noch Frauen bei der Geburt sterben Durch die Verabreichung von Kortisonspritzen (s. Ergebnis 59, S. 114). Das kommt jedoch äu- an die Mutter kann bei drohender Frühgeburt die ßerst selten vor. 112 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Geburtshilfe / E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt (Ergebnis 54) Kurze EE-Zeiten, die Zeiten von der Entscheidung für einen Kaiserschnitt und seiner Durchführung, sprechen für ein gut funktionierendes Team und eingespielte Abläufe. Dieser Indikator stellt dar, wie häufig der Entschluss zum Kaiserschnitt bis zur Entbindung des Kindes länger als 20 Minuten dauerte. Abb. 54 / Anteil von Geburten mit EE-Zeit > 20 min an allen Geburten mit Notfallkaiserschnitt Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,28 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,10 % % 0 1 2 3 Geburtshilfe / Nabelschnur-pH (Ergebnis 55) Die Bestimmung des pH-Wertes aus der Nabelarterie sollte möglichst bei allen Neugeborenen durchgeführt werden. Dargestellt ist die Häufigkeit, mit der der Nabelschnur pH-Wert bestimmt wird. Abb. 55 / Anteil von Einlingen mit Bestimmung des Nabelarterien-pH-Wertes an allen lebend geborenen Einlingen Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 98,90 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,11 % 2007 98,99 % 2006 98,43 % 2005 97,60 % Entwicklung Asklepios % 85 80 95 100 Geburtshilfe / Azidoserate bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pHBestimmung (Ergebnis 56) Ein pH-Wert unter 7,0 ist kritisch und zeigt eine unzureichende Sauerstoffversorgung des Kindes während der Geburt an. Dies bedeutet jedoch nicht zwangsläufig, dass das Neugeborene einen bleibenden Schaden erlitten hat. Ein pH-Wert unter 7,0 sollte aber die absolute Ausnahme darstellen. Ermittelt wird, wie hoch der Anteil der Neugeborenen mit einem pH-Wert unter 7,0 ist. Abb. 56 / Anteil von Einlingen mit Azidose (pH <7,0) an allen reifen lebend geborenen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung Referenzbereich: 0 bis 0,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,17 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,19 % 2007 0,14 % 2006 0,17 % 2005 0,22 % Entwicklung Asklepios % 0 0,2 0,4 0,6 113 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Geburtshilfe / Kritisches Outcome (Ergebnis 57) Abb. 57 / Anteil von reifen Lebendgeborenen mit kritischem Outcome (5 Minuten Apgar unter 5 und pH-Wert unter 7,0 oder 5 Minuten Apgar unter 5 und Base Excess < -16) an allen reifen Lebendgeborenen mit gültigen Angaben zu 5-Minuten-Apgar und pH-Wert Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,03 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,03 % 2007 0,02 % 2006 0,01 % 2005 0,05 % Entwicklung Asklepios % 0 0,02 0,04 Von einem kritischen Gesundheitszustand (Outcome) des reifen Neugeborenen (älter als 37 Schwangerschaftswochen) spricht man bei einem 5-Minuten-Apgar von unter 5 und einem Nabelschnurarterien-pH-Wert von unter 7,0. Mit diesem Qualitätsindikator wird der Anteil der reifen Kinder, die sich in einem kritischen Gesundheitszustand befinden, ermittelt. 0,06 Geburtshilfe / Anwesenheit eines Pädiaters (Ergebnis 58) Abb. 58 / Anteil von Frühgeborenen, bei denen ein Pädiater vor der Geburt eingetroffen ist, an allen lebend geborenen Frühgeborenen mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 35+0 Wochen Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 96,98 % Entwicklung Asklepios 2007 93,74 % % 70 80 90 Damit der Start in das Leben auch für ein Frühgeborenes gut und sicher erfolgt, sollte der Kinderarzt bereits zur Geburt im Kreißsaal anwesend sein. So wird gewährleistet, dass das Frühgeborene von Anfang an kompetent versorgt wird. Wie häufig ein Kinderarzt bereits zur Geburt anwesend war, lässt sich an diesem Indikator ablesen. 100 Geburtshilfe / Mütterliche Todesfälle (Ergebnis 59) Trotz aller medizinischen Fortschritte können auch heute noch Mütter bei der Geburt versterben. Im Jahr 2008 sind bundesweit 26 Mütter bei der Geburt verstorben, davon 2 in ­Asklepios Kliniken. Die beiden mütterlichen Todesfälle wurden einer intensiven Untersuchung unterzogen. Bei beiden Fällen zeigte sich ein schicksalhafter Verlauf. 114 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Geburtshilfe / Behandlung der Lungenunreife (Ergebnis 60) Der Anteil der Frühgeborenen unterhalb der 34. Schwangerschaftswoche, die über eine Kortisontherapie der Mutter eine vorgeburtliche Lungenreife-Behandlung erhalten haben, sollte möglichst hoch sein. Dargestellt ist, wie häufig die Mutter eine vorgeburtliche Lungenreife-Behandlung erhalten hat. Dabei wird nach der Dauer des Krankenhausaufenthaltes vor der Entbindung differenziert. 60a / Kortisontherapie der Mutter unabhängig von der Dauer des Krankenhausaufenthaltes Abb. 60a / Anteil von Geburten mit antenataler Kortikosteroidtherapie an Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 80,82 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 77,78 % 2007 66,20 % 2006 72,49 % 2005 67,56 % Entwicklung Asklepios % 60b / Kortisontherapie der Mutter bei Aufnahme der Mutter 2 Tage vor der Entbindung 50 60 70 80 90 100 Abb. 60b / Lungenreife-Behandlung bei Frühgeborenen, bei denen die Mutter 2 Tage vor der Entbindung in die Klinik aufgenommen wurde Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,93 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 93,28 % 2007 69,28 % 2006 87,66 % 2005 84,66 % Entwicklung Asklepios % 60c / Kortisontherapie der Mutter bei Aufnahme der Mutter 1 Tag vor der Entbindung 60 70 80 90 100 Abb. 60c / Lungenreife-Behandlung bei Frühgeborenen, bei denen die Mutter 1 Tag vor der Entbindung in die Klinik aufgenommen wurde Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 90,39 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 91,56 % 2007 69,31 % 2006 85,64 % 2005 82,50 % Entwicklung Asklepios % 60 70 80 90 100 115 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Geburtshilfe Geburtshilfe / Dammrissrate gesamt – mit und ohne Dammschnitt (Ergebnis 61) Die Rate der Dammrisse Grad III und IV sollte, unabhängig davon, ob ein Dammschnitt (Episiotomie) durchgeführt wurde oder nicht, möglichst gering sein. Ob durch einen Dammschnitt ein Dammriss verhindert werden kann, ist medizinisch umstritten. Dargestellt werden die Dammrissraten bei Geburten mit und ohne Dammschnitt. 61a / Dammrissrate Grad III oder IV bei ­Spontangeburt Abb. 61a / Anteil von Geburten mit Dammriss Grad III oder IV an allen spontanen ­Einlingsgeburten Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,40 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,40 % 2007 1,55 % 2006 1,40 % 2005 1,65 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 Abb. 61b / Anteil von Geburten mit Dammriss Grad III oder IV an allen spontanen Einlingsgeburten ohne Episiotomie 61b / Dammrissrate Grad III oder IV bei Geburten ohne ­Dammschnitt Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,96 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,10 % 2007 1,08 % 2006 1,10 % 2005 1,17 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 Abb. 61c / Anteil von Geburten mit Dammriss Grad III oder IV an allen spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,71 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,85 % 2007 3,69 % 2006 2,72 % 2005 3,61 % Entwicklung Asklepios % 0 1 116 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 4 61c / Dammrissrate Grad III oder IV bei Geburten mit ­Dammschnitt Geburtshilfe Gesamtüberblick: Geburtshilfe (Ergebnis 62) Die Qualitätsindikatoren in der Geburtshilfe stellen Komplikationsraten in den Fokus. Allerdings sollte dies nicht dazu führen, dass die Übersicht darüber verloren geht, was sich tagtäglich überaus Erfreuliches in den Kreißsälen der Asklepios Kliniken ereignet: Neues Leben erblickt das Licht der Welt. Im Jahr 2008 wurden 18.312 Kinder geboren. Wiesbaden Seligenstadt Sebnitz Schwedt Pasewalk Parchim Oschatz Lich Langen Homberg 0 Hamburg-Nord Westerland/Sylt Kandel Germersheim Hamburg-Wandsbek Hamburg-Harburg Hamburg-Barmbek Hamburg-Altona 0 Goslar 956 Eggenfelden 84 Bad Tölz 483 520 726 538 2719 2812 830 1906 1029 441 853 724 804 379 356 415 410 281 262 542 Bad Oldesloe Weißenfels Fallzahl Status Referenzbereich innerhalb des Referenzbereiches außerhalb des Referenzbereiches Referenzbereich nicht definiert Sentinel Event * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei Geburtshilfe 2008 E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 2,28 Anwesenheit eines Pädiaters bei Frühgeborenen 93,97 >= 90,0 % 96,98 Bestimmung Nabelarterien-pH-Wert 98,90 >= 95,0 % 99,11 99,6 99 98,5 99,8 99,5 99,1 99,5 100 99,1 98,4 96,8 98,9 99,5 100 99,7 99,8 98,5 100 100 97 98,8 98,4 Azidose bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung 0,17 <= 0,3 % 0,19 0,2 0,4 Kritisches Outcome bei Reifgeborenen 0,03 =0% 0,03 1,40 <= 3,0 % 1,40 0,96 n. d.* / % 2,71 n. d.* / % bei spontanen Einlingsgeburten Dammriss bei spontanen Einlingsgeburten Grad III oder ohne Episiotomie IV bei spontanen Einlingsgeburten mit Episiotomie bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten =0% 2,11 0 100 0 0 50 80 75 99,4 98,2 66,7 100 100 0 0 0 0 0 0 0 100 100 0 0 0 100 100 100 0 0 0 0 100 100 100 0 0,4 0,2 0 0 0,2 0,2 0,3 0 0,3 0,3 0 0 0 0,4 0 0,2 0 0 0 0 0,1 0 0 0 0 0 0,1 0 0 0,3 0 0 0 0 0 0,2 0 0 1,3 0,8 1,3 0 1,5 2,4 2,6 2,5 1,6 1,4 1,2 0,2 1,2 0 0,4 0 0,4 0 0 0 2,2 1,1 1,10 1,5 1 0,8 0 1,4 1,1 2 1,6 1,2 0,8 1,3 0 1,4 0 0,5 0 0,9 0 0 0 2,5 1,2 2,85 1 0 3,6 0 1,7 8,5 9,5 9,3 4,5 3,6 0 0,8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,8 0 50 0 60 100 0 0 0 0 0 100 90,6 70,8 bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und 92,93 >= 95,0 % 93,28 mit einem präpartalen stationären Aufenthalt von mindestens zwei Kalendertagen = 0 Fälle 14,3 0 80,82 n. d.* / % 77,78 26 0 0,2 bei Geburten mit einem Schwangerschaftsalter von 24+0 bis unter 34+0 Wochen unter Ausschluss von Totgeburten und 90,39 n. d.* / % 91,56 Antenatale mit einem präpartalen statioKortikosteronären Aufenthalt von mindesidtherapie tens einem Kalendertag Mütterliche Todesfälle 0 2 1 0 0 0 100 62,5 100 66,7 66,7 97,4 83,6 100 100 100 100 100 96,8 88 100 100 100 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 0 0 0 0 0 117 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen Martina Habermeier, 35 Jahre, hat heute einen Untersuchungstermin bei ihrer Frauenärztin. Die Vorsorgetermine nimmt sie regelmäßig wahr. Bislang war immer alles in Ordnung. Bei der gynäkologischen Untersuchung, einer Abtastuntersuchung, fühlt ihre Ärztin die inneren Organe und vor allem die Gebärmutter und die Eierstöcke von außen über die Bauchdecke ab. Über die Scheide kontrolliert sie von innen Muttermund und Gebärmutterhals. Glücklicherweise kann ihre Frauenärztin auch in diesem Jahr keine Auffälligkeiten feststellen. Die Gebärmutter (Uterus) liegt im kleinen Becken. Sie wird durch elastische Bänder, die von allen Seiten der Gebärmutter zur Beckenwand ziehen, in ihrer Lage gehalten. Sie besteht aus dem Muttermund, dem Gebärmutterhals und dem Gebärmutterkörper. Die Gebärmutter ist von Blase und Darm umgeben. Die Harnleiter liegen in unmittelbarer Nähe. Die Eierstöcke (Ovarien) liegen zu beiden Seiten der Gebärmutter neben Harnblase und Enddarm. Sie erfüllen vielfältige Aufgaben im Körper einer Frau: • Die monatliche Produktion von Eizellen ist für die Fortpflanzung von großer Bedeutung. • Die Eierstöcke sind wichtige Hormonproduzenten. In der ersten Zyklushälfte wird überwiegend das Hormon Östrogen gebildet. Nach dem Eisprung in der Zyklusmitte bilden die Eierstöcke überwiegend das Gelbkörperhormon. Gynäkologische Untersuchungen Im Rahmen der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung erkundigt sich der behandelnde Frauenarzt nicht nur nach möglichen Beschwerden seiner Patientin, sondern beispielsweise auch nach Vorerkrankungen in der Familie. Denn gerade bösartige Erkrankungen der Brust und der Eierstöcke zeigen eine familiäre Häufung. Neben einer Tastuntersuchung führt der Frauenarzt einen routinemäßigen Vorsorgeabstrich durch. Dieser Abstrich trägt dazu bei, Verände- 118 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen 1. Eierstock 2. Eileiter 3. Gebärmutterkörper 4. Gebärmutterhals 5. Gebärmuttermund 2 6. Scheide 1 3 7. Harnblase 8. Harnleiter 8 9. Darm 10. Schambein 4 7 5 10 6 9 Abbildung: Focus/SPL rungen des Gebärmutterhalses bereits frühzeitig halb auch nicht behandelt werden. Sie werden zu erkennen und zu beeinflussen. Die konse- mittels Ultraschall beobachtet. Große Myome quente Durchführung des Abstrichs im Rahmen können durch den Einsatz von Medikamenten der Vorsorgeuntersuchung hat dazu geführt, verkleinert werden. Erst wenn die Myome Be- dass die Krebserkrankungen des Gebärmutter- schwerden wie Schmerzen oder verstärkte Re- halses in den letzten Jahren deutlich zurückge- gelblutungen verursachen oder stark wachsen, gangen sind. Seit einigen Jahren gibt es sogar sollte die Entfernung der Gebärmutter in Erwä- eine Impfung, um einem Gebärmutterhalskrebs gung gezogen werden. vorzubeugen. Bei der Abtastuntersuchung erhält der FrauenHäufig werden bei der Tastuntersuchung Ver- arzt auch Hinweise über die Größe der Eierstö- änderungen an der Gebärmutter festgestellt, cke. Besteht ein Verdacht auf Veränderung wer- die sich bei weiterer Untersuchung als gutartige den weitere Untersuchungen wie zum Beispiel (benigne) Tumoren herausstellen. Es sind soge- eine Ultraschalluntersuchung der inneren Ge- nannte Myome, gutartige Muskelgeschwüls- schlechtsorgane durchgeführt (transvaginale So- te der Gebärmutter. In der Regel verursachen nographie). So kann festgestellt werden, ob die Myome keine Beschwerden und müssen des- Eierstöcke vergrößert sind. 119 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen Bei den Routineuntersuchungen werden häu- die Kürettage. So kann der Arzt eine weitere figer Eierstockzysten festgestellt. Zysten sind Ausdehnung der bösartigen Veränderungen auf flüssigkeitsgefüllte Hohlräume. Auch wenn sie den Innenraum der Gebärmutter ausschließen. möglicherweise recht groß sind, müssen sie nicht Im Zusammenhang mit einer Konisation kommt bösartig sein. Die Entstehung von Zysten im Zy- es nur sehr selten zu Komplikationen wie Nach- klus der Frau ist normal, sie verschwinden auch blutungen oder Verletzungen der Gebärmutter, von alleine. Ein Großteil dieser Zysten (Funkti- Entzündungen oder Thrombosen. onszysten) verursacht keine Beschwerden und ist daher nicht behandlungsbedürftig. Davon Ein Großteil der gynäkologischen Operationen abzugrenzen sind Zysten und Veränderungen wird heute mit der sogenannten Schlüsselloch- der Eierstöcke, die im Rahmen einer bösartigen chirurgie (laparoskopische Operation) durchge- Veränderung der Eierstöcke entstehen (Ovarial- führt. Die Schlüssellochchirurgie bietet viele Vor- karzinom). teile, hat aber auch ihre besonderen Risiken. So kann es z. B. beim ersten Einstich in den Bauch- Die BQS Bundesgeschäftsstelle Qualitätssiche- raum trotz aller Sicherheitsmaßnahmen zu einer rung betrachtet im Rahmen der externen Qua- Verletzung u. a. des Darms kommen. litätssicherung ausschließlich die operative Therapie gynäkologischer Erkrankungen. Zu den Organverletzungen bei laparoskopischen Ope- gynäkologischen Operationen, die betrachtet rationen können erhebliche Konsequenzen ha- werden, gehören Eingriffe an der Gebärmutter ben. Die Rate an Organverletzungen sollte ge- und an den Eierstöcken. ring ausfallen (Ergebnis 66, S. 123). Gynäkologische Eingriffe Entfernung der Gebärmutter (Hysterektomie) Zur Abklärung auffälliger Befunde am Gebärmut- Die Entfernung der Gebärmutter erfordert – wie termund kann eine Konisation erforderlich sein. andere Eingriffe auch – immer eine medizinische Bei diesem Eingriff schneidet der Arzt ein ke- Begründung, eine Indikation. Die Entscheidung gelförmiges Gewebestück aus Muttermund und für eine Gebärmutterentfernung muss ganz in- Gebärmutterhals, das die verdächtigen Gewebe- dividuell, auf die Situation der betreffenden Frau bereiche und möglichst einen Rand des gesun- ausgerichtet, getroffen werden. Dazu gehört den Gewebes umfasst (s. Ergebnis 63, S. 122). auch, die betroffenen Frauen über die Möglichkeiten der Behandlung und ihre Vor- und Nach- Zeigen die Ergebnisse der feingeweblichen Un- teile aufzuklären und sie in die Entscheidungs- tersuchung häufig keine bösartigen Verände- findung einzubeziehen. rungen, kann dies darauf hinweisen, dass die Indikationsstellung zur Konisation zu großzügig Die Entfernung der Gebärmutter wird von den war. Das Ergebnis kann aber auch auf eine unzu- Medizinern als Hysterektomie bezeichnet. reichende Materialgewinnung bzw. Technik der Konisation zurückzuführen sein (s. Ergebnis 64, Gründe für das Entfernen der Gebärmutter sind S. 122). u. a.: • große Muskelgeschwülste (Myome), Wenn das Ergebnis der histologischen Untersu- • Krebserkrankungen der Gebärmutter, chung zeigt, dass die verdächtigen Bezirke voll- • Krebserkrankungen der Eierstöcke, ständig entfernt wurden, ist die Therapie in der • nicht behandelbare Blutungen aus der Gebär- Regel abgeschlossen. Mit der Konisation erfolgt immer eine Ausschabung der Gebärmutterschleimhaut im Bereich des Gebärmutterhalses, 120 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 mutter, • Entzündungen im Bereich der inneren Genitalorgane. Gynäkologische Operationen Auch bei Blutungsstörungen der Gebärmutter Nach der Entfernung der Gebärmutter (post­ wie zu häufigen und/oder zu starken Regelblu- operativ) können Komplikationen wie Wundin- tungen sowie bei einer Absenkung der Gebär- fektionen auftreten. Die Rate der Wundinfekti- mutter kann eine Entfernung gerechtfertigt sein. onen lässt sich durch die Gabe von Antibiotika Dies gilt auch, wenn die Gebärmutter deutlich um den Operationszeitpunkt herum deutlich re- vergrößert ist oder Verwachsungen im Unter- duzieren (s. Ergebnis 69, S. 125). bauch vorliegen. Durch die Operation selbst und die Bettruhe Bundesweit wurde im Jahr 2008 bei rund 147.351 nach der Operation wird die Entstehung von Frauen eine Entfernung der Gebärmutter durch- Blutgerinnseln in den Gefäßen, sogenannten geführt; 4.690 dieser Eingriffe wurden in Askle- Thrombosen, gefördert. Als Folge einer Throm- pios Kliniken vorgenommen. bose kann sich eine Lungenembolie ereignen. Dabei gelangt ein Blutgerinnsel z. B. aus den Nach der Entfernung der Gebärmutter ist eine Venen eines Beines in die Lunge. Eine Lungen- Schwangerschaft nicht mehr möglich. Die In- embolie kann auch heute noch tödlich verlaufen. dikation zur Gebärmutterentfernung sollte bei Die Bildung von Thrombosen stellt deshalb ein Frauen unter 35 Jahren besonders streng gestellt gefürchtetes Risiko nach Operationen dar (s. Er- und Alternativen sorgfältig abgewogen werden gebnis 68, Seite 124). Die Thromboseprophyla- (s. Ergebnis 65, S. 122). xe durch Gabe von Heparin gehört heute zum Standard. Bei einer laparoskopischen Hysterektomie wird die Gebärmutter mittels Bauchspiegelung ent- Eingriffe an den Eierstöcken fernt. Dabei wird über einen kleinen Hautschnitt ein Zugang zur Bauchhöhle geschaffen. Über Ein Großteil der gynäkologischen Operationen dieses Schlüsselloch wird ein Laparoskop – ein wird über eine Bauchspiegelung durchgeführt. Instrument, mit dem der Bauchraum betrachtet werden kann – in die Bauchhöhle eingeführt. An Auch bei Eingriffen an den Eierstöcken müssen das Laparoskop wird eine Videokamera ange- die entnommenen Gewebeproben feingeweb- schlossen. Damit haben alle an der OP beteilig- lich untersucht werden (s. Ergebnis 70, S. 125). ten Ärzte und Schwestern einen Überblick über Für jedes Operationsverfahren sollte ein ein- den Stand der Operation. Anschließend werden deutiger Operationsgrund, eine eindeutige In- zwei bis drei weitere Zugänge geschaffen, über dikation zur Operation bestehen. Dieses setzt die spezielle Greif- und Schneideinstrumente eine gründliche und gewissenhafte Diagnostik in die Bauchhöhle eingebracht werden können. voraus. Bei Operationen an den Eierstöcken soll Nach dem Lösen der Gebärmutter wird sie im dementsprechend die Rate der feingeweblichen Bauchraum in einen Bergebeutel verbracht und Normalbefunde bzw. der gutartigen Funktions- über einen der gelegten Zugänge entfernt. Dieses zysten, die im Normalfall von selbst verschwin- Verfahren eignet sich nur für Patientinnen ohne den, möglichst gering sein (s. Ergebnis 71, S. Gebärmutterkrebs – sonstbestünde die Gefahr, 125). dass Krebszellen verschleppt werden und sich in der Bauchhöhle ausbreiten. Bei gutartigen Erkrankungen an den Eierstöcken sollten diese Organe möglichst erhalten bleiben Bei der operativen Entfernung der Gebärmutter (s. Ergebnis 72, S. 126). (Hysterektomie) kann es auch bei einem erfahrenen Operateur zur Verletzung der benachbarten Organe wie Harnblase, Darm oder Harnleiter kommen (s. Ergebnis 67, S. 124). 121 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen / Konisation fehlende Histologie (Ergebnis 63) Abb. 63 / Anteil von Patientinnen ohne postoperative Histologie an allen Patientinnen mit Konisation Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,03 % Asklepios Kliniken Gesamt % 2008 0 Bei einer Konisation gewonnene Gewebeproben müssen feingeweblich untersucht werden. Der Anteil von Patientinnen, bei denen eine Konisation ohne feingewebliche Untersuchung erfolgte, soll dementsprechend möglichst gering sein. 1 0,38 % 2 3 4 5 6 7 8 Gynäkologische Operationen / Konisation und feingeweblicher Normalbefund (Ergebnis 64) Abb. 64 / Anteil von Patientinnen mit führender Histologie „Ektopie“ oder mit histologischem Normalbefund an allen Patientinnen mit Konisation Referenzbereich: 0 bis 12,5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4,25 % Asklepios Kliniken Gesamt % 2008 0 2 Die Ergebnisse der Konisation stellen ein Indiz für die Qualität der vorher durchgeführten diagnostischen Maßnahmen oder die Einhaltung von Leitlinien dar. Der Anteil von Patientinnen mit Konisation und dem feingeweblichen Normalbefund „Ektopie“ soll dementsprechend möglichst gering sein. 0,77 % 4 6 8 10 12 14 Gynäkologische Operationen / Indikation zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) (Ergebnis 65) Abb. 65 / Anteil von Patientinnen unter 35 Jahre an Patientinnen mit Hysterektomie Referenzbereich: 0 bis 2,5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,87 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,99 % 2007 1,54 % 2006 1,64 % 2005 2,30 % Entwicklung Asklepios % 0 1 122 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 Nach der Entfernung der Gebärmutter ist eine Schwangerschaft nicht mehr möglich. Die Indikation zur Gebärmutterentfernung sollte bei Frauen unter 35 Jahren besonders streng gestellt werden, Alternativen sollten sorgfältig abgewogen werden. Die Rate an Frauen unter 35 Jahren mit Gebärmutterentfernung sollte dementsprechend gering sein. Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen / Organverletzungen bei Bauchspiegelungen (Ergebnis 66) Auch Eingriffen mit der sogenannten Schlüssellochchirurgie (laparoskopische Operationen/Bauchspiegelungen) sind nicht ohne Risiko. Eine schwerwiegende Komplikation ist die Verletzung von Bauchorganen, z. B. von Blase oder Darm. Diese Komplikationen sollten sich möglichst selten ereignen. Ermittelt wird, wie häufig Organverletzungen auftreten. 66a / Organverletzungen bei Bauchspiegelungen – alle Patientinnen Abb. 66a / Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen an allen Patientinnen der Gruppe 1 Referenzbereich: 0 bis 1,9 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,33 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,34 % 2007 Entwicklung Asklepios 2006 0,42 % 2005 0,27 % % 66b / Organverletzungen bei Bauchspiegelungen – alle Patientinnen ohne Karzinom, ohne Endometriose und ohne Voroperation im gleichen OPGebiet 0,11 % 0 1 2 3 Abb. 66b / Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen an allen Patientinnen der Gruppe 5 Referenzbereich: 0 bis 2,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 Asklepios Kliniken Gesamt Entwicklung Asklepios % 0 0,29 % 2008 0,19 % 2007 0,00 % 2006 0,19 % 2005 0,00 % 1 2 3 123 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen / Organverletzung bei Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) (Ergebnis 67) Verletzungen der Harnblase, des Harnleiters oder des Darms sollten bei der Entfernung der Gebärmutter möglichst selten auftreten. Dieser Indikator zeigt an, wie häufig es bei der Gebärmutterentfernung zu Verletzungen gekommen ist. Abb. 67a / Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen bei Hysterektomie an allen Patientinnen der Gruppe 1 67a / Organverletzungen bei Gebärmutterentfernung – alle Patientinnen Referenzbereich: 0 bis 4,1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,46 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,15 % 2007 1,13 % 2006 1,34 % 2005 1,33 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 Abb. 67b / Anteil von Patientinnen mit Organverletzungen bei Hysterektomie an allen Patientinnen der Gruppe 5 Referenzbereich: 0 bis 3,6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,93 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,70 % 2007 0,74 % 2006 0,91 % 2005 0,91 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 67b / Organverletzungen bei Gebärmutterentfernung – alle Patientinnen ohne Karzinom, ohne Endometriose und ohne Voroperation im gleichen OP-Gebiet 5 Gynäkologische Operationen / Thromboseprophylaxe bei Gebärmutterent­ fernung (Hysterektomie) (Ergebnis 68) Abb. 68 / Anteil von Patientinnen mit medikamentöser Thromboseprophylaxe an allen Patientinnen mit Hysterektomie und gültiger Altersangabe >= 40 Jahre Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,25 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,58 % % 94 95 96 124 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 97 98 99 100 Die Bildung von Blutgerinnseln in den Gefäßen, die sogenannte Thrombose, stellt ein gefürchtetes Risiko nach Operationen dar. Um das Risiko der Thrombosebildung zu verhindern, gehört die Gabe von Heparin zur Verdünnung des Blutes heute zum Standard bei der Entfernung der Gebärmutter. Der Indikator gibt an, wie viele Patientinnen im Rahmen der Gebärmutterentfernung eine Thromboseprophylaxe erhalten haben. Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen / Antibiotikaprophylaxe bei Gebärmutter­ ent­fernung (Hysterektomie) (Ergebnis 69) Bei einer Gebärmutterentfernung sollte möglichst oft ein Antibiotikum gegeben werden, um einer Infektion vorzubeugen. Abb. 69 / Anteil von Patientinnen mit Antibiotikaprophylaxe an allen Patientinnen mit Hysterektomie Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 94,41 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,33 % 2007 98,77 % 2006 93,01 % 2005 91,06 % Entwicklung Asklepios % 75 80 85 90 95 100 Gynäkologische Operationen / Postoperativer feingeweblicher Befund bei ­Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) (Ergebnis 70) Die bei Eingriffen an den Eierstöcken gewonnenen Gewebeproben sollen feingeweblich (histologisch) untersucht werden. Gemessen wird die Rate der fehlenden feingeweblichen Untersuchungen. Abb. 70 / Anteil von Patientinnen mit fehlender postoperativer Histologie an allen Patientinnen der Gruppe 1 Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,29 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,86 % % 0 1 2 3 4 5 6 Gynäkologische Operationen / Indikation bei Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) (Ergebnis 71) Operationen sollten nur bei eindeutiger Indikation erfolgen. Dieser Grundsatz gilt auch für Operationen an den Eierstöcken. Das Vorhandensein von Funktionszysten der Eierstöcke (Follikel- und Corpus-luteum-Zysten) ist in der Regel kein Grund für eine Operation, da sie sich häufig von alleine wieder zurückbilden. Durch eine sorgfältige Vordiagnostik, unter anderem mit Ultraschall, lässt sich weitgehend vermeiden, dass bei einem feingeweblichen Normalbefund bzw. bei einer Funktionszyste eine Operation durchgeführt wird. Die Rate der Patientinnen mit diesem feingeweblichen Normalbefund soll dementsprechend gering sein. Abb. 71 / Anteil von Patientinnen mit Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder Normalbefund als führender histologischer Befund an allen Patientinnen der Gruppe 2 Referenzbereich: 0 bis 20 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 19,07 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 13,24 % % 0 5 10 15 20 25 30 125 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gynäkologische Operationen Gynäkologische Operationen / Organerhalt bei Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) (Ergebnis 72) Abb. 72 / Anteil von Patientinnen mit organerhaltenden Ovareingriffen an Patientinnen mit benigner Histologie und im Alter <= 40 Jahre Referenzbereich: 72 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 88,11 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 87,39 % % 50 60 70 80 90 Bei gutartigen Erkrankungen der Eierstöcke sollte, insbesondere bei Frauen, die jünger als 40 Jahre sind, organerhaltend operiert werden. 100 Bundesrate Referenzbereich Asklepios Gesamtrate Indikatoren alle Patientinnen 0,33 <= 1,9 % 0,34 ohne Entlassungsdiagnose Karzinom, ­Endometriose und ohne Voroperation 0,29 <= 2,3 % 0,19 alle Patientinnen 1,46 <= 4,08 % 1,15 ohne Entlassungsdiagnose Karzinom, ­Endometriose und ohne Voroperation 0,93 <= 3,57 % 0,70 fehlende Histologie 2,29 <= 5,0 % 1,86 Follikel- bzw. Corpus-luteum-Zyste oder histologischer Normalbefund 19,07 <= 20,0 % 13,24 88,11 >= 72,0 % 87,39 fehlende Malignitätskriterien 4,25 <= 12,5 % 0,77 fehlende Histologie 1,03 <= 5,0 % 0,38 Antibiotikaprophylaxe bei Hysterektomie 94,41 >= 90,0 % 99,33 Indikation bei Hysterektomie 1,87 <= 2,5 % 1,99 Thromboseprophylaxe bei Hysterektomie 99,25 >= 95,0 % 99,58 innerhalb des Referenzbereiches Fallzahl Gebärmutterentfernungen (Hysterektomie) Fallzahl Eingriffe an den Eierstöcken Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen Organverletzungen bei Hysterektomie Indikation bei Ovareingriffen Organerhaltung bei Ovareingriffen Konisation 126 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Status Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei gynäkologischen Operationen 2008 Gynäkologische Operationen Gesamtüberblick: gynäkologische Operationen (Ergebnis 73) Die Ergebnisse für den Leistungsbereich „Gynäkologische Operationen“, zu denen die Entfernung der Gebärmutter und Eingriffe an den Eierstöcken zählen, zeigen die hohe Qualität, mit der diese Operationen in den Asklepios Kliniken durchgeführt werden. Gebärmutterentfernung • Es erfolgt eine sachgerechte Indikationsstellung. • Eine Antibiotika- und Thromboseprophylaxe zur Vermeidung von Komplikationen gehört in den Asklepios Kliniken zum Standard. • Organverletzungen bei laparoskopischen Operationen und bei der Entfernung der Gebärmutter treten nur selten auf. Eingriffe an den Eierstöcken • Auch hier erfolgt eine sachgerechte Indikationsstellung. • So weit unter medizinischen Gesichtspunkten möglich, wird organerhaltend operiert. Bad Oldesloe Bad Tölz Eggenfelden Goslar Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-Harburg Hamburg-Nord Hamburg-Wandsbek Homberg Kandel Germersheim Langen Lich Oschatz Parchim Pasewalk Schwedt Sebnitz Seligenstadt Weißenfels Wiesbaden Ausnahmslos alle Ergebnisse liegen in den von der BQS definierten Bereichen für eine gute Behandlungsqualität. Darüber hinaus fällt das Ergebnis in zahlreichen Qualitätsindikatoren besser aus als im Bundesdurchschnitt der Krankenhäuser (Bundesrate). 111 51 247 211 278 162 126 418 109 116 224 127 153 193 122 136 170 178 158 141 216 21 19 35 45 82 90 83 135 76 25 81 40 41 49 47 53 22 61 29 47 51 0 0 0 0 0,5 0,7 0,8 0,5 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,7 0 0 0,5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,8 3,9 0,4 0 2,2 0 3,2 2,4 0 0,9 1,3 2,4 0 0,5 0,8 0 2,9 0,6 0 0,7 0,5 0 4,7 1,5 0 1,5 0 3,5 0,4 0 1,5 1,1 0 0 0 0 0 1,1 0 0 1,9 0 0 10,5 11,4 0 6,1 0 1,2 3,7 1,3 0 0 0 0 0 0 1,9 0 1,6 3,4 0 0 7,7 0 8,3 7,7 28,3 6,1 14,6 5,6 30,4 20 5,6 5 4,2 10,5 5 6,7 0 51,9 33,3 11,1 8,7 100 58,3 92,9 87,5 82,4 89,1 78,4 72,3 92,2 77,8 96,6 94,4 86,7 86 88,5 91,4 84,4 88,2 95,7 90,9 90,3 0 0 0 10 0 0 14,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 100 94,1 99,6 99,5 97,8 100 100 100 94,5 100 99,6 98,4 100 100 100 100 100 100 100 100 99,5 3,2 2,1 3,5 2,3 1,2 1,7 1,2 1,7 3,5 3,6 1 0,9 2,3 2,2 0 3,3 4,9 0,6 3,3 0 0,5 100 100 99,6 100 98,5 100 100 97,6 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99,4 100 100 100 127 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Einsatz und Wechsel von künstlichen Hüft- und Kniegelenken Endoprothetik: Behandlung auf hohem Niveau Endoprothetische Leistungen wie das Einsetzen von künstlichen Hüft- und Kniegelenken und der Wechsel der implantierten Prothesen gehören zu den Schwerpunkten der Asklepios Gruppe. Die Ergebnisse des Jahres 2008 bestätigen erneut die herausragende Qualität, mit der das Einsetzen und der Wechsel von künstlichen Hüft- und Kniegelenken angeboten werden. 128 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks Das Hüftgelenk stellt die Verbindung zwischen Beinen und Rumpf her und sorgt für eine hohe Beweglichkeit. Am Ende des Oberschenkelhalses sitzt der kugelförmige Hüftkopf. Er liegt in der Hüftpfanne des Beckens. Beide, Hüftkopf und Gelenkkörper, sind mit einer dicken Knorpelschicht ausgekleidet. Zwischen dem Knorpel des Oberschenkelkopfes und dem der Hüftpfan- Marta Voss, 68, betreibt mit ihrem Mann Ernst einen Bauernhof. Auch wenn sie den Hof inzwischen an ihren Sohn übergeben haben: Über einen Mangel an Arbeit kann Martha Voss nicht klagen. Ein großer Garten und die Versorgung des Federviehs gehören zu ihren Aufgaben. Und auch im Hofladen ist ihre Mitarbeit gerne gesehen. ne befindet sich der Gelenkspalt. Dieser Gelenkspalt wird mit der „Gelenkschmiere“ gleitfähig gehalten. Knorpel und Gelenkschmiere wirken wie ein Stoßdämpfer; sie schützen die Knochen vor Abrieb. Stabilisiert wird das gesamte Gelenk von der Gelenkkapsel, starken Bändern und der umgebenden „Muskelmanschette“. Belastung, Fehlstellungen und natürliche Alterungsprozesse lassen das Hüftgelenk auf Dauer abnutzen. Dabei wird der für die Gelenkfunktion wichtige Knorpel eines Gelenks immer dünner. Diesen Verschleiß nennt man Arthrose. Keine Zeit also, sich auszuruhen. Trotz der Schmerzen, die sie seit Langem in der rechten Hüfte spürt und die ihr manche Nacht den Schlaf rauben. Auch ihre Beweglichkeit ist inzwischen stark eingeschränkt. „Was von alleine gekommen ist, geht auch wieder alleine“ war jahrzehntelang ihr Motto. Als sie immer stärkere Schmerzmittel benötigt, entschließt sich Martha Voss, der Empfehlung ihres Orthopäden zu folgen. Sie wird sich ein künstliches Hüftgelenk einsetzen lassen. Vor der Operation Ist die Erkrankung fortgeschritten, reiben die Knochen aufeinander und es entsteht ein unmittelbarer Kontakt zwischen Hüftkopf und Pfanne. Das führt häufig zu erheblichen Schmerzen. Die betroffenen Patienten können ihre Hüfte nur noch eingeschränkt bewegen. Irgendwann ist der Ersatz des Hüftgelenks dann nicht mehr zu umgehen. Der Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks, einer Hüft-Endoprothese, steht an. 129 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Die Operation In den Asklepios Kliniken ist das Einsetzen einer sogenannten Total-Endoprothese (TEP) bei einem künstlichen Hüftgelenk Standard: Jährlich werden in den Asklepios Kliniken rund 4.555 künstliche Hüftgelenke neu eingesetzt. Das sind rund 3,1 % der im Jahr 2008 bundesweit implantierten Hüft-Endoprothesen. Beim Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks wird ein Teil des Oberschenkels und des Hüftknochens ersetzt. Die Hüft-TEP ist dem natürlichen Hüftgelenk nachempfunden. Die Pfanne wird im Becken des Patienten am Ort der ursprünglichen Hüftpfanne eingesetzt. Der Hüftkopf mit Prothesenstiel wird in die Markhöhle des Oberschenkels eingeführt. Vor der Operation erfolgen die klinische Dia- Beim Ersatz eines Hüftgelenks (Implantation) gnostik und die Anamnese, das heißt die Er- handelt sich nicht nur um eine Operation am hebung der medizinischen Vorgeschichte, der Knochen, sondern auch um eine Operation des Entwicklung der Krankheit und des aktuellen umliegenden Gewebes. Um ein optimales Ope- Gesundheitszustandes des Patienten. rationsergebnis zu erzielen, ist neben der Verwendung eines bewährten Implantates auch der Dabei werden u. a. eine Funktionsprüfung des schonende Umgang mit den Weichteilen (Mus- Gelenks und eine Einschätzung der Schmerzen keln und Sehnen), die das Hüftgelenk umgeben, vorgenommen. Ergänzt wird diese Einschätzung wichtig. Das künstliche Gelenk muss fest mit durch Röntgenbilder der betroffenen Gelenke. dem körpereigenen Knochen verbunden wer- Ein künstliches Hüftgelenk sollte nur dann im- den. plantiert werden, wenn dies medizinisch notwendig, indiziert, ist. Von der BQS müssen bei Bei der operativen Entfernung (Resektion) der einer Entscheidung für einen künstlichen Ge- Gelenkkapsel können Gefäßverletzungen (Läsi- lenkersatz bestimmte Indikationskriterien, wie onen) oder Nervenschäden entstehen: Schmerzen bei Belastung bzw. in Ruhe und/oder • Mögliche Folgen einer Gefäßverletzung sind Einschränkungen der Beweglichkeit, sogenann- Blutungskomplikationen oder Durchblutungs- te „Klinische Indikationskriterien“, erfüllt sein. störungen (Ischämien), die den Patienten be- Auch auf dem Röntgenbild sollte der Verschleiß des Hüftgelenks sichtbar sein (Radiologische Indikationskriterien) (s. Ergebnis 74, S. 133). einträchtigen können. • Vorübergehende Nervenschäden nach der Erst­ implantation eines künstlichen Hüftgelenks sind zwar selten, sie sind für den Patienten je- Ziel des Hüftgelenkersatzes ist es, dem Patienten doch mit Schmerzen oder Missempfindungen, Schmerzfreiheit und eine alltagstaugliche Hüft- wie zum Beispiel Kribbeln oder auch Läh- gelenksbeweglichkeit und, gerade bei jüngeren mungen, verbunden. Auch Bewegungsdefizi- Patienten, eine bedingte Sportfähigkeit zu er- te, die zu Gangunregelmäßigkeit oder zur Ab- möglichen. Dieser Zustand sollte möglichst lan- hängigkeit von orthopädischen Hilfsmitteln ge erhalten bleiben. führen, können die Folge sein. 130 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Gefäßläsionen und Nervenschäden sollten mög- mäß der Leitlinien der entsprechenden Fachge- lichst selten auftreten (s. Ergebnis 75, S. 133). sellschaft soll die Antibiotikagabe in den Kliniken zum Standard gehören (s. Ergebnis 79, S. 134). Für die Funktionsfähigkeit des neuen Hüftgelenks und den Erfolg des Eingriffes ist es wichtig, Nach dem Einsetzen wird das künstliche Gelenk dass das Implantat während der Operation exakt auf seine Beweglichkeit geprüft und anschlie- platziert wird und die Achsen anatomisch kor- ßend wird die Wunde verschlossen. rekt ausgerichtet sind (s. Ergebnis 76, S. 133). Nach der Operation Auch eine Luxation, das Ausrenken des Gelenks gehört zu den schwerwiegenden Komplikati- Auch bei häufig durchgeführten Routineopera- onen nach einer Operation, die es zu vermeiden tionen lassen sich Risiken nie ganz vermeiden. gilt (s. Ergebnis 77, S. 134). Risiken, die sich bei jeder Operation ereignen können, wird durch den Einsatz von erfahrenen Die Implantation eines künstlichen Hüftgelenks Operateuren, einer guten Operationstechnik kann mit erheblichen Blutverlusten verbunden und leitliniengerechtem Operieren begegnet. sein. Blutungskomplikationen können beispielsweise durch eine Verletzung von Gefäßen oder Durch die Implantation von Fremdmaterialien eine Beeinträchtigung der Blutgerinnung her- wie einer Hüft-TEP erhöht sich das Risiko einer vorgerufen werden (s. Ergebnis 78, S. 134). Wundinfektion. Durch die Antibiotikaprophylaxe, aseptisches Operieren und diszipliniertes Ver- Eine Gabe von Antibiotika während der Opera- halten im Operationssaal kann diese Rate positiv tion senkt das Risiko einer Wundinfektion. Ge- beeinflusst werden (s. Ergebnis 80, S. 135). 131 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Zu den allgemeinen postoperativen Kompli- Patienten, die ein neues Hüftgelenk bekommen, kationen zählen beispielsweise die tiefen Bein- haben häufig ein höheres Lebensalter und be- venenthrombosen, Blutgerinnsel, die die tiefer reits mehrere, oft schwere Nebenerkrankungen. liegenden Venen des Beines verstopfen. Diese Für diese stellt die Operation ein derart hohes Blutgerinnsel können sich ablösen und durch Risiko dar, dass sie in seltenen Fällen auch daran das Herz in die Lunge gelangen und die Blutge- sterben können (s. Ergebnis 85, S. 137). fäße in der Lunge verschließen (Lungenembolie). Diese Komplikationen sollten nur sehr sel- Nach der OP soll das Bein während der Behand- ten auftreten (s. Ergebnis 81, S. 135). lung durch die Krankengymnastin möglichst frei und vollständig zu strecken und zu beugen sein. Auftretende Komplikationen machen ggf. eine Die Streckung sollte vollständig mindestens 0 erneute Operation, eine Reintervention, erfor- Grad betragen; bei der Beugung des Gelenks derlich. Da diese für die Patienten belastend ist, sollten 70 Grad erreicht werden. Bereits am Tag sollten die Folgeoperationen die absolute Aus- nach der OP beginnt die Krankengymnastik. Ab nahme darstellen (s. Ergebnis 82, S. 135). dem 2. Tag nach der OP erfolgt das Gehtraining mit Gehstützen (s. Ergebnis 83, S. 136). Ziel des künstlichen Hüftgelenkersatzes ist, die Funktion der Hüfte wieder herzustellen. Die Patienten sollen wieder sicher und ohne Schmerzen gehen können. Operationsbedingte Einschränkungen des Gehens, wie Gangauffälligkeiten und Schmerzen, sollten möglichst wenig auftreten. Ob dies gelingt, hängt neben der Operationstechnik auch vom Alter und der Verfassung der Patienten sowie der frühzeitigen Mobilisierung durch den Krankengymnasten ab. Nur bei Patienten, die bei der Entlassung, ggf. unter Schmerzmedikation und mit Unterstützung von Gehhilfen, gehfähig sind, können weitere Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden (s. Ergebnis 84, S. 137). 132 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft-TEP / Indikation (Ergebnis 74) Ein künstliches Hüftgelenk sollte nur dann eingesetzt werden, wenn Patienten unter Schmerzen leiden, in der Beweglichkeit eingeschränkt sind und der Verschleiß des Hüftgelenks im Röntgenbild sichtbar ist. Abb. 74 / Anteil von Patienten mit mindestens einem Schmerzkriterium oder mindestens einem Bewegungseinschränkungskriterium und mindestens 5 Punkten im modifizierten Kellgren- und Lawrence-Score Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 87,71 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 96,86 % 2007 90,40 % 2006 76,34 % 2005 80,70 % Entwicklung Asklepios % 70 75 80 85 90 95 100 Hüft-TEP / Gefäßläsion und Nervenschäden (Ergebnis 75) Mit diesem Indikator wird geprüft, bei wie vielen der behandelten Patienten Gefäßläsionen oder Nervenschäden aufgetreten sind. Abb. 75 / Anteil von Patienten mit Gefäßläsion oder Nervenschäden als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,36 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,37 % 2007 0,36 % 2006 0,50 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 Hüft-TEP / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur (Ergebnis 76) Der Hüftgelenkersatz soll eine Verbesserung der Lebensqualität bewirken. Dies gelingt nur, wenn das Implantat richtig liegt, sich die Lage der Prothese, auch nach der Operation, nicht verändert (Dislokation). Auch ein Bruch (Fraktur) soll sowohl während wie nach der OP nicht auftreten. Abb. 76 / Anteil von Patienten mit Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,98 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,81 % 2007 0,93 % 2006 1,10 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 133 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft-TEP / Endoprothesenluxation (Ergebnis 77) Ein Ausrenken des Gelenks (Luxation) soll nur selten vorkommen. Dieser Indikator prüft, bei wie vielen der behandelten Patienten diese Komplikation aufgetreten ist. Abb. 77 / Anteil von Patienten mit Endoprothesenluxation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,44 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,48 % 2007 0,48 % 2006 0,38 % 2005 0,83 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 Hüft-TEP / Wundhämatome und Nachblutungen (Ergebnis 78) Blutungskomplikationen nach der Implantation eines künstlichen Hüftgelenks sollten selten vorkommen. Ermittelt wird, wie häufig Wundhämatome oder Nachblutungen aufgetreten sind. Abb. 78 / Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 8 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,29 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,90 % 2007 1,00 % 2006 1,29 % 2005 1,86 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 10 Hüft-TEP / Perioperative Antibiotikaprophylaxe (Ergebnis 79) Abb. 79 / Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,25 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,98 % 2007 99,93 % 2006 99,57 % 2005 91,67 % Entwicklung Asklepios % 88 90 92 134 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 94 96 98 100 Um das Risiko von Wundinfektionen zu reduzieren, fordern die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaft generell bei allen Implantationen eines künstlichen Hüftgelenks eine Antibiotikaprophylaxe. Natürlich nur dann, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen. Der Indikator gibt Auskunft darüber, ob die Leitlinien eingehalten werden und eine Antibiotikagabe zum Behandlungsstandard gehört. Gelenkersatz Hüft-TEP / Postoperative Wundinfektionen (Ergebnis 80) Kommt es häufig zu postoperativen Wundinfektionen, kann dies auf ein schwerwiegendes Hygieneproblem hinweisen. Mit diesem Indikator wird ermittelt, wie häufig es nach der Operation zu Wundinfektionen gekommen ist. Abb. 80 / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,65 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,50 % 2007 0,48 % 2006 0,79 % 2005 1,69 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 Hüft-TEP / Allgemeine postoperative Komplikationen (Ergebnis 81) Eine Häufung von allgemeinen postoperativen Komplikationen kann ein Hinweis auf ein Qualitätsproblem sein. Geprüft wird, in welchem Umfang es zu Komplikationen, beispielsweise in Form eines Blutgerinnsels (Thrombose), kommt. Abb. 81 / Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten (außer sonstige Komplikationen) Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,24 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,08 % 2007 1,36 % 2006 1,22 % 2005 7,12 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 Hüft-TEP / Reoperation wegen Komplikation (Ergebnis 82) Auftretende Komplikationen machen ggf. eine erneute Operation, eine Reintervention, erforderlich. Ermittelt wird, wie häufig ein Zweiteingriff, eine Reintervention, erforderlich wurde. Abb. 82 / Anteil von Patienten mit erforderlicher Reoperation wegen Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 9 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,87 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,54 % % 0 3 6 9 12 135 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft-TEP / Postoperative Beweglichkeit (Ergebnis 83) Eine hohe postoperative Beweglichkeit ist Grundvoraussetzung für die weitere aktive Übungstätigkeit des Patienten. Sie ist zugleich Indiz für eine gelungene Behandlung. Mit diesem Indikator wird die Beweglichkeit nach der Operation gemessen. Voraussetzung hierfür ist, dass das Ergebnis der Messung in der Patientenakte dokumentiert ist. Abb. 83a / Anteil von Patienten mit postoperativer Beweglichkeit (Streckung mindestens 0 Grad, Beugung mindestens 70 Grad) an allen Patienten mit dokumentierter postoperativer Beweglichkeit nach Neutral-Null-Methode Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,36 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,04 % 2007 98,74 % 2006 95,45 % 2005 76,70 % Entwicklung Asklepios % 70 75 80 85 90 95 100 Abb. 83b / Anteil von Patienten mit nach der Neutral-Null-Methode dokumentierter postoperativer Beweglichkeit an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 88,78 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,91 % 2007 95,93 % 2006 88,73 % Entwicklung Asklepios % 70 75 80 136 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 85 90 95 83a / Beweglichkeit nach dem Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks Der Indikator gibt an, wie häufig eine gute postoperative Beweglichkeit erreicht wird. 100 83b / Dokumentation der Beweglichkeit nach der Neutral-Null-Methode Um den Erfolg der Operation nachweisen zu können, muss die postoperative Beweglichkeit nach einer standardisierten Methode (Neutral-Null-Methode) gemessen werden. Gelenkersatz Hüft-TEP / Gehfähigkeit bei der Entlassung (Ergebnis 84) Nach der Operation soll der Patient in der Lage sein, möglichst uneingeschränkt laufen zu können. Einschränkungen des Gehens aufgrund der Operation sollen nur selten auftreten. Gemessen wird, inwieweit postoperativ eine Einschränkung des Gehens besteht. Abb. 84 / Anteil von Patienten mit operationsbedingter Einschränkung des Gehens bei Entlassung an allen Patienten mit den Entlassungsgründen 1, 2, 6, 8, 9 Referenzbereich: 0 bis 2,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 Asklepios Kliniken Gesamt 0,34 % 2008 0,13 % Entwicklung Asklepios 2007 % 0,78 % 0 1 2 4 Hüft-TEP / Letalität (Ergebnis 85) Möglichst wenig Patienten, die sich ein künstliches Hüftgelenk einsetzen lassen, sollten versterben. Abb. 85 / Anteil verstorbener Patienten an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,20 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,15 % 2007 0,36 % 2006 0,21 % 2005 0,14 % Entwicklung Asklepios % 0 0,2 0,4 0,6 0,8 137 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Einsatz eines künstlichen Kniegelenks Helga Kienast, 66, kommt nachts wegen ihrer schmerzenden Kniegelenke häufig nicht zur Ruhe. Tagsüber kann sie sich mit der Betreuung ihres Enkelkindes Max ablenken. 2 Jahre alt ist der kleine Racker. Schade nur, dass sie dem Kleinen beim Toben auf dem Spielplatz oder beim Spazierengehen immer weniger hinterherkommt. Nicht nur wegen der Schmerzen in den Kniegelenken, sondern auch, weil sie nicht mehr so beweglich ist. „Verschleiß der Kniegelenke“ lautet die Diagnose ihres Arztes. Er rät Helga Kienast, sich zunächst rechts ein neues künstliches Kniegelenk einsetzen zu lassen. Das Knie verbindet den Oberschenkel mit dem Unterschenkel. Es gibt den Beinen nicht nur Stabilität, sondern es sorgt auch für die Beweglichkeit des Beines wie das Beugen und Strecken. Das Kniegelenk wird aus drei Knochen gebildet, dem Oberschenkelknochen (Femur), dem Schienbein (Tibia) und der Kniescheibe (Patella). Die Gelenkknochen sind mit einer Knorpelschicht überzogen. Das macht sie gleitfähig. Zusätzlich ist der Gelenkspalt mit Gelenkflüssigkeit, als „Gelenkschmiere“ gefüllt. Das gesamte Kniegelenk wird von einer Gelenkkapsel umschlossen, die aus zwei Schichten besteht: • Die innere Schicht produziert die Gelenkflüssigkeit, die den Gelenkspalt ausfüllt. • Die äußere Schicht dient vor allem der Stabilität des Gelenks. Das Kniegelenk wird von Bändern und Muskulatur stabilisiert. Im Kniegelenk liegen die Menisken. Sie übernehmen die Funktion eines „Stoßdämpfers“. Die Menisken haben außerdem eine stabilisierende Funktion und tragen dazu bei, dass die Gelenkflüssigkeit besser verteilt wird. Störungen in diesem komplexen Zusammenspiel von Gelenk, Bändern, Muskeln reduzieren die Stabilität und können zu verschleißbedingten Veränderungen führen. Die Knie werden steif und dick. Jeder Schritt tut weh. Die zu bewältigende Gehstrecke wird immer kürzer und insbesondere das Treppensteigen ist äußerst schmerzhaft. Mit zunehmender Ausprägung führt die Erkrankung im Alltag zu erheblichen 138 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Einschränkungen der Beweglichkeit und Leis- Bundesweit wurden im Jahr 2008 rund 135.270 tungsfähigkeit. künstliche Kniegelenke eingesetzt; davon 5.043 in den Kliniken der Asklepios Gruppe. Dieser Verschleiß des Kniegelenks (Gonarthrose) betrifft Frauen häufiger als Männer. Entscheidung für eine Operation Wenn sich das Gelenk abnutzt oder dauerhaft Ein künstliches Kniegelenk sollte selbstverständ- entzündet, hilft manchmal nur noch eine Opera- lich nur dann eingesetzt werden, wenn dies me- tion. Das künstliche Kniegelenk sollte eingesetzt dizinisch notwendig ist. Dafür gibt es im BQS- werden, wenn beispielsweise Verfahren eindeutige Festlegungen (s. Ergebnis • heftige Schmerzen bestehen und die Gelenk- 86, S. 141). beweglichkeit eingeschränkt ist und • eindeutige Zeichen im Röntgenbild bestehen. Während der Operation Zusätzliche Kriterien für den Einsatz eines Eine Gabe von Antibiotika während der Ope- künstlichen Kniegelenks sind das Lebensalter ration senkt das Risiko einer Wundinfektion. des Patienten (60 Jahre oder höher) und/oder Gemäß der Leitlinie der entsprechenden Fach- eine erhebliche Fehlstellung des Kniegelenks. gesellschaft soll die Antibiotikagabe in den Kliniken zum Standard gehören und möglichst Beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks be- häufig erfolgen (s. Ergebnis 87, S. 141). steht die Möglichkeit, entweder die beschädigten Flächen in Form einer Teilprothese (sogenannte Bei der Operation am Kniegelenk kann es zu „Schlittenprothese“) zu ersetzen oder eine Total- Verletzungen der Gefäße (Läsionen) oder auch Endoprothese (TEP) einzusetzen. Im Folgenden zu Nervenschäden kommen. Diese Komplika- wird ausschließlich die Knie-Total-Endoprothe- tionen sollten möglichst selten auftreten (s. Er- se (Knie-TEP) betrachtet. gebnis 88, S. 141). 139 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Neben spezifischen Komplikationen wie Wundinfektionen können nach der Operation weitere sogenannte allgemeine postoperative Komplikationen auftreten. Dazu gehören beispielsweise Blutgerinnsel, die die Beinvenen verschließen können (tiefe Beinvenenthrombosen), eine Lungenembolie, aber auch Herz-Kreislauf-Probleme. Sie sollten nur selten auftreten (s. Ergebnis 92,. S. 143). Schwere Komplikationen, wie beispielsweise Wundinfektionen, Frakturen, aber auch Läsionen oder Nervenschäden können ggf. eine Zweitoperation, eine Reintervention, erforderlich machen (s. Ergebnis 93, S. 143). Durch den Einsatz eines künstlichen Kniegelenks sollen die Beweglichkeit des Kniegelenks verbessert und die Schmerzen deutlich reduziert werden. Die Reduktion der Schmerzen, für den Patienten deutlich spürbar, lässt sich nur schwer objektiv einschätzen. Die Beweglichkeit des Kniegelenks, die Möglichkeit, es zu beugen Wenn bei der Operation Gefäße verletzt werden oder zu strecken, ist für alle Bewegungsabläufe oder die Blutgerinnung beeinträchtigt ist, kön- des täglichen Lebens von großer Bedeutung. Der nen Blutungskomplikationen, wie Wundhäma- Grad der Beweglichkeit kann mit bestimmten tome und Nachblutungen, entstehen (s. Ergeb- Messmethoden sicher eingeschätzt werden (s. nis 89, S. 142). Ergebnis 94, S. 143). Nach der Operation Patienten können nur dann in die Rehabilitationseinrichtung entlassen werden, wenn sie in Wie bei der Implantation einer Hüft-TEP kann der Lage sind, sich selber zu versorgen. Dazu ge- beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks hört auch, dass sie kleine Strecken unter Zuhilfe- auch ein Bruch, eine Fraktur, auftreten. Auch nahme von Gehhilfen selbstständig bewältigen. Frakturen, die durch einen Sturz nach der Ope- Dies gelingt dann, wenn sie sich nach der Ope- ration entstehen, werden hier mitberücksichtigt ration möglichst uneingeschränkt und schmerz- (s. Ergebnis 90, S. 142). frei bewegen können. Es sollen möglichst wenig operationsbedingte Einschränkungen auftreten Nach jeder Operation kann sich die Wunde ent- (s. Ergebnis 95, S. 144). zünden. Eine postoperative Wundinfektion stellt eine unerwünschte Komplikation dar und soll Selbstverständlich soll die Sterblichkeitsrate bei nur selten auftreten. Das Infektionsrisiko wird der Implantation eines künstlichen Kniegelenks durch eine Antibiotikaprophylaxe während und außerordentlich gering sein (s. Ergebnis 96, S. um die Operation herum, aber auch durch asep- 144). tisches Operieren und diszipliniertes Verhalten im Operationssaal minimiert (s. Ergebnis 91, S. 142). 140 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Knie-TEP / Indikation (Ergebnis 86) Das Einsetzen einer Knie-Endoprothese ­benötigt einen eindeutigen Grund, eine Indikation, für die Operation. Mit diesem Indikator wird geprüft, ob die für eine Entscheidung zur Operation erforderlichen Voraussetzungen, wie Schmerzen und/oder röntgenologische Kriterien, erfüllt sind. Abb. 86 / Anteil von Patienten mit einem der genannten Schmerzkriterien und mindestens 4 Punkten im modifizierten Kellgren- und Lawrence-Score an allen Patienten Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,65 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,20 % 2007 95,96 % 2006 91,72 % 2005 86,29 % Entwicklung Asklepios % 70 75 80 85 90 95 100 Knie-TEP / Perioperative Antibiotikaprophylaxe (Ergebnis 87) Geprüft wird, ob die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaft, bei allen Implantationen eines künstlichen Kniegelenks eine Antibiotikaprophylaxe durchzuführen, umgesetzt werden. Mit der Gabe von Antibiotika wird das Risiko von Wundinfektionen reduziert. Abb. 87 / Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,39 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,90 % 2007 99,87 % 2006 99,81 % 2005 97,68 % Entwicklung Asklepios % 80 85 90 95 100 Knie-TEP / Gefäßläsion oder Nervenschaden (Ergebnis 88) Verletzungen der Gefäße oder Nervenschäden sollten möglichst selten auftreten. Gemessen wird die Häufigkeit, mit der Gefäßverletzungen oder Nervenschäden aufgetreten sind. Abb. 88 / Anteil von Patienten mit Gefäßläsion oder Nervenschäden als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,16 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,12 % 2007 0,32 % 2006 0,26 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 141 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Knie-TEP / Wundhämatome und Nachblutungen (Ergebnis 89) Abb. 89 / Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 8 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,15 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,61 % 2007 0,98 % 2006 1,26 % 2005 2,55 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 Wundhämatome und Nachblutungen sind für den Patienten mit Schmerzen und einer erhöhten Infektionsgefahr verbunden. Mit diesem Indikator wird geprüft, wie viele der behandelten Patienten von Wundhämatomen oder Nachblutungen betroffen sind. 10 Knie-TEP / Fraktur (Ergebnis 90) Abb. 90 / Anteil von Patienten mit Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,17 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,18 % 2007 0,11 % 2006 0,12 % 2005 0,23 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 Beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks oder bei einem Sturz nach der Operation kann es zu einem Bruch kommen. Ermittelt wird, bei wie vielen der operierten Patienten eine Komplikation in Form eines behandlungsbedürftigen Bruches auftritt. 4 Knie-TEP / Postoperative Wundinfektion (Ergebnis 91) Abb. 91 / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,44 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,22 % 2007 0,38 % 2006 0,24 % 2005 0,87 % Entwicklung Asklepios % 0 1 142 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 4 Nach jeder Operation kann sich die Wunde entzünden. Eine postoperative Wundinfektion stellt eine unerwünschte Komplikation dar und soll nur selten auftreten. Dieser Indikator misst, wie häufig nach der Operation Wundinfektionen aufgetreten sind. Gelenkersatz Knie-TEP / Allgemeine postoperative Komplikationen (Ergebnis 92) Als allgemeine postoperative Komplikationen können beispielsweise Lungenembolien oder Thrombosen auftreten. Sie dürfen nur sehr selten auftreten. Gemessen wird, wie häufig es zu mindestens einer der Komplikationen kommt. Abb. 92 / Anteil von Patienten mit mindestens einer postoperativen Komplikation an allen Patienten (außer sonstige Komplikationen) Referenzbereich: 0 bis 5,2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,70 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,45 % 2007 1,54 % 2006 1,55 % 2005 8,06 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 10 Knie-TEP / Reoperation wegen Komplikation (Ergebnis 93) Eine Zweitoperation, eine Reintervention, kann erforderlich werden, wenn beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks schwere Komplikationen wie Knochenbrüche (Frakturen), Nervenschäden oder auch Wundinfektionen auftreten. Sie dürfen nur sehr selten auftreten. Abb. 93 / Anteil von Patienten mit erforderlicher Reoperation wegen Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,39 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,11 % % 0 2 4 6 8 Knie-TEP / Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 (Ergebnis 94) Durch den Einsatz eines künstlichen Kniegelenks sollen die Beweglichkeit des Kniegelenks wieder hergestellt und die Schmerzen reduziert werden. Geprüft wird, bei wie vielen Patienten, bei denen die Beweglichkeit ermittelt und in der Patientenakte dokumentiert wurde, eine Streckung des Beines von 0 Grad und eine Beugung von mindestens 90 Grad erreicht wird. Abb. 94 / Anteil von Patienten mit postoperativer Beweglichkeit (Streckung mindestens 0 Grad, Beugung mindestens 90 Grad) an allen Patienten mit dokumentierter postoperativer Beweglichkeit an allen Patienten Referenzbereich: 80 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 83,63 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 89,71 % 2007 84,99 % 2006 76,55 % 2005 62,71 % Entwicklung Asklepios % 50 60 70 80 90 100 143 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Knie-TEP / Gehfähigkeit bei der Entlassung (Ergebnis 95) Abb. 95 / Anteil von Patienten mit operationsbedingter Einschränkung des Gehens bei Entlassung an allen Patienten mit den Entlassungsgründen 1, 2, 6, 8, 9 Referenzbereich: 0 bis 1,7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,27 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,02 % Entwicklung Asklepios 2007 0,45 % % 0 1 2 Nach dem Einsatz eines künstlichen Kniegelenks sollen sich die Patienten möglichst uneingeschränkt und schmerzfrei bewegen können. Gemessen wird der Anteil der Patienten, die bei Entlassung eine operationsbedingte Einschränkung des Gehens haben. 4 Knie-TEP / Letalität (Ergebnis 96) Abb. 96 / Anteil verstorbener Patienten an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,12 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,08 % 2007 0,06 % 2006 0,05 % 2005 0,05 % Entwicklung Asklepios % 0 0,1 144 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 0,2 0,3 0,4 Aufgrund der Diagnose „Knieverschleiß“ werden vorwiegend Patienten über 60 Jahre operiert. Diese haben durch ihre Begleiterkrankungen ein höheres Sterberisiko. Die Rate der verstorbenen Patienten soll trotzdem möglichst gering sein. Gelenkersatz Wechsel von Total-Endoprothesen des Hüft- und Kniegelenks Die Erstimplantation von künstlichen Hüft- oder Kniegelenken verbessert die Lebensqualität der Betroffenen deutlich. Die Haltbarkeit der künstlichen Gelenke ist jedoch nicht unbegrenzt. Selbst die besten Prothesen lockern sich irgendwann. Diese Implantatlockerung macht dann einen Wechsel der Endoprothese erforderlich. Ein Wechsel ist außerdem notwendig, wenn Infektionen auftreten oder es zu erheblichen Funktionsstörungen, wie zum Beispiel einer Luxation des Hüftgelenks, kommt. Ein künstliches Gelenk lässt sich fast immer Hans Brakebusch ist 84 Jahre alt. Seit 15 Jahren lebt er mit einem künstlichen Hüftgelenk. „Ein Geschenk“, das ihm über viele Jahre hinweg Beweglichkeit gesichert hat. Doch nun hat sich die Prothese gelockert. Trotz seines Alters entschließt sich Hans Brakebusch für einen Wechsel des künstlichen Hüftgelenks. Er möchte auch weiterhin beweglich bleiben und sich so lange wie möglich alleine versorgen. Seine Schwester Anna, 82, hat vor 2 Jahren ihr künstliches Kniegelenk austauschen lassen und freut sich über das Ergebnis. Beweglich und selbstständig bleiben ist auch ihr Motto. wechseln. Da in den letzten Jahrzehnten die Implantationen künstlicher Hüft- und Kniegelenke deutlich zugenommen haben, nehmen auch die Revisions- und Wechseloperationen zu. Auch mit dem Zweitgelenk ist nach Ausheilung und Rehabilitation wieder eine gute Gelenkfunktion möglich. Nicht alle Revisionseingriffe sind mit einem Prothesenwechsel verbunden. Revisionseingriffe ohne Prothesenwechsel Unkontrollierte, extreme Bewegungen oder Stürze beinhalten ein Risiko für die Luxation (Ausrenkung des Kopfes aus der Hüftpfanne). Diese spezifische Komplikation der Hüftendoprothetik lässt sich selbst bei optimaler Durchführung der Erstimplantation nicht immer verhindern. Eine solche Instabilität lässt sich operativ korrigieren. 145 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Nach einem Kniegelenkersatz können eini- geklärt, ob ein mechanisches Problem oder ob ge mechanische Probleme und auch manche eine Infektion die Ursache der Lockerung ist. Gelenkentzündungen durch arthroskopische Wenn sich Infekte nicht beherrschen lassen, ist Eingriffe (Gelenkspiegelung) ohne Ausbau der die Entfernung der Implantate erforderlich. Komponenten behoben werden. Die Indikatoren entsprechen weitgehend denen Bei Infektionen eines Gelenks mit einliegender beim Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Knie- Prothese ist eine radikale Säuberung des Ge- gelenks. Um die Transparenz zu erhöhen, wer- lenks notwendig. Geschieht die Revision recht- den die Ergebnisse der Wechseloperationen, wo zeitig, kann ein Infekt häufig ohne Wechsel er- immer möglich, zusammengefasst dargestellt folgreich behandelt werden. (Ergebnisse 97 bis 109, S. 147-157). Revisionseingriffe mit Prothesenwechsel Die Lockerung von Prothesen wird durch falsche Belastung, wie das Heben und Tragen schwerer Lasten oder starke Drehbewegungen bei sportlicher Belastung, gefördert. Eindeutig gelockerte Kunstgelenke sollten umgehend gewechselt werden. Ein zu langes Abwarten führt zu weiteren Knochendefekten. Der stabile Wiedereinbau einer neuen Hüft- oder Knie-Endoprothese wird erschwert. Vor dem Prothesenwechsel wird 146 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Indikation (Ergebnis 97) Der Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks soll nur dann erfolgen, wenn er medizinisch erforderlich ist. Auch der Wechsel eines künstlichen Kniegelenks bedarf eines eindeutigen Grundes, einer Indikation, für die Operation. Geprüft wird, inwieweit die Kriterien für einen Ersatz der künstlichen Gelenke erfüllt sind. 97a / Indikation für den Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Angegeben wird der Anteil von Patienten, bei dem die Indikation zur OP nach den Regelungen des BQS-Verfahrens gegeben ist. Abb. 97a / Anteil von Patienten mit mindestens einem der genannten Schmerzkriterien und mindestens einem röntgenologischen oder Entzündungskriterium an allen Patienten Referenzbereich: 79 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,01 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 92,93 % 2007 95,69 % 2006 91,68 % 2005 87,39 % Entwicklung Asklepios % 97b / Indikation für den Wechsel des künstlichen Kniegelenks Angegeben wird der Anteil von Patienten, bei dem die Indikation zur OP nach den Regelungen des BQS-Verfahrens gegeben ist. 70 75 80 85 90 95 100 Abb. 97b / Anteil von Patienten mit mindestens einem der genannten Schmerzkriterien und mindestens einem röntgenologischen oder Entzündungskriterium an allen Patienten Referenzbereich: 68,3 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 87,21 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,64 % 2007 94,49 % 2006 89,11 % 2005 86,22 % Entwicklung Asklepios % 50 60 70 80 90 100 147 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Perioperative Antibiotikaprophylaxe (Ergebnis 98) Um das Risiko von Wundinfektionen zu reduzieren, fordern die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaft generell, bei allen Wechseleingriffen eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks eine Antibiotikaprophylaxe. Natürlich nur dann, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen. Abb. 98a / Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten 98a / Antibiotikagabe beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,43 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % 2007 99,73 % 2006 99,65 % 2005 97,58 % Entwicklung Asklepios % 94 95 96 97 98 99 100 Abb. 98b / Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,42 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 100,00 % 2007 99,63 % 2006 99,60 % 2005 95,67 % Entwicklung Asklepios % 94 95 96 148 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 97 98 99 100 98b / Antibiotikagabe beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Wundhämatome und Nachblutungen (Ergebnis 99) Mit diesem Indikator wird geprüft, wie häufig es beim Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks zu Wundhämatomen und Nachblutungen kommt. 99a / Wundhämatome oder Nachblutungen beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Abb. 99a / Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 13 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,09 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,77 % 2007 2,29 % 2006 2,30 % 2005 3,11 % Entwicklung Asklepios % 99b / Wundhämatome oder Nachblutungen beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks 0 4 8 12 16 20 99b / Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 15 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,42 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,61 % 2007 1,84 % 2006 2,42 % 2005 6,69 % Entwicklung Asklepios % 0 4 8 12 16 20 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Reoperation wegen Komplikation (Ergebnis 100) Schwere Komplikationen wie Frakturen, Nervenschäden oder auch Wundinfektionen beim Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks können eine Zweitoperation, eine Reintervention, erforderlich machen. Mit diesem Indikator wird ermittelt, wie häufig ein Zweiteingriff erforderlich ist. 100a / Reoperation beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Zweitoperationen beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks sollen nur selten erforderlich sein. Eine gute Behandlungsqualität ist gegeben, wenn das Ergebnis innerhalb des Referenzbereiches von 0 bis 16 Prozent liegt. In den Asklepios ­Kliniken war im Jahr 2008 bei 4,08 Prozent der Behandlungen eine Reintervention erforderlich; bundesweit in 5,62 Prozent der Behandlungen. 100b / Reoperation beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks Zweitoperationen beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks sollen nur selten erforderlich sein. Eine gute Behandlungsqualität ist gegeben, wenn das Ergebnis innerhalb des Referenzbereiches von 0 bis 12 Prozent liegt. In den Asklepios ­Kliniken war im Jahr 2008 bei 2,68 Prozent der Behandlungen eine Reintervention erforderlich; bundesweit in 3,08 Prozent der Behandlungen. 149 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Postoperative Wundinfektion (Ergebnis 101) Nach jeder Operation kann sich die Wunde entzünden. Eine postoperative Wundinfektion stellt eine unerwünschte Komplikation dar und soll nur selten auftreten. Die Häufigkeit des Auftretens einer Wundinfektion wird geprüft. 101a / Wundinfektionen beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Abb. 101a / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,78 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,50 % 2007 2,02 % 2006 2,83 % 2005 2,25 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 101b / Wundinfektionen beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks Abb. 101b / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,32 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,54 % 2007 0,37 % 2006 1,21 % 2005 1,57 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 Knie-TEP-Wechsel / Fraktur (Ergebnis 102) Abb. 102 / Anteil von Patienten mit Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 4 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,47 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,27 % 2007 0,00 % 2006 0,40 % 2005 0,79 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 150 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 3 4 5 Auch beim Wechsel eines künstlichen Kniegelenks oder bei einem Sturz nach der Operation kann es zu einem Bruch kommen. Ermittelt wird, wie häufig ­diese Komplikation auftritt. Gelenkersatz Hüft-TEP-Wechsel / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur (Ergebnis 103) Beim Wechsel eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks oder bei einem Sturz nach der Operation kann es zu einer Fehllage des Implantats oder zu einem Bruch (Fraktur) kommen. Ermittelt wird, wie häufig diese Komplikation während oder nach der Operation auftritt. Abb. 103 / Anteil von Patienten mit Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,21 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,90 % 2007 2,42 % 2006 3,19 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Allgemeine postoperative Komplikationen (Ergebnis 104) Als allgemeine postoperative Komplikationen können beispielsweise Lungenembolien oder Thrombosen auftreten. Geprüft wird, wie häufig postoperative Komplikationen auftreten. Eine Häufung kann auf ein Qualitätsproblem hinweisen. 104a / Allgemeine postoperative Komplikationen beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Abb. 104a / Anteil von Patienten mit mindestens einer postoperativen Komplikation an allen Patienten (außer sonstige Komplikationen) Referenzbereich: 0 bis 9,6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,31 % 2007 2,83 % 2006 3,54 % 2005 8,29 % Entwicklung Asklepios % 104b / Allgemeine postoperative Komplikationen beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks 0 2 4 6 8 10 Abb. 104b / Anteil von Patienten mit mindestens einer postoperativen Komplikation an allen Patienten (außer sonstige Komplikationen) Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,77 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,41 % 2007 2,94 % Entwicklung Asklepios 2006 1,21 % 2005 10,63 % % 0 2 4 6 8 10 12 151 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Gefäßläsion oder Nervenschaden (Ergebnis 105) Ermittelt wird, wie häufig es während und nach der Operation zu behandlungsbedürftigen Verletzungen der Gefäße oder zu Nervenschäden kommt. Abb. 105a / Anteil von Patienten mit Gefäßläsion oder Nervenschaden als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten 105a / Gefäßläsion oder Nervenschaden beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,78 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,82 % 2007 1,21 % 2006 1,24 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 Beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks sind in den Jahren 2006 bis 2008 keine behandlungsbedürftigen Gefäßläsionen oder Nervenschäden aufgetreten. Die Bundesrate für das Jahr 2008 beträgt 0,23 Prozent. Der Bereich für eine gute Behandlungsqualität liegt bei 0 bis 2 Prozent. 105b / Gefäßläsion oder Nervenschaden beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Gehfähigkeit bei Entlassung (Ergebnis 106) Nach dem Einsatz eines künstlichen Hüft- oder Kniegelenks sollen sich die Patienten möglichst uneingeschränkt und schmerzfrei bewegen können. Ermittelt wird, bei wie vielen Patienten operationsbedingte Einschränkungen des Gehens bestehen. Abb. 106a / Anteil von Patienten mit operationsbedingter Einschränkung des Gehens bei Entlassung an allen Patienten mit den Entlassungsgründen 1, 2, 6, 8, 9 Referenzbereich: 0 bis 6,6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,97 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,86 % Entwicklung Asklepios 2007 1,98 % % 0 1 2 3 4 5 6 7 Im Jahr 2008 ist es in den Asklepios Kliniken bei 0,27 Prozent der Patienten, bei denen ein künstliches Kniegelenk gewechselt wurde, zu operationsbedingten Einschränkungen des Gehens gekommen. Der Referenzbereich reicht von 0 bis 4 Prozent; die Bundesrate beträgt 0,58 Prozent. 152 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 106a / Operationsbedingte Einschränkung des Gehens nach dem Wechsel des künstlichen Hüftgelenks 106b / Operationsbedingte Einschränkung des Gehens nach dem Wechsel des künstlichen Kniegelenks Gelenkersatz Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Letalität (Ergebnis 107) Ein Austausch von künstlichen Gelenken erfolgt vorwiegend bei älteren Patienten. Diese haben durch ihre Begleiterkrankungen ein höheres Sterberisiko. Möglichst wenige Patienten, bei denen eine Wechseloperation durchgeführt wird, sollen versterben. 107a / Sterblichkeitsrate beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks Abb. 107a / Anteil verstorbener Patienten an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,29 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,22 % 2007 1,62 % 2006 1,24 % 2005 1,21 % Entwicklung Asklepios % 107b / Sterblichkeitsrate beim Wechsel des künstlichen Kniegelenks 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Abb. 107b / Anteil verstorbener Patienten an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 Asklepios Kliniken Gesamt Entwicklung Asklepios % 0,16 % 2008 0,00 % 2007 0,74 % 2006 0,40 % 2005 0,00 % 0 0,5 1,0 1,5 2,0 Hüft-TEP-Wechsel / Luxation (Ergebnis 108) Eine Luxation, ein Ausrenken des Gelenks, sollte beim Wechsel von künstlichen Hüftgelenken nur selten vorkommen. Dieser Indikator misst, wie häufig es beim Wechsel des künstlichen Hüftgelenks zu Luxationen gekommen ist. Abb. 108 / Anteil von Patienten mit Endoprothesenluxation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 10 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,02 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,90 % 2007 3,63 % 2006 2,12 % 2005 2,59 % Entwicklung Asklepios % 0 3 6 9 12 153 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Gesamtüberblick: Einsatz und Wechsel von künstlichen Hüft- und ­Kniegelenken (Ergebnis 109) Für die Einschätzung des Behandlungserfolges ist das Ergebnis eines einzelnen Indikators wenig repräsentativ. Erst ein Gesamtüberblick macht dies umfassend möglich. Dieser Gesamtüberblick über die von den Asklepios Kliniken angebotenen endoprothetischen Leistungen, den Einsatz und den Wechsel von künstlichen Hüft- und Kniegelenken, macht deutlich, diese Leistungen werden äußerst erfolgreich und sicher durchgeführt: • Die Entscheidung für einen Eingriff erfolgt nur dann, wenn die Operation medizinisch geboten ist. • Die Gabe von Antibiotika zur Vermeidung von Infektionen gehört in den Asklepios Kliniken zum Standard. Die entsprechenden medizinischen Leitlinien werden konsequent umgesetzt. • Komplikationen, wie Wundhämatome, Infektionen oder Fehllagen der künstlichen Gelenke treten nur sehr selten auf. Daher sind Zweiteingriffe nur äußerst selten erforderlich. Wechsel künstlicher Hüft- oder Kniegelenke handelt. Indikatoren hierfür sind die hohe Beweglichkeit nach der Operation, die eine Weiterbehandlung in einer Rehabilitationseinrichtung erst möglich macht und die sehr seltenen operationsbedingten Einschränkungen des Gehens. • Aufgrund des höheren Lebensalters und der damit verbundenen Begleiterkrankungen können Patienten beim Einsatz oder beim Wechsel künstlicher Gelenke versterben. Dies ist in den Asklepios Kliniken jedoch nur äußerst selten der Fall. Jedem einzelnen Fall wird nachgegangen: Welche Ursachen haben zu diesem Ereignis geführt und was kann in der Behandlung verbessert werden? Gut ist uns nicht gut genug! Das zeigt die Entwicklung der Ergebnisse der letzten Jahre. Auch Ergebnisse, die bereits im Bereich für eine gute Behandlungsqualität (Referenzbereich) lagen, konnten weiter verbessert werden. Nachhaltig gute Ergebnisse – zum Wohl unserer Patienten – ist unser Anspruch an uns selbst. • Die Operationen werden mit sehr guten Ergebnissen durchgeführt. Dies gilt unabhängig davon, ob es sich um den Einsatz oder den Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks 2008 Bad Wildungen Birkenwerder 176 223 145 23 100 100 100 96,2 99,4 100 94,5 91,3 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 99,25 >= 95 % 99,98 100 100 100 100 100 100 100 100 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/70 97,36 >= 95 % 99,04 100 99,4 100 99 98,8 99,1 99,3 100 Postoperative Beweglichkeit nach der Neutral-Null­Methode dokumentiert 88,78 >= 95 % 97,91 100 99,4 95,2 99 98,3 100 99,3 95,7 Gehfähigkeit bei Entlassung 0,34 <= 2,3 % 0,13 0 0,3 0 0 0,6 0,5 0 0 Gefäßläsion oder Nervenschaden 0,36 <= 2 % 0,37 0 0 0 0 1,1 0 0 0 Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 0,98 <= 2 % 0,81 0,5 0 0 1,9 0 0,4 0 0 Endoprothesenluxation 0,44 <= 5 % 0,48 0,2 0,8 2,4 0 1,7 0 0,7 0 Postoperative Wundinfektion 0,65 <= 3 % 0,50 0,2 0,6 0 1 2,3 0 0,7 4,3 Wundhämatome/Nachblutungen 1,29 <= 8 % 0,90 0 0,3 0 0 5,7 0,4 0 0 Allgemeine postoperative Komplikationen 1,24 <= 5 % 1,08 0,9 1,1 2,4 2,9 0,6 0,9 0 8,7 Reoperation wegen Komplikation 1,87 <= 9 % 1,54 0,5 1,1 2,4 1 2,8 0,4 0,7 4,3 Letalität 0,20 =0% 0,15 0 0 0 0 0 0 0,7 4,3 154 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hamburg-Altona Bad Harzburg 104 96,86 Eggenfelden Bad Abbach 42 >= 90 % Bad Tölz Asklepios Gesamtrate 356 87,71 Fallzahl Bad Oldesloe Referenzbereich/ Einheit 578 Indikation innerhalb des Referenzbereiches Sentinel Event Status Bundesrate Indikatoren 64 69 127 80 38 63 21 191 99,3 98,4 92,8 68,5 95 97,4 90,5 100 96,3 100 100 100 100 100 100 99,8 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 99,6 100 99,8 88,1 100 100 100 96,4 100 100 98,6 100 100 97,4 98,4 100 99,4 100 100 100 93,6 100 100 100 100 100 100 100 100 100 98,6 0 100 99,2 100 100 100 100 94,8 0 0 0 0 0 0 0,2 0 0 0 0,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,5 0 0 0 0 0 0 0,8 0 0 0 0 1,5 0 0,7 0 1,4 1,6 0 0 0 0 0 1,7 0 2,8 2,1 0 0 0,6 4,8 1,5 0 2 0,3 0,9 0 0 1,4 2,4 0 0 0 4,8 2,1 5 3,3 0 2,1 0,8 0 0 0,8 0 0 0 0,3 0,9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,7 0 0 0 0 0,2 0 0 2 1,2 0,5 0 0,7 0 0 0,8 0 0 0 0 1 0 1,7 1,4 0 0,4 2,3 2,3 0 0 3,9 0,8 1,3 0,9 0 0 0 0 0 2,6 0 0 0 1,7 1,7 0 0 0,4 0 1,1 1,6 0 2 0,4 0,8 0,9 3,6 0 0 1,6 1,3 2,6 0 4,8 1,6 1,7 1,7 1,4 4,3 0,8 2,3 2,3 3,2 1,5 3,9 2,4 1,5 0,9 0,7 0 0 0 2,5 2,6 0 0 2,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,9 0 0 0 1,6 1,3 0 0 0 0,5 Wiesbaden 139 97,2 Westerland/Sylt 106 98 Weißenfels Schwalmstadt 391 100 Seligenstadt Schwedt 251 100 Radeberg 51 100 Pfarrkirchen Oschatz 65 88,1 Pasewalk Lindenlohe 126 99,2 Parchim Lich 529 100 Langen 44 100 Kandel Germersheim 247 91,5 Hohwald 47 100 Homberg Hamburg-Westklinikum 72 81,7 Hamburg-Harburg 60 85 Hamburg-St. Georg 60 Hamburg-Barmbek Hamburg-Wandsbek Gelenkersatz 155 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Gelenkersatz Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Birkenwerder Eggenfelden Fallzahl Bad Harzburg Status Referenzbereich/ Einheit Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches Sentinel Event Asklepios Gesamtrate Indikatoren Bad Abbach Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Einsatz eines künstlichen Kniegelenks 2008 713 477 48 116 157 200 197 Indikation 92,65 >= 90,0 % 98,20 100 99,8 100 97,4 98,7 100 94,9 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 99,39 >= 95,0 % 99,90 100 100 100 100 99,4 100 100 Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 83,63 >= 80,0 % 89,71 97,8 86,3 89,4 87,6 69,9 96,5 93,9 Postoperative Beweglichkeit nach der Neutral-NullMethode dokumentiert 93,15 >= 80,0 % 99,48 100 99,8 97,9 97,4 99,4 100 100 Gehfähigkeit bei Entlassung 0,27 <= 1,7 % 0,02 0 0 0 0 0 0 0 Gefäßläsion oder Nervenschaden 0,16 <= 2,0 % 0,12 0 0 0 0 0 0,5 0 Fraktur 0,17 <= 2,0 % 0,18 0 0,2 0 1,7 0 1 0,5 Postoperative Wundinfektion 0,44 <= 2,0 % 0,22 0,1 0,2 0 0 0 0 0,5 Wundhämatome/Nachblutungen 1,15 <= 8,0 % 0,61 0,3 0,8 0 0 1,3 0 0,5 Allgemeine postoperative Komplikationen 1,70 <= 5,2 % 1,45 0,1 1 2,1 1,7 3,2 2 2 Reoperation wegen Komplikation 1,39 <= 6,0 % 1,11 0,7 0,4 2,1 1,7 0 0,5 2 Letalität 0,12 =0% 0,08 0 0 0 0,9 0,6 0 0 Bad Abbach Bad Harzburg Bad Tölz Birkenwerder Eggenfelden Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Hohwald Kandel Germersheim Oschatz Wiesbaden Fallzahl Status Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert Sentinel Event * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Wechsel eines künstlichen Hüftgelenks 2008 69 31 35 46 24 29 23 20 23 48 71 20 38 41 80 Indikation 92,01 >= 79,0 % 92,93 94,2 100 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 99,43 >= 95,0 % 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 100 Gehfähigkeit bei Entlassung 1,97 <= 6,6 % 1,86 3,1 0 5,9 0 0 0 4,5 5,3 5,3 0 1,4 0 0 8,3 Gefäßläsion oder Nervenschaden 0,78 <= 2,0 % 0,82 0,0 0 0 0 4,2 0 0 0 0 0 2,8 0 0 0 Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 2,21 <= 2,0 % 1,90 0,0 0 0 0 0 0 4,3 10 0 2,1 2,8 5 5,3 4,9 Endoprothesenluxation 2,02 <= 10,0 % 1,90 0,0 0 2,9 0 0 0 0 15 4,3 0 1,4 0 2,6 7,3 Postoperative Wundinfektion 2,78 1,50 0,0 0 0 0 4,2 0 0 10 0 0 2,8 5 0 2,4 Wundhämatome/Nachblutungen 3,09 <= 13,0 % 1,77 0,0 0 0 0 0 0 0 10 4,3 0 4,2 0 2,6 4,9 Allgemeine postoperative Komplikationen 2,97 2,31 1,4 0 5,7 0 4,2 0 0 10 4,3 0 2,8 0 0 2,4 Reoperation wegen Komplikation 5,62 <= 16,0 % 4,08 0,0 0 2,9 0 8,3 0 4,3 15 8,7 2,1 4,2 10 Letalität 1,29 0,0 0 2,9 0 4,2 0 0 0 8,7 0 0 0 156 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 n. d.* / % <= 9,6 % =0% 1,22 97,8 100 100 65,2 95 56,5 93,8 95,8 95 97,4 95,1 2,6 12,2 0 0 Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Harburg Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Homberg Hohwald Kandel Germersheim Langen Lich Lindenlohe Oschatz Parchim Pasewalk Pfarrkirchen Radeberg Schwedt Schwalmstadt Seligenstadt Weißenfels Wiesbaden Gelenkersatz 79 39 64 56 80 94 645 153 105 79 362 433 88 108 110 69 100 53 55 79 206 89,9 89,7 100 98,2 100 98,9 99,5 98 100 96,2 99,4 98,2 96,6 86,1 100 95,7 92 100 96,4 96,2 98,5 100 100 100 98,2 100 100 100 100 100 100 100 99,8 100 100 100 98,6 100 100 100 98,7 100 97,5 94,7 100 94,5 90 100 91,1 99,3 98,1 100 91 86,1 81,8 80,6 46,8 97,1 90 94,2 87,3 88,6 80,7 100 97,4 100 98,2 100 100 99,8 100 100 100 98,6 99,8 100 100 99,1 100 100 98,1 100 100 95,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,6 0 0 0 0,3 0 0 0 0,3 0,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,3 0 0 0 0 0 0,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,5 2,5 0 0 0 0 0 0,2 0 1 0 0,3 0,5 0 0,9 0 0 0 0 0 0 0 1,3 0 1,6 0 0 0 0,6 2 1,9 3,8 0 0 0 0,9 0 8,7 0 0 0 0 0,5 0 0 1,6 1,8 0 3,2 1,6 1,3 3,8 1,3 0,8 3,2 2,3 3,7 2,7 0 0 0 1,8 0 0 3,8 5,1 1,6 0 1,3 0 1,2 2,6 2,9 5,1 0,3 0,9 0 0,9 0 8,7 0 1,9 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0,2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1,3 0 Bad Abbach Bad Harzburg Birkenwerder Hohwald Lindenlohe Oschatz Wiesbaden Fallzahl Status Referenzbereich innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert Sentinel Event * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken beim Wechsel eines künstlichen Kniegelenks 39 40 23 38 45 30 24 Indikation 87,21 >= 68,3 % 94,64 92,3 100 91,3 100 88,9 93,3 95,8 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 99,42 >= 95 % 100,00 100 100 100 100 100 100 100 Gehfähigkeit bei Entlassung 0,58 <= 4 % 0,27 0 2,6 0 0 0 0 0 Gefäßläsion oder Nervenschaden 0,23 <= 2 % 0,00 0 0 0 0 0 0 0 Fraktur 0,47 <= 4 % 0,27 0 0 0 0 0 3,3 0 Postoperative Wundinfektion 1,32 n. d.* / % 0,54 2,6 0 0 0 0 0 0 Wundhämatome/Nachblutungen 2,42 <= 15 % 1,61 0 7,5 0 5,3 0 0 0 Allgemeine postoperative Komplikationen 1,77 <= 5 % 2,41 2,6 5 8,7 0 4,4 0 0 Reoperation wegen Komplikation 3,08 <= 12 % 2,68 2,6 5 0 5,3 2,2 3,3 4,2 Letalität 0,16 =0% 0,00 0 0 0 0 0 0 0 157 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hilde Jessen, 75, ist eine sportliche ältere Dame. Seit Kindertagen ist sie Mitglied im örtlichen Turnverein und auch heute noch geht sie regelmäßig zur Gymnastik und zum Schwimmen und erledigt viele Strecken zu Fuß. Heute ist sie zu einem Einkaufsbummel mit ihrer Tochter Lena verabredet. Als sie am Bahnhof die Treppe hinuntergeht, sieht sie die Bahn bereits einlaufen. Nun muss es schnell gehen. Und dann: Kopfüber stürzt sie die Bahnhofstreppe herunter. Sie hat eine Stufe verfehlt. Je nach Lage des Bruches wird zwischen verschiedenen Typen von „Oberschenkelbrüchen“ unterschieden: • Bricht der Schenkelhals, die Verbindung zwischen dem Oberschenkelknochen und dem Hüftkopf, spricht man je nach Lage von einer medialen (hüftkopfnahen) oder von einer lateralen (oberschenkelknochennahen) Schenkelhalsfraktur. • Tritt der Bruch, die Fraktur, unterhalb des Schenkelhalses zwischen den beiden Rollhügeln (Trochanteren) auf, wird dieser als pertrochantärer Bruch bezeichnet. Statt zum Einkaufsbummel geht es mit dem Rettungswagen in die Asklepios Harzklinik Clausthal-Zellerfeld. Starke Prellungen, Hautabschürfungen an Armen und Beinen, eine Platzwunde am Kopf und ein Oberschenkelhalsbruch werden diagnostiziert. Die mediale Schenkelhalsfraktur wird nach der Lage (Lokalisation) und dem Verschiebungsgrad des Bruches unterschieden. Hiervon hängt die weitere Behandlung ab. Eine Klassifikation für Schenkelhalsfrakturen ist die sogenannte Garden-Klassifikation. Sie unterscheidet vier Schweregrade. Je höher der Grad, desto instabi- Der Oberschenkelknochen (Femur) ist über den ler ist der Bruch. Das Einstellen und Stabilisieren Schenkelhals und den Hüftkopf mit der Hüft- der Bruchstücke erfordert eine Operation. Die pfanne verbunden. mediale Schenkelhalsfraktur kann mit verschiedenen Operationsverfahren versorgt werden: An sich ist der Oberschenkelhals ein sehr sta- • Es erfolgt eine endoprothetische Versorgung. biler Knochen. Mit zunehmendem Alter nimmt Das Gelenk oder Teile des Gelenks werden er- die Festigkeit allerdings ab (Knochenschwund, setzt. Osteoporose). Ursache eines „Oberschenkel- • Der Knochenbruch wird zum Beispiel mit halsbruches“ ist häufig ist ein Sturz. Dieser wird Schrauben fixiert (osteosynthetische Versor- bei älteren Patienten durch einen unsicheren gung). Gang und einen Verlust an Knochenmasse (Osteoporose) hervorgerufen. Im fortgeschrittenen Bei älteren Patienten mit einem hohen Schwere- Lebensalter ist die Schenkelhalsfraktur eine der grad der Fraktur (Garden III und IV) ist ein Ge- häufigsten Verletzungen überhaupt. lenkersatz sinnvoll (s. Ergebnis 110, S. 160). 158 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Komplikationen, wie ein Ausrenken des künstli1 chen Hüftgelenks sollen sich nur selten ereignen (s. Ergebnis 111, S. 160). Alle weiteren Ergebnisse bilden die Behandlung der medialen und pertrochantären Fraktur ab: 2 Eine operative Versorgung der hüftgelenksnahen Oberschenkelfraktur sollte möglichst frühzeitig erfolgen. In einigen Fällen sind die Patienten nach dem Oberschenkelbruch allerdings noch 3 nicht operationsfähig und benötigen zunächst 4 eine Vorbehandlung. Der Anteil der Patienten mit einer Operation nach mehr als 48 Stunden nach Aufnahme sollte möglichst gering sein (s. Ergebnis 112, S. 160). 6 5 Die Gabe von Antibiotika soll die Gefahr einer Wundinfektion reduzieren (s. Ergebnis 113, S. Abbildung: Focus/SPL 161). 1. Beckenschaufel Postoperative Wundinfektionen (s. Ergebnis 114, Diese Komplikationen machen häufig einen S. 161) sollen bei der Behandlung einer Schen- Zweiteingriff, eine Reoperation, erforderlich. kelhalsfraktur so selten wie möglich vorkommen. Komplikationen, wie Verletzungen der Zweiteingriffe nach Versorgung eines Ober- Gefäße (Gefäßläsionen) oder Nervenschäden, schenkelbruches sind für die Patienten belastend sollten ebenfalls nur selten auftreten (s. Ergebnis und verzögern den Heilungsverlauf. Sie sollten 115, S. 161). Verletzungen der Gefäße während möglichst selten vorkommen (s. Ergebnis 119, S. der Operation oder Beeinträchtigungen der Blut- 163). 2. Hüftkopf 3. Schenkelhalsbruch 4. Pertrochantärer Bruch 5. Oberschenkelschaft 6. Schambein gerinnung können zu Blutungskomplikationen wie Wundhämatomen oder Nachblutungen füh- Nach der Operation sollen die Patienten wie- ren (s. Ergebnis 116, S. 162). Auch schwere allge- der sicher und ohne Schmerzen gehen können. meine postoperative Komplikationen, wie bei- Operationsbedingte Einschränkungen des Ge- spielsweise eine tiefe Beinvenenthrombose oder hens, wie Gangauffälligkeiten oder Schmerzen, Lungenembolien, sollten sich möglichst selten sollten möglichst wenig auftreten (s. Ergebnis ereignen (s. Ergebnis 117, S. 162). 121, S. 164). Ob dies gelingt, hängt neben der Operation auch vom Alter und der Verfassung Eine sachgerechte Positionierung und Fixierung der Patienten sowie der frühzeitigen Mobilisie- des hüftgelenknahen Oberschenkelhalsbruches rung durch die Krankengymnasten ab. während der Operation ist die wichtigste Voraussetzung für die Heilung des Oberschenkel- Patienten mit einem hüftgelenksnahen Ober- halsknochens. Daher stellt eine Fehllage oder schenkelhalsbruch haben häufig ein höheres Le- Verschiebung (Dislokation) des Gelenks eine bensalter und bereits mehrere, oft schwere Ne- schwere Komplikation dar. Auch ein zusätzlicher benerkrankungen. Für diese stellt die Operation Bruch, der während der Versorgung des Ober- ein derart hohes Risiko dar, dass sie in seltenen schenkelhalsbruches auftritt, stellt eine erheb- Fällen auch daran sterben können (s. Ergebnis liche Komplikation dar (s. Ergebnis 118, S. 162). 120, S. 163). 159 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hüftgelenknahe Femurfraktur / Wahl des Operationsverfahrens bei medialer Schenkelhalsfraktur (Ergebnis 110) Abb. 110 / Anteil von Patienten mit Operation mit endoprothetischer Versorgung an Patienten >80 Jahre mit Garden-III- oder -IV-Fraktur Referenzbereich: 90 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,98 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,86 % % 70 80 90 Bei Patienten, die älter als 80 Jahre sind und bei denen die Fraktur einen hohen Schweregrad aufweist (Garden III oder IV), soll ein künstliches Hüftgelenk eingesetzt werden. Ermittelt wird hier, wie häufig der Einsatz eines künstlichen Hüftgelenks erfolgt. 100 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Endoprothesenluxation (Ergebnis 111) Abb. 111 / Anteil von Patienten mit Endoprothesenluxation an Patienten mit endoprothetischer ­Versorgung Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,93 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,78 % Entwicklung Asklepios 2007 1,49 % % 0 1 2 3 4 5 Bei Patienten, die im Zusammenhang mit der Versorgung ihres Oberschenkelhalsbruches ein künstliches Hüftgelenk erhalten haben oder bei denen Teile des Hüftgelenks ersetzt wurden, kann eine Luxation auftreten. Dieser Indikator misst, wie häufig bei Patienten mit einer endoprothetischen Versorgung ein Ausrenken des Gelenks, eine Luxation, aufgetreten ist. 6 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Präoperative Verweildauer (Ergebnis 112) Abb. 112 / Anteil von Patienten mit Operation nach mehr als 48 Stunden nach Aufnahme an allen ­Patienten Referenzbereich: 0 bis 15 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 11,59 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 7,86 % Entwicklung Asklepios 2007 10,61 % % 0 3 6 160 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 9 12 15 18 Der Zeitraum zwischen Krankenhausaufnahme und Operation sollte möglichst kurz sein. Dieser Indikator misst, bei wie vielen Patienten die Operation erst mehr als 2 Tage nach der Aufnahme durchgeführt wird. Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hüftgelenknahe Femurfraktur / Perioperative Antibiotikaprophylaxe (Ergebnis 113) Um das Risiko von Wundinfektionen zu reduzieren, fordern die Leitlinien der medizinischen Fachgesellschaften generell eine Antibiotikaprophylaxe. Natürlich nur dann, wenn keine medizinischen Gründe dagegen sprechen. Der Indikator gibt Auskunft darüber, ob die Leitlinien eingehalten werden und eine Antibiotikagabe zum Behandlungsstandard gehört. Abb. 113 / Anteil von Patienten mit perioperativer Antibiotikaprophylaxe an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 97,60 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,58 % Entwicklung Asklepios 2007 98,63 % % 85 90 95 100 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Postoperative Wundinfektionen (Ergebnis 114) Kommt es häufig zu postoperativen Wundinfektionen, kann dies auf ein schwerwiegendes Hygieneproblem hinweisen. Geprüft wird, bei wie vielen Patienten nach der Operation eine Wundinfektion auftritt. Abb. 114 / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten (außer sonstige Komplikationen) Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,56 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,06 % Entwicklung Asklepios 2007 1,13 % % 0 1 2 3 4 5 6 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Gefäßschädigungen und Nervenschäden (Ergebnis 115) Mit diesem Indikator wird geprüft, bei wie vielen der behandelten Patienten Gefäßschädigungen oder Nervenschäden aufgetreten sind. Abb. 115 / Anteil von Patienten mit Gefäßschädigung oder Nervenschaden als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative chirurgische Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,14 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,06 % Entwicklung Asklepios 2007 0,03 % % 0 1 2 3 161 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hüftgelenknahe Femurfraktur / Wundhämatome und Nachblutungen (Ergebnis 116) Abb. 116 / Anteil von Patienten mit Wundhämatom/Nachblutung an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 12 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 Asklepios Kliniken Gesamt 2,10 % 2008 1,13 % Entwicklung Asklepios 2007 % 0 Blutungskomplikationen wie Hämatome und Nachblutungen sollten vermieden werden. Ermittelt wird, wie häufig Wundhämatome oder Nachblutungen aufgetreten sind. 1,47 % 3 6 9 12 15 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Allgemeine postoperative Komplikationen (Ergebnis 117) Abb. 117 / Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen Komplikation (außer ­kardiovaskulären und sonstigen Komplikationen) an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 8,7 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,16 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,61 % Entwicklung Asklepios 2007 5,67 % % 0 2 4 6 8 Allgemeine postoperative Komplikationen sollen nur selten vorkommen. Dazu zählen beispielsweise tiefe Beinvenenthrombosen oder Lungenembolien. 10 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur (Ergebnis 118) Abb. 118 / Anteil von Patienten mit Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur als behandlungsbedürftige intra- oder postoperative Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 2 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,18 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,87 % Entwicklung Asklepios 2007 0,85 % % 0 1 162 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 Ein Behandlungserfolg ist nur dann zu erreichen, wenn das Implantat richtig liegt, sich die Lage der Prothese, auch nach der Operation, nicht verändert (Dislokation). Auch ein Bruch (Fraktur) soll sowohl während wie nach der OP nicht auftreten. Geprüft wird, wie häufig die entsprechenden Komplikationen auftreten. Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hüftgelenknahe Femurfraktur / Reoperation wegen Komplikation (Ergebnis 119) Zweiteingriffe (Reoperationen) sind für die Patienten belastend und verlängern die Heilungsphase. Sie sollten die absolute Ausnahme darstellen. Dargestellt wird, wie häufig bei Patienten mit einem hüftgelenknahen Oberschenkelhalsbruch ein zweiter Eingriff erforderlich war. Abb. 119 / Anteil von Patienten mit erforderlicher Reoperation wegen Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 12 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,41 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,48 % Entwicklung Asklepios 2007 2,83 % % 0 3 6 9 12 15 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Letalität (Ergebnis 120) Möglichst wenig Patienten mit einem hüftgelenknahen Oberschenkelhalsbruch sollten versterben. Die Sterblichkeitsrate wird nicht nur von der Operation, sondern auch vom Alter der Patienten und ihren Begleit­ erkrankungen beeinflusst. 120a / Sterblichkeitsrate bei endoprothetischer Versorgung des Oberschenkelhalsbruches Abb. 120a / Anteil von verstorbenen Patienten an allen Patienten mit endoprothetischer Versorgung Referenzbereich: 0 bis 13,6 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 5,88 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 5,36 % Entwicklung Asklepios 2007 6,10 % % 120b / Sterblichkeitsrate bei osteosynthetischer Versorgung des Oberschenkelhalsbruches 0 3 6 9 12 15 Abb. 120b / Anteil von verstorbenen Patienten an allen Patienten mit osteosynthetischer Versorgung Referenzbereich: 0 bis 11,1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 4,65 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 4,88 % Entwicklung Asklepios 2007 5,39 % % 120c/d Sterblichkeitsrate – differenziert nach dem körperlichen Zustand der Patienten Um Patienten eines Krankenhauses miteinander vergleichen zu können, wird die sog. ASA-Klassifikation verwendet. Hierbei werden Patienten entsprechend ihres körperlichen Zustandes in verschiedene Gruppen eingeteilt. Ein Referenzbereich ist hier nicht definiert. 0 3 6 9 12 15 Die Sterblichkeitsrate in den Asklepios Kliniken beträgt im Jahr 2008 bei ansonsten gesunden Patienten (ASA 1 bis 2) 0,66 Prozent. Bundesweit ist eine Sterblichkeitsrate von 1,07 Prozent zu verzeichnen. Im Jahr 2008 sind in den Asklepios Kliniken 4,56 Prozent der Patienten mit einer schweren Allgemeinerkrankung (ASA 3), die an einem Oberschenkelhalsbruch operiert wurden, verstorben. Bundesweit beträgt die Sterblichkeitsrate 4,95 Prozent. 163 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Hüftgelenknahe Femurfraktur / Gehfähigkeit bei Entlassung (Ergebnis 121) Abb. 121 / Anteil von Patienten mit operationsbedingter Einschränkung des Gehens bei Entlassung an allen Patienten mit den Entlassungsgründen 1, 2, 6, 8, 9 Referenzbereich: 0 bis 17,1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 Entwicklung Asklepios % 5,44 % 2,09 % 2007 0 Nach der Operation des Oberschenkelhalsbruches sollten die Patienten beim Gehen möglichst wenigen Einschränkungen unterworfen sein, die auf die Operation zurückzuführen sind. Dieser Indikator zeigt an, wie viele der behandelten Patienten betroffen sind. 3,86 % 5 10 15 20 Präoperative Verweildauer Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Eggenfelden Goslar Fallzahl Status Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert * n. d. = nicht definiert Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Behandlung von hüftgelenknahen Oberschenkelbrüchen 2008 70 104 51 153 162 11,59 <= 15,0 % 7,86 2,9 5,8 17,6 5,2 2,5 97,98 >= 90,0 % 98,86 100 100 100 100 100 Perioperative Antibiotikaprophylaxe 97,60 >= 95,0 % 99,58 98,6 98,1 100 100 100 Gehfähigkeit bei Entlassung 5,44 <= 17,1 % 2,09 1,5 2,3 6,7 3,4 1,7 Gefäßläsion oder Nervenschaden 0,14 <= 2,0 % 0,06 0 0 0 0 0 Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 1,18 <= 2,0 % 0,87 0 0 2 1,3 1,2 Endoprothesenluxation 0,93 <= 5,0 % 0,78 2,8 0 0 3,2 0 Postoperative Wundinfektion 1,56 <= 5,0 % 1,06 1,4 1,9 2 5,2 2,5 Wundhämatome/Nachblutungen 2,10 <= 12,0 % 1,13 0 3,8 7,8 1,3 1,9 Allgemeine postoperative Komplikationen 3,16 <= 8,7 % 2,61 1,4 5,8 5,9 2 0,6 Reoperationen wegen Komplikation 3,41 <= 12,0 % 2,48 2,9 4,8 2 3,9 6,2 bei Patienten mit osteosynthetischer Versorgung 4,65 <= 11,1 % 4,88 0 6,1 0 2,2 6,4 bei Patienten mit endoprothetischer Versorgung 5,88 <= 13,6 % 5,36 8,3 9,4 14,3 0 4,5 bei Patienten mit ASA 1–2 1,07 n. d.* / % 0,66 0 0 0 0 0 bei Patienten mit ASA 3 4,95 n. d.* / % 4,56 3,8 10,3 5,6 1,9 6,3 Wahl des Operationsverfahrens bei medialer SHF Letalität bei Patienten über 80 Jahre und mit Fraktur ­Garden III oder IV 164 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hüftgelenknaher Oberschenkelbruch (Hüftgelenknahe Femurfraktur) Gesamtüberblick: hüftgelenknaher Oberschenkelhalsbruch (Ergebnis 122) Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Harburg Hamburg-Nord Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Homberg Kandel Germersheim Langen Lich Melsungen Oschatz Parchim Pasewalk Radeberg Schwedt Sebnitz Schwalmstadt Seesen Seligenstadt Weißenfels Westerland/Sylt Wiesbaden Unabhängig davon, ob unsere Patienten mit einer medialen oder einer pertrochantären Fraktur in einer Asklepios Klinik eingewiesen werden, sie werden hervorragend versorgt. Alle Ergebnisse der Asklepios ­Kliniken liegen innerhalb der Bereiche für eine gute Behandlungsqualität. In der Regel fallen die Ergebnisse besser als im Bundesdurchschnitt (Bundesrate) aus. 262 213 136 149 241 185 92 38 99 111 76 46 47 43 45 91 50 66 76 38 87 103 34 101 3,4 5,6 5,9 4,7 12,9 9,2 1,1 10,5 10,1 6,3 13,2 4,3 4,3 27,9 26,7 8,8 6 13,6 3,9 13,2 2,3 17,5 11,8 6,9 100 100 100 91,2 100 100 100 100 100 100 100 100 100 87,5 88,9 100 100 100 100 88,9 100 100 88,9 100 100 99,5 99,3 100 98,3 99,5 100 100 100 100 100 100 100 100 95,6 98,9 100 100 100 100 100 100 100 100 2,5 0 0,8 0 0,9 1,5 0 6,7 0 0 0 4,7 7,3 12,9 14,3 5,6 5,4 0 2,2 7,7 3,8 1 0 1,3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0,4 0 2,2 2 0,4 0,5 2,2 2,6 0 0 0 0 2,1 0 2,2 0 0 1,5 2,6 0 0 0 0 2 0 0 2,4 0 0 0 0 0 2,4 0 0 0 0 5,6 0 2,9 0 0 0 0 0 0 0 1,8 0,4 0,9 0 0 0,4 0 1,1 0 1 1,8 2,6 2,2 0 4,7 0 0 0 1,5 1,3 0 2,3 0 0 0 1,9 1,9 0 0,7 0 1,6 0 0 1 0,9 0 0 0 0 2,2 0 0 0 0 2,6 2,3 0 0 0 4,2 2,3 3,7 0,7 2,1 2,2 1,1 2,6 2 0 0 6,5 2,1 2,3 0 1,1 4 6,1 3,9 7,9 3,4 0 0 1 1,9 2,3 3,7 2 0,8 1,6 1,1 2,6 2 1,8 1,3 2,2 2,1 4,7 2,2 1,1 0 1,5 5,3 7,9 3,4 0 0 2 3 6,7 5,3 6,2 6,6 3,2 7,3 0 3,4 1,6 6,1 7,7 0 8 4 3,6 6,1 2,3 9,3 20,8 4,4 5 0 9,3 6,9 3,3 4,9 10,4 5,9 4,4 8 11,8 0 2 3,7 5 0 5,6 0 0 0 4,5 6,1 0 7,1 0 0 7,1 0 0 3,5 0 0 0 0 6,3 0 0 0 0 0 0 0 3,3 0 0 0 0 4,3 0 0 5 3,7 4,8 5,4 6,5 7,6 2,2 1,9 5,3 1,5 1,4 3,4 4,8 0 10,7 3,1 0 8,3 0 8,9 20,8 3,3 2,5 0 8,6 165 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Martina Ehlers leidet seit Jahren immer mal wieder unter krampfartigen Schmerzen im Oberbauch. Sie hat mehrere große Gallensteine, die diese Beschwerden verursachen. Ihr Hausarzt rät ihr seit Langem dazu, die Gallenblase entfernen zu lassen. Aber Martina Ehlers fürchtet sich vor der Operation. Und wenn die Gallenkolik und der akute Schmerz vorbei sind, sieht sie erst einmal keinen Grund, sich um dieses Problem zu kümmern. Seit einigen Tagen geht es ihr richtig schlecht. Ihr Hausarzt vermutet, dass die Schmerzen diesmal nicht nur durch die Gallensteine, sondern auch durch eine Entzündung der Gallenblase hervorgerufen werden. Er weist sie in das Asklepios Klinikum Melsungen ein. Die dort vorgenommenen Untersuchungen bestätigen seinen Verdacht. Diesmal willigt Martina Ehlers in die Operation ein. Die Gallenblase befindet sich unterhalb der Leber im rechten Oberbauch. Die Gallenflüssigkeit wird in der Leber gebildet. Sie wird in der Gallenblase gesammelt und eingedickt. Wenn für die Verdauung, z. B. von fettem Essen, vermehrt Gallenflüssigkeit benötigt wird, zieht sich die Gallenblase zusammen und schüttet die Gallenflüssigkeit über den Gallengang in den Zwölffingerdarm, der sich direkt dem Magen anschließt, aus. Hier mischen sich Gallenflüssigkeit und Speisebrei miteinander. Die Gallenblase dient als Speicher für die von der Leber gebildete Gallenflüssigkeit. Beim Eindicken der Gallenflüssigkeit in der Gallenblase können Steine, sogenannte Gallenblasensteine, entstehen. Der genaue Mechanismus ist noch nicht geklärt. Vermutet wird, dass die Zusammensetzung der Gallenflüssigkeit (hoher Anteil an Cholesterin, verminderter Anteil an Gallensäuren) bei der Entstehung von Gallensteinen eine Rolle spielt. Die Gallenflüssigkeit besteht zu etwa 80 Prozent aus Wasser. Die in der Flüssigkeit enthaltenen Gallensäuren halten das an sich wasserunlösliche Cholesterin in Lösung. Wenn die Galle mehr Cholesterin enthält, als sie lösen kann, kristallisiert das Cholesterin. Diese Kristalle können verklumpen; es bilden sich Steine. Die Größe der Steine variiert; sie reicht von wenigen Millimetern bis zu ­ großen Steinen. Durch die Steine kann der Abfluss der Gallenflüssigkeit aus der Gallenblase behindert werden, was die kolikartigen Schmerzen im Oberbauch auslöst. 166 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) 1. Gallenblase 2. Gallenblasensteine 3. Leber 4. Zwölffingerdarm 5. Gallenwegstein 6. Bauchspeicheldrüse 1 2 3 4 6 5 Abbildung: Focus/SPL Durch Gallensteine verursachte Erkrankungen lengangssteine) und die Gallengänge verstop- der Gallenblase gehören zu den häufigsten Er- fen. Eine Störung des Galleabflusses kann sich krankungen in Europa. Frauen sind stärker durch Gelbfärbung der Augen oder der Haut, betroffen als Männer, hierbei spielen die Ge- durch eine Dunkelfärbung des Urins und eine schlechtshormone eine wichtige Rolle. Überge- Entfärbung des Stuhls bemerkbar machen. wicht stellt einen weiteren Risikofaktor für die Entstehung von Gallensteinen dar. Durch die Gallensteine und den Rückstau von Gallenflüssigkeit kann zusätzlich eine Entzün- Typische Beschwerden bei Gallenblasensteinen dung der Gallenblase bzw. der Gallenwege ent- sind krampfhafte Schmerzen im rechten Ober- stehen. bauch (Gallenkoliken), die in den Rücken und die rechte Schulter ausstrahlen. Auch Schmerzen Allein mit der Entfernung oder Auflösung der bei bzw. unmittelbar nach dem Essen oder eine Steine ist in der Regel kein andauernder Be- Unverträglichkeit von bestimmten Nahrungs- handlungserfolg zu erreichen. Häufig bilden sich mitteln wie fettem Essen und/oder Alkohol sind die Steine neu. Die Bildung von Gallensteinen Hinweise für das Vorliegen von Gallensteinen. kann nur verhindert werden, wenn die Gallenblase, das Organ, in dem die Steine entstehen, Häufig werden Gallensteine eher zufällig bei ei- entfernt wird. Dies sollte jedoch nur geschehen, ner Routineuntersuchung entdeckt. Die Behand- wenn die vorhandenen Steine zu Beschwerden lung richtet sich insbesondere danach, oder Komplikationen führen. Bereiten die Gal- • ob die Gallensteine Beschwerden verursachen lensteine keine Beschwerden, so wiegt das Ope- und wie stark diese Beschwerden sind und rationsrisiko die Wahrscheinlichkeit, durch die • wo die Steine liegen (Gallenblase oder Gal- Gallensteine Beschwerden zu bekommen, nicht lengang). auf. Gallenblasensteine können mit der Gallenflüs- Die chirurgische Entfernung der Gallenblase sigkeit in die Gallengänge gespült werden (Gal- wird als Cholecystektomie (CHE) bezeichnet. 167 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Heutzutage werden ca. 90 Prozent der Gallen- derungen der großen Gallenwege durch Gal- blasen laparoskopisch, d. h. über eine Bauch- lengangsteine, Zysten oder einen Tumor. Eine spiegelung, entfernt. Bei der laparoskopischen intrahepatische Cholestase kann beispielsweise Entfernung der Gallenblase wird über einen ca. durch Arzneimittel oder Giftstoffe hervorgerufen 2 cm langen Hautschnitt direkt unterhalb des werden. Je nach Ursache kommen verschiedene Bauchnabels ein Zugang zur Bauchhöhle ge- Therapien zur Anwendung (s. Ergebnis 124, S. schaffen. Daher die Bezeichnung „Schlüssel- 169). lochchirurgie“. Während der Operation kann es zu spezifischen Über dieses Schlüsselloch wird ein Laparoskop, Komplikationen, wie beispielsweise unbeabsich- ein fingerdickes Instrument, mit dem der Bauch- tigten Verletzungen der Gallengänge oder einem raum betrachtet werden kann, in die Bauchhöhle Verschluss des Gallenganges (Okklusion), kom- eingeführt. An das Laparoskop wird eine Kame- men (s. Ergebnis 125, S. 170). ra angeschlossen. Damit haben alle an der OP beteiligten Ärzte und Schwestern einen Über- Die Gallenblase wird nach der Operation feinge- blick über den Stand der Operation. weblich (histologisch) untersucht. Eine routinemäßige Erhebung des feingeweblichen Befundes Anschließend werden zwei bis drei weitere Zu- erlaubt eine Überprüfung der Diagnose und In- gänge geschaffen, über die spezielle Greif- und dikation sowie den Ausschluss einer seltenen Schneideinstrumente in die Bauchhöhle einge- bösartigen (malignen) Grunderkrankung (s. Er- bracht werden können. Nach dem Lösen der gebnis 126, S. 171). Gallenblase wird sie im Bauchraum in einen sogenannten Bergebeutel verbracht und über ei- Nach der Operation können Komplikationen nen der gelegten Zugänge entfernt. auftreten. Dazu zählen neben Entzündungen der Wunde (s. Ergebnis 127, S. 171) beispielswei- Die Entfernung der Gallenblase ist ein Routine- se Komplikationen des Herz-Kreislauf-Systems, eingriff. Jährlich werden in Deutschland 170.751 Lungenentzündungen oder Harnwegsinfekti- Gallenblasen entfernt. 4.540 Gallenblasenope- onen. Diese Komplikationen werden als allge- rationen, also rund 2,6 Prozent aller Gallenbla- meine postoperative Komplikationen bezeich- senentfernungen, werden in Asklepios Kliniken net. Sie können sowohl bei offen chirurgisch, durchgeführt. wie auch bei laparoskopisch begonnenen Operationen auftreten (s. Ergebnis 128, S. 172). Wie für jede Operation erforderlich, sollte auch bei der Gallenblasenentfernung eine eindeutige Wenn Komplikationen auftreten, ist unter Um- Indikation – ein eindeutiger Grund zur Opera- ständen ein Zweiteingriff, eine Reintervention, tion – bestehen. Das alleinige Vorhandensein erforderlich. Gründe für eine Reintervention von Gallenblasensteinen reicht als Operations- sind beispielsweise belassene Gallengangsteine, indikation nicht aus, es müssen zusätzlich Be- Gallengangsverletzungen, Blutungen und Ent- schwerden und/oder Entzündungszeichen vor- zündungen (s. Ergebnis 129, S. 173). handen sein (s. Ergebnis 123, S. 169). Risiken einer Operation lassen sich nie ganz Vor der Operation (präoperativ) muss außerdem ausschließen. Selbstverständlich sollte die Sterb- abgeklärt werden, welche Ursache dazu führt, lichkeitsrate (Letalität) nach einer Gallenblasen- dass der Abfluss der Gallenflüssigkeit in den entfernung sehr gering sein (s. Ergebnis 130, S. Darm behindert ist und zu einem Rückstau der 173). Galle führt (Cholestase). Ursache einer extrahepatitischen Cholestase sind mechanische Behin- 168 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Entfernung der Gallenblase / Indikation (Ergebnis 123) Die Gallenblase sollte nur dann entfernt werden, wenn neben Gallensteinen zusätzliche Beschwerden wie Schmerzen oder Entzündungszeichen vorliegen. Geprüft wird, bei wie vielen Patienten, denen die Gallenblase entfernt wurde, lediglich uncharakteristische Schmerzen im Oberbauch bestanden, ohne dass ein Gallenstau (Cholestase) bestand, Gallensteine nachgewiesen wurden und ohne dass Entzündungszeichen der Galle vorlagen. Abb. 123 / Anteil von Patienten mit uncharakteristischen Schmerzen im rechten Oberbauch, ohne Cholestase, ohne sicheren Gallensteinnachweis und ohne akute Entzündungszeichen an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,39 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,60 % 2007 0,66 % 2006 1,26 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 Entfernung der Gallenblase / Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase (Ergebnis 124) Mit diesem Indikator wird überprüft, bei wie vielen Patienten, bei denen der Gallengang mechanisch verengt bzw. verschlossen ist, vor der Operation eine Untersuchung der Gallenwege durchgeführt wurde. Abb. 124 / Anteil von Patienten mit präoperativer Diagnostik der Gallenwege an allen Patienten mit extrahepatischer Cholestase Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 96,85 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 97,40 % 2007 97,95 % 2006 96,21 % 2005 93,68 % Entwicklung Asklepios % 90 92 94 96 98 100 169 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Entfernung der Gallenblase / Eingriffsspezifische Komplikationen (Ergebnis 125) Eingriffsspezifische Komplikationen sollten so selten wie möglich auftreten. Dieser Indikator misst die Häufigkeit, mit der eingriffsspezifische Komplikationen auftreten. Abb. 125a / Anteil von Patienten mit mindestens einer eingriffsspezifischen behandlungsbedürftigen intra-/postoperativen Komplikation an allen Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation 125a / Eingriffsspezifische Komplikationen bei laparoskopisch begonnener Operation Referenzbereich: 0 bis 6,1 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,52 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,20 % 2007 1,59 % 2006 2,32 % 2005 3,85 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 4 5 6 7 Abb. 125b / Anteil von Patienten mit Okklusion oder Durchtrennung des DHC an allen Patienten Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,14 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,10 % 2007 0,09 % 2006 0,23 % 2005 0,14 % Entwicklung Asklepios % 0 0,1 0,2 0,3 170 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 0,4 0,5 0,6 0,7 125b / Verletzung oder Verschluss des Gallenganges Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Entfernung der Gallenblase / Histologischer Befund (Ergebnis 126) Die während der Operation gewonnenen Gewebeproben sollen nach der Operation feingeweblich (histologisch) untersucht werden. Ermittelt wird, bei wie vielen Patienten ein histologischer Befund erhoben wurde. Abb. 126 / Anteil von Patienten mit postoperativ erhobenem histologischen Befund der Gallenblase an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 99,17 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 99,80 % 2007 99,89 % 2006 98,62 % 2005 99,02 % Entwicklung Asklepios % 94 95 96 97 98 99 100 Entfernung der Gallenblase / Postoperative Wundinfektionen (Ergebnis 127) Kommt es häufig zu postoperativen Wundinfektionen, kann dies auf ein Qualitätsproblem hinweisen. Die Häufigkeit, mit der nach der Operation Wundinfektionen auftreten, wird ermittelt. 127a / Alle Patienten Abb. 127a / Anteil von Patienten mit postoperativer Wundinfektion an allen Patienten Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,48 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,90 % 2007 1,04 % 2006 1,33 % 2005 1,25 % Entwicklung Asklepios % 127b / Patienten ohne besondere Risiken 0 1 2 3 Bei 0,30 Prozent der Patienten, denen die Gallenblase entfernt wurde und bei denen keine besonderen Risiken bestanden, ist im Jahr 2008 eine Wundinfektion aufgetreten. 171 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Entfernung der Gallenblase / Allgemeine postoperative Komplikationen (Ergebnis 128) Bei allen operierten Patienten sollte die Rate an allgemeinen postoperativen Komplikationen so gering wie möglich ausfallen. Die nachfolgenden Qualitätsindikatoren ermitteln die Häufigkeit, mit der allgemeine Komplikationen aufgetreten sind. Differenziert wird hierbei nach den Operationsmethoden. 128a / Allgemeine postoperative Komplikationen bei allen Patienten Abb. 128a / Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen ­Komplikation an allen Patienten Referenzbereich: 0 bis 8,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 3,14 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 2,00 % 2007 2,47 % 2006 2,87 % 2005 4,53 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 10 Abb. 128b / Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation Referenzbereich: 0 bis 6,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 2,13 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,40 % 2007 1,59 % 2006 2,00 % 2005 3,46 % Entwicklung Asklepios % 0 2 4 6 8 Abb. 128c / Anteil von Patienten mit mindestens einer allgemeinen postoperativen Komplikation an allen Patienten mit offen chirurgischer Operation Referenzbereich: 0 bis 30,8 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 14,13 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 8,70 % 2007 14,01 % 2006 13,75 % 2005 17,74 % Entwicklung Asklepios % 0 10 172 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 20 30 128b / Allgemeine postoperative Komplikationen bei Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation 40 128c / Allgemeine postoperative Komplikationen bei Patienten mit offen chirurgischer Operation Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Entfernung der Gallenblase / Reinterventionen (Ergebnis 129) Die Rate an Zweiteingriffen (Reinterventionen) ist eine Kennzahl für schwerwiegende Komplikationen. Sie sollte möglichst gering ausfallen. Dargestellt ist, wie häufig bei laparoskopischen Operationen aufgrund von Komplikationen ein Zweiteingriff durchgeführt werden musste. Abb. 129 / Anteil von Patienten mit Reintervention wegen Komplikationen an Patienten mit laparoskopisch durchgeführter Operation der Risikoklassen ASA 1 bis 3 ohne akute Entzündungszeichen Referenzbereich: 0 bis 1,5 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,04 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,70 % 2007 0,76 % 2006 0,89 % 2005 1,64 % Entwicklung Asklepios % 0 1 2 3 Entfernung der Gallenblase / Letalität (Ergebnis 130) Dargestellt ist die Sterblichkeitsrate nach der Operation an der Gallenblase. Sie soll so gering wie möglich ausfallen. Abb. 130 / Anteil von verstorbenen Patienten an Patienten der Risikoklassen ASA 1 bis 3 Referenzbereich: Sentinel Event • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,50 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,40 % 2007 0,23 % 2006 0,26 % 2005 0,35 % Entwicklung Asklepios % 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 173 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) Gesamtüberblick: Entfernung der Gallenblase (Ergebnis 131) Für die in den Asklepios Kliniken durchgeführten Operationen an der Gallenblase erfolgt eine sachgerechte Indikationsstellung. Komplikationen wie Wundinfektionen oder auch eine Durchtrennung des Gallenganges treten selten auf. Daher sind Zweiteingriffe (Reinterventionen) nur selten erforderlich. Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Clausthal-Zellerf. Eggenfelden Goslar Fallzahl Status Bundesrate innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert Sentinel Event * n. d. = nicht definiert Referenzbereich/ Einheit Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Entfernung der Gallenblase 2008 124 123 66 36 254 268 0 0 0 0 0,8 0 Indikation 1,39 <= 5 % 0,60 Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer Cholestase 96,85 >= 95 % 97,40 100 83,3 100 100 95,3 100 Erhebung eines histologischen Befundes 99,17 >= 95 % 99,80 100 100 100 100 100 100 Okklusion oder Durchtrennung des DHC 0,14 = 0,0 % 0,10 0 0 0 0 0 0 mindestens eine eingriffsspezifische Komplikation 2,52 <= 6,1 % 2,20 0,9 1,8 3,5 0 2 3,6 bei allen Patienten 1,48 n. d. / % 0,90 0 0,8 3 0 0,4 1,5 bei Patienten mit Risikoklasse 0 0,54 <= 2,0 % 0,30 0 0 0 0 0 0,6 bei allen Patienten 3,14 <= 8,3 % 2,00 0,8 7,3 6,1 2,8 3,5 1,5 bei Patienten mit laparoskopisch begonnener Operation 2,13 <= 6,3 % 1,40 0,9 3,6 3,5 2,9 3,2 1,6 bei Patienten mit offen chirurgischer Operation 14,13 <= 30,8 % 8,70 0 38,5 12,5 0 20 0 1,04 <= 1,5 % 0,70 0 1,7 0 0 0,7 1,8 0,50 = 0,0 % 0,40 0,8 0 1,5 0 1,2 0 Eingriffsspezifische ­Komplikationen Postoperative Wundinfektion Allgemeine postoperative Komplikationen Reinterventionsrate Letalität bei Patienten der Risikoklassen ASA 1 bis 3 174 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Harburg Hamburg-Nord Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Homberg Kandel Germersheim Langen Lich Melsungen Oschatz Parchim Pasewalk Radeberg Sebnitz Schwalmstadt Seesen Seligenstadt Weißenfels Westerland/Sylt Wiesbaden Entfernung der Gallenblase (Cholecystektomie) 420 252 42 206 211 234 83 53 189 218 113 55 116 140 179 69 123 97 34 127 263 23 135 0,5 0,4 2,4 1 0 0 0 0 2,6 0,5 0,9 0 0 0 1,7 0 0,8 1 0 0 0,4 0 2,2 100 92,3 100 100 100 100 100 91,7 100 100 100 100 100 95 100 100 100 100 100 100 100 100 92,9 99,5 100 100 100 100 99,5 99,5 100 100 100 100 98,9 100 100 100 100 100 100 100 100 0,2 0 2,4 0 0 0,4 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0 0 0 0 0 0 0 0,8 5,3 3,1 2,7 2,4 3,2 2,4 0 1,1 2 2,2 0 0 0,8 2,3 1,5 3,7 2,4 3,3 0 2 0 0 0,2 0,8 2,4 1,5 0 0,9 1,2 0 2,1 0,5 2,7 1,8 0 0,7 1,7 0 0,8 1 5,9 1,6 0,4 0 0 0 0 0 0,7 0 0 0 0 1,1 0 0 3,3 0 0 0 0 0 0 0 0 0,6 0 0 0,2 1,2 9,5 1,5 1,4 1,7 0 0 3,2 2,3 0,9 0 4,3 2,1 5 0 4,9 0 2,9 0,8 0 0 0,7 0,3 1,2 0 1,1 1 0,9 0 0 2,7 2,5 1,1 0 2,8 1,6 2,9 0 1,9 0 3,3 0,8 0 0 0 0 0 33,3 4,5 25 16,7 0 0 14,3 0 0 0 22,2 8,3 75 0 26,7 0 0 0 0 0 5,6 0,4 1,9 0 0 3,2 0 3,8 0 0,9 0,8 0 0 0 0 0 0 2,4 0 0 0 0 0 0 0 0 2,5 2 1,5 0 0 0 0 0,5 0 0 0 0 0,6 0 0 1 0 0 0 0 0 100 175 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) „Endlich Frühling!“, denkt Annette Walker. Die Sonnenstrahlen verlocken sie dazu, sich schon einmal mit dem Buch in den Garten zu setzen, obwohl die Luft noch kühl ist und nur die Sonne wärmt. Am nächsten Tag „läuft die Nase“. Doch dabei bleibt es nicht. Starker Husten und Fieber kommen dazu; das Atmen fällt ihr schwer und sie fühlt sich schlapp und krank. Luft holen ist etwas Selbstverständliches. 12 bis 18 Atemzüge macht ein erwachsener Mensch pro Minute und atmet dabei pro Atemzug etwa einen halben Liter Luft ein und aus. Über Mund und Nase gelangt die Luft in den Rachen und die Luftröhre. Im Brustkorb teilt sich die Luftröhre in zwei Äste (Hauptbronchus). Beide Äste verzweigen sich in den Lungenflügeln in immer mehr kleine Äste, die Bronchien und Bronchiolen. Am Ende dieses Luftkanal-Systems befinden sich die Ihr Hausarzt stellt fest, dass Annette Walker eine Lungenentzündung hat. Er überweist sie in das nächstgelegene Krankenhaus, die Asklepios Stadtklinik Bad Wildungen. Lungenbläschen (Alveolen). Bei jedem Atemzug füllen sich die Lungenbläschen mit Luft. Es findet ein Gasaustausch statt: Sauerstoff aus der Atemluft wird über feinste Blutgefäße (Kapillaren) abgegeben und gleichzeitig Kohlendioxid aufgenommen. Wenn das Lungengewebe durch einen schädigenden Einfluss angegriffen wird, kann sich die Lunge entzünden. Besonders häufig wird eine Lungenentzündung (Pneumonie) durch Bakterien und Viren aus der Atemluft verursacht. Weltweit erkranken jedes Jahr Millionen von Menschen. Wird die Lungenentzündung „zu Hause“ erworben, spricht man von einer ambulant erworbenen Pneumonie. Jedes Jahr erkranken in Deutschland etwas 350.000 bis 500.000 Personen an einer ambulant erworbenen Pneumonie. Eine ambulant erworbene Pneumonie kann sehr unterschiedlich verlaufen. Wie sie verläuft, hängt vom allgemeinen Gesundheitszustand, vom Erreger und der angeordneten Behandlung ab. 176 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Bei Menschen, die gesund sind, heilt eine Lungenentzündung meist folgenlos ab. Bei älteren Menschen, Kindern und Menschen mit einem geschwächten Immunsystem kann eine Lungenentzündung jedoch auch tödlich enden. Bei einer Lungenentzündung, die große Teile der Lunge erfasst oder schwere Symptome ausgelöst hat, ist eine Behandlung im Krankenhaus notwendig. 1 Bei der Aufnahme des Patienten im Kranken- 3 2 haus sollte der Sauerstoffgehalt des Blutes ermittelt werden (s. Ergebnis 132, S. 178). Diese Information gibt dem behandelnden Arzt Hin- 4 weise darauf, ob eine Pneumonie vorliegt, ihren Schweregrad sowie die Möglichkeiten der Behandlung. Eine Lungenentzündung wird fast immer mit 6 5 7 8 Antibiotika behandelt. Mit dieser Therapie sollte so schnell wie möglich begonnen werden. So kann das Risiko, an einer Lungenentzündung zu Abbildung: Focus/SPL versterben, verringert werden (s. Ergebnis 133, S. 1. Luftröhre 178). Wie stark die Entzündung der Lunge ist, lässt gymnastik) und der Mobilisation der Patienten 2. Rechter Lungenflügel begonnen worden (s. Ergebnis 136, S. 180). 3. Linker Lungenflügel 4. Hauptbronchus sich an dem Entzündungsparameter CRP (C-reaktives Protein) ablesen. Er steigt bei massiven Patienten mit Pneumonie sollten nur dann aus 5. Rippenfell Entzündungsprozessen stark an. Um zu prüfen, dem Krankenhaus entlassen werden, wenn ihr 6. Bronchien ob dieser Entzündungsparameter sinkt, wird der Gesundheitszustand stabil ist. Der Gesundheits- 7. Herz CRP-Wert im Verlauf der Behandlung kontrol- zustand der Patienten, die klinische Stabilität, 8. Zwerchfell liert. Sinkt der CRP-Wert am 4. bzw. 5. Tag der wird anhand von mindestens sechs Kriterien, wie Behandlung deutlich ab, ist dies ein Hinweis Herz- und Atemfrequenz, Sauerstoffsättigung darauf, dass die Therapie greift (s. Ergebnis 134, und Blutdruck, eingeschätzt (s. Ergebnis 137, S. S. 179). 180). Diese Kriterien sollten möglichst vollständig erfüllt sein (s. Ergebnis S. 138, S. 181). Sinkt der CRP-Wert nicht, so kann dies ein Hinweis auf ein Versagen der Antibiotika-Therapie Die ambulant erworbene Pneumonie ist nach oder auf Komplikationen sein. Dann ist eine Aussage des Kompetenznetzes „Ambulant er- Überprüfung der Diagnose, beispielsweise durch worbene Pneumonie“ die häufigste durch Infek- eine Röntgenkontrolle, erforderlich. Auch die tion bedingte Todesursache in Deutschland. Dies Therapie sollte gegebenenfalls angepasst wer- liegt u. a. daran, dass Patienten mit einer ambu- den, indem z. B. das verordnete Antibiotikum lant erworbenen Pneumonie häufig an schwer- gewechselt wird (s. Ergebnis 135, S. 179). wiegenden Grunderkrankungen leiden. Deshalb erfolgt eine Auswertung nach Risikoklassen. Die Bereits am ersten Tag des Krankenhausaufent- Sterblichkeitsrate soll jeweils so gering wie mög- haltes sollte mit speziellen Atemübungen (Atem- lich ausfallen (s. Ergebnis 139, S. 181). 177 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Pneumonie / Erste Blutgasanalyse (Ergebnis 132) Abb. 132 / Anteil von Patienten mit einer ersten Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie innerhalb der ersten 8 Stunden nach der Aufnahme an allen Patienten Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 89,80 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 93,50 % 2007 86,29 % 2006 74,14 % 2005 69,55 % Entwicklung Asklepios % 40 50 60 70 80 90 Innerhalb von 8 Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus sollte der Sauerstoffgehalt des Blutes ermittelt werden. Bei Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden, lag die Asklepios-Rate im Jahr 2008 bei 89,3 Prozent. Wenn die Patienten nicht aus einem anderen Krankenhaus kamen, wurde in 93,7 Prozent der Behandlungen eine erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie durchgeführt. Für diese beiden Indikatoren ist kein Referenzbereich definiert. 100 Pneumonie / Antimikrobielle Therapie (Ergebnis 133) Abb. 133 / Anteil von Patienten mit antimikrobieller Therapie innerhalb der ersten 8 Stunden nach stationärer Aufnahme an allen Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden und bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 83,3 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 92,17 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,80 % % 70 75 80 178 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 85 90 95 100 Innerhalb von 8 Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus sollte mit der Gabe von Antibiotika begonnen werden. Ermittelt wird, bei wie vielen Patienten innerhalb von 8 Stunden nach der Aufnahme eine Antibiotikagabe erfolgt. Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Pneumonie / Verlaufskontrolle CRP (Ergebnis 134) Während der Behandlung sollte eine Verlaufskontrolle des CRP-Wertes durchgeführt werden, um die Wirksamkeit der Therapie nachweisen zu können. Gemessen wird, wie häufig die CRP-Bestimmung durchgeführt wird. Abb. 134 / Anteil von Patienten, bei denen das CRP am Tag 4 bis 5 bestimmt ist und keine ­Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 83,6 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 93,04 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,90 % % 70 75 80 85 90 95 100 Pneumonie / Anpassung Diagnostik und Therapie (Ergebnis 135) Sinkt der Entzündungswert CRP im Behandlungsverlauf nicht, so ist eine Erweiterung der Diagnostik oder eine Veränderung der Therapie erforderlich. Für eine bessere Vergleichbarkeit der Ergebnisse erfolgte eine Risikoadjustierung nach dem CRB-65-Score. 135a / Anpassung bei Patienten der Risikoklasse 2 Abb. 135a / Anteil von Patienten mit Anpassung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens an Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 76,33 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 79,90 % % 135b / Anpassung bei Patienten der Risikoklasse 3 40 50 60 70 80 90 100 Abb. 135b / Anteil von Patienten mit Anpassung des diagnostischen oder therapeutischen Vorgehens an Patienten der Risikoklasse 3 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 82,99 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 82,40 % % 40 50 60 70 80 90 100 179 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Pneumonie / Frühmobilisation (Ergebnis 136) Eine frühe Mobilisation trägt zu einer besseren Durchblutung der Lunge und einer tieferen Atmung bei. Ermittelt wird, bei wie vielen Patienten innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme in das Krankenhaus mit der Frühmobilisation begonnen wird. Abb. 136a / Anteil von Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde, an Patienten der Risikoklasse 1 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 80,8 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 91,21 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 94,50 % % 40 50 60 70 80 90 136a / Patienten der Risikoklasse 1 Patienten mit einem niedrigen Risiko (Risikoklasse 1) sollten möglichst häufig bereits innerhalb der ersten 24 Stunden mobilisiert werden. 100 Abb. 136b / Anteil von Patienten, bei denen eine Frühmobilisation innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme durchgeführt wurde, an Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde 136b / Patienten der Risikoklasse 2 Patienten mit mittlerem Risiko (Risikoklasse 2) profitieren besonders von der Frühmobilisation. Referenzbereich: 65,7 bis 100% • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 83,41% Asklepios Kliniken Gesamt 2008 87,90% % 40 50 60 70 80 90 100 Pneumonie / Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien (Ergebnis 137) Abb 137 / Anteil von Patienten mit vollständig bestimmten klinischen Stabilitätskriterien bei der Entlassung an allen Patienten mit den regulären Entlassungsgründen, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 73,20 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 83,70 % % 40 50 60 180 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 70 80 90 100 Um einzuschätzen, ob die Behandlung erfolgreich ist, sollen die klinischen Stabilitätskriterien wie z. B. Herz- oder Atemfrequenz ermittelt werden. Der Indikator misst die Häufigkeit, mit der die klinischen Stabilitätskriterien vollständig bestimmt werden. Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Pneumonie / Klinische Stabilitätskriterien (Ergebnis 138) Eine gute Behandlung ist gegeben, wenn bei der Entlassung die klinischen Stabilitätskriterien wie z. B. die Herz- und Atemfrequenz oder die Sauerstoffsättigung gewisse Grenzwerte erreichen. Geprüft wird, wie hoch der Anteil derjenigen Patienten ist, die mindestens 6 der Stabilitätskriterien erfüllen. Abb. 138 / Anteil von Patienten mit mindestens sechs erfüllten klinischen Kriterien bis zur Entlassung an allen Patienten mit den regulären Entlassungsgründen und vollständig gemessenen klinischen Stabilitätskriterien, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 95 bis 100 % • Qualitätsaussage: Je höher, desto besser Bundesrate 2008 98,15 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 98,80 % % 94 95 96 97 98 99 100 Pneumonie / Krankenhausletalität (Ergebnis 139) Die Sterblichkeitsrate soll möglichst gering ausfallen. Betrachtet wird hier der Anteil von Patienten, die während des stationären Aufenthaltes im Krankenhaus versterben. Das Risiko, an einer Lungenentzündung zu versterben, ist für die einzelnen Risikogruppen unterschiedlich. • Risikogruppe 1: niedriges Risiko • Risikoklasse 2: mittleres Risiko • Risikoklasse 3: hohes Risiko 139a / Alle Patienten Abb. 139a / Anteil von im Krankenhaus verstorbenen Patienten an allen Patienten, bei denen keine Therapieeinstellung dokumentiert wurde Referenzbereich: 0 bis 19,3 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 12,86 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 12,80 % % 0 5 10 15 20 25 30 139b / Patienten der Risikogruppe 1 Im Jahr 2008 sind in den Asklepios Kliniken 1,6 Prozent der Patienten der Risikogruppe 1 (niedriges Risiko) an einer Lungenentzündung gestorben. Der Bereich für eine gute Behandlungsqualität reicht von 0 bis 7,5 Prozent. 139c / Patienten der Risikogruppe 2 12,6 Prozent der Patienten mit mittlerem Risiko (Risikoklasse 2) sind an einer ambulant erworbenen Lungenentzündung gestorben. Das Ergebnis liegt im Referenzbereich von 0 bis 19,4 Prozent. 139d / Patienten der Risikogruppe 3 Die Sterblichkeitsrate bei Patienten der Risikoklasse 3 (hohes Risiko) mit ambulant erworbener Lungenentzündung lag im Jahr 2008 bei 35,8 Prozent und damit innerhalb des Referenzbereiches (0 bis 51,9 Prozent). Die Bundesrate beträgt 34,05 Prozent. 181 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) Gesamtüberblick: ambulant erworbene Lungenentzündung (Ergebnis 140) Patienten, die mit einer Lungenentzündung in eine Asklepios Klinik aufgenommen werden, erhalten eine Behandlung auf hohem Niveau. Die Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung in den Asklepios Kliniken auch im Vergleich zur Bundesrate sicher und erfolgreich durchgeführt wird. Die Behandlung erfolgt entsprechend der Empfehlung der Fachgesellschaften. Bereits frühzeitig nach Aufnahme wird der Sauerstoffgehalt im Blut bestimmt und eine geeignet Antibiotikatherapie begonnen. Zur Verlaufskontrolle erfolgt regelhaft eine CRP-Bestimmung, die klinischen Stabilitätskriterien werden umfänglich in das Behandlungskonzept integriert. Bad Harzburg Bad Oldesloe Bad Tölz Bad Wildungen Clausthal-Zellerf. Eggenfelden Goslar Fallzahl Status Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches außerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren Asklepios Gesamtrate Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Behandlung der ambulant erworbenen Pneumonie 2008 43 225 197 78 78 172 279 alle Patienten 89,80 >= 95,0 % 93,50 74,4 94,7 99,5 100 98,7 98,3 88,2 Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 89,97 n. d.* / % 93,70 69,4 94,5 99,4 100 98,7 98,2 88,3 Patienten, die aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 86,31 n. d.* / % 89,30 100 100 100 100 Patienten, die nicht aus einem anderen Krankenhaus aufgenommen wurden 92,17 >= 83,3 % 94,80 97,2 94,4 94 100 88,5 91,8 88,1 Patienten der Risikoklasse 1 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind 91,21 >= 80,8 % 94,50 100 100 95 100 Patienten Risikoklasse 2 nach CRB-65, die weder maschinell beatmet noch chronisch bettlägerig sind 83,41 >= 65,7 % 87,90 100 98,8 96,8 100 68,4 95,5 73,7 93,04 >= 83,6 % 94,90 92,7 98,2 100 96,9 95,8 98,7 Patienten der Risikoklasse 2 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach Aufnahme 76,33 >= 95,0 % 79,90 100 83,3 100 Patienten der Risikoklasse 3 nach CRB-65, ohne Abfall des C-reaktiven Proteinwertes am Tag 4 bis 5 nach Aufnahme 82,99 >= 95,0 % 82,40 100 66,7 Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien 73,20 >= 95,0 % 83,70 71,4 94,2 97,8 Klinische Stabilitätskriterien 98,15 >= 95,0 % 98,80 alle Patienten ohne dokumentierte ­Therapieeinstellung 12,86 <= 19,3 % Risikoklasse 1 nach CRB-65 2,82 Risikoklasse 2 nach CRB-65 Risikoklasse 3 nach CRB-65 Erste Blutgasanalyse oder Pulsoxymetrie Antimikrobielle Therapie Frühmobilisation Verlaufskontrolle CRP Anpassung Diagnostik/ Therapie Krankenhaus-Letalität 182 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 100 100 85,7 100 100 86,4 94 100 81,3 80,3 100 0 66,7 95 31,4 99,2 58,8 95 99,2 98,5 100 100 99,2 100 12,80 14 18,8 1,2 25 11,5 7,6 17,1 <= 7,5 % 1,60 0 6,7 0 12,5 0 0 0 12,83 <= 19,4 % 12,60 8,3 19,2 8,2 16,4 34,05 <= 51,9 % 35,80 50 50 1,4 0 23,5 13,6 50 11,1 28,6 35,5 Hamburg-Altona Hamburg-Barmbek Hamburg-St. Georg Hamburg-Harburg Hamburg-Nord Hamburg-Wandsbek Hamburg-Westklinikum Homberg Kandel Germersheim Langen Lich Melsungen München-Gauting Oschatz Parchim Pasewalk Pfarrkirchen Radeberg Schwedt Sebnitz Schwalmstadt Seesen Seligenstadt Simbach Weißenfels-Hohenm. Westerland/Sylt Wiesbaden Lungenentzündung (ambulant erworbene Pneumonie) 498 532 221 331 406 561 165 34 259 272 64 111 85 90 78 188 102 111 104 66 97 56 257 93 146 50 200 90,6 97,2 99,1 92,4 95,1 90,2 98,8 91,2 94,6 98,9 96,9 94,6 98,8 100 88,5 87,8 80,4 100 100 100 83,5 100 99,6 75,3 74,7 100 89,5 90,7 97,3 99,1 92,3 95,7 91,9 99,4 93,9 94,5 98,9 96,7 94,4 100 78 100 100 100 83 100 100 100 100 100 93,3 97,9 99,5 94,5 97,1 94,6 96,6 93,5 93,2 97,6 93,2 98,3 88,5 98,7 90,8 91,4 86,8 99 98 98,4 91,1 98,2 97,9 93,3 92,9 97,8 97,5 93,8 100 100 100 93,3 100 83,3 93,3 100 100 76,9 61,3 80 95,8 92 100 88,3 89 99,1 92,6 88,3 78,4 83,8 0 100 100 100 100 94,9 84,1 91,7 85,7 91,3 91,8 100 100 95,7 100 80 92,1 88,6 99,1 99,5 97,6 95,6 87,7 99,3 100 95,3 100 95 89,3 94,9 50 100 100 63,6 54,5 58,7 88,9 100 69,2 66,7 100 100 50 87 100 60 100 83,3 93,1 84,2 90,9 84,4 89,8 94,4 97,4 85,3 84,6 94,9 97,4 78,3 96,3 85,9 96 95,7 96,7 91,3 90,9 100 96,9 94,9 100 95,4 97,4 89,1 76,2 95,3 100 93,3 100 75 100 100 100 75 100 0 100 100 0 100 50 100 66,7 83,3 81,3 91,3 92,3 94 81,1 89,3 95,2 92,3 78,1 59,6 93,6 52,8 98,7 98,2 90,3 81,8 71,8 98,8 77,5 100 85,5 100 90,9 79,1 39,8 100 75,4 100 100 100 100 12,4 11 20,2 10,5 20,6 1,2 2,9 1,4 9,2 12,2 12 12 26,4 85,7 30,3 43,1 54,5 11,4 15,2 16,1 0 2,2 1,1 11,2 12,4 15,4 8,7 0 15,9 7,3 7,9 10 2,4 6,7 0 0 0 0 0 0 9 0 15 8,1 9,8 11,5 3,8 7,7 0 47,4 21,1 0 0 100 0 96 0 100 100 6,9 14,4 16,7 0 16,9 11,9 19,2 4,1 53,8 100 38,5 40 100 75 11,8 8,9 11,8 0 0 0 14,8 17,5 2 12,5 6,4 25 20 100 100 95,7 100 99,3 97,1 71,1 100 98,9 1,5 0 100 58,3 76,7 94,6 94,9 100 99,5 100 99,3 100 95,8 97,8 100 0 50 100 8 66,7 100 100 100 99 100 80 98 90 100 99,6 75,8 75,4 100 91,1 100 99,6 100 100 100 96,4 100 92,3 78,9 87,6 68,2 100 70 100 88,5 87,6 66,7 33,3 16,9 23,9 16,6 0 8,3 3,8 18,8 21,4 19,1 40 60 22,2 2,1 20,8 0 0 2,8 19,7 0 53,8 183 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) Liesbeth Thies, 80 Jahre, lebt alleine in ihrer kleinen Wohnung im 2. Stock. Aufgrund ihrer Gelenkschmerzen kann sie sich nur noch eingeschränkt bewegen. Sie verbringt viel Zeit im Bett oder in ihrem Stuhl, von dem aus sie einen Blick auf die Straße und das Geschehen dort hat. Besorgungen erledigt ihre Nachbarin für sie und das Essen wird ihr jeden Tag in ihre Wohnung geliefert. Wenn auf bestimmten Körperstellen über zu lange Zeit zu viel Gewicht lastet, werden die Haut und das darunterliegende Gewebe „gedrückt“. Das führt dazu, dass das Blut in diesem Bereich nicht mehr ausreichend zirkulieren kann. In der Folge wird das Gewebe nur noch unzureichend mit Sauerstoff versorgt und stirbt langsam ab. Druckgeschwüre ereignen sich überwiegend bei älteren und bettlägerigen Menschen. Die Aus- Wie es genau passiert ist, weiß sie nicht mehr. Sie wollte doch nur das Mittagsgeschirr in die Küche zurückbringen. Dabei ist sie gestolpert und schwer gestürzt. Glücklicherweise war es einer dieser Tage, an dem ihre Nachbarin nach ihr gesehen hat. prägung der Hautschädigung kann dabei sehr unterschiedlich sein und reicht von einer leichten Rötung bis zu tiefen Gewebeschäden. Bei einem Dekubitus Grad 1 ist lediglich eine scharf abgegrenzte Hautrötung festzustellen. Der Dekubitus Grad 2 ist durch zusätzliche Schädigung der oberflächlichen Hautschichten In der Notfallaufnahme der Asklepios Klinik Langen wird festgestellt, dass sie sich starke Prellungen zugezogen hat und ihr Unterarm gebrochen ist. Sie muss ein paar Tage im Krankenhaus bleiben. Schwester Maren, die sie am nächsten Tag beim Waschen unterstützt, bemerkt, dass Liesbeth Thies Druckstellen an ihren Fersen hat. Die Haut ist stark gerötet und stellenweise entzündet. gekennzeichnet, Hautabschürfungen oder Blasen lassen sich jetzt nachweisen. Bei einem Dekubitus Grad 3 ist zusätzlich noch das Bindegewebe unter der Haut betroffen, bei einem Dekubitus Grad 4 sind auch darunterliegende Schichten wie Muskel und Knochen von dem Druckgeschwür betroffen. Damit es nicht zu einem Druckgeschwür (Dekubitus) an der Haut kommt, sehen die Pflegekräfte in ihrer Pflegeplanung verschiedene Maßnahmen zur Vermeidung dieser Geschwüre vor. Die Patienten werden mehrmals täglich auf die verschiedenen Körperseiten gelagert. Es werden besondere Hilfsmittel eingesetzt, die helfen, den Druck auf die betroffenen Hautpartien zu verringern. Nach dem gründlichen Waschen wird die 184 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) Haut besonders sorgfältig abgetrocknet und mit nen. Das BQS-Verfahren gibt das Verhältnis der einer rückfettenden Hautcreme eingesalbt. beobachteten (tatsächlichen) zur erwarteten (theoretischen) Rate an (s. Ergebnis 143, S. 187). Die Behandlung eines Dekubitus ist sehr langwierig und für die Betroffenen sehr belastend. Das Risiko, Druckgeschwüre zu erleiden, hängt Deshalb sollte alles getan werden, damit erst von verschiedenen Risikofaktoren wie dem Al- gar keine Druckgeschwüre entstehen. Ziel ist es, ter, der Mobilität, dem Vorliegen einer Zucker- auch bei bettlägerigen Patienten, die längerfris- krankheit (Diabetes) oder von Durchblutungs- tig im Krankenhaus liegen, die Entstehung von störungen ab. Um die Kliniken miteinander Druckgeschwüren während des Krankenhaus- vergleichen zu können, wird im BQS-Verfahren aufenthaltes zu vermeiden (s. Ergebnis 141, S. eine risikoadjustierte Rate ermittelt (s. Ergebnis 186). 142, S. 186). Insbesondere die Entstehung von ausgeprägten Druckgeschwüren, bei denen auch die tiefen Gewebeschichten beteiligt sind (Dekubitus Grad 4), sollte auf alle Fälle vermieden werden (s. Ergebnis 144, S. 187). Die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten von Druckgeschwüren lässt sich theoretisch berech- 185 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) Vermeidung von Druckgeschwüren / Neu aufgetretene Geschwüre (Ergebnis 141) Während des Krankenhausaufenthaltes sollen möglichst keine Druckgeschwüre entstehen. Dies gilt insbesondere für Druckgeschwüre, die über eine Rötung der Haut hinausgehen (Dekubitus-Grade 2 bis 4). Ermittelt wird, bei wie vielen Patienten, die ohne ein Druckgeschwür in die Klinik kamen, bei der Entlassung ein Druckgeschwür besteht. Dabei wird nach dem Schweregrad des Dekubitus differenziert. Abb. 141a / Anteil von Patienten mit Dekubitus (Grad 1 bis 4) bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme 141a / Entstehung von Druckgeschwüren Grad 1 bis 4 Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,22 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,17 % % 0 1 2 3 4 Abb. 141b / Anteil von Patienten mit Dekubitus (Grad 2 bis 4) bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme 141b / Entstehung von Druckgeschwüren Grad 2 bis 4 Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,75% Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,72% % 0 1 2 3 4 Vermeidung von Druckgeschwüren / Risikoadjustierte Rate (Ergebnis 142) Möglichst wenige Patienten sollen das Krankenhaus mit Druckgeschwüren verlassen. Um die verschiedenen Risikofaktoren der Patienten beim Vergleich zu berücksichtigen, wird eine Risikoadjustierung durchgeführt. Abb. 142a / Risikoadjustierte Rate an Patienten mit Dekubitus bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und mit vollständiger Dokumentation zum DekubitusScore II 142a / Risikoadjustierte Dekubitusrate – alle ­Patienten mit Dekubitus bei Entlassung Referenzbereich: 0 bis 2,8 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 1,11 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 1,02 % % 0 1 2 3 Abb. 142b / Risikoadjustierte Rate an Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und mit vollständiger Dokumentation zum Dekubitus-Score I Referenzbereich: 0 bis 1,9 % • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,71 % Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,65 % % 0 1 186 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 2 3 142b / Risikoadjustierte Dekubitusrate – ­Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 Auch unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Risikoprofile der Patienten soll die Rate derjenigen Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden und das Krankenhaus mit einem Dekubitus Grad 2 bis 4 wieder verlassen, sehr gering sein. Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) Vermeidung von Druckgeschwüren / Verhältnis der beobachteten zur ­erwarteten Rate (Ergebnis 143) Da das Risiko der Dekubitusentstehung stark von dem individuellen Risiko des Patienten abhängt und damit von der Zusammensetzung der Patienten in der jeweiligen Klinik, gibt dieser Indikator die unterschiedlichen Entstehungswahrscheinlichkeiten des Dekubitus an. Ein Ergebnis von 1,0 entspricht dabei der zu erwartenden Wahrscheinlichkeit der Dekubitusentstehung. Bei Patienten, die ohne Druckgeschwüre aufgenommen wurden, sollte die tatsächliche Dekubitusrate bei Entlassung aus dem Krankenhaus unter der zu erwartenden Rate liegen. 143a / Alle Patienten mit Dekubitus bei ­Entlassung Abb. 143a / Verhältnis der beobachteten Rate an Patienten mit Dekubitus bei Entlassung zur erwarteten Rate an Patienten mit Dekubitus bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und mit vollständiger Dokumentation zum Dekubitus-Score II Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,91 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,84 143b / Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Abb. 143b / Verhältnis der beobachteten Rate an Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung zur erwarteten Rate an Patienten mit Dekubitus bei Entlassung an allen Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und mit vollständiger Dokumentation zum Dekubitus-Score I Referenzbereich: nicht definiert • Qualitätsaussage: Je niedriger, desto besser Bundesrate 2008 0,94 Asklepios Kliniken Gesamt 2008 0,86 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1,0 Vermeidung von Druckgeschwüren / Neu aufgetretene Geschwüre Grad 4 (Ergebnis 144) Druckgeschwüre, bei denen nicht nur eine Schädigung der Haut, sondern auch der darunterliegenden Muskeln, und Knochen vorliegt (Grad 4), sollten bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen werden, nicht auftreten. 144a / Alle Patienten 3 der über 75 Jahre alten Patienten, die im 1. Quartal 2008 in den Asklepios Kliniken behandelt wurden, wurden mit einem Dekubitus Grad 4 aus der Klinik entlassen. Bundesweit waren 102 Patienten betroffen. 144b / Patienten ohne ­Risikofaktoren Besonders bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden und bei denen keine Risikofaktoren wie höheres Lebensalter, Immobilität oder Diabetes vorliegen, sollten keine Druckgeschwüre des 4. Grades entstehen. In den Asklepios Kliniken ist im Jahr 2008 bei keinem der 21.369 Patienten, die ohne ein Druckgeschwür und ohne Risikofaktoren in die Klinik kamen, ein Dekubitus Grad 4 aufgetreten. Ein Referenzbereich ist nicht definiert. 187 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) Gesamtüberblick: Vermeidung von Druckgeschwüren (Ergebnis 145) Auch bei der Pflege unserer älteren Patienten zeigt sich der hohe Behandlungsstandard in den Asklepios ­Kliniken. Es werden umfangreiche Maßnahmen ergriffen, um die Entstehung von Dekubitusgeschwüren während der stationären Behandlung zu vermeiden. • Die Rate der neu aufgetretenen Druckgeschwüre ist gering. Dieses gute Ergebnis ist der aufmerksamen Beobachtung und der guten Betreuung unserer Pflegekräfte zu verdanken. • In den Asklepios Kliniken liegt die tatsächliche (beobachtete) Rate unter der zu erwartenden Rate an Druckgeschwüren. Dies bedeutet, dass die Wahrscheinlichkeit, in den Asklepios Kliniken während des Aufenthaltes ein Druckgeschwür zu bekommen, gering ist. Ergebnisse der Asklepios Kliniken bei der Vermeidung von Druckgeschwüren 2008 Neu aufgetretene Dekubitalulzera Grad 4 Hamburg-Barmbek Hamburg-Altona Goslar Eggenfelden Clausthal-Zellerfeld Birkenwerder Bad Wildungen Bad Tölz Bad Oldesloe Bad Harzburg Bad Abbach 187 194 551 704 586 180 175 889 1228 2145 2009 Fallzahl Veränderung des Dekubitusstatus während des stationären Aufenthalts bei Patienten, die ohne Dekubitus aufgenommen wurden Status Asklepios Gesamtrate Referenzbereich/ Einheit innerhalb des Referenzbereiches kein Referenzbereich definiert Sentinel Event * n. d. = nicht definiert Bundesrate Indikatoren Beobachtete Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung 0,75 n.d.* / % 0,72 0,5 2,1 1,1 1,1 1 2,2 0,6 0,4 1,1 0,2 0,1 Beobachtete Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung 1,22 n.d.* / % 1,17 1,1 2,6 2,5 1,4 1,2 2,2 3,4 0,8 1,6 0,2 0,4 Verhältnis der beobachteten Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung zur erwarteten Rate 0,94 0,86 1 2,3 1,6 1,7 1,4 2,8 0,8 0,6 1,4 0,2 0,1 Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 2 bis 4 bei Entlassung 0,71 0,65 0,8 1,7 1,2 1,3 1 2,1 0,6 0,4 1 0,2 0,1 Verhältnis der beobachteten Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung zur erwarteten Rate 0,91 0,84 1,2 1,7 2,1 1,3 1 1,7 3 0,6 1,2 0,2 0,3 Risikoadjustierte Rate der Patienten mit Dekubitus Grad 1 bis 4 bei Entlassung 1,11 <= 3 % 1,02 1,4 2,1 2,6 1,6 1,2 2,1 3,6 0,7 1,4 0,2 0,3 Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme 102 = 0 Fälle 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 Patienten ohne Dekubitus bei Aufnahme und ohne Risikofaktoren 38 n.d.* / Fälle 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 188 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 <= 2 % Wiesbaden Westerland/Sylt Weißenfels Simbach Seligenstadt Seesen Schwalmstadt Sebnitz Schwedt Radeberg Pfarrkirchen Pasewalk Oschatz Parchim München-Gauting Privat Melsungen Lindenlohe Lich Langen Kandel Germersheim Hohwald Homberg Hamburg-Westklinikum Hamburg-Wandsbek 513 335 738 505 501 748 585 622 624 536 289 936 223 833 Hamburg-Nord 22 Hamburg-Harburg 1130 1646 1772 1557 644 259 126 863 878 493 136 306 365 Hamburg-St. Georg München-Gauting Vermeidung von Druckgeschwüren (Dekubitusprophylaxe) 0,2 0,9 0,2 1 1,1 1,5 0,8 0,6 0,3 0,8 0,7 0,3 0,8 0 0,6 1,8 0,5 0,2 0,6 2,8 1,2 1 0,3 0,7 0,3 0,6 0,9 1,6 0,4 0,9 0,3 1,9 1,9 2,3 0,8 1,3 0,7 1 0,7 0,3 1,1 0 1,2 3 1,1 0,4 1,2 4,1 1,9 2,1 0,3 1,5 0,7 1,4 1,8 2 0,2 1,1 0,3 1,2 1,2 1,7 1,1 0,7 0,4 0,9 1,4 0,4 1,3 0 0,7 2 0,6 0,3 0,7 3,7 1,5 1,2 0,4 1 0,3 0,7 0,9 2,1 0,2 0,9 0,2 0,9 0,9 1,3 0,8 0,5 0,3 0,7 1 0,3 1 0 0,5 1,5 0,4 0,2 0,5 2,8 1,1 0,9 0,3 0,7 0,3 0,5 0,7 1,6 0,3 0,7 0,2 1,3 1,2 1,5 0,6 0,9 0,5 0,7 0,8 0,2 1 0 0,8 2 0,7 0,3 0,8 3,3 1,4 1,5 0,2 1,2 0,4 0,9 1,1 1,6 0,3 0,8 0,2 1,6 1,5 1,9 0,8 1,1 0,6 0,9 1 0,3 1,3 0 1 2,5 0,9 0,4 1 4 1,7 1,9 0,3 1,4 0,5 1,1 1,3 2 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 189 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 „Ich erwarte, dass sich Krankenhäuser um ein gleichbleibend hohes Behandlungsniveau bemühen.“ Gut ist uns nicht gut genug. Die Asklepios Kliniken arbeiten kontinuierlich an einer Verbesserung ihrer Behandlungsergebnisse. Qualitätsverbesserung aktiv betreiben Dieser Bericht zeigt deutlich, dass die Asklepios Kliniken auf dem richtigen Kurs sind: In der medizinischen Ergebnisqualität haben wir in den letzten Jahren unsere bereits guten Leistungen stetig verbessert. Dies macht uns stolz. Zum Wohle unserer Patienten und des wirtschaftlichen Erfolgs unseres Unternehmens sehen wir uns auch für die Zukunft bestärkt, den eingeschlagenen Weg der Qualitätssteigerung konsequent weiterzuverfolgen. 191 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Medical Boards steuern die medizinische Ergebnisqualität Die kontinuierliche Weiterentwicklung der Qualität ist seit Gründung der Asklepios Kliniken Gruppe ein wichtiger Bestandteil der Unternehmensphilosophie. Inhaltlich wird diese Entwicklung durch fachgruppenspezifische Medical Boards intensiv unterstützt. Die Medical Boards sind mit hochrangigen medizinischen Fachexperten (Chefärzten) der Asklepios Kliniken besetzt. Ziel ist es, eine gemeinsame Plattform für den kontinuierlichen Informationsaustausch zu etablieren, medizinische Fachfragen zu erörtern und konkrete Fragestellungen an der Schnittstelle von Medizin und Ökonomie diskutieren zu können. Hieraus leiten sich eine Menge an konkreten Optimierungsmaßnahmen ab, die dann in allen Einrichtungen der Asklepios Gruppe umgesetzt werden. Die Medical Boards Das erste „Medical Board“ nahm seine Arbeit 2006 auf. Gegenwärtig verfügt die Asklepios Gruppe über sieben Medical Boards: • Medical Board Innere Medizin • Medical Board Chirurgie • Medical Board Orthopädie & Unfallchirurgie • Medical Board Gynäkologie, Geburtshilfe & Mammachirurgie • Medical Board Anästhesiologie, Intensivmedizin, Notfallmedizin & Schmerztherapie • Medical Board Neurologie • Medical Board Psychiatrie & Psychotherapie Die Mitglieder der Medical Boards werden von der Konzerngeschäftsführung aus dem Kreis der Asklepios Chefärzte berufen. Dabei spielen die Fachrichtung, die Subspezialisierung (z. B. Gynäkologie, Geburtshilfe, Brustchirurgie) und weitere Expertisen eine wichtige Rolle. Die Aufgaben Neben der Weiterentwicklung der medizi- nischen Ergebnisqualität bearbeiten die Medical Boards drei weitere Kernthemen: medizinische Prozesse und Strukturen, Risikomanagement und Innovationen. Von den Medical Boards werden also klinische Behandlungspfade definiert, Maßnahmen zur Steigerung der Patientensicherheit entwickelt bzw. zur Umsetzung empfohlen sowie neue medizinische Behandlungsmethoden bewertet. 192 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Medical Boards steuern die Medizinische Ergebnisqualität Der Konzernphilosophie entsprechend stellt die Auseinandersetzung mit den Ergebnissen zur medizinischen Ergebnisqualität das wichtigste Arbeitsgebiet dar. Die Kliniken dokumentieren den Krankheitsverlauf und die eingeleitete Behandlung sowie mögliche Abweichungen (z. B. auftretende Komplikationen) entsprechend der bundesweit einheitlichen Vorgaben der Bundesgeschäftsstelle Qualitätssicherung (BQS). Die aus der ßen sowohl in den internen Dialog mit einzel- Dokumentation resultierenden Ergebnisse wer- nen Kliniken wie auch in Diskussionen der Me- den mehrmals jährlich intern und zeitnah aus- dical Boards ein. gewertet und den Kliniken zurückgespiegelt. So lässt sich frühzeitig erkennen, ob und wo ggf. Darüber hinaus wirken die Mitglieder der Medi- Probleme in der Dokumentation oder Auffäl- cal Boards an der Bewertung und Weiterentwick- ligkeiten bei der Behandlung aufgetreten sind. lung von Qualitätsindikatoren mit. Die Kliniken sind dadurch in der Lage, schnell und gezielt Ursachen für auffällige Ergebnisse Chefärzte aktiv einbinden – die Chefarzttreffen zu überprüfen und entsprechende Maßnahmen, der Asklepios Gruppe wie Anpassungen der Diagnostik oder Therapie, einzuleiten. Dass dieses Verfahren der „unterjäh- Um den Informationsaustausch zwischen den rigen Auswertung“ greift, zeigt die kontinuier- Mitgliedern der Medical Boards, den Chefärzten liche Verbesserung der Ergebnisse der Asklepios und den Geschäftsführern der Kliniken zu för- Kliniken in den letzten Jahren. dern, wurden im Jahr 2008 erstmals bundesweite, fachrichtungsbezogene Asklepios-Chef- Die Mitglieder der Medical Boards wirken dabei arzttreffen veranstaltet. Die Treffen dienen dem an der direkten Bewertung von auffälligen Er- Dialog und Austausch zwischen den Kollegen – gebnissen einzelner Kliniken mit. Im Rahmen und zwar sowohl unter den Chefärzten als auch des „Internen Dialoges“ werden Chefärzte ge- mit den Geschäftsführern der Asklepios Kli- beten, zu Einzelergebnissen der medizinischen niken. Dabei stehen rein medizinische Themen Ergebnisqualität Stellung zu beziehen. Die Mit- ebenso auf der Tagesordnung wie Themen, die glieder des Medical Boards diskutieren gemein- sich aus dem Zusammenspiel von Medizin und sam, ob die Erläuterungen die Ergebnisse hinrei- Management ergeben. Die Resonanz bei Chef- chend erklären und führen die entsprechenden ärzten und Klinik-Geschäftsführern war derart Fachdiskussionen mit ihren Kollegen. positiv, dass die Chefarzttreffen im Jahr 2009 zu einer regelmäßigen jährlichen Veranstaltung ge- Ein weiterer Baustein in dem Gesamtkonzept zur macht wurden. Verbesserung der Ergebnisqualität ist die Durchführung sogenannter „Peer reviews“. Dabei wird Die Qualität der Behandlung und Betreuung un- in den Kliniken von Spezialisten des Konzerbe- serer Patienten kontinuierlich zu verbessern, ist reiches DRG-, Medizin- und Qualitätsmanage- das Ziel der Asklepios Gruppe. Es lässt sich nur ment anhand einer größeren Stichprobe eine gemeinsam mit allen Beteiligten erreichen. Hier- Dokumentationsanalyse durchgeführt. Die Pa- für ist nicht nur ein kontinuierlicher Austausch tientenakte wird auf Stimmigkeit mit der BQS- von Erfahrungen und Wissen unverzichtbar; dazu Dokumentation und den Abrechnungsdaten gehört auch, dass die geltenden Regelungen be- überprüft. Die entsprechenden Ergebnisse flie- achtet werden. 193 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Wettbewerb um Qualität Seit den neunziger Jahren ist die Bedeutung des der medizinischen Ergebnisqualität werden Ab- Qualitätsmanagements in den Krankenhäusern rechnungsdaten oder das Verfahren der exter- stetig gestiegen. Viele Dimensionen spielen im nen Qualitätssicherung (BQS) herangezogen. Qualitätsmanagement eine Rolle. Für die Einschätzung der Patientenzufriedenheit oder der Einweiserzufriedenheit stehen den Kli- Die medizinische Ergebnisqualität steht ebenso niken verschiedene Messmethoden und Mess­ im Fokus wie eine Verbesserung der Behand- parameter zur Verfügung. Eine Vergleichbarkeit lungs- und Pflegeprozesse, der diagnostischen der Ergebnisse ist häufig nicht gegeben. Die und therapeutischen Abläufe, die Steigerung der Gesundheitsunternehmen könnten hier Abhilfe Patientensicherheit oder die Zufriedenheit der schaffen, in dem sie sich auf einheitliche Mess- Patienten. methoden und -parameter verständigen (Vergleichbarkeit herstellen). Patienten und Ärzte, Kostenträger und die Politik erwarten Transparenz. Sie möchten wissen, Bewegung im „Gesundheitsmarkt“ würde auch „wo die beste Behandlung geboten wird“. Diese entstehen, wenn die Krankenkassen gezielt mit Transparenz soll dabei für möglichst viele Be- den Kliniken, die eine qualitativ hochwertige handlungsbereiche, konservative und operative und wirtschaftliche Behandlung anbieten, Ein- Behandlungen, hergestellt werden (umfassende zelverträge abschließen (Einkaufsmodell). Ein- Qualitätsdarstellung). zelne Krankenkassen haben erste Schritte hin zu einer ergebnisorientierten Vergütung eingeleitet, Patientenvertreter, Ärzte, Unternehmer, Ge- fordern beispielsweise die Einhaltung der Re- sundheitsökonomen und -politiker plädieren ferenzwerte der BQS. Bei Nichteinhaltung dro- außerdem für eine sektorübergreifende Betrach- hen den Kliniken Abschläge bei der Vergütung. tung der Behandlung. Die Grenzen zwischen Nachgewiesene Ergebnisqualität würde somit ambulanter und stationärer Behandlung sowie ein entscheidender Parameter im Wettbewerb der der Nachsorge sollten überwunden und die Ver- Krankenhäuser um Verträge mit Kassen (Quali- sorgungsqualität des gesamten Behandlungs- tätswettbewerb). Mit einem Angebot qualitativ prozesses in den Fokus genommen werden. Alle hochwertiger medizinischer und zugleich wirt- Akteure im Gesundheitswesen sind hier gefor- schaftlicher Behandlungsleistungen könnten die dert (sektorübergreifende Versorgung). Kassen nun ihrerseits um Versicherte konkurrieren, ggf. unter Offenlegung der Behandlungser- Um Transparenz herzustellen, ist es notwendig, gebnisse oder weiterer Qualitätsparameter ihrer Qualität vergleichbar machen. Zur Darstellung Vertragspartner (Transparenz herstellen). 194 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Wettbewerb um Qualität Der „Wettbewerb um Qualität“ hat im Gesundheitswesen bereits eingesetzt. Die Asklepios Gruppe stellt sich aktiv diesem Wettbewerb. In diesem Bericht sind alle Ergebnisse der Asklepios Kliniken aus dem BQS-Verfahren offengelegt. Zusätzlich wurden diese Ergebnisse von der Bundesgeschäftsstelle für Qualitätssicherung (BQS) nochmals geprüft und die Richtigkeit der Ergebnisse bestätigt. Gemeinsam mit anderen Unternehmen entwickeln wir einheitliche Indikatorensets, die die Vergleichbarkeit und Transparenz der Leistungen erhöhen sollen. Wo immer möglich, beteiligen wir uns an einer sektorübergreifenden Entwicklung Dr. rer. pol. Tobias Kaltenbach von Qualitätsparametern oder an der Weiterent- Vorsitzender der Konzerngeschäftsführung wicklung der Indikatorensets. Die Information zur Asklepios Kliniken Qualität der medizinischen Versorgung bauen wir schrittweise weiter aus. Dr. med. Dr. jur. Martin Siebert Konzerngeschäftsführer Asklepios Kliniken Dr. h.c. Peter Coy Konzerngeschäftsführer Asklepios Kliniken Stephan Leonhard Konzerngeschäftsführer Asklepios Kliniken 195 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Wir schreiten voran … … und das in mehrfacher Hinsicht! Nicht nur, dass es den Mitarbeiterinnen und Die Themenhefte, die die umfassenden Darstel- Mitarbeitern der Asklepios Kliniken gelungen lungen der vergangenen Jahre, beispielsweise ist, die Ergebnisse der medizinischen Ergebnis- bei der Behandlung von Brustkrebs (2008), bein- qualität gegenüber den letzten Jahren weiterhin halten, sollen mit den aktuellen Daten verknüpft kontinuierlich zu verbessern. Nein, auch bei der werden und Ihnen speziell für das Sie interessie- Darstellung und der Transparenz der Ergebnisse rende Thema alle Informationen in aktueller und entwickeln wir uns stetig weiter: gebündelter Form liefern. Diese Themenhefte sollen ab Oktober im Internet abrufbar sein. Einem Wunsch aus der Befragung des letzten Jahres entsprechend, haben wir unsere Ergeb- Auch für den kommenden Bericht werden wir nisdarstellung durch die Bundesgeschäftsstelle die Inhalte und die Darstellung des Berichtes er- Qualitätssicherung (BQS) prüfen und zertifizie- neut weiterentwickeln. Grundlage ist und bleibt ren lassen. jedoch unser Anspruch, die guten Ergebnisse der medizinischen Ergebnisqualität, letztendlich den Wir haben die Transparenz zu den Ergebnissen entscheidenden Behandlungserfolg, beizubehal- der medizinischen Ergebnisqualität weiter aus- ten und weiter zu verbessern. Wir alle bei Askle- gebaut: Erstmals werden zu allen Leistungsbe- pios setzen uns für dieses Ziel ein! reichen der BQS die Ergebnisse alle Qualitätsindikatoren berichtet. Neben den Ergebnissen der gesamten Asklepios Gruppe sind die Einzelergebnisse der Asklepios Kliniken abgebildet. Berichtselemente, die bei Ihnen großen Anklang finden, wie die Einbettung der Ergebnisse (Daten) in eine konkrete Krankengeschichte sowie die Darstellung ergänzender Informationen, haben wir beibehalten. 196 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Wir schreiten voran… (v.l.n.r.) Dr. Ulf Debacher, Elke Zukunft, Heike Witt, Friederike Schulz, Dr. Roland Dankwardt Dr. Roland Dankwardt Medizinischer Direktor der Asklepios Kliniken Bereichsleiter Konzernbereich DRG-, Medizinund Qualitätsmanagement Dr. Ulf Debacher Leiter Medizinische Ergebnisqualität Konzernbereich DRG-, Medizin- und ­Qualitätsmanagement Heike Witt Medizinische Ergebnisqualität Konzernbereich DRG-, Medizin- und ­Qualitäts­management Friederike Schulz Medizinische Ergebnisqualität Konzernbereich DRG-, Medizin- und ­Qualitäts­management Elke Zukunft Medizinische Ergebnisqualität Konzernbereich DRG-, Medizin- und ­Qualitäts­management 197 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Das Unternehmen Standorte der Asklepios Kliniken * Einrichtungen in Betriebsführung ** sechs weitere Einrichtungen in den USA, acht weitere in Griechenland 198 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Das Unternehmen Kliniken der Maximal- und Schwerpunktversorgung Telefon Asklepios Klinik Altona Paul-Ehrlich-Str. 1, 22763 Hamburg 040 - 18 18-810 Asklepios Klinik Barmbek Rübenkamp 220, 22291 Hamburg 040 - 18 18-820 Asklepios Klinik Harburg Eißendorfer Pferdeweg 52, 21075 Hamburg 040 - 18 18-860 Asklepios Klinik Nord Heidberg: Ochsenzoll: Tangstedter Landstraße 400, 22417 Hamburg Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg 040 - 18 18-870 Asklepios Klinik St. Augustin Arnold-Janssen-Str. 29, 53757 Sankt Augustin 0 22 41 - 249-0 Asklepios Klinik St. Georg Lohmühlenstr. 5, 20099 Hamburg 040 - 18 18-850 Asklepios Klinikum Uckermark Auguststr. 23, 16303 Schwedt 0 33 32 - 530-0 Asklepios Klinik Wandsbek Alphonsstr. 14, 22043 Hamburg 040 - 18 18-830 Kliniken der Grund- und Regelversorgung Telefon Asklepios Klinik Bad Oldesloe Schützenstr. 55, 23843 Bad Oldesloe 0 45 31 - 68-0 Asklepios Stadtklinik Bad Tölz Schützenstr. 15, 83646 Bad Tölz Asklepios Stadtklinik Bad Wildungen Brunnenallee 19, 34537 Bad Wildungen 0 56 21 - 795-0 Asklepios Harzkliniken Clausthal-Zellerfeld Windmühlenstr. 1, 38678 Clausthal-Zellerfeld 0 53 23 - 714-0 Kreiskrankenhaus Eggenfelden Simonsöder Allee 20, 84307 Eggenfelden 0 87 21 - 983-0 Asklepios Südpfalzklinik Germersheim An Fronte Karl 2, 76726 Germersheim 0 72 74 - 504-0 Asklepios Harzkliniken Goslar Kösliner Str. 12, 38642 Goslar 0 53 21 - 44-0 Asklepios Klinikum Homberg Melsunger Str. 11, 34576 Homberg 05681 - 989-0 Asklepios Südpfalzklinik Kandel Luitpoldstr. 14, 76780 Kandel 0 72 75 - 71-0 Asklepios Klinik Langen Röntgenstr. 20, 63225 Langen 0 61 03 - 912-0 Asklepios Klinik Lich Goethestr. 4, 35423 Lich 0 64 04 - 81-0 Asklepios Klinik Lindau Friedrichshafener Str. 82, 88131 Lindau (B) 08382 - 276-0 Asklepios Klinikum Melsungen Kasseler Str. 80, 34212 Melsungen 05661 - 777-0 Collm Klinik Oschatz Parkstr. 1, 04758 Oschatz 0 34 35 - 94-0 Asklepios Klinik Parchim John-Brinckman-Str. 8–10, 19370 Parchim 0 38 71 - 37-0 Asklepios Klinik Pasewalk Prenzlauer Chaussee 30, 17309 Pasewalk 0 39 73 - 23-0 Kreiskrankenhaus Pfarrkirchen Am Griesberg 1, 84347 Pfarrkirchen 0 85 61 - 981-0 Asklepios-ASB Klinik Radeberg Pulsnitzer Str. 60, 01454 Radeberg 0 35 28 - 459-0 Asklepios Klinikum Schwalmstadt Krankenhausstr. 27, 34613 Schwalmstadt Sächsische Schweiz Klinik Sebnitz Dr.-Steudner-Str. 75 b, 01855 Sebnitz Asklepios Stadtkrankenhaus Seesen Lautenthaler Str. 99, 38723 Seesen Asklepios Klinik Seligenstadt Dudenhöfer Str. 9, 63500 Seligenstadt 0 61 82 - 83-0 Asklepios Klinik Weißenfels Naumburger Str. 76, 06667 Weißenfels 0 34 43 - 40-0 Asklepios Nordseeklinik Westerland/Sylt Norderstr. 81, 25980 Westerland/Sylt 0 46 51 - 84-0 Asklepios Westklinikum Hamburg Suurheid 20, 22559 Hamburg 040 - 81 91-0 Asklepios Paulinen Klinik Wiesbaden Geisenheimer Str. 10, 65197 Wiesbaden 0 611 - 847-0 0 80 41 - 507-01 06691 - 799-0 03 59 71 - 60 0 53 81 - 782-0 199 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Das Unternehmen Fach- und Spezialkliniken Telefon Asklepios Klinikum Bad Abbach Kaiser-Karl-V.-Allee 3, 93077 Bad Abbach Asklepios Klinik/ Hotel St. Wolfgang Bad Griesbach Ludwigpromenade 6, 94086 Bad Griesbach-Therme Asklepios Harzkliniken Bad Harzburg Ilsenburger Str. 95, 38667 Bad Harzburg Asklepios Schlossberg Klinik Bad König Frankfurter Str. 33, 64732 Bad König Salus Fachkrankenhaus Bernburg Olga-Benario-Str. 16–18, 06406 Bernburg 0 34 71 - 34-3 Asklepios Klinik Birkenwerder Hubertusstr. 12–22, 16547 Birkenwerder 0 33 03 - 522-0 Asklepios Fachklinikum Brandenburg Anton-Saefkow-Allee 2, 14772 Brandenburg/Havel Asklepios Fachklinikum Göttingen Rosdorfer Weg 70, 37081 Göttingen Cardioclinic Hamburg Moorkamp 2–8, 20357 Hamburg Fachklinik Helmsweg/Hamburg Helmsweg 39, 21073 Hamburg 040 - 766 220-0 International Neuroscience Institute Hannover Rudolf-Pichlmayr-Str. 4, 30625 Hannover 05 11 - 270 92-0 Asklepios Orthopädische Klinik Hohwald Hauptstr. 16, 01844 Hohwald 0 35 96 - 567-0 Asklepios Orthopädische Klinik Lindenlohe Lindenlohe 18, 92421 Schwandorf 0 94 31 - 888-0 Asklepios Fachklinikum Lübben Luckauer Str. 17, 15907 Lübben 0 35 46 - 29-0 Asklepios Fachkliniken München-Gauting Robert-Koch-Allee 2, 82131 Gauting 089 - 857 91-0 Asklepios Klinik Schildautal Seesen Karl-Herold-Str. 1, 38723 Seesen 0 53 81 - 74-13 83 Kreiskrankenhaus Simbach Plinganserstr. 10, 84359 Simbach 0 85 71 - 980-0 Asklepios Fachklinikum Stadtroda Bahnhofstr. 1 a, 07646 Stadtroda 03 64 28 - 56-0 Asklepios Fachklinikum Teupitz Buchholzstr. 21, 15755 Teupitz 03 37 66 - 66-0 Asklepios Fachklinikum Tiefenbrunn 37124 Rosdorf 05 51 - 50 05-0 Salus Fachkrankenhaus Uchtspringe Kraepelinstr. 6, 39599 Uchtspringe 03 93 25 - 70-0 Asklepios Fachklinikum Wiesen Kirchberger Str. 2, 08134 Wildenfels 03 76 03 - 54-0 Kliniken für Forensische Psychiatrie/Maßregelvollzug 0 94 05 - 18-0 0 85 32 - 98 08 0 85 32 - 98 00 0 53 22 - 76-0 0 60 63 - 501-0 0 33 81 - 78-0 05 51 - 402-0 040 - 468 59-0 Telefon Salus Klinik für Forensische Psychiatrie Bernburg Olga-Benario-Str. 16–18, 06406 Bernburg Asklepios Fachklinikum Brandenburg Anton-Saefkow-Allee 2, 14772 Brandenburg/Havel Asklepios Klinik für Forensische Psychiatrie Hamburg, Ochsenzoll Langenhorner Chaussee 560, 22419 Hamburg 040 - 18 18-870 Asklepios Klinik für Forensische Psychiatrie Stadtroda Bahnhofstr. 1 a, 07646 Stadtroda 03 64 28 - 56-0 Asklepios Fachklinikum Teupitz Buchholzstr. 21, 15755 Teupitz 03 37 66 - 66-0 Asklepios Klinik für Forensische Psychiatrie Uchtspringe Schnöggersburger Weg 1, 39599 Uchtspringe Asklepios Akutkliniken International (Pacific Health Corp.) 0 34 71 - 34 46 02 0 33 81 - 78-0 03 93 25 - 70 56 00 Telefon Anaheim General Hospital 3350 West Ball Road, Anaheim, CA 92804 001 - 714 - 827 67 00 Buena Park Medical Center 5812 Beach Boulevard, Bld 1, Buena Park, CA 90621 001 - 714 - 512 69 29 Bellflower Medical Center 9542 E. Artesia Boulevard, Bellflower, CA 90706 001 - 562 - 925 83 55 Hawthorne Medical Center 13300 S. Hawthorne Boulevard,Hawthorne, CA 90250 001 - 310 - 679 33 21 Los Angeles Metropolitan Medical Center 2231 S. Western Avenue, Los Angeles, CA 90018 001 - 323 - 730 73 00 Tustin Hospital and Medical Center 14662 Newport Avenue, Tustin, CA 92 780 001 - 714 - 838 96 00 Asklepios Akutkliniken International (Athen/Griechenland) Athens Medical Center Interbalkan European Medical Center (Saloniki) Athens Pediatric Center P. Faliro Clinic (Athen) Gaia Maternity Peristeri Clinic (Athen) Iasis Piraeus (Athen) Psycho Clinic Athen 200 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Das Unternehmen Akutnahe Rehabilitationskliniken Telefon Asklepios Klinikum Bad Abbach Stinkelbrunnstr. 10, 93077 Bad Abbach Asklepios Neurologische Klinik Bad Salzhausen Am Hasensprung 6, 63667 Nidda Asklepios Neurologische Klinik Falkenstein Asklepiosweg 15, 61642 Königstein Asklepios Klinik Schaufling Hausstein 2, 94571 Schaufling Asklepios Klinik Schildautal Seesen Karl-Herold-Str. 1, 38723 Seesen Asklepios Klinik Westerland/Sylt Norderstr. 81, 25980 Westerland/Sylt 0 94 05 - 18-0 0 60 43 - 804-0 0 61 74 - 90 60-00 0 99 04 - 77-0 0 53 81 - 74-13 83 0 46 51 - 84-0 Rehabilitationskliniken Telefon Asklepios Hirschpark Klinik Alsbach-Hähnlein Lindenstr. 12, 64665 Alsbach-Hähnlein Asklepios Burgseekliniken Bad Salzungen Am See, 36433 Bad Salzungen 0 62 57 - 501-0 Asklepios Klinik Am Kurpark Bad Schwartau Am Kurpark 3, 23611 Bad Schwartau 04 51 - 20 04-0 Asklepios Katharina-Schroth-Klinik Bad Sobernheim Korczakstr. 2, 5566 Bad Sobernheim 0 67 51 - 874-0 Asklepios Fachklinik Fürstenhof Brunnenallee 39, 34537 Bad Wildungen Asklepios Helenenklinik Laustr. 35, 34537 Bad Wildungen 0 56 21 - 85-0 Asklepios Weserberglandklinik Höxter Grüne Mühle 90, 37671 Höxter 0 52 71 - 98-0 Asklepios Klinik Triberg Ludwigstr. 1/2, 78098 Triberg 0 36 95 - 65-0 0 56 21 - 704-03 0 77 22 - 95 50 Soziale Einrichtungen Telefon Asklepios Kurstift Bad Kreuznach Dr.-Alfons-Gamp-Str. 4–6, 5543 Bad Kreuznach 06 71 - 37 00-0 Asklepios Pflegezentrum Ahrensburg Reeshoop 38, 22926 Ahrensburg Asklepios Pflegezentrum Reinfeld Kaliskaweg 2, 23858 Reinfeld 0 45 33 - 50 41 Salus Pflegeheim St. Georgii I, Magdeburg Hans-Löscher-Str. 30, 39108 Magdeburg 03 91 - 73 93-6 Salus Wohnheim St. Georgii II, Magdeburg Doctor-Eisenbart-Ring 4, 39120 Magdeburg Salus Altenpflegeheim Uchtspringe Humboldtstr. 5, 39599 Uchtspringe Salus Kinder- und Jugendheim Schloss Pretzsch, Stendal Schlossbezirk 01, 06909 Stendal 03 49 26 - 563-0 Salus Heim zur U-Haftvermeidung Torgau Eisenhammer 12, 06774 Torgau 03 42 43 - 250-14 Salus Heim Gardelegen Stendaler Str. 10, 39638 Gardelegen 03907 - 779 08-0 Salus Heim Uchtspringe Humboldstr. 13, 39599 Uchtspringe 03 93 25 - 70 70-0 Salus Ambulanter Pflege- und Hauswirtschaftsdienst Magdeburg Hans-Löscher-Str. 30, 39108 Magdeburg 03 91 - 739 37-19 Salus Kinder- und Jugendheim Jugend-Landhof Woltersdorf Dorfstr. 3, 06895 Woltersdorf 03 49 24 - 804 39 Soziotherapeutische Einrichtung Uchtspringe Humboldstr. 13, 39599 Uchtspringe 03 93 25 - 70 70-0 Intensiv Betreutes Wohnen Gardelegen Sandstr. 69, 39638 Gardelegen 0 39 07 - 77 90 80 Drogenambulanz Hamburg-Altona Holstenstr. 115, 22767 Hamburg 040 - 432 92 50 Drogenambulanz Hamburg-Wandsbek Walddörferstr. 337, 22047 Hamburg 040 - 668 36 37 Drogenambulanz Hamburg-Harburg Schwarzenbergstr. 74, 21073 Hamburg 040 - 767 64 12 Drogenambulanz Hamburg-Högerdamm Högerdamm 30, 20097 Hamburg 0 41 02 - 422 44 03 91 - 625 10-0 03 93 25 - 707 10-0 040 - 28 00 55-0 Insgesamt zählen 105 Einrichtungen zum Asklepios Verbund, die ergänzt werden durch 40 Tageskliniken. Stand Juli 2009. Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter www.asklepios.com 201 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Ergebnisverzeichnis Grafiken und Tabellen Ergebnis Titel Seite 1 Koronarangiographie & PCI / Indikation zur Koronarangiographie 56 2 Koronarangiographie & PCI / Therapieempfehlung 56 3 Koronarangiographie & PCI / Kontrastmittelmenge 57 4 Koronarangiographie & PCI / Durchleuchtungsdauer 58 5 Koronarangiographie & PCI / Indikation zur PCI 58 6 Koronarangiographie & PCI / Flächendosisprodukt 59 7 Koronarangiographie & PCI / Erreichen des Interventionsziels 60 8 Koronarangiographie & PCI / Dokumentation 60 9 Koronarangiographie & PCI / MACCE 61 10 Koronarangiographie & PCI / Todesfälle 61 11 Gesamtüberblick: Darstellung und Aufdehnung der Herzkranzgefäße 62 12 Herzchirurgie / Mittelfellentzündung (postoperative Mediastinitis) 64 13 Herzchirurgie / Postoperative Nierenfunktionsstörung 65 14 Herzchirurgie / Neurologische Komplikationen 66 15 Herzchirurgie / Risikoadjustierte In-Hospital-Letalität 67 16 Herzchirurgie / Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthaltes ­ (In-Hospital-Letalität) 68 17 Herzchirurgie / Sterblichkeitsrate 69 18 Herzchirurgie / Verwendung körpereigener Gefäße bei Eingriffen an den ­Herzkranzgefäßen (Koronarchirurgie, isoliert) 69 19 Herzchirurgie / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Sterblichkeitsrate 70 20 Gesamtüberblick: Operationen am Herzen 71 21 Herzschrittmacher / Leitlinienkonforme Indikationsstellung 74 22 Herzschrittmacher / Leitlinienkonforme Systemwahl 74 23 Herzschrittmacher / Todesfälle 74 24 Herzschrittmacher / Durchleuchtungszeit 75 25 Herzschrittmacher / Eingriffsdauer 76 26 Herzschrittmacher / Chirurgische Komplikationen 77 27 Herzschrittmacher / Lageveränderung der Sonden 78 28 Herzschrittmacher / Wahrnehmungsschwelle des Herzschrittmachers 79 29 Herzschrittmacher / Laufzeit des Herzschrittmachers 80 30 Herzschrittmacher / Amplitudenbestimmung 82 202 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Ergebnisverzeichnis Ergebnis Titel Seite 31 Herzschrittmacher / Messung der Reizschwelle des Herzens 83 32 Herzschrittmacher / Indikation zur Herzschrittmacher-Revision 84 33 Gesamtüberblick: Herzschrittmacher 85 34 Karotis-Rekonstruktion / Indikation bei asymptomatischer Karotisstenose 92 35 Karotis-Rekonstruktion / Indikation bei symptomatischer Karotisstenose 92 36 Karotis-Rekonstruktion / Schwere Schlaganfälle oder Tod 92 37 Karotis-Rekonstruktion / Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei asymptomatischer Karotisstenose 93 38 Karotis-Rekonstruktion / Perioperative Schlaganfälle oder Tod bei symptomatischer Karotisstenose 94 39 Karotis-Rekonstruktion / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten ­Komplikationsrate 95 40 Karotis-Rekonstruktion / Risikoadjustierte Komplikationsrate 96 41 Gesamtüberblick: Halsschlagaderoperation (Karotis-Rekonstruktion) 97 42 Behandlung von Brustkrebs / Prätherapeutische histologische Diagnosesicherung 105 43 Behandlung von Brustkrebs / Zeitlicher Abstand zwischen Diagnose und ­Operationsdatum 105 44 Behandlung von Brustkrebs / Intraoperatives Präparatröntgen 105 45 Behandlung von Brustkrebs / Indikation zur brusterhaltenden Therapie 106 46 Behandlung von Brustkrebs / Sicherheitsabstand 106 47 Behandlung von Brustkrebs / Indikation zur Entfernung des Wächterlymphknotens 107 48 Behandlung von Brustkrebs / Anzahl Lymphknoten 107 49 Behandlung von Brustkrebs / Entfernung von Lymphknoten aus der Achselhöhle in frühen Stadien des Brustkrebses 107 50 Behandlung von Brustkrebs / Hormonrezeptoranalyse 108 51 Behandlung von Brustkrebs / HER-2/neu-Status 108 52 Behandlung von Brustkrebs / Meldung an ein Krebsregister 108 53 Gesamtüberblick: Behandlung von Brustkrebs 109 54 Geburtshilfe / E-E-Zeit bei Notfallkaiserschnitt 113 55 Geburtshilfe / Nabelschnur-pH 113 56 Geburtshilfe / Azidoserate bei reifen Einlingen mit Nabelarterien-pH-Bestimmung 113 57 Geburtshilfe / Kritisches Outcome 114 58 Geburtshilfe / Anwesenheit eines Pädiaters 114 59 Geburtshilfe / Mütterliche Todesfälle 114 60 Geburtshilfe / Behandlung der Lungenunreife 115 61 Geburtshilfe / Dammrissrate gesamt – mit und ohne Dammschnitt 116 62 Gesamtüberblick: Geburtshilfe 117 63 Gynäkologische Operationen / Konisation fehlende Histologie 122 64 Gynäkologische Operationen / Konisation und feingeweblicher Normalbefund 122 65 Gynäkologische Operationen / Indikation zur Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) 122 66 Gynäkologische Operationen / Organverletzungen bei Bauchspiegelungen 123 67 Gynäkologische Operationen / Organverletzung bei Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) 124 68 Gynäkologische Operationen / Thromboseprophylaxe bei Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) 124 203 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Ergebnisverzeichnis Ergebnis Titel Seite 69 Gynäkologische Operationen / Antibiotikaprophylaxe bei Gebärmutterentfernung (Hysterektomie) 125 70 Gynäkologische Operationen / Postoperativer feingeweblicher Befund bei Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) 125 71 Gynäkologische Operationen / Indikation bei Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) 125 72 Gynäkologische Operationen / Organerhalt bei Eingriffen an den Eierstöcken (Ovareingriffe) 126 73 Gesamtüberblick: Gynäkologische Operationen 127 74 Hüft-TEP / Indikation 133 75 Hüft-TEP / Gefäßläsion und Nervenschäden 133 76 Hüft-TEP / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 133 77 Hüft-TEP / Endoprothesenluxation 134 78 Hüft-TEP / Wundhämatome und Nachblutungen 134 79 Hüft-TEP / Perioperative Antibiotikaprophylaxe 134 80 Hüft-TEP / Postoperative Wundinfektionen 135 81 Hüft-TEP / Allgemeine postoperative Komplikationen 135 82 Hüft-TEP / Reoperation wegen Komplikation 135 83 Hüft-TEP / Postoperative Beweglichkeit 136 84 Hüft-TEP / Gehfähigkeit bei der Entlassung 137 85 Hüft-TEP / Letalität 137 86 Knie-TEP / Indikation 141 87 Knie-TEP / Perioperative Antibiotikaprophylaxe 141 88 Knie-TEP / Gefäßläsion oder Nervenschaden 141 89 Knie-TEP / Wundhämatome und Nachblutungen 142 90 Knie-TEP / Fraktur 142 91 Knie-TEP / Postoperative Wundinfektion 142 92 Knie-TEP / Allgemeine postoperative Komplikationen 143 93 Knie-TEP / Reoperation wegen Komplikation 143 94 Knie-TEP / Postoperative Beweglichkeit von mindestens 0/0/90 143 95 Knie-TEP / Gehfähigkeit bei der Entlassung 144 96 Knie-TEP / Letalität 144 97 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Indikation 147 98 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Perioperative Antibiotikaprophylaxe 148 99 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Wundhämatome und Nachblutungen 149 100 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Reoperation wegen Komplikation 149 101 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Postoperative Wundinfektion 150 102 Knie-TEP-Wechsel / Fraktur 150 103 Hüft-TEP-Wechsel / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 151 104 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Allgemeine postoperative Komplikationen 151 105 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Gefäßläsion oder Nervenschaden 152 106 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Gehfähigkeit bei Entlassung 152 107 Hüft- & Knie-TEP-Wechsel / Letalität 153 204 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Ergebnisverzeichnis Ergebnis Titel Seite 108 Hüft-TEP-Wechsel / Luxation 153 109 Gesamtüberblick: Einsatz und Wechsel von künstlichen Hüft- und Kniegelenken 154 110 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Wahl des Operationsverfahrens bei medialer ­Schenkelhalsfraktur 160 111 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Endoprothesenluxation 160 112 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Präoperative Verweildauer 160 113 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Perioperative Antibiotikaprophylaxe 161 114 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Postoperative Wundinfektionen 161 115 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Gefäßschädigungen und Nervenschäden 161 116 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Wundhämatome und Nachblutungen 162 117 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Allgemeine postoperative Komplikationen 162 118 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Implantatfehllage, Implantatdislokation oder Fraktur 162 119 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Reoperation wegen Komplikation 163 120 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Letalität 163 121 Hüftgelenknahe Femurfraktur / Gehfähigkeit bei Entlassung 164 122 Gesamtüberblick: hüftgelenknaher Oberschenkelhalsbruch 165 123 Entfernung der Gallenblase / Indikation 169 124 Entfernung der Gallenblase / Präoperative Diagnostik bei extrahepatischer ­Cholestase 169 125 Entfernung der Gallenblase / Eingriffsspezifische Komplikationen 170 126 Entfernung der Gallenblase / Histologischer Befund 171 127 Entfernung der Gallenblase / Postoperative Wundinfektionen 171 128 Entfernung der Gallenblase / Allgemeine postoperative Komplikationen 172 129 Entfernung der Gallenblase / Reinterventionen 173 130 Entfernung der Gallenblase / Letalität 173 131 Gesamtüberblick: Entfernung der Gallenblase 174 132 Pneumonie / Erste Blutgasanalyse 178 133 Pneumonie / Antimikrobielle Therapie 178 134 Pneumonie / Verlaufskontrolle CRP 179 135 Pneumonie / Anpassung Diagnostik und Therapie 179 136 Pneumonie / Frühmobilisation 180 137 Pneumonie / Bestimmung der klinischen Stabilitätskriterien 180 138 Pneumonie / Klinische Stabilitätskriterien 181 139 Pneumonie / Krankenhausletalität 181 140 Gesamtüberblick: ambulant erworbene Lungenentzündung 182 141 Vermeidung von Druckgeschwüren / Neu aufgetretene Geschwüre 186 142 Vermeidung von Druckgeschwüren / Risikoadjustierte Rate 186 143 Vermeidung von Druckgeschwüren / Verhältnis der beobachteten zur erwarteten Rate 187 144 Vermeidung von Druckgeschwüren / Neu aufgetretene Geschwüre Grad 4 187 145 Gesamtüberblick: Vermeidung von Druckgeschwüren 188 205 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Impressum & Danksagung Herausgeber Asklepios Kliniken Verwaltungsges. mbH Managementzentrale Berlin Hubertusstraße 12–22, 16547 Birkenwerder Redaktion, verantwortlich für den Inhalt Dr. Roland Dankwardt Medizinischer Direktor der Asklepios Kliniken Konzernbereich DRG-, Medizin- und Qualitätsmanagement, Goethestraße 2, 35423 Lich Autoren Dr. Roland Dankwardt, Dr. Ulf Debacher, Heike Witt, Friedrike Schulz, Elke Zukunft Design G73. Werbeagentur, Hannover, www.g73.de Fotos Peter Hamel, Hamburg Thomas Raupach, Hamburg Bertram Solcher, Hamburg iStockphoto.com Focus Druck gutenberg beuys feindruckerei, Hannover, www.gutenberg-beuys.de Die Autoren bedanken sich für die außergewöhnliche Unterstützung bei der Erstellung dieses Berichts bei: Hans-Michael Schinke, Patient Prof. Dr. Christian Arning, Chefarzt der Abt. Neurologie, Asklepios Klinik Wandsbek Prof. Dr. Boulos Asfour, Chefarzt der Herz- und Thoraxchirurgie, Direktor Deutsches Kinderherzzentrum, Asklepios Klinik Sankt Augustin Priv.-Doz. Dr. Michael Laß, Stellv. Chefarzt der Abt. Herzchirurgie im Herz-, Gefäß- und Diabeteszentrum, Asklepios Klinik St. Georg Alexandra Budde, Leiterin KB Qualitätsmanagement, Asklepios Kliniken Prof. Dr. Bernhard-Joachim Hackelöer, Chefarzt Geburtshilfe und Pränatalmedizin, Asklepios Klinik Barmbek Priv.-Doz. Dr. Gerian Grönefeld, Chefarzt der I. Medizin-Kardiologie, Asklepios Klinik Barmbek Stefan Maximilian Müller, Funktionsoberarzt der Klinik für Innere Medizin, Asklepios Klinik Seligenstadt Dr. Jörg Sagasser, Stellvertretender Bereichsleiter, KB DRG-, Medizin- und Qualitätsmanagement, Asklepios Kliniken Dr. Nikos Stergiou, Chefarzt der Klinik für Innere Medizin, Asklepios Klinik Seligenstadt Mandy Wolf, KB Marketing, Asklepios Kliniken Wir danken den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern der Asklepios Kliniken St. Georg, Altona und Harburg © Asklepios Kliniken Verwaltungsges. mbH, 2009 206 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Bitte senden an: Ihre Meinung zählt Asklepios Kliniken – Medizinische Ergebnisqualität – Umfrage Rübenkamp 226 22307 Hamburg Wir möchten unseren „Bericht zur Medizi- Ihr Geschlecht [ ] männlich [ ]weiblich [ ] unter 25 [ ] 25–44 [ ] 45–59 [ ] 70–79 [ ] über 80 nischen Ergebnisqualität“ ständig weiterentwickeln und verbessern. Dazu sind wir auf Ihre Mithilfe angewiesen. Bitte nehmen Sie sich einen Augenblick Zeit und Ihr Alter in Jahren [ ] 60–69 beantworten Sie die Fragen. Pro Frage sollten Sie bitte nur eine Antwort auswählen. Arbeiten Sie selber im Gesundheitswesen? [ ] ja [ ] nein Bitte per Post an obige Adresse oder per Fax oder Waren Sie schon einmal als Patient oder Besucher in einer Asklepios Klinik? E-Mail zurücksenden an [ ] ja, als Besucher Fax: 040 181882 6559 E-Mail: [email protected] [ ] ja, als Patient [ ] nein, weder als Patient noch als Besucher Wodurch sind Sie auf den Asklepios Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität aufmerksam geworden? [ ] Auslage im Krankenhaus [ ] Auslage in Praxis [ ] Internet [ ] Sonstige: _____________________ Ist der Bericht interessant gestaltet? [ ] ja [ ] eher ja [ ] eher nein [ ] nein Sind die Texte und medizinischen Begriffe verständlich? [ ] ja [ ] eher ja [ ] eher nein [ ] nein Sind die Grafiken im Bericht für Sie anschaulich? [ ] ja [ ] eher ja [ ] eher nein [ ] nein Hat der Bericht Ihnen geholfen, sich ein Bild über die Medizinische Ergebnisqualität der Asklepios Kliniken zu verschaffen? [ ] ja [ ] eher ja [ ] eher nein [ ] nein Fortsetzung auf der nächsten Seite » 207 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Anhang: Umfrage Wie wichtig sind Informationen zur Behandlungsqualität für Sie bei der Berücksichtigung der Krankenhauswahl? [ ] sehr wichtig [ ] wichtig [ ] eher unwichtig [ ] unwichtig Würden Sie sich in Zukunft bei der Krankenhauswahl für eine Asklepios Klinik entscheiden, wenn diese gute medizinische Ergebnisse im Ergebnisqualitätsbericht aufweist? [ ] ja [ ] weiß nicht [ ] nein Würden Sie den Asklepios Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität an Bekannte, Freunde und Verwandte weiterempfehlen? [ ] ja [ ] eher ja [ ] eher nein [ ] nein Auf welcher Basis würden Sie sich für ein Krankenhaus entscheiden? [ ] Empfehlung Hausarzt [ ] Empfehlung Freunde, Verwandte [ ] Empfehlung Krankenkasse [ ] Qualitätsberichte [ ] Internet [ ] Broschüren [ ] Sonstige: ___________________ Was hat Ihnen an dem Bericht besonders gut gefallen? Wo sehen Sie Möglichkeiten zur Verbesserung des Berichts? Vielen Dank für Ihre Mithilfe. 208 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Bei Nachfragen und Anregungen zum Bericht erreichen Sie uns unter: Asklepios Kliniken – Medizinische Ergebnisqualität – Rübenkamp 226 22307 Hamburg E-Mail: [email protected] Lesehilfe In diesem Bericht werden für die Darstellung der Ergebnisse bestimmte Begriffe verwendet, die vorab einer Erläuterung ­bedürfen. Zur Ergebnisdarstellung werden verschiedene Grafiken und Tabellen verwendet. Auch sie werden zum besseren Verständnis erläutert. So soll Ihnen nicht nur das Lesen, sondern auch die ­Interpretation der dargestellten Ergebnisse erleichtert werden. Klappen Sie die vorderen und hinteren UmschlagInnenseiten auf, um zur Lesehilfe zu gelangen. PDF-Hinweis: In diesem PDF-Dokument befindet sich die Lesehilfe auf den letzten beiden Seiten. www.asklepios.com Lesehilfe 211 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009 Lesehilfe 212 Bericht zur Medizinischen Ergebnisqualität 2009
